EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SELAMA KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA PERIODE JANUARI 2010 JANUARI 2012 DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI

EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SELAMA KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA PERIODE JANUARI 2010 – JANUARI 2012 DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA

SKRIPSI Diajukan untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.) Program Studi Farmasi

Oleh : Siska Deselia Eunike Atpen NIM : 088114150

FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA 2012

i


ii


iii


Kupersembahan karya ini untuk : My Best Friend, JESUS CHRIST. . ., U’re the best Bro^^ Mama-Papaku tercinta Adex2q: Merry, Rico n Melly My Sweetheart. . . Nicholas Ivan Andrea Sahabat2q: Evi, Dita, Gita, Noveli, Gery, Yuli, dan semua temen2 yang ga bisa q sebutin satu-persatu

iv


PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa skripsi yang saya tulis ini tidak memuat karya atau bagian karya orang lain, kecuali yang telah disebutkan dalam kutipan dan daftar pustaka, sebagaimana layaknya karya ilmiah. Apabila dikemudian hari ditemukan indikasi plagiarisme dalam naskah ini, maka saya bersedia menanggung segala sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.

Yogyakarta, 18 Juli 2012 Penulis

Siska Deselia Eunike Atpen

v


LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Sanata Dharma : Nama

: SISKA DESELIA EUNIKE ATPEN

Nomor Mahasiswa

: 088114150

Demi pengembangan ilmu pengetahuan, saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma Karya Ilmiah saya yang berjudul : Evaluasi Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi Pada Pasien Kanker Payudara Periode Januari 2010 – Januari 2012 Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Berserta perangkat yang diperlukan (bila ada). Dengan demikian saya memberikan kepada Perpustakaan Universitas Sanata Dharma hak untuk menyimpan, mengalihkan dalam bentuk media lain, mengelolanya dalam bentuk pangkalan data, mendistribusikan secara terbatas, dan mempublikasikannya di Internet atau media lain untuk kepentingan akademis tanpa perlu meminta ijin dari saya maupun memberikan royalti kepada saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, Dibuat di Yogyakarta Pada tanggal : 7 Desember 2012

Yang menyatakan

( Siska Deselia Eunike Atpen )

vi


PRAKATA

Puji syukur kepada TUHAN

atas berkat, rahmat, dan karunia-NYA

sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi yang berjudul “EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SELAMA KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA PERIODE JANUARI 2010 – JANUARI 2012 DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA”. Skripsi ini disusun guna memenuhi syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi (S.Farm) di Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan motivasi, kritik dan saran hingga terselesaikannya skripsi ini, terutama kepada : 1.

Ibu Valentina Dwi Yuli Siswanti, M.Kes., selaku direktur pelayanan kesehatan dan infrastruktur, atas ijin yang telah diberikan, dan Staf Personalia serta Rekam Medik RS Panti Rapih Yogyakarta, atas bantuan dan kerjasamanya selama penelitian

2.

Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt., selaku Dekan farmasi USD atas segala bimbingan yang telah diberikan

3.

Ibu Maria Wisnu Donowati, M.Si., Apt., atas segala waktu, bimbingan, arahan dan masukan, terimakasih sekali karena telah menjadi dosen pembimbing yang sangat baik dan sabar

4.

Ibu Dra. Th. B. Titien Siwi Hatayu, M. Kes., Apt.,Ph.D., selaku dosen penguji atas segala arahan, kritik, saran dan masukan serta waktunya

vii


5.

Bapak Ipang Djunarko, M.Si., Apt., selaku dosen penguji, atas segala arahan, bimbingan, dan masukan, serta waktu yang telah diberikan

6.

Bapak Jeffry Julianus, M.Si., selaku dosen pembimbing akademik (DPA) atas segala perhatian, masukan dan arahan yang telah diberikan

7.

Segenap dosen Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma yang telah memberikan banyak hal kepada penulis sebagai bekal untuk praktik kefarmasiannya kelak

8.

Mama dan Papa, untuk semua cinta, kasih sayang, doa, kesabaran, keringat dan airmata, semua yang telah diberikan

9.

My lovely sweetheart, Nicolas Ivan Andreas, untuk cinta, semangat dan motivasi dan kesabaran selama ini

10. Adik-adik penulis, Merry, Rico, Melly, untuk semua motivasi, dukungan, semangat, cinta dan keceriaan yang telah kalian hadirkan 11. Sahabat-sahabat penulis, Evi, Dita, Gita, Noveli, Gery, Yuli, teman-teman FKK angkatan 2008, teman-teman KKN, dan teman-teman kost, untuk kebersamaan, keceriaan, dan dukungan yang diberikan 12. Dan segenap pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan skripsi ini, sehingga saran dan kritik yang membangun sangat penulis harapkan. Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat dan membantu pembaca serta berguna bagi perkembangan ilmu pengetahuan.

Penulis

viii


DAFTAR ISI Halaman HALAMAN JUDUL..........................................................................

i

HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ................................

ii

HALAMAN PENGESAHAN............................................................

iii

HALAMAN PERSEMBAHAN ........................................................

iv

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ............................................

v

LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI.........................................

vi

PRAKATA.........................................................................................

vii

DAFTAR ISI......................................................................................

ix

DAFTAR TABEL..............................................................................

xii

DAFTAR GAMBAR .........................................................................

xiv

DAFTAR LAMPIRAN......................................................................

xv

INTISARI...........................................................................................

xvi

ABSTRACT.........................................................................................

xvii

BAB I PENGANTAR ........................................................................

1

A. Latar Belakang .......................................................................

1

1.

Permasalahan...................................................................

3

2.

Keaslian penelitian ..........................................................

4

3.

Manfaat penelitian...........................................................

6

B. Tujuan Penelitian ...................................................................

7

1.

Tujuan umum ..................................................................

7

2.

Tujuan khusus .................................................................

7

ix


BAB II PENELAAHAN PUSTAKA.................................................

8

A. Antibiotika .............................................................................

8

B. Kanker Payudara ....................................................................

10

1.

Definisi ............................................................................

10

2.

Epidemiologi ...................................................................

10

3.

Etiologi ............................................................................

11

4.

Patofisiologi ....................................................................

12

5.

Diagnosis dan prognosis..................................................

14

C. Kemoterapi.............................................................................

14

D. Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi ........................

17

E. Evaluasi Penggunaan Obat.....................................................

23

F. Keterangan Empiris................................................................

25

BAB III METODE PENELITIAN.....................................................

26

A. Jenis dan Rancangan Penelitian .............................................

26

B. Definisi Operasional...............................................................

27

C. Subyek Penelitian...................................................................

29

D. Bahan Penelitian.....................................................................

29

E. Lokasi Penelitian....................................................................

30

F. Tata Cara Penelitian ...............................................................

30

1.

Tahap awal ......................................................................

30

2.

Tahap pengambilan data..................................................

30

3.

Tahap penyelesaian data..................................................

32

x


G. Tata Cara Analisis hasil ......................................................... 1.

33

Karakteristik demografi pasien kanker payudara yang Menjalani kemoterapi......................................................

33

2.

Golongan dan jenis antibiotik .........................................

34

3.

Evaluasi kesesuaian penggunaan antibiotika ..................

34

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ...........................................

35

A. Gambaran Umum Pasien Kanker Payudara dan Karakteristik Demografi Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi.............................................................................

35

1.

Gambaran umum pasien kanker payudara ......................

36

2.

Karakteristik demografi pasien demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi..............................

36

B. Pola Penggunaan Antibiotika Sebelum atau Setelah Kemoterapi.............................................................................

40

C. Evaluasi Kesesuaian Penggunaan Antibiotik.........................

43

BAB V PENUTUP.............................................................................

49

A. Kesimpulan ............................................................................

49

B. Saran.......................................................................................

50

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................

51

LAMPIRAN.......................................................................................

54

xi


DAFTAR TABEL Halaman Tabel I.

Resiko Terjadinya Kanker Payudara Seiring Bertambahnya Usia ....................................................

Tabel II.

11

Bakteri yang secara Umum Menyebabkan Infeksi Pada Pasien Neutropenidan Antibiotika yang dapat digunakan ...................................................................

18

Tabel III.

Kategori Drugs Therapy Problems ............................

24

Tabel IV.

Profil Penggunaan Antibiotika Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah SakitPanti Rapih Yogyakarta periode Januari 2010 – Januari 2012 ..........................

Tabel V.

42

Profil Frekuensi Penggunaan Jenis Antibiotika Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari 2010 – Januari 2012 ..........................

Tabel VI.

42

Persentase Kejadian DTPs Selama Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari 2010 – Januari 2012 ......

Tabel VII.

Kejadian DTPs Kategori Terapi Antibiotika yang Tidak Diperlukan

xii

45


Periode Januari 2010 – Januari 2012.......................... Tabel VIII.

Kejadian DTPs Kategori Memerlukan TambahanTerapi AntibiotikaPeriode Januari 2010 – Januari 2012........

Tabel IX.

46

Kejadian DTPs Kategori Antibiotika yang TidakEfektif Periode Januari 2010 – Januari 2012..........................

Tabel X.

45

46

Kejadian DTPs Kategori Potensial Adverse Drugs Reaction Periode Januari 2010 – Januari 2012..........................

xiii

47


DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar I.

Manajemen Awal dari Demam dan Neutropeni .........

Gambar II.

Peninjauan Ulang setelah 2-4 Hari Terapi Antibiotik Empiris .......................................................................

Gambar III.

21

High-Risk Patient dengan Demam setelah 4 Hari TerapiAntibiotik Empiris............................................

Gambar IV.

20

22

Distribusi Pola Pengobatan Kanker Payudara di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih periode Januari 2010 – Januari 2012 ..........................

Gambar V.

36

Distribusi Usia Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012 ..........................

Gambar VI.

37

Distribusi Kelompok Stadium Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012 ..........................

38

Gambar VII. Distribusi Nilai HbPasien Kanker Payudara Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012 ..........................

39

Gambar VIII. Distribusi Nilai ANC Pasien Kanker Payudara Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012 ..........................

xiv

40


DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran I.

Surat Ijin Melakukan Penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta ............................................

55

Lampiran II.

Blanko Pengambilan Data di Instalasi Rekam Medis ........

56

Lampiran III.

Kesesuaian Penggunaan Antibiotika Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi .........................

Lampiran IV.

Lampiran V.

57

Evaluasi Kasus Berdasarkan Subjektif, Objektif, Assessment, dan Plan (SOAP) ................................................................

61

Perhitungan Nilai ANC ......................................................

135

xv


INTISARI Salah satuefeksampingkemoterapi adalah neutropenia yang dapat meningkatkan resiko terjadinya infeksi, sehingga dibutuhkan antibiotika untuk mengatasi infeksi yang terjadi pada pasien selama menjalani kemoterapi.Penggunaan antibiotika harus dilakukan dengan tepat, untuk itu perlu dilakukan evaluasi terhadap antibiotika yang digunakan. Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara periode Januari 2010 – Januari 2012 di Rumah Sakit PantiRapih Yogyakarta. Penelitian ini termasuk penelitian non eksperimental dengan rancangan penelitian evaluatif yang bersifat cross-sectional dengan menggunakan data rekam medik pasien rawat inap periode Januari 2010 -Januari 2012.Evaluasi dilakukan berdasarkan nilai ANC danantibiotika yang digunakanterhadap kesesuaiannya dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancertahun 2010. Dari hasil penelitian, dari32 pasien terdapat 66 kasus kemoterapi, dengan 7 golongan antibiotika dan 11 jenis antibiotika yang digunakan dalam pola pengobatan pada kasus kanker payudara sebelum atau setelah kemoterapi. Antibiotika tunggal digunakan dalam 22 kasus dan kombinasi 2 antibiotika sebanyak 5 kasus.Terdapat 25 kasus (37,88 %) yang tidak sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, dengan 27 kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems)terkait penggunaan antibiotika.

Kata kunci : kanker payudara, penggunaan antibiotika, kemoterapi

xvi


ABSTRACT One of side effects of chemotherapy is neutropenia, that can rising the risk of infections, thus antibiotics is needed to weathered the infections that happened when patient take chemotherapy. The used of antibiotics must be done accurately, because of that the used of antibiotics must be evaluated. This observation was done to evaluating the used of antibiotics during chemotherapyon breast cancer patient periode januari 2010 – januari 2012 at panti rapih yogyakarta hospital. This observation include non-experiment research with evaluatif design of cross-sectional using in-patient’s medical records datas on periode Januari 2010 – Januari 2012. The evaluation be done based ANC value and antibiotics that be usedabout it’s suitability withClinical Practice Guideline for the Use of AntimicrobialAgents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010. From the result of observation, from32 patients who gets chemotherapy, there are66 chemotherapy cases with 7 categories of antibiotics and 11 kinds of antibiotics that used on medicinal pattern on breast cancer case before or after patient gets chemotherapy. Single antibiotics are used in 22 cases and combination 2 antibiotics in 5 cases.There are 25 cases are not suitable with Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010whichaboutthe used of antimicrobial agents.

Keywords : breast cancer, the used of antibiotics, chemotherapy

xvii


BAB I PENGANTAR

A. Latar Belakang Antibiotika adalah zat atau senyawa yang dapat menghambat atau membunuh mikroba jenis lain (Setiabudy, 2008). Selama dirawat di rumah sakit, hampir semua pasien rawat inap mendapatkan antibiotika baik untuk terapi atau dengan tujuan profilaksis (Rehm, S.J., Sekeres, J.K., Neuner, E., dkk., 2009). Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%). Hal ini sama dengan estimasi Globocan (IACR) tahun 2002. Dalam data tersebut, ditunjukkan bahwa kanker tertinggi yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000 perempuan (Depkes, 2011). Kanker payudara merupakan tumor ganas yang berasal dari sel-sel payudara (American Cancer Society, 2010). Kanker payudara merupakan suatu penyakit dimana terjadi pertumbuhan berlebihan atau perkembangan tidak terkontrol pada sel-sel (jaringan) payudara. Beberapa penanganan medis yang dapat dilakukan bagi pasien kanker payudara adalah dengan memberikan terapi radiasi, pembedahan dan kemoterapi (American Cancer Society, 2010). Kemoterapi memberikan berbagai efek samping salah satu diantaranya adalah bone marrow changes, yang akan mengakibatkan terjadinya neutropenia.

1

PLAGIAT MERUPAKAN TINDAKAN TIDAK TERPUJI 2

Neutropenia merupakan penurunan jumlah granulosit atau neutrofil yang ada di dalam darah dan merupakan faktor predisposisi terjadinya infeksi. Jika jumlah neutrofil turun hingga di bawah 1.000 sel/L hingga 7 hari (pada pasien kanker, apabila ANC kurang dari 500 sel/L), maka akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Sekitar 90% penderita kanker meninggal akibat infeksi, perdarahan, atau infeksi yang terjadi bersamaan dengan perdarahan, oleh karena itu dibutuhkan antibiotika untuk mengatasi infeksi yang terjadi untuk mengurangi resiko kematian akibat terjadinya infeksi (American Society Cancer, 2009 dan KodaKimble, 2001). Keadaan neutropenia harus segera diatasi karena apabila neutropeni tidak segera diatasi, kemungkinan terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat infeksi akan meningkat. Untuk mengatasi infeksi yang terjadi, diperlukan terapi antibiotika. Diperkirakan sedikitnya 50% dari pasien yang mendapatkan antibiotika tidak membutuhkannya. Hal tersebut termasuk peresepan antibiotika profilaksis yang tidak semestinya, pemberian antibiotika empiris meskipun tidak terdapat kultur mikroba pada pasien, dan kurangnya kesadaran akan susceptibility patterns of common pathogens. Akibat pemberian antibiotika secara tidak tepat, tidak hanya meningkatkan biaya pengobatan namun juga dapat menimbulkan superinfeksi karena resistensi bakteri terhadap antibiotika disamping, opportunistic fungi, dan dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya adverse drugs reactions (Rehm, S.J., dkk., 2009). Untuk itu penggunaan antibiotika harus dilakukan secara tepat. Ketepatan penggunaan antibiotika selama kemoterapi mendorong peneliti untuk melakukan evaluasi pada pasien kanker payudara. Penelitian terhadap


penggunaan antibiotika selama kemoterapi pada pasien kanker payudara ini mengambil tempat di Rumah Sakit Panti Rapih (RSPR) Yogyakata, karena Rumah Sakit Panti Rapih merupakan rumah sakit rujukan dari rumah sakit swasta yang terletak di Yogyakarta dan diketahui bahwa Rumah Sakit Panti Rapih merupakan rumah sakit dengan kunjungan pasien kanker payudara yang cukup besar yakni sebanyak 141 kunjungan pada tahun 2010 dan 191 kunjungan pada tahun 2011. 1. Permasalahan Masalah yang dapat dirumuskan mengenai evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara selama kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta, adalah sebagai berikut : a. Seperti apakah karakteristik demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi? b. Apa sajakah golongan dan jenis serta berapakah jumlah antibiotika yang yang diterima pasien selama kemoterapi? c. Seperti apakah kesesuaian penggunaan antibiotikadalam hal indikasi dan jenis penggunaan antibiotika sebelum dan setelah kemoterapi dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010?


2. Keaslian penelitian Berdasarkan penelusuran pustaka yang pernah dilakukan, pernah dilakukan penelitian mengenai : a. Evaluasi Penggunaan Antibiotikaa Pasca Kemoterapi Pada Kasus Kanker Payudara di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2004 (Revianti, 2005). Pada penelitian tersebut, diperoleh hasil sebanyak 17 kasus kanker payudara pasca kemoterapi dan kasus DRPs yang paling banyak terjadi adalah kasus DRPs 4 dengan kategori dosis kurang sebanyak 3 kasus. Perbedaan penelitian tersebut dengan penelitian ini adalah pada penelitian tersebut, yang dievaluasi hanya antibiotika yang diberikan setelah kemoterapi dan evaluasi dilakukan berdasarkan kategori Drugs Related Problems, sedangkan pada penelitian ini antibiotika yang dievaluasi adalah antibiotika yang diberikan sebelum maupun setelah kemoterapi diberikan diluar

antibiotika

kemoterapi,

dan

evaluasi

dilakukan

dengan

mengidentifikasi kesesuaiannya terhadap Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, berdasarkan nilai ANC pasien, jumlah mikrooganisme dalam tubuh pasien dari hasil pemeriksaan urin atau feses atau hasil uji kultur selama pasien di rawat di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. Selain itu, penelitian ini berbeda dengan penelitian terdahulu dalam hal waktu penelitian. Dimana pada penelitian terdahulu periode yang digunakan adalah tahun 2004, sedangkan pada penelitian ini pada periode Januari 2010 – Januari 2012.


b. Evaluasi Penggunaan Antibiotikaa Pada Pasien Kanker Leher Rahim yang Menjalani Kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Agustus 2004 - Agustus 2008 (Marlinah, 2009). Pada penelitian tersebut diperoleh hasil, jumlah pasien yang dianalisis sebanyak 27 pasien dan terdapat 6 golongan antibiotika yang digunakan, dengan presentasi penggunaan terbanyak adalah golongan penicilin sebanyak 66,6% dan kasus DTPs yang paling banyak terjadi adalah kategori terapi obat tidak diperlukan yakni sebanyak 7 kasus. Penelitian ini berbeda dengan penelitian tersebut dalam hal waktu, subyek penelitian dan lokasi penelitian. Dimana pada penelitian terdahulu periode yang digunakan adalah periode Agustus 2004 – Agustus 2008, dengan subyek penelitian pasien kanker leher rahim di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, sedangkan pada penelitian ini periode yang digunakan adalah periode Januari 2010 – Januari 2012, dengan subjek penelitian merupakan pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta, yang terdiagnosa kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Selain itu metode yang digunakan dalam penelitian ini juga berbeda. Pada penelitian terdahulu yang dievaluasi hanya antibiotika yang diberikan setelah kemoterapi diberikan dan evaluasi hanya dilakukan berdasarkan kategori Drugs Therapy Problems. Sedangkan pada penelitian ini, yang dievaluasi adalah antibiotika yang diberikan sebelum maupun setelah kemoterapi, selain antibiotika kemoterapi, dan evaluasi dilakukan berdasarkan nilai ANC pasien, jumlah mikrooganisme dalam tubuh pasien dari hasil pemeriksaan urin atau feses atau hasil uji kultur untuk


mengidentifikasi kesesuaiannya kesesuaiannya terhadap Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010.

3. Manfaat penelitian a. Manfaat praktis Penelitian ini dapat digunakan sebagai evaluasi dan bahan masukan untuk mendukung proses terapi bagi pasien kanker payudara oleh dokter maupun farmasis, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan dalam penggunaan antibiotika selama kemoterapi bagi pasien kanker payudara di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta. b. Manfaat teoritis Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan informasi ilmiah mengenai penggunaan antibiotika untuk mengurangi dan mencegah terjadinya infeksi pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi. Selain itu, penelitian ini diharapkan juga dapat memberikan manfaat teoritis berupa informasi penanganan neutropenia pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi.


B. Tujuan Penelitian 1. Tujuan umum Untuk mengevaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara selama kemoterapi periode Januari 2010 - Januari 2012 di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta 2. Tujuan khusus Tujuan khusus penelitian ini adalah : a. Mengidentifikasi karakteristik demografipasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi, yang berupa usia pasien, stadium kanker payudara yang diderita pasien, nilai ANC dan nilai Hb pasien sebelum dan/atau setelah kemoterapi. b. Mengidentifikasi golongan, jenis dan jumlah antibiotika yang diterima pasien selama kemoterapi c. Mengidentifikasi ada atau tidaknya indikasi infeksi pada pasien, mengidentifikasi antibiotika yang dipilih, kemudian membandingkannya dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010


BAB II PENELAAHAN PUSTAKA

A. Antibiotika Antibiotika adalah zat atau senyawa yang dapat menghambat atau membunuh mikroba jenis lain. Obat yang digunakan untuk membunuh mikroba harus memiliki sifat toksisitas selektif, yang artinya obat tersebut harus bersifat sangat toksik bagi mikroba namun tidak menimbulkan efek toksik pada manusia. Berdasarkan sifat toksisitas selektif, antibiotika yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba dikenal sebagai bakteriostatik dan antibiotika yang bersifat membunuh mikroba dikenal sebagai bakterisid. Kadar minimal yang diperlukan suatu antibiotika untuk dapat menghambat pertumbuhan mikroba disebut sebagai kadar hambat minimal (KHM), sedangkan kadar minimal yang diperlukan suatu antibiotika untuk dapat membunuh mikroba disebut sebagai kadar bunuh minimal (KBM) (Setiabudy, 2008). Antibiotika empiris merupakan agen antibiotika yang sering digunakan sebelum patogen penginfeksi diketahui secara pasti. Penggunaan agen-agen antibiotika ini disebut terapi empiris yang didasarkan pada pengalaman dengan unit klinis khusus. Alasan umum pemberian terapi empiris adalah harapan bahwa penanganan awal akan memperbaiki hasil. Terapi empiris diindikasikan ketika ada risiko penyakit serius yang berbeda jika terapi tidak diberikan sampai patogen tertentu dideteksi oleh laboratorium klinis (Katzung, 2004).

8


Antibiotika profilaksis merupakan agen antibiotika yang efektif untuk mencegah infeksi pada banyak situasi. Antibiotika profilaksis sebaiknya digunakan dalam keadaan-keadaan dimana khasiat antibiotikaa telah terbukti dan manfaat yang diterima lebih besar dari risiko (Katzung, 2004). Menurut Priyanto, 2008, antibiotika dapat dibagi berdasarkan mekanisme kerjanya, antara lain : 1.

Mengganggu metabolisme sel mikroba, dengan menghambat enzim yang berperan dalam metabolisme folat. Bersifat bakteriostatik. Contohnya : trimetroprim dan sulfonamid.

2.

Menghambat sintesis dinding sel bakteri, bersifat bakterisid. Contohnya : golongan penisilin, golongan sefalosporin, karbapenem, monobaktam, dan vankomisin.

3.

Mengganggu permeabilitas membran sel mikroba, bersifat bakterisid. Contohnya : polimiksin.

4.

Menghambat sintesis protein sel mikroba a.

Mengikat ribosom sub unit 30 S, bersifat bakterisid. Contohnya : aminoglikosida.

b.

Mengikat ribosom sub unit 30 S dan 50 S, dapat bersifat bakterisid maupun bakteriostatik. Contohnya : kloramfenikol, makrolid, tetrasiklin, dan klindamisin.

5.

Menghambat sintesis atau merusak asam nukleat sel mikroba, bersifat bakterisid. Contohnya : rifampisin dan quinolon.


B. Kanker Payudara 1. Definisi Menurut Sukardja (2000), kanker disebabkan karena adanya gen abnormal, yang terjadi karena adanya kerusakan gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel (protooncogen dan supressor gen), sehingga terjadi ketidakteraturan dalam pertumbuhan dan diferensiasi sel. Kanker payudara merupakan tumor ganas yang bermula pada sel-sel payudara. Tumor ganas merupakan sekumpulan sel-sel kanker yang dapat tumbuh di dalam (menginvasi) jaringan di sekitarnya atau menyebar (metastasis) ke jaringan lain dalam tubuh (American Cancer Society, 2010). Penyusun utama payudara berupa lobulus (kelenjar yang memproduksi susu), duktus (saluran yang menghubungkan lobulus dan putting), dan stroma (jaringan lemak dan penghubung di sekitar duktus dan lobulus, pembuluh darah dan pembuluh limfa). Seringkali kanker payudara bermula pada sel penyusun duktus (ductal cancer), namun ada juga yang dimulai dari sel penyusun lobulus (lobules cancer) dan jaringan lainnya (American Cancer Society, 2010). 2. Epidemiologi Kanker payudara termasuk jenis kanker yang paling sering diderita kaum wanita. Dari semua kasus kanker yang terjadi pada wanita di Amerika Serikat, kanker payudara menduduki peringkat pertama (32%) dan kematian akibat kanker jenis ini mencapai 18% (King, 2000). Di Indonesia prevalensi tumor/kanker adalah 4,3 per 1000 penduduk. Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati urutan pertama pada pasien rawat


inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), disusul kanker leher rahim (11,78%). Hal ini sama dengan estimasi Globocan (IACR) tahun 2002. Ditambahkan, kanker tertinggi yang diderita wanita Indonesia adalah kanker payudara dengan angka kejadian 26 per 100.000 perempuan, disusul kanker leher rahim dengan 16 per 100.000 perempuan (Depkes, 2011). 3. Etiologi Menurut Michaud, Janet dan Fransisco, risiko terjadinya kanker payudara meningkat seiring dengan bertambahnya usia, seperti tertera pada tabel berikut : Tabel I. Resiko Terjadinya Kanker Payudara Seiring Bertambahnya Usia (Michaud, Janet dan Fransisco,2008) Interval Usia Kemungkinan (%) (tahun) Perkembangan Invasiv Kanker Payudara 30-40 0,43 atau 1 dari 233 40-50 1,44 atau 1 dari 69 50-60 2,63 atau 1 dari 38 60-70 3,65 atau 1 dari 27 Faktor resiko lain yang turut mempengaruhi perkembangan kanker payudara antara lain : a. Jenis kelamin : wanita beresiko lebih tinggi dibandingkan pria b. Faktor genetik : seseorang yang memiliki hubungan darah dengan pasien kanker payudara memiliki resiko 2-3 kali lebih tinggi. Gen utama yang terkait dengan timbulnya kanker payudara adalah BRCA-1 dan BRCA-2 c. Suku dan ras : wanita keturunan Afrika-Amerika memiliki resiko yang lebih tinggi. d. Jaringan payudara : wanita dengan jaringan payudara yang padat, memiliki banyak glandular tissue dan sedikit jaringan lemak sehingga beresiko tinggi terhadap kanker payudara


e. Masa menstruasi : wanita yang memiliki masa menstruasi yang panjang (berawal pada usia di bawah 12 tahun sampai di atas 55 tahun) memiliki resiko yang tinggi f. Reproduksi : wanita dengan usia menarke kecil, henti haid lanjut dan siklus haid yang pendek serta wanita yang pertama kali melahirkan pada usia lebih dari 30 tahun dan setelah melahirkan belum menyusui, memiliki resiko yang lebih tinggi g. Penggunaan obat : penggunaan jangka panjang hormon insidennya lebih tinggi h. Radiasi pengion : kelenjar payudara relatif lebih peka terhadap radiasi pengion, sehingga paparan secara berlebih dapat menyebabkan resiko yang lebih tinggi i. Diet dan gizi : diet tinggi lemak dan kalori serta konsumsi alkohol berkaitan langsung dengan timbulnya karsinoma mamae (Mintian, Yang dan Wang Yi, 2008, dan American Cancer Society, 2010). 4. Patofisiologi Identifikasi tipe histopatologi kanker payudara penting untuk diketahui karena berkaitan dengan aspek klinik yang meliputi prediksi metastasis, terapi dan prognosis. Klasifikasi tersebut menurut WHO tahun 1981, antara lain : a. Karsinoma noninvasif Massa sel tumor terdapat hanya pada intraduktus atau intralobular. Total kejadian hanya 5% dari seluruh karsinoma payudara. Bentuk yang paling sering adalah karsinoma komedo, karsinoma papiler intraduktus dan karsinoma intralobular.


b. Karsinoma invasif Kira-kira 50% dari total kejadian karsinoma payudara. Massa sel tumor solid, bentuk dan besar bervariasi, tersusun berupa kord maupun sarang-sarang yang dibatasi jaringan ikat dan sering disertai reaksi desmoplastik (Tambunan, 1995). Tingkat atau derajat keparahan kanker payudara dapat diketahui melalui stage atau stadium, berdasarkan sifat histologi sel kanker yang dilihat dari ukuran tumor (tumor size), nodus limfe (node) dan metastasis (metastase) yang disingkat TNM. Menurut American Cancer Society beberapa kasus kanker payudara tidak dapat diprediksi dengan menggunakan mammogram. Gejala dan tanda yang utama pada kanker payudara yaitu terdapat gumpalan atau masa, dimana masa tersebut keras, bentuk tidak beraturan dan tidak terasa sakit saat ditekan. Gejala dan tanda lain yang dapat timbul antara lain:pembengkakkan pada sebagian atau seluruh payudara (kecuali jika tidak terasa ada gumpalan); iritasi kulit atau dimpling; luka pada payudara atau puting; nipple retraction (puting masuk ke dalam); kulit payudara atau puting kemerahan, menjadi lebih tebal atau memiliki ukuran yang tidak sama; ada cairan yang keluar selain ASI; terkadang kanker payudara dapat menyebar melalui nodus limfa di bawah lengan dan menyebabkan penggumpalan atau pembengkakkan, sebelum sel tumor aslinya yang berada di payudara cukup besar untuk dirasakan


5. Diagnosis dan Prognosis Kanker dapat ditemukan atau diketahui keberadaannya dengan berbagai pemeriksaan. Menurut American Cancer Society pemeriksaan tersebut antara lain: a. Sadari (pemeriksaan payudara sendiri atau Breast Self Examination) b. Pemeriksaan klinis c. Mamografi d. Breast ultrasound e. Nipple discharge exam f. Biopsy Faktor yang paling berperan dalam penilaian resiko rencana terapi pada kanker payudara adalah ukuran tumor dan status kelenjar getah bening, seperti yang tertera pada kriteria perkembangan sel kanker dengan klasifikasi TNM. Pengobatan kanker payudara dilakukan berdasarkan dengan tingkat keparahan (tingkat stadium) kanker payudara dan perkembangan sel kanker dalam tubuh pasien.

C. Kemoterapi Kemoterapi merupakan salah satu treatment pada pengobatan kanker, dimana treatment tersebut dilakukan dengan menggunakan obat-obatan yang memiliki kekuatan yang tinggi. Agen kemoterapi digolongkan menjadi 7 golongan, berdasarkan struktur kimia, asal obat dan mekanisme kerjanya, antara lain :


1.

Alkilator Alkilator memiliki gugus alkilator aktif yang akan membentuk ion karbonium (alkil) atau kompleks lain yang sangat reaktif, yang akan berikatan secara kovalen dengan berbagai nukleofilik penting di dalam tubuh. Efek sitotoksik zat alkilator terutama melalui pembentukkan ikatan silang secara langsung dengan N7 radikal basa guanin atau N3 adenin dari molekul DNA dan protein sehingga struktur sel rusak dan sel mati.

2.

Antimetabolit Antimetabolit bekerja dengan cara menghambat sintesis DNA, dengan reaksi hambatan bersaing. Pada sel kanker, metabolisme purin dan pirimidin lebih tinggi daripada pada sel normal. Antipurin dan antipirimidin akan mengambil tempat purin dan pirimidin dalam pembentukkan nukleosida sehingga sintesis DNA pada sel kanker terhambat.

3.

Golongan Antibiotika Golongan antibiotika akan memutus rantai tunggal DNA pada sel kanker, sehingga sel kanker tidak dapat mensintasis DNA dan berpoliferasi.

4.

Inhibitor Protein Mikrotubuli Inhibitor Protein Mikrotubuli akan berikatan dengan mikrotubulus inti sel tumor, menghambat sintesis dan polimerasi mikrotubulus sehingga mitosis akan berhenti pada tahap metafase dan replikasi sel akan terganggu.


5.

Inhibitor Topoisomerase Menghambat topoisomerase I yang akan menghambat pertautan kembali rantai ganda saat replikasi berlangsung sehingga akan memutus rantai ganda DNA sel kanker.

6.

Hormon Berikatan secara kompetitif dengan reseptor yang sesuai pada sel kanker yang dapat memacu pertumbuhan sel tumor

7.

Golongan Target Molekuler Berikatan dengan sel target, yang akan berhubungan dengan faktor petumbuhan tumor. Misalnya, trastizumab pada terapi karsinoma mamae dengan overekspresi HER2 (Youjian, 2008 dan Nafrialdi, 2008) Efek samping agen kemoterapi berbeda-beda tergantung pada jenis agen

kemoterapi yang digunakan. Efek samping dari penggunaan kemoterapi secara umum (Youjian, 2008) antara lain : 1.

Efek Toksik Jangka Pendek a.

Depresi sumsum tulang : leukopenia, trombositopenia, dan anemia serta infeksi septikemia atau hemoragi visera

b.

Reaksi gastrointestinal : mual, muntah, ulserasi mukosa mulut atau sariawan, atau diare

c. Rudapaksa fungsi hati : peningkatan bilirubin, nekrosis hati akut/subakut, atau infeksi virus hepatitis d. Rudapaksa fungsi ginjal : oliguri, uremia, penyumbatan duktus renalis, nefropati asam urat, hiperurikemia, hiperkalemia, atau hiperfosfatemia


e. Pulmotoksisitas : fibrosis kronis paru atau pneumonitis interstisial f. Efek toksik lokal : tromboflebitis, nekrosis jaringan bila terjadi ekstravasasi obat keluar vena g. Lainnya : kardiotoksik, neurotoksik, reaksi alergi, alopesia, melanosia, eritroderma palmar-plantar/sindrom tangan-kaki 2.

Efek Toksik Jangka Panjang a. Karsinogenik Penggunaan beberapa agen kemoterapi, beberapa bulan atau tahun setelah digunakan dapat meningkatkan peluang atau resiko terjadinya tumor primer kedua b. Infertilitas

D. Penggunaan Antibiotika Selama Kemoterapi Pasien kanker memiliki resiko yang tinggi terjadinya morbiditas dan mortalitas yang dikarenakan adanya komplikasi infeksi sekunder karena penyakit yang dideritanya atau karena treatment yang dijalaninya yang menginduksi terjadinya penurunan imunitas. Kerusakan imunitas tersebut terkait dengan keganasan yang terdapat pada sel hematologik dan jaringan limfoid. Alasan iatrogenik dari kerusakan imunitas termasuk akibat dari kemoterapi dan radioterapi yang berulang. Treatment yang berhubungan dengan neutropenia akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Kemungkinan terjadinya morbiditas dan mortalitas akibat infeksi akan meningkat sejalan dengan durasi peningkatan neutropeni. Nilai dari absolute neutrophil count (ANC) yang kurang dari 500


cells/L, akan meningkatkan resiko terjadinya infeksi. Pada kenyataanya, seorang pasien dikatakan beresiko tinggi neutropenik (high-risk neutropenics) ketika nilai ANC-nya kurang dari 500 cells/L selama >7 hari (American Pharmacists Associationa, 2009). =

(%

ℎ +% 100

ℎ )

Infeksi dapat terjadi akibat adanya kontak langsung dengan penderita infeksi ataupun akibat infeksi bakteri dari lingkungan, termasuk pula dari bahan makanan yang dikonsumsi. Selain itu, infeksi yang timbul juga dapat disebabkan karena Candida albicans yang secara normal terdapat di membran mukosa pada saluran pencernaan (gastrointestinal) dan saluran kemih dan kelamin (urogenital) (American Pharmacists Associationa, 2009). Bakteri patogen yang sering menyebabkan infeksi pada aliran darah sehingga mengakibatkan terjadinya neutropenia tertera pada tabel berikut : Tabel II.Bakteri yang secara Umum Menyebabkan Infeksi pada Pasien Neutropeni dan Antibiotika yang dapat digunakan(Freifeld, dkk., 2010) Jenis Bakteri Antibiotika - Coagulase-negative staphylococci Ciprofloxacin + amoxicilin-clavulanat - Staphylococcus aureus, including Piperacilin-tazobactam + gentamicin + methicillin-resistant strains vancomycin Gram - Enterococcus species, including vancomycin-resistant strains Penicilin + gentamicin Positif - Viridans group streptococci - Streptococcus pneumoniae Ceftriaxone / Chloramphenicol - Streptococcus pyogenes - Escherichia coli - Piperacilin-tazobactam + gentamicin - Klebsiella species + vancomycin - Enterobacter species - Piperacilin-tazobactam atau Gram Carbapenem atau anti-pseudomonal - Pseudomonas aeruginosa Negatif cephalosporin + metronidazole - Citrobacter species -lactam / Carbapenem + - Acinetobacter species amynoglicosida / Fluoroquinolon - Stenotrophomonas maltophilia


Selain antibiotika tersebut, untuk mengatasi infeksi akibat bakteri tersebut, dapat pula digunakan antibiotika sebagai berikut : -

Ciprofloxacin + amoxicilin-clavulanat : antibiotika empiris untuk febril neutropenia kategori low risk

-

Fluoroquinolon profilaksis : gram negatif atau gram positif DalamClinical Practice Guidelinefor the Use of Antimicrobial Agents in

Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010 pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dikatakan membutuhkan terapi antibiotika apabila : 1. Hasil pemeriksaan fisik, suhu tubuh pasien > 38,3oC, atau 2. Hasil pemeriksaan hematologi pasien menunjukkan adanya penurunan atau peningkatan jumlah leukosit dan/atau neutrofil dari jumlah normal, atau 3. Terjadi infeksi pada bagian kulit atau jaringan, atau 4. Hasil tes urin menjukkan jumlah bakteri > 100/uL atau uji kultur menunjukkan hasil positif terdapat bakteri Pemberian antibiotika dalam menangani pasien yang mengalami neutropenia dibedakan berdasarkan tingkat resiko neutropenia dari pasien tesebut. Tingkat resiko tersebut dibedakan berdasarkan jumlah ANC dan periode terjadinya neutropeni. Penetapan tingkat resiko dapat menentukan jenis antibiotika empiris, cara pemberian (oral atau intravena), cara pengobatan (rawat inap atau rawat jalan), dan durasi terapi antibiotika. Pasien dengan high-risk apabila jumlah ANC kurang dari 500 sel/mm3 selama > 7 hari. Pasien dengan high-risk neutrophenic diharuskan di rawat inap di Rumah Sakit untuk terapi empiris. Sedangkan pasien dengan low-risk apabila periode terjadinya neutropeni


kurang dari 7 hari atau dengan nilai komorbiditas rendah, cukup dengan pemberian antibiotika empiris secara oral. Penanganan neutropeni dapat dilakukan berdasarkan tingkat resiko, gambaran penanganan tersebut secara ringkas tertera pada gambar I, gambar II dan gambar III. Demam (> 38,3oC) dan Neutropenia (< 500 x 106 u/L)

  

 

Low Risk Neutropenia < 7 hari Kondisi stabil Hasil pemeriksaan medis normal

Rawat Jalan Pemberian secara oral Menungkinkan untuk Caregiver

Oral Ciprofloxacin + Amoxicilin / Clavuanat





Rawat Inap Pemberian secara i.v Piperacilin/tazobacta m atau Carbapenem atau Ceftazidime atau Cefepime Intoleransi pada pencernaan

  

High Risk Neutropenia > 7 hari Kondisi tidak stabil Hasil pemeriksaan medis banyak yang tidak normal

Rawat Inap Pemberian antibiotika empiris monoterapi, meliputi :  Piperacilin/tazobactam atau  Carbapenem atau  Ceftazidime atau  Cefepime 2-4 hari

Jika respon membaik dan memungkinkan untuk rawat jalan

Amati kondisi pasien 4-24 jam untuk memastikan bahwa antibiotika empiris yang diberikan dapat ditoleransi dan kondisi pasien stabil sebelum meberikan terapi rawat jalan

Ket : Dapat dilihat pada gambar II

Sesuaikan antibiotika berdasarkan kondisi klinis yang spesifik, radiograf, dan/atau hasil kultur. Seperti :  Vancomycin atau linezolid untuk selulit atau pneumonia  Tambahkan aminoglikosida dan bergantian dengan Carbapenem untuk pneumonia atau bakteriemia akibat gram negatif  Metronidazole untuk gejala abdominal atau dicurigai infeksi C. difficile

Gambar I. Manajemen Awal dari Demam dan Neutropenia (Freifeld, A.G., dkk., 2010)


2 – 4 Hari Setelah Terapi Antibiotika Empiris

High Risk

Low Risk

 

Demam > 4 hari Kondisi klinis tidak stabil

Rawat Inap untuk pemberian antibiotika spektrum luassecara i.v

Ganti antibiotika berdasarkan hasil kultur dan/atau tempat infksi

Demam

Infeksi Jelas

Demam

 



Demam mereda Hasil kultur negatif

Lanjutkan terapi antibiotika (oral atau i.v) sampai ANC > 500 x 106 u/L



Ganti antibiotika berdasarkan hasil kultur dan/atau tempat infeksi

Responding Lanjutkan antibiotika 714 hari berdasarkan infeksi yang jelas atau lebih lama. Hingga ANC > 500 x 106 u/L

Demam > 4 hari Kondisi klinis stabil

Jangan ganti antibiotika empiris Perkirakan dari tempat infeksi

Not Responding  

  

Periksa ulang untuk tempat infeksi yang baru Kultur/biopsi/drain letak infeksi yang memburuk: diperkirakan karena bakteri, virus dan fungi Tinjau antibiotika untuk kecukupan dosis dan spektrum Pertimbangkan untuk memberikan terapi antifungal empiris Perlebar coverageantibiotika untuk intabilitas hemodinamik

 

Demam mereda Hasil kultur negatif

Lanjutkan antibiotika sampai ANC > 500 x 106 u/L

Demam berulang selama neutropenia yang berkepanjangan

Gambar II.Peninjauan ulang setelah 2-4 hari terapi antibiotika empiris (Freifeld, A.G., dkk., 2010)


High Risk Patient dengan Demam Panjang (> 4 hari)

  

Demam  Stabil secara klinis  Peningkatan ANC : Myeloid recovery imminent

Hasil pengamatan : Tidak ada perubahan antibiotika kecuali secara data klinis, mikrobiologik atau radiografik menunjukkan adanya infeksi baru

Tes harian dan riwayat Tes kultur darah – diulang dalam basis terbatas Uji kultur untuk daerah yang dicurigai mengalami infeksi

Demam  Stabil secara klinis  Peningkatan ANC : Myeloid recovery not imminent  CT Scan sinus dan paru-paru dipertimbangkan

Mendapatkan fluconazole profilaxis

Menerima anti-mold profilaxis

Infeksi terdokumentasi  Tidak stabil secara klinis  Gejala dan tanda infeksi memburuk





 

Pre-emptive approach : mulai terapi antifungi berdasarkan hasil :  CT scan dada/sinus  Serangkaian uji serum galactomannan

Terapi antifungi empiris dengan anti-mold coverage:  Echinocandin  Voriconazole  Preparasi Amphoterin B

Terapi antifungi empiris:  Pertimbangan bergantian dengan antifungi lain dengan aktif mold atau jenis yang berbeda



Tes ulang dan re-image (CT, MRI) untuk tempat infeksi baru atau memburuk Uji kultur/biopsi/drain pada tempat infeksi yang memburuk: diperkirakan karena bakteri, virus dan fungi Tinjau hasil antibiotika untuk kecukupan dosis dan spektrum Pertimbangan menambahkan terapi antifungi empiris Memperluas coverageantibiotika untuk instabilitas hemodinamik

Gambar III.High-risk Patient dengan Demam setelah 4 hari Terapi Antibiotika empiris (Freifeld, A.G., dkk., 2010)


E. Evaluasi Penggunaan Obat Evaluasi mengenai jenis dan golongan antibiotika yang digunakan, dilakukan berdasarkan informasi dari Drug Informatorium Handbook (DIH), MIMS

dan

penelusuran

informasi

melalui

internet,

kesesuaian

penggunaan

yaitu

dari

http://www.medicinenet.com. Evaluasi

mengenai

antibiotika

selama

kemoterapi yang dilakukan dalam penelitian ini lebih difokuskan pada permasalahan pada penggunaan antibiotika, dengan mengevaluasi kesesuaian antara keadaan patologis pasien yang dilihat dari nilai ANC atau jumlah mikroorganisme yang diperoleh dari hasil pemeriksaan urin, feses atau uji kultur, sebagai indikasi terjadinya infeksi terhadap antibiotika yang diberikan, berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010. Menurut Cippole, Strand dan Morley, permasalahan yang sering muncul dapat dikelompokkan menjadi 7 Drug Therapy Problems, yang berkaitan dengan indikasi, efektivitas, keamanan, dan kepatuhan. Kategori Drug Therapy Problems tersebut dapat dilihat pada tabel III. Dalam penelitian ini dari 7 kategori Drug Therapy Problems (DTPs) tersebut, hanya 4 kategori DTPs yang diambil. Keempat kategori tersebut antara lain : terapi antibiotika yang tidak diperlukan, memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika yang tidak efektif, dan adverse drug reaction.


Tabel III. Kategori Drug Therapy Problems (Cippole, Strand, dan Merley, 2004) Drug Therapy Problems Penyebab Umum Terapi obat yang tidak Tidak adanya indikasi medis yang valid untuk terapi diperlukan obat yang digunakan saat itu, banyaknya pemakaian banyak obat untuk kondisi tertentu padahal hanya memerlukan terapi obat tunggal, kondisi medis lebih sesuai diobati tanpa terapi obat, terapi obat digunakan untuk menghilangkan adverse reaction yang berhubungan dengan pengobatan lain, penyalahgunaan obat, penggunaan alkohol, atau merokok yang menyebabkan masalah Memerlukan tambahan Kondisi terapi yang memerlukan terapi inisiasi obat, terapi obat pencegahan terapi obat diperlukan untuk mengurangi resiko berkembangnya penyakit baru. Kondisi medis yang memerlukan farmakoterapi tambahan untuk mencapai sinergisme atau efek adiktif Obat yang tidak efektif Obat yang digunakan bukan obat yang peling efektif terhadap masalah medis yang dialami, kondisi medis yang terbiaskan dengan adanya obat, bentuk sediaan obat tidak sesuai, obat tidak efektif terhadap indikasi yang dialami Dosis terlalu rendah Dosis atau interval dosis terlalu rendah untuk menghasilkan respon yang diinginkan, interaksi obat yang menimbulkan penurunan jumlah zat aktif yang tersedia dan durasi obat terlalu singkat untuk menghasilkan respon yang diinginkan Adverse Drug Reaction Obat menyebabkan reaksi yang tidak menyenangkan atau tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan besarnya dosis yang diberikan, obat yang lebih aman diperlukan terhadap faktor resiko, interaksi obat menyebabkan reaksi yang tidak diinginkan yang tidak berhubungan dengan besarnya dosis, adanya regimen dosis atau berubah sangat cepat, obat menyebabkan alergi, obat dikontraindikasikan terhadap faktor resiko Dosis terlalu tinggi Dosis terlalu tinggi, frekuensi pemakaian obat terlalu singkat, durasi obat terlalu panjang, interaksi obat terjadi karena hasil dari reaksi toksik dari obat, dosis obat diberikan terlalu cepat Ketidakpatuhan Pasien tidak mengerti instruksi pemakaian, pasien memilih untuk tidak memakai obat, pasien lupa untuk memakai obat, harga obat terlalu mahal bagi pasien, pasien tidak dapat menelan atau memakai sendiri obat secara tepat, obat tidak tersedia bagi pasien


F. Keterangan Empiris Penggunaan antibiotika sebelum atau setelah kemoterapi pada pasien kanker payudara di instalasi rawat inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dipengaruhi oleh nilai ANC dan adanya mikroorganisme dalam tubuh pasien dari hasil pemeriksaan urin, feses atau uji kultur.


BAB III METODE PENELITIAN

A. Jenis dan Rancangan Penelitian Penelitian mengenai evaluasi penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara selama kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012 di Rumah Sakit Panti Rapih merupakan jenis penelitian non-eksperimental dengan rancangan penelitian deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif. Penelitian ini bersifat non-eksperimental karena tidak dilakukan perlakuan khusus terhadap subjek uji. Rancangan penelitian merupakan rancangan deskriptif evaluatif karena data yang diperoleh dari catatan rekam medis pasien kemudian di evaluasi berdasarkan studi pustaka dan dideskripsikan terhadap fenomena yang terjadi, kemudian ditampilkan dalam bentuk tabel dan gambar. Penelitian ini bersifat retrospektif karena data yang digunakan diambil dengan menggunakan penelusuran terhadap data rekam medik pasien kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Panti Rapih periode Januari 2010 – Januari 2012. Variabel yang digunakan dalam penelitian ini antara lain : a. Variabel bebas Nilai Hb; jumlah leukosit; dan nilai ANC, serta kondisi pasien selama menjalani kemoterapi. b. Variabel tergantung Antibiotika yang diterima pasien, yang tertera pada lembar rekam medik pasien

26


B. Definisi Operasional 1.

Pasien kemoterapi yang dimaksudkan dalam penelitian ini adalah pasien rawat inap yang terdiagnosa kanker payudara dan dalam rekam mediknya tertulis menjalani perawatan dengan kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012.

2.

Kasus dalam penelitian ini adalah kasus rawat inap yang dijalani pasien pada periode Januari 2010 – Januari 2012, sehingga memungkinkan terjadinya lebih dari satu kejadian DTPs dalam satu kasus kemoterapi.

3.

Kemoterapi adalah terapi yang dijalani oleh pasien kanker, pada penelitian ini adalah pasien kanker payudara dengan menggunakan agen sitostatika.

4.

Evaluasi penggunaan antibiotika berdasarkan kriteria Drug Therapy Problems (DTPs) yang meliputi : terapi antibiotika yang tidak diperlukan, memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika yang tidak efektif, dan adverse drug reaction.

5.

Evaluasi DTPs kategori ketidakefektifan pemilihan antibiotika, dilakukan berdasarkan studi pustaka mengenai antibiotika yang diberikan terhadap kuman penyebab infeksi atau potensial menyebabkan infeksi yang diperoleh dari data hasil uji kultur pasien.

6.

Evaluasi DTPs kategori adverse drug reaction, dilakukan berdasarkan keadaanumum pasien yang tertulis dalam rekam medik.

7.

Evaluasi DTPs kategori terapi antibiotika yang tidak diperlukan dan memerlukan tambahan terapi antibiotika, dilakukan berdasarkan pada kondisi umum pasien, hasil pemeriksaan laboratorium, dan diagnosis yang diberikan


yang tertulis dalam rekam medik, serta antibiotika yang diberikan untuk mencegah atau mengobati infeksi. 8.

Tanda-tanda infeksi ditandai dengan adanya kelainan jumlah sel darah putih (WBC : White Blood Cells) dan/atau neutrofil, dimana terjadi peningkatan atau penurunan jumlah neutrofil dari jumlah normal (nilai normal WBC : 2500-7000 mm3 untuk dewasa (50-70%)).

9.

Antibiotika merupakan obat atau senyawa kimia yang digunakan pada saatnilai neutrofil pasien kanker payudara <1000 sel/L, sebelum atau setelah kemoterapi selain antibiotika kemoterapi dengan tujuan untuk menghambat pertumbuhan atau membunuh bakteri atau mikrobia penyebab infeksi atau mencegah terjadinya infeksi pada pasien.

10. Interaksi antibiotika yang diamati dalam penelitian ini merupakan interaksi antar antibiotika dengan antibiotika lain atau antibiotika dengan obat lain yang digunakan bersamaan dalam terapi sebelum atau setelah kemoterapi kanker payudara. 11. Efek samping adalah suatu kondisi yang tidak menyenangkan/efek merugikan yang dirasakan pasien akibat penggunaan antibiotika. 12. Penggunaan antibiotika dalam penelitian ini dikatakan sesuai dengan Clinical Practice Guideline for The Use of Antimikrobia Agents in Patients with Cancer tahun 2010 apabila jenis antibiotika yang digunakan seperti yang tertera pada tabel II. dan pada kasus penggunaan antibiotika tersebut tidak terjadi kasus DTPs.


C. Subyek Penelitian Subyek penelitian ini adalah pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dengan diagnosis kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi pada periode Januari 2010 – Januari 2012, dengan kriteria : a. Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dengan diagnosis kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi, terdapat nilai neutrofil pada hasil pemeriksaan hematologi dan/atau mendapatkan terapi antibiotika pada periode Januari 2010 – Januari 2012 b. Kriteria Eksklusi Pasien dinyatakan meninggal oleh pihak Rumah Sakit selama periode Januari 2010 – Januari 2012.

D. Bahan Penelitian Bahan penelitian yang digunakan berupa lembar catatan rekam medik pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi pada periode Januari 2010 – Januari 2012 yang berisikan data klinis pasien kanker payudara yang diperoleh dari unit rekam medik Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta serta data hasil pemeriksaan laboratorium pasien kanker payudara pada bulan Januari 2010 – Januari 2012.


E. Lokasi Penelitian Lokasi penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta yang bertempat di Jl. Cik Di Tiro 30, Yogyakarta

F. Tata Cara Penelitian 1.

Tahap Awal a. Studi Pustaka Studi pustaka dilakukan dengan membaca literatur-literatur yang ada mengenai kanker payudara, kemoterapi, antibiotika dan penggunaan antibiotika serta mengenai Drugs Therapy Problems (DTPs). b. Tahap Perencanaan Diawali dengan penentuan dan analisis masalah yang akan dijadikan bahan penelitian, dilanjutkan dengan penyusunan proposal penelitian. Kemudian dilakukan prosedur perijinan untuk melihat data rekam medik pasien kanker payudara yang sedang menjalani kemoterapi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta, periode Januari 2010 – Januari 2012.

2.

Tahap Pengambilan Data Tahap pengambilan data diambil pada 1 Maret 2012 – 15 Juni 2012. Pada

tahap pengambilan data, peneliti terlebih dahulu melakukan penelusuran data kemudian dilanjutkan dengan pengumpulan data-data rekam medis yang berupa diagnosis pasien, hasil pemeriksaan laboratorium dan non-laboratorium serta resep yang diterima pasien, yang diperoleh dari catatan rekam medis pasien


kanker payudara yang menjalani kemoterapi, kemudian mencatat data tersebut ke dalam blanko pengambilan data. a. Proses pengambilan data diperoleh dengan melakukan penelusuran data dari lembar yang diberikan oleh instalasi rekam medik, diperoleh data mengenai pasien yang menderita kanker payudara. Lembar print-out memuat laporan mengenai jumlah pasien kanker payudara pada instalasi rawat inap yang berisikan data pasien, berupa nomor rekam medis dan nama pasien. Dari hasil penelusuran data diperoleh 165 pasien kanker payudara yang menjalani pengobatan di Rumah Sakit Panti Rapih selama periode Januari 2010 – Januari 2012 dan 44 pasien lainnya dinyatakan meninggal dan termasuk dalam kriteria eksklusi sehingga tidak ikut dicantumkan dalam penelitian ini. b. Proses pencarian data diperoleh dengan melihat Catatan Rekam Medis seluruh pasien rawat inap yang menderita kanker kayudara. Catatan Rekam Medis tersebut memuat laporan mengenai nama, umur, jenis kelamin, hasil diagnosa, jenis obat yang diberikan, dosis obat, lama perawatan, bentuk sediaan, cara pemberian obat, dan keadaan pasien selama masa perawatan. Melalui proses pencarian data, dari 165 pasien rawat inap dengan diagnosis kanker payudara, dapat diketahui pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi selama periode Januari 2010 – Januari 2012 berjumlah 32 pasien, dengan 19 pasien menjalani kemoterapi dengan injeksi, 6 pasien dengan kemoterapi oral (Xeloda®), 1 pasien menjalani kemoterapi injeksi kemudian dilanjutkan oral dan 6


pasien tidak diketahui agen kemoterapinya dikarenakan melakukan kemoterapi di rumah sakit lain. c. Kemudian pencatatan dilakukan dengan melihat data yang tertera pada data rekam medis. Pencatatan dilakukan terhadap lembar rekam medik dari 32 pasien kanker payudara yang pada lembar rekam mediknya tertera menjalani kemoterapi. Dari hasil pencatatan dari 32 pasien, diketahui bahwa terdapat 66 kasus terkait dengan kemoterapi karena ada beberapa pasien yang menjalani kemoterapi lebih dari sekali selama periode Januari 2010 – Januari 2012. Data yang diambil meliputi nomor rekam medis, umur, jenis kelamin, hasil diagnosis, data laboratorium, jenis obat, dosis obat, cara pemakaian, dan lama pasien menjalani perwatan serta keadaan pasien selama masa perawatan. 3.

Tahap Penyelesaian Data a. Pengolahan Data Data yang diperoleh, kemudian disajikan dalam bentuk tabel atau gambar, kemudian dideskripsikan. Tabel atau gambar tersebut berisi tentang jenis terapi yang dilakukan, keadaan hematologi pasien yang dilihat dari nilai Hb dan nilai ANC, profil penggunaan antibiotika serta kajian mengenai beberapa kategori Drugs Therapy Problems (DTPs) yang meliputi terapi obat yang tidak diperlukan, memerlukan tambahan terapi antibiotika, antibiotika yang tidak efektif, dan adverse drugs reaction yang dijabarkan menggunakan Subjective, Objective, Assessment, Plan (SOAP).


b. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotikasebelum atau setelah kemoterapi yang dilakukan dalam penelitian ini lebih difokuskan pada permasalahan

terkait

penggunaan

antibiotika,

dengan

mengevaluasi

kesesuaian antara keadaan patologis pasien yang dilihat dari nilai ANC dan jumlah mikroorganisme dari hasil pemeriksaan urin, feses atau uji kultur, berdasarkan Drug Informatorium Handbook 18th edition, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 10, dan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010.

G. Tata Cara Analisis Hasil Analisis hasil dalam penelitian ini dikelompokkan berdasarkan karakteristik pasien, golongan dan jenis antibiotika, dan kajian Drug Therapy Problems (DTPs). Data dianalisis secara deskriptif dalam bentuk tabel dan/atau gambar. Untuk tata cara analisis hasil dilakukan sebagai berikut : 1. Karakteristik demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi Dilakukan identifikasi mengenai distribusi pola pengobatan pada pasien kanker payudara. Kemudian dilakukan identifikasi mengenai karakteristik demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi, dilakukan berdasarkan distribusi kelompok usia, distribusi kelompok stadium kanker payudara yang dialami pasien, distribusi nilai Hb pasien sebelum dan/atau setelah kemoterapi, dan distribusi nilai ANC pasien sebelum dan/atau setelah kemoterapi.


2. Golongan dan jenis antibiotika Dilakukan identifikasi mengenai golongan dan jenis antibiotika yang digunakan, dan dihitung persentase penggunaannya. Persentase golongan dan jenis antibiotika yang digunakan, dihitung dengan cara menghitung jumlah penggunaan jenis antibiotika kemudian dibagi dengan jumlah pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dan mendapatkan terapi antibiotika, kemudian dikalikan 100%. 3. Evaluasi kesesuaian penggunaan antibiotika Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi dilakukan dengan mengidentifikasi ada atau tidaknya indikasi infeksi yang dialami pasien dengan terapi antibiotika yang diberikan berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010. Selain itu juga dilakukanidentifikasi mengenaiDrug Therapy Problems (DTPs) dengan membandingkan keadaan pasien yang dilihat dari nilai Hb, nilai ANC dan hasil laboratorium terhadap terapi antibiotika yang telah diberikan. Standar terapi penggunaan antibiotika berdasarkan Drug Informatorium Handbook 18thedition, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi Edisi 10, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010 dan

penelusuran

informasi

http://www.medicinenet.com.

melalui

internet,

yaitu

dari


BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN

Hasil dan pembahasan disajikan dalam tiga bagian. Bagian pertama merupakan gambaran umum pasien kanker payudara dan karakteristik demografi pasien

kanker

payudara

yang

menjalani

kemoterapi.

Bagian

kedua

menggambarkan pola penggunaan antibiotika selama kemoterapi. Bagian ketiga berisi tentang evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika sebelum atau setelah kemoterapi berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010. A. Gambaran Umum Pasien Kanker Payudara dan Karakteristik Demografi Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi 1.

Gambaran umum pasien kanker payudara Pada penelitian ini, diperoleh jumlah pasien kanker payudara yang

menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta sebanyak 165 pasien. Dari 165 pasien kanker payudara yang menjalani rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta terdapat 32 pasien (19,39 %) yang menjalani perawatan kemoterapi, dimana tertera kemoterapi sebagai terapi yang dijalani pada lembar rekam mediknya. Kemoterapi yang dijalani pasien berupa kemoterapi dengan injeksi, dengan obat sitostatika antara lain: epirubicin, doxorubicin, paxus, 5-FU, dan Herceptin, dan kemoterapi dengan oral, dengan Xeloda®. Xeloda® (Capecitabine) merupakan agen antineoplastik golongan antimetabolit yang diberikan secara oral. Xeloda® merupakan prodrug dari fluorouracil, dimana

35


Xeloda® akan mengalami hidrolisis di hari dan jaringan menjadi fluorouracil yang merupakan zat aktif sebagai agen antineoplastik (American Pharmacists Associationb, 2009). Adapun status perawatan Kanker payudara di Instansi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta dapat dilihat pada gambar IV.

Perawatan NonKemoterapi; 35; 21,2 % Kemoterapi; 32; 19,39 %

Operasi dan radioterapi; 98; 59,39 %

Gambar IV. Distribusi Pola Pengobatan Kanker Payudara di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih periode Januari 2010 – Januari 2012 2.

Karakteristik demografi pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi

a.

Distribusi usia pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi Pencatatan dan identifikasi data pasien kanker payudara yang menjalani

kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012 dibagi menjadi 5 kelompok usia antara lain kelompok usia 31-40 tahun, 41-50 tahun, 51-60 tahun, 61-70 tahun dan kelompok usia di atas 70 tahun. Tujuan dari dilakukannya pengelompokkan berdasarkan usia, adalah untuk mengetahui kelompok usia yang paling banyak terjadi pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi, sehingga dapat


membandingkannya dengan teori mengenai faktor resiko terjadinya kanker payudara yaitu pada masa wanita mengalami menopause. Menurut Michaud, Janet dan Fransisco, risiko terjadinya kanker payudara meningkat seiring dengan bertambahnya usia (2008). Berdasarkan kelompok usia tersebut, dari 32 pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi, paling banyak adalah pasien yang berusia pada rentang 41-50 tahun sebanyak 15 pasien, dan paling sedikit adalah pasien dengan usia >70 tahun yakni hanya 1 pasien. Berdasarkan hasil tersebut, maka dapat diketahui bahwa penelitian ini sesuai dengan teori yakni pada kelompok usia 41-50 tahun wanita sangat rentan terkena kanker payudara, sebab pada usia tersebut merupakan masa wanita mengalami menopause. Adapun distribusi usia pasien yang menjalani kemoterapi dapat dilihat pada gambar V. > 70; 1 (3%) 61-70; 9 (28%)

51-60; 3 (9%)

31-40; 4 (13%)

41-50; 15 (47%)

Gambar V. Distribusi Usia Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012


b. Distribusi kelompok stadium pasien kanker payudara selama menjalani kemoterapi Apabila ditinjau dari kelompok stadium, sebanyak 14 pasien (44%) tidak diketahui stadiumnya, karena pada lembar rekam medik tidak disebutkan dengan jelas kategori stadiumnya. Namun berdasarkan identifikasi data, dari 18 pasien yang dalam lembar rekam mediknya tertera kategori stadiumnya dengan jelas diperoleh stadium III yang paling banyak dialami pasien kanker yang menjalani kemoterapi. Distribusi kelompok stadium pada pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi tertera pada gambar VI. Stadium I; 0 0%

Tidak diketahui; 14 44%

Stadium II; 1 3%

Stadium III; 12 37% Stadium IV; 5 16%

Gambar VI. Distribusi Kelompok Stadium Pasien Kanker Payudara yang Menjalani Kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012 c.

Distribusi nilai Hb pasien kanker payudara selama menjalani kemoterapi Pemeriksaan hematologi sebelum dan/atau setelah kemoterapi sangat

penting untuk mengidentifikasi kondisi pasien secara umum, sehingga dapat terapi yang diberikan tepat dan sesuai dengan kebutuhan pasien. Nilai Hb pasien dapat


menunjukkan apakah pasien mengalami anemia atau tidak, sehingga pemilihan jenis antibiotika dapat dilakukan dengan tepat. Karena beberapa antibiotika yang diantaranya berupa meropenem dan amoksisilin, memiliki efek samping berupa anemia, sehingga apabila pasien yang telah mengalami anemia mendapat terapi dengan meropenem dapat memperparah kondisi anemia pasien. Berdasarkan hasil penelitian diketahui bahwa sebelum pasien menjalani kemoterapi, sebagian besar pasien memiliki nilai Hb di bawah 12,0 gr/dL. Hasil tersebut menunjukkan bahwa sebagian besar pasien mengalami anemia. Sedangkan nilai Hb pasien setelah menjalani kemoterapi tidak diketahui, dikarenakan tidak dilakukannya pemeriksaan hematologi setelah pasien menjalani kemoterapi, sehingga sulit untuk menganalisa apakah kemoterapi yang dialami pasien semakin memperparah kondisi anemia pasien. Distribusi nilai Hb tertera pada gambar VII.

Jumlah Kasus

Jumlah Kasus

40 30 20 10 0 < 12,0

12,0 - 16,5

Tidak Diketahui

Nilai Hb (mg/dL)

40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 12,0

12,0 - 16,5

Tidak Diketahui

Nilai Hb (mg/dL) Sebelum Kemo

Setelah Kemo

Gambar VII. Distribusi Nilai Hb Pasien Kanker Payudara Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012


d. Distribusi nilai ANC pasien kanker payudara selama menjalani kemoterapi Evaluasi mengenai penggunaan antibiotika berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pasien, yang menunjukkan adanya indikasi infeksi atau tidak, diantaranya berupa nilai ANC sebelum dan/atau setelah kemoterapi. Berdasarkan hasil peneltian, nilai ANC sebelum kemoterapi berada pada nilai normal yakni > 500 x 106 u/L, namun setelah kemoterapi lebih banyak yang tidak diketahui, hal ini karena tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium setelah kemoterapi (Gambar VIII).

50 Jumlah Kasus

Jumlah Kasus

60 40 20 0

40 30 20 10 0

< 500

> 500

Nilai ANC (x

106

Tidak Diketahui

u/L)

< 500

> 500

Nilai ANC (x Sebelum Kemo

106 u/L)

Tidak Diketahui Setelah Kemo

Gambar VIII. Distribusi Nilai ANC Pasien Kanker Payudara Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi periode Januari 2010 – Januari 2012 B. Pola Penggunaan Antibiotika Sebelum atau Setelah Kemoterapi Pada pasien kanker, akan lebih mudah terjadi infeksi daripada pada pasien non-kanker, karena pada pasien kanker terjadi penekanan pada sistem imun tubuh atau defisiensi sistem imun. Terlebih pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi, penggunaan antibiotika sangat dibutuhkan untuk mencegah terjadinya infeksi.


Penggunaan antibiotika pada pasien kanker payudara sebelum atau setelah kemoterapi dapat digunakan sebagai antibiotika profilaksis, yaitu digunakan sebelum terjadi demam. Demam merupakan salah satu indikasi terjadinya infeksi. Pada pasien dengan kondisi incompromised seperti pada pasin kanker payudara, pemberian antibiotika sebagai terapi profilaksis terbukti dapat menurunkan resiko infeksi. Namun bila terjadi demam, maka antibiotika digunakan sebagai antibiotika empiris (American Pharmacists Association a, 2009). Menurut Katzung (2004), antibiotika profilaksis merupakan agen antibiotika yang efektif untuk mencegah infeksi pada banyak situasi. Antibiotika profilaksis sebaiknya digunakan dalam keadaan-keadaan dimana khasiat antibiotikaa telah terbukti dan manfaat yang diterima lebih besar dari risiko. Pada penelitian ini terdapat 32 pasien rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta yang terdiagnosa kanker payudara dan menjalani perawatan dengan kemoterapi, dengan 66 kasus kemoterapi, karena ada beberapa pasien yang menjalani kemoterapi lebih dari sekali dalam periode Januari 2010 – Januari 2012. Dari 66 kasus kemoterapi, terdapat 25 kasus dimana pasien mendapat terapi antibiotika. Dari 25 kasus tersebut, digunakan 26 antimikroba dan 1 antifungi, karena ada 5 kasus dimana pasien mendapatkan terapi kombinasi 2 antibiotika. Dari data yang diperoleh, diketahui bahwa di instalasi rawat inap, jenis antibiotikayang paling banyak digunakan adalah levofloxacin dan digunakan secara tunggal. Profil penggunaan antibiotika selama kemoterapi tertera pada tabel IV, sedangkan profil frekuensi penggunaan jenis antibiotika tertera pada tabel V.


Tabel IV. Profil Penggunaan AntibiotikaSelama Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari 2010 – Januari 2012 Frekuensi Golongan Penggunaan Jenis Antibiotika Penggunaan Antibiotika (Kasus) Meropenem Carbapenem 3 Ciprofloxacin 3 Kuinolon Levofloxacin 10 Amoxicilin Penicilin 1 Tunggal Ceftizoksim 1 Ceftriaxone 1 Cephalosporin Sefpirom Sulfat 1 Cefotaxime 2 Levofloxacin + Kuinolon + Lain-lain 2 Metronidazole Kombinasi 2 Meropenem + Carbapenem + 1 Antibiotika Fluconazole Antifungi Ceftriaxone + Cephalosporin + 2 Gentamisin Aminoglikosida Tabel V. Profil Frekuensi Penggunaan Jenis AntibiotikaSelama Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari 2010 – Januari 2012 Golongan

Jenis Antibiotika

Antifungi

Flukonazol

Frekuensi Penggunaan (Kasus) 1

Aminoglikosida

Gentamisin

2

6,25%

Levofloksasin

12

37,50%

Ciprofloksasin

3

9,38%

Amoksisilin Sefpirom Sulfat Sefotaksim Seftizoksim Seftriakson

1 1 2 1 3

3,13% 3,13% 6,25% 3,13% 9,38%

Meropenem Metronidazol

4 2

12,50% 6,25%

Kuinolon Penisilin

Sefalosporin

Carbapenem Lain-lain

Persentase 3,13%

Hal yang mendasari lebih banyaknya penggunaan levofloxacin, karena levofloxacin merupakan antibiotika golongan kuinolon generasi ketiga, yang dapat digunakan sebagai antibiotika empiris pada pasien dengan febrile


neutropenia (Freifeld, dkk., 2010). Selain itu levofloxacin dengan spektrum antibakteri yang luas, aktifterhadap bakteri aerob baik Gram positif maupun Gram negatif (Anonim, 2011; American Pharmacist Assosiationb, 2009). Levofloxacin merupakan isomer optik S-(-) dari ofloxacin dengan mekanisme kerja menghambat pertumbuhan bakteri dengan menghambat DNA tipe topoisomerase II (gyrases) yang diperlukan untuk sintesis mRNA bakteri (tahap transkripsi) dan replikasi DNA pada bakteri (Anonim, 2011; American Pharmacist Assosiationb, 2009).

C. Evaluasi Kesesuaian Penggunaan Antibiotika Evaluasi mengenai kesesuaian penggunaan antibiotika sebelum atau setelah kemoterapi yang dilakukan dalam penelitian ini lebih difokuskan pada permasalahan yang terjadi pada penggunaan obat. Menurut Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, evaluasi penggunaan antibiotika dilakukan berdasarkan ada/tidaknya indikasi infeksi yang dialami oleh pasien. Indikasi infeksi tersebut dilihat berdasarkan nilai ANC < 500 x 106 u/L, terjadi deman, terjadi infeksi pada bagian kulit atau jaringan, hasil tes urin menjukkan jumlah bakteri > 100/uL atau uji kultur menunjukkan hasil positif terdapat bakteri, seperti yang tertera dalam Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010 (Freifeld, dkk., 2010). Selain itu, evaluasi juga dilakukan berdasarkan nilai Hb


pasien, terhadap antibiotika yang diberikan, untuk mengevaluasi risiko terjadinya adverse drugs reaction. Berdasarkan hasil penelitian diperoleh kasus yang terdapat adanya indikasi infeksi sebanyak 13 kasus sedangkan terdapat 25 kasus dimana pasien mendapatkan terapi antibiotika. Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa sebanyak 12 kasus tidak sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, karena pada 12 kasus tersebut pasien tidak membutuhkan terapi antibiotika namun diberikan terapi antibiotika. Evaluasi mengenai kesesuaian terhadap Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, dijabarkan secara singkat pada tabel lampiran III. Berdasarkan evaluasi yang telah dilakukan, terdapat 25 kasus terkait kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems) dan 41 kasus lainnya tidak mengalami kejadian DTPS. Jumlah kejadian DTPs yang terjadi adalah 27 kejadian, karena dalam satu kasus, dapat terjadi lebih dari satu kejadian DTPs dan dapat diketehui bahwa kategori DTPs yang paling banyak terjadi adalah kasus DTPs kategori terapi antibiotika yang tidak dibutuhkan sebesar 55,56 %; adverse drug reaction sebesar 22,22 %, dan kasus DTPs yang paling jarang terjadi adalah kasus DTPs kategori butuh tambahan terapi antibiotikadan terapi antibiotika yang tidak efektif masing-masing sebesar 11,11 %. Adapun persentase kejadian DTPs selama kemoterapi di instalasi rawat inap rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta dapat dilihat pada tabel VI.


Tabel VI. Persentase Kejadian DTPs Selama Kemoterapi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta periode Januari 2010 – Januari 2012 NO 1 2 3 4

Jenis DTPs Terapi antibiotika yang tidak diperlukan Memerlukan tambahan terapi antibiotika Antibiotika yang tidak efektif Potensial Adverse drug reaction

No. Kasus 8; 9; 19; 20; 23; 32; 33; 38; 42; 44; 48; 50; 54; 59; 60

% 55,56%

7; 40; 49

11,11%

22; 58; 63

11,11%

4; 12; 58; 63; 64; 66

22,22%

Berdasarkan evaluasi terhadap setiap kasus pada masing-masing pasien, dapat dikelompokkan berdasarkan masing-masing kejadian Drug Therapy Problems yang terjadi. Berikut adalah evaluasi dari masing-masing kejadian Drug Therapy Problems pada pasien : 1. Terapi antibiotika yang tidak diperlukan Tabel VII. Kejadian DTPs Kategori Terapi Antibiotika yang Tidak Diperlukan Periode Januari 2010 – Januari 2012 No. Jenis Assessment Rekomendasi Kasus Antibiotika 8, 9, 19, 23, 32, Levofloxacin 38, 44, 48, 54 Pasien tidak membutuhkan terapi antibiotika karena nilai Hentikan 20 Ceftriaxone 6 ANC > 500 x 10 u/L dan tidak penggunaan Sefpirom 33 terdapat indikasi terjadinya antibiotika Sulfat infeksi pada pasien. 42 Meropenem 50 Ciprofloxacin 59, 60 Cefotaxime


2. Memerlukan tambahan terapi antibiotika Tabel VIII. Kejadian DTPs Kategori Memerlukan Tambahan Terapi Antibiotika Periode Januari 2010 – Januari 2012 Tanggal Mulai No. Tanggal Indikasi Infeksi Pemberian Kasus Pemeriksaan Antibiotika Nilai bakteri pada pemeriksaan 7 22 Juli 2011 Tidak diberikan urin = 1263,0 u/L 40 Nilai ANC < 500 x 106 u/L 22 Oktober 2010 Tidak diberikan Nilai Bakteri pada pemeriksaan 49 07 Maret 2011 Tidak diberikan urin = 303,7 u/L

3. Antibiotika yang tidak efektif Tabel IX. Kejadian DTPs Kategori Antibiotika yang Tidak Efektif Periode Januari 2010 – Januari 2012 No. Jenis Assessment Rekomendasi Kasus Antibiotika Levofloxacin merupakan Hentikan penggunaan antibakteri, sedangkan infeksi levofloxacin, ganti 22 Levofloxacin yang terjadi pada pasien dengan agen karena amuba antiamuba Fluconazole merupakan Hentikan penggunaan antifungi, sedangkan infeksi fluconazole, ganti 58 Fluconazole yang diderita pasien akibat dengan agen bakteri antibakteri Infeksi yang diderita pasien Hentikan penggunaan adalah infeksi akibat fungi / meropenem dan Meropenem + Jamur, sedangkan meropenem 63 metronidazole, ganti Metronidazole dan metronidazole digunakan dengan agen untuk mengatasi infeksi antifungi bakteri


4. Adverse Drugs Reaction Tabel X. Kejadian DTPs Kategori Potensial Adverse Drugs Reaction Periode Januari 2010 – Januari 2012 No. Jenis Rekomendasi Assessment Kasus Antibiotika berikan bersama dengan obat anti-anemia agar tidak 12 Amoxicilin Efek samping dapat memperparah kondisi menimbulkan anemia pasien, karena pasien telah mengalami penurunan nilai 58, 63 Meropenem Hb berikan bersama dengan obat anti-trombositosis Efek samping dapat agar tidak memperparah 64 Ceftriaxone menimbulkan trobositosis kondisi pasien, karena pasien telah mengalami peningkatan nilai trombosit Penggunaan ceftriaxon beri interval waktu bersama infus RL dapat penggunaan ceftriaxon dan meningkatkan kadar 66 Ceftriaxone infus RL untuk ceftriaxon dalam plasma mengurangi kemungkinan sehingga meningkatkan terjadinya toksisitas toksisitas dari ceftriaxone Berdasarkan pada evaluasi tersebut, dari 32 pasien yang menjalani kemoterapi, terjadi 66 kasus yang berkaitan dengan kemoterapi karena ada pasien yang datang untuk kemoterapi lebih dari 1 kali selama periode Januari 2010 – Januari 2012. Dari 66 kasus tersebut, terdapat 25 kasus (37,88 %) terkait penggunaan antibiotika yang tidak sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010,dengan 27 kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems) dan 41 kasus (62,12 %) lainnya sudah sesuai. Gejala demam merupakan gejala sistemik panyakit infeksi paling umum, namun bukan merupakan indikator yang kuat untuk pemberian antibiotika. Selain itu, penggunaan antibiotika juga dilakukan berdasarkan kondisi umum dan kondisi


patologis pasien yang secara spesifik berbeda antara individu yang satu dan individu lainnya. Jadi dapat disimpulkan bahwa untuk memberikan antibiotika pada seorang pasien haruslah mempertimbangkan dengan seksama dan sangat bergantung pada pengalaman dan pengamatan klinis dokter yang menangani pasien. Setelah dokter menetapkan perlu diberikan antibiotika pada pasien, langkah berikutnya yaitu memilih jenis antibiotika yang tepat (Ganiswara, 1996). Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan, dibutuhkan pemeriksaan yang lengkap mulai dari pemeriksaan klinis, pemeriksaan hematologi sebelum maupun setelah kemoterapi, pemeriksaan urin dan/atau pemeriksaan feses untuk memastikan apakah terjadi infeksi dan dibutuhkan uji kultur mikroorganisme untuk mengetahui secara pasti mikroorganisme penyebab infeksi. Dari data penelitian, hanya 13 kasus yang terdapat hasil pemeriksaan yang lengkap, dan 53 kasus yang tidak memiliki hasil pemeriksaan yang lengkap sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosis apakah pasien mengalami infeksi dan membutuhkan terapi antibiotika atau tidak.


BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan Berdasarkan dari hasil penelitian, diperoleh kesimpulan sebagai berikut : 1. Pasien kanker payudara yang menjalani kemoterapi paling banyak adalah pasien dengan kelompok usia 41-50 tahun, kategori stadium sebagian besar tidak diketahui, nilai Hb sebelum kemoterapi paling banyak berada pada nilai < 12,0 mg/dL dan setelah kemoterapi paling banyak tidak diketahui dan sebagian besar pasien sebelum kemoterapi memiliki nilai ANC > 500 x 106 u/L namun setelah kemoterapi sebagian besar pasien tidak diketahui nilai ANCnya. 2. Terdapat

7

golongan

antibiotika

yaitu

carbapenem,

kuinolon,

aminoglikosida, penisilin, sefalosporin, antifungi dan golongan lain-lain; dan 11 jenis antibiotika yaitu meropenem, levofloksasin, ciprofloksasin, gentamisin,

amoksisilin,

sefpirom

sulfat,

sefotaksim,

seftizoksim,

seftriakson, flokonazol, dan metronidazol. Penggunaan antibiotika tunggal 22 kasus dan kombinasi 2 antibiotika sebanyak 5 kasus. 3. Berdasarkan evaluasi kesesuaian pemberian antibiotika, dari 66 kasus kemoterapi terdapat 25 kasus (37,88 %) yang tidak sesuai dengan 27 kejadian DTPs (Drugs Therapy Problems)dan 41 kasus (62,12 %) sesuai dengan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010.

49


B. Saran 1. Mengingat masih terdapat kasus penggunaan antibiotika yang tidak sesuai (37,88%), maka sebaiknya dilakukan peningkatan peran apoteker di bidang pengkajian ulang terkait penggunaan obat khususnya antibiotika pada pasien khususnya pasien kanker payudara selama kemoterapi. 2. Penelitian lanjutan dapat dilakukan dengan subyek penelitian pasien kanker yang lain sehingga dapat dibuat perbandingan terkait kesesuaian penggunaan antibiotika terhadap Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010.


DAFTAR PUSTAKA

Depkes, 2011, Jika Tidak Dikendalikan 26 Juta Orang Di Dunia Menderita Kanker, tersedia di http://www.depkes.go.id/index.php/berita/pressrelease/1060-jika-tidak-dikendalikan-26-juta-orang-di-dunia-menderitakanker-.html, diakses tanggal 8 Mei 2012 Anonim, 2011, Levofloxacin, tersedia di http://livertox.nih.gov/Levofloxacin.htm, diakses tanggal 12 Mei 2012 American Cancer Society, 2009, Chemoteraphy, tersedia di http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003025pdf.pdf, diakses tanggal 8 September 2011 American Cancer Society, 2010, Breast Cancer, tersedia di http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/002827pdf.pdf, diakses pada 8 September 2011 American Pharmacists Associationa, 2009, Drug Informatorium Handbook for Oncology : A Complete Guide to Combination Chemotheraphy Regiments 7ed, Lexi-Comp, Hudson, Ohio American Pharmacists Associationb, 2009, Drug Informatorium Handbook 18ed, Lexi-Comp, Hudson, Ohio Cipolle, R.J., Strand, L.M., dan Morley, P.C., 2004, Pharmaceutical Care Practice : The Clinician’s Guide 2nd ed., pp:175-179, The Mcgraw-hill Companies, Ic., United States of America Freifeld, A.G., Eric, J.B., Kent, A.S., Michael, J,B, James, I.I., Craig, A.M., dkk., 2011, Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America, http://cid.oxfordjournals.org/content/52/4/e56.full.pdf, diakses tanggal 4 November 2011 Ganiswara, S.G., 1995, Farmakologi dan Terapi, edisi keempat, bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Katzung, B.G., 2004, Farmakologi Dasar dan Klinik, pp:180-197, Penerbit Salemba Medika, Jakarta King, R.J.B., 2000, Cancer Biology, Edisi kedua, Pearson Education Limited, London Koda-Kimble, M.A., Young, L.Y., 2001, Applied Therapeutic The Clinical Use of Drugs, 7th ed., Lippincount Williams & Wilkins, Baltimor, Ch 87


Marlinah, I., 2009, Evaluasi Penggunaan Antibiotikaa Pada Pasien Kanker Leher Rahim yang Menjalani Kemoterapi di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Periode Agustus 2004 - Agustus 2008, Skripsi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta Revianti, 2005, Evaluasi Penggunaan Antibiotikaa Pasca Kemoterapi Pada Kasus Kanker Payudara di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2004, Skripsi, Universitas Sanata Dharma, Yogyakarta Michaud, L.B., Janet L.E dan Fransisco J.E., 2008, Breast Cancer, dalam Dipiro, J.T., dkk. (Ed.),Pharmacotherapy: a Pathophysiologic Approach, 7th ed.,pp:2122, 2127-2130, Mc. Graw Hill, New York Mintian, Y dan Wang-Yi, 2008, Karsinoma Mamae, dalam Wan Desen (Ed.), Onkologi Klinis diterjemahkan oleh Willie Japaries, pp:370, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Nafrialdi dan Sulistia Gan, 2008, Antikanker, dalam Sulistia Gan Gunawan (Ed.), Farmakologi dan Terapi Edisi 5, pp:736-738, Balai Penerbit FKUI, Jakarta National

Cancer Institute, 2009, Types of treatment, http://www.cancer.gov/cancertopics/treatment/types-of-treatment, diakses tanggal 8 September 2011

Priyanto, 2008, Farmakoterapi dan Terminologi Medis, pp:45-46, Penerbit Leskonfi, Jawa Barat Rehm, S.J., Sekeres, J.K., Neuner, E., dkk., 2009, Guidelines for Antimicrobial Usage, pp:4, Professional Communication, inc., USA, http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/antimicrobialguidelines/pdf/Antimicrobial-2010.pdf, diakses 19 September 2012 Setiabudy, R., 2008, Antimikroba, dalam Sulistia Gan Gunawan (Ed.), Farmakologi dan Terapi Edisi 5, pp:585-588, Balai Penerbit FKUI, Jakarta Sukardja, I.D.G., 2000, Onkologi Klinik, pp:113, Airlangga University Press, Surabaya Tambunan, G.W., 1995, Diagnosis dan Tatalaksana Sepuluh Jenis Kanker Terbanyak di Indonesia, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta Youjian, He., 2008, Kemoterapi Tumor Ganas, dalam Wan Desen (Ed.), Onkologi Klinis diterjemahkan oleh Willie Japaries, pp:142-144;150-152, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta


Wedro,

Benjamin, 2010, Anemia, tersedia di http://www.medicinenet.com/anemia/article.htm, diakses tanggal 20 Juni 2012


LAMPIRAN

54


Lampiran I. Surat Ijin Melakukan Penelitian di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta

55


Lampiran II. Blanko Pengambilan Data di Instalasi Rekam Medis Nama : Subjektif :

Diag :

No. RM :

Usia :

th

Pemeriksaan : Hematologi : Pemeriksaan

Nilai Normal

Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

12,0 - 16,5 g/dL 4,0 - 11,0 ribu/mm3 3,8 - 5,8 jt/mm3 37,0 - 47,0 % 150 - 450 ribu/mcl 0 - 9,5 % 0,0 - 2,5 % 35 - 88,7 % 12,0 - 44,0 % 0,0 - 11,2 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan

Pemeriksaan Urin : Pemeriksaan

Nilai Normal

BJ Nitrit Darah pH Protein/albumin Glukosa/reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Leukosit Esterase Eritrosit Bentuk eritrosit Leukosit Sel Epitel Silinder Hyalin Bakteri Kristal Jamur Epitel Poligonal Silinder patologis Mucus Konduktifitas

1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 -

Waktu / Tanggal Pemeriksaan

(-) 0 - 25 /uL 0 - 20 / uL 0 - 40 /uL 0 - 1,2 /uL 0 - 100 /uL 0 - 10 /uL 0 - 25 /uL 0 - 6 /uL 0 - 0,5 /uL 0 - 0,5 /uL 3,1 - 27 ms/cm

Penatalaksanaan : Nama Obat

Waktu Pemberian

56


Lampiran III. Kesesuaian Penggunaan Antibiotika Sebelum dan/atau Setelah Kemoterapi Nilai Hb No. Kasus

Sebelum Kemoterapi

Setelah Kemoterapi

1

12,60

-

Nilai ANC Sebelum Setelah KemoKemoterapi terapi (x 106) (x 106) 3074,00 -

2

13,30

-

5713,30

3

12,90

-

2453,40

10,50

Indikasi Infeksi

Antibiotik yang Diberikan

Kategori DTPs

Keterangan

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Demam; ANC < 500 x 106

Meropenem Ciprofloxacin

Adverse Drugs Reaction (Meropenem)

-

-

-

-

Meropenem dapat memperparah anemia yang diderita pasien -

Nilai Bakteri > 100 u/L pada pemeriksaan urin

-

-

-

-

Butuh Tambahan terapi antibiotik

-

69,20 10,80

5

10,00 9,60 11,10 13,20

-

3813,00 6904,20 2245,60 2883,20

6

11,30

-

2333,80

-

7

-

11,90

-

4346,00

8

11,80

-

6489,00

-

-

Cravit (Levofloxacin)

9

9,90

-

4365,00

-

-


10

10,90

-

5710,20

-

-

-

-

-

11

11,80

-

2359,80

-

Terdapat bakteri pada hasil pembiakan pus

-

-

Amoxicilin; Cravox (Levofloxacin); Metronidazole

Adverse Drugs Reaction (Amoxicilin)

Nilai ANC < 500 x 106 u/L

Cefizox (Ceftizoksim)

-

4

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Levofloxacin) Terapi antibiotik tidak diperlukan (Levofloxacin)

-

-

14

11,30

-

8514,00

-

-

-

-

Amoxicilin dapat memperparah anemia yang diderita pasien ceftizoksim memiliki spektrum antibiotik yang luas dan dapat digunakan sebagai antibiotik empiris dalam mengatasi infeksi yang terjadi -

15

10,60

11,30

3244,80

8514,00

-

-

-

-

16

10,50

-

2924,00

-

-

-

-

-

17

11,70

-

2386,80

-

-

-

-

-

18

-

-

-

-

-

11,00 12

7815,30 -

10,10

6098,80

8,70

12,30

8446,00

10154,30

11,60

8,40

8353,80

108,20

13

8,80

4747,60

8,00

3412,00

11,70

4440,80

6,40 11,50

-

1814,00 4524,96

57


11,10

3368,90

3443,00

-

Cravox (Levofloxacin)

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Levofloxacin)

-

20

3,20 5,40 7,90 10,60 10,80

10,40

8120,50 5560,80 4399,20 4510,90 6288,60

8550,00

-

Terfacef (Ceftriaxone)

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Ceftriaxone)

-

21

-

9,80

-

3135,60


Levofloxacin

-

-

Terapi antibiotik tidak efektif (Levofloxacin)

Levofloxacin merupakan antibakteri, sedangkan infeksi yang terjadi pada pasien karena amuba

19

13,10

Terdapat cyste amuba pada feses

Metronidazol + Cravit (Levofloxacin)

-


1174,00

-

-

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Levofloxacin) -

4160,00

-

-

-

-

-

-

3964,40

-

-

-

-

-

13,10

-

3613,80

-

-

-

-

-

28

12,70

-

3785,73

-

-

-

-

-

29

12,90

-

3223,80

-

-

-

-

-

30

13,00

-

4263,00

-

-

-

-

-

31

12,70

-

3773,70

-

-

-

-

-

-


22

-

8,20

23

7,80

24

8,00

8,00

2308,80

25

12,60

-

26

13,30

27

10,90 7,40

-

2494,80

7063,20

1327,50 1630,20

-

34

11,90

-

2675,40

-

-

-

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Levofloxacin) Terapi antibiotik tidak diperlukan (Sefpirom Sulfat) -

35

11,00

-

3752,40

-

-

-

-

-

36

11,00

-

4460,40

-

-

-

-

-

37

12,30

-

3589,60

-

-

-

-

1141,80

Nilai jamur > 25 u/L pada pemeriksaan urin.


Terapi antibiotik tidak efektif (Levofloxacin)

-

-

-

-

Levofloxacin merupakan antibakteri, sedangkan infeksi yang terjadi pada pasien karena jamur -

-


32

7,80 10,40

-

6935,50 6687,00

9,80 33

12,00

12,00

4014,00

8583,40

-

Bactirom (Sefpirom Sulfat)

11,60

8,20 38

8143,20 9,20

10,10

39 40

12,00 10,50 11,70 11,20

9003,60

-

5814,00 298,30 4664,70 3579,60

-


-

-

-

58


41

11,90

12,40

2251,60

4904,20

-

-

42

-

10,30

-

3610,00

-

Tripenem (Meropenem)

43

12,30

10,90

8318,70

2150,40

-

-

44

10,90

-

8698,20

-

-


45

11,00

11,20

8165,00

11089,80

-

46

10,00

-

6009,60

-

47

10,40

9,50 8,40 11,50

11970,00

5205,60 6864,00 3921,50

-

-

-

-

-

-

-

-

-


Terapi antibiotik tidak diperlukan (Levofloxacin)

-


-

-

48

10,70

49

13,60

13,60

3241,20

-


-

50

12,70

-

3943,20

-

-

Ciprofloxacin

51

13,90

-

6662,40

-

-

-

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Ciprofloxacin) -

52

-

11,90

-

11411,40

-

-

-

-

53

-

-

-

-

-

-

-


12,40 11,70

7152,60

-

-

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Meropenem) Terapi antibiotik tidak diperlukan (Levofloxacin) -

-

11206,00 6825,00

-

55

12,80

12,10

5612,00

-

-

-

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Levofloxacin) -

56

13,10

-

2262,00

-

-

-

-

-

57

12,70

-

6345,60

-

-

-

-

Terapi antibiotik tidak efektif (Fluconazole); Adverse Drugs Reaction (Meropenem)

Fluconazole merupakan antifungi, sedangkan infeksi yang diderita pasien akibat bakteri; Meropenem dapat memperparah kondisi anemia pasien

54

11,90

-

12,20

4542,90 4983,70

7,50

58

-

-

234,00


Meropenem + Diflucan (Fluconazole)

9,70

59

-

-

-

-

-

Cefotaxime

60

14,30

-

5372,80

-

-

Cefotaxime

61

10,10

-

2257,50

-

-

-

Terapi antibiotik tidak diperlukan (Cefotaxime) Terapi antibiotik tidak diperlukan (Cefotaxime) -

62

9,10

-

5035,00

-

-

-

-

-

-

-

59


63

10,20

314,40

9,90

13485,00

-

7,60

Meropenem + Metrofusin (Metronidazole)

Adverse Drugs Reaction (Meropenem); Terapi antibiotik tidak efektif (Metronidazole dan Meropenem)

15450,40

-

Ceftriaxone + Gentamisin ; Meropenem

Adverse Drug Reaction (Ceftriaxone)

5928,00


Ciprofloxacin

-

-

Adverse Drugs Reaction (Ceftriaxone)

Penggunaan ceftriaxon bersama infus RL dapat meningkatkan kadar ceftriaxon dalam plasma sehingga meningkatkan toksisitas dari ceftriaxone

12042,00

17044,80

9,50 64

Nilai AnC < 500 x 106 u/L; Nilai Jamur > 25 pada pemeriksaan urin

-

6,90

15738,40 11,10

10,50

65

66

-

-

13,30

13,00

-

-

Meropenem dapat memperparah anemia yang diderita pasien; Infeksi yang diderita pasien adalah infeksi akibat fungi / Jamur, sedangkan meropenem dan metronidazole digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri Ceftriaxone dapat memperparah kondisi trombositosis yang diderita pasien

418,60


Ceftriaxone + Garamisin (Gentamisin)

60


Lampiran IV. Evaluasi Kasus Berdasarkan Subjektif, Objektif, Assessment, dan Plan (SOAP) Kasus 1 Pasien 1a. 104662 (6-8 September 2011) Subjektif : Wanita usia 44 tahun. DU: Ca Mamae dextra Stadium III. DL: keluhan masuk : 5/9/11 - 7/9/11 : masuk untuk kemoterapi S.I. Tidak ada keluhan lain (TD=140/90; T=36 oC; N=80x) 7/9/11 : keluhan : agak mual, perut sebah (TD=130/80; T=36 oC; N=80x) Kondisi umum : keadaan sadar; mobilitas jalan. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal


12,0 - 16,5 gr/dL 4,0 - 11,0 ribu/mm3 3,8 - 5,8 jt/mm3 37,0 - 47,0 % 150 - 450 ribu/mcl 0 - 9,5 % 0,0 - 2,5 % 35 - 88,7 % 12,0 - 44,0 % 0,0 - 11,2 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan 03/09/2011 12,60 5,30 4,37 36,6 ↓ 547 ↑ 6,30 0,20 58,00 29,70 5,80

Penatalaksanaan : Nama Obat Biobran 2x1 Glutrop 2x1 Dexamethason 20 mg Strovell 1 amp Farmarubicin 80 mg dalam NaCl 0,9% drip NaCl 100cc guyur Endoxan (Cychlophosphamide) 800 mg dalam NaCl 0,9 % 5-FU 750 mg dalam NaCl 100cc

Waktu Pemberian 6 September 2011

√ √ √ √ √ √

Assessment : Nilai ANC dari hasil pemeriksaan pada tanggal 3 September 2011 sebesar 3.074 x 10 6 u/L. Nilai ANC tersebut > 500 x 106 u/L, sehingga dapat disimpulkan pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi, tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, jadi pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

61


Kasus 2 Pasien 1b. 104662 (28-30 September 2011) Subjektif : Wanita usia 44 tahun. DU: Ca Mamae dextra Stadium III. DL: keluhan masuk : 28/9/11 - 30/9/11 : masuk untuk kemoterapi S.II (TD=110/80;T=37 oC; N=88x) 30/9/11 : keluhan : badan terasa lemas, sedikit mual (TD=120/80; T=36,4oC; N=82x) Kondisi umum : keadaan sadar; mobilitas jalan. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 28/09/2011 13,30 9,70 4,79 41,20 644 ↑ 3,60 0,60 58,90 26,10 10,90

Penatalaksanaan : Nama Obat Biobran 2x1 Glutrop 2x1 Dexamethason 20 mg Strovell 1 amp Farmarubicin 80 mg dalam NaCl 0,9% drip NaCl 100cc guyur Endoxan (Cychlophosphamide) 800 mg dalam NaCl 0,9 % 5-FU 750 mg dalam NaCl 100cc

Waktu Pemberian September 2011 29 30 1x 1x √ 1x √ √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC menunjukkan nilai ANC sebesar 5.713,3 x 10 6 u/L. Berdasarkan nilai ANC yang > 500 x 106 u/L, dan juga hasil pemeriksaan hematologi pasien, tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi dan pasien tidak mengalami neutropenia. Berdasarkan Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, pada kondisi tersebut pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

62


Kasus 3 Pasien 1c. 104662 (20 Oktober 2011) Subjektif : Wanita usia 44 tahun. DU: Ca Mamae dextra Stadium III. DL: 19/10/11 : Pro kemoterapi S.III. Keluhan : lutut kiri nyeri(TD=120/80; T=36,2oC; N=80x) Kondisi umum : keadaan sadar; mobilitas jalan. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 18/10/2011 12,90 5,80 4,70 39,10 491 ↑ 4,30 0,80 42,30 39,10 13,4 ↑

Penatalaksanaan : Nama Obat Dexamethason 20 mg Strovell 1 amp Farmarubicin 80 mg dalam NaCl 0,9% drip NaCl 100cc guyur Endoxan (Cychlophosphamide) 800 mg dalam NaCl 0,9 % 5-FU 750 mg dalam NaCl 100cc

Waktu Pemberian 20 Oktober 2011 √ √ √ √ √ √

Assessment : Berdasarkan perhitungan ANC, diperoleh nilai ANC pada tanggal 20 Oktober 2011 sebesar 2.453,4 x 10 6 u/L. Dari nilai ANC pasien yang > 500 x 106 u/L dan hasil pemeriksaan hematologi lainnya, maka dapat disimpulkan pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

63


Kasus 4 Pasien 2. 143972 (16-31 Desember 2011) Subjektif : Wanita usia 66 tahun. DU: Ca Mamae Stadium III. DL: Leukopeni keluhan masuk : febril netropeni, mual, muntah, tidak nafsu makan (T=38oC; N=92x) 17/12/11 : mual, kerongkongan sakit 19/12/11 : demam, lemas (T=37,2oC; N=96x) Kondisi umum : keadaan sadar; mobilitas jalan; pola nafas: tidak efektif. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal


12,0 - 16,5 g/dL 4,0 - 11,0 ribu/mm3 3,8 - 5,8 jt/mm3 37,0 - 47,0 % 150 - 450 ribu/mcl 0 - 9,5 % 0,0 - 2,5 % 35 - 88,7 % 12,0 - 44,0 % 0,0 - 11,2 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan (Desember 2011) 16 19 21 26 28 10,5 ↓ 10 ↓ 9,6 ↓ 11,1 ↓ 10,8 ↓ 0,2↓ 2,8 ↓ 37,2 ↑ 4,10 7,40 3,59 ↓ 3,47 ↓ 3,33 ↓ 3,71 ↓ 3,89 29,5 ↓ 29,6↓ 27,8 ↓ 33,6 ↓ 32,2 ↓ 126 ↓ 477 ↑ 183,00 208,00 394,00 0,00 0,00 0,10 0,00 4,3↑ 0,20 0,10 0,40 34,6 ↓ 93,0 ↑ 93,3 ↑ 80,20 4,1↓ 1,8 ↓ 10,6 ↓ 27,20 38,2↑ 2,70 4,80 8,80

Penatalaksanaan : Nama Obat Dexamethason 4 amp i.v Narfoz 8mg 1 amp i.v Epirubicin 90 mg i.v bolus dialirkan NaCl 0,9 % Endoxan 900 mg dalam NaCl 0,9 % 100cc NaCl 0,9 % 100cc guyur Infus RL : Aminofluid 1:1 Inj. Leucokine 1 amp s.c / hari (5 hari) Megace 1x1 Sistenol 3x1 k/p Infus Asering Tripenem 100 + NS Cyprofloxacin 2x500 mg Prosogan 1x30 mg Narfoz 4 mg k/p

Waktu Pemberian (Desember 2011) 16

17

18

19

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

√ √ √ √

√

√

√

√

√ √ √

√ √

1x

√ √ √ 1x

√

√

√

√

√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2x 2x 2x 2x 2x 2x 2x 1x 1x 1x 2x 2x 1x √ √ √ 1x √ √ √ √ √ √

Assessment : Berdasarkan data pemeriksaan hematologi, terdapat indikasi infeksi. Hal ini dapat dilihat dari nilai monosit dan basofil di atas normal ditambah dengan pasien mengalami neutropeni yang ditandai dengan nilai neutrofil yang berada di bawah normal (pemeriksaan tanggal 16 Desember 2011) dan dari perhitungan nilai ANC tanggal 16 Desember 2011 diperoleh nilai ANC < 500 x 10 6 u/L, yaitu 69,2 x 106 u/L. Berdasarkan Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer tahun 2010, dilihat dari nilai ANC maka pasien membutuhkan terapi antibiotik. Penggunaan Tripenem® kurang tepat. Karena penggunaan Tripenem® dapat memperparah kondisi anemia pasien, selain itu rendahnya nilai Hb pada hasil pemeriksaan tanggal 19 dan 20 tidak dapat diketahui apakah karena kondisi pasien atau karena efek samping dari penggunaan Tripenem ®. Kasus ini termasuk dalam DTPs kategori terapi adverse drug reaction. Penggunaan ciprofloxacin sudah tepat. Karena ciprofloxacin dapat digunakan sebagai terapi antibiotik empiris pada pasien febrile neutropenia kategori low-risk patient (American Pharmacists Associationb, 2009), selain itu tidak terjadi interaksi antara ciprofloksasin dan obat lain yang diberikan. Kasus ini termasuk DTPs kategori terapi adverse drug reaction (Meropenem)

64


Pasien 2. 143972 (16-31 Desember 2011) (Lanjutan. . .) Rekomendasi : a. Pemberian meropenem bersamaan dengan antianemia seperti epoetin sangat dianjurkan. Obat antianemia dianjurkan untuk menyembuhkan anemia yang sudah diderita pasien dan meminimalkan efek samping dari meropenem b. Sebaiknya dilakukan uji kultur untuk memastikan terjadinya infeksi dan jenis mikroba patogen yang menginfeksi

65


Kasus 5 Pasien 3. 175958 (15-19 April 2010) Subjektif : Wanita usia 61 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra + DM. DL: keluhan masuk : Masuk pro chemo. Untuk DM biasa minum Amaryl M, 2 mg/500 mg 1x1 pagi hari, dan BXForge 5 mg/80 mg k/p (TD=150/80; N=84 x) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 15/04/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 13,20 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 6,80 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,09 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 35,4 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 339,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 1,50 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,50 Neutrofil 35 - 88,7 % 42,40 Limfosit 12,0 - 44,0 % 48,3 ↑ Monosit 0,0 - 11,2 % 7,20 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat April 2010 15 16 17 18 19 Amryl M 2 mg/500 mg 1-0-0 √ √ √ √ √ k/p Exforge 5 mg/ 80 mg √ √ √ √ Lycoxyc 1x1 √ √ √ √ Aromasin 1x1 √ √ √ B1 100 mg 3x1 √ √ 2x NaCl 0,9 % 500cc 20 tpm √ √ Kalmetason 4 amp √ √ Narfoz 8 mg i.v √ √ Pantozol 1 amp √ √ Delladryl 2cc i.m √ Epirubicin 100 mcg √ Paxus 270 mg dalam NaCl 0,9 % √ Herceptin 19cc dalam NaCl 0,9 % 250cc habis √ dalam 1/2 jam Assessment : Dari perhitungan ANC pada tanggal 15 April 2010, diketahui bahwa nilai ANC pasien > 500 x 106 u/L yaitu sebesar 2.883,2 x 106 u/L. Selain itu dari hasil pemeriksaan hematologi lainnya, tidak terdapat indikasi terjadi infeksi. Maka berdasarkan nilai ANC dan kondisi patologis pasien, maka dapat disimpulkan bahwa pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

66


Kasus 6 Pasien 4. 201835 (6-9 Juli 2011) Subjektif : Wanita usia 46 tahun. DU: Ca Mamae Dextra. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 06/07/2011 11,3 ↓ 4,01 7,10 34,9 ↓ 514 ↑ 1,60 0,30 58,20 31,60 8,30

Pemeriksaan Urin BJ Nitrit Darah pH Protein/albumin Glukosa/reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Leukosit Esterase Eritrosit Bentuk eritrosit Leukosit Sel Epitel Silinder Hyalin Bakteri Kristal Jamur Epitel Poligonal Silinder patologis Mucus Konduktifitas

Nilai Normal 1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 (-) 0 - 25 /uL 0 - 20 / uL 0 - 40 /uL 0 - 1,2 /uL 0 - 100 /uL 0 - 10 /uL 0 - 25 /uL 0 - 6 /uL 0 - 0,5 /uL 0 - 0,5 /uL 3,1 - 27 ms/cm

Tanggal Pemeriksaan 07/07/2011 1,015 + 5,00 neg 2,00 RBC neg 1,30 1,40 0,00 2,70 0,00 0,00 0,10 0,00 0,00 10,30


Waktu Pemberian Juli 2011 6 7 8 9 √ √ √ √ √ √ √

NS 500cc Inj. Kalmetason 4 amp i.v Inj. Pantozol 1 amp dalam NS 100cc Inj. Granon 1 amp Inj. Diphenhidramin 1 amp i.m Epirubicin 100 mg dalam infus pelan Paxus 260 mg dalam NS 300cc 3 jam Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 6 Juli 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 2.333,8 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan urin yang semuanya berada dalam nilai normal, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

67


Kasus 7 Pasien 5. 293932 (21-24 Juli 2011) Subjektif : Wanita usia 46 tahun. DU: Ca Mamae Dextra. DL: keluhan masuk : mual post kemoterapi (TD=130/90; N=60x; T=36oC) selasa, 19/7/11 pasien kemoterapi SII di tempat praktek dr. Maesadji, sejak itu pasien mual, nyeri dada, muntah. Rabu, 20/7/11 : nafsu makan berkurang, pusing, badan panas Riwayat penyakit : mastektomi Mei 2011. rencana kemo sampai S-V tiap bulannya. Bestral sampai 25x di RSUP Dr. Sardjito Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 21/07/2011 11,9 ↓ 5,30 4,08 34,5 ↓ 295,00 4,30 0,10 82,00 6,6 ↓ 7,00

Pemeriksaan Urin BJ Nitrit Darah pH Protein/albumin Glukosa/reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Leukosit Esterase Eritrosit Bentuk eritrosit Leukosit Sel Epitel Silinder Hyalin Bakteri Kristal Jamur Epitel Poligonal Silinder patologis Mucus Konduktifitas

Nilai Normal 1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 (-) 0 - 25 /uL 0 - 20 / uL 0 - 40 /uL 0 - 1,2 /uL 0 - 100 /uL 0 - 10 /uL 0 - 25 /uL 0 - 6 /uL 0 - 0,5 /uL 0 - 0,5 /uL 3,1 - 27 ms/cm

Tanggal Pemeriksaan 22/07/2011 1,030 ↑ 6,50 + +++++ + 500,00 7,70 RBC neg 150,1 ↑ 17,10 7,8 ↑ 1263,0 ↑ 0,20 0,00 1,30 0,50 0,6 ↑ 20,50

Penatalaksanaan : Nama Obat Infus Asering Inj. Narfoz 8 mg O2 binasal 3L/mt Cordarone 3 x 200 mg Xanax 1x 0,25 mg Concor 1x0,5 tab Metilprednisolon 125 mg i.v

Waktu Pemberian Juli 2011 21 22 23 24 √ √ √ √ √ √ √ 1x √ √ 1x √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 21 Juli 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 4.346 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut pasien tidak mengalami neutropenia. Namun dari hasil pemeriksaan urin terdapat indikasi terjadinya infeksi pada pasien, yang dapat dilihat pada jumlah bakteri yang > 100 u/L. Berdasarkan kondisi tersebut, meskipun nilai ANC pasien > 500 x 106 u/L, pasien membutuhkan terapi antibiotik untuk mengatasi infeksi yang terjadi.

68


Pasien 5. 293932 (21-24 Juli 2011) (Lanjutan. . .) Assessment : Kasus ini termasuk dalam kasus DTPs kategori butuh tambahan terapi antibiotik, karena pada kasus ini terdapat indikasi terjadinya infeksi namun pasien tidak diberikan terapi antibotik. Rekomendasi : Berikan terapi antibiotik sampai hasil pemeriksaan menunjukkan nilai normal.

69


Kasus 8 Pasien 6a. 386768 (12-16 Januari 2010) Subjektif : Wanita usia 39 tahun. DU: Ca Mamae. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 12/01/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,8 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 10,50 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,88 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 35,9 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 306,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 2,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,20 Neutrofil 35 - 88,7 % 61,80 Limfosit 12,0 - 44,0 % 25,00 Monosit 0,0 - 11,2 % 10,70 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Januari 2010 12 13 14 15 16 Theragran M 1x1 √ √ √ √ √ BRM 1x1 √ √ √ √ √ Allupurinol 3x100 mg √ √ √ √ √ Cravit 500 mg 1x1 √ √ √ Narfoz 8 mg 1x1 √ √ √ Inj. Kalmetason 4 amp √ Inj. Pantozol 1 amp √ Inj. Paloxi 1 amp √ Inj. Delladryl (Diphenhidramin) 1 amp √ Epirubicin 80 mg √ Paxus 260 mg dalam ecosol 300cc √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 12 Januari 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 6.489 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Pemberian antibiotik berupa levofloxacin dalam kasus ini, membuat kasus ini termasuk dalam kasus DTPs kategori tidak butuh terapi antibiotik. Rekomendasi : Hentikan penggunaan levofloxacin.

70


Kasus 9 Pasien 6b. 386768 (28-31 Maret 2010) Subjektif : Wanita usia 39 tahun. DU: Ca Mamae. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 26/03/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 9,9 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 7,50 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,57 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 30,2 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 339,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 2,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,30 Neutrofil 35 - 88,7 % 58,20 Limfosit 12,0 - 44,0 % 29,60 Monosit 0,0 - 11,2 % 9,60 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Maret 2010 28 29 30 31 Theragran M 1x1 BRM 1x1 √ √ √ Allupurinol 3x100 mg Cravit 500 mg 1x1 Narfoz 8 mg 1x1 Inj. Kalmetason 4 amp √ Inj. Pantozol 1 amp √ Inj. Paloxi 1 amp √ Inj. Delladryl (Diphenhidramin) 1 amp √ Epirubicin 80 mg Paxus 260 mg dalam ecosol 300cc Neciticin 2x1/2 bungkus √ √ √ Folarit 3x1 tab √ √ √ Maltofer Fol 2x1 tab kunyah √ √ √ Xelloda 1-0-1 √ √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 26 Maret 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 4.365 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Pemberian antibiotik berupa levofloxacin dalam kasus ini, membuat kasus ini termasuk dalam kasus DTPs kategori tidak butuh terapi antibiotik. Rekomendasi : Hentikan penggunaan levofloxacin

71


Kasus 10 Pasien 6c. 386768 (19-22 April 2010) Subjektif : Wanita usia 39 tahun. DU: Ca Mamae. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 19/04/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 10,9 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 7,60 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,98 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 36,0 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 4,90 Eosinofil 0 - 9,5 % 3,60 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,10 Neutrofil 35 - 88,7 % 67,20 Limfosit 12,0 - 44,0 % 23,40 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,80 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat 21 April 2010 Inj. Kalmetason 4 amp √ Inj. Pantozol 1 amp √ Inj. Paloxi 1 amp √ Inj. Delladryl (Diphenhidramin) 1 amp √ Epirubicin 80 mg √ Paxus 260 mg dalam ecosol 300cc √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 19 April 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 5.107,2 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

72


Kasus 11 Pasien 7. 394837 (10-12 Maret 2010) Subjektif : Wanita usia 45 tahun. DU: Ca Mamae Dextra. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 10/03/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,8 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 3,8 ↓ 3,47 ↓ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 33,5 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 277,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 3,00 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,40 Neutrofil 35 - 88,7 % 62,10 Limfosit 12,0 - 44,0 % 24,20 Monosit 0,0 - 11,2 % 10,30 Penatalaksanaan : Pemberian Nama Obat Maret 2010 10 11 12 Q-ten 100 mg 1x1 os os os BRM 1x1 os os os Infus NaCl 0,9% 20 tpm √ Inj. Kalmetason 4 amp i.v pelan √ Inj. Paloxi 1 amp i.v √ Inj. Pantozol 1 amp i.v √ Inj. Diphenhidramin 1 amp i.m √ Paxus 260 mg dalam ecosol 250cc √ Xelloda 1-0-1 √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 10 Maret 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 2.359,8 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

73


Kasus 12 Pasien 8. 459209 (6-21 Desember 2011) Subjektif : Wanita usia 46 tahun. DU: Ca Mamae Imoperable Stadium Lanjut. DL: Anemia keluhan masuk : Abdominal pain dan anemia Tumor mamae + 2 th. Sudah pengobatan alternatif dan herbal. Sekarang keluhan perut sakit, belum BAB + 4 hari. Tidak bisa tidur. Dada kanan sakit, mual.(TD=110/80; T=36,8oC; N=80x) 12/12/11 : malam tidak bisa tidur, ingin BAB tapi tidak mau keluar. Mual, sampai jam 12.30 sudah muntah 2x (TD=110/80; T=36oC; N=92x) 19/12/11 : kadang mual, lemes, kaki pegal-pegal, air liur banyak (TD=120/80; T=37oC; N=80x) Kondisi umum : Perdarahan pervagina, terpasang kateter dan infus. Kondisi luka bau, mamae bagian bawah mudah berdarah, daerah lain terlihat putih, tampak pus, akral hangat, agak gliyer Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 06/12/2011 11/12/2011 11,0 ↓ 10,1 ↓ 10,90 7,90 3,72 ↓ 4,10 33,7 ↓ 30,8 ↓ 423,00 185,00 0,60 0,50 0,20 0,30 71,70 77,20 6,4 ↓ 20,10 15,7 ↑ 7,40

Uji sensitivitas antibiotik. Tanggal : 15 Desember 2011 Bahan : Pus; Hasil pembiakan : Proteus mirabilis; Janis : gram negatif, batang Antibiotik

Kepekatan

Hasil

Amikacin

30 g

I

Amoxicilin

25 g

Ampicilin

Kepekatan

Hasil

Cefpirome

26 g

S

R

Ceftazidime

27 g

10 g

R

Ceftriaxone

Cefepime

30 g

S

Cefixime

5 g

R

75 g

I

25 g

I

Cefoperazon Zulbactam Cefotaxim

Antibiotik

Antibiotik

Kepekatan

Hasil

Gentamicin

10 g

I

S

Imipenem

10 g

S

28 g

I

Levofloxacine

5 g

I

Cefuroxim

29 g

S

Meropenem

10 g

S

Chloramphenicole

30 g

R

Netilmicin

30 g

I

Ciprofloxacine

5 g

I

Piperacilin

110 g

S

Cotrimoxazole

25 g

R

Streptomicin

10 g

R

Fosfo

50 g

I

Teicopianin

30 g

R

* S = Sensitive; I = Intermediet; R = Resisten

74


Pasien 8. 459209 (6-21 Desember 2011) (Lanjutan. . .) Objektif : Penatalaksanaan : Nama Obat 6 Infus Asering Kaen I B Infus NS 3% Infus NACl 0,9% 100cc Astin Bond 1x1 Asam Folat 3x1 Amoxicilin 500 mg 3x1 Tab MST 10 mg 2x1 Cravox 500 mg 1x1 Metronidazole 500 mg 3x1 Xelloda 2-0-3 Merislan 3x1 Adona F 50 mg 3x1 Adona 50 mg / 8 jam k/p Ondansentron 8 mg i.v Dulcolax supp 1 tube Narfoz 4 mg

7 √

√

8

9

√

√ 2x 1x 1x

√ √ √ √

√ √ √ √

10 √ √

√ √ √ √ √ 1x

2x 1x

2x

11 √

Waktu Pemberian Desember 2011 12 13 14 15 √ √

16

17

18

19

20

21

√ √

√ √

√ √

√ √

√ 2x

√ √

√ √

1x √

√ √ √

√ 2x 1x

1x 2x 2x

√ √ √ √

√

√

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √ √

√ √ √ 1x

√ √ √ √ 2x √ 1x 2x

√ √ √ √ √ √

√ √

√ √ STOP √ √

√ √ √

√ √ √

√

√ 1x

√ √

√ √ STOP √ √ √ √ √ √ STOP

1x

1x 1x

Assessment : Berdasarkan nilai ANC, pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Karena nilai ANC pada tanggal 6 dan 11 Desember 2011, keduanya > 500 x 106 u/L, yaitu masing-masing 7.815,3 x 106 u/L dan 6.098,8 x 106 u/L. Namun berdasarkan hasil uji sensitivitas antibiotik, diketahui bahwa pasien membutuhkan terapi antibiotik karena hasil pembiakan menunjukkan bahwa pasien mengalami infeksi akibat Proteus mirabilis. Penggunaan amokxicilin dalam kasus ini tidak tepat karna efek samping yang dapat ditimbulkan amoxicilin berupa anemia, sehingga pemberian amoxicilin dalam kasus ini dapat memperparah kondisi anemia pasien, yang ditunjukkan dengan penurunan nilai Hb. termasuk DTPs kategori adverse drugs reaction (Amoxicilin) Rekomendasi : Pemberian amoxicilin bersamaan dengan antianemia seperti epoetin-sangat dianjurkan. Obat antianemia dianjurkan untuk menyembuhkan anemia yang sudah diderita pasien dan meminimalkan efek samping dari amoxicilin

75


Kasus 13 Pasien 9a. 484107 (3-8 Desember 2010; 10-19 Desember 2010) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Locally Advance (Std.III). DL: 29/11/10 - 8/12/10 Keluhan masuk : mamae kiri luka, bernanah, bau, mual, lemes. Alergi : penicilin, streptomycin, eritromycin, NSID, Ponstan, Macrolide, Sulfa, Tetra 10/12/10 -19/12/10: Keluhan masuk : dua hari ini diare cair 5x, badan lemes. Diagnosa masuk : GEA dehidrasi pada penderita Ca Mamae. Pasien BAB hitam (minum norit), tidak bisa BAK (TD=100/80; N=110x) 12/12/10 : BAB masih cair, warna hijau (TD=100/80; N=92x; T=36 oC) 13/12/10 : lemes, diketiak ada benjolan, anus lecet, perih, nyeri kaki, perut melilit, sebah, mbeseseg, luka di mamae kotor dan bau (TD=110/70; N=80x; T=37 oC) 14/12/10 : badan tidak enak, meriang, dubur perih (TD=130/80; N=84x; T=36,6oC) Anus perih sampai 18/12/10 Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



29/11/2010 8,7 ↓ 10,30 3,49 ↓ 26,7 ↓ 331,00 0,00 0,00 82,00 5,8 ↓ 12,2 ↑

Tanggal Pemeriksaan 01/12/2010 04/12/2010 11,6 ↓ 12,30 10,20 10,70 4,46 4,79 34,9 ↓ 37,70 356,00 297,00 0,10 0,10 0,10 0,10 94,9 ↑ 81,90 5,6 ↓ 2,6 ↓ 12,3 ↑ 2,20

10/12/2010 8,4 ↓ 0,2 ↓ 3,34 ↓ 25,5 ↓ 71 ↓ 1,50 1,10 54,10 31,00 12,2 ↑

Tanggal Pemeriksaan 14/12/2010 16/12/2010 18/12/2010 8,8 ↓ 8,0 ↓ 11,7 ↓ 5,20 4,00 6,10 3,46 ↓ 3,12 ↓ 4,36 27,0 ↓ 24,4 ↓ 34,7 ↓ 107 ↓ 143 ↓ 198,00 0,20 0,10 0,00 0,10 0,40 2,00 91,3 ↑ 85,30 72,80 3,3 ↓ 7,1 ↓ 10,8 ↓ 14,4 ↑ 5,10 7,10

Penatalaksanaan : Nama Obat Dexamethason 2x4 mg p.o Dexamethason 4 amp i.v Narfoz 8 mg i.v Doxorubicin 70 mg i.v bolus Endoxan 700 mg dalam NS 0,9% NaCl 100cc Doxetere 100 mg dalam DS 200 Leucokine 1 amp s.c/hari Narfoz 4 mg 1 amp

Waktu Pemberian Desember 2010 3 4 5 6 7 8 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

76


Pasien 9a. 484107 (3-8 Desember 2010; 10-19 Desember 2010) (Lanjutan. . .) Objektif : Penatalaksanaan : Nama Obat 10 Rilus 1x1 Imodium extra 2 tb New Diatab 2tab Ibuprofen 200 mg Inj. Cefizox 2x1 gr (7 hari) Celebrex 2x100 mg Aspar K 3x1 Sistenol 3x1 Boraginol zalf 3x oles Infus Asering Infus NACl 0,9% 100cc Infus RL Transfusi PRC 3 kolf Infus NS 3%

√ √ √

√

11 √ √

12 √

13 √

√ √

√ √

√ √ √

√ √

√

√

Waktu Pemberian Desember 2010 14 15 16 √ √ √

√ √ STOP! Alergi 2x 2x

17 √

18 √

19 √

√ √

√ 1x

√ √

√ 1x

√

√ √

2x 2x

√ √

√ √

√

sisa √

1x 1x √ √

√ √

√

√

√ √

√

Assessment : Berdasarkan hasil pemeriksaan pada pasien dan kondisi pasien, dari panurunan leukosit, penurunan Hb, penurunan limfosit, peningkatan monosit dan peningkatan netrofil, semua kondisi mengarah pada kondisi anemia. Berarti pasien menderita anemia. Namun berdasarkan hasil perhitungan ANC diketahui bahwa nilai ANC pasien berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 10 Desember 2010 berada di bawah 500 x 10 6 u/L yaitu sebesar 108,2 x 106 u/L. Dengan demikian diketahui bahwa pasien mengalami kondisi neutropenia dan membutuhkan terapi antibiotik. Pemberian terapi antibiotik cefizox® (Ceftizoksim) sudah tepat. Karena ceftizoksim merupakan antibiotik golongan cephalosporin yang memiliki spektrum antibiotik yang luas dan dapat digunakan sebagai antibiotik empiris dalam mengatasi infeksi yang terjadi. Rekomendasi : -

77


Kasus 14 Pasien 9b. 484107 (26-29 Desember 2010) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Locally Advance (Std.III). DL: Keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 23/12/2010 11,3 ↓ 11,00 4,34 35,0 ↓ 408,00 0,40 0,40 77,40 14,40 7,40

Penatalaksanaan : Nama Obat Dexamethason 2x4 mg p.o Dexamethason 4 amp i.v Narfoz 8 mg i.v Doxorubicin 70 mg i.v bolus Endoxan 700 mg dalam NS 0,9% Doxetere 100 mg dalam DS 200 Leucokine 1 amp s.c/hari Sistenol 3x1 Infus NACl 0,9% 100cc

Waktu Pemberian Desember 2010 26 27 28 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 23 Desember 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 8.514 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

78


Kasus 15 Pasien 9c. 484107 (16 Januari – 22 Januari 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Locally Advance (Std.III). DL: Keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi. Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Waktu / Tanggal Pemeriksaan 17/01/2011 25/01/2011 10,6 ↓ 11,3 ↓ 4,80 11,00 3,91 4,34 33,3 ↓ 35,0 ↓ 396,00 408,00 2,10 0,40 1,20 0,40 67,60 77,40 19,40 14,40 9,70 7,40

Penatalaksanaan : Nama Obat Dexamethason 2x4 mg p.o Dexamethason 4 amp i.v Narfoz 8 mg i.v Doxorubicin 70 mg i.v bolus Endoxan 700 mg dalam NS 0,9% NaCl 100cc Doxetere 100 mg dalam DS 200 60tpm

Waktu Pemberian Jan-2011 19 20 21 √ √ √ √ √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 17 Januari 2011 dan 25 Januari 2011, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 3.244,8 x 106 u/L dan 8.514 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

79


Kasus 16 Pasien 9d. 484107 (8-12 Februari 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Locally Advance (Std.III). DL: Keluhan masuk : -. Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang :Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 06/02/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 10,5 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 4,00 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,7 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 32,1 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 367,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 1,90 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,60 Neutrofil 35 - 88,7 % 73,10 Limfosit 12,0 - 44,0 % 14,90 Monosit 0,0 - 11,2 % 9,50 Penatalaksanaan : Nama Obat Dexamethason 2x4 mg p.o Dexamethason 4 amp i.v Narfoz 8 mg i.v Doxorubicin 70 mg i.v bolus Endoxan 700 mg dalam NS 0,9% NaCl 100cc Doxetere 100 mg dalam DS 200 60tpm

Waktu Pemberian Februari 2011 9 10 11 √ √ √ √ √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 6 Februari, diperoleh nilai ANC sebesar 2.924 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

80


Kasus 17 Pasien 9e. 484107 (2-6 Maret 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Locally Advance (Std.III). DL: Keluhan masuk : -. Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang :Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 01/03/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,7 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 3,6 ↓ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,87 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 33,9 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 278,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 1,10 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,60 Neutrofil 35 - 88,7 % 66,30 Limfosit 12,0 - 44,0 % 13,20 Monosit 0,0 - 11,2 % 18,8 ↑ Penatalaksanaan : Nama Obat Dexamethason 2x4 mg p.o Dexamethason 4 amp i.v Narfoz 8 mg i.v Doxorubicin 70 mg i.v bolus Endoxan 700 mg dalam NS 0,9% NaCl 100cc Doxetere 100 mg dalam DS 200 60tpm

Waktu Pemberian Maret 2011 3 4 5 √ √ √ √ √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 1 Maret 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 2.386,8 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

81


Kasus 18 Pasien 9f. 484107 (28 Juli – 3 Agustus 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Locally Advance (Std.III). DL: Keluhan masuk : mulai tadi pagi lidah pahit, tidak mau makan, mulut kering, perut tidak enak (TD=90/60; N=120x; T=38,2oC). DU: Ca Mamae+Ca Hepar. DL: Anorexia. 29/7/11 : lemas, perut sakit, mulut kering seperti mau terbakar, ingin BAB, badan tidak enak, pegal, badan capek semua (TD=90/60; T=38,1oC; N=124x) Nyeri perut sampai 3/8/11. 3/8/11 : perut tidak enak, lemas, BAK terus, ingin BAB. BAB cair+ampas warna kehitaman, bauk tak khas, perut sakit mau meletus, nyeri perut sampai punggung. Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : APS Objektif : Pemeriksaan Hematologi Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

Nilai Normal 12,0 - 16,5 gr/dL 4,0 - 11,0 ribu/mm3 3,8 - 5,8 jt/mm3 37,0 - 47,0 % 150 - 450 ribu/mcl 0 - 9,5 % 0,0 - 2,5 % 35 - 88,7 % 12,0 - 44,0 % 0,0 - 11,2 %

Tanggal Pemeriksaan 28/07/2011 02/08/2011 6,4 ↓ 11,5 ↓ 2,0 ↓ 4,80 2,51 ↓ 4,27 19,6 ↓ 34,90 53 ↓ 35,00 0,20 0,10 0,20 0,10 90,7 ↑ 94,27 ↑ 4,3 ↓ 2,3 ↓ 4,50 3,30

Penatalaksanaan : Nama Obat Dexamethason 2x4 mg p.o Dexamethason 4 amp i.v Narfoz 8 mg i.v Doxorubicin 70 mg i.v bolus Endoxan 700 mg dalam NS 0,9% NaCl 100cc Doxetere 100 mg dalam DS 200 60tpm HP Pro 3x1 Nexiom 40 mg 1x1 Aldacton 100 mg 2x1 Paracetamol 500 mg 1 tab Lasic 2x1 Pantozol 1 amp/12 jam Morfin 10 mg (1/4 amp) Durogesic 25 mg

Waktu Pemberian Juli 2011 Agustus 2011 30 31 1 2 3

2x √ 1x √

√ √ √ 2x √ √

2x

2x

tdk mau

1x 1x √ √

1x

tdk mau

√ √

√ √ √

4

1x 1x √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 28 Juli 2011 dan 2 Agustus 2011, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 1.814 x 106 u/L dan 4.524,96 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi :

82


Kasus 19 Pasien 10. 499744 (30 Desember 2011 – 12 Januari 2012) Subjektif : Wanita usia 47 tahun. DU: Ca Mamae Dextra Immoperabel (Std.III). DL: Riwayat Ca Mamae, sudah biopsi, pengobatan selama ini dengan herbal. Seminggu minum obat-obatan herbal, rekasi di daerah mamae melepuh (Hipertensi -; DM +) Keluhan masuk : luka di mamae dextra melepuh (TD+140/80; T=32,2 oC; N=88x) Perjalanan penyakit : Ca Mamae. Disarankan operasi, namun sebelumnya kemoterapi dulu. Namun pasien tidak mau. Selama ini dirawat dengan sirih merah dan pengobatan alternatif. 10 hari yang lalu, sekitar mamae dextra melepuh dan terdapat banyak bulla 30/12/11 : kulit gatal-gatal. Gatal di daerah mamae dextra hingga perut dan di daerah mamae dextra hingga lengan kanan. Terkadang mamae dextra nyeri 31/12/11 : mamae dextra masih nyeri, daerah mamae perih dan gatal. Luka di mamae dextra senut-senut. (TD=130/90; T=37,7oC; N=72x) Objective : luka jelek, bau, jaringan rapuh, mudah berdarah. Sekitar mamae terdapat banyak bulla, ada yang sudah pecah, ada yang belum. Luka gatal-gatal 1/1/12 : gatal di daerah mamae dextra, sakit. Daerah mamae terasa perih, panas, sakit. Bulla yang pecah terasa perih. Luka di pantat perih. Belum BAK dari pukul 21.00 kemarin. Minum hanya 1 gelas. Badan pegalpegal, tangan gatal-gatal (TD=130/80; T=36oC; N=84x) 2/1/12 : nyeri luka, luka perih, tangan kanan dan kiri gatal (TD=130/80; T=36,8 oC; N=80x) 3/1/12 : gatal, luka perih (TD=110/80; T=36,9 oC; N=80x); 4/1/12 : luka perih, kemeng dan kulit gatal 5/1/12 : luka di ketiak perih, perih daerah mamae, pusing, mual (TD=140/90; T=36,9 oC; N=84x) 6/1/12 : luka perih, sakit. Tidak pusing dan mual. Gatal dan nyeri (TD=130/90; T=36 oC; N=72x) 7/1/12 : gatal-gatal dan nyeri berkurang. Serasa berputar-putar, pusing, kadang luka senut-senut (TD=150/80; T=36,1oC; N=64x) 8/1/12 : luka di mamae perih (TD=110/70; T=36,7oC; N=75x) 9/1/12 : luka di mamae kadang perih, namun sudah banyak berkurang, gatal-gatal dan sakit di mamae dextra, nyeri di daerah luka (TD=110/80; T=36,5 oC; N=80x 10/1/12 : tidak bisa BAB (TD=130/80; T=36 oC; N=724x) 11/1/12 : daerah luka gatal. Kadang mamae dextra senut-senut. Daerah anus sakit, untuk BAB tambah sakit. Belum BAB. Daerah perut hingga bawah perut sakit (TD=120/80; T=3 6oC; N=84x) 12/1/12 : tidak bisa BAB. Tidak nyeri. Lemas (TD=120/80; T=37,3 oC; N=80x) Keadaan pulang : membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 30/12/2011 05/01/2012 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 13,10 11,1 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 5,90 5,50 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,61 4,07 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 38,00 32,8 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 319,00 343,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 2,00 4,20 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,50 0,70 Neutrofil 35 - 88,7 % 57,10 62,60 Limfosit 12,0 - 44,0 % 29,30 25,50 Monosit 0,0 - 11,2 % 11,10 7,00 Penatalaksanaan : Nama Obat Infus NACl 0,9% 100cc Inj. Novorapid 8u Xelloda 2-0-3 Cravox 500 mg 1x1

30 √ √

31

1

Waktu Pemberian Desember 2011 - Januari 2012 2 3 4 5 6 7 8 9 √ √ √ √ √ √ √

√

√ √

√ √

√ √

√ √

√ √

10

11

12

√ √

√ √

1x √

83


Pasien 10. 499744 (30 Desember 2011 – 12 Januari 2012) (Lanjutan. . .) Objektif : Penatalaksanaan : Nama Obat Amaryl 1 mg 1-0-0 Dicynon 3x1 Tramal R 1x1 Infus NS Analsix Narfoz 4 mg 1 tab Dulcolac 1 tube Cerini 1x1 R/ kocokan untuk kulit 2x1 Sanmol 1 tab Lactulax 15cc Lactulax 10cc Yal 1 tube

30

31

1

2

√

√

√

√

Waktu Pemberian Desember 2011 - Januari 2012 3 4 5 6 7 8 √ √ √ √ 2x √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

os

os

√ os

√ os

√ os

√ os

9 √ √ √ √

√ os

10 √ √ √

11 √ √ √

12 √ 1x

√ √ os

1x os

√ os

√ 2x 1x 1x

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 5 Januari 2012, diperoleh nilai ANC sebesar 3.443 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Pemberian cravox (Levofloksasin) tidak sesuai, karena dari hasil pemeriksaan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Termasuk dalam DTPs kategori terapi antibiotik tidak diperlukan Rekomendasi : Hentikan penggunaan cravox

84


Kasus 20 Pasien 11a. 534508 (30 Juli – 16 Agustus 2010) Subjektif : Wanita usia 46 tahun. DU: Ca Mamae. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Waktu / Tanggal Pemeriksaan Agustus 2010 01 03 06 12 5,4 ↓ 7,9 ↓ 10,6 ↓ 10,8 ↓ 8,40 7,20 7,90 9,40 2,42 ↓ 3,37 ↓ 4,05 4,11 19,8 ↓ 27,5 ↓ 33,7 ↓ 34,4 ↓ 579 ↑ 504 ↑ 368,00 436,00 3,10 4,90 4,50 3,20 0,20 0,30 0,50 0,30 66,20 61,10 57,10 66,90 24,40 26,80 30,50 24,20 5,90 7,00 7,40 5,40

Juli 2010 30 3,2 ↓ 10,90 1,74 ↓ 13,3 ↓ 662 ↑ 1,30 0,10 74,50 19,30 4,90

14 10,4 ↓ 10,00 4,23 35,0 ↓ 509 ↑ 0,10 0,10 85,50 12,50 1,90

Penatalaksanaan : Nama Obat Injeksi Novorapid 8u 3x1 s.c Terfacef 2x1 gr

Waktu Pemberian Juli 2010 30 31 √ 1x √

Nama Obat 1 Injeksi Tesfaxj 2x1 Folavit 3x1 Zaldiar 2x1 Injeksi Novorapid 8u 3x1 s.c Injeksi Novorapid 10u 3x1 s.c Injeksi Novorapid 12u 3x1 s.c Lizar 2x1 Dexametason 20 mg 4 ampul Injeksi Narfoz 8 mg Doxorubicin 75 mg NaCl 0,9% 100cc Endoxan 750 mg dalam NaCl 0,9% 100cc 5 FU 750 mg dalam NaCl 0,9% 100cc NaCl 0,9% diguyur Terfacef 2x1 gr Lasix 1 amp post transfusi

2

3

4

5

6 √ √ √

√

√

√

√

√

√

√ √

√

√

√ √

√

Waktu Pemberian Agustus 2010 7 8 9 10 1x 1x √ √ √ √ 1x 1x 1x Ganti Dosis Ganti dosis √ √ √ √ 1x √ √

11

12

13

14

15

√ 1x

√ •

√ √

√ √

1x k/p

√ √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

1x √

√ √

√ 1x

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 1 dan 3 Agustus 2010, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 5.560,8 x 106 u/L dan 4.399,2 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Penggunaan Terfacef® (Ceftriaxone) tidak tepat karena dari hasil pemeriksaan dan perhitungan nilai ANC, pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Termasuk DTPs kategori terapi antibiotik tidak diperlukan Rekomendasi : Hentikan pemberian ceftriaxone

85


Kasus 21 Pasien 11b. 534508 (21-23 Desember 2010) Subjektif : Wanita usia 46 tahun. DU: Ca Mamae. DL: Infeksi Saluran Kemih keluhan masuk : mulai dari sore pinggang kanan sakit, BAK lancar, kemo sudah 6x Kemoterapi terakhir : 12 Agustus 2010 Kondisi umum : Perdarahan pervagina, terpasang kateter dan infus. Kondisi luka bau, mamae bagian bawah mudah berdarah, daerah lain terlihat putih, tampak pus, akral hangat, agak gliyer Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 23/12/2010 9,8 ↓ 3,6 ↓ 3,49 ↓ 33,3 ↓ 250,00 0,60 0,30 87,10 10,6 ↓ 1,40

Pemeriksaan Urinalisa BJ Nitrit Darah pH Protein/albumin Glukosa/reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Leukosit Esterase Eritrosit Bentuk eritrosit Leukosit Sel Epitel Silinder Hyalin Bakteri Kristal Jamur Epitel Poligonal Silinder patologis Mucus

Nilai Normal 1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 (-) 0 - 25 0 - 20 0 - 40 0 - 1,2 0 - 100 0 - 10 0 - 25 0-6 0 - 0,5 0 - 0,5

Tanggal Pemeriksaan 23/12/2010 1,03 ++ +++ 5,50 ++ + + 500,00 224,1 ↑ RBC negatif 58703,8 ↑ 1050,1 ↑ 63,9 ↑ 4115,2 ↑ 1,10 56,9 ↑ 213,7 ↑ 63,9 ↑ 1,2 ↑

Penatalaksanaan : Nama Obat Nexium 40 1x1 Mucosta Crestor 1x20 Glibenclamide 3x5 Torasic 3x1 Levofloxacin 500 mg 2x1

Tanggal Pemberian (Desember 2010) 22 23 √ √ √ 2x √ √ √

Assessment : Berdasarkan hasil pemeriksaan urin, diketahui bahwa pasien mengalami infeksi akibat bakteri dan jamur, hal ini terlihat dari nilai baktri dan jamur pada urin yang berada di atas normal. Berdasarkan pemeriksaan tersebut pasien membutuhkan terapi antibiotik meskipun dari hasil perhitungan ANC diperoleh nilai ANC > 500 x 106 u/L yaitu sebesar 3.135,6 x 106 u/L. Pemberian levofloxacin dalam kasus ini sudah tepat. Rekomendasi :

86


Kasus 22 Pasien 12a. 660445 (22-26 Juli 2011) Subjektif : Wanita usia 61 tahun. DU: Ca Mamae. DL: Amubiasis keluhan masuk : Ca mamae komplikasi amubiasis Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 22/07/2011 8,2 ↓ 8,10 7,28 ↓ 24,2 ↓ 411,00 0,30 0,00 87,20 7,2 ↓ 5,40

Pemeriksaan Feses

Nilai Normal

Konsistensi Warna Lendir Darah Nanah Larva Cacing Leukosit Eritrosit Amuba Parasit Lain

Lunak Kuning Coklat 0 0 0 0 0 0 0 0

Tanggal Pemeriksaan 22/07/2011 Cair Hijau + 0 0 0 30 - 50 10 - 15 Cyste + 0

Penatalaksanaan : Nama Obat Asering 500 Infus NS 12 tpm Narfoz 8 mg 1x1 Novalgin 1 amp Inj. Buscopan 1 amp Infus NaCl Metronidazole 3x1 Crant 500 mg 1x1

Waktu Pemberian Juli 2011 22 23 24 25 26 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1x √ √ √ 2x √ √ √ √ √

Assessment : Berdasarkan hasil pemeriksaan feses, diketahui bahwa pasien mengalami infeksi akibat amuba, hal ini karena terdapat cyste amuba pada feses pasien. Berdasarkan pemeriksaan tersebut pasien membutuhkan terapi antibiotik meskipun dari hasil perhitungan ANC diperoleh nilai ANC > 500 x 10 6 u/L yaitu sebesar 7.063,2 x 106 u/L. Pemberian metronidazol dalam kasus ini sudah tepat. Namun pemberian levofloxacin kurang tepat. Karena levofloxacin merupakan agen antibakteri, sedangkan infeksi yang terjadi pada pasien karena amuba. Rekomendasi : Hentikan penggunaan levofloxacin dan ganti dengan agen anti-amuba

87


Kasus 23 Pasien 12b. 660445 (8-19 Agustus 2011) Subjektif : Wanita usia 61 tahun. DU: Ca Mamae DL: Ca Mamae komplikasi Hand-foot Syndrome TD = 163/100 keluhan masuk : pagi demam sudah diberi Paracetamol 14/8/11 : gatal-gatal ; 15/8/11 : belum BAB dari 8 Agustus 2011 Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 08/08/2011 09/08/2011 15/08/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 7,8 ↓ 10,9 ↓ 7,4 ↓ 3 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm 3,2 ↓ 2,5 ↓ 3,3 ↓ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 2,55 ↓ 3,52 ↓ 2,31 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 22,4 ↓ 31,1 ↓ 21,2 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 433,00 373,00 357,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 2,90 4,00 4,20 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,10 0,20 0,30 Neutrofil 35 - 88,7 % 75,60 53,10 49,40 Limfosit 12,0 - 44,0 % 13,00 19,90 14,40 Monosit 0,0 - 11,2 % 8,40 22,90 31,7 ↑ Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Agustus 2011 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Asering 500 √ √ √ Infus NS 12 tpm √ √ √ √ Infus Adona 50 mg / 8 jam Cravix 1x500 √ √ √ √ √ √ Xeloda 500 mg 2x3 (rentang 12 jam) √ Narfoz 8 mg 1x1 √ √ √ √ √ Cellcept 2x1 √ √ √ √ √ √ 1x Folavit 3x1 2x √ √ √ √ √ 1x Telfas OD 1x1 √ √ √ √ √ Maltofer Fol 1x1 √ Adona F 50 mg 1x1 √ √ √ √ √ √ √ √ Dicynon 2x1 1x √ Aminofluid √ √ √ Prosogan FD 30 1 tab √ Flagyl 1x1 √ √ √ Fleet Enema √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 8 Agustus 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 2.494,8 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Sehingga pemberian Cravix® (Levofloxacin) dalam kasus ini tidak tepat. Kasus ini termasuk dalam DTPs kategori terapi antibiotik tidak diperlukan. Rekomendasi : Hentikan penggunaan Levofloxacin

88


Kasus 24 Pasien 12c. 660445 (28 Desember 2011 – 6 Januari 2012) Subjektif : Wanita usia 61 tahun. DU: Ca Mamae DL: Ca Mamae dengan Bleeding keluhan masuk : 28/12/11 : Ca Mamae dengan bleeding ; TD = 110/70 28/12/11 : Payudara kiri perih, gatal, panas 29/12/11 : Payudara kiri nyeri jika posisi tidur miring Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 28/12/2011 29/12/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 8,0 ↓ 8,0 ↓ 3 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm 3,7 ↓ 2,0 ↓ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 2,28 ↓ 2,28 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 23,5 ↓ 23,4 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 212,00 243,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 4,10 4,00 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,00 0,30 Neutrofil 35 - 88,7 % 62,40 58,70 Limfosit 12,0 - 44,0 % 14,90 21,50 Monosit 0,0 - 11,2 % 18,6 ↑ 15,5 ↑ Penatalaksanaan : Nama Obat Asering 500 Cravix 1x500 Tramal R 1x1 Xeloda 500 mg 1-0-1 (rentang 12 jam) Narfoz 8 mg 1x1 Cellcept 2x1 Folavit 3x1 Telfas OD 1x1 Maltofer Fol 1x1 Adona F 50 mg 1x1 Dicynon 2x1 Kalnex 2 amp

28 √

√ √ √ √ √

Waktu Pemberian Desember 2011 - Januari 2012 29 30 31 1 2 3 4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2x √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 1x √ √ √ √ √ √ √ √ √ k/p 2x √ √ √ √ √ √ √ √ 1x √ √ √ √ 1x √ √ √ √

5

1x √

1x √ √ 1x

√

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 28 dan 29 Desember 2011, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 2.308,8 x 106 u/L dan 1.174 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

89


Kasus 25 Pasien 13a. 698249 (27-28 Juni 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Her 2 Neu +. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 27/06/2011 12,60 6,40 4,31 39,40 203,00 2,00 65,00 27,00 6,00

Penatalaksanaan : Nama Obat Sistenol 1 tab Diphenhidramin 1 amp Kalmetason 2 amp Herceptin 10cc dalam NS 250cc Spoel NS + Heparin 1000u

Waktu Pemberian 28 Juni 2011 √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 28 Juni 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 4.160 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

90


Kasus 26 Pasien 13b. 698249 (19-20 Juli 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Her 2 Neu +. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal





Waktu Pemberian 20 Juli 2011 √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 19 Juli 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.964,4 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

91


Kasus 27 Pasien 13c. 698249 (9-10 Agustus 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Her 2 Neu +. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal





Waktu Pemberian 10 Agst 2011 √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 9 Agustus 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.613,8 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

92


Kasus 28 Pasien 13d. 698249 (30 Agustus – 01 September 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Her 2 Neu +. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 30/08/2011 12,70 6,63 4,20 38,00 218,00 2,40 0,50 57,10 32,00 8,00


Waktu Pemberian 01 September 2011 √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 30 Agustus 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.785,73 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

93


Kasus 29 Pasien 13e. 698249 (21-22 September 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Her 2 Neu +. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal





Waktu Pemberian 22 September 2011 √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 21 September 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.223,8 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

94


Kasus 30 Pasien 13f. 698249 (12-13 Oktober 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Her 2 Neu +. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal





Waktu Pemberian 13 Oktober 2011 √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 12 Oktober 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 4.263 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

95


Kasus 31 Pasien 13g. 698249 (02-03 November 2011) Subjektif : Wanita usia 57 tahun. DU: Ca Mamae Her 2 Neu +. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal




Pemeriksaan Urin Warna Kejernihan BJ pH Protein / Albumin Glukosa Keton Bilirubin Urobilinogen Leukosit Esterase Nitrit Darah Eritrosit Leukosit Epitel Poligonal Silinder Patologis Kristal Bakteri

Nilai Normal

1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 < 10 mg/dL 0 - 1 /lpb 1 - 4 /lpb 5 - 15 /lpb

-

Tanggal Pemeriksaan 02/11/2011 Kuning Agak Keruh 1,030 5,50 normal ++ ++ 2-4 20 - 25 1-3 +


Waktu Pemberian 3 November 2011 √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 2 November 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.773,7 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

96


Kasus 32 Pasien 14. 708982 (10-18 Juni 2010) Subjektif : Wanita usia 62 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra dengan Ulticaria. DL: Keluhan masuk : timbul benjolan di payudara kiri, luka pecah, bleeding, pusing, mual, badan terasa dingin, gemetar (TD=180/100, T=37oC) 11/6/10 : payudara kiri senut-senut. Badan 'nggregesi', mulut pahit (TD=150/90, T=38,7 oC, N=100x/mnt) 12/6/10 : nyeri mamae kiri, badan panas. Diberi transfusi, tidak ada reaksi transfusi 16/6/10 : luka bau, bleeding, kotor, terasa senut-senut (TD=130/70, N=37oC) 17/6/10 : luka mamae sinistra senut-senut (TD=160/90, T=36,2oC, N=84x/mnt) 18/6/10 : luka di payudara kiri perih, mual (TD=130/70, T=36 oC; N=76x/mnt) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 10/06/2010 13/06/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 7,8 ↓ 10,4 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 9,70 9,00 2,7 ↓ 3,67 ↓ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 22,8 ↓ 31,4 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 490 ↑ 450,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 1,30 2,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,10 0,20 Neutrofil 35 - 88,7 % 71,50 74,30 Limfosit 12,0 - 44,0 % 21,90 18,50 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,30 4,70 Penatalaksanaan : Nama Obat

Waktu Pemberian Juni 2010 13 14 15 16 √ √ √ √

11 12 17 18 Amlodipin 10 mg 1x1 √ √ √ Inj. Lasix 1 amp (sebelum transfusi) √ Allopurinol 100 mg 2x1 √ √ √ √ √ √ √ Ferofort 2x1 √ √ √ √ √ √ √ Captopril 12,5 mg 3x1 √ √ √ √ √ 1x Inj. Novalgin 1 amp √ Captopril 25 mg 3x1 2x √ Xelloda 1-0-1 1x √ Cravit 500 mg 1x1 √ √ Brm 1x1 √ √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 13 Juni 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 6.687 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Pemberian Cravit® (Levofloxacin) dalam kasus ini tidak tepat. Termasuk DTPs kategori terapi antibiotik yang tidak diperlukan. Rekomendasi : Hentikan penggunaan levofloxacin.

97


Kasus 33 Pasien 15. 713207 (14-23 Juli 2010) Subjektif : Wanita usia 76 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra. DL: keluhan masuk : payudara kiri senut-senut, tampak bengkak, rujukan dari RS Harapan Magelang di RS Harapan Magelang telah mendapatkan transfusi 1 kolf (13/7/10) 16/7/10 : luka pada mamae sinistra, luka kotor, bau, pendarahan + 2cc 17/7/10 : luka pada mamae sinistra, luka kotor, bau, bagian bawah tampak warna kehijauan, luka atas tidak berdarah Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal


12,0 - 16,5 gr/dL 4,0 - 11,0 ribu/mm3 3,8 - 5,8 jt/mm3 37,0 - 47,0 % 150 - 450 ribu/mcl 0 - 9,5 % 0,0 - 2,5 % 35 - 88,7 % 12 - 44 % 0,0 - 11,2 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan 13/07/2010 14/07/2010 22/07/2010 11,6 ↓ 12,0 12,0 5,1 6,0 4,1 5,1 4,1 4,2 33,8 ↓ 39,6 ↓ 34,4 ↓ 35,1 ↓ 130,0 ↓ 141,0 ↓ 141,0 ↓ 0,5 0,0 0,2 0,0 66,9 87,4 9,9 ↓ 25,7 19,4 13,0 ↑ 2,7 12/07/2010 9,8 ↓ 5,5

Penatalaksanaan : Nama Obat Bactiram 2x1 g i.v + WFI 25cc Kalnex 2x250 mg k/p Zaldiar Biopres 8 mg 1x1 (Bila TD>140/90) Maltofer 1x Dexametason 4 mg 2x1 (pgi & siang) Dexametason 4 amp selama 2 hr Marfoz 8 mg i.v selama 2 hr Docetere 100 mg dalam Dex 5% 250mL Carboplatin 400 mg dalam Dex 5% 250mL Kalnex 3x500 mg Infus Asering Infus Aminofluid 20 tpm Infus RL

14 1x 1x

√

15 √ √

16 √ √

√

√

√

√

Waktu Pemberian Agustus 2010 17 18 19 √ √ √ √ √ √ √ √ Pasien tidak mau √ √ √ √

√

√

√

20 √ √ √

21

√ √ √ √ √ √

√ √

√ √ √

√ √

22

√

√

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 14 Juli 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 4.014 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Pemberian Bactirom ® (Cefpirom sulfat) dalam kasus ini tidak tepat karena berdasarkan hasil pemeriksaan dan perhitungan nilai ANC diketahui bahwa pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : Hentikan penggunaan cefpirom sulfat

98


Kasus 34 Pasien 16a. 719025 (30 November – 2 Desember 2010) Subjektif : Wanita usia 39 tahun. DU: Ca Mamae Dextra Post Mastektomi. DL: keluhan masuk : Masuk untuk kemoterapi. (TD=110/80; N=80x; T=36,5oC). Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 30/11/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,9 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 4,20 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,86 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 34,59 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 295,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 3,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,50 Neutrofil 35 - 88,7 % 63,70 Limfosit 12,0 - 44,0 % 19,90 Monosit 0,0 - 11,2 % 12,6 ↑ Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Nov-Des '10 30 1 2 Doxorubicin 50 mg dalam NS 500 cc 30 tpm √ Metil Prednison 62,5 mg √ √ Metil Prednison 125 mg √ Ondansentron 8 mg 1 amp √ Ranitidin 1 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Doceter 120 mg dalam Ecosol 500cc √ Spoel NS 250cc √ Pantogar 2x1 Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 30 November 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 2.675,4 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

99


Kasus 35 Pasien 16b. 719025 (10-12 Februari 2011) Subjektif : Wanita usia 39 tahun. DU: Ca Mamae Dextra. DL: keluhan masuk : rambut rontok, tangan kiri bekas kemoterapi masih bengkak masuk untuk kemoterapi IV (TD=120/80; T=36,8oC; N=80x) 11/2/11 : mual (TD=110/80; N=72x; T=36,7 oC) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 10/02/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,0 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 5,30 3 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm 3,65 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 33,4 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 333,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 3,80 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,40 Neutrofil 35 - 88,7 % 70,80 Limfosit 12,0 - 44,0 % 15,30 Monosit 0,0 - 11,2 % 9,70 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Febuari 2011 10 11 12 Doxorubicin 50 mg dalam NS 500 cc 30 tpm √ Metil Prednison 62,5 mg √ √ Metil Prednison 125 mg √ Ondansentron 8 mg 1 amp √ Ranitidin 1 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Doceter 120 mg dalam Ecosol 500cc √ Spoel NS 250cc √ Pantogar 2x1 Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 10 Februari 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.752,4 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

100


Kasus 36 Pasien 16c. 719025 (10-12 Maret 2011) Subjektif : Wanita usia 39 tahun. DU: Ca Mamae Dextra Post Mastektomi. DL: keluhan masuk : masuk untuk kemoterapi V. (TD=120/80; N=80x; T=37oC). Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 10/03/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,0 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 6,30 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,65 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 33,4 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 333,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 3,80 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,40 Neutrofil 35 - 88,7 % 70,80 Limfosit 12,0 - 44,0 % 15,30 Monosit 0,0 - 11,2 % 9,70 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Maret 2011 10 11 12 Doxorubicin 50 mg dalam NS 500 cc 30 tpm √ Metil Prednison 62,5 mg √ √ Metil Prednison 125 mg √ Ondansentron 8 mg 1 amp √ Ranitidin 1 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Doceter 120 mg dalam Ecosol 500cc √ Spoel NS 250cc √ Pantogar 2x1 Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 10 Maret 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 4.460,4 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

101


Kasus 37 Pasien 16d. 719025 (16-18 April 2011) Subjektif : Wanita usia 39 tahun. DU: Ca Mamae Dextra. DL: keluhan masuk : masuk untuk kemoterapi VI (TD=140/85; N=112x; T=37,2oC). Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 16/04/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 12,30 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 5,60 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,05 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 37,30 Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 361,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 5,10 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,70 Neutrofil 35 - 88,7 % 64,10 Limfosit 12,0 - 44,0 % 20,00 Monosit 0,0 - 11,2 % 10,00 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat April 2011 16 17 18 Doxorubicin 50 mg dalam NS 500 cc 30 tpm √ Metil Prednison 62,5 mg √ √ Metil Prednison 125 mg √ Ondansentron 8 mg 1 amp √ Ranitidin 1 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Doceter 120 mg dalam Ecosol 500cc √ Spoel NS 250cc √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 16 April 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.589,6 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

102


Kasus 38 Pasien 17. 714852 (7-19 September 2010) Subjektif : Wanita usia 39 tahun. DU: Ca Mamae dextra post mastectomy (13/8/10) pro chemoteraphy. DL: nephropathy anemia keluhan masuk : lemas. (TD=110/70; N=108x; T=37oC) Riwayat penyakit : 1 minggu yang lalu badan lemas, nafsu makan berkurang, badan kurang nyaman. Tanggal 7/9/11 pagi badan semakin lemes. Sesak nafas, namun sudah membaik. 8/9/10 : batuk ngikil, tidur tidak nyenyak, nyeri punggung (TD=130/80; T=37,5 oC; N=108x) 9/9/10 : batuk, kaki kanan sakit, mual (TD=130/80; T=37,8oC; N=110x) 11/9/10 : batuk kering, infus macet, ganti di tangan kanan. Jam 21.00 : infus bengkak. Infus dipindah ke tangan kiri (TD=140/90; T=38,4oC; N=100x) 12/9/10 : Batuk berkurang, tidak mual. (TD=130/90; T=38,3oC; N=104x) 17/9/10 : pinggang kanan sakit, batuk (TD=140/90; T=38oC; N=94x). 18/9/10 : batuk, dahak tidak mau keluar sampai perut sakit (TD=160/90; T=37,7 oC; N=92x) Kondisi umum : Lemah. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 07/09/2010 11/09/2010 17/09/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 8,2 ↓ 10,1 ↓ 9,2 ↓ 3 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm 11,6 ↑ 12,20 6,60 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,22 ↓ 3,71 ↓ 3,37 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 25,6 ↓ 29,6 ↓ 26,4 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 320,00 276,00 246,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 6,50 2,10 0,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,60 0,20 0,10 Neutrofil 35 - 88,7 % 70,20 73,80 17,30 Limfosit 12,0 - 44,0 % 17,70 18,70 78,60 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,00 5,20 3,70 Pemeriksaan Urin

Nilai Normal

BJ Nitrit Darah pH Protein/albumin Glukosa/reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Leukosit Esterase Eritrosit

1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 (-) 0 - 25 /uL

Tanggal Pemeriksaan 11/09/2010 1,010 ↓ ++ 6,00 + 250 ↑ 41,2 ↑

Pemeriksaan Urin

Nilai Normal

Bentuk eritrosit Leukosit Sel Epitel Silinder Hyalin Bakteri Kristal Jamur Epitel Poligonal Silinder patologis Mucus Konduktifitas

0 - 20 / uL 0 - 40 /uL 0 - 1,2 /uL 0 - 100 /uL 0 - 10 /uL 0 - 25 /uL 0 - 6 /uL 0 - 0,5 /uL 0 - 0,5 /uL 3,1 - 27 ms/cm

Tanggal Pemeriksaan 11/09/2010 Isomor[hic?? 44,8 ↑ 19,4 0,7 17,5 1,3 142,4 ↑ 13,9 ↑ 0,6 ↑ 0,1 5,8

Penatalaksanaan : Nama Obat Ketosteril 3x1 Allupurinol 2x1 tab Allupurinol 3x100 mg Durogesic tempel 25 mg tiap 3hari inj. Cravit 750 mg 1x1 Celloda 3-0-3 Paxus 260cc + 300cc cairan khusus Renxamin 1 flas/hari

7 √ √ √ √

√

8 √ 1x 2x

9 √

10 √

√

√

√

√

√

√

√

√

Waktu Pemberian Desember 2010 11 12 13 14 √ 2x √ √ Ganti Dosis √ 2x √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

√

√

√

15 √

16 √

17 √

18 √

√

√

√

√

√ √

√ √ √ √

√ √

1x

√

√

103


Pasien 17. 714852 (7-19 September 2010) (Lanjutan. . .) Objektif : Penatalaksanaan : 7

8

9

10 √

Waktu Pemberian Desember 2010 11 12 13 14 √ √ √

√

√ 2x

√

√ √

√

Nama Obat k/p Codein Extra Lasix 1 amp Telfas OD 1 tab Sistenol 1 tab Narfoz 4 mg i.v Diflucan 150 mg 1x1 Narfoz 8 mg i.v Inj. Bondronat dalam NS 250 Infus NS 0,9% Kalmetason 4 amp Diphenhidramin 1 amp Pantozol 1 amp dalam NS 100cc pelan Plantacid 3x10cc Transfusi PRC 3 kolf

√ √

√ √

√ √

15

16 √

17 1x

2x 2x √

2x

1x

√ √

√

18 2x

√

√ √ √ √ √ √

√

√

√

Assessment : Berdasarkan hasil pemeriksaan urin, diketahui bahwa pasien menderita infeksi karena jamur. Hal tersebut diketahui dari nilai jamur pada urin yang berada di atas normal. Berdasarkan pemeriksaan tersebut, dapat disimpulkan bahwa pasien membutuhkan terapi antibiotik, meskipun dari hasil perhitungan diperoleh nilai ANC pasien > 500 x 106 u/L. Pemberian levofloxacin tidak tepat karena levofloxacin merupakan antibiotik yang digunakan untuk mengatasi infeksi akibat bakteri sedangkan infeksi yang terjadi pada pasien akibat jamur. Rekomendasi : Ganti levofloxacin dengan agen anti-fungi

104


Kasus 39 Pasien 18a. 721710 (6-9 Oktober 2010) Subjektif : Wanita usia 61 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra Grad II + DM. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 06/10/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 12,00 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 8,50 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,19 35,8 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 243,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 3,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,30 Neutrofil 35 - 88,7 % 68,40 Limfosit 12,0 - 44,0 % 23,20 Monosit 0,0 - 11,2 % 4,80 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Oktober 2010 6 7 8 9 Kalmetason 4 amp /12 jam √ Q-ten 100 mg 1x1 √ Diphenhidramin 1 amp i.m √ Pantozol 1 amp √ Narfoz 8 mg i.v √ Epirubicin 100 mg i.v √ Paxus 270 mg dalam NaCl 0,9 % √ Tramal R 1x1 √ √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 6 Oktober 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 5.814 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

105


Kasus 40 Pasien 18b. 721710 (28-30 Oktober 2010) Subjektif : Wanita usia 61 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra Grad II + DM. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 22/10/2010 25/10/2010 28/10/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 10,5 ↓ 11,7 ↓ 11,2 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 1,9 ↓ 7,10 5,70 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,7 ↓ 4,08 3,96 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 31,3 ↓ 34,9 ↓ 33,9 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 254,00 298,00 279,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 6,10 1,80 1,70 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,60 0,60 0,40 Neutrofil 35 - 88,7 % 15,7 ↓ 65,70 62,80 Limfosit 12,0 - 44,0 % 64,1 ↑ 20,50 25,30 Monosit 0,0 - 11,2 % 13,5 ↑ 11,4 ↑ 9,80 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Oktober 2010 28 29 30 Kalmetason 4 amp /12 jam √ Q-ten 100 mg 1x1 √ √ Diphenhidramin 1 amp i.m √ Pantozol 1 amp √ Narfoz 8 mg i.v √ Epirubicin 100 mg i.v √ Paxus 270 mg dalam NaCl 0,9 % √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 22 Oktober 2010, diperoleh nilai ANC sebesar 298,3 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut diketahui bahwa pasien mengalami neutropenia sehingga pasien membutuhkan terapi antibiotik. Pada kasus ini pasien tidak diberikan terapi antibiotik, maka kasus ini termasuk dalam DTPs kategori butuh tambahan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

106


Kasus 41 Pasien 18c. 721710 (18-24 November 2010) Subjektif : Wanita usia 61 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra Grad II + DM. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 18/11/2010 24/11/2010 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,9 ↓ 12,40 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 5,20 6,20 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,87 4,02 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 33,4 ↓ 35,0 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 347,00 2,20 Eosinofil 0 - 9,5 % 4,50 3,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,50 0,30 Neutrofil 35 - 88,7 % 43,30 79,10 Limfosit 12,0 - 44,0 % 37,00 16,00 Monosit 0,0 - 11,2 % 14,7 ↑ 1,30 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Nov-10 19 20 Kalmetason 4 amp /12 jam √ Q-ten 100 mg 1x1 √ Diphenhidramin 1 amp i.m √ Pantozol 1 amp √ Narfoz 8 mg i.v √ Epirubicin 100 mg i.v √ Paxus 270 mg dalam NaCl 0,9 % √ HP Pro 1x1 √ √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 18 dan 24 November 2010, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 2.251,6 x 106 u/L dan 4.904,2 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

107


Kasus 42 Pasien 18d. 721710 (18-23 Januari 2012) Subjektif : Wanita usia 61 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra Grad II + DM. DL: keluhan masuk : Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit


17/01/2011 10,3 ↓ 5,00 3,61 ↓ 31,5 ↓ 227,00 1,50 0,60 63,20 25,90 8,70


Tanggal Pemberian (Januari 2012) 18 19 20 21 22 23 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ os os os os os os

Meptin Mini 2x1 tab Furosemid 2x1 Aspar K 2x1 tab Tripenem 1 gr/12 jam Kalmetason 4 amp /12 jam Pansol 1 amp /12 jam Q-ten 100 mg 1x1 Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 17 Januari 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.160 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Pemberian tripenem® (Meropenem) dalam kasus ini tidak tepat, karena berdasarkan hasil pemeriksaan hematologi dan perhitungan nilai ANC diketahui bahwa pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. kasus ini termasuk dalam kasus DTPs kategori terapi antibiotik yang tidak diperlukan. Rekomendasi : Hentikan penggunaan meropenem

108


Kasus 43 Pasien 19a. 729688 (1-4 Januari 2011) Subjektif : Wanita usia 62 tahun. DU: Ca Mamae Dextra Imoperable. DL: keluhan masuk : nyeri pada mamae dextra Pasien pro kemoterapi. Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 02/01/2011 12/01/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 12,30 10,9 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 11,7 ↑ 4,20 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,38 4,02 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 36,9 ↓ 33,3 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 364,00 241,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 3,20 8,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,30 0,60 Neutrofil 35 - 88,7 % 71,10 51,20 Limfosit 12,0 - 44,0 % 19,30 36,70 Monosit 0,0 - 11,2 % 6,20 3,20 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Januari 2011 1 2 3 4 Kalmetason 4 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Narfoz 8 mg i.v √ Pantozol 1 amp √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 260 mg dalam NS 300cc √ Durogesic patch 25 √ √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 2 dan 12 Januari 2011, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 8.318,7 x 106 u/L dan 2.150,4 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

109


Kasus 44 Pasien 19b. 729688 (25-28 Januari 2011) Subjektif : Wanita usia 62 tahun. DU: Ca Mamae Dextra Imoperable. DL: keluhan masuk : pasien pro kemoterapi. Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 25/01/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 10,9 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 13,3 ↑ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,08 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 34,3 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 552 ↑ Eosinofil 0 - 9,5 % 0,50 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,50 Neutrofil 35 - 88,7 % 65,40 Limfosit 12,0 - 44,0 % 25,10 Monosit 0,0 - 11,2 % 8,30 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Januari 2011 25 26 27 Qten DS 1x1 os os os Cravit 500 ixi (5hari) √ √ Kalmetason 4 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Narfoz 8 mg i.v √ Pantozol 1 amp √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 260 mg dalam NS 300cc √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 25 Januari 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 8.698,2 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Pemberian levofloxacin dalam kasus ini tidak tepat. Maka kasus ini termasuk dalam kasus DTPs kategori terapi antibiotik yang tidak diperlukan. Rekomendasi : Hentikan penggunaan levofloxacin

110


Kasus 45 Pasien 19c. 729688 (10-16 Maret 2011) Subjektif : Wanita usia 62 tahun. DU: Ca Mamae Dextra Imoperable. DL: keluhan masuk : pasien pro kemoterapi Keluhan post kemo: nyeri kaki kanan dari paha sampai bawah, terutama saat berjalan (TD=160/90; T=36 oC; N=100x) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 10/03/2011 12/03/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,0 ↓ 11,2 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 13,0 ↑ 12,2 ↑ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,97 4,07 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 32,9 ↓ 33,7 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 428,00 483 ↑ Eosinofil 0 - 9,5 % 4,60 0,10 Basofil 0,0 - 2,5 % 1,60 0,90 Neutrofil 35 - 88,7 % 70,50 90,9 ↑ Limfosit 12,0 - 44,0 % 18,50 6,1 ↓ Monosit 0,0 - 11,2 % 4,70 1,90 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Maret 2011 10 11 12 13 14 15 Qten DS 1x1 √ √ √ √ √ √ Narfoz 4 mg 2x1 √ √ 1x 1x Kalmetason 4 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Narfoz 8 mg i.v √ Pantozol 1 amp √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 260 mg dalam NS 300cc √ Extra Asam Mefenamat 500 mg √ Ultracef 2x1 √ 1x Frisium 1x1 √ Pronalges supp √ √ √ Remopain 30 mg 1 amp dalam NaCl 100cc √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 10 dan 12 Maret 2011, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 8.165 x 106 u/L dan 11.089,8 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

111


Kasus 46 Pasien 19d. 729688 (13-16 Mei 2011) Subjektif : Wanita usia 62 tahun. DU: Ca Mamae Dextra Imoperable. DL: keluhan masuk : masuk untuk kemoterapi. Keluhan post kemo : batuk kering Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 13/05/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 10,0 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 9,60 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,61 ↓ Hematokrit 37,0 - 47,0 % 30,5 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 452 ↑ Eosinofil 0 - 9,5 % 5,90 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,30 Neutrofil 35 - 88,7 % 62,60 Limfosit 12,0 - 44,0 % 25,50 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,70 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Mei 2011 13 14 15 16 Qten DS 1x1 √ √ Cravit 500 ixi (5hari) √ √ √ Narfoz 4 mg 2x1 1x √ 1x Kalmetason 4 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Narfoz 8 mg i.v √ Pantozol 1 amp √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 260 mg dalam NS 300cc √ Codein 3x10 mg 1x √ 1x Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 13 Mei 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 6.009,6 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

112


Kasus 47 Pasien 19e. 729688 (5-11 Juni 2011) Subjektif : Wanita usia 62 tahun. DU: Ca Mamae Dextra Imoperable. DL: keluhan masuk : masuk untuk kemoterapi. Tidak ada keluhan (TD=150/90; N=84x; T=36oc) 5/6/11 : kaki kanan kemeng, rencana kemo hari ini (TD=130/80; T=36,3 oC; N=80x) 6/6/11 : luka sudah dioles Garamisin zalp oleh pasien. Paha kanan sampai kaki sakit, sulit tidur. Kondisi umum : pasien rileks, sakit sedang, akral hangat, luka di mamae dextra memerah. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 05/06/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 10,4 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 15,0 ↑ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,86 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 32,0 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 577 ↑ Eosinofil 0 - 9,5 % 0,40 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,50 Neutrofil 35 - 88,7 % 79,80 Limfosit 12,0 - 44,0 % 14,20 Monosit 0,0 - 11,2 % 5,10 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Juni 2011 5 6 7 8 Qten DS 1x1 √ √ √ √ Cravit 500 ixi (5hari) √ √ √ Narfoz 4 mg 2x1 √ Kalmetason 4 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Narfoz 8 mg i.v √ Pantozol 1 amp √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 260 mg dalam NS 300cc √ Asam Mefenamat √ Adalat Oros √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 5 Juni 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 11.970 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

113


Kasus 48 Pasien 20. 733436 (21 Desember 2010 – 11 Januari 2011) Subjektif : Wanita usia 45 tahun. DU: Ca Mamae immoperable metastasis ke tulang dan paru. DL: keluhan masuk : Ca Mamae immoperable metastasis ke tulang dan paru. Tidak layak kemo. (TD=115/79, N=90x/mnt; T=36oC) 4 th yll keluar benjolan pada mamae sinistra. Tidak nyeri. Sudah coba pengobatan alternatif dan herbal tidak ada perubahan. Ke RS Salatiga tidak ada perubahan malah kaki tidak bisa berjalan 21/12/10 : selangkangan kaki kanan nyeri 22/12/10 : kaki kanan nyeri 23/12/10 : pusing, mual, lemas, kaki kadang nyeri (TD=110/70, N=80x/mnt, T=36oC) 6/1/11 : Badan panas, minta dipasang kateter (TD=110/70, T=38,3 oC, N=90x/mnt) Kondisi umum : pasien rileks, tenang, nafas teratur, sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Waktu / Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 20/12/2010 27/12/2010 06/01/2011 10/01/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 10,7 ↓ 9,5 ↓ 8,4 ↓ 11,5 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 9,10 7,20 7,80 5,50 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,85 3,72 ↓ 4,82 4,15 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 34,7 ↓ 29,5 ↓ 26,4 ↓ 36,1 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 608 ↑ 396,00 354,00 396,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 0,30 1,50 1,30 2,80 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,20 0,40 0,40 0,50 Neutrofil 35 - 88,7 % 78,60 72,30 88,00 71,30 Limfosit 12,0 - 44,0 % 16,30 21,1 7,9 ↓ 17,00 Monosit 0,0 - 11,2 % 4,50 4,60 2,40 8,50 Penatalaksanaan : Nama Obat Xelloda 3-0-3 Bone one 1x1 Narfoz 8 mg 1 amp Narfoz 8 mg 1x1 Pantozol 40 mg 1x1

Nama Obat

21 1x

22 √ √

23 √ √

24 √ √ √

Waktu Pemberian Desember 2010 25 26 27 √ √ √ √ √ √ √ 0 √

28 √ √ √

29 √ √

30 31 √ √ √ √ STOP √ √ √ √

Waktu Pemberian Desember 2010 - Januari 2011 3 4 5 6 7 8 9 10 √ 1x Habis STOP 1 minggu √ √ √ √ √ √ √ √ STOP √ √ 0 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2x √ √ √ √ √ √

1 2 11 Xelloda 3-0-3 √ √ Bone one 1x1 √ √ √ Narfoz 8 mg 1 amp Narfoz 8 mg 1x1 √ √ √ Pantozol 40 mg 1x1 √ √ Profenid Supp 2 tab k/p Propierette Supp 480 Farmadol 1 fls Narfoz 4 mg Cravit 750 mg/hr (5 hari) √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 6 dan 10 Januari 2011, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 6.864 x 106 u/L dan 3.921,5 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi

114


antibiotik. Pemberian levofloxacind dalam kasus ini tidak tepat. Termasuk dalam kejadian DTPs kategori terapi antibiotik yang tidak diperlukan. Rekomendasi : Hentikan penggunaan levofloxacin.

115


Kasus 49 Pasien 21a. 736877 (6 – 10 Maret 2011) Subjektif : Wanita usia 45 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra. DL: keluhan masuk : lemes, mual, muntah. Rujukan dari RS Fatimah Cilacap (TD=120/90, N=80x/mnt) 6-9/3/11 : mual, pusing, lemes, perut mules, kembung, bisa buang gas, mamae sinistra senut-senut (TD=130.80, N=80x/mnt) Kondisi umum : pasien rileks, tenang, nafas teratur, sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal



Hasil 06/03/2011 07/03/2011 13,60 13,60 7,4 4,36 37,9 37,9 260,00 9,7 ↑ 0,4 43,8 36,9 9,2

Pemeriksaan

Nilai Normal


1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 (-) 0 - 25 /uL 0 - 20 / uL 0 - 40 /uL 0 - 1,2 /uL 0 - 100 /uL 0 - 10 /uL 0 - 25 /uL 0 - 6 /uL 0 - 0,5 /uL 0 - 0,5 /uL 3,1 - 27 ms/cm

Hasil 07/03/2011 1.025 6,5 25 ↑ 6,4 RBC Negatif 6,9 16,6 0,2 303,7 ↑ 0 0 0,9 0 0 16,5

Penatalaksanaan : Nama Obat Extra Valium 5mg Astinforce 1x1 Methyl Prednisolon 125 mg (1/2 amp) Methyl Prednisolon 65 mg Ondansetron 8 mg (i.v) Ranitidin 1 amp Dipenhidramin Docetere 120 + ecosol 500cc Doxorubicin 50 mg dalam NS 500cc Spoel NS 250cc Narfoz 8 mg Tamofen

Waktu Pemberian Maret 2011 7 8 9 10 31 √ √

√ √ √ √ √

√

√ √ √

√ √ √ √

√

Assessment : Berdasarkan dari hasil tes urin pasien, diketahui bahwa terjadi infeksi pada pasien. Hal ini dapat dilihat dari nilai bakteri yang di atas normal. Berdasarkan pemeriksaan tersebut, diketahui bahwa pasien membutuhkan terapi antibiotik meskipun nilai ANC pasien > 500 x 10 6 u/L. Namun pada kasus ini, pasien tidak diberi terapi antibiotik Termasuk dalam DTPs kategori butuh tambahan terapi antibiotik Rekomendasi : Berikan antibiotik spektrum luas untuk mengatasi infeksi yang terjadi Periksa angka kuman dan uji kultur untuk mengetahui secara pasti bakteri patogen penyebab infeksi

116


Kasus 50 Pasien 21b. 736877 (21 – 28 April 2011) Subjektif : Wanita usia 45 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra. DL: keluhan masuk : pro chemo S.III, perut panas 26/4/11 : perut tidak enak, badan lemas, perut mulas (TD=140/90, N=100x/mnt) 28/4/11 : mules, mual (TD=130/80, N=92x/mnt) Kondisi umum : pasien flu, akral hangat, tampak sakit sedang. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit


25/04/2011 12,7 6,2 4,1 37,3 430,00 2,1 0,6 63,6 24,5 9,2

Penatalaksanaan : Nama Obat Lanagogum Pantozol 40 mg 1x1 Avemart 1x1 bks k/p Domperidon 1-3x1 Meloxicam 2x1 Venosmil 3x1 (3 buah, habis STOP) Nosirax 2x1 (4 buah, habis STOP) Enzyplex 3x1 (6 buah, habis STOP) Urdarex 2x1 (6 buah) Forneuro 1x1 (4 buah) Ciprofloxacin 2x1/2 tab (1tab, habis STOP) Extra Valium 5mg Astinforce 1x1 Methyl Prednisolon 125 mg (1/2 amp) Methyl Prednisolon 65 mg Ondansetron 8 mg (i.v) Ranitidin 1 amp Dipenhidramin Docetere 120 + ecosol 500cc Doxorubicin 50 mg dalam NS 500cc Spoel NS 250cc Narfoz 8 mg

Waktu Pemberian April 2011 25 26 27 28 √ √ √ 1x √ √ √ kelola os 1x 2x 1x 1x √ √ √ √ √ √ √ √ √ os √ √ √ os √ √ √ os STOP os

√ √

√ √ √ √ √ √

√ √ √

√ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 25 April 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 3.943,2 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Namun dalam kasus ini pasien diberi terapi antibiotik berupa ciprofloxacin. Termasuk dalam DTPs kategori terapi obat tidak diperlukan Rekomendasi : Hentikan penggunaan ciprofloxacin.

117


Kasus 51 Pasien 22. 738104 (27 Januari – 02 Februari 2011) Subjektif : Wanita usia 47 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra. DL: Keluhan masuk : nafas tersengal-sengal (TD=130/80; T=37oC; N=85x) Pasien masuk pro kemoterapi. 28/1/11 : nyeri mamae kiri, nyeri pada tangan, kesemutan, sesak, pusing (TD=130/100; N=104x) 29/1/11 : mamae sinistra terasa panas, nyeri, agak pusing. 30/1/11 : post kemo. Mamae sinistra nyeri, BAB cair 2x (TD=120/80; N=90x; T=36,2 oC) 31/1/11 : BAB cair 4x, perut mules, mamae sinistra nyeri, tangan kiri berat (TD=140/90; T=36,5 oC; N=88x) 1/2/11 : jam 09.00 pungsi pleura. Sesak berkurang. (TD=90/60; N=84x; Nafas=20x) Hasil X-thorax : efusi pleura kiri. Hasil USG abdominal : metastasis hepar Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 27/01/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 13,90 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 9,60 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,81 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 41,50 Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 364,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 1,90 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,60 Neutrofil 35 - 88,7 % 69,40 Limfosit 12,0 - 44,0 % 19,30 Monosit 0,0 - 11,2 % 8,80 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Januari - Febuari 2011 27 28 29 30 31 1 Tromboles Cap 4x1 1x √ √ √ √ 1x Inj. Metil prdnisolon 125 mg √ Inj. Metil prdnisolon 60 mg √ √ √ Inj. Ondansetron 8 mg √ Ranitidin 1 amp √ Dephenhidramin 1 amp √ Docetere 120 mg dalam ecosol 500cc √ Doxorubicin 60 mg dalam NaCl 500cc √ Lesichol 2x1 1x Enervon-C 1x1 √ Tamofen 10 mg 2x1 1x Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 27 Januari 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 6.662,4 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

118


Kasus 52 Pasien 23a. 738284 (26-31 Maret 2011) Subjektif : Wanita usia 48 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra Stadium IIIA. DL: keluhan masuk: Muntah-muntah. Pusing, post kemo SI (25/3/11) di Sardjito. (TD=150/110; GDS=128mg/dL; T=36,3oC; N=82x). Pasien menderita Hipertensi 27/3/11 : masih mual (TD=140/80; T=36,8oC; N=88x) 28/3/11 : infus asering diganti aminofluid, kemudian diganti asering lagi. Mual sudah berkurang, tidak muntah, belum BAB (TD=120/80; N=74x; T=36,7 oC) 30/3/11 : Perut tidak enak, mual, perut sakit (TD=140/80; T=36,7oC; N=88x). Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 26/03/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,9 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 13,3 ↑ Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,41 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 34,9 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 260,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 0,40 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,20 Neutrofil 35 - 88,7 % 85,80 Limfosit 12,0 - 44,0 % 9,8 ↓ Monosit 0,0 - 11,2 % 3,90 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Maret 2011 26 27 28 29 30 31 Infus Asering √ √ √ √ √ Infus Aminofluid √ Adalat Oros 30 mg 1 tab Biopres 8 mg Amlodipin 10 mg Aspar K 3x1 Narfoz 8 mg 1 amp √ √ √ √ 1x Pantozol 1 amp/12 jam 1x √ √ √ 1x Dexamethason 4 mg 2x2 tab √ √ √ Biocurliv 2x1 os Biocran os Captopril 2x12,5 mg √ √ √ √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 26 Maret 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 11.411,4 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

119


Kasus 53 Pasien 23b. 738284 (26-31 Mei 2011) Subjektif : Wanita usia 48 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra Stadium IIIA. DL: keluhan masuk : mual-muntah post chemo SII di Sardjito, tidak nafsu makan ( TD=150/90; T=36,7 oC; N=82x) 27/5/11 : mual, muntah 1x (TD=150/100; T=36,6 oC; N=78x) 28/5/11 : mual, muntah 6x cair (TD=150/100; T=36,6oC; N=87x) 29/5/11 : mual, tidak bisa tidur (TD=170/90; T=36,9 oC; N=88x) 30/5/11 : sudah tidak mual (TD=140/90; T=36,4 oC; N=72x Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 26/05/2011 30/05/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 12,40 11,7 ↓ 3 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm 13,0 ↑ 7,8 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,66 4,38 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 37,8 35,4 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 194,00 188,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 0,10 0,3 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,1 0,1 Neutrofil 35 - 88,7 % 86,2 87,50 Limfosit 12,0 - 44,0 % 8,1 ↓ 11,4 ↓ Monosit 0,0 - 11,2 % 5,5 0,7 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Mei 2011 26 27 28 29 30 31 Infus Asering √ √ √ √ √ Infus Aminofluid Adalat Oros 30 mg 1 tab √ √ √ Biopres 8 mg √ √ Amlodipin 10 mg √ Aspar K 3x1 2x Narfoz 8 mg 1 amp √ √ √ √ √ Pantozol 1 amp/12 jam √ √ √ √ Dexamethason 4 mg 2x2 tab 1x √ √ Biocurliv 2x1 os Biocran os Captopril 2x12,5 mg Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 26 dan 30 Mei 2011, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 11.206 x 106 u/L dan 6.825 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

120


Kasus 54 Pasien 24. 738819 (1-12 Februari 2011) Subjektif : Wanita usia 69 tahun. DU: Ca Mamae Stadium 4. DL: sekitar 5 bln yang lalu Ca Mamae sinistra. Sudah operasi dan radioterapi di RS Harapan Magelang. 2 bulan menjalar ke mamae dextra Keluhan masuk : mamae dextra nyeri, senut-senut (TD=14/90) 2/2/11 : tidak bisa tidur karena nyeri. Dokter bilang mamae dextra tidak dapat dioperasi karena sudah menjalar. Tindakan yang dapat dilakukan kemoterapi atau radiasi 3/2/11 : nyeri mamae dextra, nyeri ulu hati, sesak (jam 14.00) (TD=150/90; T=36,7oC; N=92 x) 5/2/11 : agak sesak, agak pusing, mamae dextra sakit (TD=120/90; T=36 oC; N=90x) 12/2/11 : belum bisa BAB (TD=135/85; T=36,9 oC; N=80x) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 01/02/2011 05/02/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 11,9 ↓ 12,20 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 5,40 6,10 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,94 4,01 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 35,7 ↓ 36,6 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 305,00 350,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 3,20 2,30 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,40 0,40 Neutrofil 35 - 88,7 % 79,70 81,70 Limfosit 12,0 - 44,0 % 8,8 ↓ 9,2 ↓ Monosit 0,0 - 11,2 % 7,90 6,30 Penatalaksanaan : 2

3

4

Waktu Pemberian Febuari 2011 5 6 7 8 9

√ √

√ √

√

√

Nama Obat Inj. Torasic 1 amp i.v Infus Asering Ponstan k/p Infus NS 3% Paxus 280 mg dalam Ecosol 300cc Angioten 1x50 mg Cravit 500 mg 1x1 Ultracet 3x1 Profenid supp 1 tube k/p k/p dulcolax 1 tube Qten DS 1x1 Narfoz 8 mg 2x1 Yal dewasa Infus NaCl 500cc 20 tpm Inj. Kalmetason 4 amp i.v pelan Inj. Pantozole 1 amp i.v amat pelan Inj. Diphenhidramin 1 amp i.m Epirubicin 100 mg i.v

1 √ √

√

√

√ √ √ √

√ √ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √ √

10

√ √ √ √ √ √

11

12

√ √ √

√ √ √

√ √ √

√ √

√ √ √ √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 1 dan 5 Februari 2011, diperoleh nilai ANC masing-masing sebesar 4.542,9 x 106 u/L dan 4.983,7 x 106 u/L. Maka dapat diketahui bahwa pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Namun dalam kasus ini pasien diberi terapi antibiotik berupa levofloxacin. Termasuk dalam DTPs kategori terapi antibiotik yang tidak diperlukan. Rekomendasi : Hentikan penggunaan levofloxacin

121


Kasus 55 Pasien 25a. 744475 (30 Mei - 2 Juni 2011) Subjektif : Wanita usia 42 tahun. DU: Ca Mamae Stadium III. DL: Masuk rumah sakit untuk khemo S.I (TD=120/80; T=36oC; N=85x/mnt) Riwayat penyakit : 14 april 2011 operasi mastektomi. Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 30/05/2011 02/06/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 12,80 12,10 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 9,20 8,30 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,31 4,11 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 38,30 36,40 Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 343,00 251,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 4,20 2,00 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,40 0,00 Neutrofil 35 - 88,7 % 61,00 Limfosit 12,0 - 44,0 % 27,80 31,00 Monosit 0,0 - 11,2 % 6,60 5,00 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Juni 2011 1 2 Q-ten DS 1x1 Neurobion 5.000, 2x1 Narfoz 8 mg √ Narfoz 4 mg 1 amp Kalmethason / Dexamethason 4 amp √ Paloxi 1 amp Pantozol 1 amp Diphenhidramine i.m Epirubicin 100 mg √ Paxus 200 mg dalam NS 300cc √ Doxorubicin 90 mg √ Cyclophosphamide 900 mg √ NaCl 100cc guyur √ Biobran (30 tab) √ √ Glutrop (30 tab) √ √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 30 Mei 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 5.612 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

122


Kasus 56 Pasien 25b. 744475 (21-23 Juni 2011) Subjektif : Wanita usia 42 tahun. DU: Ca Mamae Stadium III. DL: Masuk rumah sakit untuk khemo S.II (TD=125/90; T=36,6oC; N=85x/mnt) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 21/06/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 13,10 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 5,20 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,39 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 39,10 Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 218,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 1,60 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,60 Neutrofil 35 - 88,7 % 43,50 Limfosit 12,0 - 44,0 % 37,50 Monosit 0,0 - 11,2 % 16,7 ↑ Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Juni 2011 21 22 23 Q-ten DS 1x1 √ √ √ Neurobion 5.000, 2x1 1x 2x 1x Kalmethason / Dexamethason 4 amp √ Paloxi 1 amp √ Pantozol 1 amp √ Diphenhidramine i.m √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 200 mg dalam NS 300cc √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 21 Juni 2011, diperoleh nilai ANC 2.262 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

123


Kasus 57 Pasien 25c. 744475 (13-15 Juli 2011) Subjektif : Wanita usia 42 tahun. DU: Ca Mamae Stadium III. DL: Masuk rumah sakit untuk khemo S.III (TD=130/80; T=36,5 oC; N=80x/mnt) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 13/07/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 12,70 Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 9,60 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,39 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 38,40 Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 363,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 2,40 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,50 Neutrofil 35 - 88,7 % 66,10 Limfosit 12,0 - 44,0 % 22,50 Monosit 0,0 - 11,2 % 8,60 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Juli 2011 13 14 15 Q-ten DS 1x1 √ √ Kalmethason / Dexamethason 4 amp √ Paloxi 1 amp √ Pantozol 1 amp √ Diphenhidramine i.m √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 200 mg dalam NS 300cc √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 13 Juni 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 6.345,6 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

124


Kasus 58 Pasien 26. 757307 (2-6 Juli 2011) Subjektif : Wanita usia 62 tahun. DU: Ca Mamae. DL: febril netropeni keluhan masuk : demam 1 hari, sariawan, post kemo (23 juni 2011), BAB cair 3x. Rujukan dari RS Panti Nugroho Yogyakarta (TD=100/70 mmHg; N=112x; T=40,1oC; GDS=269 mg/dL) Rencana kemo S-II 14/7/2011. Mastektomi dan kemo di RSCM 3/7/11 : pusing, mual, panas, perut mules, BAB cair 4x, sariawan, kalau makan langsung BAB Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal

Hb Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit Eosinofil Basofil Neutrofil Batang Segmen Limfosit Monosit Blastosit Promielosit Mielosit Metamielosit

12,0 - 16,5 gr/dL 4,0 - 11,0 ribu/mm3 3,8 - 5,8 jt/mm3 37,0 - 47,0 % 150 - 450 ribu/mcl 0 - 9,5 % 0,0 - 2,5 % 35 - 88,7 % 50-65 % 12,0 - 44,0 % 0,0 - 11,2 %

Tanggal Pemeriksaan 02/07/2011 06/07/2011 7,6 ↓ 9,7 ↓ 0,3 ↓ 48,8 ↑ 2,64 ↓ 3,43 ↓ 21,4 ↓ 28,6 ↓ 154,00 264,00 0,00 0,00 6,0 ↑ 72,0 ↑ 7,0 ↓ 3,00 0,00 2,0 ↑ 3,0 ↑ 7,0 ↑

Penatalaksanaan : Nama Obat k/p Paracetamol Mycostatin 3x1 mL Leucokine 1x1 tab (3 hari) Meropenem 2x1 gr dalam NaCl (3 hari) Diflucan 1x1 tab (3 hari) Infus NS Infus NaCl Infus RL Inj. Transfusi PRC

Waktu Pemberian Juli 2011 2 3 4 5 6 √ √ 1x 2x os os √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 6 Juli 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 234 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia, sehingga pasien membutuhkan terapi antibiotik. Diflucan® berisi zat aktif flukonazol yang merupakan antifungi. Kelainan nilai hasil hematologi pasien menunjukkan terjadinya infeksi akibat bakteri bukan infeksi fungi termasuk DTPs kategori terapi antibiotik yang tidak diperlukan Rekomendasi : Hentikan penggunaan Diflucan®. Periksa angka kuman dan uji kultur untuk mengetahui secara pasti bakteri patogen penyebab infeksi

125


Kasus 59 Pasien 27a. 765970 (14 – 18 September 2011) Subjektif : Wanita usia 48 tahun. DU: Ca Mamae Pro Tachi (Trans Arteria Chemotherapy). DL: Mamae sinistra : Carsinoma; Mamae dextra : Kista keluhan masuk: Pasien datang pro Tachi di RSUP Dr. Sardjito. Tidak ada keluhan lain (TD=130/80; T=36 oC; N=80x) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tidak dilakukan pemeriksaan Penatalaksanaan : Nama Obat Pantozol 20 g 2x1 tab Cefotaxime 2x1 gr (3 hari) Ondansentron 2x4 mg Estalin 2 mg 1x1 Ezygard F 2x1 Imunfit Plus 1x1

Waktu Pemberian September 2011 15 16 17 18

√ √

√ √ √ √ √

√ √ √ √ √

√

1x √

Assessment : Tidak dilakukan pemeriksaan hematologi. Sehingga tidak dapat diketahui nilai ANC dan apakan pasien membutuhkan terapi antibiotik atau tidak. Termasuk dalam DTPs kategori tidak butuh terapi antibiotik Rekomendasi : Hentikan penggunaan cefotaxim. Lakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kondisi pasien secara lebih akurat. Apabila diindikasikan terjadi infeksi, lakukan tes kultur untuk mengetahui jumlah dan jenis bakteri patogen sehingga dapat diberikan terapi yang tepat

126


Kasus 60 Pasien 27b. 765970 (25 – 29 Oktober 2011) Subjektif : Wanita usia 48 tahun. DU: Ca Mamae Pro Tachi (Trans Arteria Chemotherapy). DL: Mamae sinistra : Carsinoma; Mamae dextra : Kista keluhan masuk: Pasien datang pro Tachi di RSUP Dr. Sardjito. Tidak ada keluhan lain (TD=140/70; N=88x) Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal



Tanggal Pemeriksaan 24/10/2011 14.30 9.20 4.78 42.50 305.00 1.50 0.20 58.40 33.20 6.70

Penatalaksanaan : Nama Obat Pantozol 20 g 2x1 tab Cefotaxime 2x1 gr (3 hari) Ondansentron 2x4 mg Metilprednisolon 1x125 mg

Waktu Pemberian Oktober 2011 26 27 28 29 √ √ √ 1x √ √ √ 1x √ √ 1x 1x √ √

Assessment : Pasien datang untuk melakukan Tachi di RSUP Dr. Sardjito. Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 24 Oktober 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 5.372,8 x 10 6 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Termasuk dalam DTPs kategori tidak butuh terapi antibiotik Rekomendasi : Hentikan penggunaan cefotaxim.

127


Kasus 61 Pasien 28a. 772501 (16-17 Desember 2011) Subjektif : Wanita usia 70 tahun. DU: Ca Epitel Duct Mamae Infiltratif Grad III. DL: Keluhan masuk : masuk untuk khemo S.I (TD=160/80; T=36,5oC; N=71x) Kondisi umum : pasien rileks, sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Hematologi Nilai Normal 16/12/2011 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 10,1 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 6,50 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 4,30 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 30,5 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 261,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 4,90 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,20 Neutrofil 35 - 88,7 % 39,50 Limfosit 12,0 - 44,0 % 48,7 ↑ Monosit 0,0 - 11,2 % 6,70 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Des-11 16 17 18 Diphenhidramin 1 amp √ Pantozol 1 amp √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 260 mg dalam NS + 260cc √ Allupurinol 3x1 1x √ 1x Aromasin 1x1 √ √ √ Inj. Kalmetason 4 amp √ Adalat Oros 30 mg √ Extra Xanax 0-25 mg √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 16 Desember 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 2.567,5 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

128


Kasus 62 Pasien 28b. 772501 (9-12 Januari 2012) Subjektif : Wanita usia 70 tahun. DU: Ca Epitel Duct Mamae Infiltratif Grad III. DL: Keluhan masuk : masuk untuk kemo S.II (TD=140/90; T=36,3oC; N=74x) Pasien BAB hitam (minum norit), tidak bisa BAK (TD=100/80; N=110x) Kondisi umum : pasien rileks, sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Tanggal Pemeriksaan Pemeriksaan Nilai Normal 09/01/2012 Hb 12,0 - 16,5 gr/dL 9,1 ↓ Leukosit 4,0 - 11,0 ribu/mm3 9,50 Eritrosit 3,8 - 5,8 jt/mm3 3,95 Hematokrit 37,0 - 47,0 % 28,4 ↓ Trombosit 150 - 450 ribu/mcl 442,00 Eosinofil 0 - 9,5 % 0,60 Basofil 0,0 - 2,5 % 0,30 Neutrofil 35 - 88,7 % 53,00 Limfosit 12,0 - 44,0 % 37,80 Monosit 0,0 - 11,2 % 8,30 Penatalaksanaan : Waktu Pemberian Nama Obat Januari 2012 9 10 11 12 Maltofer Fal 1x1 √ √ √ √ Enzyplex 2x1 √ √ 1x 1x Valsartan 80 mg 1x1 √ √ √ √ Aromasin 25 mg 1x1 √ √ √ √ Qten DS 1x1 √ √ Dexamethason 4 amp √ Diphenhidramin 1 amp √ Pantozol 1 amp √ Epirubicin 100 mg √ Paxus 260 mg dalam NS + 260cc √ Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 9 Januari 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 5.035 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut serta hasil pemeriksaan laboratorium lainnya, maka dapat diketahui bahwa pasien tidak mengalami neutropenia dan tidak terdapat indikasi terjadinya infeksi, sehingga pasien tidak membutuhkan terapi antibiotik. Rekomendasi : -

129


Kasus 63 Pasien 29. 773145 (11 – 23 November 2011) Subjektif : Wanita usia 56 tahun. DU: Ca Mamae. DL: keluhan masuk mual, lidah pahit. Pasien dengan post chemo di Singapore Kondisi umum : pasien lesu, badan teraba panas, infus dan kateter terfiksasi baik. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal



Waktu / Tanggal Pemeriksaan 16/11/2011 15/11/2011 13/11/2011 10,2 ↓ 9,9 ↓ 6,9 ↓ 13,5 ↑ 14,5 ↑ 0,6 ↓ 3,74 ↓ 3,5 ↓ 2,4 ↓ 30,2 ↓ 28,7 ↓ 20,84 ↓ 109 ↓ 79 ↓ 58 ↓ 0.30 0.20 1.60 0.40 0.50 0.00 89,2 ↑ 93,0 ↑ 52.40 2,9 ↓ 2,2 ↓ 31.70 14,3 ↑ 7.10 4.10

Pemeriksaan urinalisis : 13 November 2011 Pemeriksaan BJ Nitrit Darah pH Protein/albumin Glukosa/reduksi Keton Urobilinogen Bilirubin Leukosit Esterase Eritrosit Bentuk eritrosit Leukosit Sel Epitel Silinder Hyalin Bakteri Kristal Jamur Epitel Poligonal Silinder patologis Mucus Konduktifitas

Nilai Normal 1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 (-) 0 - 25 0 - 20 0 - 40 0 - 1,2 0 - 100 0 - 10 0 - 25 0-6 0 - 0,5 0 - 0,5 3,1 - 27

Hasil 1,030 ↑ + 6.00 + + + (-) 84,7 ↑ RBC negatif 32,7 ↑ 85,7 ↑ 2,5 ↑ 12.00 0.20 27,3 ↑ 81,6 ↑ 1,7 ↑ 0.00 14.30

130


Pasien 29. 773145 (11 – 23 November 2011) (Lanjutan. . .) Objektif : Penatalaksanaan : 14

15

Waktu Pemberian November 2011 16 17 18 19

√

√

√

√

√

√

2x

√

√

√

√ √ √ Ganti dosis

√

2x

√

1x

√

√

√ 1x √ 1x 2x

√

√

√

2x

1x

√ √ √

√ √

√ √

√ √

√ √

Nama Obat 11 Ardium Zaldiar Extra Pantozol 40 mg 1x1 Ceramolan 2x1 Becefort 1x1 Celebrax 2x1 Donsera 3x1 Dulcolax 2 tab Cardase 1x2,5 mg Meropenem 3x1 dalam NS 100cc Farmadol 1x1 i.v infus Farmadol 3x1 fls GRAN Lecokin 1 vial (s.c) Ketese 3x1 amp Scelto 30 mg / 12 jam dalam NS 100cc Metrofusin 3x1 fls i.v-infus Dicynon 3x1 amp Octalbin 25% 100cc Boraginol supp Torasic 30 mg Sanmol 1 tab

1x √

12 √ √ √

13

2x 2x

√

20

21

22

√ √ √ √ √ √ √ √

√ √ √ √ √ √ tdk mau √

23

√

√

√

√ √

1x 1x

√ √

Assessment : Dari hasil pemeriksaan hematologi tanggal 13 November 2011, hasil pemeriksaan banyak yang berada di bawah normal, akan tetapi jumlah monosit di atas normal. Hal ini menunjukkan terjadi infeksi ada pasien. Adanya infeksi juga ditunjukkan dengan hasil pemeriksaan urinalisis pada tanggal yang sama dengan jumlah kadar jamur yang tinggi. Melalui kedua hasil pemeriksaan tersebut, infeksi yang terjadi pada pasien adalah infeksi fungi. Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 13 November 2011, diperoleh nilai ANC sebesar 314,4 x 106 u/L. Dari nilai ANC tersebut diketahui bahwa pasien mengalami neutropenia, sehingga pasien membutuhkan terapi antibiotik. Antibiotik yang digunakan adalah meropenem dan metrofusin ® (metronidazol). Penggunaan meropenem kurang tepat karena nilai Hb yang di bawah normal. Penggunaan meropenem akan memperparah kondisi anemia pasien. Penggunaan metronidazol kurang tepat karena berdasarkan hasil pemeriksaan urinalisis menunjukkan bahwa pasien mengalami infeksi fungi. Metronidazol digunakan untuk mengatasi infeksi bakteri anaerob, amuba dan protozoa. Merupakan DTPs kategori terapi antibiotik tidak efektif (metronidazol) dan adverse drug reaction (meropenem) Rekomendasi : Ganti terapi antibiotik ddengan terapi antifungi

131


Kasus 64 Pasien 30. 777519 (14-24 Desember 2011) Subjektif : Wanita usia 42 tahun. DU: Ca Mamae Sinistra. DL: + 1thn ada benjolan di ketiak kiri. 3 bln yang lalu benjolan membesar. 1 mgu yang lalu mulai ada luka keluhan masuk Keluhan masuk : mamae sinistra sampai ketiak nyeri, tangan kiri kemeng, bengkak di punggung tanga. (TD=110/60; T=38oC; N=84x) 16/12/11 : kalau untuk batuk dada sakit, nyeri di bejolan, tangan kiri bengkak, pusing (TD=130/80; T=38,4 oC; N=84x) 17/12/11 : Nyeri di mamae. Tangan kiri bengkak (TD=100/70; T=37,9 oC; N=60x) 18/12/11 : nyeri pada luka. Badan panas dingin (TD=120/80; T=37,5oC; N=96x) 23/12/11 : khemoterapi. Post kemoterapi : agak pusing (TD=110/90; T=36,7oC; N=100x) Kondisi umum : pasien rileks, sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal



Waktu / Tanggal Pemeriksaan 14/12/11 17/12/11 19/12/11 24/12/11 7,6 ↓ 9,5 ↓ 10,5 ↓ 11,1 ↓ 21,2 ↑ 19,1 ↑ 17,8 ↑ 2,99 ↓ 3.97 4.17 24,2 ↓ 30,4 ↓ 31,8 ↓ 34,2 ↓ 583 ↑ 561 ↑ 515 ↑ 0.10 0.40 0.00 0.20 0.20 0.00 80.40 82.40 86.80 8,4 ↓ 12.20 13.60 5.70 4.80 4.80

Penatalaksanaan : 16 2x 1x

17 √ √

Waktu Pemberian Desember 2011 18 19 20 21 √ √ √ √ √ √ 2x √

√ 2x

√ √

√ 2x

Nama Obat Sistenol 3x1 HP Pro 3x1 Biobran 2x1 Ceftriaxone 2x1 gr Gentamycin 60 mg/8 jam Meropenem 0,5 g 2x1 Novalgin 1 amp Dexamethason 20 mg i.v Ondansentron 8 mg Ranitidin 50 mg i.v bolus pelan Chlorpeniramin 10 mg Doxorubicin 70 mg NaCl 0,9% 100cc guyur Paxus 270 mg dalam NaCl 0,9% 500cc Infus Aminofluid 500cc 20tpm

15 1x

√ √

22 √ √

23 √ √

√

√

24 1x 2x 1x

√ 1x √

√ √ √ √ √ √ √ √ √

Assessment : Keadaan neutrofil normal, namun nilai leukosit dan trombosit di atas nornal. Hal ini menunjukkan adanya infeksi pada pasien. Penggunaan antibiotik ceftriaxone dan meropenem kurang tepat. Karena kedua antibiotik tersebut memiliki mekanisme aksi yang sama yakni menghambat pembentukan dinding sel bakteri denga membentuk ikatan dengan Penicillin Binding Proteins (PBP). Selain itu penggunaan ceftriaxon dapat menyebabkan terjadinya trombositosis (nilai trombosit meningkat), sehingga dapat semakin memperparah kondisi pasien, yang sejak semula nilai trombosit di atas normal Termasuk dalam DTPs kategori penggunaan antibiotik tidak efektif dan adverse drug reaction Rekomendasi : a. Hentikan penggunaan ceftriakson b. Periksa angka kuman dan uji kultur untuk mengetahui secara pasti bakteri patogen penyebab infeksi

132


Kasus 65 Pasien 31. 780401 (14-23Juli 2010) Subjektif : Wanita usia 48 tahun. DU: Ca Mamae Grade III + Fatiane. DL: keluhan masuk : post kemoterapi, perut nyeri, mual, muntah (TD=110/80; T=36,5oC; GDS=123 mg/dL) alergi Panicilin 5/1/12 : mual, siang muntah 1x, diare 1x (TD=130/90; T=36oC; N=100x) 6/1/12 : BAB cair 2x Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal



Pemeriksaan Feses

Nilai Normal

Konsistensi Warna Lendir Darah Nanah Larva Cacing Leukosit Eritrosit Telur Cacing Amoeba Parasit Lain

Lunak kuning-coklat 0 0 0 0 0 / lp 0 / lp 0 0 0

Hasil 5/1/2012 13.30 6.50 4.66 37.30 331.00 0.20 0.50 91,2 ↑ 7,8 ↓ 0.30 Hasil 5/1/2012 Cair Coklat tua + 0 0 0 10-15 ↑ 3-5 ↑ 0 0 0

Pemeriksaan Urin

Nilai Normal


1,015 - 1,025 4,8 - 7,4 (-) 0 - 25 /uL 0 - 20 / uL 0 - 40 /uL 0 - 1,2 /uL 0 - 100 /uL 0 - 10 /uL 0 - 25 /uL 0 - 6 /uL 0 - 0,5 /uL 0 - 0,5 /uL 3,1 - 27 ms/cm

Hasil 5/1/2012 1,030 ↑ 6.00 + neg 3.30 RBC neg 35,9 ↑ 21.30 0.20 1347,9 ↑ 214 ↑ 0.00 3.00 0.10 0.10 20.80

Penatalaksanaan : Nama Obat Ciprofloxacine 2x500 mg Extra New Diatab 2 tab Pantozol 1 amp /12 jam Primperan 1 amp Primperan 1 amp / 12 jam

Waktu Pemberian Januari 2012 4 5 6 7 √ 1x √ 1x √ √ 1x IGD 2x 3x 1x

Assessment : Berdasarkan hasil pemeriksaan urin diketahui bahwa pasien mengalami infeksi akibat bakteri. Hal ini ditunjukkan oleh hasil pemeriksaan urin dimana terdapat bakteri dengan jumlah yang tinggi. Dari hasil poemeriksaan tersebut diketahui bahwa pasien membutuhkan terapi antibiotik, meskipun nilai ANC pasien > 500 x 106 u/L. Pemberian ciprofloxacin dalam menangani infeksi yang terjadi sudah tepat. Rekomendasi : Lakukan uji kultur untuk mengetahui secara pasti bakteri patogen penyebab infeksi

133


Kasus 66 Pasien 32. 782883 (24-28 Januari 2012) Subjektif : Wanita usia 48 tahun. DU: Ca Mamae. DL: enterititis akut, leukopeni berat keluhan masuk : mual, muntah, diare sedikit-sedikit sudah 3x, tenggorokan sakit Operasi angkat mamae diextra di RSU Muntilan (6/10/11) Chemo di RSUP Dr.Sardjito 5x : terakihir 17/1/12 25/1/12 : Badan teraba panas, tidak diare lagi, mual-muntah (TD=130/90; T=36oC; N=100x) 23/1/12 : tenggorokan sakit, batuk Kondisi umum : sakit sedang, akral hangat. Keadaan pulang : Membaik Objektif : Pemeriksaan

Nilai Normal



Waktu / Tanggal Pemeriksaan 24/1/2012 27/1/2012 13,00 1,4 ↓ 27,4 ↑ 4,71 40,50 270,00 2,90 1,70 29,9 ↓ 28,60 36,9 ↑

Penatalaksanaan : Nama Obat Infus RL 350 Sistenol 3x1 Vectrin 3x1 Dextrometropan 3x1 Leucokin 1x1 (3 hari) Cefriaxone 2x1 gr (test) Garamycin 80 mg/12 jam Narfoz 4 mg 3x1 i.v bolus Imodium 2 tab

24 √ 2x

√

Waktu Pemberian Januari 2012 25 26 27 √ √ √ √ √ √ 1x 2x √ √ √ √ √ √ √ √ √ 2x √

28 √ 2x 1x 2x 1x 1x 1x

√

Assessment : Hasil perhitungan ANC berdasarkan nilai leukosit dan neutrofil pada tanggal 24 Januari 2012, diperoleh nilai ANC sebesar 418,6 x 106 u/L. Berdasarkan nilai ANC tersebut diketahui bahwa pasien menderita leukopeni berat, hal ini mengindikasikan terjadinya infeksi. Ditambah dari hasil pemeriksaan hematologi pasien yang menunjukkan nilai leukosit dan neutrofil yang berada di bawah normal, diikuti dengan nilai leukosit yang meningkat drastis menjadi di atas normal 3 hari kemudian. Maka indikasi terjadinya infeksi semakin kuat. Pemilihan terapi ceftriaxon kurang tepat karena digunakan bersamaan dengan pemberian infus Ringer Laktat (RL). Karena kadar ceftriaxon dalam plasma akan meningkat bila digunakan bersamaan dengan RL sehingga dapat meningkatkan toksisitas dari ceftriaxon Termasuk dalam DTPs kategori adverse drug reaction Rekomendasi : a. Periksa angka kuman dan uji kultur untuk mengetahui secara pasti bakteri patogen penyebab infeksi b. Sebaiknya penggunaan ceftriaxon dihentikan atau diganti dengan antibiotik lain yang tidak memiliki interaksi dengan terapi lain yang diberikan. Atau jangan gunakan ceftriaxon bersamaan dengan RL

134


Lampiran V : Perhitungan Nilai ANC Rumus :

= 1.

(%

=

ℎ +% 100

%

ℎ )

(American Pharmacists Associationa, 2009)

Kasus 1 : Pasien 1a. 104662 (6-8 September 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 03/09/2011 5,30 58,00

3 September 2011 Leukosit : 5,3 x 103/mm3 = 5.300 /L = 5.300 x 106 u/L Neutrofil : 58 % = (5.300

2.

10 u⁄L)

58 = (53 100

10 u⁄L) (58

10 ) = 3.074

10 u⁄L

Kasus 2: Pasien 1b. 104662 (28-30September 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


28 September 2011 Leukosit : 9,7 x 103/mm3 = 9.700 /L = 9.700 x 106 u/L Neutrofil : 58,9 % = (9.700

3.

10 u⁄L)

58,9 = (97 100

10 u⁄L) (58,9

10 ) = 5.713,3

10 u⁄L

Kasus 3: Pasien 1c. 104662 (19-21 Oktober 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


18 Oktober 2011 Leukosit : 5,8 x 103/mm3 = 5.800 /L = 5.800 x 106 u/L Neutrofil : 42,3 % = (5.800

10 u⁄L)

42,3 = (58 100

10 u⁄L) (42,3

10 ) = 2.453,4

10 u⁄L

135


4.

Kasus 4 : Pasien 2. 143972 (16-31 Desember 2011) Pemeriksaan Hematologi Leukosit Neutrofil

a.

Nilai Normal 4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan (Desember 2011) 16 19 21 26 28 0,2↓ 4,10 7,40 2,8 ↓ 37,2 ↑ 34,6 ↓ 93,0 ↑ 93,3 ↑ 80,20

16 Desember 2011 Leukosit : 0,2 x 103/mm3 = 200 /L = 200 x 106 u/L Neutrofil : 34,6 % = (200

b.

10 u⁄L)

19 Desember 2011

34,6 = (2 100

10 u⁄L) (34,6

10 ) = 69,2

10 u⁄L

Leukosit : 4,1 x 103/mm3 = 4.100 /L = 4.100 x 106 u/L Neutrofil : 93,0 % = (4.100

c.

10 u⁄L)

21 Desember 2011

93,0 = (41 100

10 u⁄L) (93 10 ) = 3.813

10 u⁄L


d.

10 u⁄L)

26 Desember 2011

93,3 = (74 100

10 u⁄L) (93,3

10 ) = 6.904,2 10 u⁄L


5.

10 u⁄L)

80,2 = (28 100

10 u⁄L) (80,2 10 ) = 2.245,6

10 u⁄L

Kasus 5 : Pasien 3. 175958 (15-19 April 2010) Pemeriksaan

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


15 April 2010 Leukosit : 6,8 x 103/mm3 = 6.800 /L = 6.800 x 106 u/L Neutrofil : 42,4 %

136


= (6.800

6.

10 u⁄L)

42,4 = (68 100

10 u⁄L) (42,4

10 ) = 2.883,2

10 u⁄L

Kasus 6 : Pasien 4. 201835 (6-9 Juli 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


6 Juli 2011 Leukosit : 4,01 x 103/mm3 = 4.010 /L = 4.010 x 106 u/L Neutrofil : 58,2 % = (4.010

7.

10 u⁄L)

= 2.333,8

58,2 = (40,1 100

10 u⁄L) (58,2

10 u⁄L

10 )

Kasus 7 : Pasien 5. 293932 (21-24 Juli 2012) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


21 Juli 2011 Leukosit : 5,3 x 103/mm3 = 5.300 /L = 5.300 x 106 u/L Neutrofil : 82 % = (5.300

8.

10 u⁄L)

42,3 = (53 100

10 u⁄L) (82

10 ) = 4.346

10 u⁄L

Kasus 8 : Pasien 6a. 386768 (12-16 Januari 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


12 Januari 2010 Leukosit : 10,5 x 103/mm3 = 10.500 /L = 10.500 x 106 u/L Neutrofil : 61,8 % = (10.500

10 u⁄L)

= 6.489

61,8 = (105 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (61,8

10 )

137


9.

Kasus 9 : Pasien 6b. 386768 (28-31 Maret 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


26 Maret 2010 Leukosit : 7,5 x 103/mm3 = 7.500 /L = 7.500x 106 u/L Neutrofil : 58,2 % = (7.500

10 u⁄L)

58,2 = (75 100

10 u⁄L) (58,2

10 ) = 4.365

10 u⁄L

10. Kasus 10 : Pasien 6c. 386768 (19-22 April 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


19 April 2010 Leukosit : 7,6 x 103/mm3 = 7.600 /L = 7.600 x 106 u/L Neutrofil : 67,2 % = (7.600

10 u⁄L)

67,2 = (76 100

10 u⁄L) (67,2

10 ) = 5.107,2

10 u⁄L

11. Kasus 11 : Pasien 7. 394837 (10-12 Maret 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 10/03/2010 3,8 ↓ 62,10

10 Maret 2010 Leukosit : 3,8 x 103/mm3 = 3.800 /L = 3.800 x 106 u/L Neutrofil : 62,1 % = (3.800

10 u⁄L)

62,1 = (38 100

10 u⁄L) (62,1

10 ) = 2.359,8

10 u⁄L

12. Kasus12 : Pasien 8. 459209 (6-21 Desember 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 06/12/2011 11/12/2011 10,90 7,90 71,70 77,20

a. 6 Desember 2011

138



10 u⁄L)

= 7.815,3

b. 11 Desember 2011

71,7 = (109 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (71,7

10 )


10 u⁄L)

77,2 = (79 100

10 u⁄L) (77,2

10 u⁄L

10 ) = 6.098,8

13. Kasus 13 : Pasien 9a. 484107 (3-8 Desember 2010; 10-19 Desember 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

29/11/2010 10,30 82,00

Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 01/12/2010 04/12/2010 10,20 10,70 81,90 94,9 ↑

10/12/2010 0,2 ↓ 54,10

Tanggal Pemeriksaan 14/12/2010 16/12/2010 18/12/2010 5,20 4,00 6,10 91,3 ↑ 85,30 72,80

a. 29 November 2010 Leukosit : 10,3 x 103/mm3 = 10.300 /L = 10.300 x 106 u/L Neutrofil : 82,0 % = (10.300

10 u⁄L)

b. 1 Desember 2010

82,0 = (103 100

10 u⁄L) (82 10 ) = 8.446

10 u⁄L


10 u⁄L)

= 8.353,8

c. 4 Desember 2010

81,9 = (102 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (81,9

10 )

Leukosit : 10,7 x 103/mm3 = 10.700 /L = 10.700 x 106 u/L Neutrofil : 94,9 %

139


= (10.7

94,9 = (107 100

10 u⁄L)

= 10.154,3

d. 10 Desember 2010

10 u⁄L

10 u⁄L) (94,9

10 )

Leukosit : 0,2 x 103/mm3 = 200 /L = 200x 106 u/L Neutrofil : 54,1 % = (200

10 u⁄L)

e. 14 Desember 2010

54,1 = (2 100

10 u⁄L) (54,1

10 ) = 108,2

10 u⁄L


f.

10 u⁄L)

16 Desember 2010

91,3 = (52 100

10 u⁄L) (91,3

10 ) = 4.747,6

10 u⁄L


10 u⁄L)

g. 18 Desember 2010

85,3 = (40 100

10 u⁄L) (85,3

10 ) = 3.412

10 u⁄L


10 u⁄L)

72,8 = (61 100

10 u⁄L) (72,8

10 ) = 4.440,8

10 u⁄L

14. Kasus 14 : Pasien 9b. 484107 (26-29 Desember 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


23 Desember 2010 Leukosit : 11,0 x 103/mm3 = 11.000 /L = 11.000 x 106 u/L Neutrofil : 77,4 % = (11.000

10 u⁄L)

= 8.514

77,4 = (110 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (77,4

10 )

140


15. Kasus 15 : Pasien 9c. 484107 (16 Januari – 22 Januari 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


a. 17 Januari 2011 Leukosit : 4,8 x 103/mm3 = 4.800 /L = 4.800 x 106 u/L Neutrofil : 67,6 % = (4.800

10 u⁄L)

b. 25 Januari 2011

67,6 = (48 100

10 u⁄L) (67,6

10 ) = 3.244,8

10 u⁄L


10 u⁄L)

= 8.514

77,4 = (110 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (77,4

10 )

16. Kasus 16 : Pasien 9d. 484107 (8-12 Februari 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


6 Februari 2011 Leukosit : 4,0 x 103/mm3 = 4.000 /L = 4.000 x 106 u/L Neutrofil : 73,1 % = (4.000

10 u⁄L)

73,1 = (40 100

10 u⁄L) (73,1

10 ) = 2.924

10 u⁄L

17. Kasus 17 : Pasien 9e. 484107 (2-6 Maret 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

66,3 = (36 100

10 u⁄L) (66,3

10 ) = 2.386,8

10 u⁄L

141


18. Kasus 18 : Pasien 9f. 484107 (28 Juli – 3 Agustus 2011) PemeriksaanHematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 28/07/2011 02/08/2011 2,0 ↓ 4,80 90,7 ↑ 94,27 ↑

a. 28 Juli 2011 Leukosit : 2,0 x 103/mm3 = 2.000 /L = 2.000 x 106 u/L Neutrofil : 90,7 % = (2.000

10 u⁄L)

b. 2 Agustus 2011

90,7 = (20 100

10 u⁄L) (90,7

10 ) = 1.814

10 u⁄L


10 u⁄L)

= 4.524,96

94,27 = (48 100 10 u⁄L

10 u⁄L) (94,27

10 )

19. Kasus 19 : Pasien 10. 499744 (30 Desember 2011 – 12 Januari 2012) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


a. 30 Desember 2011 Leukosit : 5,9 x 103/mm3 = 5.900 /L = 5.900 x 106 u/L Neutrofil : 51,1 % = (5.900

10 u⁄L)

b. 5 Januari 2012

51,1 = (59 100

10 u⁄L) (57,1

10 ) = 3.368,9

10 u⁄L


10 u⁄L)

62,6 = (55 100

10 u⁄L) (62,6

10 ) = 3.443

10 u⁄L

142


20. Kasus 20 : Pasien 11a. 534508 (30 Juli – 16 Agustus 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Juli 2010 30 10,90 74,50

Tanggal Pemeriksaan Agustus 2010 01 03 06 12 8,40 7,20 7,90 9,40 66,20 61,10 57,10 66,90

14 10,00 85,50


b. 1 Agustus 2010

10 u⁄L)

= 8.120,5

74,5 = (109 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (74,5

10 )


10 u⁄L)

c. 3 Agustus 2010

66,2 = (84 100

10 u⁄L) (66,2

10 ) = 5.560,8

10 u⁄L

10 ) = 4.399,2

10 u⁄L

10 ) = 4.510,9

10 u⁄L

10 ) = 6.288,6

10 u⁄L

Leukosit : 7,2 x 103/mm3 = 7.200/L = 7.200 x 106 u/L Neutrofil : 61,1 % = (7.200

10 u⁄L)

d. 6 Agustus 2010

61,1 = (72 100

10 u⁄L) (61,1


10 u⁄L)

e. 12 Agustus 2010

57,1 = (79 100

10 u⁄L) (57,1


f.

10 u⁄L)

14 Agustus 2010

66,9 = (94 100

10 u⁄L) (66,9

Leukosit : 10,0 x 103/mm3 = 10.000 /L = 10.000 x 106 u/L

143


Neutrofil : 85,5 % = (10.000

10 u⁄L)

= 8.550

85,5 = (100 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (85,5

10 )

21. Kasus 21 : Pasien 11b. 534508 (21-23 Desember 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

87,1 = (36 100

10 u⁄L) (87,1

10 ) = 3.135,6

10 u⁄L

22. Kasus 22 : Pasien 12a. 660445 (22-26 Juli 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

87,2 = (81 100

10 u⁄L) (87,2

10 ) = 7.063,2

10 u⁄L

23. Kasus 23 : Pasien 12b. 660445 (8-19 Agustus 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 08/08/2011 09/08/2011 15/08/2011 3,2 ↓ 2,5 ↓ 3,3 ↓ 75,60 53,10 49,40

a. 8 Agustus 2011 Leukosit : 3,2 x 103/mm3 = 3.300 /L = 3.300 x 106 u/L Neutrofil : 75,6 % = (3.300

10 u⁄L)

75,6 = (33 100

10 u⁄L) (75,6

10 ) = 2.494,8

10 u⁄L

144


b. 9 Agustus 2011 Leukosit : 2,5 x 103/mm3 = 2.500 /L = 2.500 x 106 u/L Neutrofil : 53,1 % = (2.500

10 u⁄L)

c. 15 Agustus 2011

53,1 = (25 100

10 u⁄L) (53,1

10 ) = 1.327,5

10 u⁄L

10 ) = 1.630,2

10 u⁄L


10 u⁄L)

49,4 = (33 100

10 u⁄L) (49,4

24. Kasus 24 : Pasien 12c. 660445 (28 Desember 2011 – 6 Januari 2012) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 28/12/2011 29/12/2011 3,7 ↓ 2,0 ↓ 62,40 58,70


10 u⁄L)

b. 29 Desember 2011

62,4 = (37 100

10 u⁄L) (62,4

10 ) = 2.308,8

10 u⁄L


10 u⁄L)

58,7 = (20 100

10 u⁄L) (58,7

10 ) = 1.174

10 u⁄L

25. Kasus 25 : Pasien 13a. 698249 (27-28 Juni 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


28 Juni 2011 Leukosit : 6,4 x 103/mm3 = 6.400 /L = 6.400 x 106 u/L Neutrofil : 65,0 % = (6.400

10 u⁄L)

65,0 = (64 100

10 u⁄L) (65

10 ) = 4.160

10 u⁄L

145


26. Kasus 26 : Pasien 13b. 698249 (19-20 Juli 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

68,0 = (58,3 100

10 u⁄L) (68

10 ) = 3.964,4

10 u⁄L

27. Kasus 27 : Pasien 13c. 698249 (9-10 Agustus 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


9 Agustus 2011 Leukosit : 6,34 x 103/mm3 = 6.340 /L = 6.340 x 106 u/L Neutrofil : 57,0 % = (6.340

10 u⁄L)

57,0 = (63,4 100

10 u⁄L) (57

10 ) = 3.613,8

10 u⁄L

28. Kasus 28 : Pasien 13d. 698249 (30 Agustus – 01 September 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


30 Agustus 2011 Leukosit : 6,63 x 103/mm3 = 6.630 /L = 6.630 x 106 u/L Neutrofil : 57,1 % = (6.630

10 u⁄L)

= 3.785,73

57,1 = (66,3 100 10 u⁄L

10 u⁄L) (57,1

10 )

146


29. Kasus 29 : Pasien 13e. 698249 (21-22 September 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


21 September 2011 Leukosit : 5,97 x 103/mm3 = 5.970 /L = 5.970 x 106 u/L Neutrofil : 54,0 % = (5.970

10 u⁄L)

54,0 = (59,7 100

10 u⁄L) (54

10 ) = 3.223,8

10 u⁄L

30. Kasus 30 : Pasien 13f. 698249 (12-13 Oktober 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

58,0 = (73,5 100

10 u⁄L) (58

10 ) = 4.263

10 u⁄L

31. Kasus 31 : Pasien 13g. 698249 (02-03 November 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


2 November 2011 Leukosit : 5,99 x 103/mm3 = 5.990 /L = 5.990 x 106 u/L Neutrofil : 63,0 % = (5.990

10 u⁄L)

63,0 = (59,9 100

10 u⁄L) (63 10 ) = 3.773,7

10 u⁄L

32. Kasus 32 : Pasien 14. 708982 (10-18 Juni 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


147


a. 10 Juni 2010 Leukosit : 9,7 x 103/mm3 = 9.700 /L = 9.700 x 106 u/L Neutrofil : 71,5 % = (9.700

10 u⁄L)

b. 13 Juni 2010

71,5 = (97 100

10 u⁄L) (71,5

10 ) = 6.935,5

10 u⁄L


10 u⁄L)

74,3 = (90 100

10 u⁄L) (74,3

10 u⁄L

10 ) = 6.687

33. Kasus 33 : Pasien 15. 713207 (14-23 Juli 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

12/07/2010 5,5

Tanggal Pemeriksaan 13/07/2010 14/07/2010 5,1 6,0 66,9

22/07/2010 4,1 87,4


10 u⁄L)

b. 22 Juli 2010

66,9 = (60 100

10 u⁄L) (66,9

10 ) = 4.014

10 u⁄L


10 u⁄L)

87,4 = (41 100

10 u⁄L) (87,4

10 ) = 8.583,4

10 u⁄L

34. Kasus 34 : Pasien 16a. 719025 (30 November – 2 Desember 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


30 November 2010 Leukosit : 4,2 x 103/mm3 = 4.200 /L = 4.200x 106 u/L Neutrofil : 63,7 % = (4.200

10 u⁄L)

63,7 = (42 100

10 u⁄L) (63,7

10 ) = 2.675,4

10 u⁄L

148


35. Kasus 35 : Pasien 16b. 719025 (10-12 Februari 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


10 Februari 2011 Leukosit : 5,3 x 103/mm3 = 5.300 /L = 5.300 x 106 u/L Neutrofil : 70,8 % = (5.300

10 u⁄L)

70,8 = (53 100

10 u⁄L) (70,8

10 ) = 3.752,4

10 u⁄L

36. Kasus 36 : Pasien 16c. 719025 (10-12 Maret 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

70,8 = (63 100

10 u⁄L) (70,8

10 ) = 4.460,4

10 u⁄L

37. Kasus 37 : Pasien 16d. 719025 (16-18 April 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


16 April 2011 Leukosit : 5,6 x 103/mm3 = 5.600 /L = 5.600 x 106 u/L Neutrofil : 64,1 % = (5.600

10 u⁄L)

64,1 = (56 100

10 u⁄L) (64,1

10 ) = 3.589,6

10 u⁄L

38. Kasus 38 : Pasien 17. 714852 (7-19 September 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan 07/09/2010 11/09/2010 17/09/2010 11,6 ↑ 12,20 6,60 70,20 73,80 17,30

149


a. 7 September 2010 Leukosit : 11,6 x 103/mm3 = 11.600 /L = 11.600 x 106 u/L Neutrofil : 70,2 % = (11.600

10 u⁄L)

= 8.143,2

b. 11 September 2010

70,2 = (116 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (70,2

10 )


10 u⁄L)

= 9.003,6

c. 17 September 2010

73,8 = (122 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (73,8

10 )


10 u⁄L)

17,3 = (66 100

10 u⁄L) (17,3

10 ) = 1.141,8

10 u⁄L

39. Kasus 39 : Pasien 18a. 721710 (6-9 Oktober 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

68,4 = (85 100

10 u⁄L) (68,4

10 ) = 5.814

10 u⁄L

40. Kasus 40 : Pasien 18b. 721710 (28-30 Oktober 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 22/10/2010 25/10/2010 28/10/2010 1,9 ↓ 7,10 5,70 15,7 ↓ 65,70 62,80

a. 22 Oktober 2010 Leukosit : 1,9 x 103/mm3 = 1.900 /L = 1.900 x 106 u/L

150


Neutrofil : 15,7 % 10 u⁄L)

= (1.900

b. 25 Oktober 2010

15,7 = (19 100

10 u⁄L) (15,7

10 ) = 298,3

10 u⁄L

Leukosit : 7,1 x 103/mm3 = 7.100 /L = 7.100 x 106 u/L Neutrofil : 65,7 % 10 u⁄L)

= (7.100

c. 28 Oktober 2010

65,7 = (71 100

10 u⁄L) (65,7

10 ) = 4.664,7

10 u⁄L

10 ) = 3.579,6

10 u⁄L


= (5.700

62,8 = (57 100

10 u⁄L) (62,8

41. Kasus 41 : Pasien 18c. 721710 (18-24 November 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


a. 18 November 2010 Leukosit : 5,2 x 103/mm3 = 5.200 /L = 5.200 x 106 u/L Neutrofil : 43,3 % = (5.200

10 u⁄L)

b. 24 November 2010

43,3 = (52 100

10 u⁄L) (43,3

10 ) = 2.251,6

10 u⁄L

10 ) = 4.904,2

10 u⁄L


10 u⁄L)

79,1 = (62 100

10 u⁄L) (79,1

42. Kasus 42 : Pasien 18d. 721710 (18-23 Januari 2012) Pemeriksaan Leukosit Neutrofil


17/01/2011 5,00 63,20

17 Januari 2011 Leukosit : 5,0 x 103/mm3 = 5.000 /L = 5.000 x 106 u/L

151


Neutrofil : 63,2 % = (5.000

63,2 = (50 10 u⁄L) (63,2 100

10 u⁄L)

10 ) = 3.160 10 u⁄L

43. Kasus 43 : Pasien 19a. 729688 (1-4 Januari 2011) Pemeriksaan

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan 02/01/2011 12/01/2011 11,7 ↑ 4,20 71,10 51,20

a. 2 Januari 2011 Leukosit : 11,7 x 103/mm3 = 11.700 /L = 11.700 x 106 u/L Neutrofil : 71,1 % = (11.700

b. 12 Januari 2011

71,1 = (117 10 u⁄L) (71,1 10 ) 100

10 u⁄L)

= 8.318,7 10 u⁄L


10 u⁄L)

51,2 = (42 10 u⁄L) (51,2 100

10 ) = 2.150,4 10 u⁄L

44. Kasus 44 : Pasien 19b. 729688 (25-28 Januari 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 25/01/2011 13,3 ↑ 65,40


10 u⁄L)

= 8.698,2

65,4 = (133 10 u⁄L) (65,4 10 ) 100

10 u⁄L

45. Kasus 45 : Pasien 19c. 729688 (10-16 Maret 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan 10/03/2011 12/03/2011 13,0 ↑ 12,2 ↑ 70,50 90,9 ↑

152


a. 10 Maret 2011 Leukosit : 13,0 x 103/mm3 = 13.000 /L = 13.000 x 106 u/L Neutrofil : 70,5 % = (13.000

10 u⁄L)

b. 12 Maret 2011

70,5 = (130 10 u⁄L) (70,5 10 ) = 8.165 10 u⁄L 100


10 u⁄L)

90,9 = (122 10 u⁄L) (90,9 10 ) 100

= 11.089,8 10 u⁄L

46. Kasus 46 : Pasien 19d. 729688 (13-16 Mei 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


13 Mei 2011 Leukosit : 9,6 x 103/mm3 = 9.600 /L = 9.600 x 106 u/L Neutrofil : 62,6 % = (9.600

10 u⁄L)

62,6 = (96 100

10 u⁄L) (62,6 10 ) = 6.009,6 10 u⁄L

47. Kasus 47 : Pasien 19e. 729688 (5-11 Juni 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

79,8 = (150 10 u⁄L) (79,8 10 ) 100

= 11.970 10 u⁄L

153


48. Kasus 48 : Pasien 20. 733436 (21 Desember 2010 – 11 Januari 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

20/12/2010 9,10 78,60


10/01/2011 5,50 71,30


10 u⁄L)

b. 27 Desember 2010

78,6 = (91 10 u⁄L) (78,6 10 ) = 7.152,6 10 u⁄L 100


10 u⁄L)

c. 6 Januari 2011

72,3 = (72 10 u⁄L) (72,3 10 ) = 5.205,6 10 u⁄L 100


10 u⁄L)

d. 10 Januari 2011

88,0 = (78 10 u⁄L) (88 10 ) = 6.864 10 u⁄L 100


10 u⁄L)

71,3 = (55 10 u⁄L) (71,3 10 ) = 3.921,5 10 u⁄L 100

49. Kasus 49 : Pasien 21a. 736877 (6 – 10 Maret 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

43,8 = (74 10 u⁄L) (43,8 10 ) = 3.241,2 10 u⁄L 100

154


50. Kasus 50 : Pasien 21b. 736877 (21 – 28 April 2011) Pemeriksaan Hematologi Leukosit Neutrofil


25/04/2011 6,2 63,6

25 April 2011 Leukosit : 6,2 x 103/mm3 = 6.200 /L = 6.200 x 106 u/L Neutrofil : 63,6 % 10 u⁄L)

= (6.200

63,6 = (62 10 u⁄L) (63,6 10 ) = 3.943,2 100

10 u⁄L

51. Kasus 51 : Pasien 22. 738104 (27 Januari – 02 Februari 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

69,4 = (96 100

10 u⁄L) (69,4 10 ) = 6.662,4 10 u⁄L

52. Kasus 52 : Pasien 23a. 738284 (26-31 Maret 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

85,8 = (133 10 u⁄L) (85,8 10 ) 100

= 11.411,4 10 u⁄L

53. Kasus 53 : Pasien 23b. 738284 (26-31 Mei 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 26/05/2011 30/05/2011 13,0 ↑ 7,8 86,2 87,50

155


a. 26 Mei 2011 Leukosit : 13,0 x 103/mm3 = 13.000 /L = 13.000 x 106 u/L Neutrofil : 86,2 % 10 u⁄L)

= (13.000

86,2 = (130 10 u⁄L) (86,2 100

= 11.206 10 u⁄L

b. 30 Mei 2011

10 )


= (7.800

87,5 = (78 10 u⁄L) (87,5 10 ) = 6.825 10 u⁄L 100

54. Kasus 54 : Pasien 24. 738819 (1-12 Februari 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %


a. 1 Februari 2011 Leukosit : 5,4 x 103/mm3 = 5.400 /L = 5.400 x 106 u/L Neutrofil : 79,7 % 10 u⁄L)

= (5.400

b. 5 Februari 2011

79,7 = (54 10 u⁄L) (79,7 10 ) = 4.542,9 10 u⁄L 100


10 u⁄L)

81,7 = (61 10 u⁄L) (81,7 10 ) = 4.983,7 10 u⁄L 100

55. Kasus 55 : Pasien 25a. 744475 (30 Mei - 2 Juni 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 30/05/2011 02/06/2011 9,20 8,30 61,00

30 Mei 2011 Leukosit : 9,2 x 103/mm3 = 9.200 /L = 9.200 x 106 u/L Neutrofil : 61,0 %

156


= (9.200

10 u⁄L)

61,0 = (92 10 u⁄L) (61 10 ) = 5.612 10 u⁄L 100

56. Kasus 56 : Pasien 25b. 744475 (21-23 Juni 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

43,5 = (52 10 u⁄L) (43,5 10 ) = 2.262 10 u⁄L 100

57. Kasus 57 : Pasien 25c. 744475 (13-15 Juli 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

66,1 = (96 100

10 u⁄L) (66,1 10 ) = 6.345,6 10 u⁄L

58. Kasus 58 : Pasien 26. 757307 (2-6 Juli 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil Batang Segmen

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 % 50-65 %

Tanggal Pemeriksaan 02/07/2011 06/07/2011 48,8 ↑ 0,3 ↓ 6,0 ↑ 72,0 ↑

6 Juli 2012 Leukosit : 0,3 x 103/mm3 = 300 /L = 300 x 106 u/L Neutrofil : 6,0 % (Band); 72,0 % (Segmented) = (300

10 u⁄L)

6,0 + 72,0 = (300 100

10 u⁄L)

= (3 10 u⁄L) (78,0 10 ) = 234

78,0 100

10 u⁄L

157


59. Kasus 59 : Pasien 27a. 765970 (14 – 18 September 2011) Tidak dilakukan pemeriksaan

60. Kasus 60 : Pasien 27b. 765970 (25 – 29 Oktober 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 24/10/2011 9.20 58.40


10 u⁄L)

58,4 = (92 100

10 u⁄L) (58,4 10 ) = 5.372,8

10 u⁄L

61. Kasus 61 : Pasien 28a. 772501 (16-17 Desember 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

39,5 = (65 10 u⁄L) (39,5 10 ) = 2.567,5 10 u⁄L 100

62. Kasus 62 : Pasien 28b. 772501 (9-12 Januari 2012) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %



10 u⁄L)

53,0 = (95 10 u⁄L) (53 10 ) = 5.035 10 u⁄L 100

158


63. Kasus 63 : Pasien 29. 773145 (11 – 23 November 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Waktu / Tanggal Pemeriksaan 13/11/2011 15/11/2011 16/11/2011 0,6 ↓ 14,5 ↑ 13,5 ↑ 52,40 93,0 ↑ 89,2 ↑

a. 13 November 2011 Leukosit : 0,6 x 103/mm3 = 600 /L = 600 x 106 u/L Neutrofil : 52,4 % = (600

10 u⁄L)

b. 15 November 2011

52,4 = (6 100

10 u⁄L) (52,4 10 ) = 314,4

10 u⁄L


10 u⁄L)

= 13.485

c. 16 November 2011

93,0 = (145 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (93,0 10 )


10 u⁄L)

= 12.042

89,2 = (135 100

10 u⁄L

10 u⁄L) (89,2 10 )

64. Kasus 64 : Pasien 30. 777519 (14-24 Desember 2011) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 14/12/11 19/12/11 24/12/11 21,2 ↑ 19,1 ↑ 17,8 ↑ 80.40 82.40 86.80


b. 19 Desember 2011

10 u⁄L)

= 17.044,8

80,4 = (212 100 10 u⁄L

10 u⁄L) (80,4 10 )

Leukosit : 19,1 x 103/mm3 = 19.100 /L = 19.100 x 106 u/L

159


Neutrofil : 82,4 % = (19.100

10 u⁄L)

= 15.738,4

82,4 = (191 100 10 u⁄L

c. 24 Desember 2011

10 u⁄L) (82,4 10 )


10 u⁄L)

= 15.450,4

86,8 = (178 100 10 u⁄L

10 u⁄L) (86,8 10 )

65. Kasus 65 : Pasien 31. 780401 (14-23Juli 2010) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

Tanggal Pemeriksaan 5/1/2012 6.50 91,2 ↑

5 Januari 2012 Leukosit : 6,5 x 103/mm3 = 6.500 /L = 6.500 x 106 u/L Neutrofil : 91,2 % 10 u⁄L)

= (6.500

91,2 = (65 100

10 u⁄L) (91,2 10 ) = 5.928

10 u⁄L

66. Kasus 66 : Pasien 32. 782883 (24-28 Januari 2012) Pemeriksaan Hematologi

Nilai Normal

Leukosit Neutrofil

4,0 - 11,0 ribu/mm3 35 - 88,7 %

WTanggal Pemeriksaan 24/1/2012 27/1/2012 1,4 ↓ 27,4 ↑ 29,9 ↓


10 u⁄L)

29,9 = (14 100

10 u⁄L) (29,9 10 ) = 418,6

10 u⁄L

160


EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA SELAMA KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA PERIODE JANUARI 2010 JANUARI 2012 DI RUMAH SAKIT PANTI RAPIH YOGYAKARTA

Recommend Documents