Tisztelt Látogató! E dokumentum archivált tartalom, amely elavult, nem hatályos információkat is tartalmazhat. Kérjük, hogy a dokumentumra való hivatkozást megelőzően az ÁNTSZ központi (www.antsz.hu), valamint az országos és regionális intézetek honlapjainak aktuális tartalmakat megjelenítő oldalain szíveskedjen tájékozódni.
Infektológiai Szakmai Kollégium Elnök: Prof. Dr. Ludwig Endre Egyesített Szent István és Szent László Kórház, Budapest, 1097 Gyáli út 5-7. Tel/Fax: 455-8147 E-mail:
[email protected]
Az influenzával kapcsolatos klinikai megfigyelések és aktualizált prevenciós és terápiás ajánlás Az Infektológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása (3. sz. 2010. november 30.)
Az új influenzával kapcsolatos ismeretek folyamatosan bővülnek és ezek alapján az ajánlások is változnak. Eddigi ismereteink alapján a 2010/11-es influenza szezonban változatlanul az A(H1N1)v influenza vírus fogja játszani a meghatározó szerepet. A H1N1 influenzával kapcsolatos eddigi tapasztalatok, az antivirális kezeléssel nyert jó eredmények és az influenza vakcinával szerzett tapasztalatok tették szükségessé ajánlásunk frissítését.
1. Az új A(H1N1)v influenza eddig már több százezer, laboratóriumban igazolt megbetegedést okozott világszerte. Az eddigi klinikai megfigyelésekről publikált adatok és az eddigi hazai klinikai tapasztalatok alapján a következő megállapítások tehetők: -
a megbetegedés elsősorban a fiatal felnőtt korosztályt és a gyermekeket érinti, az időskori (65 év feletti) morbiditás egyelőre kifejezetten alacsony,
-
az esetek túlnyomó többsége enyhe lefolyású, klinikuma a szezonális influenzától elkülöníthetetlen, láz (esetenként magas), köhögés, fejfájás, izomfájdalom jellemző. Jelentős volt a láz nélkül zajló esetek száma. Eltérően a szezonális influenzától, hányás, hasmenés kísérheti a fenti tüneteket. Kisgyermekekben 1-2%-ban észleltek enyhe neuropsychiatriai tüneteket.
-
az új influenza eddigi halálozási rátája igen alacsony, becsült aránya 1%0 alatt van
2 -
a súlyos lefolyást illetve halálozást elsősorban alapbetegséggel rendelkező betegekben és idősekben észleltek, de váratlanul súlyos kórformákról számoltak be teljesen egészséges fiatal felnőttek, várandós nők influenzája kapcsán is.
-
Az eddigi statisztikák alapján a következő csoportok tekinthetők fokozottan veszélyeztetettnek (a felsorolásban a sorrend nem jelent fontossági sorrendet): o
chronicus légúti (asthma), cardiovascularis, máj és vesemegbetegedésben,
o
előrehaladott malignus megbetegedésben szenvedők,
o cukorbetegek o kórosan túlsúlyosak (BMI 36 felett) o szisztémás szteroid kezelésben részesülők o lymphopeniások o várandós nők o 5 évesnél fiatalabb gyermekek o HIV- fertőzöttek o neuromuscularis betegség miatt csökkent légzésfunkciójú betegek 2. A megbetegedettek mintegy 0,5 %-a kerül hospitalizációra, és a kórházi esetek 10-25 %-a igényel intenzív osztályos elhelyezést. Az intenzív osztályra került betegek kevesebb, mint 10 %-a 65 év feletti. Az intenzív osztályon kezeltek 9,1 %-a halt meg az Egyesült Államokban, 14,3 %-a Ausztráliában. Arányában a legmagasabb letalitás a 19-45 év közötti felnőtteknél észlelhető. A hospitalizált betegeknél tapasztalt tünetek százalékos megoszlása a következő: Láz
93 %
Köhögés
83 %
Dyspnoe
54 %
Gyengeségérzés
40 %
Borzongás
37 %
Myalgia
36 %
Orrfolyás
36 %
Torokfájás
31 %
Fejfájás
31 %
Hányás
29 %
Hasmenés
24 % 2
3 3. Súlyos lefolyás hátterében álló influenzával szoros összefüggésben álló kórformák: - primer virális pneumonia, melyre jellemző a magas láz, köhögés, gyorsan romló dyspnoe, kétoldali multifokális pneumonia. A laboratóriumi leletek közül jellegzetes az emelkedett LDH, CK és lymphopenia. A tünetek gyorsan progrediálnak, ARDS alakul ki, a beteg gépi lélegeztetésre szorul.
A primer viralis pneumonia gyakran lép fel alapbetegséggel nem
rendelkező, immunkompetens személyekben. E betegpopuláció halálozási aránya 30-60% között van. Az eddigi adatok alapján a terhesekben kialakuló súlyos kórkép valószínűsége a terhesség előrehaladtával nő, a legsúlyosabb kórformákat a 3. trimesterben észlelték. - ARDS rohamos kialakulása pneumonia nélkül - másodlagos bakteriális pneumonia, melynek kórokozói elsősorban a S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes. Chronicus légzőszervi megbetegedésben szenvedőkben a másodlagos bakteriális pneumonia igen gyorsan léphet fel, a tünetek kezdetétől számított 2.-3. napon 4. Diagnózis: a diagnózis gyanúja pandémás időszakban a klinikai képen alapul, melyet a vírus kimutatásával kell megerősíteni (PCR). A direkt antigén kimutatáson alapuló tesztek szenzitivitása alacsony. Előfordulhat, hogy pneumonia esetén a garatból vett minta már PCR negatív, de a mély légutakból vett mintákból a vírus kimutatható. Invazív mintavétel javasolt, ha a beteg pneumoniája az alkalmazott antivirális + antibiotikum kezelésre nem reagál. 5. Ajánlás az influenzás betegek ellátásával kapcsolatosan: Enyhe influenza esetén a beteg otthon kezelendő, tüneti terápián kívül egyéb teendő nincs Az átlagosnál súlyosabb lefolyásra utaló, azonnali orvosi ellátást, illetve hospitalizációt igénylő tünetek:
a légzésszám növekedése, felületessé válása akár fizikai aktivitás, akár pihenés közben, kifejezett nehézlégzés, cyanosis
véres vagy elszíneződött köpet
mellkasi fájdalom
megváltozott tudatállapot
három napon túl fennálló, magas láz
a vérnyomás csökkenése
gyermekeknél figyelmeztető jel a szapora, ziháló légzés, az aktivitás hiánya és az aluszékonyság
3
4 6. Az antiviralis gyógyszerek (oseltamivir, zanamivir) alkalmazása -fokozott rizikójú betegek esetében szoros obszerváció mellett oseltamivir vagy zanamivir minél előbbi alkalmazása javasolt. Az amerikai intenzív osztályos tapasztalatokat feldolgozó közlés szerint nem halt meg olyan beteg, akinél korábban, a tünetek fellépte után 48 órán belül megkezdték az antivirális kezelést. A hazai tapasztalatok hasonlóak. - progrediáló kórkép vagy eleve súlyos kórforma észlelésekor hospitalizáció és antivirális kezelés (oseltamivir vagy zanamivir) azonnali alkalmazása indokolt - az antivirális kezelés akkor is indokolt súlyos (hospitalizált) betegekben, ha a tünetek időtartama meghaladja a 48 órát. A kezdeti kezelésre nem kellően reagáló betegekben az oseltamivir dózisának megemelése (2x150 mg) és tartós adása javasolt. Ez az ajánlás vonatkozik minden betegcsoportra, terhesekre és 5 éven aluli gyermekekre. Súlyos betegekben, csökkent immunitású állapotokban a vírusreplikáció és vírusürítés tartóssá válhat - másodlagos bakteriális pneumonia kialakulása esetén az antibiotikum terápia mellett célszerű az antivirális kezelést folytatni az állapot javulásáig, miután a vírus tartós jelenléte elősegíti a bakteriális infekció progresszióját -
a
javasolt
antibiotikumok
másodlagos
bakteriális
pneumonia
esetén:
amoxicillin/klavulánsav, ceftriaxon vagy légúti fluorokinolonok, pl. levofloxacin vagy moxifloxacin (≥ 18 évesek) javasolt. 7. Megelőzés Az influenza specifikus megelőzésének leghatékonyabb eszköze a védőoltás. Biztonságos és hatékony influenza vakcinákat közel hatvan éve alkalmaznak a világon. Egészséges felnőttekben védőoltással az influenza esetek 70-90 %-a előzhető meg, míg idős emberekben a védőoltás az influenza súlyosságát 60 %-al, a halálozást 80 %-al csökkentheti. Az influenza vakcinák speciális immunbiológiai készítmények, antigén tartalmukat évente határozza meg az Egészségügyi Világszervezet (WHO) mind a déli, mind az északi féltekére. A WHO döntése minden influenza vakcinát gyártani és forgalmazni kívánó cégre nézve kötelező, az egyes vakcinák csak annyiban különböznek egymástól, hogy az influenza vírusokat, ill. a vírus antigénjeit milyen formában (élő, gyengített, inaktivált, teljes virion, hasított/split, alegység/subunit, stb), illetve milyen adjuvánssal, stabilizáló szerrel vagy anélkül készülnek. Az elmúlt évtizedben rendre háromkomponensű (két influenza A és egy influenza B vírus antigénjeit tartalmazó) szezonális influenza vakcinák kerültek forgalomba, egyedül a tavalyi, 2009/2010-es szezonban volt szükség új variáns megjelenése miatt pandémiás, egykomponensű (monovalens) vakcinára is. A hazai készítésű monovalens 4
5 vakcina (Fluval P) hatékonyságát a pandémiás influenza A (H1N1)v influenzával összefüggő halálozás csökkentésében 90 %-osnak találták. A 2010/2011-es szezonban ismét csak egyetlen, háromkomponensű szezonális influenza vakcinára lesz a WHO útmutatása szerint szükség, melynek egyik komponense a tavalyi szezon pandémiás törzse, (A(H1N1). A monovalens pandémiás influenza vakcinák is, amennyiben szavatosságuk még fennáll, adhatók bárkinek, aki a szezonális influenza vakcinát nem kívánja felvenni, de a pandémiás vírus ellenit igen. A hazai készítésű trivalens oltóanyagot (Fluval AB) csak 3 éves életkor felettiek számára törzskönyvezték, fiatalabb életkorban a múlt évi monovalens (Fluval P) vakcina (1 éves kortól), vagy a külföldi gyártású trivalens vakcinák (6 hónapos kortól) választhatók, utóbbiakból azonban kétszeri oltás (3-.4 hetes időközzel) szükséges a védettséghez. Influenza elleni védőoltás továbbra is bárki kérhet védőoltást, aki védett szeretne lenni. A WHO ajánlás szerint évente ajánlott oltani a fokozott kockázati csoportba tartozókat (az alábbi fontossági sorrendben): • idősek otthonában élők, rokkantak • idősek (Magyarországon a >65 évesek) • krónikus betegek • egyéb csoportok (várandósok, egészségügyi dolgozók, a kritikus infrastruktúra működtetői, 6-24 hónapos gyerekek) Az aspecifikus prevenció ismert eszközei – gyakori kézmosás, tömegrendezvények kerülése, köhögéskor, tüsszögéskor zsebkendő használata, maszk, stb. – az influenzajárványok során gyűlt tapasztalatok szerint nem felesleges, de önmagukban hatástalan eljárások. A kemoprofilaxisban azok részesítendők, akik fokozott kockázatúak, de valamilyen okból nem olthatóak.
Budapest, 2010. november 30.
Dr. Ludwig Endre elnök
5
