Effectiviteit van Cocaïne Contingentie Management als aanvulling op de behandeling van heroïneverslaafden met heroïne op medisch voorschrift: Een gerandomiseerde studie Peter Blanken Wim van den Brink, Vincent M Hendriks, Ineke Huijsman & Jan M van Ree Central Committee on the Treatment of Heroin Addicts (CCBH) Parnassia Addiction Research Centre (PARC), Brijder Addiction Treatment
Sociale verslavingszorg: Bruggenbouwers gevraagd De Reehorst, Ede - 12 Juni 2013
overzicht • introductie: chroniciteit van afhankelijkheid • achtergrond: heroïne op medisch voorschrift • aanleiding, resultaten, en huidige situatie • cocaïne contingentie management • rationale • onderzoeksopzet • resultaten • conclusies
introductie chroniciteit van afhankelijkheid
middelengebruik en behandeling in Nederland regelmatig gebruik
afhankelijk
in behandeling
in behandeling
(jaar prevalentie)
(jaar prevalentie)
(jaar prevalentie)
(jaar prevalentie)
tabak
3.400.000
1.700.000
100.000 - 150.00
6 - 12%
alcohol
8.500.000
350.000 / 82.000
40.500
> 12%
650.000
22.00 - 260.000
< 2.200
< 10%
heroïne
17.700 (28.000)
17.700 (26.000)
14.200 (15.000)
80% (58%)
cocaïne
55.000
30.000 ??
16.800
< 56%
ecstasy
44.000
??
500
??
amfetamines
22.000
??
2.700
??
GHB
22.000
??
500
??
cannabis
466.000
> 35.000
15.000
< 48%
middel
benzodiazepines
populatie: n = 16.500.000 Nationale Drug Monitor - Jaarbericht 2012
33-jaar follow-up onderzoek onder "narcotic addicts" 100 90
22%
80
2% 6% 7% 4%
70 60
abstinentie incidicenteel gebruik methadon-onderhoud dagelijks gebruik
50 40
48%
gecontroleerde omg.
30 overleden
20 10
onbekend
12%
0 '62 581 24,5
'66
'70
'74 439 36,8
'78
'82
'86 354 47,6
'90
'94
'96 242 57,4
→ →
N Age
Hser et al. 2001 Archives General Psychiatry
chronicity of dependence "... drug addiction is a chronic relapsing disease that results from the
prolonged effects of drugs on the brain. As with many other brain diseases, addiction has embedded behavioral and social context aspects that are important parts of the disorder itself. Therefore, the most effective treatment approaches will
include biological, behavioral, and social context components." Leshner (1997)
"As with other chronic disorders, the only realistic expectation for the treatment of addiction is patient improvement, rather than cure. ( ). Successful treatment leads to substantial improvement in three areas: reduction of alcohol and other drug use; increases in personal health and social functions; and reduction in threats to public health and safety." O'Brien & McLellan (1996)
"In general about 50–60% of patients begin re-using within 6 months following treatment cessation, regardless of the type of discharge, the patient characteristics or the particular substance(s) of abuse." McLellan, McKay, Forman, Cacciola, Kemp (2005) Leshner 1997 Science; O'Brien & McLellan 1996 The Lancet; McLellan et al. 2005 Addiction
verantwoord medisch handelen wat we weten: • behandelen is effectiever dan niet-behandelen • sommige behandelingen zijn effectiever dan andere behandelingen • maar, over het geheel genomen is de effectiviteit bescheiden
wat we (nog) niet weten: • welke behandeling is het meest effectief voor welke patiënt • "patient-treatment matching" (project MATCH!) / "stagering en profilering" • stepped-care (ernst van verslaving, behandelgescheidenis, comorbide psychopathologie, sociaal dysfunctioneren (NB: motivatie niet!))
uitgangspunt: verantwoord medisch handelen = "Good Clinical Practice" • •
indien haalbaar: cure - initiëren abstinentie, voorkomen terugval als cure niet realistisch is: care - stabiliseren of reduceren van middelengebruik en en overige klachten, verbeteren kwaliteit van leven, beperken van schade en risico's (harm reduction))
•
in ultimo: palliatieve behandeling Netherlands Health Council 1995; American Psychiatric Association 2007
achtergrond heroïne op medisch voorschrift
achtergrond: heroin-assisted treatment (HAT) • 26.000-30.000 heroïneverslaafde personen
± 50% in methadon onderhoud (jaarbasis) ± 8.000 niet-succesvol behandelde methadon patiënten • Nationale Gezondheidsraad (1995): • • • •
continuering veelomvattend, uitgebreid zorgsysteem onderzoek ultrasnelle detoxificatie (met/zonder anesthesie) onderzoek hoge methadondoseringen onderzoek heroïne op medisch voorschrift
achtergrond: HAT in Nederland • effectiviteit van een gecontroleerde behandeling met
orale methadon plus (injecteerbare of inhaleerbare) heroïne onder chronisch, behandel-resistente heroïneverslaafde patiënten in methadononderhoud behandeling • vooraf vastgestelde, multi-domein respons-index respons:
40% verbetering in lichamelijke gezondheid en / of 40% verbetering in mentale gezondheid en / of 40% verbetering in sociaal functioneren én geen ernstige verslechtering (40% in elk ander domein) én geen toename in cocaïne (of ander drug-) gebruik
• secundaire onderzoeksvragen 6 vs. 12 maanden; gevolg beëindigen; patient-treatment matching, kosten-effectiviteit
achtergrond: HAT in Nederland • resultaat RCTs: heroïne op medisch voorschrift, onder toezicht, is: • veilig en uitvoerbaar • effectief ?
100% 12 maanden methadon
12 maanden methadon + heroïne
percentage responders
80%
∆ = 24.3 (95%-CI: 9.6-39.0)
∆ = 22.8 (95%-CI: 11.0-34.6)
60%
40%
20%
0%
32
57
injecteerbare heroïne
25
48
inhaleerbare heroïne
achtergrond: HAT in Nederland • resultaat RCTs: heroïne op medisch voorschrift, onder toezicht, is: • veilig en uitvoerbaar • effectief: 51.8% respons in heroïnegroep versus
28.7% respons in methadongroep • effect sterk afhankelijk continuering van de behandeling • effectief voor (bijna) alle patiënten:
geen patient-treatment respons modificatie • kostbaar maar bovenal kosten-besparend; gemiddelde netto besparing ± € 13.000 (per patient / per jaar)
HAT in internationaal perspectief Switzerland (Lancet, 2001) Large cohort study: feasibility HAT Netherlands (BMJ, 2003) Two RCTs: effectiveness HAT vs MMT Spain (JSAT, 2006) Small RCT: effectiveness HAT vs MMT Germany (BJP, 2007) Large RCT: effectiveness HAT vs MMT and moderation by psychotherapy Canada (NEJM, 2009) RCT: effectiveness HAT vs MMT UK (The Lancet, 2010) RCT: effectiveness HAT vs MMT iv and optimized oral MMT
HAT in internationaal perspectief latest Cohrane review 2011
AUTHORS' CONCLUSIONS: The available evidence suggests an added value of heroin, prescribed alongside flexible doses of methadone for long-term, treatment refractory, opioid users to reach - a decrease in the use of illicit substances, involvement in criminal activity and incarceration, - a possible reduction in mortality, and - an increase in retention in treatment. Due to the higher rate of serious adverse events, heroin pre-scription should remain a treatment for people who are currently or have in the past failed maintenance treatment, and it should be provided in clinical settings where proper follow-up is ensured. Ferri et al. 2011 Cochrane
huidige situatie heroïne op medisch voorschrift
registratie van - injecteerbare en inhaleerbare - heroïne als een medicinaal product door College ter Beoordeling Geneesmiddelen 100 miles N = 16.500.000
50-70 patiënten 30-50 patiënten
• units:
6 → 15 20 slots: 300 → 800 - 1.000
25-30 patiënten
cocaïne contingentie management rationale
rationale • heroïne op medisch voorschrift is effectief,
MAAR ... • beperkte reductie in cocaïne: • •
baseline: na 12 maanden:
84% cocaïne 79% cocaïne
15 dagen/maand 12 dagen/maand
• geen predictor van behandelrespons • wel predictor van (voortijdig) discontinuering behandeling
DUS ... • add on interventie(s) om cocaïnegebruik te reduceren ? • effectieve farmacotherapie of psychosociale behandeling ?
rationale: effectieve farmacotherapie • systematic Cochrane reviews 6 reviews; 2008-2011 anticonvulsants antidepressants antipsychotics disulfiram dopamine agonists psychostimulants
rationale: effectieve farmacotherapie • systematic Cochrane reviews
• "... at present there is no current evidence supporting the clinical use of anticonvulsant medications in the treatment of cocaine dependence" (2011) • "... at the current stage of evidence data do not support the efficacy of antidepressants in the treatment of cocaine abuse/dependence" (2011)
• "... there is no current evidence supporting the clinical use of antipsychotic medications in the treatment of cocaine dependence" (2008) • "... there is low evidence supporting the clinical use of disulfiram for the treatment of cocaine dependence" (2010) • "... current evidence from randomised controlled trials does not support the use of dopamine agonists for treating cocaine dependence" (2011) • "... evidence of the efficacy of psychostimulants for cocaine dependence is inconclusive. nevertheless promising results exist for methadone maintained dual heroin-cocaine addicts and for some specific drugs, such as dexamphetamine and buproprion" (2010)
rationale: effectieve farmacotherapie • systematische Cochrane reviews • over het algemeen: geen effect op retentie, noch op cocaïnegebruik • NIDA Division Treatment Research & Development • top down - geregistreerde medicamenten • bottom up - ontwikkeling nieuwe, niet-geregistreerde medicamenten • Cocaine Rapid Efficacy Screening Trials - CREST • kleine gerandomiseerde studies • placebo-gecontroleerd • psychosociale behandeling • kortdurend (8 weken) • snel resultaat
•
Leiderman et al. 2005
rationale: effectieve farmacotherapie CREST:
7 trials 398 patients 18 (approved) medications
anticonvulsants:
gabapentin tiagabine paroxetine sertraline pramipexole levodopa/carbidopa reserpine olanzapine pentoxifylline clonepezil celecoxib
antidepressants: dopaminergic: antihypertensive: antipsychotic: miscellaneous:
lamotrigine valproate venlafaxine hydergine cabergoline
riluzole coenzyme Q/L carnatine
Leiderman et al. 2005; Kampman et al. 2005 Addiction
rationale • add on interventie(s) om cocaïne gebruik te reduceren ? • effectieve farmacotherapie ? vooralsnog niet ! • psychosociale interventies results in favour of treatments with some form of contingency management in respect to both reducing drop outs and lowering cocaine use
cognitive behavior therapy and relapse prevention evidence low-moderate effect sizes (d = 0.28 and d = 0.32, resp.)
(Knapp et al. 2008 Cochrane)
treatments using contingency management produced moderatehigh effect sizes (d = 0.58) (Dutra et al. 2008 American Journal Psychiatry)
contingentie management Knapp et al. 2008 Cochrane; Dutra et al. 2008 American Journal Psychiatry
rationale meta analyses contingency management en voucher-based reinforcement • 30 & 47 gerandomizeerde studies • middelgrote effect sizes: 0.32 (95% CI: 0.26 - 0.38) (r)
0.42 (95% CI: 0.35 - 0.50) (Cohen's d) • meest effectief bij opiaat- en cocaïne-gebruik • afnemende effecten over de tijd, na afloop behandeling • onmiddelijke beloningen
hogere beloningen, waarde
→ groter effect → groter effect
• abstinentie én andere belangrijke behandel componenten (retentie, kliniek bezoek, medicatie-inname, therapietrouw)
Lussier et al. 2006; Prendergast et al. 2006 Addiction
cocaïne contingentie management doel & design
doelen • effectiviteit van zes maanden doorlopende heroïnebehandeling
plus cocaïne contingentie management, vergeleken met zes maanden doorlopende heroïnebehandeling zonder cocaïne contingentie management • chronisch therapie-resistente heroïneverslaafden, met bijkomend
cocaïne gebruik • in termen van: • cocaïne consumptie • •
lichamelijke, psychische en sociale gezondheid behandel retentie
• gevolgen van het beëindigen van contingentie management
(bij een doorlopende heroïnebehandeling)
populatie • chronisch behandel-resistente heroïneverslaafden
belangrijkste inclusie criteria: • • • • • •
ten minste 5 jaar heroïne afhankelijk adequate methadon-dosering (50/60 mg) regelmatig contact methadon-onderhoudsprogram chronische heroïneverslaving & niet-succesvolle behandeling(en) (bijna) dagelijks illegaal heroïnegebruik slechte lichamelijke en/of psychische en/of sociale gezondheid
en ...
populatie • chronisch behandel-resistente heroïneverslaafden • deelname aan heroïnebehandeling gedurende twee maanden • klinisch relevant cocaïnegebruik • in de maand voorafgaand aan de heroïnebehandeling: ≥ 1 cocaïne positieve urine (van de 4), en ≥ 4 dagen (zelf-gerapporteerd) cocaïnegebruik; en • in de tweede maand van de heroïnebehandeling: ≥ 2 cocaïne positieve urines (van de 4), en ≥ 4 dagen (zelf-gerapporteerd) cocaïnegebruik
opzet gerandomiseerd wachtlijst design (multi-center) 0 -------------/ /------------------ 2 --------------- 4 --------------- 6 --------------- 8 ------------ 10 ------------ 12 ------------ 14 (months) | experimental study phase | follow-up study phase |
heroin-treatment + CM
heroin-treatment
heroin-treatment only
experimental group
heroin-treatment + CM
control group
randomization
heroin-treatment only
heroin-treatment
naturalistic comparison group
opzet: randomisatie & omvang onderzoeksgroep • concealed randomisatie • stratificatie:
- heroïne behandelcentrum - cocaïnegebruik (≤ 26 versus ≥ 27 dagen/maand) • omvang onderzoeksgroep • effect grootte: d = 0.40 • power: (1 - β) = 0.80 • tweezijdig: α = 0.05
100 patiënten per conditie (ntot = 200)
opzet: metingen • urinalysis: 1-3 keer per week • sneltest + laboratorium verificatie
• interviews: twee-maandelijks • European Addiction Severity Index + supplementen
-
lichamelijke gezondheid (MAP-HSS; EuroQoL) psychische gezondheid (SCL-90) sociale gezondheid (EuropASI - supplement) cocaïnegebruik (OTI - cocaïne-vragen; OCDUScale - cocaïne versie)
opzet: uitkomstmaten • primaire uitkomstmaat: urine laboratoriumuitslagen • langste, aaneengesloten cocaïne-vrije periode
• secundaire uitkomstmaten: • totaal aantal cocaïne-vrije urinemonsters • percentage patiënten met cocaïne-vrije urinemonsters
gedurende ten minste 8, 12, en 16 aaneengesloten weken • cocaïnegebruik patronen en craving • behandel-retentie • multi-domein behandelrespons index
contingentie management interventie • afname van 1-3 urinemonsters per week "onder toezicht" • sneltest: cocaïne metabolieten • •
cocaïne-negatieve urinemonsters worden bekrachtigd cocaïne-positieve urinemonsters worden genegeerd
• sneltest-uitslag: web-based computer program
contingentie management interventie oplopend beloningsschema • eerste cocaïne-negatieve urine: € 2 • oplopende beloning voor direct daaropvolgende
cocaïne-negatieve urine: plus € 1 • drie opeenvolgende cocaïne-negatieve urines: € 8 bonus • maximale verdiensten: •
per monster:
€ 16
(na 15 opeenvolgende cocaïne-vrije urines)
•
per week:
•
gedurende studie:
€ 56 € 1.111
(na 65 opeenvolgende cocaïne-vrije urines)
contingentie management interventie oplopend beloningsschema • € 2, € 3, € 4 --- € 16 maximum • drie opeenvolgende cocaïne-negatieve urines: € 8 bonus
maar ... • na cocaïne-positieve urine gaat
de beloning terug (reset) naar: € 2 ... en ... • na vijf opeenvolgende cocaïne-
negatieve urines keert de beloning terug naar de hoogst bereikte waarde voorafgaand aan het inleveren van de cocaïne-positieve urine
contingentie management interventie U kunt uw vouchers wekelijks op een vaste dag inwisselen voor het geld dat deze vertegenwoordigen, maar u kunt er ook voor kiezen de door u verdiende vouchers op te sparen en deze op een later moment in geld te laten uitkeren [en] nadat het voorgaande urinemonster cocaïnevrij was De vouchers kunnen alleen worden besteed aan persoonlijke verzorging of verbetering van uw (lichamelijke, psychische of sociale) gezondheidstoestand, nadat uw behandelaar hiermee heeft ingestemd [en] nadat het voorgaande urinemonster cocaïnevrij was
cocaïne contingentie management resultaten
resultaten
patients at first screening: n = 554 not meeting selection criteria for HAT qualification: n = 12
no complete screening for HAT qualification: n = 52
patients meeting all selection criteria for HAT: n = 490 HAT not started: n = 12
patients starting heroin-assisted treatment: n = 478 excluded for CM-study: - < 4 days cocaine use in month preceding qualification - insufficient urine-samples submitted during qualification - insufficient cocaine positive urinesamples during qualification - other reasons
n = 249 n=
112
n=
80
n= n=
143 8
discontinued HAT before final screening CM (month 02): n = 2
→ naturalistic comparison group
patients meeting all selection criteria for Cocaine Contingency Management: n = 227
control condition: HAT only n = 111
experimental condition: HAT + CM n = 116
patients excluded, due to logistic problems: n = 13
- intention-to-treat analysis: n = 107
- intention-to-treat analysis: n = 107
- discontinued CM: - discontinued HAT: - lost to follow-up (month 08): - per protocol analysis:
- discontinued CM: - discontinued HAT: - lost to follow-up (month 08): - per protocol analysis:
n= n= n= n=
21 10 11 86
n= n= n= n=
17 8 14 90
resultaten: patiënt karakteristieken (n = 214) • demografie • leeftijd • vrouwen • Nederlands/westers
44 jaar 15 % 70 %
• middelengebruik • heroïne • methadon • cocaïne • polydrug
21 15 17 22
• inclusie-domeinen • lichamelijke gezondheid • psychische gezondheid • sociaal functioneren
76 % 74 % 67 %
jaar jaar jaar jaar
25 30 19 28
dagen/mnd dagen/mnd dagen/mnd (100%) dagen/mnd
≥ 2 probleem domeinen: 78%
• voorgeschreven medicatie: 86% inhaleerbare heroïne
resultaten deelname onderzoeksmetingen
deelname onderzoeksmetingen (%)
6 maanden heroïne 6 maanden heroïne + CM 100
100
100
100
100 94
94 89
80
88
90
87
60 40 20 0 baseline
maand 2
maand 4
maand 6
maand 8
resultaten cocaïne: ITT sample
primaire uitkomstmaat
controle conditie (n = 107)
CM conditie (n = 107)
mean stddev
mean stddev
p-value
Cohen's d
# weken langst aaneengesloten cocaïne abstinentie secundaire, cocaïne-gerelateerde uitkomstmaten # cocaïne negatieve urinemonsters ten minste 8 aaneengesloten cocaïne-vrije weken ten minste 12 aaneengesloten cocaïne-vrije weken ten minste 16 aaneengesloten cocaïne-vrije weken laatse vier weken cocaïne abstinentie
n
%
n
%
Cohen's d / NNT
resultaten cocaïne: ITT versus Treatment Completers
primaire uitkomstmaat
ITT onderzoeksgroep (n = 214)
TC onderzoeksgroep (n = 176)
Cohen's d
Cohen's d
Cohen's d / NNT
Cohen's d / NNT
# weken langst aaneengesloten cocaïne abstinentie secundaire, cocaïne-gerelateerde uitkomstmaten # cocaïne negatieve urinemonsters ten minste 8 aaneengesloten cocaïne-vrije weken ten minste 12 aaneengesloten cocaïne-vrije weken ten minste 16 aaneengesloten cocaïne-vrije weken laatse vier weken cocaïne abstinentie
resultaten behandel retentie en behandel respons controle CM conditie conditie (n = 107 / 86) (n = 107 / 90) secundaire (niet cocaïne-gerelateerde) uitkomstmaten
n
%
n
%
behandel retentie (ITT-sample; n = 214) behandel respons (ITT-sample; n = 214) ∗ behandel retentie (completers sample; n = 176) behandel respons (completers sample; n = 176)
∗ behandel respons na twee maanden medische heroïnebehandeling, d.w.z., ten tijde van de start van de cocaïne contingentie management interventie: controle:
43.9 %
↑ 4%
CM:
37.4 %
↑ 16%
NNT
resultaten: modificatie behandeluitkomst • cocaïnegebruik • behandelcarrière
gemiddelde duur langst aaneengesloten cocaïne abstinentie (weken)
• intentie 5,0
6 maanden heroïne 6 maanden heroïne + CM 4,0
3,0
2,0
1,0
0,0
Alle patiënten
NEE
JA
intentie cocaïnegebruik te stoppen, t.t.v. start heroïne op medisch voorschrift (twee maanden voorafgaand aan randomisatie en start van CM-interventie)
conclusies
conclusies: cocaïne contingentie management • studie succesvol geïmplementeerd en verlopen • cocaïne contingentie management - als add on psychosociale interventie
bij de medische heroïnebehandeling - is effectief in het initiëren van langerdurende cocaïnevrije periodes • intentie cocaïnegebruik te stoppen is mogelijk een differentiële
voorspeller van behandeluitkomst • vooralsnog geen indicatie dat cocaïne contingentie management
effect heeft op behandelretentie of behandelrespons • consequenties van beëindigen contingentie management zijn
(nog) niet duidelijk
voor meer informatie
www.ccbh.nl
[email protected]
