FELVÉTELI KÉRELEM Jelentkező tanuló neve: _______________________________________________________ Születési hely, idő: ___________________________________________________________ Oktatási azonosító száma: _____________________________________________________ TAJ száma: _________________________________________________________________ Lakcíme: ___________________________________________________________________ Telefonszáma: ______________________________________________________________ Anyja leánykori neve: ________________________________________________________ Apja neve: _________________________________________________________________ Szülő, gondviselő, törvényes képviselő neve: ______________________________________ Szülő, gondviselő telefonszáma: ________________________________________________ A közös háztartásban élő gyermekek száma: ____________________ fő 18 éven aluli: _________________________ fő 25 évesnél fiatalabb és közoktatási intézmény nappali rendszerű oktatási vagy felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanuló: _____________________________________________ fő Tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek: _________________________________________ fő Étkezéstámogatáshoz jogosultsága van:
igen
nem
Osztály: ________________ Szakma/ágazat: ______________________________________ Kollégiumi felvételi kérelem rövid indoklása: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, azok változásáról, a változást követő 15 napon belül értesítem az intézményt. Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ tanuló aláírása
nap
_______________________________ törvényes képviselő aláírása
Elutasítás esetén indoklás: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ kollégiumvezető
nap
ADATNYILVÁNTARTÓ LAP Tanuló neve: ________________________________________________________________ Született (hely, év, hó, nap): ____________________________________________________ Személyi ig. szám:____________________________________________________________ OM azonosító: _______________________________________________________________ Osztály: ________________ Szakma/ágazat:_______________________________________ Lakcím: ____________________________________________________________________ Lakás telefonszáma: __________________________________________________________ Édesanyja (gondviselő) neve: ___________________________________________________ Leánykori neve: ______________________________________________________________ Édesanyja (gondviselő) foglalkozása: _____________________________________________ Édesanyja (gondviselő) munkahelye: _____________________________________________ Elérhetősége (telefonszáma): ___________________________________________________ Édesapja (gondviselő) neve: ____________________________________________________ Édesapja (gondviselő) foglalkozása: ______________________________________________ Édesapja (gondviselő) munkahelye: ______________________________________________ Elérhetősége (telefonszáma): ___________________________________________________ Testvérek száma: _____________________________________________________________ Levelezési név: ______________________________________________________________ Levelezési cím: ______________________________________________________________ Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ szülő (gondviselő) aláírása
nap
NYILATKOZAT ÁLLAGMEGÓVÁSRÓL Kijelentem, hogy a Gyulai Szakképzési Centrum Tisza Szakképző Iskolája és Kollégiuma helységeire, eszközeire vigyázok, állagukat megőrzöm, azokban szándékosan kárt nem teszek. A kollégium házirendjét tudomásul veszem, magamra nézve kötelező érvényűnek tekintem, melynek alapja a 2011. évi CXC. törvény a nemzeti köznevelésről. Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ tanuló aláírása
nap
SZÜLŐI KÉRELEM
Kérem
ne-
vű,
osztályos tanuló tanulószobai foglalkozás utáni kimenő-
jét esetenként korlátozni (pl. rossz tanulmányi munka), megvonni. (Szükséges rész aláhúzandó) Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ szülő (gondviselő) aláírása
nap
KÁRTÉRÍTÉSI FELELŐSSÉGI NYILATKOZAT
Alulírott szülő tudomásul veszem, hogy ha a gyermekem a nevelési-oktatási intézménynek kárt okoz, akkor 2011. évi nemzeti köznevelésről szóló CXC. törvény 59. § (1)-(2) bekezdése által meghatározott módon kell a kárt megtéríteni. 59. § (1) Ha a tanuló tanulmányi kötelezettségeinek teljesítésével összefüggésben a nevelési-oktatási intézménynek vagy a gyakorlati képzés szervezőjének jogellenesen kárt okoz, a Ptk. szabályai szerint kell helytállnia. 59. § (2) Az (1) bekezdésben meghatározott esetben a kártérítés mértéke nem haladhatja meg a) gondatlan károkozás esetén a kötelező legkisebb munkabér – a károkozás napján érvényes rendelkezések szerint megállapított – egyhavi összegének ötven százalékát, b) ha a tanuló cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes, szándékos károkozás esetén az okozott kár, legfeljebb azonban a kötelező legkisebb munkabér – a károkozás napján érvényes rendelkezések szerint megállapított – öt havi összegét. Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ szülő (gondviselő) aláírása
nap
ELISMERVÉNY DOHÁNYZÁSRÓL
Alulírott
osztályos
tanuló (született:
anyja neve: lakcím: )
elismerem, hogy a tiltás ellenére az intézmény területén dohányoztam, a nem dohányzók védelméről szóló 1999. évi XLII. törvény előírásait, valamint a Házirendet megszegtem Tudomásul veszem, azt, hogy ezért fegyelmi büntetést kapok. Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ tanuló aláírása
nap
ELISMERVÉNY KÁROKOZÁSRÓL
Alulírott
osztályos
tanuló (született: anyja neve: lakcím: ) elismerem, hogy a Gyulai Szakképzési Centrum Tisza Kálmán Szakképző Iskolája és Kollégiuma, Orosháza, Kossuth tér 1. kár okoztam. Vállalom, hogy az okozott kárt az intézménynek megtérítem. A káresemény leírása:
Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ a károkozó aláírása
nap
ELISMERVÉNY A HÁZIREND MEGSZEGÉSÉRŐL
Alulírott
osztályos
tanuló (született: anyja neve: lakcím: ) elismerem, hogy a Gyulai Szakképzési Centrum Tisza Kálmán Szakképző Iskolája és Kollégiuma, Orosháza, Kossuth tér 1. Házirendjét az alábbiakban megsértettem:
Tudomásul veszem, hogy ezért büntetést kapok. Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ a tanuló aláírása
nap
KÉRELEM KEDVEZMÉNYES ÉTKEZÉSHEZ tanév Alulírott: ________________________________ szülő ____________________________________ nevű tanuló nevében – a gyermekek gyermekvédelméről és gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. tv. (Gyvt.) (148.§) szerinti normatív kedvezmény igénybevételére vonatkozó kérelmet nyújtok be, mert a hivatkozott jogszabályban meghatározott feltételek közül az alábbi teljesül: (A megfelelőt kérjük bekarikázni, kitölteni!) 1. Tartós beteg vagy fogyatékos gyermek után járó kedvezmény Érvényesség (következő felülvizsgálat várható időpontja) 20 , hó nap Az okirat kiállítás kelte: (E nyilatkozat mellé szíveskedjen csatolni a tartós betegség vagy fogyatékosság tényét igazoló okirat fénymásolatát!) Csatolt melléklet száma: db 2. Három- vagy többgyermekes családban élő gyermek után járó kedvezmény Nyilatkozom, hogy a velem közös háztartásban élő gyermekek száma: fő - ebből 18 éven aluli: fő - ebből 25 évesnél fiatalabb és oktatási intézmény nappali tagozatán tanuló: fő - ebből tartósan beteg, vagy súlyosan fogyatékos gyermek: fő (MÁK igazolást, hatósági bizonyítványt, családi pótlék folyósításáról igazolást csatolni szíveskedjék.) Csatolt mellékletek száma: db 3. Rendszeres gyermekvédelmi támogatásban részesülő gyermek után járó kedvezmény Érvényessége: 20 , hó napjától 20 év hó napjáig (Kérjük, hogy a nyilatkozat mellé szíveskedjen csatolni a támogatást megállapító határozat fénymásolatát.) Csatolt mellékletek száma: db 4. A fenti feltételek gyermekemre nem vonatkoznak, kedvezményben nem részesülök. Ezen kérelemhez kapcsolódó jogosultságot igazoló dokumentum(ok) másolatát kérjük a beiratkozáson átadni az ügyintézőnek (de legkésőbb augusztus 31-én)! Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, azok változásáról, a változást követő 15 napon belül értesítem az intézményt. Orosháza, 20
,
hó
nap
________________________________________ szülő (gondviselő) aláírása Az átvétel időpontja: az ügyintéző aláírása A mellékelt igazolások alapján a megállapított normatív kedvezmény mértéke: Orosháza, 20
,
hó
________________________________________ igazgató
nap
%
ÉTKEZÉST IGÉNYLŐ LAP tanévben gyermekem részére kollégiumi ellátást (étkezést)
A igényelek.
Tanuló neve: ................................................................................................................................ Anyja neve: .................................................................................................................................. Születési hely, idő: ....................................................................................................................... Lakcíme: ...................................................................................................................................... Osztálya: ...................................................................................................................................... Osztályfőnöke: ............................................................................................................................
Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ szülő (gondviselő) aláírása
nap
NYILATKOZAT ÉTKEZÉS RENDELÉSÉHEZ
Alulírott ___________________________________________ törvényes képviselő nyilatkozom, hogy ________________________________________ nevű ___________________ osztályos gyermekem részére a
tanítási évben a kollégiumi ellá-
tás keretében a gyermekétkezést a gyermekem által leadott rendelésnek megfelelően kívánom igénybe venni. Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ szülő (gondviselő) aláírása
nap
KOLLÉGIUMI ÉTKEZÉSSEL KAPCSOLATOS TÁJÉKOZTATÁS Tisztelt Szülő! Kollégiumunkban (5900 Orosháza Kossuth tér 1.) a kollégisták napi háromszori étkezését a Gyermek és Diákélelmezési Intézmény biztosítja. Az étkezés a Gyermek és Diákélelmezési Intézmény 5900 Orosháza, Eötvös József tér 2. alatt lévő ebédlőjében történik. A reggelinél és vacsoránál hideg és meleg étkezés közül lehet választani, de a reggelit a tanulónak kell előző nap ebédnél elkérni. A vacsorát pedig aznap az ebédnél kell elkérni. Minden hétfőn és csütörtökön mindenkinek hideg vacsora van, kedden és szerdán kérhető a meleg vacsora. Ebédnél A és B menü van. Az A a könnyebb étkezés, itt hetente kétszer főzelék van, a B a nehezebb rántott hús, pörkölt. A tanulók legtöbbször a B menüt részesítik előnyben. A szülő/ gondviselő/törvényes képviselő kötelezettséget vállal a megállapított étkezési térítési díj havonkénti befizetésére. A megállapított étkezési díj befizetésének 1 hónapon túli elmaradása a tanuló étkezési ellátásának felfüggesztését vonja maga után. Kérelem alapján a kedvezményes étkezési ellátás (normatív kedvezmény) igényelhető a megfelelő igazolások benyújtásával. Étkezési igény módosítása betegség esetén minden reggel 7.30 – 8.30 között van erre lehetőség személyesen vagy a 68/411-811 telefonszámon a 129-es melléken és akkor másnaptól nem lesz étkezése a tanulónak. A gyermekvédelmi gondoskodásban részesülő – nevelőszülőnél, gyermekotthonban vagy más bentlakásos intézményben nevelkedő – ideiglenes hatállyal elhelyezett, nevelésbe vett gyermek után nem vehető igénybe normatív kedvezmény!(Gyvt.151§ (8)) A gyermekek védelméről és a gyámügyi igazgatásról szóló 1997. évi XXXI. törvény 151.§ (2) bekezdése alapján a teljes ellátást csak akkor kell biztosítani az Önkormányzatnak, ha a szülő (törvényes képviselő) eltérően nem rendelkezik. Amennyiben a szülő (törvényes képviselő) nem kéri a háromszori étkezést a „Nyilatkozat tanulói étkezésrendeléshez” nyomtatvány kitöltésével erre lehetősége van. Étkezést igényelni a rendelés leadásával és a következő nyomtatványok kitöltésével lehet:
Kérelem a kedvezményes étkezési ellátás igényléséhez Étkezés igénylő lap Nyilatkozat tanulói étkezésrendeléshez Étkezésrendelés szeptember hónapra
NYILATKOZAT HÉTFŐI ÉRKEZÉSRŐL Felelősségem teljes tudatában kijelentem, hogy gyermekem
osztályos tanuló vasárnap nem alszik a kollégiumban.
Biztosítom, hogy hétfőn az iskolában a tanítás kezdetére megjelenik. Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ szülő (gondviselő) aláírása
nap
ORVOSI IGAZOLÁS (a Háziorvos tölti ki!) Kérjük nyomtatott betűvel kitölteni és a beköltözés napján leadni. Ezen igazolás nélkül a tanuló a kollégiumban nem helyezhető el! Név: ______________________________________________________________________ Születési hely, idő: ___________________________________________________________ Lakcím: ____________________________________________________________________ TAJ: ______________________________________________________________________ Házi orvos neve, telefonszáma: __________________________________________________ Gyógyszerérzékenysége:
nincs
van
Gyógyszer érzékeny a következőkre: _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Gondozás alatt álló betegsége:
nincs
van
Gondozó intézmény___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Állandóan szedett gyógyszerei: __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Jelenleg fertőző betegségben
szenved
nem szenved.
Kollégiumi elhelyezésre
alkalmas
nem alkalmas.
Orosháza, 20
,
hó
nap P. h.
_____________________________________ orvos aláírása
MEGHATALMAZÁS
Alulírott
(szü-
lő) hivatalosan meghatalmazom a Gyulai Szakképzési Centrum Tisza Kálmán Szakképző Iskolája és Kollégiuma pedagógusát, hogy nevű gyermekem sürgős egészségügyi ellátása esetén nevemben eljárjanak, gyermekem állapotáról hivatalosan értesítsenek. Orosháza, 20
,
hó
nap
_____________________________________ szülő (gondviselő) aláírása
A szülő/gondviselő személyigazolvány száma: _____________________________________ A szülő/gondviselő lakcíme: ___________________________________________________ A szülő/gondviselő telefonszáma: _______________________________________________
Tanúk:
Lakcím:
Lakcím:
Szem. ig. sz.:
Szem. ig. sz.:
NYILATKOZAT KIIRATKOZÁSRÓL Gyermekem osztályos tanuló kollégiumi elhelyezésére a mai naptól nem tartok igényt. Indoklás: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Orosháza, 20
,
hó
_____________________________________ szülő (gondviselő) aláírása
nap
SZOBALELTÁR Szoba száma:
Ágy: _________________________________________________________ db Asztal: _______________________________________________________ db Szék: _________________________________________________________ db Szőnyeg: ______________________________________________________ db Csipke függöny: ________________________________________________ db Sötétítő függöny: _______________________________________________ db _______________________________________________________________ állapotban a mai napon az alábbi szobalakóknak: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ átadva. Orosháza, __________________________
___________________________ nevelő
___________________________ tanuló
___________________________ nevelő
___________________________ tanuló
