Fakulta lékařská. Diplomová práce. Bc. Veronika Černohousová

Fakulta lékařská

Diplomová práce

Bc. Veronika Černohousová

Masarykova univerzita

Fakulta lékařská Ústav preventivního lékařství

OBEZITA A NADVÁHA U VYSOKOŠKOLSKÝCH STUDENTŮ

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce

Mgr. Martina Forejta, Ph.D.

Bc. Veronika Černohousová

obor Pedagogická specializace Výživa člověk

Brno, listopad 2008

Abstract The goal of this study was to determine the prevalence of obesity in university students in Brno and their nutritional attitudes and dietary behaviors. The Body Mass Index (BMI) of each participant was calculated by nutrition experts and used to classify each of the questionnaires. Each of the participants was interviewed and given questionnaires about their consumption habits and activity level. Of the participants in the study, 15,5% were overweight and 1,3% obese using the BMI. The majority of the participants, 78,1% had a calculated BMI in the normal range. Data collected by this study supported the literature’s correlation between the Body Mass Index and the Waist to Hip Ratio (WHR).

Cílem této studie bylo určit prevalenci obezity a nadváhy u vysokoškolských studentů v Brně a jejich nutričními postoji a stravovacími návyky. The Body Mass Index (BMI) každého účástníka byl vypočítán nutričním specialistou a použit k utřídění každého dotazníku. Všem účastníkům byly rozdány dotazníky, které zahrnovaly otázky na stravovací návyky a stupeň sportovní aktivity. Použitím BMI indexu se zjistilo, že 15,5% účastníků mělo nadváhu a pouze 1,3% bylo obézních. Největší počet účastníků, 78,1%, se pohyboval v normálních hodnotách BMI. Údaje sesbírané touto studií také podporovaly korelaci mezi Body Mass Indexem (BMI) a Waist to Hip Ratio (WHR).

Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Martina Forejta, Ph.D. na základě literatury a pramenů uvedených v seznamu literatury. Dále souhlasím s umístěním své diplomové práce ve studovně LF MU Brno.

V Brně dne: ....................................

Poděkování: Mé poděkování patří Mgr. Martinu Forejtovi, Ph.D., za odborné vedení, konzultace a za pomoc při výběru literatury.

Obsah OBSAH ....................................................................................................................................12 1.

ÚVOD.................................................................................................................................7

I.

TEORETICKÁ ČÁST......................................................................................................8

2.

OBEZITA ..........................................................................................................................9 2.1.

3.

HISTORIE OBEZITY .................................................................................................................................9

ETIOPATOGENEZE OBEZITY A NADVÁHY ........................................................11 3.1. ENERGETICKÝ PŘÍJEM ..........................................................................................................................11 3.1.1. Tuky................................................................................................................................................11 3.1.2. Sacharidy .......................................................................................................................................12 3.1.3. Bílkoviny ........................................................................................................................................14 3.1.4. Vláknina .........................................................................................................................................14 3.1.5. Alkohol ...........................................................................................................................................14 3.2. ENERGETICKÝ VÝDEJ...........................................................................................................................15 3.2.1. Klidový energetický výdej ..............................................................................................................15 3.2.2. Postprandiální termogeneze ..........................................................................................................15 3.2.3. Energetický výdej při pohybové aktivitě.........................................................................................16 3.2.4. Energetický výdej stimulovaný kouřením a konzumací nápojů s obsahem kofeinu........................16 3.3. VLIV GENETICKÝCH FAKTORŮ NA VZNIK OBEZITY ..............................................................................16 3.4. VLIV NĚKTERÝCH ONEMOCNĚNÍ NA VZNIK OBEZITY ...........................................................................17

4.

ZDRAVOTNÍ RIZIKA OBEZITY A NADVÁHY......................................................19 4.1. 4.2.

5.

BMI A ZDRAVOTNÍ RIZIKA ...................................................................................................................19 ZDRAVOTNÍ KOMPLIKACE OBEZITY .....................................................................................................20

VYŠETŘENÍ V OBEZITOLOGII................................................................................24 5.1. MĚŘENÍ VYBRANÝCH TĚLESNÝCH ZNAKŮ ...........................................................................................24 5.1.1. Měření tělesné hmostnosti..............................................................................................................24 5.1.2. Měření tělesných obvodů ...............................................................................................................24 5.1.3. Měření kožních řas kaliperem........................................................................................................25 5.2. HMOTNOSTNĚ VÝŠKOVÁ PROPORCIONALITA .......................................................................................26 5.2.1. Body Mass Index (BMI) .................................................................................................................26 5.2.2. Brockův index.................................................................................................................................27 5.3. STANOVENÍ MNOŽSTVÍ TUKU V TĚLE ...................................................................................................27 5.3.1. Rozložení tělesného tuku ................................................................................................................28 5.3.2. Bioimpedanční analýza ..................................................................................................................29 5.3.3. Spektroskopie blízkého infračerveného pásma ..............................................................................30

6.

LÉČBA OBEZITY .........................................................................................................32 6.1. DIETOTERAPIE .....................................................................................................................................32 6.1.1. Úloha vlákniny v léčbě obezity.......................................................................................................32 6.1.2. Redukční diety v léčbě obezity........................................................................................................33 6.1.3. Úloha tekutin v léčbě obezity .........................................................................................................35 6.1.4. Módní diety ....................................................................................................................................37 6.2. PSYCHOLOGICKÁ TERAPIE ...................................................................................................................38 6.3. BEHAVIORÁLNÍ TERAPIE ......................................................................................................................39 6.4. POHYBOVÁ AKTIVITA ..........................................................................................................................40 6.5. FARMAKOTERAPIE OBEZITY ................................................................................................................43 6.6. CHIRURGICKÁ LÉČBA ..........................................................................................................................44

7.

PREVENCE OBEZITY .................................................................................................46 7.1.

VÝŽIVOVÁ DOPORUČENÍ V PREVENCI OBEZITY....................................................................................46

7.2. 7.3. 7.4.

POHYBOVÁ AKTIVITA V PREVENCI OBEZITY ........................................................................................49 ÚLOHA RODINY V PREVENCI OBEZITY .................................................................................................50 ÚLOHA ŠKOLY V PREVENCI OBEZITY ...................................................................................................50

II. PRAKTICKÁ ČÁST ......................................................................................................52 8.

CÍL PRÁCE.....................................................................................................................53

9.

HYPOTÉZY ....................................................................................................................54

10. METODIKA....................................................................................................................55 10.1. 10.2. 10.3. 10.4.

POPIS SOUBORU ...................................................................................................................................55 ANTROPOMETRIE .................................................................................................................................55 SBĚR DAT ............................................................................................................................................55 ZPRACOVÁNÍ DAT ................................................................................................................................56

11. VÝSLEDKY ....................................................................................................................57 11.1. ROZLOŽENÍ SOUBORU POPULACE.........................................................................................................57 11.2. VĚKOVÉ ROZVRSTVENÍ SOUBORU POPULACE ......................................................................................57 11.3. VÝSLEDKY ANTROPOMETRICKÝCH METOD..........................................................................................58 11.3.1. Stanovení BMI...........................................................................................................................58 11.3.2. Stanovení WHR indexu..............................................................................................................60 11.4. VÝSLEDKY ZE ZÁZNAMOVÝCH METOD ................................................................................................61 11.4.1. Stanovení stravovacích zvyklostí pomocí záznamů frekvenčního dotazníku..............................61

12. OVĚŘENÍ HYPOTÉZ ...................................................................................................63 13. DISKUSE.........................................................................................................................69 14. ZÁVĚR ............................................................................................................................72 15. SOUHRN .........................................................................................................................73 16. LITERATURA................................................................................................................74

Seznam použitých zkratek BIA

bioimpedanční analýza

BI

Brockův index

BMI

body mass index

CE

celková energie

CNS

centrální nervová soustava

EU

Evropská unie

FA

mastné kyseliny

FAO

Organizace OSN pro výživu a zemědělství (Food and Agriculture Organization)

FTO

fat mass and obezity associated gene

H

tělesná váha

LED

light emitting diode

MAO

monoaminooxidáza

MUFA

mononenasycené mastné kyseliny

PA

plasminogen activator inhibitor

PUFA

polynenasycené mastné kyseliny

SFA

saturované mastné kyseliny

VLCD

nízkoenergetická dieta (very low calory diet)

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Health Organization)

WHR

waist to hip ratio

1. Úvod Problematika výživy, zejména obezita a nadváha je v současnosti jedno z nejaktuálnějších témat zdravého životního stylu. Vzhledem k tomu, že obezita u nás postihuje 40 až 50 % populace středního věku, je rizikovým faktorem četných chronických neinfekčních chorob. Na základě hodnocení výsledků rozsáhlých populačních studií, prováděných v USA především v National Health and Nutrition Examination Survey byl mimo jiné vysloven i tento závěr. Existují naprosto přesvědčivé důkazy o tom, že otylost má nepříznivé dopady na zdraví a délku lidského života. Otylost je často spojena s arteriální hypertenzí, s hypecholesterolemií, s diabetes mellitus i s dalšími zdravotními problémy (25). Jedním z důvodů nárůstu obezity v posledním desetiletí může být jak energetická nerovnováha, tedy vyšší příjem energie než výdej, tak i změna životního stylu (12). Nedostatek

pohybu-hypokinéza-je

charakteristickým

rysem

života

člověka

v industrializované společnosti. V běžném životě jsou důsledky hypokinézy interindividuálně rozdílné, jsou závislé i na řadě jiných činitelů (genetické predispozice, věk, pohlaví, ostatní rizikové faktory jako např. kouření, nevhodná životospráva vč. Výživy atd.) a projevují se nejrůznějšími funkčními i morfologickými změnami orgánových systémů (28). Nadváhou a obezitou se zabývá i tato diplomová práce. Cílem je zjistit prevalenci obezity a nadváhy u vysokoškolských studentů v Brně, dále některé determinanty (výživové zvyklosti) spojené s nadváhou a obezitou - hodnoty BMI, obvod pas/boky, frekvenci a výskyt nejčastěji konzumovaných potravin, pravidelnost a frekvence pohybové aktivity.

7

I. TEORETICKÁ ČÁST

8

2. Obezita Obezita je charakterizována zvýšeným ukládáním tukové tkáně v určitých partiích. Na světě se odhaduje přes 260 miliónů lidí s nadváhou nebo obezitou. Nadváhu má více než polovina Čechů, častěji jí trpí muži (60 %) než ženy (50 %). Obezitou trpí přes milión Čechů, kteří váží nejméně o čtvrtinu více, než je jejich ideální váha. Obezita postihuje více jedince starší (zvlášť riziková skupina je střední věk), ženy a populaci s nižšími příjmy (15). Obezitu řadíme k tzv. civilizačním chorobám. Otylost není problémem pouze českým. I u obyvatel Británie se vyskytuje obezita u 15 % mužů a 16,5 % žen. Ještě závažnější stav je v USA, kde je obézních 19,7 % mužů a 24,7 % žen. Alarmující je fakt, že výskyt obezity stále roste – ve Spojených státech se v letech 1960 – 1991 u mužů zdvojnásobil, u žen stoupl o 10%, ve Velké Británii se zdvojnásobil od roku 1980 do roku 1995. U nás rovněž výskyt otylosti stoupá (30).

2.1. Historie obezity Zprávy o životě pravěkých lidí máme vzhledem k absenci písma dosti omezené, lze styl jejich života odvozovat ze způsobu života dnes žijících primitivních společenství. Obézní jedinec v této době neměl příliš jednoduchou situaci – pro obezitu nemohl rychle běhat a stával se snadnou kořistí. Ale v určité míře se vyskytovala u těch, kteří měli k obezitě dispozice.

Opakovaná krátká období relativní hojnosti (například po úspěšném lovu) a

dlouhá období krutého hladovění (zejména v zimních měsících) dávala evoluční výhodu právě těm jedincům, kteří byli schopni z toho mála, co snědli, přeměnit co nejvíce do tukových zásob, a zajistit si tak rezervu pro horší časy. Přestože pravěký člověk tloušťkou příliš neoplýval, určitě ji ale vnímal. Dokladem mohou být zachované umělecké artefakty z období paleolitu, které představují ženy více než korpulentních tvarů. Známá willendorfská Venuše, pojmenovaná po rakouském nalezišti, „naše“ Venuše věstonická jsou staré asi 25 tisíc let. Je možné, že měly být vyobrazením ideálu Matky - Bohyně nebo sošky Bohyně plodnosti, ale docela určitě ukazují umělcův tehdejší ideál krásy. Starověk je typický objevem zemědělství. Předpokládá se, že v důsledku zemědělství se populace zdvojnásobila a prodloužila se střední délka života. Ve starověku lidé začali rovněž chovat zvířata. Kromě obilovin a masa se tak do jejich jídelníčku zařadily i mléčné výrobky.

9

Studium královských mumií odhalilo, že nadváha a obezita nebyly ani Egypťanům zcela cizí. Nadměrná hmotnost byla mezi staroegyptskou „vyšší třídou“ poměrně častým jevem, ačkoli na ni bylo obecně nahlíženo jako na něco nepatřičného. Výzkum kožních řas u mumií egyptských faraónů Amenophise III. a Ramsese III. prokázal, že oba panovníci byli tlustí. Rozdíl v sociální třídě znamenal i rozdíl v jídelníčku a jeho četnosti. Chudí jedli pouze ráno a večer, zatímco bohatší si dopřáli jedno hlavní jídlo navíc. Strava bohatších byla sice mnohem pestřejší, ale také obsažnější což vedlo k tloustnutí. O obezitě vypovídají i umělecké památky – například vyobrazení kuchaře v hrobce vezíra Ankhmahora, vyobrazení tlustého muže v hrobce vezíra Mereruka, obézní harfista hrající před princem Akimem nebo třeba proslulé vyobrazení Puncké královny. Sledujeme-li Maye, tak zjistíme, že Mayové se věnovali zejména zemědělství. Nejčastěji pěstovanou plodinou byla kukuřice. Byli i sportovně založení - v každém nalezišti bylo objeveno míčové hřiště.

Nebyli to však žádní statní junáci, první španělští conquestoři je

dokonce popisovali jako špatně živené jedince trpící nemocemi. Popisům odpovídají i výsledky výzkumů, které odhalily na kosterních pozůstatcích známky chudokrevnosti, kurdějí a kloubních onemocnění. Ale i zde se objevila u některých Mayů obezita. Ta byla spíše výjimečná. Aztékové věřili, že jde o pohromu seslanou na jedince bohy. Ostatně, příčiny všech nemocí byly považovány za zásah nadpřirozena, i když některé dochované památky zobrazují také tyto obézní „nešťastníky“(23).

10

3. Etiopatogeneze obezity a nadváhy Příčiny obezity jsou různé. Ve vetšině případů se jedná o několik aspektů, které spolu souvisejí a navzájem se umocňují. Společně s nevhodnou stravou a nedostatkem pohybu se na obezitě podílí i každodenní stres, genetické poruchy a některá onemocnění. Toto jsou tedy ty nejdůležitější příčiny obezity (44).

3.1. Energetický příjem Obezita je možným důskedkem porušení energetické rovnováhy. Energetická disbalance může být zapříčiněna hned několika faktory jako například individuálními stravovacími návyky a prostředím, ve kterém se daný jedinec vyskytuje. Obezita či nadváha se často vyvíjí již u dětí, a to zvláště tam, kde je v rodině potrava prioritním zájmem pozornosti (4, 9). Statistiky ukazují, že v posledních 30 letech se příjem potravin zvýšil asi o 150-350 kcal za den (8). Zvýšená spotřeba sacharidů a tuků při sníženém požívání bílkovin a vlákniny se podílí na rozvoji otylosti. U zdravých dospělých osob s obvyklou fyzickou aktivitou by se měly proteiny podílet 12-15 %, lipidy maximálně do 30% a sacharidy zbylými 55-65%. To znamená zhruba poměr 1 gramu bílkoviny k 1g lipidů a 4 g sacharidů. Vyjímku tvoří sportovci s extrémní fyzickou zátěží, kde vzhledem k energetickým nárokům je někdy nutné zvýšit energetickou denzitu stravy zvýšeným podílem tuků (53,49).

3.1.1.Tuky

Tuky jsou nejvydatnějším koncentrovaným zdrojem energie. Energetická hodnota 1 g tuku je 37 kJ (9kcal) (53,49). Především jeho nadměrný příjem se podílí na vzniku obezity. Základní stavební složkou tuků jsou nenasycené a nasycené mastné kyseliny. Na druhu mastných kyselin a jejich vzájemném zastoupení závisejí vlastnosti tuků. Tuky by se měly na celkovém energetickém příjmu podílet do 30 %. Ve skutečnosti však představují 36-38 % energetického příjmu, přičemž u venkovské populace a u starších osob podíl tuků na energetickém příjmu často přesahuje 40 % (29).

11

Tuky mají přes svou vysokou energetickou denzitu malou sytící schopnost. To znamená, že nasycení si vyžaduje konzumaci většího množství tuků než bílkovin či sacharidů. Obézní jedinec není schopen adekvátně zvýšit spalování tuků při jejich nadměrném přísunu či během omezení energetického příjmu. Při zvýšené konzumaci tuku dochází k jeho ukládání do tukových zásob, přičemž kapacita tvorby tukových zásob je v podstatě neomezená. Obézní navíc preferuje tuk pro jeho senzorické vlastnosti. Tuk dodává pokrmům charakteristickou plnost. Velmi často preferují také konzumaci sladkostí s vysokým obsahem tuku. Konzumace takových pokrmů navozuje hedonické pocity dané organoleptickými vlastnostmi tuků (textura) a cukru (sladkost). Příjem takových pokrmů pak není regulován pocitem nasycení, ale pozitivní zpětnou vazbou v odpověď na senzorické signály z dutiny ústní, které navozují hedonické pocity (20). K většímu konzumu tučných pokrmů hlavně přispívá hlavně to, že tučné pokrmy jsou chutné. Je to dáno historicky, protože naši předkové potřebovali pro svoji existenci mnoho energie, takže se vyvinula vrozená obliba sladké a tučné chuti. Týká se to zvláště smažených výrobků, kde se tučná chuť kombinuje ještě se specifickou vůní (7).

3.1.2. Sacharidy Sacharidy jsou jedním z hlavních dodavatelů energie. Energetická hodnota 1 g sacharidů je 17 kJ (4,1 kcal) (53,49). Na rozdíl od tuků dochází při zvýšeném příjmu sacharidů k adaptačnímu zvýšení jejich spalování, které může stoupnout až na dvojnásobek. Až teprve při dlouhodobém nadměrném příjmu sacharidů je začne organismus přeměňovat na zásobní tuk. Přeměna sacharidů na tuk je málo účinná-pouze ze ¾ se přijatá energie uloží do tukových zásob. Kapacita ukládat sacharidy jako takové do zásob je omezena množstvím jaterního a svalového glykogenu (20). Sacharidy jsou zastoupeny v mouce, moučných výrobcích, rýži, bramborách, obilných vločkách, ovoci, mléčných výrobcích, sladkostech a cukrářských výrobcích atd. Na rozdíl od tuků mají sacharidy nižší energetickou denzitu (17 kJ/g) a dobrou sytící schopnost (29). Glykemický index (GI) - autorem teorie glykemického indexu je profesor výživy David Jenkins, který se touto problematikou začal zabývat v 80. letech. Podstatou teorie GI je zjištění, že některé sacharidy zvyšují hladinu krevního cukru více, jiné méně. To lze vyjádřit pomocí tzv. glykemického indexu, který určuje, jak dalece vychyluje konzumace dané potraviny hladinu cukru v krvi. 12

Kromě obézních by měly být ostražití i diabetici a lidé, v jejichž rodinách se vyskytují srdečně-cévní choroby. Jde totiž i to, že chronicky zvýšená hladina inzulinu v krvi (hyperinzulinemie) je samostatným rizikovým faktorem pro vznik kardiovaskulárních nemocí (35). Glykemický index různých potravin se určuje experimentálně. U testovaných osob se nejprve změní hladina cukru v krvi nalačno. Pak snědí 50 g sacharidů ve formě glukózy. V pravidelných časových intervalech jsou jim odebírány vzorky krve a z nich stanovena okamžitá hladina cukru v krvi. Ta nejprve s časem roste, po 30-45 minutách dosahuje vrcholu, pak začne klesat a během 2-3 hodin se vrací k původní hodnotě na lačno. Hodnoty se vynesou do grafu a změří se plocha pod vzniklou křivkou. Velikosti této plochy měření pro glukózu je přiřazena hodnota GI 100. Pak se podávají stejné skupině osob jiné potraviny obsahující vždy 50g sacharidů, konzumuje se tedy různé množství potravin v závislosti na obsahu sacharidů a stejným způsobem se určí časový průběh změn hladiny cukru v krvi a příslušná plocha pod křivkou. Poměr této plochy ku ploše získané pro glukózu násobený číslem 100 udává GI dané potraviny (35). Čím vyšší hodnotu glykemického indexu potravina má, tím více se po jejím požití rozhoupe hladina cukru v krvi a tím hůře pro hubnutí. Potraviny s nízkým GI oproti tomu zvyšují hladinu glykemie pozvolna, bez výkyvů. Hodnota GI 100 byla přiřazena glukóze, protože vstupuje do krve velmi rychle. Při měření dalších potravin se ukázalo, že vychylují hladinu cukru v krvi ještě více, takže mohou hodnotu 100 i převyšovat, u většiny potravin je GI menší než 100. Vzorec pro GI: GI v % = plocha pod křivkou krevního cukru dotyčné potraviny děleno plochou pod křivkou krevního cukru pro glukózu krát sto Naměřené hodnoty je třeba brát orientačně, protože srovnáte-li více zdrojů, zjistíte ještě větší nejednotnost než při porovnání energetických hodnot potravin. Proto je často uváděn GI jen orientačně v podobě semaforového systému. U potravin, které neobsahují sacharidy a tudíž ani neovlivňují hladinu cukru v krvi, nemá smysl GI určovat (35).

13

3.1.3. Bílkoviny Nadbytečný příjem bílkovin nesehrává podstatnou úlohu při vzniku obezity v dospělosti. To, že při nadměrné konzumaci živočišných bílkovin bývá častější výskyt obezity, není důsledkem konzumace živočišných bílkovin jako takových, ale je to způsobeno současným nadměrným přísunem živočišných tuků. Bílkoviny jsou obsaženy především v mase, rybách, mléce, sýrech, vejcích a luštěninách. Bílkoviny ve stravě dodávají organismu tzv. základní aminokyseliny, které musejí být přijímány pravidelně, protože si je tělo nedokáže vytvářet samo. Rostlinné bílkoviny většinou obsahují méně těchto aminokyselin než bílkoviny živočišného původu (29). Bílkoviny mají nízkou energetickou denzitu a nejvyšší sytící schopnost ze všech živin. Energetická hodnota 1 g bílkovin je 17 kJ (53,49). V odpověď na zvýšený příjem bílkovin dochází k promptnímu zvýšení jejich oxidace. Kapacita ukládat bílkoviny v organismu je na rozdíl od tuků omezená. Některé studie zvažují možný vliv nadměrného přísunu bílkovin v časném dětství na rozvoj obezity v pozdějším věku. Výsledky těchto studií však nejsou jednoznačné (20).

3.1.4. Vláknina Vláknina je v podstatě nestravitelný rostlinný zbytek. Jednotlivé druhy vlákniny se svým složením značně liší: některé obsahují převážně nerozpustné složky, jiné obsahují více vlákniny rozpustné s odlišnými účinky na zdraví. Vláknina rozpustná ve vodě je viskózní a mazlavá a jejím zdrojem je zelenina, ovoce, obilné vločky, celozrnné pečivo a luštěniny. Zdrojem nerozpustné vlákniny je zelenina, ovoce, otruby, ořechy, semena a celozrnné pečivo. Doporučený denní příjem je 30-35g vlákniny. Nedostatečný příjem vlákniny u naší populace se může podílet na rozvoji obezity a jejich komplikací (20, 28, 35).

3.1.5. Alkohol Velké množství energie přijímáme v různých nápojích například výšená konzumace alkoholu se může podílet na vzniku obezity a zejména na akumulaci rizikového viscerálního tuku. Alkohol má vysoký energetický obsah a je bezprostředně po požití oxidován. 14

Energetická hodnota 1 g je 29 kJ (7 kcal) (49). Využití alkoholu jako energetického substrátu vede k potlačení oxidace ostatních energetických zdrojů, což má za následek jejich hromadění. Energetická vydatnost alkoholických nápojů roste úměrně s obsahem alkoholu. Jeden dcl bílého vína má kolem 22 kJ, červeného vína 270 kJ a dezertního vína 570 kJ. Nejbohatší na alkohol, a tedy i energii jsou destiláty (29). Ukazuje se, že jak navození pocitu sytosti, tak preference potravin jsou významně geneticky determinovány. To znamená, že energetický příjem je vedle socioekonomických a kulturních faktorů významně ovlivňován faktory hereditárními (20).

3.2. Energetický výdej Celkový energetický výdej sestává z klidového energetického výdeje, postprandiální termogeneze a z energetického výdeje při pohybové aktivitě. Fakultativní složku v energetickém výdeji představuje jeho vzestup navozený kouřením či konzumací nápojů s obsahem kofeinu (20).

3.2.1. Klidový energetický výdej Klidový energetický výdej (Resting Energy Expenditure-REE) slouží k zajištění základních životních funkcí organismu a k udržení tělesné teploty. Tvoří podstatnou část celkového energetického výdeje ( 55-70 %) (20).

3.2.2. Postprandiální termogeneze Postprandiální termogeneze, někdy označována jako dietou navozená termogeneze (Diet Induced Thermogenesis-DIT), je spojena jednak s trávením, vstřebáváním a metabolismem živin po požití potravy (obligatorní postprandiální termogeneze), jednak s aktivací sympatického nervového systému po jídle (fakultativní postprandiální termogeneze). Postprandiální termogeneze se podílí 8-12 % na celkovém energetickém výdeji (19,20).

15

3.2.3. Energetický výdej při pohybové aktivitě Nadbytek potravy a nedostatek pohybu jsou hlavní příčiny nadváhy či obezity. Energetický výdej při pohybové aktivitě (Energy Expenditure due to Physical Activity-EEPA) se podílí na celkovém energetickém výdeji 20-40 %. Tato složka energetického výdeje je významně ovlivněna sociokulturními vlivy a v souvislosti s jejím poklesem dochází k nárůstu prevalence obezity. Spontánní pohybová aktivita je významně geneticky determinována (20).

3.2.4. Energetický výdej stimulovaný kouřením a konzumací nápojů s obsahem kofeinu Nevelkou úlohu může sehrávat mírné zvýšení energetického výdeje vlivem kofeinu a metylxantinů, které jsou obsaženy v kávě, čajích a některých nápojích. Energetický výdej stimulovaný kouřením může u silných kuřáků představovat až 10 % celkového energetického výdeje (20).

3.3. Vliv genetických faktorů na vznik obezity Genetické faktory neovlivňují podstatně jenom klidový energetický výdej a postprandiální termogenezi, ale i spontánní pohybovou aktivitu. Uvádí se, že u lidí, kteří mají vrozenou dispozici k rozvoji obezity, se vlivem pozitivní energetické bilance (nadměrný příjem kalorií) obezita dále rozvíjí (4). Zvážíme-li podíl faktorů na určování tělesné hmotnosti, připadá na genetické faktory 40% a na zevní faktory 60 %. Při určování tělesného složení se podíl genetických faktorů zvýší na 50 % (19). Vědci objevily gen FTO (fat mass and obezity associated gene), který velmi úzce souvisí s rodinným výskytem obezity. Vliv FTO genu na BMI a na riziko vzniku obezity je relativně malý, ale s počtem rizikových alel se zvyšuje. Jedna alela zvyšuje BMI o 0.40-0.66 kg.m² nebo hmotnost o 1.3-2.1 kg (6). Lze tedy konstatovat, že v etiopatogenezi obezity svědčí závislost podobnosti BMI daná korelačním koeficientem na příbuznosti genomu.

16

Korelační koeficient (r) blížící se jedné vyjadřuje vysokou podobnost, zatímco korelační koeficient blížící se nule naprostou rozdílnost sledované veličiny. U jednovaječných dvojčat, která mají identický genom, je korelační koeficient pro BMI v průměru 0,74, zatímco u dvojvaječných dvojčat je podstatně nižší (r = 0,25-0,32). Korelační koeficient BMI biologického rodiče a dítěte je 0,19, zatímco korelace mezi BMI rodiče a adoptivního dítěte, jejichž genetická výbava je naprosto odlišná se blíží nule (r = 0,06). Studie identických dvojčat prokázaly, obdobně jako je BMI významně geneticky determinováno, je i výše vzestupu hmotnosti a nárůstu tukových zásob v odpověď na pozitivní energetickou bilanci významně ovlivněna genetickými faktory. Rovněž náchylnost k vzestupu hmotnosti při zvýšeném přívodu tuků je geneticky podmíněna. Zvýšená konzumace tuků má za následek vzestup hmotnosti především u jedinců s pozitivní anamnézou obezity u rodičů. U obézních pacientů se prokázalo, že schopnost oxidovat tuky, posuzovaná podle respiračního kvocientu na lačno je nižší u jedinců s anamnézou obezity u rodičů. Velmi podstatně je genetickými faktory ovlivněna výše redukce tukových zásob v odpověď na redukční režim. Ve studii jednovaječných obézních dvojčat ženského pohlaví se prokázalo, že schopnost redukce tukových zásob při jednoměsíční léčbě velmi přísnou nízkoenergetickou dietou je sedmnáctkrát vyšší uvnitř párů než mezi páry identických dvojčat. Některý z párů ubral v odpověď na stejný redukční režim 3 kg tuku, jiný přes 10 kg. Geneticky podmíněné rozdíly ve schopnosti redukovat tukové zásoby je třeba brát v úvahu při hodnocení úspěšnosti redukčního režimu (20).

3.4. Vliv některých onemocnění na vznik obezity Hypotyreóza je způsobena sníženou produkcí (případně absencí produkce) hormonů štítné žlázy (tyroxinu a triodtyroninu), což vede ke zpomalení všech metabolických procesů. Toto onemocnění vyžaduje celoživotní medikamentózní léčbu syntetickým metabolickým hormonem (Levothyroxinem). Při přiměřeném dávkování téměř neexistují vedlejší efekty tohoto léku (44).

Cushingův syndrom je hormonální porucha způsobená nadměrnou produkcí kortizolu, hormonu nadledvinek, a také dlouhodobým užíváním kortizonu.

17

Cushingův syndrom je vzácné onemocnění s mnoha možnými následky (mj. růst tělesné hmotnosti, změny kůže, zvýšený krevní tlak, svalová slabost, osteoporóza, deprese, cukrovka). Důsledky zvýšené produkce kortizonu byly poprvé popsány jako onemocnění v roce 1909 americkým neurochirurgem Harvey Cushingem, který jej také pojmenoval. Kortizol se tvoří v nadledvinkách a je jedním z nejdůležitějších hormonů v těle. Nejčastější příčinou Cushingova syndromu je dlouhodobé léčebné užívání vysokých dávek kortizolu. Po úspěšné terapii může být v mnoha případech dávkování postupně snižováno, což může vést k vymizení syndromu. Pokud se Cushingův syndrom objeví bez užívání kortizolu, je pravděpodobnou příčinou dysfunkce hypofýzy či nadledvinek (44).

18

4. Zdravotní rizika obezity a nadváhy 4.1. BMI a zdravotní rizika Nadváha a obezita zvyšují riziko vzniku řady onemocnění (tab. 2). Relativní riziko vzniku onemocnění u pacientů při BMI ≥ 27 kg/m² ukazuje francouzská studie z roku 1995 (tab.3). Relativní riziko vzniku onemocnění v souvislosti s nadváhou (BMI ≥ 25 kg/m²) se zjišťovalo v letech 2000-2001 ve kvótním vzorku české populace, který zahrnoval 1429 mužů a 1624 žen. Nejvíce stoupala v české populaci v závislosti na nadváze prevalence diabetu, a to téměř čtyřikrát (19). Pochopitelně, že nadváha je jen jedním z mnoha rizikových faktorů, které se podílejí na rozvoji zmiňovaných zdravotních komplikací obezity. Tak např. výskyt ischemické choroby srdeční významně ovlivňuje vedle nadváhy distribuce tuku především kouření a složení stravy. Podle studie amerických zdravotních sester se při srovnání let 1980-1982 a 19921994 významně snížila incidence ischemické choroby srdeční (o 31 %) v důsledku pozitivních změn v životním stylu. Byl zaznamenán pokles kouřících žen (o 44 %) a zlepšily se některé nutriční parametry - stoupla spotřeba vlákniny, folátu a n-3 mastných kyselin při současném zvýšení poměru nenasycených mastných kyselin. Na snížení incidence ischemické choroby srdeční se podílela redukce kouření 13 %, zlepšení stravy 16 % a aplikace hormonální substituční léčby 9 % (19). Tab.1 Relativní riziko zdravotních komplikací v souvislosti s obezitou (19) výrazné zvýšení rizika (> relativní riziko 3) diabetes 2. typu

střední zvýšení rizika (relativní riziko 2-3) ischemická choroba srdeční

inzulinová rezistence Dyslipidemie

Hypertenze osteoartróza (zejména nosných kloubů) hyperurikemie

Cholecystopatie

syndrom spánkové apnoe

19

lehké zvýšení rizika (relativní riziko 1-2) nádory (ca prsu, ca dělohy, ca tlustého střeva) poruchy pohlavních hormonů syndrom polycystických ovarií poruchy plodnosti dušnost spondylogenní algický syndrom lumbalie zvýšené riziko komplikací při narkóze defekty plodu u obézních matek

Tab. 2 Relativní riziko vzniku onemocnění při BMI ≥ 27 kg/m²; u normosteniků riziko při 1,0 (19) Onemocnění hypertenze infarkt myokardu angina pektoris mozková cévní příhoda žilní trombóza diabetes 2.typu Dna

relativní riziko 2,9 1,9 2,5 3,1 1,5 2,9 2,5

Onemocnění hyperlipidemie cholecystopatie kolorektální ca ca prsu ca dělohy artróza fraktura krčku femuru

relativní riziko 1,5 2,0 1,3 1,2 1,6 1,8 0,8

Nicméně redukce výskytu ischemické choroby srdeční by mohla být vyšší, kdyby současně s řadou pozitivních změn v životním stylu nedošlo u téže populace k nárůstu prevalence nadváhy. Prevalence nadváhy ve sledovaném období stoupla o 38 % a průměrné BMI vzorstlo z 24,5 kg/m² v r.1980 na 26,1 kg/m²

v r.1992. V důsledku vzestupu BMI pak

incidence ischemické choroby srdeční stoupla o 8 % (19).

4.2. Zdravotní komplikace obezity Podle WHO z roku 2002 byly za nejdůležitější faktory ovlivňující mortalitu v Evropě označeny: arteriální hypertenze, dyslipidemie, kouření a obezita s nadváhou, přičemž je známo, že jak na rozvoji arteriální hypertenze, tak dyslipidemie se obezita také podílí (39).

Zdravotní rizika a komplikace obezity jsou uvedeny v následujícím přehledu.

1. Metabolické komplikace: • Inzulinorezistence, hyperinzulinemie, porucha glukózové tolerance, diabetes melillitus 2. typu, • poruchy metabolismu lipidů: dyslipidemie, hypertriacylglyerolemie, • poruchy metabolismu kyseliny močové, někdy s projevy kloubního onemocnění-dny, • zvýšení koncentrace finrinogenu a PAI-1 (18).

20

2. Endokrinní poruchy: • hyperestrogenismus (v důsledky zvýšené aromatizace androgenů v estrogeny v tukové tkáni), • hyperandrogenismus u žen, • hypogonadismus u mužů s těžkou obezitou, • funkční hyperkortizolismus s následnou poruchou plasticity a supersibility sekrece kortizolu, • hyposekrece růstového hormonu, • pozměněná aktivita sympatoadrenálního systému (všeobecně u obézních snížená, avšak v rámci syndromu X se předpokládá jeho aktivace hyperinzulinemií) (19).

3. Kardiovaskulární komplikace – Dle americké studie, které se zúčastnilo více než 100 tisíc žen, je zřejmé, že u obézních a zcela neaktivních žen je riziko úmrtí na kardiovaskulární onemocnění velmi vysoké (37). Ke kardiovaskulárním komplikacím obezity patří: • hypertenze, • zbytnění srdečního svalu, • ischemická choroba srdeční, • snížená činnost myokardu – systolicko-diastolická dysfunkce – srdeční selhání, • arytmie, • náhlá smrt, • mozkové cévní příhody, • varixy, • tromboembolická nemoc (potenciována zvýšením finrinogenu a PAI, zejména u androidní obezity) (39).

4. Respirační komplikace: • hypoventilace a restrikce (Pickwikův syndrom-vede k přetížení pravého srdce), • syndrom spánkové apnoe, které může zapříčinit zástavu dýchání během spánku (55).

21

5. Gastroingtestinální a hepatobiliární komplikace: • gastroezofageální reflux, • hiátová hernie, • cholelithiáza, cholecystitida, pankreatitida, • jaterní steatóza (19).

6. Gynekologické komplikace: • poruchy menstruačního cyklu, amenorea, infertilita (vliv zvýšené hladiny estrogenů), • komplikace během těhotenství a při porodu, • častější výskyt poklesu dělohy u starších žen, • záněty rodidel • u mužů poruchy potence (19,42). 7. Onkologické komplikace: • gynekologické (vliv hyperestrogenismu): ca endometria, dělohy, vaječníku, prsu (po menopauze), • gastrointestinální: aezofageální adenokarcinom, ca kolorektální, žlučníku a žlučových cest, pankreatu, hepatocelulární ca, • urologické: ca prostaty, ledvin (33). 8. Ortopedické komplikace: • degenerativní onemocnění kloubů a páteře (artrózy), které se vyskytují zejména na tzv. nosných kloubech, tj. kolenních a kyčelních, neboť ty jsou nadměrně zatěžovány zvýšenou hmotností, • epifyzeolýza u dětí, • vybočená holeň • snížení pohyblivosti a zvýšené riziko zranění (18,44). 9. Kožní komplikace: • ekzémy a mykózy-zejména v místech vlhké zapářky mezi hlubokými kožními řasami, • strie, • celulitida, • hypertrychóza, hirsutismus, 22

• benigní papilomatóza (19). 10. Psychosociální komplikace: • společenská diskriminace (například pracovní příležitosti), • nízká sebedůvěra, motivační poruchy, • deprese, úzkost, často provázené zvýšenou chutí k jídlu 11. Chirurgická a anesteziologická rizika (vliv kardiorespiračních komplikací a horšího hojení ran) (19).

12. Jiné zdravotní komplikace: • edémy, • horší hojení ran, • úrazy, • kýly, • pseudotumor cerebri u dětí (19).

23

5. Vyšetření v obezitologii 5.1. Měření vybraných tělesných znaků

5.1.1. Měření tělesné hmostnosti Existují dva základní typy osobních vah pro domácí použití: mechanické a dnes již častěji používané modernější váhy elektronické. U mechanické váhy je nevýhodou její nepřesné měření např. při nevhodných postojích na váze. Moderní elektronické váhy nemají ručičky ukazující váhu, ale displej. Tyto váhy váží s přesností na 500, 200, 100 nebo 50 g, některé váhy dokonce mohou aktuální váhu vytisknout. Výhodou také je, že elektrické váhy umožňují zvážit obézního většinou až do 150, případně 200 kg. V případě, že vedle sebe postavíme dva lidi se stejnou hmotností, výškou a věkem, mohou mít odlišné množství tuku, a tudíž i odlišná zdravotní rizika. Člověk, který má v průběhu života za sebou desítky pokusů o hubnutí a velké váhové výkyvy, bude mít vyšší procento tuku v těle než člověk, který se nikdy hubnout nepokoušel. Naopak člověk, který se aktivně pohybuje a má více svalové hmoty, bude mít při stejné váze nišší procento tuku než člověk nepohyblivý. A tak často lidé, kteří začnou správně hubnout a pravidelně se aktivně pohybují, mají menší váhové úbytky než ti, co drží pouhou dietu. Aktivním pohybem přibývá svalové hmoty a ubývá tuku. Protože svaly jsou težší než tuk, úspěch ukáže hmatatelně pouze tukoměr nebo centimetr a ne pouhá váha (35).

5.1.2. Měření tělesných obvodů Měření tělesné výšky se provádí bez obuvi, vzpřímený postoj, paty a špičky nohou u sebe s dotykem pat o stěnu s měřidlem. Hlava je v poloze pohledu do dálky bez předklonu či záklonu. Horní část měřidla se dotýká kolmo hlavy s omezením vlivu účesu. Výška těla bývá důležitá také pro sportovní výkony, profesní zařazení, oblékání atd.(22). Měření pasu a boků se provádí ve stoje zpříma, pokud možno bez oblečení. Obvod pasu se nejčastěji doporučuje měřit v nejužším místě trupu, a to především pro snadnou lokalizaci. Nicméně u některých jedinců toto místo nelze z důvodu velkého množství abdominálního tuku či extrémní štíhlosti. 24

Neboť u velké části populace je pas nejužší v místě nejspodnějšího žebra, lze doporučit měření v tomto místě, které je navíc lehce lokalizovatelné i u obézních jedinců. Měří se přímo pod koncem nejspodnějšího žebra, s přesností na 1 cm, na konci normální exspirace. Světová

zdravotnická

organizace

doporučuje

měřit

v polovině

vzdálenosti

mezi

nejspodnějším žebrem a hřebenem kosti kyčelní. Obvod boků se měří v nejširším místě boků, přes velké trochantery, v místě největšího vyklenutí. K měření se používá měřidlo (metr), které má stupnici pouze z jedné strany. V případě použití oboustranného měřidla je vhodné pro minimalizaco rizika zaměnění stran použít metr s výrazně barevně odlišenými stranami (například červená, bílá). Při měření obvodu pasu a boků měřidlo nesmí sklouzávat, ani se nesmí ,,zařezávat“. Je třeba dávat pozor na možné překřížení měřidla v oblasti beder. Měření se provádí vždy dvakrát a použit je průměr z obou měření (3).

5.1.3. Měření kožních řas kaliperem Z hodnot tloušťky kožních řas lze pomocí vzorců určit podíl tukové tkáně na celkové tělesné hmotnosti. Vyšetření kožních řas umožňuje i určení typu otylosti. Měření se provádí vždy na pravé straně těla. Měřená řasa se uchopí mezi palec a ukazováček, vytáhne se a ve vzdálenosti 1 cm od prstů se přiloží ramena kaliperu, která se přibližují, až se docílí požadovaného tlaku, který indikuje ryska. Měření se provádí na různém počtu řas: na desíti (Allen, Pařízková), na čtyřech (Durnin, Wormesley), na dvou i pouze na jedné řase. Pro stanovení podílu tukové tkáně se kaliperem měří tloušťka následujících kožních řas: 1. nad bicepsem (řasa probíhá svisle podél osy paže, měříme nad dvojhlavým svalem pažním) 2. na volární straně předloktí (měříme v místě maximálního obvodu) 3. na hrudníku (řasa probíhá podél žeber, měříme ji v průsečíku 10. žebra a přední axilární čáry), 4. řasa na břiše (řasa probíhá vodorovně, měříme ji v místě jedné čtvrtiny vzdálenosti pupek-horní přední kyčelní trn), 5. řasa na stehně nad čtyřhlavým svalem (měříme ji na stehně nad čtyřhlavým svalem v poloviční vzdálenosti od rozkroku ke kolenu) 6. řasa na lýtku (řasu měříme v místě největšího vývinu lýtkového svalu mediálně) (21).

25

5.2. Hmotnostně výšková proporcionalita 5.2.1. Body Mass Index (BMI) Nejčastěji se užívá index tělesné hmoty (Body Mass Index - BMI), který lze vypočítat tak, že se tělesná hmotnost v kg dělí druhou mocninou tělesné výšky vyjádřené v metrech: BMI = hmotnost / výška2

Normální hodnoty BMI jsou 18,5 až 24,9 kg/m². Nadváha je klasifikována od 25 až 29,9 kg/m². Hodnoty od 30 do 39,9 kg/m² charakterizují obezitu středního stupně, hodnoty nad 40 obezitu těžkého stupně, která bývá označována jako morbidní obezita (tab.6) (29).

Tab. 3 Hodnoty BMI (5) BMI (kg/m²) pod 18,5 18,5 – 24,9 25 - 29,9 30 - 39,9 40 a více

Váhová kategorie podváha normální rozmezí nadváha obezita těžká obezita

Zdravotní rizika nebezpečí anorexie minimální středně vysoká vysoká velmi vysoká

Samozřejmě, že dva lidé se stejným hmotnostním indexem nemívají stejný podíl tukové tkáně. U některých trénovaných sportovců se zvětšuje tělesná hmotnost díky hypertrofii svalů, stoupá tedy aktivní tělesná hmota, přičemž podíl tělesného tuku se spíše snižuje. I když hmotnostní index nezodpovídá otázku podílu tukové tkáně v organismu, zůstávají hmotnostní indexy vzhledem k jejich dostupnosti nejrozšířenějšími metodami při hodnocení stupně otylosti (29).

26

5.2.2. Brockův index Nejjednodušší způsob měření nadváhy či obezity je využití některého z indexů, které vyjadřují poměr tělesné váhy a výšky v různých rovnicích. Známý je tzv. Brockův index, který vyjadřuje podíl tělesné váhy (v kg) a tělesné výšky (v cm), od které se odečte 100 (například 163 cm -100 = 63).

(BI) = H [ kg ] / ( V [cm] – 100 )

Mnohem lepších výsledků lze dosáhnout s modifikovaným vzorcem, který bere v úvahu rozdíly způsobené pohlavím. Kvůli vyššímu množství tuku u žen je proto za optimální považována hmotnost o 15 % nižší, pro muže je to kvůli robustnější konstituci hodnota nižší o 10 %. Z toho lze odvodit dva vzorce pro výpočet optimální tělesné hmotnosti (44).

Ženy: optimální hmotnost = (výška [ cm ] – 100) x 0,85 Muži: optimální hmotnost = (výška [ cm ] – 100) x 0,90

Ideální váha vypočtená pomocí tohoto indexu je jedna. Někteří doporučují snížit jmenovatel zlomku o 10 %, a tím zpřísnit kritéria hodnocení otylosti. Uvedený index není doporučován z několika důvodů: nebere v úvahu věk, pohlaví a stavbu těla a ani přes řadu korekcí neplatí pro nadprůměrně vysoké jedince (44).

5.3. Stanovení množství tuku v těle Skladbu těla lze zjistit několika způsoby, od náročných laboratorních metod až po jednoduché, které lze provádět i doma. Mezi laboratorní metody patří: počítačová tomografie, rentgen, denzitometrie. Mezi jednoduché metody pro měření tuku, které jsou navíc i levné, patří: bioimpedanční analýza (BIA), spektroskopie blízkého infračerveného pásma, měření kožních řas (viz. kapitola 5.1.3)(44).

27

5.3.1. Rozložení tělesného tuku Ukázalo se, že z hlediska některých onemocnění, například kardiovaskulárních a metabolických komlikací otylosti, není rozhodujícím činitelem celkového množství tuku v těle, ale jeho rozložení (38). Waist to hip ratio (WHR) index

Pro jednoduchou klasifikaci byl řadu let používán poměr obvodu pasu a boků, index pas/boky, WHR (waist to hip ratio) (tab.5). Uvádělo se, že hranicí androidní obezity je u mužů poměr nad 1,0 a u žen nad 0,8 nebo 0,85. Dnes je tento index prakticky opouštěn, jelikož měření obvodu pasu se ukázalo významnější a ve studiích nejlépe korelovalo s přesným měřením metabolicky rizikového intraabdominálního (viscerálního) tuku.

Androidní a gynoidní typ obezity

Významná je i klasifikace obezity podle kvalitativních měřítek na obezitu androidní (řec. andros = muž) a gynoidní (řec. he gynos = žena). Za androidní obezitu (obezitu mužského typu či typu jablko) je považována obezita s kumulací tuku především v horní části těla: na obličeji, krku, trupu, na břiše (36). Dnes je známo, že tento typ obezity predisponuje k určitým metabolickým komplikacím: cukrovce, vysokému krevnímu tlaku, zvýšené hladině cholesterolu, koronárním chorobám, karcinomu tlustého střeva, impotenci a zhoršení astmatu (14). Při tomto typu obezity dochází k hypertrofii tukových buněk (čili adipocytů) v důsledku přebytku tuku, avšak jejich počet zůstává často normální (38). Za gynoidní obezitu (obezitu ženského typu nebo typu hruška) je označována obezita s kumulací tuku především ve spodní polovině těla: dolní části břicha, kyčle, stehna, hýždě. V tomto případě bývají výše uvedené komplikace metabolizmu vzácností, často se však setkáváme s žilní nedostatečností, sterilitou, karcinomy prs, dělohy a vaječníků, osteoporózou a s atrózou kolen a kyčlí (14). Obezita pak způsobuje mechanické i estetické potíže (38).

28

Obr.6 Obezita-obvod v pase (46)

Předpokladem správného hodnocení je přesné měření. Měření se provádí krejčovským metrem. Obvod pasu se měří v polovině vzdálenosti mezi vrcholkem kosti kyčelní a spodním okrajem posledního žebra. Obvod boků se měří v horizontální rovině přes největší vyklenutí hýždí (20). Riziko metabolických komplikací, tedy tendence k androidnímu typu obezity, je úměrné obvodu pasu a obvykle se klasifikuje na mírné a výrazné (3).

Tab. 4 Metabolické riziko dle obvodu pasu (3)

Obvod pasu

Riziko vzniku onemocnění muži

ženy

mírné

> 94 cm

> 80 cm

výrazné

≥ 102 cm

≥ 88 cm

5.3.2. Bioimpedanční analýza Bioimpedanční analýza je založena na rozdílné vodivosti střídavého elektrického proudu u různých tělesných tkání. 29

Na tělo jsou umístěny čtyři elektrody, kterými prochází střídavý proud 500-800 µA s frekvencí 50 kHz pronikající jak do extracelulárního (buněčného) prostoru. Měřená osoba leží v průběhu měření na zádech a na hřbetu ruky a chodidel má umístěny elektrody. U jiných měřících systémů stojí testovaná osoba naboso tak, že přední a zadní části chodidel se dotýkají elektrod umístěných na nášlapné váze. Existují i přístroje, které vyšetřovaná osoba uchopí do rukou. I když v posledních dvou variantách probíhá měření pouze na dolní nebo na horní polovině těla, je možné učinit závěry pro skladbu celého těla. Velkou výhodou těchto přístrojů je, že měření je tak jednoduché, že si ho může provést každý sám (35). Novější přístroje se snaží vzít v úvahu i další okolnosti, které mohou ovlivnit přesnost výpočtu. V takovém případě je nutné zadat úroveň tělesné aktivity testované osoby a některé další hodnoty. Důvodem je, že trénovaní jedinci mají v těle vyšší zásoby sacharidů, které na sebe vážou značné množství vody. Tato voda má vliv na vodivost tkání a výpočet se snaží tento fakt zohlednit. Přesnost bioimpedanční analýzy závisí na dodržení určitých podmínek. Jelikož je výsledek měření značně ovlivněn celkovým množstvím tekutin v těle a jejich rozložením mezi intracelulární a extracelulární prostor, mohou rozdíly v množství tekutin dané příjmem potravy a tekutin (zejména alkoholu), pohybovou aktivitou, příjmem diuretik, ztrátou krve (dárcovstvím), edémem nebo menstruačním krvácením, vést k odlišným výsledkům měření tělesného tuku. Ty může ovlivnit i plný močový měchýř či vyšší tělesná teplota (44). Normální obsah tukové tkáně v těle představuje u mužů 10-25 %; u žen je fyziologicky dán vyšší podíl tuku, a sice 18-30 %. U obézních mužů přesahuje tuk 25 % a u žen 30 % tělesné váhy. S věkem podíl tuku v těle stoupá, u žen nad 50 let je tolerovatelné množství tuku do 35 % (35).

5.3.3. Spektroskopie blízkého infračerveného pásma Spektroskopie blízkého infračerveného pásma byla poprvé popsána v roce 1984 Conwaynem a kolektivem autorů. Je založena na principu absorpce světla, jeho odrazu a spektroskopie.

Tato nová technologie byla porovnána s ostatními metodami měření tělesného tuku v mnoha studiích a následně bylo na trh uvedeno nové měřící zařízení. Toto zařízení využívá energii záření blízkého infračerveného pásma. 30

Metoda je založena na faktu, že světelné a tepelné paprsky jsou částicemi pohlcovány, odráženy a rozptylovány odlišně (na různých vlnových délkách). Touto metodou může být měřeno množství chemických látek v těle, jako např. tuky, bílkoviny, voda, škroby, cukry, a to díky rozdílným hodnotám absorbce, zavisejícím na rozdílné charakteristice vazeb atomů v těchto látkách. Přístroje mají prozatím jediného výrobce Futrex Inc., který vlastní celosvětový patent, zahrnující měřící jednotku s mikroprocesorem a světelným paprskem, zařízení obsahující ovládací panel, LED displey, kde se zobrazují výsledky měření a termotiskárnu pro tisk výsledků. Měření je realizováno světelným paprskem umístěným v ochranném rukávu, který brání okolnímu světlu ovlivnit výsledky měření. Paprsek infračervené diody proniká až 4 cm do těla a je odražen podle typu tkáně. Odražené světelné paprsky, které nebyly absorbovány, jsou následně měřeny silikonovým senzorem. Toto jednobodové měření poskytuje dostatek informací o celkovém procentu tělesného tuku (44).

31

6. Léčba obezity Léčbu obezity indikujeme v těch případech, kdy je hmotnost vyšší o 20 % proti ideální tělesné hmotnosti. Při vyskytujících se komplikacích obezity zahajujeme její léčbu i při nižší tělesné hmotnosti (29).

6.1. Dietoterapie Hlavním postupem v léčbě obezity je dietoterapie. Není to však léčba jediná a je-li použita samostatně, je obvykle neúspěšná. Léčba obézních může být kombinací některých léčebných postupů: dietoterapie, psychoterapie, fyzické aktivity, farmakoterapie a chirurgické léčby. Dietoterapie je postup zásadní, a proto nezbytný u každého pacienta. Při indikaci redukčních diet musíme brát v úvahu obsah energie v základních živinách. Odhadovat energetický obsah lze podle podílu tuku v potravě, důležité je dbát i na obsah vlákniny. Vlákninu tráví střevní bakterie a produkty tohoto trávení se vstřebávají. Přesto je její energetický obsah téměř zanedbatelný. Čím více je vlákniny v potravě, tím má relativně nižší energetickou hodnotu (50).

6.1.1. Úloha vlákniny v léčbě obezity Vláknina snižuje energetickou denzitu potravy a navíc díky své bobtnavosti navozuje dilataci horních partií zažívacího traktu a tím navozuje pocit sytosti. Potraviny s vyšším obsahem vlákniny musíme jíst pomaleji, déle a lépe je kousat, žaludek se vyprazdňuje pomaleji, což vnímáme jako pocit plného žaludku podelší dobu (35). Současně zvětšuje obsah střev a usnadňuje vyprazdňování, což může být výhodné v případě, že někdo trpí zácpou, která často doprovází hubnutí a změnu jídelních zvyklostí. Vláknina absorbuje i některé nevhodné látky z potravy. Vláknina také vytváří vhodné podmínky pro množení zdravé střevní mikroflóry a pomáhá proti zácpě (29). Z hlediska glykemického indexu zpomaluje vláknina vstřebávání sacharidů. Ovlivnění glykemického indexu potraviny závisí na množství, druhu a rozpustnosti vlákniny. Rozpustná vláknina brzdí absorbci sacharidů z tenkého střeva do krve. Dále zahušťuje potraviny a zpomaluje tak účinek enzymů, a tím trávení. Potraviny s rozpustnou vlákninou mají proto nízké hodnoty glykemického indexu. 32

Nerozpustná vláknina v některých případech působí jako mechanická zábrana proti trávicím enzymům, a tím zpomaluje trávení škrobů a snižuje glykemický index. Z tohoto důvodu mají celozrnné obiloviny s neporušenými zrny nižší glykemický index (35).

6.1.2. Redukční diety v léčbě obezity

Rozdělení redukčních diet: Vedoucí k rychlé váhové redukci: 1. 600 kcal/2520 kJ, 50 g sacharidů, 20 g tuků, 55 g bílkovin 2. 800 kcal/3360 kJ, 100 g sacharidů, 20 g tuků, 60 g bílkovin 3. 1000 kcal/4200 kJ, 125 g sacharidů, 25 g tuků, 70 g bílkovin

Vedoucí k pomalejší váhové redukci a k zachování získané hmotnosti: 1. 1200 kcal/5040 kJ, 150 g sacharidů, 35 g tuků, 70 g bílkovin 2. 1470 kcal/6174 kJ, 175 g sacharidů, 50 g tuků, 75 g bílkovin 3. 1770 kcal/7434 kJ, 225 g sacharidů, 60 g tuků, 75 g bílkovin

Hlavní zásady dietní léčby obezních 1. Onemocnění je prakticky celoživotní a je nutná dlouhodobá úprava stravovacího režimu. 2. Krátkodobá dietní opatření – v řádu několika dnů či týdnů (např. tzv. nízkoenergetické diety na cca 600kcal/2500 kJ, často zkracované VLCD. Tyto diety je nutné konzultovat s lékařem a mají jen velmi omezenou indikaci. Po jejich ukončení se u špatně edukovaného pacienta obvykle vrací hmotnost na původní hodnotu. Většinou se aplikují po dobu 7, 14 až 30 dní. Podávání této diety bez indikace a kontroly lékaře může být nebezpečné zvláště u nemocných s dalšími komplikacemi. Prakticky existují pouze dvě situace, při nichž může být tato léčba lékařem indikována. Je to potřeba rychlého zlepšení zdravotního stavu nemocného, kdy je tato dieta součástí komplexního léčebného opatření. Sem může patřit např. léčba srdečního a respiračního selhání u obézních, rychlá příprava nemocných k operačním výkonům nebo i úprava kompenzace diabetu.

33

Druhou indikací je spolupracující dietně edukovaný pacient, který se adaptoval na nižší energetický příjem a vyčerpal své dietní možnosti; u něho je pravděpodobné, že krátkodobým dietním opatřením dosažený hmotnostní úbytek bude dlouhodobě udržen (50).

Další dietní zásady 1. Pravidelnost v jídle – jídelníček je rozdělen do 3-6 jídel denně, podle typu vybrané redukční diety. Pacient by se měl stravovat po 3-4 hodinách, aby přestávky mezi jídly byly dostatečné a přitom nebyly příliš dlouhé. Při zachování přesnídávek a svačin, obědů, večeře a 2. večeře, na které jsou zařazeny nízkoenergetické potraviny – ovoce, zelenina – nejsou tak velké pocity hladu před hlavními jídly a 2. večeře omezí večerní a noční přejídání, např. při sledování televize. Poslední jídlo by měl pacient přijímat nejpozději v 18 až 21 hodin s pauzou alespoň 2 hodiny před spánkem.

2. Strava by měla splňovat zásady zdravé racionální výživy, s dostatkem vlákniny, vitaminů a minerálních látek, a proto je třeba se snažit o co největší pestrost a dbát na každodenní zařazení ovoce a zeleniny, celozrnných výrobků, brambor, luštěnin.

3. Nejzásadnějším opatřením v redukční dietě je snížení tuku. Toto opatření řada obézních pacientů i po edukaci a absolvování mnoha diet podceňuje. V redukčních dietách omezujeme jejich množství na 25-30 % z celkové energetické hodnoty. V některých redukčních postupech jsou volné tuky vyloučeny vůbec. Důležité je jejich optimální složení. Podíl jednotlivých druhů má tvořit 1/3 polyenových nenasycených mastných kyselin, 1/3 monoenových a 1/3 nasycených mastných kyselin. To lze zabezpečit upřednostňováním rostlinných olejů a rostlinných másel na úkor živočišných tuků (másla, sádla) a výběrem netučných potravin.

4. Omezení kuchyňské soli je plně adekvátní u všech obézních, důvodem je jak častá kombinace s hypertenzí a otoky, tak stimulační efekt soli povzbuzující chuť k jídlu.

5. Změna stravovacích návyků musí být zásadní a vázaná na komplexní psychoterapeutický přístup včetně změn způsobu života, změny trávení volného času, zvýšení fyzické aktivity přiměřené ke zdravotnímu stavu. Pouhá změna stravy nebývá úspěšná. Při výrazně větším výdeji než příjmu energie se snadněji redukuje hmotnost pacienta.

34

6. Porušení diety je nutno korigovat a v dietě vytrvat. Je běžným jevem, že pacient po selhání dietu přeruší, často trpí výčitkami, ale k dietě se bezprostředně nevrátí. Představa, že porušením diety je všechno ztraceno, je mylná. Naopak, má-li pacient tento pocit, není ještě stabilizován ve změně svých životních návyků a dieta je pro něho ještě stále pravděpodobně přechodným rituálem.

7. Důležitý je příjem nízkoenergetických tekutin, 1,5-2,0 l denně, alkoholické nápoje nejsou vhodné pro velký energetický obsah.

8. Vhodný je individuální přístup k pacientovi a edukaci o dietě. Má zachovávat pokud možno stravovací zvyklosti pacienta, což se týká potravinových averzí a oblíbených kombinací jídel, samozřejmě v rámci příslušné redukční diety s vyloučením nevhodných potravin a technologických úprav (50).

Omezení tuku v dietě docílíme např. uplatněním následujících pravidel: 1. Vyloučíme či výrazně omezíme volné tuky – na přípravu pokrmů, na mazání, na maštění. 2. Vyřadíme tučné potraviny – tučné sýry, uzeniny, tučná masa, paštiky, šlehačku, tučné moučníky, sušenky, mražené smetanové krémy, majonézu apod. 3. Omezíme příjem masa na doporučené hodnoty. Častěji zařazujeme ryby, drůbež. Uzeniny jen výjimečně, v malém množství a pouze netučné (šunka, libová debrecínka, drůbeží šunka). 4. Mléčné výrobky vybíráme pouze v nízkotučné variantě. 5. Rostlinné tuky neobsahují cholesterol a sacharidy, ale jsou zdrojem energie, a proto je i toto množství třeba korigovat v rámci diety (50).

6.1.3. Úloha tekutin v léčbě obezity Doplňování tekutin, pro které se vžil pojem pitný režim, je způsob, jak pobyt jejich každodenní ztráty. Vždy je nutné udržet rovnováhu mezi příjmem a výdejem tekutin. Napít bychom se měli ještě dříve, než pocítíme žízeň. Pokud chceme zjistit, zda přijímáme dostatek tekutin, stačí, podíváme-li se, jaké je množství a zbarvení moči. Pokud má moč tmavou barvu, je to známka nedostatečného zásobení tekutinami. Pozor ale na některé doplňky výživy, zejména vitaminové preparáty zbarvují moč tmavě.

35

Optimálně bychom měli vypít 2-3 litry tekutin denně. Samozřejmě pokud se pohybujeme v horku, těžce pracujeme nebo sportujeme, musí být tekutin k dispozici více. Záleží i na skladbě jídelníčku: pokud je základem zelenina, ovoce a mléčné výrobky, může být příjem tekutin formou nápojů o něco nižší. Příjem tekutin by měl být plynulý v průběhu dne. Základem pitného režimu mají být nekalorické nápoje, hlavně voda. Nedostatek tekutin způsobuje dehydrataci organismu, což vnímají ze všeho nejdříve mozkové buňky. Proto dochází k bolestem hlavy až poruchám psychiky. Akutní nedostatek tekutin se projevuje žízní (při ztrátě 2 % tělesné hmotnosti), větší ztráty vody vedou k poklesu fyzické i psychické výkonnosti, pocitu slabosti, nevolnosti a křečím. Chronický (dlouhodobý) nedostatek tekutin má za následek stálou únavnost, pokles výkonnosti (často u sportovců) a samozřejmě větší pravděpodobnost vzniku ledvinových kamenů. Lidé, kteří hubnou, vnímají při nedostatku tekutin subjektivně hůře průběh redukčního režimu, zhoršuje se zácpa (která bývá průvodním jevem při hubnutí), zbytečně rychle stárne pokožka. Stolní vody jsou přírodní vody z podzemního zdroje. Vzhledem k tomu, že obsahují málo minerálních látek, lze je pít dlouhodobě denně (Toma, Aquila, Dobrá voda). Minerální vody obsahují větší množství rozpuštěných látek, je potřeba znát jejich složení (číst etikety), aby se příznivý efekt nezměnil v riziko. Mezi nejdůležitější minerální látky, které jsou součástí minerálních vod, patří sodík, hořčík a vápník. Sodík: Většina lidí má ve stravě přebytek sodíku, proto je vhodné vybírat minerálky s nižším obsahem. Těmto minerálkám by měli dávat přednost zejména lidé se srdečním onemocněním a ti, kteří usilují o redukci hmotnosti. Džusy patří mezi zdravé nápoje, obsahující značné množství vitaminu C, karotenů, vitaminu E a kyseliny listové. Z minerálních látek je zajímavý obsah vápníku, železa, hořčíku a draslíku. Stejně jako ovoce, jsou i džusy bohaté na látky s antioxidačním efektem, což platí zejména pro džusy výrazných barev. Nevýhodou (zejména pro ty, kteří mají problémy s nadváhou) je poměrně vysoká energetická hodnota džusů (170-290 kJ/100 ml), daná obsahem cukru. Džus může být bez přídavku řepného cukru, takzvaný stoprocentní, přírodní cukr z ovoce je však přítomen, a proto je energetická hodnota vysoká. Limonády patří do kategorie nápojů atraktivních chuťově, nikoli výživově. Skládají se z vody, cukru, oxidu uhličitého, někdy kyseliny citronové, jindy kyseliny fosforečné. Jelikož limonádu často prodává její lákavá barva, musí se zmíněné ingredience opticky vylepšit. K tomuto účelu se používají chinolinová žluť, azorubin, košenilová červeń, brilantní modř a další. Je evidentní, že čím méně takto „vylepšených“ nápojů vypijeme, tím lépe uděláme pro zdraví. Energetická hodnota je 140-220 kJ/100 ml, což je při vypití 0,5 l láhve (až 1100 kJ) 36

nezanedbatelné. Limonády light (slazené většinou aspartamem) jsou sice lepší alternativou, přemíru aditiv nás ale nezbaví. Pravidelné pití nápojů typu coca-cola navíc maří naše snahy o budování kvalitní kostní hmoty. Vzhledem k přítomnosti kyseliny fosforečné dochází k úniku vápníku z organismu i tehdy, když je jeho přívod stravou adekvátní. Energetické nápoje jsou složeny z vody, řepného cukru a kyseliny citronové, stimulanty jsou kofein a quarana. Jejich účinek umocňují aminokyseliny taurin, tyrosin. Občas se používají i rostinné výtažky (ženšen, maté, schizandra). Bývají doplněny o vitaminy skupiny B. Nevýhodou těchto nápojů je vysoký obsah cukru (1balení 22-50 g!), a tedy energetická hodnota (1 balení 390-900 kJ). Některé z energy drinků sice již existují ve variantách light, stejně však by neměly být součástí pitného režimu příliš často. Alkoholické nápoje: víno a pivo. Víno obsahuje antioxidanty, jako je kvercetin, rutin nebo kyselina skořicová. Energtická hodnota je 280-290 kJ/100ml u bílého a 270-320 kJ/100 ml u červeného vína. Pivo bývá vyzdvihováno pro svůj obsah vitaminů skupiny B. Méně už je zdůrazňováno, že vitaminy obsahuje pivo nefiltrované, nebo ještě spíše pivovarské kvasnice, nikoli bežné lahvové nebo točené. V pivě se nacházejí látky, které zvyšují chuť k jídlu, proto je pití piva nevhodné u lidí se sklonem k nadváze. Energetická hodnota piva je 134-215 kJ/100 ml (31).

6.1.4. Módní diety Jsou to diety založené na určitých neobvyklých rozpisech, jako jsou např. tzv. dělená strava, vajíčková či bodová dieta nebo tzv. tukožroutské polévky. Tyto diety nejsou vždy vhodné, protože nezabezpečují pravidelné rozdělení živin ve stravě, většinou jsou z hlediska biologické hodnoty pokrmů karenční, jsou zaměřené pouze na určitou skupinu potravin, a proto nemají obvykle doporučené množství vitaminů a minerálních látek. Dělená strava je založena na principu zásadotvorných a kyselinotvorných potravin a neuvádí množství stravy. Pro redukční diety musí být dáno množství energie na den a z toho se odvodí i množství živin, které má dieta obsahovat, a tím i velikost porcí. Výhoda těchto diet je psychologicky v tom, že představují v pravidlech daný jednoduchý rituál, který se snadno po určitou dobu dodrží. Nevýhoda je v karenci části živin a v tom, že většinou mají krátkodobý charakter, a proto jsou z výše uvedených důvodů jako diety nevhodné (49).

37

Explozivního nárůstu výskytu obezity využívají komerční společnosti, které nabízejí „zaručené“ způsoby, jak zhubnout. Ať už se jedná o diety, ve kterých se nemusíte prakticky omezovat, či metody zvyšování výdeje energie pasivním způsobem. Některé dietní programy samozřejmě mohou fungovat, či opravdu fungují, pro obyčejného smrtelníka je však těžké se se zorientovat v nepřeberném množství produktů určených k hubnutí. Podle střízlivých odhadů se za tyto produkty utratí v zemích Evropské unie každým rokem 15 miliard Euro, přitom fakticky neexistují vědecká fakta, která by účinnost většiny těchto diet, či hubnoucích programů potvrdila. Lékařské průzkumy ukazují, že většina dospělé populace se snaží pomocí určitých dietních opatření zhubnout nebo alespoň udržet si svoji hmotnost. Většina lidí, kteří zkouší zhubnout, nepoužívají doporučené postupy založené na kombinaci redukce příjmu kalorií a zvýšen fyzické aktivity. Navíc bylo prokázáno, že i když přes 70 % dospělých osob přiznalo, že nejméně jednou za 4 roky zkusily některý způsob hubnutí, vydržely to jen velmi krátkou dobu. Přitom je známo, že výskyt a závažnost příznaků onemocnění podmíněných obezitou a nadváhou se významně zlepšují, dokonce i při relativně nízkém snížení tělesné hmotnosti o 5-10 %. A to dokonce, i když mnoho těchto jedinců zůstává značně obézních. Na základě uvedených dat je jako úspěšné považováno snížení hmotnosti o 5 % z počáteční tělesné hmotnosti, které je udrženo nejméně rok. Takovéto „skromné“ cíle jsou však pro většinu jedinců snažících se zhubnout považovány oběcně za nedostatečné. Je například známo, že velmi obézní ženy chtějí v průměru zhubnout třetinu své počáteční hmotnosti, což je ovšem pro naprostou většinu z nich nereálný cíl. Není proto jistě divné, že jedinci s obezitou zkouší neustále nové a zaručené diety, které slibují rychlý a dramatický efekt odpovídající jejich představám. Obzvláště když klasická medicína takové zázračné výsledky nenabízí (54).

6.2. Psychologická terapie Psychoterapie je účinnou pomocí, která by měla obéznímu pacientovi pomoci překonat problémy s obezitou, případně problémy vyplývající z redukce hmotnosti (27). Psychoterapeutickými postupy se odstraňují nepatřičné nepodmíněné reflexy způsobující přejídání. Všichni se ve škole učili o Pavlovovi, který zkoumal podmíněné a nepodmíněné reflexy psů. 38

Slinění (nepodmíněný reflex) je odpovědí na jídlo, ale Pavlov psům současně s podáním jídla pravidelně rozsvěcoval světlo a psi nakonec slinili po pouhém rozsvícení světla, aniž by jídlo zahlédli. Pavlov tak vyvolal podmíněný refelx. Těchto poznatků mimochodem šikovně využívají specializované marketingové reklamní firmy, restaurace a obchody s potravinami na podporu prodeje svých výrobků a služeb. Psychologie za pomoci psychoanalýzy se snaží odkrýt nepodmíněné reflexy a změnit chování pacienta tak, aby nedocházelo k nežádoucímu vědomému či nevědomému jednání v podobě přejídání. Tj. Změnit myšlenkové pohocdy, které vedou k přemýšlení o jídle i v zdánlivě nesouvisejících situacích. Například celá řada komických situací asociuje myšlenku na jídlo. Změna těchto asociací je základním pilířem psychologických změn (26).

6.3. Behaviorální terapie Behaviorální intervence obezity spočívá ve změně chování a náhledu pacienta na obezitu. Tento způsob léčby učí pacienta pochopit, proč zvýšeně přijímá potravu, jaké situace ho vedou k nutkání jíst, mapuje stravovací návyky a zlozvyky a učí pacienta tyto zvyky měnit (27). Obézní pacienty je třeba v dietě komplexně edukovat. Používá se: 1. Základní edukace – nejdůležitější základní dietní opatření, výběr diety a jednoduchý výběr vhodných potravin. 2. Specializovaná edukace – rozbor potravin a jídel z hlediska energie, sacharidů, tuků, dietní zásady při komplikacích cukrovky, změna stravovacího režimu. 3. Reedukace – je ji nutné opakovat, jedná se o posuzování a hodnocení změn a výsledků již provedených při úpravě stravování.

Ad 1. U pacientů, kteří mají větší zájem spolupracovat, můžeme plně využít rámcových jídelníčků a seznámíme je s dalšími možnostmi výměn potravin v jejich dietě. U pacientů neschopných podrobnějších rozborů je třeba dodržovat alespoň elementární pravidlo typu děleného talíře. Pacient také, nezvládne-li to jinak, může jíst téměř cokoliv a kontrolovat si jen součty podle tabulek nutričních hodnot, kde jsou obsaženy údaje prakticky o všech jídlech.

39

Ad 2. Systém regulované stravy je více individuální a nutí nemocného propočítávat, vážit a odhadovat množství pokrmů, energetickou nebo sacharidovou hodnotu stravy, a tím více a aktivně spolupracovat při redukci hmotnosti. Nutné je, aby pacient získal přehled o složení stravy z hlediska energie, zastoupení jednotlivých živin a o vhodném výběru potravin. U obézních diabetiků, kteří mají dietu pod 1500 kcal na den, při zachování doporučeného složení stravy, je důležitější sledování energetického obsahu než množství sacharidů. Nezapomínáme na zdůraznění vhodného pitného režimu a upozorníme na chyby vznikající při odhadech hmotnosti a výpočtech energetického obsahu potravin. Ad 3. Při reedukaci rozebereme s pacientem jeho současný jídelníček a upozorníme na nedostatky. Nejlepší je výpočet a zhodnocení energetické a biologické hodnoty stravy, které odborně provede dietní sestra. Též je dobré si ověřit, jaké znalosti o stravování zůstaly po předcházejících edukacích. Největší chyby nastávají v odhadech množství a hmotností než ve vyhledávání vhodných položek z tabulek. Je tedy možné řídit se spíše obrázky, odhadovat správně množství potravy a znát jen určité typické hodnoty energetického obsahu pro určitý typ potraviny (50).

6.4. Pohybová aktivita Při sníženém přísunu živin potravou dochází při zvýšené pohybové aktivitě poměrně rychle k vývinu negativní energetické bilance. Tělo při ní vydává více energie než jí přijímá z potravy. To se projeví postupným snižováním tělesné hmotnosti a také zlepšením hladin cholesterolu a trigliceridů, které působí jako nosiče tuku v krvi. Hlavními energetickými substráty pro klidový i pracující sval jsou glukóza a volné mastné kyseliny. V závislosti na intenzitě tělesné činnosti se mění podíl utilizace těchto substrátů. V klidu a při tělesné aktivitě o mírné až střední intenzitě se uplatňují především tuky (mastné kyseliny). Při vysloveně intenzivní pohybové aktivitě jsou zdrojem energie výhradně sacharidy. Na základě těchto poznatků se pro osoby usilující o snížení tělesné hmotnosti jeví jako výhodné, aby spolu s dodržováním redukční diety pravidelně denně, nejméně půl hodiny, vykonávaly tělesnou činnost mírné až střední intenzity. To, jak z výše uvedeného vyplývá, vede k postupnému snižování obsahu tuku v těle, což je samozřejmě vítaný účinek. U osob, které by rády snížily svoji tělesnou hmotnost, jsou však málo pohybově aktivní, dochází při omezování příjmu živin, které jsou zdrojem energie, k úbytku svalové hmoty. Ze svalových bílkovin se odštěpují aminokyseliny, které tělo přetváří na alternativní zdroj energie – glukózu. 40

Zeslabování svalů provází pokles svalové síly, zdravotní nejistota a posléze i ztráta důvěry ve vhodnost zvoleného postupu hmotnostní redukce. Přiměřenou, denně vykonávanou pohybovou aktivitou za současného zvýšení podílu libových bílkovin v redukční dietě, je možno těmto nepříjemným následkům předejít. Psycholog Abby King ze Stanfordské university, zjistil, že pacienti, kteří cvičili, si svůj váhový úbytek udrželi i po roce. Pohybová aktivita je prostředkem ke zlepšení nálady a překonání ,,prázdného času“, který by byl jinak věnován myšlenkám na jídlo a přejídání. S ohledem na zdravotní stav je třeba hledat odpovídající formu pohybu (29). Kromě chůze je ideálním sportem pro člověka s nadváhou či obezitou jízda na kole nebo na rotopedu, plavání, tanec a cvičení typu aerobic, ale odborně vedené (lektorem, který zná specifika cvičení s obézními). Vhodné je i cvičení v posilovně, ovšem za předpokladu individuálního vedení. Při nadváze či obezitě je naopak krajně nevhodné začínat s běháním nebo boxem či skákáním přes švihadlo, tedy s aktivitami, které nadměrně zatěžují nosné klouby (32).

Frekvence Na to, aby přinášel pohyb opravdu maximální efekt, je třeba se hýbat pravidelně a dlouhodobě. Pravidelné cvičení přinese pozitivní fyziologické a psychologické změny až po mnoha týdnech, někdy až měsících. Pohybová aktivita by se měla volit úměrně věku a zdravotnímu stavu (35).

Intenzita Intenzitu vytrvalostního (aerobního) pohybu lze regulovat sledováním tepové frekvence. Srdeční tep můžeme sledovat nejen vlastním měřením, a to přiložením ukazováku a prostředníku na vnitřní stranu zápěstí, ale i pomocí měřičů tepové frekvence, které tep v průběhu cvičení neustále zaznamenávají (35). Pro výpočet optimální tepové frekvence při cvičení lze využít několik vzorců. Tyto výpočty mají nevýhodu v tom, že nezohledňují individuální odlišnosti (věk, zdatnost, klidovou tepovou frekvenci, maximální tepovou frekvenci, stav organismu atd.), a proto poskytují pouze orientační hodnoty. Optimální tepová frekvence = 180 – věk (Baum & Hollmann) Optimální tepová frekvence =170 / 0,5 x věk ± 10 tepů (Schmith & Israel)

Optimální tepová frekvence =klidová tepová frekvence + [(maximální tepová frekvence – věk – klidová tepová frekvence) x (intenzita / 100)] Lagerstromův a Grafův vzorec 41

Maximální tepová frekvence by měla být změřena v zátěžovém testu. Pokud nelze tento test provést, lze maximální tepovou frekvenci odhadnout z následujícího výpočtu: ženy: maximální tepová frekvence = 226 - věk muži: maximální tepová frekvence = 220 – věk Klidová tepová frekvence (tepová frekvence v absolutním klidu) se nejlépe měří ráno v lehu ihned po probuzení. Již několik minut po probuzení tepová frekvence stoupá. Pro spalování tuků je nevhodnější cvičit při tepové frekvenci 60-70 % maximální tepové frekvence (44).

Výdej energie při různých činnostech (následující hodnoty energetické náročnosti činností se vztahují k jedinci s hmotností přibližně 80 kg)

Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinu nepřesahuje 400 kJ: čtení, psaní, rýsování, sledování televize, poslech radia, příprava a vaření jídla, psaní na počítači a další aktivity realizované vsedě a vyžadující pouze malý pohyb rukou.

Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinu činí 400 až 800 kJ: umývání a utírání nádobí, utírání prachu, žehlení, lehké zahradnické práce, hraní na hudební nástroj, řízení auta a další činnosti prováděné vestoje a vyžadující pomyl pohyb rukou. Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinu činí 800 až 1000 kJ: stlaní postelí, zametání nebo vytírání podlahy, vaření, věšení prádla, středně náročné zahradnické práce, sběr lesních plodů a další aktivity prováděné vestoje a vyžadující rychlý pohyb rukou, chůze rychlostí 4 km/h, kuželky. Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinu činí 1000 až 1500 kJ: drhnutí podlahy, luxování, práce zednické, truhlářské a tepařské, tlačení motorové sekačky, chůze rychlostí 6 km/h, rekreační badminton, stolní tenis, golf s taháním vozíku. Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinučiní 1500 až 1900 kJ: práce hornické, dřevorubecké, kamenické, práce na pile, kopání, chůze rychlostí 8 km/h, bruslení, skákání přes švihadlo. Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinu činí 1900 až 2100 kJ: cyklistika (20 km/h), sjezdové lyžování, tenis, plavání kraulem, štípání dříví, chůze do schodů. Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinu činí 2100 až 2500 kJ: basketball,běh na lyžích, hokej, jogging, rychlé plavání, vzpírání, horolezectví, atletika, veslování, odklízení sněhu. Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinu činí 2500 až 2900 kJ: šerm, házená.

42

Činnosti, u nichž spotřeba energie za hodinu činí 2900 až 4000 kJ: běh rychlostí 20 km/h, soutěžní aerobik (35).

6.5. Farmakoterapie obezity V současné době je farmakoterapie obezity doplňkem komplexní léčby obezity. Farmaka jsou zacílena buď do místa centrálního nervového systému, nebo do periferních tkání. Nejznámější léky na zhubnutí jsou sibutramin, orlistat a fentermin. Sibutramin (Meridia) působí jako inhibitor zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS a navozuje pocit sytosti. The Storm (Sibutramine Trial on Obesity and Maintenance) experimentální data ukazují, že snížení váhy bylo dosaženo do 6 měsíců. Po těchto 6 měsících bylo jedné skupině účastníků dále podáváno pouze placebo. Obě skupiny však byly po celou dobu zařazeny do programu Zdravý životní styl. Navzdory tomuto programu se u účastníků s podávaným placebem během 18 měsíců váha opět rapidně zvýšila, kdežto u druhé skupiny došlo k dalšímu snížení váhy. Pozorovaný vedlejší efekt je zvýšení tepové frekvence v klidu, sucho v ústech a poruchy spánku. (18,14). Orlistat (Xenical) působí jako inhibitor lipáz, snižuje absorpci tuků ve střevě. Studie The Xendos (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects) srovnává úbytek váhy a incidenci diabetu po dobu 4 let u obézních účastníků, kteří byly zapojeni do projektu Zdravý životní styl, užívali orlistat nebo placebo. Pacienti, kteří obdrželi orlistat a dodržovali zásady zdravého životního stylu, dosáhli velkého úbytku na váze a významně se snížila incidence u diabetu ve srovnání se skupinou, která podstoupila taktéž změny v životním stylu, avšak dostávala pouze placebo (18). Orlistat byl nyní v nižší dávce v USA zařazen mezi volně prodejné léky (Error! Reference source not found.). Pozorované nežádoucí účinky postihují hlavně trávení a souvisí se způsobem, jakým lék působí: mastná stolice, nadýmání s vlhnutím konečníku, inkontinence stolice (38). Fentermin ( Adipex a Adipex Retard, Fastin, Mirapront) obsahuje látku z kategorie amfetaminů, snižuje chuť k jídlu. Jedná se o katecholaminergní anorektikum. Tento prostředky je návykový, nesmí se podávat více jak 3 měsíce bez přerušení (14). Fenfluramin (Pondimin) a dexflenfuramin (Isolipan) stimuluj produkci serotoninu, a tak omezuje pocit hladu a především chuť na sladkosti. Původně se tvrdilo, že není rizikový, nyní to není jisté.

43

Výrobce udává, kdo nesmí tento lék užívat – osoby trpící glaukomem, těhotné ženy, osoby léčené inhibotory MAO, stavy mentální anorexie, ale také ,,běžné,, deprese. Jeho nepříjemným vedlejším účinkem je spavost (14). Mazindol ( Sanorex, Degonan) je lék řazený do stejné ,,kategorie,, jako fentermin, ale je odlišný chemicky. Příznivě působí na psychiku, omezuje deprese a snižuje riziko přejídání. Seznam vedlejších účinků a kontraindikací je natolik rozsáhlý, že se již téměř nepoužívá, a to ani v krátkodobé léčbě. Mezi léky ,,na hubnutí” jsou někdy zařazovány i hormony štítné žlázy. Ty jsou samozřejmě na místě, jestliže je obezita spojena s poruchou štítné žlázy, což může rozhodnout jen lékař. Nejsou však primárně určeny k léčbě nadváhy, ale k léčbě snížené funkce štítné žlázy (29).

6.6. Chirurgická léčba U extrémně obézních se dnes využívá bandáž žaludku. Její princip spočívá v zavedení manžety a jejím stažením kolem horní části žaludku tak, že žaludek získá tvar ,,přesýpacích hodin,,. Obě takto vzniklé části žaludku (menší horní a větší spodní) jsou propojeny spojovacím kanálkem o přesně určeném průměru. Podle typu manžety stahující žaludek existuje tzv. adjustabilní nebo neadjustabilní bandáž. Tyto dva typy bandáže se od sebe liší tím, že adjustabilní typ umožňuje celkem jednoduchou pooperační regulaci průměru zaškrcení (spojovacího kanálku) žaludku. U neoadjustabilního typu bandáže se průměr zaškrcení žaludku nastaví podle předem daných rozměrů v průběhu operace a po operaci jej již nelze měnit. V obou případech je výsledek operace zmenšení objemu žaludku. Z toho vyplývá, že nemocný může po operaci sníst najednou jen podstatně menší množství potravy než před výkonem. Avšak i po snědení tohoto menšího množství potravy má velmi rychlý pocit sytosti, který přetrvává několik hodin po najedení. Teprve potom může pacient sníst další malé množství potravy. Důsledkem operace tedy je, že nemocný s nadváhou může jíst v průběhu dne jen menší množství potravy. Tím přijímá menší množství energie a ztrácí váhu, hubne. Přitom netrpí pocity hladu. U většiny pacientů lze provést tento zákrok laparoskopicky (29, 35).

44

Z dalších chirurgických metod užívaných však daleko méně a ne v naší zemi můžeme uvést fixaci, zadrátování čelistí a nitrožaludeční balónek. Fixace čelistí znamená omezení příjmu potravy pevných látek zadrátováním čelistí. Lze tedy přijímat pouze látky v tekutém stavu. Průměrná doba fixace čelistí činí sedm měsíců. Uvedená metoda je úspěšná pro zhubnutí, ale při udržení úbytku selhává a je třeba ji kombinovat s dalšími metodami, aby zlepšily dlouhodobé výsledky. Dále se při této metodě objevují u pacientů často psychické symptomy. Nezanedbatelné je i omezení sociálních vztahů pro obtíže ve verbální komunikaci (35). V některých zemích, nově i u nás, se v léčbě uplatňují nitrožaludeční balónky. Do žaludku se zavede balonek, který po nafouknutí zvětší nitrožaludeční obsah a rozpětím žaludeční stěny vyvolá pocit sytosti (35). V devadesátých letech výrazně vzrostl počet žen, které se podrobují zákrokům plastické chirurgie. Především jde o liposukci, při které je mechanicky odsáván tuk z těla. I když reklama na liposukci vytváří iluzi přiměřeného a účinného estetického nástroje, vždy jde o poměrně dramatický a bolestivý zákrok s problematickou životností. S její pomocí rozhodně nelze v rozsáhlejším měřítku redukovat nadváhu, ale jen na určitou dobu upravit tělesné proporce. Každý chirurgický zákrok je spojený s určitým rizikem (29).

45

7. Prevence obezity Prevence obezity je celospolečenským úkolem, na němž by se měla vedle zdravotníků podílet vláda, zákonodárci, orgány místní správy, zaměstnavatelé, potravináři, zemědělci, školy, sdělovací prostředky, tvůrci dopravních systémů, tělovýchovné jednoty a občanská sdružení, ale v neposlední řadě i rodina. Hlavním prostředkem v prevenci obezity je propagace

zdravého

životního

stylu

včetně

zajištění

dostupnosti

kvalitních

nízkoenergetických potravin a příležitostí ke zvýšení pohybové aktivity (pěší zóny, stezky pro cyklisty, sportovní areály apod.) (20). U každého pokusu snížení váhy je nutné přihlédnout k pohlaví, stupni obezity, individuálním zdravotním rizikům, psychologickým a metabolickým charakteristikám a k výdeji u předchozích pokusů snížení váhy (39). Největším „nešvarem” je nesymetrické přejídání a následné hladovění, v různě zahajovaných dietách nebo i v nerovnováze běžného stravovacího režimu dne. Zde se často potýkáme s tím, že obézní člověk nesnídá, v poledne se nasytí nevyváženou či pokrmy rychlého občerstvení, přes den pije slazené nápoje (limonády) nebo jinak energeticky bohaté nápoje a večer vše dohání, hodně se nají a konzumuje různé nezdravé pochutiny, kterou jsou taktéž velmi bohaté na kalorie (4).

7.1. Výživová doporučení v prevenci obezity Výživová doporučení se koncipují ve třech úrovních, podle míry konkrétnosti a určení. První úrovní je „Obecná výživová tvrzení“, určená všeobecné populaci. Vytyčuje žádoucí změny ve výživě se zřetelem k podpoře a ochraně zdraví s ohledem na nejčastěji se vyskytující se choroby v populaci. Druhou úrovní doporučení jsou „Doporučení ve formě potravinových skupin” (potravinové pyramidy, analogové scénáře jídelníčku), která jsou určená jednotlivým populačním nebo jinak specifikovaným skupinám obyvatel představují praktický, a co se týče potravin konkrétní návod jak sestavovat jídelníček. Poslední a nejvíce detailní úroveň doporučení, vyžadující odbornou znalost, představují doporučení ve formě energie a jednotlivých nutrientů. Mezi hlavní mezinárodní dokumenty, které se touto třetí úrovní zabývají, patří doporučení WHO/FAO a EU. Zmíněný WHO/FAO dokument definuje vzájemné zastoupení makronutrientů ve výživě formou jejich procentuálního podílu na celkovém denním přívodu energie (39).

46

Dokument Vědeckého výboru pro potraviny při EU pak definuje standardní postup, jakým je možno odvodit na základě výpočtu odhadu klidového energetického výdeje a jeho korekce potřebnou pro fyzickou aktivitu, ev. růst, odpovídající energetický příjem.

Tab. 5 Žádoucí zastoupení živin vyjádřené v procentech celkově přijaté energie (CE) pro dospělou populaci podle návrhu dokumentu WHO/FAO se zaměřením na prevenci chronických onemocnění podmíněných výživou (39).

Sacharidy

55-75 % CE

Mono a disacharidy

< 10 % CE

Protein

10-15 % CE

Cholesterol

< 300 mg/d

NaCl

< 5 g/d

Vláknina potravy

> 25 g/d

Neškrobové

20 g/d

polysacharidy Ovoce a zelenina

> 400 g/d

Tuky celkem

15-30 % CE

SFA

< 10 % CE

PUFA (celkem)

6-10 % CE

n-6 PUFA

5-8 % CE

n-3 PUFA

1-2 % CE

Trans FA

< 1 % CE

MUFA

Podle rozdílu

V současné době pandemie, trvalého nárůstu obezity se pak referenční dávky postavené podle filozofie Vědeckého výboru pro potraviny při EU jeví jako více pragmatické a účelné v ochraně a podpoře zdravé populace v porovnání s tradičně postavenými výživovými doporučenými dávkami (39).

47

Pravidelnost přijímané stravy Nevhodný stravovací režim je častou příčinou obezity, i bez nadměrného příjmu potravy. Rozložení jídla by mělo být následující: snídaně by měla obsahovat 20-25% celkové denní spotřeby, přesnídávka 10%, oběd 30 až 35%, svačina 10%, večeře 20 až 25%, případně druhá večeře 5%. Uvedené poměry se musí samozřejmě přizpůsobit možnostem a zvyklostem. Výhodnější je přesunout více jídla do první půlky dne, ale víme, že realita je jiná, že právě večeře je často jídlem, na které je z celého dne nejvíce času. Správné stravovací návyky nespočívají pouze v tom, že se jí málo, ale že se jí správně. Když se vynechá jakékoliv jídlo, hrozí reálné nebezpečí, že dojde později k velkému vyhladovění, a tudíž se sní větší dávka jídla, obsahující mnohem více kJ, než se vynecháním jídla ušetřilo. Nerovnoměrný příjem potravy během dne má za následek nevyrovnanou glykemii. Naopak při pravidelném příjmu potravin s výhodným GI bude hladina glykemie vyrovnaná (35)

Specifika příjmu potravy Základní živiny by měly být ve stravě zastoupeny v určitém vyváženém poměru. Doporučení založená na potravinách: jíst dostatek ovoce, zeleniny, ryb a sacharidů obsahujících vlákninu; omezit množství tučných, sladkých a slaných potravin. Strava má být pestrá, dobře vyvážená, úměrná potřebám člověka (4). Tradiční zvyklosti české kuchyně, obliba tučných jídel (vepřové, kachna), moučných pokrmů (knedlíky, moučníky) a omezená spotřeba některých druhů libových mas, ryb a zeleniny nepřispívá k dodržování zásad správné životosprávy. Někdy je dána nesprávná skladba jídelníčku i ekonomickými faktory a ne právě nedostatečným množstvím ryb a zeleniny na trhu (17). Například pokrmy rychlého občerstvení se poslední dobou těší velké oblibě zejména u adolescentů a studentů pro jeho cenu a snadnou dostupnost. Konzum těchto pokrmů není zanedbatelnou složkou denní stravy. Studenti středních i vysokých škol stále častěji zaměňují školní stravování za tyto levné, ale živinami nevyvážené pokrmy. V případě, že porovnáme denní doporučenou dávku živin pro oběd a svačinu, pokrmy rychlého občerstvení kvantitativně nesplňují požadavky na oběd. Obsah vlákniny je nízký, splňuje požadavky pouze na úrovni svačiny. Jedná se tedy o stravu neplnohodnotnou z hlediska obsahu makro-i mikronutrientů a jednostrannou, z těchto důvodů se pokrmy rychlého občerstvení nedoporučují (45,52). Již v některých amerických státech se vláda pokouší ustanovit, aby kalorická hodnota jídla byla napsána u hlavního menu. 48

Doktor a profesor biostatistiky na Alabamské Univerzitě v Birminghamu říká, že kalorie na etiketách či u hlavních jídel mohou zákazníkům pomoci k uvědomění si, že nemusí jíst, v případě, že nemají hlad a také si lépe kontrolovat svůj kalorický příjem (47). Restaurace, které jsou proti tomuto ustanovení, tvrdí, že dosud nebylo v žádné studii potvrzeno, že tato opatření by vedla ke snížení obezity obyvatel (40).

7.2. Pohybová aktivita v prevenci obezity Z četných literárních údajů vyplívá, že pravidelná a vhodně indikovaná pohybová aktivita vede k odtranění hypokinézy jako jednoho z nejdůležitějších rizikových faktorů vzniku a negativního vývoje hromadně se vyskytujících chorob a že by se měla stát nedílnou součástí jejich prevence. V primární prevenci přispívá k ochraně a posilování zdraví zdravé populace i některých ohrožených skupin; k indikacím patří: -

nefyziologický deficit pohybu;

-

obzvlášt‘nízká tělesná zdatnost;

-

opakovaně negativně půspbící stresy;

-

počínající obezita

-

zvýšená náklonnost k infekcím;

-

postupný pokles kondice podmíněný stárnutím.

V sekundární prevenci je hlavním úkolem pohybové aktivity spolu s dalšími léčebnými opatřeními přispět k pozitivnímu ovlivnění vývoje již vzniklých patofyziologických projevů, k nimž náleží: -

funkční poruchy oběhu;

-

labilita krevního oběhu;

-

funkční koronární insuficience;

-

funkční arteriální a venózní angiopatie;

-

funkční ventilační poruchy;

-

počínající poruchy lipidového metabolismu;

-

poruchy glokózové tolerance;

-

funkční a statistické poruchy pohybového aparátu (28).

Doporučuje se „aktivní životní styl“ pro dospělé osoby, které jsou dosud neaktivní nebo nepravidelně aktivní. 49

Měly by dosáhnout 30 nebo více minut fyzické aktivity mírné intenzity většinu dnů v týdnu. Pravidelné cvičení se doporučuje i dospělým osobám, které již mají pravidelnou aktivitu mírné intenzity (19, 29).

7.3. Úloha rodiny v prevenci obezity Zatímco rodina hraje nezaměnitelnou úlohu v boji proti nadváze a obezitě, musíme poznamenat, že nedílnou součástí v tomto boji tvoří centra s možností sportovních a jiných aktivit. Mnoho těchto center nabízí sportovní aktivity a jiné možnosti, ale jen málokterá poskytují fyzické aktivity pro celou rodinu. Chování dětí je velmi ovlivněno chováním rodičů. Rodinní příslušníci mohou mít vliv na názory dětí, a stejně tak na účast ve sportovních aktivitách. Změnit stravovací návyky či sportovní aktivity je velmi obtížné, obzvláště pak, když jsou tyto návyky pěstovány již od dětství. Proto je stále žádoucí vědět více o rozhodujících faktorech činnosti nebo nečinnosti u starších dětí, a také jaké výchovné strategie budou v této věkové kategorii úspěšné. Stále narůstající prevalence obezity u dětí ukazuje, že je třeba klást důraz na prevenci. Prevence by měla obsahovat stravovací změny, fyzickou aktivitu, chování a společenské změny, nebo spolupůsobení rodiny v této specifické oblasti (52).

7.4. Úloha školy v prevenci obezity Škola by měla být místem intervence obezity u dětí i dospívajících. Studenti se velmi často stravují právě ve školách, kde mají možnost si koupit bagety, sladkosti a sladké napoje z automatů. Škola však není zodpovědná za kalorický příjem studentů, jelikož to není jejich pracovní náplň. Studie ukazují, v případě, že se studentům nabídne více možností ve školní jídelně či kantýně, pak si vybírají zdravé potraviny. Studenti živeni kvalitní stravou pak mají lepší výsledky ve škole (58). Škola by měla jít příkladem a nabízet racionální stravu, která by měla splňovat všechny nutriční standarty schválené odbornými lékařskými společnostmi. Stát (Ministerstvo školství ČR) musí mít pravomoc, ale zejména vůli regulovat složení jídelníčků ve školních jídelnách. Ve školách by mělo být k dispozici čerstvé ovoce a zelenina za přijatelné ceny, podobně jako v programech, které se snaží závádět v některých amerických státech zápolících s epidemií obezity u dětí (54). 50

Nauka o zdravém životním stylu by měla být samozřejmě nedílnou součástí výuky na školách. Děti by měly již ze školy vědět, co je pro jejich budoucí život nezdravé. Jako velmi účinná se jeví distribuce informací pomocí internetu, samozřejmě za předpokladu, že tyto informace jsou pravdivé a garantované odbornou autoritou. Každý jistě ví, že na internetu lze najít informace různého charakteru, velmi často motivované komerčními úmysli. Pokud je však založen informační webový portál odbornou lékařskou společností nebo vládní institucí (např. Ministerstvem zdravotnictví ČR), je možné získat důležité informace o zdraví a zdravém životním stylu k široké vrstvě populace (54).

51

II. PRAKTICKÁ ČÁST

52

8. Cíl práce Cílem mé diplomové práce bylo:

a) Zjistit prevalenci nadváhy a obezity u studentů na vybraných fakultách v Brně.

b) Zjistit četnost a intenzitu pohybové aktivity, jako jednu z hlavních determinant obezity.

c) Zjistit frekvenci vybraných potravin a jejich závislost na BMI a WHR indexu.

53

9. Hypotézy Hypotéza č.1: Předpokládám, že v rozmezí normálních hodnot BMI bude více než 80 % respondentů.

Hypotéza č.2: Hodnota BMI a WHR bude korelovat s vlastním hodnocením pohybové aktivity.

Hypotéza č.3: Hodnota energetického výdeje na základě odhadu podle sportovních činnosti a denních aktivit bude negativně korelovat s markery nadváhy a obezity.

Hypotéza č.4: Hodnota BMI bude korelovat s frekvencí konzumace sladkostí (studenti s vyšším BMI budou konzumovat sladkosti častěji). Hypotéza č.5: Studenti s BMI > 25 kg.m-2 budou konzumovat méně ovoce a zeleniny než studenti s BMI < 25 kg.m-2.

Hypotéza č.6: Index WHR bude korelovat s hodnotou BMI.

54

10. Metodika 10.1. Popis souboru Na základě relevantních znaků jsem prostřednictvím náhodného výběru vytvořila výzkumný soubor zahrnující 388 probandů (248 žen a 140 mužů), studentů vysokých škol, věkové skupiny 18-29 let. Data byla získána za pomoci proškolených odborníků formou záznamů výživové spotřeby a frekvenčního dotazníku (viz Příloha I.), dále pomocí antropometrických metod pro měření tělesných rozměrů. Výzkumu se zúčastnilo celkem 388 studentů ve věku 18-29 let. Nejpočetněji byli zastoupeni studenti ve věku 20 let. Průměrný věk studentů byl 22 let.

10.2. Antropometrie Respondenti byli informováni o průzkumu a byly jim změřeny obvody pasů a boků krejčovským metrem. Obvod pasu jsem měřila v nejužším místě trupu při pohledu zpředu, přes pupek, s přesností 1 cm. Obvod boků jsem měřila v nejširším místě boků, v místech největšího vyklenutí hýždí. Dále byla zjištěna tělesná hmotnost, která je závislá na řadě exogenních a endogenních faktorů. Tělesnou hmotnost jsem stanovila vážením za standardních podmínek. Proband stál v klidu uprostřed nášlapné plochy váhy na boso. Vzala jsem také v úvahu váhu oblečení a za každý kus jsem z probandovy konečné váhy odečetla 100g. Tělesnou výšku jsem změřila pomocí standardizovaného měřícího pásu umístěného na kolmou stěnu, u níž proband bez obuvi vzpřímeně stál. Paty a špičky měl u sebe, měřící stěny se dotýkal se patami, hýžděmi a lopatkami. Výšku jsem odečítala pomocí pravoúhlého trojúhelníku s délkou odvěsny 30 cm s přesností na 0,5 cm se zaokrouhlením. Z aktuální tělesné hmotnosti a tělesné výšky jsem vypočítala BMI index, který charakterizuje nutriční stav jedince.

10.3. Sběr dat Poté, co jsem si na vzorku studentů zvolila metodu šetření, mohla jsem začít sbírat data pro samotnou studii. Ta spočívala v šetření hlavních determinant obezity a nadváhy u studentů vysokých škol prvního ročníku, na některé z již dříve uvedených fakult.

55

Každému studentu z náhodně vybrané seminární skupiny byl rozdán dotazník. Dotazníky byly řádně označeny, aby se správně spojily údaje o potravinách a o tělesných proporcích stejně tak s pohybovou aktivitou. Dotazník byl složen z 2 stěžejních částí, respektive 14 otázek a z frekvenčního dotazníku. První část dotazníku obsahovala otázky zaměřené na zjištění základních údajů (věk, pohlaví, výška, hmotnost, obvod pasu a boků), častosti přijímané stravy a pohybové aktivity. Druhá část dotazníku se věnovala frekvenci příjmu vybraných potravin. V dotazníku byla využita záznamová metoda s pomocí odhadu. Jelikož se jednalo o retrospektivní záznam je možné, že studenty zaznamenaná data nejsou úplně přesná. Z celkového počtu získaných dotazníků jsem musela 4 dotazníky vyřadit z důvodu nedostatečného vyplnění. Samotný sběr dat probíhal od listopadu 2007 do února 2009. Výzkumný soubor byl tvořen studenty vysokých škol v Brně. Nejpočetněji byly zastoupeny studenti Masarykovi univerzity, Veterinární a farmaceutické univerzity a Vysokého učení technického. Vyplňování dotazníků probíhalo ve třídách jednotlivých fakult za přítomnosti profesora a vyškoleného studenta Lékařské fakulty MU.

10.4. Zpracování dat Zjištěná data byla shromážděna v programu Excel a statisticky zpracována a vyhodnocena pomocí programů R: Language and enviroment for statistical computing (statistický program), včetně vytvoření grafů. Pro získané znaky byly vypočteny základní statistické charakteristiky (průměry, četnosti výskytu hodnot). Byly sledovány korelace mezi BMI a znaky charakterizujícími příjem potravy a energetický výdej včetně vytvoření nových znaků vypočtených nad schromážděnými daty. Pro korelace parametrických znaků s BMI a WHR byl použit Pearsonův korelační koeficient, pro neparametrické znaky byl použit Spearmanův korelační koeficient. Porovnání bylo provedeno pro obě pohlaví zvlášť.

56

11. Výsledky 11.1. Rozložení souboru populace Tab. 6 Celkové zastoupení respondentů v souboru populace

Pohlaví

Počet studentů

%

muži

140

36

ženy

248

64

celkem

388

100

Graf č.1 Zastoupení respondentů dle pohlaví

11.2. Věkové rozvrstvení souboru populace Věk účastníků ve studii byl 18 - 29 let, v celém souboru respondentů byla nejpočetněji zastoupena kategorie ve věku 20 let. Nejméně pak byla zastoupena kategorie ve věku 18 a starší 25 let.

57

Graf č.2 Věkové rozvrstvení v souboru respondentů

11.3. Výsledky antropometrických metod 11.3.1.

Stanovení BMI

Průměrná hodnota u mužů činila 23,73 kg.m-2 a průměrná hodnota u mužů činila 20,87 kg.m-2

58

Graf č. 3 Rozložení průměrného BMI –muži a ženy

Při porovnání hodnot BMI podle pohlaví byl zjištěn signifikantní rozdíl mezi muži a ženami. Muži mají vyšší hodnoty BMI.

59

11.3.2.

Stanovení WHR indexu

Tab. 7 Rozložení WHR indexu dle pohlaví

Pohlaví

Počet

Medián

Minimum

Maximum

MUŽI

140

0,905

0,70

1,21

ŽENY

248

0,83

0,62

1,10

Tab. 8 Rozložení WHR indexu dle pohlaví (absolutní počty)

Pohlaví

Podváha

Norma

Nadváha

Obezita

MUŽI

30

40

29

41

ŽENY

31

63

58

96

Rozložení podváhy, normy, nadváhy a obezity dle pohlaví není statisticky významné (chikvadrát test, p = 0, 56).

Graf č.4 Rozložení indexu WHR

60

11.4. Výsledky ze záznamových metod

11.4.1.

Stanovení

stravovacích

zvyklostí

pomocí

záznamů

frekvenčního dotazníku Stravovací zvyklosti byly zjišťovány pomocí frekvenčního dotazníku. Bylo přihlédnuto i k některým determinantám výskytu obezity a nadváhy, jako jsou například pravidelný režim dne a frekvence příjmu určitých potravin.

Tab. 9 Rozložení respondentů dle konzumované snídaně

Snídaně

Počet

%

Ano

266

68,6

Ne

39

10,1

Občas

83

21,3

Tab. 10 Rozložení konzumace snídaně dle pohlaví

Snídaně Ano

Muž 72

Žena 193

Celkem 265

Ne

25

14

39

Příležitostně

43

41

84

61

Rozdíl mezi konzumací snídaně mezi muži a ženami je vysoce statisticky významný (chikvadrát test p < 0,01).

Tab.11 Frekvence přijímané stravy

Příjem stravy za den

Počet

%

2x denně

12

3,1

3x denně

80

20,6

4x denně

141

36,3

5x denně

113

29,1

vícekrát za den

42

10,8

Tab. 12 Frekvence příjmu slazených sycených nápojů (Coca-cola, 7up, Mirinda)

Slazené sycené nápoje 2x až vícekrát denně 1x denně

Počet

%

21

5,4

38

9,8

4-6x týdně

39

10,1

2-3x týdně 1x týdně

61 75

15,7 19,3

2-3x měsíčně

53

13,7

1x měsíčně

36

9,3

Zřídka nebo vůbec

65

16,8

62

12. Ověření hypotéz Následují Pearsonovy a Spearmanovy korelační koeficienty a grafy zobrazující korelace jednotlivých znaků. Hypotéza č.1 V rozmezí normálních hodnot BMI (tedy 18,5-24,9 kg/m²) bude více než 80 % respondentů.

Respondentů v rozmezí 18,5-24,9 kg/m² bylo 78,1 %, tedy 303 studentů. V rozmezí hodnot pro nadváhu a obezitu bylo pouze 15,5 % studentů. V hodnotách podváhy se vyskytovalo 6,4 % studentů. Hypotéza se nepotvrdila.

Tab. 13 Rozložení BMI

Hodnota BMI

Počet

%

BMI < 18.5 18.5 < BMI < 24.9 25.0 < BMI < 29.9 BMI > 30.0 Celkem

25 303

6,4 78,1

55

14,2

5 388

1,3 % 100 %

Graf č.5 Rozložení BMI

63

Hypotéza č.2 Hodnota BMI a WHR bude korelovat s vlastním hodnocením pohybové aktivity.

Korelační koeficinety pro obě pohlaví mají hodnotu blízkou nule. Na základě získaných dat nelze tuto hypotézu potvrdit.

Graf č.6

BMI pro jednotlivé skupiny s různým sebehodnocením pohybové aktivity.

Modrý graf je vypracován pro muže a červený pro ženy.

64

Graf č.7

WHR pro jednotlivé skupiny s různým sebehodnocením pohybové aktivity.

Modrý graf je vypracován pro muže a červený pro ženy.

65

Hypotéza č.3 Hodnota energetického výdeje na základě odhadu podle sportovních činností a denních aktivit bude negativně korelovat s markery nadváhy a obezity.

S vyjímkou korelace WHR a denních aktivit jsou ostatní korelace velmi blízké nule, hypotéza byla potvrzena pouze pro vztah WHR a odhad energetického výdeje při vybraných denních aktivitách.

Tab. 14

Korelační koeficienty mezi denní aktivitou a týdenním výdejem energie při

sportu a indexy WHR a BMI.

Index BMI

Denní aktivity 0,073

Týdenní aktivity -0,019

WHR

0,147

0,092

Hypotéza č.4 Hodnota BMI bude korelovat s frekvencí konzumace sladkostí (studenti s vyšším BMI budou konzumovat sladkosti častěji).

Nalezené korelační koeficienty mezi indexy BMI a WHR byly pro obě pohlaví velmi nízké, hypotézu na základě získaných dat nelze prokázat.

Tab.15 Korelace mezi příjmem sladkostí a indexy BMI a WHR u mužů a žen.

Index BMI

Sladskoti muži -0,027

Sladkosti ženy 0,013

WHR

-0,052

-0,064

66

Hypotéza č.5 Studenti s BMI > 25 kg/m² budou konzumovat méně ovoce a zeleniny než studenti s BMI < 25 kg/m².

Statistickou analýzou byly zjištěny velmi nízké korelační koeficienty, které jsou z praktického hlediska nevýznamný. Vztah mezi BMI, WHR a konzumací ovoce či zeleniny nebyl jednoznačně potvrzen.

Tab. 16 Vztak mezi konzumací ovoce a BMI dle pohlaví.

Index

Muži

Ženy

BMI

-0,076

-0,003

WHR

0,004

0,048

Tab. 17 Vztak mezi konzumací zeleniny a BMI dle pohlaví.

Index

Muži

Ženy

BMI

0,084

-0,027

WHR

0,094

0,002

67

Hypotéza č.6 Index WHR bude korelovat s hodnotou BMI.

Hypotéza se potvrdila pro muže i ženy. Korelační koeficient pro muže je 0,3785. Korelační koeficient pro ženy je 0,3872.

Graf č.8 Korelace BMI a WHR dle pohlaví

68

13. Diskuse Hlavním cílem mé diplomové práce bylo zjistit prevalenci nadváhy a obezity u vysokoškolských studentů v Brně. Tato diplomová práce vychází částečně z čínské studie ,,Nutritional knowledge, food habits and health attitude of Chinese university students“, z chorvatské studie ,,Nutritive value of meals, dietary habits and nutritive status in Croatian university students according to gender“ a ze španělské studie ,,Dietary intake and food pattern among university students“( 46, 1, 48). Z důvodu náhodného rozložení v seminárních skupinách na jednotlivých fakultách nebylo možné ve výběru respondentů sestavit soubory tak, aby byly srovnatelné věkem a pohlavím. Věkové rozvrstvení respondentů v souboru bylo nevyrovnané. Nejpočetněji byla zastoupena kategorie ve věku 20 let. Nejméně pak byla zastoupena kategorie ve věku 18 let a u starších 25 let. Počet respondentů z jednotlivých fakult nebyl vyrovnaný. Všem účastníkům studie bylo provedeno antropometrické vyšetření zahrnující měření výšky, váhy, obvodu pasu a boků. Dále účastníci vyplnili frekvenční dotazník ke zjištění frekvence příjmu vybraných potravin a frekvenci pohybové aktivity. Zde je nutné počítat s faktem, že respondenti nemuseli odpovídat zcela přesně u množství snědených porcí jednotlivých potravin, jelikož se jednalo o retrospektivní záznam. Nalezený signifikantní rozdíl dle pohlaví odpovídá literárním údajům, například studie Irena Colic Baric at al. (2003) dospěla k závěru, že muži trpí obezitou a nadváhou častěji než ženy (1). V mé studii bylo také zjištěno, že obezitou trpí častěji muži než ženy. Zjištění, že ženy se daleko častěji pohybují v hodnotách BMI pod 18,5 kg/m² a muži v hodnotách BMI > 25 kg/m², bylo zaznamenáno u španělských studentů a podobné výsledky také v chorvatské studii z roku 1990 (Colic & Jurkocic, 1990; Soriano et al., 2000) (1). Velmi důležitým ukazatelem v mém výzkumu byl také WHR index. Jak bylo již zmíněno, WHR index byl stanoven pomocí antropometrického měření. Průměrná hodnota WHR indexu v celém souboru byla 0,86. Dále byl zjištěn signifikantně významný rozdíl u hodnot WHR indexu mezi ženami a muži. Hodnocení podle indexů BMI a WHR (podváha, norma, nadváha, obezita) je rozloženo v souboru se statisticky neváznamným rozdílem (p = 0,56, chi-kvadrát test). Korelaci WHR indexu a BMI se budu věnovat v dalších částech diskuze. Veškeré záznamy byly hodnoceny pomocí programu R: Language and enviroment for statistical computing. Jednou z determinant je režim zahrnující pravidelnou stravu. často objevuje silné nutkání něco konzumovat. 69

U

těžce obézních se velmi

Tato nutkání mohou vyústit v konzumaci velkého množství potravin nebo naopak malého množství, ale nepřiměřeně často (43). Ruka Sakamaki et al. ve své studii zjistili že, 79 % studentů konzumuje stravu pravidelně (46). Nebyl hodnocený celkový stravovací režim. Za marker správného stravování byla zvolena konzumace snídaně (pravidelná, nepravidelná, žádná) a jako další marker správného stravováí byl zvolen počet denních jídel. Tyto markery nejsou ekvivalentem podrobného frekvenčního dotazníku zaměřeného na stravování nebo opakovaného 24-hodinového recallu, ale opakovaná hrubá porušení stravovacího režimu se do těchto znaků promítnou. S pravidelnou stravou také velmi úzce souvisí snídaně. Zjistila jsem, že 68,6 % studentů snídani nevynechává. Zajímavým údajem je i to, že ženy snídají častěji než muži. Tento rozdíl může být odůvodněn tím, že mladé ženy mají větší zájem na tom, aby si udržely váhu v hodnotách 18,5 – 24,9 kg/m² BMI. K těmto závěrům dospěla i studie Sakamakiho et al (46). Dále jsem se zabývala slazenými sycenými nápoji. Nejvíce studentů (19,3 %) slazené sycené nápoje konzumuje 1 x týdně. Hypotéza č. 1 (v rozmezí normálních hodnot BMI (tedy 18,5-24,9 kg/m²) bude více než 80 % respondentů) se mi nepodařilo prokázat, ale výsledek se těsně blíží k 80%. Vzhledem ke směrodatné odcchylce 2,878 je rozdíl mezi zjištěnou hodnotou a předpokládanou statisticky nevýznamný. Výsledek této hypotézy je srovnatelný s výsledkem ve studii u amerických vysokoškolských studentů, ve které bylo 76 % studentů v hodnotách BMI v normě nebo s chorvatskou studií, kde se prokázalo 80,4 % (1). Je však nutné poznamenat, že BMI hodnoty jsou limitovány, nezohledňují totiž rozdíl mezi tukovou a svalovou hmotou. Právě proto jsou někteří sportovci hodnoceni mylně hodnotou BMI pro nadváhu (tedy >25 kg/m²) (41). Stejně jako ve španělské a čínské studii se i v mojí práci ukázalo, že muži mají signifikantně vyšší hodnoty BMI než ženy (46,48). I ve sledovaném souboru byly rozdíly v BMI u mužů a žen statisticky vysoce signifikantní (p < 0,01, t-test). Hypotéza č.2 (hodnota BM a WHR bude korelovat s vlastním hodnocením pohybové aktivity) se jednoznačně nepotvrdila, jelikož korelační koeficienty byly velmi nízké. Tento údaj je zarážející, pokud si uvědomíme, že v souboru respondentů převažovali studenti s hodnotou BMI v normě. Je známo, že pohybová aktivita významně ovlivňuje jak množství tuku v těle, tak i váhu, a ta má vliv na hodnotu BMI. Pravděpodobně zde došlo k chybnému odhadu studentů při hodnocení své vlastní pohybové aktivity. Toto může být způsobeno tendencí sebenadhodnocování v dotazníku, což je u dotazníkových forem běžný úkaz. S obezitou a nadváhou se neodmyslitelně pojí energetický příjem a výdej.

70

Hypotéza č.3 (hodnota energetického výdeje na základě odhadu podle denní a týdenní sportovní činnosti a pohybových aktivit bude negativně korelovat s markery nadváhy a obezity) se také jednoznačně nepotvrdila. Korelační koeficinet byl opět velmi nízký. V celkovém souboru studentů se ukázalo, že ženy a muži Tyto výsledky je možné odůvodnit velkým rozptylem udávaných hodnot, pro případnou podobnou studii lze doporučit úpravu metodiky sběru dat o pohybové aktivitě. Hypotézu č.4 (hodnota BMI bude korelovat s frekvencí konzumace sladkostí) se nepodařilo jednoznačně prokázat. Korelační koeficient byl velmi nízký. Tento závěr si lze vysvětlit tím, že populace studentů je velmi sportovně aktivní, čímž se jejich váha, ani navzdory zvýšené konzumaci sladkostí, nezvyšuje. Ve studii jsem zjistila, že sladkosti jsou častěji konzumovány pohybově aktivními studenty, pravděpodobně na akutní úhradu energie, a tento jev nelze v uvedeném dotazníku odlišit od „mlsání“ spojeným s nízkou pohybovou aktivitou. Výsledky mé práce dále ukazují, že sladkosti jsou u studentů vysokých škol velmi oblíbené. Hypotéza č.5 (studenti s BMI > 25 kg/m² budou konzumovat méně ovoce a zeleniny než studenti s BMI < 25 kg/m²) se jednoznačně nepotvrdila. Toto zjištění je zcela překvapivé. Při hodnocení korelace hodnot BMI na konzumaci ovoce a zeleniny byl korelační koeficient velmi nízký. Tento výsledek může poukazovat na možné zkreslení záznamů v příjmu ovoce a zeleniny. Výsledek může být zkreslen rovněž několika dalšími výživovými zvyklostmi a také faktem, že u daných potravin nebylo sledováno jejich množství, ale pouze frekvence konzumace. Hypotéza č.6 (index WHR bude korelovat s hodnotou BMI) se potvrdila. Jak vyplývá z recentních studií, je korelace mezi WHR indexem a hodnotou BMI v běžné populaci velmi významná (1, 24). Taktéž v mé diplomové práci se prokázala signifikantní závoslost WHR indexu a hodnot BMI (graf č.8) . Autoři čínské studie zjistili, že pacienti v nejvyšším kvartilu WHR měli trojnásobně zvýšené riziko vzniku karcinomu prostaty, zatímco spojitost mezi BMI a karcinomem prostaty nebyla významná (24). Tento fakt podporuje důležitost sledování viscerální obezity, a nejen pouhé spoléhání se na BMI.

71

14. Závěr Uskutečněním tohoto výzkumu se mi podařilo prokázat, že v rozmezí normálních hodnot BMI je více než 80 % studentů na vysokých školách. Studentů vyskytujících se v rozmezí hodnot BMI pro nadváhu a obezitu bylo 16,8 % a v hodnotách pro podváhu 6,4 %. Prevalence obezity a nadváhy v celém souboru studentů byla tedy velmi nízká. Korelace mezi hodnotami BMI a WHR a vlastním hodnocením pohybové aktivity se jednoznačně nepotvrdila a nepotvrdil se ani vztah mezi BMI a WHR a konzumací sladkostí. Na druhé straně nebyl potvrzen vztah mezi uvedenými indexy a konzumací ovoce a zeleniny. Byla potvrzena vysoká míra korelace mezi indexy BMI a WHR, je však nutno hodnotit tyto korelace odděleně podle pohlaví. Dosažené výsledky a získaná databáze mohou být použity k výukovým účelům. .

72

15. Souhrn V teoretické části byly předloženy obecné poznatky o obezitě, nadváze a o jejich determinantách. Velká pozornost je věnována hodnotám BMI, WHR a metodách jejich zjišťování. V neposlední řadě hovořím o léčbě a prevenci obezity a nadváhy a také o aspektech pohybové aktivity. Cílem praktické části bylo zjistit, hodnoty BMI a WHR, a tím získat informace o prevalenci nadváhy a obezity u studentů vysokých škol. Dále jsem se věnovala frekvenci konzumace některých potravin a frekvenci pohybové aktivity. Výzkumu se zúčastnilo celkem 388 studentů, kteří byli rozděleni do skupin dle fakult, na kterých studovali, dále se studenti dělili podle pohlaví. U všech respondentů byl sledován příjem a frekvence vybraných potravin a byly jim změřeny tělesné proporce (váha, výška, obvod pasu a boků). Získané hodnoty byly hodnoceny korelačním koeficientem, výpočtem regresních přímek a grafickým znázorněním párů hodnot. Závěrem lze říci, že výsledky mého výzkumu potvrzují výsledky některých recentních studií, jež hovoří o prevalenci obezity a nadváhy na vysokých školách. Je důležité mít stále na paměti, že hodnoty BMI jsou ovlivňovány jak faktory životního stylu, kam nepochybně patří pohybová aktivita, tak i příjmem potravin. Jak pravil již Modicus Cibi : ,,Kdo je umírněný v jídle, je sám sobě lékařem” (34).

73

16. Literatura

1. BARIC, I. R., ŠATALIC, Z., LUKEŠIC, Ž. Nutritive value of meals, dietery habits and nutritive status in Croation university students according to gender. Food sciences and nutrition, 2003, vol. 54, no. 6, s. 473-484. 2. BÁRTLOVÁ, I. aj. Rizika vyplívající ze životního stylu. Podpora zdraví, http://www.zubrno.cz/studie/kap09.htm#k09_902 [ citováno 5. července 2008]. 3. BLÁHA, P., et al. Antropometrie československé populace od 6 do 55 let. Československá spartakiáda 1985, díl I., část II. Praha: ÚŠČS, 1986, 358 s. 4. BLATTNÁ, J., DOSTÁLOVÁ, J., PERLÍN, C., TLÁSKAL, P. Výživa na začátku 21. století. Praha: NutriVIT, 2005, 54-56 s. 5. BMI-body mass index. BMI. http://sweb.cz/info.hubnout.kvalitne/tabulky.htm [citováno 13.dubna 2008]. 6. BOUCHARD, C., LOOS, R.J.F. The first gene contributing to common forms of human obesity. The International Association for the Study of Obesity, 2008, vol. 9, s. 246-250. 7. BRÁT, J., SAHÁNEK, M., ŠEDIVÁ, A., PARKÁNYOVÁ, J., PANOVSKÁ, Z. Vliv techonologie smažení na obsah a změny tuku. Výživa a potraviny, 2005, č. 6, roč. 7, 142 s. 8. BRAY, G.A. Good calories, bad calories by Gary Taubes. The International Association for the Study of Obesity, 2008, vol. 9, no.2, s. 251-263. 9. Centers for disease control and prevention. Overweight and obesity, http://www.cdc.gov/nccdphp/dnpa/obesity/contributing_factors.htm [citováno13.dubna 2008]. 10. Centrum preventivního lékařství. Hodnocení nutričního stavu a sledování spotřeby, http://www.sweb.cz/centrumprev/MANUAL/MANII-oddil5.htm [citováno 20.dubna 2008]. 11. CLIN, J.A. Glykemic index and weight. Nutrition action health letter, 2007, vol. 34, no. 5, s. 8. 12. ČEPOVÁ, J. Jak jíst a netloustnout. Praha: NLN, 2002, 6 s. ISBN 80-7106-539-0. 13. DIAZ, E.O, GALGANI, J.E., AGUIRRE, C.A. Glycaemic index effects on fuel partitioning in humans. Obes Rev, 2006, vol.7, no. 5, s. 219-226. 14. FOŘT, P. Obezitě odzvoněno. Praha: Ikar, 2001, 39 s. ISBN 80-7202-930-4. 74

15. FREJ, D. 99 způsobů, jak zhubnout. Praha: Triton, 2005, 13 s. ISBN 80-7254-655-4. 16. GRATTAN, J. Gwinnett Opinions: my view: heavy issues: face it: fighting obesity requires tough mind-set. The Atlanta Journal-Constitution, 2008, vol. 4, no.2, s. 8. 17. HAINER, V., MÁLKOVÁ, I., HROMÁDKOVÁ, E. Příručka pro členy redukčních klubů. Praha: Horizont,1989. 8-13 s. 18. HAINER, V., TOPLAK, H., MITRAKOU, A. Treatment Modalities of Obesity: What fits whom? Diabetes Care, 2008, vol. 31, no. S269.s. 9. 19. HAINER,V. aj. Základy klinické obezitologie. Praha: Grada, 2004, 36, 42-43, 87 s. 20. HEINER, V. Obezita. Praha: Triton, 2001. 32-41 s. ISBN 80-7254-168-4. 21. HLUBIK, P. Úvod do problematiky obezity. Hradec Králové: Svazek 290, 1994, 37 s. ISBN 80-85109-03-4. 22. HRODEK, O., VAVŘINEC, J. A KOL. Pediatrie. Praha: Galén, 2002, 14 s. ISBN 807262-178-5 23. HRODEK, O., VAVŘINEC, J. A KOL.WILDOVÁ, O. Z historie obezity, http://nova.medicina.cz/odborne/clanek.dss?s_id=7439&s_ts=39722,0446875, [citováno dne 22.srpna 2008]. 24. HSING, A.W., DENG, J., SESTERHENN, I.A. Body size and prostate cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev, 2000, vol.12,no. 9, s. 1335-1341. 25. KLEINWÄCHTEROVÁ, H., BRÁZDOVÁ, Z. Výživový stav člověka a způsoby jeho zjišťování. Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví: Brno, 1992, 3339 s. ISBN 80-7013-122-5. 26. KLENER, I. Jídlo již dávno není jen potrava, https://www.zdravcentra.cz/cps/rde/xchg/zc/xsl/56_1405.html, [citováno dne 25. září 2008]. 27. KOHOUT, P., PAVLÍČKOVÁ, J. Obezita. Pardubice: Filip trend publishing, 2001, 17 s. ISBN 80-86282-14-7. 28. KOTULÁN, J. Preventivní lékařství I. díl. Brno: Masarykova univerzita, 1991, 175 s. ISBN 80-210-0336-7. 29. KRCH, F.D., MÁLKOVÁ I. Sos nadváha. Praha: Portál,2001. 69,112,113,134-137, 153 s. ISBN 80-7178-521-0. 30. KUNEŠOVÁ, M. Obezita-příčiny, prevence a léčba. Praha: Triton, 1999, 20 s. ISBN 80-247-0233-9. 31. KUNEŠOVÁ, V. Zdravá výživa. Praha: Grada, 2004, 62-66 s. ISBN 80-247-0736-5.

75

32. KUNOVÁ, V., POŠTULKA, V. Jak hubne labužník? Praha:Grada, 2006, 141 s. ISBN 80-247-1051-X. 33. LARSON, S. Excess body fatness: an important cause of most cancers. The Lancet, 2008, vol. 371, no. 9612, s.536. 34. Latinská přísloví; http://www.dumspirospero.estranky.cz/stranka/latinska-uslovi [citováno 25.května 2008]. 35. MÁLKOVÁ, I., ŠTOCHLOVÁ, J. Hubneme s rozumem v praxi. Praha: Smart press, 2006, 10-11, 19-22, 30-31, 111,112, 119-121 s. ISBN 80-903642-0-9. 36. MASTNÁ, B. Nadváha, obezita, výživa. Praha: Triton, 2000, 21-22 s. ISBN 80-7254143-9. 37. MILLEROVA, P.Vztah úmrtnosti žen k nadváze a nedostatku pohybu. Výživa a potraviny, 2005, roč. 5, č.6, s. 158. 38. MONTIGNAC, M. Zhubněte a udržte svoji váhu v každém věku. Praha: Pragma, 2006, 51 s. ISBN 80-7349-018-8. 39. MÜLLEROVÁ, D. Výživové doporučené dávky z hlediska prevence obezity. Výživa a potraviny, 2006,roč. 6, č.2, s. 39-40. 40. OREY, M. A. Food fight over calorie counts, public health officials want caloric content listed on menus, the restaurant business is biting back. Business week, 2008, vol.8, no. 4070; s. 36. 41. RACETTE, S., DEUSINGER,S., STRUBE,M., HIGHSTEIN,G. Weight changes, exercise, and dietary patterns during freshman and sophomore years of college. Journal of American College Health, 2005, vol.53, no.6, s. 245. 42. ROHEL, J., VODA, K., TACH, R. Obezita a vy. Praha: Em Effect, 1991, s. 7. ISBN 80-900566-0-1. 43. RONCHI, A., MARINARI, G., SUKKAR, S., SCOPINARO, N., ADAMI, G.F. Behavioral charakteristics od severely obese patients seeking bariatric surgery. Behavioral Medicine, 2008, vol. 33, no. 4, s. 145-146. 44. ROSCHINSKY, J. Hubneme cvičením a správnou výživou. Praha: Grada, 2006, 14-24 s. ISBN 80-247-1747-6. 45. RYŠAVÁ, L.,ČERVKOVÁ, A. Výživová hodnota Fast Food. Výživa a potraviny, 2005, roč. 7, č.5, s.118-119. 46. SAKAMAKI, R., TOYAMA, K., AMAMOTO, R., CHUAN, JUN LIU, SHINKFUKU, N. Nutritional knowledge, food habits and health attitude of Chinese university students. Nutrition Journal, 2005, vol.10, no.1, s. 5. 76

47. SAUL, S. Conflict on the Menu. New York Times, 2008, vol. 2, no. 16, s.C1. 48. SORINO, J..M, MOLTO, J.C. Dietary intake and food pattern among university students. Nutrition research, 2000, vol. 20, no.9, s. 1249-1258. 49. SVAČINA Š. A KOL. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008, 27 s. ISBN 978-80247-2256-6. 50. SVAČINA, Š., BRETŠNAJDROVÁ, A. Dietologický slovník. Praha: Triton, 2008, 156-169 s. ISBN 978-80-7387-062-1. 51. ŠIMEK J. Podpora účinků výživy pohybem. Výživa a potraviny, 2008, roč. 63, č.2, s.30-31. 52. TRINITY, J.,EDWARD, M.S.,RAYMOND, A. Battling Obesity Is All in the Family. Parks and recreation, 2008, vol. 43, no.3; s. 22-24. 53. URBÁNEK, L., URBÁNKOVÁ, P. Klinická výživa v současné praxi. Brno: Národní centrum ošetřovatelství, 2008, 32-35 s. ISBN 978- 80-7013-473-3. 54. VÍTEK, L. Jak ovlivnit nadváhu a obezitu. Praha: Grada, 2008, 137, 71-73 s. ISBN 978-80-247-2247-4. 55. Weight-control Information Network. Understanding adult obesity, http://www.win.niddk.nih.gov/publications/understanding.htm#genetic, [ citováno 23.dubna]. 56. Wikipedia. Diety, http://cs.wikipedia.org/wiki/Dieta, [citováno 11. dubna 2008]. 57. Wikipedia. Obezita, http://cs.wikipedia.org/wiki/Obezita, [citováno 20.dubna 2008]. 58. WINTERFELD, A. Nutrition rules. The state legislatures, 2008, vol. 34, no. 5, s. 2223.

77

Příloha I. DOTAZNÍK Vážená studentko,studente, úkolem mého dotazníku je zjistit prevalenci obezity a nadváhy u VŠ studentů v Brně. Dotazník je anonymní a bude statisticky zpracován. Prosím vás o zodpovězení následujících otázek.

1. Pohlaví 1) ŽENA 2. Vysoká škola, fakulta 3. Ročník 4. Věk 5. Výška (cm) 6. Váha (kg) 7. Obvod pasu (cm) 8. Obvod boků (cm)

2) MUŽ ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................

.........................

9. Má někdo z blízkých příbuzných (matka, otec, bratr, sestra) problémy s nadváhou či 1. ANO 2. NE 10. Kouříte cigarety? 1. ANO

2. NE

3. PŘÍLEŽITOSTNĚ

11. Snídáte? 1. ANO

2. NE

3. OBČAS

obezitou?

12. Kolikrát denně jíte? 2x denně

3 denně

4x denně

5x denně

vícekrát za den

13. Celkově svoji pohybovou aktivitu hodnotíte jako: Velmi nízkou

Nízkou

Spíše nízkou

Průměr

Spíše vyšší

Vysokou

Velmi vysokou

14. Jak často jste se v posledních 1-2 měsících věnoval(a) uvedeným sportovně-rekreačním pohybovým aktivitám? A) Hodnocení frekvence Vůbec

Nepravidelně

1-2x měsíčně

3-4x měsíčně

Delší souvislá chůze(30 min) Běh, jogging Jízda na kole, včetně stacionár.rotopedu Aerobik, kondiční aerobní cvičení Posilovna Volejbal, fotbal, házená(míčové hry) Plavání

78

1-2x týdně

3-4x týdně

5-6x týdně

Denně

B) Kvantitativní hodnocení pomocí SPORTINDEXU: Tabulku vyplňte pouze pro ty sporty, které provádíte pravidelně alespoň 1 týdně, jinak nechte volné-nevyplňujte. Intenzitu odhadněte pomocí další tabulky. SPORT Č. 1.......................... KOLIKRÁT TÝDNĚ: ............ OBVYKLÁ DÉLKA 1 CVIČENÍ(MIN.): ................ INTENZITA (MET): ......................

Intenzita aktivity(namáhavost)

MET

SPORT Č. 2.......................... KOLIKRÁT TÝDNĚ: ............ OBVYKLÁ DÉLKA 1 CVIČENÍ(MIN.): ................ INTENZITA (MET): ......................

SPORT Č. 3.......................... KOLIKRÁT TÝDNĚ: ............ OBVYKLÁ DÉLKA 1 CVIČENÍ(MIN.): ................ INTENZITA (MET): ......................

Pomocná škála pro odhad intenzity v MET: Velmi Mírná Střední Vysoká mírná

2

Potravina

3

2x až vícekrát denně

4

5

1x denně

4-6x týdně

Červené maso(vepř.,hov.) Drůbeží maso Ryby Vejce Majonéza(tatarka,majolka,...) Mléko plnotučné, smetana, šlehačka Mléko netučné(polotučné) Nízkotučné mléčné výrobky Čerstvé ovoce Kompotované ovoce Čerstvá zelenina Tepelně upravená zelenina Luštěniny (čočka, hrách,fazole,..) Celozrnné výrobky(tmavý chléb, müsli,...) Bílé pečivo (rohllíky, světlý chléb, veka) Slané pochutiny(chipsy,tyčinky, sol.oříšky) Masné výrobky (uzeniny, paštiky,..) Sádlo Tučné saláty(vlašský,pařížský, vaječný, rybí,...) Máslo, rostlinné máslo Pokrmy rychlého občerstvení Sladkosti(tatranky,zákusky,sladké pečivo) Hranolky Smažené pokrmy NÁPOJ Slazené sycené nápoje (coca cola, limonády, slazené min.vody) Šťáva (voda se sirupem) Džus 100% Čaj Káva Energetické nápoje(Semtex,Red bull,..) Voda nesycená bez příchuti Pivo Víno Tvrdý alkohol

79

6

7

8

2-3x týdně

1x týdně

2-3x měsíčně

Velmi vysoká

9

1x měsíčně

10

Zřídka nebo vůbec