De Amersfoortse Verzekeringen Archimedeslaan 10, Postbus 2072 3500 HB Utrecht Tel. (033) 464 29 11 Fax (033) 464 29 30
Aanvraag AOV 2.5 _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Advies
U wilt een arbeidsongeschiktheidsverzekering (AOV) afsluiten. Voor u dat doet, raden wij u aan om u goed te laten adviseren door een verzekeringsadviseur. Uw adviseur zal u dan een aantal vragen stellen over: - uw vaste lasten en inkomsten; - uw financiële reserves, zoals spaargeld; - de wensen en eisen waaraan uw AOV moet voldoen; - het bedrag dat u wilt betalen voor een AOV; - uw kennis over en ervaring met arbeidsongeschiktheid en de gevolgen daarvan. Uw adviseur zal u ook vertellen waarom deze informatie belangrijk is. En hoe hij deze informatie gebruikt om u te adviseren. U kunt hier natuurlijk ook altijd zelf naar vragen. Dit aanvraagformulier is overigens niet bedoeld voor het doorgeven van de hierboven genoemde informatie aan uw adviseur. Uw adviseur gebruikt hiervoor een ander formulier of doet dit via internet.
Gegevensverwerking
Bij de aanvraag van een verzekering of financiële dienst vragen wij om persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gegevens gebruiken wij voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst, het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand, voor statistische analyses, om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen en ter voorkoming en bestrijding van fraude. Ingangs-/wijzigingsdatum:
Deze aanvraag is bedoeld als:
nieuwe verzekering
wijziging van een lopende verzekering,
______________________________________
onder polisnummer: ______________________________________
______________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
A. Verzekeringnemer man
vrouw
Naam en voorletters:
____________________________________________________________________________________________
Adres:
_____________________________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
_____________________________________________________________________________________________________________
Geboortedatum:
_________________________________ Nationaliteit:
______________________________________________________________
Burgerservicenummer:
_________________________________ E-mailadres:
______________________________________________________________
Telefoonnummer:
_________________________________ IBAN-nummer: ______________________________________________________________
Verzekerde (invullen als de verzekerde afwijkt van de verzekeringnemer) Naam en voorletters (eerste vrouw
naam voluit):
____________________________________________________________________________________________
Adres:
_____________________________________________________________________________________________________________
Postcode en woonplaats:
_____________________________________________________________________________________________________________
man
Geboortedatum:
_________________________________ Nationaliteit: _______________________________________________________________
Burgerservicenummer:
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
B. Beroep, bedrijf en opleiding 1
Wat is uw beroep?
___________________________________________________________________________
2
Kunt u uitgebreid beschrijven hoe uw werkweek
___________________________________________________________________________
er doorgaans uitziet?
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
3
Hoeveel uren werkt u gewoonlijk per week?
_________ uur
4
De arbeid is (in uren per week):
leidinggevend _________ uur per week
administratief _________ uur per week
commercieel _________ uur per week
handarbeid
_________ uur per week
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Als u bij handarbeid 10 uur of meer heeft ingevuld, geef dan hier aan of u gebruik
maakt van machines en/of (las)apparaten en/of u op daken, steigers, bouwwerken,
schepen komt:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5
Hoeveel km reist u per auto voor uw beroep?
_________ km per jaar
6
Reist u beroepshalve buiten Europa?
ja
nee Zo ja, gemiddeld _________ dagen per jaar in de volgende landen:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7
Hoe lang oefent u uw huidige beroep uit?
________ jaar, waarvan ________ jaar als zelfstandige
8
Welke opleidingen heeft u succesvol afgerond?
___________________________________________________________________________
(school- en vakopleidingen en/of cursussen vermelden) ___________________________________________________________________________
9
Welke rechtsvorm heeft uw bedrijf? ___________________________________________________________________________
10 Hoeveel werkzame personen zijn er in het bedrijf?
___________ personen
11 Waar is het bedrijf gevestigd?
Adres:
_____________________________________________________
Website:
_____________________________________________________
Postcode en plaatsnaam: _____________________________________________________
12 Staat u/uw bedrijf ingeschreven in het handelsregister
ja
nee
Zo ja, inschrijfnummer KvK:
van de Kamer van Koophandel? ___________________________________________________________________________
En wat is de inschrijfdatum:
___________________________________________________________________________
Zo nee, waarom niet:
___________________________________________________________________________
13 Heeft u een nevenberoep?
ja
nee
Zo ja, in loondienst?
ja
nee
Wat zijn uw werkzaamheden?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
C. Inkomen en verzekerde bedragen De verzekering die u aanvraagt, heeft tot doel een uitkering te verlenen als de verzekerde (gedeeltelijk) arbeidsongeschikt is. Het verzekerde bedrag is de maximale uitkering die u als verzekeringnemer per jaar van ons kunt ontvangen bij volledige arbeidsongeschiktheid. De vaststelling van dit verzekerde bedrag is gebaseerd op het gemiddelde inkomen over de afgelopen 3 jaar. 1
Wat was uw inkomen in de afgelopen 3 jaar? U
bent ondernemer of de beoefenaar van een zelfstandig beroep
Jaar
Inkomen
De belastbare winst uit onderneming en het belastbare resultaat
________________ € ________________
uit overige werkzaamheden, zoals bedoeld in
________________ € ________________
de Wet Inkomstenbelasting 2001.
________________ € ________________
Het gaat om de belastbare winst vóór ondernemersaftrek en MKB winstvrijstelling en vermeerderd met fiscaal toegestane afschrijvingen op bedrijfsmiddelen. U
was hiervoor in loondienst en de verzekerde bedragen zijn
gebaseerd op een (geschat) inkomen van
€ ___________________________
2
€ ________________ (verzekerd bedrag 1ste jaar is altijd gelijk aan verzekerd bedrag
Welk bedrag wilt u verzekeren?
2e jaar of 2e t/m 5e jaar)
U verzekert maximaal 90% van uw gemiddelde inkomen over 3 jaar. Het maximaal
te verzekeren inkomen is € 50.000,-
3. Hoe lang wilt u een uitkering ontvangen?
2 jaar
5 jaar
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
D. Arbeidsongeschiktheidsverzekering 1 Kiest u voor de Doorgaanverzekering?
ja
nee
Als u 1 januari aanstaande een zorgverzekering afsluit bij De Amersfoortse, dan ontvangt u 5% korting op uw AOV premie. Deze korting wordt met terug werkende kracht berekend vanaf de ingangsdatum van uw AOV. De voordelen van de Doorgaanmodule gaan per 1 januari in. Heeft u reeds een zorgverzekering bij De Amersfoortse en kiest u voor de Doorgaanverzekering? Voer dan hier uw polisnummer in: __________________________ 2
Wachtdagen
14 dagen
3
Beoordeling arbeidsongeschiktheid vanaf het 2e jaar?'
Beroepsarbeidsongeschiktheid
Passende arbeid
4
Eindleeftijd bij uitkering
55 jaar
60 jaar
62 jaar
67 jaar
Anders namelijk ________________ jaar
5 Arbeidsongeschiktheidsdrempel: 6
30 dagen
25% (standaard)
Contractsduur:
60 dagen 65 jaar
66 jaar
45%
3 jaar, (na 3 jaar kunt u de verzekering dagelijks opzeggen met een opzegtermijn van
een maand).
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
E. Medische waarborgen Voor de acceptatie van uw arbeidsongeschiktheidsverzekering vraagt De Amersfoortse een gezondheidsverklaring. U kunt kiezen voor het schriftelijk invullen van de gezondheidsverklaring of voor een telefonische afname van de gezondheidsverklaring. Telefonische afname van de gezondheidsverklaring In plaats van de schriftelijke verklaring kunt u er ook voor kiezen uw gezondheidsverklaring samen met een van de medewerkers van de medische afdeling in te vullen. Dit scheelt u tijd, waarborgt uw privacy en leidt meestal tot een snellere afhandeling van uw verzekeringsaanvraag. Een telefonische afname is niet de aangewezen vorm als u: 1. wordt gekeurd voor deze aanvraag 2. een aanvraag heeft ingediend van een andere verzekeringsmaatschappij of 3. altijd gezond bent geweest, en nu helemaal gezond bent (u hebt nimmer een aandoening, ziekte en/of gebrek, inclusief klachten gehad). Dan moet u zelf
een schriftelijke gezondheidsverklaring invullen.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hoe werkt de telefonische afname van de gezondheidsverklaring? U geeft hieronder aan wanneer wij u mogen bellen voor een gesprek. Het gesprek neemt ongeveer een half uur in beslag. U spreekt met één van de medewerkers van de Medische afdeling. Zij hebben relevante kennis van medische zaken, maar zijn geen artsen. Wel werken zij onder de verantwoordelijkheid van de medisch adviseur. Aan het einde van het gesprek informeren zij u zo volledig mogelijk over het vervolg. Vaak is de informatie voldoende voor de verdere behandeling van uw aanvraag, maar soms hebben wij nog aanvullende informatie nodig of is een aanvullend onderzoek gewenst. Binnen twee dagen versturen wij een schriftelijke bevestiging van het gesprek. Zo kunt u nalezen of wij alles juist hebben vastgelegd. Eventuele verbeteringen en/of aanvullingen kunt u op de verklaring aangeven. Deze verklaring dient u vervolgens ondertekend aan ons terug te sturen. Pas nadat wij uw ondertekende verklaring hebben ontvangen, wordt eventueel aanvullende informatie opgevraagd of aanvullend onderzoek worden geregeld. Hoe kunt u zich voorbereiden op de telefonische afname van de gezondheidsverklaring? U kunt zich voorbereiden door de toelichting bij de gezondheidsverklaring alvast te lezen. U kunt dat deel makkelijk scheiden van de aanvraag en voor uzelf houden. Als u een klacht, ziekte of aandoening hebt gehad, wil onze medisch adviseur graag altijd weten wanneer dit was, door wie en hoe (bijvoorbeeld operatie, medicatie, fysiotherapie) u bent behandeld. Daarnaast is het van belang te weten of u arbeidsongeschikt bent geweest, welke medicatie u gebruikt(e), of u ooit geopereerd bent of misschien bent (af)gekeurd. Het is belangrijk om alles te melden, ook al is het lang geleden of in uw ogen onbelangrijk. Als u na het lezen van deze toelichting en de toelichting bij de schriftelijke gezondheidsverklaring nog vragen heeft, kunt u deze vragen uiteraard stellen voorafgaand aan het gesprek. Afspraak voor telefonische afname van de gezondheidsverklaring. Opmerking voor de verzekeringsadviseur: de datum van de telefonische afname van de gezondheidsverklaring ligt minimaal 3 en maximaal 10 dagen na de datum waarop wij de aanvraag ontvangen. Wanneer bent u telefonisch bereikbaar om de gezondheidsvragen te beantwoorden? Datum: __________________________________________
ochtend (8.30 uur – 12.00 uur)
middag (12.00 uur – 17.00 uur)
Tijdstip: ________________
Bereikbaar op telefoonnummer(s): __________________________________________ of __________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Keuring Daarnaast kan een keuring noodzakelijk zijn. De Amersfoortse hanteert de volgende keuringsgrens:
Medische keuring
Als u ouder bent dan 50 jaar is een medische keuring nodig.
Bent u gekeurd voor enige verzekeringsmaatschappij?
ja
nee Zo ja, wanneer, voor welke verzekering en voor welke maatschappij?
___________________________________________________________________________
Heeft u al een keuring geregeld?
ja
nee Zo ja, wanneer en bij welke arts?
___________________________________________________________________________
datum ________________________________ bij _________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
F. Premieberekening 1
Is er voor deze aanvraag een offerte gemaakt?
ja
Welke beroepsklasse is gehanteerd?
1
En welke premie is geoffreerd?
2
Aanvangskorting
nee (zo ja, graag de offerte meesturen) 2
3
4
5
€ _______________________ standaard 1e jaar ______%,
2e jaar ______%,
afwijkend:
doorlopende korting (7,5%) tijdens de looptijd
3
jaar (standaard)
De premie wordt voldaan per:
halfjaar
kwartaal
rechtstreeks aan De Amersfoortse
4 Betalingswijze:
Acceptgiro
3e jaar ______% maand aan assurantieadviseur
Automatische incasso
Als u kiest voor automatische incasso, ontvangt u van ons een machtigingsformulier. Wij verzoeken u deze zo snel mogelijk in te vullen en terug te sturen, zodat wij de automatische incasso kunnen starten. Houdt u er rekening mee dat eventuele uitkeringen alleen kunnen worden overgemaakt naar het IBAN dat u opgeeft op het machtigingsformulier.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ G. Andere verzekeringen 1
Bent u verzekerd krachtens de wet Werk en Inkomen naar
Arbeidsvermogen (WIA)?
2
Heeft u reeds een verzekering of vraagt u thans ook elders
een verzekering aan voor ongevallen of arbeidsongeschiktheid?
ja
nee
Zo ja, voor welk bedrag? ja
€ _______________________
nee
Zo ja, bij welke instelling, voor welke bedragen en welke uitkeringsduur?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
H. Uitkeringen 1
Heeft u thans een uitkering uit hoofde van één of meer sociale
verzekeringswetten (o.a. WAO, WIA, WAZ, WW)?
ja
nee Zo ja, krachtens welke wet en op basis van welk percentage?
Wet: _______________________________________________________ ____________%
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2
Heeft u wel eens langer dan twee weken een uitkering
ontvangen voor arbeidsongeschiktheid, ongeval of ziekte?
ja
nee Zo ja, , van welke instantie, op welke gronden en hoe lang?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3
Is u een dergelijke uitkering wel eens geweigerd?
ja
nee Zo ja, op welke gronden:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ I. Overige mededelingen 1
Werd aan u ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd
of opgezegd of werden er beperkende bepalingen of premie-
___________________________________________________________________________
verhogingen voorgesteld?
___________________________________________________________________________
2
Heeft u feiten te melden over een strafrechtelijk verleden die
binnen de afgelopen acht jaar zijn voorgevallen?
___________________________________________________________________________
Zie aanvulling strafrechtelijk verleden
___________________________________________________________________________
ja
ja
nee Zo ja, door welke maatschappij(en), wanneer en waarom?
nee Zo ja, graag toelichting*
___________________________________________________________________________
3
Heeft u nog iets mee te delen (met betrekking tot het te verzekeren
risico of uzelf of een andere belanghebbende) dat voor
___________________________________________________________________________
ja
nee Zo ja, graag toelichting*
De Amersfoortse voor de beoordeling van deze aanvraag van
___________________________________________________________________________
belang zou kunnen zijn?
___________________________________________________________________________
* Desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie zenden. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvulling strafrechtelijk verleden Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met: • wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe; • wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe; • overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Slotverklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart: • dat alle vragen naar waarheid en volledig zijn beantwoord; • dat het hem/haar bekend is dat onjuiste en/of onvolledige beantwoording van de vragen kan leiden tot vermindering van de uitkering of dat de uitkering helemaal geweigerd wordt. Dat De Amersfoortse de voorwaarden kan aanpassen of de verzekering kan beëindigen als De Amersfoortse de verzekering niet had gesloten als de vragen wel juist en volledig waren beantwoordt. De Amersfoortse zal de verzekering in ieder geval beëindigen als de vragen opzettelijk onjuist en/of onvolledig zijn beantwoordt; • akkoord te gaan met de bij deze verzekering behorende polisvoorwaarden. Deze polisvoorwaarden zijn te downloaden via www.amersfoortse.nl of op te vragen bij De Amersfoorste. Na acceptatie van de verzekering worden de polisvoorwaarden in ieder geval meegestuurd met de polis. • feiten en omstandigheden met betrekking tot het te verzekeren risico van hem/haar of een andere belanghebbende die zich voordoen of bekend worden in de periode tussen het invullen van dit aanvraagformulier (inclusief bijbehorende gezondheidsverklaring) en het sluiten van de verzekeringsovereenkomst direct aan De Amersfoortse mee te delen. (toelichting: deze aanvullende gegevens zullen deel uitmaken van de reeds gedane verklaringen op aanvraagformulier, gezondheidsverklaring en keuringsrapporten op basis waarvan De Amersfoortse het risico beoordeelt.) • dat het hem/haar bekend is dat de 5% premiekorting voor de Doorgaanverzekering pas berekend wordt, als per 1 januari volgend op de ingangsdatum van de AOV een zorgverzekering bij De Amersfoortse wordt afgesloten. Deze wordt met terugwerkende kracht berekend en aan de verzekeringnemer overgemaakt nadat de zorgverzekering is ingegaan. • dat hij/zij akkoord gaat met uitwisseling van persoons- en dekkingsgegevens tussen de AOV en de zorgverzekering (niet zijnde bijzondere persoonsgegevens betreffende de gezondheid) als gekozen wordt voor de Doorgaanverzekering. Deze persoons- en dekkingsgegevens gebruiken wij om sneller antwoord te kunnen geven op mutatie- en dekkingsvragen. De bijzondere persoonsgegevens betreffende de gezondheid worden uitsluitend verwerkt onder gezag van de medisch adviseur bij zowel AOV verzekeringen en zorgverzekeringen. Tussen deze verzekeringen vindt met betrekking tot deze gegevens geen uitwisseling plaats zonder uw uitdrukkelijke schriftelijke instemming. Plaats: _______________________________________________ Datum: _________________________________________ Handtekening verzekeringnemer:
Relatienummer:
Handtekening verzekerde:
Assurantieadviseur:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inlooprisico, Als uw gezondheidstoestand verandert, Voorlopige dekking, Klachtenregeling en Registratie bij toezichthouder AFM _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Inlooprisico (U heeft nog elders een arbeidsongeschiktheidsverzekering lopen) De verzekering bij De Amersfoortse gaat later in omdat u elders nog een verzekering heeft lopen. Wij geven ook dekking voor arbeidsongeschiktheid vanaf het moment dat wij u geaccepteerd hebben tot aan de definitieve ingangsdatum van de aangevraagde verzekering. De volgende regels gelden: • u heeft elders een arbeidsongeschiktheidsverzekering lopen die per de ingangsdatum van de aangevraagde verzekering wordt stopgezet. • u heeft van De Amersfoortse een bevestiging ontvangen dat wij u willen verzekeren. • de ingangsdatum van de aangevraagde verzekering ligt niet verder dan 5 maanden vanaf de datum van onze acceptatiebevestiging. • de dekking geven wij op basis van de geaccepteerde verzekering en verzekerde jaarrente(s). • heeft u recht op een uitkering op grond van uw oude verzekering, dan verminderen wij onze uitkering met de uitkering die u elders krijgt. • heeft u recht op een uitkering op grond van uw oude verzekering, dan verminderen wij de eigen risicotermijn bij De Amersfoortse met de al toegepaste eigen risicotermijn van uw oude verzekering • wanneer u van deze dekking gebruikt wilt maken, dan dient u bij de melding van arbeidsongeschiktheid een kopie van de recente polis van uw oude verzekering en een kopie van het beëindigingsaanhangsel mee te sturen. • de uitkering bij De Amersfoortse gaat niet eerder in dan op de ingangsdatum van de aangevraagde verzekering. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Als uw gezondheidstoestand verandert: melden tot definitieve acceptatie Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop De Amersfoortse laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de medisch adviseur van De Amersfoortse. Daarvoor zijn twee redenen. De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de medisch adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan De Amersfoortse. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan voldoet u niet aan uw wettelijke mededelingsplicht. U loopt dan het risico dat u geen of een lagere uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U hebt dan voor niets premie betaald. Zodra De Amersfoortse u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Let op: De Amersfoortse kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Voorlopige dekking (U vraagt een nieuwe arbeidsongeschiktheidsverzekering aan die zo snel mogelijk moet ingaan) De Amersfoortse verleent een voorlopige dekking aan u indien u: • In Nederland woonachtig bent. • Niet ouder bent dan 50 jaar. • Niet eerder voor een arbeidsongeschiktheids-, levens- of ongevallenverzekering bent afgewezen of niet op normale voorwaarden bent geaccepteerd. De dekking gaat in op de gewenste ingangsdatum mits de ingangsdatum op of na de verzenddatum van het aanvraagformulier en gezondheidsverklaring ligt en het volledig ingevulde aanvraagformulier en gezondheidsverklaring na ondertekening binnen 3 X 24 uur daarna door De Amersfoortse is ontvangen. De Amersfoortse behoudt zich het recht voor om na ontvangst van het aanvraagformulier en gezondheidsverklaring de voorlopige dekking in te trekken dan wel andere voorwaarden te stellen. De voorlopige dekking wordt verleend op basis van de aangevraagde verzekering en verzekerde jaarrente(s) tot maximaal de jaarrente die volgens de geldende regels zonder geneeskundig onderzoek kunnen worden aangevraagd. Bestaande ziektes, klachten en/of aandoeningen zijn uitgesloten. De maximale duur van de dekking is 30 dagen. Als de verzekering niet wordt geaccepteerd eindigt de dekking drie dagen na de datum waarop de briefmet de afwijzing door De Amersfoortse is verzonden. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Mededeling bescherming persoonsgegevens Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. De volledige tekst van de gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl). U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars (Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoonnummer 070-333 85 00). In verband met een verantwoord acceptatie-, risico- en fraudebeleid kunnen wij uw gegevens raadplegen en vastleggen bij de Stichting CIS, Bordewijklaan 2, 2591 XR te Den Haag, p/a postbus 124, 3700 AC te Zeist. Doelstelling van de verwerking van persoonsgegevens bij Stichting CIS is voor verzekeraars risico’s te beheren en fraude tegen te gaan. Zie voor meer informatie www.stichtingcis.nl. Hier vindt u ook het van toepassing zijnde privacyreglement. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Klachtenregeling Heeft u klachten over onze producten of diensten, dan kunt u die in eerste instantie voorleggen aan uw verzekeringsadviseur. Deze zoekt naar een passende oplossing,zo nodig in overleg met De Amersfoortse. Indien het overleg met uw verzekeringsadviseur en/of direct betrokkenen van De Amersfoortse geen oplossing biedt, dan kunt u een schriftelijke klacht indienen bij De Amersfoortse. Deze klacht richt u aan De Amersfoortse Cliëntenservice, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht, onder vermelding van naam, adres en polisnummer. Voor meer informatie: www.amersfoortse.nl. Als een klacht niet naar tevredenheid wordt opgelost, dan kan deze worden voorgelegd aan de Stichting _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag. Voor meer informatie: www.kifid.nl. Wanneer u geen gebruik wilt maken van de genoemde mogelijkheden of ontevreden bent over de uitkomst hiervan, dan kunt u uw zaak voorleggen aan een bevoegde rechter. Op deze verzekering is Nederlands recht van toepassing. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Registratie bij toezichthouder AFM NV Amersfoortse Algemene Verzekering Maatschappij, gevestigd aan de Archimedeslaan 10 te Utrecht, staat onder toezicht van de Autoriteit Financiële Markten te Amsterdam (AFM) en is geregistreerd onder AFM-nummer 12000481. De Amersfoortse Verzekeringen is aanbieder van producten en diensten op het gebied van schade- en levensverzekeringen.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Toelichting gezondheidsverklaring arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking Verzekeraars verzekeren risico’s. Zij schatten deze risico’s graag goed in. Daarom vraagt de verzekeraar informatie over uw gezondheid. Vraagt u een verzekering aan? Dan moet u een gezondheidsverklaring invullen. In deze toelichting leest u hier meer over. U vult de gezondheidsverklaring in … Op de gezondheidsverklaring vult u uw persoonlijke en medische informatie in. … de medisch adviseur beoordeelt uw gezondheidssituatie … De medisch adviseur van de verzekeraar beoordeelt deze informatie. Hij bewaart uw informatie ook. Dat vindt u goed. U heeft daarvoor uw handtekening op het formulier gezet. .. en adviseert De Amersfoortse Vervolgens geeft de medisch adviseur een medisch advies aan De Amersfoortse. Dit medisch advies gaat over uw gezondheid. En over de risico’s die De Amersfoortse loopt als u een verzekering afsluit. Het medisch advies kan zijn: - Uw risico is gemiddeld. U krijgt dan de verzekering die u aanvroeg, onder voorbehoud dat uw aanvraag ook door De Amersfoortse is geaccepteerd. - Uw risico is hoger dan gemiddeld. Dan betaalt u misschien een hogere premie. Of er gelden speciale voorwaarden. - Uw risico is té hoog. De medisch adviseur adviseert dan u niet te verzekeren. U krijgt dan niet de verzekering die u aanvroeg. De Amersfoortse beslist uiteindelijk over uw aanvraag. Stuurt u de gezondheidsverklaring niet op? Dan kunt u geen verzekering afsluiten. De Amersfoortse vernietigt dan uw dossier. Wat moet u vertellen? Heeft u of had u een bepaalde aandoening, ziekte, gebrek of klacht? Dan moet u dat altijd vertellen. Ook als dit lang geleden was. Het kan belangrijk zijn voor uw aanvraag. Heeft u steeds minder klachten? Heeft u van een bepaalde aandoening, ziekte, gebrek of klacht steeds minder last? Dan moet u dit ook vertellen. Daar houdt de medisch adviseur rekening mee. Het is belangrijk dat u op alle vragen eerlijk en volledig antwoord geeft. Dat bent u verplicht. Dat heet uw ‘mededelingsplicht’. Daarmee voorkomt u dat u geen uitkering krijgt als u arbeidsongeschikt wordt. Wie kan uw informatie zien? Informatie over uw gezondheid is vertrouwelijk. Alleen de medisch adviseur en de medewerkers van de medische dienst mogen uw informatie zien. En soms mag de medisch adviseur van een herverzekeringsmaatschappij de informatie zien. Wat wel en niet mag, leest u in: - de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen; - het Protocol Verzekeringskeuringen. Dit protocol hebben patiëntenorganisaties samen met verzekeraars gemaakt. U vindt deze publicaties op www.verzekeraars.nl/Publicaties onder Gedragscode en Protocol. Wanneer weet u of u een verzekering krijgt? Dat is niet precies te zeggen. Dat hangt af van uw gezondheidsverklaring. Misschien wil de medisch adviseur meer informatie aan uw behandelend arts vragen. Dan kan het wat langer duren. Zorg er in ieder geval voor dat u zo snel mogelijk reageert op vragen. En vraag uw arts om mee te werken. Dan gaat het acceptatieproces sneller. Meer weten? Kijk op de website van De Amersfoortse. Hier vindt u meer informatie over de verschillende stappen in het acceptatieproces. En hoe lang het duurt.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Heeft de medisch adviseur extra medische informatie nodig? Soms heeft de medisch adviseur extra medische informatie nodig over uw gezondheid. Bijvoorbeeld van uw arts. Uw arts mag deze informatie aan de medisch adviseur geven. Maar alléén als u dat goed vindt. U geeft deze toestemming met een machtiging. De medisch adviseur kan u daarnaast vragen om een medisch onderzoek te ondergaan. U bepaalt zelf of u dat wilt. Als u dat niet wilt Wilt u geen medisch onderzoek? Of vindt u het niet goed dat uw arts informatie geeft aan de medisch adviseur? Dan kan De Amersfoortse uw verzekeringsaanvraag stoppen. Waaruit bestaat het advies? De medisch adviseur van De Amersfoortse schat uw gezondheidssituatie in. Op basis daarvan geeft hij een medisch advies aan De Amersfoortse. Meestal zal hij adviseren om iemand gewoon te accepteren. Maar u kunt door uw gezondheid een hoger risico dan gemiddeld vormen voor De Amersfoortse. Dat hoort u dan van de medisch adviseur. U krijgt dan een brief. In deze brief staat de uitleg van het medisch advies. U weet dan waarop het advies is gebaseerd. Wilt u deze brief niet krijgen? Dan kunt u dat aankruisen op de gezondheidsverklaring. Wat betekent ‘recht op inzage’? Vraagt u een verzekering aan? Dan bewaart de medisch adviseur uw medische gegevens in een dossier. U heeft het recht om dit medisch dossier te lezen. Dit heet het recht op inzage. Wat betekent 'recht op eerste kennisneming' en 'blokkeringsrecht'? U heeft het recht om als eerste te horen wat onze medisch adviseur gaat adviseren aan De Amersfoortse. U heeft, zoals dat heet, “het recht op eerste kennisneming”. Door dit aan te kruisen op de gezondheidsverklaring geeft u aan gebruik te willen maken van dit recht. De medisch adviseur stuurt dan zijn advies naar u toe. Daarna kunt u aan de medisch adviseur meedelen dat zij/hij dat advies aan De Amersfoortse mag geven. U kunt ook meedelen dat hij dat advies niet mag geven aan De Amersfoortse. U heeft, zoals dat heet, een blokkeringsrecht. Gebruikt u dit recht? Dan stopt De Amersfoortse uw aanvraag. Zonder medisch advies kunt u namelijk geen verzekering afsluiten. Als de verzekering op normale voorwaarden (dus zonder beperkende voorwaarden en/of verhoogde premie) wordt afgesloten dan wordt u niet als eerste geïnformeerd. Verandert uw gezondheid? U vult de gezondheidsverklaring in. En sluit uw verzekering af. Soms zit daar een paar weken tussen. Intussen kan uw gezondheid beter of slechter worden. U moet dit dan direct doorgeven aan De Amersfoortse. Dit is uw mededelingsplicht. Geeft u de verandering niet door? Dan heeft dit misschien gevolgen. U leest meer hierover onder het kopje ‘Wat moet u vertellen?’. Let op! Heeft u van de verzekeraar een polis gekregen? Of een acceptatiebewijs of definitieve bevestiging? Dan is uw verzekering definitief afgesloten. Soms accepteert de verzekeraar u voorlopig. Dat bent u nog niet definitief verzekerd. U moet eventuele veranderingen in uw gezondheid doorgeven totdat de verzekering definitief is. U heeft rechten … -
U mag uw medisch dossier bij De Amersfoortse altijd inzien. De medisch adviseur legt het advies uit. Behalve als u dat niet wilt.
-
U mag als eerste weten wat de medisch adviseur De Amersfoortse wil adviseren. Dit vraagt u vooraf aan met een brief.
-
U kunt de medisch adviseur vragen om geen medisch advies te geven aan De Amersfoortse. De Amersfoortse stopt dan uw aanvraag.
-
U mag uw aanvraag opnieuw laten beoordelen. Bijvoorbeeld als De Amersfoortse die afwijst.
… en plichten -
U vult de gezondheidsverklaring zelf in. Dat doet u eerlijk en naar beste weten.
-
U geeft veranderingen in uw gezondheid meteen door. Dat doet u totdat uw verzekering definitief is.
-
Vraagt u een verzekerd bedrag aan boven € 38.877 voor het eerste jaar? Of boven € 26.026 in de jaren daarna? Dan beantwoordt u vragen over
erfelijkheidsonderzoek.
Bent u het niet eens met andere voorwaarden? Het medisch advies van de medisch adviseur kan zijn: -
accepteer de verzekering niet;
-
accepteer de verzekering onder andere voorwaarden. Zoals een hogere premie of uitsluiting.
U hoort dan van de medisch adviseur waarom hij dat adviseert. Bent u het daar niet mee eens? Dan kunt u de medisch adviseur vragen om zijn medisch advies opnieuw te bekijken. Of u kunt om een (her)keuring vragen. Dat vraagt u in een brief. Daarin zet u de redenen waarom u dat vraagt. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Het medisch advies kan veranderen Vindt u dat de medisch adviseur van verkeerde informatie is uitgegaan? Bijvoorbeeld omdat er nieuwe informatie over uw gezondheid bekend is? Of omdat u vindt dat er fouten zijn gemaakt bij de keuring? Dan kan de medisch adviseur zijn medisch advies veranderen. U krijgt misschien een (her)keuring Dit kan gebeuren als de medisch adviseur zijn medisch advies opnieuw wil bekijken. De medisch adviseur kan ook om een machtiging vragen. Zodat hij aanvullende informatie kan aanvragen bij uw huisarts of medisch specialist. Kunt u de polis direct weer opzeggen? Heeft u een arbeidsongeschiktheidsverzekering afgesloten? Dan heeft u 14 dagen de tijd om op te zeggen. Dat doet u met een brief. Dat heet het herroepingsrecht. Verzekert u onder of boven de vragengrens? De gezondheidsverklaring geeft de medisch adviseur meestal genoeg informatie. Met deze informatie kan hij advies geven voor een ‘gewone’ arbeidsongeschiktheidsverzekering. Dit is een arbeidsongeschiktheidsverzekering met een verzekerd bedrag van maximaal € 38.877 in het eerste verzekeringsjaar. Daarna is het maximale bedrag € 26.026. Dat noemen we de vragengrens. Verzekert u zich voor maximaal € 38.877 in het eerste jaar en € 26.026 daarna? Dan zijn bepaalde vragen en onderzoeken niet toegestaan. Zoals vragen over erfelijke ziekten in uw familie. Of de hiv-test. Dit mag ook niet bij een levensverzekering met een verzekerd bedrag van maximaal € 181.198. De verzekeraar mag maar in een paar situaties om een hiv-test vragen. Hierover leest u meer in de Hiv-gedragscode, die onderdeel is van het Protocol Verzekeringskeuringen. Dit protocol vindt u op www.verzekeraars.nl/Publicaties/Protocol. Gebruikt uw verzekeraar de juiste verklaring? Kijk op www.verzekeraars.nl/Publicaties/Formulieren of De Amersfoortse de juiste gezondheidsverklaring gebruikt. En of hij alle vragen mag stellen. Let op! Wilt u een verzekering afsluiten met een verzekerd bedrag boven de € 38.877 in het eerste verzekeringsjaar? En € 26.026 in de jaren daarna? Dan mag De Amersfoortse vragen: -
naar de uitslag van een erfelijkheidsonderzoek;
-
naar mogelijke erfelijke aandoeningen in de familie;
-
om een extra medisch onderzoek. Dit mag omdat de verzekerde bedragen boven de vragengrens liggen.
Heeft u een erfelijke ziekte? Bij een erfelijkheidsonderzoek wordt gekeken of u een erfelijke ziekte heeft. Of dat u aanleg heeft voor een erfelijke ziekte. Wat hoeft u niet te melden? Heeft u al eens een erfelijkheidsonderzoek gehad? Maar is het verzekerde bedrag van uw verzekering maximaal € 38.877? Dan hoeft u de uitkomst van dit onderzoek niet te melden. Wat moet u wél melden? De volgende informatie moet u wel melden aan De Amersfoortse: -
Een arts zag bij een erfelijkheidsonderzoek dat u een erfelijke ziekte heeft. U heeft klachten of verschijnselen van deze ziekte.
-
U heeft aanleg voor een erfelijke ziekte. Dat blijkt uit erfelijkheidsonderzoek. Uit voorzorg heeft u een operatie ondergaan. De operatie moet u melden
in de gezondheidsverklaring.
Voorbeeld: u heeft aanleg voor een erfelijke vorm van borstkanker. U heeft nog geen kanker. Uit voorzorg heeft u wel een borstoperatie ondergaan. U moet deze operatie dan melden. Heeft u een klacht? Dan kunt u deze altijd indienen bij De Amersfoortse. Vindt u dat De Amersfoortse uw klacht niet goed behandelt? Dan kunt u terecht bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (Kifid). Het Kifid neemt uw zaak in behandeling als u er met De Amersfoortse niet uitkomt. Meer informatie vindt u op www.kifid.nl. Of bel met 0900 355 22 48. Heeft u vragen over het invullen van de gezondheidsverklaring? Dan kunt u terecht bij de CG-Raad via www.cg-raad.nl.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gezondheidsverklaring U krijgt een gezondheidsverklaring U heeft een arbeidsongeschiktheidsverzekering aangevraagd. Of een levensverzekering die ook arbeidsongeschiktheid dekt. Daarom krijgt u deze gezondheids verklaring. Wilt u dit formulier helemaal invullen? De medisch adviseur kijkt vervolgens naar uw antwoorden. Hij adviseert daarna de verzekeraar of die de verzekering wel of niet kan accepteren. En zo ja, onder welke voorwaarden. Let op: lees de Toelichting vóórdat u de gezondheidsverklaring invult.
Vul alle vragen goed in Dat is belangrijk. En dat bent u verplicht. Daarmee voorkomt u bijvoorbeeld dat: - De Amersfoortse de verzekering in de toekomst stopt; - De Amersfoortse geen uitkering geeft bij arbeidsongeschiktheid. Noem al uw klachten. Oók als u denkt dat deze niet belangrijk zijn. Of als u niet bij een dokter bent geweest. Beantwoordt u een vraag met Ja? Dan moet u hierover meer vertellen. Vul hiervoor de bijlage bij vraag 3 in. U vult voor iedere aandoening of ziekte een apart vel in. Heeft u daarvoor meer ruimte nodig? Gebruik dan een apart vel. Geef duidelijk aan bij welke vraag het vel hoort.
Als uw gezondheidstoestand verandert Het kan zijn dat uw gezondheid verandert. Gebeurt dit nádat u de verklaring heeft ingevuld? Maar vóórdat de verzekering ingaat? Geef dit dan direct door aan De Amersfoortse. Heeft u: - een definitieve bevestiging van uw acceptatie gekregen? - de polis gekregen? Dan heeft De Amersfoortse u definitief geaccepteerd. Lees meer in de Toelichting onder het kopje ‘Verandert uw gezondheid?’. Lees voor een toelichting op onderstaande vragen de bijlage Toelichting per vraag achterin dit formulier.
1 Algemene gegevens U bent? Achternaam
___________________________________________________________________________
man
vrouw
Voornaam
______________________________________________________________________________________________
Adres
______________________________________________________________________________________________
Postcode
______________________________________________________________________________________________
Woonplaats
______________________________________________________________________________________________
Geboortedatum
______________________________________________________________________________________________
Telefoonnummer
__________________________________
Wanneer bent u bereikbaar Wat is uw beroep?
ochtend (08.30 uur - 12.00 uur)
middag (12.00 uur - 16.30 uur)
______________________________________________________________________________________________
Hoeveel uren werkt u per week?
__________ uur
Uw werk bestaat uit:
- lichamelijke arbeid __________ uur
- administratie __________ uur
- leiding geven/toezicht houden __________ uur
- reizen __________ uur
- anders, nl. ____________________________________________________________
__________ uur
Wie is uw huisarts? Naam
______________________________________________________________________________________________
Adres
______________________________________________________________________________________________
Postcode
______________________________________________________________________________________________
Woonplaats
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Wilt u een uitleg krijgen van de medisch adviseur? De medisch adviseur schat uw gezondheidsrisico in. Dat doet hij met deze gezondheidsverklaring. Hij kan de verzekeraar adviseren om u de verzekering niet of onder afwijkende voorwaarden aan te bieden. Doet hij dat? Dan krijgt u hierover een brief van de medisch adviseur. Daarin staat uitleg over het medisch advies. De brief met het medisch advies ontvangt u in een gesloten envelop gelijktijdig met het verzekeringsvoorstel van De Amersfoortse. Wilt u deze brief niet krijgen?
Kruis dat dan hier aan:
Wilt u het advies als eerste horen? U heeft het recht het medisch advies als eerste te horen. Dit heet ‘het recht op eerste kennisneming’. Het duurt dan wel wat langer voordat uw verzekeringspolis ingaat. Wilt u het medisch advies als eerste horen?
Kruis dat dan hier aan:
2. Persoonlijke informatie Hoe lang bent u?
__________ cm
Hoe zwaar bent u?
__________ kg
Rookt u?
Nee
Ja
Wat rookt u?
______________________________________________________________________________________________
Vanaf welke leeftijd rookt u?
______________________________________________________________________________________________
Hoeveel rookt u gemiddeld per dag?
______________________________________________________________________________________________
Heeft u gerookt?
Nee
Ja
Wat rookte u?
______________________________________________________________________________________________
Vanaf welke leeftijd heeft u gerookt?
______________________________________________________________________________________________
Hoeveel rookte u per dag?
______________________________________________________________________________________________
Tot welke leeftijd heeft u gerookt?
______________________________________________________________________________________________
Drinkt u alcoholische dranken?
Nee
Ja
Welke drank(en)?
______________________________________________________________________________________________
Vanaf welke leeftijd drinkt u?
______________________________________________________________________________________________
Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per week?
______________________________________________________________________________________________
Heeft u alcoholische dranken gedronken?
Nee
Ja
Welke drank(en)?
______________________________________________________________________________________________
Vanaf welke leeftijd dronk u?
______________________________________________________________________________________________
Hoeveel glazen dronk u gemiddeld per week?
______________________________________________________________________________________________
Tot welke leeftijd heeft u gedronken?
______________________________________________________________________________________________
Gebruikt u drugs?
Nee
Ja
Welke drugs gebruikt u?
______________________________________________________________________________________________
Vanaf welke leeftijd gebruikt u drugs?
______________________________________________________________________________________________
Hoe vaak gebruikt u gemiddeld per week drugs?
______________________________________________________________________________________________
Heeft u drugs gebruikt?
Nee
Ja
Welke drugs gebruikte u?
______________________________________________________________________________________________
Vanaf welke leeftijd gebruikte u drugs?
______________________________________________________________________________________________
Hoe vaak gebruikte u gemiddeld per week?
______________________________________________________________________________________________
Tot welke leeftijd heeft u drugs gebruikt?
______________________________________________________________________________________________
3. Uw gezondheid Heeft u een of meer van de volgende aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken? Of heeft u deze gehad? Kruis dan het hokje voor de letter aan. Kruist u hieronder een letter aan? Vul dan voor elke aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek ook de vragen op de bijlage bij vraag 3 in, bijvoorbeeld over raadpleging huisarts/specialist, blijvend letsel of arbeidsongeschiktheid.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Let op! Vul altijd de bijlage bij vraag 3 in als u: - bij een huisarts, hulpverlener of arts bent geweest. Of als u deze heeft gebeld; - bent opgenomen in het ziekenhuis, een psychiatrische inrichting of andere verpleeginrichting; - geopereerd bent; - nog medicijnen gebruikt. Of medicijnen heeft gebruikt; - nog onder controle staat; - klachten heeft (gehad) waarvoor u niet onder behandeling bent (geweest). A
Aandoening, ziekte of klachten van de hersenen of zenuwen. Zoals beroerte, TIA, CVA, toevallen, epilepsie, spierziekte, oogzenuwontsteking, hoofdpijn, duizeligheid.
B
Aandoening, ziekte of klachten van psychische aard. Zoals depressie, schizofrenie, psychose, ADHD, overspannenheid, overwerktheid, angststoornis, slapeloosheid,hyperventilatie, burnout.
C
Aandoening, ziekte of klachten van hart en bloedvaten. Zoals hartinfarct, beklemming of pijn op de borst, verhoogde bloeddruk, hartkloppingen, vernauwing of ontsteking van bloedvaten, embolie.
D
Verhoogd cholesterol, suikerziekte, schildklierafwijking, jicht, stofwisselings- of stapelingsziekten, hormoonafwijkingen.
E
Aandoening, ziekte of klachten van longen of luchtwegen. Zoals astma, COPD, kortademigheid, pleuritis, bronchitis, langdurig hoesten, embolie.
F
Aandoening, ziekte of klachten van slokdarm, maag, darmen, lever, galblaas, alvleesklier.
G
Aandoening, ziekte of klachten van nieren, blaas, urinewegen, geslachtsorganen.
H
Vermoeidheidsklachten, slaapapneu-syndroom, soa (seksueel overdraagbare aandoening), hiv-infectie, andere infectieziekten.
I
Goed- of kwaadaardige zwelling of tumor, kwaadaardige aandoening, kanker, bloedziekte, bloedarmoede.
J
Aandoening, ziekte of klachten van spieren, ledematen of gewrichten (waaronder knie, heup, handen, schouders), reuma (acuut of chronisch),
(kinder)verlamming,bekkeninstabiliteit of fibromyalgie. Kromme rug, rugklachten, rugpijn, spit, hernia, ischias, nekklachten of KANS (dit heette RSI).
U moet dit ook aankruisen als u een botbreuk heeft gehad.
K
Aandoening, ziekte of klachten van huid, spataderen, open been, fistels, trombose.
L
Aandoening, ziekte of klachten van neus, keel, bijholten, strottenhoofd of stemband, ogen of oren (bijvoorbeeld gehoorstoornis).
M
Aandoeningen, ziekten, klachten en/of gebreken die niet onder de categorieën hierboven vallen.
Heeft u hierboven Ja aangekruist bij een of meer vragen?
Nee
Ja Vul dan voor elke aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek een aparte bijlage bij vraag 3 in.
Dit is belangrijk
4. Uw werk a. Heeft u door ziekte of ongeval de laatste vijf jaar twee weken of langer niet gewerkt? Of maar een deel van de dag gewerkt?
Nee
Ja
Vul dan hier in:
Hoe lang heeft u niet gewerkt?___________________________________________________________________
Waarom heeft u niet gewerkt?____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Wanneer heeft u niet gewerkt?___________________________________________________________________
Van __________________________________________
Werkt u nu wel?
b. Werkt u nu volledig?
Ja
Nee
Nee
Tot __________________________________________
Ja
Komt dit door een klacht, ziekte gebrek of aandoening? Ja
Nee
Heeft u een aandoening, ziekte, klacht of gebrek aangekruist bij vraag 3?
Vul dan de volgende vraag in.
c. Kon of kunt u onderdelen van uw werk niet doen? En komt dit door de aandoening, ziekte, klacht en/of gebrek die u aankruiste bij vraag 3?
Nee
Ja
Welk onderdeel van uw werk kon/kunt u niet meer
______________________________________________________________________________________________
doen?
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sinds wanneer?
______________________________________________________________________________________________
Is dit nu nog steeds zo?
Nee
Ja
Nee
Ja
5. Uw bril of contactlenzen Draagt u een bril of contactlenzen sterker dan -8? Of heeft u die vroeger gedragen?
Vul in: sterkte links __________ sterkte rechts __________
6. Ondertekening U verklaart het volgende: • U heeft de Toelichting op de gezondheidsverklaring gelezen. Deze Toelichting hoort bij het formulier. • U heeft alle vragen beantwoord. Uw antwoorden kloppen. Dit geldt ook voor een bijlage als u die meestuurt. Daarmee voorkomt u dat de rechten uit deze overeenkomstkunnen vervallen. • De Amersfoortse beoordeelt of hij uw aanvraag accepteert. Dat doet hij mede op basis van het advies van de medisch adviseur. Dat vindt u goed. Dat geldt voor de verzekering die u nu aanvraagt. De Amersfoortse gebruikt uw antwoorden ook als u later dezelfde soort verzekering aanvraagt. Plaats: ____________________________________________
Datum: ___________________________________________
Uw handtekening (als u jonger dan 16 jaar bent: ouder/voogd)
Aantal bijlagen: Heeft u het formulier helemaal ingevuld? En uw handtekening en de datum ingevuld? Stuurt u het formulier dan naar de medisch adviseur van De Amersfoortse. Wilt u op de envelop ‘vertrouwelijk’ schrijven?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Bijlage
Bijlage bij vraag 3 van de gezondheidsverklaring
Heeft u bij vraag 3 een of meer letters aangekruist? Vul dan deze bijlage in. Vul voor elke aandoening een
aparte bijlage in. U kunt daarvoor meer bijlagen bij ons aanvragen. Zoveel u nodig heeft. Deze vraagt u aan
door te bellen met uw adviseur of De Amersfoortse. U kunt ook zelf een kopie maken van de bijlage.
Naam verzekerde:
______________________________________________________________________________________________
Geboortedatum:
______________________________________________________________________________________________
Aandoening Letter bij vraag 3 waar u Ja aankruiste:
______________________________________________________________________________________________
Welke aandoening, ziekte, gebrek of klacht heeft u?
______________________________________________________________________________________________
Of heeft u gehad?
______________________________________________________________________________________________
Vanaf wanneer heeft u dit?
______________________________________________________________________________________________
Of van wanneer tot wanneer had u dit?
Van __________________________________________
Tot __________________________________________
Huisarts Heeft u hierover in de laatste drie jaar met een huisarts gesproken? Zo ja, wanneer was dat?
Nee
Ja
______________________________________________________________________________________________
Staat u nog onder controle?
Nee
Ja
Heeft u nog klachten?
Nee
Ja
Nee
Ja
Arts of Hulpverlener Bent u hiervoor bij een artsof hulpverlener geweest? Bijvoorbeeld:
- medisch specialist
- fysiotherapeut
- manueel therapeut
- consultatiebureaumedewerker
- psycholoog
- psychotherapeut
- beoefenaar van een alternatieve geneeswijze, zoals homeopathie of acupunctuur
- anders namelijk: ______________________________________________________________________________
Zo ja, hoe heet de arts of hulpverlener?
______________________________________________________________________________________________
Wat is zijn specialisme?
______________________________________________________________________________________________
Wanneer ging u naar hem toe?
______________________________________________________________________________________________
Staat u nog onder controle?
Nee
Ja
Heeft u nog klachten?
Nee
Ja, namelijk
Nee
Ja
Medicijnen Heeft een van uw artsen u hiervoor medicijnen voorgeschreven? Zo ja, welke medicijnen zijn dit?
______________________________________________________________________________________________
Gebruikt u deze nog?
______________________________________________________________________________________________
Ja, in de volgende dosering:
______________________________________________________________________________________________
Nee, ik ben gestopt. Dat deed ik op:
______________________________________________________________________________________________
Ziekenhuisopname Bent u opgenomen (geweest) in een: ziekenhuis, psychiatrische inrichting, andere verpleeginrichting?
Nee
Ja
Zo ja, wanneer bent u opgenomen?
______________________________________________________________________________________________
In welk ziekenhuis?
______________________________________________________________________________________________
Welke arts heeft u behandeld?
______________________________________________________________________________________________
Wat is zijn specialisme?
______________________________________________________________________________________________
Bent u geopereerd? Zo ja, wanneer bent u geopereerd?
Nee
Ja
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ In welk ziekenhuis?
______________________________________________________________________________________________
Welke arts heeft u behandeld?
______________________________________________________________________________________________
Wat is zijn specialisme
______________________________________________________________________________________________
Gevolgen na een ongeval Is uw aandoening, ziekte, gebrek of klacht het gevolg van een ongeval?
Nee
Ja
Zo ja, wanneer gebeurde dit ongeval?
______________________________________________________________________________________________
Wat zijn de medische gevolgen?
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Toelichting per vraag – arbeidsongeschiktheidsverzekering 1. Uw algemene gegevens Hier wordt gevraagd naar uw huisarts, omdat u misschien een medisch onderzoek moet krijgen. Dit onderzoek mag uw eigen huisarts niet doen. Daarom mag de medisch adviseur van De Amersfoortse niet uw eigen huisarts vragen om u te onderzoeken. De Amersfoortse wil graag zeker weten dat dat niet gebeurt. Daarom vraagt De Amersfoortse nu al naar uw huisarts. Let op! Uw huisarts mag alléén informatie aan de medisch adviseur geven als u dat goed vindt. Hiervoor moet u toestemming geven via een machtiging.
2. Persoonlijke informatie De medisch adviseur moet uw gezondheidsrisico inschatten. En de kans dat u arbeidsongeschikt wordt tijdens de verzekeringsperiode. Uw antwoorden in de gezondheidsverklaring helpen hem daarbij. Heeft u een grotere kans om arbeidsongeschikt te worden dan gemiddeld? U moet dan misschien een hogere premie betalen. Of er gelden speciale voorwaarden. Of u krijgt geen verzekering.
3. Uw gezondheid Heeft u één van de aandoeningen, ziekten, klachten of gebreken die u onder vraag 3 leest? Of heeft u deze gehad? Dan is het risico dat u arbeidsongeschikt wordt tijdens de verzekering misschien hoger dan gemiddeld. Daarvan krijgt de medisch adviseur graag een goed beeld. Geeft u meer informatie? Soms vraagt hij daarom om meer informatie over uw specifieke gezondheidssituatie. Dan kan blijken dat u toch verzekerd kunt worden tegen de standaardpremie en standaardvoorwaarden van De Amersfoortse. Soms kan dat niet. Dan kan bijvoorbeeld dit gebeuren: - U moet een hogere premie betalen. - U kunt de verzekering afsluiten tegen speciale voorwaarden. - De Amersfoortse wijst uw aanvraag af. Vormt u een hoger risico? Laat de medisch adviseur aan De Amersfoortse weten dat u een hoger risico heeft? Dan hoort u dat. U krijgt dan een brief met uitleg van het medisch advies. Dit geldt niet als u heeft aangegeven dat u dat niet wilt. Waar vult u dat in? Het kan zijn dat u iets heeft, maar u weet niet waar u dat moet invullen. Daarvoor kunt u vraag 3M gebruiken. Geeft u bij deze vraag per ongeluk informatie die De Amersfoortse eigenlijk niet mag hebben? Dan mag hij deze niet gebruiken. Was het lang geleden? Bij vraag 3 vraagt De Amersfoortse naar alle aandoeningen, ziekten, klachten of gebreken die u ooit heeft gehad. Sommige dingen zijn misschien al heel lang geleden. Is dat nog wel belangrijk, vraagt u zich misschien af. Ja. Het kan zijn dat de ziekte van toen na een aantal jaren weer voor klachten zorgt. Bij andere ziekten hoeft dat helemaal niet zo te zijn. Dat moet de medisch adviseur kunnen beoordelen. U moet daarom alles invullen wat u ooit heeft gehad.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Aanvraag AOV 2.5
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Uw werk a en c. Heeft u door ziekte of ongeval de laatste vijf jaar twee weken of langer niet gewerkt? Of maar een deel van de dag gewerkt? De medisch adviseur wil weten wat het risico is dat u door ziekte niet kunt werken. Dit heet arbeidsongeschikt. Daarom stelt hij vragen over uw werk bij vraag 4. U vult ook in of u vroeger een tijd niet kon werken. Of dat u onderdelen van uw werk niet kon doen. U hoeft vraag 4a alleen met ‘ja’ te beantwoorden als u langer dan twee weken niet (volledig) werkt of werkte. Dit zegt iets over het risico dat u in de toekomst niet kunt werken. b. Werkt u nu volledig? Vul hier in of u om medische redenen minder werkt of werkte dan u normaal doet. Werkt u in deeltijd? Dan hoeft u dat niet in te vullen.
5. Uw bril of contactlenzen Heeft u een bril of contactlenzen? En heeft u een sterkte van -8 of hoger? Dan kunt u misschien later niet meer werken, omdat u niet goed ziet. Daarom vraagt
42044 (06-16)
de medisch adviseur naar de sterkte van uw bril of lenzen. U geeft hierop antwoord bij vraag 5.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
