RNDr. Ing. Petr Kelbich1,2, Doc. MUDr. Pavel Adam, CSc.3, MUDr. Ondøej Sobek, CSc.3, MUDr. Martina Koudelková3, MUDr. Jan Procházka4, Eva Hanuljaková5, MUDr. Miloslav Tomakoviè6, MUDr. David Doleil, Ph.D.7, David Adam3, MUDr. Mária Hybe¾ová3 1/ Oddìlení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaò s.r.o.,2/ Oddìlení klinické biochemie, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 3/ Ústav pro likvorologii a neuroimunologii, Topelex s.r.o., areál ÚVN, Praha, 4/ Oddìlení intenzivní medicíny, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 5/ Oddìlení klinické biochemie, Krajská zdravotní, a.s. - Nemocnice Most, o.z., 6/ Infekèní oddìlení, Krajská zdravotní, a.s. - Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, o.z., 7/ Neurologická klinika 3. lékaøské fakulty University Karlovy a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha
Význam základního vyetøení likvoru pro diagnostiku postiení centrálního nervového systému (1. èást) Centrální nervový systém, likvor a likvorologie Centrální nervový systém (CNS) je vystaven pùsobení rùzných exogenních a endogenních faktorù, které zpùsobují jeho více èi ménì závané zmìny. Organismus na pùsobení zmínìných faktorù i vyvolaných zmìn patøièným zpùsobem reaguje. Zmìny v CNS i pøísluné reakce organismu se mohou promítat do sloení likvoru. Posláním likvorologie je pak toto sloení likvoru analyzovat, získané výsledky správnì deifrovat a pomocí nich co moná nejvìrnìji popsat charakter a úroveò procesù, které v CNS probíhají. Na likvorologii lze tudí pohlíet jako na disciplínu popisující na základì vyetøení skladby likvoru procesy odehrávající se v CNS. Vyetøování likvoru (CSF) má, napø. oproti vyetøování krve, nìkteré nesporné výhody. Likvor se toti nachází u dospìlého èlovìka v mnoství cca 150 ml v omezeném a jasnì definovaném prostoru komorového systému mozku a mezi obaly mozku a míchy, arachnoideou a pia mater. Jeho sloení je tak ovlivnìno pøedevím událostmi souvisejícími s tímto kompartmentem, tedy s událostmi odehrávajícími se v CNS [27]. Právì znaèná autonomie 10
Labor Aktuell 01/09
likvorového kompartmentu umoòuje bez výraznìjího ruivého vlivu jiných orgánových systémù sledovat pøísluné imunitní a metabolické procesy v CNS. Na základì naich zkueností mùeme zredukovat význam likvorologie na øeení ètyø základních situací: 1. Absence patologického procesu na periferii i v CNS, kdy nenacházíme ani pøi vyetøení likvoru a ani pøi paralelnì provádìném vyetøení krve odchylek od normálu. 2. Pøítomnost patologického procesu na periferii, pøi kterém obvykle dochází k ovlivnìní skladby likvoru i bez manifestace tohoto patologického procesu v CNS. Tento stav obvykle nazýváme jako projev tzv. preventivní neuroprotekce s pøípravou likvorového kompartmentu na pøípadné vzplanutí patologického procesu v samotném CNS. Pøíkladem mùe být systémovì probíhající sepse zapøíèinìná patogenním agens s afinitou k CNS, napø. Neisseria meningitidis, kdy dochází pøedevím vlivem prozánìtlivých cytokinù k dilataci cévních stìn a k transportu pøísluných proteinù i imunokompetentních bunìk do extravaskulárního
prostoru, vèetnì likvorového kompartmentu a tím pádem k pøípravì CNS pro eventuální støet s uvedeným patogenem [4, 9, 16, 34]. 3. Systémovì probíhající patologický proces a jeho manifestace v CNS s pøíslunými zmìnami ve sloení likvoru i krve. Pøíkladem mùe být opìt výe uvedená systémová sepse zapøíèinìná Neisseria meningitidis, tentokrát ale ji s prùnikem patogenního agens do CNS a s vyvoláním patologického procesu v podobì purulentního zánìtlivého postiení CNS [1, 2, 3, 5, 15, 16]. 4. Primárnì vzniklé postiení CNS, opìt s pøíslunými zmìnami sloení likvoru a obvykle se projevující i systémovými zmìnami ve smyslu pøísluných zmìn ve sloení krve. Pøíklady mohou být primárnì vzniklé krvácení do CNS, primární nádorové postiení CNS, sekundární neuroinfekce atd. [1, 2, 3, 5, 31].
Jak pøistupovat k vyetøování likvoru a co vyetøovat? Vyetøování likvoru by mìlo probíhat, ostatnì stejnì jako vyetøování jakéhokoliv jiného biologického materiálu, podle nìjakého logického algoritmu vdy od obecného ke konkrétnímu a od jednodu-
chého ke sloitému. V tomto ohledu urèitì není zcela racionální zaèínat vyetøování likvoru pátráním po konkrétním patogenním agens, ani by bylo z pøedchozích vyetøení zøejmé, e skuteènì dolo k zánìtlivému postiení CNS. Navíc, jak ostatnì vyplyne z dalího textu, urèení charakteru zánìtlivého procesu pomocí cíleného vstupního vyetøení likvoru mùe zásadním zpùsobem pátrání po iroké kále potencionálních patogenù znaènì usnadnit. Analýzu likvoru lze z hlediska dostupnosti a vyetøovaných parametrù rozdìlit do tøí úrovní: 1. Základní vyetøení likvoru by mìlo být k dispozici na celém území naí republiky po 24 hodin dennì a mìly by jej zajiovat pøísluné biochemické laboratoøe s non-stop provozem. Cílem vyetøení likvoru na této základní úrovni je urèení míry permeability hematolikvorové bariéry pomocí stanovení koncentrace celkové bílkoviny, pøíp. té stanovení koncentrací albuminu v likvoru a v krvi a výpoètu albuminového kvocientu (Qalb= 1000*albuminCSF/albuminkrev), urèení energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu pomocí stanovení koncentrací glukózy v likvoru a v krvi a stanovení koncentrace laktátu v likvoru a výpoètu glukózového kvocientu (Qglu=glukózaCSF/glukózakrev) a koeficientu energetické bilance (KEB=38-18*laktátCSF/glukózaCSF), dále pak stanovení bunìènosti likvoru odeètením poètu elementù ve Fuchsovì-Rosenthalovì komùrce, vyetøení trvalého cytologického preparátu likvoru obarveného základním barvením dle Maye-Grünwalda a detekce komplikujících faktorù ve smyslu destrukce tkánì CNS pomocí stanovení rychlých destrukèních markerù laktátdehydrogenázy (LD) a aspartátaminotransferázy (AST) v likvoru a výpoètu tzv. koeficientu tkáòové destrukce (KTD = 100-25*laktátCSF/2,1*LDCSF) a krvácení do likvorových cest pomocí zmínìného cytologického a také spektrofotometrického vyetøení likvoru [1, 2, 5, 13, 15, 16, 19, 21, 22, 31]. Souèástí základního vyetøení likvoru by mìlo být té alespoò orientaèní urèení míry systémové zánìtlivé aktivity pomocí vyetøení koncentrace C-reaktivního proteinu (CRP) v krvi [26, 33].
2. Rozíøené základní vyetøení likvoru ji patøí do kompetence specializovaných likvorologických pracovi. Na této úrovni vyetøení likvoru je k dispozici iroká kála rùzných plazmatických proteinù, které mohou být v pøípadì urèitých patologických zmìn v CNS cílenì transportovány pøes hematolikvorovou bariéru nebo i intrathekálnì syntetizovány. Patøí sem vyetøování hladin imunoglobulinù vèetnì výpoètových odhadù jejich intrathekální produkce, dále pak detekce proteinù akutní fáze, sloek komplementu, inhibitorù proteináz, apolipoproteinù jakoto markerù probìhlé destrukce tkánì CNS atd. [2, 3, 8, 24, 25, 35]. Do této oblasti vyetøení likvoru ale mùeme zaøadit také cytologická vyetøení likvoru s pouitím nìkterých speciálních barvících technik [1, 5]. 3. Na úrovní speciální likvorologie doplòujeme a upøesòujeme informace získané na základní a rozíøené základní úrovni vyetøení likvoru, co nám obvykle umoòuje konkretizovat øadu patologických procesù v CNS. Patøí sem napø. vyetøování intrathekální syntézy imunoglobulinù izoelektrickou fokusací absolutizující informaci o pøítomnosti èi nepøítomnosti protilátkové zánìtlivé odpovìdi v CNS, vyetøování proteinù specifických pro CNS a jejich metabolitù s cílem lokalizovat postiené struktury, specifikovat charakter postiení a odhadnout rozsah ireverzibilních zmìn CNS [2, 23, 28, 29, 30, 32, 36]. Pøíkladem mùe být diagnostika Alzheimerovy demence vyetøováním koncentrací tau-proteinu, fosforylovaného tau-proteinu a beta-amyloidu v likvoru [6]. Do této úrovnì vyetøování likvoru øadíme té detekci vybraných cytokinù, pomocí nich mùeme lépe dotváøet pøedstavy o probíhajících obranných procesech v CNS, dále pak detekci patogenních agens buï pøímým prùkazem metodami molekulární genetiky nebo analýzou specifických protilátek, detekci neuronálních autoprotilátek pøi podezøení na paraneoplastické zánìtlivé postiení CNS, èi fenotypizaci bunìk, zejména pøi podezøení na leukemickou infiltraci mening [7, 14]. Do oblasti speciální likvorologie zcela jistì mùeme zahrnout té detekci likvorey, èili úniku likvoru z likvorových cest, pomocí stanovení koncentrací beta-trace proteinu v pøísluném biologickém materiálu [11, 17]. A dalo by se pokraèovat
..
Základní (urgentní) vyetøení likvoru Zùstaòme ale na úrovni tzv. základního, resp. urgentního, vyetøení likvoru. Základního proto, e tímto vyetøením by mìl projít kadý vzorek likvoru a poskytnout tak solidní informaèní základ pro získávání dalích poznatkù jak o materiálu samotném, tak pøedevím o stavu CNS pacienta. No a urgentního proto, e právì na této úrovni vyetøení likvoru se odehrávají zásadní terapeutická rozhodnutí pøi akutních stavech souvisejících nejèastìji s infekèními èi cévními postieními CNS. Dobøe provedené a zinterpretované vyetøení likvoru na základní úrovni tak mùe pøispìt k záchranì ivota pacienta nebo alespoò správnì nasmìrovat dalí diagnostické úvahy.
Volba parametrù základního vyetøení likvoru Pøi volbì parametrù pro základní vyetøení likvoru vycházíme ze dvou základních podmínek. První podmínkou je obecná a rychlá dostupnost pøísluných vyetøení a tou druhou podmínkou je co moná nejspolehlivìjí zodpovìzení dotazù týkajících se stavu pacienta. Pozornost zamìøujeme pøedevím na zjitìní úrovnì permeability hematolikvorové bariéry, na posouzení energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu, na úroveò bunìènosti a posouzení cytologického obrazu likvoru a na odhalení eventuální pøítomnosti komplikujících faktorù ve smyslu destrukce tkánì CNS èi krvácení do likvorových cest [16].
Systémová zánìtlivá odpovìï Budeme-li respektovat logický algoritmus získávání informací o pacientovi, pak se musíme na prvním místì ptát po intenzitì a pokud mono i pøíèinì systémové zánìtlivé odpovìdi. Pro vstupní informaci obvykle dostaèujícím, obecnì dostupným a bìnì pouívaným parametrem je v tomto ohledu stanovení koncentrace CRP v krvi (Tab. 1). Jde o protein akutní fáze produkovaný pøevánì hepatocyty stimulovanými interleukinem 6 (IL-6) za podpory interleukinu 1 (IL-1), jejich zdrojem jsou aktivované fagocyty, tzn. monocytárnì-makrofagické elementy a neutrofilní Labor Aktuell 01/09
11
granulocyty. V mení míøe jsou pak producenty CRP také aktivované monocyty a lymfocyty (Obr. 1). Posláním CRP je pøedevím opsonizace substrátu urèeného k fagocytóze. Výrazná elevace CRP v krvi mùe upozornit na infekci extracelulárními bakteriemi. Zvýené koncentrace CRP v krvi lze také nalézt pøi infekcích jinými patogenními agens, vèetnì virových, ale také pøi neinfekèním zánìtlivém postiení souvisejícím napø. s pokozením a nekrotizací tkánì [26, 33].
systém, jeho klíèovou souèástí je endotel kapilár chorioidálního plexu, pøísnì regulující výmìnu látek mezi periferií, reprezentovanou krví a likvorovým kompartmentem. V obecnìjí rovinì pak mùeme povaovat likvorový kompartment za extravaskulární prostor s regulovanou výmìnou látek s krevním obìhem. Regulace této látkové výmìny, èili permeability hematolikvorové bariéry, podléhá rùzným faktorùm. Typickým pøíkladem je dilatace cévní stìny vlivem pùsobení prozánìtlivých cytokinù (IL-1, TNF-alfa, IFN-gama a dalích) a pøísun sloek humorální a bunìèné imunity do místa probíhajícího zánìtlivého procesu [18]. Stejným mechanismùm podléhá i hematolikvorová bariéra s cílem dostat ve správný okamik na správné místo do oblasti související s likvorovým kompartmentem ve potøebné pro plnohodnotný prùbìh zánìtlivého procesu a protekci CNS, tzn. imunoglobuliny, komplement, inhibitory proteináz, an-
tioxidanty atd. V takovém pøípadì hovoøíme o zvýení permeability hematolikvorové bariéry [4, 16, 34]. Míru permeability hematolikvorové bariéry lze urèit stanovením koncentrace celkové bílkoviny v likvoru (Tab. 1), pøípadnì pøesnìji paralelním stanovením koncentrací albuminu v likvoru a v krvi a výpoètem albuminového kvocientu (Qalb= 1000*albuminCSF/albuminkrev). Pøi interpretaci výsledkù je ale nutné pamatovat na mìnící se normální permeabilitu cévního endotelu a tím pádem i hematolikvorové bariéry s ohledem na vìk vyetøovaného pacienta (Tab. 1) [2, 3, 8, 16, 19]. Dále je potøeba si uvìdomit, e ne kadá elevace celkové bílkoviny, resp. zvýení hodnoty Qalb, v likvoru musí nutnì znamenat zvýení permeability hematolikvorové bariéry. Pøíèinou tohoto jevu toti mùe být i porucha cirkulace likvoru [30].
Obr. 1: Stimulace produkce CRP (Ly = lymfocyty, MF = makrofágy, Ngr. = neutrofilní granulocyty)
Permeabilita hematolikvorové bariéry Chceme-li pochopit význam zmìn hematolikvorové bariéry pøi rùzných postieních CNS, musíme si nejprve ujasnit, co to vlastnì hematolikvorová bariéra je a jakou roli hraje pøi vzniku likvoru. Za normálních okolností vzniká cca 60 % likvoru ultrafiltrací krevní plazmy pøes endotel fenestrovaných kapilár chorioidálního plexu na bazi III. mozkové komory. Zbývajících 40 % likvoru vzniká z extracelulární tekutiny mozku po jejím prùniku stìnou mozkových komor [27]. Nae dosavadní zkuenosti naznaèují, e zatímco extracelulární tekutina mozku je pøedevím zdrojem produktù metabolismu, ultrafiltrát krevní plazmy vznikající v chorioidálním plexu obohacuje likvor o humorální (látky proteinové povahy) a zøejmì té o bunìèné sloky imunitního systému a také o zdroj energie (glukózu) pro pøítomné imunokompetentní buòky. V tomto ohledu lze chápat hematolikvorovou bariéru nikoliv jako strukturu vzájemnì izolující dva kompartmenty, ale jako transportní 12
Labor Aktuell 01/09
Tab. 1: Normální hodnoty vybraných parametrù základního vyetøení likvoru (dle Oddìlení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Kadaò s.r.o. a [19])
Dùleité je té pøipomenout skuteènost, e ne kadý nález zvýené permeability hematolikvorové bariéry pøedstavuje pøítomnost patologického procesu v CNS. Mùe toti jít o ji zmínìný projev tzv. preventivní neuroprotekce pøi systémových zánìtlivých zmìnách [16].
nì dùleité je povìdomí o jejich funkèním stavu. Ten ale na úrovni základního vyetøení likvoru poodkrýváme a v kontextu s dalími vyetøovanými parametry.
Bunìènost a cytologický obraz likvoru
Abychom mohli oznaèit cytologický obraz likvoru za patologický, musíme v první øadì vìdìt, jaké elementy mùeme nalézt v likvoru za normálního stavu (Tab. 1). Tìmi jsou lymfocyty a monocyty ve vzájemném pomìru pøiblinì 7:3 a s tolerancí do 10 % aktivovaných lymfocytù. Jiné elementy, snad vyjma ojedinìlých bunìk výstelky likvorových cest, by za normálního stavu nemìly být v likvoru pøítomny. Výskyt lymfocytù a monocytù v likvorovém kompartmentu není samoúèelný. Tyto imunokompetentní buòky vykonávají nezbytný dozor v imunitnì privilegovaném kompartmentu, který podléhá specifickému imunitnímu reimu. Odchylky od popsané normální cytologické skladby likvoru pak mùeme povaovat za projev více èi ménì závaných zmìn odehrávajících se jak na periferii, tak pøedevím v CNS. Cytologické obrazy likvoru mohou být velice rùznorodé a jejich odhalování bývá obvykle velmi vzruující. Musíme mít ale stále na pamìti, co vlastnì sledujeme a jakou informaci chceme získat. Obecnì mùeme povaovat pùsobení vnìjích èi vnitøních patogenních faktorù a vznik zmìn v CNS za podnìty vyvolávající urèité odpovìdi organismu, v naem pøípadì
Vyetøení bunìènosti a bunìèné skladby likvoru by mìlo být bìnou souèástí základního vyetøení likvoru. Mùe toti v øadì pøípadù poskytnout velice dùleité informace vedoucí velice záhy k vyøèení správné diagnózy. Nutné je ale mít na pamìti tu skuteènost, e cytologické vyetøení lze vìtinou plnohodnotnì interpretovat a na základì znalosti úrovnì dalích vyetøovaných parametrù.
Bunìènost likvoru Bunìènost, èili poèet bunìk v likvoru, se stanovuje v nativním èi fuchsinem pøibarveném vzorku likvoru ve Fuchsovì-Rosenthalovì komùrce. Výsledek vyetøení se uvádí buï klasicky (poèet elementù/3), nebo novìji, poèet elementù/1. Normální hodnoty (Tab. 1) jsou limitovány poètem 10/3, resp. do 4/1 elementù. V pøípadì vyího poètu nalezených elementù hovoøíme o pleiocytóze s pøívlastkem odpovídajícím pøevaujícímu typu bunìèných elementù. Výjimku z tohoto pravidla tvoøí nález nádorových elementù, který popisujeme jako nádorovou pleiocytózu a je jejich poèetní zastoupení jakékoliv [1, 2, 5]. Ani normální poèet elementù v likvoru vak nemusí znamenat normální stav, pokud je jejich skladba zmìnìna. V takovém pøípadì hovoøíme o patologické oligocytóze, opìt s pøívlastkem odpovídajícím pøevaujícímu bunìènému typu èi pøítomnosti nádorových elementù [1, 2, 5].
Cytologický obraz likvoru Znalost bunìèné skladby vyetøovaného likvoru je pro dalí úvahy velmi dùleitá. Pøesto se ale nelze k tomuto parametru upnout zcela a oèekávat od nìho nemoné. Samotná pøítomnost tìch kterých elementù v likvorovém kompartmentu toti situaci bezezbytku neøeí, minimálnì stej-
Normální cytologický obraz likvoru a jeho zmìny
soustøedìné do likvorového kompartmentu. Pøi vyetøování likvoru jsme tak vedeni snahou na základì úrovnì sledovaných laboratorních parametrù urèit charakter tìchto reakcí a pomocí nich se snait vypátrat pùvodce postiení CNS. Vzhledem k omezenému rozsahu tohoto pøíspìvku není moné hloubìji zabøednout do problematiky cytologického vyetøení likvoru. Zmíníme proto jen nìkteré typické cytologické obrazy likvoru, s nimi se v naí laboratorní praxi setkáváme nejèastìji.
Konec 1. èásti V této èásti jsme se pokusili nastínit, jak to vlastnì s tou likvorologií je, jak se rozdìluje a co sleduje. Zmínili jsme se o podstatì a zpùsobu hodnocení permeability hematolikvorové bariéry a uèinili nesmìlý krùèek do rozlehlé oblasti cytologického vyetøování likvoru. A èím se pokusíme zaujmout ètenáøe ve 2. èásti pøíbìhu o základní likvorologii? Povídáním o cytologických odchylkách v likvoru, o energetických pomìrech v likvorovém kompartmentu a hlavnì o tom, jak to do sebe vechno krásnì zapadá. V samém závìru pak zavríme naí pou za odhalováním patologických procesù v CNS struènou zmínkou o monostech základní likvorologie pøi detekci komplikujících faktorù, jakými jsou tkáòová destrukce a krvácení do likvorových cest.
Literatura: 1) Adam P. Cytologie likvoru. 1st ed. Pardubice, Stapro, 1995. 2) Adam P, Táborský L, Sobek O, Hildebrand T, Kelbich P, Prùcha M, Hyánek J. Cerebrospinal Fluid. Advances in Clinical Chemistry. Academic Press, San Diego, San Francisco, New York, Boston, London, Sydney, Tokyo 2001:1-62. 3) Adam P, Táborský L, Sobek O, Kelbich P, Prùcha M. Proteinologie mozkomíního moku. 1st ed. Praha, Medica News Publishers, 2002. 4) Adam P, Votruba M, Hrbková M, Sobek O, Turek S. The Scavanger Effect of Albumin in CSF of Patients with Damaged Blood Brain Barrier (The big albumin story-part two). Klin
Biochem Metab 2002;10(31):122-125. 5) Adam P, Táborský L, Sobek O, Kelbich P. Cytology of Cerebrospinal Fluid. 1st ed. Praha, Medica News Publishers, 2003. 6) Blennow K, Hampel H. CSF markers for incipient Alzheimer´s disease. The Lancet Neurology 2003;2:605-613. 7) Doleil D, touraè P, Hromada J. Paraneoplastické syndromy postihující centrální a periferní nervový systém. Trendy v medicínì. 2000;2:57-61. 8) Felgenhauer K. Laboratory Diagnosis of Neurological Diseases. In Thomas L (ed.): Clinical Laboratory Diagnostics. Use and Assessment of Clinical Laboratory Results.
Labor Aktuell 01/09
13
Frankfurt/Main, TH-Books Verlagsgesellschaft mbH, 1998:1308-1326. 9) Gloor SM, Wachtel M, Bolliger MF, Ishikara H, Landmann R, Frei K. Molecular and cellular permeability control at the blood-brain barrier. Brain Research Reviews 2001; 36: 258-264. 10) Hoøejí V, Bartùòková J. Základy imunologie. 3rd ed. Praha, Triton, 2005. 11) Kalhous J, Kelbich P, Sláma K st. Laboratorní prùkaz likvorey v ORL oblasti. Otorinolaryng a Foniat 2004;53:196-199. 12) Karlson P. Základy biochemie. 3rd ed. Praha, Academia, 1981. 13) Kelbich P, Slavík S, Jasanská J, Adam P, Hanuljaková E, Jermanová K, Øepková E, imeèková M, Procházková J, Gajdoová R, Sobek O, Zeman D, Nekola P. Hodnocení energetických pomìrù v likvorovém kompartmentu pomocí vyetøování vybraných parametrù metabolismu glukosy v CSF. Klin Biochem Metab. 1998; 6(27):213-225. 14) Kelbich P, Jílek D, Král V, Duchková H, Filipovská O, Fajkoová K, Jílková E, Vachová M, Kováøová J, Adam P, Zeman D, Sobek O. Likvorové nálezy u pacientù s neurosyfilis. Klin Biochem Metab. 2000; 8(29):229-239. 15) Kelbich P, imeèková M, Adam P, Válková R, Hanuljaková E, Sobek O, Táborský L, Chmelíková V, Zeman D, áèková A. Likvorové nálezy u pacienta s bakteriální meningitidou - kazuistika. Klin Biochem Metab. 2002; 10(31):54-68. 16) Kelbich P, Koudelková M, Machová H, Tomakoviè M, Vachata P, Kotalíková P, Chmelíková V, Hanuljaková E. Význam urgentního vyetøení mozkomíního moku pro vèasnou diagnostiku neuroinfekcí. Klin mikrobiol inf lék 2007; 13(1):9-20.
17) Kleine TO, Damm T, Althaus H. Quantification of β-trace protein and detection of transferrin isoforms in mixtures of cerebrospinal fluid and blood serum as models of rhinorrhea and otorrhea diagnosis. J Anal Chem. 2000; 366:382-386. 18) Krejsek J, Kopecký O. Klinická imunologie. 1st ed. NUCLEUS HK, 2004. 19) Lamers KJB, Wevers RA. Cerebrospinal Fluid Diagnostics: Biochemical and Clinical Aspects. Klin Biochem Metab 1995; 24:63-75. 20) Machová H, Kelbich P. Je laboratorní obraz purulentního zánìtu pøi vyetøení likvoru v souvislosti se SAK? Abstrakt pøednáky v rámci konference 5. den pro laboratorní aspekty likvorologie a neuroimunologie. Alergie. 2006;8(4):345. 21) Masopust J. Klinická biochemie. Poadování a hodnocení biochemických vyetøení. 1st ed. Praha, Karolinum, 1998:667-690. 22) Pecháò I. Perspektívy enzymológie cerebrospinálneho likvoru. Ès Neurol Neurochir 1989; 52(84):11-21. 23) Reiber H. Dynamics of brain-derived proteins in cerebrospinal fluid. Clinica Chimica Acta 2001; 310:173-186. 24) Sobek O, Adam P, Táborský L, Zeman D, Kelbich P, Hildebrand T. Proteinové frakce a dalí likvorové parametry u pacientù s roztrouenou sklerózou. Klin Biochem Metab. 2000 , 8(29):209-212. 25) Sobek O, Adam P, Táborský L, Prùcha M. Specifické proteiny v mozkomíním moku u pacientù s neuroborreliózou a roztrouenou sklerózou. Èes a slov Neurol Neurochir. 2002 65/98:294. 26) Steel DM, Whitehead AS. The major acute phase reactants: C-reactive protein, serum amyloid P component and serum amyloid A
protein. Immunology Today 1994;15:81-88. 27) terzl J. Imunitní systém a jeho fyziologické funkce. 1st ed. Praha, ÈIS, 1993. 28) Teunissen ChE, Dijkstra Ch, Polman Ch. Biological markers in CSF and blood for axonal degeneration in multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2005; 4:32-41. 29) Trapp BD, Ransohoff R, Rudick R. Axonal pathology in multiple sclerosis: relationship to neurologic disability. Current Opinion in Neurology. 1999; 12:295-302. 30) Tumani H, Nau R, Felgenhauer K. β-trace protein in cerebrospinal fluid: A blood-CSF barrier related evaluation in neurological diseases. Ann Neurol 1998;44:885-889. 31) Tyl D, Adam P. Obraz intermeningeálního krvácení v mozkomíním moku. Klin Biochem Metab 1997;5(26):24-27. 32) Van Geel WJA, Rosengren LE, Verbeek MM. An enzyme immunoassay to quantify neurofilament light chain in cerebrospinal fluid. Journal of Immunological Methods. 2005; 296:179-185. 33) Volanakis JE. Human C-reactive protein: expression, structure, and function. Molecular Immunology 2001;38:189-197. 34) Votruba M, Adam P, Hrbková M, Hroudová J, Sobek O. Mechanismus úèinku volných radikálù na funkèní stav hematolikvorové bariery. Klin Biochem Metab 2000;4(8):240-243. 35) Zeman D, Adam P, Kalistová H, Sobek O, Kelbich P, Andìl J, Andìl M. Transferrin in patients with multiple sclerosis: a comparison among various subgroups of multipla sclerosis patients. Acta Neurol Scand. 1999; 100: 1-6. 36) Zeman D, Vaníèková Z, Benáková H, Havrdová E. Volné lehké øetìzce typu kappa v likvoru a séru. Klin Biochem Metab. 2002; 10(31):98-102.
Ministøi zdravotnictví EU jednali o elektronickém zdravotnictví Elektronické zdravotnictví je s antibiotickou politikou a finanèní udritelností systému hlavním tématem èeského pøedsednictví EU ve zdravotnictví. Bylo také tématem mezinárodní konference, na ní se 19. a 20. února seli v Praze ministøi zdravotnictví zemí EU. Èesko má s elektronickým zdravotnictvím praktické zkuenosti z projektu internetových zdravotních kníek (IZIP). Na programu byly pohledy uivatelù na elektronické zdravotnictví (eHealth) a etiku, pøínos eHealth pro jednotlivce, spoleènost a ekonomiku èi eHealth a pøeshranièní zdravotní péèe. Elektronické zdravotnictví umoòuje sdílet data o pacientech po celé EU, co je potøeba zejména v souvislosti s volným pohybem pracovních sil a právem Evropanù na stejnou zdravotní péèi ve vech zemích sedmadvacítky. Odborníci hovoøili o výhodách a nevýhodách centralizovaných a decentralizovaných eHealth øeení, o certifikaci elektronických zdravotních záznamù na celoevropské úrovni a o podpoøe rozvoje telemedicíny a financování eHealth.
14
Labor Aktuell 01/09