ČESKO-SLOVENSKÁ DERMATOLOGIE

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 1

ČESKO-SLOVENSKÁ

DERMATOLOGIE číslo 1

leden 2005

ročník 80

ČASOPIS ČESKÉ DERMATOVENEROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP SLOVENSKÉ DERMATOVENEROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI SLS ČESKÉ AKADEMIE DERMATOVENEROLOGIE o.p.s.

OBSAH

CONTENTS

ÚVODNÍK Štork J.: Ke změnám v pojetí časopisu ................................................ 3

EDITORIAL Štork J.: To Changes in Journal ........................................................... 3

SOUBORNÉ REFERÁTY (DOŠKOLOVÁNÍ LÉKAŘŮ) Ettler K.: Foto(chemo)terapie v dermatologické léčbě ........................ 5

REVIEWS (CONTINUING MEDICAL EDUCATION) Ettler K.: Photo(chemo)therapy in Dermatological Treatment ............ 5

FARMAKOLOGIE A TERAPIE, KLINICKÉ STUDIE Cetkovská P., Pizinger K., Resl V.: Mykofenolát mofetil v léčbě některých kožních nemocí ........................................................... 11

PHARMACOLOGY AND THERAPY, CLINICAL TRIALS Cetkovská P., Pizinger K., Resl V.: Mycophenolate Mofetil in the Treatment of Some Skin Diseases............................................... 11

KAZUISTIKY Skořepová M., Štork J., Stará J.: Kožní alternarióza – diagnostický a terapeutický problém ................................................................ 15 Kacerovská D., Pizinger K., Mukenšnabl P.: Multicentrická retikulohistiocytóza...................................................................... 19

CASE REPORTS Skořepová M., Štork J., Stará J.: Cutaneous Alternariosis – a Diagnostic and Therapeutic Problem ....................................... 15 Kacerovská D., Pizinger K., Mukenšnabl P.: Multicentric Reticulohistocytosis ..................................................................... 19

REPETITORIUM Kafková H., Štork J., Vosmík F., Šlajsová M.: Klinický případ: Svědivá plocha na bérci ............................................................... 23

CLINICAL-PATHOLOGICAL CORRELATIONS Kafková H., Štork J., Vosmík F., Šlajsová M.: Clinical Case: Itchy Area of Lower Leg ...................................................................... 23

DERMATOLOGICKÉ SUBSPECIALIZACE................................... 26

DERMATOLOGICAL SUBSPECIALITIES..........................................

VENEROLOGIE Resl V., Duchková H.: Současný stav legislativy sexuálně přenosných infekcí (STI) ............................................................. 27

VENEREOLOGY Resl V., Duchková H.: Current Legislation Regarding Sexually Transmitted Infections ................................................................. 27

NOVÉ LÉKY, KOSMETIKA, PŘÍSTROJE Fajkošová K.: Možnosti využití vysokofrekvenčního ultrazvuku v dermatologii.............................................................................. 28

NEW DRUGS, COSMETICS, DEVICES Fajkošová K.: Possibilities of High Frequency Ultrasound Use in Dermatology ................................................................................ 28

ABSTRAKTA ZE SETKÁNÍ............................................................. 40

ABSTRACTS FROM MEETINGS.................................................... 40

ČESKÁ A SLOVENSKÁ DERMATOVENEROLOGIE................... 46

CZECH AND SLOVAK DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY............................................................................... 46

ZPRÁVY Z CIZINY........................................................................... 50 NEWS FROM ABROAD ................................................................... 50 ZPRÁVY Z ODBORNÝCH SPOLEČNOSTÍ, WEBOVÉ STRÁNKY.......................................................................................... 52

SOCIETIES NEWS, WEB PAGES.................................................... 52

KALENDÁŘ ODBORNÝCH AKCÍ ................................................. 56

FORTHCOMING EVENTS............................................................... 56

NOVÉ KNIHY.................................................................................... 39

NEW BOOKS..................................................................................... 39

Vedoucí redaktoři: Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Dermatovenerologická klinika UK 2. LF a FNB, Budínova 2, 180 81 Praha 8, CZ [email protected] Prof. MUDr. Jiří Štork, CSc. Dermatovenerologická klinika UK 1. LF a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2, CZ [email protected] Zástupce vedoucích redaktorů: Prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc. Kožná klinika UK a FN, Mickiewiczova 13, 813 69 Bratislava, SK [email protected]

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 2

Redakční rada:

Čestná redakční rada:

MUDr. Nina Benáková, Praha MUDr. Hana Bučková, Ph.D., Brno Doc. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D., Plzeň Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc., Hradec Králové MUDr. Alexander Halagovec, Košice MUDr. Radek Klubal, Praha MUDr. Radmila Konkoľová, Praha MUDr. Ivana Krajsová, MBA, Praha Doc. MUDr. Karel Pizinger, CSc., Plzeň Doc. MUDr. Lumír Pock, CSc., Praha Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc., Plzeň MUDr. Magda Skořepová, CSc., Praha MUDr. Zoltán Szép, Bratislava Doc. MUDr. Vladimír Vašků, CSc., Brno Prof. MUDr. František Vosmík, DrSc., Praha

Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., Praha Doc. MUDr. Tibor Danilla, CSc., Bratislava Doc. MUDr. Vladimír Hegyi, CSc., Bratislava Doc. MUDr. Darina Jarčušková, CSc., Košice Prof. MUDr. Lubor Malina, DrSc., Praha Doc. MUDr. Marie Nožičková, CSc., Hradec Králové Prof. MUDr. Juraj Péč, CSc., Martin Prof. MUDr. Věra Semrádová, CSc., Brno Prof. MUDr. Zdeněk Vlašín, DrSc., Brno Prof. MUDr. Jiří Záhejský, DrSc., Brno Prof. MUDr. František Záruba, DrSc., Praha

Zahraniční členové redakční rady Prof. Dr. med. Günther Burg, Zürich, CH Prof. Lajos Kemény, MD, Szeged, H Prof. Dr. med. Detlev Petzold, Heidelberg, G Prof. Dr. med. Dr. hc. Gerd Plewig, F.R.C.P., Müchen, G Prof. Dr. med. Dr. hc. Thomas Ruzicka, Düsseldorf, G Prof. Robert A. Schwartz, MD, M.P.H., New Jersey, NW, USA Prof. Rein Willemze, MD, Amsterdam, NL Prof. Dr. med. Klaus Wolff, Wien, A

http://www.clsjep.cz © Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, Praha 2005 ČESKO-SLOVENSKÁ DERMATOLOGIE Vydává Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, Sokolská 31, 120 26 Praha 2. Vedoucí redaktoři prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., a prof. MUDr. Jiří Štork, CSc. Zástupce vedoucího redaktora prof. MUDr. Jozef Buchvald, DrSc. Odpovědná redaktorka Jana Šedová Tiskne: Tiskárna Prager - LD s. r. o., Kováků 9, 150 00 Praha 5. Rozšiřuje v ČR: Nakladatelství Olympia, a. s., Praha, v SR Mediaprint-Kapa Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, P.O.BOX 183, 830 00 Bratislava 3, tel.: 02/444 588 21, 444 427 73, 444 588 16, fax: 02/444 588 19, e-mail: [email protected] Vychází 6krát ročně. Předplatné na rok 540,– Kč (768,– Sk), jednotlivé číslo 90,– Kč (128,– Sk). Pro členy České dermatovenerologické společnosti zdarma. Informace o předplatném podává a objednávky českých a zahraničních předplatitelů přijímá: Nakladatelské a tiskové středisko ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel.: 296 181 805 – Jana Spalová, e-mail: [email protected]. Informace o podmínkách inzerce poskytuje a objednávky přijímá: Inzertní oddělení ČLS JEP, Sokolská 31, 120 26 Praha 2, tel. 224 266 252–3, tel./fax: 224 266 265. E-mail: [email protected]. Registrační značka MK ČR E 86. Rukopisy zasílejte na adresu redakce časopisu Česko-slovenská dermatologie, Kožní klinika 1. LF UK, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2. Rukopis byl dán do výroby 23. 11. 2004. Zaslané příspěvky se nevracejí, jsou archivovány ČLS JEP. Vydavatel získá otištěním příspěvku výlučné nakladatelské právo k jeho užití. Otištěné příspěvky autorů jsou honorovány, autoři obdrží bezplatně jeden výtisk časopisu. Vydavatel a redakční rada upozorňují, že za obsah a jazykové zpracování inzerátů a reklam odpovídá výhradně inzerent. Žádná část tohoto časopisu nesmí být kopírována a rozmnožována za účelem dalšího rozšiřování v jakékoliv formě či jakýmkoliv způsobem, ať již mechanickým nebo elektronickým, včetně pořizování fotokopií, nahrávek, informačních databází na magnetických nosičích, bez písemného souhlasu vlastníka autorských práv a vydavatelského oprávnění. Zpracování pro internet provádí NT Servis Praha, spol. s r.o., Nikoly Vapcarova 3271, 143 00 Praha 4, tel.: 284 818 342–43, e-mail: [email protected], internet: www.ntservis.cz

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 3

Úvodník

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 3–4

Ke změnám v pojetí časopisu

Vážení čtenáři časopisu Česko-slovenská dermatologie,

Od ročníku 2005 časopis Česko-slovenská dermatologie bude docházet všem členům České dermatologické společnosti (ČDS) zdarma bez poplatku!! Protože se jedná o významnou událost v historii časopisu, která si vyžádala organizační změny, představuje se časopis v nové obálce s rozšířeným vedením. Tyto změny jistě zasluhují vysvětlení, které proto poskytuji. Jak jsme vás již informovali v r. 2004, časopis v posledních letech se snažil najít východisko z potíží daných zvyšujícím se ekonomickým tlakem na vydávání časopisu (daného především množstvím vznikajících stejně zaměřených časopisů docházejících zdarma všem, které ubírají inzerenty), obecným úbytkem přispěvatelů (mnohdy publikujících v těchto časopisech za honorář), obtížemi s nehonorovanými recenzemi a potřebou posílit atraktivitu časopisu. Česko-slovenská dermatologie v dosavadní podobě nebyla ekonomicky konkurenceschopná, což bylo dáno především omezenou dostupností pouze pro předplatitele, z čehož plynula její menší přitažlivost pro inzerenty, kteří naopak přecházeli do časopisů nerecenzovaných, zasílaných všem zdarma. Ziskovost časopisu je přitom předpokladem udržení a rozvíjení důstojné odborné úrovně časopisu: – rozšíří možnosti časopisu, především honorováním přispěvatelů a recenzentů, kteří jsou zárukou odborné úrovně časopisu, – umožní zvýšit činnost časopisu ve smyslu aktivního získávání příspěvků a tím i jeho atraktivnost jak pro čtenáře, tak pro inzerenty, – zvýší dále možnosti jeho působnosti např. udělováním odměn za nejlepší publikace v časopise apod. Cesta zajištění odběru časopisu všemi členy ČDS zvýšením členských příspěvků byla po dlouhých jednáních výborem společnosti zavrhnuta. Proto vedení časopisu přivítalo vstup České akademie dermatovenerologie (CzADV o.p.s.), která společně s ČDS zaštítí vydávání časopisu, což umožní jeho zasílání všem členům odborné společnosti bez jakéhokoliv poplatku. CzADV představuje odbornou obecně prospěšnou společnost (viz uvnitř časopisu), jež svým zaměřením zvyšuje úroveň a prestiž

Česko-slovenská dermatologie

oboru, podporou výzkumu vytváří základ zvýšení publikační činnosti, má vlastní ekonomické zázemí a reálné možnosti získání sponzorů časopisu, a proto je příslibem rozkvětu časopisu, jeho ekonomické úspěšnosti a rozšíření i jeho odborně společenského záběru. Po projednání a schválení tohoto kroku výborem České dermatovenerologické společnosti (ČDS) dne 14. 10. a 11. 11. 2005 jsme přistoupili k organizačním změnám, které si vyžaduje nová situace. Vedení časopisu, vzhledem k jeho zaštítění dvěma subjekty, tj. ČDS a CzADV, bylo svěřeno dvěma vedoucím redaktorům, prof. Jiřímu Štorkovi a prof. Janě Hercogové. Změna se projeví i rozšířením rubrik v časopisu (viz přílohu), což vyžaduje nový, dynamický styl práce, a proto byla i rozšířena redakční rada o nové členy, kteří hojně publikují, jsou přednáškově činní a představují záruku náplně časopisu. Zachování kontinuity časopisu na druhé straně zaručuje ustavení čestné redakční rady tvořené členy dosavadní redakční rady, která se bude i nadále podílet na tvorbě časopisu. Velmi lituji, že nutnost rychlého provedení změn (období uzavírání sponzorských rozpočtů), zabránila dostatečné synchronizaci společného postupu se Slovenskou dermatovenerologickou společností. Na druhé straně, na redakční schůzce časopisu konané dne 14. 11. 2005, byly nastíněny reálné cesty, které by v dohledné době mohly vést k bezplatnému odběru časopisu i členy Slovenské dermatovenerologické společnosti. Toto úsilí budeme velmi podporovat. Čeho chceme dosáhnout: aby Česko-slovenská dermatologie byla ekonomicky výdělečný dvojitě recenzovaný časopis, respektovaný pro svou odbornou kvalitu a žádaný pro svou pružnost a užitečnost, docházející všem členům dermatovenerologických společností ČR a SR bez zvýšení členských příspěvků, s potenciálem stále lépe a lépe sloužit dermatovenerologii a dermatovenerologům. Chtěli bychom, aby čtenáři časopisu Česko-slovenská dermatologie měli pocit, že jde nejen o časopis pro ně, ale že jsou i jeho spolutvůrci, a poskytuje jim platformu nejen odbornou, ale i prostředek vzájemné komunikace. A proto se těšíme na další spolupráci a Vaše příspěvky. Za oba vedoucí redaktory

Jiří Štork

3

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 4

Příloha: Seznam rubrik časopisu Česko-slovenská dermatologie 2005 1. Úvodník/Editorial 2. Souborné referáty (doškolování lékařů)/Reviews (Continuing Medical Education) 3. Klinické a laboratorní práce/Clinical and Laboratory Studies 4. Novinky v medicíně/Update from Medicine 5. Farmakologie a terapie, klinické studie/Pharmacology and Therapy, Clinical Trials 6. Kazuistiky/Case Reports 7. Repetitorium/Clinical-Pathological Correlations 8. Dermatologické subspecializace/Dermatological Subspecialities 9. Venerologie/Venereology

10. Nové léky, kosmetika, přístroje/New Drugs, Cosmetics, Device 11. Abstrakta z literatury a ze setkání/Abstracts from Literature and Meetings 12. Z historie/From History 13. Z praxe/From Clinical Praxis 14. Česká a slovenská dermatovenerologie/Czech and Slovak Dermatology and Venereology 15. Zprávy z ciziny a kongresů/News from Abroad and Congresses 16. Zprávy odborných společností, webové stránky/ Societies News, Web Pages 17. Osobní zprávy/Personal Announcements 18. Kalendář odborných akcí/Forthcoming Events 19. Nové knihy/New Books 20. Korespondence, zprávy z médií, pacientské fórum/ Correspondence, Media Information, Patients Forum

EDIČNÍ PLÁN Česko-slovenské dermatologie, 80. ročník, rok 2005 Číslo 1: Fotochemoterapie Číslo 2: Lichen planus Číslo 3: Melanom Číslo 4: Dětská dermatologie Číslo 5: Dermatitidy Číslo 6: Lymeská berelióza

4

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 5

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 5–10

Souborné referáty (doškolování lékařů)

Foto(chemo)terapie v dermatologické léčbě Ettler K. Klinika nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN v Hradci Králové přednosta doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.

Souhrn Foto(chemo)terapie v dermatologické léčbě V práci jsou popsány jednotlivé části spektra a jejich vliv na kůži. Dále jsou charakterizovány zářiče pro dermatologickou fototerapii, kožní fototesty a příprava kůže před léčbou. Článek uzavírají jednotlivé fototerapeutické postupy, indikace fototerapie a nežádoucí účinky. Klíčová slova: fototerapie – PUVA – PDT – nežádoucí účinky

Summary Photo(chemo)therapy in Dermatological Treatment The author gives characteristics of distinct parts of the electromagnetic spectrum and their influence on the skin. Various phototherapeutical light sources, skin phototesting methods and preparation of the skin for phototherapy are described. Particular photothreapeutical methods, phototherapy indications and its side effects are included. Key words: phototherapy – PUVA – PDT – side effects

ÚVOD Světloléčba znamená působení neionizujícího elektromagnetického záření na kůži za účelem dosažení určitých léčebných účinků. Většinou zahrnuje ultrafialové záření (UVB a UVA) (tab. 1), někdy i viditelné světlo (laser, fotodynamická léčba), méně často infračervené (laser, solux). Výsledný efekt je závislý na použitém zdroji záření

a jeho vzdálenosti od ozařované kůže [intenzita světla (měrnou jednotkou je mW/cm2) roste s převrácenou hodnotou druhé mocniny vzdálenosti]. Dále o výsledném efektu významně spolurozhodují individuální vlastnosti ozařované kůže, druh jejího postižení a způsob dávkování léčebného světla. Zvyšování jednotlivých dávek se děje prodlužováním doby, po kterou je kůže vystavena účinkům světla. Měrnou jednotkou této tzv. expozice je J/cm2 číselně vyjadřující velikost, jak jednotlivé dávky při apli-

Seznam zkratek ALA – kyselina δ-aminolevulová, v dermatologii nejčastěji užívaný prekurzor fotosenzibilizátoru PP IX při fotodynamické léčbě; Cy A – cyklosporin A, lék s imunosupresivním účinkem; DHA – dihydroxyaceton, látka působící fotoprotektivně vůči UVA a hnědě barvící epidermis; DNA (deoxyribonucleic acid) – nejdůležitější substance genomu; HIV (human immunodeficiency virus) – virus způsobující získaný defekt imunity; KUVA – fotosenzibilizátor khellin a následné ozáření UVA zářením; MED – minimální erytémová dávka záření; MTX – metotrexát, lék s cytostatickým účinkem; PAUVA – fotochemoterapie L-fenylalaninem a UVA zářením; PDD (photodynamic diagnostics) – fotodynamická diagnostika; PDT (photodynamic therapy) – fotodynamická léčba; PLE (polymorphic light eruption) – nejčastější idiopatická fotodermatóza; PP IX – protoporfyrin IX, endogenní fotosenzibilizátor vznikající z ALA; PUVA – fotochemoterapie fotosenzibilizujícím psoralenem a zářením UVA; SUP (selective ultraviolet phototherapy) – fototerapie vybraným UVB a UVA zářením; TOMESA (Totes Meer Salz) – synchronní balneofototerapie – současná koupel v roztoku soli z Mrtvého moře a fototerapie UVB (311 nm) zářením; UVA – ultrafialové záření pásma A (320–400 nm); UVB – ultrafialové záření pásma B (290–320 nm); UVC – ultrafialové záření pásma C (100–290 nm); 8-MOP – 8-methoxypsoralen, nejčastěji používaný fotosenzibilizátor při metodě PUVA


5

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 6

Tab. 1. Elektromagnetické záření (část spektra)

ZÁKLADNÍ PRINCIPY A ROZDĚLENÍ LÉČBY UV ZÁŘENÍM

(16), je metodou volby při fototerapii kožních onemocnění u HIV pozitivních osob (nepůsobí progresi HIV infekce). • Viditelné záření (400–760 nm): nežádoucí účinky (s výjimkou provokace některých fotodermatóz a porfyrií) nejsou popisovány. Proniká epidermis a celé korium k podkoží. V dermatologii se používá při fotodestrukci pomocí vysokovýkonných laserů (argonový 488, 514 nm, barvivový 577–600 nm, rubínový (694 nm) a zejména ve fotodynamické léčbě (PDT), která je indikována na léčbu kožních novotvarů (solární keratózy, m. Bowen, povrchové bazaliomy do 3 mm tloušťky) a některé zánětlivé afekce (ložisková psoriáza, bradavice).

Rozdělení pásem ultrafialového (UV) záření: • UVC (100–290 nm): k fototerapii se neužívá. V terestriálním slunečním světle se za normálních okolností nevyskytuje, díky ochrannému účinku ozonové vrstvy stratosféry. V experimentálních podmínkách proniká do nejpovrchovějších vrstev epidermis. Svým účinkem je silně erytemogenní a může vyvolat těžkou keratokonjunktivitidu („sněžná slepota“). Ve zdravotnických provozech je emitují nízkotlaké rtuťové výbojky, tzv. germicidní zářivky, používané ke sterilizaci velkých ploch v operačních sálech a ambulantních provozech. UVC je obsaženo i ve starších modelech tzv. „horského slunce“. • UVB (290–320 nm): v uvedeném rozsahu vhodných délek (širokospektré) je vhodné ke světloléčbě, zejména psoriázy. Proniká epidermis až k bazální membráně, je silně erytemogenní a pigmentotvorné. Jako zdroje se používají filtrované vysokotlaké rtuťové výbojky a fluorescenční trubice (např. Philips TL12). Zvláštními modifikacemi emitujícími jen určité vlnové délky z této oblasti jsou úzkospektré zářivky 311 nm (TL01) (15) a SUP lampy (s maximem v 311 nm, ale obsahují i přilehlou část UVA spektra). Důvodem pro širší použití záření kolem 311 nm bylo zjištění (20), že právě tyto vlnové délky jsou nejúčinnější v léčbě psoriázy (a ukazuje se, že i u dalších onemocnění, jako jsou vitiligo, parapsoriáza, apod.). • UVA (320–400 nm) – někdy nazývané „dlouhovlnné ultrafialové záření“: používá se ke světloléčbě samostatně nebo v kombinaci s fotosenzibilizátorem (PUVA). Původně bylo považováno za biologicky málo účinné. Teprve detailní výzkum ukázal, že proniká až do koria a může zde zasahovat do imunitních dějů a cévních nebo pojivových reakcí. Zdroji mohou být tungsteenové výbojky nebo fluorescenční zářivky (Philips TL08, Sylvania). Oblast UVA spektra se ještě z praktických důvodů rozděluje na UVA2 (320 až 340 nm) a UVA1 (340–400 nm), neboť se ukázalo, že oblast vlnových délek přináležících do UVA1 lze použít k léčbě akutního atopického ekzému a lokalizované sklerodermie, popř. kožního T-lymfomu, urticaria pigmentosa a granuloma annulare ve vysokých dávkách

Dermatologické zářiče Jako zdroje nekoherentního UV záření se v dermatologii používají bodové výbojky, naplněné kovovými parami (např. vysokotlaké rtuťové), často opatřené filtrem (SUP lampy, horské slunce apod.). K nevýhodám patří často nespojité spektrum (zasahující i do UVC oblasti), dlouhý „zahřívací“ čas (časté starty zkracují životnost) a nutnost reflektoru ke zvětšení ozařovaného pole. K výhodám patří nižší pořizovací cena. Fluorescenční trubice s plynovou náplní zajišťují lepší rozptýlení světla (také výhodnější pro dozimetrii) a uspořádání do ozařovacích kabin, nižší emise tepla nevede tak k přehřívání nemocného. Avšak výměna zářivek v celé ozařovací kabině je potom značně finančně náročná. Konstrukce ozařovacích trubic (zejména filtr v její skleněné stěně) umožňuje provedení s ozařovacím spektrem UVA, širokospektrým UVB nebo úzkospektrým UVB 311 nm (některé zářiče mají kombinaci 2 typů trubic v osazení – nejčastěji UVA a UVB 311 nm). Ozařovací kabiny umožňují celotělovou fototerapii u stojícího pacienta ze všech stran. Většinou jsou vybaveny vnitřní dozimetrií a elektronickým ovládáním, takže lze nastavit přímo dávku v J/cm2 a přístroj sám dopočítá podle aktuální intenzity dobu ozáření. Lůžkové zářiče však vyžadují dvojnásobnou ozařovací dobu (nemocný se musí otočit). Nemocní s klaustrofobií jsou většinou z léčby vyloučeni. Lokální zářiče jsou určeny pro fototerapii rukou a nohou, případně kštice (SUP hřeben), axil i jiných míst. Jde často o jednoduché zářiče bez dozimetrie. Intenzitu záření je potřeba pravidelně kontrolovat pomocí dozimetru a včas vyměnit lampy (nemělo by dojít k poklesu pod 50 % úvodní intenzity – pokud výrobce neurčí jinak: mimo jiné to nepříjemně prodlužuje dobu ozáření). Pro PDT v dermatologii jsou určeny lokální zářiče s vysokou intenzitou nekoherentního viditelného světla, nejčastěji v rozmezí 600–800 nm (nouzově lze použít i filtrované světlo diaprojektorů či xenonové lampy). Výhodou této části spektra je hluboký průnik do kůže, absorpce melaninem již klesá a leží zde jeden z nižších vrcholů absorpce porfyriny. Koherentní záření je emitováno lasery. Nejvhodnější je rozdělení laserů podle výkonu na nízkovýkonové (softlasery) s biostimulačním,

UVC (germicidní) UVB UVA Viditelné Infračervené

100–290 nm 290–320 nm 320–400 nm 400–760 nm 760–3000 nm

kaci, tak v součtu jednotlivých dávek tzv. dávky kumulativní.

6

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 7

event. analgetickým účinkem (např. polovodičové a HeNe lasery), středněvýkonové a zejména vysokovýkonové (nad 1 W) s termickým efektem využívaným hojně v dermatochirurgii (5). Vlnové délky záření z takto používaných laserů se řadí do viditelné a infračervené oblasti spektra. Nověji se zavádí excimerový laser (308 nm) v léčbě ložiskové psoriázy (10). Použití supraerytémových dávek (až 16 x MED) má urychlit hojení i za cenu určitého diskomfortu (bolest, puchýře), nicméně bude potřeba novou metodu ještě dále zhodnotit (např. krátká remise). Konstruují se i zářiče, které jsou osazené diodami (LED), např. Excilite, které umožňují větší ozařovací pole (34 x 15 cm). Hledání nových zdrojů pro fototerapii přivedlo k použití intenzívní zdroj (DermoDyne) viditelného záření (400–450 nm) v léčbě ekzému dlaní. Slibné výsledky pilotní studie budou tématem další multicentrické studie v SRN (13). Využití viditelného světla umožňuje totiž hlubší průnik do kůže s cílem ovlivnit struktury v koriu. Modré světlo (blue light) 400–450 nm v kombinaci s červeným (580–659 nm) se nyní využívá i v léčbě akné (19). Účinek je pravděpodobně založen na fotodynamickém efektu s porfyriny vznikajícími činností Propionibacterium acnes ve folikulech (3). Tzv. intenzívní pulzní světlo (IPL – intensive pulse light, 560–1200 nm) vyzařují některé zářiče (léčebná dávka 15–45 J/cm2) používané v estetické dermatologii. Zde slouží k epilacím nebo k tzv. fotorejuvenaci (léčbě aktinických poruch pigmentace a teleangiektazií) (www.Lumenis.com). Pro úplnost možno zmínit i tzv. biolampu, která vyzařuje polarizované světlo halogenové zářivky; nyní se konstruují podobné zdroje osazené světelnými (LED) diodami. Uváděné indikace v léčbě hojení ran a zánětů nejrůznější etiologie řadí tuto léčbu spíše do výzbroje alternativní medicíny (21). Ozařovaná kůže Pokud jde o individuální vlastnosti, nutno vycházet ze skutečnosti, že kůže každého jedince má určitou ochrannou kapacitu (fototyp) vůči účinkům UV-záření. Ochranně se zde uplatňuje zejména síla rohové vrstvy a pigmentace. Z těchto důvodů individuálně podmíněné rozdílnosti ve fotoreaktivitě kůže je potřeba před každým zahájením fototerapie určit fototyp (17, 11) nemocného a dále vyloučit případnou patologickou fotosenzitivitu (tab. 2). Některá léčebná schémata (14) jsou založena právě na růstu dávek záření podle fototypu. Šetrnějším postupem vzhledem k získání potřebných informací o individuální citlivosti kůže je před zahájením fotoléčby provedení tzv. prahových fototestů, tzn. určení minimální erytémové dávky (MED) pro použitý světelný zdroj (17). Doporučuje se vybrat vůči světlu nejcitlivější oblast (nejčastěji hýždě, neboť jsou většinou chráněny před chronickou expozicí, přiložit šablonu o 5–6 okén-


Tab. 2. Kožní fototyp (po expozici 1 hodinu jarnímu polednímu slunci) Fototyp I II III IV

Reakce kůže vždy zrudne, nikdy netmavne obvykle zrudne, pigmentuje jen málo někdy rudne, pigmentuje dobře nikdy nerudne, vždy ztmavne

kách a ve stoupajících dávkách políčka ozářit). Odečítání vyvolané reakce se provádí obvykle za 24 h. Hodnota průměrné MED6 pro naši populaci v UVB oblasti se pohybuje v rozmezí 15–70 mJ/cm2 (7), pro UVA 15 až 60 J/cm2. Úvodní dávka bývá potom do 70 % individuálně stanovené MED; frekvence ozařování 2–5krát týdně, stoupání dávek o 5–40 % předchozí dávky. Vše závisí na léčebném schématu, fototypu i individuální reakci ozařované kůže. Při léčbě psoriázy je dávkování řízeno snahou o vyvolání slabě erytémové reakce kůže. Pokud dochází k silnějšímu, klinicky patrnému erytému, je potřeba dávkování snížit, popř. frekvenci léčebných sezení pozastavit do zklidnění, event. fotoléčbu přerušit. Kůže by měla být vždy na světloléčbu připravena, tzn. mít dostatečně transparentní rohovou vrstvu. Doporučuje se proto psoriatická ložiska nejdříve odšupit, kůže promazávat emoliencii. Koupel před světloléčbou může zlepšit hydrataci rohové vrstvy. U ambulantních pacientů to někdy z organizačních důvodů nelze provést, rozhodně je však, zejména v zimním období, necháme chvíli před světloléčbou tepelně vyrovnat s pokojovou teplotou, aby se kůže dobře prokrvila. Promazávání emoliencii se doporučuje i dále během fotoléčby, protože dochází (hlavně po UVB a PUVA) ke ztlušťování a suchosti rohové vrstvy se šupením a olupováním. Kombinovaná fototerapie Podle současných názorů je v mnohých případech vhodná tzv. kombinovaná fototerapie. Za nejčastěji užívané považujeme: • UVA + B: může v některých případech zvýšit účinnost světloléčby (např. selektivní UV fototerapie = SUP), ale běžně se příliš nedoporučuje, s výjimkou léčby atopického ekzému (12). • UVB + steroidy: lokálně aplikované steroidy mohou předcházet fotoléčbu, ale kombinace se nyní příliš nedoporučuje, neboť zkušenosti ukázaly, že po skončení léčby byly pozorovány těžší relapsy základního kožního onemocnění. • UVB + dehet (Goeckermannova metoda): patří k nejstarším a nejúčinnějším postupům při psoriáze. Nemocný použije na noc 3–5% dehtovou mast či pastu, ráno rozetře olejem, ozáří se a vykoupe. Dnes již ustupuje pro subjektivní i objektivní intoleranci dehtu, včetně jeho předpokládané karcinogenicity. • UVB + (dehet) + cignolin (Ingramova metoda): existují i modifikace s tzv. minutovou léčbou (kdy se vyšší koncentrace cignolinu-ditranolu natírá jen na 10 až

7

dermatologie 1_05

•

•

•

•

•

•

8

18.1.2005

8:53

Str. 8

15 min). Nevýhodou je iritace a zbarvení po cignolinu a výše již zmíněná karcinogenicita. UVB + deriváty vitaminu D3: u psoriázy je tato metoda dobře snášena. Důležité je aplikovat kalcipotriol nebo takalcitol (derivát vitaminu D3) místně až po ozáření – působí mírně fotoprotektivně a světlo je může inaktivovat (tak působí hlavně UVA). PUVA (psoralen + UVA) = fotochemoterapie (celko vá): Psoraleny (8-methoxypsoralen – (8-MOP), Oxsoralen cps.: 2 h před ozářením v dávce 0,4–0,6 mg/ kg/den) zde fungují jako fotosenzibilizátory (6, 16, 17). Vážou se aditivně na jadernou DNA a po ozáření UVA se vazba stává kovalentní. Zabraňují tak proliferaci epidermálních buněk přímo, ale mají také prokazatelně svůj imunomodulační a supresivní účinek. Kontraindikacemi jsou kožní nádory (např. melanom), těhotenství a laktace, katarakta, hepatální dysfunkce a celoživotně dosažená kumulativní dávka, která činí 1000 J/cm2. Účinek PUVA metody u psoriázy lze zesílit lokální aplikací (2krát týdně) mléka s 20% dihydroxyacetonem (DHA). Tato látka se váže na rohovou vrstvu a působí fotoprotektivně. V chorobných psoriatických ložiscích se rohová vrstva velmi rychle obnovuje (tím ztrácí ochranu DHA), zatímco okolní nepostižená kůže je chráněna. Dovoluje to potom léčebný protokol s velmi strmým zvyšováním léčebných dávek a tím zkrácení celé kúry. Metoda se nazývá TurboPUVA (22). Bath – PUVA (koupelové nanášení fotosenzibilizáto ru): koupel v roztoku 8-MOP (1 mg/l) po 15–20 min, po které následuje ihned UVA ozáření. Nevyvolává fotosenzitivitu očí ani hepatotoxicitu, ale je zde požadavek na koupelové vybavení. Zároveň bylo pozorováno větší nebezpečí fototoxické kožní reakce. Modifikací této metody je použití velké, speciální polyetylénové folie, do které pacient uléhá ve vaně s vodou – výhodou je nižší spotřeba (jen 10 l) roztoku 8-MOP. Lokální zábal (např. alopetické hlavy) ručníky zvlhčenými roztokem 8-MOP a následné ozáření UV-A bývá označován jako Turban-PUVA. PUVA lokální znamená pečlivé natření ložisek 0,15% roztokem 8-MOP (Oxsoralen sol.) 20–60 minut před ozářením. Má výhody jako předchozí bath-PUVA. Lze použít k léčbě vitiliga i u dětí. Podobně i potírání ložisek před ozářením pomocí magistraliter připraveného krému s 8-MOP se nazývá Creme-PUVA. Nevýhodou je kosmeticky málo přijatelná hyperpigmentace kůže v bezprostřední blízkosti vitiliginózních ložisek vyvolaná přesahem účinku lokálně aplikovaného fotosenzibilizátoru. KUVA: kombinace UVA a khellinu (patří také mezi furokumariny jako psoraleny). Khellin lze podávat lokálně i celkově p.o. Hodí se zejména k léčbě vitiliga, protože z hlediska fototoxicity je velmi bezpečný. U nás není dosud registrován. PAUVA: po požití 50–100 mg L-fenylalaninu za 2,5 h

následuje ozáření UVA, 3krát týdně. Představuje další z metod léčby vitiliga. Chemofotochemoterapie Znamená kombinaci PUVA léčby s dalším chemoterapeutikem (např. retinoidy, cytostatiky apod.): • RePUVA: 1–2 týdny před zahájením PUVA léčby se začíná s p.o. podávaným retinoidem (! Při volbě tohoto způsobu léčby je nutné zvážit některé nežádoucí účinky, jako je u retinoidů deklarovaný teratogenní efekt, hyperlipidémie). Používá se tehdy, když samotná PUVA léčba se ukazuje jako málo účinná. Urychluje nástup léčebného účinku (zejména u psoriázy), a tím snižuje kumulativní dávku UVA záření (9). RePUVA je užitečná zejména tam, kde jsou obavy z fotokancerogenního efektu (např. po předchozí imunosupresivní léčbě, léčbě yperitem, požíváním arzénu v minulosti apod.). • MTX – PUVA (metotrexát + PUVA); • CyA – PUVA (cyklosporin A + PUVA): kombinace s imunosupresivy se běžně nedoporučuje pro sumaci supresivních a ve svých důsledcích pro kůži také kancerogenních účinků. Stále je považována za kontraindikaci PUVA léčby, i když relativní. Kombinace je zaváděna výjimečně u případů velmi refrakterní lupénky. Doporučuje se začít 2–3 týdny chemoterapeutikem, pak připojit PUVA léčbu – to platí spíše pro kombinaci s MTX. Z hlediska karcinogeneze může být rizikové podávání imunosupresiv (Cy A) i následně po fotochemoterapii. • Steroidy (p.o.) + PUVA: po 2 týdnech podávání 40–50 mg prednizonu denně zahájení PUVA léčby 2–4krát týdně zejména u těžkých případů fotodermatóz (např. polymorfní světelné erupce – PLE). Balneofototerapie Znamená kombinaci koupele a následné fototerapie (např. již uvedená Bath – PUVA). K balneoterapii se používají buď klasické vany nebo speciální vany a sprchy s uzavřenou cirkulací (např. Balneo Plus, Psorimed). Jiným druhem je současná kombinace solné koupele (napodobující mořské podmínky) a UVB ozáření (např. synchronní balneofototerapie přístrojem TOMESA). Proklamovaná účinnost tohoto způsobu léčby stále čeká na své konečné zhodnocení. Další modifikací synchronní balneofototerapie je zařízení Aqua-Sun: fototerapie při současné léčebné koupeli a sprchování. Systém je vybaven dozimetrií, umožňuje použití variabilních koupelových přísad i osazení UVB či UVA. Dosahuje se při tom dobré hydratace pokožky. Obecně nevýhodou každé balneoterapie, zejména pro ženy, může být kompletní máčení i účesu. Fotoferéza = extrakorporální fotochemoterapie Znamená kontinuální odběr venózní krve, při kterém jsou na speciálním přístroji centrifugací odděleny bílé krvinky, které pak jsou mimotělně ozářeny světlem UVA

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 9

v dávce 2 J/cm2 po předchozí senzibilizaci 8-MOP podaným p.o. (1) nebo do získané suspenze leukocytů. Mezitím ery-masa a plazma jsou pacientovi neozářené vráceny. Procedura trvá 3–4 h, doporučuje se provést 2krát v po sobě následujících dnech a znovu po 2–4 týdnech opakovat podle aktivity onemocnění. Užití je u kožního T-lymfomu, systémové sklerodermie a v léčbě potransplantačních reakcí. Tato metoda pro své náročné přístrojové vybavení je provozována jen v některých velkých klinických centerch. Fotodynamická diagnostika (PDD) a léčba (PDT) Znamená aplikaci fotosenzibilizátoru před ozářením (3–24 h) viditelným světlem vysoké intenzity (8). V dermatologii se používá nejčastěji lokální aplikace (v roztoku, gelu, krému) kyseliny δ-aminolevulové (ALA), která je v aktivních buňkách kůže (nádorových, zánětlivých) metabolizována na protoporfyrin IX (PP IX). Ten působí jako endogenní fotosenzibilizátor a po ozáření dochází za přítomnosti kyslíku k selektivní fotodestrukci chorobných buněk. Červenou fluorescenci PP IX lze znázornit ozářením ložiska Woodovým světlem, a tak zviditelnit skutečný rozsah nádoru před výkonem – používá se při PDD. Většímu rozšíření zatím brání to, že v ČR není žádný fotosenzibilizátor pro PDT registrován.

INDIKACE FOTOTERAPEUTICKÝCH POSTUPŮ • Psoriáza: všechny typy psoriázy mimo fotosenzitivní jsou indikovány (2, 17). Světloléčba však musí být volena s rozmyslem, aby nedošlo k provokaci výsevu (Koebnerův fenomén). • Atopický ekzém: v chronickém stavu jako adjuvantní léčba (UVA a B). Akutní lze léčit vysokými dávkami UVA1 jako monoterapií (ne však impetiginizovaný atopický ekzém) – v ČR se t.č. zatím nepoužívá. Dále: • Lichen ruber planus (PUVA). • Mycosis fungoides (PUVA, fotoferéza, UVB 311 nm) zejména v premykotickém stadiu onemocnění s histologicky prokázaným tzv. epidermotropním typem buněčné infiltrace ložisek (23). • Parapsoriáza (PUVA, UVB 311 nm). • Vitiligo (lokální PUVA, KUVA, PAUVA, UVB 311 nm, D3 + PUVA) (4). • Některé fotodermatózy typu PLE (UVA, PUVA) (18). • Pruritus (UVB, UVB 311 nm). • Obecně kožní purpury, explicitně m. Schamberg a některé vaskulitidy (UVA, PUVA). • Kožní sklerodermie (vysoké dávky UVA1). • Systémová sklerodermie (fotoferéza). • Potransplantační stavy, rejekce (fotoferéza). • Indikační seznam fototerapie je mnohem obsáhlejší


(zvláště u PUVA léčby), nejen jako hlavní terapeutický postup, ale často jako léčba doplňková (16).

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY UV FOTOTERAPIE Nežádoucí účinky sledované na větších sestavách léčených nemocných jsou v zásadě dvojího druhu: Akutní nežádoucí účinky • Většinou vznikají při předávkování UV záření. Jde o kožní reakce, jako jsou erytém různé intenzity až otok a puchýře. Klinicky obraz představuje dermatitis solaris. Pozor na doprovodnou fotosenzibilizující medikaci (diuretika, neuroleptika, antibiotika, chemoterapeutika, antiarytmika, antidiabetika). • Možnost fototoxické (s klinickými projevy erytému, otoku, puchýřů), ale i fotoalergické reakce (mnohdy i s urtikami). Zřídka dochází ke svědění až bolesti kůže (PUVA), k provokaci základního onemocnění (Koebner), popř. k provokaci projevů fotodermatózy. U PUVA ještě přistupuje event. hepatotoxicita, obtíže GIT apod. Může dojít i k aktivaci herpetického výsevu (u všech typů UV fototerapie). Chronické nežádoucí účinky • Jde zejména o aktinické stárnutí kůže a fotokarcinogenezi. Aktinické vlivy podporují elastoidní degeneraci kůže (zežloutnutí, zbytnění, komedony), tvorbou keratóz, poruchy pigmentace (PUVA-freckles), suchost pokožky. Je možnost zvýšeného výskytu bazaliomu, spinaliomu (mužský genitál po PUVA!), sporadicky i melanomu. U PUVA léčby je také nebezpečí katarakty (12). Nezbytné je během léčby dodržovat bezpečnostní opatření, pečlivě vést dokumentaci (sčítat kumulativní celoživotní dávku u celkové fotochemoterapie: PUVA – max. 1000 J/cm2). Důležité je vstupní a závěrečné vyšetření kůže a očí. Při sestavování plánu fototerapie nutno počítat i s případným supresivním vlivem předchozí léčby při tzv. rotačním způsobu terapie (tzn. střídání léčebných metod s cílem omezit jednostranné působení nežádoucích účinků každé z nich).

ZÁVĚR Moderní léčebné využití světla, tzv. fototerapie, dokáže příznivě ovlivnit průběh řady kožních nemocí. Na druhé straně však v nekompetentních rukách může způsobit řadu poškození, zejména jde-li o potencovaný účinek světloléčby užitím fotosenzibilizátoru. V posledních 5–10 letech je věnována zvýšená pozornost dlouhodobým vedlejším účinkům fototerapie (stárnutí kůže, karcinogenitě). Na základě získaných zkušeností se vyvíjejí bezpečnější schémata s nižší kumulativní dávkou UV záření. Je proto

9

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 10

nezbytné pro každého lékaře, nejen cíleně zabývajícího se fototerapií, sledovat současný trend a chránit tak své pacienty.

13. 14.

LITERATURA

15. 16.

1. ANDREU, G., LEON, A., HESHMATI, F., TOD, M., MENKES, CJ., BAUDELOT, J., LAROCHE, L. Extracorporeal photochemotherapy: evaluation of two techniques and use in connective tissue disorders. Transfus Sci, 1994, 15, p. 443–454. 2. ARENBERGER P. Fototerapie při léčbě některých dermatóz. Čs Derm, 1994, 69, č. 2, s. 101–108. 3. ASHKENAZI, H., MALIK, Z., HARTH, Y., NITZAN, Y. Eradication of Propionibacterium acnes by its endogenic porphyrins after illumination with high intensity blue light. FEMS Immunol Med Microbiol, 2003, 35 (1), p. 17–24. 4. BENÁKOVÁ, N., VAŠKŰ, V. Fototerapie vitiliga. Čs Derm, 2001, 76, č. 2, s. 71–75. 5. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatológia a venerológia. Osveta 2001, Martin, 1. vyd., s. 1425–1426. 6. British Photodermatology Group: British Photodermatology Group guidelines for PUVA. Brit J Derm, 1994, 130, p. 246–255. 7. ETTLER, K. Stanovení minimálních erytémových dávek a přirozené fotoprotekce kůže u naší populace. Acta Medica (Hradec Králové), Suppl. 1998, 1, s. 81–104. 8. ETTLER, K., NOŽIČKOVÁ, M. Fotodynamická léčba v dermatologii. Lék. Zpr. LF UK Hradec Králové, 1999, 44, č. 1–2, s. 25–30. 9. ETTLER, K., NOŽIČKOVÁ, M. Torpidní případ psoriázy léčený metodou RePUVA. Lék. Zprávy (HK), 1985, 30, č. 5–6, s. 101–105. 10. FIKRLE, T., PIZINGER, K. Léčení psoriázy excimerovým laserem 308 nm. Čs Derm, 2002, 77, č. 6, s. 256–260. 11. FITZPATRICK, TB., EISEN, AZ., WOLFF, K., FREEDBERG, IM., AUSTEN, KF. Dermatology in General Medicine. McGraw Hill, 4th Ed., New York, 1993, s. 1717–1754. 12. KARVONEN, J. Treatment of psoriasis and other dermato-

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

ses with UVB and single band UVB 312 nm. J Europ Acad Dermatol Venereol, 1996, 7, Suppl. 2, p. S34. KRUTMANN, J. UVA1 and beyond: UV free phototherapy. 12th Congress EADV, Barcelona, 15.–18. 10. 2004. MOMTAZ, TK., FITZPATRICK, TB. Modifications of PUVA. Derm Clin 1995, 13, p. 867–873. MOREAU, A., LEROY, D. Les nouvelles photothérapies. Ann Dermatol Venereol, 1996, 123, p. 510–518. MORISON, WL. Phototherapy and Photochemotherapy: An Update. Smin Cutan Med Surg, 1999, 18 (4), p. 297–306. NOŽIČKOVÁ, M. Erythemal and pigmentary skin reactions in psoriatic patients treated by PUVA. Sbor Věd Prací LF UK HK, 1982, 25, č. 2, s. 219–247. NOŽIČKOVÁ, M., ETTLER, K. Polymorphous light eruption: PUVA-induced hypereactivity. Sbor. Věd. Prací LF UK HK, 1990, 33, s. 351–357. PAPAGEORGIOU, P., KATSAMBAS, A., CHU, A. Phototherapy with blue (415 nm) and red (660 nm) light in the treatment of acne vulgaris. Brit J Derm, 2000, 142 (5), p. 973–8. PARRISH, JA., JAENICKE, KF. Action spectrum for phototherapy of psoriasis. J Invest Derm, 1981, 76 (5), p. 359–362. RESL, V., CETKOVSKÁ, P., VOLTR, J., PAVCOVÁ, Š. Bioptronická lampa (Nová léčebná metoda?). Čs Derm, 1993, 68, č. 3, s. 152–154. TAYLOR, CR., KWANGSUKSTITH, C., WIMBERLY, J., KOLLIAS, N., ANDERSON, RR. Turbo-PUVA: Dihydroxyacetone-enhanced photochemotherapy for psoriasis: A pilot study. Arch Derm, 1999, 135 (5), p. 540–544. VAŠKŰ, V., NEVORALOVÁ, Z., BUČEK, J., ŠLAMPA, P. Kombinované léčebné postupy u mycosis fungoides. Čs Derm, 2000, 75 (5), s. 247–250.

Došlo do redakce: 22. 4. 2004

Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc. Klinika nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Sokolská 581 500 05 Hradec Králové E-mail: [email protected]

VELETRH KOSMETIKY V âESKÉ REPUBLICE LA BELLA DONNA – WELLNESS – mezinárodní veletrh kosmetiky a zdravého Ïivotního stylu probûhne 8. a 9. dubna 2005 na V˘stavi‰ti v Praze 7. Na veletrhu bude pfiedstavena pûstící kosmetika vãetnû prostfiedkÛ pro léãbu problematické pleti, dermatologick˘ch onemocnûní, alergií a dále v˘robky zab˘vající se péãí o nehty, nohy, pfiístroje o péãi o pleÈ apod.

10

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 11

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 11–14

Farmakologie a terapie, klinické studie

Mykofenolát mofetil v léčbě vybraných kožních nemocí Cetkovská P., Pizinger K., Resl V. Dermatovenerologická klinika, FN a LFUK v Plzni přednosta prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc.

Souhrn Mykofenolát mofetil v léčbě vybraných kožních nemocí Mykofenolát mofetil se používá v transplantační medicíně k profylaxi rejekce štěpu. Jeho výhodou je dobrá snášenlivost umožňující dlouhodobou imunosupresi. V posledních letech se začal s úspěchem zkoušet v zahraničí i v léčení některých kožních autoimunitních a zánětlivých nemocí, především když selhala dosavadní imunosupresivní léčba nebo vznikly nežádoucí reakce. Popsali jsme naše zkušenosti s dlouhodobým podáváním mykofenolátu u pacientů s epidermolysis bullosa acquisita, se systémovým lupus erythematosus a s generalizovanou chronickou psoriázou, u kterých terapie mykofenolátem navodila remisi onemocnění a byla velmi dobře tolerována.

Klíčová slova: mykofenolát mofetil – terapie – epidermolysis bullosa acquisita – lupus erythematosus – psoriáza

Summary Mycophenolate Mofetil in the Treatment of Some Skin Diseases Mycophenolate mofetil is used in transplant medicine for prevention of graft rejection. Its good safety profile enables an administration of long term immunosuppressive therapy. In last years it is used also in the treatment of some autoimmune and inflammatory skin diseases, especially, in cases where previous immunosupressive treatment failed or had to be stopped for side effects. Our experience with the long term mycophenolate treatment of epidermolysis bullosa acquisita, systemic lupus erythematosus and generalized chronic psoriasis is described. The mycophenolate induced remission and was tolerated very well in these indications.

Key words: mycophenolate mofetil – therapy – epidermolysis bullosa acquisita – lupus erythematosus – psoriasis

ÚVOD

POPIS PŘÍPADŮ

Mykofenolát mofetil (MMF) patří mezi nová moderní imunosupresiva používaná v transplantační medicíně. Jeho výhodou je dobrá snášenlivost umožňující dlouhodobé podávání. V poslední době se objevily práce popisující výborné výsledky při léčení i některých závažných kožních chorob. Popisujeme naše první zkušenosti s léčbou MMF u 3 nemocných s kožními imunitně zprostředkovanými nemocemi.

Případ 1 54letý pacient byl léčen jeden rok pro suspektní colitis ulcerosa a související kloubní potíže sulfasalazinem a 3 mg budesonidu. Při této léčbě se náhle objevil výsev puchýřů především na končetinách a na trupu. Podle klinického, histologického a imunopatologického nálezu byla stanovena diagnóza epidermolysis bullosa acquisita a zahájena celková terapie prednizonem v dávce 80 mg denně. Onemocnění však jen málo reagovalo na monoterapii kortikosteroidy a opakované pokusy o snížení dávky


11

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 12

Obr. 1b. Epidermolysis bullosa acquisita po léčení. Obr. 1a. Epidermolysis bullosa acquisita před léčením.

Obr. 2a. Lupus erythematosus před léčením.

Obr. 3a. Psoriasis chronica před léčením.

12

Obr. 2b. Lupus erythematosus po léčení.

Obr. 3b. Psoriasis chronica po léčení.

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 13

kortikosteroidů vedly k novým výsevům bolestivých puchýřů. Vzhledem k anamnesticky uváděné nesnášenlivosti azathioprinu (nauzea a zvracení) byl proto přidán dapson v dávce 150 mg denně. Při pokusu o snížení dávky však došlo opět k výraznému zhoršení kožního nálezu. Po konzultaci s gastroenterologem jsme v další fázi terapie přidali cyklosporin v dávce 3 mg/kg/den, dávku prednizonu snížili na 20 mg denně a léčbu dapsonem ukončili. Při této terapii kožní, střevní i kloubní potíže odezněly. Nemocný snášel léčbu dobře, pouze se zvýšil krevní tlak, který byl stabilizován antihypertenzivy. Po 1 roce této léčby při pokusu o snížení dávky léků došlo k opětovnému prudkému zhoršení kožního nálezu (obr. 1a) a bylo nutné opět podávat vysoké dávky prednizonu. Rozhodli jsme se proto léčbu zcela změnit a začít podávat MMF v dávce 2 g denně v kombinaci s metylprednizolonem (32 mg/den). Po 3 týdnech léčení se kožní nález hojil a nové puchýře již nevznikaly. Dávka metylprednizolonu mohla být snížena. Během dalších měsíců již probíhalo onemocnění mnohem klidněji, jen s občasnými mírnými exacerbacemi. Po 6 měsících terapie jsme postupně snížili i dávku MMF a nyní je již pacient 10 dalších měsíců stále léčen pouze 1 g MMF a 12 mg metylprednizolonu denně. Puchýře vznikají jen ojediněle hlavně při poranění, střevní potíže nemá, pouze si stěžuje na přetrvávající bolesti ručních kloubů (obr. 1b). Případ 2 39letá nemocná se systémovým postižením při lupus erythematosus byla 10 let v péči revmatologa. Náhle se při zavedené terapii 8 mg metylprednizolonu a 50 mg azathioprinu denně objevily kožní změny na obličeji a na hrudníku. Šlo o jasně červená anulární a terčovitá ložiska šířící se až na dolní končetiny (obr. 2a). Současně si pacientka stěžovala na zvýšenou teplotu, únavu a zhoršení kloubních a svalových bolestí. Podle průběhu, klinického obrazu a výsledků laboratorního, histopatologického a imunofluorescenčního vyšetření jsme nález hodnotili jak kožní akutní lupus erythematosus. Původní revmatologická terapie ani po zvýšení dávky metylprednizolonu nevedla ke zlepšení, nemocná také nemohla dostávat chlorochiny kvůli defektům na sítnici po již dřívějším léčení. K ústupu potíží došlo až po podání 250 mg metylprednizolonu po 4 dny, následovaném 32 mg denně v kombinaci s cyklosporinem (4 mg/kg/den). Dávky kortikosteroidů byly pak postupně snižovány až na 8 mg denně a cyklosporin podáván dále v dávce 3 mg/kg/den. Během této léčby se občas objevovala ložiska hlavně v místě oslunění a přetrvávaly vysoké titry autoprotilátek. Po 15 měsících léčení byla zahájena terapie MMF v dávce 2 g denně a podávání cyklosporinu bylo postupně ukončeno. Stav byl v počátku komplikován vznikem zlomenin dvou obratlů a recidivující kandidovou infekcí sliznice ústní dutiny a jícnu. Klinické symptomy a kožní změny lupus erythematosus plně odezněly během 3 měsíců léčby MMF. Dávka MMF byla po 1 roce snížena na 1 g denně a dávka metylprednizolonu ponechána


(8 mg/den). Dnes po 17 měsících tohoto léčení nemocná nemá kožní projevy lupus erythematosus (obr. 2b), léčbu dobře snáší, pouze si stěžuje na kloubní obtíže. Případ 3 45letý nemocný trpěl od dětství úpornou generalizovanou až erytrodermickou formou chronické psoriázy doprovázenou v poslední době těžkou artropatií a Bechtěrevovou nemocí (obr. 3a). Opakovaně byl léčen různými lokálními antipsoriatickými přípravky, fototerapií, retinoidy, metotrexátem, azathioprinem, kortikosteroidy a v posledních několika letech hlavně cyklosporinem. Nikdy však nedošlo k úplné remisi nemoci. Dlouhodobé imunosupresivní léčení vedlo k různým nežádoucím účinkům. Došlo ke vzniku spinocelulárního karcinomu na bérci, k elevaci jaterních testů při léčbě metotrexátem, k hypercholesterolémii, hypertenzi a zhoršení renálních parametrů při podávání cyklosporinu a k hematologické toxicitě při azathioprinu. S přihlédnutím k této anamnéze jsme zkusili podávat MMF 2 g denně v kombinaci s metylprednizolonem (16 mg/den). Terapie probíhala 7 měsíců a byla velmi dobře tolerována, dokonce došlo k úpravě laboratorních odchylek po předchozích terapiích a ke zmírnění kloubních potíží. Podstatně se zlepšil i kožní nález, i když k úplnému zhojení kožních změn nedošlo (obr. 3b).

DISKUSE MMF (Cellcept) je ester mykofenolové kyseliny, která byla původně izolována jako produkt Penicillium stoloniferum a prvně použita v sedmdesátých letech minulého století k léčbě lupénky. Mykofenolová kyselina vzniká jako aktivní metabolit po vstřebání MMF. Nekompetitivně se váže k enzymu inozinmonofosfátdehydrogenáze, čímž dochází k narušení de novo biosyntézy purinů. Tím je selektivně pozastavena aktivace a proliferace především lymfocytů T a B, a dochází tak ke snížení tvorby protilátek. Dalším účinkem je snížená exprese adhesivních molekul na epitelových buňkách vedoucí ke zmenšení pronikání leukocytů do cílové tkáně. U autoimunitních nemocí je právě pokles tvorby protilátek považován za hlavní mechanismus účinku MMF (4). Lék je většinou dobře snášen a při dlouhodobém podávání nemá významné nežádoucí účinky ve srovnání s jinými imunosupresivy. Nicméně u některých nemocných se mohou vyskytnout gastrointestinální potíže, jako jsou průjmy, nauzea a zvracení. Potíže jsou obvykle mírné a vymizí po snížení či rozdělení denní dávky do více menších dávek. Dalšími nežádoucími účinky jsou anémie, neutropenie, leukopenie a zvýšené riziko herpetických infekcí. Objevují se nejčastěji u nemocných, kteří dostávají vyšší dávky než 2 g MMF denně v kombinaci s dalšími imunosupresivy. Nemocné je nutné monitorovat a pravidelně sledovat krevní obraz. Naši nemocní neměli během terapie žádné popisované potíže.

13

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 14

MMF je v současné době na celém světě indikován pouze k profylaxi rejekce štěpu po transplantaci ledviny, srdce či jater a léčba by měla být vedena jen dostatečně kvalifikovaným specialistou v transplantologii. V poslední době je však tento lék s úspěchem podáván v zahraničí i u kožních autoimunitních nemocí, především u puchýřnatých nemocí (9). Účinek léku se při dávce 2–3 g denně může projevit i za delší dobu podávání, někdy až za 2–8 měsíců (8). MMF byl podáván i u dětí, např. u 27měsíční pacientky s lineární IgA dermatózou (3). Dosud byly popsány pouze 3 případy léčení MMF u epidermolysis bullosa acquisita (7). Toto autoimunitní onemocnění se velmi obtížně léčí, mnohdy selhává běžná imunosupresivní terapie. I v našem případě kontrola kožních projevů vyžadovala neustálé podávání vysokých dávek kortikosteroidů, léčení dalšími imunosupresivy bylo jen dočasně úspěšné a k navození dlouhodobé remise došlo až po léčení MMF. Nadějnou alternativou k léčení cyklosporinem je MMF u pacientů s těžkým atopickým ekzémem. Byly také publikovány případy terapie dermatomyozitidy, pyoderma gangraenosum, sarkoidózy a závažných forem lichen planus (4). Dobrá účinnost se zjistila při terapii systémového lupus erythematosus hlavně u postižení ledvin a kůže, kdy zlepšení nastalo již po několika týdnech léčení (6) a postupně mohla být snížena dávka MMF na 1 g denně podobně jak u námi léčené nemocné (10). MMF byl použit s dobrými výsledky v léčení těžkých forem lupénky a psoriatické artritidy (1, 5). MMF se zdá být méně účinný než cyklosporin u pacientů s velmi torpidní lupénkou, kteří byli převedeni z léčby cyklosporinem na MMF (2). I v našem případě šlo o velmi refrakterní formu psoriázy, v minulosti trvale léčenou systémovými léky. Proto byla zřejmě terapie MMF jen částečně úspěšná, avšak ve srovnání s cyklosporinem se nám jevila stejně účinná. V posledních letech se v léčbě vážných kožních autoimunitních a zánětlivých nemocí začal používat nový imunosupresivně působící lék MMF s nadějnými výsledky. Jeho podávání je sice velmi drahé, ale může představovat další možnost terapie zvláště u těch nemocí, kde konvenční imunosupresivní terapie selhala nebo již nebyla tolerována. Pozorování v dermatologii jsou zatím založena většinou jen na popisech jednotlivých případů v zahraniční literatuře. K dalšímu zhodnocení použití MMF u kožních nemocí se v letošním roce počaly provádět randomizované klinické studie u větších souborů nemocných, které mají vést k registraci MMF v dalších indikacích a umožnily by porovnat také profil ceny, účinnosti a bezpečnosti léku s ostatními možnostmi terapie.

14

LITERATURA 1. DAUDÉN, E., SÁNCHEZ-PEINADO, C., RUIZ-GENAO, D., et al. Plasma trough levels of mycophenolic acid do not correlate with efficacy and safety of mycophenolate mofetil in psoriasis. Br J Dermatol, 2004, 150, p. 132–135. 2. DAVISON, SC., MORRIS-JONES, R., POWLES, AV., et al. Change of treatment from cyclosporin to mycophenolate mofetil in severe psoriasis. Br J Dermatol, 2000, 143, p. 405–407. 3. FARLEY-LI, J., MANCINI, AJ. Treatment of linear IgA bullous dermatosis of childhood with mycophenolate mofetil. Arch Dermatol, 2003, 139, p. 1121–1124. 4. FRIELING, U., LUGER, TA. Mycophenolate mofetil and leflunomide: promising compounds for the treatment of skin diseases. Clin Experim Dermatol, 2002, 27, p. 562–570. 5. GEILEN, CC., ARNOLD, M., ORFANOS, CE. Mycophenolate mofetil as a systemic antipsoriatic agent: positive experience in 11 patients. Br J Dermatol, 2001, 144, No. 3, p. 583–586. 6. HANJANI, NM., NOUSARI, CH. Mycophenolate mofetil for the treatment of cutaneous lupus erythematosus with smoldering systemic involvement. Arch Dermatol, 2002, 138, No. 6, p. 1616–1617. 7. KOWALZICK, L., SUCKOW, S., ZIEGLER, H., et al. Mycophenolate mofetil in epidermolysis bullosa acquisita. Dermatology, 2003, 207, p. 332–334. 8. MIMOUNI, D., ANHALT, GJ., CUMMINS DL., et al. Treatment of pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus with mycophenolate mofetil. Arch Dermatol, 2003, 139, p. 739–742. 9. POWELL, AM., ALBERT, S., AL FARES S., et al. An evaluation of the usefulness of mycophenolate mofetil in pemphigus. Br J Dermatol, 2003, 149, p. 138–145. 10. SCHANZ, S., ULMER, A., RASSNER, G., et al. Successful treatment of subacute cutaneous lupus erythematosus with mycophenolate mofetil. Br J Dermatol, 2002, 147, p. 174–178.


MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D. Dermatovenerologická klinika FN Dr. E. Beneše 13 305 99 Plzeň E-mail: [email protected]

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 15

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 15–18

Kazuistiky

Kožní alternarióza – diagnostický a terapeutický problém Skořepová M., Štork J., Stará J. Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN Praha přednosta prof. MUDr. J. Štork, CSc.

Souhrn Kožní alternarióza – diagnostický a terapeutický problém U 53leté ženy se za dva měsíce po transplantaci ledviny objevily na hřbetě pravé ruky a na pravém předloktí dva hladké růžové uzlíky, které byly klinicky diagnostikovány jako kožní lymfom. Histologické vyšetření ukázalo, že jde o mykózu, kultivace z tkáně prokázala Alternaria sp. Ložisko na předloktí bylo chirurgicky excidováno, ložisko na hřbetu ruky bylo však nutno ponechat vzhledem k umístění, velikosti a imunosupresivní terapii prednizonem, azathioprinem a takrolimem. Při systémové monoterapii nejprve itrakonazolem, potom terbinafinem nedošlo ke zlepšení, naopak vznikaly nové kožní léze. Teprve kombinovaná terapie itrakonazolem 400 mg denně spolu s terbinafinem 250 mg denně po dobu 4 měsíců vedla k vyhojení.

Klíčová slova: kožní alternarióza – diferenciální diagnóza – terapie

Summary Cutaneous Alternariosis – a Diagnostic and Therapeutic Problem A 53-year-old woman developed two livid-pinkish smooth nodules on her right extremity two months after renal transplantation. Clinical picture was suggestive for the diagnosis of malignant lymphoma but histopathology examination revealed a cutaneous mycosis and tissue cultivation yielded an Alternaria sp. The nodule on the forearm was totally excised while the nodule on the dorsum of the hand had to be left in place considering its localization, size and the immune suppression due to prednisone, azathioprine and tacrolimus. Systemic antifungal monotherapy with itraconazole and terbinafine, successively, failed. On the contrary, new cutaneous lesions ap peared. Combined therapy with itraconazole 400 mg a day and terbinafine 250 mg a day continued for 4 months led to complete resolution.

Key words: cutaneous alternariosis – differential diagnosis – therapy

ÚVOD

POPIS PŘÍPADU

S pokrokem moderní medicíny přibývá v populaci imunosuprimovaných pacientů. Nezřídka zavítají i do dermatologické ambulance. Dlouhodobá imunosupresivní terapie např. po transplantaci vede ke zvýšenému riziku kožních nádorů, ale také oportunních mykóz. Tato nově nastupující problematika přináší některá diagnostická a terapeutická úskalí, která demonstrujeme na naší kazuistice.

Pacientka, 53letá žena, má od svých 19 let diabetes mellitus a dva měsíce před začátkem kožních změn podstoupila transplantaci ledviny. Po transplantaci dostávala prednizon, azathioprin a takrolimus. Na dermatoonkologickou ambulanci byla poslána pro podezření na kožní lymfom. Na radiální hraně pravého předloktí a na hřbetě pravé ruky se nacházely tuhé, hladké, lividně růžové noduly 12x9 a 17x17 mm, s teleangiektaziemi na povrchu, lehce citlivé na pohmat (obr. 1). Menší nodulus na pravém předloktí byl totálně excidován. Část vzorku byla


15

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 16

Obr. 1. Kožní alternarióza: lividně růžový hladký nodulus s teleangiektaziemi na povrchu, napodobující kožní lymfom.

Dermatohistopatologický nález: V centru excize je epidermis spíše atrofická. Pod ní v rozsahu celého koria je útvar tvořený středně velkými pleomorfními mononukleárními buňkami, místy i mnohojadernými, s okrsky prostoupenými polymorfonukleáry s příměsí erytrocytárních extravazátů. Místy jsou patrná drobná oválná eozinofilní tělíska, která jsou některými buňkami jakoby fagocytována. V centru útvaru je patrná dutina vyplněná polymorfonukleáry ohraničená epidermální výstelkou, místy komunikující s epidermis. Barvení metodou PAS prokazuje přítomnost hrubě vláknitých septovaných struktur, místy se rozpadajících, a struktur kulovitých, připomínajících atrospory. Barvení na BK a orcein Giemsovým barvivem bylo negativní. Závěr: Nález svědčí pro houbové onemocnění, vhodné doplnit mykologické kultivační vyšetření z tkáně a zahájit celkovou terapii antimykotiky (itrakonazol?) (obr. 2). Imunohistopatologický nález: Excize z kůže je velká

Obr. 2. Kožní alternarióza: probatorní excize z ložiska na předloktí. a) Barvení hematoxylin-eozin (→ fungální spóry), b) barvení podle Grocotta.

Obr. 3. Alternaria sp. v mikrokultuře. a) Muriformní shluk kulatých buněk připomínajících chlamydospóry. b) Pigmentovaná konidie druhu Alternaria.

Obr. 4. Kožní alternarióza: ložisko z obr. 1 po 2 měsících mono terapie itrakonazolem v dávce 100 mg denně.

Obr. 5. Kožní alternarióza: ložisko z obr. 1 po 4 měsících kombinované terapie itrakonazolem a terbinafinem.

vyšetřena v dermatohistopatologické laboratoři naší kliniky, část zaslána do Ústavu patologie k imunohistochemickému vyšetření.

16

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 17

22 mm. Obsahuje nádorovité ložisko velké 4 mm, mikroskopicky tvořené nahromaděním CD68 a vimentin - pozitivních histiocytů s malou účastí velkých mnohojaderných buněk. V centrálních partiích je hnisavá kolikvace. CD34 znázorňuje jen řídkou vaskularizaci. Dosti častá je v histiocytech pozitivita aktinu, desmin je negativní. Závěr: O lymfom se nejedná. Může jít o sekundárně změněný histiocytom, o pozdní změny u folikulitidy, nelze vyloučit ani možnost reakce na cizí těleso. Na základě dermatohistopatologického nálezu byla z nodulu na hřbetě ruky odebrána probatorní excize ke kultivaci z tkáně. Kultivovali jsme na Sabouraudově agaru s chloramfenikolem (BioRad) jednak při 37 °C, jednak při 27 °C. Při 37 °C nebyl po týdnu makroskopicky patrný žádný růst, ale mikroskopicky byl vzorek prostoupen záplavou kulatých spór. Při 27 °C vyrůstalo šedobílé vatovité mycelium, spodina se po týdnu začala barvit černě. Po 14 dnech se kolonie postupně zbarvila nejprve do olivové šedé, později do tmavošedé barvy. První náznaky sporulace se objevily až v dalších subkulturách, makrokonidie byly různě deformované, ale morfologie odpovídala rodu Alternaria (obr. 3). Terapie: Byla zahájena léčba itrakonazolem kontinuálně v dávce 100 mg denně. Při kontrole po dvou měsících byla však zřetelná progrese (obr. 4) a objevily se subkutánní uzlíky v jizvě po totální excizi na předloktí. Zvýšení dávky na 200 mg progresi pouze zastavilo. Další zvýšení na 400 mg denně nevedlo po 14 dnech k žádnému ústupu. Proto byl itrakonazol vyměněn za terbinafin 250 mg denně, avšak při kontrole za dalších 14 dní jsme zjistili výsev punktátních hnědých papul na bércích a stehnech. Zahájili jsme proto kombinovanou terapii: itrakonazol 400 mg denně a terbinafin 250 mg denně. Hladina takrolimu byla pravidelně kontrolována v transplantačním centru a jeho dávkování upraveno. Další průběh: Hnědé papuly na dolních končetinách a subkutánní uzlíky v jizvě po excizi vymizely během 14 dnů. Nodulus na hřbetě ruky ztratil svůj zánětlivý charakter, zhnědl a velmi zvolna se zplošťoval. Znovu jsme konzultovali možnost excize či kryalizace, avšak vzhledem k senilní atrofii postižené kůže a k výrazné imunosupresi byly obavy ze vzniku nehojící se rány. Pokračovali jsme proto v kombinované systémové léčbě po 4 měsíce, pak došlo ke zvýšení hodnot jaterních testů a perorální antimykotika musela být vynechána. Infiltrát, který měl v té době tloušťku už jen 1–2 mm, byl dále ošetřován lokálně 3% ciklopiroxolaminem v okluzi. Po dalších 2 měsících zbývala jen šedohnědě pigmentovaná jizva bez infiltrace (obr. 5). Poté jsme antimykotickou léčbu přerušili a pacientka zůstává až do dnešního dne bez známek relapsu.

DISKUSE Houby rodu Alternaria jsou zahrnovány do skupiny označované jako Dematiaceae, což je dosti různorodá


skupina hub, které mají společnou především výraznou pigmentaci melaninem. Jsou tedy charakterizovány barvou černou nebo v různých odstínech šedé. Vesměs jde o saprofyty, hojně se vyskytující na odumřelém a rozkládajícím se rostlinném materiálu. Některé z nich jsou původci rostlinných chorob. Existují však tropické druhy, které se uplatňují jako původci závažného onemocnění – chromomykózy. Infekce vniká do kůže poraněním, nejčastěji o trn nebo třísku, a vyvolá tvorbu granulomatózních infiltrátů, které mohou postihnout rozsáhlé oblasti kůže. Dochází i k postižení CNS a ke generalizaci. Naše domácí druhy nejsou schopny napadnout zdravého člověka, uplatňují se však jako významné alergeny (zejména spóry alternarií) a jako nepříjemná kontaminanta (ty ohavné černé povlaky mezi kachlíčky v koupelně, to je Cladosporium). U lidí buď imunodeficitních nebo iatrogenně imunosuprimovaných mohou však i tyto druhy vyvolat onemocnění (1, 6, 7). Oportunní mykotické infekce kůže se projevují buď jako solitární ložiska – v tom případě bývá infekce zpravidla exogenní, po drobném poranění. Solitární ložiska exogenního původu se vyskytují predilekčně na exponovaných distálních částech končetin. Nebo se objevují diseminovaná ložiska bez zvláštní predilekce – v tom případě se předpokládá hematogenní rozsev endogenní infekce vycházející pravděpodobně z respiračního ústrojí. Klinicky jde o červenohnědé papuly, noduly až ložiska, které mohou mít krustoskvamózní povrch nebo mohou ulcerovat. Vyskytují se však i necharakteristická, hladká nebo málo zánětlivá ložiska a několik autorů (1, 2, 4) referovalo o klinické podobnosti s Kaposiho sarkomem. Jelikož u imunosuprimovaných osob je riziko neoplazií rovněž výrazně zvýšené, základní diferenciálně diagnostická úvaha musí počítat s oběma možnostmi. Histopatologicky se rozlišuje epidermální typ, kde jsou hyfy a spóry lokalizovány v epidermis, a dermální typ, kdy se v dermis nacházejí mikroabscesy obklopené infiltrátem z histiocytů, epiteloidních buněk, obrovských buněk a lymfocytů. Vláknitý charakter houby ani melaninová pigmentace stěn nemusí být vždy patrné; vzorky s nálezem kulatých hyalinních spór byly interpretovány jako kryptokokóza nebo blastomykóza (7). U našeho případu diskrepance v interpretaci dvou vzorků z téže excize dvěma odborníky jasně ukazuje, jak bez patřičné klinickopatologické korelace lze i velmi moderními metodami dojít k matoucím závěrům. Na léčbu kožní alternariózy neexistují směrnice. Většina autorů však uvádí, že solitární ložiska je nejlépe chirurgicky excidovat a diseminované případy léčit perorálně itrakonazolem (8). Úspěšnost perorální léčby je však variabilní. Mayser (7) upozorňuje, že kmeny s výraznou schopností tvořit ve tkáni kulaté spóry mohou být zvýšeně rezistentní, což se potvrdilo i v našem případě. Při rezistenci na itrakonazol se nabízejí následující tři možnosti. Za prvé, zkusit terbinafin, který se u některých systémových mykóz rovněž dobře osvědčil (5) – u námi

17

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 18

sledované pacientky jsme však pozorovali spíše diseminaci. Za druhé – přejít na infuzní léčbu amfotericinem B, což ovšem s sebou nese nutnost delší hospitalizace a zejména riziko nefrotoxicity. Za třetí – je zde poměrně nová možnost využít synergismu mezi itrakonazolem a terbinafinem. Výrazný synergický efekt se projevuje nejen in vitro, ale byl již úspěšně využit klinicky k překonání rezistence na itrakonazol u kvasinek (5) a k úspěšné léčbě rezistentních případů chromomykózy (3).

LITERATURA 1. BAYKAL, C., KAZANCIOGLU, R., BÜJÜKBABANI, N. et al. Simultenous cutanous and ungual alternariosis in a renal transplant recipient. Br J Dermatol, 143, 2000, p. 910. 2. BÉCHEREL, PA., CHOSIDOW, O., FRANCÉS, C. Cutaneous alternariosis after renal transplantation. Ann Intern Med, 122, 1995, p. 71. 3. GUPTA, AK., TABORDA PR., SANZOVO AD. Alternate week and combination intraconazole and terbinafine therapy for chromoblastomycosis caused by Fonsecaea pedrosoi in Brazil. Med Mycol, 40, 2002, p. 529–534.

4. HALABY, T., BOOTS, H., VERMEULEN, A. et al. Phaeohyphomycosis caused by Alternaria infectoria in a renal transplant recipient. J Clin Microbiol, 39, 2001, p. 1952–1955. 5. HAY, RJ. Therapeutic potential of terbinafine in subcutaneous and systemic mycoses. Br J Dermatol, 141, 1999, Suppl. 56, p. 36–40. 6. JEE OOK KIM, GI HUN KIM, BYUNG CHUN KIM, KYU SUK LEE. Cutaneous alternariosis in a renal transplant recipient. Int J Dermatol, 42, 2003, p. 630–631. 7. MAYSER, P., NILLES, M., DE HOOG, GS. Case report. Cutaneous phaeohyphomycosis due to Alternaria alternata. Mycoses, 45, 2002, p. 338–340. 8. MERINO, E., BAŮULS, J., BOIX, V., et al. Relapsing cutaneous alternariosis in a kidney transplant recipient cured with liposomal amphotericin B. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 22, 2003, p. 51–53.


MUDr. Magdalena Skořepová, CSc. Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN U nemocnice 2 128 08 Praha 2 E-mail: [email protected]

Euromelanoma Day 2005 (Evropsk˘ den melanomu) Datum: pondûlí 30. kvûtna 2005 Hlavní téma: “The sun does not only burn you at the beach” (Slunce vás nespálí pouze na pláÏi) Pokyny k této akci budou oti‰tûny ve 3. ãísle vûnovaném melanomu.

Koordinátor za âR: Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Dermatovenerologická klinika UK 2. LF a FNB, Budínova 2, 180 81 Praha 8 Tel./fax 26608 2359 E-mail: [email protected]

18

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:53

Str. 19

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 19–22

Kazustiky

Multicentrická retikulohistiocytóza Kacerovská D.1, Pizinger K.1, Mukenšnabl P.2 1 Dermatovenerologická klinika FN v Plzni přednosta prof. MUDr. V. Resl, CSc. 2 Šiklův patologicko-anatomický ústav FN v Plzni přednosta prof. MUDr. M. Michal

Souhrn Multicentrická retikulohistiocytóza Autoři popisují případ 75leté pacientky s histologicky potvrzenou multicentrickou retikulohistiocytózou při současném výskytu erysipeloidního karcinomu prsu s metastatickým postižením uzlin v axile. Kromě podrobného klinického popisu tohoto vzácného onemocnění řazeného mezi tzv. non-langerhansovské histiocytózy shrnují diagnostické možnosti, klinickou a histopatologickou diferenciální diagnostiku a možnosti léčby. Upozorňují na velmi častý výskyt maligních tumorů při tomto onemocnění.

Klíčová slova: multicentrická retikulohistiocytóza – non-Langerhansovy buňky – karcinom prsu

Summary Multicentric Reticulohistiocytosis Authors describe a case of 75-year-old woman with histologically confirmed diagnosis of multicentric reticulohistiocytosis and coincidental breast carcinoma erysipeloides with axillary lymph node metastases. Together with clinical description of this rare disease classified as non-Langerhans cell histiocytosis, the review of its diagnostics, clinical and histopathological differential diagnosis and therapeutical options are reviewed. Attention is drawn to frequent coincidence with malignant tumors.

Key words: multicentric reticulohistiocytosis – non-Langerhans cells – breast carcinoma

ÚVOD Multicentrická retikulohistiocytóza (MR) je vzácné systémové onemocnění řazené mezi tzv. non-langerhansovské histiocytózy s predilekčním postižením kůže a synovií (1). Ačkoliv nejde o pravou neoplazii, je MR velmi často spojena s výskytem maligních tumorů. V roce 2001 bylo ve světové literatuře uvedeno méně než 200 případů (11).

POPIS PŘÍPADU Pacientem byla 75letá žena, jejíž otec a sestra zemřeli na karcinom plic. Nemocná v 17 letech podstoupila ope-


raci štítné žlázy pro strumu. Ve 43 letech jí byla provedena exstirpace cysty v pravém prsu a ve 48 letech hysterektomie bez adnexektomie pro děložní myom. Trvale užívala léky pro snížení vysokého krevního tlaku. V lednu 2003 si nahmatala útvar v pravém prsu provázený pocitem svědění. V dubnu 2003 byla předána do péče onkologického a radioterapeutického oddělení pro nález erysipeloidního karcinomu pravého prsu s metastatickým postižením uzlin pravé axily a hypoechogenního ložiska 20 mm v průměru velikého zevně od pravého prsu. Při USG jater se nenašly ložiskové změny. Základní laboratorní nálezy byly normální včetně vyšetření onkomarkerů. Pacientka byla léčena hormonální terapií Tamoxifenem v kombinaci s neoadjuvantní chemoterapií FEC (fluorouracil+ epirubicin+cyklofosfamid) + Cardioxan. Nynější onemocnění: Dermatologem byla poprvé vyšetřena v květnu 2003 pro několik týdnů trvající

19

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 20

Obr. 1. Vícečetný nález růžových, lesklých papul v obličeji. Okolo nosního vchodu je patrna proužkovitá léze (tzv. „vermicular lesions bordering nostrils“).

Obr. 2. Výsev papul vodnatého vzhledu na ušním boltci a přilehlém okolí.

Obr. 3. Edematózní prosáknutí rukou s nálezem papul zejména v periartikulární lokalizaci.

Obr. 4. V horním a středním koriu jsou četné obrovské vícejaderné buňky s eozinofilní cytoplazmou.

a přibývající kožní změny. Na horních končetinách a na obličeji měla vícečetný nález bledých, růžových a načervenalých, hladkých, lesklých papul až uzlů od 3 do 15 mm velikých (obr. 1, 2). Obě ruce měla oteklé (obr. 3) a stěžovala si na bolesti a pocit ztuhlosti v malých ručních kloubech. Při rtg rukou se zjistily degenerativní změny včetně drobné proužkovité kalcifikace v kloubním pouzdru 3. MTC kloubu vpravo. Artritické změny se spolehlivě neprokázaly. Ve dvou biopsiích z projevů na obličeji a předloktí se našly v horním koriu četné vícejaderné obrovské buňky s eozinofilní cytoplazmou (obr. 4), které byly CD68 pozitivní (obr. 5). Diagnóza podle klinického a histologického nálezu byla uzavřena jako multicentrická retikulohistiocytóza. V červnu 2003 byla zahájena celková terapie kortikosteroidy (Prednison forte 1-1-0) a antimalariky (Delagil 1-0-1) doplněná o okluzivní terapii kortikosteroidy (Diprosone unq.). Po měsíci a půl od zahájení terapie došlo ke zmírnění bolestí kloubů a zlepšení hybnosti rukou. Kožní nález pomalu regredoval, došlo k vyblednutí a oploštění uzlů. Nové projevy nepřibývaly. Na další plánovanou kontrolu v srpnu se

20

Obr. 5. Buňky jsou výrazně CD68 pozitivní.

již nemocná nedostavila, neboť byla přijata na spádové chirurgické oddělení pro retroperitoneální absces s reaktivním fluidotoraxem. Koncem srpna 2003 pacientka zemřela na multiorgánové selhání. Zdravotní pitva na přání rodiny nebyla provedena.

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 21

DISKUSE V roce 1937 Weber a Freudenthal jako první popsali případ multicentrické retikulohistiocytózy (MR) (17). V roce 1949 Portugal et al. přiřadili MR mezi histiocytózy (15). Termín multicentrická retikulohistiocytóza jako první použili ve své publikaci Goltz a Laymon v roce 1954 (5). MR je onemocnění vyskytující se více u žen než mužů (3:1) a postihující především osoby dospělého věku. Etiopatogeneticky se MR považuje za reaktivní benigní granulomatózní onemocnění neznámé příčiny s postižením kůže a kloubních synoviálních membrán, přičemž histologický obraz je velmi typický. Ve 40 % případů začíná onemocnění kloubními příznaky, ve 30 % případů se jako první objevují kožní změny a ve 29 % případů kožní a kloubní projevy vznikají současně (11). V literatuře je uveden i jeden případ, kdy se MR poprvé manifestovala dysfagií způsobenou noduly ve stěně jícnu (19). Typickou kožní eflorescencí jsou kulovité symetrické papuly a noduly nasedající na kůži jako čepička, velikosti od několika milimetrů až po 2 cm, barvy růžové, hnědé nebo našedivělé. Kožní projevy většinou neulcerují, avšak epidermis nad nimi může být atrofická. V literatuře jsou popsány spontánní remise a recidivy kožních projevů (11). Mezi predilekční místa na kůži patří periartikulární oblasti prstů, rukou a obličej, a to zvláště rty, oblast nosu a ušních boltců. Splýváním ložisek v obličeji může vzniknout tzv. lví obličej (facies leontina). Jedním z typických patognomických znaků pro MR je nález prstýnků tvořených drobnými papulkami podél nehtového lůžka, tzv. „coral beads sign“. Dalším typickým znakem MR jsou proužkovité projevy okolo nosního vchodu připomínající červy vyhlodané chodbičky, tzv. „vermicular lesions bordering nostrils“. Uvádí se, že až u 30 % pacientů se najdou xantelazmata na víčkách. Velmi časté je i postižení sliznice ústní dutiny a jazyka. Moalla et al. (13) popsali případ MR s lézemi v oblasti vulvy a perianální krajiny. Kloubní projevy napodobují revmatoidní artritidu. Dochází k rozvoji chronické difuzní symetrické artritidy s rozpadem chrupavek (arthritis mutilans). Typickou lokalizací kloubních změn jsou ruce, kolena, zápěstí, lokty, ramena a kotníky. Postiženy mohou být i klouby obratlů a pánve. Na rozdíl od revmatoidní artritidy, u které jsou nejčastěji postiženy proximální interfalangeální klouby, u MR jsou to distální interfalangeální klouby rukou (8). V literatuře se uvádí i tzv. difuzní kožní retikulohistiocytóza, která je charakterizována histologickým nálezem odpovídajícím MR, ale absencí kloubních a systémových změn (18). Mezi hlavní symptomy MR patří výrazné kloubní změny spojené s bolestí. Kožní eflorescence obvykle nesvědí. Dále se může objevit váhový úbytek, slabost, myalgie, lymfadenopatie. Při laboratorním vyšetřením se ve většině případů


nezjistí hyperlipoproteinémie. Pouze někdy lze nalézt hypercholesterolémii. Sedimentace erytrocytů je většinou normální nebo lehce zvýšená. Revmatické séroreakce jsou obvykle negativní. Pro správné určení diagnózy má velký význam histologické vyšetření. V biopsii nacházíme infiltrát v koriu složený z lymfocytů a četných obrovských buněk s homogenní nebo jemně zrnitou eozinofilní cytoplazmou připomínající broušené sklo (ground glass) a jedním anebo více nepravidelně rozmístěnými jádry. Počet mnohojaderných obrovských buněk může být různě veliký, jejich nález je však diagnosticky velmi důležitý. Histiocytový marker CD68 bývá pozitivní, stejně tak jako T-lymfocytový marker CD3. B-lymfocytové markery CD19, 20, 21, 22 a markery pro Langerhansovy buňky S-100, CD1a jsou negativní (11). Důležitá jsou také histochemická vyšetření, podle nichž cytoplazma těchto buněk obsahuje PAS-reaktivní, diastázorezistentní a v lipidech rozpustné látky, které lze považovat za glykolipoproteiny. Speciálními barvicími metodami se dají prokázat i fosfolipidy a neutrální tuky, obvykle se však nenalezne cholesterol. Na základě těchto typických biochemických nálezů bylo onemocnění označeno jako lipoidní dermatoartritida (dermatoarthritis lipoidica). S MR jsou často sdružena i jiná onemocnění. Především jde o maligní tumory prsů, vaječníků a děložního hrdla. V literatuře byly popsány i případy MR se současně se vyskytujícím pleurálním mezoteliomem (6), lymfomem (12) a maligním melanomem (4, 9). Existují ojedinělé údaje o současném výskytu primární biliární cirhózy, Sjögrenova syndromu, paraproteinémie, nodózní polyarteriitidy a Wegenerovy granulomatózy. V některých případech byly také zaznamenány pleuritidy, perikarditidy, krvácení do perikardiálního vaku, kardiomyopatie, sialadenitidy a myozitidy jako změny způsobené infiltrací histiocytárními buňkami. V diferenciálně diagnostické rozvaze je třeba vzít v úvahu řadu dermoartropatických změn: revmatoidní artritidu, psoriatickou artritidu, sarkoidózu, dnu, hyperlipoproteinémii (typu II). V počáteční fázi je třeba rozlišit MR od dermatomyozitidy (7). Při formách onemocnění jen s malým počtem ložisek přicházejí v úvahu granuloma anulare, synoviální cysty, mechanicky vyvolané mozoly, endemické a venerické treponematózy a také granulomy z cizích těles. U dětí je výskyt tohoto onemocnění velmi vzácný. V tomto věku se spíše objevuje juvenilní xantogranulom, xanthoma disseminatum, histiocytóza kojenců a malých dětí s predilekční lokalizací v obličeji (benign cephalic histiocytosis) (3), spontánně se hojící vrozená histiocytóza (14), progresivní nodulární histiocytom a histiocytóza X. Histopatologicky může MR napodobovat juvenilní xantogranulom a obrovskobuněčný tumor šlach (giant cell tumor). Avšak u těchto chorob není přítomna artritida a liší se i imunohistochemickým nálezem (10). Terapie se řídí podle tíže onemocnění. U lehčího prů-

21

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 22

běhu onemocnění se uplatňuje zejména antirevmatická symptomatická léčba. Podle Lianga et al. (10) může být úspěšná časná a agresivní léčba MR vysokými dávkami steroidů (1,0 mg/kg/den) v kombinaci s metotrexátem. V případech progrese onemocnění lze metotrexát nahradit cyklofosfamidem (0,5–2,0 mg/kg/den). Jsou uváděny i případy, kdy byla kromě kortikosteroidů použita antimalarika či chlorambucil (2, 9). V literatuře se též objevují zmínky o úspěšné léčbě psoraleny, UVA zářením a lokálním nitrogen mustardem (8). V našem případě jsme se rozhodli pro léčbu kombinací středně vysokých dávek kortikosteroidů a antimalarik vzhledem k tomu, že kromě objektivního kožního nálezu dominovaly u postižené bolesti a otoky kloubů. Léčbu nemocná dobře tolerovala.

ZÁVĚR

Multicentrická retikulohistiocytóza (MR) je vzácné systémové onemocnění řazené mezi tzv. non-langerhansovské histiocytózy s predilekčním postižením kůže a synovie. Kožními projevy jsou obyčejně neulcerující noduly růžové až hnědošedé barvy lokalizované zejména na rukou a obličeji. Jak pro kožní, tak i pro kloubní změny je charakteristická symetrie. Mezi patognomické znaky patří nález prstýnkovitě uspořádaných papulek kolem nehtového lůžka a nález proužkovitých lézí kolem nosního vchodu. Na očních víčkách nacházíme v některých případech léze podobné xantelazmatům. Pro správné určení diagnózy má největší význam vyšetření histologické s nálezem vícejaderných obrovských histiocytů. S MR jsou velmi často sdružené maligní tumory. Proto je nutné věnovat této skutečnosti pozornost a pacienta s MR v pravidelných intervalech kontrolovat.

LITERATURA 1. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH. Dermatológia a venerologia. Martin: Osveta, 2001, 1475 s. 2. CASH, JM., TYREE, J., RECHT, M. Severe multicentric reticulohistiocytosis: disease stabilization achieved with methotrexate and hydroxychloroquine. J Rheumatol, 1997, 24, p. 2250–2253. 3. GIANOTTI, F., CAPUTO, R., ERMACORA, E., et al. Benign cephalic histiocytosis. Arch Derm, 1986, 122, p. 1038–1043. 4. GIBSON, G., CASSIDY, M., O’CONNELL, P., et al. Multicentric reticulohitiocytosis associated with recurrence of malignant melanoma. J Am Acad Derm, 1995, 32, p. 134–136.

22

5. GOLTZ, RW., LAYMON, CW. Multicentric reticulohistiocytosis of the skin and synovia. Arch Derm, 1954, 69, p. 717–731. 6. HONEYBOURNE, D., KELLETT, JK. A mesothelioma presenting with multicentric reticulohistiocytosis. Postgrad Med J, 1985, 61, p. 57–59. 7. HSIUNG, SH., CHAN, EF., ELENITSAS, R., et al. Multicentric reticulohistiocytosis presenting with clinical features of dermatomyositis. J Am Acad Derm, 2003, 48 (2 suppl), S 11–4. 8. HSU, S., WARD, SB., LE, EH., et al. Multicentric reticulohistiocytosis with neurofibroma-like nodules. J Am Acad Derm, 2001, 2, p. 373–375. 9. KENIK, JG., FOK, F., HUERTER, CJ., et al. Multicentric reticulohistiocytosis in a patient with malignant melanoma: a response to cyclophosphamide and a unique cutaneous feature. Arthritis Rheum, 1990, 33, p. 1047–1051. 10. LIANG, GC., GRANSTON, AS. Complete remission of multicentric reticulohistiocytosis with combination therapy of steroid, cyclophosphamide and low-dose pulse methotrexate: care report, review of the literature and proposal for treatment. Arthritis Rheum, 1996, 39, p. 171–174. 11. LUZ, FB., GASPAR, AP., KALILL-GASPAR, N., et al. Multicentric reticulohistiocytosis. JEADV, 2001, 15, p. 524–531. 12. MAGNIN, PH., MORGENFELD, MC. Multicenter reticulohistiocytosis and internal cancer. Rev Argent Derm, 1987, 68, p. 75–78. 13. MOALLA, M., ABDELKEFI, M., JAAFOURA, H., et al. La reticulohistiocytose multicentrique. Un nouveau cas avec étude ultrastructurale. Rev Rhum Mal Osteoartic, 1988, 5, p. 959–953. 14. PIZINGER, K., FABIÁNOVÁ, J., PIZINGEROVÁ, K. Dočasná spontánní regrese vrozené kožní histiocytózy s následnou generalizací. Čs Derm, 1989, 1, s. 44–48. 15. PORTUGAL, H., FIALHO, F., MILANO, A. Generalized giant-cell histiocytomatosis. Rev Argent Derm, 1944, 28, p. 121–144. 16. TOUMA, SC., KOVACH, RF., DEFAZIO, JD., et al. Redbrown papules and nodules in a 53-year-old woman. Arch Derm, 2001, 137, p. 1241–1246. 17. WEBER, FP., FREUDENTHAL, W. Nodular non-diabetic cutaneous xanthomatosis with hypercholesterolemia and atypical histological features. Proc R Soc Med, 1937, 30, p. 522–526. 18. WEEDON, D. Skin pathology. Churchill Livingstone, 2002, 1158 p. 19. ZEALE, PJ., MINER, D., HONIG, S., et al. Multicentric reticulohistiocytosis: a cause of dysphagia with response to corticosteroids. Arthritis Rheum, 1985, 28, p. 231–234.

Došlo do redakce: 19. 1. 2004 MUDr. Denisa Kacerovská Kožní klinika FN Tř. Dr. E. Beneše 13 305 99 Plzeň E-mail: [email protected]

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 23

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 23–25

Repetitorium

Klinický případ: Ohraničená plocha na bérci Kafková H., Štork J., Vosmík, F., Šlajsová, M. Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha přednosta prof. MUDr. J. Štork, CSc.

Pacientka, 74letá důchodkyně, se dostavila pro 25 let trvající svědivé ložisko na pravém bérci občas s tvorbou drobné eroze, která se vždy spontánně zhojila. Aplikace lokálních kortikoidů vedla ke zmírnění pocitu svědění, celková aplikace vitaminů (A, E) byla bez efektu. V osobní anamnéze pacientky byla uváděna ICHS a hypertenze. Jinak byla zdráva, alergie neudávala, z léků dlouhodobě užívala Iso-Mack R, Vasocardin, Anopyrin, Amicloton. Při vyšetření byla patrná červená, zřaseného pityriaziformně se olupujíObr. 1. cího povrchu, ostře ohraničená plocha průměru 13,5 cm zaujímající zevní stranu levého bérce (obr. 1). Na periférii byl naznačen límec šupin a při horním okraji

jakoby drobné pustuly (obr. 2). U pacientky jsme provedli histologické vyšetření z okraje léze a z pustuly.

Obr. 3.

Obr. 4.


Obr. 2.

23

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 24

HISTOLOGICKÝ NÁLEZ V centru excize je patrná sloupcovitá parakeratóza v rohové vrstvě se známkami dyskeratózy a vakuolární degenerací bazální vrstvy pod ní. V přilehlém horním koriu je patrný perivaskulární mononukleární infiltrát. Nález podporuje diagnózu porokeratózy (obr. 3). V druhém preparátu bylo zastiženo milium, epidermis atrofická, vazivo koria prosáklé, bazofilně degenerované s přítomností dilatovaných cév subepidermálně (obr. 4).

ZÁVĚR Porokeratosis gigantea Aplikace tretinoinu vedla k bolestivému erodování plochy, kalcipotriol a 5% salicylová vazelína byly bez efektu. Byla doporučena postupná kryalizace. Pacientka se na další kontroly nedostavila.

Diferenciálně diagnosticky je nutno rozlišit solární keratózy, stuccokeratózu, seboroické keratózy, psoriázu, lichen annularis, granuloma annulare, tineu. Histologická diagnóza porokeratóz je poměrně snadná, pokud odběr postihuje okrajový lem s typickou komínkovitou (sloupcovitou) parakeratózou – kornoidní lamelou. Další podpůrné histologické znaky představují chybění stratum granulosum, dyskeratóza, vakuolizace keratinocytů, atrofie epidermis, atypické bazální buňky s poruchou výstavby vrstvení epidermis, lymfohistiocytární infiltrát v horním koriu. Terapeutické výsledky nejsou uspokojivé. Uplatňují se především lokální či celkové retinoidy, 5-fluorouracil, různé destrukční metody (excize, kryoterapie, elektrokoagulace, laser), jsou zmiňována keratolytika, analogy vitaminu D, deriváty kyseliny vitaminu A (3, 5, 9–11). I když porokeratosis gigantea je onemocnění, které se vyskytuje velmi vzácně, jeho léčba je většinou neuspokojivá a pro riziko maligního zvratu je proto nutné pacienty sledovat.

DISKUSE

LITERATURA

Porokeratózy představují skupinu onemocnění charakterizovaných přítomností kornoidní lamely tvořené sloupcem parakeratózy v rohové vrstvě. Porokeratosis gigantea je velmi vzácná varianta porokeratosis Mibelli. V etiologii onemocnění se uplatňuje vliv autosomálně dominantní dědičnosti, vliv slunečního záření (2), profesionální styk s chemikáliemi, spontánní výskyt, vznik při imunosupresivní léčbě zejména po transplantaci orgánů (4, 6, 7). Patogeneticky dochází ke klonální expanzi keratinocytárního defektu s abnormální expresí tumor suprimujícího proteinu p53 v epidermis, což může souviset s možnou maligní přeměnou projevů (14). Porokeratosis Mibelli postihuje především muže, v poměru k ženám 2:1 (2). Klinicky onemocnění začíná v jakémkoliv věku. Vyskytuje se většinou na končetinách, méně častěji i na trupu, tváři, glans penis (8). Vznikají většinou mnohočetná ložiska, která se zvětšují a tvoří projevy až do několika centimetrů v průměru normální nebo mírně atrofické, jemně řasící kůže, které jsou ohraničené vyvýšeným sotva viditelným lemem, mikroskopicky odpovídajícím kornoidní lamele. Okraje někdy nabývají oválného, circinárního nebo girlandovitého uspořádání. Subjektivní obtíže zpravidla chybí. Prognosticky je onemocnění pomalu progredující, někdy se může vyskytnout i spontánní regrese s mírně atrofickými jizvami. V oblasti atrofie však může dojít ke vzniku karcinomu (morbus Bowen, spinocelulární karcinom, bazaliom) (12, 13). Porokeratosis gigantea je vzácnou klinickou variantou porokeratosis Mibelli, u níž dochází ke vzniku chorobných ploch velikosti 10–20 cm s okrajovým lemem až do 1 mm. Vyskytuje se především na dolních končetinách (2), je popsán i výskyt na horní končetině (1). Je zde vysoká incidence vzniku malignity.

1. BACHARACH-BUCHLES, M., WEINDORF, N., ALTMEYER, P. Mibellis porokeratosis gigantea. Hautarzt, 1990, 41, p. 633–5. 2. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, H., WINKELMAN, R. Dermatology. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 2000, p. 739. 3. CAMPBELL, JP., VOORHEES, JJ. Etretinate improves localized porokeratosis of Mibelli. Int J Dermatol, 1985, May, p. 261–263. 4. FILO, V. Porokeratosis, Derma, 2002, 3, s. 22–24. 5. GONCALVES, JC. Fluorouracil ointment treatment of porokeratosis of Mibelli. Arch Dermatol, 1973, 108, p. 131–132. 6. HERRANZ, P., PIZARRO, A., DE-LUCAS, R., ROBAVNA, et al. High incidence of porokeratosis in renal transplant recipients. Br J Dermatol, 1997, 136, p. 176–179. 7. KOMOROWSKI, RA., CLOWRY, LJ. Porokeratosis of Mibelli in transplant recipients. Am J Clin Pathol, 1989, 91, p. 71–74. 8. LEVELL, N., BEWLEY, A., LEVENE, G. Porokeratosis of Mibelli on the penis, scrotum and natal cleft. Clin Exp Dermatol, 1994, 19, p. 77–8. 9. MCCULLOUGH, TL., LESHER, JL JR. Porokeratosis of Mibelli: rapid recurrence of a large lesion after carbon dioxide laser treatment. Pediatr Dermatol, 1994, 11, p. 267–270. 10. MCDONALD, SG., PETERKA, E. Porokeratosis Mibelli: treatment with topical 5-fluorouracil. J Am Acad Dermatol, 1983, 8, p. 107–110. 11. MIŇOVSKÁ, V., ZLOSKÝ, P. Porokeratosis superficialis disseminata actinica, léčba tacalcitolem. Čes-slov Dermatol, 2000, 75, s. 156–158. 12. SASSON, M., KRAIN, AD. Porokeratosis and cutaneous malignancy. A review. Dermatol Surg, 1996, 22, p. 339–342.

24

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 25

13. SAWAY, T., HAYKAWA, H., DANNO, K., et al. Squamous cell carcinoma arising from giant porokeratosis A case with extensive metastasis and hypercalcemia. Am J Dermatol, 1996, March, p. 507–508. 14. URANO, Y., SASAKI, S., NINOMIYA, OURA, H., ARASE, S. Imunohistochemical detection of p53 tumor

suppressor protein in porokeratosis. Am J Dermatol, 1996, 23, p. 365–368.

MUDr. Hana Kafková Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN U Nemocnice 2 128 08 Praha 2

âESKÁ AKADEMIE DERMATOVENEROLOGIE CZECH ACADEMY OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY obecnû prospû‰ná spoleãnost / commonly beneficial association

âeská akademie dermatovenerologie o.p.s. vyhla‰uje: 1. „Cenu Prof. Janovského“ za pfiínos pro rozvoj ãeské dermatovenerologie (za nejlep‰í pÛvodní práci, uãebnici, publikaci v ãasopise s nejvy‰‰ím impact faktorem, za nejvy‰‰í citaãní index, za uspofiádání kongresu, zavedení nové v˘ukové, diagnostické, léãebné metody atd.) v roce 2004. „Cena Prof. Janovského“ je dotována ãástkou 30.000,- Kã. 2. Grantové úkoly pro rok 2005 v tûchto oblastech: a) v˘uka v dermatovenerologii, b) v˘zkum v dermatovenerologii, c) publikace v dermatovenerologii, d) v˘chova mlad˘ch dermatovenerologÛ do 35 let, e) prezentace ãeské dermatovenerologie. Grantové úkoly pro rok 2005 jsou dotovány celkovou ãástkou 70.000,- Kã. Návrhy mÛÏe podat dermatovenerolog, obãan âR. Návrhy musí b˘t pfiedloÏeny na formuláfii, kter˘ je k dispozici na www.czadv.cz (nelze Ïádat o investiãní prostfiedky). Vyhlá‰ení „Ceny Prof. Janovské ho“ a grantov˘ch úkolÛ pro rok 2005 probûhne bûhem 11. PraÏského dermatologického sympozia (15.-17.9.2005). Termín podání návrhÛ: do 15.7.2005 na adresu: - sídla obecnû prospû‰né spoleãnosti (Na Konváfice 6, 150 00 Praha 5) nebo - k rukám pfiedsedkynû âeské akademie dermatovenerologie (Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., Dermatovenerologická klinika UK 2.LF a FN Na Bulovce, Budínova 2, 180 81 Praha 8, fax: +420 26608 2359, e-mail: [email protected]


25

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 26

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 26

Dermatologické subspecializace

Oznámení o založení Psychodermatologické sekce České dermatologické společnosti

Všem kolegyním a kolegům se zájmem o psychodermatologii s potěšením sdělujeme, že PSYCHODERMA TOLOGICKÁ SEKCE byla ustavena na I. Moravskoslezském sympoziu o atopické dermatitidě a psychodermatologii s mezinárodní účastí, konaném dne 3. září 2004 v Novém Jičíně. Výbor České dermatologické společnosti zaujal souhlasné stanovisko dne 14. října 2004. Těšíme se na aktivní spolupráci se všemi kolegyněmi a kolegy, kterým jsou blízké psychosociální behaviorální aspekty dermatovenerologie.

Kontaktní adresa pro přihlášky do Psychodermatologické sekce: prim. MUDr. Marie Selerová, Ph.D. Kožní odd. K Nemocnici 78 741 11 Nový Jičín E-mail: [email protected] www.psychodermatologie.cz – na této stránce najdete i elektronickou přihlášku.

Doc. MUDr. Růžena Pánková, CSc. prim. MUDr. Marie Selerová, Ph.D.

Vyhlá‰ení soutûÏe o nové logo âDS JEP V˘bor âDS JEP vyhla‰uje soutûÏ o nové logo Spoleãnosti. SoutûÏ je dotována ãástkou 10.000,- Kã. Podmínky: Návrh mÛÏe pfiedloÏit pouze ãlen âDS JEP, návrh musí b˘t zaslán v elektronické podobû na e-mail: [email protected] nejpozdûji do 30. dubna 2005. O novém logu rozhodnou úãastníci 1. Kongresu ãesk˘ch a slovensk˘ch dermatovenerologÛ v Brnû (9.-11.6.2005), kde probûhne hlasování a vyhlá‰ení vítûze.

26

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 27

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 27

Venerologie

Současný stav legislativy sexuálně přenosných infekcí (STI)

Venerologická sekce a výbor společnosti pracuje již řadu let na úpravě legislativy, která se týká jak klasických, tak ostatních pohlavně přenosných infekcí. Na MZČR byly vypracovány, vládou a posléze parlamentem přijaty zákony z oblasti hygieny a epidemiologie, ale bohužel léčebně preventivní normy dosud chybí. Jde o zákon 258/2000 Sb. (mimo jiné je, nebo bude opět novelizován – 274/2003, 356/2003) a vyhlášku č. 440/2000. Navíc hrozí, že dosud platná vyhláška č. 30 z r. 1968, kterou jsme se dosud řídili v dispenzarizaci a dalších postupech ve venerologii, bude dalšími předpisy smetana. Protože tak neexistují základní vazby na bazální legislativní normy, velice těžko se sestavuje nějaký smysluplný předpis pro naše účely. Navíc je zcela zřejmá neochota vydat nějaký zákon, který by se týkal pouze venerologie. Kompetentní osoby nám uvádějí, že koncepce tvorby současných zákonů je odlišná od dřívější praxe. Má to ale za následek značnou nepřehlednost, neboť se naše podstatné úkoly a postupy vyskytují rozeseté v celé škále předpisů. Z toho vyplývá, že se i řadě jedinců snadno daří plout v těchto nejasných vodách. Pro naše potřeby je nyní pouze schůdné sestavit předpis nižší legislativní úrovně – tj. Metodický pokyn, jehož vydání bylo přislíbeno ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví. Venerologická sekce na něm pracuje. Jeho znění v předběžné podobě můžeme poskytnout na doporučení výboru ČDS k připomínkové-

mu řízení členské základě na stránkách naší Dermatologie. Poněkud je snad nyní příznivější situace týkající se zákona o prostituci. Je připraven, včetně vyhlášky. Bylo na nás požadováno dodat určité minimální vyšetřovací schéma. Dermatovenerolog by měl tentokráte v organizaci hrát významnější roli. Probíhá nyní tzv. vnitřní a pak teprve bude vnější připomínkové řízení. Pak bychom teprve přesněji reagovali školením na organizační opatření ze zákona plynoucí. Může být ale také v parlamentu stažen z jednání. Řada našich kolegů se dotazovala na již zastaralé nevyhovující dokumenty, které někdy potřebujeme k předvedení nebo nařízení léčby u některých nespolupracujících jedinců. Z těchto důvodů venerologická sekce konzultovala několik návrhů s právním oddělením MZ a byl nám nakonec schválen formulář, který doporučujeme používat plošně v celé ČR. Uvádíme jeho znění v příloze. Jsme si vědomi velkého vakua a nutnosti proškolení celé dermatovenerologické obce, včetně našich nových kolegyň a kolegů i zdravotních sester a depistážních pracovnic. Sami bychom ale chtěli tento dluh napravit až budou předpisy nebo legislativní úpravy jednoznačnější. Neradi bychom do problematiky vnesli další nepořádek. Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc. Prim. MUDr. Hana Duchová, DrSc.

Prozatímní opatření Adresa ústavu: IČO:

podle § 67 odst. 2 zák. č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů

nařizuje ........................................................................................................................................................... (jméno a příjmení fyzické osoby), r.č. .......................................................................... bytem ....................................................................................................................... Jmenovaný (jmenovaná) je povinen (povinna) podle § 64 písm. a) a d) zák. č. 258/2000 Sb. ve znění pozdějších předpisů, vyhl. č. 440/2000 Sb., přílohy č. 2, podrobit se tomuto opatření: – izolaci a léčbě na ..................................................................................................................................................... oddělení (klinice) Adresa ústavu: ........................................................................................................................................................................................... Poučení: Proti tomuto opatření může fyzická osoba, které bylo tímto prozatímním opatřením protiepidemické opatření nařízené, podat do tří dnů od jeho obdržení námitky podáním učiněným u krajského hygienika v ...................................................................... Podání námitek nemá odkladný účinek. V .............................................................. dne .......................................... .............................................................. razítko a podpis pověřeného lékaře Převzal (převzala) dne ..............................................................

............................................................................................. podpis osoby, které se nařizuje, nebo zákonného zástupce

Rozdělovník: 1x osobě, které se nařizuje, 1x do zdravotnické dokumentace, 1x KHS v ......................................................................


27

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 28

Nové léky, kosmetika, přístroje

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 28–36

Možnosti využití vysokofrekvenčního ultrazvuku v dermatologii Fajkošová K. Kožní ambulance Presbyo s.r.o.

Souhrn Možnosti využití vysokofrekvenčního ultrazvuku v dermatologii Nádory kůže mají v posledních letech narůstající incidenci. Diagnostika je dána především klinickým vyšetřením. Přesnost závisí na zkušenostech vyšetřujícího lékaře. Vychází se z anamnestických údajů, makroskopického nálezu, někdy i s použitím lupy. Tím se získá dvourozměrný obraz ložiska. Chybí však informace o tloušťce, která je klíčová pro optimální plánování terapeutického postupu, zejména laserového nebo kryochirurgického. Ultrazvukové přístroje se používají v klinické medicíně několik desítek let. Jejich využití v oblasti dermatolo gie je novější. Kromě diagnostiky tumorů se dále využívají k monitorování léčebného efektu u zánětlivých onemocnění v oblasti dermis, dále je možná detekce změn v oblasti subcutis. Rozšířené je využití metody v experimentální medicíně. Nejčastěji používané sondy pracují s frekvencí 20 MHz, umožňují zobrazit struktury v hloubce až 7 mm. Hlavní echogenní strukturou dermis je síť kolagenních vláken, její alterace se projeví změnou v ultrazvukovém obraze. V některých konkrétních případech může toto vyšetření přispět i k diferenciální diagnóze, hlavní pole výtěžnosti vyšetření je ale v detekci strukturálních změn. Cílem práce je představit našim dermatologům podrobněji možnosti využití a omezení této moderní neinvazivní vyšetřovací metody. Díky snižujícím se pořizovacím nákladům se může stát běžněji dostupnou.

Klíčová slova: ultrazvuk – A-mode – B-mode

Summary Possibilities of High Frequency Ultrasound Use in Dermatology In last years the incidence of skin tumors is increasing. Skin tumor diagnostics is based mainly on clinical examination and its accuracy depends on an experience of dermatologist. Patient’s history, macroscopic findings, sometimes with use of magnifying glass, are considered and thus two - dimensional picture of lesion is obtained. However, the information about tumour thickness, which is a basic clue to optimal therapy planning, especially considering laser or cryosurgery treatment, is missing. Ultrasound devices have been used for several decades in clinical medicine. Their utilization in dermatology is rather recent. Except for tumour diagnostics, they are used for a therapeutical effect monitoring of inflammatory diseases localized in dermis or to diagnose changes in the subcutaneous tissue. The method is widely used in experimental medicine. The mostly used probes working with the frequency of 20 MHz enable to imagine structures 7 mm deep. The main echogenous structure of the dermis is a network of collagen fibres – its alteration causes a change in the ultrasound image. In particular cases the method could contribute to the differential diagnos tics but the main scope is still in the detection of structural changes. This article aims to introduce the possibilities and limitations of this new non-invasive examination method to our dermatologists. By virtue of decreasing acquisition costs it might become readily available.

Key words: ultrasound – A-mode – B-mode

Téma bylo ve stručné formě předneseno na semináři kožní kliniky FN KV dne 12. 7. 2004

28

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 29

ÚVOD Podnět k využití UZ v dermatologii dali v r. 1979 Alexander a Miler. První prototypy přístrojů pracovaly s frekvencemi 15–20 MHz. Práce probíhaly v Anglii, Francii, Německu, Dánsku a Japonsku. Ve třech posledně jmenovaných státech vývoj prototypů vyústil v komerčně dostupné vybavení. V Německu byl zahájen dynamický výzkum v několika centrech, která spolupracují s dalšími ve světě (1). Počátkem 80. let byly vyvinuty prototypy vysokofrekvenčních přístrojů pro vyšetřování v A- a B-modu. V dánské Akademii technických věd pokračoval vývoj a realizovala se výroba. Vzhledem k vysokým pořizovacím nákladům bylo zpočátku využití UZ převážně experimentální, např. k testování atrofogenicity kortikosteroidních extern. V dnešní době je výhodou, že je již k dispozici množství produktů od různých výrobců, přístrojové vybavení se stává dostupnější i v běžné dermatologické praxi. V Německu je nejvíce používaný DUB 20 MHz. Pro vyšetřování struktur kůže jsou optimální sondy 20–150 MHz. Výhodné jsou multifrekvenční přístroje. Sondy 5 až 7,5 MHz jsou vhodné pro vyšetřování lymfatických uzlin, 15–30 MHz pro podkoží a korium, 50–100 MHz pro vyšetření epidermálních struktur. Tzv. akustické mikroskopy pracují s frekvencemi kolem 1 GHz. K absorpci a reflexi vln dochází na rozdílných mikromorfologických strukturách, tedy na úrovni buněk. V běžné praxi se zatím nepoužívají.

FYZIKÁLNÍ PRINCIPY Ultrazvuková technika se v praxi využívá léta k nedestruktivní analýze materiálů, tedy i v jiných oblastech než v medicíně. Paprsek je emitován zdrojem v určitém směru a z odražených a přijatých ech se vytvářejí závěry. Je možné určit vzdálenost objektu, při použití techniky využívající Dopplerův jev lze určit i rychlost pohybu. V medicíně je předmětem zájmu spíše struktura tkáně. Důležité jsou následující jevy: • odraz a lom zvuku při dosažení rozhraní tkání • absorpce zvuku ve tkáni • rozptyl Odraz a lom Když paprsek dosáhne rozhraní mezi 2 různými prostředími, např. mezi 2 orgány nebo různými tkáněmi, část energie je odražena a část projde dál. Intenzita echa, tedy echogenita, je dána poměrem impedancí, které závisí na denzitě a rychlosti šíření zvuku. Rychlost šíření zvuku je dána elasticitou a denzitou tkáně.


Rychlost šíření zvuku v jednotlivých tkáních se příliš neliší, a stejně tak impedance (tab. 1). Tab. 1. Rychlost šíření zvuku a impedance v jednotlivých tkáních Tkáň Krev Ledviny Játra Tuk Mozek Sval Kost Plíce Voda

Rychlost zvuku při 1 MHz, m/s 1530 1550 1560 1450 1560 1545–1630 2700–4100 650–1160 1492

Impedance 106 Ns/m3 1,62 1,6 1,65 1,38 1,6 1,65–1,74 3,2–7,4 0,26–0,46 1,49

Výjimkou jsou plíce, které jsou vyplněné vzduchem a mají malou impedanci, podobně kosti, které však mají naopak vysokou impedanci. Ultrazvuk jimi neprochází a k vyšetřování těchto tkání se nedá použít. V dermatologické sonografii je snímač impulsů vždy v určité vzdálenosti od povrchu kůže a jako kontaktní médium se používá voda.

Rychlost šíření zvuku: • str. corneum 1550 m/s, epidermis 1540 m/s, dermis 1580 m/s, podkožní tuk 1440 m/s; • průměrná rychlost šíření kůží v celé tloušťce 1577 m/s; • pro výpočty se používá 1580 m/s; • celá nehtová ploténka 2549 m/s, keratinizovaná část 3101 m/s, matrix 2125 m/s. Pro výpočty lze používat průměr, malé odchylky nemají vliv na konečné výsledky v řádech milimetrů (tab. 2). Tab. 2. Rovnice pro výpočet vzdálenosti a, plochy odrazu od přenašeče nebo dvou ploch odrazu

a = 0,5 . c . ∆t c

–

∆t –

rychlost zvuku ve tkáni čas UZ impulsu nutný k dosažení plochy odrazu a zpět ke snímači

Absorpce ultrazvuku Ve tkáni dochází k dalšímu fyzikálnímu jevu – tím je absorpce zvuku. Vlivem dalších současných procesů, např. rozptylu, dochází k přeměně ultrazvuku na teplo a může dojít v extrémních případech k poškození tkáně. Toto zesílení ve tkáních se signifikantně zvyšuje s frekvencí. Nejvyšší zesílení je v plicích a kostech, v ostatních tkáních jen mírné. Je možné ho elektronicky korigovat (tab. 3).

29

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 30

Triamcinolon HBF

krém s obsahem kortikosteroidního hormonu pro zevní pouÏití

Herbacos-bofarma s. r. o. ZKRÁCENÁ INFORMACE O P¤ÍPRAVKU: Triamcinoloni acetonidum 30 mg (0,1%) ve 30 g krému. Indikace: Symtomatické léãení akutních a subakutních, event. i chronick˘ch, neinfekãních, kortikosteroidoreaktivních dermoepidermitid, zejména ekzému (degenerativního, kontaktního, dyshidrotického, atopického ve stadiu exacerbace, event. pfii lokalizaci ve k‰tici anebo v intertriginózních krajinách), nûkter˘ch forem psoriázy (ps. punctata, ps. guttata, ps. exsudativa, ps. inversa, ps. capillitii), iritované pityriasis rosea, solární dermatitidy, akutní radiodermatitidy I. aÏ II. st., urtikarie po po‰típání hmyzem, lokalizovaného endogenního pruritu, lichen ruber planus, integumentálního lupus erythematodes. Dávkování a zpÛsob podání: Krém se naná‰í v tenké stejnomûrné vrstvû pouze na koÏní léze, zprvu 2krát aÏ 3krát dennû. Po v˘razném zlep‰ení se aplikuje 1krát dennû aÏ ob den, nejlépe veãer. O‰etfiené léze se obvykle nezavazují. Obvaz (semiokluzivní aÏ okluzivní) se pfiikládá, jen je-li Ïádoucí intenzivnûj‰í pÛsobení. Denní spotfieba krému nemá pfiesáhnout 10 g. NepfietrÏitá doba léãby by nemûla pfiesáhnout 2–3 t˘dny. Kontraindikace: Absolutní: Alergie na sloÏky pfiípravku; mikrobiální a parazitární

koÏní infekce, zejména koÏní virózy (opary, ne‰tovice, moluska, kondylomy, bradavice), koÏní tuberkulóza, syfilis, pyodermie, dermatomykózy, scabies; dekubity a bércové vfiedy. Relativní: Gravidita, zvlá‰tû 1. trimestr; kojeneck˘ vûk; akne juvenilis a rosacea, dermatitis perioralis. Speciální upozornûní: Pfiípravek není vhodn˘ k o‰etfiování plenkové dermatitidy a nejizvících se dermatitid v obliãeji. Nesmí pfiijít do styku s oãními spojivkami. Opatrnû je tfieba o‰etfiovat léze ve zvukovodu pfii perforovaném bubínku. Pfiípravek nelze aplikovat na prsní bradavky kojících matek. Interakce: Triamcinolon HBF krém sniÏuje úãinnost místních antibiotik analogicky jako jiné lokální kortizonoidy. Tûhotenství a kojení: Pfiípravek nelze aplikovat za gravidity na rozsáhlé chorobné plochy ve velkém mnoÏství nebo po del‰í dobu, protoÏe nebyla dosud prokázána ne‰kodnost potenciální perkutánní resorpce lokálních kortizonoidÛ pro v˘voj plodu. Není známo, zda aplikace místních kortizonoidÛ nemÛÏe vyústit v perkutánní resorpci a vyluãování relevantního mnoÏství do matefiského mléka. Proto je nutné rozhodnout u kojících matek individuálnû, zda pfieru‰it kojení nebo vÛbec nezahajovat léãení místními kortizonoidy.

Clotrimazol HBF

MoÏnost sníÏení pozornosti pfii fiízení motorov˘ch vozidel a obsluze strojÛ není pravdûpodobná. NeÏádoucí úãinky: Pfii krátkodobé terapii jsou neÏádoucí úãinky zpravidla pouze místní, spontánnû reverzibilní a vyskytují se vzácnû. Pfii léãbû trvající déle neÏ t˘den mÛÏe dojít k sekundární infekci o‰etfiovan˘ch míst. Dlouhotrvající (pfies 3 t˘dny) nepfietrÏitá aplikace zvy‰uje citlivost kÛÏe na svûtlo, vede ke vzniku steroidní akné nebo dermatitis perioralis, k posunÛm pigmentu, hypertrichóze, zejména v obliãeji. Seznam v‰ech pomocn˘ch látek (kvalitativnû): Krémov˘ základ: Lehk˘ tekut˘ parafin, cetylalkohol, propylenglykol, stearomakrogol 100, stearomakrogol 1050, bíl˘ vosk, karbomer, monoacylglyceroly nasycen˘ch vy‰‰ích mastn˘ch kyselin, stfiední nasycené triacylglyceroly, metylparaben, propylparaben, hydroxid sodn˘, ãi‰tûná voda. Inkompatibility: Zvolené základy zaji‰Èují optimální biologickou uÏitkovost. Není vhodné je magistraliter fiedit nebo míchat s jin˘mi základy. Uchovávání: Pfii teplotû do 25 °C, v dobfie uzavfieném obalu. Datum poslední revize textu: 28. 5. 2003

‰irokospektré antimykotikum pro zevní pouÏití

Herbacos-bofarma s. r. o. ZKRÁCENÁ INFORMACE O P¤ÍPRAVKU: Clotrimazolum 10 mg (1%) v 1g krému. Indikace: Clotrimazol HBF je urãen dospûl˘m a dûtem od vûku 2 let k léãení koÏních infekcí zpÛsoben˘ch plísnûmi, kvasinkami a nûkter˘mi podmínûnû patogenními houbami (trichofycie, epidermofycie, mikrosporie, kandidóza), k léãení meziprstov˘ch plísÀov˘ch onemocnûní, zánûtu nehtového lÛÏka (paronychie), zánûtu sliznice Ïaludu (balantitis), zánûtu Ïensk˘ch pohlavních orgánÛ (vulvitis), onemocnûní vyvolaného plísní Malassezia furfur (pytiriasis versicolor), po chirurgickém snesení nehtu k léãení plísÀov˘ch chorob nehtové ploténky (onychomycosis) nebo jako doplÀková léãba pfii podávání griseofulvinu.

(Komerãní prezentace)

Dávkování a zpÛsob podání: Krém se naná‰í v tenké vrstvû na postiÏené místo 2–3krát dennû a lehce se vtírá. Doba o‰etfiení závisí na rozsahu, lokalizaci a charakteru onemocnûní a obvykle trvá 3–4 t˘dny. Po odeznûní akutních pfiíznakÛ nemoci a ustoupení subjektivních potíÏí je nutno v léãbû pokraãovat nejménû 2 t˘dny po vymizení klinick˘ch známek onemocnûní. Kontraindikace: Pfiecitlivûlost na clotrimazol nebo na nûkterou jinou sloÏku pfiípravku. Zvlá‰tní upozornûní: Nedojde-li po ãtyfiech t˘dnech léãby ke zlep‰ení obtíÏí je nutné opakovat mikrobiologické vy‰etfiení a pfiehodnotit citlivost na clotrimazol.

K zabránûní reinfekce je tfieba souãasnû léãit i sexuální partnery. Interakce: Clotrimazol mÛÏe sniÏovat úãinek podávan˘ch antimykotick˘ch pfiípravkÛ, zejména antimykotick˘ch antibiotik polyenové fiady (nystatinu a natamycinu). Tûhotenství a kojení: Clotrimazol HBF je moÏno pouÏívat v dobû tûhotenství. Krém se nesmí aplikovat na bradavky. NeÏádoucí úãinky: Pfiípravek je obvykle dobfie sná‰en. Jen pfiíleÏitostnû mÛÏe docházet k v˘skytu místních reakcí jako je zarudnutí, pálení nebo svûdûní kÛÏe a sliznice. Datum poslední revize textu: 2. 4. 2003

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 31

Triamcinolon HBF

krém s obsahem kortikosteroidního hormonu pro zevní použití

• působí silně protizánětlivě u neinfekčních zánětů • tlumí nepřiměřeně silnou kožní reakci při alergii na určitou látku • léčivý účinek je patrný již v prvých hodinách po použití a trvá až 36 hodin

Přípravek je vázán na lékařský předpis. Je hrazen pojišťovnou.

Clotrimazol HBF

širokospektré antimykotikum pro zevní použití

• účinnost v širokém spektru indikací • výhodná cena • alternativní velikost balení 20 g a 30 g

Clotrimazol HBF se používá k lokální léčbě kožních onemocnění: meziprstní mykózy rukou a nohou, těla a tělních záhybů • mykózy zevních rodidel žen a žaludu u mužů (především způsobených rodem Candida) • pityriasis versicolor (původce Malassezia furfur) • erythrasma (Corynebacterium minutissimum) • kožní onemocnění způsobená bakteriemi citlivými na clotrimazol • seborrhoická dermatitis jen při mikrobiální spoluúčasti výše uvedených patogenů. Přípravek je možné vydávat i bez lékařského předpisu. Na lékařský předpis je hrazen pojišťovnou.

Vyrábí: Herbacos-bofarma s. r. o., Štrossova 239, 530 03 Pardubice, Česká republika, e-mail: [email protected], web: www.hbf.cz

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 32

Tab. 3. Zesílení ultrazvuku a hloubka penetrace v jednotlivých tkáních. Tkáň Krev Ledviny Játra Tuk Mozek Svaly Kost Plíce Voda

Zesílení při 1 MHz (dB/cm) 0,2 0,4 0,7 0,8 0,8 1,5–2,5 11 40 0,002

Hloubka penetrace při 1 MHz (cm) 50 25 15 12 12 4,0–8,0 1 0,25 5000

Rozptyl ultrazvuku Vnitřní struktura tkání je nehomogenní, lokální rozdíly v rychlosti a denzitě vedou ke změně šíření zvuku, tento jev se nazývá rozptyl. Rozptyl signálu může také vést ke ztrátě echa ve tkáni. Každá buňka reprezentuje pro UZ vlnu rozhraní. Ale toto rozhraní je menší než vlnová délka zvukové vlny, takže se může šířit prakticky nezeslabena. Rozptýlení nebo difuzní odraz signálu mohou způsobit velký shluk buněk ve vyšetřované oblasti. Mnohé otázky týkající se vlivů a šíření ultrazvuku ve tkáních jsou dosud nezodpovězeny, hlavně proto, že fyzikální vlastnosti tkání nejsou ještě dokonale probádány. Mnohé z těchto otázek jsou nepodstatné pro praktické využití metody. Jiné by mohly vést k lepšímu rozlišení. Snad probíhající výzkumy v této oblasti povedou k jejich rychlému zodpovězení a k ještě širšímu využití ultrazvuku v medicíně (1).

MOŽNOSTI ZOBRAZENÍ ULTRAZVUKEM Ultrazvuková diagnostika má v současné době velmi významné postavení v klinické praxi, využívá se déle než 30 let. Její výhodou je neinvazivnost, výsledky jsou ihned, vyšetření je možné opakovat, lze vyšetřit více míst těla. Nejrozšířenější je používání v gynekologii a porodnictví, v interní medicíně, zejména kardiologii. Mezi novější oblasti využití patří oftalmologie, dermatologie. A-sken se používá k měření vzdálenosti ve tkáních. Získaný obraz je jednorozměrný. Časová osa je orientovaná horizontálně a odpovídá propagaci zvuku ve tkáni. B-sken umožňuje dvourozměrné zobrazení. Používají se sondy s různými frekvencemi, podle toho, zda potřebujeme zobrazit struktury blíže k povrchu či vzdálenější. Na frekvenci závisí i rozlišení struktur v ose (tedy ve směru propagace ultrazvuku) a do stran. Pro vyšetření břišních orgánů se používají sondy 3,5 a 5 MHz, pro rektální a vaginální aplikace jsou sondy 5 a 7,5 MHz. V dermatologii se používají sondy 10–50 MHz, potřebujeme-li zobrazit struktury velikosti řádově desetin milimetrů, jsou

32

nutné sondy 20 MHz. Zobrazí se struktury v hloubce 2,5–0,5 cm (50 MHz – 4 mm, 20 MHz – 7 mm) (obr. 1). Při použití 20 MHz sondy je rozlišovací schopnost v ose 80 µm, do stran 200 µm. Každý B-sken je složen z 224 A-skenů. Snímací rychlost je od 4 do 12 skenů za sekundu. Údaje jsou odlišné podle typu přístroje. V dermatologii se ultrazvuková technika používá již déle než 15 let. Proběhla celá řada studií se zaměřením na možnosti využití, výtěžnost a přesnost vyšetření. Výsledky těchto prací poukazují na velký přínos pro praxi. Správná interpretace výsledků je ale dána zkušenostmi vyšetřujícího lékaře se současnou znalostí omezení, která tato metoda má. Za zlatý standard v diagnostice je považována histologie. Je to metoda lety prověřená, všeobecně známá. Jako každá jiná má ale některé nedostatky. V klinické praxi vyšetření ultrazvukem vyplňuje prostor mezi klinickým a histologickým vyšetřením. Nejčastěji se používají sondy 20 MHz, které zobrazí struktury do hloubky 7 mm, což pro běžnou potřebu dermatologa dostačuje (1). Pro vyšetřování povrchových vrstev kůže in vivo je optimální použití sondy s frekvencí 100 MHz, přesnost výsledků je pak srovnatelná s histometrickými měřeními (5). Průměrná tloušťka epidermis je 0,2 mm. Co může vyšetření ultrazvukem znesnadnit Pro vyšetření je nutné sondu přiložit tak, aby těsně přiléhala na kožní povrch. Jsou místa, kde to možné není, nebo jen velmi obtížně – ušní boltce, nosní křídla, konečky prstů. Podobný problém je u afekcí, které verukózně prominují nad nivó okolí. Krusty či hyperkeratózy pokrývající ložisko způsobují totální odraz a struktury uložené pod nimi se zobrazí jen slabě anebo vůbec. U BCC/SCC v terénu solární elastózy je obtížné laterální ohraničení. Stejně tak je někdy nesnadné určení spodiny tumoru. Zánětlivý infiltrát v okolí tumoru není možné diferencovat. Proto se někdy uvádí tzv. maximální tloušťka tumoru. Ultrazvukové vyšetření až na některé výjimky neumožňuje diferenciální diagnózu, ale je schopné zobrazit strukturální změny kůže se zaměřením na dermis a subcutis.

POPIS ULTRAZVUKOVÉHO OBRAZU Po vytvoření obrazu kůže bývá pozorováno vysoce reflekční echo na hranici mezi vodou a kůží, tzv. vstupní echo. Pravděpodobně vzniká při změně impedance mezi vodou a str. corneum. Tloušťka vstupního echa není identická s tloušťkou epidermis (obr. 2). Kožní oblasti s vysokým str. corneum (dlaně, plosky) mají vysoce reflexní vstupní echo. Silný odraz UZ vede k oslabení dorzálního echa nebo k formaci nekompletního akustického stínu. Tím se mohou některé hlouběji ležící struktury zobrazit nekompletně nebo vůbec. Tento

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 33

Obr. 1. Vyšetřovací sonda, rukojeť, hlavice, komůrka, která se plní vodou (při vyšetřování vysokofrekvenčním ultrazvukem se nepoužívá sonogel, ale voda).

Obr. 3. Seboroická veruka, typický obraz. Exofytický verukózní útvar, nepravidelně rozložená vnitřní echa, akustický stín, kvůli němuž struktury pod útvarem nejsou zřetelné.

Obr. 2. Normální kůže předloktí s adnexy. Je patrné vstupní echo, pod ním oblast dermis, její tloušťku lze změřit. Jsou zachycena adnexa. Jasný bod nad kožním povrchem je chloupek, který vytváří akustický stín.

fenomén je dobře demonstrován akustickým stínem u seboroické keratózy (obr. 3). Vstupní echo podléhá změnám v souvislosti s napětím kůže, reflektivita echa se zvyšuje s napětím kůže, redukcí tenze se echo oslabí až úplně vymizí. Odděleně od vstupního echa je korium, s kolagenními vlákny, což je nejvíce echogenní struktura kůže. Podle plochy řezu se zobrazí jako plošky nebo proužky. Hranice mezi vstupním echem je jasně zřetelná a jemná, hladká. U akantotické epidermis může být nepravidelná, zvlněná hranice. Podle místa na těle vykazuje korium značné morfologické rozdíly. Hypoechogenní proužek se často nachází pod vstupním echem, jsou přítomna často pilovitě uspořádaná


Obr. 4. Maligní melanom, typický obraz. Mírně prominující afekce, vstupní echo nezměněno, vnitřní oblast je anechogenní, ochraničení proti okolí je ostré, nejsou patrné změny v okolí. Preoperačně ultrazvukem změřená tloušťka tumoru významně koreluje s výsledkem měření získaným histometricky.

vnitřní echa při hraně. Jde o běžně nacházený obraz ve vyšetřovaných místech kůže, která jsou chronicky exponována UV záření, má diferenciálně diagnostický význam, jde o aktinické poškození kolagenu. V histologickém barvení odpovídá tzv. elastóze. Podkožní tuk je málo echogenní, více echogenní jsou septa mezi lalůčky, zánětlivé procesy nejsou detekovány 20 MHz, kdyby byly, byly by anechogenní. Předmětem zájmu jsou stavy fibrózy, jizvy, sklerodermie.

33

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 34

Svalovou fascii pozorujeme tam, kde je nízká vrstva tukové tkáně – flexorová plocha předloktí, krk, obličej. Projevuje se jako vysoce echogenní proužek. Sval je anechogenní. Chrupavka stejně jako tuk je anechogenní, ostře ohraničená po obou stranách. U dětí je dermis málo echogenní. V pubertě nastává změna, obraz je jako u dospělých (1).

INDIKACE K VYŠETŘENÍ KŮŽE ULTRAZVUKEM Vyšetření ultrazvukem indikujeme v těchto případech: • měření tloušťky kůže; • měření tloušťky tumoru; • preoperační vyšetření k upřesnění hloubky invaze maligního melanomu; • preoperační měření tloušťky všech tumorů, které je plánováno léčit laserem, kryochirurgicky, radiací; • měření velikosti metastáz maligního melanomu, monitorování odpovědi na chemoterapii; • monitorování léčebné odpovědi u zánětlivých onemocnění – psoriázy, kolagenóz; • sledování vlivu kortikosteroidů na kůži. V dermatoonkologii je nezbytné mít informaci o tloušťce tumoru. Tím lze optimalizovat léčbu a při chirurgické excizi dodržet bezpečné hranice, při jiných metodách – laser, radioterapie, kryoterapie optimální dávkování s minimálním poškozením okolních tkání (obr. 4). Nejdůležitější je diagnostika maligního melanomu. Podstatné je jeho odlišení od benigních afekcí, které ho mohou někdy imitovat, např. seboroická keratóza, angiomy, modrý névus, histiocytom, akantom, granuloma pyogenicum, solární keratóza. Klinické vyšetření je problematické zejména u modrého névu, kde je uváděna specificita kolem 30 %, po použití ultrazvuku je možné určit správně diagnózu až v 77 %. Zcela typický ultrazvukový obraz mají angiomy a seboroické veruky. Problematické je vyšetření histiocytomů, zde se pouze 20 % ultrazvukových diagnóz shoduje s histologickými. Z toho vyplývá, že senzitivita a specificita ultrazvukového vyšetření jsou rozdílné pro různé tumory. Ultrazvukový nález je navíc nutné vždy hodnotit spolu s klinickým obrazem; pro zcela rozdílné tumory je možné získat stejný UZ nález.

ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ VYŠETŘOVANÁ ULTRAZVUKEM Sklerodermie Lokalizovanou sklerodermii popsal poprvé v roce 1753 Ital Curzio. Od té doby se poznatky o chorobě značně prohloubily. V zásadě se rozlišují 2 typy – progresivní

34

systémová sklerodermie a lokalizovaná sklerodermie, jako synonymum se používá termín morfea. Systémová sklerodermie postihuje kromě kůže i důležité vnitřní orgány, zatímco morfea je v podstatě nezávažné onemocnění s tendencí ke spontánnímu zhojení. Z prognostického hlediska je tedy nutné jejich rozlišení. Z hlediska diagnostiky v tomto případě stále hraje hlavní úlohu klinický obraz a histologické vyšetření. Ultrazvuková technika pak má významné místo při monitorování léčby. Optimální je 20 MHz sonda, která rozliší struktury v hloubce 7–10 mm. Sondy pracující s frekvencí 50 MHz jsou schopné rozlišit více detailů, ale na úkor hloubky průniku. Nacházíme zesílené korium, ve srovnání s kontralaterálně lokalizovanou zdravou plochou. Míra zesílení koria závisí na místě vyšetřování a na jeho původní tloušťce. Tak např. v tříslech, kde je průměrná tloušťka koria 0,91 mm, nacházíme zesílení o 61 %. V dolní partii zad (průměrná tloušťka koria je zde 2 mm) nacházíme průměrně ztluštění o 21 %. V dolním koriu pak nacházíme oproti zdravé kůži silná echa, a to až v 96 % případů. Nález těchto vysoce echogenních bodů je vysvětlován těsným nakupením kolagenních vláken. Další charakteristikou lokalizované sklerodermie jsou trabekuly – vysoce echogenní proužky na hranici koria a subcutis, které pronikají skrz podkožní tuk. Při progresi zánětlivého procesu se může kolagenní pojivo stávat více kompaktní, homogenní a tím i narůstá echogenita dolního koria. Narůstající echogenita na hranici koria a subcutis je tedy známkou progrese onemocnění. Ultrazvuk je jedinou neinvazivní metodou k měření kožní tloušťky a denzity. Umožňuje objektivní hodnocení strukturálních změn v koriu, měření tloušťky koria a monitorování léčebného efektu, resp. progrese onemocnění (1). Psoriasis vulgaris Psoriáza má v populaci prevalenci 1–2 %, řadí se tím mezi nejběžnější choroby. S výjimkou některých vzácných forem je klinická diagnostika poměrně snadná. Psoriáza byla první chorobou, která byla studována ultrazvukem a na základě těchto studií byly vypracované určité charakteristické morfologické jevy. Histologicky nacházíme hyperkeratózu, akantózu, parakteratózu, prodloužené dermální papily, zánět, dilatované a prodloužené kapiláry, zánětlivý infiltrát v koriu. Při použití sondy 20 MHz je vstupní echo v důsledku hyperkeratózy zesílené a nehomogenní. Pod ním je anechogenní proužek, s ojedinělými nerovnoměrně rozloženými echy. Může jít o výraz akantózy a zánětlivého edému, které nelze ultrazvukem odlišit. Po aplikaci kortikoidů, které mají vliv na zánětlivý infiltrát, se šířka tohoto proužku nemění. Lze tedy soudit, že tento proužek je korelátem akantózy. Nacházíme ho, i když mírně tenčí, i po kompletním zhojení ložisek. Nelze jej však považovat za patognomický, jelikož se vyskytuje i u jiných cho-

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 35

rob, např. u aktinické elastózy, atopické dermatitidy či lichen planus. Korium je jasně ohraničené proti podkožnímu tuku, je homogenní, echogenita s hloubkou mírně klesá (1). Také v případě této diagnózy nám ultrazvuk dává možnost objektivního hodnocení efektu léčby či progrese onemocnění. Hidradenitis suppurativa Hidradenitis suppurativa je hnisavý zánět apokrinních žláz v axilách, event. anogenitálních partiích, při závažnějším průběhu s tvorbou abscesů a píštělí. Řadí se k jednotce acne conglobata, pod názvem acne inversa (6). U pacientů s touto diagnózou bylo při vyšetření vysokofrekvenčním ultrazvukem 20 MHz zjištěno, že vlasové folikuly v axilách jsou větší oproti zdravé populaci. Dále je kůže u těchto pacientů v axilární a genitofemorální oblasti silnější. To může mít význam v patogenezi onemocnění (3).

KLINICKÝ VÝZKUM Aktinické změny Typickou změnou je solární elastóza, která má v ultrazvukovém vyšetření charakteristický obraz. Mezi vstupním echem a dermálními reflexy se nachází ostře ohraničený hypoechogenní proužek s ojedinělými rovnoměrně distribuovanými vnitřními reflexy. U méně závažné elastózy je ohraničení méně ostré. Závažnost elastózy se hodnotí také podle šířky proužku. S věkem dochází ke ztenčování kůže. Ultrazvukové vyšetření je neinvazivní metoda, která nám může podat informace o tloušťce kůže. Výhodou je možnost vyšetřit značné množství populace. Léčba kortikoidy Lokálně používané kortikosteroidy mají kromě léčebných také množství významných nežádoucích vedlejších účinků: inhibice proliferace epidermis a regenerace, degenerace kolagenu a destrukce elastického pojiva, atrofie tukové tkáně. Sonografie umožňuje kvantifikovat morfologické změny. Pro tyto studie není ale vhodná každá lokalita na těle. Na zádech nebývá jasně zřetelná spodní hranice koria. Oblast stehen a hýždí rovněž není pro tato sledování nejvhodnější, někdy dochází k projekci tukových lalůčků do koria. Naproti tomu oblast předloktí, s jasně ohraničenou dermis je ideální pro monitorování ultrazvukem. Korium lze ještě rozdělit na horní až střední, které je méně echogenní, a střední až dolní, které je více echogenní. Dolní hranice koria je zcela jasně zřetelná. Muži mají průměrně tloušťku kůže na volární ploše předloktí 1254 µm, to je o 23,87 % více než 1012 µm u žen. Ultrazvukem detekovatelné změny lze pozorovat již po 14denní aplikaci silně účinného kortikoidu několikrát denně. Vstupní echo je užší, reflexní obraz je méně homogenní, korium je


ztenčené asi o 50 µm. Zkoumání atrofogenicity kortikoidů je nutné provádět na zdravé kůži, aby nedocházelo ke zkreslení dat, např. vlivem edému, zánětlivé infiltrace (1). Hojení ran Neexistuje standardizovaný model pro studium hojení ran in vivo, který by byl všeobecně akceptovaný. Je nutný systém, který by byl schopen kvantifikovat procesy hojení v hlubších vrstvách kůže. Bazocelulární karcinom je velmi častý kožní tumor, jednou z možností léčby, zejména při lokalizaci v obličeji, je kryalizace. Exaktní determinace spodiny tumoru umožňuje optimální plánování kryoterapie. Studie dále prokázaly, že hojení je různé podle lokalizace – v horní třetině obličeje probíhá pomaleji než v jeho dolní části a v oblasti krku (1). Vyhodnocování alergologických testů Rutinní dermatologické testy jsou obvykle vyhodnocovány palpačně a vizuálně. Hodnocení ale nezahrnuje třetí dimenzi – hloubku reakce. Zde je tedy opět pole pro využití ultrazvuku. Indurace má charakteristický ultrazvukový obraz. Nacházíme konvexní plošku na kožním povrchu. Korium je zesílené, více méně strukturované, horní korium je méně echogenní, dolní část koria též podléhá významným změnám, stírá se původně jasně zřetelná hranice s podkožím, korium je méně strukturované, mizí reflexy. Ultrazvukem 20 MHZ nelze odlišit infiltrát a edém. Ultrazvukové přístroje lze též využít k vývoji modelů pro testování extern (1, 7). Vliv kompresivních punčoch na redukci der málního edému Ultrazvukovou sondou 20 MHz byla vyšetřována maleolární oblast u pacientů s lipodermatosklerózou a nepostižená stejná oblast kůže kontralaterálně. Byl sledován vliv komprese třídy I a II na redukci dermálního edému (2).

ZÁVĚR Ultrazvukové vyšetření kůže představuje další rozšíření využití ultrazvuku v medicíně. Jde o metodu poměrně novou, stále probíhá celá řada studií se zaměřením na zpřesnění a zkvalitnění výsledků. Původně šlo o metodu experimentální, zejména vzhledem k vysokým pořizovacím nákladům. V současné době se ale na vývoj a výrobu vyšetřovací techniky zaměřila celá řada firem a ta se tak stává dostupnější i k širšímu využití. Metoda se v klinické praxi řadí mezi klinické a histologické vyšetření. Výhodou je její neinvazivnost, možnost opakování a vyšetření několika míst těla. Zejména před

35

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 36

laserovými a kryochirurgickými výkony je vhodné znát hloubku invaze tumoru. Jde o jedinou metodu, která neinvazivním způsobem může podat informace o strukturálních změnách v oblasti dermis a subcutis a je možné sledovat vývoj nálezu v čase. Nevýhodou je nemožnost vyšetřit některá místa na těle. V rukou zkušeného specialisty, který má dobré znalosti histologie a histopatologie kůže, se pak stává nástrojem, který podstatně zlepšuje diagnostiku, plánování léčebného postupu a monitorování terapie.

LITERATURA 1. ALTMEYER P., EL-GAMMAL S., HOFFMANN K. Ultrasound in dermatology. Berlin: Springer-Verlag, 1992, 449 p. 2. GNIADECKA M., KARLSMARK T., BERTRAM A. Removal of dermal edema with class I and II compression stockings in patients with lipodermatosclerosis. J Amer Acad Dermatol, 1998, 39, No. 6, p. 966–970. 3. JEMEC GBE., GNIADECKA M. Ultrasound examination

4.

5.

6. 7.

of hair follicles in hidradenitis suppurativa. Arch Dermatol, 1997, 133, No. 8, p. 967–970. JEMEC GBE., GNIADECKA M., ULRICH J., Ultrasound in dermatology – Part I. High frequency ultrasound. Europ J Dermatol, 2000, 10, No. 6, p. 492–496. KASPAR K., PIECK C., ALTMEYER P., VOGT M., ERMERT H. Sonography of the skin at 100 MHz enables in vivo visualization of stratum corneum and viable epidermis in palmar skin and psoriatic plaques. J Invest Dermatol, 1999, 113, No. 5, p. 821–829. VOSMÍK F. Dermatovenerologie. Praha: Karolinum, 1999, s. 196. WOLF P., HOFFMANN C., QUEHENBERGER F., GRINSCHGL S., KERL H. Immune protection factors of chemical sunscreens measured in the local contact hypersensitivity model in humans. J Invest Dermatol, 2003, 121, No. 5, p. 1080–1087.


REVOLUCE NA ČESKÉM TRHU Laserové centrum s jediným přístrojem ELLIPSE SYSTÉM dánské společnosti DDD (na principu intenzivního pulsního světla - IPL)

Ellipse Flex pro depilaci odstranění žilek odstranění pigmentu rejuvenaci (omlazení pleti) léčbu akné (novinka) Výhody oproti laserovým méně bolesti a komplikací nižší finanční investice nižší cena ošetření ELLIPSE SYSTÉM zaručuje klientům kvalitní, rychlé a velmi šetrné ošetření. Při koupi garantujeme bezplatné zaškolení, záruční a pozáruční servis v ČR.

NYNÍ MOŽNOST I PRONÁJMU

Asklepion - Trade, s.r.o. Na Bojišti 8, 120 00 Praha 2 telefon: fax: e-mail: website:

36

+420 296 182 063 +420 296 182 065 [email protected] www.asklepion.cz

MUDr. Kateřina Fajkošová Kožní ambulance Presbyo s.r.o. Rakovského 3138 140 00 Praha 4 – Modřany E-mail: [email protected]

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 37

Nové léky, kosmetika, přístroje

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 37–39

NOVÉ LÉKY

1. NOVÉ LÉKY V EU Firemní název: Generický název: Zařazení: Indikace:

Výrobce: Cena: Poznámka:

Firemní název: Generický název: Zařazení:

Indikace:

Výrobce: Cena:

ENBREL inj. s.c. etanercept biologická léčba psoriázy, fúzovaný protein, inhibitor TNF-α středně těžká a těžká chronicky stacionární psoriáza u pacientů, kteří neodpovídají na jinou celkovou terapii zahrnující cyklosporin, metotrexát nebo PUVA, nebo je tato terapie pro ně kontraindikována, nebo ji netolerují Wyeth lék není dosud kategorizován Evropská agentura pro hodnocení léků (EMEA) rozšířila současné indikace přípravku ENBREL (etanercept). Je to jediný biologický lék schválený pro léčbu jak psoriatické artritidy, tak psoriázy. RAPTIVA inj. s.c. efalizumab biologická léčba psoriázy, monoklonální protilátka proti CD11 a řetězci LFA-1 středně těžká a těžká chronicky stacionární psoriáza u pacientů, kde se jiné formy systémové léčby nebo fototerapie ukázaly být nevhodné nebo nedostatečně účinné Serono lék není dosud kategorizován

2. NOVÉ LÉKY V ČR Firemní název: Generický název: Zařazení: Indikace: Výrobce: Cena: Úhrada:

FUCIDIN krém a mast (à 15 g) acidum fucidicum lokální antibiotikum bakteriální infekce kůže Spirig Eastern a.s. 112,– Kč hradí pacient


3. VÝSLEDKY KLINICKÝCH STUDIÍ Imiquimod 5% krém v léčbě solárních keratóz Studie byla provedena v 18 evropských centrech, koordinována Univerzitou v Regensburgu, Německo, v období leden 2002 až březen 2003. Studie byla sponzorována firmou 3M Pharmaceuticals. První výsledky byly částečně prezentovány během 12. kongresu EADV v Barceloně v říjnu 2003. Cílem studie bylo prokázat bezpečnost lokální léčby solárních keratóz, dnes považovaných za carcinoma in situ spinocelulárního karcinomu, imiquimodem. Imiquimod je indikován v léčbě condylomata acuminata a v léčbě solárních keratóz. Aktivuje antigen-prezentující buňky (monocyty/makrofágy a dendritické buňky) k produkci interferonu, jiných cytokinů a chemokinů. Cytokiny poté stimulují nespecifickou imunitní reakci. Studie byla kontrolována kožními biopsiemi před léčbou a po léčbě. Do studie bylo zařazeno celkem 286 pacientů s histopatologicky potvrzenými solárními keratózami. Šlo o dospělé pacienty s 5–9 klinicky přítomnými a histopatologicky ověřenými solárními keratózami lokalizovanými na ploše do 25 cm2 na obličeji nebo ve kštici bez vlasů. Pacienti byli randomizováni do dvou skupin – první dostávala imiquimod v krému (n = 147), druhá vehikulum (n = 139), a to 250 mg krému jednou denně, 3krát týdně po dobu 16 týdnů. Poté byli pacienti pozváni k závěrečné návštěvě za dalších 8 týdnů, kdy již léčbu nedostávali. Zhojení solárních keratóz bylo hodnoceno za 8 týdnů po skončení terapie. Výsledky: kompletní zhojení solárních keratóz bylo v 57 % případů léčených imiquimodem vs. 2 % případů léčených vehikulem. Částečné zhojení (75% redukce počtu lézí) bylo přítomno u 72 % pacientů léčených imiquimodem vs. 4 % pacientů léčených vehikulem. Celkem u 31 pacientů byly klinicky přítomny známky solární keratózy, která byla u 17 z těchto pacientů potvrzena histopatologicky. Mezi nejčastější vedlejší reakce patřily zarudnutí, vznik krust, erozí až ulcerací. Přítomnost erytému lze považovat za farmakodynamický marker účinku imiquimodu. Pouze 6 či 10 % nemocných, u kterých byl přítomen erytém, udávalo současně bolest a pálení, takže autoři konstatovali, že imiquimod byl velmi dobře tolerován. Závěr: Imiquimod 5% v krému aplikovaný 3krát týdně po dobu 16 týdnů je účinnou léčbou solárních keratóz.

37

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 38

Klinické zhojení bylo prokázáno jak klinicky, tak histopatologickým vyšetřením. Jde o první studii, kdy bylo ve shodě klinické i histopatologické zhojení lézí, tzn. že imiquimod léčí celou tloušťku solární keratózy, nejen její povrchovou část. Předpokládá se, že imiquimod může díky svému působení stimulací kožní imunity snad snížit pravděpodobnost přeměny in situ karcinomu v karcinom, ale tato hypotéza musí být dále studována. SZEIMIES, RM., GERRITSEN, MJ., GUPTA, G., et al. Imiquimod 5% cream for the treatment of actinic keratosis: Results from a phase III, randomized, double-blind, vehiclecontrolled, clinical trial with histology. J Am Acad Dermatol, 2004, 51, p. 547–555.

Infliximab v léčbě těžké chronicky stacionární psoriázy Studie byla provedena ve 24 centrech v USA v období let 2001–2003, byla koordinována Univerzitou v New Jersey a sponzorována firmou Centocor Inc. Poprvé byly výsledky představeny na letním ročním sjezdu American Academy of Dermatology v New Yorku v červenci 2003. Cílem studie bylo prokázat účinnost a bezpečnost infliximabu (monoklonální protilátky, která inhibuje TNFα) u pacientů, kteří měli těžkou formu chronicky stacionární psoriázy. Studie byla provedena u dospělých nemocných s psoriázou trvající nejméně 6 měsíců, kteří byli v minulosti léčeni PUVA terapií nebo celkovou terapií. Postižení lupénkou bylo u těchto nemocných nejméně v rozsahu PASI 12 a 10 % postižení povrchu těla. Do studie bylo zařazeno 249 nemocných, kteří byly randomizováni do tří skupin (2:2:1): první dostala intravenózně infliximab 3 mg/kg (n = 99), druhá infliximab 5 mg/kg (n = 99) a třetí placebo (n = 51); preparáty byly podávány celkem 3krát (od prvního podání za 2 týdny a za 6 týdnů). Ve 26. týdnu byl podán stejný preparát těm nemocným, kteří nereagovali nebo jen mírně reagovali na první tři aplikace. Studii předčasně ukončilo pro nežádoucí účinky celkem 11 nemocných (1 ve skupině placeba, 7 pacientů léčených infliximabem 3 mg/kg a 3 nemocní léčení infliximabem 5 mg/kg. Výsledky: v 10. týdnu od zahájení studie dosáhlo 72 % pacientů léčených infliximabem 3 mg/kg a 88 % pacientů léčených infliximabem 5 mg/kg zlepšení PASI skóre o 75 % nebo větší, zatímco ve skupině nemocných, kterým bylo podáváno placebo, bylo toto zlepšení jen 6 %. První zlepšení bylo pozorováno u nemocných léčených infliximabem již po prvním podání ve 2. týdnu: 34 % a 40 % pacientů léčených infliximabem (3 a 5 mg/kg) dosáhlo zlepšení PASI o 50 %; u nemocných, jimž bylo podáváno placebo, bylo zlepšení popisováno u 4 %. Významné bylo zlepšení kvality života nemocných léčených infliximabem, které se téměř rovnalo normálu za 10 týdnů od zahájení studie. Efekt terapie infliximabem byl nejlepší v 10. týdnu, poté začala účinnost klesat (po 14. týdnu ve skupině pacientů léčených infliximabem 5 mg/kg). Ve 26. týdnu dostalo 114 pacientů další infuzi infliximabu, po které se

38

za 4 týdny téměř zhojilo 38 %, 64 % a 18 % nemocných (infliximab 3 mg/kg, 5 mg/kg, resp. placebo). Četnost nežádoucích účinků byla popsána u 63 % pacientů, jimž bylo podáváno placebo, a u 78 %, resp. 79 % nemocných léčených infliximabem (3 mg/kg, resp. 5 mg/kg). Tyto nežádoucí účinky zahrnovaly reakce hodnocené jako související s léčbou u 4 nemocných (spinocelulární karcinom, cholecystitida s cholelitiázou, divertikulitida a sepse s pyelonefritidou, a to vždy u jednoho nemocného). V rámci kontrol laboratorních hodnot byly pozorovány zvýšené hladiny transamináz (ALT a AST u 34 % a 24 % léčených infliximabem a 16 % a 14 % u skupiny placeba). Antinukleární protilátky (anti ds-DNA) se v průběhu studie detekovaly u jednoho nemocného ve skupině placeba a u 7 nemocných léčených infliximabem, ale u žádného se nerozvinul obraz lupus-like syndromu. Reakce na podání infuze byly pozorovány u 18 % a 22 % pacientů léčených infliximabem a u 2 % pacientů s placebem. Zahrnovaly zimnici, bolest hlavy, prchavý exantém, nauzeu, dyspepsii, změnu chuti a vznik infiltrátu v místě aplikace. Dvě reakce byly hodnoceny jako vážné – bolest zad a exantém. Závěr: Infliximab vedl k rychlému a významnému zlepšení příznaků psoriázy a byl dobře tolerován. Další studie budou potřeba k tomu, aby bylo možné doporučit podávání infliximabu dlouhodobě, jako tomu je např. u revmatoidní artritidy a Crohnovy nemoci. GOTTLIEB, AB., EVANS, R., LI, S., et al. Infliximab induction therapy for patients with severe plaque-type psoriasis: A randomized, double-blind, placebo controlled trial. J. Am Acad Dermatol, 2004, 51, p. 534–542.

Pimekrolimus 1% krém a takrolimus 0,03% mast v léčbě dětí s mírnou atopickou dermatitidou Studie byla provedena v 19 centrech v USA v období od 10. 9. 2001 do 10. 1. 2002, byla koordinovaná Klinickým centrem v Minnesotě a sponzorovaná firmou Novartis. První výsledky studie byly publikovány formou abstraktu na 62. ročním kongresu American Academy of Dermatology ve Washingtonu v únoru 2004. Cílem studie bylo porovnat účinnost pimekrolimu 1% krému a takrolimu 0,03% masti v léčbě mírné formy atopické dermatitidy u dětí. Do studie bylo zařazeno 141 pacientů ve věku od 2 do 17 let, kteří byli léčení pimekrolimem (n = 71) nebo takrolimem (n = 70), a to dvakrát denně po dobu celkem 6 týdnů. Emoliencia byla povolena používat pouze na místa bez dermatitidy. Výsledky: Léčba byla hodnocena z hlediska a) snášenlivosti, b) účinnosti a c) bezpečnosti obou preparátů. a) Snášenlivost preparátů byla popisována podle výskytu nežádoucích reakcí v podobě pocitů tepla, štípání, pálení, zvýraznění erytému a většího svědění. U obou preparátů se tyto nežádoucí reakce vyskytovaly hlavně během prvních několika dnů léčby a jejich četnost klesala s dobou aplikace. Byly hodnoceny 4. den, kdy byly udávány 24 % pacientů (17/71) léčených pimekrolimem

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 39

a 26 % pacientů (18/70) léčených takrolimem. Doba, po kterou tyto příznaky trvaly (pocit tepla, pálení, štípání), byla u nemocných léčených pimekrolimem do 30 minut, kdežto u pacientů léčených takrolimem tyto příznaky trvaly od 30 minut do 12 hodin. To neplatilo o pocitu svědění, jehož doba trvání nebyla rozdílná u obou testovaných preparátů. b) Účinnost obou preparátů 43. den léčby byla srovnatelná, mírně lepší odpověď byla pozorována u takrolimu. V obou skupinách pacientů se vyskytli nemocní, kteří použili během studie zakázané lokální kortikosteroidy (12 pacientů léčených pimekrolimem a 2 pacienti léčení takrolimem). Po vyloučení těchto nemocných z celkového hodnocení bylo procento pacientů s úplným nebo téměř úplným zhojením ve 43. dnu 31 % (18/58) vs. 40 % (27/67) pro pimekrolimus vs. takrolimus.

c) Výskyt nežádoucích reakcí během léčby (bez kauzálního vztahu k terapii) byl podobný u obou preparátů: 86 % pacientů léčených pimekrolimem a 84 % léčených takrolimem udalo některou nežádoucí reakci. Superinfekce atopické dermatitidy (herpetická, stafylokoková) byla podobná u obou preparátů a vyskytla se u celkem 5 nemocných léčených pimekrolimem a 3 pacientů léčených takrolimem. Závěr: Oba preparáty byly dobře snášeny a jejich použití nebylo doprovázeno neočekávanými vedlejšími reakcemi. KEMPERS, S., BOGUNIEWICZ, M., CARTER, E., et al. A randomized investigator-blinded study comparing pimecrolimus cream 1% with tarcolimus ointment 0,03% in the treatment of pediatric patients with moderate atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol, 2004, 51, p. 515–525.

Nové knihy

Lotti T., Hercogová J.: Vitiligo. Problems and solutions Marcel Dekker, Inc., New York-Basilej, 2004, s. 502, 48 kap. černobílé obrázky a schémata, cena: 195 USD

Jedním z velmi frustrujících onemocnění v dermatologické praxi jak pro pacienta, tak pro lékaře, u kterých léčebné možnosti jsou velmi omezené, je vitiligo. Proto vždy, když se objeví činnost směřující k ozřejmění a uspořádání této problematiky, jde o činnost záslužnou. Jednou z těchto záslužných aktivit představuje i tato kniha, která velmi obsažně informuje lékaře, vědecké pracovníky i studenty o současných poznatcích o patogenezi a léčbě tohoto onemocnění, přičemž nezapomíná ani na psychologický dopad choroby na nemocného. Kniha je uspořádána do 48 kapitol, které zahrnují: historické údaje a psychologický dopad nemoci, jeho epidemiologii, biologické aspekty hypopigmentace, nemoci sdružené s vitiligem, přehled


aktuálních poznatků základního výzkumu, hypotézy patogeneze nemoci, histologické a elektronmikroskopické nálezy. Dále jsou uvedeny klinické formy, psychologické aspekty a diferenciální diagnóza vitiliga, sdružení s endokrinologickými, hematologickými, neurologickými, autoimunitními, oftalmologickými a audiologickými chorobami, doporučené léčebné postupy s detailnějšími rozborem fototerapie, aplikace kortikoidů, užití „umělé“ kůže, vitaminů, alternativních postupů, chirurgické léčby, kosmetologická hlediska, některé stavy spojené se ztrátou pigmentu. I když problematika vitiliga má před sebou ještě dalekou cestu k rozřešení, přispěje jistě tato kniha nejenom k rozšíření povědomí o stavu znalostí o této nemoci, ale pomůže i při výběru stávajících léčebných možností v naší každodenní dermatologické praxi.

J. Štork

39

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 40

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 40–45

Abstrakta ze setkání

10. Pražské dermatologické symposium 13.–15. 11. 2004 (10th Prague Dermatology Symposium. Regional Meeting of the International Society of Dermatology)

ALOPECIA ANDROGENETICA IN WOMEN: DIAGNOSTICS AND THERAPY/ ALOPECIA ANDROGENETICA U ŽEN: DIAGNOSTIKA A LÉČBA

COMLEX TREATMENT OF CHRONIC WOUNDS/ KOMPLEXNÍ PŘÍSTUP K LÉČBĚ CHRONICKÝCH RAN Pospíšilová A.

Duchková H., Hašková M. Masarykova nemocnice, Sociální péče 13, 401 13 Ústí nad Labem K docílení maximálního efektu léčby androgenetické alopecie je nutno ji potvrdit a vyloučit další potencionální příčiny. Z laboratorních testů je doporučeno vyšetřit dehydroepiandrosteronsulfát, testosteron, prolaktin, tyroxin a TSHγ – zinek a feritin. Trichogram (histogram, Microderm Hair computer system) je prováděn pro zjištění poměru anagen/telogen. Mezi typické nálezy u AGA patří změny velikosti střední části vlasu, anagenní vlasy jsou tenčí než 40 µm a je také redukován poměr anagen/telogen (ve prospěch telogenu). Farmakologická léčba žen s mírnou a středně závažnou alopecií zahrnuje aplikaci minoxidilu a antiandrogenů (antiandrogeny, cyproteronacetát lépe ve spojení s nepřímými antiandrogeny, estrogeny, DIANE). Lokální minoxidil brzdí vypadávání vlasů, navozuje růst nových vlasů, ale pouze v oblasti vertexu, zvyšuje krevní zásobení. Jeho efekt je výraznější při kombinaci s retinovou kyselinou. Retinová kyselina působí jako peeling, indukuje syntézu proteinů a zvyšuje epidermální „turnover“. Retinová kyselina se rozkládá ostrým světlem, a proto by měla být aplikovaná večer, minoxidil ráno. Fluridil je nový lokální antiandrogen, potlačuje lidské androgenní receptory. Nevstřebává se kůží, je bezpečný. Proto je vhodná jeho kosmetická aplikace u AGA. Naše zkušenosti s tímto preparátem potvrzují dobré efekty při léčbě ženské androgenetické alopecie.

40

FN Brno, Jihlavská 20, 625 00 Brno V posledních letech je stále více pozornosti věnováno problematice hojení chronických ran. Chronické rány jsou spojeny s dlouhou dobou hojení, vysokými ekonomickými náklady a sníženou kvalitou života nemocného. Proto je třeba k léčbě chronických ran přistupovat racionálně a hledat nejefektivnější terapeutickou koncepci s komplexním přístupem k nemocnému. K chronickým ranám patří: bércové vředy, dekubity, na kožní povrch exulcerující malignity, defekty po odloučení nekróz u popálenin III. stupně a per secundam se hojící pooperační rány. Bércový vřed, který je klasickým představitelem chronické rány, je onemocněním, kterým trpí 0,3–1% populace produktivního věku, ve vyšších věkových skupinách nad 60 roků se jeho prevalence pohybuje mezi 4 až 5 %. V každé věkové skupině s sebou přináší problémy zdravotní, ekonomické, sociální a psychologické. Z těchto důvodů bych se poněkud více zaměřila na komplexní léčbu bércového vředu. Hojení všech chronických ran probíhá ve třech fázích, ve kterých dochází k výstavbě nové granulační tkáně a k jejímu definitivnímu překrytí novým epitelem. Výsledným stavem je jizva. Proces hojení ovlivňuje řada faktorů místního a celkového charakteru, které musí být respektovány při sestavování strategie léčby. Předpokladem úspěšné léčby bércového vředu a ostatních chronických ran je: 1. zajištění příčiny, 2. určení fáze hojení, 3. komplexní péče. Komplexní péče zahrnuje léčbu: 1. zevní, 2. systémovou, 3. fyzikální, 4. ev. radikální, 5. preventivní opatření, 6. edukaci pacienta. Cílem této komplexní péče je efektivní zhojení rány s ohledem na nákladnost léčby a na celkový stav pacienta, eliminaci lokálních a systémových příčin, které mohou prodlužovat nebo komplikovat hojení, a u nezhojitelných ran dosažení takového stupně ošetření, které podstatně

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 41

zvýší kvalitu života nemocného. Komplexní přístup k léčbě chronických ran je základním principem přístupu k hojení ran (wound management) všeho druhu, zejména ran chronických.

DRUG-INDUCED AUTOIMMUNE DISEASES IN DERMATOLOGY/ KOŽNÍ AUTOIMUNITNÍ NEMOCI INDUKOVANÉ LÉČBOU Cetkovská P. Kožní klinika LF UK a FN, Dr. E. Beneše 13, 305 99 Plzeň Autoimunitní nemoci jsou komplexní multisystémové nemoci, jejichž příčina není dodnes zcela vysvětlena. Vznik i exacerbace nemoci jsou následkem interakce mezi endogenními genetickými a exogenními faktory. Mezi běžné exogenní faktory, které mohou vést ke spuštění autoimunitního fenoménu, patří léky. Léky mohou vyvolat onemocnění dvěma mechanismy, buď má lék hlavní úlohu v patogenezi nemoci, potom onemocnění je mírné a odezní po ukončení terapie, nebo se lék uplatní u predisponovaného jedince jako spouštěcí faktor nemoci, jejíž průběh je pak stejný jako u idiopatické formy. Se stoupající spotřebou léků je důležité zjistit v případě vzniku či zhoršení autoimunitní nemoci, jaké pacient používal léky, a v případě možné kauzální souvislosti ukončit jejich podávání. V rámci přednášky byly prezentovány zajímavé případy vzniku subakutního lupus erythematosus a epidermolysis bullosa acquisita v souvislosti s podáváním některých léků.

EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA – THE PRESENT AND THE FUTURE/ EPIDERMOLYSIS BULLOSA CONGENITA – SOUČASNOST A BUDOUCNOST Bučková H.1, Buček J.2, Vokurková J.3 Kožní oddělení I. dětské interní kliniky FN Brno, I. ústav patologické anatomie LF, Masarykova univerzita Brno, 3Klinika plastické chirurgie LF, Masarykova univerzita Brno 1

2


Autoři shrnují současné poznatky o epidermolysis bullosa congenita (EB). Péče o pacienty s EB musí být komplexní. Na Dětském kožním oddělení (DKO) FN Brno bylo vytvořeno Centrum pro pacienty s EB, které se opírá o mezioborový tým specialistů, kteří o pacienty pečují (dermatolog, pediatr, plastický chirurg, stomatolog, dietní sestra, genetik, histopatolog, hematolog, sociální pracovnice, oftalmolog, psycholog). V průběhu desíti let DKO shromáždilo 87 pacientů s EB: (46 % DEB, 44 % SEB, 10 % JEB). V květnu 2004 byla založena DebRA Česká republika (www.debra.cz.org), která svůj záměr představila v říjnu 2004 na Mezinárodním DebRA kongresu ve Stuttgartu. Tato nezisková organizace se snaží zpříjemnit život pacientům s touto vzácnou vrozenou vadou, podílí se na organizaci odborných a společenských setkáních, pořádá výlety, plánuje tábory pro nemocné děti s EB. DebRA International také podporuje výzkum EB. Naším cílem je vytvořit registr pacientů s EB, rozšířit molekulární DNA analýzu u rodinných příslušníků a pacientů s EB. V roce 2000 mezinárodní skupina odborníků se snažila zjednodušit klasifikaci EB při zachování tří základních skupin (SEB, JEB, DEB), ale zjištěním nových genových mutací dochází k dalšímu přehodnocení klasifikace. Je nutné zdokonalit a zpřístupnit prenatální diagnostiku, podpořit výzkum zabývající se genovou terapií, která jediná je kauzální.

ETHNIC SKIN AND THEIR MANAGEMENT Ramos-e-Silva M. Associate Professor and Head, Sector of Dermatology and Post-Graduation Course HUCFF/UFRJ and School of Medicine, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brazil Skin color shows a wide variation, deeper than only a matter of color. There are different responses in many specific characteristics as fat distribution, sebaceous secretion, hydration, skin reparation, and skin width. The knowledge of these differences is useful for the correct diagnosis and treatment of problems such as melasma, acne, pseudo-folliculitis barbae, and post-inflammatory hyperpigmentation, among others. Common skin and hair aspects of Brazilian Blacks will be discussed. Because there are implications in many social and cultural aspects, besides the different evolution and scar formation, these variations must be always evaluated before the institution of any type of therapy.

41

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 42

FOOD ALLERGY IN CHILDREN WITH ATOPIC DERMATITIS Giannetti A. Department of Dermatology, University of Modena and Reggio Emilia, Italy Food allergens represent frequent triggers of eczematous responses in children with atopic dermatitis (AD). However, the results of skin and laboratory investigations aiming at assessing immediate type food allergy are often disappointing, since children with negative prick tests to food extracts, often experience an exacerbation of their dermatitis after the ingestion of the same (negative) foodstoofs. Atopy patch tests (APTs) were recently introduced to investigate delayed food allergy in AD. Our aim was to study the role of food APTs for the diagnosis of food allergy in patients with AD and to compare the results of APTs to those of prick tests performed in the same patient population. At the Deparment of Dermatology in Modena, 251 patients with AD underwent patch and prick testing with egg, cow’s milk and peanut. Positive responses to atopy patch tests were observed in 24%, 11% and 19% of cases, respectively, whereas skin prick tests proved positive in 10%, 7% and 12% of patients. Relevance of positive skin tests responses was assessed by repeated open challenges with egg, cow’s milk and peanut, performed in 112, 103 and 132 cases, respectively. Sensitivity values of atopy patch tests for the identification of food allergic AD patients ranged from 44% (milk) to 75% (peanut), whereas specificity values varied between 82% (egg) and 91% (milk). As regards skin prick tests, sensitivity ranged from 19% (milk) to 48% (egg) and specificity from 90% (peanut) to 95% (both egg and milk). Whereas specificity values were high both for prick and patch tests, we observed lower sensitivity for the former. From our findings it is advisable to include atopy patch test with food allergens in the routine diagnostic work-up of AD patients.

LASER AND LIGHT SOURCES FOR ACNE: FACT vs FICTION Kassir M. 8600 NW Plaza, Suite 3A, Dallas, Texas 75225, USA Acne is a worldwide problem and dilemma. About 50 million patients are affected in the United States alone. While excellent traditional medical therapies exist, there is a subset of patients who seek newer technologies in their search for improvement in their acne. Some patients

42

have not seen ideal results with medical therapy, namely oral and topical remedies; other are simply non compliant. Yet another group of patients have failed, refused, or have contraindications for treatment with Isotretinoin. As the etiology of acne is multifactorial, multiple devices have been developed to potentially alleviate this condition. The etiologies for acne will be reviewed, as will the theoretical mechanisms of action for various laser, light, and radiofrequency devices. Initially lasers that were built for other indications were used to treat acne. Most are in the mid infrared range and target the sebaceous gland. A variety of wavelengths and their specific cooling mechanisms will be discussed, including their roles in treating acne scars. Furthermore, the roles and mechanisms of action of IPL (Intense Pulsed Light) sources, LEDs (Light Emmitting Devices), RF (Radiofrequency) devices, PDT (Photodynamic Therapy), and other noninfrared lasers will be reviewed and discussed.

LYME BORRELIOSIS OF THE SKIN: 17-YEAR-EXPERIENCE/ LYMESKÁ BORELIÓZA KŮŽE: 17 LET ZKUŠENOSTÍ Hercogová J. Dermatovenerologická klinika 2. LF UK, FN Bulovka, Budínova 2, 180 81 Praha Lymeská borelióza je systémové infekční onemocnění působené spirochétou Borrelia burgdorferi, jež je přenášena klíšťaty rodu Ixodes. První kožní projevy onemocnění popsal již roku 1883 Buchwald, ale původce choroby byl nalezen Burgdorferem až v roce 1982. Lymeská choroba je stále diskutovaným onemocněním, protože má vysokou incidenci, rozmanité příznaky, obtížně se diagnostikuje i léčí a může mít závažné následky. Kožní projevy této antropozoonózy jsou nejčastějšími příznaky, proto jejich rozpoznání může významně přispět k včasné diagnostice tohoto systémového onemocnění. Kožní projevy se mohou vyskytnout v kterémkoli stadiu choroby a zahrnují erythema migrans, lymphocytoma borreliens a acrodermatitis chronica atrophicans. Navíc byly borelie identifikovány v kožních lézích sclerodermia circumscripta a lichen sclerosus et atrophicus. V poslední době se diskutuje otázka koincidence s dalšími patogeny přenášenými klíšťaty, zejména s Anaplasma phagocytophilum, která se dává do souvislosti s etiopatogenezí erythema migrans. Tato studie prezentuje výsledky 1159 pacientů s kožními projevy lymeské boreliózy.

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 43

NEW APPROACH TO VASCULAR ANOMALIES IN CHILDREN/ NOVÝ POHLED NA PERIFERNÍ CÉVNÍ ANOMÁLIE U DĚTÍ Faberová R.1, Procházka J.2, Feit J.3 Kožní oddělení I. dětské interní kliniky FN Brno, Radiodiagnostická klinika FN Brno, 3II. patologickoanatomický ústav FN Brno 1

2

Autoři rozdělují vaskulární anomálie podle nejnovější klasifikace na dva základní typy: tumory (hemangiomy, tufted angiomy, kaposiformní hemangioendoteliomy, epiteloidní hemangioendoteliomy, hemangiopericytomy) a vaskulární malformace (kapilární, lymfatické, venózní, arteriovenózní a kombinované). Při posouzení vaskulárních anomálií je nutná mezioborová spolupráce (dermatologa, radiodiagnostika, histologa, hematologa, plastického chirurga). Autoři prezentují nejzávažnější případy vaskulárních anomálií a jejich terapii.

PARTICULAR PATTERNS OF CUTANEOUS METASTASES OF MALIGNANT MELANOMA Forsea D. Department of Dermatology, Carol Davila University Hospital Bukurest, Romania Cutaneous melanoma is one of the most malignant human tumors, due to its propensity to metastasize and its high resistance to classical anti-neoplastic therapies. It represents an important health problem world wide, since its incidence and mortality rates are growing. Despite intensive research for therapeutic alternatives, early diagnosis of incipient lesions and radical surgery remain the only effective instrument in fighting melanoma. Metastatic melanoma is discouragingly associated with a high mortality rate and very poor prognosis. Among different types of melanoma metastases cutaneous metastases occur relatively less often in comparison with other viscera. However, they are not exceptional and deserve special attention due to their importance for the tumor staging and prognosis, their value for the study of possible mechanisms of tumor spreading, and the difficulties in their positive and differential diagnosis as well as in their treatment. Our work presents different morphological and evolution patterns of cutaneous metastases in melanoma, and offers some considerations, derived form our 30 years clinical experience, regarding the epidemiology, clinical Česko-slovenská dermatologie

course, prognosis, diagnosis and treatment of this particular type of metastases. We hope that the clinical, histopathological and immunohistochemical figures that illustrate our cases will contribute to better understanding the challenges of diagnosis and prognosis of metastatic melanoma.

PERSPECTIVES OF THE DNA ANALYSIS IN PSORIASIS IN DIAGNOSTICS AND THERAPY/ DIAGNOSTICKÉ A TERAPEUTICKÉ PERSPEKTIVY ANALÝZY DNA U PSORIÁZY Vašků V., Semdrádová V. I. dermatovenerologická klinika, Lékařská fakulta MU, FN u Sv. Anny, Brno Cílem práce je přispět k identifikaci diagnostických genetických markerů psoriázy na základě poznání genetického podkladu psoriázy. Materiál a metody: Soubor 413 pacientů s psoriázou na I. dermatovenerologické klinice LF MU a FN u sv. Anny byl vyšetřen na několik polymorfismů kandidátních genů pro psoriázu. Distribuce genotypů a frekvence alel jednotlivých polymorfismů byla hodnocena jednak vzhledem ke klinické manifestaci psoriázy („psoriasis susceptibility“), tedy při srovnání nemocných a zdravých jedinců (studie case-control), jednak vzhledem k dalším charakteristikám zdravotního stavu nemocných, hodnocených z anamnestických i klinických dat. Výsledky: Jako citlivý gen pro psoriázu jsme prokázali intronový polymorfismus v genu pro receptor pro pozdní produkty glykace (2184 G/A RAGE). S pozitivní rodinnou anamnézou psoriázy jsme asociovali polymorfismy v genu pro RXR α (A39526AA) a dva promotorové polymorfismy v genu pro interleukin-6 (-174 G/A a 596 G/A IL-6). S pozitivní rodinnou anamnézou kardiovaskulárních nemocí (54 % psoriatických pacientů v souboru) jsme asociovali polymorfismy v genu pro matrix metaloproteinázu-2 (-1575 A/G a -1306 T/C MMP-2) a funkční polymorfismus v genu pro MTHFR (C677T MTHFR). Polymorfismus 2184 G/A RAGE jako citlivý gen pro onemocnění psoriázou byl navíc asociován s výskytem tumorů v rodině a s výskytem alergie u nemocných s psoriázou. Polymorfismus C677T MTHFR byl korelován také s pozitivní rodinnou anamnézou diabetu. S přítomností diabetu u pacientů s psoriázou naproti tomu souvisí inzerčně deleční polymorfismus v genu pro enzym konvertující angiotenzin (I/D ACE). Polymorfismus -308 G/A v genu pro TNF-α byl asociován s výskytem tumoru u nemocných s psoriázou.

43

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 44

Závěr: Složitý vzorec asociací vybraných polymorfismů s psoriázou a jejími intermediálními fenotypy reflektuje složitou situaci v patogenezi této nemoci, v níž se prolínají aspekty zánětlivé, angiogenetické i remodelační aktivace. Některé výsledky již svědčí pro klinické využití genotypů jako markerů psoriázy, resp. jejich zohlednění v terapii psoriázy. Do studie byli zařazeni pacienti v rámci projektu výzkumného záměru MŠMT CEZ J07/98: 141100002 a grantu IGA MZ ČR NK/7727-3.

SYSTEMIC SCLEROSIS: DISEASE SEVERITY AND ACTIVITY ASSESSMENT/ HODNOCENÍ ZÁVAŽNOSTI A AKTIVITY SYSTÉMOVÉ SKLERODERMIE Štork J., Bečvář R.

SENTINEL LYMPH NODE IN MALIGNANT MELANOMA/ SENTINELOVÁ UZLINA U MALIGNÍHO MELANOMU Arenberger P. Dermatovenerologická klinika UK 3. LF, Šrobárova 50, 100 34 Praha Jedna z nejčastěji zmiňovaných nových chirurgických technik je operace sentinelové uzliny. Je alternativou ke standardní axilární nebo inguinální exenteraci uzlin a předpokládá se, že může pacienta ochránit před invazivnějším chirurgickým postupem a s ním spojenými nežádoucími účinky. Operace sentinelové uzliny ale není vhodná pro každého, má svá omezení, nevýhody a musí ji provádět dermatochirurg, který má zkušenosti s touto technikou. Ve slovníku najdeme pojem „sentinel“ jako stráž nebo ochránce. Sentinelová uzlina je první uzlina, která drénuje lokalitu s melanomem. Chirurg během operace tedy hledá úplně první lymfatickou uzlinu, která filtruje tkáňový mok z oblasti s nádorem. Pokud se nádorové buňky dostanou z nádoru a cestují z postižené oblasti lymfatickým systémem, je pravděpodobné, že právě sentinelová uzlina, a ne ostatní lymfatické uzliny, bude obsahovat nádorové buňky. Primární myšlenkou při zavedení operace sentinelové uzliny je, že místo odstranění 10 a více uzlin a jejich vyšetřování na přítomnost nádorových buněk se odstraní jen ta uzlina, u které se dá očekávat, že v ní buňky budou nejpravděpodobněji. Pokud je tato uzlina bez patologického nálezu, je šance, že ostatní uzliny také nejsou postiženy. V praxi ale odstraňuje chirurg obvykle 2 nebo 3 uzliny – sentinelovou a další 1–2 uzliny, které vykazují dostatečnou aktivitu radionuklidu. Během přednášky byl promítnut film, který ukázal celý postup včetně značení radionuklidem a patentní modří a operaci primárního nádoru a sentinelové lymfatické uzliny.

Dermatovenerologická klinika 1. LF a VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha Autoři uvádějí přehlednou klasifikaci sklerodermie jako celku, klasifikační kritéria sklerodermie systémové (SSc) a její členění do dvou základních forem: limitované a difuzní. Klinická variabilita průběhu, časné orgánové postižení u difuzní formy, obtížná měření aktivity onemocnění vyžadují standardizované nástroje k monitorování závažnosti onemocnění (stavu nemoci), které jsou potřebné ke stanovení prognózy nemocného a k hodnocení klinických studií. Závažnost onemocnění je kombinací tkáňového poškození, tj. nevratné poruchy funkce orgánů, a aktivity nemoci, tj. případně vratné poruchy funkce orgánů. V přehledu jsou uvedena předběžná kritéria závažnosti hodnotící 9 orgánových systémů ve čtyřstupňové škále, doporučená k užívání v klinických studiích „Evropskou skupinou studia sklerodermie“. Uvedena jsou i předběžná klinická kritéria aktivity vypracovaná touto skupinou na základě multicentrické studie, která jsou ověřována probíhající další studií v rámci nově založené evropské skupiny „EUSTAR“. Zkratka je vytvořena z názvu EUlar („European League Against Rheumatism“) Scleroderma Trials And Research group. V přehledu jsou podány potenciální sérologické ukazatele aktivity onemocnění vyplývající z jeho patogeneze. Současně jsou uvedeny základní a speciální potenciální serologické ukazatele aktivity chorobného procesu navržené a doporučené evropskou sklerodermickou skupinou. Práce vznikla za podpory grantového úkolu IGA ČR: NR/7886-3.

ZYGOMYCOSIS AND SOME OTHER TROPICAL MYCOSES Wollina U. Department of Dermatology, Hospital Dresden Friedrichstadt, Dresden, Germany Tropical mycoses are of increasing importance due to international tourism and trade. Zygomycosis is an invasive fungal infection by members of the phylum Zygo-

44

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 45

mycota, i.e. Mucorales and entomphthorales. Mucorales affect mostly immunocompromised hosts. Entomophthoromycosis affects skin and mucous membranes immunocompetent individuals and can be fatal. Basidiobolomycosis shows cutaneous and subcutaneous manifestations with affection of subcutaneous fat. It is not uncommon that different species affect a single patient. Very challenging is rhino-cerebral zygomycosis.

Mortality is as high as 50%. Cryptococcosis can be either mucocutaneous or osteomyelitic. The frequency of infections increased with AIDS epidemic in Europe and the Americas. Early diagnosis and treatment is therefore important for prognosis. The differential diagnoses are presented. Treatment of choice is systemic application of amphotericin B and/or azole compounds like itraconazole or fluconazole.

Nadační fond dr. Paula Janssena vypisuje ceny za nejlepší vědeckou práci publikovanou v roce 2004 v těchto oborech: • alergologie a klinická imunologie (Cena dr. Lišky) • dermatovenerologie (Cena prof. Trapla) • gynekologie a porodnictví (Pawlíkova cena) • hematologie (Hynkova cena) • nefrologie (Cena Jana Broda)

• onkologie (Staškova cena) • neurologie (Haškovcova cena) • psychiatrie (Cena prof. Hanzlíčka) • popularizace lékařské vědy (Charvátova cena) V letošním roce jsou vyhlášeny dvě nové ceny.

• Léčba bolesti • Farmakoekonomika a zdravotní politika Do výběru jsou zařazovány všechny práce, které budou doručeny do sídla Nadačního fondu dr. Paula Janssena do 30. 4. 2005 a budou splňovat tato kritéria: • původní vědecká práce nebo monografie, publikovaná v celém rozsahu v České republice či v zahraničí v roce 2004. K hodnocení v kategorii Popularizace lékařské vědy mohou autoři přihlásit učebnice a populárně naučné knihy případně články širšího dopadu publikované v roce 2004

• v kategorii „Farmakoekonomika a zdravotní politika“ budou přijímány původní vědecké nebo odborné práce publikované, nebo zakončené závěrečnou zprávou, která je veřejně dostupná a první autor je občanem ČR

• první

autor zašle do sídla nadace 6 kopií přihlašovaného článku, případně 1 originál knihy (který po vyhodnocení nevracíme) spolu s písemným souhlasem spoluautorů práce

• k účasti v soutěži může autory hodnotných prací vyzvat také výbor příslušné odborné společnosti (při dodržení výše uvedených podmínek)

Přihlášené práce budou posouzeny odbornými komisemi, v nichž zasedají přední zástupci oborů v ČR. Při hodnocení bude přihlédnuto především k originalitě myšlenek, k aktuálnosti zpracovávané problematiky, k přínosu pro další rozvoj oboru i úrovni zpracování. Každá cena je spojena s nadačním příspěvkem ve výši 50 000 Kč, určeným k podpoře další vědeckovýzkumné činnosti. Výsledky jsou vyhlašovány na významných zasedáních příslušných odborných společností a na společném slavnostním zasedání v pražském Karolinu. Prof. MUDr. Evžen Čech, DrSc. - vědecký sekretář Zájemce o účast prosíme, aby své práce zasílali nejpozději do 30. 4. 2005 na uvedenou adresu: Vědecký sekretariát Nadačního fondu Dr. Paula Janssena Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Mgr. Jaroslava Sýkorová, oddělení vědeckých informací Apolinářská 18, 128 51 Praha 2 e-mail: [email protected] tel. +420 224 967 482, mobil: +420 724 052 528


45

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 46

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 46–48

Česká a slovenská dermatovenerologie

âESKÁ AKADEMIE DERMATOVENEROLOGIE CZECH ACADEMY OF DERMATOLOGY AND VENEREOLOGY obecnû prospû‰ná spoleãnost / commonly beneficial association Správní rada/Board of Trustees Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. (President), Dermatologická klinika UK 2.LF, FN Na Bulovce, Budínova 2, 181 00 Praha 8, CZ, tel./fax: +420 26608 2350, 2359, [email protected] Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc., Dermatologická klinika UK LF, FN v Plzni, E. Beneše 7, 305 97 Plzeň, CZ, tel. +420 37740 2148, fax +420 37740 2692, [email protected] MUDr. Jaroslav Strejček, CSc., Centrum dermatologické angiologie, Na Konvářce 6/1734, 150 00 Praha 5, CZ, tel./fax: +420 5155 5899, [email protected]

Dozorčí rada/Supervisory Board Prof. Martin M. Black, MD, Dermatology Dept., 21, Deansway, East Finchley, London N2 ONF, UK, tel. +44 208 883 7900, fax: +44 208 883 4687, [email protected] Prof. Torello M. Lotti, MD, Dermatology Dept., Via Alfani 37, 51021Firenze, IT, tel +390 5550 35337, fax: +390 5550 35341, [email protected] Prof. MUDr. František Vosmík, DrSc., Dermatologická klinika UK 1.LF, VFN, U nemocnice 2, 128 00 Praha 2, CZ, tel. +420 22496 2415, [email protected]

Statut České akademie dermatovenerologie o.p.s. Česká akademie dermatovenerologie o.p.s. je obecně prospěšnou společností (dále jen „společnost“) se sídlem Na Konvářce 6/1734, 150 00 Praha 5, IČO: 270 72 649. Společnost byla zapsána dne 7. 7. 2003 u Městského soudu v Praze v oddílu O, vložce číslo 290. Společnost byla založena na dobu neurčitou. Čl. I. Druh poskytovaných služeb 1. Společnost poskytuje veřejnosti tyto obecně prospěšné služby: a) organizaci postgraduálního a kontinuálního vzdělávání a vědeckovýzkumné činnosti v oblasti dermatovenerologie, a to zejména těmito formami: pořádáním pracovních setkání, obhajob vědeckých prací, organizací mezinárodních sympozií a kongresů, vyhlašováním grantových projektů, publikační činností; b) prezentaci oboru dermatovenerologie na národní a mezinárodní úrovni s cílem její integrace do dermatovenerologie evropské a světové, a to zejména informováním laické veřejnosti organizováním tiskových konferencí, účastí na mezinárodních a národních kongresech, pracovních setkáních odborných společností. 2. Správní rada může se souhlasem zakladatelů nebo na návrh zakladatelů měnit určený druh poskytovaných služeb společnosti. Čl. II Podmínky poskytování obecně prospěšných služeb Společnost poskytuje služby dle čl. I tohoto statutu za těchto podmínek: a) služby budou poskytovány českým i zahraničním účastníkům, 46

b) služby společnosti mohou být poskytovány bezplatně i za úplatu, c) služby jsou poskytovány do výše volné kapacity a možností společnosti. Čl. III Doplňková činnost Společnost provozuje níže uvedenou doplňkovou činnost: a) vydavatelské a nakladatelské činnosti, b) specializovaný maloobchod, c) pořádání kulturních produkcí, zábav a provozování zařízení sloužících k zábavě, d) reklamní činnost a marketing. Čl. IV Orgány společnosti: Orgány společnosti jsou: a) správní rada b) dozorčí rada Čl. V Správní rada 1. Správní rada je statutárním orgánem společnosti 2. Správní rada má tři členy. 3. Funkční období správní rady je tříleté. 4. Členové správní rady jsou jmenováni na návrh zakladatelů. 5. Prvními členy správní rady jsou: Doc. MUDr. Jana Hercogová, CSc., Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc., MUDr. Jaroslav Strejček, CSc. 6. Po uplynutí tří let od vzniku společnosti nová správní rada na svém prvním zasedání vylosuje jednu třetinu členů, jimž skončí funkční období po jednom

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 47

roce a jednu třetinu členů, jimž skončí funkční období po dvou letech. 7. Žádný člen nesmí být ve funkci déle, než dvě po sobě jdoucí období a po šesti letech členství může být jmenován pouze po uplynutí dalšího roku. 8. Správní rada volí ze svých řad předsedu na dobu nepřesahující tři roky; předseda svolává a řídí zasedání správní rady. 9. Jménem společnosti jednají navenek vždy alespoň dva členové správní rady. Podepisují se tak, že k napsanému nebo vytištěnému jménu společnosti připojí svůj podpis. 10. Správní rada může své pravomoci přenést na základě plné moci na ředitele společnosti s výjimkou těch, které zákon svěřuje správní radě. 11. Správní rada rozhoduje o věcech svěřených ji do působnosti podle § 13 odst. 1 písm. a–i) zákona č. 248/1995 Sb. a dále o: a) změně a doplnění statutu společnosti, b) termínu zveřejnění výroční zprávy, který nesmí být delší než šest měsíců po skončení hodnoceného období, c) rozsahu plných mocí ředitele k zastupování společnosti, d) zřízení poboček společnosti na území České republiky, e) poskytování služeb za úplatu a o ceníku služeb. 12. Správní rada bude svolávána alespoň dvakrát ročně; první zasedání svolají zakladatelé do 30 dnů ode dne vzniku společnosti. 13. Správní rada je usnášeníschopná, je-li přítomna nadpoloviční většina členů. 14. Správní rada rozhoduje o rozsahu poskytovaných služeb, o zřízení poboček společnosti, o zrušení společnosti a o obecně prospěšné společnosti, které bude nabídnut likvidační zůstatek, o jmenování a odvolání ředitele dvoutřetinovou většinou všech členů správní rady. V ostatních věcech správní rada rozhoduje hlasy nadpoloviční většiny přítomných členů správní rady. 15. Zakladatelé a autoři projektu mají právo zúčastnit se jednání správní rady s hlasem poradním. Požádají-li o slovo, musí jim být uděleno. 16. K poskytování obecně prospěšných služeb může správní rada jmenovat poradní sbory, např.: a) Collegium academicum (poradní sbor přednostů klinik a krajských nemocnic), b) Collegium pedagogicum (poradní sbor pedagogů dermatovenerologie), c) Collegium dermatologicum (poradní sbor dermatovenerologů), d) Collegium societates praepositorum (poradní sbor předsedů odborných společností), e) Collegium editorum (poradní sbor vydavatelů odborných publikací), f) Collegium patientorum (poradní sbor pacientů), g) Collegium diurnariorum (poradní sbor novinářů), h) Collegium pharmaceuticum et societates mercato-


17.

18.

19.

20.

21.

22.

rium (poradní sbor farmacuetických a obchodních společností), Poradní sbory doporučují a navrhují správní radě poskytování obecně prospěšných služeb v okruhu své působnosti, jejich činnost řídí správní rada. Společnost vypisuje grantové úkoly v těchto oblastech: a) výuka v dermatovenerologii (sladění programů pregraduálního, postgraduálního a kontinuálního vzdělávání s cílem integrace s dermatovenerologií v Evropě), b) výzkum v dermatovenerologii (cílený ke zlepšení diagnostických a léčebných postupů, registr vzácných dermatóz, integrace do mezinárodních výzkumných projektů), c) publikace v dermatovenerologii (podpora vydávání učebnic, skript, časopisů), d) výchova mladých dermatovenerologů do 35 let (podpora aktivní účasti na kongresech, členství v odborných mezinárodních společnostech, stáže na jiných pracovištích), e) prezentace české dermatovenerologie (individuální podpora vyzvaných přednášejících na mezinárodních kongresech, podpora mezinárodních publikací v monografiích, časopisech s impact faktorem, cestovní granty k absolvování odborných mezinárodních zkoušek). Společnost vyhlašuje prestižní cenu Prof. Janovského za přínos pro rozvoj české dermatovenerologie v uplynulém roce (za nejlepší původní práci, učebnici, publikaci v časopise s nejvyšším impact faktorem, za nejvyšší citační index, za uspořádání kongresu, zavedení nové výukové, diagnostické, léčebné metody atd.). Společnost organizuje vzdělávací programy v oboru dermatovenerologie, jež jsou akreditovány Českou lékařskou komorou. Společnost má svůj časopis Forum dermatologicum, kde informuje dermatovenerology o své obecně prospěšné činnosti, dále vydává Dermatologické noviny, event. další publikace, jejichž obsah je v souladu s posláním společnosti. Zakladatelé společnosti, správní rada a dozorčí rada reprezentují společnost v národních a mezinárodních společnostech, informují laickou veřejnost.

Čl. VI Dozorčí rada 1. Dozorčí rada je kontrolním orgánem společnosti. 2. Dozorčí rada má tři členy. 3. Funkční období dozorčí rady je tříleté. 4. První dozorčí rada je jmenována zakladateli. 5. Členy dozorčí rady jsou: Prof. Martin M. Black, MD, Prof. Torello M. Lotti, MD, Prof. MUDr. František Vosmík, DrSc. 6. Po uplynutí tří let od vzniku společnosti nová dozorčí rada na svém prvním zasedání vylosuje jednu třetinu členů, jimž skončí funkční období po jednom

47

dermatologie 1_05

7.

8.

9.

10.

18.1.2005

8:54

Str. 48

roce a jednu třetinu členů, jimž skončí funkční období po dvou letech. Členové dozorčí rady jsou oprávněni účastnit se všech zasedání správní rady, pokud si přejí vyjádřit se k jakémukoliv bodu, nemají však právo hlasovat. Dozorčí rada: a) kontroluje roční účetní uzávěrku a výroční zprávu společnosti, b) alespoň jednou ročně předkládá správní radě zprávu o výsledcích své dozorčí činnosti, c) dohlíží na dodržování zákonů, zakladatelské listiny a statutu při činnosti společnosti. Dozorčí rada je oprávněna: a) nahlížet do účetních knih a jiných dokladů a kontrolovat v nich obsažené údaje, c) svolávat mimořádná zasedání správní rady, pokud tak vyžadují zájmy společnosti. Dozorčí rada informuje správní radu o každém zjištěném porušení zákona nebo ustanovení zakladatelské listiny nebo tohoto statutu společnosti, o jakýchkoli nehospodárných postupech a jiných nedostatcích v činnosti společnosti.

Čl. VII Ředitel společnosti 1. Ředitel společnosti je výkonným orgánem společnosti a zajišťuje běžný chod společnosti. 2. Ředitele společnosti jmenuje a odvolává správní rada a určuje výši jeho odměny. 3. Ředitel společnosti je oprávněn se zúčastnit jednání správní rady a dozorčí rady společnosti s hlasem poradním kromě výjimečných situací, kdy může být požádán, aby opustil jednání. 4. Ředitel společnosti jedná jménem společnosti v rozsahu plných mocí, které mu udělí správní rada. 5. Ředitel zejména: a) odpovídá za poskytování služeb společnosti a za provádění doplňkových činností,

48

b) obsahově připravuje jednání správní rady. Čl. VIII Výroční zpráva 1. Společnost sestavuje a zveřejňuje výroční zprávu o své činnosti a hospodaření v době stanovené správní radou, ale nejpozději šest měsíců od skončení sledovaného období, kterým je kalendářní rok. První zprávu zveřejní nejpozději 18 měsíců po vzniku společnosti. 2. Výroční zprávy budou k dispozici veřejnosti v sídle společnosti v úředních hodinách společnosti. Čl. IX Zrušení společnosti V případě zrušení společnosti rozhodnutím správní rady podle § 8 odst. 1 písm. c) zákona č. 248/1995 Sb. bude likvidační zůstatek společnosti převeden na jinou obecně prospěšnou společnost podle rozhodnutí správní rady. Čl. X Závěrečná ustanovení Nestanoví-li tento statut jinak, řídí se právní vztahy společnosti zákonem č. 248/1995 Sb., o obecně prospěšných společnostech a o změně a doplnění některých zákonů. V Praze dne 30. července 2003 Bankovní spojení: Komerční banka a.s., Praha 1, Na Příkopě 33, 114 07 Praha 1, Sídlo/Office: Na Konvářce 6/1734, CZ – 150 00 Praha 5 IČO: 270 72 649, zapsáno v obchodním rejstříku vedeném Městským soudem v Praze, oddíl O, vložka 290 Bankovní spojení/Bank: Komerční banka a.s., 114 07 Praha 1, Na Příkopě 33, reg. pobočka Praha 5 – Smíchov, číslo účtu/Bank account: 51-1758950207/0100 www.czadv.cz

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 49

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 49

Česká a slovenská dermatovenerologie

Dermatovenerologické kliniky v České republice

Dermatovenerologická klinika UK 1. LF, Všeobecná fakultní nemocnice

Klinika nemocí kožních a pohlavních UK LF v Hradci Králové a Fakultní nemocnice

U nemocnice 2, 128 00 Praha 2 tel. +420 22496 2400, e-mail: [email protected] Přednosta: Prof. MUDr. Jiří Štork, CSc.

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové tel. 495 836 357, e-mail: [email protected] Přednosta: Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.

Dermatovenerologická klinika UK 2. LF, Fakultní nemocnice Na Bulovce

I. Dermatovenerologická klinika MU, Fakultní nemocnice u sv. Anny

Budínova 2, 180 81 Praha 8 tel./fax: +420 26608 2359, e-mail: [email protected] Přednostka: Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.

Pekařská 53, 656 91 Brno tel. 543 182 821, e-mail: [email protected] Přednostka: Prof. MUDr. Věra Semrádová, CSc.

Dermatovenerologická klinika UK 3. LF, Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

II. Dermatovenerologická klinika MU, Fakultní nemocnice Bohunice

Šrobárova 48, 100 34 Praha 10 tel. +420 26716 2340, e-mail: [email protected] Přednosta: Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc.

Jihlavská 20, 625 00 Brno tel. 532 233 385, e-mail: [email protected] Přednostka: Prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc.

Dermatovenerologická klinika UK v Plzni a Fakultní nemocnice

Klinika chorob kožních a pohlavních LF UP a Fakultní nemocnice

Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň tel. 377 402148, e-mail: [email protected] Přednosta: Prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc.

I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc tel. 588 444 530, e-mail: [email protected] Přednostka: Doc. MUDr. Dagmar Ditrichová, CSc.

Stacionáře – výzva pro dermatology Vážení kolegyně a kolegové, ve výboru ČDS ČSL JEP se intenzivně a aktivně zabýváme problematikou stacionářů. Na základě rozboru situace jsme v první fázi cíleným dopisem oslovili MZ ČR a ČLK s žádostí o stanovisko (plné znění najdete na internetových stránkách ČDS). Po obdržení odpovědí chceme pak v druhé fázi oslovit zástupce zdravotních pojišťoven na celostátní úrovni. K tomu je ale zapotřebí vytvořit seznam těchto pracovišť, resp. lékařů. Proto vyzývám zainteresovaná pracoviště a dermatology, kteří provádějí specializované výkony, resp. usilují o statut stacionáře či specializované ambulance, nechť mne zkontaktují na níže uvedené adrese. Vaše informace by měla obsahovat: název pracoviště, adresu, jméno lékaře, e-mail. Dále zatím jen obecně přístrojo vé vybavení (týkající se výkonů s limitací „S“ nebo „SA“), počet lékařů, SZP, event. NZP. Informace o reakci pojišťoven (negativní i pozitivní) související s touto problematikou ve vašem případě uvítám – poslouží jako dokumentační a argumentační materiál pro další konkrétní kroky. O výsledcích budete průběžně informováni prostřednictvím časopisu Čs. dermatologie a internetových stránek ČDS.

prim. MUDr. Nina Benáková Sanatorium Achillea Libčická 397 181 00 Praha 8 – Čimice Česko-slovenská dermatologie

49

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 50

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 50–51

Zprávy z ciziny

International League of Dermatological Societies Hercogová J. Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a FN Na Bulovce

International League of Dermatological Societies (ILDS, Mezinárodní liga dermatologických společností) je globální organizací, která sdružuje národní i mezinárodní dermatologické společnosti a reprezentuje tak obecný zájem těchto společností napříč různými zeměmi. Celkem reprezentuje prostřednictvím těchto národních a mezinárodních společností asi 50 000 dermatovenerologů na celém světě. Jejím prezidentem je nyní prof. Robin Marks z Melbourne, Austrálie. Pan profesor byl potěšen naším zájmem o informování českých a slovenských kolegů o ILDS. Prahu navštívil poprvé roku 2002, kdy byl pozván jako hlavní řečník na 11. kongres European Academy of Dermatology and Venereology (foto 1).

Foto 1. Prof. Robin Marks, plenární sekce 11. kongresu EADV, Praha, 2.–6. 10. 2002.

Foto 2. Regionální dermatologické výukové centrum v Moshi, Tanzánie, delegace ISD v lednu 2000.

50

Jaké jsou cíle ILDS? ILDS byla původně ustanovena k organizaci kongresů nazývaných do roku 1987 „Inter national Congress of Dermatology“. Roku 1987 se jiná mezinárodní dermatologická společnost, u nás dobře známá, International Society of Dermatology (ISD), dohodla s ILDS a přenechala ILDS název původně svých kongresů „World Congress of Dermatology“. Od té doby je tedy „světový dermatologický kongres“ organizován ILDS, a to každých 5 let. Kromě organizace světových kongresů však ILDS začala plnit i další funkce. Nejznámější jsou aktivity „International Foundation for Dermatology“ (IFD), která pomáhá zejména rozvojovým zemím vybudováním regioRegional nálních dermatologických výukových center (R Dermatology Training Centers, RDTC). IFD byla založena před 17 lety na podnět profesora Darella Wilkinsona, po něm ve vedení IFD pokračovali prof. Al Kopf a prof. Terence Ryan. První RDTC bylo na krátkou dobu otevřeno v Guatemale. Další RDTC bylo za pomoci IFD, vlády Tanzánie, Tumainovy Univerzity a Kilimandžárského křesťanského lékařského centra otevřeno v Moshi (Tanzánie). V tomto RDTC pracují dermatologové z celého světa a probíhají zde 2leté stáže hrazené z prostředků IFD. Finance pokryjí ubytování pro studenty, kterými jsou zejména afričtí studenti. Ti se po skončení stáže vracejí do svých zemí a poskytují péči ve svých regionech. Dalším projektem IFD je zavedení jednoduchých algoritmů péče o kožně nemocné v Mali v západní Africe.

Foto 3. Pacienti RDTC v čekárně.

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 51

IFD financuje vyškolení zdravotníků včetně sester, kteří jsou poté schopni poskytovat bazální dermatologickou péči. ILDS také nabízí malé granty v rozvojových zemích jednotlivým oddělením nebo dermatologům, jejichž národní společnosti jsou členy ILDS. Tyto granty jsou využívány k pořízení přístrojového vybavení, k podpoře vzdělávání dermatologů. ILDS je také globální asociací dermatologů, která přímo spolupracuje se Světovou zdravotnickou organizací (WHO). Z této své pozice se ILDS účastní na tvorbě dermatologické sekce „WHO Essential Drugs List“ a na trvalé obměně Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10). ILDS spolupracuje mj. též s mezinárodní organizací sester „International Skin Care Nursing Group“, kterou koordinuje Velká Británie. Jedním z hlavních cílů ILDS je podle jejího prezidenta prof. Markse zavést globální definici dermatovenerolo gie. Ta musí vycházet z podmínek jednotlivých členských zemí, z výchovy nových dermatovenerologů, z jejich místa mezi ostatními lékaři v konkrétních státech. Vedení ILDS si dalo za cíl určit hranice dermatovenerologie, vymezit náš obor proti oborům ostatním a přitom být dostatečně flexibilní. Vytvoření takové definice by mělo pomoci jednotlivým společnostem v konkrétní zemi vyjednávat s vládou, zdravotnickými organizacemi, zdravotními pojišťovnami a jinými subjekty, které v současnosti s dermatovenerologií soupeří. A jaký je vztah mezi ILDS a ISD? ISD je největší mezinárodní společností dermatovenerologů – jednotlivců. Je samozřejmě členem ILDS. I když ISD je společností individní a ILDS asociace společností, mají obě organizace některé společné cíle – hlavním je výchova dermatologů a obě organizace pořádají světové dermatologické kongresy. Zatímco ILDS pořádá tč. tzv. „World Congresses of Dermatology“ každých 5 let (poslední byl v Paříži a příští bude v roce 2007 v Buenos Aires), ISD pořádá tzv. „International Congresses of Dermatology“


každých 5 let (poslední byl v Pekingu a příští bude v roce 2009 v Praze). Propojení mezi oběma organizacemi je i na úrovni osobností – např. Dr. Coleman Jacobson, minulý prezident ISD, byl po mnoho let členem výboru IFD, pořádal konference v Moshi v RDTC. ISD též finančně podporuje toto centrum v Moshi (foto 2). ILDS spolupracuje také s oficiálním časopisem ISD, „International Journal of Dermatology“, nejrozšířenějším odborným časopisem na světě, kde informuje o svých aktivitách členy ISD. (Pozn.: Časopis „International Journal of Dermatology“ budou moci číst v inernetové verzi po dobu 3 měsíců všichni účastníci 10. Pražského dermatologického sympozia.) A jaké je místo českých společností v ILDS? Do roku 1999 byla Česká dermatologická společnost JEP členem ILDS. V roce 1999, kdy ILDS požádala naši Společnost o úhradu členských poplatků (které činí 5 USD za jednoho člena Společnosti na rok), nedisponovali jsme tolika prostředky, a proto jsme z ILDS na přechodnou dobu vystoupili. V současné době probíhá intenzivní jednání výboru ČDS JEP o návratu do ILDS (proto byl výborem odsouhlasen i vyšší členský příspěvek v ČDS JEP na rok 2005). Podmínkou vstupu je prakticky v případě ČDS JEP jen vyplnění přihlášky a úhrada členského poplatku ILDS. Lze si jen přát, aby členové ČDS JEP tento krok pochopili a abychom se tak mohli vrátit do světové dermatologické rodiny. Mělo by to být naší povinností i hrdostí – slovenští kolegové z ILDS nikdy nevystoupili! The International League of Dermatological Societies Prezident: Prof. Robin Marks, MD Melbourne, Australia Literatura MARKS, R. The International League of Dermatological Societies: Its history, objectives and future. Int J Dermatol, 43, 2004, p. 477–478.

51

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 52

Zprávy z odborných společností, webové stránky

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 52–53

ZÁPIS ZE SCHŮZE VÝBORU ČDS ČLS JEP KONANÉ DNE 14. ŘÍJNA 2004 V PRAZE Přítomni: prof. Arenberger, prim. Bučková, prim. Duchková, doc. Ettler, prim. Frey, prof. Hercogová, doc. Pock, prof. Resl, prof. Semrádová, prim. Strejček, prof. Štork, dr. Vocilková, prof. Vosmík Hosté: prim. Selerová

A. KONTROLA ZÁPISU ZE DNE 9. 9. 2004 1. Přípravek Hylase Dessau Prim. Strejček referuje o pozitivních odborných údajích z používání Hyázy v léčbě recidivujícího erysipelu (3 publikace z českých pracovišť), a doporučuje proto přípravek zařadit do léčebných dermatologických postupů. 2. Společný kongres českých a slovenských dermatovenerologů (červen 2005) Prof. Semrádová informuje: smlouva s agenturou dosud nepodepsána – zatím vázne na podpisu ČLS. Předložen situační plán hotelu Voroněž v Brně. Prof. Semrádová předložila i časový plán kongresu: dopoledne plenární sekce, odpoledne 2 paralelní sekce. Vytipováno 8 odborných sekcí, budou osloveni čeští i slovenští představitelé příslušných podoborů ke koordinaci. Kongres bude spojen i se schůzí výboru ČDS a plenární schůzí členů ČDS a SAD. Zahraniční hosté: budou osloveni (několik návrhů – 6 hostů), otázkou je rozsah finančního krytí jejich účasti. Návrhy na udělení ocenění na kongresu: prof. Záhejský, prof. Vlašín (podrobnosti zjistí prim. Strejček), prof. Semrádová, prof. Pospíšilová, doc. Danilla, prof. Vosmík, popř. vybraní zahraniční účastníci. Logo kongresu: bude předložen návrh. Záštita kongresu: budou osloveny centrální orgány, Masarykova Univerzita v Brně, krajský hejtman, popř. další instituce. 3. Stacionáře (prim. Benáková, prim. Duchková) Prim. Benáková předložila materiál, porovnáváno s materiálem chirurgické společnosti (získala dr. Vocilková). Diskutovány parametry ošetřovacího dne ve stacionáři. Vložit i „jednodenní chirurgii“. Materiál bude předložen MZd (dopracuje prim. Benáková) a VR ČLK. Návrh dermatologického stacionáře pravděpodobně půjde také do dohodovacího řízení. Dermatologický stacionář bude muset mít zřejmě i právní statut. 4. Rozpočet (dr. Vocilková) ČDS má celkem 730 členů, z toho 34 členů do 30 let (členský příspěvek 100 Kč), 115 členů nad 65 let (příspěvek 150 Kč). Členský příspěvek na r. 2004 činil 200 Kč,

52

celkem vybráno 124 494 Kč. Na minulé schůzi navýšen členský příspěvek o 150 Kč, který částečně pokryje zvýšené náklady spojené s kolektivním členstvím členů ČDS v mezinárodních institucích – UEMS a ILDS. Výdaje: 76 140 mzdy (sekretářky), 5000 spotřební materiál, 7000 cestovné, 2000 poštovné, 17 000 ostatní (web), tzn. 107 140 Kč. Zůstatek na účtu ČDS t.č. činí 997 911,16 Kč. Rozpočet výborem ČDS schválen. 5. Smlouva mezi ČDS a Johnson&Johnson Návrh opakovaně diskutoval prof. Arenberger se zástupci firmy. Připomínkováno prof. Hercogovou: některé formulace log ještě upravit a omezit časově jejich používání po dobu platnosti smlouvy. Poté lze připravit k podpisu. 6. Guidelines pro biologickou léčbu psoriázy (prof. Her cogová) Výbor souhlasí s návrhem předloženým prof. Hercogovou, bude publikován na www. Výhledově bude vypracován detailní doporučený postup, ve kterém se spojí stávající standard a jeho aktualizace o biologika. 7. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře Výbor zatím neuvažuje o vytvoření doporučených postupů pro léčbu dermatóz. 8. Web ČDS Doc. Ettler doporučuje udržet www stánky ČDS jako nekomerční, k tomu však limit 17 000 Kč/rok nemusí být dostatečný. Prof. Hercogová navrhuje úsporný systém částečné editace (vyřídí doc. Ettler). 9. Céliakie (dr. Salavec) Dr. Salavec vypracoval odborné stanovisko za ČDS k této problematice s ohledem na m. Duhring. Dr. Salavec byl delegován výborem ČDS jako odborný zástupce za ČDS v pracovní skupině céliakální sprue. 10. Sulfony Prof. Arenberger znovu upozorňuje, že Disulone tbl. nemá centrální registraci pro všechny země EU a ze strany farmaceutické firmy není zatím zájem o její získání. Musí se tedy předepisovat a získávat cestou individuálního dovozu, hlášením na SÚKL a přejímáním veškeré zodpovědnosti za případné nežádoucí účinky. Některé regionální pobočky VZP provádějí částečnou úhradu léku po

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 53

předložení dodavatelské faktury lékárnou. Dr. Salavec byl pověřen vypracováním žádosti za výbor ČDS na ústředí VZP o určitou úhradu Disulone tbl. celoplošně v ČR. 11. Ketoprofen Prof. Arenberger referuje, že na žádost ČDS, aby přípravky s ketoprofenem byly vázány na lékařský předpis, MZd zatím neodpovědělo. B. NOVÉ ÚKOLY: 1. Sekce psychodermatologická (prim. Selerová, doc. Pánková) Doporučuje založení sekce (nutno nejméně 50 přihlášených členů). Referováno o plánovaných aktivitách sekce. Bude vystavena na webu ČDS. 2. Sdílené kódy (doc. Pock, dr. Vocilková) Doc. Pock referuje o zkušenosti při uzavírání obnovených smluv se ZP – kódy, u kterých není uvedena odborná společnost, jsou ze smlouvy vyškrtávány. Problematika se řeší cestou ČLK – musí být dořešeno do konce června 2005. Určitá možnost, jak nastalou situaci řešit, je vytvoření vlastních (dermatologických) kalkulačních listů pro sporné kódy. Vyčkáme do odpovědi ČLK na iniciativu, pro kterou zpracoval seznam kódů prof. Arenberger. 3. Zákon o prostituci (prof. Resl) Prof. Resl referuje o připomínkách (6 respondentů). Zdravotní aktivity probíhají na dobrovolné bázi. Je také vhodné oddělit represivní složku. Otázky finanční (osoba z EU x mimo EU), otázky odborné (doplnit zástin), otázky administrativní (vedení dispenzarizace – kontroly dle titru TPHA, konfigurační testy), dořešit i opatření při těhotenství nakažených. Prim. Duchková informuje o zvyklostech v jiných zemích (SRN) a srovnává s českými. 4. Odborné akce ČDS na r. 2005 Oznámení o pořádaných odborných akcích na r. 2005 jsou shromažďována u předsedy. Jejich zpracováním pověřen doc. Ettler do 20. 10. 2004. Do konce října 2004 budou vystaveny na webu ČDS a také poskytnuty ČLS JEP. 5. Fototerapie (limitace západočeské pobočky VOZP) Na základě regulačních opatření plzeňské pobočky VOZP byl výbor ČDS a jeho fotobiologická sekce vyzvány k následujícím stanoviskům (doc. Ettler, prof. Resl): a) dermatologické indikace foto(chemo)terapie: obligatorní indikací je psoriáza, parapsoriáza, kožní T-lymfom, vitiligo, atopický ekzém, alopecie. Foto(chemo)terapie má však řadu dalších indikací (včetně akné, seboroické dermatitidy, fotodermatózy), kde funguje jako léčba doplňková. Podrobnější informace: Arenberger, P.: Čs Derm., 1994, č. 2, s. 101–108; Ettler, K.: web ČDS, sekce fotobiologická, abstrakta, fototerapie, Malina L.: Fotodermatózy. Maxdorf, Praha 1999, s. 167–172. b) Fototerapii kožních chorob indikuje vždy dermato-


venerolog. Během fototerapie musí být zajištěna možnost kontroly léčeného dermatovenerologem dle individuálního stavu a průběhu léčby. 6. CEEDVA (Central-Eastern European Dermato-Venereological Academy) Prof. Arenberger informuje, že dne 17. 11. 2004 v průběhu kongresu EADV ve Florencii se v 15.00–16.30 hodin v Room Brunelleschi Fortezza da Basso koná mítink CEEDVA. Všichni účastníci kongresu z ČR jsou srdečně zváni (prof. Gorkiewicz-Petkow). Prof. Hercogová (vice-prezidentka CEEDVA) referuje o úloze CEEDVA v současné EADV. 7. Léková komise (prof. Hercogová) Ministryně zdravotnictví odvolala kategorizační komisi, dosud nová vyhláška o úhradě léků nevyšla. Diskutována případná úhrada antimykotik a kalcineurinových inhibitorů v budoucnosti: bude oslovena doc. Emmerová prof. Arenbergerem. 8. Dopis dr. Pečenkovi (VZP) Výbor ČDS podporuje nároky prim. Duchkové na uznání statutu stacionáře v Ústí nad Labem. 9. Koncepce zdravotnictví hl. města Prahy Dr. Váňová, ředitelka odboru sociální péče a zdravotnictví hl. města Prahy, požaduje stanovisko za odbor dermatologie o zajištění péče v oboru. Bude odkázána na koncepci oboru a síť zdravotních zařízení, které její odbor má určitě k dispozici (vyřídí prof. Arenberger). 10. Vyhláška č. 134/98 – seznam kódů Podána k připomínkování primářům – postupuje zřejmě na regionálních principech. 11. Postgraduální medicína (alergologie) Prof. Hercogová upozorňuje na nepřesnou charakteristiku metodiky epikutánních testů z pera doc. Petrů (předseda Alergologické společnosti ČLS), která vyšla v posledním čísle Postgraduální medicíny. Bude kontaktována redakce časopisu s nabídkou příspěvku za ČDS. 12. Logo ČDS Prof. Arenberger podá návrhy, o kterých se bude jednat na příštím zasedání výboru ČDS 11. 11. 2004. 13. Časopis Česko-slovenská dermatologie (prof. Vosmík, prof. Štork, prof. Hercogová) Navržena finanční podpora časopisu ze strany CzADV, šéfredaktorkou bude kromě prof. Štorka i prof. Hercogová: ze strany ČLS se ukázala vstřícnost. Obtíže časopisu: málo příspěvků odborných, potíže s recenzenty, časopis má poměrně vysoké předplatné. Proto bude pro členy ČDS k dispozici zdrama od r. 2005 bez navýšení členského příspěvku. Další podrobnosti budou projednány na příští výborové schůzi ČDS. 14. Kongresy a) 8. kongres Evropské společnosti pro pediatrickou dermatologii, 5.–7. 5. 2005, Budapešť, Maďarsko b) Světová konference Anti-aging, 10.–12. 3. 2005, Monte Carlo (Itálie) c) Mezinárodní kurz „Wound Healing and its Disturbances“, 14.–18. 2. 2005, Ulm (SRN) Zapsal: doc. Ettler

53

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 54

Zprávy z odborných společností, webové stránky

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 54–55

ZÁPIS ZE SCHŮZE VÝBORU ČDS ČLS JEP KONANÉ DNE 11. LISTOPADU 2004 V PRAZE Přítomni: prof. Arenberger, prim. Bučková, doc. Ettler, prim. Frey, prof. Hercogová, doc. Pock, prof. Resl, prof. Semrádová, prof. Štork, dr. Vocilková, prof. Vosmík Hosté: prim. Strejček, prim. Duchková A. KONTROLA ZÁPISU ZE DNE 14. 10. 2004: 1. Smlouva mezi výborem ČDS (resp. ČLS JEP) a firmou Johnson&Johnson (prof. Arenberger) Smlouva upravena na 2 roky. ČDS obdrží 100 000 Kč, dalších 40 000 Kč bude poskytnuto časopisu Čs. dermatologie – to vše za možnost používání dermatologického doporučení na některé kosmetické přípravky značky Neutrogena. 2. Ketoprofen (dr. Vocilková) Na SÚKL odeslán dopis s návrhem na stažení přípravků s ketoprofenem z volného prodeje (nebezpečí kontaktní fotoalergické reakce), na který SÚKL zatím neodpověděl. Dr. Vocilková zasílá dotaz na další kroky. 3. Odborné akce v r. 2005 (doc. Ettler) Seznam odborných akcí ČDS v r. 2005 kompletován a bude vystaven na webu ČDS. 4. Dopis ministryni doc. Emmerové (prof. Arenberger) Prof. Arenberger odeslal dopis, ve kterém komentuje navrhovaná pravidla preskripce antimykotik a TIM. 5. Seznam sdílených kódů (prof. Arenberger) Seznam sdílených kódů (u kterých není naše odbornost uvedena a které bychom rádi vykazovali) byl odeslán na ČLK (dr. Klimovičové). Další možná perspektiva je dohodovací řešení (dr. Pokorný, VZP) anebo vypracování vlastních kalkulačních listů. Seznam bude vystaven na webu a doplněn „mateřskými“ kódy. 6. Stationáře (prim. Benáková) Prim. Benáková připravila návrh pro stacionáře v dermatologii k projednání na ČLK: dr. Machovi (právník ČLK), dr. Klimovičové, dr. Rathovi, dále na MZd. Přiložena je i slovenská definice stacionáře. Dopisy vypravil prof. Arenberger. 7. Členské poplatky ČDS na r. 2004 Mladí lékaři a vysokoškoláci do 30 let 250 Kč, ostatní 350 Kč, důchodci 200 Kč. Členové ČDS se středoškolským vzděláním ve všech věkových skupinách zaplatí 200 Kč. 8. Logo ČDS (prof. Arenberger) Tvorba loga ČDS je doporučena pro česko-slovenský kongres. Zatím odloženo, do příští schůze výboru budou podány další návrhy. Diskutována i možnost široké soutěže pro členy ČDS konkurzem s oceněním vítězného návrhu.

54

9. Web ČDS (doc. Ettler) Finanční rozpočet 17 000 Kč na web ČDS/rok nebude překročen. Diskutována rovněž dostupnost stránky www.lfhk.cuni.cz/dermat. Do budoucna event. nákup vlastní domény se zabezpečením přístupu. Doporučeno ponechat web ČDS stále jako nekomerční. 10. Kongres českých a slovenských dermatovenerologů Brno 2005 (prof. Semdrádová) Smlouva s firmou Medica Publishing a ČLS podepsána. Do konce listopadu 2004 budou rozesílány pozvánky. Termín přihlášek bude do 15. 3. 2005. Kongresový poplatek pro členy ČDS a SDS 600 Kč; pak do 9. 6. 700 Kč; platba na místě 800 Kč (nečlenové o 100 Kč více, doprovod 300 Kč). Rozeslání pozvánek zajistí ČLS JEP, pro Slovensko bude kontaktován doc. Danilla. Odkaz na web kongresu bude umístěn na webu ČDS, na Slovensko bude poskytnut prim. Lidajovi. Budou osloveni představitelé jednotlivých podoborů dermatovenerologie (vždy ČDS a SDS) s výzvou o uspořádání příslušných sekcí (1,5 h). Diskutována možnost slavnostního udělování některých ocenění významným a zasloužilým dermatovenerologům. Dále projednána účast hostů ze zahraničí. Během kongresu bude i zasedání rady časopisu Čes.slov. dermatologie a společná schůze výborů ČDS a SDS. CzADV může vystupovat jako jeden ze zaštiťujících subjektů. 11. Časopis Čes.-slov. dermatologie (prof. Štork, prof. Hercogová, prof. Arenberger) Ekonomický tlak, klesající počet přispěvatelů a neochota nehonorovaných recenzentů při snaze zachovat odbornou úroveň časopisu vedla k navržení vstupu nadační, obecně prospěšné společnosti CzADV (zastoupené prof. Hercogovou) do časopisu – projednáno na schůzi výboru ČDS dne 14. 10. 2004. Prof. Štork navrhuje funkci 2 šéfredaktorů (prof. Štork s právem imprimatur, prof. Hercogová), 1 zástupce (prof. Buchvald) a 2 redakčních rad – dosavadní jako čestné a nově jmenované výkonné, do které usednou publikačně aktivní čeští a slovenští dermatologové. První zasedání redakčních rad se bude konat dne 14. 11. 2004 v průběhu 10. pražské kon-

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 55

ference, kde bude předložen ediční plán. Cílem je vytvořit výdělečný, dvojitě recenzovaný časopis, respektovaný pro svou odbornou kvalitu. Tento záměr bude prezentován SDS (prof. Arenberger). Vydavatelství bude požádáno, aby výboru ČDS a CzADV podávalo po vydání každého čísla podrobnou finanční bilanci. 12. Epikutánní testy v časopise Postgraduální medicína Na základě upozornění prof. Hercogové na článek doc. Petrů (předsedy ČSAKI) v Postgraduální medicíně zareaguje příspěvkem o epikutánních testech doc. Dastychová. 13. Guidelines pro psoriázu (prof. Arenberger, prof. Semrádová, prof. Hercogová, doc. Ettler) Vzhledem k nárůstu aktivity na tomto poli v souvislosti se zaváděním tzv. biologické léčby psoriázy a plánovanými zasedáními budou dosud vytvořené postupy aktualizovány a poté vystaveny na web ČDS. B. NOVÉ ÚKOLY: 1. Vědecká rada MZd. Do Vědecké rady Ministerstva zdravotnictví (má 32 členů) byl jmenován prof. Resl. Do příští schůze výboru ČDS doporučeno připravit problémové situace oboru, aby prof. Resl mohl přednést na MZd. 2. Doporučení pro akreditovaná pracoviště v oboru (prof. Resl) Do 2 let po nabytí platnosti (od 1. 7. 2005 nového zákona o dalším vzdělávání budou muset být jmenována akreditovaná pracoviště pro doškolování v oboru. Prof. Resl informuje o zájmu některých složek (např. ČLK) o kritéria (věcné a personální vybavení). Zatím navrhována fakultní a krajská pracoviště, bude dále projednáváno na výboru ČDS. 3. Venerologie – státní dozor (prof. Resl) Prof. Resl připraví seznam lékařů odpovědných za venerologický dozor v jednotlivých krajích, bude vystaven na webu ČDS. 4. Reklama ve zdravotnictví (prof. Resl) Dopad zákona o regulaci reklamy na lékaře a lékárníky je podrobně diskutován na webu SÚKL (www.sukl.cz/leciva/reklama). Za limitní hodnotu daru se považuje částka 1500 Kč/rok. Je také v časopise Zdravotnictví v ČR (č. 1 a 2/VII/2004). 5. Plenární schůze ČDS dne 15. 11. 2004 Za výbor ČDS vystoupí prof. Arenberger – zpráva předsedy ČDS, prof. Štork – informace o časopise Čes.-


slov. dermatologie, dr. Vocilková – zpráva pokladníka o hospodaření ČDS, prim. Bučková – informace o Kongresu českých a slovenských dermatovenerologů, prof. Hercogová – CzADV. 6. Pracoviště s fototerapeutickými zářiči (prim. Benáková) Prim. Benáková shromažďuje informace o vybavenosti pracovišť fototerapeutickými zářiči. Mají sloužit k další strategii jednání o denních stacionářích. 7. ISD kongres (prof. Hercogová) Prof. Hercogová shromáždila nabídky 3 kongresových agentur pro pořádání ISD v r. 2009. Dodaly Odeon, Kenes, Guarant. Byla vybrána firma Guarant. Pro ISD je navržený termín 20.–24. 5. 2009. Budou i webové stránky, na které bude odkaz na webu ČDS. 8. Balneofototerapie (prim. Benáková) Historie již desetiletá. Současný návrh kalkulačního listu odstraňuje limitace na pracoviště, diagnózu i počet ošetřených. Výše úhrady se nedoporučuje z taktických důvodů měnit. Je určeno pro použití přístrojů TOMESA a Aqua Sun. Cesta navýšení samostatných kódů pro fototerapii a balneofototerapii: větší pozornost pro navýšení poskytuje koupelová léčba. Současný trend taktiky ZP je stanovení celkové limitující částky na fototerapii na pracoviště za sledované období, což je nejen omezující, ale i protiprávní. Kalkulační list výborem ČDS schválen a bude podán do prosincového dohodovacího řízení VZP. Různé 1. Informace o programu 10. Pražského dermatologického sympozia – také na www.praguedermatology.cz (prof. Hercogová). Dobročinné dary získané během slavnostního večera budou věnovány Nadaci Dagmar Havlové (osobně se zúčastní slavnostního večera). Bude provedeno také losování o úhradu členského poplatku EADV na rok 2005. 2. Kongresy 6. Euro-americký kongres žilních chorob a 30. kongres České flebologické společnosti, Praha, 26.–28. 5. 2005. Příští schůze výboru ČDS dne 9. 12. 2004.

Zapsal: doc. Ettler

55

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 56

Čes.-slov. Derm. 80, 2005, No. 1, p. 56–60

Kalendář odborných akcí

Kalendář dermatologických akcí 2005

NÁRODNÍ DERMATOLOGICKÉ AKCE 2005 7. Pražský kazuistický seminář 2. 2. 2005 Praha, Dermatovenerologická klinika UK 1. LF a VFN U nemocnice 2, 128 00 Praha 2 As. MUDr. Milena Jirásková, CSc. Tel. 22496 2401, e-mail: [email protected] Regionální dermatovenerologický seminář 23. 2. 2005 Hradec Králové, Klinika nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové Doc. MUDr. K. Ettler, CSc. Tel. 495 836 357, e-mail: [email protected] Olomoucké dermatologické odpoledne 25. 3. 2005 Olomouc, Klinika chorob kožních a pohlavních LF UP a FN, I. P. Pavlova 6, 775 20 Olomouc Doc. MUDr. M. Buček, CSc. Tel. 588 444 530, e-mail: [email protected] 8. Pražský kazuistický seminář 6. 4. 2005 Praha, Dermatovenerologická klinika UK 3. LF a FNKV Šrobárova 48, 100 34 Praha 10 Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc. Tel. 267 162 340, e-mail: [email protected] I. Kongres českých a slovenských dermatovenerologů 9.–11. 6. 2005 Brno, hotel Voroněž Prof. MUDr. Věra Semrádová, CSc. Pekařská 53, 656 91 Brno Tel. 543 182 821, e-mail: [email protected], www.medic.cz Regionální dermatovenerologický seminář 22. 6. 2005 Hradec Králové, Klinika nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

56

Doc. MUDr. K. Ettler, CSc. Tel. 495 836 357, e-mail: [email protected] Co je nového v dermatologické léčbě? 25. 6. 2005 Interhotel Bohemia, Ústí nad Labem Prim. MUDr. H. Duchková, DrSc. Masarykova nemocnice, Kožní odd. Sociální péče 3316/12A, 401 13 Ústí nad Labem Tel. 477 112 742, e-mail: [email protected] Regionální dermatovenerologický seminář 21. 9. 2005 Hradec Králové, Klinika nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové Doc. MUDr. K. Ettler, CSc. Tel. 495 836 357, e-mail: [email protected] 11. Pražské dermatologické sympozium 15.–17. 9. 2005 Praha, Karolinum, Ovocný trh 4, 110 00 Praha 1 Prof. MUDr. J. Hercogová, CSc. Tel./fax: 26608 2359, 26608 2350, e-mail: [email protected], www.praguedermatology.cz Seminář sekce dětské dermatologie 22. 9. 2005 Brno, Fakultní nemocnice Brno, Dětské kožní odd. Černopolní 9, 662 63 Brno Prim. MUDr. H. Bučková, PhD Tel. 532 234 533, e-mail: [email protected] II. Pražský melanomový den 9. 11. 2005 Praha, Karolinum, Ovocný trh 4, 110 00 Praha 1 Prim. MUDr. Jana Prauzová, Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., Prof. MUDr. Jiří Štork, CSc. Tel. 22443 4700, 26608 2359, 22496 2401 e-mail: jana.prauzová@lfmotol.cuni.cz, [email protected], [email protected] 9. Pražský kazuistický seminář 7. 12. 2005 Praha, Dermatovenerologická klinika UK 2. LF a FNB, Budínova 2, 180 81 Praha 8 Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Tel./fax: 26608 2359, 26608 2350, e-mail: [email protected]

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 57

KALENDÁR ODBORNÝCH VEDECKÝCH PODUJATÍ SDS 2005

Podujatie: Dermatohistopatologický seminár 4. februára 2005, Martin Hlavný organizátor: SDS Ďalší organizátor: Histopatologická sekcia SDS Kontaktná osoba zodpovedná za odborný program: Prof. MUDr. Juraj Péč, PhD. Martinská fakultná nemocnica, Dermatovenerol. klinika Kollárova 2, 036 59 Martin Tel.: 043/4203484, 4203431, Fax: 043/4222489 Kontaktná osoba zodpovedná za organizačné zabezpečenie: Emília Kurucová, SLS Legionárska 4, 813 22 Bratislava Tel.: 02/55424015, 55422424 Podujatie: Konferencia – Pediatrická dermatoveneroló gia: Kožné choroby detského veku 18.–19. 3. 2005, Štrbské Pleso, Tatry Kontaktná osoba zodpovedná za odborný program: Doc. MUDr. Tibor Danilla, PhD. Detská dermatovenerologická klinika LFUK a DFNsP, Limbova 1, 833 40 Bratislava Tel.: 02/59371284, Fax: 02/54793614 e-mail: [email protected] Kontaktná osoba zodpovedná za organizačné zabezpečenie: Emília Kurucová, SLS Legionárska 4, 813 22 Bratislava Tel.: 02/55424015, 55422424 Podujatie: Česko-slovenský dermatovenerologický kon gres 9.–11. jún 2005, Brno Hlavný organizátor: ČDS, SDS Kontaktná osoba zodpovedná za odborný program: Prof. MUDr. Věra Semrádová, CSc. Kožní klinika, Nemocnice U Sv. Anny Pekařská 53, 656 91 Brno, ČR Tel.: 05/43182794, fax: 05/43182793 e-mail: [email protected] Doc. MUDr. Tibor Danilla, PhD. Detská dermatovenerologická klinika LFUK a DFNsP, Limbova 1, 833 40 Bratislava, SR Tel.: 02/54793614, fax: 02/54793614 e-mail: [email protected] Podujatie: Konferencia Slovenskej dermatovenerologickej spoločnosti – Pokroky v diagnostike a liečbe Novemeber 24, 2005 Piešťany Hlavný organizátor: SDS Ďalší organizátor: Slovenské liečebné kúpele Kontaktná osoba zodpovedná za odborný program: Doc. MUDr. Tibor Danilla, PhD.


Detská dermatovenerologická klinika LFUK a DFNsP, Limbova 1, 833 40 Bratislava Tel.: 02/54793614, fax: 02/54793614 e-mail: [email protected] MUDr. Ján Lidaj Slovenské prírodné kúpele, 906 03 Smrdáky Tel.: 034/6575101, 6959240 e-mail: [email protected] Kontaktná osoba zodpovedná za organizačné zabezpečenie: Emília Kurucová, SLS Legionárska 4, 813 22 Bratislava Tel.: 02/55424015, 55422424 Školiaca akcia: Imunológia v ambulantnej praxi 18. 2.–19. 2. 2005, Hotel Turiec – Martin Hlavný organizátor: Asociácia súkromných lekárov Ďalší organizátor: SDS Kontaktná osoba zodpovedná za odborný program: MUDr. Vladimír Flimer Sládkovičova 13, 965 01 Žiar nad Hronom Tel.: 045/6722191, 6725955 Kontaktná osoba zodpovedná za organizačné zabezpečenie: Emília Kurucová, SLS, Legionárska 4, 813 22 Bratislava Tel.: 02/55424015, 55422424 Školiaca akcia: Praktická dermatoskopia 13. 5.–14. 5. 2005, Hotel Turiec – Martin Hlavný organizátor: Asociácia súkromných lekárov Ďalší organizátor: SDS Kontaktná osoba zodpovedná za odborný program: MUDr. Gabriela Kolátorová Líščie údolie 57, 842 31 Bratislava Tel.: 02/65422305, 65425820 kl. 321 mob.: 0903-761019 Kontaktná osoba zodpovedná za organizačné zabezpečenie: Emília Kurucová, SLS Legionárska 4, 813 22 Bratislava Tel.: 02/55424015, 55422424 Školiaca akcia: Nešpecifické ochorenia uro-genitálneho aparátu 16. 9.–17. 9. 2005, Hotel Turiec – Martin Hlavný organizátor: Asociácia súkromných lekárov Ďalší organizátor: SDS Kontaktná osoba zodpovedná za odborný program: MUDr. Vladimír Flimer Sládkovičova 13, 965 01 Žiar nad Hronom Tel.: 045/6722191, 6725955 Kontaktná osoba zodpovedná za organizačné zabezpečenie: Emília Kurucová, SLS Legionáska 4, 813 22, Bratislava Tel.: 02/55424015, 55422424 Školiaca akcia: Etika a právo v ambulantnej praxi 18. 11.–19. 11. 2005, Hotel Turiec – Martin Hlavný organizátor: Asociácia súkromných lekárov

57

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 58

Ďalší organizátor: SDS Kontaktná osoba zodpovedná za odborný program: MUDr. Ľudmila Breznická Kuzmányho nábrežie 28, 960 89 Zvolen Tel.: 045/5201111 Kontaktná osoba zodpovedná za organizačné zabezpečenie: Emília Kurucová, SLS Legionárska 4, 813 22 Bratislava Tel.: 02/55424015, 55422424

MEZINÁRODNÍ DERMATOLOGICKÉ AKCE 2005 63rd AAD Anual Meeting, American Academy of Der matology 18.–22. 2. 2005 New Orleans, LA – USA Prezident vědeckého programu: Prof. Jean Bologna, MD www.aad.org 7th International Congress of Phlebology and Lympho logy 11.–13. 3. 2005 Bologna, Itálie Tel. +39 051 6388334, fax +39 051 326840, e-mail: [email protected] www.valet.it 8th Congress, European Society for Pediatric Dermato logy 5.–7. 5. 2005 Budapest, Maďarsko Prezident: Prof. Eva Török, MD Tel. +361 2990184, fax: +361 2990187, e-mail: [email protected] www.convention.hu 3rd Spring Symposium, European Academy of Dermato logy and Venereology 19.–22. 5. 2005 Sofia, Bulharsko Prezident: Prof. Nikolai Tsankov, MD e-mail: [email protected] www.eadv.org IVth IACD World Congress, International Academy of Cosmetic Dermatology 3.–5. 7. 2005 Paříž, Francie Prezident: Prof. Daniel Wallach, MD Tel. +33 01 53858251, fax: +33 01 53858283 e-mail: [email protected] www.iacd-paris2005.com

58

Congress of the Ukraininan Association of Dermatolo gists, Venereologists and Cosmetologists 20.–23. 9. 2005 Kyjev, Ukraina Prezident: Prof. V. Koljadenko tel. +380 044 2346975 e-mail: [email protected] www.uadvc.org RIO UIP 2005, XVth World Congress, International Union of Phlebology 2.–7. 10. 2005 Rio de Janeiro, Brazílie Prezident: Prof. Angelo Scuderi, MD Tel. +55 15 2316619, fax: +55 15 2214074, e-mail: [email protected] www.flebologiabrasil.com.br 14th Congress, European Academy of Dermatology and Venereology 12.–15. 10. 2005 Londýn, Velká Británie Prezident: Prof. Martin Black, MD Tel. +44 020 73830266, fax: +44 020 73885263, e-mail: [email protected] www.eadv2005.com

DOŠKOLOVACÍ AKCE IPVZ Katedra dermatovenerologie Katedra dermatovenerologie VFN, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2 Vedoucí: prof. MUDr. František Vosmík, DrSc., tel. 224 920 610, 224 962 415, fax 224 923 759, e-mail: [email protected] 202001 Kurz – Vertikální přenos STD Určeno pro dermatovenerology v lůžkových i ambulantních zařízeních. Program: Posluchači se seznámí s klinikou, prevencí, epidemiologií a léčbou sexuálních chorob při jejich vertikálním přenosu – nemocná matka – dítě. Samostatným tématem bude problematika lidského papilomaviru. Vedoucí: MUDr. V. Kaštánková Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 300,– Kč 28. 1. 2005 202002 Kurz – Dětská dermatologie * Určeno pro dermatology a pediatry. Program: Nové možnosti léčby atopické dermatidy. Pohlavně přenosné choroby u dětí. Vrozené a získané pigmentace a depigmentace. Hemangiomy a jejich diferenci-

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 59

ální diagnostika. Komplexní péče o pacienty s epidermolysis bullosa congenita v ČR (založení DebRa ČR). Ikonografie – zajímavé kožní diagnózy. Vedoucí: MUDr. H. Bučková, Ph.D. Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 400,– Kč 11. 2. 2005 202003 Kurz – Dermatoskopie Určeno pro dermatology z klinické i ambulantní praxe. Program: Dermatoskopická analýza základních i složitějších obrazů, srovnávací analýza s cílem posílit diagnostickou jistotu při posuzování pigmentových afekcí kůže. Vedoucí: doc. MUDr. L. Pock, CSc. Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 300,– Kč 10. 2. 2005 202004 Kurz – Histopatologie kožních chorob Určeno pro dermatology připravující se k atestaci I. a II. stupně a pro dermatology v klinické i ambulantní praxi. Program: Histologie kůže, základní histopatologické znaky kožních chorob, speciální histopatologie zánětlivých a nádorových kožních chorob, přímá imunofluorescence. Cíl – příprava k atestaci I. a II. stupně z dermatovenerologie. Vedoucí: doc. MUDr. L. Pock, CSc. Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 300,– Kč 10. 3. 2005 202005 Kurz – Příčiny a diagnostika profesionálních der matóz Určeno pro dermatovenerology v ambulantních i lůžkových zařízeních. Program: Nejvýznamnější profesionální dermatózy infekční etiologie. Profesionální onemocnění ekzémová (klinický obraz, iritancia, alergeny, diagnostika a diferenciální diagnostika). Kontaktní alergeny dle odvětví činností. Legislativa nemocí z povolání. Vedoucí: doc. MUDr. E. Dastychová, CSc. Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 400,– Kč 22. 4. 2005 202006 Kurz – Fotodermatózy a fytofotodermatózy Určeno pro dermatovenerology v ambulantní i klinické praxi. Program: Kurz bude zaměřen na problematiku fotodermatóz (diagnostika laboratorní i klinická, terapie fytofotodermatóz a pracovních fytofotodermatóz) Vedoucí: prof. MUDr. L. Malina, DrSc. Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 300,– Kč 27. 5. 2005


202007 Kurz – Psychodermatologie pro praxi Určeno pro dermatovenerology v klinické i ambulantní praxi. Program: Psychodermatologie (úvod, historie, postavení v ČR, organizace), novinky z psycho-neuroimunologie, novinky z patogeneze a léčby pruritu, základy psychosomatického přístupu v dermatologické praxi, možnosti a druhy psychologické intervence u chronických dermatóz, význam spolupráce s rodinou u chronických dermatóz dětí, postřehy klinického psychologa u pacientů s AD a psoriázou. Vedoucí: MUDr. R. Pánková, CSc., MUDr. N. Benáková Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena. 300,– Kč 17. 6. 2005 202008 Specializační odborná stáž – Dermatologická mykologie * Určeno pro dermatovenerology, případně mikrobiology v přípravě k atestaci I. a II. stupně. Program: Klinická a laboratorní diagnostika povrchových mykóz kůže a sliznic. Školitel: MUDr. M. Skořepová Místo konání: Praha 2, Karlovo náměstí 32, VFN, Dermatovenerologická klinika, mykologická laboratoř Předpokládaná cena: 1000,– Kč Termín dle dohody se školitelem. 1 týden 202009 Specializační odborná stáž – Dermatovenerologie Určeno pro dermatovenerology lůžkových i ambulantních zařízení v přípravě k atestaci I. a II. stupně. Program: Ověření znalostí a získání zkušeností z klinické a laboratorní diagnostiky kožních chorob a ověření znalostí jejich léčby. Školitel: prof. MUDr. F. Vosmík, DrSc., MUDr. M. Jirásková, CSc. Místo konání: Praha 2, U Nemocnice 2, VFN, Dermatovenerologická klinika Předpokládaná cena: 1000,– Kč Termín dle dohody se školitelem. 1 týden 202010 Specializační odborná stáž – Venerologie Určeno pro dermatovenerology v přípravě k atestaci I. a II. stupně. Program: Získání zkušeností z klinické a laboratorní diagnostiky a léčby sexuálně přenosných chorob. Školitel: MUDr. V. Kaštánková Místo konání: Praha 2, Apolinářská 4, VFN, Dermatovenerologická klinika – venerologické oddělení Předpokládaná cena: 1000,– Kč Termín dle dohody se školitelem. 1 týden

59

dermatologie 1_05

18.1.2005

8:54

Str. 60

202011 Specializační odborná stáž – Dermatohistopato logie kožních chorob Určeno pro dermatovenerology v přípravě k atestaci I. a II. stupně. Program: Seznámení se s histopatologickou diagnostikou jednoduchých a složitějších dermatóz a se základy imunohistologického vyšetření. Školitel: doc. MUDr. J. Štork, CSc., prof. MUDr. F. Vosmík, DrSc. Místo konání: Praha 2, U Nemocnice 2, VFN, Dermatovenerologická klinika Předpokládaná cena: 1000,– Kč Termín dle dohody se školitelem. 1 týden 202012 Odborná stáž – Základy mykologické laboratorní techniky Určeno pro JOPZ-laborantky v oboru lékařská mykologie. Program: Zásady práce s mykologickými vzorky, příprava základních speciálních půd, očkování, mikrokultury, zásady dezinfekce a dekontaminace.

Předpokládaná cena: 400,– Kč 26. 1. 2005 202102 Kurz – Základy operační techniky * Určeno pro všechny lékaře začínající s operacemi na kůži. Program: Seznámení se základy operační techniky. Praktický výcvik na prasečích nožičkách. Technika operačního řezu, sutura kůže, místní laloky. (Bílý plášť s sebou.) Vedoucí: MUDr. T. Frey, CSc., MUDr. D. Frösslová, MUDr. L. Mardešičová Místo konání: Praha 10, Ruská 85 Předpokládaná cena: 600,– Kč 23. 3. 2005 202103 Kurz – UV záření a korektivní dermatologie * Určeno pro dermatology, korektivní dermatology a jiné specialisty se zájmem o účinky UV záření na kůži. Program: Typy UV záření, fotoaging a jeho terapie, fotokancerogeneze, fototerapie, ochrana před UV zářením. Vedoucí: MUDr. L. Mardešičová Místo konání: Praha 4, Budějovická 15 Předpokládaná cena: 400,– Kč 18. 5. 2005

Subkatedra korektivní dermatologie Subkatedra korektivní dermatologie FNKV, Kožní klinika, Šrobárova 50, 100 43 Praha 10 Vedoucí: MUDr. Tomáš Frey, CSc., tel. 267 162 354, 267 162 350, fax, e-mail: [email protected] 202101 Kurz – Novinky v estetické medicíně Určeno pro lékaře zabývající se korektivní dermatologii a estetickou medicínou. Program: Nové invazivní a neinvazivní postupy používané v estetické dermatologii. Vedoucí: MUDr. T. Frey, CSc. Místo konání: Praha 4, Budějovická 15

60

202104 Odborná stáž v dermatochirurgii * Určeno pro všechny lékaře se zájmem o provádění kožních operací. Program: Praktická činnost na operačním sále, fyziologické operování, operace benigních a maligních kožních nádorů, zákroky korektivně dermatologické. Školitel: MUDr. T. Frey, CSc., MUDr. D. Frösslová, MUDr. L. Mardešičová, MUDr. I. Obstová Místo konání: Praha 10, Šrobárova 50, FNKV, Kožní klinika 3. LF Přepokládaná cena: 300,– Kč/den Termín dle dohody se školitelem. 3 dny (vždy úterý až čtvrtek)

ČESKO-SLOVENSKÁ DERMATOLOGIE

Recommend Documents