EVALUASI KETEPATAN OBAT DAN DOSIS OBAT ANTIHIPERTENSI PADA PASIEN HIPERTENSI RAWAT JALAN DI PUSKESMAS CIPUTAT JANUARI-MARET 2015 Laporan Penelitian ini diajukan sebagai salah satu syarat memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
OLEH : Hana Fitri Hendarti NIM. 1113103000046
PROGRAM STUDI KEDOKTERAN DAN PROFESI DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 1437 H / 2016
iii
iv
KATA PENGANTAR
Assalammualaikum wr.wb Segala puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas segala rahmat, ridho, dan karunia-Nya saya dapat menyelesaikan penelitian ini. Shalawat serta salam semoga tercurahkan kepada Nabi besar Muhammad SAW. Penulis menyadari bahwa dalam penelitian ini tidak terlepas dari kritik, saran, serta bantuan dari berbagai pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada: 1.
Prof. Dr. H. Arif Sumantri, M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.
2.
dr. Achmad Zaki, M.Epid, Sp.OT selaku Ketua Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.
3.
dr. Alyya Siddiqa, Sp.FK dan dr. Nurmila Sari, M.Kes selaku dosen pembimbing dalam penelitian saya, yang telah menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran serta membimbing dan mengarahkan hingga akhir penelitian.
4.
dr. Flori Ratna Sari, Ph.D selaku penanggung jawab modul riset PSPD 2013.
5.
Seluruh dosen Program Studi Pendidikan Dokter yang selalu memberikan ilmunya kepada saya selama menjalani masa pendidikan di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta.
6.
Pak Purwa selaku penanggung jawab administrasi di Puskesmas Ciputat yang telah memberikan izin untuk pengambilan data rekam medik.
7.
Drs.Suprih Handayana dan Dra. Evi Djuniarti,MH selaku orang tua penulis yang telah memberikan dukungan moral, material, serta selalu mendoakan selama penelitian dan kakak-kakak tercinta Hafidz Surya Hendarto dan Bagus Wibowo Hendarto yang juga telah memberikan motivasi dalam penyelesaian penelitian
v
ini. 8.
Kawan seperjuangan dalam penelitian, Carina Putri, M.Azmi Awaluddin, M.Kafabillah yang sudah banyak memberikan dukungan dan bantuan, serta untuk kawan belajar dan bermain yang tidak dapat disebutkan satu-persatu.
9.
Arief Maulana, kawan yang selalu memberikan dukungan secara konstan dan motivasi yang telah diberikan hingga akhir penelitian.
10. Seluruh mahasiswa/i Program Studi Pendidikan Dokter angkatan 2013, seluruh staff pengajar di Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta yang turut membantu dalam penelitian ini. Wassalammualaikum Wr.Wb Ciputat, 19 September 2016
Hana Fitri Hendarti
vi
ABSTRAK Hana Fitri Hendarti. Program Studi Kedokteran dan Profesi Dokter. Evaluasi Ketepatan Obat dan Dosis Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi Rawat Jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. 2016 Latar Belakang: Penggunaan obat yang tidak rasional masih ditemukan di Puskesmas sebagai pusat pelayanan kesehatan tingkat 1. Pemberian obat dan dosis yang tidak tepat menjadi salah satu faktor penyebabnya. Hipertensi merupakan penyakit tidak menular yang memiliki prevalensi tinggi di Puskesmas Ciputat tahun 2015. Tujuan: Untuk mengetahui persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan ketepatan obat dan dosisnya yang dibandingkan dengan standar American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH 2013), JNC 7, JNC 8, dan ESH/ESC 2013. Metode: Penelitian ini menggunakan desain deskriptif cross sectional dengan metode totally sampling dan didapatkan 80 sampel pada bulan Januari-Maret 2015 dari data rekam medis pasien. Hasil: Penelitian ini menunjukkan bahwa tepat obat 47,5%, tepat dosis 42,5%. Berdasarkan klasifikasinya, hipertensi terbanyak yaitu hipertensi derajat 2 dengan 42,5%. Berdasarkan jenis kelaminnya, perempuan terbanyak dengan 73,8%. Berdasarkan usia, yang terbanyak rentang 55-64 tahun dengan 41,3%. Penggunaan obat monoterapi sebanyak 96,3% dan terapi kombinasi 3,8%. Penggunaan obat monoterapi terbanyak kaptopril dengan 68,8% dan terapi kombinasi yaitu kaptopril dan HCT dengan 66,7%. Kesimpulan: Persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat 47,5% dan tepat dosis 42,5%. Kata kunci: tepat obat, tepat dosis, obat antihipertensi, hipertensi
vii
ABSTRACT Hana Fitri Hendarti. School of Medicine. Evaluation of The Accuracy of Antihypertensive Drugs and Dose on Outpatient with Hypertension in Puskesmas Ciputat during January-March 2015. 2016 Background: The irrational uae of drugs is still found in Puskesmas as the primary health care, caused by inappropriate administration of drugs and doses.. Hypertension is a high prevalence of non-communicable disease in Puskesmas Ciputat 2015 Aims: The aim of the study was to find the percentage of antihypertensive drugs utilization based on drug and dose accuracy, compared to the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH 2013), JNC 7, JNC 8, and ESH/ESC 2013 guidelines. Methods: This study used cross sectional descriptive design with totally sampling method.. The 80 samples during January-March 2015 was obtained from medical records of outpatient with hypertension Results: This study showed that the drug accuracy was 47,5% of 80 samples, and the dose accuracy was 42,5%. Based on hypertension classification, mostly was grade 2 hypertension (42,5%). Based on gender, mostly was women (73,8%) and based on group age, 55-64 years was the largest percentage (41,3%). Monotherapy of antihypertensive was 96,3% and combination therapy was 3,8%. Monotherapy of antihypertensive which mostly used was captopril (68,8%) and combination therapy which mostly used was captopril and HCT (66,7%). Conclusions: The percentage of antihypertesive drugs based on drug accuracy was 47,5% and dose accuracy was 42,5%. Key words: drug accuracy, dose accuracy, antihypertensive drugs, hypertension
viii
DAFTAR ISI
LEMBAR PERNYATAAN KEASLIAN KARYA.......................................................ii LEMBAR PERSETUJUAN PEMBIMBING.............................................................iii LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................... iv KATA PENGANTAR.....................................................................................................v ABSTRAK................................................................................................................. ...vii DAFTAR ISI..............................................................................................................…ix DAFTAR TABEL ........................................................................................................ xi DAFTAR GAMBAR................................................................................................. ...xii DAFTAR SINGKATAN........................................................................................... ..xiii DAFTAR LAMPIRAN............................................................................................. ..xiv BAB 1 PENDAHULUAN............................................................................................. 1 1.1 Latar Belakang................................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................2 1.3 Tujuan Penelitian............................................................................................... 2 1.3.1 Tujuan Umum.......................................................................................... 2 1.3.2 Tujuan Khusus......................................................................................... 3 1.4 Manfaat Penelitian............................................................................................. 3 1.4.1 Bagi Peneliti.............................................................................................3 1.4.2 Bagi Puskesmas....................................................................................... 3 1.4.3 Bagi Perguruan Tinggi............................................................................. 4 1.4.4 Bagi Masyarakat...................................................................................... 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................5 2.1 Landasan Teori...................................................................................................5 2.1.1 Penggunaan Obat Rasional...................................................................... 5 2.1.2 Ketepatan Obat dan Dosis Obat...............................................................5 2.1.3 Pengertian Hipertensi...............................................................................6 2.1.4 Prevalensi Hipertensi............................................................................... 6 2.1.5 Klasifikasi Hipertensi...............................................................................7 2.1.6 Anatomi Kardiovaskular.......................................................................... 7 2.1.7 Fisiologi Kardiovaskular..........................................................................8 2.1.7.1 Eksitasi-kontraksi otot jantung...................................................... 8 2.1.7.2 Sirkulasi dan Tekanan darah......................................................... 10 2.1.7.3 Faktor yang mempengaruhi aliran darah................................... ...12 2.1.7.4 Regulasi Neural dan Hormonal Tekanan darah......................... ...13 2.1.8 Patofisiologi Hipertensi....................................................................... ...15 2.1.9 Diagnosis Hipertensi...............................................................................18 2.1.10 Terapi Hipertensi...................................................................................19 2.1.10.1 Diuretik.................................................................................... ...24
ix
2.1.10.2 Penghambat Sistem Renin Angiotensin................................... ...27 2.1.10.3 Calcium Channel Blocker........................................................ ...31 2.1.10.4 β blocker.................................................................................. ...33 2.1.10.5 Agen sentral (adrenolitik sentral)................................................36 2.2 Kerangka Teori..................................................................................................38 2.3 Kerangka Konsep..............................................................................................39 2.4 Definisi Operasional...................................................................................... ...40 BAB 3 METODE PENELITIAN................................................................................41 3.1 Jenis dan desain penelitian................................................................................41 3.2 Waktu dan tempat penelitian.............................................................................41 3.2.1 Waktu penelitian.................................................................................. ...41 3.2.1 Tempat penelitian....................................................................................41 3.3 Populasi dan sampel penelitian.........................................................................41 3.3.1 Populasi Target........................................................................................41 3.3.2 Populasi Terjangkau................................................................................41 3.3.3 Sampel Penelitian....................................................................................41 3.3.4 Besar Sampel....................................................................................... ...42 3.4 Kriteria Sampel.............................................................................................. ...42 3.4.1 Kriteria Inklusi..................................................................................... ...42 3.4.2 Kriteria Eksklusi.................................................................................. ...43 3.5 Managemen Data........................................................................................... ...43 3.5.1 Instrumen Penelitian............................................................................ ...43 3.5.2 Cara Kerja............................................................................................ ...43 3.5.3 Alur Penelitian..................................................................................... ...44 3.5.4 Pengolahan, Analisa, dan Penyajian data................................................44 BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN..................................................................... ...46 4.1 Distribusi Pasien Hipertensi berdasarkan Klasifikasi Hipertensi, Jenis Kelamin, dan Usia.............................................................................................46 4.2 Evaluasi Ketepatan Obat dan Dosis Obat Antihipertensi.............................. ...48 4.3 Distribusi Penggunaan Obat Monoterapi dan Kombinasi............................. ...52 4.4 Keterbatasan Penelitian.....................................................................................55 BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN........................................................................56 5.1 Kesimpulan.................................................................................................... ...56 5.2 Saran.............................................................................................................. ...57 DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ ...58 LAMPIRAN..................................................................................................................61
x
DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Tabel 2.2 Tabel 4.1 Tabel 4.2 Tabel 4.3 Tabel 4.4
Tabel 4.5 Tabel 4.6 Tabel 4.7 Tabel 4.8
Klasifikasi Hipertensi....................................................................................... 7 Perbandingan Standar JNC 7, JNC 8, ASH/ISH 2013, ESC/ESH 2013.................................................................................................................23 Klasifikasi Hipertensi berdasarkan ASH 2013 pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015...................... ..46 Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.............................................47 Distribusi pasien berdasarkan usia pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015..........................................................48 Distribusi Ketepatan Jenis Obat Antihipertensi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan standar American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013......................................................................................49 Distribusi Ketepatan Dosis Obat Antihipertensi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan standar JNC 8, JNC 7, dan ASH 2013.............................................................51 Distribusi Nama Obat dan Persentase Penggunaan Antihipertens Monoterapi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015....................................................................................... ..52 Distribusi Nama Obat dan Persentase Penggunaan Antihipertensi Kombinasi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015....................................................................................... ..53 Distribusi Jenis Terapi (monoterapi dan kombinasi) Penggunaan Antihipertensi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015....................................................................................... ..53
xi
DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Gambar 2.2 Gambar 2.3 Gambar 2.4 Gambar 2.5 Gambar 2.6 Gambar 2.7 Gambar 2.8 Gambar 2.9 Gambar 2.10 Gambar 2.11 Gambar 2.12
Anatomi Jantung............................................................................................ 8 Mekanisme eksitasi-kontraksi dan relaksasi otot jantung.............................. 9 Pengukuran tekanan darah arteri dengan sphygmomanometer.................. ...11 Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan darah..........................................12 Inervasi jantung dan refleks baroreseptor.................................................. ...14 Algoritma Pendekatan Diagnosis Hipertensi............................................. ...19 Kombinasi Antihipertensi……………………………………………..........21 Algoritma Tatalaksana Hipertensi.............................................................. ...22 Mekanisme dan target kerja golongan diuretik.......................................... ...25 Mekanisme kerja ACE-inhibitor dan ARBs............................................... ...28 Klasifikasi antagonis adrenoreseptor.............................................................35 Biosintesis katekolamin.................................................................................36
xii
DAFTAR SINGKATAN ACE ADH ANP ARB ASH AT AV node BNP CCB EKG ESH/ESC HCT JNC LDL PPK 1 RPT SA node SDM SRAA TDS TDD TG WHO
: Angiotensin Converting Enzyme : Anti diuretic hormone : Atrial Natriuretic Peptide : Angiotensin Receptor Blocker : American Society of Hypertension : Angiotensin : Atrioventricular node : Brain Natriuretic Peptide : Calcium Channel Blocker : Elektrokardiografi : European Society of Hypertension/European Society of Cardiology : Hidroklorotiazid : Joint National Committee : Low Density Lipoprotein : Pusat Pelayanan Kesehatan tingkat 1 : Resistensi Perifer Total : Sinoartrial node : Sel Darah Merah : Sistem Renin Angiotensin Aldosteron : Tekanan Darah Sistolik : Tekanan Darah Diastolik : Trigliserida : World Health Organization
xiii
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Surat Izin Penelitian Lampiran 2 Data Rekam Medis Lampiran 3 Lembar Data Statistik Penelitian Lampiran 4 Daftar Riwayat Hidup
xiv
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Secara umum, penggunaan semua obat haruslah rasional. Penggunaan obat yang rasional adalah ketika pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya, dalam dosis dan jangka waktu yang sesuai, serta dengan biaya terendah.1,2 Penggunaan obat yang tidak rasional adalah bila jumlah obat berlebihan, pemilihan antibiotik dan dosisnya tidak tepat, penggunaan injeksi berlebihan, peresepan yang tidak sesuai pedoman klinis, dan pengobatan sendiri yang tidak tepat.3 Dari referensi lain disebutkan bahwa, kriteria kerasionalan terapi meliputi tepat obat, tepat indikasi, tepat diagnosis, tepat dosis dan interval pemberian, tepat lama pemberian, tepat cara pemberian, tepat informasi, tepat penilaian kondisi pasien, dan tepat penyerahan obat.4 Penelitian mengenai pola penggunaan obat termasuk bagian dari proses pemantauan, evaluasi, dan analisis terhadap resep yang dibuat oleh para dokter untuk meningkatkan rasionalitas penggunaan obat.5,6 Ketidakrasionalan peresepan obat masih terjadi di puskesmas yang merupakan pusat pelayanan kesehatan tingkat 1 (PPK 1). Kurang sesuainya obat dan dosis yang diresepkan oleh tenaga medis akibat ketersediaan obat terbatas merupakan salah satu penyebabnya. Di pusat pelayanan kesehatan tingkat 1 (PPK 1), penggunaan obat tidak rasional berdasarkan tepat obat dan tepat dosis pada penggunaan berbagai macam obat mungkin terjadi, salah satunya obat antihipertensi. Hal ini dapat diketahui dari penelitian di Puskesmas Kabupaten Gunung Kidul Yogyakarta pada tahun 2010. Penelitian evaluasi pola penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat, tepat dosis, tepat indikasi, dan tepat pasien dengan menggunakan standar JNC 7 dan Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas dari Dinas Kesehatan Yogyakarta mendapatkan hasil sebagai berikut: tepat obat 76,09%, tepat dosis 93,48%, tepat indikasi 100%, dan tepat pasien 95,65%.7 Penelitian di RSUP Dr.Kariadi Semarang pada tahun 2012, dengan menggunakan Standar Pelayanan Minimal (SPM) RSUP dan JNC 7, didapatkan hasil: tepat obat 81%, tepat dosis 95%, tepat indikasi 98%,
1
2
dan tepat pasien 62%.8 Sedangkan, penelitian di Puskesmas Simpur Lampung pada tahun 2013 dengan standar Depkes 2006 didapatkan tepat dosis 81,25%.9 Hipertensi (disebut juga sebagai peningkatan tekanan darah) merupakan suatu kondisi pembuluh darah yang secara terus-menerus mengalami peningkatan tekanan. Prevalensi hipertensi di dunia masih cukup tinggi sekitar 40% pada usia dewasa.10 Di Indonesia, hipertensi ternyata masih tetap menjadi salah satu penyebab utama mortalitas dan morbiditas.11 Menurut Hasil Riskesdas 2013, prevalensi hipertensi di Indonesia sebesar 26,5% dengan prevalensi di Provinsi Banten sekitar 23%.12 Sedangkan, dalam Profil Kesehatan Puskesmas Ciputat Tahun 2015, kasus hipertensi merupakan salah satu penyakit tidak menular yang termasuk ke dalam kategori 20 penyakit terbanyak di Puskesmas selain Diabetes Mellitus dengan 4.202 kasus.13 Oleh karena latar belakang diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian terhadap evaluasi pola penggunaan obat antihipertensi di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 dengan menggunakan standar internasional yang sering digunakan di Indonesia dan yang telah direkomendasikan oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) dengan fokus pada ketepatan obat dan ketepatan dosis. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut: 1. Berapakah persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015? 2. Berapakah persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat dosis di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015? 1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum 1. Mengetahui persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
3
2. Mengetahui persentase penggunaan obat antihipertensi berdasarkan tepat dosis di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. 1.3.2 Tujuan Khusus 1. Mengetahui distribusi pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan klasifikasi hipertensi. 2. Mengetahui distribusi pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan jenis kelamin dan usia. 3. Mengetahui nama obat dan persentase penggunaan obat antihipertensi monoterapi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. 4. Mengetahui nama obat dan persentase penggunaan obat antihipertensi kombinasi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. 5. Mengetahui distribusi obat antihipertensi monoterapi dan kombinasi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Bagi Peneliti 1. Melatih dan menerapkan keilmuan di bidang farmakologi dalam penelitian. 2. Menambah keterampilan bagi peneliti dalam melakukan penelitian. 1.4.2 Bagi Puskesmas 1. Menambah informasi baru mengenai gambaran penggunaan obat antihipertensi yang tepat dosis dan tepat obat di Puskesmas Ciputat bulan Januari-Maret 2015 yang sesuai dengan standar JNC 7, JNC 8, ASH 2013, dan ESH/ESC 2013. 2. Sebagai gambaran pemakaian obat antihipertensi dan bahan evaluasi bagi Puskesmas
Ciputat
mengenai
penggunaan
obat
antihipertensi
4
berdasarkan tepat obat dan tepat dosis. 1.4.3 Bagi Perguruan Tinggi 1. Menambah referensi penelitian dalam bidang kedokteran di Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta. 2. Menjadi dasar untuk penelitian lebih lanjut mengenai evaluasi penggunaan obat antihipertensi berdasarkan kriteria tepat obat dan tepat dosis. 1.4.4 Bagi Masyarakat 1. Memberikan pengetahuan mengenai macam-macam obat antihipertensi yang digunakan di Puskesmas terkait. 2. Memberikan pengetahuan mengenai penggunaan obat antihipertensi yang sudah tepat obat dan tepat dosis. 3. Meningkatkan kesadaran pasien hipertensi untuk meminum obat antihipertensi secara teratur.
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Landasan Teori 2.1.1 Penggunaan Obat Rasional Penggunaan obat yang rasional adalah ketika pasien menerima pengobatan sesuai dengan kebutuhan klinisnya dalam dosis yang terpenuhi, untuk periode yang memadai, dan dengan biaya terendah.1,2 Penggunaan obat yang tidak rasional adalah bila menggunakan banyak obat, menggunakan antibiotik yang tidak tepat obat dan dosis, menggunakan injeksi berlebihan, peresepan yang tidak sesuai pedoman klinis, dan pengobatan sendiri yang tidak tepat.3 Kriteria kerasionalan terapi meliputi tepat obat, tepat indikasi, tepat diagnosis, tepat dosis dan interval pemberian, tepat lama pemberian, tepat cara pemberian, tepat informasi, tepat penilaian kondisi pasien, dan tepat penyerahan obat.4 Pada penelitian sebelumnya oleh Wulandari dkk (2010) yang mengevaluasi kriteria kerasionalan obat antihipertensi berdasarkan tepat obat, tepat dosis, tepat indikasi, dan tepat pasien didapatkan hasil kerasionalan terapi 71,74% pada Juli-Agustus 2009 di Puskesmas Kabupaten Gunung Kidul Yogyakarta. 2.1.2 Ketepatan obat dan Ketepatan dosis obat Tepat obat dan tepat dosis merupakan bagian dari prinsip terapi obat rasional. Tepat obat berarti ketepatan untuk menentukan terapi setelah diagnosis ditegakkan dan harus sesuai dengan spektrum penyakit pasien. Tepat dosis berarti berdasarkan jumlah obat harus sesuai dengan standar agar dosis yang diberikan tidak berlebihan atau kurang.4,7,14 Terdapat beberapa penelitian sebelumnya yang serupa dengan penelitian kali ini, diantaranya penelitian Tyashapsari dkk (2012) mengevaluasi penggunaan obat antihipertensi yang disesuaikan dengan JNC 7 dan Pedoman RSUP Dr.Kariadi Semarang dengan jumlah sampel 100, didapatkan hasil data tepat obat
5
6
81% dan tepat dosis 95%. Pada penelitian tersebut juga meneliti outcomes/luaran pengobatan pada pasien saat keluar dari rumah sakit (kondisi umum, penurunan tekanan darah, dan lama rawat). Selanjutnya, penelitian Wulandari dkk (2010), menggunakan standar JNC 7 dan Pedoman Puskesmas dari Dinas Kesehatan Yogyakarta dengan jumlah sampel 54, didapatkan hasil data tepat obat 76,09% dan tepat dosis 93,48%. Selain itu, pada tahun 2014 berdasarkan penelitian Tarigan dkk di Puskesmas Bandar Lampung, menggunakan standar Depkes 2006 dan jumlah sampel 96, didapatkan hasil data tepat dosis 81,25%. 2.1.3 Pengertian Hipertensi Menurut World Health Organization (WHO), hipertensi merupakan suatu kondisi pembuluh darah yang mengalami peningkatan tekanan secara terusmenerus yang ditandai dengan tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg.10 2.1.4 Prevalensi Hipertensi Prevalensi hipertensi di dunia masih tinggi sekitar 40% pada orang dewasa usia ≥ 25 tahun. Pada tahun 2008, terjadi peningkatan kejadian hipertensi sebesar 1 miliar jiwa. Kematian akibat komplikasi dari hipertensi di dunia sekitar 45% terjadi penyakit jantung iskemik dan sekitar 51% terjadi stroke.10 Sedangkan di Indonesia, prevalensi hipertensi juga masih cukup tinggi. Pada tahun 2007, prevalensi hipertensi berdasarkan pengukuran tekanan darah sebesar 31,7%. Jika dibandingkan dengan tahun 2013, prevalensi hipertensi sebesar 25,8% yang artinya mengalami penurunan dari tahun 2007 ke 2013 sebesar 5,9%. Daerah Ciputat termasuk ke dalam provinsi Banten. Berdasarkan hasil Riskesdas 2013, prevalensi hipertensi dengan pengukuran tekanan darah di provinsi Banten sebesar 23% pada usia ≥ 18 tahun. Penderita hipertensi umumnya cenderung lebih tinggi pada kelompok usia 75 tahun keatas, pada jenis kelamin perempuan, kelompok pendidikan yang rendah dan tidak bekerja.12,15
7
2.1.5 Klasifikasi Hipertensi Pengukuran tekanan darah merupakan hal utama untuk membantu menegakkan diagnosis hipertensi. Klasifikasi hipertensi ditentukan berdasarkan tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik. Dengan adanya pembagian tingkatan hipertensi ini akan berkaitan dengan rencana terapi yang akan diberikan oleh tenaga medis.16 Tabel 2.1
Tabel Klasifikasi Hipertensi Klasifikasi hipertensi terbagi menjadi beberapa kategori yaitu optimal, normal, normal tinggi, hipertensi derajat 1, hipertensi derajat 2, hipertensi derajat 3, dan hipertensi sistolik terisolasi yang memiliki kriteria tekanan darah berbeda-beda.
Klasifikasi
Sistolik
Optimal
<120
dan
<80
Normal
120-129
dan/atau
80-84
Normal tinggi
130-139
dan/atau
85-89
Hipertensi derajat 1
140-159
dan/atau
90-99
Hipertensi derajat 2
160--179
dan/atau
100-109
Hipertensi derajat 3
≥180
dan/atau
≥110
Hipertensi terisolasi
≥140
dan
<90
sistolik
Diastolik
Sumber: ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, 2013
2.1.6 Anatomi Kardiovaskular Sistem kardiovaskular mencakup darah, pembuluh darah, dan jantung. Ukuran jantung relatif kecil dengan panjang 12 cm, lebar 9 cm, tebal 6 cm. Massa jantung sekitar 200 gram pada laki-laki dewasa dan 300 gram pada wanita dewasa. Lokasi jantung berada di mediastinum. Jantung dilapisi oleh perikardium sebagai proteksi jantung. Jantung memiliki 4 ruangan yang terdiri dari atrium kanan, atrium kiri, ventrikel kanan, dan ventrikel kiri. Darah yang melalui keempat ruangan ini harus melewati katup-katup. Terdapat 2 macam katup yaitu
8
katup atrioventrikular dan katup semilunar.
Gambar 2.1 Anatomi jantung Jantung memiliki 4 ruang yaitu atrium kanan dan kiri, ventrikel kanan dan kiri. Aliran darah jantung dimulai dari vena cava superior dan inferior - atrium kanan - ventrikel kanan - arteri pulmonalis pulmo - vena pulmonalis - atrium kiri - ventrikel kiri - aorta seluruh tubuh. Sumber: Silverthorn DE, 2010
Katup atrioventrikular terdiri dari katup trikuspid yang berada diantara atrium kanan dan ventrikel kanan; dan katup bikuspid yang berada diantara atrium kiri dan ventrikel kiri. Katup semilunar juga terdiri dari katup aorta dan katup pulmonal. Darah dari ventrikel kiri yang kaya akan oksigen akan dipompa ke aorta melalui katup aorta. Sedangkan, darah dari ventrikel yang kaya karbondioksida akan menuju pulmo melalui katup pulmonal.17,18 2.1.7 Fisiologi Kardiovaskular 2.1.7.1 Eksitasi-kontraksi otot jantung Sel otot jantung memiliki dua macam tipe yaitu sel autoritmik yang mengatur sistem konduksi dan sel kontraktil yang menyebabkan terjadinya kontraksi jantung untuk memompa darah. Sistem konduksi jantung berawal
9
dari SA node sebagai pacemaker yang berada di dinding atrium kanan. SA node ini akan menghasilkan pacemaker potential yang apabila telah mencapai ambang akan menghasilkan potensial aksi. Potensial aksi ini akan diteruskan melalui gap junction ke atrium kiri yang menyebabkan kedua atrium kontraksi. Dari SA node akan diteruskan ke AV node, berkas his, dan serat Purkinje. Impuls dari serat Purkinje menyebar dari apex menuju basis jantung yang menyebabkan kontraksi dari ventrikel sehingga darah dipompa menuju aorta dan pulmonal. Rekaman dari aktivitas elektrik jantung
yang
terdeteksi
di
permukaan
tubuh
akan
terlihat
di
elektrokardiogram (EKG).18,19 Seperti yang telah dijelaskan di atas bahwa kontraksi dari miokardium jantung berasal dari sel autoritmik yang kemudian potensial aksinya diteruskan ke miokardium sehingga akan membuka kanal Ca2+ di miokard. Ca2+ ekstraseluler masuk ke dalam sel otot jantung (miokardium) yang membentuk tubulus T. Ca2+ ini akan menstimulasi aktifnya reseptor rianodin sehinggal Ca2+ yang menyebabkan keluarnya Ca2+ dari retikulum sarkoplasma.
Gambar 2.2 Mekanisme eksitas-kontraksi dan relaksasi otot jantung
10
Kalsium yang digunakan untuk mekanisme ini berasal dari cairan ekstraseluler yang akan menuruni tubulus T dan mengaktifkan reseptor di retikulum sarkoplasma. Sumber: Guyton and Hall, 2012
Maka dari itu, meningkatlah jumlah Ca2+ di dalam sel. Lonjakan Ca2+ akan berikatan dengan struktur troponin C pada aktin yang kemudian akan terjadi ikatan aktin-miosin sehingga terbentuk jembatan silang yang menghasilkan kontraksi otot jantung. Sedangkan untuk proses relaksasi otot jantung, Ca2+ akan terlepas dari troponin yang kemudian akan dikembalikan ke dalam retikulum sarkoplasma untuk disimpan kembali atau Ca2+ dikembalikan ke ekstraseluler melalui NCX transporter.17.20 2.1.7.2 Sirkulasi dan Tekanan Darah Fungsi jantung adalah memompa darah menuju sirkulasi pulmonal oleh ventrikel kanan dan menuju sirkulasi perifer oleh ventrikel kiri. Sirkulasi berfungsi untuk menyediakan kebutuhan nutrisi bagi tiap jaringan, mengangkut produk hasil metabolit yang sudah tidak terpakai, dan membawa hormon dari satu organ ke organ lainnya. Sirkulasi dibagi menjadi dua yaitu sirkulasi sistemik, dimana darah dipompa dan dialirkan ke seluruh tubuh kecuali paru dan sirkulasi pulmonal, yaitu ketika darah dialirkan ke paru. Dalam proses sirkulasi tentunya melibatkan pembuluh darah mulai dari arteri - arteriol - kapiler - venula - vena.20 Tekanan merupakan suatu penggerak bagi aliran darah, dimana darah akan mengalir dari tekanan tinggi ke tekanan yang rendah. Tekanan dihasilkan dari kontraksi ventrikel. Dalam sirkulasi sistemik, tekanan darah tertinggi dimiliki oleh aorta yang merupakan hasil dari kontraksi ventrikel kiri. Tekanan aorta mencapai rerata 120 mmHg saat tekanan sistol dan 80 mmHg saat tekanan diastol. Tekanan ventikular sulit diukur, sehingga digunakannya tekanan darah arteri yang mencerminkan tekanan ventrikular.
11
Sphygmomanometer adalah suatu instrumen untuk memperkirakan tekanan darah arteri. Sphygmomanometer berasal dari kata sphygmus yang artinya denyut dan manometer yang artinya sebuah instrumen untuk mengukur tekanan suatu cairan. Instrumen ini terdiri dari manset dan pengukurnya. Manset yang melingkar di lengan atas digembungkan dengan menekan pompanya hingga nadi arteri radialis tidak teraba lagi. Hal ini dapat terjadi karena tekanan manset melebihi tekanan arteri sehingga terjadi kompresi arteri yang menyebabkan aliran darah terhenti dan denyut tidak teraba. Kemudian, perlahan manset yang menggembung diturunkan tekanannya hingga akhirnya darah mulai mengalir dan denyut terdengar lagi. Suara denyut pertama kali yang terdengar dianggap sebagai tekanan sistolik yang mencerminkan akibat tekanan tertinggi. Ketika tekanan manset semakin berkurang sehingga arteri tidak lagi terkompresi dan menyebabkan darah mengalir lancar, suara denyut tidak akan terdengar lagi dan dianggap sebagai tekanan diastolik. Suara-suara denyut ini disebut juga sebagai Korotkoff sound.10,17
Gambar 2.3 Pengukuran tekanan darah arteri dengan sphygmomanometer Gambar (a) saat pompa ditekan, maka arteri menyempit gambar (b) tekanan mulai manet berkurang, gambar (c) tekanan manset berkurang, ukuran arteri kembali ke normal. Sumber: Silverthorn DE, 2010
12
2.1.7.3 Faktor yang mempengaruhi aliran darah Curah jantung (cardiac output) merupakan jumlah aliran darah yang dipompa ke aorta tiap menitnya. Total dari curah jantung ini nantinya yang akan menentukan berapa jumlah aliran darah yang dialirkan ke seluruh jaringan tubuh. Aliran balik vena (venous return) merupakan jumlah aliran darah dari vena menuju atrium kanan tiap menitnya. Jadi, semua aliran darah lokal akan bergabung dan membentuk aliran balik vena menuju atrium kanan sehingga jantung akan memompa aliran darah balik tersebut menuju arteri pulmonalis, pulmo, vena pulmonalis, hingga ke aorta untuk mengalirkan darah lagi ke sistemik. Dalam regulasi curah jantung-aliran balik vena melibatkan hukum Frank Starling. Hukum ini menjelaskan bahwa apabila terjadi peningkatan aliran darah pada jantung maka dinding ruang jantung akan meregang sehingga otot jantung bekerja untuk melakukan kontraksi lebih kuat (isi sekuncup meningkat).
Gambar 2.4 Faktor-faktor yang meningkatkan tekanan darah Peningkatan volume darah, pompa otot rangka, pompa respirasi, vasokonstriksi, peningkatan sel darah merah (SDM), dan peningkatan ukuran tubuh merupakan faktor diantaranya. Sumber: Tortora GJ, 2012
13
Kontraksi otot jantung yang kuat ini menyebabkan juga banyaknya darah yang dipompa ke seluruh tubuh (curah jantung meningkat). Saat otot jantung meregang, adanya peran SA node untuk memberikan efek ritmik berupa peningkatan frekuensi jantung. Peningkatan isi sekuncup dan frekuensi jantung menyebabkan peningkatan curah jantung.18,20 Resistensi vaskular merupakan oposisi aliran darah akibat adanya gesekan antara darah dan dinding pembuluh darah. Resistensi vaskular sangat bergantung terhadap ukuran lumen pembuluh darah, viskositas darah, dan total panjang pembuluh darah. Jika terjadi peningkatan ukuran lumen vaskular (vasokonstriksi) misalnya akibat stimulasi saraf simpatis, maka akan meningkatkan resistensi vaskular. Semakin tinggi viskositas darah seperti pada polisitemia, dehidrasi maka resistensi vaskular juga akan meningkat. Peningkatan resistensi vaskular pada pembuluh darah sistemik disebut juga dengan Resistensi Perifer Total (RPT). Peningkatan RPT dan peningatan curah jantung akan meningkatkan tekanan darah.18 2.1.7.4 Regulasi Neural dan Hormonal Tekanan darah Dalam regulasi neural, tekanan darah arteri dikontrol oleh suatu reseptor yaitu baroreseptor. Reseptor ini terletak di dinding pembuluh darah dan jantung (sinus carotis dan arkus aorta). Baroreseptor merupakan mekanoreseptor yang peka terhadap perubahan tekanan arteri rerata dan nadi. Jika ada suatu penyimpangan dari tekanan darah, maka potensial baroreseptor akan mengembalikannya ke nilai tekanan darah normal.21 Gambar di bawah juga menjelaskan bahwa jika terdapat perubahan pada tekanan darah misalnya saat tekanan darah tinggi, maka baroreseptor pada sinus carotis dan arkus aorta akan meregang dan kemudian impuls diteruskan menuju pusat kardiovaskular di medulla oblongata melalui inervasi jantung yaitu n.glossopharyngeus dan n.vagus. Dari kedua saraf ini menuju spinal cord dan menurunkan kerja saraf simpatis, menurunkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin dari medula
14
adrenal, serta meningkatkan kerja parasimpatis yang akan menyebabkan penurunan curah jantung dan resistensi perifer total sehingga tekanan darah menurun. Regulasi ini juga akan terjadi sebaliknya jika terjadi penurunan tekanan darah.
Gambar 2.5 Inervasi jantung dan refleks baroreseptor Dimulai dari baroreseptor, medulla oblongata, medulla spinalis, lalu kembali ke jantung. Sumber: Tortora GJ, 2012
Selain regulasi neural, terdapat pula regulasi hormonal yang berperan yaitu sistem renin angiotensin aldosteron (SRAA), hormon antidiuretik (ADH), natriuretic peptide (NP), epinefrin dan norepinefrin. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron (SRAA) Saat tekanan darah menurun, maka aliran darah ke ginjal menurun sehingga sel juxtaglomerular akan terstimulasi untuk melepaskan renin. Renin menstimulasi perubahan angiotensinogen dari hati menjadi angiotensin I. Angiotensin I akan diubah menjadi Angiotensin II oleh angiotensin converting enzmye (ACE). Angiotensin II ini yang menyebabkan vasokontriksi sehingga terjadi peningkatan tekanan darah.
15
Selain itu, angiotensin II menstimulasi pelepasan aldosteron sehingga terjadi peningkatan reabsorbsi natrium di tubulus ginjal dan terjadi retensi natrium yang menyebabkan volume plasma meningkat. Renin ternyata juga ditingkatkan aktivitasnya oleh saraf simpatis. ADH Hormon ini dilepaskan oleh kelenjar pituitari bagian posterior untuk meningkatkan reabsorbsi air sehingga akan terjadi peningkatan volume darah. Selain itu, juga memiliki efek langsung untuk vasokonstriksi. Natriuretic Peptide Dinding atrium kanan jantung memproduksi atrial natriuretic peptide (ANP) sebagai respon terhadap regangan yang berlebihan saat diastol. Sedangkan, sel otot ventrikel memproduksi brain natriuretic peptide (BNP). Kedua hormon ini memberikan efek peningkatan eksresi ion natrium oleh ginjal, menghambat sekresi ADH, epinefrin, norepinefrin, aldosteron, dan vasodilatasi sehingga dapat menurunkan volume darah. Epinefrin dan Norepinefrin Kedua hormon ini diproduksi oleh medula adrenal dan dilepaskan sebagai respon terhadap adanya stimulasi saraf simpatis. Efek kedua hormon ini dapat meningkatkan frekuensi jantung dan kontraktilitas miokardium sehingga terjadi peningkatan curah jantung. Selain itu, menyebabkan vasokonstriksi pada vena dan arteriol kulit dan organ abdominal serta vasodilatasi pada jantung dan otot rangka.18,19,22 2.1.8 Patofisiologi Hipertensi Ketika berbagai faktor risiko menyebabkan peningkatan tekanan darah, maka baroreseptor akan berespon untuk menurunkan tekanan darah. Tetapi, apabila tekanan darah yang tinggi ini terjadi secara terus-menerus, maka baroreseptor tidak akan berespon dengan baik karena telah mengalami adaptasi. Dalam hal ini, baroreseptor tetap berfungsi untuk mengatur tekanan darah tetapi tekanan darah yang tinggi tersebut dikembalikan ke tingkat tekanan yang lebih
16
tinggi. Hipertensi dibagi menjadi dua yaitu hipertensi primer dan hipertensi sekunder. Hipertensi primer disebut juga dengan hipertensi esensial/idiopatik. Terjadi sekitar 90% kasus. Penyebab dari hipertensi primer ini tidak diketahui.21 Hipertensi primer dikaitkan dengan faktor lingkungan dan faktor genetik. Faktor lingkungan yang dimaksud dapat berupa pola hidup seperti konsumsi alkohol, perokok, makanan berkolesterol, konsumsi garam dalam jumlah berlebih, obesitas, jarang berolah raga, dan pengguna kontrasepsi oral.22 Sedangkan, dalam faktor genetik yang berperan meliputi polimorfisme gen yang mengkode sistem renin angiotensin yaitu pada locus angiotensinogen dan locus reseptor angiotensin.23 Hipertensi sekunder terjadi sekitar 10% kasus. Hipertensi sekunder dapat diidentifikasi penyebabnya seperti adanya penyakit ginjal kronik, feokromositoma, stenosis arteri renal, sleep apnea, dan kelebihan hormon aldosteron.21,24 Mekanisme hipertensi meliputi empat hal yaitu volume intravaskular, sistem saraf autonom, sistem renin angiotensin aldosteron, dan sistem vaskular yang akan dibahas satu persatu. Volume intravaskular Peningkatan volume intravaskular, dalam hal ini adalah volume plasma dapat terjadi salah satunya apabila konsumsi garam (NaCl) meningkat. Peningkatan ini melebihi kemampuan ginjal untuk mengeksresikan natrium sehingga terjadi retensi natrium. Natrium bersifat dapat menarik air yang menyebabkan volume plasma meningkat. Akibat dari meningkatnya volume plasma membuat jantung bekerja lebih kuat karena semakin banyak darah yang akan dipompa sehingga isi sekuncup meningkat dan terjadi peningkatan curah jantung. Sistem saraf autonom Dalam hal ini yang berperan adalah sistem saraf simpatis yang memiliki empat reseptor yaitu α1,α2,β1,β2. Keempat reseptor tersebut akan bekerja
17
jika substansi katekolamin (epinefrin, norepinefrin). Norepinefrin lebih berikatan pada reseptor α dibanding reseptor β. Apabila katekolamin dilepaskan dan berikatan dengan α1 yang terdapat di otot polos vaskular maka akan terjadi vasokonstriksi. Reseptor β1 berada di miokardium sehingga jika katekolamin dilepaskan dan berikatan dengan reseptor ini akan terjadi kontraksi kuat dari miokardium sehingga meningkatkan curah jantung. Sistem Renin Angiotensin Aldosteron Penurunan kadar NaCl pada makula densa ginjal, penurunan tekanan pada arteriol aferen ginjal, dan aktivasi saraf simpatis melalui reseptor β1 dapat menstimulasi pelepasan renin dari sel juxtaglomerular. Adanya renin akan mengaktivasi angiotensin I (AT 1) dan AT1 akan diubah menjadi AT II. Angiotensin II (AT II) dapat memicu sintesis dan pelepasan aldosteron dari zona glomerulosa korteks adrenal. Aldosteron memiliki efek peningkatan reabsorbsi natrium sehingga meningkatkan volume plasma. Selain itu, aldosteron
yang
berikatan
dengan
reseptor
mineralokortikoid
pada
miokardium dapat meningkatkan deposisi matriks ekstraseluler sehingga terjadi fibrosis jantung. Mekanisme vaskular Diameter lumen vaskular yang kecil, penurunan elastisitas vaskular, dan gangguan fungsi dari endotel vaskular memiliki peran dalam mekanisme hipertensi. Vascular remodelling, dalam hal ini dapat terjadi deposisi matriks vaskular, peningkatan jumlah sel, serta inflamasi ringan dapat menyebabkan diameter lumen vaskular mengecil dan terjadilah peningkatan resistensi vaskular. Berkurangnya elastisitas vaskular yang berarti kakunya vaskular juga membuat tekanan yang dibutuhkan untuk mengalirkan darah semakin tinggi. Pada endotel vaskular dapat terjadi sintesis substansi, salah satunya adalah nitrit oksida (NO). Nitrit oksida memodulasi tonus vaskular sehingga dapat terjadi vasodilatasi. Apabila terjadi gangguan endotel vaskular, maka produksi NO berkurang sehingga terjadi vasokonstriksi.8,23
18
Hipertensi meningkatkan kerja ventrikel kiri jantung karena harus memompa darah ke sirkulasi sistemik dengan kuat. Untuk menghadapi tekanan darah yang tinggi, otot jantung melakukan kompensasi untuk menebalkan otot jantung secara konsentrik (hipertrofi konsentrik). Oleh karena mengalami penebalan, maka relaksasi ventrikel kiri akan terganggu dan menyebabkan fungsi diastolik juga terganggu. Akhirnya terjadi dilatasi ventrikel kiri (hipertrofi eksentrik). Sesuai dengan Hukum Frank Starling, dilatasi ventrikel kiri ini membuat dinding ventrikel semakin regang dan menampung banyak darah untuk selanjutnya diejeksikan ke sirkulasi. Tetapi, pada akhirnya akan terjadi gangguan kontraksi miokard yang berujung pada iskemia miokard, disritmia, gagal jantung, hingga kematian.23,25 2.1.9 Diagnosis Hipertensi Pendekatan pada pasien hipertensi dimulai dengan melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dan pemeriksaan fisik ditujukan untuk memastikan dan membuktikan diagnosis hipertensi, mencari tanda-tanda kerusakan organ target yang simtomatik, mencari faktor risiko, riwayat pengobatan, skrining terhadap adanya hipertensi sekunder, dan memastikan tekanan darah saat pasien datang. Sedangkan pemeriksaan penunjang ditujukan untuk mencari faktor risiko tambahan, mencari kemungkinan hipertensi sekunder, dan ada/tidaknya kerusakan organ target. Untuk menegakkan diagnosis hipertensi dilakukan secara bertahap dan paling tidak dilakukan sebanyak dua kali pengukuran tekanan darah dalam kunjungan yang kedua atau ketiga.11
19
Gambar 2.6 Algoritma Pendekatan Diagnosis Hipertensi Pengukuran tekanan darah dilakukan lebih dari 1 kali untuk dapat menegakkan diagnosis hipertensi, kecuali jika pada kunjungan pertama sudah memenuhi kriteria hipertensi urgensi/emergensi. Sumber: PERKI, 2015
2.1.10 Terapi Hipertensi Dalam penatalaksanaan hipertensi dapat digunakan beberapa standar, diantaranya JNC 7, JNC 8, A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH/ISH), dan European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology 2013 (ESH/ESC). Pada subbab ini akan ditampilkan algoritma ataupun rekomendasi terapi dari standar yang telah disebutkan. Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan organ target seperti jantung, otak,
20
dan ginjal maka tujuan dari penatalaksanaan penyakit ini adalah untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat kerusakan organ target.26 Pengobatan hipertensi dapat secara non-farmakologis dan farmakologis. Pada pengobatan non-farmakologis dapat dilakukan dengan memodifikasi gaya hidup dan mengurangi faktor risiko. Sedangkan, pada pengobatan secara farmakologis dapat dilakukan dengan pemberian obat antihipertensi. Penggunaan farmakologi antihipertensi dilaporkan dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas dengan efektif karena telah diteliti dan diuji secara klinis.27 Prinsip dalam pengobatan pada pasien hipertensi diawali dengan terapi nonfarmakologis. Pertama, menurunkan berat badan dengan cara mengkonsumsi sayuran, buah-buahan, konsumsi produk rendah lemak yang dibuktikan dapat mengatasi dislipidemia, diabetes, dan hipertensi. Kedua, mengurangi konsumsi garam. Makanan yang tinggi akan kandungan garam berupa acar, makanan kaleng, roti, makanan siap saji, sup, dan daging yang diproses.24 Berdasarkan ESH/ESC 2013, restriksi garam sebesar 2-6 gram per hari direkomendasikan dengan Level of Evidence A.16 Yang ketiga, melakukan olahraga aerobik seperti jogging, berjalan cepat, bersepeda, dan lain-lain dalam waktu paling tidak 30 menit selama 5-7 hari per minggu juga direkomendasikan karena dapat menurunkan tekanan sekitar 4-9 mmHg. Yang keempat, berhenti merokok untuk menurunkan berbagai risiko penyakit kardiovaskular. Terakhir yaitu dengan mengurangi konsumsi alkohol maksimal sehari 2 gelas. Khusus wanita, konsumsi alkohol dibatasi hanya dengan 1 gelas per hari.16,24 Dalam literatur dijelaskan bahwa terapi farmakologis antihipertensi dimulai pada hipertensi derajat 1 yang tidak dapat menurunkan tekanan darahnya > 6 bulan menjalani pola hidup sehat dan pada pasien hipertensi derajat ≥ 2. Berdasarkan JNC 8 dan ASH 2013, target pengobatan hipertensi pada usia <60 tahun hingga tekanan darah < 140/90 mmHg dan target untuk usia ≥ 60 tahun mencapai < 150/90 mmHg. Pada kondisi pasien hipertensi dengan diabetes dan penyakit ginjal kronik target tekanan darah yang direkomendasikan adalah < 140/90 mmHg, walaupun dalam literatur lain masih merekomendasikan
21
targetnya mencapai < 130/80 mmHg.24,28 Berdasarkan ESH/ESC 2013 lini pertama untuk terapi hipertensi yaitu diuretik, ACE-inhibitor, CCB, ARB, dan beta-blocker. Dalam kasus hipertensi sistolik terisolasi pada usia lanjut dapat diberikan diuretik atau CCB. Dalam kasus hipertensi sistolik terisolasi pada usia muda dijelaskan bahwa tidak ada bukti yang menyebutkan bahwa dengan penggunaan antihipertensi dapat bermanfaat. Oleh karena itu, usia muda dengan hipertensi sistolik terisolasi hanya dilakukan terapi non-farmakologi seperti perubahan gaya hidup. Sedangkan, terapi kombinasi yang direkomendasikan dalam standar ini dapat digambarkan sebagai berikut.
Gambar 2.7 Kombinasi Antihipertensi Diuretik tiazid atau antagonis kalsium dikombinasi dengan ACE-inhibitor
atau
penghambat
reseptor
angiotensin
merupakan kombinasi yang disukai. Sumber: ESH/ESC Guidelines 2013
Garis hijau lurus menunjukan kombinasi yang disukai. Garis hijau putus-putus
menunjukan
kombinasi
yang
bermanfaat
namun
memiliki
keterbatasan. Garis hitam putus-putus merupakan kombinasi yang mungkin dapat digunakan namun kurang diuji, dan garis merah merupakan kombinasi
22
yang tidak direkomendasikan. Terapi kombinasi ini dapat dipertimbangkan untuk pasien hipertensi yang memiliki risiko kardiovaskular tinggi atau tekanan darah tinggi yang jelas. Apabila dengan kombinasi dua obat tidak dapat mencapai target tekanan darah, maka dapat dilakukan menambah obat ketiga atau menaikkan kombinasi dua obat sebelumnya pada dosis penuh.16 Di bawah ini terdapat algoritma terapi hipertensi secara umum berdasarkan Pedoman Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular yang disusun oleh PERKI 2015 yang bersumber dari A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013.11
Gambar 2.8 Algoritma Tatalaksana Hipertensi Dalam mengaplikasikannya dapat dilihat berdasarkan klasifikasi hipertensi dan usia pasien. Sumber: PERKI, 2015
Berikut terdapat tabel perbandingan standar JNC 8, JNC 7, A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of
23
Hypertension 2013 (ASH/ISH), dan European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology 2013 (ESH/ESC) yang diklasifikasikan berdasarkan populasi, target tekanan darah, dan pilihan terapi lini pertama yang sebagian bersumber dari JNC 8. Tabel 2.2 Perbandingan Standar JNC 7, JNC 8, ASH/ISH 2013, ESH/ESC 2013* Standar ESH/ESC 2013
Populasi
Target Tekanan Darah (mmHg) Bukan usia lanjut, <140/90 umum Usia lanjut <80 <150/90 tahun Umum, ≥80 tahun <150/90 Hipertensi sistolik <150/90 terisolasi (usia lanjut) <150/90 <140/90
JNC 8
Umum, ≥60 tahun Umum, <60 tahun
JNC 7
Hipertensi derajat 1 <140/90 (140-159/90-99) Hipertensi derajat 2 <140/90 ( ≥160/100)
ASH/ISH 2013
Hipertensi derajat 1 (140-159/90-99) <60 tahun <140/90 ≥60 tahun <140/90, jika >80 tahun target <150/90 Hipertensi derajat 2 (≥160/100)) <140/90 Semua usia * telah diolah kembali Sumber: JNC 8
Pilihan terapi lini pertama Diuretik, beta blocker, ACE-inhibitor/ARB, antagonis kalsium Diuretik tiazid atau kalsium antagonis Diuretik tiazid, ACE-I / ARB, antagonis kalsium Diuretik tiazid Kombinasi diuretik tiazid dengan ACE-inhibitor / ARB/ beta blocker/antagonis kalsium
ACE-inhibitor/ARB Diuretik tiazid / antagonis kalsium
Kombinasi antagonis kalsium/tiazid dengan ACE-inhibitor/ARB
24
2.1.10.1 Diuretik Diuretik terdiri dari berbagai macam jenis yaitu diuiretik tiazid, diuretik kuat/loop diuretic, dan diuretik hemat kalium. Efek kerja dari diuretik berupa deplesi natrium, air, dan klorida tubuh sehingga mengurangi volume plasma dan menyebabkan penurunan tekanan darah. Diuretik tiazid biasanya yang digunakan sebagai obat antihipertensi lini pertama sedangkan diuretik lainnya digunakan apabila terdapat hipertensi dengan kondisi-kondisi lain. Semua obat golongan diuretik bekerja di ginjal dan efektif menurunkan tekanan darah 10-15 mmHg pada sebagian besar pasien.
Diuretik tiazid Obat ini berkerja di tubulus distal ginjal dengan menghambat simport Na+ Cl- sehingga natrium dan klorida yang seharusnya direabsorbsi, akan meningkat ekskresinya dan dikeluarkan melalui urin.29,30 Golongan diuretik
tiazid terdiri
dari
hidroklorotiazid (HCT),
bendroflumetiazid, klorotiazid, indapamid, dan klortalidon. Perbedaan diantaranya adalah waktu paruh dan keefektifan obat dalam gangguan fungsi ginjal. Sediaan obat yant tersedia di Indonesia untuk HCT 25 mg dan 50 mg tablet, untuk Klortalidon 50 mg tablet, dan untuk Indapamid 2,5 mg tablet.29 HCT memiliki waktu paruh 10-12 jam, bioavaibilitas 70%31. Dosis terendah yang direkomendasikan untuk HCT adalah 12,5 mg 1x per hari. Sedangkan dosis biasanya yang digunakan 12,5-50 mg 1x per hari.24 Indapamid memiliki waktu paruh 15-25 jam dan masih efektif untuk pasien gangguan ginjal, efek netral pada metabolisme lemak, dan efektif pada pasien hipertrofi ventrikel.29 Dosis awal indapamid yang direkomendasikan 1,25 mg dengan pemberian 1x sehari. Sedangkan untuk klortalidon dosis awal yang direkomendasikan 12,5 mg dengan pemberian 1x sehari.28 Klortalidon memiliki efek lebih kuat dibanding HCT jika diberikan dengan dosis yang sama dan
25
Gambar 2.9
Mekanisme dan target kerja golongan diuretik Diuretik terdiri dari diuretik kuat, diuretik tiazid, dan diuretik
hemat
kalium
yang
memiliki cara
kerja
berbeda-beda di ginjal. Sumber: Goodman & Gilman’s, 2011
memiliki durasi yang lebih panjang.24 Diuretik tiazid khususnya HCT lebih natriuretik pada dosis tinggi dan bila digunakan dalam dosis rendah menunjukan efek yang sama kuatnya dengan dosis tinggi. Hal ini berbeda dengan diuretik kuat yaitu jika semakin besar dosisnya akan semakin tinggi pula respon terhadap tekanan darahnya.30,31 Diuretik tiazid sering dikonsumsi sebagai obat tunggal ataupun kombinasi. Kombinasi diuretik tiazid dengan ACE-inhibitor/ARB lebih efektif untuk menurunkan tekanan darah dan dapat mengurangi efek metabolik sedangkan kombinasi tiazid dengan diuretik hemat kalium dapat mencegah hipokalemia.24 Kombinasi tiazid dengan β blocker juga efektif namun harus hati-hati dengan pasien diabetes karena mengingat adanya reseptor β2 pada pankreas. Apabila reseptor tersebut
26
dihambat maka sekresi insulin akan semakin berkurang. Diuretik tiazid dapat
mengurangi
sekresi
insulin
sehingga
memiliki
efek
hiperglikemia. Selain itu dapat meningkatkan kadar LDL dan TG darah. Efek utama dari diuretik tiazid berupa diuresis yaitu peningkatan ekskresi urin maka dapat terjadi hiponatremi, hipokalemi (kecuali diuretik hemat kalium), dan hiperurisemia sehingga tidak baik dikonsumsi apabila ada kontraindikasi tersebut.29
Diuretik kuat/loop diuretic Obat ini bekerja di ansa Henle cabang asenden tebal (CAT). Karena CAT merupakan segmen yang memiliki kapasitas tinggi untuk mereabsorbsi NaCl, maka kemampuan obat untuk diuresis juga kuat. Oleh karena itu, diuretik kuat jarang untuk antihipertensi, kecuali jika terdapat edema pulmo, gangguan fungsi ginjal yang ditunjukkan dengan nilai kreatinin serum dan ureum meningkat, dan gagal jantung. Contoh obat diuretik kuat meliputi furosemid, torsemid, bumetanid (derivat sulfonamid) dan asam etakrinat (bukan derivat sulfonamid). Durasi efek furosemid 2-3 jam dengan bioavaibilitas sekitar 60%.30,31 Dosis furosemid yang dianjurkan sebagai antihipertensi 20-80 mg dengan pemberian 2-3x sehari. Sediaan yang teresdua tablet 40 mg dan ampul 20 mg. Dosis asam etakrinat 25-100 mg dengan pemberian 2-3x sehari. Sediaan yang tersedia untuk asam etakrinat tablet 25 mg dan 50 mg. Frekuensi pemberian diuretik kuat lebih sering karena waktu paruh yang umumnya pendek.29 Efek samping dari diuretik kuat hampir sama dengan diuretik tiazid seperti
hiponatremi,
menyebabkan
aritmia
hipokalemi, jantung,
hipomagnesemia hiperurisemia,
yang
dapat
hiperglikemia,
peningkatan LDL dan TG. Yang membedakannya yaitu diuretik kuat dapat menyebabkan hiperkalsiuria karena pada CAT terjadi proses reabsorbsi kalsium sehingga dalam literatur disebutkan harus
27
berhati-hati pada pasien perempuan menopause yang menderita osteopeni karena dapat memperburuk kondisinya.30 Selain itu untuk diuretik kuat yang merupakan derivat sulfonamid dapat menimbulkan reaksi alergi berupa ruam kulit dan eosinofilia.31
Diuretik hemat kalium Golongan hemat kalium bekerja di tubulus distal akhir dan duktus koligentes dengan cara menghambat reseptor mineralokortikoid (spironolakton) dan influks natrium melalui kanal ion di membran lumen (triamteren).31 Diuretik ini merupakan diuretik lemah dan dapat menimbulkan hiperkalemia. Jenis obat golongan ini terdiri dari spironolakton, triamteren, dan amilorid. Spironolakton merupakan antagonis aldosteron. Obat ini akan berikatan dengan reseptor aldosteron/mineralokortikoid sehingga akan menurunkan reabsorbsi NaCl. Antagonis aldosteron ini kerjanya bergantung terhadap prostaglandin ginjal sehingga apabila dikonsumsi bersamaan dengan OAINS maka OAINS akan menghambat diuretik hemat kalium. Dosis spironolakton sebagai antihipertensi 25-100 mg dengan pemberian 1x dan sediaan yang tersedia tablet 25 mg dan 100 mg.29 Waktu paruh spironolakton cukup singkat sekitar 1,6 jam. Selain bekerja pada reseptor aldosteron, spironolakton juga memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor progesteron dan androgen sehingga memiliki efek samping ginekomastia, impoten, dan menstruasi yang irregular.30
2.1.10.2 Penghambat Sistem Renin-Angiotensin Seperti yang telah kita ketahui bahwa Sistem Renin Angiotensin sangat berperan dalam proses terjadinya hipertensi. Terdapat 2 golongan obat dalam penghambat SRA ini yaitu ACE-inhibitor dan ARB.32
28
Gambar 2.10
Mekanisme kerja ACE-inhibitor dan ARBs ACE-inhibitor bekerja dengan menghambat enzim ACE. Sedangkan ARBs bekerja dengan menghambat reseptor angiotensin. Sumber: Katzung BG, 2009
ACE-inhibitor Angiotensin converting enzyme inhibitor (ACE-inhibitor) dibuktikan dapat menurunkan tekanan darah dengan menghambat enzim yang mengubah AT I menjadi AT II sehingga terjadinya vasodilatasi dan penurunan retensi natrium, peningkatan kalium darah. AT II memiliki 2 jenis reseptor yaitu reseptor AT1 dan reseptor AT2. Dalam keadaan fisiologis
ikatan Angiotensin
II
dengan
reseptor AT1
akan
mengaktifkan fosfolipase C yang akan mengubah fosfoinositol difosfat menjadi
inositol
trifosfat
dan
diasilgliserol.
Inositol
trifosfat
menyebabkan perpindahan kalsium dari retikulum sarkoplasma ke sitoplasma sehingga kalsium meningkat di sitoplasma dan terjadilah depolarisasi membran yang mengakibatkan kanal kalsium terbuka. Akhirnya terjadi kontraksi otot polos vaskular yang mengakibatkan
29
vasokonstriksi. ACE juga membantu dalam proses degradasi bradikinin sehingga menjadi metabolit. Bradikinin adalah suatu vasodilator poten yang menstimulasi pelepasan nitrit oskida. Jika proses ini dihambat, maka akan terjadi vasodilatasi yang dapat menurunkan tekanan darah. Jenis obat pada golongan ini berupa kaptopril, lisinopril, elanapril, kuinapril, ramipril, silazapril, dan lain-lain. Sediaan obat pada captorpril tablet 12,5 mg dan 25 mg. Sediaan lisinopril tablet 5 mg dan 10 mg. Sediaan elanapril tablet 5 mg dan 10 mg. Kaptopril merupakan jenis obat tersering yang digunakan sebagai antihipertensi. Obat ini bekerja secara langsung sama dengan lisinopril. Sedangkan elanapril dan yang lainnya sebagai prodrug.29,32 Kaptopril memiliki waktu paruh 2,2 jam dengan bioavaibilitas 65%.29 Dosis terendah kaptopril yang direkomendasikan adalah 12,5 mg dengan 2x pemberian per hari. Sedangkan dosis yang biasanya digunakan 50-100 mg 2x per hari.24 Kaptopril tidak dapat dikombinasikan dengan ARB karena akan memperberat fungsi ginjal. Jika kaptopril akan dikombinasikan dengan diuretik (mis.tiazid) sebaiknya diberi jarak dalam penggunaannya untuk menghindari efek hipotensi.24 Tidak seperti diuretik tiazid, ACE-inhibitor tidak mengganggu metabolisme lipid darah dan mengurangi resistensi insulin sehingga untuk pasien diabetes dan gangguan profil lipid cukup aman.29 Lisinopril memiliki waktu paruh lebih lama sekitar 12 jam. Dosis awal yang direkomendasikan 10 mg dengan pemberian 1x sehari.28 Sedangkan elanapril, merupakan golongan ACE-inhibitor yang bersifat prodrug sehingga harus diubah dahulu menjadi obat aktif dengan proses hidrolisis terutama di hepar. Waktu paruh elanapril sekitar 11 jam.29 Dosis awal yang direkomendasikan untuk elanapril 5 mg dengan pemberian 1-2x per hari.28
30
Dalam literatur dijelaskan bahwa kombinasi ACE-inhibitor mempunyai efek sinergistik dengan diuretik sekitar 85% tekanan darahnya akan terkendali. Efek penggunaan ACE-inhibitor yang meningkatkan bradikinin selain menimbulkan efek vasodilator ternyata dapat mengakibatkan batuk kering dan angioedema. Ruam dan gangguan pengecapan juga dapat terjadi pada penggunaan kaptopril karena diduga adanya gugus SH pada obat kaptopril. Penggunaan ACE-i pada pasien stenosis arteri ginjal bilateral dapat mengakibatkan gagal ginjal akut karena efek dari ACE-i yang membuat arteriol eferen renal vasodilatasi sehingga tekanan intraglomerular akan menurun. Selain itu, golongan ACE-i dapat
menyebabkan hipotensi
janin, anuria, kegagalan ginjal janin, dan ada yang melaporkan terjadi malformasi atau kematian janin sehingga tidak direkomendasikan untuk ibu hamil di trimester 2 dan 3 gestasi.29,31 Kategori ACE-inhibitor untuk ibu hamil adalah D.
ARB Angiotensin receptor blocker (ARB) hampir memiliki efek yang sama dengan ACE-i, namun yang membedakannya adalah mekanisme kerja, dosis, dan efek samping yang ditimbulkannya. Obat ARB ini bekerja dengan menghambat reseptor AT1. Reseptor AT1 terdapat di otot polos vaskular, otot jantung dan beberapa di ginjal, otak, dan kelenjar adrenal. Sedangkan reseptor AT2 terdapat di medula adrenal dan kemungkinan di SSP. Efek yang ditimbulkan akibat inhibisi reseptor AT1 berupa vasodilatasi dan penurunan retensi natrium, peningkatan kalium darah. Jenis obat golongan ARB meliputi losartan, candesartan, telmisartan, valsartan, dan irbesartan. ARB tidak seperti ACE-i yang menghambat enzim pengubah angiotensin sehingga tidak terjadi inhibisi degradasi bradikinin dan bradikinin tetap menjadi metabolit inaktif. Hal tersebut menyebabkan ARB tidak menimbulkan efek samping batuk kering dan angioedema. Walaupun dalam literatur ada yang menjelaskan bahwa tidak menutupi kemungkinan untuk
31
terjadinya batuk kering dan angioedema pada pengguna ARB. Golongan ARB juga tidak dapat digunakan untuk ibu hamil karena efek teratogenik seperti ACE-inhibitor. Losartan memiliki waktu paruh 1-2 jam, namun sekitar 15% losartan didalam tubuh akan menjadi metabolit aktif yang memiliki waktu paruh 3-4 jam dengan bioavaibilitas 36% dan sebagian besar obatnya diekskresi melalui feses. Sediaan obat pada losartan berupa tablet 50 mg.24,29,31 Dosis awal losartan yang direkomendasikan 50 mg dengan pemberian 1-2x sehari. Sedangkan candesartan memiliki sediaan obat tablet 4 mg, 8 mg, dan 16 mg. Dosis awal candesartan yang direkomendasikan sebesar 4 mg dengan pemberian 1x sehari.28 2.1.10.3 Calcium Channel Blocker (CCB) Golongan obat CCB bekerja dengan cara menginhibisi kanal kalsium ada otot polos vaskular dan otot jantung. Pada otot polos, ketika kanal kalsium tersebut dihambat menyebabkan penurunan influks kalsium transmembran yang menghasilkan tonus melemah dan terjadi relaksasi pada otot polos vaskular. Relaksasi ini sebagai bentuk dari terjadinya vasodilatasi. Arteriol lebih sensitif dibandingkan vena sehingga arteriol lebih cepat berdilatasi dan dapat menurunkan resistensi perifer. Pada otot jantung, dapat mengganggu proses eksitasi-kontraksi dan juga mempengaruhi konduksi sel otoritmik jantung (SA node, AV node). Efek toksisitas apabila obat bekerja dengan inhibisi kanal kalsium adalah depresi jantung yang meliputi gagal jantung, bradikardi, gagal jantung, dan blokade AV.24,29,31 Terdapat 2 macam jenis golongan obat CCB, yaitu golongan dihidropiridin dan golongan non-dihidropiridin.
Golongan dihidropiridin Golongan ini bersifat vaskuloselektif, artinya pada dihidropiridin lebih
menginhibisi kanal
kalsium
pada
otot polos
vaskular
dibandingkan dengan otot jantung. Dengan sifat tersebut menyebabkan
32
efek langsung terhadap SA node dan AV node minimal, resistensi perifer berkurang tetapi efek pada jantung tidak begitu berarti, dan relatif aman bila dikombinasi dengan β blocker. Obat golongan dihidropiridin berupa amlodipin, nifedipin, nicardipin, nimodipin, dan lain-lain. Amlodipin dan nifedipin merupakan golongan dihidropiridin yang lebih sering digunakan dan memiliki efek bermanfaat dalam kardiovaskular dan hipertensi.24 Nifedipin ada sediaan yang kerja cepat dan lepas lambat. Nifedipin kerja cepat meningkatkan risiko infark miokard pada pasien hipertensi sehingga tidak tepat pemberiannya pada pasien penyakit jantung koroner. Sediaan obat nifedipin kerja cepat berupa tablet 10 mg, sedangkan untuk kerja lambat tablet 30 mg, 60 mg, dan 90 mg. Waktu paruh nifedipin 4 jam sehingga frekuensi pemberian dapat 2-3x sehari dan dengan bioavaibilitas 45-70%. Nifedipin dimetabolisme > 95% di hati dan ekskresi lewat ginjal < 1%.24,29,31 Dosis terendah nifedipin yang direkomendasikan sebagai antihipertensi 30 mg dalam sehari, sedangkan dosis yang biasanya digunakan 30-90 mg dalam sehari.24 Nifedipin dengan dosis awal 10 mg dapat menurunkan tekanan darah dalam waktu 10 menit. Penggunaannya sebaiknya dikunyah lalu ditelan. Amlodipin memiliki sediaan tablet 5 mg dan 10 mg, Waktu paruh amlodipin lebih lama dibanding nifedipin, yaitu 30-50 jam sehingga frekuensi pemberiannya biasanya hanya satu kali. Biovaibilitasnya 60-65%, metabolisme di hati > 90%, dan dieksresi di ginjal < 10%. 29,31
Dosis terendah amlodipin yang direkomendasikan 2,5 mg dengan
pemberian 1x per hari. Sedangkan dosis yang biasanya digunakan 5-10 mg dengan pemberian 1x per hari.24
Golongan non-dihidropiridin Berbeda
dengan
dihidropiridin,
golongan
ini
lebih
bersifat
33
kardioselektif. Artinya, lebih menekan kanal kalsium pada otot jantun sehingga tidak aman untuk pasien gagal jantung akut. Golongan ini juga berinteraksi dengan sel otoritmik berupa SA node dan AV node sehingga menyekat takikardi. Oleh karena itu, non-dihidropiridin selain sebagai antihipertensi, juga efektif untuk terapi antiritmik. Jenis golongan ini meliputi verapamil dan diltiazem. Sediaan obat yang tersedia untuk verapamil tablet 40 mg, 80 mg, 120 mg, dan ampul 2,5 mg/mL. Sediaan obat untuk diltiazem berupa tablet 30 mg, 60 mg, dan ampul 50 mg. Verapamil memiliki waktu paruh 6 jam dengan biovaibilitas 20-35%, metabolisme di hati > 95%, dan diekskresi ginjal 3-4%.29,31 Dosis rendah verapamil yang direkomendasikan 120 mg dalam sehari dan dosis biasa yang digunakan 240-480 mg dalam sehari.24 Diltiazem mempunyai waktu paruh 3-4 jam dengan bioavaibilitas 40-65%, metabolisme di hati > 95%, dan dieksresi ginjal 1-4%. Dosis diltiazem lepas lambat yang direkomendasikan 120-180 mg dengan frekuensi pemberian 1x sehari.28 Berbeda dengan diuretik, ACE-i, dan ARB, golongan CCB ini tidak memiliki efek negatif terhadap profil lipid, glukosa, maupun asam urat. Efek samping dari CCB antara lain retensi urin dan konstipasi akibat otot polos saluran cerna dan kandung kemih yang juga mengalami relaksasi, edema perifer yang biasanya terjadi pada golongan dihidropiridin karena dilatasi arteriol melebihi vena sehingga tekanan hidrostatik meningkat dan cairan menuju interstisial, bradiaritmia, gangguan konduksi, dan hiperplasia gusi.29 2.1.10.4 β blocker Golongan penyekat beta yang digunakan sebagai antihipertensi sebaiknya yang bersifat kardioselektif, artinya bekerja pada reseptor β1
34
jantung sehingga efek β2 nya minimal atau tidak ada. Mekanisme kerja obat
golongan
ini
dengan
menghambat
pelepasan
renin
di
sel
juxtaglomerular, menurunkan kontraktilitas miokardium, dan menurunkan frekuensi jantung melalui hambatan SA node dan AV node sehingga ketiganya akan menghasilkan penurunan tekanan darah.29 Dalam literatur dijelaskan bawah selain sebagai antihipertensi, penyekat beta ini memiliki manfaat klinis yang kuat terhadap pasien dengan riwayat gagal jantung dan infark miokard, serta efektif untuk terapi angina pectoris.24 Jika menggunakan penyekat beta non-selektif tentunya akan ada beberapa efek samping yang dihasilkannya, tetapi tidak menutupi kemungkinan untuk penyekat beta selektif tidak menghasilkan efek samping. Penggunaan antagonis β non-selektif dapat berbahaya untuk pasien hipertensi dengan asma atau penderita saluran napas reaktif lain karena reseptor β2 akan ikut terinhibisi sehingga terjadi bronkokonstriksi. Penggunaan antagonis β1 yang kardioselektif pun harus berhati-hati untuk penderita saluran napas karena masih memungkinkan adanya serangan asma. Selain itu, golongan penyekat beta sebaiknya dihindari untuk pasien diabetes dependen insulin karena dapat terinhibisinya reseptor β2 pada pankreas yang berfungsi sebagai sekresi insulin. Penghentian penggunaan obat ini sebaiknya tidak secara mendadak karena akan menimbulkan withdrawal syndrome atau sindroma putus obat dengan gejala gugup, takikardi, peningkatan tekanan darah, peningkatan intensitas angina.29,31 Jenis obat golongan penyekat beta yang selektif terhadap β1 meliputi atenolol, metoprolol, bisoprolol, asebutolol. Sedangkan karvedilol, labetalol, propanolol, dan lain-lain merupakan β non selektif. Metoprolol dan atenolol merupakan kardioselektif yang juga sering digunakan untuk terapi antihipertensi. Metoprolol dimetabolisme oleh enzim CYP2D6 dan memiliki efek minimal terhadap bronkokonstriksi dibandingkan dengan propanolol.30
35
Gambar 2.11
Klasifikasi antagonis adrenoreseptor Antagonis adrenoreseptor terbagi menjadi reseptor alfa dan beta (non selektif alfa, selektif alfa 1, selektif beta 2, selektif beta 1, non selektif beta 1). Sumber: Goodman & Gilman’s, 2011
Waktu paruhnya 4-6 jam tetapi ada regimen yang lepas lambat sehingga dapat diberikan dengan frekuensi 2x sehari. Metoprolol kurang kardioselektif dibandingkan dengan atenolol. Bioavailabilitas metoprolol 40% sedangkan bioavailabilitas atenolol 60% dan waktu paruhnya 6 jam. Atenolol memiliki efek minimal terhadap SSP.29,32 Dosis awal yang direkomendasikan untuk metoprolol 50 mg dengan pemberian 1-2x sehari sedangkan dosis awal yang direkomendasikan untuk atenolol 25-50 mg dengan pemberian 1x sehari.28 Sediaan obat untuk metoprolol biasa tablet 50 mg dan 100 mg, untuk metoprolol lepas lambat tablet 100 mg. Sedangkan sediaan obat untuk atenolol tablet 50 mg dan 100 mg.29 Labetalol merupakan β blocker dan α1 blocker sehingga memiliki efek vasodilatasi untuk mengurangi resistensi perifer. Rasio respons terhadap reseptor β : α1 adalah 3:1. Labetalol direkomendasikan sebagai
36
terapi untuk hipertensi emergensi karena kombinasi target kerjanya.24,32 Waktu paruh labetalol 3-4 jam dengan bioavailabilitas oral sekitar 33%. Sediaan obat untuk labetalol tablet 100 mg.29,30 Dosis rendah yang direkomendasikan 100 mg 2x sehari dan dosis biasa 100-300 3x sehari.24 2.1.10.5 Agen sentral (adrenolitik sentral) Golongan obat ini yang sangat terkenal meliputi klonidin dan metildopa. Keduanya efektif untuk menurunkan tekanan darah pada semua golongan usia. Metildopa direkomendasikan untuk ibu hamil dengan hipertensi.24
Gambar 2.12 Biosintesis katekolamin Katekolamin berasal dari tirosin yang akan membentuk dopamin dan dengan bantuan enzim akan membentuk norepinefrin dan epinefrin. Sumber: Katzung BG, 2009
Metildopa merupakan analog dari L-dopa yang akan dikonversi
37
menjadi
alfa-metildopamin
dan
alfa-metilnorepinefrin.
Alfa-metilnorepinefrin akan berikatan dengan reseptor α2 sentral yang terletak di presinaps saraf adrenergik dan sebagian di pascasinaps sehingga mengurangi pelepasan norepinefrin dan menyebabkan penurunan sinyal simpatis ke perifer. Penurunan sinyal simpatis ini mengakibatkan resistensi perifer berkurang tanpa mempengaruhi curah jantung dan frekuensi jantung. Oleh karena itu, refleks-refleks kardiovaskular umumnya tidak terlalu terganggu dengan pemberian metildopa. Metildopa memiliki waktu paruh 2 jam dengan bioavailabilitas 25%. Efek maksimal dapat dicapai dalam 4-6 jam dan bertahan selama 24 jam. Kerja obat masih dapat menetap setelah obat hilang dari sirkulasi.29,31 Dosis rendah metildopa yang direkomendasikan 125 mg 2x sehari dengan dosis biasa 250-500 mg 2x sehari.24 Metildopa selain dikonversi menjadi epinefrin, juga akan dikonversi menjadi dopamin. Oleh sebab itu, penggunaan metildopa dapat memberikan efek tak diinginkan seperti sedasi berlebihan, depresi mental, mimpi buruk, vertigo, mulut kering. Obat ini juga dilaporkan dapat terjadi withdrawal syndrome/rebound phenomena jika diberhentikan secara mendadak sehingga harus hati-hati pada pasien yang tingkat kepatuhan minum obatnya rendah. 29,31,32
38
2.2 Kerangka Teori Pasien hipertensi Gangguan pada aliran darah dan endotel vaskular ↑kontraktilitas miokardium
↑ Frekuensi jantung
↑volume darah
Peningkatan curah jantung
↑ tonus vaskular
Perubahan elastisitas vaskular
Peningkatan resistensi perifer total (TPR)
Peningkatan tekanan darah (hipertensi) Berdasarkan klasifikasi yang direkomendasikan ASH 2013, JNC 8, JNC 7, dan ESH/ESC 2013 Pemberian obat antihipertensi: β blocker, diuretik, ACE inhibitor/ARB, α blocker, agen sentral, Calcium channel blocker (CCB) Terapi obat antihipertensi rasional Tepat diagnosis
Tepat indikasi
Tepat penilaian kondisi pasien
Tepat obat
Tepat penyerahan obat
Tepat dosis & interval
Tepat informasi
Tepat cara pemberian
Tepat lama pemberian
39
2.3 Kerangka Konsep
Penderita hipertensi Peningkatan tekanan darah Berdasarkan klasifikasi yang direkomendasikan ASH 2013, JNC 8, dan JNC 7 Terapi obat antihipertensi rasional Tepat obat
Tepat dosis & interval
40
2.4
Definisi Operasional Untuk melihat dan menilai variabel-variabel yang akan diukur, digunakan definisi operasional dari masing-masing variabel yaitu:
No.
Variabel
Definisi Operasional Pasien yang berkunjung ke Puskesmas dan didiagnosa hipertensi esensial
Cara Ukur
Alat Ukur
Skala
1
Pasien Hipertensi
2.
Obat Obat-obatan yang antihipertensi digunakan untuk menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi yang tertulis di kolom terapi dalam rekam medis
Sesuai yang tertulis Rekam medis Kategorik di rekam medis dan data online puskesmas
3.
Tepat Dosis
Jumlah pemberian obat yang tidak berlebihan, tidak kurang,4 dan sesuai dengan standar yang digunakan dalam penelitian
Studi pustaka
4.
Tepat Obat
Ketepatan untuk menentukan terapi setelah diagnosis ditegakkan sehingga harus sesuai dengan penyakit pasien,4 dan sesuai dengan standar yang digunkan dalam penelitian
Studi pustaka
Sesuai yang tertulis Rekam medis Kategorik di rekam medis dan data online (kode H.001) dan puskesmas data online puskesmas
American Kategorik Society of Hypertension and the International Society of Hypertension, 2013, JNC 8, dan JNC 7 American Kategorik Society of Hypertension and the International Society of Hypertension, 2013, dan ESH/ESC 2013
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1 Jenis dan desain penelitian Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan potong lintang (cross sectional). 3.2 Waktu dan tempat penelitian 3.2.1 Waktu penelitian Penelitian dilakukan pada bulan Januari - Juli 2016 3.2.2 Tempat penelitian Penelitian ini dilakukan di Puskesmas Ciputat Jl. Ki Hajar Dewantoro No.7 Ciputat, Tangerang Selatan 3.3 Populasi dan sampel penelitian 3.3.1 Populasi Target Populasi target pada penelitian ini adalah pasien hipertensi yang mendapatkan obat antihipertensi. 3.3.2 Populasi Terjangkau Populasi terjangkau pada penelitian ini adalah pasien hipertensi pada bulan Januari-Maret tahun 2015 yang mendapat obat antihipertensi di Puskesmas Ciputat. 3.3.3 Sampel Penelitian Sampel penelitian ini adalah pasien hipertensi bulan Januari-Maret tahun 2015 yang mendapat obat antihipertensi di Puskesmas Ciputat dengan metode totally sampling yaitu sebanyak 80 sampel.
41
42
3.3.4 Besar Sampel Jumlah sampel yang dihitung menggunakan rumus: N = (Zα2)pq) d2 Keterangan: Zα
= deviasi baku normal untuk α. Nilai α dipilih sesuai dengan interval kepercayaan (IK) yang diinginkan. IK 95%, maka α = 0,05, Zα = 1,96
p
= proporsi atau prevalensi kejadian yang akan diteliti
q
= 1-p
d
= derajat ketelitian, biasanya 10% (0,1)
Interval kepercayaan dalam penelitian ini 95%, maka nilai Zα adalah 1,96. Dari penelitian sebelumnya didapatkan nilai proporsi 76,09% sehingga nilai p adalah 0,7609. Berdasarkan penetapan nilai tersebut, maka jumlah sampel minimal yang akan diteliti adalah sebagai berikut: N = (1,96)2.0,7609.0,2391 (0,1)2 = 70 sampel Dalam penelitian ini, peneliti mengambil seluruh data (total sampel) yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi, maka besar sampel yang diteliti sebesar 80 sampel. 3.4 Kriteria sampel 3.4.1 Kriteria Inklusi Pasien baru dan lama yang didiagnosis hipertensi esensial dalam kunjungan pertama yang terdapat dalam rekam medis dan data online Kelompok usia ≥ 18 tahun
43
Tercatat tekanan darah dalam rekam medis Tercatat nama obat dan dosis antihipertensi dalam rekam medis Memiliki identitas lengkap (nama, usia, jenis kelamin, alamat) dalam rekam medis dan data online puskesmas 3.4.2 Kriteria Eksklusi Pasien hipertensi esensial dengan diabetes mellitus, penyakit ginjal, stroke, dan penyulit lainnya Pasien dengan hipertensi terkontrol Rekam medis yang tidak dapat terbaca 3.5 Managemen Data 3.5.1 Instrumen penelitian Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini adalah data sekunder berupa data rekam medis dan data online bulan Januari - Maret tahun 2015 yang diperoleh dari Puskesmas Ciputat. 3.5.2 Cara Kerja Sebelum melakukan penelitian, dilakukan terlebih dahulu persiapan penelitian berupa pembuatan surat izin dari kampus perihal melakukan penelitian yang ditujukan ke Dinas Kesehatan Tangerang Selatan. Kemudian, dari Dinas Kesehatan Tangerang Selatan mengeluarkan surat izin pengambilan data untuk Puskesmas Ciputat. Selain itu juga dilakukan pencarian literatur-literatur terkait penelitian yang akan dilakukan. Selanjutnya, pemilihan sampel pasien hipertensi pada bulan Januari-Maret 2015 yang mendapat pengobatan antihipertensi melalui data online puskesmas, data rekam medis, dan harus memenuhi kriteria inklusi. Dari data online dan rekam medis dikumpulkan data-data berupa data tekanan darah, jenis obat, dosis obat antihipertensi, dan identitas pasien. Kemudian, semua data diolah dan dianalisa untuk ditarik hasil dan kesimpulan dari
44
penelitian. 3.5.3 Alur Penelitian Pembuatan proposal penelitian
Pengambilan sampel di Puskesmas Ciputat yang memenuhi kriteria inklusi Melalui rekam medis dan data online pada pasien yang terdiagnosis hipertensi Melihat kolom keluhan atau pemeriksaan fisik dan kolom terapi untuk mendapatkan data Data tekanan darah
Data dosis obat
Data jenis obat antihipertensi Pengumpulan data Pengolahan data dan analisis
3.5.4 Pengolahan, Analisis data, dan Penyajian data Data yang telah dikumpulkan, diolah dengan menggunakan software Microsoft Excel. Data kemudian diolah berdasarkan urutan abjad nama pasien, lalu dikelompokkan sesuai kolom nomor rekam medis, tanggal periksa, nama pasien, usia, alamat, tekanan darah, obat yang diberikan, dosis, dan diagnosis pasien. Selanjutnya,
data dianalisis dengan
menyesuaikan jenis obat yang tepat dan dosis obat yang tepat berdasarkan
45
tekanan darah dan usia melalui studi pustaka JNC 8, JNC 7, ESH/ESC 2013, dan American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension, 2013. Kemudian, diuji dengan SPSS dan data disajikan dalam bentuk narasi, teks, dan tabel serta dihitung persentasenya. Hasil penelitian dibuat dalam bentuk makalah laporan penelitian yang dipresentasikan di hadapan staf pengajar Program Studi Pendidikan Dokter FKIK UIN.
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN Berdasarkan perhitungan besar sampel, subjek yang telah memenuhi kriteria inklusi adalah 80 orang, yaitu pasien hipertensi esensial tanpa penyulit/penyerta. Penelitian ini menggunakan empat standar yaitu American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH 2013), JNC 7, JNC 8, dan ESH/ESC 2013. Digunakannya empat standar tersebut sesuai dengan yang direkomendasikan oleh Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia (PERKI) dan yang sering digunakan di Indonesia. 4.1 Distribusi Pasien berdasarkan Klasifikasi Hipertensi, Jenis Kelamin, dan Usia Tabel 4.1 Klasifikasi Hipertensi berdasarkan ASH 2013 dan ESH/ESC 2013 pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 No
Kategori
Jumlah kasus Persentase
1
Optimal (<120/80)
0
0%
2
Normal (120-129/80-84)
0
0%
3
Normal tinggi (130-139/85-89)
0
0%
4
Hipertensi derajat 1 (140-159/90-99)
29
36,3%
5
Hipertensi derajat 2 (160-179/100-109)
34
42,5%
6
Hipertensi derajat 3 (≥180/≥110)
6
7,5%
7
Hipertensi sistolik terisolasi (≥140/<90)
11
13,75%
Total
80
100%
Dari data tekanan darah berdasarkan American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension (ASH 2013) dan ESH/ESC 2013 pada tabel 4.1, diketahui bahwa kasus terbanyak adalah hipertensi derajat 2 dengan 34 kasus (42,5%).
46
47
Lebih besarnya kategori hipertensi derajat 2 juga disebutkan dalam penelitian sebelumnya oleh Tyashapsari dkk (2012) jumlah 79 kasus (79%) dari 100 subjek. Sedangkan pada penelitian Wulandari dkk (2010) kategori hipertensi derajat 2 terdapat 28 kasus (60,9%) dari 46 subjek.7,8 Tabel 4.2 Distribusi pasien berdasarkan jenis kelamin pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. Jenis Kelamin
Jumlah kasus
Persentase
Perempuan
59
73,8%
Laki-laki
21
26,3%
Total
80
100%
Berdasarkan jenis kelamin (tabel 4.2) diketahui bahwa wanita memiliki jumlah kasus terbesar yaitu 59 kasus (73,8%) dibandingkan pria 21 kasus (26,3%). Hal ini serupa dengan penelitian Tarigan dkk (2014) yang menunjukan perempuan lebih sering menderita hipertensi dengan 65 kasus (67,7%) dari 96 subjek dibanding laki-laki 31 kasus (32,3%).9 Dari data yang dikeluarkan RISKESDAS (2013) juga menunjukan bahwa prevalensi penderita hipertensi pada perempuan lebih tinggi yaitu 28,8% dan laki-laki sebesar 22,8% namun tidak begitu jauh perbedaannya.12 Hal ini diperkuat dalam penelitian Geraci (2013) yang menyebutkan bahwa prevalensi wanita penderita hipertensi di dunia diprediksikan akan meningkat 13% antara tahun 2000-2025. Hal ini dikarenakan wanita memiliki faktor risiko yang beragam diantaranya obesitas sentral, tingginya kolesterol total, dan rendahnya HDL yang dapat mencetuskan terjadinya hipertensi.33 Jika data dikelompokkan berdasarkan usia, (tabel 4.3) usia dengan rentang 55-64 tahun memiliki jumlah kasus terbesar yaitu 33 kasus (41,3%). Hal ini serupa dengan penelitian Tarigan dkk (2014) yang menyebutkan bahwa terdapat 39 kasus hipertensi (40,6%) dari 96 subjek, terjadi pada usia rentang 54-65 tahun.9 Dari RISKESDAS (2013) juga menyatakan bahwa pada usia rentang 55-64 tahun persentasenya sekitar
48
45,9%.12 Teori menyatakan bahwa kasus hipertensi meningkat seiring penuaan. Proses penuaan ini terjadi pada arteri besar yang mengalami kekakuan secara progresif sehingga menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik dan penurunan tekanan darah diastolik. Tabel 4.3 Distribusi pasien berdasarkan usia pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. Usia (tahun)
Jumlah kasus
Persentase
15-24
0
0%
25-34
3
3,8%
35-44
12
15%
45-54
26
32,5%
55-64
33
41,3%
65-74
6
7,5%
75+
0
0%
Total
80
100%
Kekakuan arteri ini merupakan prediktor utama dalam peningkatan morbiditas dan mortalitas pada pasien hipertensi.24,34 Namun pada penelitian ini ternyata didapatkan jumlah kasus hipertensi di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 pada rentang usia 65-74 tahun hanya 5 kasus dan tidak ditemukan kasus hipertensi pada usia 75+ dalam kurun waktu tersebut. 4.2 Evaluasi Ketepatan Obat dan Dosis Obat Antihipertensi Tabel 4.4 Distribusi Ketepatan Jenis Obat Antihipertensi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan standar American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH 2013).
49
No.
Jenis obat antihipertensi
Tepat obat (n= kasus)
Tidak tepat obat (n=kasus)
1
Kaptopril
30
23
2
Amlodipin
1
4
3
Nifedipin
5
14
4
Kaptopril + Hidroklorotiazid
2
0
5
Nifedipin + Hidroklorotiazid
0
1
Total
38 (47,5%)
42 (52,5%)
Penelitian menunjukan hasil ketepatan jenis obat (tabel 4.4) yang disesuaikan dengan standar American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension (ASH) sebesar 38 kasus (47,5%) tepat obat dan 42 kasus (52,5%) tidak tepat obat. Hal ini berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya yaitu pada penelitian Wulandari dkk (2010) dengan jumlah sampel 54 serta menggunakan standar JNC 7 dan Pedoman Pengobatan Dasar Puskesmas dari Dinas Kesehatan Yogyakarta menyebutkan bahwa jumlah yang tepat obat 76,09% dan tidak tepat obat 23,91%.7 Sedangkan, berdasarkan penelitian Tyashapsari dkk (2012) dengan jumlah sampel 100 serta menggunakan standar JNC 7 dan SPM RSUD Dr.Kariadi Semarang didapatkan tepat dosis 81 kasus (81%) dan tidak tepat dosis 19 kasus (19%).8 Dikatakan tepat obat apabila tekanan darah dan usia sesuai dengan jenis obat yang terdapat dalam standar ASH 2013. Contohnya, terdapat data dengan tekanan darah 150/90 (hipertensi derajat 1) dengan usia 52 tahun mendapatkan obat kaptopril 25 mg. Hal ini sesuai dengan standar ASH 2013 yaitu pada hipertensi derajat 1 dengan usia <60 tahun dapat diberikan obat golongan ACE-inhibitor/ARB. Data lain, dengan tekanan darah 160/90 (hipertensi derajat 2) dalam usia 64 tahun mendapatkan terapi kombinasi yaitu kaptopril 12,5 mg dengan hidroklorotiazid 25 mg. Hal ini juga sesuai dengan standar ASH 2013, yaitu pasien hipertensi derajat 2 dengan semua usia harus mendapatkan terapi kombinasi CCB/thiazide dengan ACE-inhibitor/ARB atau
50
jika perlu CCB+thiazide+ACE-inhibitor/ARB. Ketidaktepatan obat pada penelitian ini disebabkan oleh obat yang diberikan tidak sesuai dengan tekanan darah dan usia yang terdapat dalam standar ASH 2013. Pada data yang didapatkan, didominasi oleh penderita hipertensi derajat 2 yang seharusnya diterapi kombinasi, namun hanya diterapi tunggal saja sehingga obat yang diberikan tidak sesuai. Contohnya, terdapat data dengan tekanan darah 160/100 (hipertensi derajat 2) dengan usia 49 tahun hanya mendapatkan obat kaptopril 25 mg. Selain itu, terdapat pula data dengan tekanan darah 150/90 (hipertensi derajat 1) dengan usia 62 tahun mendapatkan obat kaptopril 12,5 mg. Jika berdasarkan ASH 2013, pasien hipertensi derajat 1 dengan usia ≥60 tahun seharusnya mendapatkan obat monoterapi berupa CCB/thiazide. Berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu petugas farmasi di Puskesmas Ciputat, dijelaskan bahwa jika obat yang diresepkan/diminta dokter tidak tersedia, maka bagian farmasi akan mengembalikan resepnya ke dokter tersebut untuk penggantian obat sesuai dengan stok yang tersedia. Terkadang, pada saat hari berpraktek, bagian farmasi sudah menginformasikan ke semua dokter yang bertugas dihari tersebut mengenai obat-obatan apa saja yang stoknya habis atau tidak tersedia sehingga memungkinkan terjadinya ketidaktepatan dalam pemberian obat yang seharusnya sesuai dengan kebutuhan pasien (sesuai standar) karena adanya keterbatasan stok obat. Pada penelitian, didapatkan hasil ketepatan dosis (tabel 4.5) yang disesuaikan dengan JNC 8, JNC 7, dan American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013 sebesar 34 kasus (42,5%) tepat dosis dan 46 (57,5%) tidak tepat dosis. Hal ini berbeda dengan penelitian-penelitian sebelumnya yaitu pada penelitian Wulandari dkk (2010) menyebutkan bahwa jumlah yang tepat dosis 93,48% dan tidak tepat dosis 6,52%.7 Sedangkan, berdasarkan penelitian Tarigan dkk (2014) didapatkan tepat dosis 78 kasus (81,25%) dan tidak tepat dosis 18 kasus (18,75%).9 Dikatakan tepat dosis apabila jumlah dosis dan frekuensi yang diberikan sesuai dengan standar pada penelitian. Contohnya, pada data pasien dengan tekanan darah
51
140/90 pada usia 55 tahun mendapatkan terapi obat kaptopril 12,5 mg 2x1. Hal ini sesuai dengan standar JNC 8 dan ASH 2013 yaitu penggunaan obat kaptopril dengan jumlah dosis minimal 12,5 mg dan pemberian 2x1 hari. Tabel 4.5 Distribusi Ketepatan Dosis Obat Antihipertensi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan standar JNC 8, JNC 7, dan ASH 2013. No. Jenis obat antihipertensi
Tepat dosis (n=kasus)
Tidak tepat dosis (n=kasus)
1
Kaptopril
15
38
2
Amlodipin
4
1
3
Nifedipin
12
7
4
Kaptopril + Hidroklorotiazid
2
0
5
Nifedipin + Hidroklorotiazid
1
0
Total
34 (42,5%)
46 (57,5%)
Data lain, pasien dengan tekanan darah 150/90 usia 58 tahun mendapatkan amlodipin 5 mg 1x1. Hal ini sesuai pula dengan ASH 2013 bahwa dosis untuk amlodipin 5-10 mg dengan frekuensi pemberian 1x sehari. Selain itu, juga terdapat data dengan tekanan darah 170/100 (hipertensi derajat 2) dengan usia 43 tahun diberikan kaptopril 25 mg 2x1. Data ini merupakan salah satu kasus tepat dosis namun tidak tepat obat karena seharusnya diberikan terapi kombinasi dan pasien ini dapat dianggap tepat dosis karena berdasarkan JNC 7 serta ASH 2013, dosis kaptopril 25-100 mg dengan frekuensi 2x sehari. Ketidaktepatan dosis pada penelitian ini disebabkan oleh jumlah dosis dan frekuensi pemberian dosis obat yang tidak sesuai dengan standar. Jenis obat yang paling banyak menyebabkan ketidaksesuaian dosis adalah kaptopril. Menurut JNC 8 dan ASH 2013, obat kaptopril seharusnya diberikan dengan frekuensi 2x perhari,28 namun banyak yang diberikan hanya 1x/hari. Dosis nifedipin menurut literatur
52
diberikan 10 mg dengan frekuensi 2-3x/hari. Jika nifedipinnya termasuk kerja lambat maka dapat diberikan dengan dosis 30-90 mg per hari.24 Namun saat dilakukan wawancara dengan salah satu petugas farmasi, sediaan nifedipin yang tersedia saat itu adalah tablet 10 mg yang berarti diberikan dengan frekuensi minimal 2x/hari. Sedangkan, dalam beberapa data banyak diberikan dengan frekuensi 1x/hari. Pada obat amlodipin, sediaan obat yang tersedia di Puskesmas Ciputat adalah tablet 5 mg. Menurut JNC 8 dan ASH 2013, dosis amlodipin yang disarankan adalah 5-10 mg24 dengan frekuensi pemberian 1x/hari,24,28 namun terdapat data yang tidak sesuai dimana amlodipin diberikan dengan dosis yang berlebih yaitu tablet 10 mg 2x1. 4.3 Distribusi Penggunaan Obat Monoterapi dan Kombinasi Tabel 4.6 Distribusi Nama Obat dan Jumlah Kasus beserta Persentase Penggunaan Antihipertensi Monoterapi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. No.
Nama obat
Jumlah kasus
Persentase
1
Kaptopril
53
68,8%
2
Amlodipin
5
6,5%
3
Nifedipin
19
24,7%
Total
77
100%
Data penelitian ini dapat juga dikelompokkan berdasarkan penggunaan obat antihipertensi monoterapi tersering (tabel 4.6) yaitu kaptopril sebesar 53 kasus (68,8%,), nifedipin 19 kasus (24,6%), dan amlodipin 5 kasus (6,5%). Hal ini sesuai dengan penelitian Tarigan dkk (2014) bahwa penggunaan obat monoterapi tesering adalah kaptopril sebesar 65 kasus (60,1%).9 Penelitian Wulandari dkk (2010) juga menunjukan bahwa kaptopril memiliki jumlah kasus terbesar dalam penggunaan monoterapi yaitu 40 kasus (51,28%) dan nifedipin 19 kasus (24,36%).7 Pada penelitian Tyashapsari dkk di RSUD Dr.Kariadi
53
Semarang (2012) menunjukan pula hasil yang tidak jauh berbeda yaitu penggunaan kaptopril sebesar 73 kasus, nifedipin 21 kasus, dan amlodipin sebesar 6 kasus.8 Selain itu, saat dilakukan wawancara ke bagian farmasi mengenai obat-obatan antihipertensi yang terdapat pada Puskesmas Ciputat pada tahun 2015 juga menyebutkan bahwa obat antihipertensi yang tersedia dalam kurun waktu tersebut adalah kaptopril, nifedipin, dan amlodipin. Tabel 4.7 Distribusi Nama Obat dan Jumlah Kasus beserta Persentase Penggunaan Antihipertensi Kombinasi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. No.
Nama obat
Jumlah kasus
Persentase
1
Kaptopril+Hidroklorotiazid
2
66,7%
2
Nifedipin+Hidroklorotiazid
1
33,3%
Total
3
100%
Tabel 4.8 Distribusi Jenis Terapi (monoterapi dan kombinasi) Penggunaan Antihipertensi pada pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. No
Jenis Terapi
Jumlah kasus
Persentase
1
Monoterapi
77
96,3%
2
Kombinasi
3
3,8%
Total
80
100%
Penggunaan obat antihipertensi kombinasi (tabel 4.7) pada penelitian ini yaitu kaptopril dengan hidroklorotiazid terdapat 2 kasus (66,7%) dan nifedipin dengan hidorklorotiazid terdapat 1 kasus (33,3%). Belum ada penelitian di Indonesia yang
54
membahas mengenai kombinasi obat antihipertensi tersering yang digunakan. Namun, pada penelitian di Nigeria oleh Busari dkk (2014) menyebutkan bahwa kombinasi diuretik dengan ACE-inhibitor ada 39 kasus dan kombinasi diuretik dengan CCB ada 40 kasus dari total 212 subjek penelitian.27 Jika dibandingkan antara penggunaan antihipertensi monoterapi dan kombinasi (tabel 4.8) yang digunakan pada Januari-Maret 2015, penggunaan monoterapi mendapatkan jumlah kasus terbesar yaitu 77 kasus (96,3%) dan kombinasi 3 kasus (3,8 %). Hal ini sesuai dengan penelitian Tarigan dkk (2014) yaitu jenis terapi tunggal/monoterapi terdapat 88 kasus (88,5%) dan kombinasi 12 kasus (11,5%).9 Penelitian lain oleh Nachiya dkk (2015) juga menunjukan bahwa terapi monoterapi menempati jumlah kasus terbanyak yaitu sekitar 54,17% dengan jumlah 1155 subjek dari 1407 subjek yang diteliti.6 Namun, dalam penelitian ini lebih banyak kasus hipertensi derajat 2 dibandingkan hipertensi derajat 1 sehingga terapi kombina si seharusnya lebih besar jumlah kasusnya. Menurut buku Pedoman Tata Laksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular (PERKI 2015), tahap terapi farmakologi dimulai pada hipertensi derajat 1 yang tekanan darahnya tidak menurun setelah dilakukan terapi non farmakologi selama 4-6 bulan serta pada pasien hipertensi derajat 2 dan berdasarkan algoritma dari American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension 2013 (ASH 2013), pengobatan monoterapi digunakan untuk hipertensi derajat 1, sedangkan terapi kombinasi untuk hipertensi derajat 2 dan hipertensi derajat 1 yang sudah tidak efektif dengan 1 jenis obat. Terapi kombinasi yang disarankan diawali dengan penggunaan CCB/thiazide
dengan
CCB+thiazide+ACE-inhibitor
ACE-inhibitor/ARB. (atau
ARB).
Jika
Kombinasi
perlu, kaptopril
menjadi dengan
hidroklorotiazid pada penelitian ini sudah sesuai. Namun, kombinasi nifedipin dengan hidroklorotiazid kurang sesuai karena jika nifedipin ingin dikombinasikan dengan hidroklorotiazid perlu dikombinasikan juga dengan golongan ACE-inhibitor/ARB. Efek samping tesering dari kombinasi CCB dengan diuretik tiazid dapat berupa edema kaki dan hipokalemia. Hipokalemia dapat menyebabkan aritmia jantung. Namun, menurut penelitian meta-analysis Rimoldi dkk (2015) disebutkan bahwa efek
55
berupa aritmia jantung, pusing, palpitasi, sinkop sedikit terjadi pada pasien yang diberikan CCB dengan diuretik tiazid.34 4.4 Keterbatasan Penelitian Dalam penelitian ini ditemukan beberapa keterbatasan yaitu Banyaknya data rekam medis yang sulit terbaca dan tidak lengkap, tetapi sudah dikonfimasi ke bagian administrasi Puskesmas. Periode waktu yang digunakan untuk pengambilan jumlah sampel (Januari-Maret) terlalu singkat sehingga tidak dapat menggambarkan pola kerasionalan obat dalam satu tahun. Hanya meneliti dua kriteria/indikator kerasionalan obat (tepat obat dan tepat dosis). Penelitian ini tidak melihat efek klinis dari terapi yang diberikan ataupun melakukan follow up yang dapat memperlihatkan hasil pengobatan (terkontrol tidaknya tekanan darah).
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN 5.1 Kesimpulan Didapatkan jumlah kasus tepat obat sebesar 38 kasus (47,5%) pada penggunaan obat antihipertensi pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. Didapatkan jumlah kasus tepat dosis sebesar 34 kasus (42,5%) pada penggunaan obat antihipertensi pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. Distribusi klasifikasi hipertensi terbanyak pada pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 yaitu hipertensi derajat 2 dengan jumlah 34 kasus (42,5%). Distribusi pasien hipertensi rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015 berdasarkan jenis kelamin terbanyak yaitu perempuan dengan jumlah 59 kasus (73,8%) dan berdasarkan usia terbanyak yaitu pada rentang 55-64 tahun dengan jumlah 33 kasus (41,3%). Penggunaan obat monoterapi antihipertensi terbanyak berupa kaptopril dengan 53 kasus (68,8%) dari 77 jumlah kasus monoterapi pada pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. Penggunaan
obat
kombinasi
antihipertensi
berupa
kaptopril
dan
hidroklorotiazid dengan 2 kasus (66,7%) dari 3 jumlah kasus terapi kombinasi pada pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015. Distribusi penggunaan obat antihipertensi monoterapi sebanyak 77 kasus (96,3%) dan terapi kombinasi sebanyak 3 kasus (3,8%) pada pasien rawat jalan di Puskesmas Ciputat Januari-Maret 2015.
56
57
5.2 Saran Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dalam mengevaluasi semua kriteria/indikator kerasionalan obat dengan menggunakan standar-standar terbaru. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melakukan follow up pada pasien yang telah menerima obat antihipertensi hingga pasien sembuh. Bagi pihak instansi terkait (Puskesmas Ciputat), perlu adanya evaluasi terhadap pemberian obat antihipertensi yang sesuai dengan pedoman penatalaksanaan yang digunakan di Indonesia dan direkomendasikan PERKI seperti JNC 7,JNC 8, ESH/ESC 2013, ASH 2013 Perlu adanya algoritma penatalaksanaan hipertensi di Puskesmas terkait.
58
DAFTAR PUSTAKA 1.
World Health Organization. The Role of Education in the Rational Use of Medicine. New Delhi: WHO, 2006
2.
DJ Sadikin Z. Penggunaan obat yang rasional. J Indon Med Assoc. April 2011;61(4): 145-8
3.
Mendel G, editor. Understanding Rational use of Medicines. Contact; 2006
4.
Kementerian Kesehatan RI. Modul Penggunaan Obat Rasional. 2011. http:///www.binfar.kemkes.go.id. diakses pada tanggal 4 Januari 2016
5.
Kale A, Maniyar YA. Prescribing patterns of antihypertensive drugs in A Tertiar. Sch. Acad. J. Pharm. 2013;2(5):416-8
6.
Nachiya J, Parimalakrishnan S, Ramakrishna RM. Study on drug utilization pattern of antihypertensive medications on out-patients and inpatiens in a Tertiary Care Teaching Hospital: A cross sectional Study. Afr. J. Pharm. Pharmacol. March 2015;9(11): 386-96
7.
Wulandari AS, Perwitasari DA, Hidayati T. Faktor risiko ketidakrasionalan penggunaan obat antihipertensi di Puskesmas Kabupaten Gunung Kidul Yogyakarta Periode Juli-Agustus 2009. Prosiding Kongres Ilmiah XVIII dan Rapat Kerja Nasional 2010. Desember 2010: 142-7
8.
Tyashapsari WE, Zulkarnain AK. Penggunaan obat pada pasien hipertensi di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Kariadi Semarang. Majalah Farmaseutik. 2012;8(2):145-51
9.
Tarigan NS, Tarigan A, Sukohar A, Carolia N. Pola peresepan dan Kerasionalan Penggunaan Obat Antihipertensi pada Pasien Hipertensi di Rawat Jalan Puskesmas Simpur Periode Januari-Juni 2013 Bandar Lampung. Jurnal Fakultas Kedokteran Unila. 2014:119-28
10. World Health Organization. A global brief on Hypertension: silent killer, global public health crisis. Switzerland: WHO, 2013 11. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia 2015. Pedoman
59
Tatalaksana Hipertensi pada Penyakit Kardiovaskular edisi pertama. 2015 12. RISKESDAS 2013. Riset Kesehatan Dasar. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. 2013 13. Anonim. Profil Kesehatan Puskemas Ciputat Tahun 2015. 14. Katzung BG, Masters SB,Trevor AJ. Basic and Clinical Pharamacology 11th edition. China: The McGraw-Hill Companies Inc, 2009 15. Pusat data dan informasi Kementerian Kesehatan RI. Infodatin Hipertensi 2013. http://www.depkes.go.id diakses pada tanggal 9 Januari 2016 16. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society Cardioloy (ESC). Eur Heart J. 2013;34(28): 1281-357 17. Silverthorn DU. Human Physiology an Integrated Approach 5th edition. San Fransisco: Pearson Benjamin Cummings, 2010 18. Tortora GJ, Derrickson B. Principles of Anatomy and Physiology 13th edition. USA: John Wiley & Sons Inc, 2012 19. Martini FH, Nath JL, Bartholomew EF. Fundamentals of Anatomy and Physiology 9th edition. Boston: Benjamin Cummings, 2012 20. Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology 12th edition. Mississippi: Saunders Elsevier, 2012 21. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem edisi 6. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2010 22. Porth CM. Essential of Pathophysiology: Concepts of Altered Health States. USA: Lippincott Williams &Wilkins, 2007 23. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 8th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2010 24. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical Practice Guidelines for the Maganement of Hypertension in the Community. A Statement by the American Society of Hypertension and the
60
International Society of Hypertension. ASH paper. The Journal of Clinical Hypertension,2013 25. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam edisi 5 jilid III. Jakarta: InternaPublishing, 2009 26. Perhimpunan
Dokter
Hipertensi
Indonesia.
Konsensus
Penatalaksanaan
Hipertensi 2014. Jakarta: InaSH, 2014 27. Busari OA, Oluyonbo R, Fasae AJ, Gabriel OE, et al. Prescribing pattern and rutilization of antihypertensive drugs and blood pressure control in adult patients with systemic hypertension in a Rural Tertiary Hospital in Nigeria. American Journal of Internal Medicine. 2014;2(6):144-9 28. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eight Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-20 29. Departemen Farmakologi FKUI. Farmakologi dan Terapi edisi 5. Jakarta: Badan Penerbit FKUI, 2012 30. Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics 12th edition. China: The McGraw-Hill Companies Inc, 2011 31. Katzung BG. Farmakologi Dasar & Klinik edisi 10. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2012 32. Katzung BG, Masters SB,Trevor AJ. Basic and Clinical Pharamacology 11th edition. China: The McGraw-Hill Companies Inc, 2009 33. Geraci TS, Geraci SA. Considerations in Women with Hypertension. Southern Medical Journal. 2013;106(7):435-8 34. Rimoldi SF, Messerli FH, Chavez M, et al. Efficacy and Safety of Calcium Channel Blocker/Diuretics Combination Therapy in Hypertensive Patients: A Meta-Analysis. The Journal of Clinical Hypertension. 2015;17(3):193-9
61
LAMPIRAN 1 SURAT IZIN PENELITIAN
62
LAMPIRAN 2 DATA REKAM MEDIK
63
LAMPIRAN 3 LEMBAR DATA STATISTIK PENELITIAN
64
(lanjutan)
65
LAMPIRAN 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
DATA PRIBADI Nama
: Hana Fitri Hendarti
Jenis kelamin
: Perempuan
Tempat tanggal lahir
: Jakarta, 11 Maret 1996
Status
: Belum menikah
Agama
: Islam
Alamat
: Perumahan Duta Indah. Jalan Kenanga 12 blok k8 no.11-12 Jati Makmur Pondok Gede Bekasi 17413
No. Telepon/HP
: 081296258600
Email
:
[email protected]
RIWAYAT PENDIDIKAN 1.
Tahun 2001-2007
: Sekolah Dasar Swasta Angkasa IX Halim Perdana Kusuma
2.
Tahun 2007-2010
: Sekolah Menengah Pertama Negeri 81 Jakarta Timur
3.
Tahun 2010-2013
: Sekolah Menengah Atas 48 Jakarta Timur
4.
Tahun 2013-sekarang : Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta
