EMERGENCY. Protokol syok anafilaktik :

EMERGENCY Protokol syok anafilaktik : Tinggikan kaki, bebaskan air way Adrenalin 0,2 - 0,5 cc/ sub kutan . Untuk dosis anak : 0,01cc/kg BB 3. O2 masker 4-6 L/mnt Infus RL/PZ : Tensi tidak terukur  20 cc/ kg BB Sistole < 100 mmHg  500 cc/ ½ jam Sistole > 100 mmHg  500 cc/ 1 jam 5. Tensi titik atas < 100 mmHg  Adrenalin 1 : 1000 /cc diencerkan dgn P8 jadi 10 cc  digunakan 2-3 cc /IV pelan (anak :0,1 cc/kg BB). Dosis dapat diulang setelah 10 menit. 6. Bila gagal memasang infus  adrenalin 1 : 100  0,2 - 0,5 cc / i.m. 6. Setelah infus terpasang berikan difenhidramin 60 - 80 mg i.v ( anak : 1 -2 mg /kg BB / i.v ). Maximal 200 mg / i.v (anak : 8 mg/ kg BB/ i.v ) 7. Bila terdapat wheezing berikan aminofilin 1 amp ( 240 mg) i.v pelan dalam 20 menit ( anak 4 - 6 mg/ kg BB). 8. Bila infus belum dapat terpasang , tensi tetap kurang atau tak terukur  segera ke ICU 9. Observasi vital sign ketat 6 jam berturut-turut, kemudian setiap 2 jam. 10. Sisa obat jangan dibuang. 1. 2.

Evaluasi untuk Operasi Emergenci : 1. KU : - Nadi : frek., irama, kualitas dan isi - Pengisian kapiler - Tensi - Pengisian vena sentralis & perifer  CVP - ECG  Usia > 35 thn 2. Neurologi : Kesadaran, pernafasan, fraktur tulang belakang ? 3. RPD : Foto thorak, BSN (usia > 40 thn)

Monitoring : - Kadar gula darah dan elektrolit  tiap hari - Albumin & leukosit  tiap 2 - 3 hari

Tranfusi : - PRC : 4 x  x BB = cc  max / hari = 10 cc/kg BB - WB : 8 x  x BB = cc - Kebutuhan Albumin / hari Dalam gram :  x BB x 80 / 100 x 1 grm Dalam % : 20 % =  x (BB x 80 / 20) x 1 cc 25 % =  x (BB x 80 / 25) x 1 cc

JEF/99/1

Hb toleransi : Hb : 8 grm/ dL Ht : 25 % Alb : 2,5 grm/ dL Tranfusi Plasma : Indikasi : 1. Koreksi defisiensi faktor pembekuan 2. Koreksi defisiensi Ig heriditer. 3. Koreksi hipovolemia karena plasma leakage (DHF) No. 1 dan 2 dosis :  1 jam I = 10 cc/ kg BB/ jam jam berikutnya : 1 cc/ kg BB/ jam No. 3 dosis : 10 - 20 cc/ kg BB

Dopamin : 1. Dosis rendah(CVP dbn, TD ): 2 micro-grm/kg BB/mnt  u/ meningkatkan flow rate pre renal mengaktifkan reseptor dopaminergic vasodilatsi renal vascular  diuresis adrenergik efek minimal 2. Dosis sedang (CVP , TD , urine ) : 2 - 8 microgrm /kg BB / mnt  u/ meningkatkan tensi stimulasi beta-1  HR , CO  3. Dosis tinggi : 8 – 20 micro-grm/ kg BB/mnt  stimulasi alfa-1  retensi perifer GFR  Cara membuat sediaan : 1 ampul dopamin = 200 mg 200 mg dopamin dilarutkan dalam 500 cc D5%  1 cc = 200 / 500 = 0,4 mg 1 cc = 400 micro-grm 20 tts = 400 micro-grm 1 tts = 400 / 20 = 20 micro-grm Bila BB = 50 kg Dosis kecil = 2 micro-grm x 50 /mnt  100 micro / mnt  100 / 20 = 5 tts / mnt Rumus praktis = J x BB x 6 / 100 tetes per menit J = jumlah dalam yg dibutuhkan dlm micro

Dobutamin : - Selektif beta-1 agonis - CO  , efek inotropik lebih baik - Retensi perifer sedikit - T, RBF, aliran darah mesenterik  Dossage :

JEF/99/2

1 ampul = 250 mgr = 20 cc Dosis awal : 0,5 micro-grm /kgBB/mnt Cardiogenik syok 2 – 10 micro-gr /kg/mnt Range dose : 2 – 20 micro-gr /kg/ mnt Cara membuat sediaan : 250 mgr dalam 250 cc D5 atau PZ

ARDS: 1.

2.

3. 4.

Fase I : - Gangguan perfusi dan metabolisme - Ronkhi basah - Foto normal Fase II : - Foto tampak kelainan - Hipoksemia tak dpt diperbaiki dgn cara biasa respirator Fasse III : - Hipoksemia kuat - Foto  tanda udem paru (infiltrat difuse) Fase IV : - Cardiac aritmia - Sepsis - Hipoksemia berat

Patologi ARDS : 18

jam

:

congesti, atelektasis, intestinal udema, tromboemboli 48 jam : intra alveolaar hemorrhage 78 jam : konsistensi paru seperti hepar , alveolar turun. Trombus / emboli vena : Trombus  arteri / vena besar Vena : pembentnukan fibrinogen sangat penting, sedang agragasi trombosit hampir tidak ada, arterosklerosis tak berperan.

Faktor penentu : 1. 2. 3.

dinding pembuluh darah aliran darah komponen darah

Tingkat dehidrasi : Cairan hilang % BB A. Ringan (< 5 % BB)

Gejala klinis Irritable, bibir kering, kulit hangat & kemerahan, turgor sedikit , rasa haus. B. Sedang (10 % BB) Gelisah , mata cekung, tek. Intraoculer , demam, pucat, turgor , demam , takikardi, ubun cekung, oliguri. C. Berat (> 15 % BB) Apatis / somnolent, hipotonia, mata cekung , tek. Intra oculer jelas turun, pucat/ cianosis, turgor ,

JEF/99/3

hiperpireksia, kkejang, nadi lemah , ubun sangat cekung.

Pemberian NPE : A. Kurang dari 5 hari : hari I RD5 : D5 = 2 : 3  ( =500 kcal) hari II & III RD5 : D10 = 2 : 3  (800 kcal) hari IV & V RD5 : D20 = 2 : 2  (1000 kcal) b. Jika panj lewat vena perifer : hari I  RD5 : D5 = 2 : 3 hari II & III  AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 3  (900 kcal + 25 grm AA) hari IV & V  AA 2,5 % KH : D10 = 2 : 2  (1100 kcal + 25 grm AA) c. Jika panj lewat vena central : hari I  RD5 : D5 = 2 : 3 hari II - III  AA 5 % KH10 : D10 = 2 : 3  (1000kcal +50grm AA) hari IV dst AA5 % KH10 : D20 = 2 : 2  ( 1200kcal+ 50 grm AA) D20 diberi bersama insulin 20 IU/ 500 cc AA 2,5 % +KH : Plasmatein ( 300 cal + 25 grm AA) AA 5 % + KH10 : Aminofel 600 ( 450 cal/L + 50 grm AA+25 meq K+) Triparen : Elektrolit + glukosa + xilitol + fruktosa Triparen No.1  933 kcal Triparen No.2  1200 kcal EAS 7 %  osmol rendah  1 L = 50 grm AA Intralipid 10 % dan 20 % tubuh mencerna lemak tidak bisa langsung Amiparen  100 grm AA / L Aminofusin  50 grm AA /L  Isi AA essensial + AA rantai panjang Panamin G : AA 27 grm/ L

Kebutuhan kalori pasca trauma/sepsis 1000 kcal/m2 atau 25 kcal /kg BB atau 5 gram / kg BB Asam amino = 1 gram / kg BB 50 gr protein /hari  perlu 1200 kcal (300 gr gula) Nutrisi Enteral dimulai diberikan jika retensi lambung < 200 cc/hari dengan warna jernih, putih kehijauan. Caranya : awali dengan 50 cc D 5 % / jam Lipid diberikan 30 % dari kebutuhan kalori. Infeksi  suhu , intake minum   uremia

Trauma score (0 - 12) : 1. Nafas, frekuensi :10 - 24

:4

25-35 : 3 > 35

:2

JEF/99/4

<10 0

:1 :0

2. Usaha Bernafas : Normal Dangkal/retraksi 3. Tekanan sistolik > 90 70 - 90 50 - 69 < 50 0 4. Pengisian kapiler : Normal (< 2 detik) Lambat ( > 2 detik Tidak ada

:1 :0 :4 :3 :2 :1 :0 :2 :1 :0

5. GCS 14 - 15 11 - 13 8 - 10 5-7 3-4 <3

:5 :4 :3 :2 :1 :0

Score : 1 - 16 Bila trauma score 9  harapan hidup 9/16 x 100 %

Koreksi elektrolit : Kalium  Normal : 3,5 - 5 meq/L Kebutuhan : 1 - 2 mg/ kg/ hari Hati -hati pada orang tua. Defisit K+ x BB ------------------------ x cc 10 Cara masuk  masukkan koreksi (KCl 15 %) dlm drip D5 dengan monitor EKG. Indikasi koreksi kalium bila K < 2,5 K+=

Defisit x BB BE = ----------------------3 Cara masuk :

- ½ bolus meylon - ½ lagi drip 1 grm NaCl = 17,1 meq (kebutuhan harian 2 - 4 meq/kg/hr) 1 grm KCl = 13,4 meq (kebutuhan 1 - 2 meq/kg/ hr) 1 grm Na. Bic. = 5,9 meq 1 cc Meylon = 1 meq KCl 7,5 %  1 cc = 1 meq/L KCl 15 %  1 cc = 2 meq/ L NaCl 15 %  1 cc = 2,5 meq/L

JEF/99/5

Analisa Gas Darah : * Acidemia (pH turun) : [H+] > 45 atau pH < 7,35 * Alkalemia : [H+] < 35 atau pH > 7,45 * Metabolik alkalosis [HCO3-] > 35 * Metabolik asidosis [HCO3-] < 23 * Respiratori asidosis [PCO2] > 45 * Respiratori alkalosis [PCO2] < 35 Step : 1. Evaluasi pH : - Low  asidosis – primery lesion - High  alkalosis – primery lesion - Normal  normal/ mixed 2. Evaluasi [HCO3-] : - High  metabolik alkalosis - Low  metabolik asidosis 3. Evaluasi pCO2 : - High (hipercapnia)  respiratori asidosis - Low (hippocapnia)  respiratori alkalosis 4. Combine information : - pH : Low  asidemia - [HCO3-] : Low  metabolik acidemia - pCO2 : Low  respiratori alkalosis overall  penderita acidemia dgn lesi primer metabolik asidosis dengan proses kompensasi respiratori alkalosis. 5. Evaluasi proses kompensasi : Compensasi respiratori asidosis : a. Acut : HCO3- < 32 b. Cronik (2-4 hari) : HCO3- < 45 Rumus [HCO3-] = 0,43 x pCO2 + 7,6. Alkalosis : H+ keluar sel, K masuk sel  K serum  Asidosis : H+ masuk sel, K keluar sel  K serum  Metabolik alkalosis : -Retensi HCO3-Loss H+ >> Causa :  Loss H+  GIT : muntah >>  Renal Loss H+ : -Minerallocortikoid excess - Hipoparathiroid  Retensi Bicarbonat : - Pemberian NaHCO3 >> - Tranfusi masif Gangguan Asam Basa  mempengaruhi distribusi K+

JEF/99/6

 

Asidosis  K+ keluar sel  Hiperkalemia

Alkalosis  K+ masuk sel  Hipokalemia Metabolik Asidosis - Prod. H+ >> - Ekskresi H+ <<  HCO3 -  Ada 2 macam : 1. Anion gap meningkat 2. Anion gap normal. Anion Gap : Perbedaan antara Na serum dan jumlah Cl + bicarbonat.  Bila Anion gap  (>14 mEq/lt)  berarti terjadi penambahan asam : RF, Ketoasidosis, laktic acidosis  Bila anion gap normal (12 mEq/lt)  berarti kehilangan bicarbonate dengan retensi cloride : RTA, Urinari diversion, pangkreatic fistel, diarhea. Causa :  Produksi asam organik >> : Ketoasidosis diabetik Sepsis, Shock, Perfusi  Obat-obatan  Kegagalan mekanisme ekskresi Ren : Oliguri ARF CRF Renal Tubular Asidosis  Bicarbonat Loss >>> : GE, Fistel pangkreas Koreksi Asidosis Metabolik :  Bicarbonat. BB x 0,3 x (25 – HCO3 – serum) = mEq Bic.Nat needed 1 Ampul NaHCO3 = 44 mEq. Menghitung Tetesa infus : Jml cairan infus Makro : ----------------------lamanya infus x 3 Jml cairan infus Mikro : --------------------------lamanya infus (jam)

Hiperkalemia : > 5,5 mEq/L Causa : - asidosis metabolik  K intrasel keluar - GGA - Trauma jaringan >>> - Perdarahan GI.

JEF/99/7

Gx/ : - Aritmia, Lemah otot - ECG : peak T wave, flat P wave, QRS melebar Terapi : a. Acut : *Gluk hipertonik(D40%) + 10 - 20 UI RI. Cont. : Hiperkalemia 7, 8 meq di terapi dgn cara : D40 %  25 cc 2 unit insulin I.V. ( boleh 2 x dgn jarak 1 jam, diantaranya diberi Kalium glukonas) *Clsium glukonas (10 %) : 10 - 20 cc / iv *Dialisis *Sodium bicarbonat “ 50 - 100 mEq/ iv *Pemberian elektrolit : Defisit + kebutuhan /hari = ………/ 24 jam Defisit = Elekt Normal - elektrolit yg ada x BB x 0, 6 meq b. Cronik : - Diet rendah K Tiap perubahan pH 0,2  menimbulkan perub. K = 1 mEq Kenaikan 3 mEq Na. serum  defisit air  1000 cc

Hipokalemia : < 3 mEq/l causa : - Ektra renal : muntah, diare, ileus, fistel usus, combus - Renal : shock (anoksia jaringan), diuresis >> - Inbalance asam - basa : alkalosis, asidosis Klinis : - aritmia - lemah oto, kram, mialgia, flaccid/ tetani - ileus, mual, nokturia - haus, gelisah  koma - reflek tendon turun, parestesi - ECG : flat T wave atau T terbalik, gelombang U menonjol Terapi : a. Non- urgent : Oral : 80 - 120 mEq/ hari (aspar K) b. Urgent : max. : 40 mEq/ jam dgn monitor ECG

Hiponatremia : < 120 mmol/l Klinis : - mual, muntah - muscle cramps, letargi - gelisah, kesaaran turun - agitasi, kejang - sensorik turun, reflek tendon turun - hipotermia - nafas cheyne stokes

JEF/99/8

Terapi : * NaCl 3 % , kec. infus : 1 mEq/L/hari (max) * Infus PZ / RL Defisit x BB Natrium : ----------------------- x cc 12,5  ½ : drip, dan ½ lagi bolus.

Estimasi defisit bicarbonat dan excess : * Pada asidosis metabolik yang berat dgn HCO3 - < 10 : HCO3- defisit = 0,7 x LBW x [10 - HCO3-] * Pada alkalosismetabolik : HCO3- excess = 0,5 x LBW x [ HCO3- - 24] Osmolalitas dan Consentrasi Na plasma : glukose BUN P osm = 2 x [Na+] + ------------- + ------18 2,8 glukose Efektif P osm = 2 x Na+ + ----------18 Na+ + K+ Plasma Na+ = ------------------TBW Pada hiperglikemia : Setiap kenaikan glukosa 62 mg/dl akan menurunkan Na : 1 meq/lt  akibat perpindahan air dari sel ke ektra sel Hiperglikemia  P osm meningkat, Na menurun Hiponatremia : Na defisit = 0,6 x LBW x (140 - Na+) Hipernatremia : Water defisit (lt) = 0,5 x LBW x (Na/140 -1) pH turun 0,1  K+ naik 0,5 meq/lt Acidemia  H+ plasma meningkat  masuk intra sel K+ keluar  hiperkallemia

Penilaian Obstr. Jalan Nafas (Jackson) Derajat I : pasien tenang hanya ada retraksi supra sternal Derajat II : gelisah, retraksi supra sternal & epigastrium Derajat III : Gelisah sukar bernafas, retraksi supra sternal, Epigastrium,intercostal, supra & infra klcikula. Derajat IV: Tanda 1 - 3 positif, anciety, muka pucat, pusat pernafasan mulai letih. Derj. II & III  segera trakheostomi Derj. III  tidak boleh diberi sedatif

Penilaian Obstr. Jalan Nafas (Silverson Anderson ) : JEF/99/9

Upper chest : - Syncronized 0 - Lag on inspiration 1 - See saw 2 Lower Chest : - No retention 1 - Just visible 2 - Marked 3 Xyphoid retraction : - None 0 - Just visible 1 - Marked 2 Expiratori grubting : - None 0 - Just visible 1 - Marked 2 Bila grade II :  siapkan trakeostomi.

Indikasi pemasangan Ventilator : 1. 2. 3. 3.

Respiratori faillure : nafas sponta tapi tidak adekuat Penderita dgn operasi + hemodilusi Bleeding >> ( >1/3 blood vol) dan diganti dgn RL, dextran, PZ Post trepanasi yg perlu black out (tidur tidak nafas) dgn obat anestesi Respiratori arrest : - SGB, Fr. Cervik, miastenia gravis.

BMR = 0,75 {0,74(sistole - diastole) + Nadi } - 72.

Perawatan Insufisiensi Nafas/ Pontodidan Normal

Mekanik : Frek. Nafas VC (cc/kg) Kuat ins. cc/kg FEV1 (cc/kg) Oksigenasi : Pa O2 Aa DO2 Ventilasi : Pa CO2 VD/VT

Tindakan Fisio tx Intubasi dada Tx O2 & obs Nafas ketat buatan

12 - 25 30 - 70 50 -100 50 - 60 FiO2-1 75-100 50-200

25 - 35 15 - 30 25 - 50 10 - 50

> 35 < 15 < 25 <10

70 - 200 200-350

< 70 > 350

35 - 45 0,25-0,4

45 - 55 0,4 - 0,6

> 55 > 0,6

Komposisi Cairan Tubuh : JEF/99/10

Cairan Urin Kringat Nafas GIT Ekstra sel Intra sel RL PZ

K (mEq/L) 40 - 60 0 0 10 4 150 -170 4 0

Na (mEq/L) 60 - 75 10 - 20 0 75 - 100 135 - 150 10 135 135

Estimasi Blood Volume: Umur : Neonatus Bayi Anak Dewasa

Blood loss/ cc Blood loss/% BV Pulse rate BP Pulse pessure RR Urin/ jam CNS

cc/ kg BB 85 80 75 65 - 70

Class I < 750 cc < 15 %

Class II 750 1500 15- 30

Class III 1500 2000 30- 40

Class IV > 2000

< 100

> 100

> 120

> 140

N N or  14 20 > 30 slight anxiou

N 

 

 

20 - 30

30 - 40

> 35

20 - 30 mild anxious

5 - 15 anxious confuse

confus letargi

> 40

Anterior cord syndrom : - Parese/ paralise - Hilang rasa nyeri dan suhu dibawah lesi - Sentuhan ringan, propioseptif dan vibrasi positif

Central cord sindrom : - Parese ekstremitas atas > bawah - Gangguan semua fungsi sensoris - Gangguan fungsi autonom (bladder disfunction)

Brown sequard sindrom : - Hemiseksi spina cord - Gangguan suhu, & nyeri kontra lateral

JEF/99/11

- Paralisi, gangguan vibrasi dan sentuhan satu sisi (UMN : bawah lesi, LMN : pada lesi )

Neurogenik shock :

Aliran adrenergik dr simpatis ke cord vasculer perifer hilang : Gx/ - Hipotensi - Bradikardi - Hipotensi

Spinal Shock : - Fungsi sensoris - Fungsi motorik - Fungsi reflek Fungsi tersebut hilang dibawah lesi klinis : reflek (-), paraplegi , flakcid Tanda spinal shock : Tensi < 90, nadi < 90 Perfusi perifer baik (akral hangat) Tidak berkeringat, BCR negatif. Terapi spinal shock : Infus D5 ½ NS Posisi trendelenberg NGT / Kateter Oksigen Cegah hipotermi Bila bradicardi < 80 beri SA 0,25 - 15 mg

Bowel sterilisasi : a. Medikamentosa : Kanamicin = 3x500 mg  3 hari pre op. Neomicin 4 x 500 mg  2 hari Metronidazol 3 x 750 mg  2 hari Tetraciklin 4 x 250 mg  2 hari Klindamicin 3 x 450 mg  2 hari b. Mekanik : - Laxan : bisacodyl - Lavement : gliserol Bubur rendah serat 3 hari Lavament atas dan bawah

Paralytik Ileus : Klinis : 1. Muntah ( >> isi lambung) 2. Abdomen distended (central)  BAB (-) 3. Flatus (-) 4. Bising usus (-) 5. Perkusi tympani

JEF/99/12

6. Takhikardi 7. hipotensi BOF : - Usus distended - Air fluid levels Tx/ - Konservatif : - Infus - NG tube Cegah adesi usus dengan : Dextran & gelatin yg telah dimodifikasi Perlekatan :  penyembuhan usus dari dalam penyembuhan kulit dari luar Hemostasis Inflamasi Proliferasi Remodeling

Peritonitis : Klinis : - nyeri abdomen - mual, muntah - febris - perut : distensi, kaku dan nyeri tekan - bising usus mula-2 meningkat  kmd turun - hipotensi shock Lab. : - leukositosis (DL) - elektrolit bervariasi - metabolik acidosis Foto : BOF 

- usus besar dan halus distensi - air fluid level Tegak & LLD  foto diagram – volume bebas Pre operasi : - infus (hartman Sol) - NGT & DK - AB : ampi, genta, metro

JEF/99/13

Dosis Obat pada Anak : Obat

Route

Dosis (kg/dosis ) 7,5 mg 7,5 mg 10-25 mg

Frekuen si

Amikasin Amoxicillin Ampicillin

im/iv PO PO/IM/ IV IM/ IV

6,25 12,5 mg 12,5-25 mg 2537,5mg 25-50 mg

4 x/ hari

PO/IM/ IV PO PO IM/ IV

2,5- 5 mg

3 x/ hari

12,5 mg 15 mg 2,5 mg 15 mg 10-25 mg

Metronidazol Netilmisin PAS Pirasinamid

PO PO/IM/ IV PO/ IV IM/IV PO PO

4 x/ hari 1 x/ hari <7thn 2x >7thn 3x 1 / hari 4 x/ hari

RIF. Streptomisin

PO IM

Cefalexin Cefazolin Ceforoxim Cefoxitm Cefotaxim

IM/ IV IM/ IV

Ceftaziclim Ceftriaxon Clindamicin Erytromisiin Ethambutol Gentamicin INH Kloksasilin

IM/ IV

7-10 mg 2 mg 100 mg 12,520mg 10 mg 20-40 mg

2 x/ hari 3 x/ hari 4 x/ hari

3 x/ hari 4 x/ hari 2 x/ hari

3 x/ hari 2x/ hari 2x/ hari 2x/ hari 1 x/ hari 1x/ hari

Test Coma pada anak :  Curiga hipoglikemi = D40 : 1 cc /kg BB  diencerkan dgn aqua 1 : 1  IV Cairan Maintenance : (holiday & Segas) Vital sign - Sistolik = 80 mmHg + (2 x umur dlm thn) - Diastolik = 2/3 x sistolik

Infant Preschool Adolescen

Nadi 160 120 110

Tensi 80 90 100

JEF/99/14

RR 40 30 20

Berat badan Neonatus :

Jumlah cairan :

hari I : 60 - 80 cc/ kg BB hari II : 80 - 100 cc/ kg BB hari III dst : 100 cc/ kg BB

Bayi dan Anak : 0 - 10 kg 4 cc/ kg BB/ jam atau 100 cc/ kg BB/ hari 10 - 20 kg 40 cc , u/ tiap kenaikan / kg + 2 cc/ kg atau 1000 cc + 50 cc/ kg BB/ hari. > 20 kg 60 cc, u/ tiap kenaikan/ kg + 1 cc/ kg atau 1500 cc + 20 cc/kg BB/ hari

Elektrolit :  dimulai hari ke- 2 Natrium : 3 mEq/kg BB/hari Kalium : 2 mEq/ kg BB/ hari Kalori : 100 kalori/ kg BB/ hari

Anak : < 3 bulan  D10 0,18 NS < 3 tahun  D5 ¼ NS > 3 tahun  D5 ½ NS < 10 kg  100 cc / 24 jam 10 - 20 kg  50 cc / 24 jam 20 - 30 kg  30 cc / 24 jam Kalau sesak / malnutrisi  …………….. 20 % v 1/3 nya Kalau GGA/GGK  hanya boleh D5/D10 tanpa saline Jumlah cairan ¼ kebutuhan /24jam + produksi urin

Transfusi : Tanpa perdarahan  PRC :10 cc /kg /hari (sebelumnya tes lasix 1 cc/kg/IV) Ada perdarahan  harus WB -- sesuai jumlah perdarahan Post tranfusi : Kalsium glukonas (IV) : 1 cc / 100 cc darah yg masuk . Lavement  PZ 10 cc / kg BB / hari / 2 kali

JEF/99/15

UROLOGI Acut treatment of Hyperkalemia : 1. Cal. Glukonate 10 %, 10 cc/ i.v.  10 mnt. 2. 10 IU RI & 25 grm Glukosa (50 cc 50 % atau 125 cc 20% ) / i.v. 3. Cation exchange Resin (ex. Calsium atau Sodium Polystyrene sulphonate) 30 grm  sbg enema. 4. Osmotic laxative (ex. Laktulose).

Uropati Obstruktif:  Ca cervik

Hemodinamik tidak stabil

Dx/ - Anamnesis, PD, Lab  SC > 6 - Ro : IVP + Endoskopi  bila memenuhi syarat BOF / USG 10 cc / kg BB  PRC MRS melalui UGD, bila b/p. tindakan klasifikasi cito : - Urosepsis Observasi Operasi - Pyonefrosis Tak Stabil - Anria b/p tindakan klasifikasi urgent : - Acut on CRF - GK / uremia Evaluasi Operasi ulang



Konsul kandungan

Uropati obstruktif = anuria obstruksi dan obstruksi yang menyebabkan stasis urin disertai bakteremia atau urosepsis. Patofisiologi : Kenaikan tek. sistim kolecting dan aliran darah ke ginjal berkurang  menyebabkan atrofi dan nekrosis  semua fungsi ginjal terganggu. Anamnesis : riwayat kolik, disuri, keluar batu, operasi UT. Fl. Pain, menggigil/demam, anuria, fl. mass Lab. : - UL : leukosituria, hematuria. - DL : Leukositosis, LED meningkat, shift to the left. USG : sistim kalik melebar, ada batu. BOF : batu, perselubungan daerah ginjal. Terapi : 1. Antibiotik : - Ampi 4 x 1 gr + Gentamicin 2 x 80 mg atau - sefalosporin generasi ke-3 2. Operatif :  prinsip cepat masuk , cepat keluar. * Nefrostomi, ada dua cara :

JEF/99/16

a. Terbuka (klasik), tindakan sementara, perlu tindakan definitif. Tujuannya mengeluarkan urin yang tersumbat. Bila kortek masih tebal ginjal dibebaskan sampai terkihat pelvis dan Folley kateter no 20 dimasukkan kedalam pyelum melalui pelvis renalis. Bila kortek sudah tipis Folley kateter lanngsung dimasukkan melalui sayatan pada kortek. b. Peerkutan, dengan bantuan flouroskopi. Syarat : ginjal teraba dari luar, kortek tipis dan tidak gemuk. 3. Bila keadaan sudah stabil lakukan Pielografi antegrad. Diuresis post Obstruksi dapat menyebabkan terjadinya : Dehidrasi Kehilangan Natrium. Edema cerebri Kejang  Evaluasi CVP, Balance cairan, Cek K & Na Frekuensi Miksi : Normal : 4 – 8 kali/ hari Meningkat > 8 kali/hari  Kel. TU, Kel. Metabolisme, psikologik/ansietas. Straining :  Usaha untuk meningkatkan pancaran miksi dengan sengaja melakukan kontraksi otot abdomen dan pelvis  Ciri obstruksi bladder outlet Enueresis : nogmpol > 3 x/ mgg pada anak yang harusnya sudah tidak ngompol Stranguria : disuria berat + hematuria IVP : Kontraas : urografin 76 % = 0,5 mg/ kg BB or 60-100 cc 1 ampul = 20 cc SC < 1,6

: - BB < 50 kg  dosis 1 ampul - BB > 50 kg  dosis 2 ampul SC 1,6 – 2,5 : - BB < 50 kg  dosis 2 ampul - BB > 50 kg  dosis 4 ampul SC 2,5 – 3,5 : - Infusion 5 ampul + 100 cc D5 (=200 cc) - grojok sampai sisa 25 cc Bila alergi ringan/ sedang :  difenhidramin 50 mg/ iv Bila alergi berat : Resusitasi C/P

JEF/99/17

Epinefrin 1/1000  0,3 cc / sc or 1/10.000 3 cc/ iv Difenhidramin 50 mg/ iv Bila bradicardi  atropin 0,5 cc/ iv Profilaksis reaksi alergi kontras : Difenhidramin 50 cc – 1jam sebelum injeksi Prednison oral : 4 x 50 mg -- 1 hari sebelumnya 1 jam sebelum injeksi 4 jam setelah selesai Indikasi IVP : Curiga kelainan kongenital TU ISK berulang or resisten Colik yg diduga dari TU Hematuria Curiga tumor TU Curiga urolitiasis, kecuali BBB endemis Hipertensi renovaskular Trauma TU Buli-buli neuropati BPH tanpa retensi PNA, GNA, hematuria + silinder eritrosit Tumor testis Dx= staging Indikasi RPG : - IVP tidak informatif  terdapat obstruksi tapi causa tidak jelas IVP tidak dapat dikerjakan dan sarana lain tidak Renc. Tindakdapat membantu diagnosis  an & Th/ Curiga fistel upper tract Diversi urine Kontras yg dipakai 30 % = 5 – 10 cc k/p HD pre Op. + Paliatif Komplikasi RPG : Sepsitikemia False route Reaksi kontras Obstruksi sementara o/k edema ureter Kaliko renal refluks Sistografi : Masukkan kontras langsung kedalam buli-buli mll : Kateter transuretra Perkutan,SPP  kedalam buli Kontras 30 % sebanyak sesuai kapasitas buli Indikasi sistografi : Vistel fesikovaginal Fistel vesikointestinal Fistel vesikourakal Striktur uretra totallis untuk ketahui batas proximal dan panjang penyempitan  vol kontras harus cukup agar bledder outlet membuka dan terisi kontras atao hingga pasien ingin kencing

JEF/99/18

Curiga refluks vesiko uretra  refluks studi Uretrografi : Kontras 10 – 20 cc kedalam uretra Indikasi : Curiga striktur uretra Curiga ruptur uretra Curiga duplikasi/ divertikel uretra - Bila curiga klep uretra  kontras masuk antegrade Lopografi : Pemeriksaan radiologis deengan kontras pada pasien yg telah dikerjakan diversi urin dennganconduit dari usus, kontras dimasukkan mll stome dari cunduit tersebut Vassografi : Pemeriksaan Vas deferens dengan kontras: - retrorade mll ductus ejakulatorius dgn bantuan panendoskopi,  kontras juga masuk vesikula seminalis  vasoseminal vesikolagrafi langsung mll vas deferens yg telah dikeluarkan lewat skrotum. Bila curiga obstruksi vas deferens pada infertilitas pria.

Phlebografi v. spermatika interna sin. : - Kontras masuk kedalam v. spermatika interna melalui incisi kecil di inguinal  cath  v. femoralis  v. iliaka  v. cava inferior  cab. V. renalis sin  masuk kontras. Imdikasi : Varikokel subklinis Varikokele yg tdk hilang/ kambuh pasaca operasi Bila (+) varikokele  injeksi bahan oklusan  hati-hati dapat terjadi emboli v. renalis Kavernosografi : Ro. Penis dgn injeksi kontras kedalam korpus cavernosum Indikasi : Fraktur penis, ruptur tunika albuginea Impotensia erektile, curiga v. oklusi (inkompeten) Arteriografi A. renalis : indikasi : - Curiga tumor renalis  hipervaskularisasi Calon donor ginjal Horse shoe Kidney pro separasi Limfangiografi :untuk mengatahui saluran kel limfe : Kel. Limfe inguinal, pelvinal & retroperitoneal (tu. Testis) Kontras masuk mll sal limfe dorsum penis.

JEF/99/19

BCR : kontraksi spinter anal dan otot bulbocavernosus  S2-4 Reflex cremaster  L1-2 Reflex anal  S2-5

JEF/99/20

UROLITIASIS Manfaat USG pd urolitiasis : 1. Menentukan adanya batu ginjal dan buli-buli (tu radiolusen) 2. Menentukan ada tidaknya HN ok/ obstruksi batu 3. Membedakan ren kistous atau padat 4. Sebagai tuntunan pd saat melakukan drainage ginjal perkutan 5. Membantu melokalisasi/ membedakan adanya batu dalam calic pada saat operasi batu ren. RPG pd urolitiasis : Pemeriksaan harus segera diikuti menghilangkan obstruksinya Harus ada perlindungan terhadap sepsis Penyuntikan kontras harus dilakukan pemantauan flouroskopi

dengan dengan

Prinsip terapi urolitiasis : 1. Ekspektatif 2. Manipulatif Indikasi terapi ekspektatif : - Batu asimtomatik tanpa obstruksi atau infeksi,  < 4 mm, letak di ureter 1/3 distal - 90 % batu < 4 mm  keluar spontan - 20 % batu < 6 mm  keluar spontan Tempat macet : UPJ Pelvic brim UVJ 4 minggu evaluasi BOF - Bila > 8 minggu batu tdk keluar & penyulit (+)  terapi modalitas lain Terapi operatif/ manipulatif : 1. Endourologik 2. Operasi terbuka 3. ESWL Tergantung pd : diameter batu, fasilitas yg ada, lokalisasi batu dan pengalaman pelaksana. Batu < 2,5 cm : lithotripsi ( elektrohidraulik, atau laser)

mekanik, ultrasonik,

Batu ureter : Submukasa Intravesikal  endo : collin’s knife  ekstraksi transuretral. Bt 1/3 distal  endo : URS & litotripsi  ekstraksi Dormir Bt 1/3 tengah  open : ureterolitotomi

JEF/99/21

Endo  URS & litotripsi Push & bangdorong ke pyelum & ESWL Push & PNL Bt 1/3 prox  Pyelum  < 2 cm : ESWL (jika ren masih cukup fungsi, tdk ada infeksi aktif), PNL, Pyelolitotomi  > 2 cm : PNL & ESWL (multisession), extended pyelolitotomi Staghorn : Open  bivalve/ anatropik nefrolitotomi Faktor predisposisi urolitiasis : 1. Benda asing 2. Obstruksi / stasis urin :BPH, striktur, UPJ/UVJ stenosis 3. Infeksi o/k urea splitter 4. Gangguan metabolisme 5. Kurang minum/ dehidrasi 6. Ren spons meduler Batu sal kemih tanpa pencegahan 50 – 60 % kambuh Dengan pencegahan 5 – 10 % kambuh Pemeriksaan pd curiga batu sal kemih : 1. Eksresi : kreatinin, Ca, Pospat, as urat, oxalat & sitras dalam urin 24 jam 2. Cek pH urin, Ca., pospat dan as urat dalam darah 3. Retriksi diet. Peningkatan Ca. : 1. Resorbtif :  terapi penyakit primer Hipertiroid, osteolitik metastase Multiple myeloma Immobilisasi Cushing hipertiroid 2. Absorbtif :  absorbsi oleh usus meningkat Terapi retriksi diet & banyak minum Oksalat sellulose fosfat 3 x 5 grm 3. Kebocoran ren : tubulus renal tidak mampu resorbsi ca Terapi : Diuretika (HCT 2 x 50 mg) Orthopospat Kalsium retriksi Derajat HN pada IVP :  Grd I : Seluruh sal kemih proximal dari obstruksi terisi bahan kontras.  Grd II : Tdpt gambaran kalix yg datar, tdk cekung lagi  Grd III : terdapat gambaran kallik yg cembung  Grd IV : Semua kalik cembung  Grd V : Parenkim ren menipis lebih dari ½ tebal normal, bila batu diureter distal biasanya ureter juga berkelok-kelok. Penyebab terjadinya batu :

JEF/99/22

1. Batu Endemis : Biasanya pada anak laki usia 2 tahunan  BBB Sosial ekonomi lemah 2. Batu infeksi : Banyak pada px/ dgn bakteriuria o/ kuman pemecahan urea  amoniak atau proteus. Urin + amoniak  alkalis  senyawa pospat mengendap  Batu amonium magnesium pospat (struvit) 3. Batu o/k gangguan metabolisme : Oxalat, Ca, As urat, xanthine, cystine  bila bertambah dalam urin  mengandap  jadi inti pembentukan batu lebih lanjut. 4. Batu oleh karena faktor-faktor lain :  Immobilisasi yg lama  px/ fraktur, cidera vert/ lumpuh  Px/ dgn penyakit tulang : tumor ganas tulang, myeloma, paget disease  ekskresi calsium urine meningkat  Benda asing dalam saluran kencing (cath, jahitan pd buli)  Kelainan anatomis TU : kongenital or acquired Keluhan dan Gejala : Silent stones Keluhan (+)  bila terjadi obstruksi / infeksi : Hematuria Nyeri (kemeng-kolik) o/k obstruksi/ infeksi Febris/ menggigil : infeksi  ren terancam rusak Anuria obstruktif ggn faal ren cepat dan progresif

Komplikasi batu sal kemih : 1. Obstruksi  HN 2. CRF 3. Nonfungtion ren 4. Atrofi ren 5. Fistel uretra  impact stones Jenis batu menurut akibatnya pada TU : 1. Batu simple : tanpa obstruksi / infeksi, batu tunggal / tdk terlalu besar. 2. Batu Complicated : Multiple /besar (staghorn, BBB), batu obstruktif/ infeksi progresif  gagal ginjal, urosepsis 3. Batu o/k kel anatomis :  Kongenital : UPJ stenosis, horse shoe kidney, refluk vesikouretral, double sistim, divertikel, katup uretra  Didapat : bladder nect kontraktur, striktur uretra, fibrosis ureter, tekanan tumor dari luar.

JEF/99/23

Pencegahan batu TU : 1. Banyak minum diuresis s/d 2-2,5 liter/ hari 2. Olah raga/ aktivitas fisik yang cukup dan teratur 3. Berantas infeksi / bakteriuria 4. Cegan meningkatnya bahan-2 pembentuk batu atau meningkatnya daya larut bahan tersebut :  Koreksi gangguan metabolisme dgn diet/ obat :  Allopurinol  bt as urat.  Diet rendah purin, thiazide, hygroton  u/ bt calsium  Diet rendah calsium  Ikat bahan pembentuk batu agar mudah larut  Mg oxyde  Buat urin alkalis pada bt as urat dengan Na sitras atau Na bicarbonat.  Buat urin reaksi asam bila terdapat kuman pemecah urea  untuk larutkan garam pospat dengan : mandelamin, vit c, amonium cloride.

JEF/99/24

Varicocele # Melebar + berkelok-2 plexus pampiniformis, derajatnya : - Grade I : teraba / tampak setelah valsava  < 1 cm - Grade II : teraba / tampak saat berdiri  1 - 2 cm - Grade III : teraba / tampak saat baring  > 2 cm

Varikokel lebih sering kiri karena : - V. spermatika kiri bermuara pada v. renalis kiri - V. spermatika kiri > panjang dari kanan - V. renalis kiri terjepit oleh aorta dan a. mesenterika superior - Katup v. spermatika kiri lebih jelek

Indikasi operasi varikokel : - Varikokel dengan keluhan. - Varikokel dengan komplikasi - Analisa sperma  penurunan kwalitas dan kwantitas sperma. Opersi Varikokel : Vasoligasi tinggi v. spermatika interna. 1. Metode Palomo : Incisi inguinal transversal. 2. Prosedur laparoskopik.

Sebab Varikokel : 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/ atrofi otot cremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pl. pampiniformis. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjalke vena kava inferior. Turbulensi dari v. supra renalis s keda;am juxta v. renalis internus s berlawanan dengan kedalam v. spermatika int.s. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika . Tekanan v. spermatika int. meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat. Skunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Penyebab ggn spermatogenesis pada varikokel :  Suhu crotum yang meningkat (1958)  Aliran retrograd dari v. renalis dan v. adrenalis s. yang mengandung bahan metabolik toksik (steroid)  inhibitor spermatogenesis (1965)  Darah varicocele mengandung katekolamin yang tinggi.  Kadar testosteron dalam darah menurun  jumlah sel -sel leidig turun. (1978).

JEF/99/25

Penanganan: 1. Konservativ/ noninvasive Pentoxifilin (dgn/ tanpa androgen dosis rendah)  minimal 6 bulan. Analisa sperma tiap bulan Follow up fisik testis 2. Invasif nonsirurgis : Sklerosis v. spertaika interna sin. Follow up analisis sperma minimal 6 bulan 3. Sirurgis Vasoligasi tinggi v. spermatika int. Follw up analisi sperma minimal 6 bulan Gagal pasca bedah varikokel (minimal 1 tahun) : Captopril  minimal 3 bulan

Infertility : Peningkatan suhu scrotal Penurunan aliran darah Peningkatan kadar steroid adrenal dan katekolamin Peningkatan kadar prostaglandin sebagai metabolit ginjal Pada Renogram yang dinilai : - Vascularisasi - Sekresi - ekskresi  hambatan. Kurve rendah, relatif mandatar  Pola RF Kurve naik pelan  pola kurve obstruksi. Spermatocele : Painless cystic mass yg mengandung sperma Letaknya posterosuperior testis Umumnya ukurannya kurang dari 1 cm diameternya Berupa massa kistik yg mobil dan trnsluminansi + Aspirasi berupa cairan halus berwarna putih dan keruh, sedangkan cairan hidrokel kuning jernih Tidak perlu terapi kecuali yg sangat besar dan mengangu penderita. Analisis Sperma : 1. Oligospermia : volume ejakkulat < 1 cc 2. Hiperspermia :Vol ejakulat > 4 cc 3. Aspermia : vol ejakulat 0 cc 4. Normozoospermia : Jml hitungan sperma > 20 jt/cc 5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc 6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 – 20 jt/cc 7. Oligozoospermia ekstrim :spermatozoa < 5 jt/cc 8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan bbrp spermatozoa saja. 9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %. 10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

JEF/99/26

Alur Penanganan Subfertilitas pria : 1. Normozoospermia & normospermia :  Pikirkan faktor immunologis : Bila (+)  terapi etiologi  follow up analisa sperma  belum berhasil  preparasi sperma  rujuk IUI/ IVF  Kemungkinan disfungsi seksual  Coital stress 2. Normozoospermia & hipospermia : Incomplit ejakulasi Disfungsi kelainan sek skunder 3. Oligoastenoteratozoospermia : Faktor infeksi atau inflamasi Faktor endokrinologi Faktor kongenitak/heriditer Obstruksi intra/ post testikuler Underlying disease

JEF/99/27

Retensio Urin : * Keadaan dimana px tidak dapat mengeluarkan urin yang terkumpul didalam buli-buli shg melampaui kapasitas maksimal buli-buli. Causa : 1. Kelemahan detrusor :  kateterisasi  evaluasi - cidera sumsum tulang belakang - kerusakan saraf perifer (DM) - dilatasi detrusor yang berlebihan dalam waktu lama. 2. Disenergi detrusor-spingter (ggn koordinasi) : - cidera sumsumtulang daerah cauda equina. 3. Hambatan jalan keluar : - Kelainan pada prostat (BPH, Ca)  DK (16 -18 F) - Striktur Uretra  sistostomi - Clot retention  evakuasi sistoskopik - Batu uretra  lubrikasi : + Batu keluar  poli klinis + Batu masuk buli-buli  DK  litotripsi + Bila gagal  sistostomi  observasi 6 jam : Baik  KRS Peyulit  MRS Klasifikasi urinari obstruction & stasis : Etiologi : congenital or aquired Durasi : acut and cronik Degree : partial and complete Level : upper or lower UT 1. Congenital : - meatal stenosis - stenosis uretra distal - katup uretra posterior - ureter ektopik/ ureterokele - UVJ & UPJ - Kerusakan S2-4 (spina bifida, myelomeningocele. 2. Aquired : - striktur  infeksi dan trauma BPH or Ca prostat - Tumor buli  bladder neck Ekstensi lokal Ca prostat/ cervik ke dasar buli atau uretra, Penekanan ureter pasa pelvic brim o/ KGB yg membesar atau Ca. Uretral stone Fobrosis retroperitoneal atau tumor ganas Kehamilan. 3. Lain-lain : - Neurogenik bladder  refluk dan infeksi Ureter yang kingking

JEF/99/28

Patogenesis: A. Lower tract  striktur uretra. Obstruksi  dilatasi uretra proksimal  divertikulum  bila infeksi  ekstravasasi dan abses periuretral. B. Mid tract  BPH. 1. Stadium Compensasi : hipertrofi otot buli - trabekulasi jalianan otot yang hipertropi

-

Cellulae  hiipertrofi  tek. Buli 2-4 kali  menekan mukosa diantara bundel-bundel otot  membentuk kantong kecil. - Divertikel  cellulae terdorong keluar dinding buli  saccula  divertikel (tdk ada otot). - Mukosa : bila infeksi  edem & kemerahan. 2. Stadium Decompensasi : -prostation -retensio -residual urine. C. Upper tract. 1. Ureter : Refluk  dilatasi ureter  hidronefrosis elongatio & tortous dari ureter - fase dekompensasi  dinding ureter tipis  dilatasi  kemampuan kontraksi menurun. 2. Kidney. Derajat hidronefrosis tergantung pada -Lamanya obstruksi -Derajat obstruksi -Tempat obstruksi Perubahan pada renal akibat : -Compensation atrophi atau peningkatan tekanan intrapelvic -Ischenia atrophi atau perubahan hemodinamik. Fisiologi Gejala Obstruksi : A. Fase compensasi : - Stadium irritabilitas: hipertrofi detrusor  kontraksi kuat, spasme  irritabel bladder  frekuensi & urgensi - Stadium compensasi : obstruksi & hipertrofi  kontraksi   hesitansi & pancaran lemah B. Fase dekompensasi : Decompensasi acut : overstretch detrusor & rapid filling  kesulitan miksi : -hesitansi, pancaran lemah, terminal dribbling, residual urin, retensio acut. Decompensasi kronik : imbalance kekuatan otot detrusor & resistensi uretra  residual urin , frekuensi, over flow incontenensia. 1 Lab :

- DL

2. Ro. : - BOF  IVU

JEF/99/29

- UL - Serum kreatinin - BUN - Glukose

- Urethrografi - USG

Akibat retensio urin : - Dilatasi buli-buli maksimal  tekanan & tegangan meningkat. - Hambatan aliran urin  hidroureter, hidonefrosis - Inkontinensia paradoksa. - Kontraksi otot detrusor menyusut - Predileksi ISK (pielonefritis, urosepsis)  gawat uro Penatalaksanaan Retensio urin : 1. Kateterisasi : Syarat : - Prinsip aseptik - Gunakan kateter folley - Usahakan tidak nyeri  spasme spingter. - Sistim tertutup dan ukur volume urin. - Antibiotik profilaksis 1 kali. 2. Sistostomi trokar/tertutup : Indikasi : -Kateterisasi gagal : striktur, batu uretra yg menancap -Kateterisasi tidak dibenarkan : trauma uretra Syarat : - Retensi urin dan buli-buli penuh (fundus lebih tinggi pertengahan jarak antara simpisis dan pusat). - Ukuran Folley lebih kecil dari celah trokar (20 F) - Cikatrik abd. bawah (-) 3. Open sistostomi : Indikasi : - Sistostomi trokar - Sistostomi trokar gagal - Ada tindakan tambahan : ambil batu, evakuasi clot. 4. Pungsi buli-buli. Syarat : - kateterisasi gagal - fasilitas sistostomi (-) - informasi  tindakan sementara & perlu tindakan lanjutan

Kateterisasi, Indikasi : - Drainase buli selama dan sesudah proc. bedah . - Menilai produksi urin pada pasien kritis. - Pengambilan spesimen urin . - Evaluasi urodinamik. - Studi radiografi - Menilai residual urin - Retensio urin.

JEF/99/30

Pungsi buli-buli,

Indikasi : 1. Sample urin.  pada anak-anak. 2. Kateterisasi gagal. 3. Study voiding cystografi 4. Diversi urin. Syarat :  buli-buli penuh.

JEF/99/31

Trias Hipospadia : 1. 2. 3.

Letak OUE lebih proximal Ada chordae  penis bengkok. Preputium bagian ventral minimal/ tidak ada, bagian dorsal berlebihan.

Operasi hipospadia : Usia 1 tahun  chordektomi. Usia 1,5 tahun rekonstruksi uretrae Kalau terjadi fistel + 6 bulan lagi.  fistulektomi.

Tanda sex primer : - adanya gonad. - cromosom sex. Tanda sex scunder : - alat kelamin luar.

JEF/99/32

Ruptur Uretra Klasifikasi trauma uretra Colapinto & McCallum 1977 : Tipe I : uretra teregang (stretched) akibat ruptur ligamentum puboprostatikum dan hematom periuretra. Uretra masih intack. Tipe II: uretrra pars membranacea ruptur diatas diafragma urogenital yg masih intack. Ekstravasasi kontras ke ekstraperitoneal pelvic space. Tipe III : Uretra pars membranacea ruptur . Diafragma urogenital ruptur. Trauma uretra bulbosa proksimal. Ekstravassasi kontras ke peritoneum.

Trauma Uretra : a. Traume uretra Posterior : - KLL  90 % fr. Pelvis - Manipulasi  kateterisasi, endoskopi b. Trauma uretra Anterior : - Manipulasi  Kateter, endoskopi - Straddle injury, - KLL - Intercourse/ bite - Self manipultion Diagnosis : 1. Ax/ : riwayat trauma , mekanisme trauma hematome 2. PD/ : Trias ruptur uretra anterior - Bloddy discharge - Retensio urine - Hematome/jejas peritoneal/ urine infiltrat Trias ruptur uretra posteriior - Bloody discharge - Retensio urine - Floating prostat 3. Lab. : UL  ery + 3. Radiologis : uretrografi, AP pelvic foto Terapi : a. Initial : segera sistostomi transpubik  bila ada fr. Pelvis tidak boleh trokar b. Rekonstruksi : - uretrotomia interna/ sachse - Anastomosis uretra - PER

Pengelolaan trauma uretra : Trauma panggul / perineum hematuri/ bloody discharge peruretrum hematom scrotum, perinem, penis, retensio urin  Keadaan umum

JEF/99/33

Keadaan lokal RT : massa lunak menonjol kedlm rectum, floating prostat, urin infiltrat.  Foto pelvis Uretrografi  ekstravasasi  --------------------------------------  Rupt uretra ant. Rupt uretra post   1. Bila > 6 jam : sistostomi Sistostomi  Debridement PER Aproximasi/anastomosis dalam tempo 2mgg Stent uretra : k/p diawali reposisi -silikon kateter 16 F fiksasi simp. pubis selama 3 minggu 2. Bila < 6jam : open dan end to end anastomosis.

Striktur Uretra : Etiologi : 1. Congenital : Cobb’s collar  contriksi diafragma pada pars bulbar 2. Trauma : -Fall astride  uretra bulbar -Fraktur pelvis  uretra posterior -Iatrogenik  Instrumen endoskopi 3. Post TURP : Biasanya submeatal  akibat iskemia 4. Infeksi / inflamasi : Cateterisasi : (iritasi) -Material (latex) -Lubricant -Lamanya -Calibrasi -Adanya infeksi Balanitis Xerotika obliteran Pelvic radioterapi : -endarteritis obliterance  iskemia  striktur 5. Malignancy : Ca prostat Ca penis Ca uretra  Jarang Diagnosis : Anamnesa : riwayat trauma, intrumentasi, GO Klinis : -MUE -foreskin retrakten

JEF/99/34

- spongiofibrosis. LAB :  urine kultur Urinary flaow rate :  tergsngu bila kaliber uretra < 10 F Uretrografi : -Site, length & calibre stricture -Adanya concurrent stricture -Jarak dari spinter distal Prinsip penatalaksanaan strikture : 1. Regeneration procedure : uretral dilatasi & urethrotomy  baik pada proliferasi regeneratif 2. Eksisi dan reanastomosis :  tergantung pada panjang striktur 3. Substitusi / urethroplasty : patch or tube (graft) -pedicle flap of tissue -cendrung recuren Terapi striktur : 1. Konservatif : -Dilatasi uretra : metal sound, filiforms & followers -Uretrotom : -blind  biasanya menggunakan otis -Optical (otis, sache, laser)  incisi pada posisi jam 4 dan jam 8 -Uretral stent : wall stent 2. Adjunctive measures : -Intermittent self dilatation : kateter, hidraulic 3. Uretgroplasty : -Anastomosis -Substitusi :  onlay patch graft/flap : -pedicle flap -free graft -tube graft/ flap -Stage procedures 4. Proximal diversion : -Perineal uretrostomy : temporer atau permanen -Kateterisasi uretra : uretra, suprapubik -Supratrigonal diversion.

Comparison of abdominal wall & scrotum layer Abdominal wall : Kulit Fascia superficialis (camper & scarpa) MOE & aponeuresis Aponeurosis MOI & MTA Fascia transversalis Preperitoneal fat Peritoneum

Scrotum : Kulit Dartos Fasc spermatika ekst Fasc. & otot crremaster Fasc. Spermatika int Preperitoneal fat Procc. vaginalis

JEF/99/35

Akut Scrotum * Onset * Aktivitas saat terjadi keluhan * Riwayat ISK * Febris ?  * Suhu axilla dan rektal * Keadaan / status lokal : - Posisi testis, - Phren test, reflek kremaster - Epididimis * Lab.: DL, , BUN / SC sedimen urin  Stethoskop Doppler di daerah anulus externus    Epididimitis/ meragukan torsi testis orchitis  detorsi manual   Explorasi Anti biotika &  Anti inflammasi orkhidopeksi / 4 - 6 minggu orkhidektomi &  orkhidopeksi Evaluasi kausal kontra lateral

DD/ Acut scrotum : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Torsio testis Torsio appendix testis Orchoepididimitis Hernia incarserata Tumor yg mengalami perdarahan. Torsio appendik epididimis

Torsio testis intravaginal testis berputar didalam t.vaginalis parietalis. Torsio testis elstravaginal  t.vaginalis parietalis ikut berputar bersama testis, epididimis & funikulus. DIAGNOSIS : Nyeri hebat dan mendadak, menjalar ke inguinal Mual, muntah dan febris Testis bengkak, letak tinggi dan horizontal Funikulus menebal & prehn sign (-) Leukosituria sangat jarang Doppler  aliran darah berkurang. Tx/ : Detorsi manual  memutar kearah lateral. Orkhidopeksi : 3 jahitan antara tunika albuginea dan tunika dartos dengan bahan non-absorbsable

JEF/99/36

EPIDIDIMITIS AKUT : Keradangan nyeri dan pembengkakan epididimis < 6 mgg. Causa : 1. STD : C. trachomatis, GO. 2. Non STD : enterobacte, pseudomonas, ISK, prostatitis.

JEF/99/37

Urosepsis  

 

 

Febris / pernah febris Gejala obstruksi urologis Gejala dini : gejala bakteremia disertai takhikardia, takipneu, hipotensi dan oliguria. Lanjut  bingung, gelisah, letargi,stupor, kulit dingin serta basah. Sepsis sindrom : cambell’s Clinical evidence of infection Tachipneu, RR > 20 Tachicardi, N > 90 Hiper/hipotermia, 35,6 > t > 38,3 Inadequate organ perfusion : Hypoxemia, PaO2/FiO2 <280 Kadar lactate plasma  Oliguria, < 0,5 cc/ kg/ jam Septic shock : sepsis sindrome + hipotension, sistole < 90, or turun > 40 / jam (volume replacement adequate) Manipulasi urologis/ batu ren  Dx : Urosepsis  keadaan umum / status lokalis sekaligus dipasang infus Lab: DL, BUN / SC, GDA (usia > 40 th) BGA, sedimen urin, kultur, darah & urin test kepekaan anti biotika (sedapat mungkin urin dari infeksi spontan)  Pielografie infusion , USG urologik thorak foto (setelah pasang CVP), EKG  Pasang CVP & Indwelling catheter ( catat CVP & prod. Urin )  Terapi / tindakan : * Antibiotika :  s/d 5 hari afebril Ampicillin 4 x 1 gram Gentamicin 3 x 80 mg Cefalosporin Gen.III 3 x 1 gram * Koreksi Cairan : Elektrolit Asam / basa * Hemodialisis : Bila SC > 10, Bun > 100, K > 7 Edema paru * Drainage timbunan nanah  Op. Cito bila Pyonephrosis dan Hidronefrosis berat  dapat menyebabkan terjadinya iskemia sehingga penetrasi antibiotika turun. * Tx/ definitif  Op. urgen untuk kel. primer urologik

JEF/99/38

Shock septik tidak hanya dipengaruhi oleh endotoksin, tapi juga interaksi dari sistim fibrinolitik, coagulasi, complement, kinin & pengaruh pada mikrosirkulasi & hemostasis. R/  urosepsis Blood set = 3 PZ = 2, D5% = 2 Cavafic 375 = 1 Tree way stopcox =1 DK + Urobag = 1 Surflo = 1 Spuit 5 cc, 10 cc Antibiotik

Antibiotik : a. Cefalosporin generasi I  efektif u/ Klebsiela , Stafilococ producer penicillinase: Sefazolin Sefalotin Sefradin Sefaloridin b. Cefalosporin gen. II  efektif terhadap nosokomial : Sefoksitin Sefamandol Sefuroxin  1,5 grm Seftasidin Sefotetan  2 grm c. Cefalosporin gen III  pilihan profilaksis urologi : Sefotaxim  2 grm/ 8 jam Sefoperazon Seftriaxon  2 x 1 grm Seftazidin  2 x 2 grm d.Cefalosporin gen IV : cefixim d. Aminoglikosida  gram negatif : 1,5 mg/kg/ 8 jam Kanamicin Gentamicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam Netilmicin Tobramicin : 1,5 mg/ kg/ 8 jam  less nefrotoksis Amikacin : 5 mg/ kg/ 8 jam Bila gentamicin resisten  ganti tobramicin  bila resisten  ganti amikasin

JEF/99/39

Management of Septic Shock 1.

Establishment of dx/ : A. Diagnosis bacteremia : Epidemiologi, clinical, & physical finding Cultur/ gram stain darah dan urin B. Dx/ penyebab syok : Hipovolemia Hemorrhage Cardiac cause Hipersensivitas, anafilaksis Endokrine Bacteremia 2. Appropriate antibiotic therapy a. berdasarkan cultur & sensitivitas b. pertimbangan dx/, sumber infeksi, nosokomial c. pengambilan sampel cultur sebelum th/ 3. Volume expansion : 1000 cc cristaloid sol  15 -20 mnt 4. Monitoring volume expansion : CVP a. Tek a. pulmonal  > 8 mmHg or to level  18 mmHg kemung-kinan cardiac decompensation b. CVP  > 5 cm H2O or to level 12 – 14 cm H2O  kemungkinan overload 5. Continuation of volume expansion (15 – 20 cc/mnt) until recovery or tek a. pulmonal  18 mmHg or CVP  12 cm H2O 6. Vasoactive agent 7. Evaluasi status mental & urin output 8. Ventilasi : O2 dengan atau tanpa intubasi 9. Digitalis jika berkembang CHF 10. Drainage akumulasi pus 11. Modifikasi Antibiotik  sesuai kultur sensitiviti test & fungsi renal

JEF/99/40

Gross Hematuri. Urine terbukti masih merah  Periksa K/U St. Lokal  LAB : DL, BUN/SC Sedimen urin Ro. : BOF, USG urologik (ginjal &buli)  M R S  Evaluasi lengkap : - IVP , Sistoskopi - Sitologi urin  - Causa jelas  terapi definitif - Causa belum jelas  evaluasi berencana (poliklinis) Penyebab hematuria : 1. Glumerular : glumerulonefritis 2. Renal :  Penyakit polikistik ginjal  Nekrosis papiler  Inflamasi dan infeksi  Malformasi vaskuler 3. Urologik :  Neoplasma : tu ca buli, ca prostat  Batu  BPH  Striktur uretra  Divertikullitis, apendicitis  Corpus alaenum 4. Hematologik :  Koagulopati  Antikoagulasi terapeutik  Sickle cell 5. Factitious : perdarahan vaginal (causa luar TU). 6. Pseudohematuria : pigmen makanan, metabolit obat, zat pewarna. 7. Hemoglobinuria, Myoglobinuria. Penatalaksanaan hematuria (>3 rbc/lp): 1. Bila proteinuria + dan red cell cast +  nefrologi 2. Bacteria + :- cultur urin - antibiotik - IVP - Uretrocystoscopy 3. IVP/ Uretrocystoskopi/ Sitologi urin : - kelainan +  bedah - kelainan - evaluasi / observasi.

JEF/99/41

Trauma Ginjal : -Trauma yang paling sering dari TU -Ginjal dilindungi oleh : Otot lumbar Corpus vertebra Iga dan viscera didepannya -Causa :- automobile accident  80 % - Sport -Predisposisi keadaan patologis : Hidronefrosis, tumor  ruptur Klasifikasi : Grade I : -mikroskopis/ gross hematuria -Ro;  normal -Contusio / hematome subcapsuler -Laserasi parenchime (-) Grade II: -Tidak meluas -Hematome perirenal/ laserasi kortikal < 1 cm dalamnya -Ekstravasasi urin (-) Grade III : -Laserasi parenkhim < 1 cm ke kortex -Ekstravasasi urin (-) Grade IV : -Laserasi parenkhime yg luas mll corticomedulla junction -Sistim kolekting terkena -Laserasi vasa segmental -Trombosis a.renalis segmental tanpa laserasi parenkhim -Parenkhim iskemia Grade V : -Trombosis a.renalis utama -Multiple mayor laceration -Avulsi a/v. renalis utama Klasifikasi Patologis: 1. Kontusio : hematoma subkapsuler kapsul intak 2. Laserasi minor : kortek parenchym ginjal rusak, medulla & sistem kalisial intak 3. Laserasi mayor : kerusakan kortek s/d medulla atau sistem kalisial 4. Trauma Vaskuler: oklusi atau ruptur vasa renalis Bila urin bocor  masuk rongga intra peritoneal  ileus paralitik Klasifikasi Patologis : 1. Trauma renal minor (85 %)  grade I & II 2. Trauma renal mayor (15%) 3. Vasculer injury (1 %)  blunt trauma

JEF/99/42

Late Pathologic Finding : 1. Urinoma : -Perinefric renal mass -Hidronefrosis -Abcess formation 2. Hidronefrosis : -Hematome/ekstravasasi urin fibrosis Hidronefrosis 3. Arteriovenous fistel  jarang 4. Renal vascular hipertension. Clinical Finding : -Hematuria  gross/ mikroskopis Derajat hematuri tdk berkaitan dengan derajat trauma -Flank pain -Echimosis di flank -Fraktur iga bawah -Nyeri abdomen  acut abdomen -Teraba mass.

Langkah Dx/ Trauma Tumpul Ginjal Trauma tumpul abdomen / pinggang Multi trauma  Keadaan umum : kesadaran, T, N, R, t Status lokalis : jejas, massa, nyeri tekan Lab. : Hb, SC / BUN, Urin sedimen Pasang infus  Pielografi Infusion, ( USG )

Tindakan pd trauma ginjal : * Kontusio Ginjal : observasi  bila UL normal 1-2 hari KRS Cek UL s/d 3 minggu  bahaya rebleeding * Rupture ginjal : KU baik & Ekstravasasi minimal / moderat  observasi KU Labil & ekstravasasi luas  Expl. Laparotomi. * Fragmented / shattered : Eksplorsi laparotomi * Non visualized kontur baik : segera arterio grafi Prinsip pengelolaan pada trauma ginjal : - menyelamatkan /mempertahankan fungsi ginjal - mengurangi morbiditas ginjal 1. Penetrating trauma :  harus dikerjakan explorasi laparatomi 2. trauma tumpul : Kontusio ren sikap adalah konservatif : - bed rest total - anti biotika broad spektrum - observasi ketat vital sign, status lokalis lab.: Hb, urin , sedimen

JEF/99/43

Indikasi operasi pada kontusio ren :

* perdarahan yang tidak dapat diatasi secara konservatif * ekstra vasasi urin (urinoma) * infeksi  abses

JEF/99/44

Trauma Ureter : Kausa : 1. Eksternal trauma : - Penetrasi (Luka tusuk, tembak) - Op. Rongga pelvis (terligasi/ terpotong) 2. Internal trauma : - Ureteral catheterization - Intra ureteral manipulation - Endourologi : - RPG - Ureteroskopi - Stenting ureter Diagnosis Trauma ureter : 1. Intra operatif  irigasi methylen blue/ betadin 2. Post operatif  IVP/RPG 3. Klinis : - Nyeri abdominal - Massa di abdomen - Unknown febris - Gx. RF dgn segala macam komplikasi Terapi trauma ureter : 1. Deligasi 2. Stent ureter 3. Reimplantasi ureter 4. Transureteroureteroskopi 5. Autotransplantsi 6. Ureterolisis 7. Diversi ureter

Kolik ureter : Keadaan umum Keadaan lokal  - DL : Hb/Leko - RFT : BUN/SC - Sedimen urin - BOF  Spasmolitikum : - sembuh  poliklinis - tak sembuh/ makin frekuensi  dipertimbangkan dengan pemasangan stent

JEF/99/45

BPH Classical LUTS : 1. Voiding symptom : WAHIDIT Weakness of stream Abdominal straining Hesitensy Intermittensy Disuria Imcomplete bladder emptying Terminal dribble 2. Storage symptom :  FUrNIB Frekuensi Urgensi Nokturia Incontinensia Bladder pain Complikasi BPH/BOO :  BUHABOH Bladder UTI Hematuria Acut urinary retention Bladder damage (trabekulasi - diverticel) Overflow incontinence Hidronefrosis & renal insuffisiensi Medical TX/ for BPH :  3 kategori 1. Farmakologis  dgn ABA (alfa blocking agent) 2. Hormonal dgn 5-ARI (alfa reductase inhibitor) 3. Phytotherapi dgn plan extracts ABA : 1. Long acting alfa adrenoceptor antagonis : + Terazosin + Doxazosin  spesifik untuk TU. TERAZOSIN  tonus otot polos prostat otot polos vasculer Dimulai dgn dosis : 1 mg, 2, 5, 10mg  max 20 mg Moontly interval Efek samping : Dizziness 14% Asthenia 11% Somnolen 5 % Headache 5% DOXAZOSIN Dimulai dgn dosis : 1, 2, 4 mg,  max 8 mg. Efek samping : Dizziness 15% Asthenia 10% Somnolen 4 %

JEF/99/46

Headache 10% TAMSULOSIN  selective 1-alfa adrenoceptor antagonist Tidak berpengruh pada tekanan darah 2. 5-ARI : Walsh  Caribean family  defisiensi DHT FINASTERIDE Menurunkan DHT 75 % Vol prostat turun 30% PSA turun 50% Sel epitel atrofi  mati  prostat involusi Bila PSA pre th/ 2 x lipat  tidak dipengaruhi Biasanya untuk prostat > 40 grm Efek samping : Impoten 2,1 % Libido  1% Ginecomasti 0,4% Medical terapi hanya menaikkan uroflowmetri 3-4 ml/s Terazosin dan doxazosin  perlu titrasi Tamsulosin & finasteride  titrasi (-)

Indikasi operasi BPH : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Retensio urine BPH dgn penulit : ISK, batu , hernia, hidronefrosis, uremia, hematuria berulang. Residual urine > 100 cc Flow metri : pola obstruktif ( < 10 cc/ det) Sindroma prostatism yg progresif, mengganggu & iritatif. Terapi medikamentosa ttidak berhasil

Indikasi open prostat : 1. BPH besar  Tur > 1 jam 2. BPH disertai BBB > 2,5 Cm atau multiple 3. TRUS > 40 gram

RT :  pembesaran prostat : - Grade I : berat < 20 gram - Grade II : berat 20 - 40 grm, jelas menonjol , batas lateral >, & dangkal, sulkus median ttb / + - Grade III : berat > 40 grm, batas atas tak teraba, teraba supra simpisis.  indikasi open/Millins Kriteria stop kateter : 1. Miksi spontan. 2. Residu urine < 10 3. Bakteriuri terkendali

JEF/99/47

Uroflowmetri : - Jumlah urin yang representatif : 200 - 300 cc - Flow rate Max : - non obstruktif : > 15 cc/dt - border line : 10 - 15 cc/dt - obstruktif : < 10 cc/dt - Grafik normal bifasik

PSA (Prostat Spesific Antigen) : Suatu glikoprotein yang di sekresi oleh sitoplasma sel prostat. Fungsi  Mencairkan (kuquifasi) semen Diproduksi oleh sel epitel asini & duktal Waktu paruh 2,2 – 3,3 hari Normal : 0 – 4 ng/cc Setiap 1 grm BPH  PSA meningkat 0,2 - 0,3 ng/cc PSA < 10 ng/cc  lymp node tidak terlibat PSA > 40 ng/cc  60 % nodal disease Post radical prostatectomy  PSA = 0  Bila naik lagi  recurrent disease masih (+)  residual disease Faktor yang mempengaruhi kenaikan PSA : 1. Intrinsik : BUVICA BPH, Umur, Volume, Infeksi, Ca prostat 2. Ekstrinsik : Retensi urin akut, DRE (2x), Biopsi (57x), DK, Endoskopi (4x), TURP (53x), TRUS (1,3x) Interpretasi PSA : Kadar PSA : 0,5 – 4 ng/cc  normal 4 – 10 ng/cc  20 % kanker > 10 ng/cc  50 % kanker Meningkat > 20 % / tahun  perlu biopsi PSA terikat pada A-ACT : alfa-antichemotripsin AMG : alfa-2-macroglobulin Free PSA tidak terikat dgn komponen tersebut Yang dapat diperiksa dengan PS assay : Free PSA (F) PSA-A-ACT Total PSA (T) F/T ratio : free PSA : total PSA Bila ratio turun  Ca. Bila ratio meningkat  benign

PSA dalam kaitan dgn perlunya Biopsi : 1. 2. 3. 4.

PSA Density. PSA Velocity Age-spesific PSA references ranges Molekular form of PSA (% free PSA)

PSA Density :

JEF/99/48

Oleh Benson dari Columbia Univ. ’92 PSA : Vol Prostat. Indikasi bila PSA 4-10 ng/l Cutt-off : 0,15 ng/l  > 0,15  Ca prostat Masih kontroversi PSA Velocity Change of PSA overtime. PSA-V = ½ x [(PSA2-PSA1/ t1)+(PSA3-PSA2/t2)] PSA velocity > 0,75ng/l/tahun  sensitivitas 72 % Spesifisitas 95 % Age-Spasific PSA references range : Nilai : Usia 40 – 49 : 0 – 2,5 ng/l Usia 50 – 59 : 0 – 3,5 ng/l Usia 60 – 69 : 0 – 4,5 ng/l Usia 70 – 79 : 0 – 6,5 ng/l Free PSA : Enzimatically inactive Uncomplex Free Nilai : 5 – 50 % dari total PSA Cut-off 25 %  sensitifitas 95 % Moderate grade Ca prostat : gleason < 7 High-grade Ca prostat : gleason  7. Recurrent of prostate cancer : Post radical prostatectomi PSA >0,4 ng/l  residual or recurrent Hormonal th/  early. Th/ standar : Orchidectomi LHRH agonist Anti Androgen : 1. Sterodi : Cyproterene acetat Megastrol acetat 2. Non-steroid : Flutamide Nilutamide Bicalutamide Algoritma dx/ Ca. Prostat : DRE dan PSA : 1. DRE normal  PSA total  PSA 2-10  free PSA  PSA < 2  anual DRE & PSA 2. Abnormal DRE  Biopsi Free PSA PSA < 2 PSA 2-4 PSA 4-10 PSA >10

JEF/99/49

 10% 11-26 > 26 %

Ann.DRE & PSA Ann.DRE & PSA Ann.DRE & PSA

Biopsi

Biopsi

Biopsi

Ann.DRE & PSA Ann.DRE & PSA

Biopsi

Biopsi

Ann.DRE & PSA

Biiopsi

Cancer probability estimates of free PSA : % free PSA % probability 70  10 10 – 11 58 11 – 15 46 15 – 20 34 20 – 24 23 24 – 26 15 > 26 10

JEF/99/50

Refluk Study : Etiokogi : 1. Refluk primer : kelemahan uretero trigonum 2. Refluk skunder krn obstruksi : Obst. Intravesikal Bisa iatrogenik atau radang 3. Refluk skunder kongenital : anomali ureter, orifisium ektopik, uretrokel, double ureter. Klasifikasi refluk ureter menurut Heikel & Parkeetmien (Internal refluk study group) : Grade I : Refluk s/d ureter distal , belum sampai ginjal Grade II : refluk s/d kalik, belum dilatasi Grade III : Dilatasi ringan, tak ada blunting calic Grade IV : Blunting calic Grade V : refluk massive, ureter sangat lebar, tourtous, clubbing calic Diagnosis : 1. Voiding cystouretrografi  foto evakuasi. 2. Isotop cystografi 3. USG Terapi : tujuan  mencegah timbulnya renal scarring memberi kesempatan pada ginjal untuk tumbuh. a. Medikamentosa : AB dosis rendah secara terus menerus s/d refluk menghilang. b. Operatif : - Injeksi teflon/ kolagen submukosa buli pada orifisium ureter - Pembedahan  membuat ureter intravesikal lebih penjang : * Politano-leadbetter * Cohen * Lich-gregoir * Keramidas

JEF/99/51

BULI-BULI Vaskularisasi buli-buli : a. Arteri : - cab. iliaka int. : a. vesikalis sup, med, & inf. - cab. a. obtoratoria & a. glutea inf. - cab. a. uterina & a. vaginalis b. Vena : plexus venosus inferolateral & preprostatik  v. iliaka interna  iliaka komunis. Persyarafan Buli : 1. Otonom :  u/ buli-buli dan uretra proximal. a. Parasimpatis (S2-4)  n. splanicus pelvicus (sacralis, n. pelvicus). Bersifat visceromotorik (otot buli)  pengosongan buli - buli. Neurotransmitternya : acetilkolin. b. Simpatis (Th 11-L2)  n. hipogastrikus Neurotranslitter : alfa & beta adrenergik Alfa  dominan di spinter  kontraksi spinter int. Beta  dominan di buli  menghambat otot detrusor pengisian buli. 2. Somatomotorik (S2-4) :  n. pudendus u/ spinter uretra ekterna Sensoris : nyeri, suhu, raba (ekteroseptif regangan ( propioseptif) Bladder : - Bladder dilindungi oleh tulang pelvis. - Fraktur  menusuk buli  ruptur ekstraperitoneal - Buli-buli penuh  blunt trauma  intraperitoneal

Buli-buli Neuropati : 1. 2.

Causa : DM, trauma med. Spinalis, ALS, tabes . Diagnosis : - keluhan miksi : retensio, incontinensia, frekwensi - reflek sacral : BCR, sadel area, tonus spinter ani. - USG : dinding buli menebal, divertikel, sakulae, residu urin - Voiding sistografi : Tidak timbul rasa ingin kencing meski buli penuh Miksi +  walau baru diisi sedikit Miksi berhenti  sisa urin/ kontras + Buli-buli seperti pohon natal Refluk +/ - Endoskopi :- trebekulasi, sellulae/ divertikel - Kapasitas buli - Residu urin - Sensasi saat buli-buli penuh - Pemeriksaan urodinamik : * Uroflowmetri : volume urin yg dikencingkan turun flow max. turun

JEF/99/52

flow rata-rata turun Lamanya miksi meningkat Kurva normogram  multifasik * Sistonometri tekanan intra buli-buli. N: - fase pengisian < 20 cm H2O - fase kontraksi 60 - 120 * EMG  u/ aktivitas elektrik otot

Neurogenic Bladder : 1. Type Spastic : a. Lesi di brain stem Tumor, gangguan vasculer Multiple sclerosis Keradangan (meningitis, encephalitis) b.Spinal cord injury Vert. Th XI – L III 2. Type Flaccid : Sacral cord injury Spina bifida Tumor, radang Radiasi daerah pelvis Operasi besar daerah pelvis DM 3. Obat-obatan : Parsimpatolitik Anti spasmolitik Simpatomimetik

CIC Indikasi : 1. Neuroogenik bladder ( tu. hipo/areflek bladder) 2. Prevensi restricten pasca tindakan stricture uretra complicate ( residif, multiple, panjang) Penatalaksanaan : 1. Neurogenic bladder ; - spinal set fase akut ( 7 days pasca truma) - spinal set stabilisasi ( 3 - 5 hari) - diabetes/multiple sclerotis set diagnose tegas 2. Preventi restriktur : 7 - 14 hari post sachse. Frekuensi ; - neurogenic bleedere ( natrium ) 3 - 4 jam - frekwensi

Truma Buli-buli: 1. Trauma tumpul : - Kontusio buli-buuli - Ruptur buli ekstraperitoneal - Ruptur buli intraperitonela 2. Trauma tajam (penetrating) :  tusuk, tembak, iatrogenik. Diagnosis : a. Ax/ : - Riwayat trauma/ fr. Pelvis

JEF/99/53

- Hematri, Anuria - Infiltrat urin prevesikal - Trauma perut bawah pd keadaan buli penuh b. Klinis : - nyeri perut bagian bawah/supra pubik - peritoneal iritasi, jejas/riwayat trauma - tidak dapat kencing - gross heaturia - RT : landmark tdk dpt dibedakan  hematom luas c. Radiologis : BOF  fr. Pelvis, benda asing/peluru Sistogrfi  300 cc kontras  foto AP d. Tes buli-buli  300 - 400 cc PZ  tampung ulang. e. Uretrogram  bila ada bloody discharge Komplikasi : -Pelvic abcess  ruptur ekstraperitoneal -Peritonitis  ruptur intraperitoneal -Partial incontinensia  laserasi bladder neck Terapi : Diversi urin harus adekuat Drainage urin dari prevesikal area Jahit ruptur buli Pada ruptur intraperitoneal : - Eksplorasi laparatomi - Bladder repair - Pasang drain cavum retzii Pada ruptur Ekstraperitoneal : - Konservatif : pasang DK 7 hari - Infiltrat urin bertambah besar  Eksplorasi +drain Komplikasi : - Pelvic abses  ruptur ekstraperitoneal - Peritonitis  ruptur intraperitoneal - Partial inkontinentia laserasi bladder neck

JEF/99/54

Priapismus.  Ereksi berkepanjangan tanpa disertai hasrat seksual dan sering disertai rasa nyeri. lebih 4 - 6 jam > 24 jam  nekrosis sel luas > 48 jam pembekuan darah dalam kaverne dan destruksi endotel. Etiologi : - Primer/ idoipatik. - Skunder : ggn pembekuan darah (anemia bulan sabit, lekemi, emboli lemak), trauma perineum/ genetalia, neurogenik, keganasan, obat-obatan (alkohol, psikotropik, anti hipertensi). Jenis : 1. Low-flow priapismus (iskemik)  diikuti rasa nyeri. 2. High-flow proapismus (non-iskemik)  tanpa rasa nyeri dan prognosis lebih baik. Terapi :  mengeluarkan darah dari koprpora kavernosa secepatnya. a. Konservatif : - hidrasi yang baik - sedativ - enema es saline - kompres srotum/penis - massage prostat b. Aspirasi dan irigasi intrakavernosa : - aspirasi 10 - 20 cc darah intrakavernosa dgn scalp vein no.21G. - Instilasi 10 -20 mg epinefrin yang dilarutkan dalam 1 cc larutan garam fisiologis setiaap 5 menit hingga detumesensi. (priapismus < 24 jam) c. Jalan pintas (shunting) dari kavernosa :  jenis iskemik atau gagal medikamentosa/ aspirasi - Pintas korporo-glanular/ winter. - Pintas korporo-spongiosum. - Pintas saveno-kavernosum.

JEF/99/55

POST OPERASI Vesikolitotomi : Aff DK setelah 7 - 10 hari Aff redon drain 2 hari setelah aff DK prod < 20 cc/ hr Litotripsi : aff DK setelah 24 jam bila ada lesi buli  tunggu 5 hari. Sistoskopi ulang setelah 3 bulan IVP ulang setelah 6 bulan Ureterolitotomi : aff DK setelah 24 jam vacum drain tiap hari rawat luka setelah hari ketiga aff redon drain hari ke-5, bila prod. < 10 cc/hr  2 hr analisa batu aff benang hari ke 10 - 14 BOF kontrol IVP setelah 6 bulan TURP : aff traksi setelah 24 jam aff spoel setelah 2 hari (urin jernih) aff DK hari ke 3 - 5 evaluasi uroflowmetri TURP Syndrome : Tensi naik atau < 88 mmHg Bradikardi Edema paru  sesak & ronkhi (+) Cardiovascular : Early : Bradicardi Hipertensi Dyspneu Cianosis Angina Late : hipotensi / shock Neurologik : Early : restlessness Confussion Blurred vision Twitching Seizure Late : coma Th/ : Bila Na serum  110 mEq/lt  diuresis dgn furosemide Bila coma/ kejang  NaCl 3% 1 lt/ 12 jam + antikonvulsan Millin’s :

JEF/99/56

aff DK setelah hari ke-5 aff redon drain hari ke-6  prod. < 20 cc/hari kontrol tiap 2 minggu (bulan I) evaluasi uroflowmetri

JEF/99/57

ISK atas :  Pyelonefritis Klinis : - febris (t : 38,5 - 40)  disertai menggigil - nyeri pinggang - gejala ISK bawah - malaise, mual, muntah - takikardi (90 - 140) - palpasi  pinggang tegang - flank pain - bising usus turun -kronis hipertensi, azotemia, -- faktor pencetus penting. LAB. : - leukositosis  PMN dan segmen meningkat - LED meningkat - urinalisis : urin keruh, pyuria, bacteriuria, proteinuria, hematuria - kultur urin > 100.000 koloni/cc - febris  kultur darah IVP : - kontur ginjal >> - batas ginjal dan lemak perirenal - psoas line  kabur - cari bayangan kalsifiaksi - kalic, infundibulum, pyelum -> kecil & langsing (a/ edem) - bila ada tanda-tanda obstruksi di pyelokalic degan klinis pyelonefritis  dx/ Urosepsis. - bila nonvisualized  konfirmasi dengan USG  ada dilatasi pyelokalic -> dx/ pyonefrosis. Pyelonefritis kronis : - batas/ kontur ginjal tidak teratur - kaliektase multiple (clubbing)  akibat scarring dari parenkim ginjal Voiding cistografi :  untuk melihat adanya reflux vesiko uretral  ascending infection . ISK Bawah : Sistitis : - fase acut : mukosa hiperemi, edema, infiltrasi sel netrofil - fase kronis : buli rapuh  banyak debris, mudah berdarah , granulasi s/d ulkus. Klinis : - gejala sistemik ( -) - tidak ada demam & nyeri pinggang - tanda iritasi : frekuensi, urgensi, nokturia, disuria. - nyeri suprapubik/ perut bawah. - wanita  post soitus - cari kelainan pada uretra : stenosis meatus , fimosis Lab. - leukositosis - faal ginjal normal - urinalisis  pyuria dan bacteriuria, hematuria 

JEF/99/58

- kultur urin +  dx/ pasti. Indikasi IVP :  u/ cari kelainan primer - curiga infeksi menyebar ke ginjal - terapi adekuat  hasil (-) - re-infeksi 1 - 2 bulan Terapi : * causal : Anti biotik - Cotrim - Nitrofurantoin 4 x 50 mg * Simtomatik - Anticholinergik : probantine 3 x 15 mg - Analgetik : pyridium 3 x 1 tab. * Minum banyak.

Interstitial Cystitis (Hunner’s Ulcer, Submucous fibrosis) -Ditandai o/ fibrosis dinding buli  capasty  - Fibrosis diduga karena obstruksi limfe buli sekunder dari infeksi pelvic surgery, prolonged intrinsic arteriol spasm neuropathic origin faktor endokrinologi Klinis : -Middle age women -Frekuensi & nocturia tanpa disuria -Suprapubic pain, juga di uretra dan perineum.  setelah BAK nyeri hilang -Gross hematuria Lab : -Urin steril -Mikros hematuria X-Ray : -Excretori urogram dbn Cystoskopi : Buli diisi  suprapibic pain meningkat Kapasitas bula < 60 cc Bladder lining  dbn DD/ : -Tuberculosa Buli.  yg sering orifisium ureteral pyuria, basil (+) -Vesical ulcer akibat schistosomiasis. -Nonspesific vesical infection -Ca buli. Komplikasi :  Gradual ureteral stenosis  Refluk  Hidronefrosis  Treatment Terapi :

JEF/99/59

-Terapi definitif tidak ada -Hidraulic overdistention  meningkatkan kapasitas buli -Superfisial electrocoagulation  relief pain -Tranuretral resection of the lesion -Symptomatic relief  50 cc DMSO 50 % (dimethyl sulfoxide) kedalam buli setiap 2 minggu. -Sodium pentosan polysulfate (Elmiron) 4 x 50 mg atau 2 x 150 mg selama 4- 8 minggu.  relief frekuensi & nokturia -Cortison asetate 100 mg atau prednison 10 – 20 mg  21 hari -Antihistamin : pyribenzamin 4 x 50 mg /hari -Antibiotik bila disertai infeksi akibat instrumentasi -Terapi komplikasi.

Abses Ginjal . Ada 2 jenis : 1. Kortikal/kortikorenal.  akibat infeksi hematogen causa 90 %  stafilokokus aureus predisposisi : obat-obat i.v, HD, DM. 2. Kortikomeduler :akibat ascending infection  reflux. Causa : E. coli, klebsiella, proteus. Predisposisi : obstruksi, reflux. Klinis : - sama dengan pyelonefirtis akut - abses besar  teraba mass daerah pinggan . Lab. : - sama dgn pyelonefritis - pada kortikorenal  urinalisis normal. IVP : - distorsi sistim pyelokalic - cari faktor predisposisi Terapi :  sama dgn pyelonefritis - abses besar  drainage - abses luas dan multiple  nefrektomi - koreksi faktor primer

Fournier’s Gangrene Bentuk fasciitis necrotizing yg terjadi sekitar genetalia lakilaki. Gangrene skrotum idiopatik Gangrene skrotum streptokokus Phlegmon perineal Infeksi umumnya muncul dari kulit , uretra, or regio rektal Faktor predisposisi : DM, Trauma lokal, parafimosis, Ekstravasasi urine peri uretral, Infeksi peri uretral or perianal, Circumsisi, herniotomi, instrumentasi STD

JEF/99/60

Kultur luka biasanya multiple organisme (aerob & anaerob) Klinis :  Riwayat trauma, instrumentasi, striktur uretra, STD, fistel uretrokutan  Biasanya dimulai dgn sellulitis, bengkak, eritema, nyeri dan febris sistemik. Gx/ UT; disuria, discharge and retensiio, Gas. Th/. Debridement  ekstensif AB: Ampicillin + Sulbactam atau Cephalosporin gen III PERIURETRAL ABCESS : Life treatening infection Akibat dari : GO, striktur uretra, kateterisasi uretra Klinis : Scrotal sweeling Fever Retensio urine Spontan drainage abcess Dysuria Urethral discharge Gx/ awal s/d timbul abcess : 21 hari LAB : Pyuria Bacteriuria Th/ : Suprapubic urin drainage Wide debridement AB : Aminoglikoside Cephalosporin

Acut bacterial prostatitis : Etiologi : - Aerobic gram negatif : E.coli, pseudomonas, s. fecalis - Gram positif : sangat jarang. Pathogenesis : 1. Ascending dari uretra. 2. Reflux kedalam duktus prostatikus 3. Direct extension/ limfogen dari rektum 4. Hematogen 1 & 2  paling sering Berkaitan dgn sistitis akut Dapat menyebabkan retensio akut Patologi : PMN sekitar acini Desquamasi intraduktal Struma  edem dan hiperemi Klinis : Febris akut dgn menggigil

JEF/99/61

Low back pain Perineeal pain Urgensi & frekuensi, nokturia, disuria Retensio urin akut Mialgia, artralgia Prostat bengkak, nyeri, lembut, indurasi dan hangat Urin keruh, hematuria Kontraindikasi : Intrumentasi / kateterisasi Massage prostate : nyeri, & bakteremia Th/ : 1. Cotrim : 2 x 960 mg  4 minggu 2. Gentamici/ tobramicin + ampicillin  1 minggu – dilanjutkan dgn oral ampicillin full dose 30 hari.

JEF/99/62

Beda torsio degan epididimitis :

onset kel. miksi instrumentasi febris/menggig il testis prehn test sedimen darah terapi

Epididimitis/ orchitis acut. bbrp jam +  +

Torsio testis

sumbu vertikal di postero lateral nyeri  pyuria leukositosis AB, bed rest

sumbu horizontal anterior sangat nyeri normal normal /  cito operasi

acut sekali di

Batu cistein baru terlihat pd BOF bila >3-4 mm Batu calsium >2 mm Type

Sym Siste pto mic m sign Acut Bact. Prst.is Yes Yes Cronic Bact. Prst.is Yes No Non Bact. Prst.is Yes No Prostatodynia yes No EPS : Expressed Prostatic Secretion

WBC in EPS Yes Yes Yes No

Cult ur Yes Yes No No

Indikasi operasi repair ren mobilis : - Intermitten gros hematuri - Sering nyeri hebat - Hematuri tanpa obstruksi dan infeksi - Hipertensi/ hipotensi

Indikasi Percutaneus catheter placement : Cateterisasi ureter retrograde kontraindikasi (sepsis) Obstruksi ureter (batu, tumor, striktur) Indikasi diagnostik (whitakertest) Prosedur terapi  kemolisis batu

Indikasi Pungsi Renal Perkutan 1. Indikasi diagnostik : APG Whitaker test (pressure/perfusion study) 2. Indikasi terapeutik : Nefrostomy catether drainage Antegrade ureteral stenting Dilatasi strikture ureter Percutaneus endopyeloplasty

JEF/99/63

Perfusion chemolisis batu renal PNL Percutaneus resection and coagulation of urothelial tumor

Indikasi PNS : 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pyonefrosis akut dan krosis Infected hidronefrosis Bilateral hidronefrosis Bagian dari test Whittaker Bagian dari PNL Hidronefrosis unilateral, tapi tindakan definitif tidak bisa cepat (> 2 minggu).

Indikasi PNL  dalam hal ESWL Obstruksi bukan saja oleh batu : - ada divertikel, - ureteropelvic stenosis Batu yang besar/staghorn Batu tidak dapat diposisikan dgn fokus ‘Shock wave’

Indikasi ureterorenoskopi : 1. Diagnostik : - Lesi ureter atau pelvis renal - Hematuria dari upper tract 2. Terapeutik : - Terapi batu ureter - Direct vision internal ureterotomy dr striktur ureter - Endoskopik resection & coagulation of ureteral tu.

JEF/99/64

Cushing’s Syndrome : Akibat over produksi cortisol (hidrocortison) Hipofisa  Produksi ACTH   hiperplasia cortek adrenal  cortison >>> Klinis :  3 dari gejala berikut : 1. Weakness : quadricep femur 2. Obesitas : moonface, fat pad ( bufallow hump) 3. Striae 4. Iritabilitas 5. Hipertension 6. Osteoporosis 7. Diabetik glukose tolerance 8. Adrenogenital syndrome. Lab : -Leukosit : 12 – 20 ribu -Polisitemia : Hb : 14 – 16 -Natrium Meningkat -CO2 meningkat -Kalium turun  metabolik alkalosis Terapi : Total bilateral adrenalectomy TBC urogenital selain di terapi dgn TB drug juga diberi Vitamin C dosis tinggi  mengasamkan urin (BTA) TBC di Prostat  paling jarang karena vaskularisasinya paling kurang.

JEF/99/65

Acut Renal Faillure Fase ARF : 1. Onset 2. Fase oliguria 3. Fase early diuretic 4. Fase late diuretic Pada fase early diuretic  fungsi tubular tetap gagal & terdapat penalimpahan cairan dan elektrolit Pada fase late diuretic  ditandai dgn perbaikan yang menetap pada fungsi ginjal Onset ARF pada post traumatic : - Early  6 hari pertama

- Late  > 7 hari Bila tek arteri afferen < 60 mmHg (N: 100mmHg)  filtrat  : Na, Air, & urea  sebagian besar diserab lagi. Creatinin tidak diserap  rasio ure : creatinin >> Anuria

Def : Keadaan dimana produksi urin < 200 cc/24 jam. Anuria obstruktif : causa obstruksi pasca renal. K/U St. Lokal : - Tr. Urinarius - DL, BUN/SC, BGA (kosul kardio), elektrolit - CVP (pre renal), DK  Foto thorak BOF  IVP USG (u/ membedakan renal dan post renal) # Non obtruktiif  perawatan nefrologik # Obtruktif  diversi urin / by pass  terapi definitif # Meragukan : - RPG double set up - Tes diuretik dengan persiapan tindakan : + diversi urin, & + by pass Bila ada indikasi, hemodialisis mendahuli tindakan.

Oliguria. Def. : bila produksi urine < 400 / hari pada spesifik gravity urin 1,035 atau < 6 cc/ kg BB Jika kemampuan onsentrasi ginjal gagal dan spesifik gravity hanya 1,010,  oliguria bila urin < 1000 – 1500 cc/ hari  high output/nonoliguric renal faillure Etiologi acut renal faillure : (Smith’s) ========================================== 1. Pre renal : -Dehidrasi -Vascular collapse (sepsis, obat antihipertensi) -Reduced cardiac output

JEF/99/66

2. Vascular : - Atheroembilsm - Dissecting arterial aneurisme - Malignant hipertensi 3. Parenchimal (intrarenal) : -. Spesifik : -Glumerulonefritis - Interstitial nefritis - Toxin, dye-induced - Nonspesifik : -Acut tubular nekrosis -Acut cortical necrosis 4. Fungtional – hemodinak : -ACE-inhibitor drug -Nonsteroid anti inflamasi drug -Cyclosporin -Hepatorenal syndrome 5. Post renal : -Calculus pd px/ dgn solitary kidney -Bilateral uretral obstruction -Outlet obstruktion -Leak, post traumatik -Retroperitoneal fibrosis. ----------------------------------------------------------------------------

Prerenal Renal Faillure Akibat perfusi renal yg tidak adekuat karena volume intravaskuler yg tidak adekuat atau tidak efektif. Klinis -complain : thirst, orthostatic dizziness, fluid loss, BB . -turgor , JVP , mukosa kering, orthostatic change in BP & pulse, tachicardi, prod. urin  Lab. 1. Urine : -Volume  -High urine spesific gravity : > 1,025 -High urine osmolality : > 600 mosm/kg 2. Kimia darah urin : -Ratio BUN : SC meningkat (N=10:1) ARF Urine osmolality Urine/plasma urea Urine/plasma creatine Urine Na (meq/L) R F. indek = UNa : U/P cr FE Na = (U/PNa : U/Pcr) x

< 300 < 10 < 20 > 40 >1 >1

100

JEF/99/67

Prerenal Azotemia > 500 > 20 > 40 < 20 <1 <1

3. CVP : - turun  hipovolemia  blood loss, dehidrasi - Cardiac faillure  CO  dan CVP  4. Fluid hallenge : PZ 300 – 500 cc atau 125 cc manitol 20 %  diukur urine 1 – 3 jam kemudian. Bila volume urin > 50 cc/ jam  respon positif  dilajutkan dengan infus PZ u/ koreksi dehidrasi. Bila vlume urin tidak meningkat  evaluasi ulang kimmia darah dan urin. Terapi :  tergantung primer Dehidrasi  koreksi cairan Bila tetap oliguri setelah rehidrasi  obat vasopressor dapat diberikan untuk memperbaiki hipotensi yg berkaitan dgn sepsis dan shock cardiogenik.  Doopamin 1 – 5 mikro gram /kg/menit  renal dose

Spesific Intrarenal Disease State. Klinis : -Riwayat URTI, obat-obat IV -bilateral back pain -gross hematuria -Pyelonefritis menyebabkan ARF bila disertai sepsis/ dehidrasi, obstruksi dan adanya solitary kidney. Patogenesis : - Destruksi tubuler : Major trauma injuri  pelepasan mioglobin dari sel otot rangka  presipitasi di tubulus  obstruksi : intrtubuler pressure naik dan GF turun. - Vasomotor th/ : Renin angiotensin naik  vasokontriksi arteriole afferen  GFR turun. - Permiabilitas membran glumerulus turun. Lab : 1. Urine: -Eritrosit + -Leukosit + -Celluler & glanuler cast -Eosinofil +  allergic interstitial nefritis -Na urin 10 – 40 meq/L -Osmolaritas urin < 400 mOsmol/kg -Ration urin plasma : urea < 10 : 1 osmolaritas < 1,2 : 1 creatinine < 20 : 1 2. Renal biopsi  characteristic change of acut interstitial nefritis atau glumerulonefritis X-Ray : -IVP :  porr/ non visualized . Terapi : -Eradikasi infeksi. -Mengurangi respon inflamasi -Immunoterapi.

JEF/99/68

Non Spesific Intrarenal States. Klinis : -Dehidrasi & shock  dgn rehidrasi produksi urin tidak membaik. -Gejala uremia : perubahan mental dan gejala GIT. Lab : 1. Urine : -Spesific gravity : 1.005 – 1.015 -Osmolality : < 450 mosm/kg - Ratio osmol U/P = < 1,5 : 1 -Urinalisis : tubular cell & granuler cast 2. CVP : normal atau sedikit meningkat 3. Fluid challenge : Pemberian manitol atau cairan PZ tidak meningkatkan produksi urin. Terapi : - Balance cairan - Glukosa dan AAE 30–35 kcal/kgu/ mengurangi katabolisme - Monitor Kalium dan ECG - Terapi hiperkalemia : -Nac.bic /i.v -Kayexalate 25 – 50 g / oral - Insulin i.v - Preparat Calsium - Hemodialisis Prognosis :  biasanya reversible dalam 7 – 14 hari Tubular Destruktion : Major trauma injury  release myoglobin sel otot skeletal  precipitate dalm tubulus  obstruksi  tek intratubulus  GFR   iskemia  pelepasan sel-sel, debris  filtered tubular obstrukstion

Postrenal Acut Renal Faillure Klinis : -Renal pain or renal tenderness

JEF/99/69

-Edema akibat over hidrasi -Ileus  berkaitn dgn distensi abd. dan vomiting Lab : - Kateterisasi  untuk diagnostik dan terapi pada obstruksi uretra dan bladder neck. X-Ray : IVU  poor visualization Renal scan : membantu pd obstruksi akut tapi tidak pada yg kronik. Gambaran kebocoran urin atau retensi isotop di pelvis renalis. USG  dilatasi sistim kolekting  hidronefrosis Cystoskopi  obstruksi uretra. Indikasi Dialisis (clasic) : Hiperkalemia Fluid overload Severe metabolic acidosis Uremic complication. Indikasi Dialisis pada pasien yg kritis : 1. Ekstrem oliguria ( Urine < 100 cc/ 24 jam) 2. Hiperkalemia  K > 6,5 mmol/lt 3. Acidemia  pH < 7,1 4. Uremia  Urea > 30 mmol/lt 5. Clinically significant organ oedema 6. Severe dysnatraemia  Na >160 or < 115 mmol/lt Mayor Parenchymal Causes of Acut Renal Faillure : (Cambell’s) ========================================= 1. Primary Renal Disease . Glumerular : Glumerlonephritis acut Tubulointerstitial : Acut interstitial nefritis (obat-obatan) ATN (iskemia, nefrotoksis antibiotik, radiocontas) Pyelonefritis Transplant allograft rejection Nrfrolitiasis Radiation nephritis Vascular : Renal artery occlusion Renal vein trombosis 2. Sistemic disease Glumerular : Vasculitis Goodpasture’s syndrome Secondary acut glumerulonephritis

JEF/99/70

Tubulointerstitial : Tumor lysis syndrome Hipercalcemia Infection Infiltration (limphoma, sarcoid) Vasculer : Vasculitis Malignant hpertention Scleroderma Thrombotic thrombocytopenic purpura -----------------------------------------------------------------Mayor Causes of Prerenal Azotemia : ====================================== 1. Decreased cardiac output Decresase intravasculer volume : -Dehidrasi -Hemorhage -Anaphylactic sock Decrease venous tone : -Autonomic neuropathy -Spinal injury Decrease contractile function : -IHD -Cardiomiopathy -Valvular heart disease. -Pericardial tamponade or constriction 2. Normal or increase cardiac output Systemic disorder : -Hepatorenal syndrome -Sepsis Local renal disease : -Renal arteri stenosis -------------------------------------------------------------------

Complication of acut renal faillure : 1. Fluid over load : Hipertension Edema Acut pulmonary edema 2. Electrolit disturbance Hyponatremia Hyperkalemia Hypermagnesemia Hyperphosphatemia Hypocalcemia Hypercalcemia (post rhabdomyolisis) Hyperuricemia 3. Metabolic acidosis 4. Uremic signs and symptoms Gastrointestinal : Nusea, Vomiting

JEF/99/71

Upper GIT bleeding Neurologic : Mental status changes Encephalopathy Coma, Seizures Peripheral neuropathy Cardiac : Pericarditis Uremic cardiomyopathy Pulmonary : Pleuritis Uremic pneumonitis Hematologic: Bleeding, Anemia Immunologic : Impaired granulocyte function Impaired lymphocyte function -----------------------------------------------------------------------------

Anemia pada CRF disebabkan oleh : -Produksi eritropoitin yg berkurang. -Penurunan survival dari sel darah merah -Penurunan respon terhadap eritropoitin -Supresi bone marrow  oleh middles molecule atau uremic toxin. Terapi anemia pada CRF : - Eritropoitin : 500 U/kg/ i.v.  3 kali seminggu. - Selain i.v. dapat juga diberikan subcutan, intraperitoneal. GFR   < 30 cc/mnt  serum elektrolit abnormal  Body buffer  , serum bic.nat  Ekskresi sisa metab   Asidosis metabolik  hiperventilation (compensasi) DIURESIS : Klasifikasi : 1. Fisiologis : akibat retensi urea, Na. & air. Non electrolite Solute diuresis : C/ osmotically aktif agent. (urea) 2. Patologis : c/ kegagalan kemampuan mengkonsentrasi urin atau reabsorbsi Na. 3. Iatrogenik : c/ high –volume glukose-containing fluid replacement.

JEF/99/72

Post obstruktif Diuresis : C/ combinasi dari :  Fisiologik diuresis  urea osmotik diuresis  Patologik diuresis  Iatrogenik diuresis glukose osmotik diuresis Biasanya 2 hari atau kurang ( BUN dan SC turun menjadi normal) Biasanya disertai dengan :  Obstruksi kronis  Edema  Congestif HF  Hipertensi  Kenaikan BB  Azotemia  Uremia encephalopathi Klinis : SC > 4,0, CHD, edema perifer Hight risk terhadap post obstruksi diuresis Mekanisme yg menyebabkan ketidak mampuan mengkonsebtrasi urine :  Reabsorbsi NaCl  o/ thick ascending loop Reabsorbsi Urea  o/ kolekting loop  Ketidakmampuan mempertahankan solute gradient akibat  medullary blood flow (solute washout)  Kegagalan medullary gradient akibat  aliran & konsentrasi solute di nefron distal. Diuresis post obstruksi yang paling sering adalah Pathologik sodium loss  Sodium washting nephropathy Definisi poliuri : Urine out put > 3 lt/hari  pd keadaan minum biasa. Untuk membedakan poliuria k/ solute diuresis atau wawter diuresis  periksa osmolaritas urine. Bila < 150 mosmol   water ingestion/ d.insipidus Bila iso/ hiperosmolar : periksa Na, K. (Na + K) x 2  << osmol urine osmotik diuresis (Na + K) x 2  = osmol urine  salt & water diuresis

JEF/99/73

Prune- Belly syndrome Congenital Absence, deficience/ hypoplasia : Abdominal muscle Cryptorchidism d/s Variasi dari abnormalitas TU  Renal dysplasia Hidronefrosis Hipotonik bladder Dilated prostatis yretra Uretral atresia Megalu uretra Etiologi & embriologi  unknown Beberapa teori : 1. Early urethral obstruction/ prostatic hypoplasia  bladder /urethral dilatation with : Abdominal distortion Mechanical obstruction of testicular descent 2. Intrinsic defect ureter & bladder 3. Mesodermal defect Diagnosis : Prenatal USG (kehamilan 25-30 minggu)  classic finding : Distended bladder Hidroureteronefrosis Floppy abdominal wall Gambaran pada saat lahir : Diding abd tipis Jaringan otot dan subcutis sedikit Organ abdominal dgn mudah dapat diraba Kriptorchidism  >> intraabdominal Megalouretra Disertai dengan kelainan lain : Cardivasculer (ASD TF) Extremitas (congenital hip disloc) GIT (malrotasi bowel, imperforates anus, gastroschisis, hirsprung disease) Lung : polmonary hipoplasia Evaluasi periode perinatal : USG, Renal function studies Urinalisis  untuk menilai : derajat HN, kerusakan parenchim dan menyingkirkan infeksi Urography Voiding cystouretrografi Penanganan : 1. Antibiotik 2. Consevative  non operatif Indikasi bedah :  Recurrent infeksi  Upper tract deterioration

JEF/99/74

3.

Inisial urinary divertion  vesicostomy Setelah diversion bila RFT stabil   Extensive remodeling ureter & bladder untuk menghilangkan stasis urin & memperbaiki refluk  Excission  lower redundant ureter & bladder  Uretral reimplantation  Memperbaiki abnormalitas uretra ( internal uretrotom, uretroplasti  Orchiopexy  Future numbering for malignansi (6 bl – 1th) Klasifikasi didasarkan pd beratnya abnormalitas dan prognosis : Klas I : Poor infant survival Klas II : Moderate impairment Klas III : Mild defect, good long term survival.

JEF/99/75

WILM’S TUMOR Adeno sarcoma Nefroblastoma Embrioma Karsino sarcoma Adenomio sarcoma Frekuensi : Bayi – anak  90 % pd usia < 7 tahun Terbanyak pada usia 3 tahun Etiologi : Asal metanefrik blastema Genetik ikut berperan, namun ragu sebagai kongenital Berhubungan dgn sindroma : Trisomi 8 Trisomi 18 Turner’s sindrome Pseudohermaphroditism Kadang-2 aniridia, hemihipertropi Pathologi : Umumnya besar, soliter, coklat, gambaran seperti daging 7 % kasus bilateral Diameter  daerah hemorhage & nekrosis sentral Klasifikasi histologis (NWTS) menurut prognosis : Favorable Unfavorable Unfavorable subgroup terdiri dari  3 tipe 1. Anaplastik : mitosis abnormal & nukleus picnotic, dapat focal atau difuse 2. Rhabdoid tumor : prognosis paling jelek, berhubungan dgn pemisahan tu CNS, metastase ke otak 3. Clear cel sarcoma : spindel cells, metastase ke tulang Staging : Stad I : Tumor terbatas dalam kapsul ginjal. Reseksi operaasi komplit. Stad II : Tumot meluar keluar ginjal tapi kompletly removed. Mungkin terdapat lokal spillage atau trombus tumor pd vena renalis. Residual tumor pd margin eksisi (-). Stad III : Residual tumor pd operasi dgn kontaminasi/spillage pd peritoneum dan abdomen. Lnn + pd hilus atau periaorta. Tumor melewati margin operasi. Stad IV : Metastase hematogen : paru, liver, bone & brain Stad V : Bilateral renal lesion Klinis:  Sign-simptom : Asimtomatic mass (>>>), abdominal pain, distensi, anorexia, mual & muntah, febris, hematuria. Hipertensi 25-60 % o/k renin .  Lab : Anemia, hematuria

JEF/99/76



X-Ray : IVU distorsi PCS & pembesaran ren, kalsifikasi perdarahan dl tumor, fungsi ren. Renal arteriografi bila tumor bilateral/ horseshoe k. Thorax :  deteksi metastase. USG  men-dd/ dgn lesi jinak ginjal CT-scan/ MRI : extensi tumor ke v. renalis, v.cava. Bone scan  curiga metastase ke tulang, tu clear cell Ca. Biopsi preoperatif  indikasi bila tu terlalu besar, pre operatif citostatika atau th/ radiasi



  

 

DD : Hydronefrosis & kistik kidney. Neuroblastome : biasanya muncul dari adrenal gland or paraspinal ganglion, melewati midline, kalsifikasi >>. Tumor marker : VMA (vanillylmandelic acid) & other katekolamin. Penanganan : 1. Surgical : Unilateral & tdk melewati grs tengah atau mengenai organ visceral - RPLND tdk dianjurkan

-

U/ staging  biopsi Ln

Hindari spillage ginjal diangkat bersama dgn fascia gerota & perinefrik fat Approach : transabdominal/ torakoabdominal, alasannya : Memungkinkan reseksi terhadap tu/ primer Explorasi u/ metastase Pemeriksaan ren kontralateral. 2. Radioterapi : - Wilm’s tu  radiosensitif Direkomendasikan pd yg Unfavorable stadium apapun dan untuk penyakit stadium IV Usia > 1 th : 2000 rad, mulai 1 – 3 hari post op. Usia < 1 th : total 1000 rad 3. Kemoterapi : Wilm’s tu  kemosensitif : Actinomicin D : 0,015 mg/kg/hari Vincristine : 1,5 mg/m2LDT/minggu Doxorubicin Cyclophosphamide Cisplatin - Adriamicin : 0,6 mg;kg/hari max

JEF/99/77

JEF/99/78

Ektopik & kriptorchismus. Ektopik disebabkan o/ koneksi yg abnormal dari ujung distal gubernakulum testis sehingga menyebabkan posisi gonad tidak normal. Tempat ektopik adalah : 1. Superfisial inguinal  paling sering. 2. Perineal. 3. Femoral atau crural  pada scarpa’s triangel 4. Penil  dibawah kulit dorsum penis. 5. Transverse atau paradoxic descent  pada canalis inguinalis yg sama 6. Pelvik. Kriptorkismus  testis berhenti secara tidak normal pada tempat turunnya. Sering unilateral. Pada bayi prematur  insiden 30 % Causa : -Abnormalitas gubernakulum testis -Intrinsik testicular defect  testis tidak sensitif terhadap gonadotropin -Defisiensi stimulasi hormon gonadotropin Klinis : -Skrotum tidak berisi testis -Infertil -Skrotum yg terkena  atropi -Testis teraba tidak pada tempatnya -Sering disertai dengan hernia pada sisi yg terkena Lab.: Pada hipogonadisme primer  gonadotropin urin (FSH) , Androgen sedikit berkurang Pada hipopituitarisme primer  Androgen dan gonadotropin hipofise sangat berkurang. Pada kriptorkismus bilateral primer  androgen dan gonadotroopin hipofise sedikit berkurang. Test hCG : ukur kadar testosteron serum, lalu berikan hCG 2000 unit/ hari selama 4 hari. Hari ke 5 periksa ulang kadar testosteron serum. Bila testis ada  kadar testosteron meningkat 10 kali. X-Ray : -Selective gonadal venography  plexus pampiniformis CT-Scan : -Efectif pada penderita yg dewasa USG : -Untuk canalis inguinalis hasilnya cukup baik. -Untuk rongga pelvis hasil kurang memuaskan. MRI : -Hasilnya cukup memuaskan, tapi sulit dikerjakan pada anak Komplikasi : -Hernia inguinal  25 %

JEF/99/79

-Torsio testis -Cancer  35 – 38 kali lebih sering (seminoma >>) Biasanya usia > 10 tahun. Terapi : 1. Terapi hormonal : Diberikan pada usia sebelum 5 tahun. Diberikan hCG, 1500 U/m2 / i.m.  3 x seminggu. -diberikan 9 dosis. -dapat juga diberikan LH-RH -pada bilateral hasilnya lebih baik 2. Surgical : Gagal terapi hormonal Menmpatkan testis ke dalam skrotum  sebelum usia 1 tahun (belum ada perubahan histologik) Orkhiopeksi & herniorafi  preservasi vasculer pedicle Prognosis : Unilateral 20 % menjadi infertil

JEF/99/80

Carcinoma Buli. Faktor peningkat resiko : 1. Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin 2. TAR dalam tembakau 3. Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin 4. Skistosomiasis 5. Infeksi / iritasi kronis buli 6. Analgetikum : phenacetin Klinis : Keluhan :

hematuri (gross) tanpa nyeri dan berulang Disuria yg lama dan berulang Retensio urin karena klot PF. : Massa suprasimpisis atau pada RT Hidronefrosis Anemia Lab. :DL, UL, Cultur dan citologi, RFT, LFT,FH. Bahan urin  setelah jogging / melompat Penilaian sitologi  sistim Broder

JEF/99/81

Tumor testis - Insiden 1 – 2 % dari semua Ca pd pria - Faktor resiko : Kriptorkismus Genetika Trauma Atropi Infeksi Klasifikasi : A. Gernminal sel ; 1. Seminoma : - Klasik - Anaplastik - Spermatositik 2. Nonseminoma : - Embrional (20 %) Teratoma (5 %) Terato Ca. (40 %) Chorio Ca, (<3 % ) 3. Campuran B.

Non-Germinal sel : 1. Dari interstitial sel 2. Dari sel gonad

Metastase : - limfogen - Kkecuali chorio Ca  hematogen

-

Saat diagnosis dibuat  40 – 50 % meta (+) Regional : para aorta  duktus thoracikus  medistinum  supra clavikula Dex : ke KGB inter aortocaval level hilum  precaval, preaorti, para caval, ilium communis dan iliaka eksterna dex. Sin. : ke peri aortik level hilum (s)  advance : preaortic iliaka communis & iliaka eksterna sin.

Tumor Marker : Tujuannya : Diagnosis Stadium Evaluasi terapi Prognosis 1. Alpha Feto Protein : Diproduksi oleh : Yolk sac, hepar & GIT AFP ➚ pada Ca embrional, teratoma 2. Beta HCG : Diproduksi oleh tropoblas

JEF/99/82

Beta HCG ➚ : choriio Ca, Ca embrional (40 – 60 %), Seminoma (5 – 10 %) Lactic acid dehidrogenase (LDH)

3.

Seminoma & chorio Ca  AFP dbn Klinis : -

-

Asimtomatik : 10 % Pembesaran testis  painless Back pain  metastase ke retroperitoneal Anoreksia, nusea Bone pain Masa kenyal yg bebas dari testis Ginekomastia :5 %

Clinacal Staging : 1. Beden & Gibb : A. Stad. A  lesi terbatas pada testis

B.

Stad. B  Penyebaran KGB regional B1 : RPLN  < 5 cm B2.: RPLN  5 – 10 cm B3 : RPLN > 10 cm C. Stad. C  diatas RPLN 2. MD. Anderson : A. Stad. I : terbatas pd testis B. Stad. II : metastase ke RPLN IIa :  < 10 cm Iib :  > 10 cm C. Stad III : KGB supradiafragma &/ visceral 3. TNM sistem : T1 : terbatas pada testis T2 : melewati tunika albuginea/ ke epididimis T3 : Kena funikulus spermatikus T4 : kena skrotum N1 : mikroskopis  KGB (+) N2a : KGB < 5 nodus / <2 cm N2b : KGB > 5 nodus/ > 2 cm N3 : invasi ekstra nodul N4 : unresectable ROLN meta Terapi : 1. Low-Stage Seminoma : (I – IIa) Radical orchidectomi Radiasi RPLN : 2500 – 3000 rad/3 minggu 2. High-stage seminoma (Iib – III) : chemoterapi : PVB (platinum – vincristin – bleomicin) 3. Low-stage nonseminomatous germ cell : Stadium A : Orchidektomi + RPLND

JEF/99/83

4.

Hig-stage non seminoma germ cell tomur : Orchicdektomi + kemoterapi

JEF/99/84

UROLITIASIS Evaluasi px/ urolitiasis : IVP : Conformasi Dx/ Ukuran & posisi batu Derajat Obstruksi UL : RBC & Cristal Cultur : Bacterial infection & Management Px/ SC : Data dasar As. Urat  hyperuricemia Related to stone problem Elektrolit  Screening test u/ RTA type I  hipercloremic acidosis Ca. Serum (3x)  Deteksi hiperparatiroid (>10,1 mg %) Fosfor serum  Dx/ hiperparatiroid (pd level yg renndah) Batu cystein dan asam urat : Urin  pH sekitar 5,5 atau  Batu Ca. Fosfat : PH urin  Alkaline side of 6,5 Batu infeksi (struvit) : Urea splitter  amonium  PH urin  Alkaline – endapan/ medium  AB pre Op dan post Op diberikan s/d cultur urine negatif, bila tidak batu akan cepat muncul lagi. Teori pembentukan batu : 1. Nucleation theori : Pembentukan batu diawali oleh adanya kristal atau foreign body dlm urin supersaturasi. 2. Stone matrix theori : Bahan organik serum Protein urin : albumin, globulin, glikosaminoglikan  kerangka u/ deposisi kristal 3. Inhibitor of crystalization theori : Bahan-bahan tertentu dalam urin dapat menghambat pembentukan kristal : Mg, Fosfor, Citrat, fosfocitrat, Mucoprotein, RNA, glikosaminoglikan. 4. Status metabolisme Aquired or genetic

5.

Faktor lingkungan  supersaturasi urin 6. Dietary excess 7. Abnormalitas anatomi Gx/ dan tanda batu TU : 1. Batu Calix : - Kecil  nonobstruksi  asimtomatis

JEF/99/85

Gross hematuria Flank pain Recurrent infection 2. Renal pelvic stone : Nyeri flank atau CVA

-

Infected  sepsis

Obstruksi  pyelonefritis 3. Proximal ureter : - Nyeri spamodic, tajam, acut  di daerah flank Radiating to abdominal area Mual dan muntah. 4. Distal ureter : - Kolik yg menjalar ke inguinal, testis/ labia Radiologis : 90 % radioopage

-

Calsium fosfat  paling radioopage ~ tulang

-

Calsium oxalat  sedikit kurang opage Mag. Amonium Fosfat (struvit) Cystein

-

As. Urat & xanthine  paling radioluscent

Batu Calsium:  tidak larut. - calsium fosfat Ca10(PO4)6(OH)2 - Calsium oxalat  80 % - campuran Laki-laki 3 x lebih sering Jenis batu ginjal yang paling sering Citrat urin  inhibitor cristalisasi kalsium  bila kadar  (<300 mg/hr)  stone formation Sreening Bila kadar calsium serum   cek paratiroid H. a. Fasting and calsium loading test. Periksa kadar calsium dan creatin dalam urin puasa (10jam). Lalu diberi loading calsium glukonas 1 grm/oral  periksa kadar calsium& creatinin post loading Cal.glukonas. Normal = ratio Ca : creatini puasa < 0,11 Ratio > 0,11  renal hipercalciuria. Rasio Ca : creatini post loading > 0,2  absorbtif hipercalsiuria. Bila pH urin puasa > 5,3  renal tubular asidosis Hipercalciuria : > 300mg/hari  tanpa diet. Absorbsi calsium : duodenum dan jejenum.  dipengaruhi oleh Vit. D dan calsium binding protein. Absorbtif hipercalsiuria : Perubahan respon usus terhadap vit. D  absorbsi calsium maningkat. Renal hipercalciuria :

JEF/99/86

Calsium loss via urin  kadar calsium plasma rendah  stimulasi sekresi hormon paratiroid  sintesis vit. D meningkat dan absorbsi calsium dari GIT meningkat, resorbsi tulang meningkat. Kadar calsium urin puasa tidak turun. Th/ : Thiazide  meningkatkan resorbsi calsium di tubulus distal  eksresi calsium ke dalam urin turun. Resorbtif hipercalciuria : Jarang, biasanya disebabkan oleh : - Hiperparathiroidisme  stimulasi bone destruksi, meningkatnya absorbsi calsium usus. Cushing disease. Bone metastase Prolonge immobilization. Kelainan metabolik yang berkaitan dengan Batu Calsium : 1. Sarcoidosis : sensitifitas epitel usus terhadap vit. D meningkat  hipercalsiuria Th/ ; Cortikosteroid. 2. RTA : yaitu RTA tipe I. Autosomal dominan 70 % membentuk batu kalsium 70 % female Persisten metabolic acidosis Bicarbonat serum turun, calsium serumturun Sitrat urin turun, Alkalin fosfat serum naik, hipercalciurin  membentuk batu. Cystine Stone : -cystinuria -family history of recurrent stone -early onset -UL : acid, hexagonal cystine crystal Medical th/ :  Hidrasi  Alkalinisasi urin : Bic Nat 15 – 20 grm/ hari Sodium potassium citrat solution 10 – 15 cc/ 4x/ hari  Cystine binding drugs : Penicillinamine Alfa-mercaptopropionylglycine  Retriksi methionine Struvit Stone :  Berkaitan dengan UTI kronis  15 – 20 % dari batu urin  Terdiri dari Magnesium Amonium fosfat (MgNH4PO4.6H2O)  Infeksi disebabkan oleh Urea-spliiting bacteria : Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Stafilokoccos.

JEF/99/87



Urin infeksi oleh bakteria spliiter.  :  Urin supersaturasi terhadap Mg, Nitras, fosfat, carbonat apatite  Urin menjadi alkalis, pH >7  Batu relatif non-opage. Terapi/ : Indikasi operasi :  Recurrent UTI  Progresif renal damage  Urinary obstruction  Persisten pain. Tujuan Operasi :  Mengangkat semua batu  Memperbaiki abnormalitas anatomi  Membasmi UTI  Preservasi jaringan ginjal yang sehat  Preventif recurrent UTI & stone formation. Kontraindikasi ESWL : Gemuk/obesitas Urosepsis/ infeksi Obstruksi bagian bawal

JEF/99/88

DISORDER OF URETER Congenital : wanita > pria 1. Atresia ureter  bila bilateral : Potter’s syndrome 2. Duplikasi ureter : complete (Y-type) or incomplete Complete  Weigert-Meyer law :  Ureter upper segment  muara ke distal  ektopik  Ureter lower segment  muara lebih kelateral, intramural pendek refluk vesicoureter  Pada wanita  ureter pole atas biasanya ektopik dgn muara distal dari spincter ekst atau diluar TU  incontinensia +  Pada lk  ureter ektopik selalu proksimal dari spincter eksterna. 3. Ureterocele : Sacculasi dari bagianterminal ureter :  Intravesical : single ureter  Ektopic ureterocele  ureter duplikasi pole atas



4.

5. 6.

Ektopic 4 x lebih sering intravesikal, > Ro. : cystic dilatasi & filling defect dalam buli. Th/ Eksisi ureterocele Vesical rekonstruksi Ureteral reimplantasi Ectopic ureter orifice : Berhubungan dgn ureterocele & duplikasi ureter. Laki : incontinensia (-), sering epididimitis Wanita : bisa ke uretra, vagina atau perineum, incontinensia (+) Th/ Reimplantasi ureter Nefroureterectomi Kelainan posisi ureter : Retrocaval : - upper ureter & renal pelvis - 1/3 tgh  L3 Obstruksi UPJ : Kelainan ureter yg paling sering Lk > wanita, kiri > kanan 10 – 15 % bilateral Causa tidak jelas Terdapat angulasi & lekukan Sering  ureter proksimal hipoplastik Blood vessel of lower pole  Kongenital :  faktor intrinsik : bisa k/ segmen ureter yg aperistaltik (tdk ada oto spiral) atau ada jaringan fibrotik  kegagalan pembentukan gelombang peristaltik  aliran urine tdk lancar. Keadaan lain : Katup daerah uretero pelvik atau adanya arteria abberan yg menyilang lewat belakang ureter.

JEF/99/89



Didapat : refluk  ureter kinking, neoplasma Klinis : Infant  abdominal mass, gx/ uremia Children : pain, vomiting, hematuria, infeksi, calculus, hipertensi. Dx/ : IVP  k/p provokasi  diuretik renografi USG  bila RFT turun & nonvisualized RPG  bisa memastikan dx/  k/p pasang DJ stent PNS  sarana dx/ & untuk mengukur tekanan (Whittaker test) :  larutan NaCl 0,9 % 10 cc/ menit Non obstruktif : s/d 12- 15 cm H2O Obstruktif : > 15 cm H2O Th/ : Tujuan : menghilangkan sign &symptom Menyelamatkan fungsi ginjal Teknik : Pyelouretereo-plasty Foley Y-V plasty Pelvic flap procedures Indikasi : obstruksi pelvis Infeksi Kemunduran fungsi Batu (skunder)

JEF/99/90

BATU URETER Batu ureter : adanya batu (opaque maupun non opaque) di ureter (proksimal, tengah dan distal)

PROSEDUR LENGKAP a. Anamnesa : Keluhan utama adalah colik ureter, yaitu nyeri pinggang mendadak yang sangat hebat kadangkadang disertai muntah hilang timbul dan menjalar ke perut bawah atau kemaluan (testis, ujung penis, labium mayor) tergantung lokasi batu. - Riwayat kencing batu dan kencing berdarah disertai nyeri pinggang. b b. Pemeriksaan klinis status umum status urologis : Anamnesa : Flank pain Pemeriksaan : Flank mass, nyeri CVA, colok dubur: untuk membedakan dengan appendicitis (pada appendicitis, colok dubur akan didapatkan nyeri jam 10.00 – 11.00, sedangkan kolik ureter tidak didapatkan). c. Pemeriksaan laboratorium Sedimen urine : Eritrosit > 2 l/lpl DL, RFT, LFT, Faal Hemotasis Kultur urine dan tes kepekaan antibiotika Kadar kalsium, phosphat dan asam urat dalam serum serta ekskresi kalsium, phosphat dan asam urat dalam urine 24 jam. d. Pemeriksaan Radiologi Foto polos Abdomen : akan nampak gambaran klasifikasi sepanjang ureter 1/3 proximal, 1/3 tengah atau 1/3 distal bila batu radio opaque. Batu tidak nampak bila batu non opaque. Pyelografi Intravena (IVP) dengan pemeriksaan ini dapat diketahui anatomi dan fungsi dari Traktus Urinarius. Adanya sumbatan karena batu ureter akan nampak sebagai Hidroureter proximal batu, Hidronephrosis, delayed function sampai non visualized. Tomogram : bila batu tidak/kurang jelas (semiopaque) Pyelografi Retrograde (RPG) : Adalah membuat foto kontras dari ureter, pyelum dan kaliks ureter yang dipasang dengan bantuan sistoskop. RPG dikerjakan bila IVP belum cukup jelas (misalnya

JEF/99/91

-

-

terdapat tanda obstruksi tetapi penyebabnya belum jelas), atau IVP tidak dapat dikerjakan dan sarana lain dapat membantu diagnosa. Pyelografi Antegrade (APG) : Berlawanan dengan pyelografi retrograde maka pada APG kontras dimasukkan melalui saluran ke kaliks (nefrostomi) yang telah dibuat. Foto Thoraks USG / renogram : bila ginjal non visualized

e. Pemeriksaan penunjang lain : Gula darah puasa Gula darah 2 jpp ECG

PENATALAKSANAAN Terapi operatif batu ureter tergantung pada lokasi batu, dibagi menjadi batu ureter 1/3 proksimal, batu ureter 1/3 tengah dan batu ureter 1/3 distal. Ureterolithotomi : operasi pembedahan untuk mengambil batu ureter. Nephrostomy Percutan (PNS) : Adalah membuat lubang yang menghubungkan pelvis kalik sistem dengan dunia luar. Tujuannya untuk diversi urin bila sumbatan ureter tidak dapat segera diatasi. Ureterorenoscopy (URS) : Adalah mengambil / memecahkan batu ureter dengan alat ureteronoscope yang dimasukkan lewat muara meter dengan bantuan cytoscope.

PROSEDUR PELAKSANAAN 1. Ureterolithotomi proksimal Alat : -Meja operasi Lampu operasi besar dan kecil (satelit) Meja instrument Lampu baca foto Anesthesis set Suction set Coagulation set Baju operasi Klem desinfeksi 1 set Linen set Mess No. 20 & No. 15 masing – masing 1 buah Hand pack mess 2 buah Pinset anatomis & chirurgie masing–masing 2

JEF/99/92

Dock klem 7 buah Klem mosquito 2 buah Hak tajam 2 buah Hak tumpul 2 buah Timan besar dan kecil masing – masing 2 buah Spreader finochietto 1 buah Ring tang 2 buah Massenbaum 1 buah Red angel besar & kecil masing – masing 1 buah Teugel Nelaton No. 12 atau 14 Kocher 2 buah Stein tang 1 buah Naalvoelder 1 buah Steel deppers 1 buah Jarum jahit (cutting & round) Benang : - Dexon 4-0 : 2 buah - Catgut plain 2-0 : 1 buah - Vicryl 1-0 : 2 buah - Zeyde 3-0 : 2 buah -Maagslang No. 8 : 1 buah Handscoen sesuai ukuran : 4 pasang Redon drain set Kasa steril set Kasa steril Cucing, bengkok -

Teknik Operasi : Sebelum dilakukan operasi foto BOF pre operatif (1 jam sebelum operasi) Pasang dauer kateter 16 Fr dan urobag Pasang foto-foto (BOF/IVP) di light box Setelah dilakukan anesthesi, pasien diletakkan dalam posisi lumbotomi dengan sisi yang ada batu diatas. Dilakukan desinfeksi dengan larutan Povidone Iodine mulai dari papilla mammac-umbilikus-collum vertebrasimphisis pubis. Persempit lapangan operasi dengan dock steril Insisi kulit mulai ICS XI kearah umbilikus ± 10 cm lapis demi lapis sambil merawat perdarahannya. (Struktur yang diinsisi : kulit, lemak subcutis, MOE, MOI in transversus abdominis). Buka fascia m. lumbo dorsalis agak ke posterior ± di posterior axillary line (agar tidak merobek peritoneum) sepanjang ± 1-2 cm, pisahkan peritoneum dengan steel doppers kearah medial, setelah peritoneum terpisahkan, perlebar insisi sesuai dengan insisi diatasnya. Pasang spreader Cari ureter dengan cara buka fascia gerota yang terletak didepan muskulus ilco psoas dgn ciri : - berupa saluran warna putih - tidak berdenyut

JEF/99/93

2. -

- berjalan bersama dgn a. spermatika in-terna pd laki atau a. ovarica pd wanita. Teugel ureter dengan nelaton kateter no. 8 di proksimal batu. Raba batu dan bersihkan ureter Insisi ureter dgn mess No. 15 tepat didaerah batu Keluarkan batu dengan stein tang Evaluasi cairan/urine yg keluar dari ureter (jernih) Lakukan sondage ke arah distal dan proksimal Bila sondage lancar lakukan spoeling Tutup ureter yang diinsisi dengan Dexon 4-0 secara jelujur Cuci lapangan operasi dengan PZ berkali-kali Evaluasi lagi adanya perdarahan Pasang redon drain di retro peritoneal Tutup lapangan operasi lapis demi lapis Ureterolithotomi batu ureter tengah dan distal BOF pre operasi Posisi pasien telentang Pasang dauer kateter No. 16 Fr dan urobag Insisi Gibson yaitu mulai 2 jari medial SIAS kearah simphisis pubis ± 8-10 cm lapis demi lapis dan rawat perdarahan. MOE, MOI di split sesuai seratnya Sisihkan peritoneum kearah medial Identifikasi ureter dan raba batu Teugel ureter dengan Nelaton kateter di proksimal batu Bersihkan ureter dari jaringan peri ureter, insisi ureter di tempat batu, perhatikan urine yang keluar (jernih, pus). Keluarkan batu dengan stein tang Sondage dan spoeling ureter distal dan proksimal dengan PZ Jahit ureter dengan Dexon 4-0 secara jelujur Cuci lapangan operasi dengan PZ dan rawat perdarahan Pasang redon drain dan fiksasi di kulit dengan zeyde 2-0 Tutup lapangan operasi lapis demi lapis.

3.

ESWL : memecah batu ginjal dengan gelombang kejut dari luar tubuh penderita

4.

URS

C. PERAWATAN PASCA OPERASI 1. Di Rumah Sakit : Kateter dilepas setelah 1 hari paska operasi Vaccum drain tiap hari

JEF/99/94

-

2.

Rawat luka mulai 3 hari paska operasi dan ganti kasa tiap hari Aff redon drain pada hari ke 5 dan bila produksinya < 10 cc/hari selama 2 hari. Batu dianalisa bila hasil sudah ada konsult Bagian Gizi

Di Poliklinik Urologi Rawat luka, angkat jahitan pd hari ke 10 – 14 Evaluasi UL, DL dan Kultur urine, bila ada tandatanda ISK berantas dengan antibiotika sesuai dengan uji kepekaannya Cegah/hilangkan faktor predisposisi timbulnya batu lagi Evaluasi BOF/IVP 6 bulan paska operasi Minum banyak (>3 l/hari) dan aktif berolah raga. -

JEF/99/95

BATU BULI-BULI Batu buli-buli adalah batu baik opaque maupun non opaque yang berada di buli-buli DIAGNOSIS a. Anamnesa : Hematuria baik mikroskopik/ makroskopik, disuria karena infeksi, demam disertai menggigil, dapat juga terjadi retensi urine bila batu menyumbat leher buli atau dapat tanpa keluhan (“silent stone”). b. Pemeriksaan Klinis : 1. Status umum 2. Status urologis : -inspeksi : suprapubik dapat terlihat menon jol bila retensi urine -palpasi : suprapubik menonjol atau teraba keras bila batu sangat besar 3. Rectal toucher : teraba batu bila batunya sangat besar c. Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap Urine lengkap Faal haemostasis Faal hati & faal ginjal : - Urine kultur dan sensitivity test - Kalsium, phosphat, asam urat dalam darah - Eskresi kalsium, phosphat, asam urat dalam urine tampung 24 jam d. Pemeriksaan foto radiologis : - Foto polos abdomen (BOF) + Fotot Thorak - Intravena pyelografi (IVP) - Ultrasonografi (USG), bila dicurigai batu non opaque e. Pemeriksaan penunjang lain : c - ECG d - Sistoskopi bila dipandang perlu PROSEDUR PENATALAKSANAAN 1. Vesicolithotomi adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan dari vesika urinaria 2. Lithotripsi adalah tindakan penghancuran batu buli – buli secara endoskopik dengan lithotriptor 3. Trokar lithotripsi adalah tindakan pengeluaran batu di buli-buli pada anak-anak yang besarnya < 10 mm, dengan kombinasi endoskopik dan trokar. Vesikolitotomi Indikasi : - batu buli-buli dengan  > 2 cm

JEF/99/96

-

batu buli-buli yang tidak dapat dipecahkan dengan lithotriptor batu buli-buli multiple

Alat : -

baju operasi steril ( operator/asisten/instrumen ) sarung tangan steril doek steril doek klem khrom klem gunting naald voerder pinset anatomis dan chirurgis kocher klem spreader 9 ( millin’s ) steen tang blaas spuit folley kateter F 16 urobag

Persiapan Operasi : Persetujuan operasi Puasa Antibiotika profilaksis Teknik Operasi : 1. Posisi pasien tidur terlentang dengan GA 2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone jodine (paha atas ; genitalia eksterna, prosesua xyphoidius). 3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril 4. Insisi kulit midline, mulai 2 jari diatas simphisis ke arah umbilikus 10 cm, lapis demi lapis sampai fascia anterior muskulus rektus abdominis. 5. Muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpul pada linea alba 6. Pasang spreader millin’s dan sisihkan pre vesikal fat kearah kranial 7. Dilakukan identifikasi buli (warna kebiruan, banyak pembuluh darah dan punksi keluar urine) 8. Teugel buli dengan chromic catgut 1-0 pada sisi kanan-kiri 9. Insisi buli dengan punch mesch dan perlebar secara tumpul dengan chrome klem. 10. Raba batu dengan jari, kemudian keluar kan batu dengan stain tang (perhatikan jumlah, ukuran dan warna) 11. Setelah batu keluar spoelling buli dengan PZ (3x), kemudian evaluasi mukosa buli (tumor, divertikel), muara ureter kanan-kiri (batu dan ureteric jet) 12. Pasang kateter F 16 sampai tampak ujung kateter di buli-buli kemudian spoelling PZ dengan blaas spuit.

JEF/99/97

13. Jahit buli-buli 2 lapis, mukosa muskularis dengan plain catgut 3-0 secara jelujur, tunika serosa dengan Dexon 3-0. 14. Test buli-buli untuk evaluasi kebocoran dengan memasukkan PZ 250 cc lewat kateter, bila tidak ada kebocoran isi kateter dengan air steril 10 cc. 15. Cuci lapangan operasi dengan Betadine dan PZ 16. Pasang redon drain peri vesikal dan fiksasi pada kulit 17. Tutup lapangan operasi lapis demi lapis, muskulus rektus abdominis dengan Dexon 1-0, fascia anterior muskulus rektus abdominis dengan Dexon 1-0, subkutan dengan plain catgut 3-0, kulit dengan Zeyde 3-0. Lithotripsi Indikasi :  Batu buli simple dengan ukuran <2,5 cm Alat : Alat untuk irigasi dan slang steril Sumber cahaya dan kabel fibre optic Busi roser 18 s/d 27 Fr Sistoskopi set dengan sheath 25 Fr dan teleskop 30 º dan 70 º Ellik Evacuator Alat lithotriptor mekanik : + Alligator lithotrite, untuk batu dengan ukuran panjang  terpendek max. 1½ cm. + Hendrickson type lithotrite, untuk batu dgn ukuran panjang  terpendek max. 2½ cm + Peralatan desinfeksi + Skort serta doek dan baju operasi steril Persiapan : Puasa, antibiotika profilaksis injeksi, 1 jam sebelum tindakan Tindakan dilakukan dengan bantuan anestesi umum atau spinal Teknik operasi untuk batu < 1,5 cm : 1. Posisi lithotomi 2. Tindakan aseptik 3. Kalibrasi/dilatasi uretra dgn roser sampai 27 Fr 4. Panendoskopi untuk diagnosa 5. Teleskop dan bridge dilepas 6. Buli diisi irigan sampai penuh, pasang Aligator lithotrite dengan teleskop 30º mulai lithotripsi. 7. Lithotripsi dihentikan kalau ukuran fragmen sudah dapat melewati sheath 8. Evakuasi fragmen dengan ellik evakuator 9. Sistoskopi melihat apakah batu sudah keluar semua dan mengetahui adanya komplikasi tindakan. 10. Keluarkan lithotriptor dan keluarkan sheath dengan sebelumnya memasang obturator. 11. Pasang folley kateter F 16

JEF/99/98

12. Kateter dicabut setelah 24 jam, KRS. Teknik Operasi untuk batu < 2,5 cm : 1. Posisi lithotomi 2. Tindakan aseptik 3. Kalibrasi atau dilatasi urethra dengan roser sampai 27 Fr 4. Panendoskopi untuk diagnosa 5. Teleskop dan bridge dilepas 6. Buli diisi irigan sampai penuh 7. Set panendoskopi dikeluarkan semuanya 8. Masukkan lithotriptor type Hendrickson dengan teleskop 70º, mulai lithotripsi 9. Lithotripsi dihentikan kalau ukuran fragmen sudah dapat melewati sheath 25 Fr, kemudian lithotriptor dikeluarkan. 10. Masukkan sistoskopi sheath 25 Fr. Evakuasi fragmen 11. Panendoskopi 12. Kalau masih ada fragmen yang tidak bisa di evakuasi ulangi lithotripsi dengan menggunakan alligator. Trokar Lithotripsi Indikasi : Batu buli pada anak dengan ukuran < 10 mm Alat : Alat untuk irigasi & slang yang sudah di sterilkan Sumber cahaya dan kabel fibre optic Set sistoskopi pediatri Set sistoskopi dgn sheath 21 Fr & teleskop 30 º Trokar champbell untuk fungsi sistostomi suprapubik Amplats 28 Fr / 30 Fr Peralatan desinfeksi Skort serta doek dan baju operasi steril Persiapan : - Puasa, antibiotika profilaksi 1 jam sebelum tindakan, tindakan dengan bantuan - Anestesi umum Teknik Operasi : 1. Posisi lithotomi 2. Tindakan antiseptik 3. Panendoskopi untuk diagnosa dgn sistoskopi anak 4. Buli diisi irigan sampai penuh semaksimal mungkin sampai teraba pada supra pubis 5. Lakukan insisi longitudinal sepanjang 1,5 sampai dengan 2 cm sampai menembus linea alba pada jarak 2,5 cm dari suprapubik di garis mediana. 6. Lakukan punksi sistostomi dengan trokar campbell yang sudah dipasangi amplatz. Daerah punksi dipastikan dengan melihat dinding anterior buli yang terdorong oleh ujung trokar.

JEF/99/99

7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14.

Setelah trokar berhasil masuk amplatz didorong ke dalam buli dan setelah kelihatan amplastz dalam buli (secara endoskopis) baru trokar dapat dicabut. Lubang luar amplatz ditutup dengan jari dan ujung amplatz yang berada dalam buli diusahakan agar dapat dimasuki batu. Buli-buli diisi maksimal dengan cairan irigan, setelah penuh dilakukan penekanan yang gentle pada abdomen pada abdomen pada saat bersamaan jari yang menutup amplatz dilepas . Dengan manuver ini diharapkan batu akan ikut keluar bersama cairan irigasi. Buli dikosongkan Pasang kateter urethra Bekas luka sistostomi dibiarkan terbuka, kalau perlu hanya dilakukan oposisi kulit Kateter dibuka setelah 48 – 72 jam Anak kencing spontan  KRS

PERAWATAN PASCA OPERASI 1. Di Rumah Sakit : - Vesikolithotomi, pelepasan kateter setelah 7 – 10 hari dan pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut – turut setelah pelepasan kateter produksinya < 20 cc/24 jam. - Lithotripsi, pelepasan kateter setelah 24 jam, kecuali bila pada waktu operasi terjadi lesi pada buli dapat diperpanjang sampai 5 hari. - Periksa analisa batu, untuk menentukan diet-nya setelah dikonsulkan kepada ahli gizi. 2. Di Poliklinik Urologi : Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol beri-kutnya tiap 3 bulan Sistoskopi dilakukan 3 bulan setelah lithotripsi Pemeriksaan IVP dilakukan 6 bln setelah operasi Setiap kontrol penderita periksa laboratorium (darah lengkap, urin lengkap, faal ginjal, urin kultur dan sensitivity test). Usahakan diuresis yang adekuat : minum 2 – 3 l / hari, sehingga dicapai diurese 1,5 l/hari Diet, tergantung dari jenis batunya. Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk batu struvit. TRAUMA URETRA Trauma uretra adalah Trauma mengenai uretra berupa trauma mengenai uretra berupa trauma tajam, trauma tumpul atau akibat instrumentasi uretra seperti pemasangan kateter dan sistoskopi. DIAGNOSIS A. Anamnesa :

JEF/99/100

A.

B.

C.

Keluhan Utama : Keluar darah lewat uretra Tidak bisa kencing Hematom urine infiltrat darah uretra / srotum. Anamnesa kausal : Trauma tajam - Trauma tumpul : : cara terjadi berupa straddle injury atau fraktur pelvis (bahkan fraktur) Trauma akibat instrumentasi uretra berupa pemasangan kateter atau sistoskopi. Pemeriksaan Fisik 1. Tanda vital 2. Status umum 3. Status urologis / lokalis Inspeksi : Keluar darah lewat meatus uretra Buli-buli penuh Hematom/urin Infiltrat darah uretra atau skrotum Palpasi : Teraba buli penuh Pembengkakan di uretra, perineum, dan skrotum Nyeri tekan Colok dubur : Terdapat prostat melayang Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap Urine lengkap Fungsi ginjal Pemeriksaan Radiologis Foto polos abdomen / pelvis Uretrografi

PENATALAKSANAAN Sistostomi : adalah tindakan mengalirkan kencing melalui lubang yang dibuat supra pubik untuk mengatasi retensi urine dan menghindari komplikasi. Macam Sistostomi : 1. Sistostomi trokar 2. Sistostomi terbuka Sistostomi Trokar Alat yang diperlukan : 1. Trokar khusus yang terdiri dari : A. “Sheath” setengah lingkaran B. Kanula berlobang (“Hollow Obtutor”) 2. Kateter folley Ch 18 atau 20 F

JEF/99/101

3. 4. 5.

Kantong penampung urine (“urine bag”) Sepasang sarung tangan steril Mata pisau berujung tajam lengkap dengan tangkainya (“handle”) 6. Syringe : 10 ml. 7. “Doek” berlobang ditengahnya, steril. 8. Larutan xylocain 1 % 9. Larutan desinfektan 10. Kasa steril 11. Tang/klem/forceps untuk desinfeksi Indikasi : Seperti indikasi sistostomi pd umumnya dgn syarat Buli-buli jelas penuh dan secara palpasi teraba Tidak ada sikatrik bekas operasi didaerah abdomen bawah Tidak dicurigai adanya perivesikal hematom, seperti pada fraktur pelvis Cara Melakukan : Penderita diberi penjelasan tentang apa yang akan dikerjakan padanya & diminta persetujuan tertulis. Sebaiknya operator berdiri disebelah kiri penderita. Cek ulang semua alat dan siap pakai. Semua alat yang diperlukan diatur ditempat khusus dan diletakkan sehingga terjangkau oleh operator. Operasi dikerjakan dengan teknik aseptik. Cukur rambut pubis. Daerah operasi desinfeksi dan ditutup dengan “doek” lubang steril. Di daerah yang akan di insisi (2-3 jari) diatas simpisis, dilakukan infiltrasi anastesi dengan larutan xylocain linea alba. Trokar set, dimana canulla dlm keadaan terkunci telah pd “Sheath” ditusukkan melalui insisi tadi ke arah buli dgn posisi telentang miring ke bawah. Sebagai pedoman arah trokar adalah tegak miring ke arah kaudal sebesar 15-30%. Telah masuknya trokar ke dalam buli-buli akan ditandai dengan : 1. Hilangnya hambatan pada trokar 2. Keluarnya urin melalui lubang pada canulla Trokar terus dimasukkan sedikit lagi. Secepatnya canulla dilepaskan dari “Sheath”nya dan secepatnya pula foley kateter, maksimal Ch. 20 F, dimasukkan dalam buli-buli melalui kanal dari “sheath” yang masih terpasang. Pangkal kateter segera dihubungkan dengan “urine bag” dan balon kateter dikembangkan dengan air sebanyak kurang lebih 10 cc. Sekarang “sheath” dapat dilepas dan kateter ditarik keluar sampai balon menempel pada dinding buli-buli.

JEF/99/102

-

Insisi ditutup dengan kasa steril dan difiksasi kekulit dengan plester.

Sistostomi Terbuka Alat yang diperlukan : Seperti alat-alat pada sistostomi trokar, hanya tidak memerlukan khusus. Cara operasi : Posisi penderita : Penderita diletakkan dalam posisi terlentang biasa, kadang diperlukan tambahan pengangkat sakrum. Kulit perut bawah sampai dasar penis, pelipatan paha kanan dan kiri di desinfeksi dengan larutan povidon iodine 2-3X. Lapangan operasi dipersempit dengan kain steril. Dilakukan penyuntikan xilocain untuk anastesi lokal. Irisan yang digunakan disini adalah digaris median tegak lurus keatas sampai dibawah pusat. Disamping itu dikenal beberapa macam irisan yaitu transversal menurut Cherney. Irisan ini mulai dari kulit diperdalam terus menembus lapisan subcukan, fasia dari muskulus rektus yg digaris tengah kita namakan linea alba. Dilakukan penyisihan lipatan peritoneum diatas bulibuli keatas. Dalam buli-buli penuh, lipatan peritoneum ini dengan sendirinya sudah terdorong keatas. Kedudukan ini dipertahankan dengan meletakkan kasa basah diatasnya dan menariknya keatas (memakai retraktor). Buli-buli dikenal karena banyak pembuluh darah vena yang berjalan sebagian besar vertikal. Dinding buli disangga dua jahitan yang diletakkan disisi kanan – kiri dinding buli sebelah depan (dapat pula digunakan klem dari Allis). Untuk meyakinkan dapat dilakukan fungsi buli, bila ternyata air seni yang keluar melalui tempat fungsi tersebut diperlebar dengan membuat irisan tempat titik fungsi tadi selanjutnya diperlebar dengan menggunakan klem Pean. Setelah dilakukan eksplorasi dari buli – buli dimasukkan kateter foley Ch. 20-24 Luka buli-buli ditutup kembali dengan jahitan benang chrom catgut No. 0-2, tidak dibenarkan menjahit dengan benang yang tidak dapat diserap. Bila diperlukan diversi suprapubik untuk jangka lama maka dinding buli digantungkan di dinding perut dengan jalan menjahit dinding buli-buli pada otot rektus kanan dan kiri. Luka operasi dijahit lapis demi lapis : - Otot dengan catgut chromic - Fasia dengan catgut chromic

JEF/99/103

- Lemak dengan catgut plain - Kulit dengan benang sutera - Untuk mencegah terlepasnya kateter maka selain balon kateter dikembangkan juga dilakukan penjahitan fiksasi kateter dengan kulit.

PERAWATAN PASCA OPERASI Perawatan Pasca Operasi 1. Di Rumah Sakit : Kateter dilepas setelah 5-7 hari bila strikturnya simple, 14 hari apabila strikturnya panjang dan multiple. 2. Di Poliklinik Urologi (VK Sistoskopi) - Untuk striktur simple : kontrol 2 minggu pasca operasi untuk test pancaran (Uroflometri), selanjutnya kontrol setiap 3 bulan. - Untuk striktura residif, complicated, multiple & panjang (>1cm) : penderita diajari kateterisasi mandiri (self kateterisasi), kateterisasi sampai dengan 1 tahun, residif paling sering terjadi pada tahun pertama.

JEF/99/104

BATU GINJAL Batu ginjal adalah semua batu baik opaque maupun non opaque yang berada di ginjal

1. 2.

3.

Pielolithotomi adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan batu dari pielum ginjal. Bivalve nefrolithotomi adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan batu baik dari pielum dan kalik ginjal dengan membelah ginjal menjadi dua sisi anterior dan posterior. ESWL adalah alat untuk memecah batu ginjal dengan gelombang kejut dari luar tubuh penderita.

1. Pielolithotomi : Indikasi : Batu ginjal yang berada di pielum dengan batu sekunder yang dapat diambil melalui pielum. Alat : - Baju operasi steril (Operator/asisten/ instrumen) - Handschoen steril - Doek steril - Doek klem - Krom klem - Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar - Naald voerder - Pinset anatomis dan chirurgies - Kocher - Spreader Fienochieto - Stein tang - Blaas spuit - Nelaton kateter - Folley kateter no : 16 F - Urobag - Redon drain - Kateter ureter 6 F Persiapan operasi : - Persetujuan operasi - Puasa sejak malam harinya - Lavemen - Profilaksis antiobiotika sesuai kultur. Tehnik Operasi : 1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, maka posisi miring kiri, bagian kanan di sebelah atas). Dengan general anestesi. 2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone Iodine (mulai pada lapangan operasi sampai umbilikus dibagian depan, linea skapularis belakang dan papilla mama).

JEF/99/105

3. 4.

5.

6. 7.

8.

9.

10. 11. 12. 13. 14. 15.

Persempit lapangan operasi dengan doek steril. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15 cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis dengan memotong fascia eksterna, muskulus intercostalis dibelakang dan muskulus oblikus abdominis di depan sampai didapatkan fascia abdominis internus. Fascia abdominis dibuka sedikit, kemudian peritoneum dilepaskan dan disisihkan penempe-lannya pada fascia seperlunya (sampai ke tepi luka insisi kulit ). Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kan kauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebih kurang sepanjang tepi ginjal. Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawah ginjal dan diteugel dengan kateter Nelaton. Lemak perirenal dibersihkan dengan menggu-nakan pinset anatomis & gunting Metzembaum bila perlu dilakukan kauterisasi terlebih dahulu. Setelah ginjal telah bebas dari lemak dilakukan fiksasi ginjal pada kedua kutubnya dengan kasa dan di identifikasi pielum dengan mencari hubungannya pada ureter. Pielum dibuka dengan insisi berbentuk huruf “V”, kemudian batu diluksir keluar dengan menggunakan stein tang. Batu sekunder yang kemungkinan ada juga di cari dan diluksir keluar. Dilakukan sondage ureter kebawah dengan menggunakan kateter ureter dan dipompakan PZ yang telah dicampur Povidone Iodine secukupnya. Dilakukan pula spoeling ginjal dgn PZ steril saja. Penutupan pielum dijahit dengan Dexon 3.0, jahitan simpul terputus semua lapisan sekaligus. Cuci lapangan operasi dgn Pov. Iodine dan PZ Pasang redon drain pada fosa renalis. Luka operasi ditutup lapis demi lapis, muskulus oblikus abdominis internus dan muskulus oblikus abdominis transversus jahit satu lapis,muskulus oblikus abdominis eksternus satu lapis dengan menggunakan benang Dexon 1.0 secara jelujur Feston. Lemak subkutan dgn plain catgut 3.0 dan kulit dengan zeide 1.0

2. Bivalve nefrolithotomi : Indikasi : Batu ginjal yang bercabang dan memenuhi seluruh sistema pelvio kaliseal atau dengan batu sekunder yang banyak. Alat : - Baju operasi steril (Operator/asisten/instrumen) - Handschoen steril - Doek steril

JEF/99/106

- Doek klem - Krom klem - Gunting Metzenbaum dan gunting drip kasar - Naald voerder - Pinset anatomis dan chirurgies - Kocher - Spreader Fienochieto - Stein tang - Blaas spuit - Nelaton kateter - Folley kateter no : 16 F - Urobag - Redon drain - Kateter ureter 6 F - Es PZ ( normal saline beku ) 2 botol Persiapan operasi : - Persetujuan operasi - Puasa sejak malam harinya - Lavemen - Profilaksis antiobiotika sesuai kultur. - General anestesi

Tehnik Operasi : 1. Posisi pasien tidur miring sesuai dengan letak batu pada sisi atas (misalkan batu ginjal kanan, maka posisi miring kiri, bagian kanan disebelah atas). Dengan general anestesi. 2. Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone Iodine (mulai pada lapangan operasi sampai umbilikus dibagian depan, linea skapularis belakang dan papilla mama). 3. Persempit lapangan operasi dengan doek steril. 4. Insisi kulit dimulai dari tepi bawah arkus kosta XI sampai ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 15 cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis dgn memotong fascia eksterna, muskulus intercostalis dibelakang dan muskulus oblikus abdominis depan sampai didapatkan fascia abdominis internus. 5. Fascia abdominis dibuka sedikit, kemudian peritoneum dilepaskan dan disisihkan penem-pelannya pada fascia seperlunya ( sampai ke tepi luka insisi kulit ). 6. Dicari fascia gerota dan dibuka dengan dilaku-kan kauterisasi terlebih dahulu. Fascia gerota dibuka lebih kurang sepanjang tepi ginjal. 7. Dicari terlebih dahulu ureter pada kutub bawah ginjal dan diteugel dgn kateter Nelaton. Lemak perirenal dibersihkan dgn menggunakan pinset anatomis dan gunting Metzembaum bila perlu dilakukan cauterisasi terlebih dahulu.

JEF/99/107

8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21.

Setelah ginjal telah bebas dr lemak dilakukan fik sasi ginjal pd kedua kutubnya dgn kasa basah. Dipisahkan pada daerah pedikel ginjal antara pedikel dengan ureter/pielum Pedikel ginjal (tidak termasuk ureter) di klem dengan klem non traumatis menggunakan Satinsky klem. Kemudian ginjal didinginkan dengan memakai es PZ secukupnya. Klem Satinsky harus dibuka tiap 30 menit. Kapsula renalis dibuka tepat pd tepi lateral ginjal Dilakukan pengirisan pada Broder’s line sepan-jang tepi ginjal pada daerah korteks sampai mencapai daerah sistema pelvio-caliceal. Batu diambil dengan menggunakan stein tang. Batu sekunder yg kemungkinan ada juga dicari dan diluksir keluar. Dilakukan sondage ureter kebawah dengan menggunakan kateter ureter dan dipompakan PZ yg telah dicampur Pov. Iodine secukupnya. Dilakukan pula spoeling ginjal dgn PZ steril saja. Sistema pelviokaliseal dijahit dgn menggunakan Dexon 3.0 serapat mungkin, dgn mengguna-kan simpul terputus. Korteks dijahit dengan khromik cat gut 2.0 dengan jarum bulat, jahitan matras. Kapsula renalis dijahit dengan Dexon 3.0 dengan simpul terputus. Cuci lapangan operasi dengan Povidone Iodine dan PZ Pasang redon drain pada fosa renalis. Luka operasi ditutup lapis demi lapis,muskulus oblikus abdominis internus dan muskulus oblikus abdominis transversus di jahit satu lapis, muskulus oblikus abdominis eksternus satu lapis dengan menggunakan benang Dexon 1.0 secara jelujur Feston. Lemak subkutan dengan plain cat gut 3.0 dan kulit dengan zeide 1.0.

PERAWATAN PASCA OPERASI 1. Di Rumah Sakit : - Pelepasan kateter 24 jam setelah penderita siuman - Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut-turut produksi < 20cc/24 jam. - Pelepasan benang jahitan selang-seling 4 hari pasca operasi bila luka operasi kering dan pelepasan benang keseluruhan 7 hari pasca operasi. 2. Di Poliklinik Urologi : - Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol berikutnya tiap 3 bulan - Pemeriksaan IVP dilakukan 6 bulan pasca operasi

JEF/99/108

- Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, urin lengkap faal ginjal, urin kultur dan tes kepekaan). - Usahakan diuresis yang adekuat ; minum 2-3 liter / hari, sehingga dicapai diuresis 1,5 l/hari. - Dilakukan konsultasi ke Instalasi Gizi untuk menentukan jenis diet sesuai analisa batu - Eradikasi infeksi saluran air kemih, khususnya untuk batu struvit.

JEF/99/109

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA ( B.P.H. ) BPH adalah suatu neoplasma jinak (hiperplasia) yang mengenai kelenjar prostat. Prostat adalah suatu organ yang terdiri dari komponen kelenjar, stroma dan muskuler. Semua penderita laki-laki berusia diatas 50 tahun yang datang dengan keluhan kencing kurang lancar ( sindroma prostatism ) yang terdiri dari : 1. Gejala Obstruktif Hesitansi, pancaran urin melemah atau mengecil, intermitensi, terminal dribling, terasa ada sisa setelah selesai miksi. 2. Gejala Iritasi Urgensi (sulit menahan miksi), frekuensi (miksi lebih sering dari biasanya), disuria sampai akhirnya terjadi retensi urin. DIAGNOSIS

a. b.

c.

Anamnesa : Keluhan utama & lamanya keluhan Pemeriksaan Klinis : 1. Status umum - Inspeksi : Penonjolan supra pubik bila terjadi retensi urin dengan buli penuh. - Palpasi : Buli-buli teraba diatas pubis apabila terjadi retensi urin. - Rectal toucher : Prostat teraba membesar konsistensi kenyal Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap, Faal hemostasis, Faal hati, Faal Ginjal, Elektrolit (K, Na), Urinalisis, Kultur urin dan test kepekaan antibiotika.

d.

Pemeriksaan Foto Radiologi - BOF - IVP : Pada kasus BPH tanpa retensi urin - USG : Ada gangguan faal ginjal (SC > 4 ) - Foto thoraks

e.

Pemeriksaan penunjang lain : - Uroflowmetri  harus dikerjakan apabila penderita masih bisa kencing atau untuk evaluasi pasca terapi. - Sistoskopi  dilakukan pada penderita tanpa retensio urine dengan indikasi tertentu - TRUS (Transrektal USG) dgn indikasi tertentu - ECG

PENATALAKSANAAN 1. Terapi medikamentosa diindikasikan pd penderita :

JEF/99/110

BPH dengan keluhan ringan, sedang dan berat tanpa penyulit (dianjurkan dengan IPSS) BPH dengan indikasi terapi pembedahan tetapi masih terdapat indikasi kontra Macam obat yang digunakan : Golongan alpha blocker Golongan inhibitor enzim 5 alpha reduktase Golongan finasteride 2. Terapi operatif diindikasikan pada penderita : Penderita dengan retensio urin akut atau pernah retensio urin akut Penderita dengan retensio urin kronis artinya dalam buli-buli selalu lebih dari 300 ml. Penderita dgn residual urine lebih dari 100 ml Penderita BPH dengan penyulit : batu buli-buli, divertikel buli-buli, hidronephrosis, gangguan faal karena obstruksi. Terapi medikamentosa tidak berhasil Flowmetri menunjukkan pola obstruksi,yaitu : + Flow maksimal < 10 ml/detik + Kurve berbentuk datar atau multifasik + Waktu miksi memanjang -

1. Retropubik transkapsular prostatektomi (cara Millin) adalah suatu tindakan pengambilan (pembuangan) jaringan prostat melalui retropubik dan membuka kapsul prostat. 2. Reseksi prostat transuretra (TURP) adalah suatu tindakan pengambilan (pembuangan) jaringan prostat secara endoskopi dengan menggunakan alat pemotong (cutting loop) elektrik. 3. Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT) adalah invasi minimal ter- hadap prostat dengan menggunakan kateter 22 F yang dihubungkan dengan sumber panas microwave 1296 MHz, dipanaskan sampai 45 - 60 C dan uretra secara terus menerus didinginkan sehingga mukosa uretra tidak rusak. 1. Retropubik Transkapsular Prostatektomi (Millin) Alat yang diperlukan : - Alat operasi set besar - Linen set terdiri dari : - Doek besar 2 buah - Taplak penutup - Doek kecil 6 buah - Meja instrumen - Baju operasi 4 buah Tehnik Operasi : Pasang foto-foto pada light-box

JEF/99/111

-

-

-

-

-

-

Setelah dilakukan anestesi baik regional ataupun general, penderita diletakkan dalam posisi supinasi (telentang). Dilakukan desinfeksi dengan larutan povidone iodine 5% dari bawah os xyphoid sampai pertengahan kedua paha dan skrotum di sangga dengan doek steril kecil. Lapangan operasi di persempit dengan doek steril (lapangan operasi di mid line antara umbilikus dan os pubis). Insisi supra pubik dan infra umbilikal (midline) lapis demi lapis Muskulus rektus abdominis dipisahkan ke lateral (pada linea alba) sambil merawat perdarahan Lemak perivesikal disisihkan ke proksimal, identifikasi buli-buli dan prostat selanjutnya dipasang spreader. Pasang bantalan pada kiri dan kanan prostat (dengan kasa) dengan tujuan : agar prostat lebih menonjol identifikasi prostat lebih mudah Jahit (hemostasis) kapsul prostat pada 4 tempat dengan chromic catgut no. yaitu : - lateral kanan dan kiri (arah oblique) - tengah atas dan bawah kira-kira 1 cm dan 2 cm dari leher buli-buli. Insisi kapsul prostat arahnya horisontal (diantara ke empat jahitan tersebut) sampai nampak adenoma prostat. Adenoma prostat dipisahkan dari kapsulnya dgn gunting metzeubaum secara tajam dan tumpul. Setelah ada ruang antara kapsul dengan adenoma prostat sampai keluar semua adenomanya. Bekas enukleasi di tekan dengan kassa sebanyak 4-5 lembar selama  5 menit untuk menghentikan perdarahan. Kasa diambil 2 sumber perdarahan dijahit dengan chormic catgut No. 0 pada jam 5 dan 7 secara figure of eight. Rawat perdarahan yang lain dengan kauterisasi. Kemudian pasang kateter three way 24F sampai ke buli-buli (balon jangan diisi dulu) Kapsul prostat dijahit dengan chromic catgut No. 0 secara simpul bedah sampai tidak ada kebocoran (water tight). Isi buli-buli dengan PZ untuk melihat kebSetelah tidak bocor, balon kateter diisi air 40 cc dan di fraksi dan dipasang spoel dengan PZ. Rawat perdarahan dan pasang redon drain pada cavum Retzii Semua kasa yang ada didalam dikeluarkan Luka operasi ditutup lapis demi lapis : - Otot dan fascia dijahit dengan chromic catgut - Lemak dijahit dengan plain catgut

JEF/99/112

- Kulit dijahit dengan benang sutra (zeide) 2. Reseksi Prostat Transuretra (TURP) Alat yang dipersiapkan : Cold light fountain standard (lampu endoskopi) Kabel cahaya fiber optik Pipa air dengan luerlock Alat koagulasi dan reseksi listrik Working element yang terdiri dari : + Sheath : No.24 F atau 27 F + Obturator : No. 24 F atau 27 F + Teleskope : Optik 0 atau 30 + Cutting loop: No. 24 F atau 27 F Bougie : Roser 25 F,27 F, dan 29 F Desinfeksi klem Sarung tangan steril 2 pasang Linen set terdiri dari : penutup meja instrumen, sarung kaki 2 buah, doek besar berlubang, baju dan skort operasi Tehnik Operasi Pasang foto-foto pada light box Setelah dilakukan anestesi regional penderita diletakkan dalam posisi lithotomi Untuk menghindari komplikasi orchitis dilakukan Vasektomi tanpa Pisau (VTP) Dilakukan desinfeksi dengan povidone jodine didaerah penis scrotum dan sebagian dari kedua paha dan perut sebatas umbilikus Persempit lapangan operasi dengan memasang sarung kaki dan doek panjang berlubang untuk bagian perut keatas. Dilatasi uretra dgn bougie roser 25 F sampai 29 F Sheath 24 F atau 27 F dengan obturator dimasukkan lewat uretra sampai masuk buli-buli. - Obturator dilepas diganti dengan optik 30dan cutting loop sesuai dengan ukuran sheatnya. Evaluasi buli-buli apakah ada tumor, batu, trabekulasi dan divertikel buli Working element ditarik keluar untuk mengeva-luasi prostat ( panjangnya prostat yang menutup uretra, leher buli dan verumontanum ) Selanjutnya dilakukan reseksi prostat sambil merawat perdarahan Sebaiknya adenoma prostat dapat direseksi semuanya, waktu reseksi paling lama 60 menit (bila menggunakan irigan aquades ) dan waktu bisa lebih lama bila menggunakan irigan glisin. Hal ini untuk menghindari terjadinya Sindroma TUR. Apabila terjadi pembukaan sinus maka operasi segera dihentikan u/ menghindari sindroma TUR.

JEF/99/113

-

Chips prostat dikeluarkan dengan menggunakan ellik evakuator sampai bersih, selanjutnya dilakukan perawatan perdarahan. Setelah selesai, dipasang three way kateter 24 F dan dipasang Spoel PZ atau aquades. Kateter ditraksi selama 24 jam, dan dilepas 5-7 hari. Flowmetri dilakukan setelah lepas kateter dan penderita dapat miksi spontan. Penderita dapat pulang setelah diketahui hasil Patologi Anatominya

3. Transurethral Microwave Thermoterapi (TUMT) Kriteria : Volume prostat > 40 cc Lobus medius (sub trigonam) tidak membesar PSA 0-4 ng/ml Tidak memakai Implan metal Tidak memakai pacemaker jantung Tidak mempunyai kelainan koagulasi Tidak memakai Aspirin Tidak mempunyai Angina Panjang urethra prostatika > 25 mm Alat – alat : Prostaprobe (dapat disterilkan dalam Glutaraldehyde selama 15 menit dan dicuci dgan PZ) Sarung tangan steril 3 pasang Kondom 2 buah Xylocain 2% jelly Analgesik dan antibiotik Doek steril - Disposable syringe 5 cc= 2; 10 cc = 2 Larutan PZ Folley kateter 16 F=1 & Urobag = 1 Persiapan penderita : Sebaiknya dilakukan lavement dengan pemberian dulcolax suppositoria pada pagi harinya. Kateter per uretram (bila ada) di klem untuk pengisian buli-buli Analgesik (sedatif) dan antibiotik diberikan 1 jam sebelumnya Tehnik Operasi : Posisi penderita tidur telentang Ukur temperatur aksilar dan catat hasilnya Dilakukan pemeriksaan TRUS dengan probe 7,5 MHz untuk mengukur volume prostat : 0,52 x D1 x D2 x D3 (D1 = penampang longitudinal/sumbu panjang prostat; D2 = penampang melintang/ sumbu lebar prostat ; D3 = penampang melintang/ sumbu tinggi prostat) dan mengukur panjang uretra pars prostatika.

JEF/99/114

-

Kateter uretra bila ada dilepas Masukkan probe 2,5 atau 2,0 dari prosta probe sesuai program yang diminta pada uretra. Masukkan probe rektal dan fiksasi pada tempatnya dengan baik Jalankan mesin sesuai prosedur Cek dan monitor probe rektal dan uretra secara berkala, dengan probe USG pada buli-buli. Bila telah selesai lepaskan probe per uretram dan probe rektal Pasang kateter per uretram No. 16 dan urobag Penderita harus kontrol tiap minggu sampai pelepasan kateter di hari ke XIV.

Perawatan Pasca Operasi 1. Di Rumah Sakit : - Traksi kateter dilepas setelah 24 jam pasca operasi - Spoel kateter dilepas apabila urine yang keluar sudah jernih ( 2 hari) - Pada tindakan Millin : - kateter dilepas setelah hari ke 5 - redon drain dilepas pada hari berikutnya, bila produksi < 20 cc/24 jam. - pada tindakan TURP, kateter dilepas pada hari ke 3 atau lebih lama 2. Di Poliklinik Urologi (VK Sistoskopi) Pada bulan pertama kontrol 2 minggu sekali untuk evakuasi keluhan dan pancaran kencingnya. Selanjutnya setiap 3 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan setiap tahun Apabila terdapat gangguan pancaran segera periksa uroflowmetri Setiap kontrol penderita harus sudah membawa hasil laboratorium dasar (UL, DL, RFT dan kultur urine). Terapi antibiotika diberikan atas indikasi yang jelas Selain dengan tiga jenis pembedahan BPH juga dapat diterapi dengan teknologi modern : Dilatasi dgn baloon Sten prostat (temporer & permanen) Hipertermia Termoterapi Ablasio dengan laser Ultrasound intensitas tinggi terfokus Pyroterapi ekstracorporal terfokus Ablasi jarum trans uretra (TUNA) Komplikasi pembedahan Prostat durante op. : 1. Perdarahan : a. Pada pembedahan terbuka perdarahan dapat bersumber daari arteri (a, prostatika – cabang dari vesikalis inferior) atau vena (cabang dari

JEF/99/115

vena dorsalis penis di retropubic). Perdarahan arteri biasanya terjadi pada teknik Freyer (Suprapubic transvesical Prostatectomi). Arteri ini berjalan pada permukaan posterolateral prostat dan pada vesicoprostatic junction pada jam 5 dan 7. Perdarahan vena biasanya pada teknik Millin (Retropubic transcapsuler Prostatectomi). Vena terletak pada permukaan anterior kapsul prostat andiantara ligamen puboprostatikum. Perdarahan juga dapat terjadi bila kapsul prostat robek pada saat enukleasi prostat. b. Pada reseksi prostat transuretra perdarahan dapat berasal dari cabang arteri uretralis interna yang masuk kedalam prostat melalui leher buli pada jam 5 dan 7 atau berasal dari vena-vena kecil dimukosa. Perdarahan dari sinus venosus  serius/ masif. Sinus venosus ada dua kelompok : submukosa dan profunda/periprostatika antara jam 3-5 dan 7-9. Cara mnegatasi dengan traksi. c. Pada TUIP perdarahan dari cabang arteri uretralis interna. Cara mengatasi  dengan traksi. 2. Sindroma TURP. Akibat masuk cairan irigan dan hiponatremia. Klinis : tensi meningkat Bradikardi Mual Muntah Mata kabur Penurunan kesadaran/gelisah Twitching Kejang dan letargi. Kadar Na < 125 mEq/L Cairan bisa masuk langsung ke intravaskuler lewat sinus yg terbuka atau melalui ekstravasasi periprostatik dan perivesikal. Faktor yg berpengaruh timbulnya sindroma TURP Besarnya tekanan intravesikal – dalam fossa prostatika. Teknik TURP Lamanya waktu reseksi. 3. Trauma : Pada open prostatektomi  Robekan rektum atau kapsul prostat dan kerusakan spinter eksterna Pada TURP : Trauma orifisium uretra  striktur uretra Trauma spinter uretra eksterna  inkontinensia Perforasi uretra  False route Perforasi buli Perforasi kapsul prostat Perforasi daerah prostatovesikal

JEF/99/116

Komplikasi pasca bedah dini: 1. Infeksi saluran kemih -- sepsis -Prostatitis -Pielonefritis -Uretritis -Epididimitis 2.Retensi bekuan darah/clot retention 3.Perdarahan skunder/ deleyed bleeding  urin sudah pernah jernih. Biasanya hari 10 –14. Berhenti sendiri. Banyak minum kurangi aktivitas, dan tidak mengejan 4. Sindroma TURP 5. Retensio urin, causa : -Clot -Chip prostat -Otot detrusor masih dalam fase dekompensata 6. Inkontinentia Urin, akibat inflamasi, neoplastik, mekanikal (sisa prostat, striktur,batu), neurogenik. 7. Koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis 8. Deep vein trombosis dan emboli paru Komplikasi pasca operasi lanjut 1. Impotensia 2. Ejakulasi retrograde 3. Striktur uretra 4. Stenose leher buli 5. Osteitis pubis 6. Prostat kambuh

JEF/99/117

NEPHROSTOMI PERKUTAN Hal-hal yang perlu diperhatikan : Semua tindakan Endourologi yang menggunakan sinar rontgen harus diperhatikan perlindungan untuk dokter/petugas dan juga untuk penderita. Untuk petugas : -pakai baju khusus (lood jas/apron) -bila tidak perlu jangan berada dalam kamar operasi -pakai dosimeter (bila tersedia) Untuk penderita : -batasi expose dengan sinar rontgen seminimal mungkin -gunakan C arm dengan memori Indikasi 1. Pyonefrosis akut dan kronis 2. Infected hidronefrosis 3. Bilateral hidronefrosis 4. Sebagai bagian dari test Whitaker 5. Sebagai bagian PNL 6. Hidronefrosis unilateral terapi tindakan definitif tidak dapat cepat dikerjakan (lebih dari 2 minggu). Alat yang diperlukan A. 1. Meja operasi tembus sinar-X 2. Image intensifier = C arm 3. Kontras  minimal 2 ampul B. Set katun steril C. 1. Klem desinfeksi 2. Kasa depper 3. Larutan desinfektan (Povidone jodium 10%) 4. Doek klem atau steridrape 5. Spidol steril 6. Spuit 10 ml (2 buah) 7. Larutan anestesi 1% 8. Tangkai dan pisau yang sesuai (kecil) 9. Jarum punksi lengkap dengan mandrin : jarum Chiba 22G  20 cm (2 bh) 10. Larutan krontrast (urografin atau yang lain) minimal 2 ampul 11. Guide wire : Standar : panjang 80 cm ; ø 0,97 mm ; ujung fleksibel lurus atau panjang 100 cm ; ø 0,97 mm ; ujung fleksibel J. 12. Dilator teflon : Ch. 6 ; 8 ; 10 dan 12 F 13. Set dilator metal yang terdiri dari : - Rigid guide wire (antena)  Storz 27090 AG. 6 buah telescoping dilator/Storz 27090 A : Ch. 9, 12, 15, 21, 24F. Slotted canulla (Storz 27094 V) 14. Kateter Ch. 18F atau 20F, kantong urin 15. Alat jahit 16. Kasa ; plester

JEF/99/118

Tehnik Operasi A. Persiapan penderita : Inform consent Pasang infus Antibiotika (untuk indikasi 1 & 2 : terapeutik ; 3,4 & 5 : profilaktik) Cuci lapangan operasi dengan Savlon encer B. Operasi Penderita posisi telengkup Daerah ginjal yang akan di punksi boleh diberi ganjal Tim pakai apron, cuci tangan secara “Fuhrbringer” dan pakai gaun steril Desinfeksi daerah operasi : +ke kranial sampai ujung scapula +ke kaudal sampai sakrum yang menonjol +ke lateral sampai linea axilaris anterior - Persempit lapangan operasi dengan linen steril C-arm yang telah di tutup linen steril. Diatur dan dipasang posisinya Bila terdapat bayangan batu opaque bertanda silang dengan spidol Tentukan daerah yang akan di punksi/insisi kulit yaitu titik temu antar garis 2 cm sejajar dan dibawah kosta XII dengan garis aksila posterior. Beri tanda dengan spidol. - Berikan anestesi lokal sampai fascia pada titik 7 Insisi kulit di titik 7, sepanjang 1 - 1½ cm. Punksi melalui insisi kulit tadi dengan tujuan kaliks inferior berpedoman : + Bayangan batu + Pyelografi retrograd (RPG) + Pyelografi interna (IVP) + Ultrasonografi + Imaginasi berdasarkan bayangan tulang-tulang + Punksi ke arah kutub bawah ginjal dengan sudut ± 30º- 45º. Bila jarum telah masuk/ menusuk ginjal biasanya akan bergerak seirama dengan pernafasan penderita. - Tarik mandrin pelan-pelan sambil dorong sedikit jarum luar, perhatikan cairan yang keluar dari jarum setelah mandrin terlepas, Bila yang keluar bukan urin/pus  segera tutup dengan jari dan masukkan kontrast pelan-pelan dengan perenceran 1:1, sambil dilakukan fluoroskopi dan diperhatikan apakah jarum telah betul masuk kalik inferior atau kaliks yang dituju. Bila kontrast ternyata tidak masuk kaliks / pyelum, penyuntikan jangan diteruskan. Lakukan punksi ulangan.

JEF/99/119

-

-

Bila punksi sudah tepat segera masukan guide wire sampai ke pyelum dan jangan sampai melingkar di jalur nefrostomi. Cabut jarum punksi pelan-pelan dgn memperta-hankan guide wire tetap pada tempatnya. Masukan delator teflon melalui guide wire, mulai ch. 6 bergantian sampai no. 10 atau 12 F, sampai bagian yang datar dari delator masuk kedalam kaliks  kontrol dengan fluoroskopi. Masukkan “ Rigit Guide Wire “ = antena melalui fleksibel guide wire. Lakukan delatasi traktus dengan cara memasukan “Telescopy Delator” pada antena secara berturutan dari yang terkecil sampai ukuran ch. 22.

Cara Tetap pertahankan antena pada tempatnya . Kontrol dgn fluoroskopi pada saat manipulasi Bila terdapat tahanan dari fascia, delator dapat diputar2 sedikit Lepaskan delator yang Ch. 22 dan ganti dengan slotted canulla Cabutlah antena, pertahankan guide wire fleksibel dan slotted canulla. Semua delator akan tercabut bersama antena. - Masukkan Folley kateter Ch. 18 atau 20 yang telah dipotong ujungnya dengan tuntunan guide wire dan slotted canulla. Bagian baloon kateter harus berada dalam kaliks. Cabut slotted canulla dan kembangkan baloon kateter dengan H2O atau PZ 2 – 5 ml. Lepaskan guide wire, kontrol dengan memasukkan kontrast melalui kateter. Fiksasi kateter dengan jahitan benang sutera. Hubungkan dengan kantong urin.

Perawatan Nefrostomi Untuk nefrostomi dengan indikasi 1 & 2 (infeksi) maka pemberian antibiotika sejak sebelum tindakan diteruskan. Pedoman : a.Jenis antibiotika berdasarkan kultur dan antibiogram b. Bila belum ada kultur dan antibiogram : c. Kombinasi ampicillin/ derifatnya dan aminogliko-sida d. Cephalosporin generasi III, untuk kasus gagal ginjal berat Bila tidak infeksi cukup diberikan obat golongan nitrofurantorin atau asam nalidisat peri operatif. 1. Perhatikan kateter / pipa drainage, jangan sampai buntu karena terlibat, dll.

JEF/99/120

2. 3. 4. 5. 6.

Perhatikan dan catat secara terpisah produksi cairan dari nefrostomi Usahakan diuresis yang cukup Periksa kultur urin dari nefrostomi secara berkala Bila ada boleh spoeling dengan larutan asam asetat 1% seminggu 2x Kateter diganti setiap lebih kurang 2 minggu. Bila nefrostomi untuk jangka lama pertimbangkan memakai kateter silikon.

JEF/99/121

OPERASIONALISASI ESWL EDAP LT - 02 Persiapan penderita: 1. Sedative (valium) dan analgetika kalau dianggap perlu dapat diberikan 2. Antibiotika diberikan mulai sehari sebelumnya bila terdapat bakteriuria bermakna 3. Tidak diperlukan puasa 4. Untuk batu ureter distal penderita diusahakan defekasi (bab) dahulu dan buli-buli dalam keadaan terisi (jangan miksi dahulu sebelum ESWL). Alat I I. Menyalakan dan Booting Unit : a. Power dan regulator bekerja pada 220 volt b. Tombol M-24 di unit Control Console harus terangkat (tombol berwarna merah) c. Power Supply Unit (PSU) : 1. Tangkai berwarna merah putar ke arah ON, lampu kuning menyala. 2. Kunci putar ke arah ON. 3.Tekan tombol hitam - lampu hijau menyala. Sebagian unit telah menyala , kecuali X - ray unit. II. Operasionalisasi Unit Control - Console ( Unit X-ray) Digunakan tanpa penderita. 1. Tekan tombol X-01 sehingga unit X-Ray menyala, tunggu 2-3 menit akan keluar tulisan Ready for Operation pada monitor A. Catatan :Off button X-02 untuk mematikan X-Ray. XRay baru boleh dimatikan bila semua session telah selesai. Diantara 2 penderita jangan tekan X-02. 2. Fluoroskopi (tombol X-29) ditekan sampai menyala pada monitor A (tombol X-30, monitor B menyala). 3. Tombol X-22 (switch auto/manual regulation) dari KV (X16) dan mA (X-17), mengatur dose rate controle (DRC). Sebaiknya dimulai secara manual dahulu yaitu dengan mematikan tombol X-22. (misalkan X-16 sampai 60 KV dan X-17 sampai 6.0 mA). Kemudian tekan X-22 sampai menyala, maka kV dan mA menyesuaikan secara otomatis. 4. Pemanfaatan X-Ray : Dimulai dengan menekan tombol M-19. Tekan tombol M-20 untuk mengaktifkan X-ray unit sampai M-20 menyala. Tekan M-23 terus menerus untuk mengembang-kan balon X-ray sampai lampu menyala. III. Operasionalisasi Unit Control console - Unit USG 1. Pastikan tidak ada gelembung udara dalam balon. Tekan tombol F3. 2. Tekan tombol 1 pada keyboard untuk mengaktifkan monitor 1 atau monitor

JEF/99/122

3.

Luruskan arah panah pada monitor 2, gambar 1 dan 2 dengan joystick M 4. Berikan lubrikan pada membran dan kulit penderita pada sisi letak batu. 5. Dengan menekan tombol F3 pada keyboard, harus diisi data penderita dan komentar atau tekan tombol return : 2x 6. Mengembangkan balon : a. Aktifkan ultrasound unit dengan mengempes-kan balon X-Ray, dengan menekan terus-menerus tombol M-21 sampai menyala. b. Tekan tombol M-22 guna memindahkan probe ultrasound ketempatnya c. Matikan M-19 u/ dpt mengisi membran balon. d. Tekan M-17 sambil melihat monitor-1 sehingga dicapai luas permukaan kontak yang optimal antara membran dengan kulit. e. Melihat pada layar monitor-1 posisi ginjal dan batu dicari dengan memainkan ketiga Joy-stick M1 M2 - M3 secara sistematis. f. Usahakan posisi pusat dari ginjal dan batu berada pada fokus tembakan. g. Bilamana masih belum jelas dapat diatur gambaran potongan ginjal pada Ultrasonografi dengan menekan tombol M4a atau M4b (M4a : posisi longitudinal; M4b: posisi transversal/ melintang). Lihat monitor 2 gambar kanan bawah. h. Isilah data penderita pada monitor B dengan tombol-tombol huruf / angka di-keyboard.

IV. Positioning Batu a. Dengan unit X-Ray : a.1.Letakkan batu dalam layar monitor A. a.2.Tepatkan batu dengan menggunakan Joy-stick M2 pada tanda pusat tembakan (+) dengan X-Ray aktif ( Fluoroskopi aktif dengan menekan X-29). a.3.Putar arah inklinasi dengan Joystick M-1 ke arah sesuai dgn letak batu dgn memperhatikan tulang rusuk dan tulang-tulang disekelilingnya. a.4.Dengan Joystick M3, maka kedalaman batu terhadap pusat tembakan diatur sampai tepat pada pusat tembakan (+). a.5.Dengan memakai Joy-stick M1 dan fluoroskopi aktif dapat dilihat berbagai posisi batu, batu harus tetap pada fokus tembakan. a.6.Tekan tombol X-47 untuk memory, pindahkan gambar pada monitor B. b. Dengan unit ultrasonografi : b.1.Aktifkan ultrasosnografi lihat Bab III. b.2.Tepatkan batu pada puncak tembakan

JEF/99/123

b.3.Gunakan Joystick M2 secara sistematis untuk mencari batu. V. Tambahan 1. Usahakan melakukan tembakan dengan memanfaatkan ultrasound. 2. Bilamana tidak memungkinkan dengan ultrasound dapat digunakan X - Ray dengan catatan pada waktu balon X-Ray mengembang, energi akan berkurang 25%. Untuk itu bila selesai memonitor dengan X-Ray, balon harus dikempeskan dengan menekan tombol M-21. 3. Tembakan dimulai pada posisi tombol M-10 dan M11 paling rendah (power dan frekwensi). 4. Tekan tombol M-6 sampai menyala dan dilanjutkan dengan menekan tombol M-9 sampai menyala. Power dan frekwensi dapat ditingkatkan secara bertahap sampai batas nyeri yang bisa diterima oleh penderita dengan menggunakan tombol M-10 dan M11. 5. Disarankan frekwensi maksimal 4Hz yang umum digunakan adalah 1 dan 2 Hz. Sebaiknya ditentukan lama dan storage tiap session. 6. Selama tembakan posisi batu diikuti dan dipantau bila perlu di koreksi terus menerus. 7. Untuk mengakhiri tembakan tekan tombol M-8 dan M7. Kembalikan tombol M-10 dan M-11 pada posisi terendah. VI. Laporan Tindakan 1. Aktifkan monitor 2 dengan menekan tombol 1 pada keyboard. 2. Tekan ombol F5 sehingga terlihat form data isisan penderita dan penyakit. 3. Isi : -Nama, kelamin dan umur penderita. -Operator : Isi dengan singkatan nama yang baku (misalkan WS) - Lokasi batu - US location : YA atau TIDAK - Rx location : YA atau TIDAK - Rx exposure : tulis sesuai X-16, X-17 & X-19 - Comments :Batu : Hancur atau Tidak; Nyeri : Ya atau Tidak (keberhasilan, kegagalan, nyeri, catatan lain yang diperlukan). Gunakan tanda panah arah  dan  ataupun  untuk mengisi. Hapus : tekan DEL. 4. Siapkan printer dengan power on dengan kertas ukuran kuarto. 5. Tekan ctrl-F9 untuk pencetakan. Dibuat 2 copies laporan.

JEF/99/124

6.

Untuk mengaktifkan layar kembali : monitor 1 : tekan F5 : exit, untuk monitor 2 : tekan F3.

VII. Printing Foto a. Untuk printer X-ray tekan tombol M12, lihat di monotor kecil, tekan tombol print pd printer unit. b. Untuk printer USG - tekan tombol M-13. Tekan tombol print pada printer unit. c. Potonglah kertas film dengan menekan tombol “cut” (cutter).

JEF/99/125

URS ( URETERORENOSKOPI ) Suatu tindakan Endoskopi seperti Sistoskopi dengan perbedaan utama pada anatomi ureter dan ginjal serta ukuran yang kecil dari instrumentasi, untuk melihat dan melakukan tindakan didalam ureter dan ginjal. DIAGNOSIS : 1. Dokter umum : Anamnesa Pemeriksaan klinis Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan foto rotgen Merujuk pasien ke Spesialis Urologi 2.

Spesialis Urologi : Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan penunjang Tindakan URS

Indikasi URS : 1. Diagnosa Evaluasi filling defect atau obstruksi pada radiologi Evaluasi gross hematuri unilateral Evaluasi maligna cytologi unilateral Surveilance pada terapi konservatip tumor tractus urinous atas 2.

Tindakan Untuk batu-batu ureter atau dan ginjal basket (tertentu) : + diambil dengan forceps atau + dipecah (lithotripsi) Biopsi tumor /polyp ureter Reseksi tumor Dilatasi strictura Pengambilan benda asing

ALAT-ALAT : Baju operasi steril (operator/ asistensi/ instrumen). Sarung tangan Duk steril Duk klem

JEF/99/126

-

-

Alat set endoskopi Sheath + optic ukuran bermacam-macam (6 sampai 15 Ch) Optik 0o atau lainnya Guidewire Kateter ureter Stone basket Forceps C arm (Fluoroscopy)

TEKNIK OPERASI : 1. Posisi pasien tergantung letak batu biasanya : lithotomi 2. Dilakukan retrograde pyelografi untuk melihat anatomi ureter 3. Bila perlu dilatasi muara ureter 4. Masukkan alat URS secara avue dan bantuan fluoroskopi 5. Lakukan tindakan yang diperlukan 6. Bila batu perlu dihancurkan dipakai Elektro Hidrolik Litholapasy atau Lithoclast (Pneumatik) atau sarana lainnya 7. Bila perlu pemasangan ureter kateter / DJ Stent PERAWATAN PASCA OPERASI Tergantung tindakan yang telah dilakukan misalnya, jika pengambilan batu intra ureter sebaiknya 6 minggu dilakukan IVP untuk melihat komplikasi dsb. Bila dipasang DJ Stent, diambil bila sudah tidak dibutuhkan melaui cystoskopi.

JEF/99/127

KARSINOMA BULI-BULI Karsinoma buli adalah keganasan berasal dari epitel (mukosa) buli-buli, dan anak-anak paling sering berasal dari otot. DIAGNOSIS Anamnesa : Keluhan utama adanya hematuria dengan sifat : - Gross (makroskopis) tanpa nyeri dan intermiten dapat terjadi (berulang serta retensi urin karena tersumbat bekuan darah). - Disuria yg lama dan berulang - Retensio urin karena klot Faktor peningkat resiko : Bahan pewarna : naphtylamin dan benzidin TAR dalam tembakau Pemanis sintetis : Sodium siklamat, sodium sakarin Skistosomiasis Infeksi / iritasi kronis buli Analgetikum : phenacetin Pemeriksaan klinis 1. Status Umum : Tanda vital, berat badan, status penampilan (Karnofsky). 2. Status Urologi : Adanya masa suprasimfiser, tanda invasi organ terdekat, tanda-tanda metastase. Palpasi : Adanya masa suprasimfiser, masa daerah flank. Colok dubur : Adanya masa pada buli-buli dan prostat. Bimanual palpasi pada keadaan narkose Pemeliharaan Laboratorium Darah lengkap Faal Hemostasis Faal hati Faal Ginjal Urinalisis Kultur Urin dan tes kepekaan. - Sitologi Urin, dinilai menurut sistim Broder, di bagi 5 kelas :  Kelas I : tidak di ketemukan sel  Kelas II : di ketemukan sel yang normal  Kelas III: diketemukan sel dengan perubahan atipik  Kelas IV: di ketemukan sel yang mencu-rigakan keganasan  Kelas V : di ketemukan sel-sel ganas. Pemeriksaan Radiologis : Thoraks foto PA / lateral IVP

JEF/99/128

USG buli-buli, ginjal dan abdomen CT Scan abdomen, dikerjakan dgn indikasi ttt. Pemeriksaan Sistoskopi : Pemeriksaan ini dikerjakan bila pemeriksaan yang disebut diatas di ketahui hasilnya. Dan bila hasilnya menyokong adanya karsinoma buli-buli, maka penderita sekaligus dipersiapkan untuk dilakukan reseksi tumor dan “staging”. Pemeriksaan sistoskopi dengan tujuan diagnostik saja, di kerjakan bila : 1. Pemeriksaan yang lain tidak menyokong adanya karsinoma buli-buli 2. Penderita mengalami penyulit retensi urin karena tersumbat bekuan darah. Pada sistoskopi diagnostik ini sekaligus dilakukan pemeriksaan bimanual palpasi dalam keadaan narkose dan biopsi. Histopatologi : Pemeriksaan histopatologi untuk menentukan : 1. Jenis Karsinoma. Sebagian besar karsinoma buli-buli berasal dari epitel (mukosa). Yang sering adalah karsinoma sel transisi (TCC), karsinoma sel skuamosa, adeno karsinoma 2. Derajat Infiltrasi. Ditentukan berdasarkan infiltrasi sel ganas terhadap membrana basalis (lamina propria) dan lapisan otot buli-buli. 3. Derajat degenerasi / deferensiasi. Ditentukan berdasarkan susunan dan tebalnya lapisan sel, gambaran inti sel dan perbandingan antara inti sel dengan sitoplasma. Derajat I : diferensiasi baik (well differentiated) Derajat II: diferensiasi sedang (moderatly differentiated ) Derajat III: diferensiasi jelek (poorly differen-tiated) Derajat IV: diferensiasi tak beraturan (undifferentiated ) Diagnosa Stadium klinis : Setelah data klinis, laboratoris, radiologis, histopatologi ditegakkan, diperlukan staging guna memilih terapi yang adekuat untuk penderita. Stadium dengan sistim TNM : Stadium O : Tis dan Ta Stadium I : T1 No Mo Stadium II : T2 Stadium III : T3a dan T3b Stadium IV : T4 No Mo Semua T Semua T

N1-3 Semua N

JEF/99/129

Mo M1

Stage

Batasan

JEF/99/130

T N M Tx To Tis Ta T1 T2 T3 T4 Nx No N1 N2 N3 Mx Mo M1

Ektensi dari tumor primer (pemeriksaan fisik, imaging, sistoskopi dan biopsi / reseksi.) Kelenjar limfa regiona;, yaitu kelenjar limfa di bawah bifurcatio arteria iliaka komunis sepanjang arteria iliaka interna. Metastase jauh (pemeriksaan fisik dan imaging). Tumor primer tidak bisa di nilai ekstensinya (tidak tersedia fasilitas sistoskopi dan reseksi). Tidak didapatkan tumor primer. Karsinoma in situ yaitu tumor yang datar / difuse – “flat tumor”. Karsinoma papiler tidak invasive, belum menembus membrana basalis. Tumor invasi sampai ke sub mukosa. Tumor invasi sampai ke otot superfisial, < setengah lapisan otot dan bersih dengan reseksi transuretra. Tumor invasi: + 3a melebihi ½ tebal otot + 3b mengenai lemak peri vesikal. Tumor invasi ke : prostat, uterus, vagina, dinding pelvis, dinding abdomen. Keadaan kelenjar limfa tidak bisa dinilai Tidak terdapat metastase ke kelenjar limfa Metastase tunggal dgn diameter < 2 cm Metastase tunggal dgn diameter 2 - 5 cm, Metastase multipel dgn diameter < 5 cm Metastase dengan diameter > 5 cm Metastase jauh tidak bisa dinilai Tidak ada metastase jauh Terdapat metastase jauh

Pembagian staging yang lain adalah menurut Jewett – Strong – Marshall Stage.

Reseksi Transuretra Dengan resektoskop dilakukan reseksi transuretra dalam keadaan narkose baik sebagai monoterapi maupun dengan tujuan mengurangi masa tumor. Cara ini dilakukan dengan menggunakan peralatan endoskopi. Sistektomi Partial Pengangkatan buli-buli secara parsial (sebagian buli-buli) sebatas daerah tumor. Adapun teknik operasi dengan cara

JEF/99/131

pendekatan supra pubik, identifikasi buli-buli dan kelenjar getah bening daerah pelvis, ligasi arteri vesicalis superior, dilakukan limfadenektomi daerah pelvis dan wide eksisi tumor minimal 2 cm daerah bebas tumor. Radikal Sistektomi Pengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada laki-laki dilakukan pangangkatan buli-buli, peritoneum daerah pelvis, prostat, vesicula seminalis dengan cara sistoprostatektomi radikal, termasuk limfadenektomi daerah pelvis. Pada wanita pengangkatan buli-buli disertai organ sekitarnya termasuk peritoneum daerah pelvis, uretra, serviks, uterus sepertiga dinding depan vagina, ligamen maupun ovarium disertai Limfadenektomi daerah pelvis. Diversi urin dikerjalan berdasarkan persetujuan dokter, penderita maupun kebiasaan operator, baik yang kontinen maupun yang inkontinen. Metode yang biasa digunakan adalah dengan cara Coffey atau cara Bricker. Radiasi Radiasi yang diberikan adalah eksternal radiasi dengan dosis 6000 – 7000 rad diberikan selama 5-8 minggu untuk tujuan kuratip dan 2000 rad untuk preoperatip (sistektomi). Kemoterapi Kemoterapi diberikan secara topikal intravesikal.

Penanganan karsinoma buli-buli

JEF/99/132

1. 2. 3. 4.

Reseksi transuretra Operasi sistektomi. SALVAGE sistektomi Sistostika : - Intravesika - Sistemik

5.

Radiasi eksterna

6.

Imunologi (BCG intra fesikal)

Ta, T1, T2 Tis, T3, T4 prostat, No, Mo T2 res G 3-4 Ta, T1 residif T1, G 3-4 T1 m Sebagai pengobatan alternatif untuk T3, T4 Untuk M1 multiple Pra operasional radikal T3, N 1-3, Mo Alternatif u/ T2, G3-4, Nx, Mo T3, T4, Nx, Mo Ta, T1 (sebagai alternatif)

1. Reseksi Transuretra buli-buli. Alat yang dipersiapkan Cold light fountain standart (lampu endoskopi). Kabel cahaya fiber optik Pipa air dengan Luer lock Resektoskop set terdiri dari :  Resktoskop Sheath dengan obturator No. F 24 atau F 27  Teleskop optik 30 o  Working elemen  Cutting Loop  Coagulating elektroda  High Frequency Cord  Protection tube. Bougie Roser. Three Way catheter F 24 dan urobag. Desinfeksi klem Sarung tangan dua pasang ukuran sesuai Linen set terdiri dari : taplak penutup meja instrumen, sarung kaki 2 buah, doek besar berlubang, baju/skot operasi. Cairan irigan yang digunakan “Water for irrigation”. Teknik Operasi  Pasang foto-foto pada light box  Setelah dilakukan anestesi baik regional ataupun general, penderita diletakkan dalam posisi lithotomi.  Dilakukan pemeriksaan colok dubur dan bimanual palpasi

JEF/99/133

      







 



Dilakukan desinfeksi dengan larutan povidone jodine : di daerah penis, skrotum sebagian dari kedua paha dan perut sebatas umbilikus. Persempit lapangan operasi dengan memasang sarung kaki pada kedua kaki dan doek panjang berlubang untuk bagian perut ke atas Dilakukan panendoskopi dengan sheath No. F16, Optik 30o, untuk evaluasi uretra Dilatasi dengan bougie roser secara gentle Dengan sheath F 27 atau F 24 Sheat Resektoskop dengan obturator secara gentle dimasukkan ke dalam buli-buli Kemudian dilakukan evaluasi buli-buli, sebelum melakukan reseksi harus diperhatikan lokasi, ukuran tumor, bentuk tumor. Reseksi dilakukan / dimulai dari daerah tumor yang berbatas tegas dengan mukosa buli-buli yang normal (daerah margin). Kemudian reseksi tumor dilanjutkan sampai tampak otot buli-buli sambil melakukan hemostatis dengan cara fulgurasi. Selama reseksi, cairan irigan diatur sedemikian rupa sehingga operator dapat melakukan reseksk tumor dengan baik, serta tidak menyebabkan perforasi buli-buli. Untuk tumor yang besar, dan dasar tumor yang luas bentuk sesile, tumor papiler yang multiple, serta lokasi tumor yang sulit, suker untuk melakukan reseksi sampai bersih. Hati-hati melakukan reseksi tumor di muara ureter daerah trigonum, kemungkinan terjadi sikatrik di muara ureter sangat besar sehingga dikawatirkan dapat menyebabkan terjadinya striktur. Beberapa peneliti menggunakan penuntun sten kateter ureter sebelum melakukan reseksi. Untuk tumor di dinding lateral buli-buli hati-hati akan terjadinya rangsangan nervus obturator saat melakukan reseksi, sehingga terjadi kontraksi otot aduktor paha yang dapat mengakibatkan perforasi buli-buli. Apabila tumor sudah bersih, dasar otot yang sudah dilakukan reseksi dilakukan biopsi untuk menilai dalamnya infiltrasi tumor ( staging ). Setelah dilakukan hemostasis, dilakukan pemasangan three way kateter No. F 24, sambil dilakukan spoeling dengan cairan NaCl 0,9% sampai jernih. Tidak dilakukan pemasangan traksi kateter. Jaringan reseksi timor dan biopsi dasar tumor dilakukan pemeriksaan PA.

a. Partial Sistektomi Indikasi :

JEF/99/134

Tumor tunggal, T1-T3, lokasi tumor pada dinding lateral buli-buli, atap buli-buli (dome), tumor pada divertikel, adeno karsinoma daerah dome yang berhubungan dengan urachus. Teknik Operasi Pendekatan Retroperitoneal.  Persiapan operasi pada umumnya.  Pemberian antibiotika profilaksis, premedikasi.  Setelah anestesi general, penderita diletakkan dalam posisi supine.  Dilakukan pemasangan kateter No. F 16  Desinfeksi lapangan operasi dengan larutan povidone yodine di daerah penis, skrotum, sebagian dari pangkal paha, kateter, perut sebatas umbilikus, & vulva (wanita).  Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.  Insisi midline supra pubik, perdalam lapis demi lapis.  Identifikasi buli & peritonium disisihkan ke kranial.  Bebaskan dinding buli kearah lateral & posterior.  Identifikasi KGB ipsilateral dengan cara mengikuti percabangan anterior dan posterior arteri iliaka interna, sampai tampak pedikel arteri vesikalis superior, ligasi arteri vesikalis superior.  Jika KGB tampak besar dilakukan limfadenektomi dan dilakukan pemeriksaan froozen section.  Setelah buli-buli terekspose dengan baik dimana operator sudah dapat memprediksi letak tumor yang sudah dilakukan evaluasi sebelumnya dengan pemeriksaan sistoskopi, operator mulai memperkirakan insisi dinding buli-buli. Letak insisi harus jauh dari lokasi tumor. Beberapa peneliti menganjurkan tiga sampai empat sentimeter dari leher buli-buli dan tiga sampai empat sentimeter dari tepi tumor, sehingga terekspose dengan baik.  Dengan bantuan dua buah jahitan pagar yang sudah di buat sebelumnya pada dinding buli-buli, dilakukan insisi dinding buli-buli diantara dua jahitan pagar. Insisi diperluas dengan kromklem sehingga tampak tumor yang sudah dievaluasi sebelumnya.  Gunakan allis clamp agar lapangan pandang tumor dalam buli-buli tampak jelas, sambil melakukan hemostasis yang baik dengan elektro surgikal.  Apabila dalam perencanaan eksisi tumor diperkirakan akan mengenai muara ureter (karena lokasi tumor dekat dengan muara), maka dapat digunakan stent kateter ureter.  Lindungi jaringan mukosa buli-buli normal dengan kasa, guna mengisolasi jaringan tumor. Setelah jaringan tumor dapat diekspose dengan jelas, dilakukan wide eksisi jaringan tumor 2-3 cm dari margin, termasuk lemak perivesikal.

JEF/99/135

    

Jika eksisi tumor mengenai muara ureter, dapat dilakukan reimplantasi ureter, yang sering digunakan adalah cara Politano-Ledbetter. Sesudah jaringan tumor dieksisi dilakukan penjaitan dua lapis. Tidak dianjurkan pemasangan kateter sistostomi. Pasang drain prevesikal, & kateter F 22 atau F 24 Jahit dinding abdomen lapis demi lapis.

Pendekatan Trans Peritoneal  Untuk tumor daerah dinding posterior buli-buli, dianjurkan dengan pendekatan transperitoneal.  Insisi midline suprasimfisis, perdalam.  Identifikasi buli-buli dan peritonium, buka peritonium daerah midline, sisihkan usus.  Identifikasi vasa iliaka interna dan percabangan arteri vesikalis superior, serta dilakukan ligasi.  Bebaskan dinding posterior buli-buli serta identifikasi kelenjar getah bening ipsilateral.  Jika KGB tampak besar dilakukan limfadenektomi dan dilakukan pemeriksaan froozen section sebelum mengambil keputusan lebih lanjut.  Setelah buli-buli terekspose dengan baik dimana operator sudah dapat memprediksi letak tumor yang sudah dilakukan evaluasi sebelumnya dengan pemeriksaan sistoskopi, operator mulai memperkirakan insisi dinding buli-buli. Letak insisi harus jauh dari lokasi tumor. Beberapa peneliti menganjurkan tiga sampai empat sentimeter dari leher buli-buli dan tiga sampai empat sentimeter dari tepi tumor, sehingga terekspose dengan baik.  Dengan bantuan dua buah jahitan pagar yang sudah di buat sebelumnya pada dinding buli-buli, dilakukan insisi dinding buli-buli diantara dua jahitan pagar. Insisi diperluas dengan kromklem sehingga tampak tumor yang sudah dievaluasi sebelumnya.  Gunakan allis clamp agar lapangan pandang tumor dalam buli tampak jelas, sambil melakukan hemostasis yg baik dgn elektro surgikal.  Apabila dalam perencanaan eksisi tumor diperkirakan akan mengenai muara ureter (karena lokasi tumor dekat dengan muara), maka dapat digunakan stent kateter ureter.  Lindungi jaringan mukosa buli-buli normal dengan kasa, guna mengisolasi jaringan tumor. Setelah jaringan tumor dapat diekspose dengan jelas, dilakukan wide eksisi jaringan tumor 2-3 cm dari margin, termasuk lemak perivesikal.  Jika eksisi tumor mengenai muara ureter, dapat dilakukan reimplantasi ureter, yang sering digunakan adalah cara Politano-Ledbetter.

JEF/99/136

   

Sesudah jaringan tumor dieksisi dilakukan penjaitan dua lapis. Tidak dianjurkan pemasangan kateter sistostomi. Pasang drain prevesikal, & kateter F 22 atau F 24 Jahit dinding abdomen lapis demi lapis.

b.

Radikal Sistektomi Persiapan preoperasi  Radiasi/ kemotrapi preoperasi dilihat kasus perkasus  Bowel sterilisasi Prinsip teknik operasi : Pengangkatan organ yang lebih luas / radikal. Pada lakilaki dilakukan pengangkatan buli-buli, peritonium daerah pelvis, prostat, vesicula seminalis dengan cara sistoprostatektomi radikal, termasuk limfadenektomi daerah pelvis. Pada wanita pangangkatan buli-buli disertai organ sekitarnya termasuk peritonium daerah pelvis, uretra, serviks, uterus, sepertiga dinding depan vagina, ligamen maupun ovarium disertai Limfadenektomi daerah pelvis. Diversi urin di kerjakan berdasarkan persetujuan dokter, penderita maupun kebiasaan operator, baik yang kontinen maupun yang inkontinen. Metode yang biasa digunakan adalah dengan cara Coffey atau cara Bricker. Follow Up : Tahun I : setiap 3 bulan Tahun II : setiap 4 bulan Tahun III : setiap 6 bulan & seterusnya. Hal yang diperiksa pada saat kunjungan ulang : Tentukan status penampilan ( performance status ), menurut kriteria Karnofsky. Menentukan T,N dan M. Dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorik dasar, dan sitologi urin. Sistoskopi di kerjakan setiap kali kunjungan ulang, kecuali telah dikerjakan sistektomi. Foto thorak : setiap 6 bulan sekali Pyelografi intravena : setelah 6 bulan, 12 bulan dan bila ada indikasi tertentu. PH dan elektrolit darah dikerjakan setiap kali kunjungan untuk penderita dengan diversi urin. Pemeriksaan yang lain dikerjakan hanya atas dasar indikasi tertentu.

JEF/99/137

KARSINOMA PROSTAT Karsinoma prostat adalah keganasan yang berasal dari sel acinus prostat. DIAGNOSIS Anamnesa : Keluhan utama, lamanya keluhan, pemeriksaan, pengobatan dan rujukan Gejala-gejala obstruksi infravesikal Tanda-tanda metastase

riwayat

Pemeriksaan klinis :  Status umum : Tanda vital, Berat badan, Status penampilan (Karnofsky)  Status urologi : Inspeksi : Tanda-tanda pembesaran kelenjar regional / juksta regional, tanda-tanda invasi organ terdekat, tanda-tanda metastase. Palpasi : Kelenjar inguinal, kelenjar hypogas-trika, kelenjar Virchow, massa tumor di supra pubik. Colok dubur : Nodulus, konsistensi prostat berdungkul keras, mobilitas, invasi perkontinuitatum ke vesikula seminalis, rektum. Pemeriksaan laboratorium : Darah lengkap Faal hemostasis Faal hati Elektrolit Urinalisis Kultur urin dan tes kepekaan Antigen spesifik untuk prostat (PSA) - Alkali fosfatase  curiga metastase tulang Pemeriksaan radiologis : Thoraks foto PA/lateral IVP USG abdomen TRUS Bone survey/scanning CT scanning bila diperlukan - MRI Histopatologi pre operasi :  Sitologi urin bila didapatkan hematuria  Colok dubur teraba nodul keras, didapatkan peningkatan PSA > 4 ng/dl, lesi hypoekhoik pada TRUS dilakukan Biopsi prostat

JEF/99/138

Uretrosistoskopi :  Adanya kecurigaan invasi pada uretra, bladder neck, buli-buli dilakukan uretrosistoskopi. Diagnosa stadium klinis :  Histopatologi (sitologi urin/Biopsi)  diagnosa stadium klinis guna memilih terapi yang adekuat untuk penderita. Staging Stage A1 Stage A2 Stage B1 Stage B2 Stage C Stage C1 Stage C2 Stage D1 Stage D2

Batasan Fokal Difuse Tumor pd 1 lobus kurang dari 1,5 cm Tumor pada 2 lobus lebih dari 1,5 cm Ekstensi ekstrakapsuler ke lemak periprostatik, bladder neck atau vesikula seminalis Invasi vesikula seminalis (-) Invasi vesikula seminalis (+) Metastase regional ke kel. Lymfe pelvik atau hydronefrosis karena obstruksi uretra Metastase kelenjar jauh, tulang, paru, liver dan jaringan lunak lain

PROSTATEKTOMI RADIKAL - Teknik suprapubik, insisi midline suprapubik sampai dengan 2 cm di atas umbilikus membuang prostat, vesikula seminalis beserta lymfedenektomi pelvik meninggalkan jaras syaraf vaskuler. - Tehnik perineal, insisi mercy pada perineal membuang prostat, vesikula seminalis, jaras syaraf vaskuler terpotong, insisi kedua di atas untuk lymfedenektomi pelvik.

RADIASI EKSTERNA Radiasi eksterna dengan rasdioterapi simulator (a.l : Xymatron) baik untuk terapetik, adjuvan maupun paliatif. RADIASI IMPLANTASI Retropubik implantasi I 125 pada prostat TERAPI HORMONAL BEDAH, Orkhidektomi subkapsuler MEDIKAMENTOSA dengan estrogen, LH-RH agonis, anti androgen KEMOTERAPI

JEF/99/139

Dengan sitostatika pd kasus hormonal resisten PENGOBATAN PALIATIF Terutama pengobatan bebas nyeri pada keganasan lanjut. Radiasi eksterna pasca operasi Dilakukan setelah TURP sebagai terapik adjuvan atau pada prostatektomi radikal bila masih ada spillage, dosis 60 – 65 Gy. Paliatif Radiasi eksterna untuk metastase tulang : Lokal, dosis 3500 – 4000 cGy selama 2 minggu Difus, radiasi hemibogy 800 cGy tiap kali pemberian RADIASI IMPLANTASI Dengan I 125 dimasukkan ke prostat melalui insisi suprapubik dosis total 10.000 sampai 17.000 rads HORMONAL TERAPI  Orkhidektomi subkapsuler, dengan anestesi lokal infiltrasi ke arah funikulus atau anestesi umum atau regional, insisi pada raphe, dibuka rongga kanan kiri, buka tunika vaginalis keluarkan isi testis dengan meninggalkan epididimis dan kapsul.  Medikamentosa : Estrogen, preparat DES dosis 3 mg/hari LH-RH agonis : leuprolide acetate, goserlin Antiandrogen : ketoconazole, flutamide  KOMBINASI ANDROGEN BLOKADE Kombinasi antiandrogen dengan LH-RH analog atau orkhidektomi KEMOTERAPI Terutama untuk kasus hormonal resisten : Obat Epirubicin

Dosis mg/m2 25-30

Rou te i.v

Adriamycin

30

i.v

Cyclophos phamide

100

p.o

Adriamycin 50–60

i.v

Platinumcis 50–60

i.v

Pemberian Frekuensi hari ke 1-8-15 … Tiap minggu 1-8 Diulang tiap 4 mgg 1 s/d 14 Diulang tiap 4 minggu 1 Diulang tiap 4 minggu 1 Diulang tiap 4 minggu

JEF/99/140

RADIASI EKSTERNA Stage A1, A2, B1 dimana lymfedenektomi hasil (-) radiasi pada prostat saja dosis total 6400 cGy selama 6,5 minggu. Stage A2, B tanpa lymfedenektomi radiasi dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan pada prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu Stage A2, B dengan lymfedenektomi hasil (+) area radiasi diperluas sampai dengan Th 2 sampai L5 dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan pada prostatnya saja 2000 cGy selama 2 minggu Stage C dengan lymfedenektomi hasil (-) radiasi area pelvik dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy selama 2,5 minggu Stage C dengan lymfedenektomi hasil (+) radiasi area pelvik bila kelenjar para aorta positif juga diradiasi dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan daerah prostat saja 2500 cGy selama 2,5 minggu Stage D1 area pelvik dengan dosis 4500 cGy selama 4,5 minggu dilanjutkan daerah prostat saja 2000 cGy selama 2 minggu

PENATALAKSANAAN TERAPI Stadium A A1 A2

Batasan Differensiasi baik, fokal Bukan well differensiasi, difus

B,B1,B2

C

D D0 D1 D2 D3

Tumor keluar dari prostat Metastase jauh (-) PSA normal Metastase jauh PSA meningkat persisten Metastase kel. Lymfe regional Metastase ke tulang atau organ lain Metastase jauh progresif lagi setelah terapi hormonal

Alternatif Prostatektomi radikal Radiasi eksterna Implantasi I 125 Prostatektomi radikal Radiasi eksterna Implantasi I 125 Prostatektomi radikal + radiasi adjuvan radiasi eksterna Hormonal Hormonal Radioterapi Hormonal Kemoterapi

JEF/99/141

TRAUMA GINJAL Trauma ginjal adalah suatu proses rudapaksa yang dapat menimbulkan kerusakan ginjal, bisa menyebabkan diskontinuitas kortex atau bahkan dapat merusak medulla sampai sistim pielokaliks, atau merusak pembuluh darah utama ginjal. Biasanya merupakan salah satu diagnosa sari multiple injured patient. Klasifikasi : 1) Trauma major : 85 % Kontusio : Memar atau hematom subkapsuler, kapsul ginjal masih utuh Laserasi minor : Kerusakan korteks parenkim ginjal bagian superfisial tanpa disertai kerusakan medula atau sistim kaliks. 2) Trauma mayor (10-15 %) (Ruptur Ginjal) : Kerusakan parenkim yang meluas mulai dari korteks dan medulla sampai ke sistim kaliks 3) Trauma vaskuler (1 %) atau Renal vascular injury : oklusi atau terputusnya pembuluh darah utama ginjal. DIAGNOSTIK a) Anamnesa : Keluhan, kencing darah, nyeri pinggang, riwayat trauma ( mode of injury ), riwayat penyakit ginjal sebelumnya ( batu ginjal, hidronefrosis, kista ) b) Pemeriksaan klinis : Status Umum : Dicari apakah ada tanda kekurangan darah atau adanya syok karena berkurangnya volume darah atau cairan intravaskuler. Dicari apakah ada kerusakan organ lain akibat proses rudapaksa yang dialami penderita. Status Urologis : Inspeksi : Dilihat apakah ada jejas, hematome, luka terbuka, luka tusuk, luka masuk atau luka keluar akibat tembakan didaerah perut bagian atas ( kiri atau kanan ), pinggang (kanan atau kiri) Dicari apakah ada gross hematuria.

JEF/99/142

c)

d)

e)

Palpasi : Dicari apakah ada tanda patah tulang iga 12, dan tanda penumpukan darah didaerah ginjal. Biasanya ditemui adanya nyeri tekan ataupun nyeri ketok pada daerah ini. Auskultasi : Pada kasus dimana sudah terjadi inhibisi cairan dari retroperitoneal kedalam rongga peritoneal biasanya ditemui tanda ileus paralitik. Pemeriksaan Laboratorium : Pemeriksaan faal hemostatik, faal ginjal dan eritrosit dalam sedimen urine pada keadaan syok diperlukan pemeriksaan hematokrit, analisa gas darah. Pemeriksaan foto rongen Pemeriksaan IVP di klinik ini dijadikan sebagai pemeriksaan standard untuk penilaian klinis adanya trauma serta menilai berat ringannya trauma ginjal. Agar dapat terlaksana penderita tidak harus dalam keadaan syok, dan tidak ada kontrainsikasi lain untuk pemeriksaan radiologis dengan menggunakan kontrast serta tidak boleh menunda tindakan yang bersifat livesaving. Pada senter yang lebih maju, umumnya diluar negari yang dijadikan standard adalah CT-Scan. Pemeriksaan penunjang lain Pada keadaan tertentu dimana pemeriksaan IVP tidak dapat dilakukan atau kurang informatif dapat dilakukan pemeriksaan dengan ultrasonografi. Pada kecurigaan trauma pedikel, dapat dilakukan pemeriksaan arteriografi renal.

Eksplorasi emergensi : adalah suatu tindakan eksplorasi ginjal yang mengalami trauma yang bernilai live saving dengan tujuan mengatasi perdarahan. Selain untuk mengatasi perdarahan indikasi lain eksplorasi emergensi adalah ; cedera vaskular ginjal, nonviable parenchym, ekstravasi urine major. Macam perlakuan tergantung pada derajat kerusakan ginjal yang ditemui saat eksplorasi serta pertimbangan kondisi ginjal kontralateral. Tindakan yang paling sering dilakukan nefrektomi. Tindakan lain yang mungkin dilakukan adalah nefrektomi parsial, reparasi kerusakan parenkim dan sistim kaliks serta reparasi kerusakan vaskuler. Terapi konservatif : 85% trauma ginjal hanya membutuhkan tindakan tirah baring. Eksplorasi tertunda : yaitu tindakan eksplorasi yang dilakukan pada penderita dengan terapi konservatif dengan komplikasi berupa gejala perdarahan berulang, infeksi dan timbulnya urinoma. Terapi Late complication : pada penderita yang pernah mengalami trauma ginjal dapat timbul komplikasi berupa hipertensi, fistel arteri-venosa, urolithilasis dan pielonefritis. Pada penderita tersebut dapat dilakukan tindakan ; terapi urolitiasis koreksi hidronefrosis atau fistel AV, atau nefrektomi.

JEF/99/143

1. Eksplorasi emergensi A. Persiapan Pra Bedah gawat darurat. : Melakukan resusitasi kardio-pulmonal, agar optimal untuk pembedahan emergensi Mempersiapkan kebutuhan cairan dan darah yang dibutuhkan untuk pembedahan Memasang kateter uretra Melakukan informed consent B.

Alat yang diperlukan - Satu set alat major set surgery Ring spreader besar Peralatan untuk oklusi pedikel ginjal : klem satinsky, bulldog Alat untuk diversi urine atau untuk tindakan splinting ; DJ Stent, Gastric tube 8 Fr, Kateter folley 20 Fr Redon drainage set steril

C.

Teknik Operasi / Eksposur ginjal  Karena besar kemungkinan adanya trauma organ intraperitoneal maka approach operasi adalah lewat sayatan perut vertikal dibagian tengah.  Penderita dalam posisi terlentang  Buat sayatan mediana dari prosesus sifoideus kearah simfisi pubis  Ekspolarasi organ intraperitoneal (hepar, lien, usus, omentum). Umumnya reparasi organ intraperitoneal dilakukan lebih dulu, kecuali kalau perdarahan retroperitoneal yang lebih mengancam.  Pasang ring spreader  Usus halus dikeluarkan dan ditempatkan diatas dinding perut kontralateral.  Peritoneum posterior dibuka vertikal secara tajam di sebelah medial dan sejajar vena mesenterika inferior. Kalau perlu agar eksposure dapat lebih baik, pada sisi kiri, arteri dan vena mesenterika inferior dapat dikorbankan.  Pasang klem vaskuler pada vassa renalis  Insisi peritoneum posterior pada daerah white line ipsilateral, kolon disisihkan ke arah medial, agar daerah retroperitoneal ipsilateral dapat di ekpose, bebaskan ginjal dari lemak perirenal.  Hematome dan darah yang terkumpul pada daerah retroperitoneal di keluarkan, nilai derajat kerusakan ginjal, dan vaskular.  Perlakuan terhadap ginjal yang mengalami trauma tergantung pada beratnya kerusak-an,

JEF/99/144

perkiraan waktu yang diperlukan untuk tindakan yg bersifat koreksi, adanya trauma penyerta lain serta keadaan umum penderita saat operasi D.

Teknik Reparasi ginjal  Ginjal didinginkan dengan Ice slush. Buka klem pada vena renalis agar lokasi perdarahan dapat terlihat,  Perdarahan diatasi dengan jahitan angka 8 dengan chromic cat gut 4.0.  Laserasi parenkim dijahit dgn chromc cat gut 4.0  Drainage retroperitoneal dipasang kalau ada kecurigaan ekstravasasi urine

E.

Nefrektomi  Pada tindakan nefrektomi parsial (atas atau bawah), sebaiknya dilakukan ligasi arteri segmental terlebih dulu  Kalau diputuskan untuk melakukan nefrektomi total tindakan diawali dengan memasang klem hilus, kemudian nefrektomi dan kemudian dilakukan double ligasi pada arteri dan vena renalis secara terpisah dengan benang sutera No. 1

F.

Repair Vaskuler  Robekan pada arteri atau vena renalis dilakukan jahitan dengan prolene 5.0, interrupted.  Pada trombosis yang menimbulkan oklusi mungkin diperlukan graft yang berasal dari vena safena

G.

Repair Sistem Pielokaliks  Robekan pada pielum atau UPJ dijahit dengan chromic cat gut 4.0 atau 5.0 dan dengan pemasangan splint

H.

Teknik Eksplorasi delayed  Ginjal di ekpose melalui sayatan lumbotomi lateral (ICS XI-XII)  Perlakuan pada ginjal tergantung berat ringanya kerusakan yang ada (seperti 1d,e,f,g)

2. Terapi Konservatif 80-85% trauma ginjal merupakan kontusio dan laserasi minor, dan tidak membutuhkan terapi pembedahan, dan hanya memerlukan tirah baring, sampai makrokopis hematuria menghilanh dan tanda vital normal dan stabil (berapa lama waktu yang diperlukan tidak disebutkan dari

JEF/99/145

kepustakaan). Tindakan yang dilakukan pada terapi konservatif ini adalah :  Tirah baring  Monitor Tanda vital berkala (tekanan darah nadi, frekuensi nafas dan suhu rektal)  Monitor perubahan tanda fisik pada status lokalis : flankmass, nyeri lokal  Monitor tanda berlanjutnya perdarahan ; Hb, hematokrit, Urine serial. Terapi konservatif diangap tidak berhasil kalau didapatkan :  Perdarahan masih berlanjut, dengan tanda flank mass bertambah besar, atau gross hematuri menetap,  Ekstravasasi urine yang cukup besar (urinoma)  Komplikasi infeksi / sepsis  Perdarahan sekunder. 3. Perawatan pasca Bedah / follow-up  Pada penderita yang di nefrektomi perhatian harus ditujukan pada ginjal yang masih ada agar terhindar dari proses patologi lain yg dapat timbul  Pada penderita yang diterapi konservatif atau dengan koreksi pembedahan harus dilakukan pemeriksaan teratur secara berkala agar komplikasi yang timbul berupa hipertensi, fistel arteri-venosa, urolitiasis, hidronefrosis dan pielonefritis dapat diketahui dan dikoreksi sedini mungkin.

JEF/99/146

TRAUMA BULI-BULI Trauma buli-buli adalah hilangnya kontinuitas dari dinding buli-buli, dapat disebabkan oleh trauma tajam, trauma tumpul maupun iatrogenik. Semua penderita yang dicurigai trauma buli-buli, yaitu penderita dengan riwayat trauma yang disertai dengan : Tidak keluar kencing atau tidak ingin kencing Kencing darah atau bercampur darah Nyeri didaerah supra symphysis/perut bagian bawah Nyeri tekan didaerah abdomen dan tegang (peritonismus) Sistografi : ada ekstravasasi kontras Test buli-buli : cairan yang keluar < cairan yang masuk buli DIAGNOSIS a. Anamnesa : Keluhan utama : nyeri didaerah supra simphysis kencing darah atau bercampur darah tidak keluar kencing dan atau tidak ingin kencing Anamnesa kausal : riwayat trauma nstrumentasi didaerah urethra buli-buli b. Pemeriksaan klinis : 1. Status umum : Tensi, nadi, respirasi (ingat ABCD, karena biasanya disertai dgn trauma ditempat lain) 2. Status urologi : Inspeksi : - adanya jejas didaerah symphysis atau pelvis - kwalitas urine yang keluar ( hematuria ) - abdomen distended bagian bawah (supra simphysis) Palpasi nyeri tekan di supra simphysis / abdomen bawah abdomen tegang (peritonismus) buli-buli tak teraba (kosong) terdapat infiltrat urine di daerah prevesikal Perkusi : nyeri ketok supra simphysis RT: prostat melayang/tidak teraba ditempat c. Pemeriksaan laboratorium :  Sedimen urin  Darah lengkap  RFT, LFT, FH  Kultur urin d. Pemeriksaan radiologis :

JEF/99/147

e.

Foto polos abdomen dan sistografi IVP (bila juga dicurigai ada trauma di upper tract dan vital sign-nya stabil Foto thoraks Pemeriksaan penunjang : - Test buli-buli : Masukkan PZ  300 cc melalui kateter perurethra, kemudian keluarkan lagi bila jumlah yang keluar lebih sedikit  trauma buli-buli. - Sistoskopi

Terapi trauma buli tergantung letaknya, yaitu extra peritoneal atau intra peritoneal. DIAGNOSTIK Alat yang disiapkan : Linen set, terdiri dari : Taplak penutup meja instrumen Duk besar dan kecil Baju operasi Sarung tangan Set Instrumen Desinfeksi klem Kateter Folley No. 16 dan 20 + urobag Benang : - Plain cat gut No. 3-0 - Dexon No. 4-0 TEKNIK OPERASI Beri profilaksis antibiotika (ampisili 2 gr) sebelum operasi (bila ada hasil kultur urin, profilaksis sesuai kultur). Pasang foto sistografi (bila ada) pada kotak cahaya Setelah dilakukan anesthesi, baik regional ataupun general penderita diletakkan dengan posisi terlentang. Desinfeksi (dengan larutan povidon iodin 10%) didaerah paha atas, skrotum, penis sampai di processus xyploideus. Pasang duk kecil dibawah skrotumnya Persempit lapangan operasi dengan duk steril - Insisi kulit midline  10 cm, lapis demi lapis dan rawat perdarahan M. rektum abdominis di split (dipisahkan) pada linea alba (tengah-tengah) Sisihkan prevesikal fat kearah kranial sehingga buli-buli terlihat keseluruhannya dengan jelas. Periksa dengan teliti seluruh dinding buli-buli, tentukan letak, jumlah, ukuran dan bentuk robekannya : Bila bentuk robekan tidak teratur, perlu dilakukan debridement pada tepi-tepinya.

JEF/99/148

-

-

-

Bila letak robekan di intraperitoneal, maka dilakukan repair trans peritoneal Pasang DK 16 F per urethra sebelum dilakukan penjahitan buli-buli, dan pastikan DK masuk di dalam buli (balon kateter jangan dikembangkan dulu, agar tidak tertusuk sewaktu menjahit buli) pada kasus kasus ruptura yang berat atau pertimbangan lain perlu di pasang kateter sistostomi Ch. 22 atau 24. Jahit robekan buli 2 lapis, yaitu : + Jahit mukosa-muskulari buli dengan plain cutgut 3-0 secara jelujur biasa + Jahit mukosa-muskularis dengan dexon 4-0, satu-satu Kembangkan balon kateter dengan PZ  10cc Lakukan test buli-buli, untuk mengecek jahitan buli (bocor/tidak) Cuci lapangan operasi dengan PZ sampai bersih Pasang redon drain perivesikal (di cavum Retzii) dan fiksasi dengan silk 1-0 di kulit Tutup lapangan operasi lapis demi lapis Dekatkan M. rektus abdominis dengan chromic 2-0 satu-satu Jahit lemak subkutan dengan plain cat-gut 3-0 satusatu Jahit kulit dengan silk 3-0 satu-satu

PERAWATAN PASCA OPERASI Bila bising usus (+) dan tidak muntah, segera di MSS (minum sedikit-sedikit) Mobilisasi sedini mungkin (bila dengan anesthesi SAB, mobilisasi/duduk setelah 24 jam post operasi) Rawat DK dengan baik, perhatikan fixasinya dengan baik Usahakan di uresis yang cukup (minum : 2-3 liter/hari) Rawat luka dan vaccum drain tiap hari Catat produksi urin dan drain Lepas DK atau kateter sistostomi pada hari ke 7 dengan profilaksis antibiotika sesuai kultur urine (ampisilin 2 gr, bila hasil kultur (-) ) - Lepas drain, setelah lepas DK dan produksinya < 20 cc dalam 2 hari berturut-turut.

JEF/99/149

Urofarmakologi Nama obat Efedrin

Pengaruh pd SSS ➚

SS otonom Pengaruh SSPS pd miksi Ret. Urin ➘ Ret. Urin ➘

Imipramin

➚

Fanilefrin

➚

➘

Ret. Urin

Amfetamin

➚

➘

Ret. Urin

Metamfetamin

➚

➘

Ret. Urin

L-Dopa

➚

➘

Ret. Urin

Fenoksibenza min Fentolamin

➘

➚

Ink. Urin

➘

➚

Ink. Urin

Metildopa

➘

➚

Ink. Urin

Reserpin

➘

➚

Ink. Urin

Neuroleptika

➘

➚

Ink. Urin

Prazosin

➘

➚

Ink. Urin

Clonidin

➘ -

➚

Ink. Urin

Oksibutinin

➘

Ret. Urin

Hyociamin

-

➘

Ret. Urin

Dicyclomin

-

➘

Ret. Urin

Probantin

-

➘

Ret. Urin

Betanekol

-

➚

Ink. Urin

Karbakol

-

➚

Ink. Urin

Neostigmin

-

➚

Ink. Urin

Fisostigmin

-

➚

Ink. Urin

Klorfeniramin

➚ ➚

Cyproheptadin

➚

-

Ret. Urin

Tripelenamin

JEF/99/150

Ret. Urin Ret. Urin

Klinefelter’s syndrome : Fost common form of primery hypogonadism and infertility in males. Cromosome : 47,XXY Incidence Ca mamma 20 x lebih tinggi Delay in the onset of adolescence Hialinisasi dan fibrosis tubulus seminiferus >>> FSH >> dan Testosteron << Terapi  androgen replacement : - Testosteron 50 – 100 mg / i.m./montly. Turner’s syndrome (gonadal dysgenesis) Cromosom : 45,X or XO. Cardinal feature : -variety of somatic anomalies, -sexual infantilism, -short staure. Lymphedema of extremities and loose skin folds Micrognathia, epicanthal folds, prominent low set ear Fishlike mouth and ptosis. Chest shieldlike, neck short, Hypertensi, renal abnormalities,cubitus valgusshort fourth metacarpal. True Hermafrodism Ambigius genetalia Cromosome : 46,XX (60%) atau 46,XY (20%). Ovotestis in the inguinal region or labioscrotal folds Criptorchidism and hipospadia are often Female Pseudohermaphroditism. Normal ovaries with ambigius external genetalia. Mascullinization Congenital adrenal hperplasiaautosomal recessive Male Pseudohermaphroditism. Have testis, but external genetalia not completely masculinized. Causa : -Defect in testicular differentiation -Kegagalan sekresi testosteron -Faillure of target tissue response to testosterone or dihidrotestosteron -Kegagalan konversi testosterone menjadi dihidrotestosteron. Pemeriksaan pada intersexuality : 1. History : family history, pregnancy (hormon) 2. Physical examination: KGB, labioscrotal folds, RT. 3. Karyotype analysis. 4. Initial studies : Plasma 17-hydroxyprogesteron, dihidroepiandrosterone, testosterone and dihydrotestosterone. 5. Serum elektrolite

JEF/99/151

6. 7. 8. 9.

Sonogram or MRI of the kidney, ureter and pelvic content. Provisional diagnosis Vaginogram (selected cases) Endoscopy, laparotomy, gonadal biopsy.

JEF/99/152