Fej-nyaki betegségek radiológiai diagnosztikája Dr. Molnár Krisztián
• • • • • • • •
Orbita Sziklacsont Arckoponya Paranasalis sinusok Szájüreg Garat Gége Nyaki lágyrészek
Milyen társszakmákkal dolgozunk együtt? • • • • • • •
Fül-orr-gégészek Szemészek Arc-és állcsontsebészek Dento-alveoláris sebészek Endokrinológusok Traumatológusok Idegsebészek
• Szemészeti radiológia- orbita • Fülészeti radiológia Paranasalis sinusok Belső- és középfül • Gégészeti radiológia- garat, gége, nyaki lágyrészek • Endokrinológia- pajzsmirigy
Vizsgáló eljárások a szemészetben • Rtg- trauma, fémidegentest ( 2 felvétel ) • Uh- A-mód ( távolságmérésre való ), doppler mód, a. centralis retinae keringése tisztázható • CT-trauma, gyulladások, endokrin ophtalmopathia, vascularis malformációk ( de a cornea sugárérzékeny! ) • MR- elsődlegesen választandó, de korlátozottan elérhető, főként tumorok, SM
Orbitális melanoma
Szemgolyó sérülése
Fül-orr-gégészeti vizsgálómódszerek fülészet • hagyományos rtg felvételek - speciális beállítások –Schüller, Stenvers, Mayer • Közép-és belső fül HRCT • Belső fül MR
Schüller felvétel •
Film méret: 13x18 Film (db): 2 db Anatómiai képletek: a felvétel az os temporale régiójának ábrázolására készül. Jó látható a pars mastoidea, a sinus sigmoideus, az emissarium mastideum. Különösen alkalmas ez a felvételi típus a sejtrendszer légtartalmának, kiterjedésének megítélésére. Beállítás: a beteg oldalt, vagy félig hason fekszik az asztalon. Érintett oldal az asztalhoz közel. A fej oldalhelyzetben van, a MAE az asztal középvonalában van. A mediansagittalis sík párhuzamos a film síkjával. Fülkagyló szélét előreragasztjuk. FF: 60 cm Centrális sugár: CS 25 fokkal cranio-caudalisan (fejtől láb felé) a felső parietalis régiótól a filmközeli MAE-ra irányul. Beteg utasítás: légzésszünet.
•
Read more: http://kepalkotas.blog.hu/tags/sch%C3%BCller#ixzz2dRtriirs Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial No Derivatives
Stenvers felvétel • • • • • • • •
• •
Film méret:13x18 Film (db):2 db Anatómiai képletek: belső hallójárat, középfül képletei, antrum és proc. mastoideus, labyrinthus, pars petrosa ossis tempolaris. Beállítás: a beteg hason fekszik. Fejet 45 fokban a vizsgált oldalra fordítjuk úgy hogy homloka, orra, az asztalon. A mediansagittalis sík az asztal kp. vonalában van. A kazetta közepét az orrcsúcs, a járomív, és a szemöldök érintse. FF:60 cm Centrális sugár: CS 12 fokban caudo-cranialisan (lábtól fej felé) a filmhez közeli MAE előtt 2,5 cm-rel lévő pontra irányul. CS a kazetta közepére esik. Beteg utasítás: légzésszünet. Felvételi követelmény: a teljes os temporale ábrázolódjon. A pars petrosa oldalnézetben torzitás nélkül látszódjon. A processus mastoideus oldalnézetben a koponya széle alatt ábrázolódjon. A belső hallójárat a sziklacsont alatt legyen. Külső hallójárat és a MAE látszódjon. A manibula condylusok és a felső szár a nyakcsigolyára vetüljenek. Kivétel: oldaljelzés. Blendézés. Összahasonlító felvétel mindkét oldalról mindenesetben. A fej forgatása akoponya alakjától függően változhat. Rövid esetén tovább forgatjuk a fejet (54 fok kb), hosszú, keskeny esetén kevésbé forgatjuk a fejet kb 40 fok. Read more: http://kepalkotas.blog.hu/tags/stenvers#ixzz2dRyaMHSp Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial No Derivatives
Mayer felvétel • • • • • •
• • • •
Film méret:13x18 Film (db):2 db Anatómiai képletek: sziklacsont. Mastoid sejtek. Beállítás: beteg hanyatt fekszik, fejét 45 fokban a vizsgálandó oldal felé fordítja, állát kissé lehúzza. Fülkagylóját előre hajlítjuk. A kazetta közepe a fülnyílás alatt legyen. A mediansagittalis sík 45 fokot zár be a kazettával. A horizontális sík merőleges a kazettára. FF:60 cm Centrális sugár: CS cranio-caudalisan (fejtől lábfelé) 45 fokban halad a vizsgálandó oldali csecsnyúlványra. Beteg utasítás: légzésszünet. Felvételi követelmény: a fülkagyló ne vetüljön rá a mastoid sejtekre. A temporomandibularis izület a MAE előtt látszódjon. Blendézés jól látható legyen. A felvétel közepén a mastoidalis sejtek látszódjanak. Kivétel: mindig mindkét oldalról készül felvétel, összehasonlítás céljából. Oldaljelzés. Read more: http://kepalkotas.blog.hu/tags/mayer#ixzz2dRyhtzdd Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial No Derivatives
CT protokoll- sziklacsont • Beteg pozíció: Háton fekve Fej a gantry felé Fejtartó Nyugtalan betegnél rögzítés • Mérési mező: Processus mastoideus csúcsa – Piramis teteje • Mérési Paraméterek: 120 kV • Szeletvastagság: max 1 mm
• döntött axialis ugyanúgy mint a koponyánál. • ferde coronalis , ferde sagittalis mindkét oldalról külön-külön döntött axialisból kiindulva, külső hallójáratra merőlegesen és párhuzamosan. • kontrasztanyagos mérés csak vascularis elváltozás ( pl. glomus tumor) • Cholesteatoma esetén nem kell kontrasztanyag
Anatómia axiális síkban
Anatómia coronális síkban
Cholesteatoma
Pyramis törés
MR protokoll • • • •
T2 axialis, áttekintő T2 ( erősen súlyozott ) vékonyszeletes, axialis T1 axialis és coronalis natív és k.anyagos! rekonstrukciók, pl: MAI-ra merőlegesen az idegek ábrázolására • diffúzió, csak ha a klinikum indokolja ( cholestatoma ) – speciális, spin-echo alapú mérés - a levegő nem zavarja
MR indikációi • retrocochlearis laesiok megítélése • paresis ( Bell ) • ideghüvely daganatok, n.VII. n VIII schwannoma • cholesteatoma, cholesterol granuloma • kisagy-hídszögleti daganatok » Meningeoma » Epidermoid tumor » Clivus chordoma
MR axiális síkban, ép viszonyok
Clivus chordoma
Pontocerebelláris meningeóma
Planocellularis carcinoma, külső hallójárat eredetű
Orr, orrmelléküregek
• Mucoperiosteum borítás • Normál esetben levegővel teltek, jól pneumatizáltak • Az orrüreggel kis nyílásokon át közlekednek
Ciliaris drenázs útjai
Orr, orrmelléküregek • Hagyományos rtg: trauma, góckutatás • CT: a legfontosabb, általában natív, vékonyszeletes, coronalis rekonstrukció! Trauma, gyulladásos megbetegedések, tumorok csontérintettsége • MR: tumor és a retenció elkülönítése, perineurális invázió észlelése
• Variációk: Agger, Haller, Onodi • Concha bullosa, paradox turbináció
Pathológiás eltérések • Traumás • Non-traumás: -acut vagy krónikus gyulladások -jóindulatú tumorok -rosszindulatú tumorok
Axialis és coronalis síkú CT
Sagittalis síkú CT
Arckoponya törések fajtái • • • • • •
Le Fort I. – transverz maxillaris Le Fort II. – pyramidális törés Le Fort III. - komplett cranio-facialis disjunctio Orbita alsó fala – blow out Orrcsonttörés Tripod törés – komplex zygomatico-maxillaris törés • Naso-orbitalis- ethmoidalis törés
Le Fort törések
Blow out törés
Mucokele
Orrüregi laphám carcinoma
Gégészeti radiológia • Rtg nem nagyon használatos, kivéve: trachea légsáv, nyeléspróba, panoráma felvétel • Kontrasztanyagos rtg ( sialográfia ), de az MR gyakorlatilag kiváltja • Uh-nyaki nyirokcsomók, egyéb folyamatok ( cysták, lipómák stb. ), mintavételek vezérlése, felületes rétegek hozhatók látótérbe • CT ( legalább 16 szeletes )-alapvető, gyors, emiatt kevesebb műtermék, főként a nyelvcsont síkja alatt, garat-és gégedaganatok pontos kiterjedésére , csont-és porcdestrukció megítélése, mély régiók is megítélhetők, pl. prevertebralis • MR ( legalább 1 T térerejű )-alapvető, de lassú mérések miatt több műtermék, ált. nyelvcsont síkja felett érzékenyebb, Daganatok kiterjedése legpontosabban a zsírelnyomásos, kontrasztanyagos T1 szekvencián látható tumor staging, primer tumor keresés , differenciál dg., gyulladások, recidíva vs.heg
PET CT - teljes testről funkcionális információt nyújt DSA- érellátás pontosítása, ritkán terápiás lehetőség
www.radiologyassistant.nl
www.radiologyassistant.nl
Diagnosztikai lépések • 1. : melyik térben van a lézió? • 2. : milyen anatómiai képletek tartoznak ide? • 3. : ezekhez milyen pathológiai elváltozások csatlakozhatnak
• Retropharyngeal tér • Tályog Kovács Irén ? • Ödéma
Para-és retropharyngealis abscessus
schwannoma
Képalkotók feladatai a daganatos betegek korszerű ellátásában • Kimutatás • Stádium meghatározás ( T, N, M ) • Terápia hatékonyságának lemérése, residuum vs heg • Follow up • Recidíva felismerése
• Leggyakoribb szövettani típus: laphám carcinoma • Rizikófaktorok: dohányzás, krónikus etilfogyasztás • Fiataloknál gondoljunk a HPV infekcióra!
• Hypopharynx tumor
• Parciális rezekciót követő parapharyngealisan terjedő recidíva
Nyaki nyirokrégiók III, IV, V.A-B, VI, VII • Milyen daganat ad ide áttétet elsősorban? • • • • • • •
-Hypopharynx, -subglottikus gége, -pajzsmirigy, -tüdő -gyomor, -MM, -epipharynx ( V. régió )
Nyaki nyirokrégiók I/A, I/B, II/A, II/B • Szájüreg, nyelv, mesopharynx • Ajak • Supraglottis
Méret, morphológia • Legtöbb régióban 1 cm ( kiv.: retropharyngealisan 0,8 cm, jugulodigastricusan 1,5 cm )
• Metastatikus: nekrózis, tokáttörés- malignus jel • Reaktív-bab alakú, hilussal rendelkezik • Hyperpláziás-reaktívhoz hasonló, vascularizáció fokozott lehet • Haematológiai eredetű-komprimált hilus, inhomogén szerkezet • Cystosus- PTC • Meszes- TBC, postirradiáció
Pajzsmirigy • Fizikális vizsgálat ( struma, Basedow ) • UH: alapvető és legfontosabb méret meghatározása ( térfogatszámítás ) vascularizáció ( gyulladások! ) göbök felismerése, morfológiai elemzése mintavételek, egyéb intervenciós beavatkozások vezérlésének kizárólagos modalitása • CT-legfeljebb a substernalis terjedés pontos megítélésére, natívan • SPECT CT • MR- bizonyos tumorfajták stádium ( N ) meghatározásban segíthet
Pajzsmirigy • Mikor kell biopszia egy göbből? • • • • •
soliter hideg elmosott kontúrú microcalcifikált intranodularis (vagy döntően intranodularis) keringést mutató • 2 cm-nél nagyobb (?)
Néhány eset papillaris pajzsmirigy carcinómára
Recidív papillaris carcinoma
További intervenciós radiológiai lehetőségek • • • • •
CEUS PEI RFA Laser thermoablatió HIFU
Sclerotizáció, alkohollal • Pajzsmirigy göbök ( nehéz a homogenitást elérni, gyakran kell ismételni ) • Pajzsmirigy cysta punctio majd sclerotizáció
Mellékpajzsmirigy adenoma • Lokalizáció, izotópos vizsgálat ( MIBI SPECT ) • Megfelelő indikációk: hypercalcemia, vesekövesség, nagy műtéti rizikó • Térfogat 1/3-a beadandó • Gyakran fáj, átmeneti
Pajzsmirigy göbök percutan ablatió • Radiofrekvenciás ablatió - helyi érzéstelenítés, 18-14 G-s tű, szonda pozíció ellenőrzése UH-val, max kb 4 cm göbök kezelhetők, egy tűvel több göb is, a beavatkozás után helyi hűtés javasolt, 2 órás obszerváció ) PEI-vel szemben jobban kontrollálható, kisebb a környező szövetek károsítása • Laser indukálta thermoablatió ( Nd-Yag)-homogénebb energiaeloszlás, kíméletesebb a környező szövetekkel • 6 hónap alatt 40-60%-os méretcsökkenés is elérhető Faggiano et al. Radiofrequency Treatment of Thyroid Nodules J Clin Endocrinol Metab, December 2012, 97(12):4439–4445
Mikor választható? • Térfoglaló jellegű strumagöbök ( toxikus vagy non-toxius ), trachea kompresszió, nyelési nehezítettség • Tumoros betegeknél, ha magas a műtéti rizikó, I-131 terápia kontraindikált • Nyaki nyirokcsomó metastasisok sikeres kezelése is lehetséges ( Mayo Clinic )
Nagy nyálmirigyek • Parotis, submandibularis, sublingualis • Általában jól vizsgálhatók • Acut gyulladások többnyire jól felismerhetők, mintavétel nem szükséges, de a klinikum fontos • Krónikus- néha nehéz lehet tumortól elkülöníteni, ilyenkor mintavétel szóba jöhet • Sjögren- jellegzetes uh kép ( számtalan, apró, 1-2 mm-es echoszegény terület ), mintavétel reprezentatív, echoszegény gócból javasolt, sokszor a klinikus kifejezett kérésére történik
Pleomorph adenoma • Parotisban a leggyakoribb • Malignizálódhat ( terjedés a mély lebeny felé, kontúr elmosott, vaszkularizáció fokozott lehet, ACE, n. VII infiltráció ) • Unifokális általában • Lobulált kontúr, közepes vascularizáció, inhomogén, echoszegény szerkezet
Pleomorph adenoma
Warthin tumor • nagyon hasonló lehet • éles kontúrú, a nagyobb folyadéktartalom miatt hangot erősítheti • gyéren vaszkularizált • gyakran bilateralis és multifokális
Warthin tumor
Bevérzett retenciós cysta
Acinus sejtes tumor
Krónikus sialoadenitis
Retenciós cysta
Infektálódott retenciós cysta
Intraparotidelis nyirokcsomó • Ha a tumorok kicsik: nehéz a radiológus dolga, ha nem akar biopsziát csinálni, marad a követés, mindet nem lehet megszúrni • Normálisan is lehet 50 ( ! ) db, max 1 cm-es nyirokcsomó az állományban
Nyaki cysták • Medialis • ductus thyreoglossus maradványa • tokkal rendelkező, sűrű tartalmú, vascularizációt nem mutató, jellegzetesen a nyelvcsont felett lévő palpálható terime, • biopszia nem mindig szükséges a típusos kép miatt, punkció tartós eredményt nem szokott adni
Medialis nyaki cysta
• Lateralis • Kopoltyúívek maradványa • 4 típus-melyik ívből maradt vissza, hol helyezkedik el, Bailey klasszifikáció ( I-IV. típus ) • Uh kép a medialis nyaki cystához hasonló • Punkció: akkor ha panaszt okoz, feszül, infektálódott, bevérzett, ( malignizálódhat! ) • Jellegzetes tartalom ( tejszerű, kicsit sárgás közepesen sűrű váladék )
Gyulladt lateralis nyaki cysta
Punkció előtt
Punkció után ( 60 ml )
Összefoglalás • • • •
Anatómiai ismeretek fontossága Percepció, lokalizáció Differenciál diagnosztikai lehetőségek Minden modalitáson való jártasság, hogy ezek eredményei egymást erősítsék • Klinikai adatok!!!
