Dětská onkologická onemocnění, meduloblastom
Absolventská práce
Eva Švarcpiková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6
Studijní obor: Diplomovaný radiologický asistent Vedoucí práce: Mudr. Jitka Radvanská
Datum odevzdání práce: 17. dubna 2007 Datum obhajoby: 11. června 2007
Praha 2007
Čestné prohlášení
Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.
………………………….. Podpis autorky
Praha 31. března 2007
2
Poděkování
Děkuji Mudr. Jitce Radvanské za odborné vedení práce a za cenné rady při jejím zpracování.
3
Souhlas s použitím práce
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.
……………………….. Podpis autorky
4
ABSTRAKT Švarcpiková Eva : Dětská onkologická onemocnění, meduloblastom Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce : Mudr. Jitka Radvanská Absolventská práce, Praha, VOŠZ a SZŠ, 2007, 39 stran
Téma dětské onkologie je velmi důležité, proto se moje práce zabývá touto problematikou. K indikaci nádorů dětského věku slouží vyšetřovací metody, jako jsou RTG, UZ, CT, MRI. K jejich léčbě pak významně přispívá chirurgie, onkologie a radioterapie. Při využití chemoterapie a radioterapie většinou dochází k nežádoucím účinkům léčby,
které
se
projevují
různými
způsoby.
Vznikají
komplikace
hematologické, gastrointestinální, plicní, poškození kůže a jiné. Dochází i k pozdním komplikacím. Jedním z nejagresivnějších dětských nádorů je meduloblastom, vycházející ze zadní jámy lební. Mezi hlavní symptomy meduloblastomu patří u malých dětí pláč, potíže s krmením, u dětí školního věku to bývají potíže se psaním, bolesti hlavy, zvracení. Diagnostikovat jej lze na základě anamnézy, neurologického a očního vyšetření, velkým přínosem pro úplnou a správnou diagnozu je CT a MRI vyšetření. Pro léčení tohoto typu nádoru je nejprve zařazena chirurgická léčba, dále je to chemoterapie. Vetšinou na závěr léčby je zařazena radioterapeutická léčba, která má velký účinek. U dětí školního věku je vzhledem k těmto komplikacím nutná úzká spolupráce rodiny, školy a psychologa. V posledních letech se přežití dětí léčených pro nádory mozku výrazně zvýšilo. Klíčová slova: dětská onkologie, radioterapie, meduloblastom, nádor, komplikace
5
Резюме на русском языке
ABSTRAKT Švarcpiková Eva Dětská onkologická onemocnění, meduloblastom Paediatric oncological of Meduloblastoma ………………………………………………………. Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce : Mudr. Jitka Radvanská Absolventská práce, Praha, VOŠZ a SZŠ, 2007, 39 stran Тема детских онкологических заболеваний очень важна, поэтому моя работа посвящена этой проблеме
К обнаружению опухолей в детском возрасте
применяются различные исследования как например, рентген, ультразвук, центральный томограф, МРИ.
К их лечению значительный вклад вносит
хирургия, онкология и радиотерапия. При химиотерапии и радиотерапии в большнстве
случаев
проявляются
происходят
различно.
нежелательные
Возникают
проблемы
последствия,
которые
гематологического,
гастрономического, легочного, дерматологического вида и другие . Одним из агрессивнейших детских опухолей является медуллобластом, образующийся в задней части черепа. К главным симптомам у маленьких детей относится плач, проблемы с кормлением, у детей школьного возраста проявляются проблемы писания, головные боли, тошнота, рвота. Поставить диагноз можно на основе анамнеза, нейрологического и глазного исследования. Решающее значение при определении правильного диагноза имеет ЦТ и МРИ исследование. При лечении опухоли этого типа сначала применяется хирургическое лечение, потом химиотерапия. В больщинстве случаях в конце лечения применяют радиотерапию, которая имеет большой эффект. В последних годах выживание детей с леченными опухолями мозга значительно увеличилось. Klíčová
slova
:
детские
оикологические
медуллобластом, опухоль, осложнение 6
заболевания,
радиотерапия,
OBSAH 1
Zhoubný nádor a jeho definice
9
1.1
9
Dělení nádorů
2
Rozdíly mezi nádory dětí a dospělých
9
3
Epidemiologie dětských nádorových onemocnění
10
4
Příznaky nádorových onemocnění
12
5
Vyšetřovací metody nezobrazovací
12
6
Vyšetřovací metody zobrazovací
13
6.1
RTG
13
6.2
Ultrasonografie
14
6.3.
CT
15
6.4
Angiografie
15
6.5
Nukleární magnetická rezonance - MRI
15
6.6.
Radionuklidové vyšetření
16
Léčba nádorových onemocnění
17
7.1
Chirurgická léčba
17
7.2
Radioterapeutická léčba
18
7.3
Chemoterapeutická léčba
20
7.4
Imunoterapeutická léčba
22
7
8
9
10
Akutní komplikace léčby
2
8.1
Hematologické komplikace
23
8.2
Gastrointestinální komplikace
23
8.3
Hepatopatie
23
8.4
Plicní komplikace
24
8.5
Nefrotoxicita
24
8.6
Neurologické komplikace
24
8.7
Poškození kůže
24
Pozdní komplikace léčby
24
9.1
Možné následky protinádorové léčby
25
9.2
Psychické pozdní následky
25
9.3.
Sociální pozdní následky
25
Rehabilitace pacientů
26 7
11
12
Meduloblastom
26
11.1
Anatomie mozku
26
11.2
Symptomatologie meduloblastomu
29
11.3
Diagnostika meduloblastomu
29
11.4
Léčba meduloblastomu
31
11.5
Akutní nežádoucí účinky
32
11.6
Pozdní nežádoucí účinky
32
Závěr
35
Seznam obrázků
36
Seznam tabulek a grafů
37
Seznam použité literatury a zdrojů
38
8
1. ZHOUBNÝ NÁDOR A JEHO DEFINICE Nádor (tumor) je soubor abnormálních buněk, který roste a chová se poměrně samostatně bez závislosti na řídících vlivech organismu. Je odlišný od ostatních částí organismu, postižené orgány jsou zvětšené, jejich tvar je často změněn různými výrůstky, hrboly i vnitřními nádorovými uzly. Zhoubné (maligní) nádory rostou rychle, infiltrativně a destruktivně vzhledem ke svému okolí a zakládají druhotná ložiska i ve vzdálených orgánech – metastázy. Ovlivňují celkový stav pacienta, často recidivují. Metastázy vznikají implantační, lymfogenní, porogenní nebo hematogenní cestou. 1.1. Rozdělení nádorů : mezenchymové, epitelové, z nervové tkáně a ostatní mezenchymové – například osteosarkom, liposarkom. Vzhledem připomínají rybí maso. Postihují mladší jedince, rychle rostou, metastazují hlavně krevní cestou. Do této skupiny lze zařadit i nádory krvetvorné a lymfatické tkáně, tj. leukémie a lymfomy. epitelové – karcinomy, postihují spíše starší lidi nad 50 let, metastazují lymfatickou cestou, metastázy jsou nejčastěji v regionálních uzlinách. Dělí se na 2 základní skupiny, z povrchového epitelu a ze žlazového epitelu. z nervové tkáně – vycházejí z gangliových buněk nebo z podpůrných elementů nervové tkáně. Ze sympatických ganglií a dřeně nadledvin vychází neuroblastom – jeden z častých dětských nádorů. Do této skupiny patří i maligní melanom ostatní nádory – choriokarcinom – vychází z tkáně plodu, u žen vždy v souvislosti s těhotenstvím.
2. ROZDÍLY MEZI NÁDORY DĚTÍ A DOSPĚLÝCH - u dospělých jsou nádory většinou z ektodermální nebo entodermální tkáně, z 85% jsou to karcinomy. Většina dětských nádorů vzniká z krvetvorné tkáně z mezodermu a neuroektodermu. Specifické jsou embryonální nádory a nádory ze zároděčných buněk germinální. U dospělých jsou nádory nejčastěji postiženy plíce, mléčná žláza, tlusté střevo, prostata, děloha.
9
U dětí dominují nádory krvetvorné soustavy, nervové tkáně a nádory mezenchymové tkáně. U dospělých jsou příznaky většinou lokální, u dětí jsou celkově nespecifické vzhledem k věku dítěte. Často jsou v dětském věku pozorovány změny v chování, v charakteru dítěte, obecné neprospívání, bledost, subfebrilie, poruchy spánku.
3. EPIDEMIOLOGIE DĚTKÝCH NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ Nádorová onemocnění postihují děti všech věkových období. Nádorové spektrum se v těchto obdobích mění. U dětí do 5ti let jsou nejčastěji leukémie, nefroblastom, neuroblastom, hepatoblastom a některé germinální. Ve věku od 5ti do 10ti let jsou časté nádory centrálního nervového systému, od 10ti let převažují lymfomy, nádory měkkých tkání a kostí, primitivní neuroektodermální nádory (PNET). V pospubertálním období se objevují nádory jako u dospělých. Dětská nádorová onemocnění jsou na druhém místě mezi příčinami úmrtí dětí do 15ti let. Obr. č. 1 – Sarkom nohy
10
3.1. Výskyt nádorů dětského věku graf č. 1
5% 3% 3% 5%
100% 90%
6% 80%
7%
70%
8%
60%
13%
ostatní germinální nádory retinoblastom nádory kostí nefroblastom sarkomy měkkých tkání neuroblastom maligní lymfomy nadory CNS leukémie
50% 20%
40% 30% 20%
30%
10% 0% 1
11
4. PŘÍZNAKY NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ Nádory dětí a mladistvých se mohou projevovat různými způsoby. Některé nádory mají latentní průběh, tzn., že nejsou žádné příznaky. Nádor je náhodně nalezen rodiči nebo lékařem, např. při preventivní prohlídce. Jiné mají celkové příznaky nespecifické a těmi jsou například poruchy chůze, noční poty, subfebrilie, celkové neprospívání dítěte, poruchy stability, bolest břicha, jeho zvětšení, časté infekce však mohou být i příznaky řady nenádorových onemocnění. Mezi další patří příznaky místní, jsou různé dle postižených orgánů , např. u nádorů centrální nervové soustavy jsou to bolesti hlavy, ranní zvracení, změny v chování, poruchy vidění, poruchy stability. U nádorů močového měchýře je to časté nucení na močení, pálení, řezání při močení, u nádorů hrtanu a průdušnice je to chrapot, dušnost, kašel, u nádorů jater zvětšování břicha, jeho bolest a jiné.
5. VYŠETŘOVACÍ METODY NEZOBRAZOVACÍ Nezobrazovací vyšetřovací metody jsou metody , které laboratorně vyšetřují tkáň, krev, mozkomíšní mok, moč, různé výtěry aj. Provádí pro zhodnocení stavu vnitřního prostředí nemocného, nebo jako kontrolní při monitorování léčby, nebo pro přímé stanovení diagnozy. Vyšetřují se specifické nádorové markery například – alfa – fetoprotein, který má vysoké hodnoty například u hepatoblastomu a u germinálních nádorů - beta HCG – vysoké hodnoty u germinálních nádorů -deriváty katecholaminů v moči – u neuroblastomů zvýšeny v 80-85%. Dále se v laboratořích dělají různá hematologická vyšetření, která jsou
nutná pro
posouzení stavu krvetvorby, pro monitorování léčebných komplikací. Jejich součástí je vyšetření punktátu kostní dřeně. FW – u některých nádorových onemocnění bývá vyšší anémie, trombocytopenie – může být známkou leukémie, lymfomu nebo neuroblastomu. K dalšímu druhu laboratorních vyšetření patří histopatologické vyšetření nádorové tkáně, odebrané při operativním výkonu, nebo při biopsii.
12
6. VYŠETŘOVACÍ METODY ZOBRAZOVACÍ Mezi vyšetřovací zobrazovací metody patří ultrasonografie, RTG vyšetření, CT, MRI. Výsledky těchto zobrazovacích metod by měly být vždy hodnoceny zkušenými odborníky, specializovanými v diagnostice nádorových onemocnění dětského věku. Úkolem zobrazovacích vyšetření v dětské onkologii je : určit lokalizaci a výchozí orgán primárního nádoru, stanovit velikost primárního nádoru a jeho vztah k okolním orgánům, diagnosticky se pokusit stanovit druh nádoru, detekovat metastatická ložiska a určit klinické stadium onemocnění, posoudit funkční stav orgánů významných pro bezpečnou aplikaci protinádorové léčby, monitorovat průběh onemocnění, úspěšnost léčby a její komplikace. 6.1. RTG – patří mezi základní zobrazovací metody, které mají svoji nezastupitelnou roli. V současnosti je při jeho použití radiační zátěž velmi malá, není tedy nutné se tohoto vyšetření nějak obávat. Je na prvním místě při podezření na mnoho nádorových onemocnění : a) hrudníku – zvětšení mediastinálních uzlin, nádory a metastatické postižení plic, nádory hrudní stěny b) skeletu – primární kostní nádory, podezření na metastázy c) břicha – například při komplikacích protinádorové léčby (ileus), jinak ho nahrazuje UZ Obr. č. 2 – Hemangiom obličeje
13
Obr. č. 3 – RTG přístroj
6.2. Ultrasonografie (UZ) – je moderní, neinvazivní metoda bez rizika poškození ionizujícím zářením, proto je možné ji použít opakovaně, dělá se
bez aplikace kontrastní látky . Vyšetření je
nebolestivé, není nutná anestezie. Je metodou první volby u rezistencí parenchymových orgánů, při nitrobřišní, retroperitoneální nebo pánevní lokalizaci, primárního tumoru a při postižení měkkých tkání. 14
6.3. Počítačová tomografie - CT - používá se při diagnostice nádorů v oblasti hlavy, hrudníku, břicha, pánve. Je suverenní při diagnostice plicních metastáz, ukáže i drobná ložiska, která na RTG snímku nejsou vidět. CT zobrazí intrakraniální ložiska v transverzálních řezech. Při některých vyšetřeních se podává intravenozně kontrastní látka, která ještě zvýší jeho výtěžnost, její podání však může u pacienta vyvolat alergickou reakci, proto je nutné, aby byl pacient před CT vyšetřením
na lačno a je nutné pacientovi dát
premedikaci, například
tabletu
Dithiadenu.Vyšetření trvá asi 30 – 60 minut podle toho, která část lidského těla se vyšetřuje. Nevýhodou CT vyšetření je radiační zátěž, riziko alergické reakce po podání kontrastní látky a u neklidných dětí nutnost celkové anestezie, protože jejich neklid a pohyb by měl rušivý vliv na výsledek vyšetření, vznikají tzv. pohybové artefakty. . 6.4. Angiografie – je invazivní metoda, dnes již málo používaná. UZ, CT a MRI ji odsunuly do pozadí. Indikuje se jen velmi vzácně. 6.5. Nukleární magnetická rezonance (MRI) – je moderní diagnostická metoda, která bez radiační zátěže anatomicky zobrazí orgán v transverzální, frontální i sagitální rovině. Je to jedno z nejsložitějších vyšetření, počítačově se sledují změny chování různých buněk v lidském těle při působení magnetického pole. Vyšetření se dělá nativně a po podání kontrastní látky. Je první volbou v zobrazení nádorů mozku, míchy, mozkových plen, nádorů měkkých tkání a kostí. Hlavní nevýhodou MRI je dlouhé trvání vyšetření, u nespolupracujících dětí nutnost celkové anestezie , dostupnost jen ve velkých nemocnicích, a nemožnost vyšetřit každého, protože na MRI nesmí pacienti s kovovými předměty v těle ( např. různé kovové části po složitých zlomeninách ), kardiostimulátory atd.
15
Obr. č. 4 – přístroj magnetické rezonance
6.6. Radionuklidové vyšetření Radioizotopové vyšetření informuje o nespecifické metabolické aktivitě vyšetřovaných orgánů. Nejčastěji se používá při detekci primárních i sekundárních nádorů kostí, nebo při zjišťování funkce ledvin.
16
Indikace jednotlivých zobrazovacích metod při nejčastějších nádorových onemocnění dětí tab.č.1 leukémie, lymfomy
rtg hrudníku,UZ břicha a retroperitonea,CT hrudníku a břicha, scintigrafie skeletu , lymfografie
nádory CNS
MRI mozku,CT primárního nádoru
nádory oka a orbity
UZ,MRI,CT primárního nádoru a plic
nádory ORL oblasti
MRI,CT primárního nádoru a plic
nádory hrudníku
rtg hrudníku, CT hrudníku
nádory ledvin a retroperitonea
UZ břicha, CT břicha a plic, MRI retroperitonea
nádory jater
UZ jater, CT jater a plic,(angiografie)
nádory malé pánve
UZ,CT primárního nádoru a plic
nádory končetin
rtg,UZ měkkých tkání, MRI primárního nádoru, CT plic, scintigrafie skeletu
7. LÉČBA NÁDOROVÝCH ONEMOCNĚNÍ Léčbu dětských nádorových onemocnění je nutné svěřit specialistům – dětským onkologům
a
jejich
onkologicky
orientovaným
spolupracovníkům
různých
pediatrických oborů.
7.1. Chirurgická léčba Nádory dětí operuje specialista vyškolený v dětské onkologické chirurgii, měl by to být
chirurg v pediatrické onkochirurgii odborně zdatný, zkušený, odvážný, ale i
uvážlivý. Onkologické operace se dělí na: - radikální , tzn. odstranění celého nádorového ložiska, radikální může být i operace metastáz
17
- paliativní , která se uplatňuje při urgentních stavech a situacích, které zhoršují stav nemocného z různých příčin při primárně inoperabilním nádoru ( např. odlehčující tracheostomie, nefrostomie) - diagnostické , tj. bioptická excize, vyjímečně punkce k získání tkáně pro histopatologické vyšetření - pomocné, které umožňují další léčebné postupy , jako je zavedení centrálního žilního katetru, implantofixu aj., některé jsou nahrazeny metodami intervenční radiologie - rekonstrukční , těmi je možná úprava nádorem a léčbou způsobených poškození po úspěšném vyléčení základního onemocnění (např. rekonstrukce patra aj.) -
preventivní – sloužící
k likvidaci pro vznik nádoru rizikového stavu (resekce
tračníku při familiární polypóze, excize kožního ložiska rizikového pro vznik nádoru). Obr. č. 5- Implantofix
7.2. Radioterapeutická léčba Je velice účinná u některých typů nádorů. Při ozařování však
vznikají
různé
komplikace, které se podle druhu postižení dělí na místní a systémové. Místní bývají častější, mohou postihnout řadu tkání. Systémové se projevují nevolností, zvracením, únavou a depresí, tyto, ale u dětí nebývají časté.Většina akutních reakcí odejde bez jakýchkoli následků, některé však 18
mohou přejít do chronických, pozdních následků a proto je při záření důležité vyhnout se růstovým chrupavkám, zárodkům mléčné žlázy, zubům, štítné žláze aj. U dětí je nutné zajistit během ozáření jejich pevnou polohu na ozařovacím stole, proto se používají různé fixační pásy, vakuové vaky, ozařovací masky pro fixaci hlavy. Jestliže je dítě velmi neklidné a také vzhledem k jeho věku není možné zajistit pevnou a nehybnou polohu, je nutné denně použít krátkodobou celkovou anestezii. Obr. č. 6 – Postradiační dermatitida
19
Přehled nádorů dětského věku vzhledem k jejich radiosenzitivitě tab.č.2 Radiosenzitivní nádory
Nádory málo citlivé až radiorezistentní
hemoblastózy
sarkomy měkkých tkání
hemoblastómy
osteosarkom
Ewingův sarkom
teratomy : široká škála citlivosti podle zastoupených
nefroblastom
tkáňových ložisek
meduloblastom neuroblastom retinoblastom dysgerminom embryonální rabdomyosarkom
Nejčastější časné lokální radiační komplikace tab.č.3 Orgán/tkáň
Reakce
kůže a její
erytém, radiodermatitis sicca, epilace
adnexa sliznice
Mukozitida dutiny ústní,hltanu, jícnu,která se projevuje bolestí, sliněním, poruchou polykání, při ozařování břicha průjmy,při ozařování v oblasti pánve proktitidou nebo cystitidou
oblast oka
poškození rohovky
kostní dřeň
porucha krvetvorby při ozařování velkých objemů nebo celé páteře
plíce
radiační pneumonitida
játra
radiační hepatitida
ledviny
radiační nefritida
20
7.3. Chemoterapeutická léčba Dětské nádory rostou rychle, hodně často metastazují, proto je nutné léčit nejen primární nádor, ale také jeho metastázy. K tomu je zapotřebí použít systémovou chemoterapii. Podmínkou úspěšnosti chemoterapie je citlivost nádoru k ní. Nádory dětského věku se dělí podle této citlivosti na čtyři stupně: – první skupina jsou nádory, které mají na chemoterapii velkou citlivost, kde podání cytostatik má kurativní účinek (např. leukémie, maligní lymfomy, germinální nádory, nefroblastom).Většinu těchto nádorů je možné vyléčit pouze podáním chemoterapie, i když mají rozsáhlé metastázy (adjuvantní chemoterapie) - druhou skupinou jsou nádory, kde při podání systémové chemoterapie je pouze prodloužena doba přežití (paliativní chemoterapie) - třetí skupinou jsou nádory, které na podání chemoterapie reagují různou citlivostí ( nádory CNS, maligní melanom, sarkomy měkkých tkání), proto se při jejich výskytu používá chemoterapie často v kombinaci s jinou léčebnou metodou - čtvrtá skupina jsou nádory, kde dávka cytostatik zničí jen určitou, konstantní část nádorových buněk, ať je nádor malý, nebo veliký. (Grawitzův nádor,karcinom štítné žlázy). Celkové účinky protinádorové chemoterapie jsou závislé na velikosti nádoru a intenzitě dávek cytostatik. Cytostatika se špatně dostávají do míst, které jsou špatně , nebo málo prokrvená, pro tyto místa je nutné použít vysokou dávku. Pro úspěšnost léčby se používá kombinovaná chemoterapie. Limitující pro podání cytostatik je toxicita. Vysokodávkovaná chemoterapie se používá u dětí, které mají špatnou prognózu, u nichž je naděje na vyléčení pouhých 5-20% při podání běžných dávek cytostatik. Používá se například na závěr léčby u dětí s neuroblastomem s vysokým rizikem, maligními lymfomy, pokročilými germinálními nádory, kostními nádory.
21
Obr. č. 7 – nekróza kůže po paravazálním úniku cytostatika
Chemoterapie se podává nitrožilně, ve formě injekcí a infuzí, v 2-4 týdenních cyklech. Doba léčby je závislá na typu a velikosti nádoru. Část dětských pacientů má zavedený centrální žilní katetr, který ústí do horní duté žíly, je fixován manžetou. Vzhledem k různým infekcím je nutné jej každé 3-4 dny ve sterilních podmínkách proplachovat roztokem heparinu . Další část pacientů má zavedený port, který je v podkoží na hrudníku a ústí také do horní duté žíly, nebo do pravé síně. Není nutno jej tak často proplachovat. 7.4. Imunoterapeutická léčba Je většinou doplňková metoda, která ovlivňuje imunitní systém, aby rozpoznal a zničil nádorové buňky. Používá se po ukončení chemoterapie, když většina nádoru již byla zničena. U některých typů nádorů je lékem volby (melanoblastom) 22
8. AKUTNÍ KOMPLIKACE LÉČBY Léčebné metody, které léčí samotný nádor a případné jeho metastázy mají i své nežádoucí účinky, které se projevují při vysokých dávkách chemoterapie i radioterapie. Mezi nejčastější projevy akutních komplikací léčby patří komplikace hematologické, gastrointestinální, plicní, neurologické, nefrologické, jaterní.
8.1. Hematologické komplikace Objevují se většinou do několika dnů po podání cytostatik, a to nejprve leukopenií – snížený počet bílých krvinek v krvi. Má za následek zvýšenou náchylnost k infekcím a k jejich těžkému průběhu, dále se objevuje trombocytopenie – snížený počet trombocytů, a s tím spojené krvácivé projevy, v poslední řade se také objevuje anemie – chudokrevnost, snížené množství hemoglobinu, pacient se cítí unavený, slabý, může mít hučení v uších, je bledý, má tachykardii, subfebrilie. Nejhůře jsou na tom pacienti, kteří již prodělali radioterapii nebo chemoterapii zaměřenou na kostní dřeň, ta je po léčení oslabená, netvoří se erytrocyty ani trombocyty, vznikají krvácivé projevy (krvácení do kůže a sliznic, hematurie), může se projevit i krvácení do zažívacího traktu, v těžkých případech i krvácení do centrálního nervového systému a plic, což může ohrozit život pacienta. Pacientům jejichž stav to vyžaduje, je nutné podávat koncentráty erytrocytů, trombocytů, plazmy aj. 8.2. Gastrointestinální komplikace Mezi gastrointestinální komplikace patří nauzea a zvracení, jsou většinou důsledkem podání chemoterapie nebo také se mohou objevit při radioterapii. Pacientům je nutné podávat antiemetika, doplňovat tekutiny. 8.3. Hepatopatie Je spojena s aplikací cytostatik, zejména po podání vysokodávkované chemoterapie (např. metotrexátu).
23
8.4. Plicní komplikace Většinou se objeví se základním onemocněním nebo souvisí s podáním cytostatik, která způsobují nekrozu, poškozují plíce,
což může vést až k plicní fibroze.
Pravděpodobnost jejího vzniku zvyšuje ozáření plic. 8.5. Nefrotoxicita Jedná se buď o poškození ledvin, které vzniká při rozpadu rychle rostoucích nádorů, jenž jsou vysoce chemosenzitivní, dále při léčbě nefrotoxickými cytostatiky (např. cis platina) 8.6. Neurologické komplikace Mohou být různě závažné, způsobuje je většinou podání chemoterapie. Projevují se např. slabostí dolních končetin až poruchou chůze, bolestí hlavy, zvracením, horečkou, při léčbě cis platinou může nastat ztráta sluchu. Neurologické komplikace v průběhu několika týdnů až měsíců většinou spontánně ustoupí. 8.7. Poškození kůže Mezi nejčastější patří ztráta vlasů, která se objeví asi 7 – 10 dnů po první aplikaci chemoterapie, jakmile skončí, vlasy začínají růst. Únik cytostatika paravazálně může způsobit nekrozu okolních tkání. Kůže bývá po chemoterapii a radioterapii vysoce senzitivní na sluneční záření, proto se pacientům nedoporučuje pokožku vystavovat slunci.
9. POZDNÍ KOMPLIKACE LÉČBY Komplikace léčby se někdy dají vyléčit, ale také mohou přejít v pozdní následky, ty jsou potom trvalé, ale je možné je nějakým způsobem kompenzovat nebo substituovat. Velký počet vyléčených pacientů přináší pozdní následky nejen medicínské, ale také psychologické a sociální. Souvisí to s typem terapie a věkem pacienta v době léčby.
24
Například terapie v útlém věku se výrazně projeví až za několik let zastavením růstu v ozařovaném poli. Pozdní komplikace způsobují všechny léčebné metody. Je nutné je konzultovat společně s lékaři dalších oborů, jako jsou endokrinologové, ortopedi, fyzioterapeuti a jiní. 9.1. Možné pozdní následky protinádorové léčby -poruchy růstu a vývoje – tělesná váha, výška, poruchy puberty (urychlená, nebo naopak opožděná) -poškození muskuloskeletární soustavy – skolioza, osteoporoza, asymetrie, zkrácení dlouhých kostí, amputace -snížení tělesné zdatnosti – nízká tělesná zdatnost -poškození kůže – hyperpigmentace, jizvy, edémy -poškození oka – zhoršení vizu, katarakta,neuropatie zrakového nervu, slepota -poruchy dentice – zkrácené a otupené zubní kořeny, opožděný nebo zadržený vývoj zubů, vysoká kazivost -poškození štítné žlázy – hypotyreoza, sekundární nádory -poškození kardiovaskulární soustavy – chronická kardiomyopatie, perikarditis. -poškození dýchací soustavy – chronická pneumonitida, plicní fibroza -poškození GIT – striktura jícnu, maloabsorpční syndrom -poškození jater – trvalé poškození je zcela vyjímečné -poškození močové soustavy – poruchy tubulární, glomerulární, radiační nefritida -poruchy vývoje a funkce gonád – infertilita, poruchy spermatogeneze -neuropsychické pozdní následky – poradiační paréza, epilepsie, mentální retardace, snížení IQ, snížená pozornost 9.2. Psychické pozdní následky Psychické následky mohou pacienta sužovat různým způsobem, někteří své pocity tají, jiní je viditelně dávají najevo. Mezi tyto následky patří zejména úzkost, strach, zoufalství, apatie, deprese, zlost a vztek,stud, pocit osamocení. 9.3. Sociální pozdní následky Dětští pacienti po nádorových onemocněních většinou mají v dospělosti potíže se zařazením do společnosti, obtížněji hledají uplatnění při volbě povolání a jiné. 25
10. REHABILITACE Rehabilitační péči je nutné zajistit pro většinu pacientů, ať je to v době léčby, nebo po ukončení léčby pro ty, kteří dlouhodobě přežívají, či jsou zcela vyléčeni. U mnohých z těchto pacientů je možný vznik pozdních léčebných komplikací, avšak rehabilitační péčí je možné mnohým z nich předejít.
11. MEDULOBLASTOM Meduloblastom patří k nejzhoubnějším nádorům dětského věku. Je to embryonální nádor vycházející ze zadní jámy lební , často postupně infiltrující celou IV. komoru, někdy prorůstající i do mozečkových hemisfér. Může infiltrovat měkké pleny a metastazovat všemi směry v mokové soustavě, zejména do prostoru páteřního kanálu. Po operaci brzy recidivuje. Čím mladší pacient, tím malignější je tumor. 11.1. Anatomie mozku Mozek je uložen v dutině lebeční, váží asi 1300 – 1500g, zpracovává vstupní signály ze smyslových orgánů a vytváří signály výstupní, zajišťuje reflexy ( svaly obličeje, slinné žlázy). Z předního mozku vzniká mozek koncový a mezimozek, ze zadního mozeček a prodloužená mícha. Prodloužená mícha - začíná u 1. krčního obratle, zanořuje se do Varolova mostu, uvnitř je IV. mozková komora, do které ústí centrální kanálek míchy. Vystupuje z ní 7 párů hlavových nervů. Je zde centrum polykání, kašlání, kýchání, zvracení, slzení, sání a sekrece žaludečních šťáv. Varolův most -
spojuje koncový mozek s mozečkem, je přímým pokračováním
prodloužené míchy. Je zde část šedé mozkové hmoty, která kontroluje žlázy produkující sliny a slzy. Vystupuje odtud trojklaný nerv. Mozeček - složen ze 2 polokoulí, s mozkem je spojen raménky. Jeho povrch je tvořen mozečkovou kůrou z šedé hmoty, která vytváří závity, v nichž jsou Purkyňovy buňky – jsou jedny z největších a nejsložitějších buněk v lidském těle, uvnitř je bílá hmota, která vytváří stromečkovou strukturu, tzv. strom života. Mozeček je reflexní ústředí pohybu,
26
reguluje svalové napětí, koordinaci jemných, rychlých a přesných pohybů, slouží k udržení rovnováhy, je velmi citlivý na ethanol. Střední mozek - nejmenší část mozku, je skrytý mezi mostem a mezimozkem, horní část vytváří čtverhrbolí (tj. 2 páry hrbolů ) . V prvním páru končí část zrakového nervu, v druhém páru část sluchových nervů. Jeho středem prochází Sylviův kanálek, který se v mezimozku rozšiřuje v III. mozkovou komoru. Střední část je tvořena dvěma páry jader – červené a černé. V červeném začínají motorické dráhy – řízení pohybu a postoje, černé zajišťuje motoriku, při poruše dochází ke svalovému třesu, až ke ztrátě automatických pohybů ( např. chůze ). Ve středním mozku je centrum reflexů pro pohyby očí, hlavy a těla za signály, centrum zaostřování čočky. Vychází odtud III. a IV. hlavový nerv. Mezimozek - je uložen mezi polokoulemi koncového mozku, je v něm III. mozková komora, na jejímž stropu je šišinka. Po stranách má 2 vejčité hrboly – thalamy – to jsou vejčité útvary, umožňují převádět vzruchy do mozkové kůry, ovlivňují vegetativní reakce a emoční stavy ( pláč, smích ), u dospělých emoce více tlumeny a ovládány mozkovou kůrou, mají původ vědomí bolesti. Další jeho částí je podhrbolí na spodině, tj. hypothalamus, k němu je stopkou připojena hypofýza. Hypothalamus je centrem pro řízení tělesné teploty, pro látkový metabolismus, reguluje spánek a bdění, je zde centrum sytosti a hladu, centrum vnímání žízně, chrání tělo před přehřátím, má i neurosekreční funkci, tj. produkuje hormony ( oxytocin a antidiuretický hormon). V mezimozku mají původ zrakový nerv a nervová část očí. Koncový mozek -
složen ze dvou polokoulí ( hemisfér), oddělených hlubokým
zářezem. Tyto hemisféry jsou anatomicky i funkčně spojeny svazkem bílé hmoty, zvané mozkový trámec ( vazník). Na jejich povrchu je plášť tvořený šedou hmotou. Kvůli zvětšení povrchu ho člení rýhy a brázdy. Rýhy vytváří laloky – čelní, temenní, týlní, spánkový a ostrov, brázdy je dále člení. Vnitřek mozku je z bílé hmoty, v níž jsou shluky šedé – bazální ganglia – ty zajišťují pohybovou aktivitu, vnímání, myšlení, některé emoce. Uvnitř hemisfér jsou dutiny, v každé jedna – I. a II. mozková hemisféra. Levá hemisféra je centrem logického a abstraktního myšlení, pravá je centrem vnímání, výtvarného
projevu
a
hudby
K všestrannému chápání je zapotřebí obou hemisfér, u někoho je však jeden typ myšlení více vyvinut.
27
Obr. č. 8 - RTG snímek lebky
28
Meduloblastom je predominantně středočárový mozečkový nádor, který vychází z oblasti vermis do stropu IV. komory. Představuje asi 10 – 20% nádorů CNS u dětí a asi 40% všech tumorů zadní jámy lební. Nejčastěji se vyskytuje kolem 5 let věku dítěte většinou však se objeví během první dekády života. Poměr dívek: chlapců je 2,1:1,3. 11.2. Symptomatologie meduloblastomu U dětí do 3 let jsou příznaky většinou nespecifické, a to je pláč, potíže s krmením, u těch nejmenších dětí je možné pozorovat vlivem zvýšeného intrakraniálního tlaku rozestup lebečních švů a zvětšování obvodu hlavy . U dětí školního věku to mohou být bolesti hlavy, zvracení,
potíže se psaním, poruchy koordinace. Všeobecně jsou
nejčastějšími příznaky bolesti hlavy, která bývá většinou označována jako bolest tlaková, letargie, ranní zvracení, poruchy vidění, rozmazané vidění, které jsou způsobeny zvýšením nitrolebního tlaku na optický nerv. V případě rozšíření nádoru do míchy se mohou objevit bolesti zad, potíže při chůzi, neschopnost vyprazdňování močové trubice a tlustého střeva. 11.3. Diagnostika meduloblastomu Meduloblastom lze diagnostikovat již na základě anamnézy, neurologického a očního vyšetření, velkým přínosem pro úplnou a správnou diagnozu je CT a MRI vyšetření, avšak rozhodující je histologická verifikace. Vzhledem k tomu,
že
meduloblastom může metastazovat do páteřního kanálu, je nutné udělat nemocnému také MRI této oblasti a cytologické vyšetření mozkomíšního moku.
29
Obr. č. 9 - Meduloblastom při vyšetření MRI
Prognostické faktory meduloblastomu Velikost nádoru – podle některých studií mají větší nádory (než je objem IV. komory) horší prognózu Rozsah nádoru – postižení kmene, intraaxiální subarachnooideální a extraneurální onemocnění jsou spojovány s horší prognózou. Cytologie mozkomíšního moku – pozitivní cytologie samotná nemá prognostický význam. Věk při stanovení diagnózy – pacienti mladší pěti let jsou spojování s horší prognózou Rozsah resekce – krátkodobé přežití je lepší u pacientů s větším rozsahem resekce.
30
11.4. Léčba meduloblastomu Pro léčení tohoto typu nádoru v CNS se používá nejprve chirurgická léčba, po ní následuje léčba chemoterapeutická a jako konečná je radioterapeutická. Chirurgická - je základní léčebnou metodou. Cílem chirurgické léčby je kompletní resekce nádoru, ta je však dosažitelná asi jen v 50ti % případů. Operuje se přes subokcipitální kraniotomii moderními neurochirurgickými technikami za použití mikroskopu a ultrazvukového chirurgického aspirátoru. Důležitý je rozsah resekce, nejlépe úplné odstranění, to však pokaždé není možné. Je totiž potřeba určité velikosti vzorku, aby bylo možno stanovit správnou diagnozu a tento vzorek laboratorně vyšetřit. Také je důležité, aby se obnovila cirkulace mozkomíšního moku, čímž se zlepší i nervové funkce. Obr. č. 10 - Meduloblastom po chirurgické resekci
31
Chemoterapeutická - je metodou, která se u léčby meduloblastomu osvědčila, mnohonásobně zlepšuje přežití pacientů po operaci meduloblastomu. Podává se intravenozně a jako chemoterapeutikum se používá vincristin, cis-platina, CCNU, metotrexát, který se aplikuje intrathékálně. Radioterapeutická - má velký účinek., většinou je indikována po operačním výkonu a ukončení chemoterapeuitcké léčby. Standardní je radioterapie celé kraniospinální osy s boostem na oblast zadní jámy lební. Zahajuje se ihned, jakmile to stav nemocného dovolí, nejpozději však 21. pooperační den. K jejímu zahájení je nutné, aby hladina HGB byla větší než 100g/l a ANC větší než 0,5x109/l. Maximální denní dávka je 1,8 Gy. Celková dávka na primární tumor je 55,8 Gy, na reziduum do 59,4 Gy a na kraniospinální osy 24,9 Gy. Do cílového objemu je nutné zahrnout objem původního nádoru + bezpečnostní lem 0,5 – 1 cm, nebo objem rezidua + bezpečnostní lem 0,5 cm. Při léčbě meduloblastomu je nutná také různá podpůrná léčba, tou je zejména podání látek, které jsou schopny okamžitého zmenšení peritumorozního edému, těmi látkami jsou kortikoidy (prednison, dexamethason). V některých případech je nutné podávat léky snižující produkci likvoru. 11.5. Akutní nežádoucí účinky Akutními nežádoucími účinky jsou zejména leukopenie, trombocytopenie, anemie, nauzea a zvracení, většinou po podání cytostatické léčby. V případě potřeby – hodnoty jsou v léčebných protokolech přesně stanoveny – se nasazují antibiotika a dodávají trombocyty či erytrocytární masa. Nejeden pacient umírá na akutní komplikace chemoterapie – septické leukopénie, DIC a další. 11. 6. Pozdní nežádoucí účinky Mezi pozdní nežádoucí účinky léčby meduloblastomu patří neurokognitivní deficit – snížené IQ pod 85, dále nedostatek pozornosti, poruchy paměti, poruchy čtení, zvýšené riziko sociálních problémů. Riziko školních problémů zvyšuje diagnóza v časném věku, časté a dlouhodobé školní absence, horší výsledky ve škole před stanovením diagnózy, léčba, která postihuje sluch či zrak a další. Kromě radioterapie na oblast CNS se podílí na rozvoji školních problémů metotrexát (i.v., i.th.), cytarabin ve vysokých 32
dávkách, operace mozku. Tyto děti by měly podstoupit specializované vyšetření dětským psychologem (neuropsychologické testy) v době ukončení léčby a pak objevují-li se další problémy. Je třeba úzké spolupráce rodiny, školy a psychologa, často je nutno vypracovat individuální učební plán – např . snížit na minimum množství písemných prací, modifikovat požadavky – dát čas navíc, ústní místo písemných, využít počítače, zařídit doučování, atd. Mezi klinické problémy patří leukoencefalopatie ( elasticita, ataxie, dysartrie, dysfagie, hemiparéza, záchvaty). Může se vyskytnout sekundární mozkový nádor – astrocytom, meningeom, sarkom. K pozdním nežádoucím účinkům patří také porucha růstu, často spojená s předčasnou pubertou. Nejzjevnějším znakem nedostatku růstového hormonu je zpomalování růstu – dítě roste méně než 5 cm za rok. K nejrizikovějším patří pacienti léčeni v časném dětském věku, kterým byla aplikována dávka vyšší než 18 Gy na centrální nervový systém, pacienti operovaní v centrálních oblastech mozku - oblasti hypofýzy. Tyto děti by měli být alespoň jednou za šest měsíců zvážené a změřené, jsou-li známky zpomaleného
růstu,
doplní
se
vyšetření
kostního
věku
(rentgen
zápěstí),
antropometrické vyšetření a kompletní endokrinologické vyšetření včetně provokačních testů. Léčba syntetickým růstovým hormonem trvá několik let. K dalším pozdním následkům patří hypopituitarizmus. Mezi hypofyzární hormony patří kromě již výše zmíněného růstového hormonu také adrenokortikotropní hormon (ACTH), tyreoideu stimulující hormon (TSH), gonadotropiny (LH, FSH), antidiuretický hormon (ADH) a prolaktin. Mezi nejrizikovější patří radioterapie CNS v dávce vyšší než 30 Gy, chirurgické odstranění hypofýzy, dále pak infekce, traumata a další. Příznaky se odvíjí od toho, kterého hormonu je nedostatek. Deficit ACTH se projeví nedostatkem kortizolu, který se podílí na udržení glykémie a pomáhá organizmu adekvátně reagovat na stres ( horečka, zranění,...). Deficit FSH, LH –
zejména
problémy s rozvojem puberty. Deficit TSH – únava, vysoká potřeba spánku, tloustnutí, pomalý růst, nechutenství, nesnášenlivost chladu, suchá kůže, obstipace, suché, lámavé vlasy a další. Rizikoví pacienti by měli být kromě pravidelného zvážení a změření také vyšetření ze stran pubertálního vývoje a celkového stavu.
V některých případech puberta nastupuje dříve ( většinou u dívek před osmým rokem 33
u chlapců před devátým rokem) a důsledkem je malý vzrůst. V těchto případech endokrinolog indikuje dočasné zastavení puberty. Mezi další pozdní následky léčby nádorů CNS patří chronické sinusitidy, dysfunkce slinných žlaz, zvýšená kazivost zubů a abnormality dentice, muskuloskeletální růstové problémy, skolioza, kyfoza. Velmi vzácně se vyskytují striktury esofagu, sekundární nádor prsu a hypoplazie prsní tkáně. Bylo by chybou zapomenout na navenek nepříliš nápadné, ale pro pacienta a jeho okolí velmi závažné poruchy emocionality, které mohou vést až k úzkostným stavům a depresím, které vyžadují intervenci specialisty.
Obr. č. 11 - Meduloblastom po chirurgické resekci s odstupem dvou měsíců
34
12. ZÁVĚR Přežití dětí, léčených pro nádory mozku se v posledních letech výrazně zvýšilo. K jejich léčení je důležitá včasná a správná diagnoza, která vzniká na podkladě vyšetření, jako jsou RTG, CT, MRI. Dále je důležitý rozsah chirurgické resekce a také to, zda je vůbec možná. Pacientům se
podává
cytostatická léčba na pracovištích dětské
onkologie, a v neposlední řadě je třeba radioterapeutické léčby. Tyto léčebné způsoby s sebou přinášejí různé komplikace, jak časné, tak i pozdní, které mohou výrazně zhoršovat kvalitu života vyléčených pacientů. S těmito následky je nutné počítat a děti dlouhodobě sledovat, aby se tomu v rámci možností dalo předejít.
35
Seznam obrázků Obrázek č. 1 Sarkom nohy
10
Obrázek č. 2 Hemangiom obličeje
13
Obrázek č. 3 RTG přístroj
14
Obrázek č. 4 Přístroj magnetické rezonance
16
Obrázek č. 5 Implantofix
18
Obrázek č. 6 Postiradiační dermatitida
19
Obrázek č. 7 Nekróza kůže po paravazálním úniku cytostatika
22
Obrázek č. 8 RTG snímek lebky
28
Obrázek č. 9 Meduloblastom při vyšetření MRI
30
Obrázek č.10 Meduloblastom po chirurgické resekci
31
Obrázek č.11 Meduloblastom po chirurgické resekci s odstupem dvou měsíců
34
36
Seznam tabulek a grafů
Tabulka č. 1 Indikace jednotlivých zobrazovacích metod při nejčastějších nádorových onemocnění dětí
17
Tabulka č. 2 Přehled nádorů dětského věku vzhledem k jejich radiosenzitivitě
20
Tabulka č. 3 Nejčastější časné lokální radiační komplikace
20
Graf č. 1 Výskyt nádorů dětského věku
11
37
Seznam použité literatury Čihák, Radomír. Anatomie 1. Praha: GRADA, 2001. ISBN 80-7169-970-5 Koutecký, Josef; Kabíčková, Edita; Starý, Jan. Dětská onkologie pro praxi. Praha: TRITON, 2002. ISBN 80-7254-288-5 Abrahams, Peter. Lidské tělo - Atlas anatomie člověka. Z anglického originálu přel. Druga, Rastislav a kol. Praha: Silverade Books, 2002. ISBN 80–718- 95- 7 Dylevský, Ivan. Somatologie. Olomouc: EPAVA, 2000. ISBN 80-86297-05-5 Stříteský, Jan. Patologie. Praha: SCIENTI MEDICA, 1996. ISBN 80-85526-44-1 Lebl, Jan; Zapletalová, Jiřina; Koloušková, Stanislava; et al. Dětská endokrinologie. Praha: GALEN, 2004. ISBN 80-7262-250-1 Koutek, Josef. Nádorová onemocnění dětí a mladistvích. Praha: KAROLINUM, 1997. ISBN 80-7184-246-X Chudáček, Zdeněk. Radiodiagnostika. Brno: T.D.V, 1995. ISBN 80-7013-114-4 Spurný, Vladimír; Šlampa, Pavel. Moderní radioterapeutické metody. Brno, 1999. ISBN 80-7013-267-1
38
