EKG a prehospitális sürgősségi ellátásban. Keskeny és széles QRS-ű tachykardiák

EKG a prehospitális sürgősségi ellátásban Keskeny és széles QRS-ű tachykardiák www.mentok.hu

[email protected]

Szükséges-e a széles és keskeny QRS-ű tahikardiák további tipizálása az életmentésben? • ProCon

• IGEN,mert • az ismert szakmai irányelveket akkor lehet hiánytalanul betartani, ha az ellátó megfelelő ekg analizáló potenciállal és ezáltal differenciál diagnosztikus készséggel rendelkezik.

• NEM,mert • a prehospitális sürgősségi ellátást igénylő rohamokban többnyire csak a QRS szélességét és regularitását kell megállapítani a jelenleg érvényes szakmai irányelv alkalmazása előtt.

• A betegnek akkor lesz a legjobb, ha mindkét elvet szem előtt tartjuk. „ Nil nocere”

www.mentok.hu [email protected]

KESKENY QRS-Ű TACHYCARDIÁK www.mentok.hu [email protected]


PITVARI TACHYCARDIÁK


Sinus tachycardia


• Sinus p, inferior elvezetésekben pozitív • Fokozatos kezdet • Fr.:100-180(max.220)


Sinus csomó reentry tachycardia


• Nem sinus P, egymástól kissé különbözhetnek • Hirtelen kezdet(pitvari extras.) • Fr.:120-140(max.200)


Ectopiás pitvari tachycardia

Leggyakoribb pitvari típus Nem sinus P fokozatos kezdet Fr.:120-240 Negatív p alsó elvezetésekben


• • • • •


Pitvari reentry tachycardia


• Nem sinus P, egymástól kissé különbözhetnek • Általában hirtelen kezdet( pitvari extras.)


Multifocalis/kaotikus pitvari tachycardia




Legalább 3 különböző P Fr.:100-250 Irregularitás, változó P-P,P-R,P-P Diff.dg. PF:P körül isoelektromos vonal, identifikálható P-k AV blokkolt gyakran Járulékos vezetése esetén FBI kép


• • • • • •


2:1 AV blokkolt pitvari tachycardia






Komplett AV blokkolt pitvari tachycardia

• Gyógyszer(digoxin) hatás/kálium vesztés • Bármely pitvari eredetű blokkolódhat


• Sürgősségben jelentőségük csak magas kamrai frekvencia esetén jelentős


Pitvari flutter 4:1 blokkal


Pitvari flutter váltakozó blokkal

1. Pitvari flutter 3:1 blokkal


2. Pitvari flutter 2:1 blokkal

Jobb pitvari macroreentry Gyakran paroxysmális, ritkán perzisztál PF-ba átmehet, váltakozhat F-hullám • I. típus 340-430/min F frekvencia • II. 240-340/min F frekvencia

• 4:1 blokkolt forma feltételezi a perzisztáló AV blokkot, cardioversio veszélyes • F-hullámok vizsgálata inferior és V1-es elvezetésben tanácsos • I.típusban ezen elvezetésekben negatív F hullámok láthatóak

• Leggyakoribb a 2:1-es blokk, de lehet bármilyen típusú és fokú és váltakozhat is irregularitás


• • • •



Pitvarfibrilláció


• Többszörös reentry+inhomogén ingerületvezetés és repolarizáció • Pitvari fr.: 350-600 • Unduláló alapvonal, változó amplitudó egészen az egyenes vonalig • Fibrillációs hullámok leginkább V1,V2 • Magas kamrai frekvenciánál az irreguláris QRS-ekből következtethetünk • A QRS morfológiája a kamrára vezetés útjától( AV, járulékos köteg és a kamrai ingerületvezetéstől függ( iv. blokkok) • Relatíve gyakori VES-ek


Magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrilláció

Magas kamrai frekvenciájú Nem pitvarfibrilláció?


biztos!

Lehet műtermék a végtagi elvezetésekkor(izomremegés)? Mellkasi elvezetéseken identifikálhatók P hullámok? Lehet multifokális pitvari tachycardia + kapcsolt kamrai ES


Magas kamrai frekvenciájú pitvarfibrilláció


JUNKCIONÁLIS TACHYCARDIÁK


AV junkcionális tachycardia egy pályás anterograd és retrograd vezetéssel

Pitvari ingerképzés nincs A pitvar az AV felől depolarizálódik egy időben a kamrai anterograd depolarizációval, P a QRS-ben


AV junkcionális tachycardia gyorsabb retrograd vezetéssel: - P megelőzi a QRS-t

Pitvari ingerképzés nincs A pitvar az AV felől gyorsabban depolarizálódik,mint a kamra( anterograd), P a QRS előtt


Junkcionális tachykardia megtartott pitvari ingerképzéssel és AV disszociációval ( B ábra)

Pitvari ingerképzés van A pitvar depolarizációja pitvarból(SN) indul, az AV disszociáció miatt a P-k sokszor más hullámba vetülnek Az AV ingerület csak anterograd terjedésű

AV junkcionális tachycardiák jellemzői Fr.: 100-200 QRS keskeny Egypályás ingerületterjedés( anterograd és retrograd terjedéskor) A kamra anterograd depolarizálódik az AV-ból • Az esetek 30%-ban retrograd vezetés is van: a pitvar és kamra depolarizációja az AV-ból, pitvari( SN) ingerképzés nincs • P hullám legtöbbször QRS-ben, ritkábban előtte

• 70%ban önálló pitvari(SN) ingerképzés van AV disszociációval, a kamra anterograd deplarizálódik az AV-ból, retrograd pitvari depolarizáció nincs • P-k disszociáltak a QRS-től • gyakran befogott ütések

• Csecsemőkön, gyermekekben előforduló kongenitális formája a JET ( junkcionális ektópiás tachycardia)


• • • •

AVNRT a leggyakoribb SV reguláris tachycardiák • Két funkcionális pálya az AV csomóban • I.Típusos: • lassú-gyors

• II.Atípusos www.mentok.hu [email protected]

• gyors-lassú • lassú-lassú lassú-gyors

gyors-lassú

• lassú-gyors: • SVES indítja a reentryt, anterograd terjedés lassún, retrograd gyorson


• I. Típusos

Típusos: lassú-gyors

• Negatív P benne

• Negatív P utána


• Negatív P QRS előtt

Gyors-lassú • II.Atípusos • gyors-lassú:


• VES indítja a reentryt, anterograd gyorson, retrograd lassún

Lassú-lassú • II.Atípusos • gyors-lassú:


• VES indítja a reentryt, mindkét irányú pálya lassú • Nagyon hasonlít az orthodrom AVRT-hoz

AVRT: járulékos nyaláb fennállása • Orthodrom: Fr.: 140-240 Anterograd AV-n, retrograd járulékos kötegen Keskeny QRS Negatív P QRS után www.mentok.hu [email protected]

• • • •

• Antidrom


• Kamrai tachycardiát utánoz, de nincs AV disszociáció • A széles QRS különbözik a szárblokkok típusos konfigurációjától • P hullám a széles QRS-ben, ezért nem látható

SZÉLES QRS-Ű TACHYCARDIÁK www.mentok.hu [email protected]


A:SUPRAVENTRIKULÁRIS EREDETŰEK

• I.Regulárisak: • Valamennyi komplett szárblokkal vezetődő SV reg. tachycardia

• Praeexcitatio ( pl. antidrom AVRT )

• II.Irregulárisak: • Valamennyi komplett szárblokkal vezetődő SV irreg. tachycardia • Előzetes • Funkcionális

• Praeexcitatio


• Előzetes • Funkcionális

I.Regulárisak


• Ektópiás pitvari tachycardia+LBBB


• AV junkcionális/AVNRT


• Praeexcitatio: AVRT antidrom


• II.Irregulárisak


Pitvarfibrilláció-AV vezetéstachycardia 1. PF+RBBB+LAHB széles QRS


2.PF+RBBB+LPHB széles QRS


3. PF+ LBBB széles QRS

FBI= PF+ járulékos nyaláb


többnyire széles QRS


B:KAMRAI EREDETŰEK


• Monomorf


• Polimorf

• Hosszú QT nélkül


• Hosszú QT-val • Változó polaritás

Széles QRS-ű tachycardiák differenciál diagnosztikája

• Fizikális jelek: • Nyaki véna pulzációja • Szisztolés vérnyomásérték ingadozása

• EKG jelek: • ST-T szakasz irregularitás • Befogott ütések(keskeny QRS vagy széles, de más morfológia)


• fr.: 100-250 • Minimális irregularitás lehetséges • AV disszociáció

• Egyéb EKG jelek: • • • • •

• V1-ben: R/qR/QR/RS komplexus • V6-ban:R/S<1, QS/QR • Normális tengelyállás nem lehet

• balszár-blokk mintánál • Jobb tengelyállás • V1-2ben: • S hullám leszálló szárán megtöretés • QRS indulástól első csúcsig több 30 ms-nál • r hullám kezdetétől s hullám csúcsáig legalább 80ms

• V6-ban: • q/Q/QS/QR/trifázisosQRS

• Roham alatt változó szárblokk


QRS> 160ms: biztos QRS< 120 ms: valószínüleg nem Sinus ritmusban szárblokkolt QRS szélesebb mint a roham alatt 40 foknál jelentősebb tengelyváltozás a SR-ban viszonyítotthoz Mellkasi elvezetésekben általában RS nincs, helyette csak + vagy kitérés • Jobbszár-blokk mintánál

EKG a prehospitális sürgősségi ellátásban. Keskeny és széles QRS-ű tachykardiák

Recommend Documents