Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola Mills, s.r.o

Vyšší odborná škola, střední škola, jazyková škola s právem státní jazykové zkoušky a základní škola Mills, s.r.o.

Farmakoterapie vertebrogenního algického syndromu

Diplomovaný farmaceutický asistent

Vedoucí práce: Mgr. Pavla Pelantová

Vypracovala: Bc. Magdaléna Lípová

Čelákovice 2015

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité písemné i jiné informační zdroje jsem řádně ocitovala. Jsem si vědoma, že doslovné kopírování cizích textů v rozsahu větším než je krátká doslovná citace, je hrubým porušením autorských práv ve smyslu zákona 121/2000 Sb., je v přímém rozporu s interním předpisem školy a je důvodem k nepřipuštění absolventské práce k obhajobě.

V Čelákovicích dne ……………. 2015

………………………………………………. Bc. Magdaléna Lípová

2

Poděkování Děkuji paní Mgr. Pelantové za cenné připomínky k této práci. Děkuji paní MUDr. Kateřině Pilko, lékařce neurologické ambulance, za vstřícnost a umožnění získání dat ke zpracování praktické části práce.

3

Seznam zkratek Ao skloubení – atlantookcipitální skloubení (mezi kostí tylní a C1) AP – angina pectoris C1 – první krční obratel (atlas) C2 – druhý krční obratel (axis) C3 – třetí krční obratel CC – cervikokraniální CB – cervikobrachiální CMP – cévní mozková příhoda CNS – centrální nervový systém Cp – krční páteř CT – počítačová tomografie CTh – cervikothorakální - přechod mezi krční a hrudní páteří DK, DKK – dolní končetina, dolní končetiny EMG – elektromyografie GIT – gastrointestinální trakt HAZ – hyperalgická zóna (Headova zóna) HK, HKK – horní končetina, horní končetiny i.m. – intramuskulárně IM – infarkt myokardu L1 – první bederní obratel L4 – čtvrtý bederní obratel 4

L5 – pátý bederní obratel LP – léčivý přípravek, léčivé přípravky Lp – bederní páteř LS – lumbosakrální - přechod mezi bederní a křížovou částí páteře LTV – léčebná tělesná výchova MT – měkké techniky NMR – nukleární magnetická rezonance NSPZL – nesteroidní protizánětlivé látky p. o. – perorální podání PL – praktický lékař PN – pracovní neschopnost RHB – rehabilitace RTG – rentgen S1 – první kostrční obratel SIS – sakroiliakální skloubení TEN – tromboembolická nemoc Th1 – první hrudní obratel Thp – hrudní páteř ThL – thorakolumbální - přechod mezi hrudní a bederní páteří TrP – trigger pointy VAS – vertebrogenní algický syndrom VDT – vadné držení těla 5

OBSAH ÚVOD .................................................................................................................................................... 7 CÍLE PRÁCE ............................................................................................................................................ 8 1.1

HLAVNÍ CÍL ..................................................................................................................................... 8

TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................................................................. 9 1.2 FUNKČNÍ ANATOMIE PÁTEŘE .............................................................................................................. 9 1.3 ANATOMIE A FYZIOLOGIE MÍŠNÍHO KOŘENE ........................................................................................ 15 1.4 VERTEBROGENNÍ ALGICKÝ SYNDROM ................................................................................................. 15 1.4.1 Vysvětlení pojmu VAS ........................................................................................................... 15 1.4.2 Etiologie vertebrogenních a kořenových bolestí, rizikové faktory ........................................ 16 1.4.3 Klasifikace vertebrogenních bolestí ...................................................................................... 18 1.4.4 Klinické obrazy vertebrogenních onemocnění ...................................................................... 18 1.4.5 Diagnostika vertebrogenních onemocnění .......................................................................... 20 1.4.6 Souhrn léčebných intervencí páteřních onemocnění ............................................................ 21 1.5 FARMAKOTERAPIE VAS .................................................................................................................. 21 1.5.1 Hlavní medikamentózní léčba .............................................................................................. 21 1.5.1.1 1.5.1.2

1.5.2 1.5.3

Analgetika .................................................................................................................................. 22 Centrální myorelaxancia ............................................................................................................ 30

Doplňující medikamentózní léčba ........................................................................................ 31 Medikamenty k podpůrné léčbě ........................................................................................... 31

PRAKTICKÁ ČÁST ................................................................................................................................. 32 1.6 1.7

ŘÍZENÝ ROZHOVOR S NEUROLOŽKOU MUDR. KATEŘINOU PILKO ............................................................ 32 KAZUISTIKY PACIENTŮ NEUROLOGICKÉ AMBULANCE .............................................................................. 38

DISKUZE............................................................................................................................................... 45 ZÁVĚR .................................................................................................................................................. 47 SUMMARY ........................................................................................................................................... 49 BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................... 51

6

Úvod Tato absolventská práce se bude zabývat problematikou vertebrogenního algického syndromu. Budou zmíněny všechny typy terapeutických intervencí. Největší část však bude věnována medikamentózní léčbě. Má absolventská práce má název: „Farmakoterapie vertebrogenního algického syndromu“. Vertebrogenní algický syndrom lze definovat jako bolesti zad různé etiologie i symptomatologie, s možným výskytem ve všech etážích páteře. Příčiny bolesti zad mohou být funkčního nebo strukturálního charakteru. Funkční příčiny jsou charakterizovány dysbalancemi v muskulárním a ligamentózním aparátu, které vedou k řadě reflexních změn. Strukturální příčiny vycházejí z narušení struktury kostí, kloubů, vaziva, svalů nebo nervů. Bolesti v oblasti zad však nemusí mít příčinu přímo v páteři nebo v okolních vazivově – svalových strukturách. Může se jednat o přenesenou bolest z nemocného vnitřního orgánu nebo o projekci bolesti v rámci psychosomatických vztahů. Terapie tohoto syndromu by měla být komplexní a měla by zahrnovat medikamentózní léčbu i nefarmakologické léčebné postupy. Tato problematika mě dlouhodobě zajímá a s terapií pacientů s bolestmi zad mám osobní zkušenosti. V rámci profese fyzioterapeuta jsem byla s pacienty v denním kontaktu. Má terapeutická intervence spočívala v manuálních technikách, fyzikální terapii a také v úpravách pohybových stereotypů a životního stylu. Cílem této práce bude informovat o vertebrogenním algickém syndromu, o jeho příčinách a klinických obrazech, které tento syndrom mohou doprovázet. Teoretická část se bude zabývat především medikamentózní léčbou. Praktická část bude postavena na kazuistikách několika pacientů neurologické ambulance za sledované období. Dále bude obsahovat řízený rozhovor s majitelkou ambulantního

neurologického

zařízení,

7

paní

doktorkou

Kateřinou

Pilko.

Cíle práce 1.1 Hlavní cíl Hlavním cílem této absolventské práce bude zmapování problematiky vertebrogenního algického syndromu. Popíše všechny možnosti terapie, nejvíce se však bude věnovat farmakologické léčbě.

8

Teoretická část 1.2 Funkční anatomie páteře Páteř je axiální struktura pohybového systému, která umožňuje vzpřímené držení trupu. Spolu s pánví a DKK se podílí na lokomoci a udržení rovnováhy. Páteř také chrání nervové struktury před poškozením. [6] U dospělého člověka tvoří páteř asi 35% tělesné výšky. Meziobratlové ploténky pak tvoří pětinu až čtvrtinu délky páteře. Páteř je fyziologicky zakřivená. V rovině sagitální je patrná lordóza v oblasti krční a bederní, kyfóza pak v oblasti hrudní. Kyfoticky je zakřivená i kost křížová. V rovině frontální je fyziologické mírné zakřivení ve smyslu skoliózy v oblasti třetího až pátého hrudního obratle. Pokud je toto zakřivení větší, jedná se již o patologii. [2, 4] Páteř člověka je složena ze sedmi obratlů krčních, dvanácti hrudních, pěti bederních, pěti obratlů křížových, které druhotně srůstají v kost křížovou, a čtyř až pěti obratlů kostrčních srůstajících v kost kostrční. Každý obratel (viz Obr. 1) se skládá z těla, oblouku a výběžků. [2] Tělo obratle (corpus vertebrae) je nosnou částí obratle a je uloženo vpředu. Kraniálně i kaudálně je ukončeno meziobratlovou plochou (facies intervertebralis). Mezi facies intervertebrales jednotlivých obratlů je uložena meziobratlová ploténka (discus intervertebralis). Tělo obratle je krátká kost, která je vyplněna spongiózou s červenou kostní dření. [2] Obratlový oblouk (arcus vertebrae) je zezadu připojen k tělu obratle. Tímto spojením vzniká obratlový otvor (foramen vertebrale). Foramina vertebralia všech obratlů, spolu se zadní částí meziobratlových plotének a vazy rozpínajícími se mezi obratlovými těly a oblouky obratlů, vytváří páteřní kanál (canalis vertebralis). Tímto páteřním kanálem prochází hřbetní mícha (medulla spinalis) a opouští ho skrz meziobratlové otvory (foramina intervertebralia) jako míšní nervy (nervi spinales). Foramina intervertebralia se vyskytují vždy párově mezi dvěma obratli.

9

Výběžky obratle (processus) jsou napojeny na arcus vertebrae. Rozeznáváme tři typy obratlových výběžků. Kloubní výběžky (processus articulares superiores et inferiores) jsou párové a slouží ke skloubení s předchozím vyšším a následujícím nižším obratlem. Na povrchu kloubních plošek jsou chrupavky. Příčné výběžky (processus transversi) jsou také párové a odstupují zevně. Trnový výběžek (processus spinosus) je nepárový a odstupuje směrem dozadu. Výběžky jsou místem svalových a vazivových úponů. Příčné a trnové výběžky jsou tahem svalů do určité míry nakláněny a otáčeny. [2, 3] Obr. 1 - Schéma obratle a jeho částí [ČIHÁK, 2001, s. 91]

Obratle se od sebe v jednotlivých etážích páteře liší. První dva obratle (viz Obr. 2): nosič (atlas) a čepovec (axis) mají specifickou stavbu. Atlas má místo těla jen kostěný oblouk a z těla C2 vybíhá zub čepovce (dens axis), který se připojuje k C1.

10

Obr. 2 – atlas a axis [ČIHÁK, 2001, s. 95, 96]

Ostatní krční obratle (vertebrae cervicales – viz Obr. 3) jsou menší, s nízkými těly. Hrudní obratle (vertebrae thoracicae – viz Obr. 4) jsou mohutnější a jejich výška směrem kaudálně postupně přibývá. Na tělech hrudních obratlů i na jejich příčných výběžcích jsou kloubní plošky pro spojení se žebry.

Obr. 3 – krční obratel [ČIHÁK, 2001, s. 92]

11

Obr. 4 – hrudní obratel [ČIHÁK, 2001, s. 98]

Obratle bederní (vertebrae lumbales – viz Obr. 5) jsou ze všech obratlů nejmohutnější a spolu s dolními hrudními obratli nesou největší zátěž těla při vzpřímené poloze. Kost křížová (os sacrum – viz Obr. 5) je nepohyblivou částí páteře. Svým napojením na kosti pánevní se stává součástí pánve a podílí se na funkci pletence DK. Páteř ukončuje kost kostrční (os coccygis – viz Obr. 6), která je tvořená spojenými těly čtyř až pěti obratlů kostrčních. [2, 20]

Obr. 5 – bederní obratel, kost křížová [ČIHÁK, 2001, s. 100]

12

Obr. 6 – kostrč [ČIHÁK, 2001, s. 102]

Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales – viz Obr. 7) jsou útvary z vazivové chrupavky, které spojují terminální plochy obratlových těl. Meziobratlových plotének je třiadvacet. První je mezi C2 a C3, poslední mezi L5 a S1. Ploténka je tvořena dvěma částmi. Anulus fibrosus je tvořen vlákny vazivové chrupavky a fibrózního vaziva uspořádanými do prstence a je umístěn při obvodu disku. Nucleus pulposus je kulovité vodnaté jádro uložené uvnitř každého disku. Jádro je v rámci ploténky umístěno excentricky a spíše dorzálně. [4, 20]

Obr. 7 – meziobratlová ploténka [ČIHÁK, 2001, s. 106]

13

Pohyblivost presakrální části páteře je dána součtem pohybů mezi jednotlivými obratli. Páteř může vykonávat tyto základní pohyby: předklony a záklony (anteflexe, retroflexe), úklony (lateroflexe), otáčení (rotace) a pérovací pohyby, které mění zakřivení páteře. Pohyblivost je v jednotlivých etážích páteře ovlivněna výškou meziobratlových plotének, tvarem kloubních ploch a tvarem a sklonem obratlových trnů. [2] Z funkčního hlediska páteř rozdělujeme do několika sektorů. Každý sektor je tvořen skupinou segmentů. Pohybový segment je základní funkční jednotkou páteře a skládá se z částí těl sousedících obratlů, meziobratlových kloubů, meziobratlové destičky a vazů a svalů, které tento segment fixují. [4, 20] Horní krční sektor (C1-C3) má specifickou konfiguraci. Spojení kost týlní (occiput) atlas - axis nese hmotnost hlavy a umožňuje pohyb ve velkém rozsahu do všech směrů a rovin. Pohyb je v tomto úseku páteře zajištěn silným ligamentózním systémem. Tento sektor je z hlediska funkční anatomie nejdůležitější částí axiálního systému. Spojení kosti týlní a prvních dvou krčních obratlů svým nastavením ovlivňuje i krevní zásobení této oblasti z arteria vertebralis. Poruchy v tomto úseku jsou vyjádřeny kraniocervikální symptomatologií. [4, 6] Dolní krční sektor (C3-C7) je spojovacím článkem mezi horní částí krční páteře a páteří hrudní. Největší mechanická zátěž je v tomto úseku kladena na cervikothorakální přechod, tzn. oblast posledních dvou krčních obratlů a Th1. V oblasti krční páteře je vytvořena pažní pleteň (plexus brachialis), ze které vznikají periferní nervy pro ramena a HKK. Potíže v oblasti krční páteře jsou označovány jako cervikokraniální (CC) a cervikobrachiální (CB) syndrom a jsou vyjádřeny bohatou symptomatologií. [4, 7] Hrudní sektor (Th1-Th12) je nejméně pohyblivý a napojením na hrudní koš zasahuje do mechaniky dýchání. [4] Lumbosakrální sektor (L1-L5, S1) je nejvíce zatěžovanou částí páteře (především segment L5-S1), kde se koncentruje zatížení dané hmotností horní poloviny těla. Kost křížová se stává součástí pánve svým skloubením s kostmi pánevními a spolu

14

s pánevními vazy a symfýzou vytváří pevný kruh, kterým se přenáší váha trupu na DKK. V tomto sektoru je vytvořena bederní a křížová pleteň (plexus lumbalis et sacralis), ze které odstupují nervy pro DKK. [2, 7, 4, 20]

1.3 Anatomie a fyziologie míšního kořene Z míchy odstupuje přes meziobratlové otvory jedenatřicet párů míšních nervů. Kořenová vlákna míšních nervů (fila radicularia) se z jednotlivých segmentů míchy sdružují a vytvářejí přední a zadní kořeny míšních nervů (radices anteriores et posteriores). Přední kořeny míšních nervů jsou kořeny motorické a vedou nervové vzruchy z míchy do svalů. Zadní kořeny míšních nervů jsou kořeny sensitivní a vedou vzruchy do míchy. Na zadním kořenu je před vstupem do meziobratlového otvoru umístěno spinální ganglium (ganglion spinale). Míšní nerv opouštějící páteř je smíšený a obsahuje motorická i sensitivní vlákna. Úsek míchy, ze kterého se sbírají kořenová vlákna do jednoho páru míšních nervů, se nazývá míšní segment. Mícha je rozdělena do jedenatřiceti segmentů (8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 křížových a 1 kokcygeální). Distální konec míchy (conus medullaris) zasahuje do výše L1. Pod tímto obratlem se míšní kořeny z lumbálních a sakrálních segmentů míchy formují v tzv. koňský ohon (cauda equina), který vyplňuje páteřní kanál. [3, 6, 7, 14] Proximální části spinálních nervů se označují jako míšní kořeny. Pohybem těla a dolních končetin dochází k reakci na těchto míšních kořenech. Ohýbání (flexe) páteře vede k pohybu horních bederních kořenů. Napínací (extenční) manévry DKK vyvolávají pohyb pouze kořenů L5 a S1. Míšní kořen je fixovaný a tím je omezený rozsah jeho pohybu. Výhřezem ploténky nebo jiným patologickým procesem může dojít k narušení jeho funkce. Tento stav je doprovázen kořenovou bolestí a neurologickým deficitem. [6]

1.4 Vertebrogenní algický syndrom 1.4.1 Vysvětlení pojmu VAS Vertebrogenní algický syndrom můžeme popsat jako bolesti zad v různých etážích páteře. Klinické obrazy jsou u VAS rozmanité a zahrnují širokou škálu symptomů. 15

Etiologie bolesti zad mohou být funkčního nebo strukturálního charakteru. Také se může vyskytovat tzv. přenesená oblast z nemocného vnitřního orgánu, nebo jde o projekci bolesti v rámci psychosomatických vztahů. Funkční příčiny VAS lze charakterizovat dysbalancemi v muskulárním a ligamentózním aparátu, které jsou vyjádřeny řadou reflexních změn. Reflexní změny se mohou vyskytovat v příslušném kožním segmentu (HAZ), v muskulárním aparátu (svalové spasmy), v oblasti periostu (bolestivé spouštěcí body – trigger pointy), v pohybovém segmentu páteře (omezení hybnosti daného úseku) nebo ve vnitřním orgánu (narušení jeho funkce). Strukturální příčiny pak vycházejí z narušení struktury kostí, kloubů, vaziva, svalů nebo nervů. [21, 22]

1.4.2 Etiologie vertebrogenních a kořenových bolestí, rizikové faktory Problémy v oblasti páteře jsou dány vzpřímeným stojem. K přetěžování axiálního systému dochází brzy, během třináctého až devatenáctého roku života. Vrcholí ve středním věku (kolem 40. roku). VAS řadíme k civilizačním nemocem. [6, 21] Příčiny vzniku bolesti zad jsou různorodé. Může se jednat o funkční blokádu v páteřním segmentu, kdy dochází k mechanickému uskřinutí výchlipky kloubního pouzdra mezi kloubní plochy dvou obratlů, jejichž následkem je reflexní spasmus okolních svalů. Nebo se jedná o přetížení muskulárního a ligamentózního aparátu v důsledku nesprávných pohybových stereotypů a jednostranného přetěžování, které spolu s hypermobilitou vedou ke vzniku muskulárních a ligamentózních dysbalancí. Tyto funkční příčiny jsou reverzibilní. Pokud ovšem trvají delší dobu, může dojít k nevratnému narušení struktury. Další příčinou mohou být degenerativní onemocnění páteře vznikající stárnutím a přirozeným opotřebováním páteřních kloubů a meziobratlových destiček. Tyto změny mohou být urychleny mikrotraumaty v oblasti páteře nebo při dlouhodobém přetěžování axiálního systému. K degenerativním onemocněním páteře řadíme spondylózu, u které vznikají na krajích obratlových těl kostěné výrustky (osteofyty) jako reakce na přetěžování páteře nebo nestabilitu páteřního segmentu. Dále sem patří spondylartróza, při které jsou poškozovány kloubní chrupavky, nebo chondróza disku, kdy se snižuje elasticita meziobratlové destičky, snižuje se její výška a to vede k 16

instabilitě segmentu. Spadá sem také protruze až prolaps disku s možným útlakem míšních kořenů. Páteř také může být poškozena úrazem, od kontuzí přes luxace až ke zlomeninám obratlů. Těžké úrazy mohou být spojené s poškozením míchy s následným neurologickým deficitem ve smyslu parézy nebo plegie. Revmatoidní onemocnění postihující páteř jsou zastoupena: revmatoidní artritidou, která se vyskytuje především v oblasti krční páteře, nebo morbus Bechtěrev (ankylozující spondilitida), který je charakteristický chronickým zánětem s postupným tuhnutím až znehybněním (ankylózou) páteře. Mezi získané deformity páteře řadíme skoliózu charakterizovanou patologickým vybočením páteře v rovině frontální nebo morbus Scheuermann (juvenilní kyfóza), která postihuje především hrudní páteř dospívajících chlapců. Při onemocnění vnitřních orgánů může docházet k reflexnímu dráždění a k reakci v určitém segmentu páteře. Vznikající bolest může být jedním z prvních příznaků interního onemocnění. Systém funguje také opačně a problém v axiálním systému může imitovat dysfunkci vnitřního orgánu. Jedná se o tzv. viscero-vertebrální vztahy. U psychických obtíží, které jsou provázené bolestmi zad (deprese, hypochondrie, asociativní poruchy), je potřeba vyloučit organickou příčinu. Tyto stavy pak vyžadují speciální psychoterapii. [6, 7, 21, 22] Klinicky méně významné jsou vrozené vady, záněty nebo nádorové bujení v oblasti axiálního systému. Rizikové faktory u VAS jsou těžce jednoznačně definovatelné. Určité faktory, resp. dispozice (rodinná zátěž, věk, pohlaví) ovlivnit nelze. Ovšem faktory jako nadměrná tělesná hmotnost, kouření, nedostatek pohybové aktivity nebo nevhodné pohybové stereotypy lze cíleně změnit úpravou životního stylu. [6]

17

1.4.3 Klasifikace vertebrogenních bolestí „Nejčastěji je bolest definována jako nepříjemný smyslový a emoční prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkáně, nebo popisovaný výrazy pro takové poškození.“ [AMBLER, BEDNAŘÍK, RŮŽIČKA a kolektiv, 2004, s. 199] Bolest má duální charakter. Skládá se z části senzorické a současně také obsahuje komponentu psychologickou a emocionální. Akutní bolest může být symptomem onemocnění nebo úrazu a má pozitivní biologický signální význam. Bolest chronická a opakující se může vést až k bolesti patologické. Taková bolest se stává samostatným onemocněním a je specifickým zdravotnickým problémem. Tato bolest negativně ovlivňuje kvalitu života nemocného. [1, 8] Vertebrogenní bolest dělíme dle začátku a doby trvání na akutní, subakutní, chronickou a recidivující. Akutní bolest má okamžitý nástup a netrvá déle než tři měsíce. Bolest subakutní se rozvíjí postupně, délka trvání je kratší než tři měsíce. Chronická bolest trvá déle než tři měsíce bez ohledu na její začátek. Bolest recidivující je bolest, která se opět objeví po asymptomatickém období. Bolest u VAS také dělíme dle její lokalizace a šíření na bolest lokální, pseudoradikulární a radikulární. Lokální bolest je bolest v určitém místě, která neprojikuje do okolí a bývá označována jako lumbalgie nebo cervikalgie. Tato bolest vzniká v důsledku místního poškození struktur páteře. Bolest pseudoradikulární je bolest, která má radiaci do okolí. Často bývá lokalizována v oblasti SI skloubení s propagací do třísel, hýždí nebo stehen. Příčinou bývají funkční poruchy v kloubech pánevního kruhu nebo páteřních kloubů. K této skupině bolestí řadíme i viscero-somatické bolesti z poškození vnitřních orgánů. Radikulární bolest je charakterizována bolestí s projekcí do míst, které jsou inervovány z poškozeného míšního kořene (dermatomy). Tento typ bolesti je přítomen u prolapsu meziobratlových plotének nebo při metastatických procesech v oblasti páteře. [6, 7, 14]

1.4.4 Klinické obrazy vertebrogenních onemocnění Klinické obrazy jednotlivých vertebrogenních onemocnění si mohou být navzájem podobné, i když se jedná o jiný mechanismus poškození axiálního systému. 18

Akutní blokáda krční páteře vzniká při prudkém pohybu hlavy nebo při delším setrvání ve strnulé poloze. Bolest je akutní, nutí postiženého zaujmout antalgické držení hlavy (v lateroflexi a rotaci). Bolest může projikovat do týlu a zhoršuje se aktivním i pasivním pohybem hlavy. Současně se mohou vyskytovat vegetativní projevy (nauzea, vomitus). Chronické bolesti krční páteře jsou charakteristické tupější bolestí s projekcí do týlu a ramen. Tyto bolesti vznikají v důsledku vadného držení těla a chybných pohybových stereotypů, které vedou k dysbalancím krčních svalů. Zpočátku je problematika jen funkčního rázu, časem však dochází k degenerativním změnám ve smyslu spondylózy, spondylartrózy. Cervikokraniální syndrom se projevuje bolestí hlavy až migrénami, které se vyskytují spíše jednostranně. Často bývá zablokované Ao skloubení. Cervikovestibulární syndrom je charakterizován závratěmi a bolestmi hlavy. Bývají zablokované krční obratle a narušené prokrvení v povodí arteria vertebralis. Při extenzi a rotaci hlavy dochází ke zhoršení obtíží. U cervikobrachiálního syndromu se vyskytují bolesti v oblasti krční páteře a bolest je propagována do HKK (ramena, paže). Na HKK však není přítomna porucha čití nebo svalová slabost. Kořenové syndromy (krční a na HKK) jsou charakterizovány útlakem míšního kořene, dochází až k jeho deformaci a druhotně se přidává i zánětlivá reakce. Nejčastější příčinou je herniace disku způsobená degenerací meziobratlové ploténky. Kořenové syndromy horních krčních obratlů nejsou časté a jejich klinický obraz je nespecifický. Častější bývají kořenové syndromy dolních krčních segmentů s radikulární bolestí vyzařující do konečků prstů HKK. Jsou přítomny tzv. kořenové příznaky (narušené čití, snížené reflexy, nižší svalová síla určitých svalů na končetině). Bolesti v oblasti hrudní páteře bývají způsobené blokádou meziobratlových i kostotransverzálních kloubů a bolest se proto může vyskytovat v oblasti přední části hrudníku a imitovat onemocnění vnitřních orgánů (srdce, plíce, žlučník). Lumbago (bederní ústřel) je charakteristické akutní bolestí v oblasti beder po prudkém pohybu nebo po dlouhodobém předklonu spojeném s fyzickou aktivitou. Postižený 19

zaujímá antalgické postavení (mírný předklon a vybočení do strany), které je způsobeno reflexním spasmem paravertebrálních svalů. Příčinou lumbaga může být akutní blokáda bederních obratlů nebo počínající postižení meziobratlové ploténky. Kořenové příznaky se nevyskytují. Chronické bolesti v oblasti beder a kříže se projevují tupou bolestí v těchto segmentech a jsou charakteristické svalovou nerovnováhou. Častá bývá blokáda SI skloubení s pseudoradikulární bolestí do třísel, hýždí nebo stehen. U starších jedinců můžou být tyto bolesti vyprovokované nejen degenerativními procesy struktur páteřního segmentu, ale také osteoporózou. Bederní kořenové syndromy jsou často způsobené výhřezem ploténky nebo osteofytem utlačujícím míšní kořen. Nejčastěji k prolapsu dochází v segmentu L5/S1 a L4/L5. Tyto kořenové bolesti jsou vyjádřené bolestí v kříži a radikulárním šířením bolesti do DKK s přítomností kořenových příznaků (poruchy čití, oslabené reflexy, snížená svalová síla určitých svalů DK). Syndrom kaudy je komplexem příznaků zahrnující lumbalgie s jednostrannou nebo oboustrannou radikulární bolestí, slabost DKK, poruchy mikce a defekace. [4, 6, 7, 14, 21, 22]

1.4.5 Diagnostika vertebrogenních onemocnění Základem diagnostiky je anamnéza, tzn. údaje získané od pacienta přímým rozhovorem. Anamnéza by měla být komplexní a zahrnovat anamnézu osobní, rodinnou, sociální, pracovní, sportovní a nynější onemocnění. Důležité jsou informace o vzniku a průběhu obtíží, charakteru bolesti, úrazech a operacích. Nezbytnou součástí diagnostiky je fyzikální vyšetření a také diagnostické zobrazovací metody (CT, NMR, EMG). Důležitá je nejen diferenciální diagnostika proti jiným onemocněním (interní onemocnění), ale také rozlišení mezi herniací meziobratlové ploténky a ostatními degenerativními poruchami v oblasti páteře. [4, 6, 7, 16]

20

1.4.6 Souhrn léčebných intervencí páteřních onemocnění Terapie VAS by měla být komplexní a zahrnovat medikamentózní léčbu i nefarmakologické léčebné postupy. V akutní fázi je vhodný klidový režim a medikamentózní terapie. Lze také využít prostředky zdravotnické techniky, např. různé měkké fixační krční límce nebo bederní pásy. Tyto pomůcky mají daný segment imobilizovat, tzn. minimalizovat bolestivé pohyby a případné kořenové dráždění. Přibývají ovšem poznatky, že aktivní léčba i v klidové fázi má lepší výsledky než znehybnění a pasivita. Po konzultaci s lékařem a fyzioterapeutem je vhodné provádět aktivní pohyby v dané části páteřního segmentu. Farmakoterapie je zastoupena analgetiky a centrálními myorelaxancii. Tyto lékové skupiny tvoří základ terapie VAS. Doplňující medikamentózní léčba zahrnuje lokální anestetika a kortikoidy. Své opodstatnění mají také medikamenty k podpůrné léčbě jako antikonvulziva, antidepresiva, vitaminy, vazodilatancia či reologika. K nefarmakologickým léčebným postupům řadíme fyzikální terapii (termoterapie, kryoterapie, elektroléčba, ultrazvuk, magnetoterapie, klasické nebo reflexní masáže), techniky manuální medicíny (manipulace, mobilizace, měkké techniky), LTV a jiné pohybové aktivity (jóga, Pilates, Feldenkraisova metoda atd.) Své místo v terapii mají také alternativní metody: akupunktura a akupresura, reflexní terapie plosky, Dornova metoda apod.

1.5 Farmakoterapie VAS Medikamentózní léčbu vertebrogenních obtíží můžeme rozdělit na terapii hlavní a doplňující. Mohou se také využívat medikamenty k podpůrné léčbě. [6]

1.5.1 Hlavní medikamentózní léčba K hlavní medikamentózní léčbě VAS řadíme analgetika a centrální myorelaxancia. Analgetika dělíme na opioidní a neopioidní. Opioidní analgetika se u terapie VAS používají jen výjimečně, a to u akutních bolestí. Neopioidní analgetika tlumí bolestivé

21

projevy různými mechanismy účinku v závislosti na chemickém složení léčiv. Dělíme je na analgetika – antipyretika a nesteroidní protizánětlivé látky. Nesteroidní protizánětlivé látky jsou u VAS používány nejčastěji. Jsou to léčiva s antiflogistickým účinkem vedoucí k úlevě od bolesti u stavů, které jsou spojené se zánětlivým procesem v segmentu. Tyto léky jsou také vhodné u herniací disku, kdy kromě mechanického útlaku míšního kořene dochází k zánětlivé reakci v jeho okolí. NSPZL jsou lékem první volby u opakujících se atak a chronických onemocnění axiálního systému. Centrální myorelaxancia jsou indikována k uvolnění svalových spasmů. To je ovšem v některých případech kontraproduktivní. Svaly ve spasmu v mnoha případech vytváří ochrannou bariéru daného segmentu a tím ho chrání před dalším poškozením. Podávání centrálních myorelaxancií by proto mělo být selektivní a krátkodobé. [6]

1.5.1.1 Analgetika Analgetika jsou látky tlumící bolest. Dělíme je do dvou velkých skupin, na analgetika opioidní a neopioidní. OPIOIDNÍ ANALGETIKA Opioidní analgetika neboli analgetika – anodyna jsou velmi silné látky, které se v CNS váží na opioidní receptory. Tyto látky se u VAS aplikují jen výjimečně a krátkodobě u akutních bolestí. Při dlouhodobém užívání těchto analgetik je riziko vzniku lékové závislosti, a proto jsou zcela nevhodné k terapii chronických stavů. K terapii bolesti u VAS je z této lékové skupiny využíván snad jen tramadol, který má nízkou afinitu k opioidním receptorům. Tramadol je látka se středně silným až silným analgetickým efektem, která se používá u akutních bolestí různého původu. Jeho délka působení je srovnatelná s morfinem, ale jeho analgetický účinek je mnohem menší. A na rozdíl od morfinu je u tramadolu jen malé riziko vzniku závislosti.

22

Příklad LP s obsahem tramadolu – vázané na recept: Doreta 37,5 mg/325 mg por.tbl.flm. 10x37,5 mg® (další účinná látka – paracetamol), Tralgit Gtt.por.gtt.sol. 1x10 ml®, Tramal čípky 100 mg rct.supp. 5x100 mg®. [6, 9, 11, 19] NEOPIOIDNÍ ANALGETIKA Neopioidní analgetika dělíme na analgetika – antipyretika a nesteroidní protizánětlivé látky. Analgetika - antipyretika jsou látky s nižším analgetickým účinkem. Jejich periferní mechanismus účinku je dán potlačením syntézy působků zánětu, které dráždí nociceptory. Tím dochází k potlačení vzniku bolestivých podnětů. Centrálně pak tyto látky ovlivňují vnímání bolesti. Analgetika – antipyretika také tlumí termoregulační centrum v CNS. Mezi analgetika – antipyretika řadíme tyto účinné látky: paracetamol a pyrazolidinové deriváty (metamizol). Paracetamol spadá pod anilinové deriváty, je to účinné analgetikum – antipyretikum. Působí proti bolestem malé až střední intenzity. Antipyretický efekt paracetamolu je srovnatelný s ASA, ale je šetrnější k trávicímu ústrojí. Antiflogistický účinek je minimální, antiagregační efekt u paracetamolu chybí. Tato látka je lékem první volby ke snížení horečky a utlumení bolesti u dětí do 12 let. U dospělých je vhodný u jedinců přecitlivělých na salicyláty nebo tam, kde chceme vyloučit antiagregační účinek. Také je vhodný pro seniory pro své minimální nežádoucí účinky. Analgetická dávka je u dospělého 625 až 1000 mg, maximální denní dávka je do 4 g. Často se vyskytuje v LP v kombinaci s tramadolem, kterému zvyšuje analgetický efekt. Rizikové je u paracetamolu předávkování (zejména u dětí), kdy dochází k poškození jater. Nutná je pak aplikace specifického antidota N-acetylcysteinu. Příklad LP s obsahem paracetamolu – vázané na recept: Partramec 37,5 mg/325 mg por.tbl.flm. 30® (další účinná látka – tramadol), Zaldiar por.tbl.flm. 20® (další účinná látka – tramadol).

23

Příklad LP s obsahem paracetamolu – volně prodejné: Panadol Extra Rapide por.tbl.eff. 12®, Paralen 500 por.tbl.nob. 24x500 mg®, Valetol por.tbl.nob. 10® (další účinné látky – propyfenazon, kofein). Metamizol je pyrazolidinovým derivátem a je to silné analgetikum – antipyretikum. Tato látka má také spasmolytické účinky. Užívání metamizolu může vést k poruchám krvetvorby, proto není vhodný k dlouhodobému podávání. Příklad LP s obsahem metamizolu – vázané na recept: Algifen Neo por.gtt.sol. 1x25 ml®, Novalgin Tablety por.tbl.flm. 20x500 mg®. [6, 9, 10, 13, 15, 19] Nesteroidní protizánětlivé látky neboli NSPZL (z angl. NSAIDs – non-steroidal antiinflammatory drugs) jsou látky, které působí analgeticky, antiflogisticky a antipyreticky. NSPZL mají také antiagregační účinek, terapeuticky se toho ovšem využívá jen u kyseliny acetylsalicylové. Bolest je potlačována především periferním mechanismem účinku, částečně také dochází k ovlivnění vnímání bolesti centrálním nervovým systémem. NSPZL jsou účinné především v případech, kdy došlo vlivem zánětu k senzitizaci receptorů pro bolest na mechanické a chemické podněty. Tyto látky nepůsobí na viscerální bolesti. Analgetický účinek NSPZL je sice nižší než u opioidních analgetik působících centrálně, ale při dlouhodobé aplikaci nedochází ke vzniku lékové závislosti. Většina NSPZL má antipyretický účinek, kdy dochází ke snížení horečky bez omezení normální tělesné teploty. Antiflogistický účinek těchto látek je jejich základní vlastností a intenzita účinku je u jednotlivých látek rozdílná. Výrazný protizánětlivý účinek má indometacin, piroxikam, slabší pak ibuprofen nebo kyselina acetylsalicylová. NSPZL zasahují do akutní fáze zánětu, neovlivní však progresi chronických zánětlivých stavů. Analgetické a antiflogistické účinky NSPZL jsou zprostředkovány inhibicí enzymu cyklooxygenázy (COX). Enzym COX je nezbytný pro tvorbu prostanoidů (prostaglandiny, tromboxany, prostacyklin). Prostanoidy jsou látky, které jsou přítomny u regulace mnoha fyziologických pochodů. V rámci patologie se však podílejí na rozvoji bolesti, horečky a zánětu. V organismu se vyskytuje několik izoforem COX. Forma COX-1 je 24

konstitutivní enzym tvořený ve většině buněk a je odpovědný za vznik prostanoidů, které zajišťují fyziologické a homeostatické funkce organismu. Indukovatelná forma COX-2 se vytváří působením cytokinů v místě zánětu. COX-2 vytváří prostanoidy, které senzibilizují nociceptory. Podílejí se tak na vzniku bolesti a horečky a podporují rozvoj zánětu svým vazodilatačním účinkem. Dochází ke zvýšení permeability cév a výstupu tekutiny se vznikem edémů. Třetí izoforma COX-3 byla identifikována v srdci, CNS i jiných tkáních a je selektivně inhibována neopioidními analgetiky (paracetamol) a také některými NSPZL (ibuprofen, diklofenak, kyselina acetylsalicylová). Je možné, že inhibice této třetí formy COX stojí za centrálním mechanismem analgetického a antipyretického účinku těchto látek. Většina NSPZL neselektivně ovlivňuje COX-1 i COX-2 a tím dochází ke vzniku řady nežádoucích účinků. Při inhibici COX-1 dochází k problémům v oblasti GIT. V žaludku se inhibuje syntéza prostanoidů (PGE2, PGI2), které zlepšují prokrvení sliznice, zvyšují tvorbu protektivního hlenu a snižují sekreci kyseliny chlorovodíkové. To vede k erozi žaludeční sliznice a ke vzniku ulcerací. Také dochází ke zvýšené krvácivosti v důsledku inhibice agregace trombocytů blokováním syntézy tromboxanu A2. Při inhibici tvorby prostaglandinu PGE2 a prostacyklinu PGI2, které mají důležitou funkci v autoregulaci renálních funkcí, může dojít ke zhoršení funkce ledvin a k renálnímu selhání. Může být narušena elektrolytová rovnováha, kdy vzniká hyperkalémie, dochází k retenci sodíku a vody, což vede ke vzniku edémů. Užívání selektivních inhibitorů COX-2 je zase spojeno se vznikem tromboembolických, kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních komplikací. NSPZL lze aplikovat cestou perorální, rektální a parenterální. Některé látky jsou vhodné i k lokální aplikaci, kdy terapeutická hladina není dosažena v systémové cirkulaci, ale jen lokálně, v místě podání. Po perorálním podání je většina látek dobře vstřebatelná z GIT. Látky se ve vysokém procentu (až 99%) vážou na bílkoviny krevní plazmy (ibuprofen, nimesulid, diklofenak, ketoprofen, piroxikam) a může tak docházet ke klinicky významným lékovým interakcím. NSPZL dobře pronikají do tkání a tělesných tekutin, po opakovaném podání pronikají i do synoviální tekutiny. Tyto látky jsou také dobře prostupné hematoencefalickou a placentární bariérou. Prostup do mateřského mléka je u jednotlivých látek variabilní.

25

NSPZL můžeme rozdělit podle chemické struktury, dle délky biologického poločasu eliminace nebo podle selektivity - zda ovlivňují COX-1 nebo COX-2. V této práci se zaměřím na třetí kategorii rozdělení NSPZL. Podle selektivity můžeme NSPZL dělit na nespecifické (neselektivní) inhibitory, které ovlivňují obě izoformy cyklooxygenázy – COX-1 i COX-2. Druhou skupinou jsou preferenční inhibitory COX-2 a do třetí skupiny řadíme selektivní inhibitory COX-2. [5, 9, 10, 11, 13] Mezi neselektivní inhibitory řadíme

kyselinu

acetylsalicylovou, indometacin,

diklofenak, ibuprofen, naproxen, kyselinu tiaprofenovou, ketoprofen, piroxikam. Do skupiny preferenčních inhibitorů COX-2 patří např. meloxikam, nimesulid. K selektivním inhibitorům řadíme celekoxib a etorikoxib. [9, 11] Kyselina acetylsalicylová (ASA – acetylsalicylic acid) je standardem, se kterým se porovnávají ostatní analgetika-antipyretika a NSPZL. Tato účinná látka se používá k tlumení mírných a středně silných bolestí a ke snižování zvýšené teploty. Nepůsobí však na viscerální bolesti. Jednorázová perorální dávka pro dospělého je 500 mg a další dávku je možné opakovat v intervalu 4-6 hodin. Antiflogistické účinky má tato látka až ve vyšších dávkách (4 gramy za den) a je zde nebezpečí vzniku nežádoucích účinků. Nežádoucí účinky, při podávání ASA, se nejčastěji vyskytují v oblasti GIT. Může se jednat o dyspeptické obtíže, okultní krvácení a eroze, které mohou vést ke vzniku gastroduodenálních vředů. Pokud pacient trpí gastritidou nebo vředovou chorobou, pak je podávání této látky kontraindikováno. Při dlouhodobém užívání kyseliny salicylové ve vyšších dávkách se mohou vyskytovat poruchy sluchu, vertigo nebo tinitus. Tyto nežádoucí účinky se označují jako salicylismus. Může také docházet k alergickým reakcím projevujícím se pruritem. Podání ASA je kontraindikováno u dětí do 16 let pro riziko vzniku Reyeova syndromu. Pro svůj antiagregační účinek je podávání této látky kontraindikováno před chirurgickými zákroky. Kyselinu acetylsalicylovou není vhodné dlouhodobě podávat v období těhotenství, kdy může být ohrožena matka i plod zvýšenou krvácivostí. Tuto látku také není vhodné kombinovat s dalšími NSPZL.

26

Příklad LP s obsahem ASA - volně prodejné: Anopyrin 400 mg tbl. 10x400 mg®, Neocephyl por.tbl.nob. 20® (další účinná látka – kofein), Migralgin por.tbl.nob. 20® (další účinné látky – paracetamol, kofein), Thomapyrin por.tbl.nob. 20®. Indometacin je velmi účinná, ale toxická látka a řadíme ji mezi deriváty kyseliny octové. Podává se jen krátkodobě u akutních stavů. Má výrazné nežádoucí účinky na GIT (průjmy, krvácení), může vyvolávat cefalgie, deprese nebo stavy zmatenosti. Dalším závažným nežádoucím účinkem je narušení krvetvorby. Indometacin není vhodný pro děti. Příklad LP s obsahem indometacinu - vázané na recept: Indometacin 50 supp. 10x50 mg Berlin-Chemie®. Příklad LP s obsahem indometacinu – volně prodejné: Elmetacin drm.spr.sol. 1x100 ml 1%®, Indobene gel 1x100 g®. Diklofenak je derivát kyseliny octové. Je to často užívaná látka s dobrým antiflogistickým a analgetickým účinkem. Je vhodný i u akutních potíží. Tato látka je dobře tolerována, nežádoucí účinky jsou jen mírné povahy (bolesti hlavy, kožní exantémy nebo podráždění GIT). Diklofenak je často obsažen v LP pro lokální použití. Příklad LP s obsahem diklofenaku – vázané na recept: Diclofenac AL 50 tbl.obd. 100x50 mg®, Dolmina 100 SR tbl.ret. 20x100 mg®, Veral 50 mg tbl.ent. 50x50 mg®. Příklad LP s obsahem diklofenaku – volně prodejné: Diclofenac AL 25 tbl.obd. 20x25 mg®, Flector EP Tissugel drm.emp.tdr. 5 ks®, Voltaren forte 2,32% drm.gel 1x100 g®. Ibuprofen je nejužívanější NSPZL. Tuto látku řadíme k derivátům kyseliny propionové. Má dobrý antipyretický a analgetický účinek a lze ho použít i v terapii akutních bolestí. Antiflogistický účinek této látky je spíše mírnější a nastává až při vyšších dávkách. Ibuprofen je dobře tolerovaný, má jen malé nežádoucí účinky (v denní dávce do 1200 mg). Jeho maximální denní dávka je 2400 mg. Ibuprofen není vhodné kombinovat s ASA nebo jinými NSPZL.

27

Příklad LP s obsahem ibuprofenu – vázané na recept: Brufen 600 mg por.gra.eff. 20x600 mg®, Dolgit 800 tbl.obd. 20x800 mg®, Ibumax 600 mg por.tbl.flm. 100x600 mg®. Příklad LP s obsahem ibuprofenu – volně prodejné: Apo – Ibuprofen 400 mg por.tbl.flm. 100x400 mg®, Dolgit gel drm.gel® 1x150 g, Nurofen 400 mg por.tbl.obd. 24x400 mg®. Naproxen (derivát kyseliny propionové) je látka s dobrým analgetickým a antipyretickým efektem. Antiflogistický účinek je slabší. Tato látka má delší biologický poločas než předchozí NSPZL, podává se 1-2krát denně. Naproxen má malé nežádoucí účinky, je dobře snášen GIT. Používá se k terapii akutních i chronických bolestí. Je také vhodný u pooperačních a poúrazových zánětů. Příklad LP s obsahem naproxenu – volně prodejné: Emoxen gel drm.gel 50 mg®, Nalgesin S por.tbl.flm. 20x275 mg®. Kyselina tiaprofenová je derivátem kyseliny propionové a je to látka s dobrým antiflogistickým a analgetickým účinkem. Dobře proniká do synoviální tekutiny, kde se hromadí díky delšímu poločasu eliminace. Je indikována u kloubních onemocnění, aplikuje se pouze dvakrát denně. Příklad LP s obsahem kyseliny tiaprofenové – vázané na recept: Surgam Léčiva por.tbl.nob.20x300 mg (CZ)®. Ketoprofen také řadíme k derivátům kyseliny propionové. Tato látka má dobrý analgetický a antiflogistický účinek. Ketoprofen je vhodný k léčbě akutních i chronických bolestí pohybového aparátu. Má protektivní vliv na kloubní chrupavky. Příklad LP s obsahem ketoprofenu – vázané na recept: Fastum Gel drm.gel 1x100 g®, Ketonal rct.supp. 12x100 mg®, Prontoflex 10% drm.spr.sol. 1x25 ml®. Piroxikam patří do skupiny oxikamů. Je to látka s dobrým analgetickým, antiflogistickým a antipyretickým účinkem. Má však úzkou terapeutickou šíři a závažné nežádoucí účinky. Podává se jen jedenkrát denně. Je indikován k terapii chronických zánětlivých bolestí. 28

Příklad LP s obsahem piroxikamu – vázané na recept: Flamexin por.tbl.nob. 20x20 mg®, Hotemin 20 mg inj. 5x1 ml/20 mg®. Příklad LP s obsahem piroxikamu – volně prodejné: Hotemin crm. 1x50 g/0,5 g®. Meloxikam patří do skupiny oxikamů, ale řadíme ho k preferenčním inhibitorům COX2. Je to látka s dobrým antiflogistickým, analgetickým a antipyretickým účinkem. Tato látka má dlouhý biologický poločas a aplikuje se jen jedenkrát denně. Je šetrný k zažívacímu ústrojí. Dobře proniká do synoviální tekutiny a má protektivní účinky na kloubní chrupavku. Je proto vhodný k léčbě degenerativních kloubních onemocnění. Příklad LP s obsahem meloxikamu – vázané na recept: Artrilom 15 mg por.tbl.nob. 100x15 mg®, Movalis 15 mg tbl. 20x15 mg (BGP)®, Recoxa 15 por.tbl.nob. 60x15 mg®. Nimesulid také patří k preferenčním inhibitorům COX-2 a z hlediska chemického jej řadíme k látkám různé chemické struktury. Má dobrý antiflogistický a analgetický efekt, dobře působí v zánětlivé tkáni. Tato látka se používá především k tlumení akutní bolesti. Příklad LP s obsahem nimesulidu – vázané na recept: Aulin por.tbl.nob. 15x100 mg®, Nimesil por.gra.susp. 30x100 mg-s®. Příklad LP s obsahem nimesulidu – volně prodejné: Aulin Gel drm.gel 1x50 gm/1,5 gm®. Selektivní inhibitory COX-2 jsou zastoupeny koxiby (látky různé chemické struktury). Tyto látky sice mají nižší výskyt nežádoucích účinků na GIT než látky neselektivní, ale jejich dlouhodobější užívání je spojeno s rizikem vzniku kardiovaskulárních, cerebrovaskulárních a tromboembolických příhod. Koxiby mají delší biologický poločas, aplikují se jen jedenkrát za den. Jsou indikovány především k terapii degenerativních onemocnění pohybového aparátu. Příklad LP s obsahem celekoxibu – vázané na recept: Celebrex 100 mg por.cps.dur. 30x100 mg®. Příklad LP s obsahem etorikoxibu – vázané na recept: Arcoxia 60 mg por.tbl.flm. 7x60 mg®. [5, 6, 9, 10, 11, 13, 15, 19]

29

1.5.1.2 Centrální myorelaxancia Centrální myorelaxancia jsou látky působící na CNS ve smyslu tlumení polysynaptických míšních reflexů. Tyto látky snižují klidový tonus kosterních svalů bez ovlivnění jejich volní kontrakce. Centrální myorelaxancia jsou indikována ke snížení svalových spazmů, ovšem při jejich nevhodné aplikaci může dojít k instabilitě v oblasti pohybového systému (důsledkem narušení spazmu jako ochranné bariéry). Léčebná dávka by měla být podávána na noc. Při perorálním podání může docházet k útlumu CNS (zmatenost, sedace). Proto je u chronických obtíží vhodnější lokální intratekální aplikace LP (do prostoru mezi mozkem nebo míchou a mozkomíšními obaly). Mezi centrální myorelaxancia, která se mohou podávat u VAS, řadíme tyto účinné látky: mefenoxalon, tizanidin, guajfenesin. Mefenoxalon je látka, která snižuje tonus kosterních svalů inhibicí polysynaptických reflexních mechanismů. Má také slabé centrální anxiolytické účinky. Mefenoxalon může negativně ovlivnit činnosti, které vyžadují zvýšenou pozornost, motorickou koordinaci a rychlé rozhodování. Činnosti jako řízení motorového vozidla nebo práce ve výškách smí pacient vykonávat pouze s výslovným souhlasem lékaře. Příklad LP s obsahem mefenoxalonu – vázané na recept: Dimexol por.tbl.nob. 30x200 mg®, Dorsiflex 200 mg tbl. 30x200 mg (SLO)®. Tizanidin je látka relaxující kosterní svaly, s místem účinku v míše. Má také mírné centrálně analgetické účinky. Pokud tizanidin u pacienta vyvolává ospalost nebo závratě, pak není vhodné, aby vykonával činnosti, které vyžadují pozornost. Příklad LP s obsahem tizanidinu – vázané na recept: Sirdalud 2 mg por.tbl.nob. 30x2 mg®. Guajfenesin je látka snižující svalový tonus, má anxiolytické a mírně sedativní účinky. Také působí expektoračně. Guajfenesin může stejně jako mefenoxalon ovlivňovat pozornost a motorickou koordinaci. Příklad LP s obsahem guajfenesinu – vázané na recept: Guajacuran 5% inj. 10x10 ml/0,5 g®.

30

Příklad LP s obsahem guajfenesinu – volně prodejné: Guajacuran drg. 30x200 mg (blistr)®. [6, 9, 10, 13, 19]

1.5.2 Doplňující medikamentózní léčba Doplňující medikamentózní terapie zahrnuje lokální anestetika a kortikoidy. Lokální anestetika jsou léčivé přípravky, které blokují bolest v inervační oblasti kořene míšního nervu. Tato blokáda je reverzibilní. Lokální anestetika se v případě terapie VAS většinou aplikují intradermálně v rámci hyperalgické zóny. Mohou se použít účinné látky jako trimekain, prokain, bupivakain a další. Kortikoidy se používají k terapii kořenových syndromů pro svůj výrazný antiflogistický účinek. U těžkých stavů se mohou aplikovat v rámci infuzní léčby. Ve zdravotnickém zařízení pak lze provádět tzv. periradikulární terapii. Je to obstřik míšního kořene pod CT kontrolou směsí lokálního anestetika, kortikoidu a kontrastní látky. [6, 19]

1.5.3 Medikamenty k podpůrné léčbě Antikonvulziva, antidepresiva a léčivé přípravky podporující regeneraci periferního neuronu (vitaminy, vazodilatancia, reologika) se využívají k podpůrné léčbě vertebrogenních bolestí. Antikonvulzivy se ovlivňují různé bolestivé stavy jako neuralgie, neuropatické dysestezie nebo kořenové syndromy. Pro svůj toxický účinek by měly být indikovány pouze u chronických stavů, které nereagují na klasická analgetika. Antidepresiva ovlivňují nejen anxietu a depresi, které se mohou u VAS vyskytovat, ale mají také přímý analgetický efekt na úrovni míchy. Pokud jsou tato léčiva podávána, pak u chronických stavů. Vitaminy, vazodilatancia a reologika ovlivňují metabolické procesy v oblasti míšního kořene. [6]

31

Praktická část Praktická část mé absolventské práce obsahuje zejména řízený rozhovor s neuroložkou MUDr. Kateřinou Pilko a kazuistiky vybraných pacientů její neurologické ambulance. Rozhovor s paní doktorkou probíhal osobně v její ambulanci a výstupní data ke kazuistikám byla řešena následnou e-mailovou komunikací. Data ke kazuistikám byla získána za období leden - duben 2015. Paní doktorka souhlasila s použitím získaných údajů v mé absolventské práci. Veškeré citlivé a osobní údaje byly využity v souladu s platnou legislativou ČR, zejména se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a dalšími právními předpisy.

1.6 Řízený rozhovor s neuroložkou MUDr. Kateřinou Pilko Výstupní data pro praktickou část absolventské práce jsem získala od MUDr. Pilko. Paní doktorka promovala roku 2002 na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Svou praxi absolvovala na neurologických odděleních nemocnic ve Vsetíně a ve Zlíně. Atestaci z neurologie pak složila v roce 2009. Od roku 2001 pracovala na částečný úvazek v neurologické ambulanci MUDr. Nakládala ve Vsetíně a od září roku 2014 se stala majitelkou této neurologické ambulance. S paní doktorkou jsem vedla řízený rozhovor o jejích dosavadních praktických zkušenostech s problematikou vertebrogenního algického syndromu. Zajímal mě pohled lékaře - specialisty na terapii vertebrogenních bolestí, včetně farmakoterapie. Za odpovědi paní doktorky jsem zařadila i své komentáře k jednotlivým otázkám. Snažila jsem se vycházet ze svých zkušeností a předchozí praxe fyzioterapeuta (fyzioterapii jsem se po absolvování studií aktivně věnovala několik let), tak z doposud nabytých znalostí a zkušeností budoucího farmaceutického asistenta. Otázka 1: Jaká je věková skladba Vašich pacientů? Do mé ambulance přicházejí pacienti všech věkových kategorií. Věkové rozpětí je cca 20 – 80 let. Nejvíce mých současných klientů je mezi ročníky 1940 – 1970.

32

Komentář: Ze své fyzioterapeutické praxe mohu potvrdit, že věkové rozpětí pacientů je velice široké. Dalo by se předpokládat, že s přibývajícím věkem se problémy v oblasti pohybového aparátu budou zhoršovat a těchto pacientů bude přibývat. Má zkušenost byla ovšem taková, že převažovali zejména pacienti středního věku, jejichž problémy vycházely především z nesprávných pohybových stereotypů. Tento jev byl často způsoben, mimo jiné, i nevhodnými pracovními podmínkami. Otázka 2: Přicházejí pacienti sami od sebe nebo spíše na doporučení jiného lékaře? Většinou přicházejí na základě doporučení svých praktických lékařů nebo ortopedů, eventuálně od jiných odborných lékařů. Jedna z mých podmínek přijetí nového klienta k vyšetření je doporučení od jiného lékaře. Je vhodné, aby ošetřující lékař nejprve udělal diferenciální diagnostiku a vyloučil např. některá interní onemocnění. Někteří přicházející pacienti již absolvovali RTG nebo nějakou analgetickou léčbu. Pokud u nás pacient již absolvoval vstupní vyšetření, pak se může ke mně objednat při jakémkoli budoucím výskytu dalšího problému. Komentář: Také mám zkušenost takovou, že pacienti nejdříve své problémy řeší s praktickým lékařem a žádají o radu nebo doporučení dalšího vyšetření u lékaře s konkrétní specializací. Často jsem se ale bohužel setkávala s tím, že diferenciální diagnostika nebyla praktickým lékařem řádně provedena. Řešila se pak zcela zbytečně až po ukončení rehabilitace v případě, kdy byl stav pacienta nezměněn nebo dokonce ještě více zhoršen. Otázka 3: Jaký typ pacientů převažuje? Ti, kteří si zkouší nějak pomoci sami nebo takoví, kteří své potíže neřeší, ale čekají až na to, co jim doporučí lékař? Jaký je Váš názor na „samoléčebné“ aktivity? Má zkušenost je taková, že v dnešní době moderních technologií a dostupnosti informací, převládají klienti, kteří se snaží vyhledat si co nejvíc informací a poté své potíže řešit nejprve sami. Ať už se jedná o užívání volně dostupných analgetik nebo absolvování různých masáží nebo cvičení. Lidé jsou také hodně ovlivněni všudypřítomnou reklamou, používají různé krémy a gely nebo analgetika v ní propagovaná. Myslím si, že je dobré, když se klienti snaží o svých problémech co

33

nejvíce nastudovat a řešit je zpočátku sami. Takoví lidé jsou většinou velice aktivní ve své léčbě, snadněji se s nimi pak spolupracuje. Laické veřejnosti se ale těžko odhaduje, kdy by již bylo potřeba jejich stav odborně vyšetřit. Doporučovala bych lidem, u kterých se objeví bolesti v oblasti muskuloskeletárního systému, navštívit jejich praktického lékaře, pokud bolesti přetrvávají déle než jeden měsíc. Pokud se ale zároveň vyskytují poruchy čití nebo hybnosti, pak je potřeba bez váhání lékaře vyhledat co nejdříve. Jsem vždy raději, když klienti s akutními potížemi nejdříve navštíví svého praktického lékaře a ten pak rozhodne, jak dále postupovat. Komentář: Ze své fyzioterapeutické praxe mohu potvrdit, že většina pacientů přicházela až v momentě, kdy své problémy nebyli schopni vyřešit nebo utlumit sami. Tito lidé často nejdříve absolvovali různá cvičení nebo masáže a měli pocit, že když jsou aktivní, pak obtíže během nějaké doby samy zmizí, což se obvykle nestávalo. Záleží mimo jiné také na tom, jak cvičíte nebo jaký druh masáže absolvujete (a u jakého odborníka). Nahodilou masáží může dojít k odstranění ochranných bloků a tím i ke zhoršení obtíží. Taktéž nesprávné cvičení může vést k posílení špatných pohybových vzorců a k podstatnému prohloubení problémů v oblasti pohybového aparátu. Samozřejmě je lepší spolupracovat s pacientem, který má k terapii aktivní přístup, který má motivaci a snahu své problémy řešit. Z pohledu farmaceutického asistenta (poznatky z praxe v rámci studia a z mé pracovní zkušenosti v lékárně) jsem se také často setkávala se silným ovlivněním pacientů reklamou. Konkrétní analgetika, ve formě tablet nebo mastí a gelů, nebo přípravky kloubní výživy, byla vyžadována na základě aktuálně nejčastěji prezentované reklamy ve sdělovacích prostředcích. Z mého pohledu je dlouhodobé užívání analgetik sice neúčelné a neřešící samotnou podstatu problému, ale k potlačení akutní bolesti jsou někdy nezbytná. Pokud pacient trpí bolestí pohybového systému, pak jistě nebude mít motivaci k pohybu a jiným fyzickým aktivitám, které tuto bolest znovu nebo ještě silněji vyvolají. I proto je potřeba akutní fázi bolesti nejprve potlačit, aby mohlo dojít k navázání aktivit nefarmakologického rázu, které se zaměřují na řešení skutečných příčin problémů. Otázka 4: Je možné jednoduše specifikovat, která léčba je u pacientů s bolestmi muskuloskeletárního systému nejvhodnější?

34

Terapie je přísně individuální. Je vhodné, když je komplexní a zahrnuje jak aplikaci léků, tak rehabilitaci. U akutních blokád preferuji týden až 10 dní pracovní neschopnost a intenzivní zaléčení. Po odeznění akutní fáze je pak vhodná fyzioterapie a postupné přidávání zátěže. Mám ale negativní zkušenost s tím, že se někteří klienti snaží bolest za každou cenu překonávat a nadále chodit do práce. Tento přístup často vede k zcela zbytečnému prodlužování doby léčby a obvykle i k použití silnějších léků. Komentář: Ano, terapie by měla být individuální a „šitá na míru“ každému pacientovi. V akutní fázi je bezesporu vhodný krátkodobý naprostý klid a farmakoterapie. Já ale nejsem příznivcem dlouhodobější pasivity. Svaly v oblasti axiálního systému je potřeba co nejdříve aktivovat, jinak dochází k jejich ochabování a tím nefunkčnosti ve smyslu stabilizace skeletu. Také jsem se setkávala s pacienty, kteří své problémy bagatelizovali a navzdory bolesti překračovali své fyzické limity. Většinou se jednalo o muže ve věku třicet až pětatřicet let. Pak ovšem, jak zmiňuje paní doktorka, docházelo k prodlužování terapie a následná rekonvalescence trvala mnohem déle než u pacientů, kteří začali s terapií včas a respektovali doporučení a medikaci svého lékaře. Otázka 5: Jaký je Váš názor na podávání centrálních myorelaxancií v terapii VAS? Centrální myorelaxancia dávám jen u těžkých blokád. Maximálně po dobu čtyř dní vždy na večer. Pokud je klient v pracovní neschopnosti a leží, pak se tyto léky mohou podávat i přes den. Jinak tyto léky předepisuji jen nerada. Neřeší problém a axiálnímu systému mohou spíše uškodit. Nevhodné jsou tyto léky především u chronických stavů. Bohužel se často setkávám s tím, že centrální myorelaxancia mívají pacienti předepsaná již od svého praktického lékaře. Komentář: Má zkušenost je taková, že centrální myorelaxancia jsou lékaři předepisována velice často. Často jsem, v rámci své fyzioterapeutické praxe, pracovala s pacienty, kterým centrální myorelaxancia předepsali praktický lékař, neurolog nebo rehabilitační lékař. Také k nám do lékárny chodí mnoho pacientů s receptem na tyto LP. Souhlasím s paní doktorkou, že mohou mít pozitivní vliv u těžkých blokád v akutní fázi, ale dlouhodobé podávání bývá spíše kontraproduktivní. Dochází k ovlivnění všech svalů axiálního systému, což vede k jeho instabilitě. Tzn., že sice dochází k uvolnění

35

konkrétního zablokovaného úseku, ale zároveň dochází i k výraznější flexibilitě jiných částí páteře, což může vést k jejich následné blokaci a řetězení dalších problémů. Otázka 6: Jaký je Váš názor na volně prodejné centrální myorelaxans s účinnou látkou guajfenesinem? Myslím, že toto centrální myorelaxans by nemělo být volně prodejné a nemělo by být nabízeno klientům lékáren. Jak jsem se již vyjádřila, podávání centrálních myorelaxancií není většinou příliš vhodné. A pokud mají být indikovány, pak ať to je v plné kompetenci lékaře. Komentář: V tomto s paní doktorkou nesouhlasím. Stejně jako jiný volně prodejný lék může být i tento LP zneužíván ve smyslu jeho nadužívání, ale pokud se dodržuje dávkování, pak si myslím, že převažující efekt této účinné látky je pozitivní. Má osobní zkušenost je taková, že guajfenesin má především anxiolytický a mírně sedativní účinek, což je v mnoha případech u VAS žádoucí. Psychické napětí projikující se do pohybového aparátu je u VAS časté a uvolnění a zklidnění je proto žádoucí. Samozřejmě existují i jiné způsoby, ať už se jedná o aromaterapii nebo dechová cvičení a meditace. Jsou ovšem situace, které neumožňují tento typ terapeutické intervence použít, a v těchto případech je, dle mého názoru, podání takového LP vhodné. Otázka 7: Jakou roli hraje u klientů s bolestmi zad psychika? Psychika je v podstatě nejen u této problematiky to nejdůležitější. U chronických stavů je mnohdy namístě i antidepresivní léčba a podpora psychologa. Komentář: Psychika je u VAS opravdu klíčová. Výsledky terapie jsou velmi ovlivněny psychikou pacienta. Záleží na tom, jak pacient k léčbě přistoupí, jakou má on sám motivaci, jak ho motivuje jeho rodina a nejbližší okolí. Také záleží na typu osobnosti pacienta. U chronických stavů je dále důležitá také psychoterapie, případně nasazení antidepresiv. V terapii by spolu měli interagovat lékaři, fyzioterapeuti, psychologové a pacienti. Bohužel, v praxi to tak vždy není. Otázka 8: Má praktická část obsahuje kazuistiky pacientů z Vaší neurologické ambulance. Lze z Vašeho pohledu říct nějakou prognózu u jednotlivých případů?

36

Je předpoklad, že u pacientů starších, s již patrnými degenerativními změnami páteře, bude terapie dlouhodobější, její efekt bude jen částečný a potíže se budou do budoucna opakovat. U mladších jedinců budou naopak regenerační pochody pravděpodobně rychlejší a terapie efektivnější. Nelze ovšem zobecňovat, každý pacient je individualita a efekt léčby je různorodý a závisí mimo jiné i na osobním přístupu a disciplíně každého jednotlivého pacienta. Komentář: Souhlasím s paní doktorkou v tom, že efekt terapie je u každého pacienta individuální. Ale ze své zkušenosti fyzioterapeuta jsem vysledovala, že věk a případné degenerativní změny v oblasti axiálního systému nebyly pro efekt léčby až natolik určující. Mnohdy měli subjektivně větší problémy pacienti mladší a také jejich terapie byla dlouhodobější a třeba s menším efektem než u pacientů staršího věku. Velkou roli hrálo vyšší psychické napětí v pracovním procesu, které spolu s nevhodným pracovním prostředím rozvíjelo nevhodné pohybové stereotypy. Svou roli hrály také sportovní aktivity, které mnohdy až příliš zatěžovaly pohybový systém.

37

1.7 Kazuistiky pacientů neurologické ambulance Tato kapitola obsahuje kazuistiky šesti pacientů MUDr. Pilko a v závěru každé kazuistiky také terapeutickou intervenci z pozice farmaceutického asistenta. Předpokladem všech terapeutických intervencí farmaceutického asistenta je negativní reakce pacienta na otázku, zda užívá nějaká analgetika předepsaná lékařem. Kazuistika č. 1 76letá žena s dlouholetými bolestmi páteře, především v oblasti bederní a křížové (již v minulosti diagnostikováno jako chronický VAS s výskytem osteochondrózy a spondylózy v úseku Lp) byla odeslána k neurologickému vyšetření svým PL pro zhoršení obtíží. U PL absolvovala injekční analgetickou léčbu a také již absolvovala RHB. Pacientka se dále několik let léčí s hypertenzí a koxartrózou I. stupně obou kyčelních kloubů, medikována hypotenzivy (urapidil), analgetiky (ibuprofen, paracetamol). Pacientka je již v důchodu, fyzicky aktivní (věnuje se pěší turistice, denně cvičí). První vyšetření v neurologické ambulanci proběhlo v lednu 2015. Objektivně byla zjištěna dysfunkce LS úseku páteře, bolestivost SIS vlevo s blokací, hypertonie paravertebrálních svalů v oblasti ThL a LS části páteře. Paní doktorkou byla stanovena diagnóza: exacerbace chronického VAS LS části páteře s pseudoiritací do pravé DK z oblasti SIS. Neurologický nález nejevil známky kořenového dráždění. Byl proveden obstřik lokálním anestetikem k SIS a předepsána medikace aceklofenakem. Kontrola pacientky byla provedena po 14 dnech. Obstřik měl pouze částečný efekt, pacientka subjektivně vnímala jen částečnou úlevu od bolesti. Byl proveden druhý obstřik k SIS. Pacientka v této době zahajovala další RHB. Druhá kontrola proběhla po dalších dvou týdnech. Po druhém obstřiku došlo subjektivně k úlevě od bolesti v oblasti LS části páteře, již nedocházelo k iradiaci bolesti do DK. RHB byla v této fázi vyšetření již ukončena, a to s dobrým terapeutickým efektem. Pacientka se naučila nové, vhodné cviky. Obtíže ustoupily a stav pacientky byl jednoznačně objektivně i subjektivně zlepšen. Závěr: Vzhledem k pozitivnímu efektu terapie byla léčba pacientky ukončena a další kontrola v neurologické ambulanci již neproběhla. 38

Terapeutická intervence z pozice farmaceutického asistenta: Vzhledem k věku pacientky

bych

doporučila

k tlumení

bolesti

analgetika

s účinnou

látkou

paracetamolem, který je k trávicímu traktu nejšetrnější. Také bych doporučila analgetikum ve formě gelu nebo krému k lokální aplikaci (např. s diklofenakem). Tuto lékovou formu bych upřednostnila před formou hřejivých náplastí (je předpoklad, že kůže v tomto věku bude méně pružná, atrofická a mohlo by tak, při odstraňování náplasti, dojít k jejímu poškození). Dále bych pacientce mohla nabídnout rehabilitační míč overball, který je vhodný nejen pro nenáročné cvičení na zvětšení rozsahu pohybu, ale také pro lehké posilování svalových skupin v oblasti páteře a pánve.

Kazuistika č. 2 55letý muž byl odeslán do neurologické ambulance svým PL pro asi půl roční bolest Lp s mravenčením v levé DK v její zadní části. Pacient často trpí bolestmi v oblasti Cp, která propaguje do záhlaví. Obtíže se zhoršily po prochladnutí z klimatizace. Pacient se dále léčí s hypertenzí (medikace – quinapril), má diagnostikovanou dnu. Při bolestech užívá LP s ibuprofenem. Pacient pracuje v dělnické profesi, práce je fyzicky náročná a dochází při ní k jednostrannému přetěžování. Jinak je pacient spíše pasivní, mimo práci bez fyzických aktivit. První vyšetření v neurologické ambulanci proběhlo v lednu 2015. Objektivně bylo zjištěno VDT, s přetížením CC přechodu a dysbalancí svalů v oblasti šíje a pletence ramenního. Omezená byla také hybnost Cp, především rotace. Byla zjištěna palpační citlivost levého SIS, bez iradiace a omezení hybnosti v oblasti Lp. Paní doktorka stanovila diagnózu: víceetážový VAS s projevy CC a LS syndromu s pseudoiritací do levé DK, bez kořenové iritace. Byl proveden obstřik HAZ Cp a Lp lokálním anestetikem. Proti bolesti byl nasazen meloxikam, dále bylo předepsáno magnesium a pyridoxin. Paní doktorkou bylo doporučeno, aby byl PL doplněn RTG páteře, vypsána pracovní neschopnost a předepsána RHB.

39

Kontrola pacienta proběhla po 14 dnech. Po obstřiku pacient subjektivně vnímal zlepšení, takřka vymizení bolesti v oblasti Cp a Lp. Na RTG, na které zaslal PL pacienta, byly zřetelné počínající degenerativní změny. Pacient v tomto období zahajoval RHB. Druhá kontrola na ambulanci proběhla po dalších třech týdnech. RHB byla tou dobou již ukončena. Pozitivní efekt byl jen částečný, krátkodobé zlepšení se zmírněním bolesti a zlepšením hybnosti. Obtíže se zhoršily po nástupu do práce, po obnoveném fyzickém zatížení. Paní doktorkou bylo doporučeno pokračovat v další RHB, případně opět vypsat pracovní neschopnost. Závěr: Další kontrola v neurologické ambulanci proběhla na konci února 2015. Pacient byl opět v pracovní neschopnosti a podstupoval další RHB. Subjektivně pacient pociťoval pomalé zlepšování stavu ve smyslu ústupu bolesti a zlepšení hybnosti páteře. Terapeutická intervence z pozice farmaceutického asistenta: K terapii bolesti bych pacientovi mohla nabídnout např. kombinaci účinných látek propyfenazonu, paracetamolu a kofeinu. Tento kompozitní přípravek bych volila proto, že účinné látky v něm obsažené neovlivňují hladinu kyseliny močové. Také bych pacientovi mohla doporučit hřejivé náplasti (např. s kapsaicinem) k uvolnění přetížených svalů. Ke stabilizaci bederní oblasti při fyzické zátěži bych pacientovi doporučila bederní elastický pás.

Kazuistika č. 3 27letý muž byl odeslán k vyšetření svým PL pro akutní blokádu LS části páteře, bez projekce do DKK. Pacient měl v říjnu 2014 úraz s kontuzí žeber vpravo a od té doby občas trpěl bolestmi v oblasti Thp, mezi lopatkami, které projikovaly do pravého mezižebří. Pacient neužívá stabilně žádné léky, v rámci péče PL však při zhoršení svých obtíží absolvoval sérii injekčně podávaných analgetik. RTG, který mu byl na popud PL udělán, nevykazoval žádné degenerativní změny páteře. Pacient má sedavé zaměstnání, pracuje s počítačem, ale ve svém volném čase aktivně sportuje. První vyšetření u paní doktorky proběhlo v lednu 2015. Objektivně byla zjištěna dysfunkce LS části páteře, s omezením hybnosti ve všech směrech. Poklepově citlivé 40

byly dolní Th obratle, SIS bylo oboustranně nebolestivé. Neurologický nález byl v normě, nevyskytovaly se známky kořenového dráždění. Byla stanovena diagnóza: recidivující CTh, ThL, LS algický syndrom. Paní doktorka předepsala proti bolesti meloxikam a doporučila zajistit přes PL RHB. Pracovní neschopenka byla pacientem odmítnuta. První kontrola pacienta byla po 3 týdnech, v té době začínal rehabilitovat. Pacient subjektivně pociťoval jen malé zlepšení stavu, zmírnění bolesti po aplikaci analgetik, které dobře toleroval. Hybnost páteře byla stále omezena, především do rotace. Druhou kontrolu pacient absolvoval za měsíc. Pacient v té době stále rehabilitoval. Subjektivně vnímal zlepšení svých obtíží a bolestí, hybnost páteře byla výrazně zlepšena. Závěr: Pacientův stav byl zlepšen a další kontrola v neurologické ambulanci již neproběhla. Terapeutická intervence z pozice farmaceutického asistenta: Pacientovi bych mohla nabídnout k utlumení akutní bolesti analgetikum např. s účinnou látkou ibuprofenem. Vzhledem k věku a fyzické zdatnosti pacienta bych pacientovi nabídla balanční podložku, která je vhodná nejen k procvičování stability, ale speciální cviky na ní prováděné aktivují hluboký stabilizační systém páteře.

Kazuistika č. 4 48letá žena byla odeslána k neurologickému vyšetření svým ortopedem pro asi tříměsíční bolest pravého ramene, kde byly prokázány artrotické změny (ortoped problém řešil obstřiky ramene). Dále se vyskytovaly bolesti v oblasti střední Thp s propagací do pravého ramene až předloktí (na RTG byly zjištěny degenerativní změny páteře).

Pacientka

se

také

léčí

s kardiovaskulárním

systémem,

dnou,

hypercholesterolémií a chronickou bronchitidou (s bohatou medikací zahrnující antiarytmikum, antiagregans, antihypertenzivum, diuretikum, hypolipidemikum a bronchodilatans). Pacientka je v invalidním důchodu, výraznější fyzické aktivity příliš nezvládá, je výrazně lítostivá. 41

První ambulantní vyšetření proběhlo v lednu 2015. Objektivně byl zjištěn blok Cp s omezením hybnosti. Skolióza a hyperkyfóza Thp, na poklep citlivá oblast mezi lopatkami. Hybnost pravé HK byla omezena do rotace, anteflexe a abdukce. Nebyly nalezeny známky kořenové iritace. Byla stanovena diagnóza: dekompenzovaný VAS CTh s dominujícím CB syndromem vpravo – v terénu degenerativních změn páteře, omartróza vpravo. Paní doktorkou byl naordinován k terapii bolesti meloxikam, eventuálně při velkých bolestech k tomu tramadol. Také nasazeno antidepresivum na noc a výhledově doporučena RHB. Kontrola pacientky proběhla po 3 týdnech. Pacientka subjektivně stále pociťovala bolesti, ale v menší intenzitě. Antidepresivum snášela dobře, měla pozitivnější náladu, lépe spala. Paní doktorkou Pilko byla doporučena analgetická infuzní léčba. Druhá kontrola proběhla po 14 dnech. Analgetická infuzní léčba měla dobrý efekt. Pacientka byla pozitivnější, pro nejbližší budoucnost byl plánován začátek rehabilitace. Závěr: Další kontrola u paní doktorky proběhla v březnu 2015. RHB pacientka nesnášela dobře, zhoršily se jí obtíže, a proto rehabilitaci ukončila. Analgetická i antidepresivní léčba byla pacientkou vnímána pozitivně. Intervenci psychoterapeuta pacientka odmítla. Další kontrola v neurologické ambulanci byla naplánována na konec dubna. Terapeutická

intervence

z pozice

farmaceutického

asistenta:

Vzhledem

k polymorbiditě pacientky a bohaté farmakologické anamnéze bych případnou medikaci přenechala farmaceutovi nebo lékaři. Pacientce bych doporučila např. gelový termo obklad k aplikaci na bolestivé rameno nebo hřejivé náplasti k uvolnění svalů v oblasti páteře. Pacientka by také mohla zkoušet stimulovat svaly v oblasti pletence ramenního pomocí masážního míčku.

Kazuistika č. 5 45letý muž s bolestmi v oblasti Lp a Cp byl odeslán na neurologickou ambulanci svým PL pro zhoršení obtíží v průběhu 2 měsíců. Bolest hlavy byla iniciována především psychickým vypětím. Pacient se dlouhodobě léčí s hypotyreózou (medikace

42

levothyroxinem) a migrenózní cefaleou (medikován sumatriptanem). Pacient pracuje s počítačem, v pozici manažera, s výraznou stresovou složkou. Aktivně sportuje. První neurologické vyšetření proběhlo v únoru 2015. Objektivně bylo zjištěno zablokování hlavových kloubů s omezením hybnosti Cp a svalová dysbalance v oblasti šíje a pletenců ramenních s palpační citlivostí svalových úponů. Také byla zjištěna dysfunkce CTh části páteře, omezení hybnosti Lp a palpační citlivost obou SIS s iradiací bolesti do hýždí. Nebyly nalezeny známky kořenového dráždění. Byla stanovena diagnóza: víceetážový VAS, migrenózní cefalea potencovaná CC syndromem. Byla doporučena pracovní neschopnost a režimová opatření. Při bolesti aplikace ibuprofenu a k tomu doplnění hořčíku. Přes PL měla být zařízena RHB. První kontrola pacienta proběhla po 14 dnech. Pacient subjektivně pociťoval mírné zlepšení. Pacient v té době stále pokračoval v rehabilitaci. Klidový režim pacientovi vyhovoval, obával se zatížení v pracovním procesu. Ibuprofen nevyhovoval, nově paní doktorka nasadila nimesulid. Druhá kontrola proběhla po 14 dnech. RHB byla v té době již ukončena. Po nástupu do práce došlo k výraznému zhoršení obtíží, krátkodobá úleva nastávala jen po podání analgetik. Další RHB byla ze strany pacienta odmítnuta. Po domluvě s pacientem byla doporučena psychoterapie, kterou by měl zařídit PL. Závěr: Další kontrola s paní doktorkou Pilko již nebyla domluvena. Terapeutická intervence z pozice farmaceutického asistenta: Proti bolesti bych pacientovi mohla nabídnout kompozitní analgetikum s kombinací účinných látek paracetamolu, guajfenesinu a kofeinu k utlumení bolesti a také k uvolnění svalového napětí. Účinnou látku guajfenesin mohu nabídnout i samostatně. Vzhledem k vytížení a pracovní aktivitě pacienta je však v každém případě nutné ho upozornit na možné snížení jeho pozornosti v důsledku užívání guajfenesinu. Pacientovi mohu také doporučit rehabilitační míč overball, který slouží nejen ke cvičení, ale může být použit i v práci ke korekci sedu. Dále bych mohla nabídnout thera – band (posilovací pás), který je vhodný k intenzivnímu posilování ochablých svalových skupin v oblasti axiálního systému.

43

Kazuistika č. 6 33letá žena s chronickým VAS Cp a pravostranným CC a CB syndromem byla odeslána svým PL pro akutní blokádu Cp s bolestí, která propagovala do záhlaví a bolest v oblasti střední Thp s propagací do hrudníku (na RTG bez nálezu patologických změn). Bolest byla iniciována fyzickým zatížením v práci. U svého PL pacientka absolvovala sérii injekčně podávaných analgetik. Pacientka pracuje jako zdravotní sestra. Fyzicky aktivní (pravidelně cvičí). První vyšetření proběhlo v únoru 2015. Objektivně byla zjištěna dysfunkce horní Cp, CTh a také blokáda horní Thp a žeber se svalovou dysbalancí. Hybnost Cp a Thp byla omezena do všech směrů. Paní doktorka stanovila diagnózu: exacerbace chronického VAS, s projevy CC a CB syndromu. Byl proveden obstřik HAZ Cp lokálním anestetikem a na bolest předepsán nimesulid, spolu s magnesiem. Byla doporučena pracovní neschopnost a RHB. Pracovní neschopnost pacientka odmítla. První kontrola pacientky proběhla po 14 dnech. Obstřik měl pozitivní efekt ve smyslu zmírnění bolesti. Hybnost byla stále omezena. Byl proveden další obstřik lokálním anestetikem. Pacientka v tu dobu začínala rehabilitovat. Druhá kontrola na ambulanci proběhla po dalších 14 dnech. Pacientka stále rehabilitovala, efekt terapie byl jen částečný, menší bolestivost, ale stále s výrazným omezením hybnosti páteře. Závěr: Pacientka přišla na kontrolu do neurologické ambulance v březnu 2015. Analgetickou léčbu i RHB pacientka vnímala pozitivně, postupně docházelo ke zlepšení stavu. Ale vzhledem k tomu, že během terapie pacientka stále pracovala, byl efekt jen částečný. Terapeutická intervence z pozice farmaceutického asistenta: Pacientce bych mohla nabídnout analgetikum např. s účinnou látkou diklofenakem k utlumení akutní bolesti. Pro uvolnění hybnosti páteře a zlepšení svalové koordinace bych doporučila velký gymnastický míč. Také bych mohla pacientce nabídnout masážní míčky k míčkové facilitaci k uvolnění svalů a fascií v oblasti hrudníku.

44

Diskuze V mé absolventské práci jsem se zabývala problematikou vertebrogenního algického syndromu a jeho terapií. Bolesti a problémy v oblasti axiálního systému jsou v současnosti velmi časté a postihují bez rozdílu osoby všech věkových skupin i pohlaví. Terapie bývá obvykle dlouhodobá a měla by zahrnovat nejen farmakoterapii, ale také jednotlivé nefarmakologické léčebné postupy, které mezi sebou lze různě kombinovat s přihlédnutím k individuálním potřebám a možnostem každého pacienta. V praktické části mé absolventské práce jsem využila možnost vést řízený rozhovor s neuroložkou MUDr. Kateřinou Pilko. Zajímal mě zejména pohled lékaře specialisty na problematiku vertebrogenního algického syndromu. K jednotlivým otázkám a odpovědím jsem následně připojila své komentáře, ve kterých jsem se snažila skloubit své praktické zkušenosti z pohledu vystudovaného fyzioterapeuta, který se pacientům s bolestmi v oblasti axiálního systému několik let aktivně věnoval v praxi a z pohledu teoretických znalostí budoucího farmaceutického asistenta, získaných během studia a stávajícího zaměstnání v lékárně. Součástí praktické části byly také jednotlivé kazuistiky šesti cíleně vybraných pacientů neurologické ambulance MUDr. Pilko. Tito pacienti byli vybráni paní doktorkou tak, aby splňovali mnou předem vydefinovaná základní kritéria: mělo se jednat o ženy a muže různého věku s různým typem zaměstnání s diagnózou VAS, bez kořenového dráždění a neurologických deficitů, kteří neurologickou ambulanci navštívili během sledovaného období alespoň dvakrát. Z kazuistik i mých praktických zkušeností vyplývá, že problematika VAS je skutečně velice složitá, ovlivňovaná více příčinami a že tedy není možné se při terapii zaměřovat pouze na jeden léčebný postup. Současně souhlasím s názorem MUDr. Pilko na užití centrálních myorelaxancií popsaným v otázce č. 5 řízeného rozhovoru, kde říká: „pokud je klient v pracovní neschopnosti a leží, pak se tyto léky mohou podávat i přes den. Jinak tyto léky předepisuji jen nerada. Neřeší problém a axiálnímu systému mohou spíše uškodit. Nevhodné jsou tyto léky především u chronických stavů. Bohužel se často setkávám s tím, že centrální myorelaxancia mívají pacienti předepsaná již od 45

svého praktického lékaře.“ I já jsem se v rámci své praxe fyzioterapeuta s tímto přístupem lékařů setkávala poměrně často. Souhlasím ale s paní doktorkou v tom, že užívání centrálních myorelaxancií může mít negativní důsledek. Jejich užíváním sice dochází k uvolnění konkrétního zablokovaného úseku, může však vést také k výraznější flexibilitě jiných částí páteře a tím i k jejich následné blokaci a řetězení dalších problémů. Domnívám se, že je vždy zapotřebí, aby léčba byla komplexní a zahrnovala jak aplikaci léčiv, tak rehabilitaci. Současně jsem přesvědčena o tom, že je velice důležité vždy naslouchat pacientovi, respektovat a využívat jeho pocity a vnímání zdravotního stavu, na což je možné reagovat mimo jiné i psychoterapií. Nelze říci, že věk, pohlaví, pracovní zařazení nebo objektivní nálezy (patrné degenerativní změny) jednoznačně ovlivňují průběh a výsledek terapie. Pacient s prokazatelnými degenerativními změnami může subjektivně pociťovat menší obtíže než pacient, u kterého nebyly degenerativní procesy nalezeny. Může se ovšem stát, že i při komplexní terapii není výsledný efekt dostačující a pacientovy obtíže stále přetrvávají. Jak již bylo řečeno, je u tohoto onemocnění velice důležitá psychika a osobnost pacienta, kterou do značné míry ovlivňuje komunikace s jeho ošetřujícím lékařem nebo zaměstnancem lékárny. Někdy je zapotřebí, aby pacient pochopil podstatu svého problému, porozuměl možným způsobům léčby a mnohdy i úplně změnil svůj životní styl a náhled na nemoc. Teprve potom může v kombinaci s citlivě zvoleným způsobem terapie a disciplinovaným přístupem pacienta dojít ke zmírnění či úplnému vymizení jeho zdravotních obtíží.

46

Závěr Tato absolventská práce se zabývá problematikou vertebrogenního algického syndromu, který lze definovat jako bolesti zad v různých úsecích páteře s bohatou symptomatologií. Příčiny bolesti zad mohou být funkčního nebo strukturálního charakteru. Funkční příčiny jsou charakterizovány dysbalancemi v muskulárním a ligamentózním aparátu. Strukturální příčiny jsou pak charakterizovány narušením struktury kostí, kloubů, vaziva, svalů nebo nervů. Teoretická část práce popisuje anatomii a fyziologii axiálního systému, míšního kořene, klinické obrazy dysfunkcí jednotlivých etáží páteře a konkrétní možnosti terapeutických intervencí. Terapie vertebrogenního algického syndromu by měla být komplexní a zahrnovat farmakoterapii i nefarmakologické léčebné postupy. Hlavní medikamentózní léčba je zastoupena analgetiky a centrálními myorelaxancii. Doplňková terapie pak může zahrnovat aplikaci lokálních anestetik a kortikoidů. K nefarmakologickým léčebným postupům řadíme fyzikální terapii, techniky manuální medicíny a pohybové aktivity. Praktická část práce obsahuje řízený rozhovor s neurologem, kazuistiky několika pacientů neurologické ambulance a hypotetickou terapeutickou intervenci z pozice farmaceutického asistenta, který může být v mnoha případech první osobou, se kterou pacient své zdravotní komplikace konzultuje, a u kterého hledá pomoc. Pacientovi, který ještě není se svými problémy léčen a medikován, může farmaceutický asistent nabídnout relativně širokou škálu volně prodejných analgetik k utlumení akutní bolesti. Výběr analgetika se řídí intenzitou pacientových bolestí a také musí zohledňovat užívání jiných léčiv pacientem. Dále může farmaceutický asistent pacientovi nabídnout speciální pomůcky ze sortimentu prostředků zdravotnické techniky, ať už se jedná o hřejivé náplasti, bederní pásy nebo různé cvičební pomůcky vhodné pro pacientův zdravotní stav, věk a pohybové možnosti. Pokud jsou pacientovy bolesti dlouhodobější a trvají déle než měsíc, pak by měl farmaceutický asistent pacientovi vždy doporučit návštěvu lékaře.

47

Hlavním

cílem

této

práce

bylo

zmapovat

komplikovanou

problematiku

vertebrogenního algického syndromu a popsat možnosti terapeutických intervencí, se zaměřením na farmakoterapii a na zmapování reálných možností farmaceutického asistenta. Cíl absolventské práce byl splněn.

48

Summary Pharmacotherapy in Vertebrogenic Algic Syndrome The assignment is focused on the topic of vertebrogenic algic syndrome. The main aim of the assignment is to get acquainted the professional and general public with the issue. The theoretical part of the assignment describes the anatomy and physiology of the spine. The assignment deals with the causes and symptoms of the pain in the spine. The assignment describes all treatment options but the biggest part is devoted to pharmacotherapy. Vertebrogenic algic syndrome is defined as the backache of different causes and symptoms. The pain may be present in different parts of the spine. The causes of backache can be functional or structural nature. Functional causes are characterized by imbalances in muscle and ligament apparatus. Structural causes are characterized by disruption of the structure of bones, joints, ligaments, muscles or nerves. Treatment of this syndrome should be comprehensive and should include pharmacotherapy and also non-pharmacological types of treatment. Pharmacotherapy is divided into main and additional pharmacological treatment. The main pharmacological treatment includes analgesics and central muscle relaxants. The additional pharmacological treatment contains local anesthetics and corticoids. The practical part of the assignment contains the direct interview with a neurologist and case histories of patients in a consulting room of a neurologist. The interview shows a neurologist’s point of view on the issue of vertebrogenic algic syndrome. Case histories of patients visiting neurologist’s consulting rooms are focused on six patients - men and women of different ages; the therapy of their symptoms is described. To sum up, the therapy of vertebrogenic algic syndrome is usually long-lasting with an uncertain effect.

The patient´s problems may be completely eliminated or the

therapeutic effect in some patients may be only partial. Furthermore, in some patients treatment may be largely unsuccessful.

49

Key words: vertebrogenic algic syndrome, pain, pharmacotherapy, analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, non-pharmacological treatment

50

Bibliografie Monografie [1] AMBLER, Z., BEDNAŘÍK, J., RŮŽIČKA, E. a kolektiv. Klinická neurologie, část obecná. 1. vydání. Praha : Triton s. r. o., 2004. 980 s. ISBN 80-7254-556-6. [2] ČIHÁK, R. Anatomie. Druhé, upravené a doplněné vydání. Sv. 1. Praha : Grada Publishing spol. s r. o., 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5. [3] ČIHÁK, R. Anatomie. Druhé, upravené a doplněné vydání. Sv. 3. Praha : Grada Publishing a. s., 2004. 692 s. ISBN 80-247-1132-X. [4] DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). 1. vydání. Havířov-Město : DOMIGA, 1997. 71 s. ISBN 80-902222-1-8. [5] HYNIE, S. Farmakologie v kostce. Druhé, přepracované vydání. Praha : Triton, 2001. 520 s. ISBN 80-7254-181-1. [6] KASÍK, J. a kolektiv. Vertebrogenní kořenové syndromy. Diagnostika a léčba. První vydání. Praha : Grada Publishing, spol. s r. o., 2002. 224 s. ISBN 80-247-0142-1. [7] KÁŠ, S. Neurologie v běžné lékařské praxi. Vydání 1. Praha : Grada Publishing, spol. s r. o., 1997. 344 s. ISBN 80-7169-339-1. [8] KOZÁK, J., PAPEŽOVÁ, H. Kapitoly z léčby bolesti. 1. vydání. Praha : Maxdorf s. r. o., 2002. 120 s. ISBN 80-85912-90-2. [9] LINCOVÁ, D., FARGHALI, H. et al. Základní a aplikovaná farmakologie. Druhé, doplněné a přepracované vydání. Praha : Galén, 2007. 672 s. ISBN 978-80-7262-3730. [10] LÜLLMANN, H., MOHR, K., LUTZ, H. Barevný atlas farmakologie. Překlad 4. anglického, zcela přepracovaného a rozšířeného vydání. Praha : Grada Publishing, a. s., 2012. 384 s. ISBN 978-80-247-3908-3.

51

[11] LÜLLMANN, H., MOHR, K., WEHLING, M. Farmakologie a toxikologie. Vydání 2. české. Praha : Grada Publishing, a. s., 2004. 728 s. ISBN 80-247-0836-1. [12] MAREK, J. a kolektiv. Farmakoterapie vnitřních nemocí. 4., zcela přepracované a doplněné vydání. Praha : Grada Publishing, a. s., 2010. 808 s. ISBN 978-80-247-26397. [13] MARTÍNKOVÁ, J. a kolektiv. Farmakologie pro studenty zdravotnických oborů. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, a. s., 2007. 380 s. ISBN 978-80-247-1356-4. [14] NEVŠÍMALOVÁ, S., RŮŽIČKA, E., TICHÝ, J. et al. Neurologie. První vydání. Praha : Galén, 2002. 368 s. ISBN 80-7262-160-2. [15] SUCHOPÁR, J., KOTLÁŘOVÁ, L., VÉGH, V., SLÍVA, J., KOSTIUK, P., PROCHÁZKA, Z., JIRÁSEK, R. Volně prodejné přípravky v praxi lékárníka a lékaře. 3. vydání. Praha : Edukafarm spol. s r. o., 2011. 478 s. ISBN 978-80-254-9212-3. [16] TICHÝ, M. Funkční diagnostika pohybového aparátu. Vydání 2. Praha : TRITON, 2000. 94 s. ISBN 80-7254-022-X. Seriálové publikace [17] Remedia. Farmakoterapeutický časopis. 1991- . Kostelec nad Černými lesy : CZ PHARMA s. r. o. ISSN 0862-8947. [18] Edukafarm farminews. Periodická forma edukace v oblasti OTC + Rx léčiv z pohledu farmakologie a klinické praxe. 2008- . Praha : Edukafarm spol. s r. o. ISSN 1213-1717. Elektronické zdroje [19] AISLP MIKRO – VERZE – 2014.1 [20] FTVS. Kineziologie páteře. [online]. Dostupné z: http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/kineziologie/special_pater.php

[21] KOLAŘÍK, J. Vertebrogenní algické syndromy. [online]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/vertebrogenni-algicke-syndromy-135030

52

[22] MLČOCH, Z. Bolesti páteře – vertebrogenní algický syndrom. [online]. Dostupné z: http://www.zbynekmlcoch.cz/informace/medicina/neurologie-nemoci-vysetreni/bolestipatere-vertebrogenni-algicky-syndrom-vas

53