FEKVŐBETEG ELLÁTÁS MF 05.B1

DEBRECENI EGYETEM

Minőségirányítási folyamatleírás

KLINIKAI KÖZPONT

Belgyógyászati Intézet A épület

Változtatás átvezetésére Kötelezett példány 

Nem kötelezett példány. 

E példány sorszáma:

FEKVŐBETEG ELLÁTÁS MF 05.B1

Készítette:

Dr. Harangi Mariann folyamatgazda

Átvizsgálta:

Dr. Várvölgyi Csaba MICS vezető

Jóváhagyta:

Prof. Dr. Paragh György Belgyógyászati Intézet igazgatója Módosítások

Sorszáma 5. 6. 7. 8.

Dátuma 2010. november 09. 2011. október 23. 2012. november 5. 2015. október 07.

Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.

Leírása 4., 5.4.1. pontok módosítása 3, 5.4.1, 5.6.4. pontok módosítása Az intézet nevének megváltozása miatti aktualizálás A folyamatleírás aktualizálása

Azonosító: MF 05.B1 Oldalszám: 1/25

DEBRECENI EGYETEM KLINIKAI KÖZPONT



1. Cél A fekvőbeteg szakellátás folyamatának szabályozása a beteg érkezésétől az elbocsátásáig. A folyamatleírás célként tűzi ki a hatékony gyógyítás minőségügyi feltételeinek, valamint a betegellátás folyamatos fejlődésének biztosítását a betegek illetve az érintett felek minél nagyobb megelégedettsége érdekében. A folyamatleírás célként tűzi ki a betegellátás folyamatos fejlődésének biztosítását is. 2. Alkalmazási terület A folyamatleírás a DEKK Belgyógyászati Intézet A épület (továbbiakban klinika) fekvőbeteg ellátást végző valamennyi osztályára és az ott dolgozó valamennyi munkatársra -mind munkaidőben mind ügyeleti időben- vonatkozik. 3 3.1

Hivatkozások MF 05 Fekvőbeteg ellátás

4. Meghatározások 4.1. A klinika orvosszakmai igazgatója: a klinika egyszemélyi felelős vezetője. 4.2. Igazgatóhelyettes: A klinika orvosszakmai igazgatójának távollétében felelős személy, akit a klinika orvosszakmai igazgatója nevez ki. 4.3. Tanszék: A klinikán részlegesen önállóan működő oktatási, kutatási, gyógyítási egység. 4.4. Tanszékvezető: A klinikán részlegesen önállóan működő oktatási, kutatási, gyógyítási egység vezetője. 4.5. Betegellátó részleg: A klinika orvosszakmai igazgatója által megbízott egy vagy több meghatározott fekvőbeteg ellátó osztály. 4.6. Részlegvezető: A klinika orvosszakmai igazgatója által megbízott egy vagy több meghatározott fekvőbeteg ellátó osztály működését irányító szakorvos. Tevékenységét, jogkörét és felelősségeit a klinikai SzMSz részletezi. 4.7. Betegellátó osztály: A klinika azon egysége, ahol a fekvőbetegek orvosi kivizsgálása és kezelése, szakápolása történik. 4.8. Osztályvezető orvos (professzor, docens, adjunktus, tanársegéd): a klinika orvosszakmai igazgatója által meghatározott ágyak fölött rendelkező szakorvos, aki felelősséggel irányítja a részére kijelölt ágyakra felvett betegek közvetlen betegellátás feladatait, felügyeli, valamint irányítja a hozzá beosztott osztályos orvos és szakdolgozók fekvőbeteg ellátó munkáját. Tevékenységét, jogkörét, felelősségét a klinikai SzMSz rögzíti. 4.9. Szakorvos: Legalább egy szakképesítéssel és megfelelő szakmai gyakorlattal rendelkező orvos.



DEBRECENI EGYETEM


KLINIKAI KÖZPONT


4.10. Osztályos orvos: az osztály meghatározott kórtermeibe a klinika orvosszakmai igazgatója által beosztott orvos, aki az ott lévő betegek ellátását végzi az osztályvezető felügyelete, irányítása alatt az érkezéstől a távozásig. Tevékenységét, jogkörét, felelősségét a klinikai SzMSz rögzíti. Képzettségét tekintve lehet: 4.10.1. Szakképesítéssel nem rendelkező orvos (szakorvos jelölt): a törzsképzés időtartamára központi rezidensként, a gyakorlati idő tartamára pedig a klinika főállású alkalmazottjaként szakmai felügyelet mellett vesz részt a betegellátásban, 4.10.2. Szakorvos 4.11. Felvevő orvos: a beteget az osztályra felveszi, kórlapját, lázlapját megírja, munkaidőben a beteg leendő kórtermébe beosztott orvos; ügyeleti időben az ambuláns ügyeletes, az intenzív osztályon az intenzív ügyeletes orvos. 4.12. Betegétkeztetés: A betegek betegségüknek megfelelő élelmezése, a betegellátó osztályon történő tartózkodása során. 4.13. DEKK SzMSz: A DEKK Szervezeti és Működési Szabályzata. 4.14. DEKK: Debreceni Egyetem Klinikai Központ. 4.15. EBM (evidence based medicine): Tudományos bizonyítékokon alapuló orvoslás, a tudomány legkorszerűbb eredményei + az egyéni tapasztalatok + betegek preferenciái a beteg gyógyítása-gondozása érdekében. 4.16. Diagnoscan: Diagnoscan Magyarország Kft 4.17. Egészségügyi eljárások értékelése: az adott technológia biztonságának, hatásosságának és hatékonyságának, költség/eredményesség, költség/haszon és költség/előny viszonyainak, minőségének, társadalmi, jogi és etikai vonatkozásainak értékelése. 4.18. Irányelvek, klinikai irányelvek és kezelési paraméterek: Olyan ajánlások, amelyeket módszeresen dolgoztak ki abból a célból, hogy segítsék az ellátókat és a betegeket azzal kapcsolatos döntéseik meghozásában, hogy valamely kezelés alkalmas-e az adott klinikai körülmények között. 4.19. Indikátor: viszonyszám, amely az idő függvényében jelzi egy folyamat teljesítményének vagy egy kimenet elérésének helyzetét vagy irányát. Az indikátor mérhető változó (vagy jellemző), annak meghatározására, hogy mennyire sikerült megfelelni egy standardnak vagy minőségi célnak. 4.20. Kockázat: Egy nem kívánatos esemény előfordulási valószínűségének és az esemény következményének együttes hatása. 4.21. Medsolution: a DEKK klinikáin és a klinikai laboratóriumi ellátást végző intézményeiben működő integrált számítógépes rendszerprogram, a beteg nyilvántartására, a vizsgálatok kérésére, az eredmények, a leletek közlésére, tárolására az orvosi dokumentumok (kórlap, zárójelentés) megőrzésére alkalmas rendszer. Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





4.22. Módszertani levél: olyan prevenciós, diagnosztikai, terápiás vagy rehabilitációs eljárás leírás, melyet az adott szakma elismert személyiségei szakértői vélemények alapján dolgoznak ki az ellátók számára direktívaként. A módszertani levelek általában nem tartalmaznak alternatív javaslatokat, nem adnak felvilágosítást a javasolt eljárások negatív hatásaival, azok bekövetkezésének valószínűségével kapcsolatban, nem tartalmaznak költségelemzést és csak az ellátók számára adnak segítséget. 4.23. OEP: Országos Egészségbiztosítási Pénztár 4.24. Orvosi technológia: Az "orvosi technológia" kifejezés felöleli az egészségügyi szakemberek által az egyéneknek nyújtott egészségügyi ellátás során igénybevett technikákat, gyógyszereket, felszereléseket és eljárásokat, valamint azokat a rendszereket, amelyeknek keretei között az ilyen ellátást végzik. Ez az igen általános definíció felöleli az összes orvosi tevékenységet 4.25. Protokollok: Szakmai eljárás utasítások. A helyi gyakorlatot leíró, azaz az aktuálisan végzett, meghatározott egészségügyi ellátás, kezelés, beavatkozás, a beteg menedzsment elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája, a szakmai irányelvek és a módszertani levelek ajánlásainak figyelembevételével. 4.26. Ügyeletes orvos: Az ügyeleti beosztás alapján egy adott napra kinevezett orvos, aki ügyeleti időben osztályos orvosi tevékenységet folytat a klinika osztályain és sürgősségi betegellátást végző ambulanciáin. 4.27. Ügyeletvezető: A klinika orvosszakmai igazgatója által kinevezett szakorvos, aki az ügyeleti időszak alatt a klinika fekvőbeteg ellátó osztályain valamint sürgősségi ambulanciáján ellátja a közvetlen betegellátással kapcsolatban felmerülő osztályvezető orvosi feladatokat. Az ügyeletvezető orvos irányítja és felügyeli a hozzá beosztott ügyeletes orvosok betegellátó tevékenységét. Az ügyeletvezető tevékenységét, jogkörét és felelősségeit a klinikai SzMSz részletezi. 4.28. SBO (Sürgősségi Betegellátó Osztály): A Belgyógyászati Intézet A épületében működő betegfogadó-betegellátó osztály. 4.29. Invazív vizsgálat: Olyan diagnosztikus, vagy terápiás beavatkozás, melynek elvégzése a beteg részére a várt előnyök mellett bizonyos kockázatokkal is járhat. Ezen kockázatok további orvosi beavatkozást vagy megfigyelést indokolhatnak. 4.30. Hallgatók: A graduális, postgraduális és a rezidensképzésben résztvevők. 5. A folyamat és lépései, a folyamatleírás tartalma 5.1. Felelősség






A folyamatleírás elkészítéséért és karbantartásáért a klinika orvosszakmai igazgatója által kijelölt folyamatgazda a felelős. A fekvőbeteg szakellátásnak a folyamatleírás szerint történő működtetéséért a klinika orvosszakmai igazgatója és az általa kinevezett osztályvezetők a felelősek. Az egyes beosztásokhoz tartozó felelősségi, tevékenységi és jogkörök részletes leírását a munkaköri leírások tartalmazzák. 5.2 Betegfelvétel A fekvőbeteg ellátó egységekbe a beteg felvétele történhet előjegyzés vagy várólista alapján, vagy sürgősséggel a családorvos, Országos Mentőszolgálat, ügyelet, szakrendelő, más egészségügyi intézmény orvosa vagy a klinika ambulancia által kiállított beutaló alapján vagy beutaló nélkül sürgősségi ellátás esetén. 5.2.1. Beteg azonosítás A betegek azonosítása a személyi igazolvány, útlevél vagy egyéb igazolvány és a TAJ kártya alapján történik. Ezen kívül a beteg bemutatja és átadja beutalóját és korábbi orvosi dokumentumait megtekintésre. 5.2.2. Beteg regisztráció A beteg érkezése, felvétele és regisztrációja a MF 06.B1 keretében leírt folyamat szerint történik az ambulanciák és szakrendelések működése révén. Emellett az osztályra közvetlenül érkezhetnek betegek felvételre az előjegyző orvos által meghatározott időpontban. Ekkor a beteg adatait a fekvőbeteg számítógépes programba az adott osztályon dolgozó osztályos orvos rögzíti. Ekkor történik meg a beteg TAJ száma alapján a biztosítási jogviszony ellenőrzése, hogy jogosult-e igénybe venni a Társadalombiztosítás által támogatott szolgáltatást. Amennyiben a jogviszonyellenőrzés eredményeként kiderül, hogy a beteg nem rendelkezik érvényes biztosítási jogviszonnyal, ennek tényéről a beteget tájékoztatni kell. A DEKK-ben működő számítógépes rendszerben a betegek regisztrálása minden körülmények között kötelező, egyes klinikánkon ezen kívül egyéb betegfelvételi naplókat is alkalmazhatnak, amely megkönnyíti, és ellenőrizhetővé teszi a betegek felvételét az egyes osztályokra. Az egyes betegellátó egységek a betegregisztráció módját a saját betegellátó tevékenységükre vonatkozó szabályozásaikban rögzítik. 5.2.3. Betegfelvétel szakmai szempontjai A térítésköteles betegeket a betegfelvételt megelőzően tájékoztatni kell a beteg által fizetendő térítési díj várható összegéről. Az aktuális díjtételeket a Térítéses betegellátás díjtételei c. utasítás tartalmazza. A beteg ennek birtokában dönthet az emelt szintű hotelszolgáltatások igénybevételéről. Az ambulancián keresztül történő felvételkor az MF 06.B1 szerint kell eljárni. Az orvosi vizsgálati leletben a vizsgáló orvos utasítást ad, hogy a fekvőbeteg melyik Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





osztályon kerüljön elhelyezésre, és a beteg állapotától függően sürgősségi jelleggel utasítást adhat a szükséges diagnosztikus vagy terápiás beavatkozások elkezdéséről, amelyet ügyeleti időszak alatt az elhelyezést követően ellenőrizni is köteles. Az SBO-ról érkező beteg zárójelentéssel vagy ambuláns lappal érkezik, amit a klinika köteles fogadni. A továbbiakban a betegellátás az ambulanciáról érkező beteg ellátásával egyező. Az Európai Unióból érkező biztosított személyek egészségügyi ellátása az SZ 011.C „Az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság igazolásának szabályai” című dokumentumban foglaltak szerint történik. A sürgős szükség vagy veszélyeztető állapot gyanújával ellátásra jelentkező beteget az igénybevétel alapjául szolgáló jogviszonytól függetlenül meg kell vizsgálni és amennyiben a vizsgálat sürgős szükség, ill. veszélyeztető állapot fennállását igazolja, a beteget az egészségi állapota által indokolt sürgősségi ellátásban kell részesíteni. 5.2.4. Felvétel, elhelyezés. A betegfelvétellel kapcsolatos ápolói és orvosi teendők. Az osztályra került beteggel kapcsolatos teendők nővéri részét az MU 006.B1, MU007.B1 és az MU 008.B1 tartalmazza Az adott osztályra (az osztályvezető neve az ambuláns lapon vagy az előjegyzési lapon szerepel) érkezett beteg helyének biztosítása az adott osztály osztályos orvosának a feladata, aki a megfelelő kórtermet, ágyat lehetőség szerint azonnal kijelöli. Ennek akadálya esetén a beteget a késedelem okáról, a várakozás várható időtartamáról tájékoztatja. Amennyiben az osztályos orvos nincs jelen, az adott osztályra beosztott nővér fogadja a beteget, üres ágy esetén biztosítja a beteg elhelyezését és azonnal értesíti az osztályos orvost. Amennyiben a beteg mentővel érkezik, az osztályvezető vagy osztályos orvos aláírással és pecséttel erősíti meg a beteg „átvételét” a mentők által felmutatott nyomtatványon. Az osztályos orvos ezt követően elvégzi a beteg elsődleges vizsgálatát és referál az osztályvezetőnek. Ennek alapján döntenek arról, hogy a beteg állapotának súlyosságától, az osztályos munkarendtől, s egyéb feladatoktól függően, mikor történik a beteg teljes körű, részletes szakmai felvétele. Az osztályos ápoló szóban és írásban tájékoztatja a beteget az osztály működési rendjéről, a személyes higiénia, komfort, értékmegőrzés lehetőségeiről. Fel kell világosítani a beteget, ha elhelyezése speciális körülményeket, izolálást, látogatási korlátozást igényel. Átadja a betegnek az írásban rögzített Betegtájékoztató két példányát, melyből egyet a beteg magánál tart, a másik példányt aláírásával ellátva visszaadja az ápolónak. Ennek tárolása a kórlapban történik. Amennyiben a beteg gyógykezelése során olyan változás áll be állapotában, hogy az igényli a beteg speciális elhelyezését, arról a beteget tájékoztatni kell. A tájékoztatás tényét és az elhelyezés módosításának okát, tényét rögzíteni kell a betegdokumentációban. Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





5.2.5. Betegfelvétel orvos szakmai szempontjai A beteg végleges felvételét az érkezés napján az osztályos orvos végzi el. Ennek során az anamnézist, a beteg aktuális panaszait és tüneteit valamint a fizikális vizsgálattal nyert statusát az osztály számítógéppel regisztrált szabványos kórlapján (F0003/1.C) rögzíti. Ehhez a betegtől megtekintésre elkéri a korábbi leleteket, zárójelentéseket, kezelési lapokat, vizsgálati eredményeket, amelyet legkésőbb a beteg távozásakor a betegnek visszaad. Eszméletlen beteg felvételénél megpróbálja értesíteni a legközelebbi hozzátartozót. A törvényi előírásoknak megfelelően (fertőző vagy gyanús esetek, állami gondozott stb.) értesíti az ÁNTSZ-t vagy szükség esetén a rendőrséget is. 5.2.5.1.A kórlap tartalma: 5.2.5.1.1. Azonosítási adatok (név, születési dátum, anyja neve, lakcím, TAJ szám) 5.2.5.1.2. Felvétel ideje (év, hó, nap, óra, perc) 5.2.5.1.3. Betegfelvételt végző orvos neve 5.2.5.1.4. Osztályvezető orvos neve 5.2.5.1.5. Anamnézis adatok 5.2.5.1.6. Status 5.2.5.1.7. Betétlap 5.2.5.1.8. Lázlap (feltételezett felvételi diagnózis, ápolási dokumentáció és dekurzus) 5.2.5.1.9. Beleegyező nyilatkozat/ok/ (szükség szerint) 5.2.5.1.10. Észlelőlap (szükség szerint) 5.2.5.1.11. Vizsgálati leletek 5.2.5.1.12. Egyéb dokumentációk, mely a beteg gyógykezelése során keletkeztek 5.2.5.1.13. Ápolási dokumentáció 5.2.5.2 Beteg és hozzátartozó tájékoztatás A kezelőorvos a beteget a szükséges és lehetséges mértékben felvilágosítja betegsége feltételezett természetéről, a várható teendőkről, prognózisról. A beteg felvétele napján a Nyilatkozatban sorolja fel a hozzátartozók, illetve érdeklődők körét valamint nyilatkozik a hozzátartozók, illetve érdeklődők tájékoztatásának mértékéről. A betegek tájékoztatáshoz való jogát az 1997. évi CLIV. törvény deklarálja. A felvételkor a beteget tájékoztatják értékeinek megőrzésének lehetőségeiről. Gyógyszerkipróbálás vagy más kutatási tevékenység esetén az MF 13 "Kutatás-fejlesztés" című folyamatleírás és a vonatkozó szerződés szerint történik a beteg felvilágosítása és beleegyezése, mindig a DEKK Etikai Bizottságának előzetes jóváhagyásával. 5.3.

Fekvőbetegek gyógykezelése

5.3.1. Diagnosztikus és terápiás terv felállítása






A diagnosztikus és terápiás terv felállítása, illetve jóváhagyása az illetékes osztályvezető feladata, melybe bevonhatja a korábbi vizsgálatot végző orvost vagy más szakmák megfelelő szintű képviselőjét. A diagnosztikus és terápiás terv felállításánál a tudomány mindenkori állását, illetve a szakmai irányelveket és a rendelkezésre álló egészségügyi technológiák elemzésének eredményeit szükséges figyelembe venni. A betegfelvételt követően a vizsgálatot végző orvos meghatározza a további teendőket. Az osztályon alkalmazott lázlapot kitöltik a következők szerint: A lázlap fejlécét, és a nővéri munkához tartozó adatokat, az adott osztályon dolgozó nővér tölt ki. Az orvos a lázlapon jelzi: - a gyógyszerelést, meghatározva a gyógyszerek napi adagolását, mennyiségét, formáját - az egyéb kezelési feladatokat (étrend, diéta, ellátási teendők stb. ) - laboratóriumi és egyéb diagnosztikus vizsgálatkéréseket (EKG, röntgen stb.), konzíliumokat, - dokumentálja a beteg vérnyomását, pulzusát (ezt a nővér is elvégezheti) - felírja a főbb diagnózisokat, az esetleges gyógyszerallergiát, szükség esetén a meghatározott vércsoportot, ez utóbbit aláírásával igazolva. Az osztályos orvos megrendeli a számítógépes rendszerrel a szükséges képalkotó és egyéb konzíliumokat, a kinyomtatott kérőlapokat aláírja, és névbélyegzővel lepecsételi, az adott diagnosztikus intézet vagy egyéb klinika szabályzatának megfelelően. Egyezteti a teendőket az osztályos nővérrel, ellátja a beteget, majd lehetőség szerint mielőbb referál az osztályvezetőnek az új beteg érkezéséről és ellátásának folyamatáról. 5.3.2. A beteg felvilágosítása beavatkozás előtt, beleegyező nyilatkozat Az invazív vizsgálatok, beavatkozások esetén azok elvégzéséhez a beteg előzetes beleegyező nyilatkozata szükséges az 1997. évi CLIV. törvény szerint. Az orvos ismerteti a beteggel a beavatkozás lényegét, szükségességét és az esetleges elmaradásból eredő hátrányokat. Ismerteti továbbá a beavatkozással járó kellemetlenségeket és a lehetséges szövődményeket azok előfordulási gyakoriságával és súlyosságával. A tájékoztatás megtörténtét az orvosnak olvasható aláírásával kell a beleegyező nyilatkozatban igazolni. A betegnek –amennyiben csak lehetséges- a beleegyezést írásban –aláírásával- kell megadnia az előre készített beavatkozásra specifikus beleegyező nyilatkozatokon (F0009/1.B1). Ha a beteg nem képes az írásbeliségre, akkor a beleegyezés szóban is történhet, de ezt 2 tanúnak kell hitelesíteni. Életveszélyes esetben, ha a beteg nem kooperál, a beleegyezéstől el lehet tekinteni, de erről feljegyzést kell készíteni a betegdokumentációban. Ha a beteg nem egyezik bele a vizsgálatba, a beavatkozásba ezt is írásban kell rögzíteni 2 tanú aláírásával. Ez a tény nem befolyásolhatja a betegnek nyújtott egyéb szolgáltatást. Az aláírt nyilatkozat a kórlap része.






5.3.3. Beavatkozás visszautasításának és az intézmény elhagyásának joga 5.3.3.1.Beavatkozás visszautasításának joga Olyan beavatkozást, melynek elmaradása az orvos tudása szerint, közvetlenül a beteg halálához vagy egészségkárosodásához vezethet, a beteg csak az 1997.évi CLIV. törvény 20-as paragrafusában foglaltak szerint utasíthat vissza. Ennek értelmében minden olyan ellátást, amelynek elmaradása esetén egészségi állapotában várhatóan súlyos vagy maradandó károsodás következne be, csak közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében utasíthat vissza. A visszautasítást az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell, amelyet a tanúk aláírásukkal hitelesítenek. A betegség természetes lefolyását lehetővé téve az életfenntartó vagy életmentő beavatkozás visszautasítására csak abban az esetben van lehetőség, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan. Az életfenntartó, ill. életmentő beavatkozás visszautasítás közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban, illetve írásképtelensége esetén két tanú együttes jelenlétében utasíthatja vissza. Gyógyíthatatlan betegség esetén a visszautasítás csak akkor érvényes, ha egy háromtagú orvosi bizottság a beteget megvizsgálja és egybehangzóan, írásban nyilatkozik arról, hogy a beteg döntését annak következményei tudatában hozta meg, illetve, hogy a gyógyíthatatlan állapot fennáll, továbbá a beteg az orvosi bizottság nyilatkozatát követő 3 napon – két tanú előtt – ismételten kinyilvánítja a visszautasításra irányuló szándékát. Amennyiben a beteg nem járul hozzá az orvosi bizottság vizsgálatához, a kezelés visszautasítására vonatkozó nyilatkozata nem vehető figyelembe. A bizottság tagjai a beteg kezelőorvosa, egy, a beteg gyógykezelésében részt nem vevő, a betegség jellegének megfelelő szakorvos, valamint egy pszichiáter szakorvos. A bizottság összehívására a klinika igazgatója jogosult. 5.3.3.2. Az intézmény elhagyásának joga Ha a beteg a távozási szándékát előre bejelenti kezelőorvosának, azaz jelzi, hogy a továbbiakban nem kívánja igénybe venni az egészségügyi szolgáltató ellátását (annak ellenére, hogy a gyógyítást végző orvos indokoltnak tartaná gyógykezelését), akkor ezt a tényt a szakorvos a beteg egészségügyi dokumentációjában rögzíti. Ebben az esetben nyilatkozattétel írása szükséges az önkéntes távozási szándékról, melyet a beteg aláír és két tanú hitelesít. Amennyiben a beteg nem jelenti be önkéntes távozási szándékát, a kezelőorvosnak az egészségügyi dokumentációban rögzíteni kell a távozás tényét, pontos időpontját. Amennyiben a beteg állapota (tudati állapota) olyan, hogy az önkéntes távozás a betegre nézve bármilyen hátrányos következményekkel járhat, akkor az adott Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





intézménynek haladéktalanul értesítenie kell az illetékes hatóságokat. Értesíteni kell továbbá a törvényes képviselőt is, ha az önkéntes távozó cselekvőképtelen, korlátozottan cselekvőképes, pszichiátriai beteg a kiskorú gyermek. 5.3.4. Tekintettel arra, hogy a DEKK Klinikáin oktatás is folyik az MF 11 és MF 12 folyamatleírásokban leírtak szerint az orvos mellé beosztott hallgató/rezidens, szakorvosjelölt is jelen van a vizsgálatnál a beteg szóbeli beleegyezésével. A betegvizsgálatnál jelen lévő minden személyre vonatkozik az orvosi titoktartás. 5.3.5. Vizitek A vizitek a betegek állapotának rendszeres ellenőrzését biztosítják. Lehetőséget adnak a terápia hatásának lemérésére, újabb szakmai teendők eldöntésére, s a dokumentumok áttekintésére, a végleges diagnózis felállítására, a viziten résztvevők, orvosok, orvostanhallgatók, ápolók szakmai továbbképzésére. A vizitek gyakoriságát és időpontját a beteg(ek) állapota határozza meg. Az osztályos gyógyító munka alapja a naponta legalább kétszer megtartott vizit. A viziten az osztályvezető, osztályos orvos és nővér a beteg aktuális állapotát elemzik és meghatározzák a terápiás tervet a következő vizitig terjedő időtartamra. A viziten tapasztaltak, a beteg statusa, panaszai, az elrendelt vizsgálatok, gyógyszerelés, egyéb beavatkozások és kezelések, diéta a kórlapban, lázlapban és ápolási dokumentumokban részletesen rögzítendők. A vizitek szokásos folyamatától szükség szerint el lehet térni a beteg állapotától, s az osztályon szükséges egyéb aktuális teendőktől függően. A diagnosztikus és terápiás döntéseket a kórlapban rögzíteni kell. A döntések kórlapban való rögzítésére az osztályos orvos és felettesei jogosultak. Az osztályos orvos felelős az ún. tájékozott beleegyezés valós tartalmi és adminisztratív megszervezéséért és megnyeréséért, aláírásáért és a beteg általi aláírattatásáért. 5.3.5.1. Osztályos orvosi vizit Az osztályos orvosi vizitet az osztályos orvos végzi. Ennek során áttekinti a megérkezett vizsgálati leleteket, gondoskodik az adatok lázlapra történő átvezetéséről. A lázlapra rávezetett leletek a beteg kórlapjában kerülnek megőrzésre. Tájékozódik az ügyeleti időszakban történtekről. Ezt követően betegét részletesen megvizsgálja, kikérdezi állapotáról, majd a teendőket megbeszéli a nővérrel és a feladatokat a lázlapon is dokumentálja. Beadja a csak orvos által adható injekciókat, infúziókat (MF10.B1). Kitölti, aláírja, lepecsételi a szükséges vizsgálatkérő nyomtatványokat, megszervezi a vizsgálatokat. A beteg állapotát, további ellátását meghatározó eseményeket a lázlap hátulján naponta szükség szerint többször is rögzíti a dekurzusban. A beteggel kapcsolatos eseményekről azok időpontjában, aktuálisan egészíti ki a dekurzust. A dekurzusban leírtakat aláírásával igazolja. A nap folyamán a betegeket az állapotuk súlyosságának függvényében ismételten ellenőrzi, a korrekciókat elvégzi, a nap folyamán ismételten szükségessé váló készítményeket elrendeli. Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





5.3.5.2. Osztályvezetői vizit Az osztályvezetői vizit az adott kórterem (osztály) vezető szakorvosa, az osztályos orvos és a beosztott nővér részvételével történik. Ennek során az osztályos orvos beszámol a beteg státusáról, a megérkezett vizsgálati eredményekről. Az osztályvezető orvos is kikérdezi és megvizsgálja a beteget, s egyeztetik a további teendőket. Az osztályvezető orvos szükség szerint újabb vizsgálatokat, konzíliumot indikál, egyeztetik a feltételes, ill. végleges diagnózisokat, nyilatkozik az elbocsátás várható időpontjáról. Szükség esetén ekkor történik a diétás nővér meghívásának elrendelése is. A diétás nővér értesítése ezt követően az osztályos nővér feladata. Az elrendelteket az osztályos orvos a lázlapon rögzíti, a teendőket az osztályvezető és az osztályos orvos a nővérrel egyezteti. 5.3.5.3. Intézetvezetői, Professzori vizit A vizit az intézetvezető, az adott osztályvezető és osztályos orvos, valamint a klinika és a részleg főnővére és az adott kórterembe beosztott nővér/ek részvételével történik, ahol az osztályvezető beszámol a beteg anamnéziséről, állapotának alakulásáról, terápiájáról és a tervezett diagnosztikus feladatokról a professzornak. Az intézetvezető szükség szerint tanácsot ad, kiegészíti, vagy jóváhagyja a beteggel kapcsolatos diagnosztikus és terápiás tevékenységeket. 5.3.5.4. Tanszékvezetői vizit A vizit a tanszékvezető és az adott osztályvezető és osztályos orvos, valamint a klinika és az osztály főnővére és az adott kórterembe beosztott nővér/ek részvételével történik, ahol az osztályvezető beszámol a beteg anamnéziséről, állapotának alakulásáról, terápiájáról és a tervezett diagnosztikus feladatokról a professzornak. A tanszékvezető szükség szerint tanácsot ad, kiegészíti, vagy jóváhagyja a beteggel kapcsolatos diagnosztikus és terápiás tevékenységeket. 5.3.6. Ügyeleti vizit Az ügyeleti vizit az Ügyeleti rendben (MU 010.B1) leírtak alapján történik. 5.3.7 Ügyeleti kiírás Az ügyeleti beosztást a klinikaigazgató által kijelölt felelős készíti el. Az ügyeleti kiírás két példányban készül, az egyiket a portán, a másikat a titkárságon az irodába kell kifüggeszteni, hogy minden érintett megfelelő időben a kiírásról értesülni tudjon. Az ügyeleti kiírás módosítására csak az érintettek értesítésével és beleegyezésével valamint az ügyeleti felelős jóváhagyásával kerülhet sor. A módosítást a portai és a titkárságon elhelyezett példányon át kell vezetni, s a titkárságon közölni. A nővérek és segédnővérek munkabeosztását az osztályvezető főnővérek készítik el, 2-3 hétre előre, táblázat formájában. A táblázatban való javítást csak az osztályvezető főnővér eszközölhet az érintettekkel való megbeszélés után. A beosztás elkészítésekor Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





figyelembe kell venni a következőket: az intézet érdekes, a dolgozók pillanatnyi létszáma, biztosítva a tanulmányi szerződésben foglaltakat, heti pihenő és szabadnapokat, ünnepnapokat. A beteghordók, asszisztensek ügyeleti beosztását minden hónapban a klinikai vezető ápoló készíti el, kézjegyével és pecséttel ellátva kifüggeszti a portán. 5.3.8. Étkeztetés A fekvőbetegek étkeztetése, ha csak orvosilag másképpen nem indokolt, központi tálaló rendszerben történik alvállalkozóval kötött szerződés alapján. Étrend elrendelése orvosi feladat, és ezt az orvos rögzíti a lázlapon, az ápoló az ápolási dokumentációban. Konzultáció a dietetikusokkal az SZ 002.C Dietetikai Szabályzatban leírtak szerint történik. 5.3.9. A beteg diagnosztikai vizsgálatai A beteg kezelése során elrendelt vizsgálatok elvégzése az alábbiak szerint történik: 5.3.9.1. Laborvizsgálatok Amennyiben a beteg állapota, állapotváltozása laborvizsgálatot igényel, a kezelőorvos elrendeli a vizsgálatot, a vizsgálatkérést a lázlapon dokumentálja. A vizsgálatot az LMI laboratóriumában az MF 07, míg a Belgyógyászati Intézet A épületének laboratóriumában az MF07.B1 folyamatleírás szerint végezzük. A vizsgálat indokoltságáért és a rendelés helyességéért a vizsgálatot elrendelő orvos felel. A laboratóriumi vizsgálatok során vér, illetve egyéb testnedvek alkotórészeinek vizsgálata történik. A mintavételt az osztályon ápolók végzik. A vizsgálatokat a nővér vagy a kezelőorvos regisztrálja és rendeli meg Medsolution számítógépes rendszerrel. Az egyértelmű azonosítóval (vonalkód, név, születési dátum vagy TAJ szám) ellátott anyagot, s kísérő vizsgálatkérő lapot az LMI laboratóriumba, illetve egyéb laboratóriumba juttatják. Olyan vizsgálat esetén, amelynek rendelése csak nyomtatványon történhet, a vizsgálatkérést orvosi pecséttel és aláírással kell ellátni. A laborvizsgálat lehet sürgős vizsgálat vagy rutin vizsgálat. 5.3.9.1.1. Sürgős laborvizsgálatok Sürgős vizsgálat kérése külön, számítógépen regisztrált (a laborvizsgálat általános részében leírtak szerint) kérőlappal történik. A megfelelő adatlapokat és mintákat az ápoló nővér jól láthatóan és olvashatóan jelöli meg az előzőekben említett azonosítóval. A mintavételt követően az ápoló nővér a mintát az MP 032 „Pneumatikus csőposta használata” protokoll alapján eljuttatja a központi laboratóriumba. Az ilyen kéréseket a laboratórium a lehetőségek szerint azonnal elvégzi, s az eredményről az osztályon dolgozó ápoló nővért vagy orvost telefonon is értesíti. A nővér ezt követően a sürgős vizsgálatot indikáló orvost, illetve az ügyeletes orvost haladéktalanul informálja az eredményről, az eredményeket a lázlapon rögzíti.






5.3.9.1.2. Rutin laborvizsgálatok Rutin vizsgálat kérése szintén számítógépes rendszerrel (Medsolution) az általános részben leírtak szerint történik. Ezeken jelöli be a nővér az orvos által előírt vizsgálatokat. A megfelelő adatlapokat és mintákat a nővér jól láthatóan és olvashatóan látja el a leírt azonosítóval. A rutin vizsgálati minta szállítása és valamennyi lelet közlése az MF 07 „Az In vitro diagnosztikai folyamatok szabályozása” folyamatleírás szerint történik. Az eredményeket a labor, az adott műszak végén, nyomtatott formában és számítógépes rendszerrel is közli. A rutin vizsgálati minta szállítás és valamennyi lelet közlése az MF 07 folyamatleírás szerint történik. 5.3.9.1.3.”Bedside” labor Az ágy melletti vizsgálatokra történő vérvételt az orvos rendelésére az osztályos nővér végzi, és a vizsgálat típusának megfelelően a megadott meghatározási módszert a nővér (pl.vizelet glucose, aceton, troponin meghatározás) vagy orvos (pl. vércsoport meghatározás) végzi el. A nővér ezt követően azonnal közli az eredményt a rendelő orvossal személyesen vagy telefonon. 5.3.9.2. Képalkotó vizsgálatok A képalkotó vizsgálatok lehetnek sürgős, vagy előjegyzett képalkotó vizsgálatok. A rutin képalkotó vizsgálatokat osztályvezető rendeli el, a sürgős vizsgálatot a kezelőorvos, vagy ügyeletes orvos is elrendelheti. A vizsgálatkérés elektronikus feladását orvos végzi, aláírásával ellátja, és névbélyegzőjével lepecsételi a kinyomtatott kérőlapon. Az MF 08 „Képalkotó diagnosztikai tevékenységek” szerint a vizsgálatok egy részét a számítógépes kérés feladását követő napon automatikusan elvégzik, más része előjegyzés alapján történik a centrumszintű ellátást adó részlegek folyamatleírása szerint. Amennyiben a betegszállítás beteghordót igényel úgy a beteghordó a vizsgálatra elkíséri a beteget. A beteghordó a vizsgálat alatt megőrzi a rábízott betegdokumentációt, legjobb tudása szerint megóvja a beteg testi épségét. Visszaérkezve a beteget ágyába helyezi, a rábízott dokumentációt visszaszolgáltatja a nővérnek és átadja a beteget. A beteg szállítása házimentővel is lehetséges, ha állapota, valamint szervezési ok, illetve a vizsgálati hely távolsága ezt indokolja. A lelet közlése írásban történik. Amennyiben a beteg a Centrum más betegellátó egységébe, illetve Centrumon kívüli szállításra házimentőt igényel, úgy az SZ 012.C „Intézeti betegszállítási szabályzat” szerint kell eljárni. A lelet közlése írásban történik. A képalkotó vizsgálattal kapcsolatos részletek megtalálhatók az MF 08 és a betegellátó egységek tevékenységére vonatkozó folyamatleírásaiban, illetve a Diagnoscan Kft-vel kötött szerződésben foglaltak szerint. Ha a vizsgálatokhoz a beteg illetve jogi képviselőjének írásbeli beleegyezése szükséges, azt a megfelelő beleegyező nyilatkozat nyomtatványon az osztályos orvos íratja alá. Fentiek alól






kivétel az életmentő vizsgálat, illetve a beteg nem beszámítható állapota megfelelő jogi képviselő hiányában. 5.3.9.2.1.Sürgős képalkotó vizsgálatok Szükség esetén sürgős vizsgálat is végezhető, melyet előzetesen az osztályos orvos a radiológián dolgozó orvossal és/vagy asszisztenssel egyeztet. A kérést a számítógépbe a kérő osztályos orvos adja fel, rögzítve az adminisztratív azonosító adatokat és a megjegyzés rovatban feltüntetve a sürgős kérés indokát. A vizsgálat eredményéről a diagnosztikus részleg írásbeli lelettel értesíti a kérő osztályt. A leleten azonosítható módon szerepel a beteg neve, azonosítója, s a vizsgálatot végző adatai, aláírása, a személyes pecsétje, a vizsgálat időpontja. A leletet az erre kijelölt személy, a beteghordó veszi át és juttatja el az adott osztályos nővérhez, aki értesíti a kérő orvost a lelet megérkezéséről. 5.3.9.2.2. Előjegyzett képalkotó vizsgálatok A vizsgálatot telefonon az osztályos orvos jegyzi elő, majd a vizsgálat előtti napon vagy a vizsgálat napján regisztrálja a kérést számítógépen. Az így kinyomtatott kérőlapon szerepelnie kell a beteget egyértelműen azonosító jelzéseknek, a feltételezett diagnózisnak és BNO kódnak, a vizsgálat típusának s a kérés indokának, amit a kérő osztályos orvos ír le, aláírásával, személyes pecsétjével megerősítve. CT, MRI, PET, előjegyzések telefonon nem történnek, csak számítógépes rendszerben kitöltött kérőlapnak a Diagnoscan Kft-hez való juttatásával. A vizsgálat várható időpontjáról a diagnosztikai központ írásban értesíti az osztályt, s adott időpontban lehívja a beteget. A beteg további ellátása, megegyezik a sürgős képalkotó vizsgálatnál leírtakkal. A vizsgálatba a beteg a diagnosztikus részlegen közvetlenül a vizsgálat előtt egyezik bele, ezt a diagnosztikus részleg által használt beleegyező nyilatkozaton aláírásával igazolja. 5.3.9.2.3. Saját ultrahang (UH) vizsgálatok A klinikán a klinika dolgozói által végzett ultrahang vizsgálatok előjegyzése is az osztályos orvos, ápoló feladata, amely során a kardiológiai UH időpontjának egyeztetése az adott előjegyzési füzetben (ami az adott vizsgálatra kijelölt helységben található) történik telefonos előjegyzés során. A betegek szállítása a korábbi vizsgálati eljárások során ismertetett módon történik. 5.3.9.3. Endoszkópos vizsgálatok A vizsgálatokat a lázlap alapján az osztályos orvos, vagy utasítására a nővér jegyzi elő, majd a vizsgálat előtti napon az orvos kitölti a vizsgálatkérő lapot a beteg adminisztratív adataival, feltüntetve a vizsgálatkérés indokát, aláírásával és pecsétjével megerősítve azt. A beteget szóban tájékoztatja a tervezett beavatkozásról, majd az írásos betegtájékoztatót és beleegyező nyilatkozatot is átadja tanulmányozás céljából. Ezeket a dokumentumokat a beteg a vizsgálatra is magával viszi, ahol a Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





beavatkozást végző orvos ad újabb tájékoztatást és kéri az írásos beleegyezést. A beteg megfelelő előkészítése a beosztott ápoló nővér feladata. A leletet a kórlapba helyezik el, a beleegyező nyilatkozatot a vizsgálatkérő lappal és a leletmásolattal együtt a beavatkozást végző laborban őrzik meg. Sürgős vizsgálatkérés esetén az osztályos orvos, ügyeletes orvos vagy az osztályvezető/ügyeletvezető és a vizsgálatot végző között személyes megbeszélés indokolt. Azt követően a vizsgálat kérőlap kitöltése és a beteg előkészítése a nem sürgős vizsgálati eljárással megegyezik. 5.3.9.4. Konzíliumok A konzílium feladata olyan szakmai segítség kérése, melynek megoldására specializálódott szakember szükséges, s ami a beteg szakszerűbb ellátását biztosíthatja. Segíthet olyan kiegészítő adatok megszerzésében, mely a diagnózis átértékeléséhez, illetve megerősítéséhez járul hozzá. A konzílium kérése telefonon történik, ahol pontosan meg kell adni a beteg nevét, az osztály helyét és kórterem számot. A konzíliumot kérő orvos a MedSolution rendszerben adja fel a konzílium kérést. A konzíliárius számára a beteg kórlapját és lázlapját együttesen kell elhelyezni az adott osztály kezelőjében, ami az osztályos orvos, ügyeleti időben az ügyeletes orvos feladata. A konzílium lehet sürgős és nem sürgős, előjegyzett konzílium. 5.3.9.4.1. Sürgős konzíliumok Sürgős konzílium minden esetben a kérő és a konzíliumot adó orvos személyes megbeszélése alapján történik. Tekintettel a vizsgálat sürgősségére, az időpont percre pontos feljegyzése is része a dokumentációnak. A konzílium igénylése a konziliárius orvos személyes megkeresésével történik. Amennyiben nem jelentkezik a konziliárius orvos a személyhívó rendszeren, akkor a konzíliumot adó intézmény portájára történő telefonálás útján kell kérni a sürgős konzíliumot. A sürgős konzíliumok esetében a vizsgálatot a lehetőségek szerinti legrövidebb időn belül el kell végezni. A vizsgálat kérésének oka minden esetben olyan, hogy indokolja a konzíliumot adó és a konzíliumot kérő munkarendjének megszakítását. A sürgős konzílium a konzultációt folytató mindkét orvos, ill. az ápolók jelenlétét igényli. A konzílium eredményét a vizsgálatot végző személy közli a kérővel személyesen vagy telefonon és az erre a célra rendszeresített nyomtatványon írásban is. 5.3.9.4.2. Nem sürgős, előjegyzett konzíliumok Nem sürgős konzíliumot olyan esetben hívunk a beteghez, ha más szakma véleményére van szükség, de a beteg valamilyen orvosi ok miatt nem mozgatható, nem lehet a másik intézmény ambulanciájára vizsgálatra szállítani. Nem sürgős konzíliumot osztályvezető, vagy annak utasítása alapján osztályos orvos kérhet. A konzíliumot indokoló körülményeket és a konzílium által végzett beavatkozásokat a betegdokumentációban kell rögzíteni. A nem sürgős konzílium feltételeinek biztosítása (beteg, kórlap dokumentáció) az osztályos orvos feladata. Az aznapi nem Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





sürgős konzílium igényeket legkésőbb minden munkanap 12 óráig kell az adott klinikán telefonon jelezni. 5.3.9.4.3. Nem sürgős konzílium az adott intézmény ambulanciáján, szakrendelésén. Ilyen esetben is az osztályvezető / ügyeletvezető orvos rendeli el a vizsgálatot. A beteget a dokumentációjával átirányítja, vagy szállíttatja a megfelelő intézmény ambulanciájára/szakrendelésére. Szükség esetén házi mentőszállítást igényel az orvos a beteg részére. Amennyiben a beteg kísérőt igényel a klinika beteghordója, ill. ennek hiányában segédnővére kíséri a beteget amíg az vissza nem érkezik. A beteghordó, vagy segédnővér felelős a részére átadott betegdokumentációért. Ezekben az esetekben a Vizsgálatkérő lap (K0214/1.C) helyettesíti a konzíliumot kérő formanyomtatványt és a beteg vizsgálata az MF 06 és az adott intézmény MF 06.B1 folyamatleírása szerint történik. Előjegyzett konzíliumok az adott klinika fekvő és járóbeteg folyamatleírásában foglaltak szerint MF 06.B1 „Járóbeteg ellátás” meghatározott időpontban történnek. Az esetek nagy részében ilyenkor személyes megbeszélés nem történik, a kérést a konzíliumot adó írásban kapja meg és írásban válaszol. 5.3.10. Beavatkozások, terápia A klinikáin végzett diagnosztikus és terápiás beavatkozások alkalmazási körét, indikációit és kivitelezését a szakma szabályai rögzítik. Az erre a célra vonatkozó szakmai protokollok számának bővítését és aktualizálását a klinikai minőségcélok írják elő. A beavatkozások, illetve a megfelelő terápia alkalmazása minden esetben a beteg vagy annak jogi képviselőjének írásbeli beleegyezésével történik. Ennek megfelelően, minden esetben a beteget ill. annak jogi képviselőjét fel kell világosítani a beavatkozás ill. terápia céljáról, hasznáról, lehetséges kockázatairól. A beavatkozások, illetve terápiák végzéséhez a beteg ill. jogi képviselőjének írásbeli beleegyezése szükséges. A megfelelő beleegyező nyilatkozatok az osztályokon és a beavatkozást végző munkahelyeken (laboratóriumokban) állnak rendelkezésre. A nyilatkozat minden esetben a beteg dokumentációjának részét képezi. Ha a beteg nem egyezett bele a vizsgálatba, azt a dekurzusban rögzíteni kell az osztályos orvos, vagy osztályvezető és a beteg egyidejű aláírásával. Fentiek alól kivétel az életmentő vizsgálat, illetve a beteg nem beszámítható állapota megfelelő jogi képviselő hiányában, amit az orvos rögzíteni köteles a kórlapban külön lapon. 5.3.10.1. Intervenciós beavatkozások Intervenciós beavatkozások (nagy véna kanülálás, ideiglenes pacemaker kezelés, altatásban végzett electív cardioverzio, klinikai szív-elektrofiziológiai vizsgálat, gastro-intestinalis beavatkozások, angiographia, biopsiák stb.) a beteg szóbeli és írásbeli tájékoztatása és írásbeli beleegyezését követően végezhetőek a szakma szabályai alapján. Ennek dokumentálása a fent leírtak szerint történik Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





5.3.10.2. Transzfúzió Transzfúzió adását és végrehajtását a Centrumszintű Transzfúziós Szabályzat SZ001.KL határozza meg. 5.3.10.3. Gyógyszeres terápia Gyógyszeres terápiát minden esetben az osztályos orvos/ügyeletes orvos, ill. annak felettesei határozzák meg, melyet a lázlapon az orvos tételesen dokumentál, jelezve a készítmény adásának kezdetét, végét, a megfelelő dózist, illetve az alkalmazás módját. A lázlapra gyógyszert csak orvos írhat (MF 10.B1). Egyes gyógyszereket a szakképzettségüknek megfelelően nővérek is indikálhatnak az orvos előzetes engedélye alapján. A gyógyszerellátást az MF 10.B1 szerint végezzük. A hétvégeken, munkaszüneti napokon vagy ügyeleti időben jelentkező, osztályos készletből nem teljesíthető sürgős gyógyszerigény kielégítése a DEKK központi gyógyszertárából történik sürgősségi (statim) rendelés szerint. Kábítószernek minősülő gyógyszerek alkalmazása során az MF10.B1 és a vonatkozó törvényi szabályozás szerint kell eljárni. Orvosi gázok alkalmazása esetén a bekötést végző felelős a megfelelő orvosi gáz alkalmazásáért. Az orvosi gázok műbizonylatát az Egyetemi Gyógyszertárban és a felhasználás helyén el kell helyezni. 5.3.10.3.1. Szájon át történő gyógyszeradás A per os alkalmazandó készítmények kiadását a lázlap utasításai alapján arra kijelölt szakápoló nővér végzi az osztály rendje szerint. Önállóan a beosztott nővér a kezelőorvos előzetes engedélye alapján adhat gyógyszert (pl. fájdalomcsillapító, lázcsillapító stb.), miután meggyőződött arról, hogy az anamnézis és a kórtörténet alapján a betegnek nincs az adott gyógyszerre allergiája. A gyógyszer adását az Ápolási dokumentumban rögzíti. 5.3.10.3.2. Injekció, infúzió Infúzió vagy, parenterálisan alkalmazandó készítmények beadását a Lázlap utasításai alapján arra kijelölt a klinika igazgató írásbeli engedélyével rendelkező szakápoló végzi. Intramuscularis és subcutan injekciót a nővér is adhat. Intravénás injekciót csak orvos adhat be. Az orvos által írásban a lázlapon elrendelt infúzió összeállítását és azonosítását, beadását a szakápoló - orvosi ellenőrzés mellett - aláírásával igazolja az infúziós palackon, illetve a beteg dokumentációjában. Az infúziós palackok (pl. kálium klorid, magnézium szulfát, stb.) gyógyszeres ampullák megbontásának időpontját rá kell vezetni a palackra vagy ampullára, továbbá rá kell írni, hogy a megbontást követően meddig használható a készítmény. A megbontás után tű, infúziós szerelék nem maradhat a palackban vagy ampullában. Az injekciózás során az MF09.B1 szerint járunk el. Minden nővér által beadott injekciót jelölni kell a nővér által vezetett ápolási dokumentációban. Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





5.3.10.3.3. Várólista alapján nyújtott ellátások A várólista alapján nyújtott ellátások tekintetében az ellátás jelen szabályzatban és a szakmai protokollokban meghatározottak szerint történik, azzal a megjegyzéssel, hogy a beavatkozás megtörténtét követően a kezelőorvos az SZ 014 „Debreceni Egyetem Klinikai Központ intézményi várólista szabályzat”-ban meghatározottak szerint gondoskodik a beteg várólistáról való törléséről. 5.3.11. Ügyeleti ellátás 5.3.11.1. Klinikán történő orvosi ügyelet Az ügyeletes orvosok feladata, hogy az osztályon lévő betegek sürgősségi ellátását elvégezzék az Ügyeleti rendben (MU 010.B1) meghatározottak szerint. 5.3.11.2.Készenléti ügyelet A folyamatos betegellátás érdekében a speciális diagnosztikai és terápiás beavatkozások folyamatos elvégzésének biztosítására a területen szakmai jártassággal rendelkező személyek készenléti ügyeletet adnak. A készenléti ügyeleti kiírás, az elérhetőség a portán van kifüggesztve. Az ügyeleti szolgálatba beosztott orvos köteles elérhetőségét, telefon, lakhely, stb. változást közölni az ügyeleti szolgálatban lévőkkel. 5.3.12. Látogatási rend A DEKK klinikáin a látogatás rendje az 1997. évi CLIV. törvény alapján történik. A látogatást klinikánként az SzMSz szabályozza a mindenkori idevonatkozó rendeletekkel összhangban. A betegek ezzel kapcsolatos tájékoztatását az osztályos nővér végzi betegfelvételkor. A klinika folyosóin elhelyezett ismertetők és a kórtermekbe kihelyezett tájékoztató füzetek írásban is részletezik a látogatás rendjét. A klinika igazgatója népegészségügyi illetve kórházhigiénés szempontból indokolt esetben korlátozhatja a fekvőbetegek látogatását. A betegek látogatása csak úgy történhet, hogy az a betegellátást és a többi betegtársat ne zavarja. 5.3.13. Kimenő, ideiglenes eltávozás, adaptációs szabadság Amennyiben a beteg állapota megengedi, előzetes bejelentés alapján, az osztályvezető orvos (kivételes esetekben az osztályos orvos, ügyeletes orvos) hozzájárulásával és az ápoló személyzet tudtával, a fekvőbeteg kimenőre elhagyhatja a kórházat. A kimenő nem akadályozhatja a beteg ápolását és gyógyítását. Az eseményt a dekurzusban az orvos dokumentálja, és a szolgálatban lévő ápolónőt értesíti. Az eltávozás időtartamára a beteg megkapja a rendelt gyógyszereket a lázlap szerint. Kivételes és indokolt esetben az osztályvezető hozzájárulhat ahhoz, hogy a fekvőbeteg otthonában vagy családtagjánál töltse az éjszakát. Minden esetben az eltávozás tényét a kórlapban rögzítjük. Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





5.4. Végleges elbocsátás, távozás A fekvőbetegek távozása az esetek többségében előre tervezett ütemben történik. A szakmai protokollok és az OEP által javasolt átlagos ápolási idők alapján becsülhető az egyes betegségcsoportokban várható kórházi ápolás tartama. A konkrét ápolási tartamot a beteg állapota illetve gyógyulásának üteme határozza meg. A beteg távozása történhet hazabocsátás útján vagy áthelyezéssel. Ha a beteg saját felelősségére az orvossal konzultálva illetve a betegellátó intézet munkatársainak tudta nélkül távozik, minden esetben a kórlapon feljegyzésben kell rögzíteni a kezelőorvosnak a történteket. A klinika elhagyása történhet mentővel (telefonon történő egyeztetés alapján melyet az osztályon dolgozó ápoló intéz), vagy magánúton. A beteg aláírásával igazolja, ha saját felelősségére, az orvos felvilágosítása ellenére, a lehetséges következmények ismeretében kívánja a kórházat elhagyni. Abban az esetben, ha a beteg előzetes bejelentés nélkül távozik, önkényes távozással jelentjük ki, ha nem cselekvőképes személy, a klinikai rendészetet illetve a rendőrséget értesítjük, ami az osztályos orvos vagy osztályvezető feladata. Az önkényes távozás tényét és időpontját az osztályos orvos vagy ügyeletes orvos a dekurzusban rögzíti, illetve ekkor a zárójelentés írása során a távozási adatokat is az „önkényesen távozott” választással zárjuk, majd a zárójelentést a beteg megadott címére postázzuk 2 példányban. 5.4.1 Hazabocsátás A hazabocsátás tervezett napjáról a beteget legalább 24 órával korábban értesíteni kell. Hazabocsátás csak osztályvezető utasítására történhet. Az elbocsátott beteg minden esetben zárójelentést kap. Amennyiben a beteg állapota megengedi, a zárójelentést lehet postán is küldeni a beteg részére, ha fontos leletek megérkezését várja még a kezelőorvos. A zárójelentés elkészítése az osztályvezető feladata. A hazabocsátás tényét az osztályos orvos decursusban rögzíti, az osztályvezető a kórlap lezárásával, aláírásával igazolja. A lezárt kórlapokat a Debreceni Egyetem Iratkezelési Szabályzata szerint a raktárban meg kell őrizni. A fekvőbeteg-gyógyintézményből történő elbocsátáskor az 1997. évi LXXXIII. törvény értelmében a beteg – magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott – elszámolási nyilatkozatban kap tájékoztatást: az igénybe vett ellátásról (külön jogszabály szerinti BNO és HBCs kóddal együtt) az adott ellátásért az egészségbiztosítási finanszírozás keretében igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértékéről az ellátásért fizetendő 284/1997. Korm. rendeletben meghatározott térítési díjról, amennyiben az az ellátás igénybevételének feltétele Az elszámolási nyilatkozat egy beteg által aláírt példánya a kórlapban kerül archiválásra. Az elszámolási nyilatkozat egy példánya távozáskor a beteg számára átadásra kerül. Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





5.4.2 A zárójelentés kötelező tartalma: 

A beteg azonosítója (név, születési idő, anyja neve, lakcím, TAJ szám)



Felvétel és távozás ideje (év, hó, nap, óra, perc)



A kezelést indokló betegség(ek) neve és BNO kódja



Az elvégzett vizsgálatok eredményeinek összefoglalása



Epicrisis, melyben az orvos: o Összefoglalja a betegséget és az alkalmazott gyógyítást o Terápiás javaslatot ad és gyógyszereket javasol a beteg részére o Előírja a szükséges életmódot és diétát (amennyiben szükséges) o Meghatározza a szükséges további orvosi ellenőrzéseket, kezeléseket o Felhívja a beteg figyelmét esetleges betegségével kapcsolatos ismeretekre



Az osztályvezető és/vagy kezelőorvos(ok) neve(i) és aláírásuk, pecsétjük



Az intézmény bélyegzőlenyomata

A zárójelentést a betegnek 2 példányban adjuk át, a 3. példányt a kórlapban őrizzük. Minden példányt minden esetben az osztályvezetőnek is alá kell írnia, ezzel biztosítva a szakmai felügyeletet a felelősségére bízott beteg gyógykezelése felett. 5.4.3 Áthelyezés Áthelyezés akkor válik szükségessé, amikor a beteg ellátása nem oldható meg az adott osztályon. Ilyen esetekben a beteg kezelése folyamatos marad, de más osztályon, illetve intézetben történik. Lehetőség szerint az áthelyezés szándékát is legalább 24 órával korábban közölni kell a beteggel, illetve a hozzátartozóval. Az esetek jelentős részében azonban az ilyen áthelyezések sürgősségi helyzetben válnak szükségessé, tehát az előzetes tájékoztatás csak néhány órával előzheti meg az áthelyezést. Amennyiben a beteg nem fogadja el az áthelyezést, úgy ennek lehetséges szakmai következményeiről tájékoztatni kell a beteget. Amennyiben ezután sem egyezik bele az áthelyezésbe, úgy ezt a kórlapban rögzíteni kell a beteg és az osztályos orvos aláírásával ellátva. A beteg nem utasíthat vissza olyan áthelyezést, mely olyan betegség gyanúja miatt történik, mely betegtársaira és a gyógyító személyzetre nézve veszélyes (pl. Fertőző betegség), ugyancsak nem utasíthatja vissza áthelyezését, ha ezzel közvetlen életveszélybe sodorhatja magát. Az áthelyezés történhet: 5.4.3.1 Klinikán belül






Az adott osztályra történő áthelyezés előzetes orvosi megbeszélés után, írásban vagy szóban meghatározott időpontban történik. Ezen esetben szükséges az epicrisisben leírni a beteg addigi anamnézisét, az elvégzett vizsgálatok eredményeiről és a kezelésről, állapotáról való összegzést, amit az osztályos orvos vagy osztályvezető végez. A beteg a teljes dokumentációt viszi magával az új osztályra. Az intenzív osztályara való áthelyezés vagy az intenzív osztályról történő áthelyezés esetén zárójelentést kell készíteni. 5.4.3.2.DEKK-on belül DEKK-on belüli áthelyezés esetén is kinyomtatott zárójelentést kell készíteni. Kivételes esetben, pl. műtőbe, más klinika intenzív terápiás részlegére történő áthelyezésnél, egy rövid kórrajzi összefoglaló valamint a mellékletként csatolt teljes kórlapi dokumentáció helyettesítheti a zárójelentést a mielőbbi, folyamatos gyógykezelés érdekében. A részletes zárójelentést az áthelyezést követően soron kívül el kell készíteni és a fogadó részleg osztályvezetőjének eljuttatni. 5.4.3.3. Más fekvőbeteg intézetbe Más fekvőbeteg intézetbe történő áthelyezés esetén részletes zárójelentéssel együtt távozhat a beteg az átvevő osztály vezetőjével történt közvetett vagy közvetlen megbeszélés alapján. 5.4.4 Agyhalál, újraélesztés. Klinikai halál esetén az „Újraélesztési Protokoll” (MP 001.KL) szerint kell eljárni, bekövetkezett agyhalál esetén pedig az „Agyhalál megállapítás szabályzata” (SZ 008) részletezett leírást kell követni. 5.4.5. Elhalálozás 5.4.5.1. A halottvizsgálat és a halott ellátása A klinikán történt elhalálozás tényét orvos állapítja meg. A halott vizsgálatát és ellátását az 1997. évi CLIV. trv. írja elő, végrehajtását a 34/1999. (IX.24.) BM-EüMIM együttes rendelete szabályozza. A holttestet csak a halál beállta után 2 órával lehet elszállíttatni. Az elhalt személyes holmijait és értéktárgyait legalább két szolgálatban lévő szakdolgozónak kell összegyűjteni, tételesen leltárba venni, s később a hozzátartozónak átvétel után ellenjegyezni. A haláleset dokumentációja során a halottvizsgálatot végző orvos a dekurzusban rögzíti az észlelt haláleset tényét és körülményeit, valamint kitölti a lábcédulát 4 példányban és a halott szállítási utalványt 2 példányban. Az epicrisist a halottvizsgálatot végző orvos és a kezelő osztályvezető orvos készíti el közösen, ezt az osztályvezetőnek pecséttel és aláírással kell ellátnia. A haláleset kapcsán az alábbi dokumentumokat kell kitölteni:








6 példányos halott vizsgálati bizonyítványt, haláleset bejelentéséről szóló jegyzőkönyvet, 2x2 példányban lábcédulát kell kitölteni, valamint a haláleset előzményeit és körülményeit zárójelentés-szerűen leíró epicrisist kell elkészíteni 3 példányban.

Amennyiben az elhunyt felnőtt hozzátartozója nem tud a halálesetről és nem hagyott meg helyi értesítési telefonszámot, az elhalálozás esetén a legközelebbi hozzátartozót táviratilag értesíteni kell 24 órán belül. Ha az elhalálozás ünnepnapon történt a táviratot a következő munkanap reggelén lehet feladni. A halottvizsgálatot végző orvos rendeli el a távirat feladását. Az osztályos nővér vagy az orvos az elhalálozott nevét, a címzett adatait leadja a klinika portásának, aki a DEKK telefonközpontjának továbbítja a táviratfeladásához szükséges információkat. A táviratfeladás tényét rögzíteni kell a beteg dokumentációjában (kórlap vagy ápolási dokumentáció). Az elhunyt beteget halottvizsgálat alá kell vetni és ki kell tölteni a szükséges dokumentumokat, továbbá intézkedni kell a boncolást (kórboncolás, igazságügyi, rendőr-orvosi) illetően. A (kór) boncolással kapcsolatos megbeszélést (pl. boncolás elengedése) az osztályos orvos vagy osztályvezető végzi a Patológiai Intézet kijelölt orvosával, illetve a klinika igazgatójával. A klinikán bekövetkezett halál tényét munkaidőben az osztályos orvos, ügyeleti időben az ügyeletes orvos állapítja meg. A halál tényét megállapító orvos lezárja és aláírja a halott kórlapját, a dekurzusban feltünteti a halál bekövetkezésének körülményeit, az elvégzett vizsgálatokat, az alkalmazott kezelést, beleértve az esetlegesen végzett újraélesztést is, a halál bekövetkezésének módját, időpontját, kitölti az elhunyt azonosítására szolgáló lábcédulákat kettő példányban. Az elhunyt beteg kezelőorvosa a következő munkanapon megírja az elhunyt kiírási diagnózisát, epicrizisét. Az ügyeleti szolgálat ideje alatt érkezett és még annak lejárta előtt elhunyt beteg esetében ez a mindenkori ügyeletes orvos feladata. Ezt követően a klinika eljárója a lezárt epicrisist eljuttatja a Patológia vagy az Igazságügyi Orvostani Intézetbe reggel 8.30-ig. Amennyiben az elhunyt személy még életében nyilatkozatban megtiltotta, hogy gyógyító céllal testéből szervet, szövetet távolítsanak el, és erről a halottvizsgálatot végző orvosnak tudomása van, ezt a tényt az epicrisisben fel kell tüntetni. Ha az elhunyt személy nem tett az előző pontban említett tiltakozó nyilatkozatot, és szóba jöhet testéből szerv-, illetve szöveteltávolítás gyógyító célú felhasználásra, akkor a az „Agyhalál megállapítás szabályzata” (SZ 008) alapján kell eljárni. A halottvizsgálati bizonyítványon a halálokokra vonatkozó megállapításokat:






- ha nem történik kórboncolás a kezelőorvos, kórboncolás esetén a Patológia Intézet orvosa, rendkívüli halál esetén a hatósági, illetve az igazságügyi boncolást végző orvos tölti ki, írja alá és pecsételi le a saját bélyegzőjével, a temetéssel kapcsolatos rovatokat: - a Patológiai Intézet orvosa, rendkívüli halál esetén a hatósági, illetve igazságügyi orvos tölti ki. A kórbonctani vizsgálat a Patológiai Intézet folyamatleírása szerint történik. 5.5. Kórlaptárolás A hazabocsátás vagy elhalálozás után a kórlap lezárását az osztályvezető ellenőrzi és aláírásával, pecsétjével erősíti meg. A kórlap tárolása a „Debreceni Egyetem Iratkezelés szabályzata” szerint történik. 5.6. Jelentési kötelezettség 5.6.1. Fertőző betegség Amennyiben a kivizsgálás során bejelentésre kötelezett fertőző betegség gyanúja merül fel, az osztályos orvos értesíti a kórház higiénés főorvosát. 5.6.2. Daganatos betegség Az Egészségügyi Miniszter 24/1999 sz. rendelete alapján a 198/2001. sz. Kormányrendeletben leírtak szerint a daganatos megbetegedések jelentése kötelező a Nemzeti Rákregiszter ¼ évente egyszer. A tárgyévet lezáróan a szervezeti egységek kötelesek adatot szolgáltatni az előző év daganatos megbetegedéseiről az Onkológiai Tanszék felé. Az összesített adatok rendszerezéséért, továbbításáért az Onkológiai Tanszék felelős. 5.6.3. Egyéb jelentések A klinikán zajlott eseményeket a szakmai kollégiumok, illetve országos intézetek előírásai szerint jelentik a betegellátó egységek az adott betegellátó egység szabályozásai szerint. 5.6.4.Teljesítmény elszámoláshoz jelentési kötelezettség, centrumszintű elszámolás. A betegellátással kapcsolatos valamennyi finanszírozási adatot az arra feljogosított felhasználók a MedSolution betegnyilvántartó rendszerben rögzítik. A tárgyhónapban befejezett eseteket – a centrumelnök vezetés ODOK/2336/2009. sz. körlevele alapján – a tárgyhónap utolsó naptári napján 24:00 óráig a betegnyilvántartó rendszerben lezárják. A lezárt esetekről a MedSolution rendszer elkészíti az OEP részére küldendő finanszírozási jelentést. Kiadás: 9. Kiadás dátuma: 2015. október 7.





5.7. Műszergazdálkodás a klinikán az MF 15.B1 leírások szerint történik. 5.9. Higiénés feltételek biztosítása A klinika betegellátó tevékenysége során az MF 09.B1 szabályzat érvényesül. 5.10. Teendők rendkívüli események esetén Rendkívüli események esetén a Munkavédelmi illetve Tűzvédelmi Szabályzatok szerint kell eljárni. Egyéb esetben (pl. rendbontás, tettlegesség) esetén az osztályvezető vagy ügyeletvezető a klinika Rendészetét értesíti vagy jelentősebb esetben a rendőrséget telefonon

6.

Mellékletek Nem alkalmazható.

7. Hivatkozott formanyomtatványok Cím

Azonosító

Betegtájékoztató Kórlap Beteg beleegyező nyilatkozat Lázlap Dekurzus lap Tájékoztató az eü. ell. részesülő betegek jogairól (Nyilatkozat) Konzílium lap Belgyógyászati kórlap Betétlap kórlaphoz Vizsgálatkérő lap (Igen Tisztelt) Halottvizsgálati bizonyítvány Lábcédula Halott átszállítását megrendelő lap Ápolási dokumentáció Betegtájékoztató és nyilatkozat betegazonosító karszalag alkalmazásáról

F0001/2.B1 F0003/1.C F0009/1.B1 F0012/1.B1 F0011/1.B1 F13005/1.C F0172/1.C K0020/1.C K0029/1.C K0214/1.C K0562/1.C F0556/1.C F0558/1.C F0035/1.B1 F13026/1.C



DEBRECENI EGYETEM


KLINIKAI KÖZPONT


A folyamat működésére jellemző mutatók

8.

Sorszám 1.

Mutató megnevezése Felvett betegek száma


Mérőszám Betegszám

Számítás gyakorisága Évente


FEKVŐBETEG ELLÁTÁS MF 05.B1

Recommend Documents