Zuid-Holland

Naam cliënt:

Geboortedatum:

Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie Bureau Jeugdzorg Haaglanden/Zuid-Holland Betreft de aanvraag een herindicatie?  Nee  Ja, huidige indicatiebesluit geldig tot 1. Jeugdige Voornamen: Roepnaam: Achternaam: Burgerservicenummer: Geboorteplaats: Adres: Woonplaats

Geboortedatum: Leeftijd: jaar Geslacht: man/vrouw Tel. nr. Mob. nr. Postcode: Nationaliteit:

2. Wettelijk vertegenwoordigers:  Moeder  Vader  Beiden  Anders, namelijk 3. Ouders en/of opvoeders Voorletters: Achternaam: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw Adres: Postcode: Woonplaats: Tel. nr. Mob. nr: E-mail adres: Geboorteplaats: Nationaliteit: Adoptieouder ja/nee Beroep: Uren werkzaam per week:

Voorletters: Achternaam: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw Adres: Postcode: Woonplaats: Tel. nr. Mob. nr: E-mail adres: Geboorteplaats: Nationaliteit: Adoptieouder ja/nee Beroep: Uren werkzaam per week:

4. Leefsituatie Gezinssamenstelling, naam en geboortedatum van gezinsleden anders dan boven vermeld.

Aanvraagformulier voor GGZ AWBZ (her)indicatie, Bureau Jeugdzorg Rijnland

1

Naam cliënt:

Geboortedatum:

5. Huisarts Achternaam: Adres: Woonplaats:

Voorletters: Postcode: Tel. nr.:

Zorgverzekering:

Polisnummer:

6. Diagnose Is er een psychiatrische diagnose gesteld bij uw kind?  Nee: u kunt geen aanspraak maken op AWBZ (PGB of zorg in natura). Wel kunt u samen met een medewerker van Bureau Jeugdzorg bekijken welke mogelijkheden de jeugdhulpverlening biedt voor uw kind .  Ja: - Welke diagnose is gesteld? - Door wie is deze diagnose gesteld? - Wanneer is deze diagnose gesteld? 

Als er sprake is van een psychiatrische diagnose, dan dient uw aanvraag vergezeld te zijn van recente onderzoeksgegevens, waaruit blijkt welke psychiatrische diagnose bij uw (pleeg)kind is vastgesteld en/of een verklaring van de behandelaar waaruit blijkt dat een eerder gestelde diagnose nog steeds geldig is. Deze onderzoeksgegevens en/of verklaring mogen niet ouder zijn dan twee jaar, met uitzondering van de aan autisme verwante stoornissen (deze mogen maximaal vijf jaar oud zijn). De diagnose dient beschreven te staan middels een volledige DSM-IV classificatie, uitgeschreven op alle assen. Een DSM-IV diagnose is geldig als deze gesteld is door een GZ-psycholoog of een psychiater.

Zijn er IQ-gegevens van uw kind bekend?  Nee.  Ja: - Wat is de meest recente IQ-score? - In welk jaar heeft het onderzoek plaatsgevonden? 7. Probleembeschrijving Kunt u in eigen woorden aangeven welke problemen u op dit moment ervaart?


2

Naam cliënt:

Geboortedatum:

8. Onderwijs / dagbesteding van de Jeugdige: Volgt uw kind onderwijs?  Nee: Welke dagbesteding heeft uw kind? Contactpersoon:  Ja: Soort onderwijs:

basis- / voortgezet / beroepsonderwijs

Is sprake van een indicatie voor speciaal onderwijs?  Nee  Ja, namelijk voor cluster onderwijs (cluster I, II, III of IV) . Er is gekozen voor:  plaatsing op speciaal onderwijs  inzet van het rugzakje Naam school: Adres: Postcode: Plaats: Tel.nr.: Contactpersoon: Klas/niveau: Hoe functioneert uw kind binnen het onderwijs / de dagbesteding?

9. Hulpverlening Van welke zorg heeft u tot op heden gebruik gemaakt? Dit kan zijn: sociale vaardigheidstraining, ouder-kindbegeleiding, gezinsbegeleiding, particuliere hulp, hulp van mensen uit uw omgeving etc.


3

Naam cliënt:

Geboortedatum:

Zijn er op dit moment nog andere vormen van zorg aanwezig binnen het gezin?  Nee  Ja, namelijk

10. Hulpvraag Waar wilt u graag hulp bij?

Welke zorg denkt u nodig te hebben? Betreft uw aanvraag een herindicatie, kunt u dan in onderstaande schema aangeven van welke zorg u nu gebruik maakt? (voor toelichting op klassen z.o.z.) Functies.

Huidige indicatie in klassen.

Huidige indicatie in uren.

Persoonlijke verzorging. Ondersteunende begeleiding (alg) Ondersteunende begeleiding (dag) Activerende begeleiding (alg) Activerende begeleiding (dag) Begeleiding Individueel Begeleiding Groep Tijdelijk verblijf In onderstaand schema kun u aangeven welke zorg u nodig denkt te hebben in de komende periode. (voor toelichting op klassen z.o.z.) Functies

Gevraagde indicatie in klassen

Gevraagde indicatie in uren

Persoonlijke verzorging Begeleiding (individueel) Begeleiding (groep) Tijdelijk verblijf


4

Naam cliënt:

Geboortedatum:

Toelichting op klassen binnen de functie begeleiding: Begeleiding individueel per week Begeleiding groep per week Klasse 1: 0- 1,9 uur klasse 1: 1 dagdeel Klasse 2: 2-3,9 uur klasse 2 : 2 dagdelen per week Klasse 3: 4-6,9 uur klasse 3: 3 dagdelen per week Klasse 4 7-9,9, uur klasse 4: 4 dagdelen per week Klasse 5: 10-12,9 uur klasse 5: 5 dagdelen per week Klasse 6: 13-15,9 uur klasse 6: 6 dagdelen per week Klasse 7: 16-19,9 uur klasse 7: 7 dagdelen per week Klasse 8: 20-24-9 uur klasse 8: 8 dagdelen per week Klasse 9: 9 dagdelen per week Hoe lang denkt u ongeveer zorg nodig te hebben?  weken  3 maanden  3-6 maanden  6-12 maanden  Langer dan één jaar  Dat weet ik niet Wanneer wilt u dat de zorg start?  zo spoedig mogelijk  per Indien er geen mogelijkheden zijn binnen de voorliggende voorzieningen en na onderzoek door Bureau jeugdzorg is gebleken dat u aanspraak kunt maken op AWBZ-zorg, hoe wilt u de zorg dan ontvangen?  Middels een geldbedrag waarvoor u zelf zorg inkoopt (PGB)  Geen geldbedrag, maar rechtstreekse zorg vanuit een instelling (zorg in natura) Indien u kiest voor zorg in natura, heeft u een voorkeur voor een bepaalde zorgaanbieder? o Nee o Ja, namelijk 11. Toestemmingsverklaring In het kader van de gevraagde indicatie verklaar ik hierbij toestemming te geven aan Bureau Jeugdzorg voor: het zo nodig opvragen van medische gegevens: het zo nodig gegevens opvragen bij arts en/of behandelaar: het doorgeven van mijn gegevens aan de instelling die zorg gaat verstrekken: het opvragen van dossiergegevens betreffende eerdere AWBZ aanvragen: het opvragen van gegevens bij school of dagbesteding: het opvragen van gegevens bij verwijzende instantie (bv. zorgconsulent): het doorsturen van indicatiebesluit naar de huisarts:


ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee

5

Naam cliënt:

Geboortedatum:

12. Ondertekening van AWBZ-aanvraag Plaats:

Datum:

Handtekening:

Handtekening:

---------------------Jeugdige van 12 jaar en ouder.

----------------------Wettelijk vertegenwoordiger(s).


6

Zuid-Holland

Recommend Documents