Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon

II. évfolyam (2007) 1. szám • 37–73. oldal

http://www.kormanyzas.hu

Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER

Magyarország azon országok közé tartozik, ahol a magán egészségbiztosítók gyakorlatilag nem vesznek részt az egészségügy finanszírozásában. Nemcsak a társadalombiztosítási ellátásban nem kapnak szerepet, de a kiegészítő biztosítás sem alakult ki. Ennek több oka lehet: keresleti, kínálati akadályok, illetve a nem megfelelő szabályozás. Az alábbi tanulmány első része azt vizsgálja, hogy milyen szabályozási problémák gátolhatják egy, a klasszikus közgazdasági elvárásoknak megfelelően, hatékonyan és méltányosan működő magán egészségbiztosítási piac kialakulását. A második, rövidebb részben pedig azt vizsgáljuk, hogy a magánbiztosítóknak milyen szerepük lehet a társadalombiztosítási ellátások finanszírozásában, szervezésében. A tanulmány nem vállalkozik arra, hogy állást foglaljon szabályozási kérdésekben – annyit vállal csak, hogy az egyes döntések előnyeinek és hátrányainak bemutatásával rávilágít azokra az alapvető politikai-etikai kérdésekre, amelyek megválaszolásától a döntéshozók sem mentesülhetnek.

Köszönjük a tatai önkormányzatnak a szám megjelenéséhez nyújtott támogatását!

Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás II. évfolyam (2007) 1. szám 37–73. oldal

http://www.kormanyzas.hu

Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER*

Magyarország azon országok közé tartozik, ahol a magán egészségbiztosítók gyakorlatilag nem vesznek részt az egészségügy finanszírozásában. Nemcsak a társadalombiztosítási ellátásban nem kapnak szerepet, de a kiegészítő biztosítás sem alakult ki. Ennek több oka lehet: keresleti, kínálati akadályok, illetve a nem megfelelő szabályozás. Az alábbi tanulmány első része azt vizsgálja, hogy milyen szabályozási problémák gátolhatják egy, a klasszikus közgazdasági elvárásoknak megfelelően, hatékonyan és méltányosan működő magán egészségbiztosítási piac kialakulását. A második, rövidebb részben pedig azt vizsgáljuk, hogy a magánbiztosítóknak milyen szerepük lehet a társadalombiztosítási ellátások finanszírozásában, szervezésében. A tanulmány nem vállalkozik arra, hogy állást foglaljon szabályozási kérdésekben – annyit vállal csak, hogy az egyes döntések előnyeinek és hátrányainak bemutatásával rávilágít azokra az alapvető politikai-etikai kérdésekre, amelyek megválaszolásától a döntéshozók sem mentesülhetnek. JEL: I10, G22, G28

Magyarországon, úgy tűnik, konszenzus van arról, hogy célszerű lenne egy versengő, alapvetően profitérdekelt egészségbiztosítás megteremtése. Amiben vita van, az az, hogy ennek az egészségbiztosításnak csupán a társadalombiztosítási ellátáson (a társadalmi felelősségen, ahogy ez a szöveg nevezni fogja) felüli ellátásokban kell-e megjelennie, vagy a társadalombiztosítási ellátás egy része is ilyen formában szervezendő. Az alábbi tanulmány ebből a feltételezésből indul ki. Azt vizsgálja, hogy milyen szabályozási oka lehet annak, hogy a versengő (magán) egészségbiztosítók a mai napig nem jelentek meg a magyar piacon. Milyen szabályokkal teremthetnénk olyan helyzetet, amelyben a versengő biztosítóknak is érdemes lenne megjelenniük a piacon, ugyanakkor ez a szokásos jóléti közgazdaságtani elvárásoknak megfelelően hatékony és méltányos eredményt is hozna?

Az írás a versengő biztosítók megjelenésének legfontosabb potenciális hozadékának azt tekinti, hogy új módszerek alakulhatnának ki az ún. ex post morális kockázat kezelésére (Ehrlich – Becker [1972]). Az ex post morális kockázat lényege az, hogy az egészségügyi fogyasztási döntéseket gyakran az orvosok hozzák meg. Azok az orvosok, akik maguk a kínálati oldalon is helyet kapnak, ezért érdekük a kereslet növelése, és erre a lehetőségük is megvan. (A magyar nyelvű irodalomban ez mint a kínálat indukálta kereslet ismert.) A nemzetközi tapasztalatok azt mutatják, hogy ennek megakadályozására a biztosító és a szolgáltatók között újfajta intézményi (nem utolsósorban finanszírozási) viszonyok alakulnak ki. Talán a legfontosabb kérdés tehát az, hogy a biztosítók és a szolgáltatók között milyen szerződések jönnek létre (i) szolgáltatási vagy (ii) kapacitás-szerződések; illetve, hogy megengedjük-e,

*Szalai Ákos, Budapesti Corvinus Egyetem: [email protected]; Nagy Balázs, Budapesti Corvinus Egyetem: balazs. [email protected]; Szalai Péter, Pend Consulting: [email protected]. A munka nem jött volna létre Brandtmüller Ágnes, Csaba Iván, Dózsa Csaba, Menyhárd Attila, Szepesi Balázs segítsége, kritikái nélkül. Az itt szereplő gondolatokért természetesen csak a szerzőket terheli a felelősség.

Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás, II. évfolyam (2007) 1. szám

37

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER hogy a biztosítók kizárólagos szerződéseket kössenek, esetleg tulajdonba is vegyenek egyes szolgáltatókat. Bár, az európai gyakorlat sok országban kifejezetten akadályozza ezen új módszerek kialakulását, a magyar viszonyok között vélhetően a legfontosabb előnyt zárnánk ki azzal, ha a biztosítók ellátásszervezésről és intézményfinanszírozási formákról hozott döntéseit egységesíteni, kógens szabályokban rögzíteni szeretnénk. A tanulmány természetesen nem feledkezik meg az egészség-gazdaságtan, az egészségbiztosítási irodalom klasszikus témáiról: beszélünk az információs aszimmetria, a kontraszelekció és az ex ante morális kockázat kezelésének lehetőségeiről is. Látjuk majd, hogy amennyiben ezekben a kérdésekben fontosnak tarjuk a kormányzat szabályozó szerepének erősítését, akkor meglehetősen bonyolult megoldási formák közül tudunk csak választani. Egy viszonylag átfogó modell, amelyet az írás megfontolásra ajánl, a menedzselt piac kialakítása: a kormányzat nem egyszerűen minőségi, pénzügyi és egyéb szabályokat alkot, amelyek teljesítése esetén szabad a biztosítók piacára való be-, illetve az onnan való kilépés, hanem gyakorlatilag pályáztatja, kiválaszthatja azokat a biztosítókat, amelyeknek a piacra lépésre engedélyt ad. (Ebben az esetben a biztosítók számát például – a monopolpozíciók kialakulását megakadályozandó – a vidéki szolgáltatói hálózatra tekintettel határozhatja meg.) A tanulmány a policy-elemzést az ún. új intézményi közgazdaságtan, illetve a jog gazdasági elemzésének eszközeivel építi fel. Ebben a szemléletben a piac és a verseny akkor működik hatékonyan, ha a felek alacsony tranzakciós költséggel képesek a cserére, a kölcsönösen előnyös szerződések megkötését nem akadályozza ez. Hatékonyságon tehát elsősorban azt értjük majd, hogy sikerül-e a tranzakciós költségeket minimálisra szorítani és ezzel elhárítani majd minden akadályt a kölcsönösen előnyös (tehát Pareto-hatékony) cserék útjából. Emellett felbukkan majd az elemzésben a hatékonyság dinamikus vetülete is: kellően ösztönöz-e egy adott intézményrendszer az innovációra, arra, hogy az egészségügyi ellátás problémáira újszerű, az eddiginél hatásosabb (és hatékonyabb) megoldásokat keressenek a szereplők. Az elemzés felépítése is a csere logikáját követi. A klasszikus egészség-gazdasági meg38

közelítés szerint megkülönböztetjük a beteg (biztosított), a biztosító és a szolgáltató szerepét. A három szereplő értelemszerűen páronként háromféle cserekapcsolatba léphet (beteg – szolgáltató, biztosító – biztosított, biztosító – szolgáltató). Ezeket egyenként vizsgáljuk meg, felidézve a bennük megjelenő jól ismert problémákat, illetve azokat a jogi, szerződési vagy más intézményi megoldásokat, amelyekkel ezeket kezelni lehet. Tanulmányunk talán legfontosabb megállapítása, hogy a kormányzati politika nem feltétlenül csak akkor igazolható, ha maga oldja meg a felmerülő problémákat. Sokkal inkább akkor, ha a megoldást kínáló (a megoldásban érdekelt és arra alkalmas) intézmények kialakulását segíti elő, vagy legalábbis nem akadályozza azok megjelenését. Az egészség-gazdaságtan klasszikus problémáin túl minden esetben számba vesszük a nem hatékonysági jellegű kormányzati célokat is – ezek hatásait ugyan a klasszikus egészség-gazdasági elemzések ritkán vizsgálják, mégis alapvetően befolyásolják a biztosítási piac működését (gondoljunk csak a jövedelem nagyságához kötött biztosítási díjra, járulékra, vagy a kormányzat tulajdonosi szerepére a szolgáltatók esetében). I. KIINDULÓPONTOK, FOGALMI KÉRDÉSEK A magyar egészségpolitikai viták jelentős része arra vezethető vissza, hogy bizonyos fogalmakon nem ugyanazt értjük. Éppen ezért egy a témával foglalkozó tanulmány nem tehet mást, mint bevezetésképpen tisztázza, hogy milyen fogalmakat fog használni, (nagyjából) mit is ért ezeken. Biztosítók, intézmények. A tanulmányban háromszintű egészségügyet írunk le. Elválasztjuk egymástól az alapbiztosítót, amely monopolhelyzetben van és a versengő biztosítókat. Ugyanakkor – mint ezt majd látni fogjuk – az is elképzelhető, hogy az alapbiztosító olyan kockázatok kezelésében is szerepet kap, ahol a versengő biztosítók is jelen vannak, így gyakorlatilag versenytársukká válik. Létezik, létezhet egy a biztosítás alatti szint is, amelyben a szolgáltatásokhoz való hozzáférés nem biztosítási jogviszonyhoz kötött, hanem állampolgári jogon jár. Már ezen a ponton fel kell hívni a figyelmet arra, hogy a


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon 1. ábra: Az egészségügyi kiadások finanszírozása különböző OECD országokban ��

��

��

��

��

��

��

��

��

�

��

��

��

�

� ��

� ��

��

��

��

��

��

��

� ��

�

��

�

��

három szint (biztosítás alatti, alapbiztosító, versengő biztosító) közül bármelyik lehet üres – mondhatjuk azt, hogy nincs állampolgári ellátás, minden ellátás csak biztosítási (társadalombiztosítási) jogon jár; vagy azt, hogy nincs monopoljellegű biztosító, minden kockázatot versengő biztosítók fedeznek. Ahogyan az 1. ábrán láthatjuk, ma a magyar egészségügyi kiadásokon belül meglehetősen magas a közvetlenül zsebből finanszírozott magánkiadások nagysága. Mindezt csak egyik oldalról magyarázza a társadalombiztosítás folyamatos visszaszorulása. A másik ok az, hogy a magyar polgárok nem próbálják biztosításokon keresztül csökkenteni az ilyen kiadások meglehetősen nagy változékonyságából fakadó kockázatot. Mint látható, léteznek olyan országok, amelyekben hasonló finanszírozási formák alakulnak ki: a betegek – vélhetően – jövedelmeik, megtakarításaik terhére, vagy baráti-családi, esetleg éppen intézményi kölcsönökből fedezik az egészségügyi kiadásaikat. Politikai értékek kérdése, hogy akarunk-e tenni az ellen valamit, hogy Magyarországon ez a stratégia terjedjen el. Ez az írás (a hazai politikai viták tapasztalatai, az e tekintetben mutatkozó konszenzus alapján) úgy tekinti, hogy igen.

Azonban mindenképpen számba kell venni a helyzet okait. Nem tudhatjuk ugyanis, hogy a magánbiztosítók távolmaradásának keresleti, kínálati, vagy szabályozási okai vannak-e. Keresleti ok lehet például, ha a potenciális biztosítottak tudatosan tartják magukat távol a biztosítóintézetektől – például a bizalomhiány miatt. Kínálati ok lehet az, hogy a mai magánkiadások olyan összetételűek, amelyeket a biztosítók nem akarnak vagy nem tudnak felvenni a biztosítási csomagjaikba. Például, a gyógyszerkiadások, a meglehetősen magas adminisztrációs költség (sok számla), a morális kockázat magas szintje, a szinte biztos fogyasztás (rendszeres gyógyszerfogyasztók), illetve a szabályozási kockázat miatt nem tekinthetőek biztosítható eseménynek.1 Ugyanakkor elképzelhető, hogy a biztosítók „biztosítási” és a potenciális biztosítottak „biztosításkötési kedvét” fokozni lehetne a biztosítási piac szabályozásának fejlesztésével. A tanulmány ezen utóbbi kérdést tárgyalja. Helyettesítő vagy kiegészítő biztosítás. A következő elemzés olvasatában a mai magyar vita lényege nem az, hogy egy- vagy több-biztosítós modell alakuljon ki, hanem az, hogy a magánbiz-

1Nem biztosítható az az esemény, amelyre technikailag nem lehet-

Másik oldalról ezt a kínálati oldali érvet úgy is megfogalmazhatjuk, hogy az állami egészségügy kiszorítási hatása érvényesül: a valóban biztosítható kockázatok mind a kötelező egészségbiztosítás (állami ellátás) részét képezik.

séges biztosítást kötni. Ennek oka lehet például, hogy egy esemény bekövetkezési valószínűsége nem ismert; a különböző biztosítottak esetében a bekövetkezés nem független egymástól (például egy járvány esetében); vagy a kontraszelekció illetve a morális kockázat kezelhetetlenül nagy.


39

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER tosítóknak milyen szerep jusson. A vita tárgya az, hogy a magánbiztosítók kiegészítő, vagy helyettesítő szerepet játsszanak-e inkább a rendszerben. Kiegészítő biztosítás esetén az állam nyújtja az „társadalombiztosítási egészségbiztosítást” és a biztosítók szerepe az, hogy az abban nem szereplő ellátásokat nyújtsák. Helyettesítő biztosítás esetén a magánbiztosítók maguk is részt vesznek a „társadalombiztosítási egészségbiztosításban”, a társadalom bizonyos csoportjai a „társadalombiztosítási egészségbiztosítást” piaci szervezetektől kapják. Amennyiben az alapbiztosító nyújtja mindenki számára a társadalombiztosításinak tekintett ellátást, akkor kiegészítő, amennyiben nem, akkor helyettesítő biztosítóról fogunk beszélni. (Lásd 2. ábra.) Mivel a társadalombiztosítás kifejezés egyszerre fedi sokak számára az intézményt (az OEP-et) és az ellátási kört, ezért fogjuk a tanulmányban végig megkülönböztetni az alapbiztosítót és a társadalmi felelősséget. A társadalmi felelősséget egyelőre definiáljuk úgy, hogy ez azon kockázatok, illetve azon egészségügyi ellátások köre, amelyekre (elsősorban a kontraszelekció és az információs problémák elkerülése érdekében) mindenkinek biztosítást kell kötnie. A biztosított vagy biztosítás nélküli állapot közötti választás ebben a körben nem az egyén döntésétől függ. Ezzel szemben az, hogy a többi kockázatra köt-e biztosítást az már az egyén döntési felelősségének a része. Helyettesítő rendszer kiépítése több formában is megtörténhet. Két dimenzió mentén érdemes megkülönböztetést tenni (3. ábra). Egyrészt elképzelhető, hogy az alapbiztosító ezeket az ellátásokat nem nyújtja. De elképzelhető az is, hogy nyújtja ugyan, de lehetővé teszi bizonyos csoportok számára a kilépést. Az elsőt nevezzük majd kötelező kilépésnek – a biztosítottak nem maradhatnak az alapbiztosítóban, mert nem kapnak ellátást; a másodikat pedig opcionális kilépésnek. A másik elemzési dimenzió az, hogy kik azok, akik nem az alapbiztosítótól kapják a társadalmi felelősséghez sorolt kockázatok elleni biztosítást. Elképzelhető, hogy ez csak bizonyos csoportokra terjed ki2, de az is, hogy mindenkinek lehetősége van erre, illetve mindenki erre kényszerül.

2. ábra: A kiegészítő és a helyettesítő biztosítás közötti különbség � ��

��

��

��

��

*Állami rendszer: közvetlen állami ellátás, állami monopoljellegű (kötelező) egészségbiztosítás **Magán, piaci megoldások: pl. magánbiztosítás (lehet kötelező vagy szabad döntés tárgya), közvetlen zsebből történő kifizetések 3. ábra: A helyettesítő biztosítás esetén meghozandó döntések

Kilépők köre (lakosságon belüli részarányuk)

0%

Kilépés Senki A lakosság egy (demográszabad nem fiai, társadalmi, gazdasági, választás léphet ki. stb. szempontok alapján tárgya meghatározott) része kiléphet, ha akar. Kötelező kilépés (Nincs állami szolgáltatás.)

100%

Mindenki kiléphet, ha akar.

A lakosság egy (demográ Mindenfiai, társadalmi, gazdasági, kinek stb. szempontok alapján a versengő meghatározott) részének biztosía versengő biztosítók piacán tóknál kell kell biztosítást keresni. biztosítást keresni.

Piac. A tanulmány a piac és a verseny fogalmát nem elsősorban a jól ismert mikroökonómiai definíció szerint használja, amely szerint a piacot az árak szabad alakulása jelentené, mely meghatározott feltételek esetén (tökéletes kompetitív piac) hatékony helyzethez, határköltség alapú árazáshoz vezet. Így a piac az árakon keresztül diktál, a szereplők árelfogadó módon kénytelenek működni. Ebben a tanulmányban egészségügyi piac alatt nem az egészségügyi input és output árak szabad alakulását értjük, hanem azt, hogy a

2Erre példa Németország vagy Hollandia, ahol a magas jövedelműek köthetnek ilyen biztosítást.

40


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon különböző piaci szereplők szabadon köthetnek egymással kölcsönösen előnyös megállapodásokat, és azokat betartják. Ha megszegik, szankciókra számíthatnak. A mikroökonómiai modell, a jóléti közgazdaságtan alapján könnyű belátni, hogy a piac életképtelen, vagy legalábbis a hatékony végeredményt meg sem közelítő állapothoz vezet az egészségügyben. (Bár arról ezen az alapon is lehet vitatkozni, hogy az állami beavatkozás javít-e a helyzeten…) Az általunk használt piacmodell (az ún. új intézményi közgazdaságtan piacmodellje) számunkra két fontos jellemzővel is bír. Egyrészt bemutatja, hogy állami beavatkozás nélkül (ha úgy tetszik piaci alapon) is találhatunk jó néhány olyan megoldást, amely képes reagálni az ármechanizmus nem hatékony működésére. A piac fő előnye ebben a modellben nem az, hogy az árakat leszorítja, hanem az, hogy innovációra ösztönöz. Másrészt láthatjuk azt is, hogy ez a piac nem egy állami beavatkozástól mentes világ – a piac maga is megkövetelheti, hogy az ex ante kölcsönösen előnyös elköteleződések betartatásában, ha szükséges, a kormányzat is vegyen részt. Az egészségügyben bőségesen találunk olyan intézményi megoldásokat, amelyek pontosan arra szolgálnak, hogy az árrendszer működési zavarait kiküszöböljék. Minták – diszpozitív szabályok. Az, hogy egy kölcsönösen előnyös tranzakció létrejön-e attól is függ, hogy milyen költséggel találhatjuk meg a megfelelő partnert, milyen költséggel jár a szerződés megkötése, mit veszíthetünk, ha a partner megszegi az ígéretét. Ha ez a költség magas, akkor segíteni kell a tranzakciók létrejöttét. Erre szolgálhatnak a mintaszerződések [default contract], amelyek nyilvánvalóvá teszik, hogy melyik fél mivel tartozik. Ezektől azonban a felek, egyező akarattal eltérhetnek. Az ilyen mintaszerződések legátfogóbb formái a polgári jogi intézményekben megjelenő diszpozitív szabályok. Reguláció – kógens szabályok, szabályozott verseny. Míg az előzőekben leírt intézményi forma a felek kölcsönös megegyezésére hagyatkozik, addig a reguláció esetén a kormányzat már azt mondja, hogy bizonyos megegyezéseket nem lesz hajlandó elismerni, felül fogja írni azokat. Ennek az intézményi megoldásnak a legfontosabb for-

mája a kógens szabályok megalkotása – ezek olyan szabályok, amelyektől a felek szerződésben kinyilvánított, egyező akaratukkal sem térhetnek el. Majd látjuk: ilyen beavatkozásra szolgáltathat okot az, ha – tipikusan – a betegről feltételezzük, hogy nem képes racionálisan mérlegelni. Szelektív kormányzati vásárlás – menedzselt verseny (a piacon, a piacért). Míg a szabályozott verseny esetében a kormányzat feladata az, hogy a törvényben megfogalmazott tilalmakat betartassa, addig a menedzselt verseny esetén a kormányzat megteheti azt is, hogy nemcsak a törvényi-jogi előírások, hanem egyéb, elsősorban közgazdasági szempontok szerint is szelektál. A kormányzat gazdasági, hatékonysági szempontok alapján maga vásárol bizonyos szolgáltatásokat, amiket ingyenesen vagy ellentételezés (használói díj – vizitdíj) fejében elérhetővé tesz a fogyasztók számára. Gyakorlatilag kiválasztja a piacra lépő versenyzőket. Ezen intézményi megoldás melletti érvként felhozhatjuk akár az információs, akár a piacszerkezeti problémákat.3 Végül eljutunk az állami egészségügyhöz, amikor a kormányzat a saját tulajdonába vett intézmények révén maga állít elő termékeket, maga szolgáltat. II. BETEG–SZOLGÁLTATÓ VISZONY A beteg–szolgáltató viszony általában minden egészségügyi elemzés kiindulópontja. Kétségtelenül ez a legrégebbi cserekapcsolat az egészségügyben, viszont a mi szempontunkból – értelemszerűen – kevésbé fontos. Ugyanakkor látjuk majd, hogy (például az opciós szerződések megjelenése esetén) alapvetően befolyásolja a biztosítók lehetőségeit. A viszony alapvető meghatározója az információs aszimmetria jelenléte. Az egészségügyi információk feldolgozására a betegnek gyakran nincs kellő kognitív képessége, de ha lenne is, akkor is komoly információs előnye van a szolgáltatónak. Ez vezet el a kínálat indukálta kereslet problémájához: az orvos egyszerre meghatározója a beteg keresletének és a maga által keltett kereslet kielégítője is. Hasonló problémák más piacon is

3A menedzselt versenyről lásd Enthoven [1993].


41

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER jelen vannak4, de az egészségügyi információ két további fontos jellemzővel is bír: egyrészt az adott kezelés, gyógyszer hatása gyakran csak évek múlva jelentkezik, másrészt, ha korábban ki is derül a beteg számára, annak bizonyítása bíróság vagy bármely külső szereplő előtt sok esetben gyakorlatilag lehetetlen. Ezért (bíróság előtt) kikényszeríthető szerződés tárgya sem lehet. A klasszikus információs problémákon túl érdemes felhívni a figyelmet további három nehézségre. Egyrészt, az egészségügyben a szerződéskötés, a cseréről szóló alku, megegyezés gyakran fizikailag is lehetetlen (például, ha a beteg nem tud kommunikálni). Másrészt, a kínálati oldalon gyakran jelenik meg valamiféle helyi, területi monopólium. Végül, harmadikként, és ennek a hatása talán a legfontosabb a mi számunkra: a kereslet jelentős időbeni ingadozást mutat. Egy szolgáltató a nagy számok törvénye miatt nagyjából állandó kereslettel szembesül, ugyanakkor a kiadásingadozás kisimítására, a kockázat csökkentésére jelentős igény mutatkozhat a beteg oldalán. A szolgáltatói tevékenység és a betegek magatartásának szabályozása – feladatmegosztás: állami szervek és biztosítók Az egészségügyi tevékenyég szabályozásában két kérdéskör keveredik: a biztonsági és a pénzügyi– hatékonysági. A biztonsági szabályozás fő funkciója az egészségügyben az, hogy oldja az információs aszimmetriából, illetve a betegek kognitív hiányosságaiból (az ellátások bonyolult hatásmechanizmusából) fakadó gondokat. A pénzügyi–hatékonysági szabályozás feladata ezzel szemben az, hogy az egyébként nem veszélyes (pontosabban: csak elfogadható veszélyeket tartalmazó) technológiák közül kiválassza, és megfelelő protokollá alakítsa a hatékonynak tűnő megoldásokat, azokat, amelyek a lehető legkisebb befektetéssel a lehető legnagyobb egészségnyereséget képesek biztosítani. Ma mindkettő a kormányzat, illetve az azzal szorosan együttműködő OEP funkciói között található. A biztosító(k) megjelenésével ennek jelenlegi formája nem tartható. Az egyéni felelősség tér-

nyerésével párhuzamosan újra kell gondolni, hogy az állam mely területeken akar szabályozóként megjelenni. A privatizációval is mind több és több beteg és orvos közötti tranzakció kerül majd abba a szférába, ahol az állam szolgáltatóként, intézményfenntartóként nem, csak szabályozóként lehet jelen. Az alapbiztosító, illetve a magánbiztosítók megjelenése egyben azt is jelenti, hogy a beteg–szolgáltató viszonyt nemcsak jogszabályok szabályozzák, hanem ebben a biztosítóintézetek és a szolgáltatók közötti szerződések is jelentős szerepet játszanak majd. Biztonsági szabályozás. Jelen pillanatban az állam szabályozza azt, hogy (i) milyen technológiákkal folyhat gyógyítás, illetve, hogy (ii) milyen feltételeknek kell megfelelnie egy-egy egészségügyi szolgáltatónak. Az előbbit nevezi az irodalom közvetlen, az utóbbit közvetett szabályozásnak. Az előbbi a technológiák befogadása: annak meghatározása, hogy milyen technológiát, gyógyszert, stb. alkalmazhatnak az egészségügyi intézmények. A második esetében a szabályozó annak révén nyújt biztonságot a tájékozatlan betegnek, hogy megszűri azokat a személyeket és intézményeket, akik egészségügyi szolgáltatást nyújthatnak, és csak az engedéllyel rendelkezőknek teszi azt lehetővé; meghatározza, hogy milyen diplomákat ismerünk el orvosi diplomának stb. A biztonsági szabályozás szabályozott piacot alakít ki, kógens elemeket tartalmaz: a betegnek elvileg nincs joga nem engedélyezett technológiát, vagy engedélyezett technológiát felhatalmazással nem rendelkező személytől, intézménytől igénybe venni. Természetesen, mint minden kógens szabályozásnál, itt is felmerül az a probléma, hogy amennyiben a beteg nem engedélyezett technológiát akar igénybe venni, és ennek alkalmazására hajlandó személyt (orvosi engedéllyel rendelkezőt vagy mást) talál, akkor az adott technológiát alkalmazni is fogják. A piaci biztosítás esetén – a felmerülő kereslet miatt – mindenképpen rendezni kell azt, hogy a be nem fogadott technológiák, illetve az engedéllyel nem rendelkező intézmények költségeinek finanszírozása lehet-e az egészségbiztosítás (vagy valamilyen más, ahhoz kapcsolódó biztosítás) tárgya. Hatékonysági – pénzügyi szempontok. Ma a biztonsági szabályozás és a finanszírozás együtt jár:

4A legismertebb példa Triplett [2001] óta az autószerelők piaca, ahol ugyanúgy az ügynök nyújt információt a szükséges beavatko-

zásokról, amelyeket azután maga is fog végrehajtani.

42


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon gyakorlatilag a befogadott technológiákat az OEPnek finanszíroznia kell – nem teheti meg azt, hogy hatékonysági elvek szerint válogat közöttük. A hatékonysági elveket annyiban tudja érvényesíteni, amennyiben már a befogadásnál figyelembe veszi a költséghatékonysági szempontokat. Egy a biztosítási és a szabályozói funkció szétválasztásán alapuló rendszerben rendelkezni kell a befogadás és a finanszírozás viszonyáról: kötelezővé tesszük-e a biztosítónak (biztosítóknak), hogy az elfogadott technológiákat finanszírozzák. Ha minden biztosítótól elvárjuk, hogy az összes befogadott, államilag elismert eljárást finanszírozza, akkor a finanszírozói-biztosítói döntés és a szabályozói döntés (veszélyes-e, engedélyezhető-e) továbbra is egyszerre születik meg. Olyan fórumnak kell tehát erről döntenie, amelyben a biztosítók pénzügyi szempontjai kellő súllyal megjelennek, hiszen különben az a szempont (a maihoz hasonlóan) elsikkadna. Ez a döntés egyben azt is eredményezné, hogy a biztosítók nem – vagy csak lényegesen szűkebb keretek között – hozhatnának létre saját protokollokat, ezzel kisebb az esély e téren az innovációra, például arra, hogy a költségviszonyokra is tekintettel új betegutakat fejlesszenek ki – bizonyos drágább, kevésbé hatékony technológiákat kihagyva azokból. Kötelező fogyasztás. Bizonyos egészségügyi ellátások kötelezővé tétele mellett két fontosabb érvünk lehet: egy hatékonysági, illetve egy paternalista. A hatékonysági érv lényege az, hogy ezek jelentős pozitív extern hatással bírnak – itt elsősorban olyan egészségügyi ellátásokra kell gondolnunk, amelyek például a fertőző betegségek elleni védekezést szolgálják.5 A paternalista érv alapja a betegek korlátozott kognitív képessége: nincsenek tisztában azzal, hogy egy-egy ma megkapott vagy éppen elmulasztott kezelésnek milyen későbbi hatásai vannak. A biztosító is érdekelt az olyan szűrővizsgálatok előírásában, amelyek révén a későbbi kiadásait korlátozni tudja – itt már a versengő biztosítók

motivációi is egyértelműek.6 Ráadásul, amennyiben a fentieknek megfelelően szétválik a biztonsági és hatékonysági szabályozás, akkor ez további érvet szolgáltat amellett, hogy a biztosított számára kötelezően előírt egészségügyi ellátások körét a biztosító és ne az állami szabályozó szabja meg: ott lesz meg a tudás, az érdek, a felelősség, amely egy-egy előírt szolgáltatás költség-hatékonyságát is képes felmérni. A szaktudás, az érdekeltség miatt az ilyen kötelező fogyasztásról szóló kógens szabályok megalkotásába mindenképpen be kell vonni a finanszírozó képviselőit. Intézményi, jogi forma. Ugyanakkor azokon a területeken, ahol kógens szabályozás nem szükséges, érdemes megfontolni: elegendő-e, ha a szolgáltatási előírások a biztosítói szerződések tárgyai lesznek. Lehet hogy szerencsés, ha erről diszpozitív szabályozás születik. Amennyiben az egyes biztosítók által kidolgozott protokollok, a betegektől elvárt magatartás (szűrővizsgálatok, stb.) a szolgáltatókkal, illetve a biztosítottakkal kötendő szerződések részét kell, hogy képezzék, akkor ez egyrészt nagyon költségessé teheti a szerződéskötést, másrészt nemkívánatos jogi következményei is lehetnek. Mivel valószínűleg a különböző biztosítók által előállított protokollok jelentős részben azonosak lesznek7, ezért – a szerződéskötés tranzakciós költségeinek csökkentése érdekében – vélhetően kialakulnak majd olyan típusszerződések, amelyek megkötése lényegesen egyszerűbb. Lehet, hogy ezek kidolgozásában a biztosítók szövetsége is jelentős szerepet kap majd. Viszont mivel a szerződések jelentős része tartalmilag azonos lesz, így azokat a szolgáltatók, vagy a fogyasztók kérelmére könnyen minősítheti a bíróság általános szerződési feltételnek (ÁSZF).8 Éppen ezért érdemes lehet a biztosító, a biztosítók többsége által kezdeményezett protokollt diszpozitív szabályként jogszabályba illeszteni. Például olyan formában, hogy minden, a biztosítók által előírni kívánt szűrés, kötelező vizsgálat állami szabályozás részévé válhat, melytől a biztosítók a „beteg számára

5A pozitív külső hatás még önmagában nem elégséges érv. Például

7Ezt elősegítheti, ha a biztosítók – a költségcsökkentés érdeké-

egy fertőző betegség elleni védőoltás fogyasztását nem kell kötelezővé tenni, elégséges, ha a lakosság akkora részét oltjuk be, hogy a járvány kialakulását megakadályozzuk – a be nem oltott ember is csak roppant alacsony valószínűséggel betegedhet meg, mert nincs kitől elkapnia. Ha pedig mégis, akkor sem alakul ki járvány, mert ők beoltott emberekkel érintkeznek. (Lásd például Buchanan [1992]) 6Különösen akkor igaz ez, ha a biztosítási díj nem fog majd pontosan reagálni a most elmaradt szűrővizsgálatok miatt később kialakuló betegségekre.

ben – esetleg közösen bíznak meg kutatóhelyeket a protokollok kidolgozásával. 8A szolgáltatók, illetve a fogyasztók könnyebben megtámadhatják az ilyen szerződést, hivatkozva arra, hogy „egyenlőtlen feltételeket tartalmaz”. (Ha nem minősülne ÁSZF-nek, akkor az, hogy a szerződést a szolgáltató, illetve a beteg aláírta, elfogadta már elégséges lenne ahhoz, hogy azt ilyen indokkal ne támadhassák meg.)


43

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER kedvező módon” eltérhetnek – ez a jelen helyen azt jelentené, hogy bizonyos szűrésekre nem kötelezik őket a szabályban felsoroltak közül.9 Monopszónia, önkormányzatok szerepe A szolgáltatói oldali monopólium problémája alapvetően a finanszírozás, vagyis a biztosítók és a szolgáltatók közötti viszony kapcsán merül fel. A betegeket a kialakuló szolgáltatói monopóliumok két formában érinthetik: 1. Azokban a szolgáltatásokban is kialakulhatnak monopóliumok, amelyeket az egyéni felelősség körébe sorolunk. Hacsak nem rendelkeznek (teljes) biztosítással, a fogyasztók közvetlenül térítik majd meg a várhatóan magasabb árat (vagy annak egy részét). 2. Elképzelhető, hogy a biztosító nem lép fel kellő eréllyel a monopolhelyzetű szolgáltatóval szemben – különösen, ha kizárólagos szerződés révén maga is monopolpozícióba jut az adott térségben. Elképzelhető, hogy kevésbé ellenőrzi majd a szolgáltatás minőségét stb. Önkormányzatok szerepe. Ilyen helyi monopóliumként leírható piacokon az irodalom elsősorban a monopszónia, illetve a menedzselt verseny kialakítását javasolja. Ebben lenne a mai szabályozás alapján szerepe az önkormányzatoknak. Az ellátási felelősség miatt az önkormányzatok olyan jogosítványokat kaptak, amelyekkel a helyi lakosság érdekeinek védelmében fellépve ellátásszervezői döntéseket hozhatnának: dönthetnének arról, hogy kit engednek be az adott piacra és kit nem. Az elmúlt másfél évtized ezt a várakozást nem igazolta. Az önkormányzatok sem szolgáltatásszervezőként, sem 9Amennyiben a protokollok kialakításában a biztosítók nagyobb

szerepet kapnak, akkor a kártérítési felelősségüket is át kell gondolni. Nehéz lesz ugyan bizonyítani, de mindenképpen érdemes kimondani, hogy az általuk kidolgozott protokollok miatt fellépő problémákért (például az egyetlen elérhető betegút, az igénybe vehető technológiák korlátozása miatt bekövetkező károkért) a másért viselt felelősség [vicarious liability] elvei szerint kártérítéssel tartoznak majd. (A másért viselt felelősség az a jogintézmény, amikor nem közvetlenül a károkozót kötelezik a kár megtérítésére, hanem valaki mást – tipikusan a munkaadóját, felettesét, azt, akinek az érdekében eljárt, aki a tevékenységét szabályozta. A biztosítók, finanszírozók, ellátásszervezők ilyen típusú kártérítési felelőssége melletti és elleni érvekért lásd Danzon [2000], illetve Cutler – Zeckhauser [2004].) 10Például abban az esetben, ha nem fizetik az egyébként kötelező biztosítási díjat. Amennyiben erre a rendszer úgy reagál, hogy nekik ki kell fizetni azt az ellátást, amire a biztosítási

44

a piac menedzsereként nem léptek fel. Elenyésző számban társultak csak egy-egy térség települései önként, annak érdekében, hogy az ellátást megszervezzék, illetve az ellátást nyújtó intézménnyel szemben, a fogyasztók érdekében egységesen lépjenek fel. Ismert az érvelés: az önkormányzatok nem szabályozóként, szerződő félként, hanem saját vagyonukat védő tulajdonosként vannak jelen a magyar egészségügyi rendszerben. A kritika annyiban igaz, hogy a szabályozói funkcióra nincs kellő kapacitás a mai önkormányzati rendszerben. Sőt, vélhetően akkor sem lenne, ha a funkciók magasabb szintre (településiről kistérségire, megyeiről regionálisra) kerülnének. Sőt az önkormányzatok fogyasztóvédelmi, piacmenedzseri szerepéhez szükséges eszközök is gyengültek az elmúlt másfél évtizedben – mindenekelőtt a háziorvosok esetében, a praxisjog kialakításával. Ez a mostani szerep persze alapvetően átalakulhat akkor, ha az egyéni felelősség terepe kibővül, és a szolgáltatók a mainál több befolyást kapnak az árazásban. Ekkor a konfliktus a betegek (választók) és az intézmények, vagyis az önkormányzati tulajdon között vélhetően a mainál lényegesen élesebb lesz. Maga az eszköz, a tulajdonlás elvileg alkalmas lehet arra, hogy a monopóliumokból, illetve az információs aszimmetriából adódó problémákat kezelje. Biztosítással nem rendelkezők ellátása Amennyiben bárkinek is lehetősége lesz arra, hogy akár legálisan, akár illegálisan10 biztosítás nélkül maradjon, akkor rendelkezni kell arról, hogy ezek az emberek milyen szolgáltatást kaphatnak meg, milyen költségtérítés fejében. Mint majd látjuk, díjat valóban fizetők ingyen jogosultak, akkor ez gyakorlatilag azt jelenti, hogy megkerülhető a kötelező biztosítás. Alternatív megoldás lehet az is, hogy ilyenkor is ingyenesen jogosultak az ellátásra, de visszamenőleg megpróbáljuk tőlük behajtani az elmaradt biztosítási díjat. A két megoldás között a választás alapja: ha inkább a befizetéseket akarjuk ösztönözni, akkor válasszuk a zsebből fizetést mint szankciót; ezzel szemben, ha az a fontos, hogy senki se tudja magát kihúzni a biztosítás alól, azaz fennmaradjon a kötelező biztosítás, akkor inkább a díj utólagos behajtását kell választani. Az első esetben ugyanis gyakorlatilag „legális” lehetőséget kínál a rendszer arra, hogy kivonjuk magunkat a biztosítás alól, és kezeléseinket közvetlenül zsebből fedezzük. Ezzel vélhetően az ekvivalencia-elv által megkövetelt összegnél lényegesen többet fizetők élnének – azok, akiknek befizetéseiből a többiek ellátását is finanszírozná a rendszer.


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon érdemes a kérdést a szolgáltatók által viselt kockázat szemszögéből vizsgálni. Egy (például sürgősséggel) ellátott beteg ellátása esetén a szolgáltató teszi az első lépést: ki kell derítenie, hogy a betegnek van-e biztosítása, és elsőként biztosítójától kell az ellátás megtérítését kérni. Ha kiderül, hogy a beteg nem biztosított, két intézményi megoldás merül fel. 1. Jogalap nélküli gazdagodás.11 Ezt tekinthetjük itt úgy, mintha a szolgáltató és a beteg között hipotetikus szerződés jött volna létre: a segítségnyújtónak (az orvosnak) úgy kell eljárnia, mintha a másik felet egy normális szerződés kötné, és cserébe a költségeket a betegnek utólag meg kell térítenie. Ennél a megoldásnál a szolgáltató lép fel a beteggel szemben, rá hárítjuk annak a kockázatát, hogy a betegen nem lehet behajtani az ellátás költségét. 2. Állami térítés. Ebben az esetben megkapja a szolgáltató az államtól a nem biztosított beteg költségeit és az állam lép fel a beteggel szemben, ő próbálja behajtani rajta a költségeket. Ez a megoldás hasonló a mai magyar gyakorlathoz. Annyiban azonban mindenképpen átgondolandó a rendszer, hogy ezeknek a betegnek az ellátása ma az alapbiztosítás pénzügyi alapjának, vagyis a (többi) biztosított által befizetett járulék terhére történik. Komoly érvek szólnak amellett, hogy ilyen esetekben a finanszírozó közvetlenül a költségvetés legyen. Egyrészt, a biztosítási elvtől meglehetősen távol áll, hogy a biztosító finanszírozza azok ellátását, akik nem biztosítottak.12 Másrészt, a behajtásban is vélhetően könnyebben jár el a költségvetés, illetve az adóhivatal. A szolgáltatót nemcsak a finanszírozás formája érinti jelentősen, hanem az is, hogy milyen

ellátásokat fog a rendszer számára egyik vagy másik módon megtéríttetni. Jogszabály fogja tételesen felsorolni, hogy milyen ellátásokat kell adni? Tudjuk, egy ilyen szabályozás kialakítása meglehetősen nehéz. Egyszerűbbnek látszik az, ha az ilyen esetben nyújtandó ellátásokról csak általános elvek születnek, és azok pontos tartalmát a bírósági gyakorlat határozza majd meg. A bírósági gyakorlat kétféle perben alakulhat ki. Egyrészt a jogalap nélküli gazdagodás megítélése érdekében indított perekből kiderülhet az, hogy mi az ellátásoknak az a maximális szintje, amelynek költségeit a bíróság megtérítteti a betegekkel. Másrészt, amennyiben a törvény általános elveket fogalmaz meg a biztosítás igazolása nélkül is nyújtandó ellátásokról, akkor az ezen ellátások elmaradása esetén indított (műhiba jellegű) perekből derülhet ki a minimálisan nyújtandó ellátási szint. A betegek szempontjából az alapvető kérdés az, hogy megpróbálják-e behajtani tőlük a költségeket? Ha az állam finanszírozza helyettük, akkor ez meglehetősen igazságtalannak tekinthetik azok, akik az alapszintű ellátásokért is biztosítást fizetnek. Ezt az igazságtalanságot tehát vagy úgy kerülhetjük el, ha az állam mindenkitől megpróbálja behajtani a költségeket, vagy ha ezeket nem biztosítási alapon nyújtja az állam, hanem mindenki számára, az adóbevételek terhére ingyenesen elérhetővé teszi.13 Utóbbi egyszerűbbé tenné ugyan a rendszer működését, viszont feltétele lenne, hogy jól meghatározható legyen a „biztosítási alatti, állampolgári jogon járó alapcsomag”.

11A jogalap nélküli gazdagodáson itt nem a magyar jogban

annak volt köszönhető, hogy az alapbiztosítás díját nem tudták behajtani korábban a betegen. 13Ugyanakkor, amennyiben bizonyos társadalmi csoportok tudatosan választják az „illegalitást”, vagyis, hogy nem fizetnek biztosítási díjat, vállalva azt, hogy az ellátásért zsebből fognak fizetni, akkor számukra az alapellátás állami fedezése még vonzóbbá teheti ezt a stratégiát. Ez ellen egyetlen – bár meglehetősen furcsa – védekezési technika adódik: a kötelező biztosítási díjat (ha lesz ilyen) nem fizetőktől meg kell tagadni a lehetőséget arra, hogy legálisan vagy illegálisan készpénzért az alapszolgáltatást meghaladó többletszolgáltatást vásároljanak.

ezen a néven ismert fogalmat értjük. A magyar jog ugyanis két jogintézmény segítségével szabályozza azt, amit az intézményi közgazdaságtan, a jog gazdasági elemzése és az angolszász jogi gyakorlat alapján így nevez. A magyar jogban elkülönül a megbízás nélküli ügyvitel és a szűk értelemben vett jogalap nélküli gazdagodás. Az előbbi esetében speciálisan arról a helyzetről van szó, amikor bizonyos körülmények között (például mentés) valaki más érdekében jár el, és ezért követelheti, hogy annak költségeit térítse meg számára a másik fél. 12Persze szerencsés esetben csak előlegezi, de ne feledjük: könnyen lehet, hogy a biztosítás nélküli állapot nagyrészt éppen

Áttekintés A beteg és a szolgáltató közötti viszony végére érve, érdemes megállni és áttekinteni, hogy ebbe a viszonyba milyen új elemek kerülhetnek be a ver-


45

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER sengő biztosítók megjelenésével. Nyilvánvaló, hogy elsősorban azt kell újragondolni, hogy a finanszírozó (biztosító) milyen szerepet kap az ellátási protokollok kialakításában. Amit eddig az állami szabályozás oldott meg, az szerencsés, ha kettéválik. Javaslatunk az, hogy a kormányzat a biztonsági szabályozást tartsa magánál, míg a finanszírozó (tegyük hozzá: legyen az a versengő biztosító, vagy éppen az OEP, vagy valamilyen területi alapon szerveződő alapbiztosító) kapjon lehetőséget arra, hogy a biztonsági szempontból jóváhagyott ellátási formák közül pénzügyi-hatékonysági szempontok alapján önálló protokollt dolgozhasson ki. A javaslat mögött természetesen érvként a rugalmasság húzódik meg: a finanszírozóknak (biztosítóknak) csak ekkor lesz lehetőségük arra, hogy megtalálják a leghatékonyabb megoldásokat. A másik megoldandó kérdés a biztosítással nem rendelkezők ellátása. Látszólag ez a probléma csak akkor merül fel, ha a versengő biztosítók a társadalmi felelősség területén is szerepet kapnak (helyettesítő biztosítók modellje), de a biztosítás megkötése nem kötelező. Azonban kiegészítő biztosítás vagy kötelező biztosítás esetében is szembesülhetünk vele, lehetnek ugyanis olyanok, akik illegálisan kibújnak ez alól, és így biztosítás nélkül kerülnek majd szükséghelyzetbe. Itt a szabályozás formája elsősorban a kockázattelepítés szempontjából értékelhető – a kormányzat vagy a szolgáltató viselje inkább annak kockázatát, hogy a beteg a szolgáltatás után sem fizeti meg annak díját. Amellett érvelünk, hogy szerencsés, ha ezt a kockázatot a jobb kockázatviselőre, vagyis a kormányzatra terheljük. III. BIZTOSÍTÓ – BIZTOSÍTOTT KÖZÖTTI VISZONY SZABÁLYOZÁSA A kiadás ingadozása, az ebből fakadó kockázat valóban az egyik legfontosabb meghatározója az egészségügyi piacnak. Erre a legrégebben létrejött megoldás a biztosítás – alapesetben egyszerűen a kiadásokat fedezi ez [indemnity insurance]. Alapvetően ilyen viszonyok vizsgálatára épül a klasszikus biztosítási piaci kudarcok elmélete (magyar nyelven: Csaba [1990]). Ezek közül az egészségügyben leggyakrabban tárgyalt problémák a kontraszelekció és a morális kockázat. 46

Kontraszelekció esetén adott (átlagos) kockázattal számolt biztosítási szerződést vélhetően csak az annál rosszabb kockázatúak fognak elfogadni. Emiatt a jó kockázatúak nem tudják kielégíteni keresletüket. A rosszabb kockázatúak pedig esetleg a társadalom számára elfogadhatatlanul magas árért jutnak csak biztosításhoz. (Ez akkor következik be, ha a jó kockázatúak spontán kivonulása miatt végül csak rossz kockázatúak maradnak a rendszerben, vagy ha a biztosító képes a potenciális biztosítottak között különbséget tenni, és mindenkit közel a kockázata alapján árazni.) Morális kockázat pedig akkor lép fel, ha a biztosítás tudatában (mivel a biztosított nem szembesül az ellátás teljes költségével) az egészségügy iránti kereslet az optimálisnál magasabbra nő. Ennek lehetnek ex ante okai (a beteg többet fordul orvoshoz, esetleg az egészségére is kevésbé vigyáz), de beszélhetünk ex post morális kockázattól is. Utóbbi szoros kapcsolatban van az előző rész elején említett kínálat vezérelte kereslettel: az orvos határozza meg a – biztosítás miatt már költségérzéketlenné is váló – beteg számára a kezelést. Újraelosztás A jövedelemarányos befizetés meglehetősen ambivalens hatással lehet egy „biztosítási elvű egészségügy” működésére. A nyugdíjrendszer átalakításakor a biztosítási elvet úgy kommunikálta a reform, mint amelyben a befizetés és a szolgáltatás között erős kapcsolat lesz: a saját nyugdíjunkat fizetjük meg. A biztosítási elv hangsúlyozása feltételezhetően hasonló képzeteket szül majd az egészségügy kapcsán is: a járulékot, biztosítási díjat fizetők megpróbálhatják kapcsolatba hozni a kapott ellátást a befizetéseikkel. Amennyiben így lesz, akkor a magasabb összeget befizetők magasabb színvonalú ellátást is fognak elvárni. Ugyanakkor tudjuk, hogy a mai jövedelemarányos befizetés nem egyszerűen a kapott (az élet során kapott) szolgáltatások fedezetére szolgál, hanem jelentős újraelosztási funkciója is van: a szegényebbek, a munkajövedelem nélküliek ellátását az aktuális befizetők finanszírozzák. Ezzel a ténnyel, illetve a „biztosítási elv” által keltett potenciális várakozásokkal mindenképpen szembe kell nézni, amikor


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon a versengő biztosítók helyét keressük a magyar egészségügyben. Helyettesítő vagy kiegészítő biztosítás. A helyettesítő biztosítás megjelenése vélhetően egyet jelentene azzal, hogy megmarad egy (vagy több területi alapon szerveződő) alapbiztosító, és a biztosítottaknak szabad kilépési opciót kínálnak fel. Az alapbiztosító versenytársaiként jelennek meg a versengő biztosítók. Ennek nyilvánvaló veszélye lehet az, hogy az alapbiztosítóból éppen azok fognak távozni, akik ezzel a keresztfinanszírozás mai forrásait viszik el. Különösen akkor fenyeget ez, ha igaz, hogy a magasabb jövedelműek általában bizalmatlanabbak az állammal és az állami intézményekkel szemben. Ugyanakkor, a kilépési opció – paradoxnak tűnő módon – a szolidaritás fenntartásában is fontos szerepet játszhat. Ehhez csak a kilépési döntést kell véglegessé tenni. Vagyis bárki, aki adott jövedelmi határ fölé kerül – a túl magas járulékfizetés elkerülése érdekében szabadon elhagyhatja a rendszert, viszont akkor sem térhet oda vissza, ha jövedelme később lényegesen lecsökken. A németországi tapasztalat azt mutatja, hogy ennek a szabályozásnak a hatására az érintettek közül viszonylag kevesen lépnek ki, mivel ezek a csoportok mérlegelhetik azt is, hogy a versengő biztosítók ugyan jelen pillanatban magas jövedelmükhöz képest alacsony díjat kérnek tőlük, de ha jövedelmük visszaesik, akkor ez a megoldás már nem lesz olcsóbb, visszalépni viszont nem fognak tudni.14 A helyettesítő biztosítók modelljével összevetve, a kiegészítő biztosítók ugyan fenntartják az alapbiztosításon belül a szolidaritást, de az egyenlőtlenség itt más, átláthatatlanabb formában jelenik meg. Még az is lehet, hogy lényegesen nagyobb mértékben. A kiegészítő biztosítással rendelkezők ugyanis az alapbiztosítás által fedezett – elvileg mindenki számára egyenlő – ellátásban juthatnak előnyökhöz, jobb minőségű ellá-

táshoz.15 Ilyen esetben az ellátási egyenlőség csak komoly ellenőrzés révén tartható fenn. Fix összegű vs. jövedelemarányos díjfizetés. A jövedelemarányos társadalombiztosítási járulék sok probléma forrása lehet egy biztosítás-elvű reform esetén. 1. Amennyiben versengő helyettesítő biztosítók alakulnak ki, amelyeket ilyen befizetésekből akarjuk finanszírozni, akkor fenn kell tartani a közös alapot [pool], hiszen meglehetősen perverz ösztönző hatásai lennének, ha minden biztosító akkora bevételből lenne kénytelen gazdálkodni, amely a biztosítottjainak jövedelmével (és nem azok kockázatával, de még csak nem is azok számával) arányos. Viszont egy ilyen alap fenntartása értelemszerűen többletköltséget ró a rendszerre. Amennyiben a jövedelemarányos befizetés helyébe a fix összegű járulék (biztosítási díj) lépne, akkor a közös alapra kevesebb szükség lenne. Elméletileg könnyen számon tartható ugyanis, hogy melyik biztosító mekkora bevételre tesz szert, hiszen ez egyszerűen a taglétszámtól függ. Megoldható, hogy a biztosítók szedjék be a díjakat, majd belső „adókkal, támogatásokkal”, vagyis valamiféle klíring-rendszerrel hajtsuk végre a kockázatkorrekciót (ha azt szükségesnek ítéljük). 2. Amennyiben ugyanazok a biztosítók nyújtják az alapcsomag versengő részét, amelyek a kiegészítő biztosítást, akkor a jövedelemarányos befizetéseknek meglehetősen kiszámíthatatlan és vélhetően perverz hatásai lesznek a kiegészítő biztosítások árazására. Ugyanis, ha ugyanaz a biztosító nyújthat helyettesítő-társadalombiztosítási és kiegészítő biztosítást is, akkor az alapcsomag árát megpróbálhatják emelni. Az így keletkező többletforrás, amit a rosszabb kockázatúak is megfizetnek, nem teljes egészségben a rosszabb kockázatúak ellátását finanszírozza,

14Találkozhatunk olyan érveléssel is (Colombo – Tapay [2004]),

magasabb szinten nyújtsák. Ha ugyanis ők dönthetnek arról, hogy melyik intézményben veszik majd igénybe a kiegészítő szolgáltatásokat, akkor a magas szintű alapellátással meggyőzetik a beteget arról, hogy az ő intézményüket válassza. Hasonló motiváció alakulhat ki akkor is, ha a betegek nem választhatják meg, hogy melyik intézményt veszik igénybe a kiegészítő biztosításuk terhére: ekkor az intézmény a biztosítónak próbálhat meg ugyanolyan módon a kedvében járni.

mely szerint a magas jövedelműek kötelező kilépése is segíthet fenntartani a szolidaritást. Az ő távoztukkal ugyan jelentős keresztfinanszírozási forrás hagyja el az alapbiztosítót, viszont, akik benn maradnak, azok már nem érzik olyan egyenlőtlennek a befizetési rendszer, ezért elfogadják azt. Igaz, magasabb átlagos díjat kell majd fizetniük a bennmaradóknak. 15A szolgáltatók elemi érdeke az, hogy ilyenkor azoknak a betegeknek, akik többletbiztosítással is rendelkeznek, az alapellátást


47

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER hanem annak egy része fedezheti a kiegészítő szolgáltatások költségét is. Ezeket ezért az ekvivalencia-elv alapján szükséges árnál olcsóbban lehetne piacra vinni. 3. A „biztosítási elv” minden olyan kommunikációja, amely azt a képzetet kelti, hogy a biztosítottak a maguk, vagy maguk és családjuk számára vásárolják meg a biztosítást a járulékkal, biztosítási díjjal, egyben azt kockáztatja, hogy az érte kapott szolgáltatást is megpróbálják ezzel arányba állítani. Mivel a befizetéseik jó része nem a saját biztosításukat fedezi, hanem az újraelosztás célját, így egyszerű matematikai okoknál fogva a kettő csak véletlenek egybeesése esetén lehet összhangban. Nem feledkezhetünk el, persze, arról, hogy a jövedelemfüggő befizetés helyzeti előnyben van – ma is létezik. A fix összegre való átállás olyan helyzethez vezethet, amelyben azok, akiknek csökken a járulékuk, a díjuk, befizetik a tőlük kért öszszeget, míg azok nem, akiknél az összeg nő. Éppen ezért a fix összegű befizetés – még ha emellett is döntünk – vélhetően csak fokozatosan vezethető be. Mivel jelen pillanatban mind a kettő a rendszer része, az arányokat lehet fokozatosan eltolni az egészségügyi hozzájárulás jellegű befizetés felé, miközben fokozatosan csökkenthető a járulék. Díjak beszedése A díjak beszedése kapcsán három kérdést kell a következő sorrendben megválaszolni. 1. Fenn kell-e tartani a pooling rendszerét? Láthattuk, hogy erre csak akkor van elengedhetetlenül szükség, ha a díjak jövedelemarányosak. Ha a befizetés nem jövedelemfüggő, akkor elvileg megoldható, hogy a biztosítók szedjék a díjat, és egy klíringrendszeren keresztül történjen a kockázatkorrekció. 2. Ha a díj fix összeg, akkor fennmaradjon-e az APEH-beszedés? Emellett szól a méretgazdaságosság, a már felhalmozott tapasztalat (például rendelkezésre álló adatbázisok), 16A jog gazdasági elemzése egyértelműen úgy érvel, hogy

egy kockázatot (jelen esetben a beszedés nehézségéből fakadó kockázatot) arra a félre kell terhelni, aki jobban képes azt előre látni, kontrollálni, illetve, aki könnyebben biztosíthatja magát

48

valamint az is, hogy a beszedett díj egész addig a kincstári számlát gazdagítja, amíg annak konkrét felhasználása meg nem történik. Ez csökkenti az államháztartás más területein a finanszírozási igényt. Természetesen fix díj esetén a rendszer működtethető úgy is, hogy a biztosítók szedik azt be. 3. Ha a kormányzat szedi be a díjakat, akkor két kérdés még fennmarad: a bevételi garancia, illetve a finanszírozás ütemezése. Bár részletkérdésnek tűnnek, de alapvetően meghatározzák a rendszer működését. a) Bevételi garancia, díjak. Az APEH beszedési tevékenységét természetesen bizonyos formában meg lehet fizettetni a versengő biztosítókkal. Ugyanakkor ezzel párhuzamosan a biztosítók vélhetően okkal várnák el, hogy a kormányzat garantálja is a bevételeket.16 b) Havi f inanszírozás? Jelen pillanatban az OEP három hónapos utófinanszírozásban finanszírozza az intézményeket. Amennyiben marad a központi beszedés, akkor szabályozni kell, hogy milyen ütemezésben kapják meg a biztosítók a pénzt. Például, ha áttérünk az azonnali havi finanszírozásra, amit vélhetően a biztosítók preferálnának, akkor az áttérés évében kéthónapnyi pluszkiadással kell számolni. Klíring-rendszer. Ha fix díjon alapul a rendszer és nincs központi beszedés, akkor a kockázatkorrekciót abból a pénzből kell megoldani, amit az egyes biztosítók beszednek. Azok a biztosítók lennének befizetők, akiknél a biztosítottak átlagos kockázata az országos átlagnál alacsonyabb; míg azok, akiknél rosszabb kockázatú az állomány támogatást kapnának ebből az alapból. Ezt a problémát egy „klíring-rendszer” is kezelni tudja: egy olyan alap, amit meghatározott időszakonként begyűjtené az „adókat” és kifizetné a „támogatásokat”. A rendszert elvileg fenntarthatják a biztosítók közösen is. A biztosítók számára ez nem idegen logika, hiszen a viszontbiztosítás is ezen az elven működik – amikor kevés és kicsi a kár, azzal szemben. Nyilvánvaló, hogy a központi beszedés esetén mind a három dimenzióban a kormányzat (az APEH) van jobb helyzetben.


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon akkor a viszontbiztosítási elszámolások rontják a biztosítók eredményét; amikor viszont sok a kár vagy ezek nagyok, akkor a viszontbiztosítás javítja azt. Mivel azonban a kockázatkorrekció rendszerét szabályozni, és annak működését is ellenőrizni kell – lehet, hogy egyszerűbb, ha ezek a be-, és kifizetések az államháztartáson keresztül történnek.17 Kétoldalú biztosítási kötelezettség Az előző pont végén a klíringrendszerrel már eljutottunk a kontraszelekció problémájához. Ennek kezelésére általában két klasszikus eszköz merül fel: a biztosítás kötelezővé tétele (mind a biztosított, mind a biztosító oldaláról), illetve valamilyen kiegyenlítő finanszírozás. Először a kötelező biztosítással kapcsolatos (nem csak a kontraszelekcióval összefüggő) érveket veszszük számba. Ezt követően tárgyaljuk az annak hiányosságait kezelni hivatott két legfontosabb módszert a minőség- és az árszabályozást, külön kiemelve az önrész szerepét (amelynek megítélése megint nem csak a kontraszelekció szempontjából fontos). Ezt követően kerül sor a kiegyenlítő finanszírozás bemutatására. A klasszikus eszközök után mutatunk be két olyan megoldást, amelyek a kontraszelekció (és az adminisztráció) problémáját jelentősen tompíthatják, így a kötelező biztosítások esetében is fontosak lehetnek, de a kiegészítő biztosítások esetében szinte elengedhetetlen a megfelelő szabályozásuk: a csoportos biztosítások rendszerét és a hosszú távú biztosítások szabályozását. Kötelezés. A biztosítás kötelezővé tétele a kockázatszelekció elleni egyik legfontosabb eszköz, hiszen nem engedi meg, hogy a jó kockázatúak (vagy magas jövedelműek) kivonuljanak a rendszerből, elvigyék a keresztfinanszírozáshoz szükséges befizetéseiket. A kontraszelekció beindulhatna versengő kötelező biztosítás esetén is, hiszen a biztosítók megpróbálhatják kimazsolázni a jobb kockázatúakat. Ez ellen nem nyújthat védelmet pusztán az, ha a biztosítókat is kötelezzük arra, hogy mindenkivel, aki náluk szeretne biztosítást kötni, meg is kössék azt,

mert a biztosítók a csomagok megfelelő manipulálásával, célzott marketinggel megkísérelhetik azt, hogy a számukra nem kifizetődő biztosítottakat eltántorítsák attól, hogy őket keressék meg. Maga a kétoldalú kötelezés tehát nem tökéletes, mindaddig, amíg a kockázatszelekciós mechanizmus ezen formáit nem sikerül kellően korlátozni (például a biztosítási csomagok árának és minőségének megfelelő szabályozásával, vagy a csoportos biztosításkötés támogatásával), illetve nem csökkentjük elégségesen a biztosítók ilyen irányú motivációját (a kiegyenlítő finanszírozáson keresztül, vagy a hosszú távú szerződési kötelezettség megteremtésével). Az állampolgárok biztosításkötésre kötelezése mellett (és ellen) persze további érveket is találhatunk. Tudjuk, hogy a biztosítottak oldalán komoly kognitív problémák merülhetnek fel. Emiatt, paternalista módon, érvelhetünk a kötelező biztosítás mellett azzal, hogy a szabályozás csak a rossz döntések esélyét akarja kiiktatni a rendszerből. Ugyanakkor szembe kell nézni a kötelező biztosítás költségeivel is. Egyrészt nyilvánvaló, hogy bizonyos csoportok számára a biztosítás olyan jószág, amit teljes informáltság, tökéletes kognitív képességek birtokában sem fogyasztanának – például adott anyagi helyzetükben, adott életciklusban más áruk megvásárlása, vagy éppen a felhalmozási célok fontosabbak. Másrészt, speciálisan az egészségügy esetében felmerül a kérdés: miért nem adunk teret annak, hogy az emberek (vagy a munkaadóik) az egészségügyi ellátásukat a biztosításon kívül más formában szervezhessék meg. Opciós szerződés. A biztosítással a jövedelemingadozást lehet kezelni: a biztosítás nélküli helyzethez képest jó időkben alacsonyabb a jövedelem a biztosítási díj miatt, rossz időben magasabb, mivel nem kell közvetlenül zsebből, a folyó jövedelemből finanszírozni az ellátást. Azonban a keresletingadozásból eredő problémák kezelhetőek a beteg és a szolgáltató közötti viszonyon belül, a biztosító közbeiktatása nélkül is – ez az ún. opciós szerződés. Ilyenkor a beteg (vagy tipikusan a munkaadója) olyan szerződést köt a szolgáltatóval, ellátásszervezővel, amelynek értelmében valamilyen díj megfizetéséért ellátási jogot kap.

17Persze ez esetben számolni kell azzal, hogy kifizetési garanciát ad az állam, míg az egyes biztosítók esetleg késnek a befizetéssel.


49

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER Az ilyen szerződés vagy (i) csak egy fix, az ellátás nagyságától független díjat tartalmaz – és maga az ellátás ingyenes; vagy (ii) kéttényezős árat, ahol egy fix díj mellett az igénybevételkor is fizetni kell. Magyarország esetében ilyen tipikus szerződő fél lehetne, a viszonylag jó eredményeket felmutató irányított betegellátási forma is. Felmerül persze a kérdés: ha valaki ugyanazokra a szolgáltatásokra, amelyek a biztosítási alapcsomag részét képezik, szerződhet egy szolgáltatásszervezővel is, miért kell számára a biztosítást előírni?

Ha csak a biztosítók biztosításkötési kötelezettségét (megfelelő alapcsomag definiálása nélkül) írjuk elő, az semmit nem ér. Ugyanis így megtehetik azt, hogy eleve olyan csomagokat, olyan minőség-ár kombinációkat ajánlanak, amelyek a magas kockázatúak számára nem vonzóak. Ha megengedjük, hogy bizonyos kockázatok kimaradjanak biztosítási csomagokból, vagy azokat meglehetősen magasan árazzák, akkor megindulhat egy olyan verseny, amelyben a biztosítók egyes csoportok számára kedvezőtlen csomagokat kínálnak, megpróbálva ezzel távol tartani őket. A megoldást elvileg az alapcsomag minőségének és árának szabályozásában lelhetnénk fel, ha nem kellene komoly szabályozási problémákkal szembenéznünk ezen a területen. Mindenekelőtt szembesülnünk kell azzal, hogy maga az alapcsomag is legalább két eltérő megközelítésben jelenik meg. 1. Hol húzódjon a társadalmi és az egyéni felelősség határa? (Ez nagyjából azzal a kérdéssel állítható párhuzamba, hogy mely kockázatok ellen legyen kötelező biztosítást kötni. Ökölszabályként javasolható: a társadalmi felelősségnek azt a kört kell átfognia, ahol a kockázatszelekciót meg akarjuk akadályozni.)

2. Milyen ellátásokat nyújtson a társadalmi felelősséghez sorolt ellátások közül az alapbiztosító? Az egészet fedje le (lásd kiegészítő biztosítás rendszere) vagy csak egy részét (helyettesítő biztosítás). Ha az alapbiztosító nem fedi le a teljes csomagot, akkor ezzel kialakul egy „második szintű” alapcsomag, amelyet a versengő biztosítók nyújtanak. Az ár szabályozása. Nyilvánvaló, hogy az alapcsomag szabályozásakor a fő szempont vélhetően az lesz, hogy nem akarjuk megengedni, hogy annak árát az ekvivalencia-elv alapján állapítsák meg a biztosítók, mert ez bizonyos csoport számára „túl magas” lenne. Ugyanakkor az is könnyen belátható, hogy az árat nem határozhatjuk meg „csak szociális szempontok” szerint, annak valamiképpen reagálnia kell a valós költségekre is. Ha ettől nagyon elmarad, akkor lényegesen erősebben ösztönöz a kockázatszelekcióra és a minőségrontásra. Az árszabályozás részletes elemzése természetesen meghaladja jelen tanulmány kereteit. Csak a legfontosabb kérdésekre kívánjuk felhívni a figyelmet: – Az árszabályozás jogi formája – kell-e törvény? Jelen pillanatban törvény határozza meg, hogy mekkora az egészségügyi ellátás érdekében fizetett munkaadói és munkavállalói járulék, illetve mekkora az egyösszegű egészségbiztosítási hozzájárulás. Ha a biztosítótól, biztosítóktól elvárjuk a hatékony gazdálkodást, akkor nem maradhat fenn ez az egyoldalú központi szabályozás, a díjak megállapításába mindenképpen szerepet kell játszaniuk a biztosítóknak, hiszen garantálni kell, hogy a biztosító saját üzletpolitikája szerint a költségeihez alakíthassa a díjakat.18 Ugyanakkor a biztosító(k) árpolitikája felett megfelelő felügyeletet kell gyakorolni. Ennek szabályozása többféle módon is elképzelhető. Készülhet törvényi szabályozás arról, hogy a biztosítók milyen elvek szerint (például milyen esetekben, milyen indokok-

18A szabályozás akkor sem tartható fenn, ha a versengő biz-

19Arról mindenképpen törvény kell, hogy a technológia és a

A biztosítási alapcsomag meghatározása

tosítók csak marginális szerephez jutnak. A társadalombiztosítási egészségügy működési zavarainak egyik legfontosabb oka ugyanis éppen az, hogy az OEP a bevételi oldalra semmilyen módon nem tud hatni: hiába nyilvánvaló már a tervezés során, hogy a bevételek nem fogják fedezik a kiadásokat, a fő bevételi forrást jelentő járulékok kialakítására nincs ráhatása. (Lásd: Dózsa et al. [2007].)

50

demográfiai változások miatt bekövetkező várható költségnövekedés milyen módon hárítható át a biztosítottakra. Ma gyakorlatilag a törvény módosítása révén akár teljes mértékben is rájuk lehet terhelni. De tehetjük ezt a biztosító kockázatává is. Kimondhatjuk, hogy erre hivatkozva nem emelhet díjat, viszont ezért cserébe magasabban kell megállapítani a kezdeti díjat. Dönteni kell arról is, hogy a befolyó bevételből kell-e díjtartalékot képezni.


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon kal) emelhetik az áraikat.19 Születhet olyan megoldás is, amelyben az áralakítás továbbra is törvényhozási hatáskör lesz, de akkor az árszabályozott szolgáltatásokat kínáló biztosítóknak megfelelő egyeztetési jogot kell kapniuk az ebben. – Az árszabályozás technikája – megtérülési ráta vagy ársapka? A megtérülésiráta-szabályozás esetén az árakat a biztosítók gyakorlatilag szabadon alakíthatnák, feltéve, hogy nyereségük az adott piacon nem ér egy meghatározott szintet. Ennek meghatározása két döntést követel: definiálni kell, hogy mit tekintünk profitnak, illetve hogy mekkora ennek elfogadható szintje. Előbbi azért fontos kérdés, mert a megtérülésiráta-szabályozással szembenéző vállalatok hajlamosak arra, hogy úgy kerüljék meg a szabályozást, hogy olyan elemeket is „elköltségelnek”, amelyek pedig valójában a profit részét képezik. Ez a szabályozás tehát nem működhet jól, ha nem szabályozzuk pontosan, hogy milyen költségeket számolhatnak el. Ársapka-szabályozás esetén a szabályozás, egy induló ár meghatározását követően, az áremelkedés ütemét maximálja. Itt is dönteni kell mindabban, amiről a megtérülésiráta-szabályozás esetén – ennek alapján kell beállítani az induló árat. Ezt követően lehet meghatározni az áremelkedés engedélyezett ütemét20, illetve a szabályozás felülvizsgálatának időpontját, vagyis, hogy mikor kerül sor újra az induló ár meghatározására. – Az ármegállapítás három kritikus pontja: az adminisztrációs költségek, a menedzsmentdíjak és a nyereség. Az adminisztrációs költséggel kapcsolatos szabályozást elsősorban a politikai félelmek tehetik szükségessé: a helyettesítő biztosítók beengedésénél az egyik fontos politikai kérdés az, hogy

mekkora többlet-adminisztrációs terhet engedélyeznek, mekkora összeget vonhatnak el ezek a biztosítók az egészségügy működtetésétől.21 A menedzsmentdíj és a nyereség pedig erősen összefügg. Mint arra magyar példák is mutatnak: egy olyan szabályozás esetén, amelyben a nyereséget erősen korlátozzák, a beruházó más formákban könyvelhet el extra (a szolgáltatás miatt nem feltétlenül szükséges) költségeket, ebből juttatva valójában nyereséghez a beruházót. – Beruházások – prudencia-vizsgálatok. A megtérülésiráta-szabályozás esetén a maximális megtérülés számítási alapja vélhetően a befektetett tőke lesz. Ügyelni kell tehát arra is, hogy a biztosítók milyen beruházási politikát folytatnak. Megjelenhet a közgazdaságtanban Averch–Johnson hatásként ismert torzulás: ha egy szervezet a bér, vagy egyéb dologi kiadásaival szemben nem, csak a beruházásaival szemben számolhat el nyereséget, akkor erősen ösztönzött lesz arra, hogy egy technológiai döntésnél mindig inkább a tőkeigényesebb (viszont mondjuk kevesebb alkalmazottat, későbbi bérköltséget követelő) megoldást válaszsza. Megvalósul a megtérülési ráta alapján szabályozott szervezetek túltőkésítése. Az árszabályozás esetén mindenképpen szükség lesz prudencia-vizsgálatokra a biztosítók beruházásai esetén, igaz ezeknek kialakítása meglehetősen nagy terheket róhat az – ezzel vélhetően megbízott – Egészségbiztosítási Felügyeletre. – Közös költségek megosztása. Többtermékes vállalatoknál mindig felmerül a kérdés, hogy azt az üzemi, adminisztrációs, stb. költséget, amely nem kifejezetten a szabályozott termék miatt merül fel, hogyan kell megosztani, mekkora részét kell ennek a szabályozott

20Ez általában szorosan összefügg az induló ár szintjével.

lennének, ha a monopolhelyzetben levő biztosító eredményesebben akar küzdeni a morális kockázat ellen. Például az ellenőrzési, ellátásszervezői funkció javítása, illetve kialakítása érdekében az egybiztosítós modell mellett érvelők is jelentősnek tekinthető adminisztrációs költség-emelkedéssel számolnak (Dózsa et al [2007]). Másrészt: amennyiben a versengő biztosítók ugyanakkora befizetések mellett ugyanazt a szolgáltatási szintet fenntartják, akkor miért érdekes egyáltalán az, hogy a biztosítók milyen többletköltséggel dolgoznak (ide értve a nyereséget is)?

Gyakori, hogy a végső árból számolnak vissza. Vagy magas induló árat engednek, viszont csak csekély áremelkedést, vagy viszonylag alacsonyan szabják meg az induló árat, viszont magasabb áremelkedési ütemet engedélyeznek. 21Habár ezek a magasabb adminisztrációs költségek védhetőek lehetnek, ha bizonyíthatóan azért van rájuk szükség rájuk, hogy a biztosítók az ellenőrzési feladataikat a jelenleginél hatékonyabban lássák el. Mondhatjuk, hogy ezek a költségek akkor is szükségesek


51

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER piacokon fedezni. A vállalat természetesen abban érdekelt, hogy minél nagyobb arányt tudjon itt elszámolni – ezzel a többi piacon árelőnybe kerülhet, az itteni árait pedig magasabban tarthatja. Különösen erős lesz ez a motiváció akkor, ha a szabályozott árak várhatóan elmaradnak majd az elszámolt költségektől. Minőség szabályozása – az alapcsomag meghatározása. Amennyiben az árat szabályozzuk, akkor a biztosítók rövid távú üzleti érdekeik miatt a minőség rontásában lehetnek érdekeltek. Éppen ezért nem elégséges csak a „megfizethető árakat” meghatározni, hanem a szolgáltatásokat, a minőséget is szabályozni kell. Még akkor is, ha tudjuk, hogy ez mindig tökéletlen lesz. Meglehetősen nehéz, sőt szinte lehetetlen ugyanis az egészségbiztosítás minden dimenzióját szabályozni. A teljesség igénye nélkül: szabályozni lehetne például az ellátás (i) „tárgyát”: milyen betegségek kezelését kell a biztosításnak fedeznie; (ii) technológiáját: egy adott betegség esetén milyen ellátást kell biztosítani; (iii) outputját: az adott betegség kezelésének milyen következményei lehetnek – nyilvánvaló, hogy amennyiben csak magát a betegséget határozzuk meg, akkor még igen komoly minőségi eltérések maradhatnak fenn, aszerint, hogy abból teljes gyógyulást akarunk-e elérni, vagy elfogadhatónak tartjuk azt, hogy a súlyosabb következményeket ugyan megakadályozzuk, de egy-egy (relatíve) kisebb következmény fennmaradjon; (iv) idejét: meghatározandó, hogy adott betegség ellátását csak munkaidőben, vagy azon kívül (ügyeleti rendszerben) is biztosítani kell; (v) ütemezését: szintén komoly minőségi különbséget generálhatnak, komoly megtakarítást érhetnek el a biztosítók, ha egyes ütemezhető ellátások esetén hosszabb várakozási időket iktatnak a rendszerbe; 22Elképzelhető persze, hogy a politikával fenntartott jó viszony

érdekében néha a magánbiztosítók is hajlandóak lesznek a politikusi kéréseknek engedni, de ha túl gyakran találkoznak ilyen „visszautasíthatatlan kérésekkel”, akkor előbb-utóbb inkább

52

(vi) helyszínét: komoly minőségi kérdés lehet, hogy az adott betegség megfelelő szintű kezelésére hol kerül sor, milyen távolságra a beteg lakhelyétől, vagy éppen tisztázni kell a külföldi kezelési költségek kérdését. (vii) elhelyezését: további fontos minőségi szempont lehet az intézményen belüli elhelyezés – ide tartozik a sokat emlegetett hotelszolgáltatás, de az orvosválasztás szabadsága, vagy az orvosi-ápolói ellátás színvonala (pl. találkozások száma) is. Külön fel kell hívni a figyelmet a legfontosabb ellentmondásra: ha mindezeket szabályozni akarjuk, akkor – túl azon, hogy erre nem leszünk képesek – egyben olyan rendszert építünk ki, amelyben a biztosítók versenye e téren semmiféle innovációs hatást nem jelenthet. A legélesebben ez a technológia szabályozása esetében jelentkezik. Ha elfogadjuk az előző fejezet érvelését, és szétválasztjuk az egészségügyi ellátás biztonságiegészségügyi és a pénzügyi szabályozását, akkor a technológiai protokollok kialakítása a biztosítók feladata kellene, hogy legyen Láthatóan, szinte lehetetlen, hogy ezek mindegyikét szabályozni tudjuk. Amennyiben azonban bármelyik dimenzió is szabályozatlan marad, ott megjelenhet a minőségrontó verseny. Az állami, kormányzati ellenőrzés alatt álló alapbiztosító természetesen részleges megoldást kínál erre. Ugyanis míg a magánbiztosítók esetén a szociális-politikai szempontok elvileg csak jogszabályokon keresztül érvényesíthetőek, addig az alapbiztosító működésébe a politika tulajdonosként közvetlenül is beleszólhat. Lehet, hogy ez alapvetően nem szerencsés, de több előnye is van. A változó társadalmi viszonyokhoz viszonylag könnyen alkalmazkodhat – nem kell a jogszabályokat, a szerződéseket változtatni, közvetlen tulajdonosi utasítások alapján érvényesíthetőek például bizonyos szociális szempontok. Másrészt mivel ezt a biztosítót nem fenyegeti az, hogy a jó kockázatúak a magas keresztfinanszírozási igények miatt elhagyják az intézményt, így kisebb a veszélye annak, hogy az alapcsomag visszafogására sor kerüljön.22 A magánbiztosítók esetében elhagyják a piacot. Érdemes viszont szem előtt tartani, hogy ugyanezt eredményezheti az is, ha nem politikusi kérések, hanem gyakori jogszabályváltozások formájában akarja a politika érvényesíteni akaratát.


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon látható, hogy mindaddig amíg a minőségi és az árszabályozást nem sikerül megoldani, addig a kétoldalú biztosítási kötelezettség nem nyújt kellő védelmet a kockázatszelekció ellen.23

számára továbbra is ingyenes lesz a kezelés. Mindezek miatt vélhetően szerencsés, ha kifejezetten tiltják a kettős biztosítást, vagyis, hogy az önrészre valaki biztosítást köthessen egy másik biztosítónál. Kérdés azonban, hogy kizárható-e pusztán a biztosítási szerződés révén az ilyen (kettős) biztosítás, vagy törvényileg is tiltani kell. 2. A biztosítási piacot jelentősen torzíthatja, ha a biztosítási díj és a vizitdíj nem egyforma adózás alá kerül. Például, ha a biztosítási díj nem képezi jövedelemadó alapját, míg a vizitdíjat az adózott jövedelemből fizetik, akkor mind a biztosító, mind a biztosított abban lesz érdekelt, hogy a biztosítási csomagokban irracionálisan alacsonyan (a hatékony költségmegosztáshoz képest alacsonyan) tartsák a használói díjat (Cutler – Zeckhauser [2000], Cutler [2002]).

Önrész Az árszabályozás egyik legfontosabb kérdése az, hogy hogyan legyen a biztosítottak által fizetett önrész szabályozva. A vizitdíj, a napidíj, az egészségügyi ellátásért szedett használói díj egyet jelent azzal, hogy a biztosító nem nyújt teljes biztosítást bizonyos esetekben, nem vállalja a finanszírozást teljes mértékben, annak egy részét (költségarányosan, vagy fix összegben meghatározva) a betegtől kéri. A kockázatszelekció irodalmából jól ismert módszer, hogy a biztosító egyszerűen úgy különíti el egymástól a jó és a rossz kockázatúakat, hogy mekkora önrészt hajlandóak felvállalni. Vagyis azok, akik magasabb biztosítói finanszírozást, alacsonyabb önrészt, vizitdíjat, stb. várnak el vélhetően a rosszabb kockázatúak; az ilyen biztosítások díját magasabb kockázattal lehet számolni. Mindemellett az önrész a morális kockázat csökkentésében is fontos szerepet játszik: ez a morális kockázat keresletoldali szabályozása. Ekkor a közvetlen kiadás miatt a biztosított maga is csökkenteni próbálja a kár nagyságát. Bár ennek a megoldásnak a szerepe a kínálati oldali szabályozással, vagyis a finanszírozók (biztosítók) és a szolgáltatók közötti szerződéses kapcsolatokban megjelenő innovációkkal szemben visszaszorult az utóbbi időszakban, de szerepének hazai erősödésével mindenképpen számolhatunk piaci egészségbiztosítás esetén. Két kérdést mégis külön is szabályozni kell: 1. A morális kockázat kezelése lényegesen nehezebb, ha a vizitdíjra egy másik biztosítónál kiegészítő biztosítást lehet kötni. Igaz két helyről kell kérnie, de a biztosított 23Ugyanakkor maguk a piaci erők is korlátozzák a szelekciót.

Mivel – a játékelmélet nyelvén – ismétlődő játékról van szó, így a játékosok, esetünkben a biztosítók idővel megtanulják, hogy az ilyen versenystratégia ellenreakciókat vált ki a versenytársakból. Például, ha valamelyikük a többiekre próbálja áttolni a rossz kockázatú, magas költségű betegeket, akkor ez a többiek részéről is hasonló folyamatokat indukál. Másrészt, ha a biztosítókkal szemben egyébként sem túl magas a bizalom, akkor nagyon veszélyes stratégia a minőség alacsonyan tartása, esetleg rontása (még ha ez csak bizonyos betegcsoportot érint). Hiszen könnyen

Csoportos biztosítás Egyes országokban az önkéntes egészségbiztosítási piac nagy részét a munkaadók által kötött biztosítások teszik ki.24 A csoportos biztosítás elterjedése két problémára nyújthat részleges megoldást. Egyrészt a biztosítottak kognitív problémájára – a csoport-szervező fokozhatja a biztosítókkal szemben egyébként elégtelen keresleti nyomást. A másik pozitív hatása pedig a kontraszelekció kezelése lehet.25 Csoportos (munkaadói) biztosítás. Ugyan az ezzel foglalkozó elemzések mindig a munkaadókat tekintik a csoportos vásárlás alapvető alanyainak, de ennek nem kell feltétlenül így lennie. Komoly ellenérv lehet az, hogy a sok önfoglalkoztató, vagy kis és középvállalat vélhetően nem rendelkezik sokkal jobb információkkal, mint az egyéni vásárlók. Mindenképpen meg kell tehát találni azolehet, hogy ilyen információk alapján a biztosító számára kifizetődő betegcsoport is elfordul az adott intézménytől. 24Az Egyesült Államokban és Kanadában az önkéntes magánbiztosítások 90, Hollandiában 60, míg Franciaországban 50%-át kötik a munkahelyeken. (Colombo – Tapay [2004]) 25A csoportos biztosítás azért hatékony eszköz a kontraszelekció ellen, mert a biztosító nem egyes személyekkel, hanem nagyobb csoportokkal, kockázatközösségekkel köt szerződést. Ha az adott csoport minden tagja biztosítottá válik, akkor a biztosító megteheti azt, hogy a csoport átlagával számoljon.


53

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER kat a szereplőket, amelyek csoportos biztosítások menedzselésére alkalmasak. A csoportos biztosítás esetén a csoport-szervező funkciója gyakorlatilag ugyanaz, mint a menedzselt piacon a menedzseré, így gyakorlatilag olyan csoportokat kell meghatározni, amelyek alkalmasak lehetnek ezen „menedzseri” feladatra. Ezek – a munkaadók mellett – lehetnek akár szakmai szervezetek, vagy területi intézmények (például önkormányzatok) is. További előnye lehet a csoportos biztosításnak, hogy ezáltal csökkenhet az adminisztrációs költség. Amennyiben sikerül azt elérni, hogy a biztosítottak jó része közvetlenül a munkaadóján, vagy más csoporton keresztül kössön biztosítást, akkor a marketing-feladat és ezzel a marketing-költség is megváltozik: csoport-szervezőket és nem egyéni ügyfeleket kell meggyőzni. Viszont az adminisztráció problémák forrása is lehet. A munkaadókon keresztül viszonylag egyszerű a biztosításkötés adminisztrálása – a munkaviszony létrejöttekor, vagy az egyéb munkaügyi kérdésekkel együtt rendezhető az. Ugyanakkor minden más csoportszervezővel csak esetleges lesz a biztosított kapcsolata. Ha ezek a csoportok valóban fel akarják vállalni az egészségbiztosítás szervezését, azzal jelentős adminisztrációs többletköltség hárul rájuk. Biztosítottak szabadsága. Minél több csoportszervező lesz, minél többen menedzselhetnek csoportos biztosítást, annál több problémát jelenthet, hogy a csoporttagság milyen kötelezettségeket ró a biztosítottakra. Nyilvánvaló, hogy amennyiben valaki sok egymást átfedő csoport tagja, akkor nem tehetjük számára egyik csoportban sem kötelezővé, hogy megkösse az ottani biztosítást. Ha egyetlen csoportképző elv lenne (például a munkaadók köthetnének ilyen biztosítást), akkor sem biztos, hogy elő lehetne, elő kellene írni a kötelező belépést. A „szabad távolmaradás” ugyan nehezíti a kontraszelekció elleni küzdelmet, de így is nagy szolgálatot tehet. A biztosítottak nagy része vélhetően örömmel veszi majd, ha valaki megszűri számára a piaci ajánlatokat, és szívesen fizet a szűkebb választási lehetőséggel, az egyszerűbb adminisztrációért (és kevesebb utánajárásért). A biztosítottak csoporthoz kötésével további gond lehet az, hogy például nehezítheti a munkahelyváltást, mert a munkahely megváltoztatá-

sával együtt a biztosítottnak a biztosítóját is le kellene cserélnie. Elképzelhető, hogy a munkahely által ajánlott biztosítónak, biztosítóknak nincs a munkavállaló lakóhelyén, ahhoz közel ellátása – ez területileg szegregált biztosítási piac (és nem a lakóhelyén dolgozó munkavállalók) esetén komoly gondokat okozhat. Munkaadók érdekei vs. munkavállalók érdekei. Szintén felmerül a munkaadók által kötött biztosítások esetében az ügynök-probléma: a munkaadó, mint a biztosító(k), illetve a biztosítási csomag(ok) kiválasztója nem feltétlenül azon elvek szerint választ, mint amelyek szerint az informált és kellő kognitív képességekkel rendelkező munkavállalója választana. Előfordulhat, hogy csak a saját közvetlen költségeire lesz tekintettel, míg az ellátás minőségére kevésbé. Éppen ezért a csoportos, munkaadói biztosítások elterjedésével párhuzamosan valamiképpen a rendszer részévé kell tenni a fogyasztók (munkavállalók, biztosítottak) érdekvédelmét is. Ennek hatékony működését azonban meglehetősen nehéz garantálni – igaz, ha nem a munkaadó az egyetlen csoportszervező, akkor az ilyen típusú megbízó-ügynök probléma kialakulására kevesebb esély van: a biztosított könnyebben felismeri az ilyen gondokat és a számára kedvezőbb biztosítást (esetleg egy másik csoportszervező által kínált csomag egyik darabját) vásárolja meg. Kockázatkorrekció26 Láttuk, hogy a kockázatszelekció csökkentése érdekében kompenzálni kell azt a biztosítót, amely több magas kockázatú ügyfél biztosítását vállalja, mint mások. Az alapvető cél, hogy minden biztosító hasonló biztosítási díjért hasonló biztosítási csomagot tudjon kínálni. Ebben az esetben ugyanis a biztosítók közötti verseny csak az ellátási csomagok megállapítása és a minőség tekintetében lehet, és nem a szelekcióban. Ez elősegíti a piac hatékony működését, és megakadályozza, hogy a piacot a versenyző biztosítók kockázati profiljainak és díjainak átláthatatlan masszája uralja. A kockázatkorrekció sikerének kulcsa a fejkvóta összegének pontos megállapítása,

26Nagy [2006] részleteinek felhasználásával és továbbgondolásával.

54


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon azaz a biztosítottak kockázatának (adottságainak) minél pontosabb figyelembe vétele, becslése. A kockázatkorrekció alapja. A kockázatkiigazítási módszerek alapvetően két csoportra bonthatók. Az első csoport, az egészség-modellek, amelyek közvetlenül az adott személy egészségügyi állapota alapján (pl. diagnózis) becsülik meg a várható költségeket. A nem egészség-modellek olyan közvetett tényezőkre támaszkodnak, amelyek legitim27 kapcsolatban állnak az egyének várható egészségügyi kiadásaival. A modellekhez használt változók, az ún. szükségletváltozók köre igen széles lehet: demográfia, etnikum, munkaerőpiaci státus, földrajzi elhelyezkedés, mortalitás, morbiditás, előző évi költségek, társadalmi-szociális tényezők, kérdőíves felmérések eredményei. Az ilyen változók kiválasztása, az egymástól és a különböző csoportoktól történő elkülönítése, majd a költségek becslésének folyamata regreszszión alapuló statisztikai módszerekkel történik. A számítások lényege, hogy olyan legitim változókat lehessen azonosítani, amelyek a várható egészségügyi kiadásokat jól magyarázzák. Mivel a fejkvóta kialakításakor adott tulajdonságokkal rendelkező személy átlagos egészségügyi kiadását kell megbecsülni, ennek kézenfekvő módja az egyéni (individuális) adatokra épülő statisztikai elemzés. Sok országban azonban egyéni adatok nem állnak rendelkezésre, ezért a formulakészítők aggregált formában elérhető változókat kénytelenek keresni. A kockázatkiigazítási módszertan ismerete, a megfelelő regresszió még nem elegendő a fejkvóta kialakításához. A választásnál három kritériumot érdemes vizsgálni az adott változókból álló fejkvótával kapcsolatban: (1) hogyan működik mint ösz-

tönző; (2) mennyire igazságos; (3) a gyakorlatban hogyan alkalmazható. Természetes a feszültség, ami a formulakészítők technikai tökéletességre való törekvése és politikai döntéshozók egyszerűség iránti igénye között húzódik. Az egyszerűség a politikai számonkérhetőséget segíti. Magyar formulák. Ugyan a korrekciós formulák fejlesztését több mint 20 országban végzik, de a módszertan erősen ország-, környezet-, kultúra-, rendszer-, adat- és eljárásfüggő.28 Magyarországon két példa ismert: a háziorvosok és az irányított betegellátás ellátásszervezőinek finanszírozása. A háziorvosok finanszírozása nem tekinthető kockázatkorrekciós mechanizmusnak, mivel csak egy szűkebb ellátási területet érint és csak egyfajta szolgáltató finanszírozását célozza. Az irányított betegellátási rendszer, mivel olyan ellátás-szervezési forma, amely a különböző ellátási szintek integrálásával igyekszik a betegek számára az elérhető egészségügyi szolgáltatásokat biztosítani, hasonlítható a biztosítók közötti kockázatkorrekciós rendszerekhez. Ugyanakkor az irányított betegellátás fejkvótája egy viszonylag egyszerű kockázatkiigazítási formula, amely keveset magyaráz meg a költségek szóródásából, emiatt viszonylag nagy kockázat hárul a szervezőkre, főként a kisebb méretű kockázatközösségeknél. Az irányított betegellátásban alkalmazott fejkvótaszámítás a biztosítottak korát (8 korcsoport) és nemét (2 nem) vette figyelembe. Bár a fejkvótában figyelembe vehető változók mindig a valós kiadás (igény) eltérésének, varianciájának csak egy részét magyarázzák, de már a magyar tapasztalatok alapján is felmerült, hogy érdemes lenne további változókkal bővíteni a figyelembe vett szempontok körét. Ilyen változókként kerültek szóba:

27Nem legitim változó az, amely ugyan jól magyarázza a költ-

nagyon magas szintre fejlesztették. A beteg(ség)klasszifikációs rendszerek számos változatát építették ki és tesztelték. Ezek a betegségosztályozási rendszerek klinikai és gazdasági döntéseken nyugszanak. A betegségcsoportok, amennyiben a valós ellátási eseményeket tükrözik, kétségtelenül a legjobb indikátorok a várható egyéni egészségügyi költségek becslésére. Ezeknek a diagnózis és gyógyszerfogyasztás alapú rendszereknek ismert veszélye azonban, hogy ösztönözhetik a finanszírozottakat/biztosítókat az adatok manipulálására és a betegek „megtalálására”. A felhasznált adatok és az alkalmazott módszertan szempontjából a svéd (stockholmi) modell tűnik a legígéretesebb vállalkozásnak. Ez a modell az egészség- és nem egészségalapú (szociodemográfiai) változókat együttesen képes alkalmazni. Ez a fejkvóta-modell teszi meg a leggyorsabb a lépéseket az összefüggő, de markánsan eltérő hátérrel rendelkező változó-csoportok módszertanilag kívánatos kombinációjának kialakítására.

ségeket, de a kapcsolat alapvetően helytelen. Például, ha valaki esetében azért alacsonyabb az egészségügyi kiadás, mert távolabb lakik a kórháztól, és ezért kevesebb szolgáltatást vesz igénybe. 28A brit formula például rendkívül bonyolult és igen gazdag repertoárját mutatja be a különféle adatfeldolgozási és statisztikai, módszertani megoldásoknak. A formula kialakításához a brit Nemzeti Egészségügyi Szolgálat gyakorlatilag minden rendelkezésre álló adatot, statisztikai eljárást felhasznál és válogatott szakember-gárdát alkalmaz. Ennek a formulának komoly kritikája, hogy nagyon kevés individuális adatra épül, mivel kevés ilyen adat áll rendelkezésre. Ez olyan módszertani buktatókat rejt, amelyeket nehéz egyéni adatok hiányában orvosolni. Az USA-ban használt, individuális adatokra építő egészségmodellek legfőbb erénye, hogy a szükségleteket (elméletileg) legjobban közelítő egészségiállapot-mutatók rendszerezését


55

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER 1. az adott megye mortalitási és morbiditási adatai, 2. az adott megye egy főre jutó jövedelme (esetleg egy főre jutó átlagkeresete), illetve 3. az etnikai kisebbségek aránya az adott megyében. Felmerült a lehetősége annak is, hogy – épp a kínálat indukálta kereslet miatt – a fejkvóta kiszámításánál a (megyei) kapacitásmutatókat is vegyék figyelembe. Ugyanakkor ez minden inputfinanszírozási rendszer szokásos dilemmáját veti fel: egyrészt segít konzerválni a nem feltétlenül hatékony eszközállományt (allokációt), másrészt viszont szükséges ahhoz, hogy figyelembe vegyük azokat az eltéréseket, amelyekkel a különböző intézmények a rendszerbe lépnek. Ugyanis a magas, kihasználatlan (vagy csak feleslegesen kihasznált) kapacitásokkal dolgozó intézmények csak nehezen tudják csökkenteni a kapacitásokat – azok nagyságát jó ideig nem tudja befolyásolni a helyi menedzsment.29 Mindehhez járul az, hogy az ellátásszervezőket a fejkvótán kívüli elemekkel (szervezési díjjal, prevenciós díjjal, illetve a kifizetett megtakarítással) kompenzálják a viszonylag egyszerű fejkvótáért.30 Hosszú távú biztosítás (ma hiányzó) szabályozása A hosszú távú szerződés olyan megoldás, amely jó hatásfokkal képes kezelni a kontraszelekció problémáját még akkor is, ha sem szerződéskötési kötelezettség, sem ehhez kapcsolódó szabályozás, sem kiegyenlítő finanszírozás nem áll rendelkezésre. A módszer alapja annak felismerése, hogy a jó és rossz kockázat időben nem állandó: fiatalkorban általában jobb (és homogénebb) a kockázat, mint idősebb korban. A kockázatkerülő és előrelátó fiatal elvileg biztosítaná magát azért, hogy idősebb korában se legyen kénytelen magasabb egészségügyi kiadással, vagy a rosszabb kockázat 29Különös tekintettel arra, hogy az IBR-szervezőknek – hason-

lóan egyébként az OEP-hez – nincs beleszólásuk az intézményi kapacitások alakításába. 30És ezeken kívül a fejkvóta mellett továbbra is elérhetőek maradtak az egészségügyön belüli egyéb támogatások (címzett és céltámogatás, a népegészségügyi programhoz adott támogatás, a különböző pályázati források), illetve az azon kívüli, de a biztosítottak, ellátottak egészségi állapotát, szokásait komolyan

56

miatt magasabb biztosítási díjjal szembesülni. Szívesen kötne olyan biztosítást, amelyben a biztosító nem csak arra vállal garanciát, hogy a következő rövid időszakban milyen szolgáltatásokra lesz betegség esetén jogosult, hanem arra is, hogy idősebb korában, hajlandó lesz alacsonyabb díjért biztosítást kötni vele. Az alapelv a felmondási jog egyoldalúvá tétele: csak a biztosított mondhatja fel a szerződést. De ezen túl több problémával is szembe kell még nézni – különösen Magyarországon, ahol a hosszú távú biztosítás, az életbiztosítást leszámítva, nem jelent még meg, így az ilyen jogviszonyok szabályozása is gyerekcipőben jár még.31 Felmondási jog. Hasonlóan a befogadási kötelezettséghez, itt sem elegendő csupán a kógens szabályt, a tilalmat megalkotni – gondoskodni kell arról is, hogy a biztosító a csomagok átalakításával ne szembesítse az öregedő, betegebbé váló ügyfeleket olyan rosszabb kondíciókkal, hogy ők maguk kérjék a szerződés felbontását. Ugyan elvileg a hosszú távú szerződés ex ante a biztosítónak is érdeke, ex post azonban változhat a helyzet – természetesen csak akkor, ha az ilyen politika nyilvánosságra kerülése nem riasztja el eleve a fiatalabbakat is a szerződéskötéstől. Ugyanis éppen az ex ante és az ex post érdekek szembenállása miatt nem biztos, hogy hoszszú távú szerződésben megfogalmazott ígéret hihetőnek tűnik a biztosított szemében. Vagyis alapvetően mindkét fél érdeke a garancia, a kógens szabályozás. A biztosító felmondási lehetőségének kiiktatása mellett törvényben kell tehát kimondani, hogy milyen esetekben, milyen indokkal lehet az egészségbiztosítás szerződéskötéskor megállapított díját emelni. Áremelés szabályozása. Ilyen ex post technika lehet a biztosítók részéről az áremelés. Tudjuk, hogy az ennek indoklásául szolgáló legfontosabb érv a technológiai változás, illetve az egészségügyi költségek növekedése. Mivel a technológia drágulása nem biztosítható eleme az egészségügyi befolyásoló programok (kistérségi, munkaügyi, oktatási, felnőttképzési, munkaerő-piaci reorganizációs, szociális és gazdaságélénkítő, vállalkozásfejlesztési stb. pályázatok). 31Az életbiztosításnál – mivel összegbiztosításról van szó, amikor mind a díjat, mind a biztosítás összegét egyértelműen meg lehet határozni – a szerződéskötés pillanatában a hosszú távú egészségbiztosítás legfontosabb kockázati tényezői nem jelennek meg.


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon rendszernek, így ez sokak szerint lehetetlenné teszi a hosszú távú biztosítást – legalábbis nehezen hihető, hogy a jelenlegi árak mellett számolt biztosítási díjakkal fenntartható az ellátás korszerű szintje hosszabb távon is. Mindenképpen előre, kógens szabályozásban kell tehát rendelkezni arról, hogy az ebből származó költségnövekedést a biztosítók milyen arányban háríthatják át a biztosítottakra.32 A technológiai hatásokon kívül a másik nehezen biztosítható kockázati tényező a hosszú távú biztosítás esetében a demográfiai hatás. A társadalom várható elöregedésével vélhetően mind többen lesznek azok, akik ellátása miatt a biztosítók komoly kiadásokra kényszerülnek. Ennek kezelésére az egyik lehetséges mód a felosztó-kirovó rendszer fenntartása: az éppen aktuális befizetések fogják fedezni az aktuális kiadásokat. Ez a megoldás a biztosító számára ugyan semmiféle problémát nem okoz, viszont öregedő társadalomban jelentősen átrendezi a generációk között a jövedelmet: a korábbi, idősebb generációkat lényegesen jobb helyzetbe hozza, mint a későbbieket, akiknek már nagyobb csoport ellátását kell az aktuális befizetéseikből finanszírozniuk. Tartalékolás. A probléma megoldására, biztosítástechnikailag a díjtartalékképzés szolgálhat. A díjtartalék képzése az a módszer, amelynek a révén a biztosítók az aktuális befizetéseket nem pusztán az adott évi kiadások fedezésére használják, illetve az efölötti részt nem nyereségként kezelik, hanem azt a későbbi (esetünkben jelentősen növekvő) kiadások fedezésére különítik el. Mivel jelen pillanatban a hosszú távú biztosítások közül Magyarországon csak a lényegesen kevésbé kockázatos életbiztosítás létezik, így annak tartalékszabályozása nem biztos, hogy átemelhető az egészségbiztosítás piacára is. A magyar életbiztosításban ma alapvetően a prudenciális szabályozás van érvényben: a pénzügyi felügyelet csak azt vizsgálja, hogy a biztosító megfelelő (a törvényeket és prudens működés szabályait betartó) tartalékolási politikát alakított-e ki, illetve, hogy

ehhez a politikához tartja-e magát. Elképzelhető, hogy az egészségbiztosításnál a bankok hasonló szabályainak példájára erősebb szabályozást kell kialakítani – például megállapíthatunk kötelező tartalékrátát. Viszont tudni kell, hogy a banki szabályozás is éppen most mozdul a kemény törvényi-jogszabályi szabályozás felől a prudenciális szabályozás irányába. Záradékolás. A hosszú távú szerződés másik eleme (az egyoldalú felmondási jog mellett) a záradékolás intézménye – ezzel ösztönözhető, hogy a biztosított ne várjon addig, amíg a biztosítási díja az ekvivalencia-elv által megkívántnál alacsonyabbra csökken. Azokkal, akik későn lépnek csak a biztosítóval kapcsolatba, a belépés pillanatában megfizettetik azt az összeget, amit korábban „kispóroltak” a rendszerből. Ezt azonban a biztosítottak nem egyösszegű belépési díjként róják le, hanem úgy, hogy a biztosítók meghatározott ideig megtagadják bizonyos, már a biztosítás pillanatában fennálló betegségek kezeléséből származó kockázatok finanszírozását. Ez alatt az idő alatt a biztosító megtakaríthat annyit, amennyit a biztosított akkor fizetett volna, ha már jó kockázatúként is tagja a kockázatközösségnek. A záradékolás megengedése melletti érvek tehát egyértelműek. Különösen, ha tekintetbe vesszük, hogy az egészségbiztosítási piacon kialakult gyakorlat szerint csak azon biztosítottakkal szemben alkalmazzák, akik az első biztosításukat kötik. Azok, akik korábban is biztosítottak voltak egy másik biztosítónál, ha biztosítót váltanak, ilyen szankcióval nem néznek szembe (Mabisz [2007]). Bár a rendszer komolyabb állami beavatkozás nélkül is működik, mégis hasznos lehet annak kógens szabályozása is. Amennyiben ugyanis jogszabály mondja ki, hogy azon betegségekkel kapcsolatban a záradékolás nem alkalmazható, amelyekre a biztosított korábbi biztosítása is kiterjedt, az a biztosítók elköteleződését – a felmondási korlátozáshoz hasonlóan – hihetőbbé teszi. Tudjuk ugyanakkor, hogy több állam akkor is korlátozza a biztosítók záradékolási jogát, ha

32Elméletileg minél nagyobb arányban háríthatják át a biztosí-

amennyiben a betegutak szabályozására is kellő lehetőséget kapnak), így akár a teljes költséget rájuk lehet hárítani. Igaz ekkor az induló biztosítási díj magas lesz, és sokan nem kötnek majd biztosítást. A gazdaságpszichológiában ismert jelenség ugyanis, hogy a fogyasztók az aktuális árra sokkal érzékenyebben reagálnak, mint az adott tevékenység egyéb költségeire (például a későbbi várható áremelkedésre).

tottakra a költségnövekedést, annál alacsonyabb lesz az aktuális, induló biztosítási díj. Azt a választást, hogy melyik szerződő fél milyen arányban vegyen részt a költségnövekedés finanszírozásában, elsősorban a kockázatviselő képesség alapján kell megtenni. Mivel úgy tűnik, hogy mind a költségnövekedés előrejelzésére, mind annak elkerülésére is inkább a biztosítók képesek (már


57

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER azt azokkal szemben alkalmazzák, akik korábban nem rendelkeztek megfelelő biztosítással. Ez a szabályozás egyértelműen szociális és politikai célokat szolgál. Általában az húzódik meg mögötte, hogy a politikusok (és a társadalom bizonyos csoportjai) értékrendje szerint nem elfogadható, hogy a korábban biztosítást nem fizető, tehát általuk is elismerten önhibájukból gondba kerülő, polgártársaikat éppen akkor büntesse a biztosítási rendszer, amikor egy-egy súlyosabb betegség kialakulása miatt egyébként is lényegesen rosszabb helyzetbe kerülnek.33

Méltányossági megfontolások alapján vélhetően a biztosítási alapon nyugvó egészségügyi ellátás esetében sem engedhetjük meg azt, hogy a szegények ellátatlanul maradjanak: a szegényeket a kormányzatnak valamiképpen egészségügyi ellátáshoz, egészségbiztosításhoz kell segítenie. A kérdés természetesen az, hogy miképpen találjuk meg a segítségre szoruló csoportokat, illetve milyen formában gondoskodjunk az ellátásukról. Csoportos célzás vagy jövedelemmérés. Mint a 1. táblázatból láthatjuk csoportos célzás ma is történik: majd hatmillió ember után ma is az állam vásárol biztosítást. Pontosabban különböző vetítési alapok alapján megfizeti a járulékot, ami évente közel 285 milliárd forint. Kérdés természetesen, hogy ez a csoportos célzás fenntartandó-e, vagy valamely csoportok esetében a biztosítás költségeit a biztosítottakra (hozzátartozóikra) lehetne-e hárítani. A legfontosabb kérdés az, hogy a csoportokat elsősorban a csoport anyagi helyzete alapján válasszuk-e ki (azokat, akiknek körében vélhetően alacsony az egyéni vagy a családi jövedelem), vagy más politikai, társadalmi célokat érvényesítsünk. Hiszen lehetőség van arra is, hogy olyan csoportokat válasszunk, amelyek ugyan jelentős jövedelem-

mel rendelkezhetnek, de más okokból fontosnak számítanak. Vélhetően elsősorban a nyugdíjasok esnek ilyen elbírálás alá – szintén függetlenül maguk, családjuk, gyerekeik, későbbi örököseik jövedelmi viszonyaitól. Az 1. táblázatból kiolvasható, hogy mekkora a költségvetési megtakarítás akkor, ha a központi kormányzat valamely csoport számára a továbbiakban nem kíván maga biztosítást vásárolni, hanem a jelenlegi járulékfizetőkre hárítja azt (ez elsősorban akkor képzelhető el, ha a fix összegű járulékra térünk át): ezt az összeget kell a biztosítási rendszernek a mai járulékfizetőktől beszednie. Ha nem csoportos célzás, akkor családi vagy egyéni jövedelemmérés? Az egyéni jövedelemmérés gyakorlatilag kiváltható a csoportos célzással, ráadásul utóbbi lényegesen egyszerűbben adminisztrálható is. Ebben az esetben azon csoportok számára vásárolna a költségvetés biztosítást, amelyek saját jogon jövedelemmel nem rendelkeznek – a gyerekeknek, illetve a munkaerőpiacról kiszorulóknak. Ha (akár egy főre jutó jövedelem alapján, akár valamilyen ekvivalencia-skála alapján) figyelembe vesszük a családtagok jövedelmét is, akkor ezzel áttérünk a családi jövedelemmérésre. A gyerekek, a diákság nagy része kiesik ebben az esetben a költségvetési ellátásból. Biztosításukat valaki másnak kell megfizetni: vagy a járulékfizetők összességének, vagy (például egy az eltartottak, biztosítottak száma szerint növekvő hozzájárulás, biztosítási díj esetén) konkrétan a saját családjuknak. A szegények ellátásának formái: szolgáltatás vagy biztosításvásárlás? Az ellátás formájában az alapvető döntés az, hogy az ellátást, vagyis számukra a biztosítást valamilyen állami program (alapbiztosító) nyújtja majd, mint az Egyesült Államokban a Medicaid és a Medicare esetén; vagy ők is a versengő biztosítók ügyfelei lesznek, csak a biztosításvásárlásukat, az egészségügyi kiadásaikat (például a közvetlen kifizetéseiket) támogatja a költségvetés.34

33Érvet szolgáltathat ugyanakkor a záradékolás ellen az, ha attól

34Vélhetően, politikai, kommunikációs célok mellett, elsősor-

Szegények ellátása

tartunk, hogy ennek révén a biztosítók nem azt a felhalmozott összeget szeretnék pusztán megszerezni, amit egy fiatal korban, egészségesen kötött szerződés esetén várhatóan felhalmozott volna a biztosított, hanem már a konkrét betegség tudatában a későbbi többletkiadásaikat akarják előre érvényesíteni. A két számítás között a különbség az, hogy az első esetében a kockázatot a biztosító, a második esetben a biztosított viseli – értelemszerűen az első támogatható hatékonysági érveléssel, a második nem.

58

ban ellenőrzési problémákkal magyarázható, hogy az Egyesült Államokban a Medicaid és a Medicare esetén miért inkább a szolgáltatásnyújtásra és nem a biztosításvásárlásra esett a választás. Egy olyan szervezet, amely csak az adott csoportok ellátásáért felelős vélhetően kevésbé érdekelt az ellátásuk minőségének csökkentésében, mint egy olyan szervezet, amelynek vannak tudatosabb, az ár-érték arányra érzékenyebb ügyfelei.


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon Ha közvetlen szolgáltatásnyújtás mellett döntünk, vagy az állam külön biztosítót tart fenn (kötelez) ezen biztosítottak ellátására, akkor ez az alapbiztosító a szegények biztosítójává válhat. (Ilyen szituáció könnyen előállhat nem teljes körű helyettesítő biztosítás esetén is.) Amennyiben a kilépést csak bizonyos jövedelmi határ fölött teszszük lehetővé (vagy esetleg kötelezővé), akkor az alapbiztosítóban óhatatlanul alacsonyabb jövedelmű csoportok maradnak.

Biztosítók piacra lépése Ugyan a kormányzat próbálhatja a biztosítottak felelősségét hangsúlyozni, és törvényi elköteleződést is vállalhat arra, hogy egy esetleges biztosítói csőd esetén nem fog segítséget nyújtani, de ez nem lesz hihető. Probléma esetén úgysem kerülheti meg azt, hogy annak társadalmi következményeit, legalább részben ne orvosolja. Éppen ezért érdemes inkább az ilyen események esélyét már előre

1. táblázat: A költségvetésből vásárolt biztosítás jelenleg Megnevezés

Létszám

Vetítési alap

Nyugdíj- és nyugdíjjellegű ellátásokban részesülők*

2007. évi tervezett ráfordítás (millió Ft)

2 674 500

“R”

2 422 105

217 989

217 989

2 130 000

“R”

340 700

30 663

30 663

230 000

“R”

33 400

3 006

3 006

138 000

“R”

30 096

2 709

2 709

6 700

“R”

3 000

“R”

235 000

“R”

83 000

“R”

18 éven alattiak (döntően a családi pótlékban részesülők) 18 éven feletti tanulók (egyetemen, főiskolán tanulók – beleértve a külföldi ösztöndíjast is) Rendszeres szociális segélyben részesülők (önkormányzati) Időskorúak járadékában részesülők (önkormányzati)

Rokkantsági járadékban részesülők

27 300

Átmeneti járadékban részesülők

12 200

Egészségkárosodási járadékban részesülők Rendszeres szociális járadékban és mezőgazdasági járadékban részesülők GYES-ben részesülők

GYED-ben részesülők GYET-ben részesülők

Házastársi pótlékban részesülők Fogvatartottak Hajléktalanok

Önkormányzattól TAJ számmal rendelkezők Összesen

Járulékot fizetők létszáma

Mezőgazdasági őstermelők** Eltartott családtagok**

Nyugdijas vállalkozók és foglalkoztatottak** Mindösszesen

164 000 50 000 16 000

168

11 170

1 005

1 005

“R”

78 441

7 060

7 060

“R”

57 100

5 139

5 139

“R”

15 130

1 362

1 362

“R”

Min. bér

73 000

Min. bér

5 889 200

168

“R”

16 500 30 000

1 871

Ráfordítás 2007. évi Figyelembe 5 + 4 %-a minimálbér vett 5 + 4%-os (millió Ft) 5 + 4%-a fizetési kötele(millió Ft) zettség (millió Ft)

2 480

75 250 5 280

223

6 768 475

Min. bér

3 739 200

223

6 768

1 167 2 122

276 567

5 164

8 453

475

1 167 2 122 5 164

285 020

132 000 204 100

131 500

10 096 000

A táblázatban éves adatok szerepelnek. (Az 5+4% a munkaadó és a munkavállaló által a természetbeni egészségbiztosítási ellátás érdekében fizetett járulékkulcsoknak felel meg.) * Özvegyi és hozzátartozói nyugdíj nélkül ** Járulékot fizetnek „R” = ráfordítás „Min. bér” = minimálbér Forrás: Pénzügyminisztérium


59

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER kiszűrni – a piacra lépés szabályait megfelelően megszabni. A figyelembe veendő szempontok részletes felsorolásától most eltekintünk, mivel egy fontosabb kérdésre szeretnénk felhívni a figyelmet: a kormányzat szabályozás alkotására, vagy a piac menedzselésére vállalkozik? Szabályozott vagy menedzselt piac? Több érv is szól amellett, hogy a versengő egészségbiztosítók piaca csak kevés szereplőt bír majd el. Mivel a vidéki területeken a szolgáltatók száma kevés, így, ha nem akarjuk feladni a szelektív (sőt kizárólagos) szerződésekben rejlő innovációs előnyöket, akkor ez leszűkíti az olyan biztosítók számát, amelyek az ország minden részén megfelelő biztosítást tudnak nyújtani.35 Ráadásul tudjuk, hogy a viszonylag szabad piacra lépésre épülő magyar kötelező nyugdíjbiztosítási rendszer működését túlzott szétaprózottsága miatt éri kritika (lásd például Impavido – Rocha [2006]). A versengő (önkéntes) egészségbiztosítók piaca pedig a világ minden országában vagy eleve erősen koncentrált, vagy éppen most zajlik egy fúziós folyamat (Colombo – Tapay [2004]). Mindezek miatt megfontolandó, hogy az egészségbiztosítók piacát a központi kormányzat egyszerűen kógens szabályokkal szabályozza-e (például az induláshoz szükséges jogi formák, a tőkenagyság, a szükséges taglétszam meghatározásával), vagy eleve magára vállalja a piac menedzselését annyiban, hogy koncesszióhoz hasonló rendszerben osztja ki a működési engedélyeket. Ebben az esetben eleve meghatározható a piacra beengedni kívánt biztosítók száma, és csak a legjobb ajánlatot tevő biztosítóknak (a legjobb pályázóknak) kell működési engedélyt adni. Kiegészítő és helyettesítő biztosítások viszonya. Láttuk, hogy a helyettesítő és a kiegészítő biztosítások, más megfogalmazásban a társadalombiztosítási és a kiegészítő egészségügyi biztosítások, különböző keresztfinanszírozási formákban erősen hathatnak egymásra. Ezeket ugyan szigorú szabályozással megpróbálhatjuk kiszűrni, de szinte bizonyosak lehetünk abban, hogy teljes sikerrel nem járhat ez a kísérlet. Éppen ezért felmerülhet, hogy a problémát úgy oldhatjuk meg, ha megtilt-

juk, hogy a társadalombiztosítási ellátást nyújtó helyettesítő biztosítók kiegészítő termékekkel is piacra lépjenek. Csakhogy ez esetben a helyettesítő biztosítóként piacra lépni kívánó biztosítók száma vélhetően jelentősen lecsökkenne.

35A 2. táblázatból láthatjuk majd, hogy ugyan kifejezetten

százalékát tudná kiszolgálni 50 km-en belül alapszintű korházi ellátásban – illetve kiemelt kórházi ellátásban 72%-át 100, míg csak 27%-át 75 km-en belül.

monopolhelyzet viszonylag kevés helyen alakulna ki, de háromnál több biztosító legjobb esetben is csak a vidéki lakosság 61

60

Áttekintés A tág értelemben vett biztosítási szerződés a biztosítás szabályozásának legösszetettebb problémája, amint ezt a – most bemutatott – sok szabályozási kérdés és a közöttük levő bonyolult összefüggések is jelzik. Ez az a terület, ahol a legélesebben merülnek fel elosztási megfontolások. A két legfontosabb kérdés az, hogy a versengő biztosítók szolgáltatásai esetén fenn akarjuk-e tartani a jövedelemfüggő biztosítási díj (járulék) intézményét, illetve a kontraszelekció hatásai ellen védeni akarjuk-e a rossz kockázatúakat. Láttuk, hogy a jövedelemarányos befizetés fennmaradása jelentősen bonyolítja a rendszert – elengedhetetlenné teszi a közös alap fenntartását. Ugyanakkor még a biztosítók közötti kiegyenlítés esetén is komoly problémákat okozhat ez a rendszer: egyrészt a többi (esetleg nem is egészség-) biztosítás árazását befolyásolhatja, amennyiben a biztosítók a összekapcsolják a kötelező biztosítást egyéb biztosítási termékekkel, másrészt a magas befizetők körében teljesíthetetlen elvárásokat generálhat. (Ez ellen jelenthet megoldást a kilépési opció, amennyiben a visszalépést gyakorlatilag lehetetlenné teszi a rendszer.) A kontraszelekció elleni küzdelem elemzésekor abból kell kiindulni, hogy önmagában a kétoldalú biztosítási kötelezettség nem elégséges a probléma kezeléséhez – a csomagok vagy a marketing manipulálásával ilyen szelekcióra ezután is lehetőség lenne. (Arról nem is beszélve, hogy mivel a biztosítási rendszeren kívül is szerezhető megfelelő biztosítás, amint a közvetlenül a szolgáltatókkal kötött opciós szerződések esetében láttuk, így a kötelező biztosítás szükségtelenül korlátozná a biztosítottak mozgásterét.) Mindenképpen szükséges lenne tehát az alapcsomag szabályozása. Ez


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon azonban az ár, az önrész és a minőség (tartalom) olyan részletes meghatározását követelné, ami gyakorlatilag kivihetetlennek tűnik. Szerencsés tehát, ha mindezek mellett (esetleg helyett) azokra az intézményi megoldásokra kerül a hangsúly, amelyek a kontraszelekciós ösztönzőket csökkentik. Ilyen a csoportos biztosítás (amelynek esetében komoly kérdés, hogy a munkaadók mellett kik lehessenek csoportszervezők), a kockázatkorrekció, illetve a hosszú távú biztosítás megteremtése (ezzel együtt a felmondási jog, az áremelési lehetőségek és a záradékolás szabályozása). A biztosítók és a biztosítottak viszonyát befolyásolja az is, hogy az állam a szegények számára elérhetővé akarja-e tenni ezeket a biztosításokat, illetve miképpen (kiknek, milyen elv szerint, milyen formában) teszi ezt. Többek között, mivel e kérdések mindegyikének szabályozása szinte elképzelhetetlen, felmerül, hogy az egészségbiztosítás piacán a kormányzat ne csak szabályozóként, hanem piacmenedzserként lépjen fel. Ebben az esetben ugyanis a szabályokat egyébként betartó biztosítók közül a kormányzat a szabályozásban nehezen érvényesíthető, de egyébként fontos elvek szerint is választhat.36 Ugyanakkor emlékeztetni kell arra, hogy ez a megoldás feltételezi, hogy a kormányzat, a piacmenedzser ezzel a jogkörével nem él vissza, képesek vagyunk rákényszeríteni, hogy valóban a társadalmi optimum elérése érdekében használja e diszkrecionális jogkörét.

lete (a velük fennálló szerződések, finanszírozásuk átalakítása, adott esetben a tulajdonba vételük, a kapacitásszabályozásuk). Ennek révén jöhetnek létre újfajta ellenőrzési technikák, a teljesítmény indokolatlan növelésére kevésbé (vagy egyáltalán nem) ösztönző finanszírozási mechanizmusok. A szolgáltatókkal fenntartott kapcsolat szabályozása éppen ezért alapvető jelentőségű. Különösen, ha figyelembe vesszük, hogy a központi tervezés következtében sok vidéki körzetben a szolgáltatók gyakorlatilag a megtámadhatatlan területi monopólium pozíciójából kezdhetik meg az alkut. Ugyanakkor ezek a szolgáltatók egyben állami (önkormányzati) tulajdonban álló intézmények is, amelyek ugyan jelentős tőkehiánnyal és komoly pénzügyi korlátozásokkal néznek szembe, de egyben bizonyos fejlesztési források megszerzésére gyakorlatilag egyedül ők képesek. Ráadásul a szolgáltatón belüli döntési jogkörök implicit elosztása miatt, a jelenlegi tulajdoni és finanszírozási helyzet fenntartásában sokan erősen érdekeltek. A szerződés – a betegút szabályozása

A tanulmány egyik nem titkolt célja annak hangsúlyozása, hogy a versengő biztosítók megjelenésétől várható talán legfontosabb előny az az innováció, amely a szolgáltatókkal fenntartott kapcsolatukban jelenne meg. Az ex post morális kockázat kezelésének legfontosabb eszköze napjainkban egyre inkább a szolgáltatók erőteljesebb felügye-

Kiindulópontként szögezzük le, hogy szelektív szerződéskötésre szükség van. Komoly érvek (pl. a saját protokollok kialakítása, a minőségi kontroll részét képező szankcionálási lehetőség) szólnak amellett, hogy nem kell kötelezővé tenni, hogy egy-egy biztosító minden ellátóval szerződjön, megengedhető, hogy csak azokkal, akiknek minőségével, gazdasági teljesítményével meg van elégedve. (Mabisz [2007], Dózsa et al [2007]) Ellátási szerződés vs. kapacitás-lekötés. De a további kérdések a szelektív szerződéskötéskor is felmerülnek. Ugyanis ekkor eldöntendő, hogy a szerződés tárgya egyszerű ellátás, vagy konkrét kapacitások lekötése legyen-e. Ellátási szerződések esetén kérdés: megengedhető-e, hogy egy-egy intézmény aszerint válogasson a nem sürgősségi ellátást igénylő betegek közül, hogy melyik biztosító ügyfelei – tehát egyes biztosítók magasabb támogatásért cserébe vásárolhassanak-e előnyösebb hely-

36Például Enthoven [1993] ilyen a szabályozásban nehezen érvé-

37Persze könnyen lehet, hogy ennek törvényi tiltása esetén is

IV. A BIZTOSÍTÓK ÉS A SZOLGÁLTATÓK KÖZÖTTI VISZONY SZABÁLYOZÁSA

nyesíthető kérdésnek tekinti a kockázatkorrekciót is: a piacmenedzser a jogosítványait arra is használhatja, hogy azokat az ellátásszervezőket, biztosítókat részesítse előnyben, akik hajlandóak részt venni ezekben az egyébként önkéntes programokban.

kialakul ez a rendszer, csak nem legális, nem a korház egészének, hanem egyes vezetőinek adott juttatások formájában.


61

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER zetet.37 Kapacitás-lekötés esetén ilyen problémák nem merülnek fel, ez viszont gyakorlatilag a piac felosztását jelenti. Amennyiben az intézményi kapacitásokat leosztották, akkor új biztosító nem tud belépni a piacra az adott körzetben, hacsak kapacitást nem vásárol valamelyik másik biztosítótól, vagy új kapacitásokat nem létesít. Kizárólagos szerződés. A kapacitás-lekötés szélsőséges formája, amikor egy szolgáltató teljes kapacitását (vagy az alapbiztosító által leszerződött kapacitáson felül az összes kapacitást) egyetlen biztosító köti le. Ez a kizárólagos szerződés esete. Ennek legfontosabb előnye, hogy a biztosító és a kórház viszonyában ekkor új szerződéses, finanszírozási megoldások bukkanhatnak fel. Vélhetően, ha egy kórház sok biztosítóval áll kapcsolatban, akkor fennmaradnak a ma ismert formák – egyegy biztosító nehezen érheti el, hogy a sok biztosító szerződésétől az övé (csak az övé) eltérhessen. Azaz sem a többiekétől eltérő protokoll, sem az eltérő finanszírozási forma, de talán még az eltérő betegút, beutalási rend sem érvényesíthető ekkor. Egy sok biztosítóval szerződő szolgáltató ugyanis nem fogadja szívesen, ha valamelyik biztosító új megoldásokat vezet be, akár a protokollban, akár a betegutak szervezésében, akár az adminisztrációban. Ráadásul ebben a biztosítók sem lesznek érdekeltek. Vegyük a finanszírozás esetét: valószínűleg egyik biztosító sem áll majd elő azzal, hogy inkább térjenek át a homogén betegségcsoportok szerinti finanszírozásról (a HBCS rendszerről) valamilyen fix finanszírozásra. Hiszen ezután a szolgáltatónak nem érdeke az ő betegeit felvenni – lévén, hogy ez esetben nem kap többletforrást az adott beteg után, vagy csak kevesebbet kap, mint a többi biztosítótól. Hiszen az adott biztosító a szolgáltatás árát a fix összeggel már letudta. Biztosítói tulajdon. Még a kizárólagos szerződésnél is erősebb forma a biztosítói tulajdon. Itt a biztosító olyan befolyásolási lehetőségekre tesz szert, amiből különösen változó feltételek esetén profitálhat – nem kell a szerződés módosításáról tárgyalnia. Ebben az esetben gyakorlatilag a teljes intézményi kapacitást a biztosító felügyeli. Ha úgy döntünk, hogy valamilyen ok miatt ne alakuljon ki kizárólagos szerződés, akkor a tulajdonba vételre is

figyelni kell: ezzel ugyanis a kizárólagos szerződések tilalmát ki lehetne játszani. Szolgáltatók szerződési kötelezettsége. Érdemes utalni ezen a ponton arra, hogy szerződési kötelezettség nem csak a biztosítók oldalán merülhet fel – a szolgáltatók esetében is felmerülhet, hogy milyen elvek szerint szelektálhat (szelektálhate egyáltalán) a vele szerződni akaró biztosítók közül. A monopolhelyzetben levő szolgáltató hasonló monopolpozícióba hozhatja valamelyik biztosítót. Ez a kizárólagos szerződések esete. A kérdést mindenképpen külön is szabályozni kell az egészségügy területén, nem elég, ha egyszerűen a vertikális monopóliumok általános versenyjogi szabályozása lesz mérvadó. Az egészségügyben az ilyen kizárólagosságnak olyan előnyei vannak, amelyeket meg kell fontolni: például, a protokollok egyszerűbb alkalmazása (sem a kórháznak nem kell egyszerre többféle protokollt alkalmazni, sem a biztosítóknak nem kell felügyelniük külön azt, hogy a saját betegeik a saját ellátási rendjüknek megfelelő ellátást kapták-e). Ha úgy döntünk, hogy a kizárólagosság elkerülése a cél, akkor a szolgáltatóktól kell megkövetelni azt, hogy kapacitásukra több biztosítóval is szerződjenek le. (Szabályozási kérdés, hogy hány biztosítóval; illetve a kapacitásának mekkora része koncentrálódhat egy-egy biztosító kezében.)38 Hasonlóan kérdés, hogy az ellátóknak kötelező legyen-e az alapbiztosítóval szerződni, ha az igényli ezt, vagy megengedhető az, ha egy ellátó teljes kapacitását az (esetleg jobb feltételeket kínáló) versengő biztosítóknak tartja fenn. A betegút szabályozása. A biztosított szempontjából a megválaszolandó kérdés: mi történik akkor, ha ő másik – engedéllyel rendelkező – szolgáltatót akar igénybe venni. Az ún. managed care megoldásokban erre csak az ottani kezelési költségek egy részének vagy egészének kifizetése esetén van lehetőség. Utóbbi egyben azt is jelenti, hogy az adott biztosítási (ellátási) szerződés alapján a biztosító csak az általa megadott intézményekben téríti az ellátást, a beteg (többletköltség nélkül) csak ezek közül választhat. Vegyük azonban észre, hogy – szemben az alapbiztosítóval, a mai monopolhelyzetű társadalombiztosítással – a versengő

38Tegyük hozzá, kizárólagos szerződést nem csak kapacitás lekötésével lehet létrehozni, hanem úgy is, ha a kórház egyetlen biztosító

betegeinek ellátását vállalja csak.

62


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon biztosítók esetén ez a megoldás sem jelenti egyben azt, hogy az adott szolgáltatót, szolgáltatókat monopolhelyzetbe hozzák. Ha jelentős többletköltséggel is, de a biztosított megtalálhatja az utat egy másik intézménybe: például köthet biztosítást olyan biztosítóval, akinek a másik szolgáltatóval van kapcsolata. Ezzel szemben, amennyiben az alapbiztosító (vagy a kormányzat) jelöl ki ilyen illetékes intézményeket, akkor nincs lehetőség a biztosító leváltására. Mivel a beteg nem mindig önszántából választ olyan szolgáltatót, amely nem áll szerződésben a saját biztosítójával, így az ilyen eseteket (például a sürgősségi ellátást) külön szabályozni kell. Természetesen, rendelkezni kell tehát arról, hogy ezekben az esetekben a betegek kapják meg a szükséges ellátást, majd a biztosítójuk fizesse meg az ellátás költségeit. A megoldandó legfontosabb probléma a költségszint: ki szabályozza, hogy a nem szerződött intézmények számára egy-egy ellátásért mekkora díjat kell fizetnie a biztosítónak.39 Ez a következő pont témája. Finanszírozás – árszabályozás Jelen pillanatban az ellátás finanszírozásának alapja vagy az OEP-által a saját finanszírozására kidolgozott lista, vagy a szolgáltató által szabadon meghatározott ár (magánorvosi ellátás). A továbbiakban ez a rendszer több ok miatt sem tartható fenn. Biztosítói finanszírozás. Kérdés, hogy a versengő biztosítókat, amennyiben olyan ellátást nyújtanak, amit az OEP is, rá akarjuk-e kényszeríteni arra, hogy az OEP által használt finanszírozási technikákat alkalmazzák. Ha komolyan gondoljuk, hogy a versengő biztosítók megjelenésének egyik előnye éppen az innovációs potenciál növekedése, akkor mindenképpen káros, ha a lehetséges finanszírozási technikák körét megkötjük, nem engedjük, hogy akár kéttényezős, akár egyösszegű finanszírozást tartalmazó szerződések jöjjenek létre. Jelen pillanatban az árszabályozás kógens szabályozás. Mindenképpen jó, ha megmarad vala39Míg a biztosító és biztosított közötti biztosítási szerződés

esetén az Egészségbiztosítási Felügyelet, illetve a kormányzat szerepe vitathatatlan, addig itt nem biztos, hogy szükséges, hogy az árakat szabályozó hatóság felügyelje. Amennyiben ugyanis az ilyen nem szerződött kórház valamelyik másik biztosító szerződött kórháza, akkor az ár a biztosítók közötti megállapodások

milyen diszpozitív szabályozás, de szerencsésebb, ha a végleges ár és a finanszírozás formája a felek közötti megállapodás függvénye lesz. A törvény szabhat például referenciaárakat, vagyis olyan árakat, amelyek csak diszpozitív szabályként funkcionálnak. De az is járható út, hogy ezek olyan középárként definiáltassanak, amelytől lefelé-felfelé csak adott sávban engedélyezett az eltérés. Játszhatják az ármaximum szerepét is. Minden esetben fontos azonban a diszpozitív jelleg: ez az „árjavaslat” is csak azokra vonatkozhat, akik egytényezős árakat akarnak alkalmazni. Nem a biztosító és szolgáltató közötti szerződésen alapuló finanszírozás. Rendelkezni kell azokról az esetekről, amikor a biztosító nem vele szerződött intézményben fizet ellátást (például sürgősségi ellátás esetén). Nyilvánvaló, hogy azokra az esetekre, amikor a biztosítót utólag fizetési kötelezettség terheli (például ha a sürgősségi ellátások esetén a versengő biztosítók finanszírozását is megköveteljük, vagy akkor, ha a máshol igénybe vett ellátás esetén a biztosító részleges finanszírozást ígér) valamiféle árlistával kell, hogy rendelkezzenek a piaci szereplők. Meglehetősen magas tranzakciós költséggel járna ugyanis, ha ex post, a beavatkozások után kellene megalkudnia a biztosítónak és az intézménynek. OEP-finanszírozás megszűnése – „tarifahivatal”. Tudni kell azonban, hogy amennyiben az alapbiztosító ellátási köréből kikerülnek bizonyos ellátások, azok árát, finanszírozását a továbbiakban az alapbiztosítónak nem érdeke meghatározni. Ha az ármegállapítás alanyai azok a biztosítók lesznek, akik egyben az alapbiztosító piaci versenytársai, akkor félő, hogy az árszabályozást az alapbiztosító komoly versenyelőnyt megszerezésére próbálhatja felhasználni. Éppen ezért elgondolkodtató, hogy az ilyen esetekben az árszabályozás valamilyen más szervezet funkciója legyen – legyen az Egészségbiztosítási Felügyelet, az annak keretén belül létrehozott, vagy attól független „tarifahivatal”, esetleg a biztosítók, a biztosítók szövetsége által felállítottfinanszírozott szervezet. része is lehet – míg a biztosítók és a szolgáltatók közötti szerződések kiterjedhetnek arra, hogy ilyenkor a biztosító finanszírozza a másik biztosító betegeinek ellátását is. Természetesen a kölcsönösség jegyében. A biztosítók közötti pedig az ilyen esetek elszámolásra kerülhetnek.


63

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER Monopóliumellenes szabályozás A központi kormányzat területi tervezési döntései miatt felmerülhet a veszélye annak, hogy azokkal monopolpozícióba juttat egy-egy szolgáltatót. Területi tervezés – területi monopóliumok. A fentiekben a monopóliumot a kizárólagos szerződésekkel hoztuk összefüggésbe. Ez azonban csak szükséges, de nem elégséges feltétel. Amennyiben ugyanis egy-egy földrajzi térségben több szolgáltató is található, akkor a kizárólagos szerződések (innovációs) előnyeit anélkül élvezhetjük, hogy a biztosítói monopólium problémáival szembe kellene nézni. Ha a szolgáltató nincs monopolhelyzetben, akkor a vele kizárólagos szerződést kötő egyetlen biztosító sem lesz abban. A monopolpozíció definiálása az egészségügyben (is) nagyon nehéz feladat.40 A monopolpozíciót legjobban jelző mérőszámokat nem tudjuk előállítani, hiszen ezek a magyar területi tervezés során fel sem merülnek. A hazai tervezési gyakorlathoz illeszkedve, próbáljuk tehát a monopolpozíciót az elérési adatok alapján meghatározni! Ezt mutatja a 2. táblázat. Látható, hogy a szűk értelemben vett monopolpozíció viszonylag keveseket érint. Ha 50 km-es piacnagysággal számolunk, akkor a vidéki lakosságnak csak 4 %-a az, amely egyetlen kórházat ér csak el, és két kórháznál többet ér el körülbelül a nem pesti lakosok 85%-a. (Természetesen, ha csökkentjük a távolságot, akkor a monopolhelyzet többeket érint.) Hasonlóképp, ha a kiemelt kórházakat és 75 km-es távolságot tekintjük piacnak, akkor a vidéki lakosság 7%-a ér el csak egy kórházat, vagy annyit sem. Ezzel szemben a vidéki lakosság 59%a három, vagy annál több kórházat is. A monopolhelyzet problémája feloldható, ha a belépési feltételeket lazábbra szabjuk, vagy ha az ilyen kórházak számára szerződéskötési kötelezettséget írunk elő. A feltételek lazábbra szabása ugyan megkönnyíti a piacra lépést, de a valóságban nem 40A bevett módszer az, hogy azt a területet tekintik egy ellátási

körzetnek (egy piacnak) ahonnan a kifelé, illetve ahová a befelé áramló betegek aránya nem haladja meg az összes forgalom tíz százalékát. A kórházösszevonások esetében az Egyesült Államokban a bíróságok, például nem tekintik monopolhelyzet létrehozásának azt, ha az ily módon definiált piacon maradnak még versengő kórházak. Ugyanakkor Capps et al [2001, 2002] elemzése felhívja a figyelmet arra, hogy pusztán az, hogy a lakosság több mint tíz százaléka hajlandó nagyobb távolságra is utazni egy-egy kórházi kezelésre, még nem jelenti azt, hogy a többiek esetében ne tud-

64

számolja fel kialakuló monopóliumokat. Attól, hogy a törvény 300-400 km-ben szabná meg az elérési távolságot, attól még a betegek nem lesznek hajlandóak olyan távolságra utazni – a helyi szolgáltatóval kapcsolatban álló biztosítók kiemelt szerepe megmarad. A kötelező szerződéskötés esetén ugyan a kórházak a monopolpozícióval nem élhetnek vissza, viszont ezzel elzárjuk a nagy kórházakat az innovációs lehetőségektől – arra csak akkor van lehetőség, ha egyszerre az összes biztosítói szerződésben megjelenhet az új megoldás. A biztosító és szolgáltató közötti szerződés jogi formája: diszpozitív vagy szabályozás nélküli Ez az a pont, ahol nagyon erősen felmerül a diszpozitív szabályozás szükségessége. Elvileg a beteg és a szolgáltató közötti szerződés egy egyszerű fogyasztói szerződés, amelynek a tartalmát azonban ma a kormányzat nagyon erősen szabályozza. A biztosító és a szolgáltató között létrejövő szerződés több pontjánál szembe kell nézni az alapvető kérdésekkel: szükség van-e diszpozitív szabályokra vagy elég a felek megállapodása, illetve melyek azok a pontok, amelyeket kógens módon kell korlátozni. A szerződés alapsémája szerencsés, ha nem kötött, ez adhat ugyanis lehetőséget az innovációra. Mindenképpen látni kell azonban, hogy amennyiben diszpozitív szabályok nélkül kerül sor ilyen szerződésekre azt könnyen tekintheti a bíróság általános szerződési feltételekkel kötött szerződésnek. Ezért merülhet fel, hogy a legfontosabb elemeket diszpozitív módon jogszabályba illesszük – gyakorlatilag ezzel a kormányzat mintegy előre megvizsgálja és tanúsítja azt, hogy az adott szerződési feltételek nem tisztességtelenek, nem tartalmaznak a biztosítók számára aránytalan előnytelen feltételeket. nák az összevont kórházak emelni az árakat. Az általuk javasolt módszerrel, a „kicsi, de szignifikáns és tartós áremelés” [small but significant non-transitive price increase] lehetősége, olyan esetekben is ki tudták mutatni az áremelési képességet (monopolhelyzet), amikor a ki- és beáramlók aránya magas. Érdemes az elemzésekből azt is kiemelni, hogy az összevont kórházak esetében a legritkább esetben csökkennek a költségek (gyakorlatilag csak akkor, ha az egyik kórházat be is zárják), viszont szinte mindig kimutatható, hogy az intézmények képesek voltak árat emelni.


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon 2. táblázat: Adott távolságon belül kórházat elérő települések és lakosság aránya a vidéki lakosságban Alap (nem súlyponti) kórházak

Távolság

Kórházak száma 0 1 2 3 4 5

5-nél több

25 Km

Települések Lakosság aránya aránya 31%

22%

16%

39%

1%

4%

100%

0%

0%

0%

21%

13%

11%

1%

0%

1%

12%

14%

8%

3%

75 Km

Települések Lakosság Települések Lakosság aránya aránya aránya aránya 0%

37%

6%

50 Km

2%

9%

100%

7%

4%

13%

16%

11%

45%

100%

11%

44%

100%

0%

0%

2%

1%

3%

2%

4%

89%

100%

3%

94%

100%

100 Km

150 Km

Települések Lakosság Települések aránya aránya aránya 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

1%

98%

100%

1%

99%

100%

Lakosság aránya 0%

0%

0% 0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

0%

Kiemelt (súlyponti) kórházak Távolság

Kórházak száma 0 1 2 3 4 5

5-nél több

25 Km

Települések Lakosság aránya aránya 72%

57%

0%

0%

26% 0% 0% 0%

1%

100%

39% 0% 0% 0% 3%

100%

50 Km

75 Km

Települések Lakosság Települések Lakosság aránya aránya aránya aránya 14%

9%

0%

0%

37%

34%

8%

9%

58%

60%

12%

3%

2%

32%

21% 0% 0% 5%

100%

19% 0% 0%

10%

100%

1%

10%

100%

7%

100 Km

150 Km

Települések Lakosság Települések aránya aránya aránya 0%

0%

0%

7%

4%

0%

1%

0%

33%

28%

24%

2%

16%

18%

16%

100%

21% 28%

100%

17% 36%

100%

0% 0% 5% 8%

87%

100%

Lakosság aránya 0% 0% 0% 0% 2% 5%

93%

100%

Forrás: ESKI elérési adatbázis. Saját számítás

Üzleti szervezet és államháztartási szerv közötti különbség – szerződéses problémák Bár hazánkban elterjedtek az államháztartási és az államháztartáson kívüli szervezetek közötti szerződések, de ezek menedzselése komoly gondokat okozhat. Ugyanis a két szektor, esetünkben az üzleti logika szerint működő, eredményszemléletű számvitel szerint gondolkodó biztosítók és a szolgáltatók között ma is sok gazdálkodási, szabályozási, számviteli, ösztönzési különbség van. Ha a szolgáltató intézmények államháztartási szervként, alkalmazottaik közalkalmazottként tevékenykednek, akkor mindenféle az üzleti világ részéről támasztott rugalmas menedzsment-elvárás éles konfliktusba kerülhet a szabályok merevségével. Ezen új technikák alkalmazása megkövetelheti a közalkalmazotti, államháztartási szerv státusz felszámolását. Államháztatási szerv státusz. Habár ezt gyakran tekintik az egészségügy (és más kormányzati szolgáltatások) hatékony működése akadályának, fel kell hívni a figyelmet arra, hogy az államháztartási szerv

státusz gyakorlatilag nem jelent sok korlátot ma sem. Mivel a kórházak mint intézmények általában átláthatatlanok egy-egy tulajdonos önkormányzat számára, így gyakorlatilag szabadon gazdálkodhatnak. Például: az államháztartási szervek elvileg lényegesen nehezebben, bizonyos esetekben csak a felettes szervük engedélyével csoportosíthatják át forrásaikat az év közben felmerülő új kihívásokra reagálva; de az egészségügyi intézmények átcsoportosítási kezdeményezéseit az önkormányzatok gyakorlatilag különösebb vizsgálat nélkül mindig elfogadják. Hasonlóképpen, maga a költségvetéskészítés is csak a fő számokról szól, annak belső elosztása a menedzsment feladata – az önkormányzatok ezt formálisan jóváhagyják, valójában az intézmény belügyének tekintik, a menedzsmentet ebben nem akadályozzák. Vagyis: a jelenleg is csak papíron fennálló korlátozások (államháztartási szerv státusz) felszámolása csak a képet tenné tisztábbá, valós változásokat nem jelentene. Közalkalmazotti státusz. A dolgozók közalkalmazotti jogállásának felszámolása már több vál-


65

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER tozást eredményezhet: a munkaerő-gazdálkodást (elbocsátást, jutalmazást) könnyebbé teszi. Viszont ismét óvni kell a túlzott elvárásoktól: egy kórházhoz hasonló nagy szervezetben akkor sem valószínű, hogy megjelennek a kemény teljesítményalapú ösztönzők, ha azokat nem a törvényi szabályozás teszi lehetetlenné. Az ilyen nagy szervezetekben gyakori, hogy merev előmeneteli rendszerrel, erős ellenőrzéssel és viszonylag gyenge közvetlen, anyagi ösztönzőkkel próbálják megoldani a mindig megjelenő megbízó-ügynök problémákat. (Lásd erről: Milgrom – Roberts [2005].) A közalkalmazotti státusz persze ott is akadályozza a keményebb ösztönzők kialakulását, ahol erre meglenne az akarat és a lehetőség is. Fejlesztésfinanszírozás. A két szféra közötti talán legfontosabb különbség a fejlesztés-finanszírozás logikájában jelentkezik. Egy üzleti szervezet, elvileg végtelen, de legalábbis az egyéves költségvetési időszaknál hosszabb időtávban gondolkodik. Hajlandó felvállalni adott évben az éves bevételeket meghaladó kiadásokat is, vagy éppen fordítva hajlamos lehet megtakarítani egy-egy nagyobb beruházás későbbi finanszírozására. Ebben a szférában a beruházás megvalósítása elsősorban annak hozamától, és nem az aktuálisan szabad források nagyságától függ. Bár látszólag az államháztartási szerv státusz felszámolása jelentősen segítene ezen, hiszen szabadabbá válna a hitelfelvétel, de tudni kell, hogy ezt a döntést sok cég esetében is a tulajdonos tartja magánál. Ráadásul egy ilyen váltás akár jelentősen csökkentheti is az elérhető fejlesztési forrásokat – különösen, ha privatizációval, például biztosítói tulajdonba kerüléssel is együtt jár. Ma ugyanis az állami támogatások nagy része az önkormányzati intézményeknek adott címzett- és céltámogatás, továbbá az állam a tulajdonost (tipikusan az önkormányzatot) a központi költségvetés más forrásból is támogatja. A működésre érkező összeg a fejlesztés finanszírozására hosszú távon nem elegendő: ma is csak megközelítően fedezi a működési kiadásokat. Áttekintés Miközben a legtöbbet vitatott téma az egészségbiztosítók megjelenése kapcsán a biztosítók és a biztosítottak közötti viszony (kontraszelekció, szolidaritás fenntartása), a versengő biztosítók 66

szabályozásának vélhetően legfontosabb kérdése az, hogy milyen viszonyba léphetnek a szolgáltatókkal. Teljesítményüket, illetve azt, hogy mit kezdenek a piaci viszonyokat alapvetően torzító morális kockázattal, alapvetően az határozza meg, hogy lehetőségük lesz-e új típusú finanszírozási megoldásokat, új protokollokat stb. bevezetni. Ez pedig attól függ, hogy megengedjük-e nekik, hogy kapacitásszerződéseket – adott esetben kizárólagos szerződéseket – kössenek egyes szolgáltatókkal, sőt esetleg tulajdonba is vegyék őket. Emiatt ugyan a területi monopóliumként működő (a területi tervezés által ebbe a helyzetbe segített) szolgáltatók a biztosítókat is monopolhelyzetbe hozhatják, de ez a szoros vertikális kapcsolat szükséges ahhoz, hogy az innovációra mind az ösztönzés, mind a lehetőség meglegyen. A szolgáltatók és a biztosítók közötti viszonyt ugyan a kormányzat elsősorban törvényekkel és egyéb jogszabályokkal befolyásolja, de nem feledkezhetünk meg arról, hogy a szolgáltatók, a versengő magánbiztosítók partnerei is a kormányzat (elsősorban az önkormányzatok) tulajdonában állnak. Vagyis a tulajdonosi szerepéből fakadóan más eszközök is a kormány rendelkezésére állnak. Ugyanakkor elképzelhető, hogy a profitérdekelt biztosítók és a kormányzati tulajdonban álló szolgáltatók közötti viszonyt éppen ez a kormányzati tulajdon, és az ebből fakadó eltérő motivációk terhelik meg. Azt is láttuk, hogy a jelenlegi szabályozási környezetben a privatizációval gyakorlatilag jelentős fejlesztési forrásokat veszélyeztetnek a szolgáltatók. V. A VERSENGŐ BIZTOSÍTÓK HELYE AZ EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZERBEN Eddigiekben azokat a szabályozási kérdéseket vettük számba, amelyekre választ kell találni akkor, ha versengő biztosítókat szeretnénk látni az egészségügyben. Ugyanakkor nem kerülhetjük el azt a kérdést sem, hogy mely egészségügyi kockázatokat kell az alapbiztosító és melyeket a versengő biztosítók intézményéhez rendelni. Amennyiben a fent említett problémákat (mindenekelőtt a kontraszelekciót és az információs problémákat) megfelelő mértékűre csökkentettük is a szabályozással, a versengő


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon biztosítás helye akkor is csak úgy jelölhető ki, ha figyelembe vesszük, hogy az hogyan hat vissza az alapbiztosító, az alapbiztosítás működésére. Bár a kérdés több szempontból is elemezhető41, az alapvető kérdés, úgy tűnik, az ellátásszervezés oldaláról ragadható meg. Ráadásul alapvetően eltérő választ kapunk erre a kérdésre attól függően, hogy az alapbiztosító működését milyen modellben képzeljük el: ha például az ellátásszervezés döntően központosított módon folyik (például az OEP-et jelentősebb döntési, valódi szolgáltatásvásárlói funkciókkal felruházva42), vagy ha felgyorsul annak valamiféle decentralizálása (az IBR, az önkormányzatok vagy más területi alapon szerveződő szolgáltatásszervezők erőteljesebb bevonásával43). Jelen fejezet állítása röviden: a decentralizálás, a területi alapú verseny esélyeit (és értelmét) jelentősen rontja az, ha a magánbiztosítás megjelenésével erőteljesen szűkül az alapbiztosító funkcióinak köre. Tervezéses rendszeren nyugvó egészségbiztosítás Az egészségügyi intézményrendszer (és minden más intézményrendszer) kialakításakor is alapvetően három fontos feladatot kell megoldani: 1. azonosítani kell a releváns problémákat; 2. meg kell találni azt a szervezetet, amelyik ennek a kezelésére leginkább alkalmas (a legjobb döntéseket képes hozni); 3. az adott szervezetet megfelelő eszközökkel ösztönözni kell arra, hogy valóban keresse a leghatékonyabb megoldásokat. A központi, illetve a decentralizált irányítás (vagy éppen „a több-biztosítós rendszer”) között a legfontosabb különbség vélhetően az, hogy az egészségpolitikával szemben milyen elvárásokat fogalmazunk meg. A központi tervezés elvárása az, hogy az egészségpolitika, amint felbukkan egy probléma, a lehető leghamarabb mutassa fel annak a (sajnos sokszor csak rövidtávú) megoldását. Ezzel szemben a decentralizált modellben a 41Mindenekelőtt kínálkozik az alapbiztosító (OEP) adminiszt-

rációs kiadásainak elemzése. Például: amennyiben kevesebb ellátást finanszíroz, akkor könnyen lehet, hogy a fajlagos adminisztrációs kiadás nőni fog; a hosszú évek során kiépített informatikai rendszer használatából csak kisebb haszon ered stb. Röviden:

lényeg nem az, hogy maga a központi szabályozás alkossa meg a megoldást, hanem az, hogy olyan intézményrendszert alakítson ki, amely megtalálja a választ. A tervezés alapja általában az, hogy a koordinálatlan verseny az egészségügyben bizonyos kapacitások felesleges megkettőzéséhez, illetve bizonyos ellátási formák hiányához vezethet. A piaci verseny alapja a párhuzamosság, ettől várjuk a hatékonyság, a minőség javulását. Az egészségügyben a versenyt gyakran erőforrás-pazarlásként értelmezzük, mivel súlyosabbnak érezzük azon szolgáltatások kimaradását, amelyek nyújtásában egyik intézmény sem érdekelt, de az ellátási igények miatt elengedhetetlennek tűnnek. Mielőtt továbblépnénk, fel kell hívni a figyelmet arra, hogy hiába „természetes” viszonyítási pont ma az egészségügyi vitákban az OEP teljesítménye, az OEP gyakorlatilag ma nincs tervező pozícióban – csak a minisztériumi tervek végrehajtója. A mai rendszer hiányosságai épp anynyira származhatnak abból, hogy a tervezés nem megfelelő módszer, mint abból, hogy az OEP, amelynek a tervezési funkciókat el kellene látnia, ehhez nem rendelkezik megfelelő eszközökkel. A leginkább ez a tervezés fő kérdésénél, a kapacitástervezésnél, illetve a szolgáltatásvásárlásnál (szerződéskötésnél) látszik. Nincs jelentős szerepe a szolgáltatók kiválasztásában, csak szerződéskötési kötelezettsége. A szolgáltatókat az ellátásért felelős önkormányzatok, minisztériumok választják ki. A központi fejlesztésekről az egészségügyi tárca és a Pénzügyminisztérium dönt. A címzett és céltámogatási rendszerből elérhető források elosztása az Országgyűlés hatásköre – a belügyminisztérium előterjesztése alapján. Sok esetben az egyedi méltányosság intézményén keresztül vagy erőteljes egyedi kijárás, lobbizás útján próbálnak az érdekeltek új eljárásokat, gyógyszereket, segédeszközt „benyomni” a támogatotti körbe. Ennek is köszönhető, hogy néhány eljárás esetében olyan nagy kapacitás épült ki, amely akár többszöröse is lehet a hazai szükségletnek, vagy a technológia olyan gyorsan terjedt el, könnyen lehet, hogy bizonyos méretgazdaságossági előnyöket nem sikerül kihasználni, hacsak a piaci biztosítók bizonyos funkciókat meg nem rendelnek az OEP-nél. 42Lásd például Dózsa et.al [2007]. 43Lásd például Orosz [2005].


67

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER hogy azzal a szakembergárda nem tartott lépést, gyakorlatilag nem volt képes azt alkalmazni. A bevételi oldal menedzselése is kikerült az OEP kezéből és emiatt a bevételi oldal túlnyomó többségéről csak nagyon elnagyolt információval rendelkezett, rendelkezik. Például az egyének, az egyéni vállalkozók, de a gazdasági társaságok járulékbefizetéséről sem ismer közvetlen naprakész információkat. Helyettesítő rendszer: átállás, OEP sorsa. Amennyiben a helyettesítő rendszer bevezetése mellett döntünk, akkor gondoskodni kell az átmenetről. Mindenekelőtt két kérdés merül fel: a biztosítóhoz be nem lépő biztosítottak problémája, valamint az OEP további sorsa. Amennyiben a helyettesítő rendszer kötelező jelleggel kerül bevezetésre, vagyis mindenkinek kell biztosítót választani, senki nem maradhat az alapbiztosítóban, akkor az át nem lépőket valahogy szét kell osztani a biztosítók között. Mihályi [2007] két megoldást lát a problémára. Vagy valamilyen algoritmus szerint szétosztjuk a betegeket a szóba jöhető biztosítók között, vagy megvárjuk, hogy először jelentkezzen egészségügyi ellátásra, és akkor kell választania a biztosítók között. Utóbbi esetben a két időpont (az OEP-ből való kiléptetés és az új biztosítóba való belépése) közötti biztosítási díjat valahogy rendezni kell. Itt évekről, évtizedekről is szó lehet. (Éppen ezért akár megfontolandó is lehet a záradékolás fent említett intézményének valamiféle alkalmazása ilyen esetekben…) Másrészt vélhetően csak azon biztosítók közül választhat majd, akikkel az adott intézmény (vagy orvos) szerződésben áll. Viszont, ha a szétosztás mellett döntünk, akkor ugyanennek a kérdésnek a fordítottjával kellene szembenézni: az, hogy melyik biztosítóba soroljuk – még, ha utána viszonylag könnyen át is léphetne – meghatározhatja azt, hogy melyik orvosokat, intézményeket veheti igénybe. Természetesen ilyen probléma nem merül fel akkor, ha az átlépés önkéntes, és megmarad a lehetőség arra, hogy valaki továbbra is az alapbiztosítótól kapja a szolgáltatást. Ilyenkor nem a kilépők

elhelyezése, hanem az összetétele lesz a kérdés. Vélhetően a kevésbé mobilak, kevésbé tehetősek, alacsonyabban képzettek maradnak majd az OEP ellátásban.44 Ezzel az alapbiztosító akár a sokat emlegetett szegénybiztosítóvá is válhat.

44Ez persze erősen függ attól, hogy a kilépést kik számára tesszük

zásoktól. Ugyanakkor egy ilyen szűk csoportra kialakított kilépés nem valószínű, hogy létrehozná azt a valóban nagy egészségbiztosítási keresletet, amit egy biztosító vonzónak találhat. 45Az első esetben inkább a finn, a másodikban inkább az angol NHS példájára hivatkozhatunk.

lehetővé. Mint az említett német példa is mutatja: ha a kilépésre csak egy nagyon szűk körnek lesz lehetősége, de ők, ha egyszer kiléptek, már nem léphetnek vissza, akkor könnyen elképzelhető, hogy nem hagyják el a rendszert, félve a későbbi esetleges válto-

68

Területi verseny – Yardstick competition A területi decentralizálás ötlete több formában is megfogalmazható. Ide sorolhatóak azok a tervek, amelyek a jelenlegi egységes országosan szerveződő OEP-et bontanák fel – bizonyos ellátások esetében – megyénként. Ide tartozik az évek során jelentősen kiterjedő IBR-rendszer. De felbukkannak az irodalomban (Csaba [2007]) olyan külföldi megoldások is, amelyek az önkormányzatoknak, a helyi magasabb szintű szolgáltatóknak (például a kórházaknak) jutatnak erősebb szerepet, vagy éppen fordítva a háziorvosokra építik a rendszert – erősítve ezzel kapuőr szerepüket.45 Az előzőkben a biztosítók szolgáltatásszervező funkcióinak lehetőségeit (az ezekhez szükséges szabályozási kérdéseket) vizsgáltuk. Éppen ezért érdemes megvizsgálni, hogy az ellátásszervezés területén a jelenlegi tervezéshez képest milyen javulással kecsegtet a decentralizálás. Minden decentralizáció (akár „piaci”, akár területi alapú) célját két fontos célban ragadhatjuk meg: (i) elindíthat olyan innovációkat, amelyeket a monopolhelyzetű alapbiztosítótól valamilyen ok miatt nem várhatunk, (ii) az ellátásszervezés terjedelme a szolgáltatások mainál szélesebb körét vonná be a rendszerbe – olyan új (jelenleg nem kellően hangsúlyos) feladatok is megjelennének, mint például a prevenció. Mindkét cél esetén gondolhatjuk azt, hogy a területileg decentralizált ellátásszervezés alkalmas is, és megfelelően ösztönzött is ezek kezelésére. A területi decentralizálás alkalmassága. Az egészségügyi problémákat általában területi alapon kezelhető problémáknak tekintjük, amelyben egy adott térség egészségügyi szolgáltató-


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon inak, intézményeinek együttműködése hozhat csak sikert. Az érvelés alapja, mint láttuk az, hogy adott régión belül a koordinálatlan verseny bizonyos kapacitások felesleges megkettőzéséhez, illetve bizonyos ellátási formák hiányához vezetne. De éppen a kimaradó szolgáltatások biztosítása (ennek ösztönzése), a térségi intézmények közötti koordináció lenne az ellátásszervezés egyik fő funkciója. A területi decentralizáció a tervezéssel szemben amiatt tűnik előnyösnek, amit a közgazdaságtan decentralizációs tételként ismer (Oates [1968]). Eszerint a központi szolgáltatásszervezés, tervezés országosan egységes viszonyokat teremtene és nem reagálna az eltérő helyi igényekre.46 Hivatkozhatunk a verseny megmaradó elemeire is: ezek az intézmények még akkor is versenyben állnak egymással, ha a területi monopolpozícióik miatt sem a fogyasztókért, sem a szolgáltatókért nem versenyeznek.47 Amennyiben ugyanis a finanszírozásuk nem az egyéni kiadási igényeik, hanem például a hasonló intézmények átlagköltségéhez (esetleg a legjobb intézmények egyéni költségszintjéhez) igazodik, akkor az átlagtól (erősebb ösztönzők esetén a legjobbtól) elmaradókat jelentős anyagi hátrány is érheti. A területi decentralizáció ösztönzési sémája. A területileg decentralizált ellátásszervezés ösztönzött lehet – de csak akkor, ha megfelelő finanszírozási rendszert alakítunk ki. Például: ha ma egy államháztartási szervezet megtakarítást ér(ne) el, akkor ezt nem kapná meg, hanem az államháztartás egyéb szféráinak finanszírozása érdekében használná fel azt a rendszer. Tehát a megtakarításban nem érdekelt. Az IBR-rendszer egyik sokat emlegetett potenciális előnye, hogy amennyiben a szolgáltatásszervező megtakarítást ért el, akkor azt – legalábbis részben – megtarthatja. Ugyanakkor természetesen az ilyen anyagi ösztönzők hatását a területi verseny esetén

ugyanolyan erőteljesen felügyelni kell (kellene), mint ahogy ez a magánbiztosítók versenyénél is szükséges lenne. AZ IBR eredményei Magyarországon. A decentralizált ellátásszervezéssel kapcsolatos eddigi magyar tapasztalatok nem egyértelműek. Egyrészt az ellátásszervezők megjelenésének köszönhetően jelentősnek tűnő javulás mutatkozott a betegellátás hatékonyságában: az adott megyei átlagához képest jelentősen csökkent azok aránya, akiket a háziorvostól magasabb szintű ellátásra küldtek tovább. Sikeresen szűrték ki a párhuzamos ellátásokat, vagy – úgy tűnik – a központi szervezéshez képest sikeresebben védekeztek a túlkódolás ellen. Az ellátásszervezés hatékonyságnövelő hatása azonban nem látszik a rendszerben. Az egy TAJkártyára jutó kiadás nem csökkent ahhoz képest, amennyit ugyanezen TAJ-kártyákra az IBR előtt költöttek. Az átlagos kiadás ugyan alacsonyabb, mint az országos átlag, de ha a megyei átlagokat nézzük, akkor már nem jelentős a csökkenés. Nem tudhatjuk azonban, hogy ennek oka a szabályozásban rejlik, vagy a szolgáltatásszervezők motivációiban. Szabályozási problémát okozhat ugyanis az, hogy a szolgáltatásszervezők nem rendelkeznek azon eszközök egy részével, amelyek pedig elengedhetetlennek lennének – sem a szolgáltatók finanszírozási formáját, sem a helyi kapacitásokat nem befolyásolhatták: az továbbra is a központi tervezés része maradt. Hasonlóan erősen korlátozott maradt a szerződéskötési szabadságuk is. A motivációs problémák pedig megjelenhetnek akkor is, ha a szervező egészségügyi intézmény, de akkor is, ha nem az. Nem egészségügyi intézményeknek a rövid távú profitkivonás lehet az érdekük.48 Egészségügyi intézmények esetén pedig, mint arra az IBR eredményeinek átfogó értékelése is rámutat (EÜM – ESKI

46Természetesen tudjuk, hogy a központi tervezés is képes

szervező szolgáltatásait vegye igénybe. Ilyen típusú verseny megjelenhet, ha a magyar IBR-rendszerhez hasonlóan nem a lakhely alapján válik valaki az adott szervező kliensévé, hanem azáltal, hogy a szolgáltatóval leszerződő háziorvos páciense-e – függetlenül a lakóhelyétől. 48Ezt sajnos nem tudjuk korlátozni azzal, ha csak non-profit szervezeteknek adunk ellátásszervezői jogot. A profit kivonásának ugyanis nem az egyetlen módja a közvetlen nyereség-kifizetés. Bármelyik input felülárazásán keresztül megtörténhet az – legyen szó menedzsmentdíjról, valamilyen hitelszerződésről, beszállítók javadalmazásáról stb.

területileg differenciált szolgáltatást szervezni. Ebben az esetben a decentralizáció melletti fő érv az információ: a helyi szolgáltatók több információval rendelkeznek a helyi igényekről, mint a központi tervező. 47A fogyasztókért részben akkor folyhat verseny, ha az egészségügyi ellátásban mutatkozó eltérések esetleg lakhelyváltást generálnak. Ez az ún. Tiebout-mechanizmus, amelyre általában agglomerációs térségeken belül találhatunk nyilvánvaló jeleket. Az egészségügyben ráadásul – a szabályozástól függően – esetleg lakhelyváltásra sem szükséges, elég, ha a biztosított vállalja az utazási költséget, hogy a ne „területileg illetékes” szolgáltatás-


69

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER 3. táblázat. A szolgáltatók és a biztosítók közötti kapcsolat szabályozása néhány országban Szelektív szerződéskötés Szolgáltató Árszabályozás Biztosító nyújthat

szolgáltatást (HMO)? Megtagadhatja-e ellátások kifizetését?

Belgium

Nem

Németország

Hollandia

Svájc

Igen

Igen

Nem

Maximált ár

Csak gyógyszertárak Nem

Igen

Csak gyógyszertárak Igen Nem

Igen

Igen

Igen

Igen

Kórház

Nem

Kórházakkal

Igen

Igen

Fekvőbeteg

Nem

Nem

Igen

Nem

Szolgáltatókkal Igen Járóbeteg

Izrael

Speciális esetekben Igen

Igen

Speciális esetekben Igen (jóváhagyás kell) Igen (elfogadás alatt) Igen Igen

Igen

Nem

Ex ante költségvetés Nem

Forrás: MABISZ [2007]

– OEP [2005]), gyakori, hogy egyszerűen saját kapacitásaikat akarják biztosítani.49 Területi verseny vs. versengő biztosítók. A versengő biztosítók megjelenése veszélyeztetheti a területi alapon szerveződő decentralizált egészségügyi ellátást. A biztosítók versenye esetén fenyeget annak a veszélye, hogy a területileg egységes ellátás szétesik. A különböző intézmények különböző biztosítókkal (vagy bizonyos intézmények akár több biztosítóval) állnak kapcsolatban, különböző protokollok alapján járnak el, ami a tevékenységük összehangolását meglehetősen megnehezíti.50 Érvelhetünk amellett is, hogy a biztosítók esetében sokkal inkább fenyeget a rövid távú pénzügyi érdek túlsúlya, mint a területileg decentralizált rendszerben (Csaba [2007]), így a szélesen értelemben vett prevenció háttérbe szorulhat. A biztosítóknak jobban megérheti inkább kiszorítani a rossz kockázatú tagságot, mint különböző kockázatos tevékenységekbe kezdeni (pénzügyi értelemben ilyen a prevenció), annak érdekében, hogy a meglevő biztosítottak ne (vagy csak később) váljanak rossz kockázatúvá. De a veszély a területi ellátásszervezők esetén is fenyeget: ha akarják, rövid távon ugyanúgy kivonhatják a profitot, míg veszteség esetén, éppen a területi monopolpozíciójukra (és

esetleg nonprofit voltukra) hivatkozva könnyebben érhetnek el többlettámogatást, mint az egymással elvileg a „piacon versengő” biztosítók. Különbséget jelenthet az is, hogy a területi decentralizálás esetén kifejezetten egészségügyi intézmények jelennek meg a piacon, míg a versengő biztosítók alapvetően pénzügyi szolgáltatók, amelyek vállalati kultúrájától távol állhat az egészségügyi szemlélet. Léteznek olyan magyarázatok, amelyek alapvetően ezzel magyarázzák, hogy Európában miért nem jelennek meg a biztosítók ellátásszervezőként – miért marad alapvető jelentőségű az ellátás-szervezést nem vállaló, pusztán a költségeket megtérítő biztosítási forma [indemnity-insurance].51 Egyes félelmek szerint az egészségügy-szervezési szakismeret, a humánkapacitás hiánya miatt a biztosítói verseny hazánkban is csak a díjszabásokban, illetve a pénzügyi ellenőrzések, az adminisztráció terén jelentkezik majd (Berlinger [2006]). Fel kell azonban hívni a figyelmet arra is, hogy az ellátásszervezésben a biztosítók oldalán mutatkozó európai elmaradás könnyen lehet, hogy elsősorban bizonyos szabályozási korlátozásoknak köszönhető. Mint a 3. táblázat mutatja, a biztosítók (illetve a társadalombiztosítás részét

49Megjegyzendő ugyanakkor, hogy a kockázatszelekció a magyar

50Hasonló jellegű problémával találkozhatunk az amerikai

IBR-ben is lehetséges. Ott ugyanis a háziorvoshoz bejelentkezettek száma alapján számítják a fejkvótát, ami lehetőséget teremt arra, hogy a súlyos, nagy költségigényű betegeket megpróbálják kijelentkezésre bírni. Erre azonban nem utaltak komoly jelek. Az IBR-rendszerben az ellátottak összetétele az országos átlagnál rosszabb volt. A EÜM – ESKI – OEP [2005] modellje szerint, ha a szolgáltatóknál az országos átlagnak megfelelő összetételű lett volna az ellátotti kör, akkor nemhogy csökkent, hanem nőtt volna a bevételük. Ugyancsak a kockázatszelekció hiányára utal az is, hogy a háziorvost váltók aránya (legyen szó akár ki-, akár belépésről) csak mintegy 60-80 százaléka volt az IBR-ben az országban átlagnak.

70

managed care körülményei között az ún. independent practice association (IPA) modell esetében, ahol a pénzügyi közvetítők/ biztosítók nem kizárólagos alapon kötnek szerződést az alapellátást nyújtó és a betegirányítást végző orvosokkal (Robinson– Steiner [1998] – idézi: Csaba [2007]). 51Colombo [2001] például úgy fogalmaz, hogy a pénzügyi szolgáltatók végső soron csak abban versenyeznek egymással, hogy ki tudja lejjebb szorítani az adminisztrációs költséget. Azt az adminisztrációs költséget, amely verseny nélkül az adminisztrációban megjelenő erős méretgazdaságosság miatt, illetve a magas marketingköltségek nélkül nem is lenne ilyen magas. (Idézi: Csaba [2007].)


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon képező betegpénztárak) sok országban nem kaptak jogosítványt arra, hogy önálló aktorként megjelenjenek a szolgáltatásszervezésben. Sok esetben a szelektív szerződéskötés jogával sem rendelkeznek, vagyis a jogi lehetőségük sincs meg az ellátásszervezésre. BEFEJEZÉS A tanulmány abból indult ki, hogy a magyar rendszer egyik megoldandó kérdése a versengő biztosítás szerepének megteremtése. Jelenleg hazánkban viszonylag magas a magánkiadások súlya az egészségügyi ellátáson belül, viszont ezek a magánforrások közvetlen családi kiadásként kerülnek a rendszerbe, hiányzik az intézményi finanszírozás – hiányzik az egészségbiztosítás. A tanulmány amellett érvelt, hogy a biztosítási szektor hiányának egyik fontos oka a szabályozási hiányosság. Éppen ezért elsősorban a biztosítási piac szabályozási problémáit veszi sorra. A tanulmány állításait öt fontosabb pontban foglalhatjuk össze. 1. Az egészségügy logikáját meg kell változtatni: tervezés helyett decentralizált megoldások szükségesek. A központi tervezés elvárása az, hogy az egészségpolitika, amint felbukkan egy probléma a lehető leghamarabb mutassa fel annak a megoldását. Ezzel szemben a decentralizált modellben (pontosabban annak központi szabályozásakor) a lényeg nem az, hogy a megoldást rögtön megtaláljuk, hanem az, hogy olyan intézményrendszer alakuljon ki, amely megtalálja a választ. Az egészségügy – mint minden más intézményrendszer – kialakításakor is alapvetően három kérdésre kell választ találni, három fontos feladatot kell megoldani: (i) azonosítani kell a releváns problémákat; (ii) meg kell találni azt a szervezetet, amelyik ennek a kezelésére leginkább képes; (iii) az adott szervezetet megfelelően ösztönözni kell. 2. Fő kérdés: biztosítók ellátásszervező szerepe. Dönteni kell, hogy a biztosítók és a szolgáltatók között (1) szolgáltatási vagy (2) kapacitásszerződések lesznek. Az első esetben kevés az


ösztönzés innovációkra: a sok biztosítóval szerződő szolgáltatók hátrányosan kezelhetik, elutasíthatják azokat a biztosítókat, akik új megoldásokat vezetnének be. Ezért a biztosítók sem lesznek ebben érdekeltek. A kapacitásszerződés esetén a szolgáltatók monopolpozíciója (már, ahol van) könynyen biztosítói monopolpozícióvá alakul. Kizárhatjuk persze azt, hogy a kórház az összes kapacitását egy biztosítónak szerződje ki, de ez is csökkenti az innováció lehetőségét. Az írás amellett érvel, hogy lehetőséget kell adni a kizárólagos szerződésekre. 3. A szolgáltatók, kórházak közötti versenyt elemezni kell a biztosítók megjelenése előtt. Attól függően, hogy mekkora földrajzi körzetet tekintünk egy piacnak, az ország eltérő nagyságú területe tűnik monopolizált (vagy két-három stb. szolgáltató által ellátott) térségnek. Ez azonban meghatározza, hogy – kizárólagos szerződéseket megengedve vagy feltételezve – hány biztosítónak lesz hely a piacon. 4. A menedzselt piac kialakítása. Ennek lényege az, hogy eleve definiáljuk, hány biztosítónak van hely a piacon. Ennyi engedélyt lehet kiadni egészségbiztosítási tevékenységre, ezekre pedig pályázatot kell hirdetni. 5. A biztosítási szerződés megfelelő szabályozása. A biztosító és a szolgáltató közötti szerződés értelemszerűen visszahat a biztosító és a biztosított közötti viszonyra is: a betegutak szabályozása, az elérhető technológiák (protokollok) korlátozása, mind a biztosított jelen pillanatban élvezett választási szabadságát korlátozza. Ha komolyan gondoljuk, hogy a biztosítók egyik legfontosabb szerepe a szolgáltatásszervezés (ellenőrzés) lehet, akkor ez az integráltabb finanszírozó-szolgáltató rendszerekben vélhetően jobban kezelhető (HMO, IBR, stb.). A verseny vezérlője a finanszírozó (a biztosító) és nem a beteg (Dranove et al [1993]). Kezelni kell azonban a biztosító (finanszírozó) és a beteg közötti ügynök-problémát. Az írás ennek egyik módjaként ajánlotta a biztosítók kártérítési felelősségének átgondolását.

71

SZALAI ÁKOS – NAGY BALÁZS – SZALAI PÉTER IRODALOMJEGYZÉK BERLINGER E. [2006]: Egy láb jó – Az egészségbiztosítás privatizációjáról. Magyar Narancs, 2006/18 BUCHANAN, J. M. [1992]: Megjegyzés a közjavak kínálatáról. In: Buchanan, J. M.: Piac, állam, alkotmányosság KJK, Budapest CAPPS C.S. – D. DRANOVE – S. GREENSTEIN – M. SATTERTHWAITE [2001], The Silent Majority Of The Elzinga/Hogarty Criteria: A Critique And New Approach To Analyzing Hospital Mergers (kézirat). Northwestern CAPPS C.S. – D. DRANOVE – S. GREENSTEIN – M. SATTERTHWAITE [2002], Antitrust Policy and Hospital Mergers: Recommendations for a New Approach. The Antitrust Bulletin COLOMBO, F. [2001]: Towards more choice in social protection? Individual choice of insurer in basic mandatory health insurance in Switzerland. OECD Labour Market and Social Policy Ocassional Paper No. 53, Paris COLOMBO F. – N. TAPAY [2004]: Private Health Insurance in OECD Countires: the Benefits and Costs for Individuals and Heatlh Systems. OECD Health Working Papers no. 15.

DANZON, P.M. [2000], Liability for medical malpractice. In: A. Culyer and J. Newhouse, eds., Handbook of Health Economics, Volume 1A Amsterdam: Elsevier DÓZSA CS. – DÉRER I.– TAKÁCS E.– BODNÁR V. [2007]: Az OEP szolgáltatásvásárlói és biztosítói szerepének erősítése: a működés korszerűsítésének lehetőségei (kézirat). Magyar Egészségügyi Közgazdasági Társaság, Budapest DRANOVE D. – M. SHALEY – W. WHITE [1993], Price and concentration in hospital markets: The switch from patient-driven to payer-driven competition, Journal of Law and Economics 34. EHRLICH, I. – BECKER, G.S. [1972], Market insurance, self-insurance, and self-protection. Journal of Political Economy, 80. 623–648 ENTHOVEN, A.C. [1993]: The History and Principles of Managed Competition. Health Affairs 1993 Supplement: 24–48 EÜM – ESKI – OEP [2005]: Az Irányított Betegellátási Rendszer átfogó értékelése. 2005. február IMPAVIDO G. – R. ROCHA [2006], Competition and Performance in the Hungarian Second Pillar. World Bank Policy Research Working Paper 3876

CUTLER, D. M. – R. J. ZECKHAUSER [2000], The Anatomy of Health Insurance. In: A. Culyer and J. Newhouse, eds., Handbook of Health Economics, Volume 1A Amsterdam: Elsevier

MABISZ [2007]: ESZM – MABISZ projekt

CUTLER, D. M. – R. J. ZECKHAUSER [2004], Extending the Theory to Meet the Practice of Insurance. Harvard – NBER Working Paper

MILGROM P. – J. ROBERTS [2005]: Közgazdaságtan, szervezetelmélet és vállalatirányítás. Nemzeti tankönyvkiadó, Budapest

CUTLER D. M. [2002], Health Care and the Public Sector. NBER Working Paper no. 8802 CSABA I. [1990]: Magánbiztosítás és társadalombiztosítás. Esély 6. szám

NAGY B. [2006]: A fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztése. Elméleti alapok és gyakorlati lehetőségek a fejkvóta alapú forrásallokációs modell továbbfejlesztésére Magyarországon. ESKI, Budapest

CSABA I. [2007]: A magyar egészségügy Zöld könyve, 2006 – Áttekintés és Kommentár. Kormányzás, Közpénzügyek, Szabályozás 2007/1

OATES, W. E. [1968], The Theory of Public Finance in Federal system. Canadian Journal of Economics, 1, 37–54

72

MIHÁLYI P. [2007]: A biztosítási piac megnyitása – Szakmai vitaanyag. 2007. január


Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon OROSZ É. [2005]: Egészségügy: kihívások és lehetséges válaszok (kézirat). ELTE, TÁTK Egészséggazdaságtani Kutatóközpont, Budapest ROBINSON, R.– A. STEINER [1998], Managed Care. Buckingham, Open University Press

TRIPLETT, J. E. [2001], What’s Different About health? Human Repair and Car Repaid in National Accounts and in National Health Accounts. In: D. Cutler and E. Berndt, eds., Medical Care Output and Productivity, Chicago: University of Chicago Press

Köszönjük a tatai önkormányzatnak a szám megjelenéséhez nyújtott támogatását!

Versengő egészségbiztosítás megteremtése Magyarországon

Recommend Documents