1 ELŐZETES KÉRDŐÍV 1. A kérdőívet kitöltő adatai (kitöltése kötelező): A kérdőívet kitöltő neve: Delegáló szervezet: Beosztás: Telefon 1 (mobil): Tele...
ELŐZETES KÉRDŐÍV 1. A kérdőívet kitöltő adatai (kitöltése kötelező):
A kérdőívet kitöltő neve: Delegáló szervezet: Beosztás: Telefon 1 (mobil): Telefon 2: Fax: e-mail (naponta használt postafiók):
2. Azonosító adatok (kitöltése kötelező):
A pályázó szervezet neve: A pályázó szervezet adószáma: xxx/yyy Kormányhatározat szerinti sorszám(ok): 3. Kapcsolattartó személy (kitöltése kötelező): Név: Beosztás: Telefon 1 (mobil): Telefon 2: Fax: e-mail (naponta használt postafiók): 4. Gazdálkodási adatok (kitöltése kötelező): Az államháztartás alrendszereiből folyósított támogatásból eredő lejárt, és ki nem egyenlített tartozással rendelkezik?
igen/nem
A szervezet kritikus gazdálkodási helyzet miatt kirendelt kincstári biztos felügyeli a szervezetet?
igen/nem
Önálló gazdálkodási jogosultsággal rendelkezik?
igen/nem
5. Projekt helyszín(ek), tulajdonviszonyok (kitöltése kötelező):
Tulajdoni lapon szereplő korlátozó bejegyzés (pl.: elő- és visszavásárlási / vételi jog / végrehajtási jog)
„Felhívjuk a figyelmet, a következőre: amennyiben a pályázó a fejlesztéssel érintett ingatlan kezelője, tulajdonosa a Magyar Állam, továbbá a tulajdoni lapon nem került bejegyzésre a pályázó, mint az ingatlan kezelője, a fejlesztés megvalósításához a tulajdonos MNV ZRT ?? hozzájáruló nyilatkozat szükséges!”
6. A fejlesztéssel érintett épületek rövid ismertetése (kitöltése kötelező): 1. Épület megnevezése Építés éve Épület jellege/funkciója (pl.: iroda/szállás/oktatási) Védettség (Helyi / Műemléki / egyéb) Használatban áll az épület? Megvalósított / Folyamatban lévő energetikai fejlesztések (pályázati azonosító feltüntetésével amennyiben releváns) Gépészeti rendszer rövid ismertetése Fűtés típusa (Táv / Központi / Helységenkénti fűtés) Hőtermelők típusa és felhasznált energiahordozó (földgáz / fa / szén / biomassza, stb…) Hőleadók típusa
Hűtési és Központi légtechnikai rendszerek típusa Világítási rendszer Lámpatestek – korszerű: Igen, %/Nem, % Épületszerkezet rövid ismertetése Épület alapterülete / Szintterület / Fűtött szintterület Szintek / Félszintek száma Falszerkezetek (pl.: szigetelt/szigetelés nélküli tégla / kő / beton) Nyílászáró szerkezetek (típusa/fajta/anyag) Tetőszerkezet (pl.: szigetelt lapostető / szigetelés nélküli nyeregtető) FEJLESZTÉSI IGÉNYEK A) Épületenergetikai fejlesztések
B) Megújuló energiaforrás hasznosítására vonatkozó fejlesztések
7. A fejlesztéssel érintett épület(ek) igazolható energiafelhasználásai/fogyasztási adatai: 1. Épület megnevezése Energia fogyasztás típusa: (Pl.:Villamosenergia/ Földgáz/ Tüzifa) Energiaköltségek alátámasztása (Pl.: Számla/Éves elszámolás):
Időszak
Fogyasztás (m3 vagy kWh)
Költség (Ft)
8. Energetikai felmérések számbavétele/Fejlesztések előkészítettsége (kitöltése kötelező) Az elmúlt 5 évben történt energetikai felmérések (Tanúsítás/Audit/Igényfelmérés),valamint a rendelkezésre álló felmérési tervek, engedélyes tervek, tendertervek, kiviteli tervek, engedélyek, előzetes költségkalkuláció stb számbavétele: 1. Épület megnevezése A jelen fejlesztési igény(ek)hez kapcsolódó rendelkezésre álló dokumentum megnevezése
A jelen fejlesztési igény(ek)hez kapcsolódó rendelkezésre álló dokumentumok készítésének dátuma
9. A projekt kapcsán Tervezett/ lefolytatott Közbeszerzési eljárások A beszerzés tárgya*
A beszerzés becsült értéke (nettó Ft)
Egybeszámított becsült érték. **
Beszerzési eljárás típusa (és szakaszok száma)
Szerződés típusa
Ajánlatok beadási határideje
10. A konzultáción résztvevő személyek (kitöltése kötelező): Név
Delegáló szervezet
Betölteni kívánt szerep
kitöltése kötelező
kitöltése kötelező
pályázatíró
kitöltése kötelező
kitöltése kötelező
műszaki szakértő
kitöltése kötelező
kitöltése kötelező
projektmenedzser
11.Javaslat az előzetes konzultáció időpontjára (kitöltése kötelező, legalább 3 konkrét időpont):
12.Egyéb fontosnak tartott információ, közlendő (kitöltése nem kötelező):
