žena Státní občanství

ŽAD05T O VYDANÍ

Žádám o vydáni: ve ihÚtě do 20 dnu

ŘIDIČSKÉHO PRŮKAZU

v kratŠf lhůtě ŽADOST NEPŘEHÝBEJTE)

V ŽAD0STI VYPLŇTE HŮLKOVÝM PÍSMEM BÍLE VYZNAČENÉ RUBRIK\~ *) NEHODÍCÍ SE ŠKRTNŠTE. ClsJo J~P

Datum vydání

I Wdal

I I

Datum platnosti

„Měli Wašim“

Prljmeni Jméno

Rodné číslo

I

I

Další jméno (-a)

I I

Datum narozeni

Pohlavl)

muž/žena

Státní občanství

Místo a popř stát narozeni Wvalý pobyt

Ulice

Č Or Čp (evj

Cást obce Obec Okres žádám o vyplněni nepovinných Ůdajů Titul (vědecká hodnost označeni) uvedený před jménem Titul (vědecká hodnost označeni) uvedený za přljmenlm

Doklady předložené k vydáni RP Občanský průkaz j (Potvrzeni o OP) ŮsJo

Wdal

Datum vydáni

Pas

VYdal

Datum vydáni..

ČíslO

Rodný Jist (vydali I Doklad o pobytu (vydal) 9 Jiné QidiČský průkaz pďevezmu u úřadu název a sídlo Datum pfljetl žádosti příslušným uřadem

I ~ IiI I lIflhIflIflhI li 0859258967

Datum převzetl R~

II Přiložte fotogram o rozměru 35 x 45 mm Na její zadní síranu napište rodné ~isIo

lil IIIlIIIIIIIIIIIIIII III RPIO1

II

Podpis občana

Podpis držitele (vypište modrou nebo Černou propisovací tužkou do rámečku pod tímto textem)

J4r~~Uděiené skupiny a podskupiny

flo a datumyJeJich uděleni (žadatel ~plni pouze údaje. které jsou mu známy) CIMo protokolu

Datum uděleni

3Zt0

‚I

Ii I I —

ť—.

..~.%

Ý1 A

-‘

Ii II II II I I I I I I

•1ĺJ,

ZvlMtni záznamy Zákazrfzeni Rozhodnuti Č. J.

ANO/NE

do

I I

Wdal

Zákonný zástupce (je-Ii právním zástupcem orgán mlstni správy popřIpadě jeho zařizeni sveďte název) PřiJmeni (~‘zické osoty) Jméno (~tzické osoby)

od Rodné Člslo

tvalý pobyt (je-II právnlm zástupcem orgán mistnlsprávy popřipadě jeho zauzeni uveďte sídlo) Ulice

Č or Cp jev)

Část obce

Obec

~sČ

Okres Odevzdaný RPČ.

Vydaný státem

UdaJe Z predložených dokladů ověřeny

Podpis

Úřední záznamy

Obsk razítka

Datum podáni žádosti

skl.Č. 1 01

STATSI ?I$KARWA CINtMI.p.

ŽÁDOST O ŘIDIČSKÉ OPRÁVNĚNÍ VYPLŇUJE ŽADATEL žádáni o přijeti do výuky a výcviku k získáni řidičského oprávnění skupiny (podskupiny) J~cn~ U:áíteleni řidičského oprávnění skupiny (podskupiny)

a žádáno rozšířeni na-

řidičského průkazu čislo

séňe O své osobě uvádím:

Jméno

přijmeni (titul)

datum narozeni-

místo

slálni občanstvi

doklad totožnosti číslo-

rodné čislo ~ tel

Psč.

adresa pobytu

K žádosti přikládám;

doklad o ukončeném vzdělání (pokud je třeba)

PRCI-.i.AŠUJI, že mi nebyl uložen zákaz činnosti spočívající v zákazu řizeni motorových vozidel a že netrpím u, nebo duševní vadou, která by mne činila neschopným k řízeni motorových vozidel. V

dne (podpis žadatele)

SOUHLAS ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE: Souhlasi,n s přijetini do výuky k ziskáni řidičského oprávněni skupiny (podskupiny) (podpis zákonného zástupce)

VYPLŇUJE PROVOZOVATEL AUTOŠKOLY MARKoS CZ, s.r.o. Vnoučkova 2007,25601 Benešov Tel.: 608 314 315 ičo 25685414, DIČ CZ 25685414 (razítko autoškoly)

Datum podáni žádosti-

Datum ukončeni výcviktr

(evidenční číslo)

N ZÁZNAM O ZKOUŠKÁCH Z ODBORNÉ ZPŮSOBILOSTI vypiŇ~js ZKUŠEBNÍ KOMISAŘ

Evidenční číslo protokolu Předpisy o ~rovozu na pozemních komunikacích Řádný termín datum:

datum opravné zkoušky:

prospěl

—

Opravná zkouška hodnoceni prospěl:

neprospěl

razítko 1K

razítko ZK

Ovládání a údržba vozidla Opravná zkouška

Řádný termín datum:

datum opravné zkoušky: prospěl

—

hodnoceni prospěl:

neprospěl

razítko ZK

razítko ZK

r

Řízení motorových vozidel Opravná zkouška datum opravné zkoušky: hodnocení prospěl:

Řádný termín datum: vozidlo skupiny

datum: prospěl

—

neprospěl

vozidlo skupiny prospěl

—

neprospěl

—

neprospěl

vozidlo skupiny prospěl

razítko_1K

podpis_ZK

Žadatel splnil podmínky odborné způsobilosti k získání řidičského oprávněqí skupiny (podskupiny) Řidičský průkaz vydejte s tímto omezením (datum ukončení zkoušek)

(podpis zkušebního komisaře)

VYPLŇUJE OBECNÍ ÚŘAD OBCE S ROZŠÍŘENOU PŮSOBNOSTÍ Žadateli byl vydán řidičský průkaz čislo~ Řidičský průkaz vydal

série

na skupiny (podskupiny)

Řo

razítko okresního úřadu

(podpis)

/

2fl/2004 Sb.

—

Text paragrafu

stav k 12.

—

1.2010

Příl .2 nadpis vypuštěn

ČÁST I Posudek o zdravotní způsobilosti k řizení motorových vozidel W 85 a 88 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozděi šich předpisů) t]azev zdravotnického zařízeni, jehož jménem se posudek vydává, J~:.n::ka~:u Č~slc, bylo—li přiděleno, adresa sidla nebo místa

podnikaní

Jméno, popřípadě jména, a příjmení, titul posuzované osoby

Datum narozeni

Průkaz totožnosti

—

čislol)

místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě pobytu na ůzemí Čn, jde—li o cizince

místo

Adresa

Skupina nebo podskupina posudek vydáván

řidičského

oprávněni,

ke

je

které

Druh lékařské prohlidky2) ťcsuzovaná osoba uvedená v 5 97 odst. 1 pisn. a), d), oostavci 3 zákona3)

e)

nebo

je zdravotně způsobilá není zdravotné způsobilá4) je zdravotně způsobilá s podmínkou4,S)

)atun ukončeni platnosti posudku6)

datum vydání posudku

jméno, poptipadé jména, příjmení, podpis lékaře otisk razítka zdravotnického zařízeni

Poučení: Proti tomuto posudku je možno podat podle ustanovení S 77 odst. 2 zákona Č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve zněni pozdějších předpisü, návrh na jeho přezkounání do 15 dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení. Návrh se podává pisemně vedoucímu zdravotnického zařízení, a to prostřednictvím lékaře, který posudek vypracoval; jde—li o zdravotnické zařízení provozované lékařem, který poskytuje zdravotni péči vlastním jménem, návrh se podává tomuto lékaři.

1) Občanský prúkaz, u cizinců cestovní doklad; lze uvést jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele.

AS?! KP987

Strana 1

í

12.01.2010 08:57:00