FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN, KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG KONSULTASI KEAMANAN PT... NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET (1) (2) (3) (4) (5)

2010, No.479

14

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA .................................................................

RAHASIA

I :B/L/P FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN , KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG KONSULTASI KEAMANAN PT. …............................................……… I. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan Perluasan daerah operasional, serta Perpanjangan/ jika ada perubahan)

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

Identitas Perusahaan a. Nama Perusahaan:

....................................

b. Bentuk Badan Hukum:

....................................

c. No. Keanggotaan Organisasi/Asosiasi Bidang Konsultan:

....................................

d. Website/Situs dan Email:

....................................

e. Nama Pimpinan/CEO/ Pemilik:

....................................

Tempat/tgl. lahir: Kewarganegaraan: Alamat:

.................................... WNI/WNA*) .................................... ....................................

No KTP/Paspor/SIM: No Mobile Phone (HP):

.................................... ....................................

Sertifikat dik/lat yang dimiliki: - Kepolisian terbatas (mutlak) - Industrial Security

....................................

Tulis jenis dan yang menerbitkan

.................................... ....................................

www.djpp.depkumham.go.id

15

2010, No.479

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

2.

Alamat Usaha dan Status a. Kantor Pusat: Kepemilikan gedung Jenis bangunan b. Kantor Cabang: Kepemilikan gedung Jenis bangunan

3.

................................... ................................... Milik Sendiri/Sewa*) Perkantoran/Ruko/ Rukan/Perumahan*) ................................... ................................... Milik Sendiri/Sewa*) Perkantoran/Ruko/ Rukan/Perumahan*)

Persyaratan Dokumen (No. Surat) a. Rekomendasi Polda**)

....................................

Jml Rekom dimiliki:

....................................

(Daftar lampiran) b. Akte (pencatatan dlm LN)

....................................

c. NPWP

....................................

d. TDP

....................................

e. SIUP

....................................

f.

....................................

Surat Keterangan Domisili

g. No. Reg. Asosiasi bidang .................................... Pengamanan


2010, No.479

16

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

4.

Pimpinan dan Staf Perusahaan a. Pimpinan: Nama:

.....................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.....................................

No Mobile Phone (HP):

.....................................

Sertifikat dik/lat: - Kepolisian terbatas

.....................................

- Industrial Security

.....................................

b. Wakil Pimpinan: Nama:

.....................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.....................................


.....................................


.....................................


.....................................

c. Support/Log/Umum: Nama:

.....................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.....................................


.....................................


.....................................


.....................................


17

2010, No.479

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

d. HRD/Personalia : Nama:

.....................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.....................................


.....................................


.....................................


.....................................

e. Keuangan/Akuntan: Nama:

.....................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.....................................


.....................................


.....................................


.....................................

f. Hukum/Lawyer: Nama:

.....................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.....................................


.....................................


.....................................


.....................................


2010, No.479

18

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

g. Marketing: Nama:

......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

......................................


......................................


......................................


......................................

h. Advisor: Nama:

......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

......................................


......................................


......................................


......................................

Keterangan: *) : coret yang tidak perlu **) : sesuai rekomendasi Polda daerah operasional BUJP (daftar dilampirkan)


19

2010, No.479

NILAI

: ........................% lengkap = ..................% cocok.

Catatan

: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... .....................................................................

Auditor :

Nama Pangkat/NRP

Nama Pangkat/NRP

Auditee :

Nama Jabatan

Nama Jabatan


2010, No.479

20

II. KESIAPAN (Pemohon Baru dan Perluasan daerah operasional) NO

URAIAN

ADA =1 TIDAK =0

(1)

(2)

(3)

BAIK =3 CUKUP=2 KURANG=1 (4)

1.

Sismet dan Referensi. a. Undang-Undang dan Peraturan terkait : - Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 + PP - Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 b. SOP Konsultasi c. Program Kerja

...............

Sub Jumlah

BOBOT

NILAI (3)X(4) X (5)

(5)

(6)

...............

5

...............

...............

...............

5

...............

...............

...............

4

...............

............... ...............

............... ...............

4 3

............... ...............

XXX

XXX

XXX

...............

NO

URAIAN

DIPERLUKAN

TERCUKUPI (%)

BOBOT

NILAI (4) X (5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

orang orang orang orang

................. ................. ................. .................

0,5 0,4 0,3 0,2

................. ................. ................. .................

......... orang

.................

0,6

.................

......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

0,8 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,6 0,4 0.3 0,3

................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

2.

Personel. a. Kekuatan organik: - Manajer - Konsultan - Support Management - General Support b. Kemampuan: Spesialisasi bersertifikat - Internasional Standar (terkait isue Safety & Security) - Risk Manajemen - Fraud Manajemen - Intelijen - Investigasi - Crime Prevention - Plant protection - Lost Prevention - BOM threat - NUBIKA - Secure Printing

......... ......... ......... .........

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang


21

2010, No.479

NO

URAIAN

DIPERLUKAN

(1)

(2)

(3)

TERCUKUPI (%) (4)

......... orang ......... orang XXX

-

Kursus oleh Organisasi/Asosiasi Security: *S A R *Damkar

Sub Jumlah

(5)

NILAI (4) X (5) (6)

................. .................

0,2 0,3

................. .................

XXX

XXX

................

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

BOBOT

NO

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

(1)

(2)

(3)

BAIK=3 CUKUP=2 KURANG=1 (4)

3.

Matfasjas. a. Sarana Prasarana: 1) Sispulahjianta (IT management support) 2) Sistim simulasi 3) Pusdalgiat & ERT 4) Manual/Reff Induk: - Security System Design - Security Assessment - Hazard & Threat Profilling - Intelligence - Investigation - Risk Management - Crime Prevention - Lost Protection - Plant Protection - Int’l Standard Issued of Safety & Security - Business Continuity - Terorisme - Drug, Dangerouse Mat - Upal/secure printing, - Fraud Management - Human Trafficking - IMO regulation - ICAO - IATA - WTO - NUBIKA

.................

.................

5

.................

................. .................

................. .................

3 3

................. .................

.................

.................

8

.................

................. .................

................. .................

5 4

................. .................

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

3 3 6 4 4 4 8

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

................. ................. .................

................. ................. .................

10 3 3

................. ................. .................

.................. .................. ................. .................. ................. ................. ................. .................

.................. .................. ................. .................. ................. ................. ................. .................

3 4 3 2 2 2 2 2

.................. .................. ................. .................. ................. ................. ................. .................


2010, No.479

22

NO

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

(1)

(2)

(3)

b. Alsintor 1) Desktop PC/Notebook 2) Mesin Printer/Fotokopi 3) Mesin Penghancur Kertas 4) Filling Cab/Lemari Arsip/Brankas 5) LAN/WAN/Internet**) c. Alat angkutan/ mobilitas 1) Support : - R4 - R2 2) Opsnal : - R4 - R2 d. Alkom 1) Telepon Meja 2) Faks. 3) Radio Komunikasi: - Base - Mobile/HT 4) Mobile Phone Sub Jumlah NO

URAIAN

(1)

(2)

4.

Perlindungan Opsnal a. Perlindungan Jiwa b. Askes Tenaga Kerja c. Asuransi kecelakaan kerja d. Jaminan Hari Tua e. Jaminan Pendidikan Anak Karyawan Sub Jumlah


BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

................. ................. .................

................. ................. .................

10 XXX XXX XXX

................. ................. .................

.................

.................

XXX

.................

.................

.................

XXX

.................

5 ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. .................

................. .................

................. .................

20 XXX XXX

................. .................

................. ................. .................

................. ................. .................

XXX XXX XXX

................. ................. .................

XXX

XXX

XXX

..................

STRUKTURAL/ DIPERLUKAN (3)

TERCUKUPI (%) (4)

(5)

NILAI (4)X(5) (6)

................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. .................

0,5 0,4 0,5 0,4 0,4

................. ................. ................. ................. .................

XXX

XXX

XXX

..................

BOBOT


23

2010, No.479

NO

URAIAN

STRUKTURAL/ DIPERLUKAN

TERCUKUPI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

5.

Perlengkapan Perorangan a. KTA b. Keanggotaan Asosiasi Konsultan

................. .................

................. .................

0,7 0,3

................. .................

XXX

XXX

XXX

.................

Sub Jumlah

Jumlah Seluruhnya

.................

Keterangan: *): coret salah satu B/C/K: Baik/Cukup/Kurang L/TL: Lengkap/Tidak Lengkap Jumlah Seluruhnya NILAI KESIAPAN:

X 100 % = ................ 5.819

KEPUTUSAN TIM AUDIT: Diterbitkan/ditunda/tidak diterbitkan CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ..................................................................... Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................

Pangkat/NRP. : ....................... Jabatan : ................................... Anggota Tim : ........................ Pangkat/NRP : .......................


2010, No.479

24


RAHASIA

I. W FORMAT ISIAN AUDIT PENGAWASAN KEGIATAN BUJP BIDANG KONSULTASI KEAMANAN PT. ………......................… Periode pengawasan : ....................... NO

URAIAN

(1) 1.

(2) Jenis Jasa Konsultasi a. Sistem Manajemen Pengamanan (desain dan implementasi) b. Risk Management c. Lost Prevention d. Plant/Instalasi protection e. Security survey/assesment f. Litbang produk g. Design and implementation security devices h. Human Resource Capacity building i. Internal/external froud j. VVIP Guard

Sub Jumlah 2.

Pengguna jasa a. Pusat Niaga/commercial estate b. Gedung/perkantoran terpadu c. Real estate/aparment/commercial Residence/super blok d. Kawasan Industri/Industrial park e. Kawasan Berikat Nusantara (KBN) f. Kawasan Kampus/Pendidikan g. Pabrik (manucfacture) h. Pertambangan/minning i. Pergudangan/ Extriport/kontainer j. Hotel (International standart) k. Pusat belanja/retail l. Objek wisata/Touris destination m. Pelabuhan laut (sea port) n. Angkutan laut (shiping) o. Bandara (Airport)

RENCANA (jml proposal)

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(3)

(4)

(5)

(6)

...............

...............

0,8

.............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,6 0,4 0,5 0,4 0,5 0,4

............. ............. ............. ............. ............. .............

...............

...............

0,6

.............

............... ...............

............... ...............

0,3 0,3

............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

............... ............... ...............

............... ............... ...............

0,8 0.3 0,6

............. ............. .............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ..............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,8 0,8 0,4 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 0,6 0.8 0,6 0,8

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............... ...........


25

2010, No.479

NO

URAIAN

RENCANA (jml proposal)

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

............... ...............

............... ...............

0,8 0,6

............. .............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 0,3 0,4

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... XXX

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... XXX

0,4 0,5 0,4 0,2 0,5 0,3 0,3 0,5 0,1 XXX

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. .............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

0.5 0,4 0,3 0,3 0,3 0,2

............. ............. ............. ............. ............. .............

Sub Jumlah

XXX

XXX

XXX

.............

URAIAN

TARGET

TEPENUHI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(3)

(4)

(5)

(6)

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,4 0,5 0,5 0,5

............. ............. ............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. bb. cc. dd. ee. ff. gg. hh.

Penerbangan sipil (civil aviation) Angkutan darat (land transportation) Terminal/stasiun On shore oil & gas Off shore oil & gas Distribusi sistim BBM & Gas (Hilir) Perkebunan, pertanian Pertambakan/Budidaya Perikanan Sport & gym Stadium Rumah sakit/Hospital/Health and Care Pembangkit listrik & distribusinya Cargo, Container handler International event National event Banking & properties VVIP protection Tour & travel Museum/Cagar Budaya Pasar tradisionil Sub Jumlah

3.

NO (1) 4.

Status Pengguna jasa a. Instansi Pemerintah b. Badan/Instansi asing/CD sejenis c. PMDN d. PMA e. Joint Venture f. EO/Ormas

(2) Perlindungan Opsnal & Personel a. Asuransi Perlindungan Jiwa b. Asuransi perawatan kesehatan c. Asuransi kecelakaan kerja d. Asuransi Jaminan Hari Tua e. Asuransi Jaminan Pendidikan Anak Karyawan Sub Jumlah

Jumlah Seluruhnya (1+2+3+4)

.............


2010, No.479

26

NO

URAIAN

JUMLAH

BOBOT

NILAI (3)X(4)

(1) 5.

(2) Lokakarya, Seminar & Sejenis (yang diikuti 2 tahun terakhir) a. Dalam Negeri b. Luar Negeri

(3)

(4)

(5)

............... ...............

5 10

............. .............

Jumlah

XXX

XXX

.............

6.

Sertifikat Standar Manajemen yang dimiliki: (sebutkan)

7.

...............

Gold/ setara=10 Silver/ setara=8 Bronse/ setara=6

...............

KOMPLAIN: JUMLAH= .......... kasus, SELESAI = .......... kasus (............%)

NILAI PENGAWASAN: (JUMLAH NILAI ) X 100%

.......

– (100 - % Komplain) + Nilai butir (5) + Nilai butir (6) =

2.670 CATATAN/REKOMENDASI: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ................................................................................... Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................



27

2010, No.479


RAHASIA

II :B/L/P FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN , KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG PENERAPAN SISTEM PERALATAN PT. …............................................……… II. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan Perluasan daerah operasional, serta Perpanjangan/ jika ada perubahan)

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

Identitas Perusahaan f.

Nama Perusahaan:

.......................................

g. Bentuk Badan Hukum:

.......................................

h. No. Keanggotaan Organisasi/Asosiasi Bidang Peralatan:

.......................................

i.

Website/Situs dan Email:

.......................................

j.

Nama Pimpinan/CEO/ Pemilik:

.......................................


....................................... WNI/WNA*) ....................................... .......................................


....................................... .......................................


.......................................


....................................... .......................................


2010, No.479

28

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

2.

Alamat Usaha dan Status c. Kantor Pusat: Kepemilikan gedung Jenis bangunan

Perkantoran/Ruko/ Rukan/Perumahan*)

d. Kantor Cabang:

...................................... ...................................... Milik Sendiri/Sewa*)

Kepemilikan gedung Jenis bangunan 3.



Persyaratan Dokumen (No. Surat) h. Rekomendasi Polda**)

.......................................

Jml Rekom dimiliki:

.......................................

(Daftar lampiran) i. j.

Akte LN)

(pencatatan

dlm ....................................... .......................................

NPWP

.......................................

k. TDP l.

SIUP

m. Surat Domisili

....................................... ....................................... Keterangan .......................................

n. No. Reg. Asosiasi bidang Pengamanan


29

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(2)

(3)

(4)

(5)

(1) 4.

2010, No.479


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


2010, No.479

NO

30

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(2)

(3)

(4)

(5)

(1)

d. HRD/Personalia: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


31

NO (1)

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(3)

(4)

(5)

(2) g. Marketing: Nama: Pendidikan: Kewarganegaraan: No KTP/Paspor/SIM: No Mobile Phone (HP):

2010, No.479

....................................... S1/Diploma/SLTA* WNI/WNA*) ....................................... .......................................

Sertifikat dik/lat: - Kepolisian terbatas - Industrial Security

....................................... .......................................

h. Technical Manager: Nama: Pendidikan: Kewarganegaraan: No KTP/Paspor/SIM: No Mobile Phone (HP):



....................................... .......................................

i. Advisor: Nama: Pendidikan: Kewarganegaraan: No KTP/Paspor/SIM: No Mobile Phone (HP):



....................................... .......................................

Keterangan : *) : coret yang tidak perlu **) : sesuai rekomendasi Polda daerah operasional BUJP (daftar dilampirkan)


2010, No.479

32

NILAI

: ........................% lengkap = ..................% cocok.

Catatan

: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ..................................................................

Auditor :

Nama Pangkat/NRP

Nama Pangkat/NRP

Auditee :

Nama Jabatan

Nama Jabatan


URAIAN

ADA =1 TIDAK =0

(1)

(2)

(3)


BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)


33

1.

Sismet dan Referensi: f. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 g. Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 h. Peraturan Menteri Terkait i. Referensi/Technical Manual j. SOP Kelembagaan/ Organisasi Sub Jumlah

2010, No.479

...............

...............

5

...............

...............

...............

5

...............

............... ...............

............... ...............

4 4

............... ...............

...............

...............

3

...............

XXX

XXX

XXX

...............

NO

URAIAN

DIPERLUKAN

TERCUKUPI (%)

BOBOT

NILAI (4) X (5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

2.

Personel a. Kekuatan organik: - Manajer - Enginer - Support Management - General Support

......... ......... ......... .........


................. ................. ................. .................

0,7 0,6 0,4 0,3

................. ................. ................. .................

b. Kemampuan: Kualifikasi - Systems Designer - Project Engineer - Technisi/Operator

......... orang ......... orang ......... orang

................. ................. .................

0,7 0,5 0,3

................. ................. .................

......... orang

.................

0,6

.................

......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........


................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

0,8 0,5 0,5 0,5 0,5 0,6 0,7 0,5 0,5 0,5

................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

Spesialisasi bersertifikat - Internasional Standar (terkait isue Safety & Security) - Risk Manajemen - Fraud Manajemen - Intelijen - Investigasi - Crime Prevention - Plant protection - Lost Prevention - BOM threat - NUBIKA - Secure Printing

NO

URAIAN

DIPERLUKAN

TERCUKUPI (%)

BOBOT

NILAI (4) X (5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)


2010, No.479

-

34

Kursus oleh Organisasi/Asosiasi Security: *S A R *Damkar

......... orang ......... orang

................. .................

0,3 0,3

................. .................

In Service/Factory Training

......... orang

.................

0,8

.................

Sub Jumlah

XXX

XXX

XXX

................

NO

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(1)

(2)

(3)


(5)

(6)

3.

Matfasjas a. Sarana Prasarana 2) Sispulahjianta (IT management support) 2) Sistem simulasi 3) Pusdalgiat & ERT 4) Manual/Reff Induk: - Security System Design - Security Assessment - Hazard & Threat Profilling - Intelligence - Investigation - Risk Management - Crime Prevention - Lost Protection - Plant Protection - Int’l Standard Issued of Safety & Security - Bussiness Continuity - Terorisme - Drug, Dangerouse Mat - Upal/secure printing, - Fraud Management

.................

.................

5

.................

................. .................

................. .................

3 3

................. .................

.................

.................

8

.................

.................

.................

5

.................

.................

.................

4

.................

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

3 3 6 4 4 4 8

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

.................

.................

10

.................

................. .................

................. .................

3 3

................. .................

..................

..................

3

..................

..................

..................

4

..................

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

NO

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

(1)

(2)

(3)



35

- Human Traficking - IMO regulation - ICAO - IATA - WTO - NUBIKA 5) Autorized Product sertification/SNI/ Litbangpol 6) Manual/Reff. Product b. Alsintor 6) Desktop PC/Notebook 7) Mesin Printer/Fotokopi 8) Mesin Penghancur Kertas 9) Filling Cab/Lemari Arsip/Brankas 10) Ruang desain/ enginering 11) Work-shop 12) LAN/WAN/Internet**) c. Alat angkutan/ mobilitas 1) Support : - R4 - R2 2) Opsnal : - R4 - R2 d. Alkom 1) Telepon Meja 2) Fax. 3) Radio Komunikasi: - Base - Mobile/HT 4) Mobile Phone Sub Jumlah

2010, No.479

................. .................. ................. ................. ................. ................. .................

................. .................. ................. ................. ................. ................. .................

3 2 2 2 2 2 8

................. .................. ................. ................. ................. ................. .................

.................

.................

8

.................

................. ................. .................

................. ................. .................

10 XXX XXX XXX

................. ................. .................

.................

.................

XXX

.................

.................

.................

XXX

.................

................. .................

................. .................

XXX XXX

................. .................

5 ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. .................

................. .................

................. .................

20 XXX XXX

................. .................

................. ................. .................

................. ................. .................

XXX XXX XXX

................. ................. .................

XXX

XXX

XXX

..................

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

NO

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

(1)

(2)

(3)



2010, No.479

4.

36

Kelengkapan Tugas a. Pakaian Seragam (termasuk atribut) 1) Gam PDH 2) Gam PDL 3) Gam PSH 4) Gam PSL b. Perlengkapan Kartu Identitas 1) KTA Satpam 2) Keanggotaan: Asosiasi Bidang Usaha - Asosiasi Enginer/ Teknisi

5.

Emergency Respons Team/Stand By Force Sub Jumlah

................. .................. ................. .................

................. .................. ................. .................

20 XXX XXX XXX XXX

................. .................. ................. .................

15 .................

.................

XXX

.................

................. .................

................. .................

XXX XXX

................. .................

.................

.................

20

.................

XXX

XXX

XXX

..................

NO

URAIAN

TARGET (ORG)

TERPENUHI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

6.

Perlindungan Opsnal f. Perlindungan Jiwa g. Askes Tenaga Kerja h. Asuransi kecelakaan kerja i. Jaminan Hari Tua j. Jaminan Pendidikan Anak Karyawan

................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. .................

0,5 0,4 0,5 0,4 0,4

................. ................. ................. ................. .................

XXX

XXX

XXX

..................

Sub Jumlah

Jumlah Seluruhnya

.................

Keterangan : *) : coret salah satu B/C/K : Baik/Cukup/Kurang L/TL : Lengkap/Tidak Lengkap


37

2010, No.479

Jumlah Seluruhnya NILAI KESIAPAN:

X 100 % = ................ 2.710

KEPUTUSAN TIM AUDIT: Diterbitkan/ditunda/tidak diterbitkan CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT: ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................

Pangkat/NRP. : ........................ Jabatan : ................................... Anggota Tim : ......................... Pangkat/NRP : .......................... KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA .................................................................

RAHASIA

II. W


2010, No.479

38

FORMAT ISIAN AUDIT PENGAWASAN KEGIATAN BUJP BIDANG PENERAPAN SISTEM PERALATAN PT. ……….............................................… Periode pengawasan : .......................

NO

URAIAN

JUMLAH DIBUAT

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,6 0,8 0,8 0,6 0,6 0.8

............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,4 0,4 0.2 0,3 0,8 0,4 0,4 0,2 0,4 0,2 0,6

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

...............

...............

0,1

...............

Sub Jumlah

XXX

XXX

XXX

.............

NO

URAIAN

RENCANA

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

............... ...............

............... ...............

0,8 0.3 0,6

............... ...............

1.

2.

Jenis Desain Sistem a. Acces Control Sistim b. Intercept Sistim c. Jamming Sistim d. Video Surveilance Sistim e. Trafic Blocker Sistim f. Vehicle/Carier Identification Locator Sistim (AVL, sejenis) g. Security Barrier Sistim h. Sensor & Alarm System i. Metal Detector j. Security Gate k. Bom/explosive Detector l. Gas Air Mata m. Electric Shock Devices n. Body Protection & Safety o. Spy devices p. Senjata Api/Gas q. Secure Carrier r. Pisau Sekuriti (survival, multi function, etc)

Pengguna jasa ii. Pusat Niaga/commercial estate jj. Gedung/perkantoran terpadu kk. Real


39

NO (1) 3.

2010, No.479

estate/aparment/commercial Residence/super blok ll. Kawasan Industri/Industrial park mm. Kawasan Berikat Nusantara (KBN) nn. Kawasan Kampus/Pendidikan oo. Pabrik (manucfacture) pp. Pertambangan/minning qq. Pergudangan/ Extriport/kontainer rr. Hotel (International standart) ss. Pusat belanja/retail tt. Obyek wisata/Touris destination uu. Pelabuhan laut (sea port) vv. Angkutan laut (shiping) Bandara (Airport) ww. Penerbangan sipil (civil aviaton) xx. Angkutan darat (land transportation) yy. Terminal/stasiun zz. On shore oil & gas aaa. Off shore oil & gas bbb. Distribusi sistim BBM & Gas (hilir) ccc. Perkebunan, pertanian ddd. Pertambakan/Budi daya Perikanan eee. Sport & gym Stadium fff. Rumah sakit/Hospital/Health and Care ggg. Pembangkit listrik & distribusinya hhh. Cargo, Container handler iii. International event jjj. National event kkk. Banking & properties lll. VVIP protection mmm. Tour & travel nnn. Museum/Cagar Budaya ooo. Pasar tradisionil

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ...............

............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ...............

............... ............... ...............

0,4 0,5 0,4 0,2 0,5 0,3 0,3 0,5 0,1

Sub Jumlah

XXX

XXX

XXX

.............

URAIAN

RENCANA

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(3)

(4)

(5)

(6)

............... ............... ...............

............... ............... ...............

0.5 0,4 0,3

............. ............. .............

(2) Status Pengguna jasa a. Instansi Pemerintah b. Instansi Swasta c. Badan/Instansi asing

0,8 0,8 0,4 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 0,6 0.8 0,6 0,8 0,8 0,6 0,5 0,5 0,6 0,5 0,5 0,5 0,3 0,4

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............


2010, No.479

4.

40

d. Perusahaan Multi Nasional e. Kedutaan/CD f. Ormas Perlindungan Opsnal & Personel a. Asuransi Perlindungan Jiwa b. Asuransi perawatan kesehatan c. Asuransi kecelakaan kerja d. Asuransi Jaminan Hari Tua e. Asuransi Jaminan Pendidikan Anak Karyawan Sub Jumlah

............... ............... ...............

............... ............... ...............

0,3 0,3 0,2

............. ............. .............

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,4 0,5 0,5 0,5

............. ............. ............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

Jumlah Seluruhnya 5.

.............

a. Jumlah Sertifikat Standar Manajemen yang dimiliki: (sebutkan) ................................. Bobot : Gold/setara=10, Silver/setara=8, Bronse/setara=6

Nilai = (jumlah sertifikat X bobot) ...........

b. % sertifikasi peralatan dari yang di ajukan ke Litbang Polri c. % peralatan yang telah mendapatkan nomor SNI, dari yang /didaftarkandiajukan Jumlah 6.

............ ............. .............

KOMPLAIN : JUMLAH= .......... kasus, SELESAI = .......... kasus (............%)

NILAI PENGAWASAN : (JUMLAH NILAI ) 1.635

X 100%

+ Jml Nilai butir (5) – (100 - % Komplain Nilai butir (6)) = .....

CATATAN/REKOMENDASI : ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... .............................................................................. Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................



RAHASIA

III :B/L/P


41

2010, No.479

FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN, KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG PELATIHAN KEAMANAN PT. …............................................……… KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan Perluasan daerah operasional, serta Perpanjangan/ jika ada perubahan)

III.

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

Identitas Perusahaan k. Nama Perusahaan:

.......................................

l.

.......................................

Bentuk Badan Hukum:

m. No. Keanggotaan Organisasi/Asosiasi Bidang Pelatihan:

.......................................

n. Website/Situs dan Email:

.......................................

o. Nama Pimpinan/CEO/ Pemilik:

.......................................

Tempat/tgl. lahir: Kewarganegaraan:

....................................... WNI/WNA*) .......................................

Alamat:

....................................... No KTP/Paspor/SIM: No Mobile Phone (HP):

....................................... ....................................... Tulis jenis dan yang menerbitkan


....................................... ....................................... .......................................

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)


2010, No.479

2.

42

Alamat Usaha dan Status e. Kantor Pusat: Kepemilikan gedung

f.

Jenis bangunan


Kantor Cabang:


Kepemilikan gedung Jenis bangunan

3.



Persyaratan Dokumen (No. Surat) o. Rekomendasi Polda**)

.......................................

Jml Rekom dimiliki:

.......................................

(Daftar lampiran) p. Akte LN)

(pencatatan

dlm ....................................... .......................................

q. NPWP

.......................................

r. TDP

.......................................

s. SIUP

.......................................

t.

Surat Domisili

Keterangan .......................................

u. No. Reg. Asosiasi bidang Pengamanan

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)


43

4.

2010, No.479


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)


2010, No.479

44


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................

Sertifikat dik/lat:

NO (1)

- Kepolisian terbatas

.......................................


.......................................

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(2)

(3)

(4)

(5)


45

2010, No.479

g. Marketing: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

h. Technical Manager: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

i. Advisor: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................



2010, No.479

46

NILAI

: ........................% lengkap = ..................% cocok.

Catatan

: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... .......................................................................

Auditor :

Nama Pangkat/NRP

Nama Pangkat/NRP

Auditee :

Nama Jabatan

Nama Jabatan

II. KESIAPAN (Pemohon Baru dan Perluasan daerah operasional)


47

2010, No.479

NO

URAIAN

ADA =1 TIDAK =0

(1)

(2)

(3)


...............

1.

Sismet dan Referensi: a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 b. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 c. Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 d. Fungsi Teknis Polri e. Teknis Industrial Security f. Pedoman Program Latihan g. Rencana Kerja Sub Jumlah

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

...............

5

...............

...............

...............

5

...............

...............

...............

4

...............

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

2 2 3 3

............... ............... ............... ...............

XXX

XXX

XXX

...............

NO

URAIAN

DIPERLUKAN

(1)

(2)

(3)

2.

Personel a. Pelaksana Program: - Penanggung jawab - Staf dan Pendukung - Operasional - Pengasuh

TERPENUHI (%) (4)

(5)

NILAI (4) X (5) (6)

BOBOT


................. ................. ................. .................

0,5 0,2 0,3 0,4

................. ................. ................. .................

......... orang

.................

0,4

.................

......... ......... ......... .........

b. Instruktur bersertifikat: -

Instruktur bidang Kepolisian Terbatas (organik)

-

Instruktur Pembentukan Mental & Fisik (organik)

......... orang

.................

0,5

.................

-

Instuktur bidang Industrial Security (organik)

......... orang

.................

0,3

.................

-

Instruktur bidang Muatan Lokal (organik)

......... orang

.................

0,2

.................

Sub jumlah

XXX

XXX

XXX

................

URAIAN

ADA=1

BAIK=3

BOBOT

NILAI


2010, No.479

48

NO (1) 3.

TIDAK=0 (2)

(3)

Matfasjas a. Alsintor 13) Desktop PC/Notebook 14) Mesin Printer/Fotokopi 15) Mesin Penghancur Kertas 16) Filling Cab/Lemari Arsip/Brankas 17) LAN/WAN/Internet*) b. Alat angkutan/ mobilitas 1) Support : - R4 - R2 2) Opsnal : - R4 - R2 3) Patroli : - R4 - R2 c. Alkom 1) Telepon Meja 2) Fax. 3) Radio Komunikasi: - Base - Mobile/HT 4) Mobile Phone d. Fasilitas 1) Barak/Asrama 2) Ruang Belajar 3) Ruang Kelas Gab/Aula 4) Perpustakaan 5) Ruang Makan/manage 6) Lapangan latihan 7) Ruang Rekreasi e. Bahan Ajaran 1) Silabi, TIK & TUK 2) Modul standar - Kepolisian Terbatas - Industrial Security - Muatan Lokal 3) Modul Spesialisasi Sub Jumlah

CUKUP=2 KURANG=1 (4)

(3)X(4)X(5) (5)

(6)

................. ................. .................

................. ................. .................

10 XXX XXX XXX

................. ................. .................

.................

.................

XXX

.................

.................

.................

XXX

.................

5 XXX XXX XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. ................. .................

................. .................

................. .................

15 XXX XXX

................. .................

................. ................. .................

................. ................. .................

XXX XXX XXX

................. ................. .................

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

20 XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

.................

.................

3

.................

................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

5 4 3 4

................. ................. ................. .................

XXX

XXX

XXX

..................

Jumlah Seluruhnya

................. ................. ................. ................. ................. .................

..................


49

2010, No.479


X 100 % = ................ 1.294

KEPUTUSAN TIM AUDIT: Diterbitkan/ditunda/tidak diterbitkan CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................

Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................

Pangkat/NRP. : ....................... Jabatan : ................................... Anggota Tim : ....................... Pangkat/NRP : ......................


2010, No.479

50


RAHASIA

III. W FORMAT ISIAN AUDIT PENGAWASAN KEGIATAN BUJP BIDANG PELATIHAN KEAMANAN PT. ………..........................................… Periode pengawasan : .......................

NO

URAIAN

(1) 1.

(2)

Program Pelatihan a. Gada Pratama b. Gada Madya c. Kursus/spesialisasi : 1) Penyegaran 2) Sertifikat Teknis Kepolisian 3) Sertifikat lainnya Sub Jumlah

2.

Pengguna jasa a. Instansi Pemerintah b. Badan/Instansi asing c. PMDN d. PMA e. Joint Venture f. Ormas Sub Jumlah

3.

Perlindungan Opsnal & Personel k. Asuransi Jiwa l. Asuransi Perawatan Kesehatan m. Asuransi Kecelakaan Kerja n. Asuransi Jaminan Hari Tua o. Asuransi Jaminan Pendidikan Anak Karyawan Sub Jumlah

RENCANA (jml proposal) (3)

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(4)

(5)

(6)

............... ...............

............... ...............

0,5 0,8

............. .............

............... ............... ...............

............... ............... ...............

0,2 0,4 0,3

............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0.5 0,3 0,4 0,4 0,2

............. ............. ............. ............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,4 0,5 0,5 0,5

............. ............. ............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

Sub Total Satu (1+2+3)

.............


51

2010, No.479

NO

URAIAN

JUMLAH

BOBOT

NILAI AKHIR (3)X(4)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

4.

Lokakarya, Seminar & Sejenis (yang diikuti 2 tahun terakhir) c. Dalam Negeri d. Luar Negeri

............... ...............

2 5

............. .............

Sub Total Dua

XXX

XXX

.............

B/C/K

XXX

.............

Gold/ Silver/ Bronse

XXX

.............

XXX

XXX

..............

5.

Emergency Respons Team Baik = 8-10; Cukup = 6-8 : Kurang=<6

6.

Sertifikat Management Quality atau sejenis Gold = 9-10; Silver = 6-8; Bronse= <6

Sub Total Tiga

7.


NILAI PENGAWASAN: (Sub Total Satu ) 17

X 100%

– (100 - %Komplain) + (Sub Total Dua) + (Sub Total Tiga)=

CATATAN/REKOMENDASI : ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... .............................................................................................................................. Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................



2010, No.479

52


RAHASIA

IV :B/L/P FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN , KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG KAWAL ANGKUT UANG DAN BARANG BERHARGA PT. ….....................................................……… IV. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan Perluasan daerah operasional, serta Perpanjangan/ jika ada perubahan) NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

Identitas Perusahaan p. Nama Perusahaan:

.......................................

q. Bentuk Badan Hukum:

.......................................

r. No. Keanggotaan Organisasi/Asosiasi Bidang Kawal Angkut:

.......................................

s. Website/Situs dan Email:

.......................................

t.

Nama Pimpinan/CEO/ Pemilik: Tempat/tgl. lahir: Kewarganegaraan: Alamat:

....................................... ....................................... WNI/WNA*) ....................................... .......................................


....................................... .......................................


.......................................


....................................... .......................................


53

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(2)

(3)

(4)

(5)

(1) 2.

Alamat Usaha Status g. Kantor Pusat:

dan ...................................... ...................................... Milik Sendiri/Sewa*)

Kepemilikan gedung


Jenis bangunan h. Kantor Cabang:



3.

2010, No.479


Persyaratan Dokumen (No. Surat) v. Rekomendasi Polda**)

.......................................

Jml Rekom dimiliki:

.......................................

(Daftar lampiran) w. Akte LN)

(pencatatan

dlm ....................................... .......................................

x. NPWP

.......................................

y. TDP

.......................................

z. SIUP aa. Surat Domisili

....................................... Keterangan .......................................

bb. No. Reg. Asosiasi bidang Pengamanan


2010, No.479

54

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

4.


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

c. Pengawas Internal: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


55

2010, No.479

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

d. Perencana/Penjadwal (Scheduler/Planner): Nama:

.......................................

Pendidikan Umum:

S1/Diploma/SLTA*

Pendidikan Khusus:

......................................

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

e. Manajer Operasional: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

f. Support/Log/Umum: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


2010, No.479

56

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

g. HRD/Personalia: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

h. Keuangan/Akuntan: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

i. Hukum/Lawyer: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


57

2010, No.479

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

j. Marketing: Nama:

......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

......................................


......................................


......................................


......................................

k. Advisor/Konsultan/TA: Nama: Pendidikan: Kewarganegaraan: No KTP/Paspor/SIM: No Mobile Phone (HP): Sertifikat dik/lat: - Kepolisian terbatas - Industrial Security l.

Staf Pelaksana: - Planner/Scheduler - Kasir - Driver - Pengawal - Tim Leader/Supervisor

...................................... S1/Diploma/SLTA* WNI/WNA*) ...................................... ...................................... ...................................... ......................................

...................................... ...................................... ...................................... ...................................... ......................................



2010, No.479

58

NILAI

: ........................% lengkap = ..................% cocok.

Catatan

: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... nape ..................................................................

Auditor :

Nama Pangkat/NRP

Nama Pangkat/NRP

Auditee :

Nama Jabatan

Nama Jabatan


59

2010, No.479


URAIAN

ADA =1 TIDAK =0

(1)

(2)

(3)


...............

1.

Sismet dan Referensi: a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 b. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 c. Undang-Undang Perbankan dan Moneter d. Peraturan Presiden & terkait e. Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 f. SOP armored car g. SOP strong voult h. Peta operasional i. SOP load/dropp j. SOP escape k. SOP planner/scheduler l. SOP pam markas/kantor Sub Jumlah

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

...............

5

...............

...............

...............

5

...............

...............

...............

4

...............

............... ...............

............... ...............

4 4

............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

2 2 3 2 2 2 4

............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

XXX

XXX

XXX

...............

NO

URAIAN

DIPERLUKAN

TERPENUHI (%)

BOBOT

NILAI (4) X (5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Personel a. Kemampuan Kepolisian Terbatas: 1) Gada Pratama 2) Gada Madya 3) Gada Utama


................. ................. .................

0.5 0.4 0.3

................. ................. .................

b. Spesialisasi bersertifikat 1) Log & Transport Mgt 2) HS&E/SMK3 3) Asuransi & penjaminan 4) Bank & Moneter 5) IT Security 6) Upal/Secure Printing 7) Traffic manajemen 8) Teknik Intelijen 9) Teknik rol & wal 10) Safety driving 11) Senjata Api 12) Security Lock

......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

0,4 0,4 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0,3 0.4 0.4 0,2 0,2

................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

XXX

XXX

2.

Sub Jumlah

orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang orang

XXX

................


2010, No.479

60

NO

URAIAN

(1) 3.

(2) Matfasjas a. Alsintor 18) Desktop PC/Notebook 19) Mesin Printer/Fotokopi 20) Filling Cab/Lemari Arsip/Brankas 21) LAN/WAN/Website 22) Telepon/PABX 23) Faks. b. Alat angkutan/ mobilitas 1) Support : - R4 - R2 2) Rol/wal : - R4 - R2 3) Armored Car: - Safe compartement - Non copyable lock system - Automatic engine cut off - AVLS (automatic vehicle locator system) - Panic alarm - Two way radio system

ADA=1 TIDAK=0 (3)


................. ................. .................

................. ................. .................

................. ................. .................

................. ................. .................

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

10 XXX XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

5 XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. .................

................. .................

................. .................

XXX XXX

................. .................

.................

.................

XXX

.................

................. ................. .................

................. ................. .................

XXX XXX XXX

................. ................. .................

.................

.................

25

.................

................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

20 XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. .................

................. ................. .................

................. ................. .................

XXX XXX XXX

................. ................. .................

XXX

XXX

XXX

..................

c. Ruang simpan dan sortir (strong vault) d. Sarana Kodal - R. K3I - AVL Control Mgt system - No Tlp khusus - Fax. khusus - Sistem Radio Komunikasi Base HT - Mobile Phone Sub Jumlah


61

NO

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

(1)

(2)

(3)

4.

2010, No.479


BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

Perlengkapan Kerja a. Pakaian Seragam

20

§ Gam PDH

................. .................

XXX

.................

§ Gam PDL

................. .................

XXX

.................

§ Gam PSH

................. .................

XXX

.................

§ Gam PSL

................. .................

XXX

.................

b. Perlengkapan Perorangan

15

§ KTA Satpam

................. .................

XXX

.................

§ Sajam

................. .................

XXX

.................

§ Tongkat

................. .................

XXX

.................

§ Borgol

................. .................

XXX

.................

§ Senter

................. .................

XXX

.................

c. Perlengkapan Opsnal

15

• Rescue Kit

................. .................

XXX

.................

• Safety devices

................. .................

XXX

.................

................. .................

50

.................

................. .................

50

.................

d. Asuransi/ Perlindungan Operasional e. Emergency Team Respons

Sub Jumlah

XXX

.................

Jumlah Seluruhnya

XXX

.................


2010, No.479

62


X 100 % = ................ 2.309

KEPUTUSAN TIM AUDIT: Diterbitkan/ditunda/tidak diterbitkan CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ...................................................................

Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................



63

2010, No.479


RAHASIA

IV. W FORMAT ISIAN AUDIT PENGAWASAN KEGIATAN BUJP BIDANG KAWAL ANGKUT UANG DAN BARANG BERHARGA PT. ………......................… Periode pengawasan : ....................... NO (1) 1.

URAIAN (2) Lokasi Pengguna Jasa a. Di wilayah domisili usaha b. Di luar wilayah domisili usaha Sub Jumlah

NO 2.

URAIAN Dinamika operasional a. Services (periode .......bln): 1) Antar bank 2) Retail, loket Tol & sejenis 3) ATM & sejenis 4) Bank Indonesia (penukaran uang) 5) On Call 6) Barang berharga Sub Jumlah

NO

URAIAN b. Nilai sirkulasi ditangani: - Tunai (cash) terkirim - Strong vault - Barang/surat berharga dan sejenis Sub Jumlah

RENCANA

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(3)

(4)

(5)

(6)

............... ...............

............... ...............

0,2 0,5

............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

JML TRAFIK (ROUTE)

TERPENUHI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

0,8 0,5 0,4 0,4

............. ............. ............. .............

............... ...............

............... ...............

0,6 0,3

............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

RATA2/ BLN (RP)

% NAIK/ TURUN (DR THN SBLMNYA)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

............... ............... ...............

............... ............... ...............

0,8 0,5 0,6

............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

3. Perlindungan……


2010, No.479

NO (1) 3.

64

URAIAN (2) Perlindungan Personel a. Perlindungan Jiwa b. Pengobatan/perawatan c. Kecelakaan kerja d. Jaminan Hari Tua e. Jaminan Pendidikan Anak Sub Jumlah

DIPERLUKAN

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(3)

(4)

(5)

(6)

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,4 0,5 0,4 0,4

............. ............. ............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

Jumlah Seluruhnya 4.

5.

.............

Jumlah Sertifikat Standar Manajemen yang dimiliki: ............ (sebutkan )..................................................................................... Bobot : Gold/setara=10, Silver/setara=8, Bronse/setara=6

Nilai : (jml sertifikat) X (bobot)



65

2010, No.479

NILAI PENGAWASAN: (Jumlah Seluruhnya)

780

X 100 %

+ Nilai (4) - (100 - % komplain) = .........

CATATAN/REKOMENDASI: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ............................................................................................................................ Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................

Pangkat/NRP. : ...................... Jabatan : ................................... Anggota Tim : ....................... Pangkat/NRP : ......................


2010, No.479

66


RAHASIA

V :B/L/P FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN , KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG PENYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN PT. …............................................……........… V. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan Perluasan daerah operasional, serta Perpanjangan/ jika ada perubahan)

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

Identitas Perusahaan u. Nama Perusahaan:

.....................................

v. Bentuk Badan Hukum:

.....................................

w. No. Keanggotaan Organisasi/Asosiasi Bidang Tenaga Kerja:

.....................................

x. Website/Situs dan Email:

.....................................

y. Nama Pimpinan/CEO/ Pemilik:

.....................................


..................................... WNI/WNA*) ..................................... .....................................


..................................... .....................................


..................................... .....................................


.....................................


67

2010, No.479

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

2.

Alamat Usaha dan Status i. Kantor Pusat: Kepemilikan gedung Jenis bangunan j.

Kantor Cabang: Kepemilikan gedung Jenis bangunan

3.

.................................... .................................... Milik Sendiri/Sewa*) Perkantoran/Ruko/ Rukan/Perumahan*) .................................... .................................... Milik Sendiri/Sewa*) Perkantoran/Ruko/ Rukan/Perumahan*)

Persyaratan Dokumen (No. Surat) cc. Rekomendasi Polda**)

.....................................

Jml Rekom dimiliki:

.....................................

(Daftar lampiran) dd. Akte (pencatatan dlm LN)

.....................................

ee. NPWP

.....................................

ff.

.....................................

TDP

gg. SIUP

.....................................

hh. Surat Keterangan Domisili

.....................................

ii.

No. Reg. Asosiasi bidang ..................................... Pengamanan


2010, No.479

68

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

4.


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


69

2010, No.479

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


2010, No.479

70

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

g. Marketing: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

h. Advisor: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

i. Pelaksana**): - Jmlah Wil/Polda

............................wilayah

- Jmlah Cab/tk. Polres

.............................cabang

- Jmlah Ranting/tk.Polsek

.............................ranting

- Jmlh Unit/tk. Pospol

..................................unit



71

2010, No.479

NILAI

: ........................% lengkap = ..................% cocok.

Catatan

: .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .......................................................................................................................... .....................................................................

Auditor :

Nama Pangkat/NRP

Nama Pangkat/NRP

Auditee :

Nama Jabatan

Nama Jabatan


2010, No.479

72


URAIAN

ADA =1 TIDAK =0

(1)

(2)

(3)


...............

1.

Sismet dan Referensi: a. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 b. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 c. Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 d. Peraturan Menteri terkait e. SOP f. Pedoman Teknis g. Pedoman Kerja h. Program Pelatihan Sub Jumlah

NO (1) 2.

URAIAN

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

...............

5

...............

...............

...............

5

...............

...............

...............

4

...............

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ...............

4 2 2 3 3

............... ............... ............... ............... ...............

XXX

XXX

XXX

...............

DIPERLUKAN

TERPENUHI (%)

BOBOT

NILAI (4) X (5)

(3)

(4)

(5)

(6)

(2) Personel a. Kekuatan: - Penanggung jawab - Unsur pelaksana & Staf - Pelaksana - Pengawas

......... ......... ......... .........


................. ................. ................. .................

0,5 0,2 0,4 0,3

................. ................. ................. .................

b. Kemampuan: Kualifikasi Pelatihan - Gada Pratama - Gada Madya - Gada Utama


................. ................. .................

0,5 0,4 0,3

................. ................. .................

......... orang

.................

0,4

.................

......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... ......... .........

................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................

0,2 0,4 0,3 0,3 0,4 0,4 0.4 0,3 0,3 0,2

................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

c. Kemampuan: Spesialisasi bersertifikat - Internasional Standar (terkait isue Safety & Security) - Int/Reg, Org/Ass Sec. - Risk Manajemen - Intelijen - Investigasi - Crime Prevention - Plant Protection - Lost Prevention - BOM threat - NUBIKA - Lainnya........



73

2010, No.479

NO

URAIAN

DIPERLUKAN

(1)

(2)

(3)

TERPENUHI (%) (4)


Sub Jumlah

XXX

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

(1)

(2)

(3)

3.

Matfasjas a. Alsintor 24) Desktop PC/Notebook 25) Mesin Printer/Fotokopi 26) Mesin Penghancur Kertas 27) Filling Cab/Lemari Arsip/Brankas 28) LAN/WAN/Website**) b. Alat angkutan/ mobilitas 1) Support : - R4 - R2 2) Opsnal : - R4 - R2 3) Patroli : - R4 - R2 4) Ransus : (sebutkan)

d. Kursus/Pelatihan - SAR - Menembak - Damkar

NO

c. Sarana Kodal 1) Ruang Pusdalops 2) Database Personel 3) Telepon Meja 4) Fax. 5) Radio Komunikasi: - Base - Mobile/HT 6) Mobile Phone

(5)

NILAI (4) X (5) (6)

................. ................. .................

0,2 0,2 0,3

................. ................. .................

XXX

XXX

................


BOBOT

NILAI BOBOT

(3)X(4)X(5)

(5)

(6)

................. ................. .................

................. ................. .................

10 XXX XXX XXX

................. ................. .................

.................

.................

XXX

.................

.................

.................

XXX

.................

5 ................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

20 XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. .................

................. ................. .................

................. ................. .................

XXX XXX XXX

................. ................. .................


2010, No.479

NO (1)

74

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

(2)

(3)

d. Pakaian Seragam (termasuk atribut) - Gam PDH - Gam PDL - Gam PSH - Gam PSL e. Perlengkapan Perorangan - KTA Satpam - Sajam - Tongkat - Borgol - Senter f. Perlengkapan Kerja Opsnal - Perangkat komunikasi - Harm/dangerous material detector - Alat Pelindung Diri/ safety devices g. Emergency Respons Team Sub Jumlah


BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

................. ................. ................. .................

................. ................. ................. .................

20 XXX XXX XXX XXX

................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. .................


................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. .................

................. ................. ................. ................. .................


................. ................. ................. ................. .................

.................

.................

20

.................

XXX

.................

XXX

Jumlah Seluruhnya

XXX

.................


75

2010, No.479


X 100 % = ................ 1.907

KEPUTUSAN TIM AUDIT: Diterbitkan/ditunda/tidak diterbitkan CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ......................................................................... Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................

Pangkat/NRP. : ...................... Jabatan : ................................... Anggota Tim : ...................... Pangkat/NRP : .....................


2010, No.479

76


RAHASIA

V. W FORMAT ISIAN AUDIT PENGAWASAN KEGIATAN BUJP BIDANG PENYEDIAAN TENAGA PENGAMANAN PT. ………......................… Periode pengawasan : ....................... NO (1) 1.

2.

URAIAN (2) Lokasi Pengguna Jasa p. Di wilayah domisili usaha q. Di luar wilayah domisili usaha Penempatan Anggota Satpam a. Pusat Niaga/commercial estate b. Super Blok r. Real estate/commercial Residence s. Gedung rumah tinggal t. Kawasan Kampus/Sekolah u. Industri, Pabrik (manucfacture) v. Kawasan Industri w. Pergudangan Extriport x. Hotel/Penginapan y. Pusat belanja/retail z. Pasar tradisionil aa. Objek wisata bb. Pelabuhan laut (sea port) cc. Kapal laut (commercial ship) dd. Bandara (Airport) ee. Air line ff. Terminal/stasiun gg. Transportasi darat hh. On shore exploration ii. Off shore oil & gas jj. Distribusi sistim BBM&Gas kk. Perkebunan, pertanian ll. Budi daya Perikanan mm. Rumah sakit, Health care nn. Pembangkit listrik oo. Cargo, Container terminal pp. International event qq. National event rr. Banking & properties Sub Jumlah

RENCANA (jml org) (3)

REALISASI (%) (4)

(5)

NILAI (4)X(5) (6)

............... ...............

............... ...............

0,2 0,5

............. .............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,3 0,5 0,2 0,1 0,2 0,4 0,5 0,3 0,3 0,2 0,1 0,3 0,4 0,3 0,4 0,4 0,3 0,2 0,3 0.4 0,3 0,4 0,4 0.3 0.4 0.3 0,3 0,2 0,2

............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

BOBOT

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............... ........... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............... ........... ............. ............. ............. ............. ............. .............


77

NO (1) 3.

4.

(2) Status Pengguna Jasa a. Instansi Pemerintah b. Instansi Swasta c. Badan/Instansi asing d. Perusahaan Multi Nasional e. Kedutaan/CD f. Lainnya

RENCANA (jml org) (3)

REALISASI (%) (4)

............... ............... ............... ............... ............... ...............

Perlindungan Opsnal & Personel a. Perlindungan Jiwa b. Pengobatan/perawatan c. Kecelakaan kerja d. Jaminan Hari Tua e. Jaminan Pendidikan Anak

URAIAN

(5)

NILAI (4)X(5) (6)

............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,4 0,4 0,3 0,5 0,2

............. ............. ............. ............. ............. .............

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,4 0,5 0,4 0,4

............. ............. ............. ............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

Sub Jumlah NO (1) 5.

2010, No.479

URAIAN

ADA=1 TIDAK=0

(2)

(3)

Dinamika Kegiatan a. Rengiat/Activity plan b. Terlibat aktif dlm FKPM c. Laporan periodik d. Penghargaan Prestasi Kerja

................. ................. ................. .................

BAIK=3 CUKUP=2 KURANG=1 (4) ................. ................. ................. .................

BOBOT

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

10 5 5 5

................. ................. ................. .................

.................

Sub Jumlah

XXX

XXX

XXX

NO

URAIAN

JUMLAH

DISELESAI-KAN (%)

BOBOT

NILAI (4) X (5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

6.

Penanganan Kasus/ Kegiatan a. Kriminal (membantu Polri) b. Hazard c. Perburuhan (perjanjian kerja) d. Tugas Kemanusiaan Sub Jumlah

................. ................. .................

................. ................. .................

0,4 0,5 0,3

................. ................. .................

.................

.................

0,3

.................

XXX

.................

XXX

.................

XXX

Jumlah Seluruhnya

XXX


2010, No.479

78

NO

URAIAN

JUMLAH

BOBOT

(1)

(2)

(3)

(4)

7.

Jumlah Sertifikat Standar Manajemen yang dimiliki :

...............

(sebutkan)

8.

Gold/ setara=10 Silver/ setara=8 Bronse/ setara=6

NILAI (3)X(4) (5) ...............

KOMPLAIN : JUMLAH= .......... kasus, SELESAI = .......... kasus (............%)

NILAI PENGAWASAN : (JUMLAH NILAI ) 1.635

X 100%

+ Nilai butir (7) – (100 - % komplain) = ...............

CATATAN/REKOMENDASI : ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................. Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................

Pangkat/NRP. : ...................... Jabatan : ................................... Anggota Tim : ....................... Pangkat/NRP : ......................


79

2010, No.479


RAHASIA

VI :B/L/P FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN , KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG PENYEDIA SATWA (K9) PT. ….............................................…… VI. KELENGKAPAN DAN KECOCOKAN (Permohonan Baru dan Perluasan daerah operasional, serta Perpanjangan/jika ada perubahan)

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

Identitas Perusahaan z. Nama Perusahaan:

.......................................

aa. Bentuk Badan Hukum:

.......................................

bb. No. Keanggotaan Organisasi/Asosiasi Bidang Satwa:

.......................................

cc. Website/Situs dan Email:

.......................................

dd. Nama Pimpinan/CEO/ Pemilik:

.......................................


....................................... WNI/WNA*) ....................................... .......................................


....................................... .......................................


....................................... .......................................


.......................................


2010, No.479

80

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

2.

Alamat Usaha dan Status k. Kantor Pusat: Kepemilikan gedung

l.

Jenis bangunan


Kantor Cabang:



3.



Persyaratan Dokumen (No. Surat) jj. Rekomendasi Polda**)

.......................................

Jml Rekom dimiliki:

.......................................

(Daftar lampiran) kk. Akte (pencatatan dlm LN)

.......................................

ll. NPWP

.......................................

mm. TDP

.......................................

nn. SIUP

.......................................

oo. Surat Keterangan Domisili

.......................................

pp. No. Reg. Asosiasi bidang ....................................... Pengamanan


81

2010, No.479

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

4.


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


2010, No.479

82

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................


83

2010, No.479

NO

VARIABEL

URAIAN

KECOCOKAN

KET

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

g. Marketing: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................

h. Advisor: Nama:

.......................................

Pendidikan:

S1/Diploma/SLTA*

Kewarganegaraan:

WNI/WNA*)

No KTP/Paspor/SIM:

.......................................


.......................................


.......................................


.......................................



2010, No.479

84

NILAI

: ........................% lengkap = ..................% cocok.

Catatan

: ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... ...............................................................................

Auditor :

Nama Pangkat/NRP

Nama Pangkat/NRP

Auditee :

Nama Jabatan

Nama Jabatan


85

2010, No.479


URAIAN

ADA =1 TIDAK =0

(1)

(2)

(3)


...............

Sismet dan Referensi a. Undang-Undang dan Peraturan terkait: - Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 - Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 - Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 - Pet regulation - Program Kerja - SOP Konsultasi - Ruang Pusat Kendali kegiatan U - K9 technology - Plant Protection - Acess control - SAR b. Manual Induk Satwa: - Prosedur Tetap Pelatihan - Prosedur Tetap kandang - Prosedur Tetap Perawatan Satwa - Prosedur CU - Prosedur HD - Prosedur CN - Prosedur Handler/Pawang - Prosedur Pelaporan

BOBOT

NILAI (3)X(4)X(5)

(5)

(6)

...............

5

...............

...............

...............

5

...............

...............

...............

4

...............

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

4 3 3 3

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

4 3 3 3

............... ............... ............... ...............

...............

...............

4

...............

............... ...............

............... ...............

4 4

............... ...............

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

4 4 4 4

............... ............... ............... ...............

...............

................

4

...............

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ...............

8 5 5 5 5

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

20 XXX XXX XXX XXX

............... ............... ............... ...............

XXX

XXX

XXX

...............

1.

2.

Matfasjas a. Sarana Transportasi - Ran sus satwa - Ran support :- R2 - R4 - Ran Opsnal :- R4 - R2 b. Sarana Komunikasi - No Telepon khusus - Faksimile - Mobile phone - Sistem Radio Komunikasi

Sub Jumlah


2010, No.479

NO (1) 3.

86

URAIAN (2) ss. Satwa - Cekal Umum - HD - Cekal Narkotika - Penjaga - Lainnya (daftar lengkap terlampir) b. Pawang - Lacak umum - HD - Lacak Narkoba - Penjaga (daftar terlampir) c. Jabatan Pawang - Anggota - Supervisor/setingkat - Manajerial (daftar terlampir) Sub Jumlah

*)

NO (1) 4.

(3)

*)BERSERTIFIKAT (%) (4)

KONDISI SIAP=0, 4 BELUM=0,1 (5)

.......ekor ........ekor ........ekor ........ekor ........ekor

............... ............... ............... ................ ...............

............... ............... ............... ................ ...............

............... ............... ............... ................ ...............

........org ........org ........org ........org

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ...............

........org ........org ........org

............... ............... ...............

............... ............... ...............

............... ............... ...............

XXX

XXX

JUMLAH

XXX

NILAI (4)X(5) (6)

...............

Sertifikat untuk Satwa dan Pawang adalah sertifikat Pengakuan dari Subdit Satwa Ditsamapta Babinkam Polri. Sertifikat Jabatan Pawang adalah sertifikat kualifikasi Gada Pratama untuk Anggota, Gada Madya untuk Supervisor/setingkat, dan Gada Utama untuk Manajerial. URAIAN (2) Perlengkapan Satwa a. Kelengkapan Satwa - Rantai kalung halus - Rantai kalung duri - Tali penuntun - Tali lacak panjang - Ompreng makan - Ompreng minum - Brongsong mulut - Harnes/sarung dada - E-Coller - Tug/dummy b. Alat Bantu pelatihan - Cekal Umum - HD - Cekal Narkotika - Penjaga Sub Jumlah

(3)

SESUAI STANDAR (%) (4)

KONDISI BAIK = 4 KURANG=1 (5)

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............

.............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. .............. ..............

............. .............. .............. ..............

............. .............. .............. ..............

............. .............. .............. ..............

............. .............. .............. ..............

XXX

XXX

XXX

..............

JUMLAH

Jumlah Seluruhnya

NILAI (4)X(5) (6)

..............


87

2010, No.479

Jumlah seluruhnya NILAI KESIAPAN:

X 100 % = ................ 1.388

KEPUTUSAN TIM AUDIT: Diterbitkan/ditunda/tidak diterbitkan CATATAN/REKOMENDASI TIM AUDIT: ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ..................................................................................... Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................

Pangkat/NRP. : ....................... Jabatan : ................................... Anggota Tim : ........................ Pangkat/NRP : ........................


2010, No.479

88


RAHASIA

VI. W FORMAT ISIAN AUDIT PENGAWASAN KEGIATAN BUJP BIDANG PENYEDIA SATWA (K9) PT. ………......................… Periode pengawasan : ....................... NO (1) 1.

2.

URAIAN (2) Lokasi Pengguna Jasa a. Di wilayah domisili usaha tt. Di luar wilayah domisili usaha Jenis Pengguna Jasa a. Pusat Niaga/commercial estate b. Super Blok uu. Real estate/commercial Residence vv. Gedung rumah tinggal ww. Kawasan Kampus/Sekolah xx. Industri, Pabrik (manucfacture) yy. Kawasan Industri zz. Pergudangan Extriport aaa. Hotel/Penginapan bbb. Pusat belanja/retail ccc. Pasar tradisionil ddd. Objek wisata eee. Pelabuhan laut (sea port) fff. Kapal laut (commercial ship) ggg. Bandara (Airport) hhh. Air line iii. Terminal/stasiun jjj. Transportasi darat kkk. On shore exploration lll. Off shore oil & gas mmm. Distribusi sistim BBM & Gas nnn. Perkebunan, pertanian ooo. Budi daya Perikanan ppp. Rumah sakit, Health care qqq. Pembangkit listrik rrr. Cargo, Container terminal sss. International event ttt. National event uuu. Banking & properties

RENCANA (jml org)

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(3)

(4)

(5)

(6)

............... ...............

............... ...............

0,2 0,5

............. .............

............... ............... ...............

............... ............... ...............

0,3 0,5 0,2

............. ............. .............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,1 0,2 0,4 0,5 0,3 0,3 0,2 0,1 0,3 0,4 0,3 0,4 0,4 0,3 0,2 0,3 0.4 0,3 0,4 0,4 0.3 0.4 0.3 0,3 0,2 0,2

............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............... ........... ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............. ............... ........... ............. ............. ............. ............. .............


89

2010, No.479

NO

URAIAN

RENCANA (jml org)

REALISASI (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

Status Pengguna Jasa a. Instansi Pemerintah b. BUMN c. Swasta Nasional d. Swasta Multi Nasional e. Kedutaan/CD/Badan Dunia f. Lainnya

............... ............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,4 0,4 0,3 0,5 0,2

............. ............. ............. ............. ............. .............

Perlindungan Personel & Satwa a. Personel - Perlindungan Jiwa - Pengobatan/perawatan - Kecelakaan kerja - Jaminan Hari Tua - Jaminan Pendidikan Anak

............... ............... ............... ............... ...............

............... ............... ............... ............... ...............

0,5 0,4 0,5 0,4 0,4

............. ............. ............. ............. .............

b. Satwa - Kecelakaan Kerja - Perawatan kesehatan

............... ...............

............... ...............

0,5 0,4

............. .............

XXX

XXX

XXX

.............

JUMLAH

DILAKS (%)

BOBOT

NILAI (4)X(5)

........kali ........kali ........kali ........kali

............... ............... ............... ...............

0,4 0.5 0,5 0.2

............. ............. ............. .............

........kali ........kali

............... ...............

0,4 0.5

............. .............

XXX

XXX

.............

3.

4.

Sub Jumlah NO 5.

6.

URAIAN Kegiatan Opsnal a. CU b. HD c. CN d. Jaga Kasus yang terjadi a. Internal b. Eksternal (Bantu Polri) Sub Jumlah

XXX Jumlah Seluruhnya

.............


2010, No.479

7.

90


NILAI PENGAWASAN: (JUMLAH NILAI ) X 100%

– (100 - % komplain) = ...............

1.689 CATATAN/REKOMENDASI: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ................................................................................................ Jakarta, ...................... 2010 Auditor Auditee : ....................................

Ketua Tim

: .......................

Pangkat/NRP. : ........................ Jabatan : ................................... Anggota Tim : ......................... Pangkat/NRP : ..........................


91

2010, No.479

FORMAT SURAT IZIN OPERASIONAL KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR

SURAT IZIN Nomor: SI / /

/ 2010

Pertimbangan : bahwa dalam rangka penerbitan izin baru/perpanjangan bidang usaha jasa ………., dipandang perlu mengeluarkan surat izin. Dasar

: 1.

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia;

2.

Kepada

Untuk

Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah. DIIZINKAN : Nama Perusahaan : …………………………………….. Pimpinan : …………………………………….. Alamat : …………………………………….. …………………………………….. : 1.

melakukan kegiatan sebagai Badan Usaha Jasa ………. dengan ketentuan sebagaimana tertera dibalik surat izin ini;

2.

surat izin ini berlaku satu/dua tahun sejak tanggal dikeluarkan dan dapat dicabut sewaktu-waktu apabila kegiatan yang dilaksanakan bertentangan atau tidak sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

3.

apabila di kemudian hari ternyata ada kekeliruan maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

4.

surat izin tersebut tidak untuk dipindahtangankan. Dikeluarkan di: Jakarta pada tanggal :

2010

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DEOPS u.b. KAROBIMMAS NAMA PANGKAT


2010, No.479

92

Tembusan : 1. Kapolri. 2. Wakapolri. 3. Irwasum Polri. 4. Deops Kapolri. 5. Ketua BKPM. Ketentuan yang wajib ditaati adalah sebagai berikut: 1.

selaku Badan Usaha Jasa ………., harus berpedoman kepada sistem pembinaan keamanan dan ketertiban masyarakat secara swakarsa yang dikeluarkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia;

2.

kegiatan usaha dimaksud hanya meliputi jasa ……….;

3.

dalam melaksanakan kegiatan usaha tersebut wajib menaati peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4.

melaksanakan kegiatan usaha tersebut di wilayah hukum Polda …………….. ;

5.

melaporkan kegiatan usaha tersebut secara periodik setiap enam bulan sekali kepada Kepala Biro Bimbingan Masyarakat Polri;

6.

sebelum melaksanakan kegiatan, wajib melapor kepada Karobinamitra Polda dan Kabagbinamitra Polres setempat;


93

2010, No.479

FORMAT SURAT REKOMENDASI

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH ........................ Jalan ..........

........, ................... 2010

Nomor : R/ / /2010/Robinamitra Klasifikasi: RAHASIA Lampiran: ........lembar Perihal : rekomendasi penerbitan surat izin operasional baru/perpanjangan.

Kepada Yth.

KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA di Jakarta

u.p. Karobimmas 1.

Rujukan : a. b. c. d.

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah; Peraturan Kapolri Nomor ……. Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit untuk Penerbitan Surat Rekomendasi dan Surat Izin Operasional Badan Usaha Jasa Pengamanan; Laporan Hasil Audit.

2.

Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan hormat disampaikan kepada Jenderal bahwa PT. ………. selaku Badan Usaha Jasa Pengamanan berdasarkan hasil audit kesiapan/pengawasan direkomendasikan untuk diterbitkan Surat Izin Operasionalnya (data terlampir).

3.

Demikian untuk menjadi maklum. a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH .......... KAROBINAMITRA

Tembusan:

NAMA PANGKAT/NRP

1. Kapolri. 2. Kapolda ........ 3. Deops Kapolri.


2010, No.479

94

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH ....... Jalan .......... PT. ………........................

NO

BIDANG USAHA

1

2

NO SURAT PERMOHONAN 3

HASIL AUDIT 4

REKOMENDASI/CATATAN*

KET

5

6

1. 2. 3. 4. 5. 6. *) ASPEK PEMBINAAN YANG MASIH PERLU DITINDAKLANJUTI DALAM BENTUK PENGAWASAN a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH .......... KAROBINAMITRA

NAMA PANGKAT/NRP


95

2010, No.479

FORMAT LAPORAN HASIL AUDIT KOPTUK NOTA DINAS Nomor : B/ND/ /

/Robimmas

Kepada: Yth. Karobimmas Polri/Karobinamitra Polda Dari

: Ka Tim Audit

Perihal : hasil audit PT………………………...........…. 1.

2.

Rujukan : a.

Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah;

b.

Peraturan Kapolri Nomor ……. Tahun 2010 tentang Tata Cara Pelaksanaan Audit untuk Penerbitan Surat Rekomendasi dan Surat Izin Operasional Badan Usaha Jasa Pengamanan;

c.

Surat Direktur Utama PT........................... Nomor : .................... tanggal ................perihal permohonan izin operasionalonal BUJP;

d.

Surat Perintah ...........Nomor: Sprin/

/2010 tanggal

2010 tentang .....

Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini dilaporkan hasil pelaksanaan audit terhadap BUJP PT………….untuk bidang .............. sebagai berikut: a. tempat dan waktu : ……………, (hari/tanggal/tahun s.d.hari/tanggal/tahun) b. pejabat BUJP : c. tim Audit : 1) ……………..(ketua) 2) ……………..(anggota) 3) ………………(anggota) d. e.

3.

/

pelaksanaan : (uraian singkat kegiatan) hasil audit : 1) lembar audit terlampir; 2) hambatan yang ditemui adalah................... 3) hasil audit kesiapan/pengawasan *) PT........... adalah ... (nilai akhir). Dengan demikian dapat diberikan rekomendasi untuk diproses penerbitan Surat Izin Operasionalnya;

Demikian untuk menjadikan periksa. ....................,...................,........ Ketua Tim Audit NAMA PANGKAT/NRP


2010, No.479

96

FORMAT LAPORAN BUJP

Nomor: ………………… Perihal: laporan kegiatan periode …..

…………., …………….2010 Kepada Yth.

DEOPS KAPOLRI di Jakarta

u.p. Karobimmas 1.

Referensi: a.

Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah;

b.

Surat Izin Operasional Nomor : SI/…./…./2010 tanggal ….. tentang Izin Operasional BUJP atas nama PT. …..

2.

Sehubungan dengan referensi tersebut di atas, disampaikan laporan kegiatan periode …..

3.

Hal-hal menonjol yang perlu dilaporkan adalah:

PT. …..

-

(Perubahan Dewan Direksi, Kejadian yang ditangani dan perlu dilaporkan serta ditindaklanjuti, Hambatan yang ditemui).

-

Rincian terlampir:

(Nilai kontrak, Daftar Client dan Jasa yang diberikan, Daftar Kejadian yang menonjol). 4.

Demikian untuk menjadi maklum.

PT. ………………… NAMA DIREKTUR UTAMA


97

2010, No.479

FORMAT REKOMENDASI JABATAN TENAGA ASING

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MARKAS BESAR Jalan Trunojoyo 3, Kebayoran Baru, Jakarta 12110

Jakarta,

Nomor : B/ / /2010/Sdeops Klasifikasi: BIASA Lampiran: Perihal : rekomendasi jabatan untuk tenaga kerja asing.

2010

Kepada Yth.

PIMPINAN PT. ........ di Tempat

1.

Rujukan: a. b. c. d.

e. 2.

Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia; Peraturan Kapolri Nomor 24 Tahun 2007 tentang Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga Pemerintah; Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; Surat Keputusan Kapolri No. Pol. : Skep/638/XII/2009 tanggal 23 Desember 2009 tentang Pendelegasian wewenang pemberian izin usaha di bidang usaha jasa pengamanan dalam rangka pelaksanaan pelayanan terpadu satu pintu di bidang penanaman modal; Surat PT. ……….

Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dengan ini setelah diadakan penelitian hingga saat ini tidak ada hal yang memberatkan ditinjau dari segi pengamanan swakarsa, dengan demikian Birobimmas Polri tidak keberatan memberikan rekomendasi kepada: nama : ………………………….. tempat/tanggal lahir: ………………………….. kebangsaan : ............................ jabatan : ............................


2010, No.479

98

SURAT KAPOLRI NOMOR : B/ TANGGAL: 3.

/ /2010/SDEOPS 2010

Dalam operasionalisasinya agar mentaati dan melaksanakan ketentuan sebagai berikut : a.

melaksanakan tugas sesuai dengan project PT. ……… sebagai ……….;

b.

tidak dibenarkan melakukan kegiatan security asessmen secara langsung di lapangan;

c.

melaporkan kepada Karobimmas Polri dimana kegiatan dilakukan.

4.

Surat rekomendasi ini digunakan untuk mendapatkan pengesahan rencana penempatan tenaga kerja asing (RPTKA) dan berlaku 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan.

5.

Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DEOPS u.b. KAROBIMMAS Tembusan: 1. 2. 3. 4.

NAMA PANGKAT

Kapolri. Wakapolri. Irwasum Polri. Deops Kapolri.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 30 September 2010 KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA,

BAMBANG HENDARSO DANURI


FORMAT ISIAN AUDIT KELENGKAPAN, KECOCOKAN DAN KESIAPAN BUJP BIDANG KONSULTASI KEAMANAN PT... NO VARIABEL URAIAN KECOCOKAN KET (1) (2) (3) (4) (5)

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