FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) Dewan Koperasi Indonesia (DEKOPIN) pada tahun anggaran 2015, akan melaksanakan “FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3)”. Para peserta yang dapat mengikuti program ini adalah yang berasal dari unsur pengurus, pengawas, pengelola/karyawan koperasi, kader potensial koperasi, peneliti atau tenaga pendidik di Perguruan Tinggi yang memiliki pusat kajian perkoperasian. Adapun ketentuan dan persyaratan calon peserta serta tata cara pendaftaran meliputi persyaratan umum dan persyaratan khusus sebagai berikut : Persyaratan pendaftar : a. Pengurus, pengawas, pengelola/karyawan koperasi, kader potensial koperasi, peneliti atau tenaga pendidik di Perguruan Tinggi yang memiliki pusat kajian perkoperasian b. Mendapat rekomendasi dari DEKOPIN, DEKOPINWIL/DA, atau perguruan tinggi yang memiliki pusat kajian perkoperasian. c. Memiliki tanda lulus pendidikan S-1 bagi calon peserta jenjang S-2; lulus pendidikan S-2 bagi calon peserta jenjang S-3 dari perguruan tinggi terakreditasi BAN-PT d. Berbadan sehat yang dinyatakan dengan surat keterangan dari dokter. e. Mengajukan usulan penelitian tentative yang mengambil tema perkoperasian, atau artikel (diutamakan yang sudah dipublikasikan di media massa) tentang perkoperasian. f. Mendapat rekomendasi tentang kesanggupan menyelesaikan studi dengan baik dan tepat waktu dari seorang pakar berkualifikasi doktor bagi calon peserta S2, dan dua orang pakar untuk calon peserta S-3. Hak dan kewajiban penerima bantuan beasiswa : (1) Bagi penerima bantuan beasiswa jenjang Strata dua (S2) dan Strata tiga (S3) selama mengikuti pendidikan sampai dengan batas maksimal, berhak atas: a. Pembayaran biaya pendaftaran b. Pembayaran biaya kuliah
c. Pembayaran biaya ujian dan sidang d. Bantuan biaya penelitian (khusus bagi program S3) (2) Kewajiban penerima bantuan beasiswa adalah: a. Memilih kajian manajemen/administrasi bisnis, dan kebijakan pembangunan yang langsung maupun tidak langsung berdampak pada kemajuan perkoperasian di perguruan tinggi yang memiliki kerjasama dengan DEKOPIN. b. Mematuhi tata tertib perkuliahan dan mengikuti seluruh proses belajar mengajar di perguruan tinggi penyelenggara. c. Mampu membiayai biaya hidup selama kuliah dan menanggung biaya-biaya lainnya yang tidak diatur pada point (1). d. Mematuhi aturan persyaratan yang ditetapkan dalam kontrak perjanjian dengan DEKOPIN. e. Menerima akibat dari kelalaian, kekhilafan, dan kegagalan akademik yang dihadapi selama masa studi sampai selesai studi yang didanai melalui kontrak dengan DEKOPIN. f.
Bersedia menandatangani surat pernyataan, sanggup mengabdi atau tetap beraktivitas di gerakan koperasi, perguruan tinggi yang berafiliasi kepada DEKOPIN setelah pendidikan selesai minimal selama dua kali masa pendidikan ditambah satu tahun.
Sanksi Bila penerima fasilitasi beasiswa tidak menyelesaikan proses belajar di perguruan tinggi,maka diharuskan mengembalikan biaya yang telah dikeluarkan. Tata cara pendaftaran adalah sebagai berikut: a. Mengisi formulir khusus pendaftaran mahasiswa baru program“FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3)” b. Isi dan lengkapi semua persyaratan sebagaimana yang dipersyaratkan. Semua dokumen yang telah lengkap wajib di email terlebih dahulu ke
[email protected] sedangkan dokumen asli dimasukan ke dalam amplop coklat kemudian diserahkan secara langsung atau via pos ke Pelaksana Program Beasiswa Dekopin, dengan alamat DEKOPIN, Jl. Raya Pasar Minggu No. 97 B, Jakarta Selatan, paling lambat tanggal 05 September 2015. Informasi dan komunikasi melalui kontak dan Whatsapp di nomor : 0813.20.223223 Pengumuman hasil seleksi akan disampaikan melalui kontak langsung dari Pelaksana Program beasiswa DEKOPIN melalui nomor kontak diatas dan kemudian bagi yang dinyatakan lolos akan mendapatkan surat pemberitahuan pada tanggal 08 September 2015.
Kolom ini diisi oleh petugas pendaftaranF
FORMULIR PENDAFTARAN
Formulir nomor :
CALON MAHASISWA
FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015
JENJANG S-2 / S-3
Tanggal Pendaftaran Kode Peserta
01 DEKOPIN/WIL/DA
02 PerguruanTinggi 03 Lainnya.
*)
IDENTITAS 1. Nama lengkap 2. Jenis kelamin
1 = Laki-laki
2. = Perempuan
3. Tempat lahir & Tanggal lahir 1 = Islam
4. A g a m a
2. Katholik 3. Protestan
4. Budha
5. Hindu
6. Lainnya
5. Alamat (sesuai KTP) - Kab/Kota*) - Propinsi & Kode Pos Th. lulus
6. Asal PT/Jenjang/Program Studi 7. No Hp. / Telp. 8. Alamat email
UTUSAN LEMBAGA (KOPERASI / PERGURUAN TINGGI YANG MEMILIKI KAJIAN KOPERASI) 10. Nama lembaga 11. Alamat - Kab/Kota*) - Propinsi & Kode Pos 12. Nomor telpon 13. Nomor fax 14. Alamat email lembaga 15. Website lembaga 16. Nama kontak personal - Jabatan - Nomor Hp
......................., ………………… 2015 Pendaftar / Calon Mahasiswa,
_____________________________
Photo 3x4
Nama Lengkap
*)
Coret yang tidak perlu
Kolom pemeriksaan kelengkapan persyaratan (Diisi oleh pelaksana programbeasiswa Dekopin) Rekomendasi dari DEKOPIN / DEKOPINWIL / DEKOPINDA / PT
Catatan :
FC. FC. FC. Akte TRANSK Kelahiran IJASAH RIP
Photo 2x3 (1lbr) FC KTP & 3x4 (1lbr)
CV
Surat Ket. sehat dari Dokter
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Bantuan dari (APBN/APBD)
Surat Pernyataan bersedia kembali mengabdi
Surat Pernyataan bersedia ganti rugi
Usulan Penelitian
Rekomendasi Doktor / Pakar
KOP SURAT DEKOPIN / DEKOPINWIL PERGURUAN TINGGI (HARUS ASLI)
*
/
DEKOPINDA
/
Kepada Yth. Pelaksana Program Beasiswa Dekopin DEWAN KOPERASI INDONEISA Jl. Raya Pasar Minggu No. 97 B, Jakarta Selatan Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : _____________________________________________________________ Lembaga : _____________________________________________________________ Jabatan : _____________________________________________________________ Alamat rumah : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Telepon / HP : _____________________________________________________________ Alamat lembaga : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ Telepon / HP : _____________________________________________________________ Setelah membaca dan memahami ketentuan mengenai “FASILITASI BANTUAN BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015”, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti program tersebut.
Adapun data calon peserta yang kami ajukan adalah sebagai berikut : 1.
Nama lengkap
: _____________________________________________________
2.
Jenis kelamin
: _____________________________________________________
3.
Tempat dan Tanggal lahir
: _____________________________________________________
4.
Agama
: ____________________________________________________
5.
Status di lembaga
: ____________________________________________________
6.
Asal PT, Jenjang & Prodi
: _____________________________________________________
7.
Alamat lembaga
: ____________________________________________________ ________________ kode pos ____________________________
11.
Nomor Telepon Lembaga : ______ _____________________________________________ (lengkap dengan kode area) Nomor HP calon peserta : ____________________________________________________
12.
Alamat calon peserta
10.
: ____________________________________________________
Demikian usulan nama calon peserta penerima beasiswa ini disampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ............................, ..................... 2015
(____________________________) Nama jelas & stempel
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Curiculum Vitae I.
DATA PRIBADI Nama lengkap
E-mail
: :
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
Status pada lembaga
:
___________________________________________________________
Tempat/Tgl. Lahir Jenis kelamin Agama Status Perkawinan Alamat (sesuai KTP)
Telepon / HP
: : : : : :
II.
PENDIDIKAN FORMAL 1. SD lulus tahun _______ di________________________________________________ 2. SLTP lulus tahun ______ di _________________________________________________ 3. SLTA lulus tahun ______ di _________________________________________________ 4. Perguruan Tinggi ___________, Jenjang _____, Program Studi _________ lulus tahun ______ di ___________________________________________________________________________ 5. Perguruan Tinggi___________, Jenjang _____, Program Studi _________ lulus tahun ______ di ______________________________________________________
III.
PENDIDIKAN NON FORMAL /KURSUS /PELATIHAN 1) ______________________________________________________________________________ 2) ______________________________________________________________________________ 3) ______________________________________________________________________________
IV.
PENGALAMAN DALAM ORGANISASI 1) _____________________________________________________________________________ 2) _____________________________________________________________________________ 3) _____________________________________________________________________________
V.
LAIN-LAIN (prestasi yang ada sertifikat, piala, penghargaan atau lain-lain) 1) _____________________________________________________________________________ 2) _____________________________________________________________________________ 3) _____________________________________________________________________________ ____________, _______________2015 Hormat Saya,
_____________________________ Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK BERTUGAS KEMBALI PADA LEMBAGA YANG MENGUTUS ATAU DITEMPATKAN OLEH DEKOPIN SETELAH SELESAI STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
_______________________________________________________
Alamat (sesuai KTP)
:
_______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________Propinsi ____________________________
Utusan lembaga
:
_______________________________________________________
Alamat lembaga
:
_______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________Propinsi ____________________________
Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lulus/menyelesaikan studi yang difasilitasi program “FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015”,
maka saya bersedia kembali
bertugas dan mengabdi pada Lembaga yang mengutus saya atau ditempatkan oleh DEKOPIN pada Lembaga/Koperasi yang ditunjuk dengan waktu pengabdian sekurang-kurangnya 2 kali masa studi ditambah 1 tahun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun. ___________, ___________________ 2015 Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui, Pimpinan Lembaga Materai 6.000,-
(_____________________) Nama lengkap & Stempel
(____________________________) Nama lenkap
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENERIMA SANKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
_______________________________________________________
Alamat (sesuai KTP)
:
_______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________Propinsi ____________________________
Utusan lembaga
:
_______________________________________________________
Alamat lembaga
:
_______________________________________________________ _______________________________________________________ ____________________Propinsi ____________________________
Dengan ini menyatakan bahwa setelah saya dinyatakan lolos sebagai penerima “FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015” dari DEKOPIN maka saya akan bersungguh-sungguh
menyelesaikan studi dengan sebaik-baiknya dan tepat waktu serta bersedia mengabdi pada lembaga yang mengutus saya atau ditempatkan oleh DEKOPIN pada lembaga yang ditunjuk sesuai dengan ketentuan. Apabila saya tidak menaati ketentuan ini, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari siapapun. ___________, ___________________ 2015 Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui, DEKOPIN / DEKOPINWIL/DA PERGURUAN TINGGI ___________ Materai 6.000,-
(_____________________) Nama lengkap & Stempel
(____________________________) Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ___________________________________________________________________
Alamat (sesuai KTP)
: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________Propinsi _______________________________________
Utusan lembaga
: ___________________________________________________________________
Alamat lembaga
: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________Propinsi _______________________________________
Nama Pengurus / Pimpinan
: ___________________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ____________________Propinsi _______________________________________
Sebagai penerima Program “FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015”, dengan ini menyatakan : a. Sanggup memenuhi tata tertib perkuliahan di Perguruan Tinggi b. Sanggup mengikuti proses belajar mengajar dengan sungguh-sungguh dan bertanggung jawab. c. Sanggup menanggung biaya perkuliahan dan ujian jika mengulang mata kuliah dan atau mengikuti ujian di luar pelaksanaan ujian yang terjadwal. d. Sanggup membiayai biaya hidup selama kuliah, seperti biaya pemondokan, biaya hidup sehari-hari, biaya kesehatan, dan menanggung biaya transportasi dari tempat asal ke lokasi Perguruan Tinggi dan sebaliknya. e. Sanggup membiayai biaya-biaya lainnya terkait kegiatan perkuliahan yang tidak menjadi tanggungan pada program fasilitasi ini, f.
Bersedia menerima sanksi apabila terbukti melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan, baik oleh penyelenggara pendidikan maupun oleh pihak pengirim sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
g. Sanggupmengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan, jika tidak dapat menyelesaikan pendidikan, mengundurkan diri atau mendapatkan sanksi dikeluarkan (DO). Demikian pernyataan ini saya buat dan akan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya. Menyetujui : Pengurus / Pimpinan*)
_____________, __________ 2015 Yang membuat Pernyataan, Materai
( . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ) Nama lengkap & stempel
Rp 6.000,-
Catatan : 1. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar untuk Mahasiswa ybs. 1 lembar diserahkan ke Pelaksana 2. Ketentuan penandatangan yang menyetujui adalah : Yang mengeluarkan surat rekomendasi
( . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . ) Nama lengkap
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN DARI KEMENTERIAN DAN ATAU LEMBAGA LAIN YANG BERSUMBER DARI APBN/APBD
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: _________________________________________________________
Alamat (sesuai KTP)
: _________________________________________________________ _________________________________________________________
Utusan lembaga
: _________________________________________________________
Alamat lembaga
: _________________________________________________________ _________________________________________________________
Dengan ini menyatakan, bahwa hingga saat ini saya tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari kementerian dan atau lembaga lain yang bersumber dari APBN maupun APBD.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, jika terbukti saya membuat pernyataan yang tidak sebenarnya, saya bersedia untuk menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
_______________, ________________2015 Yang membuat pernyataan,
Materai 6.000,-
_____________________________ Nama lengkap
Perihal
: Rekomendasi Doktor / Pakar
Kepada Yth. Pelaksana Program Beasiswa Dekopin DEWAN KOPERASI INDONESIA Jl. Raya Pasar Minggu No. 97 B, Jakarta Selatan
Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : _____________________________________________________________ (dengan gelar)
Lembaga Jabatan Alamat Telepon / HP
: _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ : _____________________________________________________________
Setelah membaca dan memahami ketentuan mengenai “FASILITASI BANTUAN BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG PENDIDIKAN STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3) TAHUN 2015”, dengan ini dapat memberikan rekomendasi kepada nama yang tersebut dibawah ini
untuk dapat mengikuti program dimaksud untuk jenjang pendidikan S-2 / S-3 *), atas nama : 1.
Nama lengkap
: ______________________________________________
2.
Jenis kelamin
: ______________________________________________
3.
Tempat dan Tanggal lahir
: ______________________________________________
4.
Agama
: ______________________________________________
5.
Asal PT,Jenjang &Prodi
: ______________________________________________
6.
IPK
: ______________________________________________
7.
Judul usulan penelitian
: ______________________________________________ ______________________________________________
8.
Alamat calon peserta
: ______________________________________________
Demikian rekomendasi ini untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ....................., .........................2015
(____________________________) Nama lengkap
