ÉÉLLEETTEER Rİ İ EEG GÉÉSSZ ZSSÉÉG GPPÉÉN NZ ZTTÁ ÁR R 44003322.. D Deebbrreecceenn N Naaggyyeerrddeeii kkrrtt.. 9988.. sszz..
ÉLETERŐ EGÉSZSÉGPÉNZTÁR 4032. Debrecen Nagyerdei krt. 98. sz.
TAGOKKAL VALÓ ELSZÁMOLÁSI ÉS SZOLGÁLTATÁSI SZABÁLYZAT
Hatályos: 2010. 12. 15.
BEVEZETÉS Az Életerő Egészségpénztár által nyújtott szolgáltatások, kedvezményezett ill. örökösödési kifizetések, valamint az átlépés, kilépés miatti kifizetések szabályaira az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény /ÖPT./, az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak beszámoló készítésének és könyvvezetésének sajátosságairól szóló 252/2000.(XII.24.) Kormányrendelet, továbbá a módosított, az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak egyes gazdálkodási szabályairól szóló 268/1997. (XII. 22.) Kormányrendelet, a 263/2003 (XII.24) sz. Kormányrendelet 264/2005. (XII. 14.) Kormányrendelet valamint a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyelete hivatalos állásfoglalásai az irányadók. Jelen szabályzat az említett jogszabályokban és az alapszabályban foglaltakon kívüli eljárási szabályokat rögzíti.
ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK
1. A pénztártagsági jogviszony az első havi tagdíj befizetésével jön létre. 2. A szolgáltatások igénybevételére jogosult a pénztártag, a pénztártag jogán, a pénztártag közeli hozzátartozója (amennyiben erről rendelkezett). Az egészségügyi ellátás igénybevétele a pénztártag kezdeményezésére és szervezésében történik. 3. A Pénztár az egyes szolgáltatások kiadásainak kiegyenlítését - az alapszabályban foglaltak szerint - a szolgáltatásra jogosult tag egyéni fedezeti tartalékának megterhelésével biztosítja 4. A pénztártag a pénztár szolgáltatásaira csak akkor válik jogosulttá, ha megfelel az alábbi feltételeknek: tagdíjfizetési kötelezettségének eleget tett Az igénybejelentés: az igénybejelentő lapot (1. sz. melléklet) kitöltötte vagy az azon kért adatok szerepelnek az általa benyújtott kérelmen, és az elbírálásához szükséges dokumentumokat a pénztár rendelkezésére bocsátotta. az igénylés elfogadásához szükséges dokumentumok: - egy évnél nem régebbi, eredeti, az ÁFA törvény előírásainak megfelelő számla(k), melyen - eszköz vásárlás esetén - a megvásárolt termék minősítési tanúsítványának jelét és számát fel kell tüntetni. - orvosi javaslat (vagy másolata) amennyiben azt jelen szabályzat kötelezővé teszi a szolgáltatás igényléséhez. - Amennyiben a szabályzat a szolgáltatás finanszírozása feltételeként az igénybevétel indokoltságát alátámasztó orvosi javaslatot kíván meg, azt a pénztártag (kedvezményezett) kötöttség nélkül bármely orvostól beszerezheti.
5. A pénztártag a pénztári szolgáltatásokat a pénztár működési engedélyének jogerőre emelkedését követően a belépést követő hat havi egységes tagdíj megfizetése után veheti igénybe.
2
6. Szolgáltatás igénybevételhez kiadott fedezetigazolás esetén a további szolgáltatások csak olyan mértékig vehetők igénybe, amilyen mértékben a fedezetigazolás összegén felül a tag szabad kerettel rendelkezik az egyéni számláján. 7. A pénztárral szerződéses kapcsolatban nem álló szolgáltatótól, a pénztártag által hozott számla nem fogadható el abban az esetben sem, ha a tag által igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, ellátás megfelel a pénztár alapszabályában (szolgáltatási szabályzatában) leírt szolgáltatásnak. A pénztár lehetőséget teremt a pénztártag részére, hogy az általa választott egészségügyi szolgáltatónál, vagy orvosnál vegye igénybe a szolgáltatásokat. Ennek feltétele, hogy a pénztártag a szolgáltatás igénybevétel előtt a pénztárnál kezdeményezze a szerződés megkötését. (amennyiben a kiválasztott szolgáltató nem szerepel a szolgáltatók jegyzékében). 8. Egészségügyi szolgáltatás: minden olyan tevékenység, amely az egyén egészségének megőrzése, továbbá a megbetegedések megelőzése, korai felismerése, megállapítása, gyógykezelése, életveszély elhárítása, a megbetegedés következtében kialakult állapot javítása vagy a további állapotromlás megelőzése céljából a beteg vizsgálatára és kezelésére, gondozására, ápolására, egészségügyi rehabilitációjára, a fájdalom és a szenvedés csökkentésére, továbbá a fentiek érdekében a beteg vizsgálati anyagainak feldolgozására irányul, ideértve a gyógyszerekkel, a gyógyászati segédeszközökkel, a gyógyfürdőellátásokkal kapcsolatos külön jogszabály szerinti tevékenységet, stb. 9. Egészségpénztári szolgáltató: egyrészt az egészségügyről szóló törvényben definiált egészségügyi szolgáltató (pl. fogorvos.), másrészt, pedig az e kívüli olyan személyek, akik egészségpénztári szolgáltatást nyújtanak. 10. Az OEP-pel szerződött szolgáltatóval a pénztárnak nem kell külön írásban szerződnie. 11. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az egyenes ágbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és nevelőszülő, a testvér, valamint az élettárs. SZOLGÁLTATÁSI TIPUSOK Az Életerő Egészségpénztárba belépő természetes személy tagok a Pénztár alapszabályában foglaltaknak az elfogadásával és rendszeres tagdíjfizetéssel jogosulttá válnak arra, hogy a Pénztár által a természetes személy tagok egyéni számláján nyilvántartott összeget szolgáltatás formájában igénybe vegyék. Az egészségpénztár a pénztártagok, illetve rendelkezésük alapján a közeli hozzátartozóik részére az alábbiakban felsorolt, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (a továbbiakban: OEP) által nem, vagy csak részben finanszírozott szolgáltatásokat nyújtják: a.) A természetbeni ellátások-egészségpénztári szolgáltatón keresztülnyújtott ellátások b.) Az egészségpénztár által finanszírozható szolgáltatások c.) Ártámogatás ( gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, orvostechnikai eszköz, csecsemő és betegápolási cikkek, stb.) TERMÉSZETBENI ELLÁTÁSOK-EGÉSZSÉGPÉNZTÁRI SZOLGÁLTATÓN KERESZTÜL NYÚJTOTT ELLÁTÁSOK
3
1.) Egészségügyi szolgáltatás: Ide tartoznak az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által nem, vagy csak részben finanszírozott egészségügyi ellátások és kiegészítő szakellátások, magánorvosi rendelések, amelyek közül kiemelten az alábbiak igénybevételét biztosítja: - allergológus szakorvosi vizsgálat - belgyógyász szakorvosi vizsgálat - bőrgyógyászati szakorvosi vizsgálat - fogászati szakorvosi vizsgálat - fül, orr, gégész szakorvosi vizsgálat - mozgásszervi megbetegedések szakorvosi vizsgálata - neurológus szakorvosi vizsgálat - nőgyógyászati szakorvosi vizsgálat - reumatológus, ortopéd szakorvosi vizsgálat - szemész szakorvosi vizsgálat - szív- és érrendszeri szakorvosi vizsgálat - plasztikai sebészeti beavatkozások - pszichiáteri szakorvosi vizsgálat - urológiai szakorvosi vizsgálat Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató legyen az egészségpénztár szerződött partnere 2- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az egészségpénztár neve, címe, az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma 3- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a pénztár neve, címe, a kedvezményezett neve, címe vagy tagsági száma
2.) Otthoni gondozás: helyi önkormányzat által kiadott működési engedéllyel rendelkező szolgáltató által a pénztártag vagy közeli hozzátartozója részére nyújtott otthoni gondozás; Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató legyen az egészségpénztár szerződött partnere 2- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az egészségpénztár neve, címe, az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma 3- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a pénztár neve, címe, a kedvezményezett neve, címe vagy tagsági száma 4- a szolgáltatás indokoltságát alátámasztó orvosi javaslat (annak másolata)
3.) Gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések igénybevétele; A szolgáltatásokat kizárólag csak azoktól a szolgáltatóktól lehet igénybe venni, akik rendelkeznek az adott szolgáltatás végzéséhez szükséges végzettséggel és engedélyekkel, és a pénztár szerződött partnerei. Elszámolható a felsorolt intézményekben - orvosi javaslat szükséges – a számlában feltüntetett gyógyellátások és a gyógyellátás igénybevételéhez kapcsolódó OEP által nem finanszírozott költség. (pl.: belépőjegy)
4
Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató legyen az egészségpénztár szerződött partnere 2- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az egészségpénztár neve, címe, az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma 3- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a pénztár neve, címe, a kedvezményezett neve, címe vagy tagsági száma 4- a szolgáltatás indokoltságát alátámasztó orvosi javaslat (annak másolata vagy a személyes egészségterv erre vonatkozó ajánlásában szerepel (prevenciós szolgáltatások) A frissítő masszázs nem finanszírozható szolgáltatás. 4.) Gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele; A szolgáltatásokat kizárólag csak azoktól a szolgáltatóktól lehet igénybe venni, akik rendelkeznek az adott szolgáltatás végzéséhez szükséges végzettséggel és engedélyekkel, és a pénztár szerződött partnerei. Elszámolható a felsorolt intézményekben - orvosi javaslat szükséges – a számlában feltüntetett gyógyellátások és a gyógyellátás igénybevételéhez kapcsolódó OEP által nem finanszírozott költség. (pl.: belépőjegy) Amennyiben a felsorolt intézményekben gyógykezelés igénybevételére nem került sor, - vagy a számlán ez nincs feltüntetve –úgy a szolgáltatás sportszolgáltatásnak minősül ami adóköteles szolgáltatás - és a pénztárunk az ilyen típusú szolgáltatásokat nem finanszírozza.
Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató legyen az egészségpénztár szerződött partnere 2- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az egészségpénztár neve, címe, az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma 3- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a pénztár neve, címe, a kedvezményezett neve, címe vagy tagsági száma 4- a szolgáltatás indokoltságát alátámasztó orvosi javaslat (annak másolata) vagy a személyes egészségterv erre vonatkozó ajánlásában szerepel (prevenciós szolgáltatások)
5.) Gyógyüdülés egészségügyi üdülés Gyógyüdülés: a természetes gyógytényezőkről szóló jogszabályban meghatározottak szerinti gyógyüdülőben, vagy gyógyszállóban igénybe vett, egészségügyi szolgáltatást is tartalmazó üdülés. Egészségügyi üdülés, amely a kereskedelmi és fizetővendéglátó szálláshelyek osztályba sorolásáról szóló jogszabályban meghatározottak szerinti szállodában vagy üdülőházban, valamint a személyi jövedelemadóról szóló 1995. évi CXVII. törvény 1. számú mellékletének 8.33. pontjában meghatározott üdülőben igénybe vett üdülés, melynek során a szálloda, az üdülőház, illetve az üdülő saját gyógyászati részlegén, illetve más gyógy-
5
intézet szolgáltatásainak bevonásával - a pénztárral egészségügyi szolgáltatóként kötött szerződésben foglaltak szerint - egészségügyi szolgáltatást nyújt. Gyógyüdülésre és egészségügyi üdülésre naptári évenként együttesen legfeljebb 160 ezer forint összegben, több szolgáltatásra jogosult személy által történő együttes igénybevétel esetén naptári évenként együttesen legfeljebb 240 ezer forint összegben nyújtható szolgáltatás. Csak a pénztárral szerződött szolgáltatótól vehető igénybe, orvosi javaslat nem szükséges. 2007. 06. 01.-t követően igénybe vett üdülési szolgáltatás esetén megszűnt az előző évi egyéni számla egyenlegére (dec. 31.-én lévő fedezet), mint költhető keretnek az előírása, továbbá orvosi javaslatra sincs szükség. Nem finanszírozható a szórakoztatási, szórakozási, illetve szépészeti (szolárium, kozmetika stb.) célokat szolgáló egyéb személyi szolgáltatások, valamint az egyéb kapcsolódó, nem egészségügyi szolgáltatások (étkezés, alkoholos italfogyasztás, minibár, parkolás stb.). Az üdülésre vonatkozó számlában egyértelműen fel kell tüntetni: - az üdülésben résztvevők nevét, - a szolgáltatások tartalmi részletezését, - az üdülés során milyen gyógyászati szolgáltatás igénybevételére került sor. Amennyiben a gyógyüdülés ill. egészségügyi üdülés során egészségügyi szolgáltatás igénybevételére nem került sor - vagy a számlán ez nincs feltüntetve – ebben az esetben a szolgáltatás nem finanszírozható.
Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató legyen az egészségpénztár szerződött partnere 2- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az egészségpénztár neve, címe, az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma 3- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a pénztár neve, címe, a kedvezményezett neve, címe vagy tagsági száma 6.) Közfürdők fürdőgyógyászati részlege által nyújtott gyógykezelések igénybevétele; A szolgáltatásokat kizárólag csak azoktól a szolgáltatóktól lehet igénybe venni, akik rendelkeznek az adott szolgáltatás végzéséhez szükséges végzettséggel és engedélyekkel, és a pénztár szerződött partnerei. Elszámolható a felsorolt intézményekben - orvosi javaslat szükséges – a számlában feltüntetett gyógyellátások és a gyógyellátás igénybevételéhez kapcsolódó OEP által nem finanszírozott költség. (pl.: belépőjegy) Amennyiben a közfürdőben gyógykezelés igénybevételére nem kerül sor, - vagy a számlán ez nincs feltüntetve –úgy a szolgáltatás sportszolgáltatásnak minősül - ami adóköteles szolgáltatás - és a pénztárunk az ilyen típusú szolgáltatásokat nem finanszírozza. Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató legyen az egészségpénztár szerződött partnere
6
2- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az egészségpénztár neve, címe, az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma 3- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a pénztár neve címe, a kedvezményezett neve, címe vagy tagsági száma 4- a szolgáltatás indokoltságát alátámasztó orvosi javaslat (annak másolata) AZ EGÉSZSÉGPÉNZTÁR ÁLTAL FINANSZÍROZHATÓ SZOLGÁLTATÁSOK 1.) Egészségügyi szolgáltató, által nyújtott szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések; Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató legyen az egészségpénztár szerződött partnere 2- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az egészségpénztár neve, címe, az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma 3- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a pénztár neve, címe, a kedvezményezett neve, címe vagy tagsági száma 2.) Sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadások, így pálya-, uszoda-, terem-, foglalkozáson részvételre jogosító (pl. különböző labdasportok, téli sportok, fitness, testépítés, aerobik, joga, különböző tornák, vízi sportok, kerékpározás stb.) napijegy, bérlet, sportegyesületi tagsági díj, pénztár általi finanszírozása. (nem tekinthető a sporttevékenységhez közvetlenül kapcsolódó kiadásnak az utazás, a szállás, a sportruházat és az étkezés költsége) A pénztár nem finanszírozza a testi épségre ártalmas küzdősportokat (pl.: ökölvívás, kick boksz stb.) a technikai sportokat, (pl.: repülés, autó motorsport stb.) a vadászatot, lóversenyt. Sporttevékenységhez kapcsolódó kiadások elszámolása a minimálbér összegéig (2009ben 71500 Ft-ig) számolhatóak el jogosultanként. Az elszámolásához nem szükséges orvosi igazolás és a számlát kiállító szolgáltatóval nem szükséges szerződéskötés. Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe tagsági vagy adószáma 2- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe ÁRTÁMOGATÁS 1.) Vakok részére hangoskönyv, elektronikus könyv braille írással készült könyvek, magazinok árának a támogatása; Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma 2- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe vagy tagsági száma 3- Az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás vagy másolata
7
2.) Mozgáskorlátozott, megváltozott egészségi állapotú személyek életvitelét megkönynyítő speciális eszközök árának támogatása, lakókörnyezetük szükségleteikhez igazodó átalakítása költségeinek támogatása, így különösen korlátok, kapaszkodók felszerelése, ajtók, kijárok, folyosók szélesítése, emelőeszközök beszerelése; Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe tagsági vagy adószáma 2- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe vagy tagsági száma 3- Az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás vagy másolata
3.) Vakvezető kutyával összefüggésben felmerült költségek támogatása; Az igénybevétel feltételei: 123-
a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe vagy tagsági száma közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe vagy tagsági száma Az indokoltságot alátámasztó hatósági igazolás vagy másolata
4.) Gyógyszervásárlás árának támogatása a. az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek törzskönyvezéséről és a forgalomba hozataluk engedélyezéséről szóló jogszabályban meghatározott, hatóság által engedélyezett és az Egészségügyi Közlönyben kihirdetett, lakosság számára közvetlenül forgalmazott humán gyógyszerek (beleértve a homeopátiás gyógyszereket és az immunológiai készítményeket is) árának támogatása; b. a gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról szóló jogszabályban meghatározott engedély alapján behozatalra engedélyezett gyógyszerek, immunológiai készítmények árának támogatása; c. orvosi vényen rendelt egyedi összetételű (magisztrális) gyógyszerkészítmények árának támogatása; d. a hatályos Magyar Gyógyszerkönyvben és a hatályos Formulae Normalesben meghatározott, közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas gyógyszeranyagok árának támogatása; e. az anyatej helyettesítő és anyatej kiegészítő tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott (23/2003(V.9) ESzCsM rendelet) tápszerek megvásárlásának támogatása; f. a speciális gyógyászati célra szánt tápszerekről szóló jogszabályban meghatározott (24/2003 (V.9) ESzCsM rendelet) tápszerek megvásárlásának támogatása;
8
g. Gyógyhatású termékek forgalmazójától vásárolt OGYI engedélyszámmal és forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező gyógyszernek nem minősülő gyógyhatású termékek megvásárlásának támogatása.
Gyógyszertárban történő vásárlás esetében sem finanszírozható: - törzskönyvezett állatgyógyászati készítmények és premixek - rovar és rágcsálóirtó szerek - fog és szájápolók - gyógyteák (kivéve az OGYI listában szereplők) - élelmiszerek - kozmetikai készítmények - táplálék kiegészítők - bébi étel, bébi ital - gyógyszertárban forgalmazott, nyomdai vagy elektronikus úton előállított – az ÁNTSZ ill. a Nemzeti Egészségvédelmi Intézet által egészségügyi témájúnak minősített kioadványok
Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe 2- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe vagy tagsági száma
5.) Gyógyászati segédeszköz, ártámogatása Gyógyászati segédeszköz forgalmazónál vásárolt, társadalombiztosítási támogatással rendelhető, illetve kölcsönözhető gyógyászati segédeszközökről, a támogatás összegéről és mértékéről szóló jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszközök megvásárlásának, kölcsönzésének támogatása, a társadalombiztosítás által nem finanszírozott részre, vagy e támogatás igénybevétele nélküli megvásárlásának támogatása; Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe, tagsági vagy adószáma 2- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe vagy tagsági száma A hallásjavító eszközök, valamint látás javítását elősegítő fénytani eszközök megvásárlásának támogatása (feltéve, hogy a termék nem vényköteles) csak abban az estben finanszírozható, ha az adott szolgáltatás igénybevétele az egészségterv erre vonatkozó ajánlásában szerepel vagy az indokoltságát alátámasztó orvosi javaslat (annak másolata) a számlához van csatolva. Amennyiben a termék megvásárlása társadalombiztosítási támogatással történt, úgy a vény másolatának a számlához való csatolása szükséges.
9
A látás javítását elősegítő fénytani eszközök működési engedéllyel rendelkező, szakképzett optometrista javaslata alapján is igénybevehetők. 6.) Orvostechnikai eszköz megvásárlásának támogatása. Közvetlen lakossági felhasználásra alkalmas, az ORKI, a MEEI, vagy a Hivatal által kiadott minősítéssel rendelkező, valamint az Európai Unió országaiban működő hatóság által kiadott - ezzel egyenértékű - minősítéssel rendelkező orvostechnikai eszköz megvásárlásának támogatása; Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe tagsági vagy adószáma, és az OGYI, vagy ORKI, vagy MEEI, vagy a HIVATAL jele és engedély száma 2- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe és a pénztártag neve, tagsági vagy adószáma, és az OGYI, vagy ORKI, vagy MEEI, vagy a HIVATAL jele és engedély száma0 7.) Csecsemő és betegápolási cikkek forgalmazójától vásárolt, egészségügyi hatóság által engedélyezett (OGYI, ORKI, MEEI, HIVATAL) csecsemő- és betegápolási cikkek megvásárlásának támogatása; Az igénybevétel feltételei: A csecsemő és babaápolási termékeket a gyermek 4 éves koráig lehet elszámolni. A csecsemő/baba (és a kismama részére szánt cikkek esetén az édesanyja is) bejelentett szolgáltatásra jogosult legyen. 1- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe tagsági vagy adószáma, a megvásárolt termék hatósági engedélyének jele és száma 2- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe és a pénztártag neve, tagsági vagy adószáma, a megvásárolt termék hatósági engedélyének jele és száma 8.) Gyógyszertárban, gyógyfürdőben vagy gyógyvíz-ivócsarnokban értékesített gyógyvizek és gyógyiszap megvásárlásának támogatása; (ásványvíz nem finanszírozható) Gyógyvíznek minősülnek: az Országos Gyógyhelyi és Gyógyfürdőügyi Főigazgatóság által annak minősített termékek. Nem finanszírozhatóak: ásványvizek, ivóvizek, Pí-vizek, víztisztítók Az igénybevétel feltételei: 1- a szolgáltató által kiállított számlán szerepeljen az igénybevevő pénztártag neve, címe tagsági vagy adószáma 2- közeli hozzátartozó szolgáltatás igénylése esetén, a kedvezményezett neve címe és a pénztártag neve, tagsági vagy adószáma Minőségi tanúsítványok kiadására jogosult intézmények: Országos Gyógyszerészeti Intézet (a továbbiakban: OGYI), Orvos és Kórháztechnikai Intézet (a továbbiakban: ORKI),
10
Magyar Elektrotechnikai Ellenőrző Intézet (a továbbiakban: MEEI), valamint a Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Engedélyezési és Közigazgatási Hivatala (a továbbiakban: Hivatal). Amennyiben a vásárolt termékeken nem az itt felsorolt (OGYI, ORKI, MEEI, Hivatal) intézmények által kiadott minőségi tanúsítványok szerepelnek, úgy a termék az egészségpénztár által nem finanszírozható. PREVENVIÓS SZOLGÁLTATÁSOK A prevenciós szolgáltatások igénybevétele után plusz 10% adókedvezmény jár. 1. A pénztárral szűrési, állapot felmérési tevékenységre szerződött egészségügyi szolgáltató által végzett egészségügyi állapotfelmérő vizsgálatok, amelyek eredményeinek felhasználásával személyes egészségterv készül, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek. 2. A személyes egészségtervet, az állapotfelmérést végző, e célra szerződött egészségügyi szolgáltató szakorvosa készíti. Az egészségterv kötelező tartalmi elemei: a) a beteg állapotát, panaszait felmérő kérdőíves előszűrés eredményének összefoglalása; b) a pénztár alapszabályában meghatározott alapszűrések eredménye; c) az állapotfelmérést végző szakorvos által az a) és b) pont vizsgálatai alapján javasolt további állapotfelmérő vizsgálatok eredménye; d) az a)-c) pontban végzett vizsgálatok összefoglaló értékelése; e) a d) pont alapján készült javaslat a további vizsgálatokra és ellenőrzésekre, esetleges gondozásba vételre; f) a d) pont alapján készült életvezetési javaslat, amely kiterjed 1. a táplálkozási javaslatokra; 2. az esetlegesen javasolt sporttevékenységekre; 3. az esetlegesen javasolt gyógyászati szolgáltatásokra; 4. az esetlegesen javasolt: -szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések; - méregtelenítő kúra; - léböjt kúra; - preventív kúra mozgásszervi panaszok megelőzésére; - fogyókúra program. 3. Ha a személyes egészségterv alapján indokolt, az egészség megőrzését és a megbetegedések megelőzését elősegítő - az orvosi javaslat alapján - igénybe vehető szolgáltatások közül a felsorolt szolgáltatások prevenciós szolgáltatásnak minősülnek: - gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápiás kezelések igénybevétele; - gyógyfürdő, mozgásszervi betegeket ellátó nappali kórház, gyógyfürdőkórház, szanatórium, éghajlati gyógyintézet, klímagyógyintézet, gyógyvíz-ivócsarnok és gyógybarlang (barlangterápiás intézet) egészségügyi szolgáltatásainak, gyógyellátásainak igénybevétele; 4. Prevenciós szolgáltatásnak minősülnek az elkerülhető megbetegedések korai felismerésére irányuló, a meghatározott feltételeknek megfelelő egészségügyi szolgáltatónál igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, amely a társadalombiztosítási ellátás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatást kiegészíti, vagy helyettesíti, ideértve az OEP ál-
11
tal nem finanszírozott, működési engedéllyel rendelkező szakorvos által végzett szűrést, így különösen a) méhnyakrák szűrés; b) emlőrákszűrés; c) vastagbélrák szűrés; d) prosztatarákszűrés; e) mozgásszervi szűrés; f) aids-szűrés; g) mentális zavarok korai felismerését célzó szűrés; h) fogászati szűrés. 5. Ha az elkészített személyes egészségterv alapján indokolt, prevenciós szolgáltatásnak minősülnek a következő szolgáltatások is: -szenvedélybetegségekről való leszoktatásra irányuló kezelések;
6. Az (1) (3) és (5) pontokban meghatározott szolgáltatások csak akkor minősülnek prevenciós szolgáltatásnak, ha a pénztártag aláírásával igazolja, hogy a számára előírt javaslatot megértette, azt elfogadja és a megvalósításban kész együttműködni a javaslattevővel, és az (1) bekezdésben meghatározott személyes egészségterv a szolgáltatás igénybevételének időpontját megelőző két éven belül készült.
A pénztártag igénylése alapján, a pénztár - a vele szerződött szolgáltatóval – az egyéni egészségterv elkészítése céljából időpontot egyeztet a pénztártag számára.
Az igénybevétel feltételei: 1- a prevenciós szolgáltatásigénylő lap (II. sz. melléklet) kitöltése, amelynek melléklete a két évnél nem régebbi egyéni egészségterv vagy másolata 2- az egyéni egészségterv fejezeteinek megfelelően csoportosított, szabályosan kiállított eredeti számlákat, a pénztárral e célra szerződött szolgáltatóval, igazoltatni kell, hogy valóban a prevenciós célokat szolgálják.
A TAG HALÁLA ESETÉN A HÁTRAMARADOTTAK TÁMOGATÁSA
Az elhunyt jogosult közeli hozzátartozója igényelheti, hogy a temetkezés számlával igazolt költségeit a pénztár megtérítse. Az eltemettető igényét – a pénztár által rendelkezésre bocsátott – igénybejelentő lapon továbbíthatja a Pénztárhoz levélben vagy az ügyfélszolgálaton keresztül személyesen, leadhatja. Az igényléshez minden esetben csatolni kell a Halotti bizonyítvány másolatát, nem kedvezményezett hozzátartozó esetén a rokonsági fok igazolását, valamint annak bizonyítékát, hogy a temetkezés költségét a támogatás igénylője egyenlítette ki.
12
A pénztári egyéni számla nem része a hagyatéknak, így arra nem vonatkoznak a Polgári Törvénykönyv öröklési szabályai. A tag mind a belépési nyilatkozaton, mind később bármikor, két tanú aláírásával hitelesített szándéknyilatkozatban jelölhet öröklés esetére kedvezményezettet. A kedvezményezett-jelölés hatályosságához szükséges a pénztár tudomásulvétele is, amelyről a tagot egy a jelöléssel kiegészített tagsági okirat megküldésével értesíti. SZOLGÁLTATÁSOK ELSZÁMOLÁSA A pénztár az Alapszabályzat, valamint a Szolgáltatási szabályzat alapján biztosított szolgáltatások költségét a tag egyéni számláján levő szabad összegből finanszírozza. Jogalap nélkül igénybe vett szolgáltatásnak minősülő szolgáltatás
amelynek nyújtását, igénybevételét jogszabály nem teszi lehetővé, a Pénztár alapszabályába nem szereplő szolgáltatás, amely igénybe vehetőségéhez előírt jogszabályi és/vagy a pénztári alapszabályi feltétel(ek) nem teljesül(nek) – ideértve a szolgáltatás megkezdését, illetve folyósításának tartamát, amelynek összege meghaladja a jogszabályban és/vagy a pénztár alapszabályában meghatározott legnagyobb összeget, amely meghaladja a jogszabályban és/vagy a pénztár alapszabályában meghatározott időtartamot és/vagy mértéket,
A szolgáltatások jogalap nélkül történő igénybevételének anyagi következményeit az igénybe vevő tag viseli.
AZ EGYÉNI SZÁMLA LEKÖTÉSE Egy befektetési lehetőség a tagok részére. A pénztártag rendelkezhet arról, hogy az egyéni számlájuk egy meghatározott, elkülönített részét a rendelkezéstől számított két évre leköti. A pénztártag e rendelkezéssel vállalja, hogy a kétéves időtartamon belül a lekötött összeget nem veszi igénybe pénztári szolgáltatások finanszírozására. A lekötés évében, a lekötött összegről kiadott adóigazolás alapján, további 10% adókedvezmény vehető igénybe. A lekötött összegeket a pénztár magasabb hozamú állampapírokban helyezi el, melyek hozamát a lekötött betétekre, a befektetés napjaira arányosan osztja vissza.
13
A SZOLGÁLTATÁSOK TELJESÍTÉSE Eljárási szabályok
14
A pénztártagok szolgáltatás iránti igénybejelentéséről nyilvántartást kell vezetni. Hiányosan benyújtott igénybejelentés esetén fel kell szólítani a tagot a hiányok pótlására. Amennyiben a pénztártag a felszólítás ellenére sem csatolja a hiányzó dokumentumokat, igényét el kell utasítani. A beérkezett szolgáltatásigénylésekről 30 napon belül dönteni kell. A pénztártag havi egy szolgáltatásigénylést nyújthat be személyesen a Pénztár ügyfélszolgálatán vagy levélben az Életerő Egészségpénztár 4012. Debrecen Nagyerdei Krt. 98. sz. címre. Az igényelt összeg esetenként nem lehet 1000 Ft-nál alacsonyabb. Az ezer forint alatti számlákat összegyűjtve lehet benyújtani a fenti összeghatárig. A szolgáltatás pénzügyi teljesítése – a szolgáltatás igénybevételéhez szükséges feltételek megléte esetén – átutalással a megadott bankszámlára történik, (esetenként az IT engedélyével a házipénztárból is kifizethető). Amennyiben a számla értéke több mint a pénztártagnak az egyéni számláján lévő összeg, ebben az esetben az egyéni számláján lévő összeg átutalásra kerül, azonban a számla további felhasználása (a fennmaradó rész átutalására) nem lehetséges. A fedezethiány miatt fel nem használt számlákat a pénztár visszajuttatja a pénztártagokhoz, aminek felhasználása a későbbiek folyamán, újból lehetséges A nem finanszírozható szolgáltatásokat, termékeket a pénztár elutasítja. Erről a tag, a pénztár ügyfélszolgálatán tud felvilágosítást kérni. Hiánypótlás és fedezethiány miatt visszajuttatott számlákat a pénztártag egy következő alkalommal ismét leadhatja szolgáltatásigénylésre. (amennyiben az elutasítás oka már nem ál fenn) A pénztár csak eredeti számlát, vagy hitelesített másolatot fogadhat el.
ZÁRÓ RENDELKEZÉSEK
Jelen Szolgáltatási Szabályzat az ÉLETERŐ EGÉSZSÉGPÉNZTÁR Igazgatótanácsának jóváhagyásával lép életbe. Jelen Szolgáltatási Szabályzatban foglaltak betartásáért és betartatásáért, Az ÉLETERŐ EGÉSZSÉGPÉNZTÁR igazgatótanácsának elnöke és tagjai felelősek. Az Életerő Egészségpénztár igazgatótanácsának elnöke és tagjai felelősek a Szolgáltatási Szabályzat rendelkezéseinek aktualizálásáért, így a hatályos jogszabályoknak, az Életerő Egészségpénztár Alapszabályában foglaltaknak való megfeleléséréért. A szabályzat szövegében történt változtatásokat minden esetben a Pénztár Igazgatótanácsa elé kell terjeszteni.
Debrecen, 2010. 12. 15.
Igazgatótanács
15
