UNIVERZITA KARLOVA Fakulta tělesné výchovy a sportu

UNIVERZITA KARLOVA Fakulta tělesné výchovy a sportu

KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU STAV PO FRAKTUŘE DISTÁLNÍ FIBULY L. SIN. W-B Bakalářská práce

Vedoucí bakalářské práce:

Vypracovala:

Mgr. Martina Vrbová

Kristýna Rybáčková

Praha, srpen 2014

Prohlášení Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením Mgr. Martiny Vrbové a v práci uvedla veškerou použitou literaturu a informační zdroje. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne 26. 8. 2014 …….…………………………….... Kristýna Rybáčková

Evidenční list Souhlasím se zapůjčením této bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto bakalářskou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení:

Fakulta / katedra:

Datum vypůjčení:

Podpis:

Poděkování Ráda bych tímto velice poděkovala vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Martině Vrbové za odborné vedení, cenné rady a připomínky, přívětivost a nezměrnou trpělivost při mém zpracovávání této práce. Zároveň patří velké díky supervizorce Mgr. Markétě Vančurové za její vřelost, ochotné předávání zkušeností a znalostí z oboru fyzioterapie a rady při mém působení na Rehabilitační klinice Malvazinky. V neposlední řadě bych ráda poděkovala pacientovi za jeho nadšení a ochotnou spolupráci během celé praxe a také rodině a přátelům za neutuchající podporu.

Abstrakt Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče o pacienta s diagnózou stav po fraktuře distální fibuly l. sin. W-B. Cíle práce: Shrnutí teoretických poznatků a zpracování kazuistiky pacienta s diagnózou stav po zlomenině laterálního kotníku typu Weber B. Souhrn: Bakalářská práce je vypracována jako rešerše s případovou studií, na podkladě odborné praxe na Rehabilitační klinice Malvazinky v termínu 6. 1. - 31. 1. 2014. Skládá se z části obecné a speciální. Obecná část zahrnuje teoretické poznatky z oblasti funkční anatomie a kineziologie hlezenního kloubu a nohy, biomechaniky chůze a obecné traumatologie pohybového aparátu. Dále obsahuje rozpracování problematiky zlomenin hlezenního kloubu, jejich diagnostických postupů, léčby a metod rehabilitace se zaměřením na fyzioterapii. Speciální část, zpracovaná formou kazuistiky pacienta po operačně řešené fraktuře distální fibuly typu Weber B, zahrnuje komplexní vstupní kineziologické vyšetření, plán terapie a průběh 14 terapeutických jednotek. V závěru práce se nalézá výstupní kineziologické vyšetření společně se zhodnocením efektu terapie. Klíčová slova: hlezenní kloub, zlomenina, tibiofibulární syndesmóza, osteosyntéza, kazuistika, fyzioterapie

Abstract Title: Case study of physiotherapy treatement of a pacient with diagnosis status post fracture of the distal fibula l. sin. W-B. Objectives: The aim of the thesis is to summarise theoretical knowledge and to elaborate a case study of a pacient after type B malleolar fracture. Summary: The thesis is created as a research and a case study based on a clinical work placement at the Malvazinky rehabilitation clinic held from the 6. 1. 2014 to 31. 1. 2014. The thesis consists of two parts, theoretical and practical. The theoretical part presents a description of findings in the field of functional anatomy and kinesiology of the foot and ankle, biomechanics of the gait and traumatology of the skeletal system. Next, it contains elaboration of the matter of ankle fractures in terms of diagnostics, treatement and subsequent rehabilitation care, especially regarding physical therapy. The practical part is conceived as a case report of a pacient after surgically treated fracture of the distal fibula (type Weber B), incorporating a complex entrance kinesiology examination, therapeutic approach and the course of 14 therapeutic units. Finally, the thesis includes an exit kinesiology examination and evaluation of the efect of performed therapy. Key words: ankle joint, fracture, tibiofibular syndesmosis, osteosynthesis, case study, physical therapy

Seznam použitých zkratek AA

– alergologická anamnéza

EXT

– extenze

ABD – abdukce

f

– frekvence

AC

– akromioklavikulární

F

– frontální

ACT

– akrální koaktivační terapie

FA

– farmakologická anamnéza

ADL – Activities of Daily Living

FH

– francouzské hole

(základní všední činnosti)

FL

– flexe

AGR – antigravitační relaxace AH

– arteriální hypertenze

AO

– Společnost pro otázky

HSS(P) – Hluboký stabilizační systém (páteře) CHCE – cholecystektomie

osteosyntézy

ICHS – ischemická choroba srdeční

AP

– aktivní pohyb

iLTV – individuální léčebná tělesná

B

– magnetická indukce

výchova

BDO – běžná dětská onemocnění

INV

– inverze

bilat. / bil. – bilaterálně (oboustranně)

IP

– interfalangeální

BMI

– Body Mass Index

KR

– kineziologický rozbor

bpn

– bez patologického nálezu

L

– levý (á)

C/Th – cerviko-thorakální

l. dx. – latera dextra = pravá strana

C5-C8 – pátý až osmý krční míšní nerv

l. sin. – latera sinistra = levá strana

CNS

– centrální nervová soustava

L4/L5 – čtvrtý/pátý bederní míšní nerv

Cp

– krční páteř

LC–DCP – Low Contact Dynamic

CT

– computerová tomografie

Compression Plate (dlaha

CVV – celotělová vířivá vana

s limitovaným kontaktem)

D

– dioptrie

DF

– dorzální flexe

(úhlově stabilní zamykatelná

dg.

– diagonála

dlaha)

DK

– dolní končetina

LDK – levá dolní končetina

DKK – dolní končetiny

LHK – levá horní končetina

DKN – drobné klouby nohy

lig.

– ligamentum (vaz)

DNS

Lp

– bederní páteř

LTV

– léčebná tělesná výchova

– dynamická neuromuskulární stabilizace

LCP

– Locking Compression Plate

dp

– dopoledne

m.

– musculus (sval)

EV

– everze

mm.

– musculi (svaly)

MP

– metatarzofalangeální

MRI/NMR – magnetická rezonance

S

– sagitální

s.c.

– subkutánně

/ nukleární magnetická

S1/S2 – první/druhý sakrální míšní nerv

rezonance

SA

– sociální anamnéza

NF

– neurofyziologický

SC

– sternoklavikulární

NO

– nynější onemocnění

SD

– spirální dynamika

OA

– osobní anamnéza

SD

– starobní důchod

OP

– omezený pohyb

SFTR – metoda záznamu

OS

– osteosyntéza

goniometrického měření

OSVČ – osoba samostatně výdělečně

(S – sagitální, F – frontální,

činná

T – transverzální, R – rotace)

P

– pravý (á)

SIAS – spina iliaca anterior superior

P

– výkon (fyzikální veličina)

SIPS – spina iliaca posterior superior

PA

– pracovní anamnéza

SMS

– senzomotorická stimulace

SpA

– sportovní anamnéza

st.

– stupeň

PDK – pravá dolní končetina

St.p.

– status post (stav po)

PF

t

– čas

PHK – pravá horní končetina

tbl

– tableta

PIR

– post-izometrická relaxace

TC

– talokrurální

PMP

– pulzní magnetické pole

TEN

– tromboembolická nemoc

PNF

– proprioceptivní neuromuskulární

TENS – transkutánní elektrická nervová

PC fix – Point Contact Fixator (dlaha s bodovým kontaktem) – plantární flexe

facilitace PP

Th/L

– thorako-lumbální

prog. – program

Thp

– hrudní páteř

PV

– paravertebrální

TMT – techniky měkkých tkání

R

– rotace

TrP

– trigger point (spoušťový bod)

RA

– rodinná anamnéza

VAS

– vertebrogenní algický syndrom

RHB – rehabilitace

VAS

– vizuální analogová škála bolesti

RKM – Rehabilitační klinika

VP

– výchozí poloha

Malvazinky

VR

– vnitřní rotace

– rozsah pohybu

VSS

– Vancouver Scar Scale

RTG – rentgen; rentgenový

W-B

– Weber B

S

ZR

– zevní rotace

RP

– pasivní pohyb

stimulace

– plocha

OBSAH 1

ÚVOD.................................................................................................................11

2

OBECNÁ ČÁST .................................................................................................12 2.1

Funkční anatomie a kineziologie hlezenního kloubu.....................................12

2.2

Vazivový aparát hlezenního kloubu..............................................................13

2.3

Klenba nohy.................................................................................................14

2.4

Biomechanika chůze ....................................................................................15

2.5

Traumatologie..............................................................................................16

2.5.1

Poranění kostí.......................................................................................16

2.5.2

Diagnostika zlomenin...........................................................................16

2.5.3

Klasifikace zlomenin............................................................................17

2.5.4

Léčba zlomenin ....................................................................................17

2.5.5

Osteosyntéza – typy a vývojové trendy.................................................18

2.5.6

Hojení zlomenin...................................................................................20

2.5.6.1

Kostní hojení ....................................................................................20

2.5.6.2

Hojení měkkých tkání.......................................................................21

2.5.6.3

Hojení chirurgických ran ..................................................................21

2.5.7

Pooperační jizvy...................................................................................22

2.5.8

Otok.....................................................................................................22

2.5.9

Komplikace léčby zlomenin .................................................................23

2.5.10

Zlomeniny hlezenního kloubu ..............................................................23

2.5.11

Klasifikace zlomenin hlezenního kloubu ..............................................24

2.5.12

Léčba luxačních zlomenin hlezenního kloubu.......................................26

2.6

Rehabilitace zlomenin hlezenního kloubu ....................................................28

2.7

Fyzioterapeutické metody a postupy v léčbě zlomenin hlezenního kloubu......29

2.7.1

Manipulační léčba měkkých tkání a kloubů ..........................................29

2.7.2

Postizometrická svalová relaxace (PIR) a antigravitační techniky (AGR) ....30

2.7.3

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) ................................30

2.7.4

Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové (SMS) ........................30

2.7.5

Exteroceptivní stimulace dle Hermachové ............................................31

2.7.6

Koncept Spirální dynamika ..................................................................31

2.7.7

Využití kinesiotapu ..............................................................................32

2.7.8

Fyzikální terapie...................................................................................32 9

3

SPECIÁLNÍ ČÁST..............................................................................................33 3.1

Metodika práce ............................................................................................33

3.2

Kazuistika pacienta ......................................................................................34

3.2.1

Anamnéza ............................................................................................34

3.2.2

Vstupní kineziologický rozbor (8. 1. 2014)...........................................37

3.2.3

Závěr vstupního vyšetření ....................................................................49

3.2.4

Krátkodobý fyzioterapeutický plán.......................................................53

3.2.5

Dlouhodobý fyzioterapeutický plán ......................................................53

3.2.6

Průběh terapie ......................................................................................54

3.2.6.1

Terapeutická jednotka č. 1 (8. 1. 2014) .............................................54

3.2.6.2

Terapeutická jednotka č. 2 (9. 1. 2014) .............................................55

3.2.6.3

Terapeutická jednotka č. 3 (13. 1. 2014) ...........................................58

3.2.6.4

Terapeutická jednotka č. 4 (15. 1. 2014) ...........................................62

3.2.6.5

Terapeutická jednotka č. 5 (16. 1. 2014) ...........................................65

3.2.6.6

Terapeutická jednotka č. 6 (17. 1. 2014) ...........................................67

3.2.6.7

Terapeutická jednotka č. 7 (20. 1. 2014) ...........................................70

3.2.6.8

Terapeutická jednotka č. 8 (21. 1. 2014) ...........................................73

3.2.6.9

Terapeutická jednotka č. 9 (22. 1. 2014) ...........................................76

3.2.6.10 Terapeutická jednotka č. 10 (24. 1. 2014) .........................................78 3.2.6.11 Terapeutická jednotka č. 11 (27. 1. 2014) .........................................80 3.2.6.12 Terapeutická jednotka č. 12 (29. 1. 2014) .........................................83 3.2.6.13 Terapeutická jednotka č. 13 (30. 1. 2014) .........................................85 3.2.6.14 Terapeutická jednotka č. 14 (31. 1. 2014) .........................................87

4

3.2.7

Výstupní kineziologický rozbor (31. 1. 2014).......................................88

3.2.8

Závěr výstupního kineziologického rozboru .........................................98

3.2.9

Efekt terapie.......................................................................................101

ZÁVĚR .............................................................................................................108

LITERATURA..........................................................................................................109 SEZNAM TABULEK ...............................................................................................113

10

1 ÚVOD Zlomeniny hlezenního kloubu představují svojí frekvencí a rozmanitým spektrem postižených struktur významnou kapitolu traumatologie pohybového systému. Vznikají působením náhlého akutního, nejčastěji supinačního násilí na kost, které ústí v porušení její kontinuity. Současně dochází ve většině případů k poranění vazivového aparátu hlezna. Významné jsou léze tzv. tibiofibulární syndesmózy, zajišťující stabilitu malleolární vidlice. Léčba zlomenin hlezenního kloubu je v traumatologické praxi rutinní prací, ne všechny zlomeniny však bývají ošetřeny adekvátně. Cílem této bakalářské práce je využití doposud získaných teoretických a praktických znalostí a dovedností z oboru fyzioterapie k úspěšnému zpracování kazuistiky pacienta s diagnózou stavu po fraktuře distálního konce fibuly l. sin. typu Weber B. Práci jsem vypracovala na základě čtyřtýdenní souvislé praxe konané pod odborným vedením Mgr. Markéty Vančurové na Rehabilitační klinice Malvazinky, v termínu 6. 1. - 31. 1. 2014. S pacientem jsem přišla do kontaktu hned druhý den po jeho přeložení z chirurgického oddělení nemocnice v Benešově na Rehabilitační kliniku Malvazinky k následné rehabilitační péči. Měla jsem tak neocenitelnou možnost pracovat s pacientem v časném pooperačním stádiu a vést fyzioterapeutickou intervenci od samého počátku jeho hospitalizace. Práce je rozdělená do dvou hlavních částí, obecné a speciální. V obecné části jsem se zaměřila na seznámení s teoretickými poznatky v oblasti kineziologie a funkční anatomie hlezenního kloubu, biomechaniky chůze, obecné traumatologie zlomenin a specifik diagnostiky, léčby a rehabilitační péče u zlomenin hlezna. Speciální část obsahuje kazuistiku pacienta po zlomenině laterálního malleolu typu Weber B, fixované stabilní osteosyntézou. Součástí kazuistiky je vstupní a výstupní vyšetření, plán terapie a

návrh

jednotlivých

terapeutických

postupů,

průběh

ve 14 cvičebních jednotkách a zhodnocení efektu terapie.

11

terapie,

zaznamenaný

2 OBECNÁ ČÁST 2.1 Funkční anatomie a kineziologie hlezenního kloubu Hlezno, čili horní kloub zánártní (latinsky articulatio talocruralis) je funkčně i anatomicky složitý nosný kloub. Vzniká artikulací tří kostí – talu, tibie a fibuly, respektive jejich kotníků. Zejména během chůze je vystaven působení značných sil. Dle tvaru styčných ploch je často označován za kloub jednoosý kladkový, tato definice však zdaleka nevystihuje komplexitu jeho pohybů. Vzhledem k rozdílnému anatomickému zakřivení kloubní plochy talu a šikmé bimalleolární ose je stykem kloubních ploch umožněn kromě pohybů v sagitální rovině i nepatrný pohyb rotační a translační. Rozšíření talu v jeho přední části umožňuje vyšší stabilitu kloubu v dorzální flexi oproti flexi plantární, při které je v malleolární vidlici umožněn malý pohyb mediolaterálně. (Donatto 2001, Dungl 1989) Pohyb v hlezenním kloubu je úzce spojen s pohyby subtalárního kloubu (součást dolního kloubu zánártního), v případě zatížení nohy i s pohybem kloubu kolenního (vnitřní rotace tibie vede k pronaci nohy, zevní rotace k supinaci). Véle udává rozsah pronace cca 15°, při níž dochází ke snižování nožních kleneb, rozsah supinace je cca 35°, působící naopak jejich zvýšení. Dle Kapandjiho dosahuje dorzální flexe v hlezenním kloubu 20-30° a plantární flexe 30-50°, přičemž dochází v rámci dorziflexe ke kraniálnímu posunu laterálního kotníku a rotaci fibuly mediálně, v případě plantiflexe jsou oba kotníky přitahovány m. tibialis posterior a fibula tažena dolů a rotována zevně. Distální vazivové spojení bércových kostí, tzv. tibiofibulární syndesmóza, umožňuje správný pohyb talu ve spojení s kostmi bérce (je nepostradatelný pro plnou plantární a dorzální flexi) zajištěním 10° rotačního pohybu fibuly v incisuře tibie. Kloub subtalární, neboli spojení talu s kalkaneem, umožňuje inverzní a everzní pohyb paty. S hlezenním kloubem tvoří funkční jednotku ve smyslu vzájemného kompenzování inklinace jejich pohybových os. (Dungl 1989, Kapandji 2002, Pokorný 2002, Vařeka, Vařeková 2009, Véle 2006) První složku stability hlezna zajišťuje anatomie kloubu, druhá je tvořena jeho ligamentózním aparátem a uspořádáním kloubního pouzdra. Přední a zadní část pouzdra je tenká, strany zpevňuje systém vazů. Především zevní kotník je velmi významným prvkem stability i pohyblivosti malleolární vidlice. (Donatto 2001, Dungl 1989)

12

Stabilizace probíhá také aktivitou svalů. Svaly umožňující pohyb nohy dělíme na dlouhé zevní svaly bérce a lýtka (přední skupina: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor hallucis longus, m. peroneus longus et brevis, zadní skupina: m. triceps surae, m. plantaris, m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus) a krátké vnitřní svaly nohy (m. extensor digitorum brevis, m. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae, mm. lumbricales pedis, mm. interossei pedis, m. extensor hallucis brevis, m. flexor hallucis brevis, m. abduktor hallucis a m. adductor hallucis). Funkce vnějšího svalstva nohy je podpora nožní klenby ve stoji i zátěži (zejména aktivitou svalů funkčního třmenu nohy – svalová smyčka m. tibialis anterior – m. peroneus longus a m. tibialis posterior – m. peroneus brevis), udržení stabilní polohy ve vzpřímeném stoji a odvíjení chodidla během lokomoce (především pomocí svalů zajišťujících plantární flexi nohy). Při zhoršené stabilizaci stoje je dynamická funkce svalů lýtka a bérce pozorovatelná na „hře šlach“. Úlohou vnitřních svalů nohy je adaptace na terén. Noha terén taktilně a proprioceptivně vnímá, opírá se o něj a „uchopuje“ ho, čímž s ním tvoří stabilní a zároveň pružný kontakt. (Véle 2006)

2.2 Vazivový aparát hlezenního kloubu Vazivový aparát hlezna je komplexní soustavou, zpevňující daný pohybový segment a zároveň umožňující jeho pohyb. Zahrnuje tibiofibulární syndesmózu a skupinu vazů, kterou můžeme rozdělit na mediální kolaterální ligamentum, laterální kolaterální ligamentum a ligamenta syndesmózy. (Čihák, Grimm 2001, Donatto 2001) Tibiofibulární syndesmóza, neboli dolní tibiofibulární skloubení, je vazivové spojení distálních konců bércových kostí. Podmínkou správné funkce hlezenního kloubu je právě její pevnost. Vpředu syndesmózy se nachází kloubní štěrbina, umožňující drobné skluzné pohyby. Při fixaci jejího roztržení je nutné tuto pohyblivost zachovat. K napínání syndesmózy dochází při dorzální flexi hlezenního kloubu, kdy se širší přední část talu vsouvá do malleolární vidlice. (Čihák, Grimm 2001) Mediální kolaterální vazivový komplex, nazývaný pro svůj tvar také ligamentum deltoideum (příp. pouze jeho vrchní část, dle Kapandjiho), je tvořen hlubokou a povrchovou vrstvou. Lig. talotibiale anterior a lig. talotibiale posterior představuje hlubokou část. Vrchní vrstvu dělíme na pars tibionavicularis, pars tibiocalcanea a pars 13

tibiotalaris posterior. Na vnější straně je pouzdro zpevněno laterálním kolaterálním vazem, skládajícím se z lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare a lig. talofibulare posterius. Nejslabším článkem laterálního kolaterálního vazu je přední talofibulární část, bránící anteriorní subluxaci talu. Bývá nejčastěji poškozena při působení inverzního násilí. Vazy zesilující syndesmální spojení jsou lig. tibiofibulare anterius et posterius a lig. tibiofibulare interosseum, donedávna zcela opomíjené. Tyto struktury mají zásadní význam pro stabilitu vidlice kotníků. Dle Bartoníčka může integrita interosseálního tibiofibulárního vazu ovlivňovat stabilitu některých luxačních zlomenin hlezna typu B a C. (Bartoníček 2012, Čihák, Grimm 2001, Donatto 2001, Dungl 1989, Kapandji 2002)

2.3 Klenba nohy Noha vykonává dvě základní funkce, statickou (nosnou) a dynamickou (lokomoční). Zprostředkuje kontakt těla s terénem a je tak důležitým zdrojem proprioceptivních a exteroceptivních informací. (Dylevský 2009, Vařeka, Vařeková 2009) Chceme-li dosáhnout stability tělesa, musíme zajistit jeho oporu ve třech bodech, přičemž těžiště je uprostřed mezi těmito body. Na tomto principu pracuje tripodní statický model nohy. Opěrnými body jsou hrbol patní kosti, hlavička I. a V. metatarzu, mezi kterými je vytvořena klenba. Dle Vařeky a Vařekové je v současnosti tento pohled na nožní klenbu již překonán, k anatomickému popisu se však stále využívá. Z funkčního hlediska je výstižnější přirovnání klenby ke střeše či štaflím. Princip tohoto modelu dokáže lépe objasnit schopnost odolávání dynamickým změnám zatížení při chůzi. Ze studie Henniga a Milaniho vyplývá, že největší tlak při stoji i chůzi se soustřeďuje pod hlavičku III. metatarzu. Jiná studie zkoumá procentuální rozložení váhy mezi patou, středonožím a přednožím - stanovuje poměr na 60:8:28, přičemž zbylými 4% jsou zatíženy prsty. (Dylevský 2009, Vařeka, Vařeková 2009) Z hlediska anatomické konstrukce ohraničují nožní klenbu tři hlavní oblouky (mediální, laterální a příčný), sbíhající se do již zmíněných bodů opory. Podélné klenutí ohraničuje vnitřní a zevní oblouk, příčné klenutí tvoří několik oblouků rozepjatých po celé délce nohy. Nejvýraznější je v úrovni ossa cuneiformea. V zatížení dochází ke snižování klenby, pronaci zánoží a relativní supinaci a abdukci přednoží. Udržení kleneb je důležité nejen pro pružnou chůzi a stoj, ale také ostatní pohybové stereotypy. Integrita kleneb závisí na tvaru kostí nohy a jejich architektonice, na napětí vazů a svalech nohy. 14

V případě významu svalové složky na udržování kleneb jsou autoři nejednotní. Podle Kapandjiho patří mezi svaly akcentující mediální oblouk podélné klenby m. tibialis posterior, m. peroneus longus, m. flexor hallucis longus a m. abductor hallucis. Také m. tibialis anterior zvyšuje dle Zrzavého a Šmondrka křivku mediálního oblouku, naopak Kapandji mluví o jeho opačné funkci. Shoda panuje u m. triceps surae, považovaného za činitele při snížení vnitřního oblouku. Svaly zvyšujícími laterální oblouk jsou dle zmiňovaných autorů m. peroneus longus et brevis a m. abduktor digiti minimi. Ke snížení oblouku dochází aktivitou m. peroneus tertius, m. extenzor digitorum longus a m. triceps surae. Důležitá je také řídící funkce CNS. (Dylevský 2009, Vařeka, Vařeková 2009)

2.4 Biomechanika chůze Chůzí nazýváme způsob lokomoce charakteristický pro lidskou rasu, který nám umožňuje přesun z místa na místo. Noha je výkonným orgánem chůze, poskytujícím tělu statickou i dynamickou oporu. Na počátku každého kroku je noha flexibilní strukturou, která se přizpůsobuje prostředí, konec kroku dokončuje jako nepoddajná, stabilní páka, udržující rovnováhu těla. Hmotnost těla je ve stoji přenášena hlezenními klouby na talus, poté na kalkaneus a přednoží, v procentuálním poměru 60:40. V botě je zatížení paty vyšší zhruba o 15% než naboso. Při chůzi se zatížení různých částí skeletu nohy mění dle fáze krokového cyklu. Při prvotním kontaktu spočívá na patě dle materiálu obuvi zhruba 70% tělesné hmotnosti. Po plném došlapu chodidla se maximální zátěž posouvá směrem k hlavičce I. metatarzu, svislé zatížení stoupá až na 120% hmotnosti těla. Ve fázi odvíjení paty se tlak snižuje na 80% a dochází k zevní rotaci pánve a dolní končetiny. (Dungl 1989) Krokový cyklus se dělí na fázi švihovou a stojnou. Stojná (oporná) fáze probíhá v několika etapách. Nejprve dochází ke kontaktu paty, poté postupnému zatěžování až položení celé plosky na podložku. Následuje stádium střední opory, ukončené odlepením paty a přecházející v aktivní odraz, pasivní odlepení a v závěru zvednutí špičky. Švihovou fázi dělíme na úsek zahájení švihu, středního švihu a ukončení švihu. (Vařeka, Vařeková 2009)

15

Tělo je při chůzi neustále v kontaktu s podložkou - jedním či dvěma chodidly. Na stojnou fázi připadá zhruba 62% trvání celého krokového cyklu, na švihovou fázi 38%. (Dungl 1989)

2.5 Traumatologie 2.5.1 Poranění kostí Zlomenina (fraktura) je porucha integrity kostní tkáně, způsobená mechanismem přímého či nepřímého zevního násilí na kost. Zlomeniny posuzujeme z několika hledisek: 1) etiologie - zlomeniny způsobené akutním násilím (úraz) / dlouhotrvající opakovanou zátěží (únavové zlomeniny) a patologické zlomeniny (kost postižena např. tumorem) 2) kožní integrita a komunikace kosti s okolním prostředím - otevřené (přítomna rána) a uzavřené zlomeniny (neporušen kožní kryt), dále děleny podle stupně poškození měkkých tkání 3) míra porušení kontinuity kosti – kompletní / inkompletní léze (infrakce – nalomení kosti) 4) linie lomu - zlomeniny příčné / šikmé / dlouze šikmé / spirální / tříštivé / kompresivní / zaklíněné / avulzní a kombinované 5) dislokace – ad latus (do strany) / ad axim (do úhlu) / cum rotatione (s rotací) – vždy nutná anatomická reponace / ad longitudinem (do délky) – cum contractione (se zkrácením) nebo cum distractione (s prodloužením) 6) lokalizace – zlomeniny epifyzární / metafyzární / diafyzární / axiálního skeletu Dalším faktorem při posouzení zlomeniny a výběru následné léčby je mechanismus úrazu. Důležitý je například u luxačních zlomenin hlezenního kloubu, kde pomáhá diagnostice postižení jednotlivých struktur hlezna. (Chaloupka 2001, Koudela 2002, Michalský 2009)

2.5.2 Diagnostika zlomenin Základním kamenem diagnostiky je anamnéza. Ptáme se na mechanismus úrazu, z kterého lze vyčíst intenzitu působícího násilí a možný typ zlomeniny, stejně tak skryté poranění měkkých tkání. Klinickým vyšetřením odhalujeme základní symptomy v podobě palpační bolestivosti, hematomu, otoku, krepitace úlomků, patologické pohyblivosti a defigurace či zkratu u dislokovaných zlomenin. Může být přítomna rána 16

a krvácení z poraněné oblasti. Nezbytné je vyšetřit periferní cévní a nervové zásobení končetiny. Součástí diagnostiky jsou grafická vyšetření. Vždy se pořizují nativní RTG snímky, nejméně ve dvou projekcích (nejčastěji předozadní a boční). CT (computerová tomografie) je indikována zejména v případě poranění páteře, angiografie u zlomenin s možností léze vaskulárního aparátu. K dalším vyšetřením řadíme MRI/NMR (nukleární magnetickou rezonanci), radioizotopový scan, ultrazvuk, laboratorní vyšetření a klasické tomografické vyšetření, obzvláště přínosné v diagnostice zlomenin krční a hrudní páteře. (Koudela 2002, Koudela 2003, Michalský 2009)

2.5.3 Klasifikace zlomenin Klasifikace jsou nástrojem při posouzení typu zlomeniny a míry její závažnosti, umožňují porovnávat výsledky léčení a jsou zároveň vodítkem k výběru vhodné terapie. Neer zavedl do chirurgické praxe klasifikaci zlomenin proximálního humeru, Weber klasifikaci zlomenin distálního bérce, Pauwels popsal zlomeniny krčku femuru aj. Nejednotnost, vzniklou množstvím různých druhů klasifikací, odstraňuje komplexní mezinárodní AO klasifikace, vypracovaná Midlerem a kol. v roce 1987 v rámci společnosti AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Vychází z morfologického dělení zlomenin (posuzováno dle RTG snímků) a popisuje čtyřmístným alfanumerickým kódem nejprve lokalizaci zlomeniny (kost: např. 1 – humerus, 2 – předloktí, 3 – femur, 4 – bérec; část kosti: 1 – proximální část, 2 – diafýza, 3 – distální část) a následně její charakter, definovaný typem A až C (A – jednoduchá, B – s mezifragmentem, C - tříštivá) a skupinou 1 až 3 (spirální, ohybová aj.). Čím vyšším číslem a písmenem je fraktura ohodnocena, tím je závažnější, léčba komplikovanější a prognóza horší. Pro určení stupně poškození měkkých tkání u zavřených i otevřených zlomenin se využívá klasifikace podle Tscherneho. (Chaloupka 2001, Kolář 2009, Koudela 2002, Pokorný 2002, 49 Wendsche, Dráč 2012, Žvák 2006)

2.5.4 Léčba zlomenin Ošetření zlomenin probíhá v několika fázích. Nejprve je nutná včasná a správná diagnostika poranění, následovaná repozicí (reponací), retencí a fixací kostních fragmentů. Repozicí se uvádí patologicky postavené kostní úlomky do anatomického, popř. osového postavení, přičemž je nutné zachovat fyziologickou délku kosti, aby nedošlo k následnému zhojení se zkratem, vedoucímu u končetin k nestejné délce a narušení stereotypu chůze. Rozlišuje se reponace zavřená a otevřená, směřující

17

k osteosyntéze. Následuje retence, neboli udržení kostních fragmentů ve správném postavení. Jestliže po retenci dochází k opětovné redislokaci úlomků, je zlomenina „nestabilní“ a indikovaná k operační léčbě. Stabilní zlomeninou nazýváme zlomeninu, u které po repozici a konzervativní fixaci nedochází k redislokaci úlomků a probíhá tzv. sekundární kostní hojení. Fixace se provádí: -

Konzervativním způsobem - přiložení zevní fixace – nejčastěji sádrový obvaz, ortéza, měkká bandáž (např. Desaultův obvaz), obvaz z rychle tuhnoucí umělé hmoty. Dle lokalizace a typu zlomeniny se stanoví délka fixace - průměrně 4-8 týdnů. Indikací jsou nekomplikované zlomeniny (dobrá prognóza retence kostních úlomků i hojení tkání). Nevýhodou je dlouhá imobilizace daného segmentu a přilehlých kloubů a nemožnost nebo omezení rehabilitační léčby. U zlomenin dolních končetin hrozí zvýšené riziko TEN.

-

Operačním způsobem – 1) provedení vnitřní osteosyntézy ve svodné nebo celkové anestezii. Využívá se zejména u nestabilních zlomenin, otevřených zlomenin, diafyzárních zlomenin u dospělých a zlomenin intraartikulárních, které patří v traumatologii pohybového aparátu mezi nejzávažnější, což je dáno zejména možností vzniku kloubní diskongruence a následné sekundární artrózy. Výsledek se kontroluje pooperačním RTG snímkem. Osteosyntetický materiál je novou operací odstraněn po plném zhojení zlomeniny, cca za 1 rok. Výhodou OS je možnost včasné rehabilitační léčby a tak dosažení rychlejší obnovy funkce segmentu a snížení rizika trombózy a embolie. 2) osteosyntéza zevním fixatérem – osteosyntetický materiál je uložen zčásti v kosti a zčásti vně končetiny. Indikací jsou otevřené zlomeniny vyššího stupně a v případě infekce kosti.

Nezbytnou a nedílnou součástí léčby zlomenin je rehabilitace, jejímž cílem je získání plné nebolestivé hybnosti postiženého segmentu za co nejkratší dobu, spolu s návratem do pracovního procesu bez omezení. (Chaloupka 2001, Koudela 2002, Malkus 2003, Michalský 2009)

2.5.5 Osteosyntéza – typy a vývojové trendy V operační léčbě zlomenin se využívá různých druhů osteosyntézy. Výběr vhodné fixace záleží na typu zlomeniny. Tradičním materiálem fixačních elementů je nemagnetická antikorozní ocel, do popředí se však stále více dostávají slitiny titanu. 18

Výhodou titanu je větší biokompatibilita a únavová pevnost, možnost provedení MRI a lepší antibakteriální vlastnosti, znesnadňující kolonizaci implantátu. Negativem je větší náchylnost ke zlomení při opakovaném tvarování. Klinickými studiemi však nebyl dosud prokázán rozdíl mezi implantáty z oceli a titanu. Používání vstřebatelných materiálů je stále v menšině. (Bartoníček 2011, Chaloupka 2001, Michalský 2009) Základními typy osteosyntézy jsou: -

šroub, tahový šroub – metoda vhodná k fixaci některých nitrokloubních a šikmých zlomenin v oblasti bérce a hlezna; stabilní na cvičení, ne zátěž; využívá mechanismus primárního kostního hojení

-

kompresní dlaha se šrouby – k osteosyntéze příčných a krátce šikmých zlomenin dlouhých kostí; stabilní na cvičení, ne zátěž; využívá mechanismus primárního kostního hojení

-

neutralizační dlaha – k fixaci některých tříštivých a nestabilních zlomenin; stabilní na cvičení, ne zátěž

-

podpěrná dlaha – k osteosyntéze proximálních zlomenin bérce; stabilní na cvičení, ne zátěž

-

nitrodřeňový hřeb – k fixaci dlouhých kostí (femur, humerus, bérec) pomocí hřebování s předvrtáním dřeňové dutiny (OS stabilní, ale porušení cévního zásobení z endostu) nebo bez předvrtání (OS méně stabilní, porušení cévního zásobení je malé), dnes se využívá technika zajištěného hřebu (hřeby na obou koncích, skrz ně vedou kostí příčné šrouby); stabilní na cvičení i zátěž, plně zatěžovat lze dolní končetinu po 4-6 týdnech

-

cerkláž – k fixaci olekranu / patelly, osteosyntéza principem drátěné kličky Kirschnerovými dráty; stabilní na cvičení, ne zátěž; Kirschnerův drát slouží k fixaci malých kostních úlomků

-

zevní fixatér – implantáty fixující zlomeninu hřeby, zavedenými skrz kůži mimo oblast zlomené kosti, přítomny zevně a spojeny úhlově stabilními fixačními prvky (Chaloupka 2001, Koudela 2002)

Jednotlivé typy osteosyntézy lze rozdělit dle stability do tří skupin: -

adaptační (nemají vnitřní stabilitu, nutný zevní fixační obvaz, RHB přístup – stejný jako u konzervativně léčených zlomenin)

19

-

stabilní na cvičení, ne zátěž (RHB přístup – cvičení bez zatížení, postupně v odlehčení, na strojích aj.)

-

stabilní na cvičení i zátěž (RHB přístup – cvičení i zatěžování, míra zatěžování stanovená lékařem). (Chaloupka 2001)

V posledních dekádách prošla osteosyntéza významným vývojem, směřujícím zejména k její biologizaci, neboli způsobu osteosyntézy, který snižuje poškození měkkých tkání, kostních fragmentů a cévního zásobení. To je umožněno rozvojem v oblasti předoperační diagnostiky, miniinvazivních operačních technik a implantátů. Vznikly nové typy vnitřních fixačních elementů zvyšujících stabilitu osteosyntézy a minimalizujících

postižení

výživových

cév

kortikalis,

jako

například

dlahy

s limitovaným a bodovým kontaktem (LC-DCP a PC fix dlahy) a zejména úhlově stabilní LCP dlahy, které lze považovat za největších pokrok v osteosyntéze posledních let. Bartoníček popisuje princip zamčených LCP dlah jako úhlově stabilní spojení dlahy a šroubu, přičemž nedochází ke kompresi dlahy ke kosti. Rozvoj nitrodřeňové osteosyntézy přineslo zejména zavedení zajištěných nitrodřeňových hřebů, rozšiřujících mimo jiné indikační možnosti této techniky. Společným trendem vývoje implantátů je jejich anatomizace, neboli maximální přizpůsobení konstrukce implantátu tvaru dané kosti. Zcela novou kapitolou je dle Bartoníčka používání látek urychlujících kostní hojení (kostních morfogenních proteinů) a kultivace buněk k náhradám defektů tkání, zejména kloubní chrupavky. (Bartoníček 2011, Chaloupka 2001, Nestrojil 2004)

2.5.6 Hojení zlomenin 2.5.6.1

Kostní hojení

Hojení kosti je reparativní proces, jehož úspěšnost závisí především na kvalitě cévního zásobení a dobré stabilitě fixace. Dle typu fixace, respektive její stability, rozlišujeme kostní hojení primární a sekundární. Primární kostní hojení probíhá při fixaci zlomeniny kompresní osteosyntézou (tahový šroub, kompresní dlaha), jejíž stabilita je absolutní a kostní fragmenty na sebe těsně naléhají. Lomná linie na RTG snímku je vlasovitá a téměř neviditelná. Je-li její šířka do 0,3 mm, mluvíme o kontaktním hojení, do 1 mm o hojení štěrbinovém. Nedochází k tvorbě kostního svalku, ale k přímé reparaci kosti. Délka hojení nebývá kratší než při sekundárním hojení.

20

Sekundární kostní hojení je proces přirozeného hojení kosti kostním svalkem. Nastává za podmínek konzervativní fixace sádrovým obvazem či relativně stabilní osteosyntézy v podobě nitrodřeňových hřebů a zevního fixatéru. Fragmenty na sebe těsně nenaléhají, ve štěrbině se tvoří hematom a vzniká primitivní chrupavčitý svalek, který postupně osifikuje a následně se vlivem zatížení a funkce přestavuje. Vytvoření primitivního kostního svalku trvá zhruba 8-12 týdnů. (Chaloupka 2001, Koudela 2002, Koudela 2003) 2.5.6.2

Hojení měkkých tkání

Při fraktuře kosti dochází současně v různém stupni k poškození kůže, svalů, cév a nervů. Míra poškození měkkých tkání ovlivňuje dobu hojení zlomeniny, průběh rehabilitace, vznik komplikací a v neposlední řadě úspěšnost celkového reparačního procesu. (Chaloupka 2001) Na rozdíl od epitelů, některých pojivových tkání a krve se buňky svalové tkáně pravidelně neobnovují, proto je regenerační schopnost svalu minimální. Lze ji navodit pouze za určitých podmínek, např. v transplantovaném nebo rozmělněném svalu. Obvykle se však porušená svalová tkáň hojí vazivovou jizvou. Regenerace nervové tkáně nastává pouze v případě porušení axonu. Diferencované nervové buňky nemají schopnost dělení, proto je ztráta zaniklého neuronu nevratná. (Čihák, Grimm 2001, Čihák 1997) 2.5.6.3

Hojení chirurgických ran

Rána vzniká porušením kožního krytu, v případě chirurgického zákroku mechanismem incize (naříznutí kůže a podkožních struktur). Chirurgická rána je ranou akutní, doba hojení trvá přibližně do 6 týdnů, většinou mechanismem primárního hojení (per primam), neboli přímým prorůstáním okrajů rány, které probíhá ve třech fázích. V první fázi (exsudativní), neboli fázi zánětlivé, se rána prokrvuje, probíhají v ní srážlivé a čistící procesy trvající individuálně od 3 do 10 i více dní. Následuje fáze proliferační, během níž převládá tvorba granulační tkáně a cév vyživujících ránu. Fáze může trvat až několik týdnů. V poslední, diferenciační fázi se rána epitelizuje a vytváří se jizva. Tento proces nastává u akutních ran 7. až 8. den, vyzrávání jizvy však dále pokračuje, většinou po dobu 12 - ti až 18 - ti měsíců. Dle Janíkové a Zeleníkové se jednotlivé fáze mohou prolínat a překrývat. Dalším typem hojení chirurgických ran je hojení sekundární (per secundam), které se uskutečňuje granulací tkáně při rozestoupených okrajích rány (rozpadnutí sutury či nesešití rány). Při terciárním hojení se přistupuje

21

k sutuře rány po 3 - 5 dnech. Odstranění stehů nastává mezi 3. až 21. dnem v závislosti na typu operace. (Dulavová 2008, Janíková, Zeleníková 2013, Kerr 2013)

2.5.7 Pooperační jizvy Následkem téměř každého chirurgického zákroku je jizva. Vzniká hojivým procesem porušených měkkých tkání. Doba zrání jizvy je individuální, většinou v délce 3 měsíců až 2 let. Prvotní červené zbarvení jizvy je způsobeno přítomností krevních kapilár, následné blednutí jejich ubýváním. V případě ideálního zhojení rány je v místě poškození

patrná

pouze

tenká

bledá

linie. Patologickým

hojením

vznikají

hyperplastické jizvy, ve formě keloidu nebo hypertrofické jizvy. Keloid je léze kůže, která svědí, je bolestivá, červeno-fialově zbarvená, přesahující jizvu a vystupující nad její povrch. Vzniká nadprodukcí kolagenu po zhojení jizvy. Hypertrofická jizva se nešíří do okolí rány, je asymptomatická a často během roku a půl sama ustoupí. K popisu charakteru a typu jizvy se používají škály, z nichž nejpoužívanější je tzv. „Vancouver Scar Scale“, hodnotící tyto parametry: pigmentaci, pružnost, výšku, barvu, bolest a svědění jizvy. Pro zhodnocení funkčního efektu zjizvení tkání jsou však nápomocné pouze minimálně. (Fearmonti, Bond, Erdmann, Levinson 2010, Fibír 2005, Smičková 2011) Význam jizvy je jak kosmetický, tak funkční. Jizva jako pojivová struktura prochází vrstvami měkkých tkání, čímž ovlivňuje správnou funkci pohybového aparátu. Je-li protažitelnost a posunlivost vrstev, jimiž jizva prostupuje, patologická (adheze, bolestivost, patologická bariéra), jizva je aktivní a ovlivňuje mobilitu měkkých tkání vůči svalům a kloubům. Většina aktivních jizev je operační komplikací a zhojena per secundam. V místě aktivní jizvy obvykle nalézáme změny prokrvení ve smyslu zvýšené teploty, potivosti a zarudnutí tkání. (Fibír 2005, Kolář 2009, Lewit, Olšanská 2003, Lewit 2003)

2.5.8 Otok Otok lze definovat jako nahromadění tekutiny v intersticiálním prostoru, jež je výsledkem filtrační nerovnováhy. Rozlišujeme otoky lokální a celkové. Příčinou edémů jsou interní onemocnění, záněty nebo traumata. V případě poranění hlezenního kloubu je otok jednou z hlavních příčin komplikací léčby. Projevem periferních otoků je nahromadění alespoň 2 litrů tkáňové tekutiny, přičemž oteklý segment ztrácí svoji konturu. Kůže je napnutá, hladká a lesklá. Tlakem prstu v místě otoku vzniká důlek,

22

který nějaký čas přetrvává (tzv. pitting). Rozsah pohybu v segmentu je vlivem otoku omezen, dochází k inhibici svalů, porušení prokrvení dané oblasti, změnám propriocepce a vnímání oteklého segmentu (pocity napětí, tlaku, odcizení). Může být také zdrojem bolesti. Dokumentaci periferního otoku provádíme měřením obvodů končetiny. (Gavorník, Kováčová, Uhrinová, Somorovská 2010, Chochola 2011, Kolář 2009, Mikšová 2011)

2.5.9 Komplikace léčby zlomenin Komplikace zlomenin se vyskytují jak lokálně, tak se mohou týkat i celého organismu. Z celkových komplikací je důležité zmínit například krvácení, embolii, infekci močového a dýchacího ústrojí nebo poranění orgánů zlomenou kostí. Lokální komplikace zahrnují infekci tkání následkem otevřené zlomeniny či operačního výkonu (osteomyelitidy), komplikace hojení zlomeniny ve smyslu zkrácení či přerůstu kosti, opožděného hojení, zhojení kosti v nesprávném postavení (následkem je vývoj artrózy), zástavy růstu kosti při poranění růstové chrupavky, aseptické nekrózy kosti (typicky hlavice femuru či talu, vedoucí k těžké diskongruenci kloubních ploch a posttraumatické artróze) či vzniku pakloubu (zhojení zlomeniny vazivovou tkání). Volbou léčby je fixace stabilní vnitřní osteosyntézou, popř. dekortikací pakloubu a spongioplastikou. Opakovanými násilnými repozicemi či nešetrnou rehabilitací vznikají periartikulární osifikace. V neposlední řadě může dojít k omezení kloubního rozsahu (zejména retrakcí měkkých tkání či fibrotizací kloubního pouzdra), nástupu Sudeckovy algoneurodystrofie (u predisponovaných a vegetativně labilních jedinců, způsobující až celkovou atrofii tkání aker končetin) nebo Kompartment syndromu (útlak cév a nervů vedoucí k ischemické kontraktuře svalu, způsobené jeho posttraumatickým otokem; v případě zlomenin je příčinou masivní krvácení, léčbou bývá fasciotomie). (Chaloupka 2001, Kolář 2009, Koudela 2002, Müller, Müllerová 1992, Way 1998)

2.5.10 Zlomeniny hlezenního kloubu Zlomeniny hlezna jsou závažná poranění, charakterizuje je pestrost poškození vazivových i kostních struktur a mechanismus úrazu. Návrat plné funkce je možný pouze po dokonalém anatomickém i funkčním napravení a zhojení kostní, chrupavčité a vazivové tkáně. Frekvencí výskytu patří k nejčastějším traumatům pohybového aparátu, hned za zlomeninami distálního radia a proximálního femuru. Dle Wendscheho a Dráče se vyskytují ve 154-180 případech na 100 000 obyvatel za jeden rok. Nárůst incidence

23

zranění hlezna je připisován přibývání vysokoenergetických i nízkoenergetických úrazů, úměrně korespondujících se zvyšováním aktivity ve všech věkových kategoriích. (Dungl 1989, Marvan, Bělehrádková, Džupa, Báča, Krbec 2012, Wendsche, Dráč 2012) Četností výskytu, jednoduchostí operačních přístupů a technického provedení osteosyntéz jsou zlomeniny hlezna mnohdy degradovány na rutinní práci. Pacienti bývají léčeni na chirurgických odděleních bez akreditace v oboru úrazové chirurgie nebo ošetřováni mladšími kolegy bez příslušné atestace. Nevyhovující pooperační RTG snímky jsou poté tolerovány vzhledem k nejistotě lepšího funkčního výsledku v případě reoperace. (Wendsche, Dráč 2012) Klinický obraz zlomenin hlezenního kloubu se liší dle úrazového mechanismu, společná je přítomnost bolesti, otoku, hematomu kotníku, omezené hybnosti a funkční neschopnosti

segmentu,

případně

defigurace

hlezna.

Zlomeniny

mohou

být

bimalleolární, trimalleolární (odlomena zadní hrana tibie), spolu s lézí ligament. K poraněním dochází násilím ve směru everze, inverze, extenze i flexe v hlezenním kloubu. Supinačním mechanismem jsou vždy nejprve postiženy struktury na fibulární straně, při poranění ve směru pronace postihne „úrazový stres“ prvně mediální struktury. Dělení zlomenin a léčbu určují klasifikace. Léčebný postup je stále značně diskutován. (Dungl 1989, Koudela 2002, Michalský 2009, Wendsche, Dráč 2012) Nejčastěji zastoupenou frakturou hlezna je typ Weber B. V porovnání výskytu jednotlivých typů zlomenin hlezenního kloubu uvádí literatura poměr 20:50:30 (A:B:C). (Dungl 1989)

2.5.11 Klasifikace zlomenin hlezenního kloubu Klasifikace zlomenin hlezenního kloubu prošla během let značným vývojem, vznikla řada klasifikací, zejména v 19. století a první polovině století 20. (např. AshhurstBromerova klasifikace), ze kterých čerpají i dvě současné, v klinické praxi nejpoužívanější, základní klasifikace zlomenin hlezna: Lauge-Hansenova a DanisovaWeberova-AO klasifikace. (Bartoníček 2012) V roce 1949 Lauge-Hansen rozdělil zlomeniny kotníků dle vyvolávajícího mechanismu úrazu na supinačně-addukční, pronačně-abdukční, supinačně-everzní a pronačněeverzní. Klasifikace byla určena pro konzervativní léčbu zlomenin, při repozici se postupuje podle mechanismu úrazu, ale v opačném pořadí. Vlivem Weberovy 24

klasifikace byla dlouhá léta opomíjena, dnes zažívá renesanci, a to i v rámci společnosti AO (Společnost pro otázky osteosyntézy). Zásadní výhodou této klasifikace je popis fází úrazového mechanismu. (Bartoníček 2012, Michalský 2009, Wendsche, Dráč 2012) Weberova klasifikace, publikovaná v roce 1966 a výrazně čerpající z prací svých předchůdců, zejména Danise (klasifikace je proto též nazývána Danisova-Weberova), je nejčastěji užívanou klasifikací k interpretaci poranění hlezna. Rozděluje zlomeniny kotníků na luxační, kompresní (zlomeniny pylonu tibie) a ostatní zlomeniny (dětské, atypické, zlomeniny bérce zasahující do hlezna). Luxační zlomeniny rozlišuje podle výšky lomné linie na fibule a vztahu lomné linie k tibiofibulární syndesmóze na typ A, B a C. -

Weber A - zlomenina fibuly pod úrovní tibiofibulární syndesmózy – nastává přetržení fibulárních vazů nebo odlomení hrotu fibuly, příp. celého zevního kotníku, lomná linie je příčná, nedochází k roztržení syndesmózy ani deltového vazu, ale může dojít ke zlomenině vnitřního kotníku nebo osteochondrální zlomenině kladky talu

-

Weber B - zlomenina ve výšce syndesmózy – šikmá zlomenina fibuly v délce 3-8 cm v úrovni syndesmózy, spojená s příčnou frakturou vnitřního kotníku nebo rupturou deltového vazu (nikdy ne současně), lig. tibiofibulare ant. může (a nemusí) být roztrženo, závisí zejména na průběhu linie lomu (dle autora v 50%), taktéž je možnost odlomení zadní hrany tibie a osteochondrální zlomeniny kladky talu, lig. tibiofibulare post. není nikdy přerušeno, může být ale odlomen jeho tibiální úpon a fragment posunut proximálně a dorzálně a rotován zevně

-

Weber C - zlomenina fibuly nad syndesmózou – příčná či lehce šikmá fraktura fibuly nad úrovní syndesmózy, někdy ve střední části nebo až pod hlavičkou fibuly (Maisonneuveho zlomenina), možnost mezifragmentu, přítomna příčná fraktura vnitřního kotníku nebo ruptura deltového vazu, vždy roztržen přední tibiofibulární vaz, zadní tibiofibulární vaz buď přetržen, nebo odlomena zadní hrana tibie s jeho úponem, často poškozena i interosseální membrána (Bartoníček 2012, Michalský 2009, Wendsche, Dráč 2012)

Zlomenina hlezna typu Weber A vzniká supinačním násilím s addukcí talu, Weber B mechanismem supinačně-everzním (zevní rotace talu) a typ C pronačním násilím, dle Lauge-Hansena se jedná o pronačně-abdukční a pronačně-everzní poranění. (Dungl 1989, Wendsche, Dráč 2012)

25

AO společnost v r. 1987 integrovala do své klasifikace všechny principy Weberovy klasifikace, dále je rozpracovala a zohlednila zároveň mechanismus úrazu. Luxační zlomeniny hlezna byly označeny jako segment 4 a každý typ (A, B, C) byl rozdělen na dalších 9 podtypů. Zlomeniny zadní hrany tibie AO klasifikace rozdělila na tři typy, obdobně zlomeniny mediálního kotníku na typy čtyři, vyjma izolované zlomeniny mediálního malleolu, kterou zařadila pod zlomeniny distální tibie. (Bartoníček 2012, Wendsche, Dráč 2012)

2.5.12 Léčba luxačních zlomenin hlezenního kloubu Cílem konzervativní i operační terapie luxačních zlomenin hlezenního kloubu je zajištění dokonalé kongruence kloubních ploch, obnovení stability a funkce kloubu. Dungl uvádí, že již pouhá subluxace talu laterálně o 1 mm způsobuje zmenšení styčné plochy talu s tibií o 42%. Takto vzniklé nefyziologické zatížení hlezna a zvýšený tlak působící na kloubní plochy ústí v rychlý vývoj posttraumatické artrózy. (Dungl 1989) Zásadní pro úspěšnost léčby a prognózu zlomeniny hlezna je správná klasifikace a interpretace typu poranění, zhodnocení stability a správné ošetření tibiofibulární syndesmózy, rekonstrukce distální fibuly bez zkratu a malrotace, stabilizace zadní hrany tibie a vhodný postup při poranění mediálního kostně-vazivového komplexu. Nastíněné požadavky představují mnohdy problémy při řešení zlomenin kotníků. Současné studie přinášejí nové vhledy do této problematiky a pomáhají tak jejímu hlubšímu porozumění a následnému zkvalitnění léčby. Řada uznávaných dogmat došla svého zpochybnění. Příkladem je Weberovo tvrzení o poškození předního tibiofibulárního vazu. Ligamentum tibiofibulare anterius není poraněno pouze v 50% případů zlomenin typu B, ale ve 100%. Taktéž u typu B může dojít zároveň k poranění lig. tibiofibulare posterius a nestabilitě syndesmózy. Poškození vazů syndesmózy nekoresponduje vždy s výškou fraktury fibuly, stejně jako roztržení interosseální membrány u typu Weber C. Neméně důležitý je fakt, že stabilita zlomeniny je pro léčbu velmi zásadní. Posuzuje se statickými a dynamickými RTG snímky, peroperačně také hook testem. (Bartoníček 2012, Wendsche, Dráč 2012) V indikacích konzervativního či chirurgického řešení zlomenin hlezna nepanuje dosud jednota. I přes fakt, že klinické studie posledních let ukazují pozitivní výsledky při konzervativním léčení, je stále operační léčba metodou volby ve většině případů. Zajišťuje přesnou anatomickou repozici a retenci, která je u malleolárních zlomenin, jež 26

jsou zlomeninami nitrokloubními, zásadní. Nekrvavá repozice má v tomto ohledu své limity. Správnou kongruencí kloubních ploch se minimalizuje vznik sekundární osteoartrózy, která ve zmíněných studiích není zohledněna. AO společnost a převážná většina současných klinických prací doporučuje použití vnitřní fixace, které dokládá uspokojivými klinickými výsledky. (Dungl 1989, Wendsche, Dráč 2012) Konzervativní léčbou se ošetřují jednoduché zlomeniny typu Weber A a B s žádnou či minimální dislokací. Přikládá se nejprve dlaha, po opadnutí otoku (po 5 až 7 dnech) se přistupuje k sádrování. Zátěž je povolena po 3 týdnech, zhojení trvá zpravidla 6 týdnů. K osteosyntéze se přistupuje vždy v případě dislokovaných zlomenin typu B a C, vyjma kontraindikovaných případů. Včasnost operace zabraňuje jejímu nucenému odložení nástupem masivních otoků a bul. Fibula je hlavním prvkem biomechaniky hlezna, správné ošetření laterálního kotníku je proto zásadní pro úspěšnost léčby a prognózu zlomeniny. Volbou osteosyntetických metod fixace laterálního malleolu je tahová cerkláž Kirschnerovými dráty, hemicerkláž, neutralizační nebo žlábkové dlahy, fixované zpravidla 3,5 mm šrouby. Mediální kotník je fixován malleolárním šroubem společně s tahovou cerkláží fragmentů Kirschnerovými dráty. Zadní hrana tibie se ošetřuje jedním či dvěma 4 mm tahovými šrouby. Částečné poškození či ruptura syndesmózy se šije biodegradabilním materiálem a stabilizuje suprasyndesmálním šroubem. Názory na jeho použití, stejně tak suturu tibiofibulárních vazů, se však velmi liší. Suprasyndesmální šroub slouží k udržení správného anatomického postavení fibuly v incisuře tibie do doby zhojení vazů syndesmózy, které trvá 6 týdnů, a obnovení stability malleolární vidlice. Po 8 týdnech bývá šroub odstraněn. Zavedení syndesmálního šroubu u nestabilních zlomenin typu Weber B z důvodu postfixační nestability či ruptury obou syndesmálních vazů vykazuje příznivé klinické výsledky. U nás se stala oblíbenou metoda stabilizace syndesmózy Mlčochovou kličkou. (Bartoníček, Chochola, Vaněček 2012, Donatto 2001, Dungl 1989, Heim, Schmidlin, Ziviello 2002, Koudela 2002, Pokorný 2002) Délka léčby malleolárních zlomenin typu A a B bývá 6-8 týdnů, typu C 8-10 týdnů. Nastat mohou komplikace ve smyslu redislokace úlomků, špatného hojení rány, flebotrombózy, vzniku poúrazové artrózy a nestability kloubu. (Pokorný 2002)

27

2.6 Rehabilitace zlomenin hlezenního kloubu Přístup k rehabilitaci zlomenin hlezna se liší v návaznosti na použitý typ ošetření. Rehabilitace konzervativně léčených zlomenin je omezena sádrovou fixací, nutné je odlehčení končetiny berlemi či francouzskými holemi a započetí cvičení již v průběhu hojení zlomeniny. Snahou je minimalizovat důsledky dlouhodobé imobilizace končetiny (hojení cca 6 týdnů), především zvýšené riziko tromboembolické nemoci, atrofování svalové hmoty, tuhnutí, bolestivost a otok kloubů. Pozor je třeba dávat na útlak sádrovým obvazem. Cvičíme izometrickou kontrakci svalů fixovaného segmentu, příp. uvolňujeme ochranné spasmy reflexní cestou, snažíme se udržet rozsah pohybu přilehlých kloubů cvičením v otevřených kinematických řetězcích (AP prstů, kolenního i kyčelního kloubu). Časně zařazujeme nácvik chůze o berlích. Po odstranění fixace bývá přítomen otok a bolestivost kloubů. LTV se skládá z aktivních pohybů hlezenního kloubu, odporových cvičení prstů, postupně zařazujeme uvolňovací techniky pro zvýšení rozsahů pohybu kloubů a techniky posilovací. Nezapomínáme ani na cvičení nožní klenby. Dle RTG snímků dózuje lékař postupnou zátěž kloubu. (Dungl 1989, Hromádková 1999, Kolář 2009, Koudela 2002) Po ošetření zlomeniny stabilní osteosyntézou nastávají dvě situace. V případě jednoduchých stabilních zlomenin probíhá hojení bez sádrové fixace (zátěž za 6-8 týdnů), v případě zlomenin komplikovanějšího rázu se přistupuje po extrakci stehů k fixaci sádrou (na 4-6 týdnů, povolena nulová zátěž končetiny). Po sejmutí fixace následuje rehabilitační postup shodný s konzervativní terapií. V obou případech se začíná 4. den po operaci s šetrným rozcvičováním hlezenního kloubu (prevence vazivových srůstů). (Hromádková 1999) V první (časně poúrazové) fázi rehabilitace operačně řešených zlomenin hlezna (bez imobilizace) je hlavním cílem zejména snížení otoku (odlehčení končetiny, vyloučení zátěže na 3 až 6 dnů, polohování, kryoterapie, bandážování, lymfodrenáž, příp. kineziotaping – lymfatická korekce). V druhé fázi (pozdní poúrazové) se zaměřujeme na hojení a funkci měkkých tkání, zlepšení propriocepce a svalové aktivity. Součástí léčby je péče o jizvu, techniky měkkých tkání, mobilizace kloubů, VRL (Vojtova reflexní lokomoce), PNF a proprioceptivní cvičení. V rámci LTV zařazujeme aktivní pohyby prstů, kolenního a kyčelního kloubu, kondiční cvičení a cviky na plochonoží (v sedu, bez zatížení). Dle Hromádkové se od 4. dne snažíme o aktivní plantární a

28

dorzální flexi v hlezenním kloubu, další dny přidáváme inverzi a everzi. Po extrakci stehů uvolňujeme kloubní rozsah pomocí reflexních technik (PIR), posilujeme svalstvo s mírným odporem, cvičíme v uzavřených kinematických řetězcích. Senzomotorická cvičení (kulové úseče, posturomed aj.) zařazujeme po povolení plného zatížení končetiny. Důležitá je v této fázi reedukace chůze. Poslední, třetí fáze, spadající již do kompetence trenérů a sportovních fyzioterapeutů, má za úkol připravit pacienta na sportovní zátěž (rychlostně koordinační trénink, cvičení na strojích atd.). Časové rozvržení jednotlivých fází, resp. přechodů z jedné fáze do druhé, je dle Koláře v kompetenci ošetřujícího lékaře. Realizaci rehabilitační plánu doporučuje autor v tomto pořadí: péče o měkké tkáně a klouby, hybnost, propriocepce, stabilizační cvičení a síla. (Hromádková 1999, Kobrová, Válka 2012, Kolář 2009)

2.7 Fyzioterapeutické metody a postupy v léčbě zlomenin hlezenního kloubu 2.7.1 Manipulační léčba měkkých tkání a kloubů Měkké tkáně tvoří s pohybovou soustavou těsný anatomický a funkční celek. Jejich změny, nazývané též poruchami reflexními, zásadně ovlivňují funkci pohybového aparátu. Protažitelností a vzájemnou posunlivostí všech svých vrstev umožňují měkké tkáně harmonický pohyb s klouby a svaly. Při lézích měkkých tkání palpujeme patologickou bariéru. Obnovení elasticity a mobility dosahujeme skrze fenomén tání. Nejprve uvedeme tkáně do předpětí (bariéry) a následně vyčkáváme uvolnění (release). Mezi techniky měkkých tkání patří mimo jiné protažení pojivové řasy do písmene S, protažení kůže, posouvání fascií, působení tlakem. Obzvláště významná je technika měkkých tkání při léčbě aktivních jizev (utvoření a protažení řasy či presura). (Lewit, Olšanská 2003, Lewit 2003) Cílem manipulační léčby kloubů je obnova kloubní pohyblivosti. Uplatňuje se zde též fenomén bariéry. Při kloubní blokádě narážíme na omezený rozsah pohybu a brzkou bariéru, která je nepoddajná (nepruží v krajním postavení). Obnovení kloubní vůle dosahujeme mobilizací (pérujícím repetitivním pohybem v předpětí, minimální silou) nebo nárazovou manipulací (rychlým nenásilným pohybem z předpětí, malého rozsahu, při relaxaci pacienta). (Lewit 2003)

29

2.7.2 Postizometrická svalová relaxace (PIR) a antigravitační techniky (AGR) PIR je metoda svalové relaxace, zaměřená především na léčbu svalových spoušťových bodů (TrP). Principem léčby je dekontrakce svalových vláken po předchozí izometrické kontrakci svalu proti odporu minimální silou. Důležité je dosáhnutí uvolnění samovolnou dekontrakcí svalu, ne jeho pasivním protažením. Při technice se využívá kombinace nádechu a výdechu, v určitých případech také pohyb očí. (Lewit 2003) Antigravitační technika svalového uvolnění dle Zbojana pracuje na principu využití gravitace ve fázi relaxace i izometrie svalu. Vhodnou je tak zejména k autoterapii. (Lewit 2003)

2.7.3 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základy metody proprioceptivní neuromuskulární facilitace formuloval americký lékař a neurofyziolog Dr. Herman Kabat. Jejím principem je usnadnění reakce motoneuronů předních míšních rohů impulzy z proprioceptivních orgánů ve svalech, šlachách a kloubech. Facilitačními mechanismy, jimiž ovlivňujeme gama systém, jsou povely (stimulace sluchová a zraková), protažení facilitačního vzorce, maximální odpor, manuální kontakt (stimulace taktilní) a principy trakce a komprese kloubu. Jádrem metody je používání facilitačních pohybových vzorců, které mají diagonální a spirální charakter. K pohybu dochází současně v několika rovinách a kloubech, za komplexní svalové spolupráce. Každá diagonála obsahuje tři pohybové komponenty: flexi/extenzi, abdukci/addukci a zevní/vnitřní rotaci. Cílem je koordinované provedení vzorce v plném rozsahu pohybu. Indikační škála metody je široká, zahrnuje poškození centrální a periferní nervové soustavy, ortopedické diagnózy a v neposlední řadě stavy po traumatech pohybového aparátu. (Holubářová, Pavlů 2011, Pavlů 2002)

2.7.4 Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové (SMS) Metoda využívá principu dvoustupňového motorického učení, inspiraci nalezla také v konceptu Freeman a metodě dle Herveou a Messeana. Cílem metody je dosáhnout automatické svalové aktivace, neboli přechodu z řízení pohybu na kortikální úrovni k řízení centry subkortikálními, jež je rychlejší a méně únavné. Tímto postupem lze ovlivnit svalové dysbalance, stejně tak základní pohybové stereotypy, stoj a chůzi. (Pavlů 2002) Než se přistoupí k vlastnímu cvičení, je nutné normalizovat funkci periferních struktur (svalů, kloubů aj.). Nácvik začíná korekcí chodidla („malá noha“) a postupně celého

30

těla (kolena, pánev, ramena a hlava), přičemž aferentace z plosek a šíjových svalů má pro správné držení těla zásadní význam. Obtížnost cvičení se poté stupňuje použitím labilních ploch (kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, Fitter, minitrampolína, balanční míče), cvičením na jedné noze, přidáním pohybů horními končetinami či postrky. Využití nalézá u diagnóz jako je vadné držení těla, VAS, nestabilní kotník a koleno po úrazech, neurologické poruchy (léze proprioceptivní, vestibulární a mozečkové), idiopatická skolióza. (Janda, Vávrová 1992, Pavlů 2002)

2.7.5 Exteroceptivní stimulace dle Hermachové Kůže je významný orgán aferentace. Na základě získaných a zpracovaných informací z receptorů kůže se utváří vnímání okolního světa i sebe sama. Poruchy či nedostatečné taktilní vnímání tak vedou ke změnám orientace v prostoru i vnímání sebe samotného v něm. Existuje zároveň vztah kožního vnímání k napětí měkkých tkání a naopak (např. existence zvýšeného napětí měkkých tkání při zvýšeném kožním vnímání). Tyto principy se následně zrcadlí v pohybovém chování. Citlivost kůže bývá změněná po chirurgických operacích. Kromě jizvy je důležité se zaměřit na ovlivnění senzitivity okolních segmentů. Upravení taktilního vnímání je možné docílit hlazením, většinou kolem podélné osy těla. Důležité je nevyvolávat pocit lechtání. Intenzitu a rychlost doteku volíme dle typu porušení taktilního vnímání a zpětné vazby (pomalý pohyb u zvýšené senzitivity, u snížené citlivosti naopak pohyb rychlejší a tlak silnější). Alternativní možností je hlazení přes látku či kartáčování. V rámci autoterapie lze doporučit hlazení froté ručníkem, hlazení kůže prsty, stimulace gumovým míčkem / měkkým kartáčkem, šlapání po kamínkách / dřevěných korálcích, pohybování prsty v misce s čočkou, rýží aj. (Lewit 2003)

2.7.6 Koncept Spirální dynamika Spirální dynamika je koncept postavený na trojrozměrnosti lidského pohybu, zabývá se koordinací pohybu a držením těla. Jádrem konceptu je poznání šroubovice (helixu šroubovité spirály) jako základního prvku struktury pohybové soustavy. Končetiny tvoří jednoduchou spirálu, trup spirálu dvojitou. Koncept se uplatňuje zejména v terapii chůze, držení těla, konzervativní ortopedii a sportovní medicíně. (Pavlů 2002)

31

2.7.7 Využití kinesiotapu Metoda kineziotapingu je založena na principu reflexního působení. Jeho aplikací dochází k účinkům biomechanickým, neurofyziologickým a trofotropním, zejména pak obnovení toku krve a lymfy, vedoucí k redukci otoku, bolesti a zánětu. Pomocí kinesiotapu můžeme sval facilitovat nebo inhibovat či stimulací proprioceptorů umožnit zvýšení stability nebo centraci kloubu. Využití nalézá jak ve sportovním odvětví, tak v odvětvích medicínských, při rehabilitační léčbě u rozličných diagnóz (skolióza, úžinové syndromy, VAS, kloubní nestability, deformity nohou, jizvy a další). Pracuje s technikami základními (inhibice / facilitace svalu) a korekčními (mechanická, fasciální, prostorová, vazivová, funkční a lymfatická korekce). Při lymfatické korekci se lepí kinesiotape ve tvaru vějíře. V traumatologii je metodou volby pro zmírnění pooperačního lymfedému. (Kobrová, Válka 2012)

2.7.8 Fyzikální terapie Širokého spektra účinků fyzikální terapie se využívá také v léčbě poúrazových stavů dolních končetin. V terapii otoku a bolesti indikujeme procedury hydroterapie a termoterapie, zejména střídavé nožní koupele (zlepšení krevního oběhu), částečné vířivé lázně dolních končetin (pozitivně působí na otok i citlivé hyperalgetické zóny), kryoterapii (redukce bolesti, otoku, zánětu) a negativní termoterapii v podobě „chladivých“ obkladů a ovinů DKK. Redukce otoku dosahujeme také přístrojovou lymfodrenáží (pneuven, lymfoven, vakuově-kompresivní terapie) a pomocí ultrazvuku, zvyšující permeabilitu kapilár a zlepšující lokální cirkulaci. Relaxaci hypertonních svalů navozujeme kombinovanou terapií, neboli současnou aplikací ultrazvuku a elektroterapie (nízkofrekvenčních, středofrekvenčních nebo TENS proudů). Diadynamické proudy se využívají pro svůj silně

hyperemizační a analgetický účinek (aplikují se mj. na klouby, lokální reflexní změny ve svalech a Haedovy zóny). Laser podporuje tvorbu kolagenu, novotvorbu cév, regeneraci poškozených tkání a zrání epitelu, eliminuje bolest i zánět, čímž zlepšuje hojení jizvy. V léčbě fraktur a pakloubů využíváme také prospěšných účinků magnetoterapie (urychlení hojivého procesu, vazodilatační, antiedematózní, analgetický, antiflogistický, myorelaxační a spasmolytický účinek). (Kolář 2009, Poděbradský, Vařeka 1998)

32

3 SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 Metodika práce Bakalářská práce byla zpracována během čtyřtýdenní souvislé odborné praxe na Rehabilitační klinice Malvazinky v termínu od 6. 1. 2014 do 31. 1. 2014. Práce s pacientem probíhala po dobu tří a půl týdne, pod odborným vedením fyzioterapeutky Mgr. Markéty Vančurové. Pacient byl hospitalizován na lůžkovém oddělení a indikován k denní fyzioterapii v délce 45 min, cvičení na motomedu a aplikaci magnetoterapie a laseru. Během praxe absolvoval pacient jedno vstupní a jedno výstupní vyšetření a 18 terapeutických jednotek, z nichž 4 proběhly bez mé účasti z důvodu časového rozvržení praxí a terapií. Kontinuita terapie však nebyla porušena, cvičební jednotky na sebe v obsahu navazovaly. Pacient byl dopředu seznámen s průběhem vyšetření a terapií, souhlasil s nahlížením do své

zdravotnické

dokumentace

a

pořizováním

fotodokumentace.

Vzor

informovaného souhlasu pacienta se nachází v příloze. Práce byla schválena etickou komisí FTVS UK. Vzhledem k diagnóze pacienta jsem zvolila tyto vyšetřovací postupy a metody: aspekční vyšetření postiženého segmentu, celkového držení těla pacienta, stoje, modifikací stoje, chůze a dechového stereotypu, palpační vyšetření pánve a jizev, antropometrické vyšetření dolních končetin dle Haladové a Nechvátalové, vyšetření rozsahu pohyblivosti kloubní dle Pavlů (goniometrie), vyšetření joint play dle Lewita a Rychlíkové, vyšetření reflexních změn dle Lewita, vyšetření svalové síly, pohybových stereotypů a zkrácených svalů dle Jandy, neurologické vyšetření a vyšetření posturální stabilizace a posturální reaktibility dle Koláře. V terapii jsem použila následující metody: techniky měkkých tkání, PIR s následným protažením dle Jandy, PIR a AGR dle Lewita, exteroceptivní stimulaci dle Hermachové, senzomotorickou stimulaci dle Jandy a Vávrové, mobilizace dle Lewita a Rychlíkové, metodu PNF dle Kabata, prvky z konceptů SD a DNS, prvky ACT, lymfotape, míčkování pro zmírnění otoku a bolesti, LTV bez pomůcek i s pomůckami (overball, gymball, theraband, provázky) k ovlivnění rozsahu pohybu v kloubech dolních končetin, zlepšení motoriky nohy, posílení oslabených svalů a k úpravě pohybových stereotypů.

33

Vyšetřovací pomůcky: krejčovský metr, kovový goniometr, neurologické kladívko, zkumavky s teplou a studenou vodou, 2 váhy. Pomůcky pro terapii: molitanový míček, „ježek“, bodlinkový váleček, provázky a papír pro nácvik motoriky nohy, gymbally, overball a theraband.

3.2 Kazuistika pacienta 3.2.1 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: M. I., muž Ročník narození: 1948 Diagnóza: S82.6 St. p. fraktuře distální fibuly l. sin. W-B Váha: 100 kg Výška: 185 cm BMI: 29, 2 (nadváha) Dominantní ruka: pravá Kompenzační pomůcky: 2 FH, bifokální brýle (na dálku 4D, na blízko 2D) – od r. 1993 ADL: sebeobsluhu, vertikalizaci i chůzi s FH zvládá bez dopomoci Anamnéza: RA: matka – rakovina prsu, dělohy, mozku, lymfatické tkáně, zemřela v 84 letech (lymfom) otec – žádná vážná onemocnění, zemřel v 90 letech bratr – zemřel v 68 letech, celkové selhání organismu, pravděpodobně následkem dlouhodobé práce s těkavými látkami v zaměstnání OA: Předchorobí: BDO, AH (kompenzovaná), ICHS (kompenzovaná), artróza v MP a IP kloubu palce l. sin., sledován na onkologii úrazy: 1968 – poranění vnitřního menisku LDK při lyžování – řešeno konzervativně 1975 – fraktura nosu a orbity l. sin. – pád na lyžích 2009 – zavřená fraktura ramenního kloubu l. dx. – řešeno konzervativně časté distorze hlezenních kloubů – 5x bilat., řešil jen obvazem, bez RHB

34

operace: 1968 – St. p. operaci varikokély l. sin. 1969 – St. p. OS fraktury hlezenního kloubu l. dx. – pád na lyžích - 4 měsíce v nemocnici 2005 – maligní tumor v P stehnu („hamstringy“) - extirpace, 12 ozařování 2007 – tumor P mammy – benigní, extirpace 2008 – tumor žlučníku – benigní – CHCE 2009 – tumor v krku (čípek) – benigní, uvulektomie (nalezen při návštěvě u lékaře pro výrazné chrápání) 2010 – 2x bypass 2013 – pád, fraktura distální fibuly l. sin. W-B, řešeno OS NO: Pacient upadl ráno 24. 12. 2013 na rovině před domem, zakopl o vyvýšenou dlaždici. Pád na hlezno vyústil ve frakturu distální fibuly l. sin. W-B. Ambulantně ošetřen na ortopedii v Benešově. Zpočátku řešeno konzervativně ortézou, po 3 dnech následně noha znehybněna v sádře. Pro nesnesitelné bolesti se pacient vrací na ortopedii, kde mu byla sádra sundána a opět naložena ortéza. Stav se ale horší, noha otéká a značně bolí, indikována operace. 3. 1. 2014 provedena OS na ortopedii v Benešově. Pooperačně vznik masivního otoku, který se zlepšil po infuzích. Bolest po operaci hodnotí pacient stupněm 10 na VAS škále. 7. 1. 2013 překlad pacienta na lůžkové oddělení Rehabilitační kliniky Malvazinky. Nástup otoku, nepříjemné pnutí kůže a následnou bolest způsobenou „natékáním nohy“ udává pacient v pozicích, kdy je operovaná DK ve vertikále (sed, stoj, chůze), po cvičení s LDK a také po manuálním ošetření tkání nohy a bérce. Bolest popisuje jako palčivou a svíravou, stupeň 7 intenzity na VAS škále. Lokalizace otoku – prsty, nárt, hlezno – výrazný otok, lýtko méně oteklé Lokalizace bolesti – v místech největšího otoku – zejména v oblasti hlaviček metatarzů, nártu, zevního kotníku a také v lýtku (trombóza vyloučena sonografií). Otok je bolestivý spontánně i palpačně – zejména oblast hlaviček metatarzů a nártu, pod kotníkem, lýtko. Úlevovou pozicí, kdy odeznívají bolesti a zmírní se otok, je leh na zádech s LDK v elevaci nebo leh na zádech se současným ledováním. Bolest, otok a pnutí kůže odeznívá cca za půl hodiny po aplikaci ledu. V noci se bolest neobjevuje.

35

PA: SD, dříve stavbyvedoucí, po r. 1989 OSVČ - prodejce rentgenových a kardiologických strojů, časté dlouhé sezení v autě SA: bydlí s manželkou v panelovém domě s výtahem, 4. patro, nutno vyjít pouze schody půl patra SpA: závodně sjezdové lyžování – 1963- 1967, dále již jen rekreačně, také cyklistika, plavání, kanoistika AA: Deoxymykoin, TTC, Eunalgit - otok, exantém typu pásového oparu FA: Fraxiparine 0,6 ml s.c. 1x denně v 18 hod, Aescin 2-2-2 tbl, Detralex 1-0-1 tbl, Zorem 5 mg 1-0-0 tbl, Gopten 2 mg 1-0-0 tbl, Betaloc 50 mg 0-0-1 tbl, Novalgin tbl dp, Heparoid mast -1-2x denně Abusus: nekuřák, alkohol příležitostně Předchozí RHB: 2009 – po fraktuře ramenního kloubu l. dx. - Desault 6 týdnů, poté za 2 měsíce nastoupil do Karlových lázní – intenzivní měsíční lázeňská a RHB péče (zhojeno do plné funkce, nyní bez omezení) 1968 – poranění vnitřního menisku l. sin. – parafínové zábaly, LTV, dodnes přetrvává „lupnutí“ v kolenním kloubu při extenzi kolene, ale bez bolestí 1969 – po fraktuře hlezenního kloubu l. dx. řešené OS - 1,5 měsíce RHB léčba na Slapech (zhojeno do plné funkce, nyní bez omezení) Indikace k RHB ošetřujícím rehabilitačním lékařem: Kineziologický rozbor; iLTV dle KR; cvičení na NF podkladu; zlepšení hybnosti hlezna; mobilizace kloubů nohy; TMT; protažení zkrácených svalových struktur; péče o jizvu; nácvik stereotypu chůze se 2 FH s plným odlehčením LDK; motomed; LTV v bazénu a CVV denně - po zhojení jizvy; laser na jizvu 10x - po extrakci stehů; magnetoterapie PMP, prog. 17 na levý bérec denně, 15x - pro vyloučení flebotrombozy. Výpis ze zdravotnické dokumentace: Indikace k rehabilitaci, diagnóza pacienta, farmakologická a alergologická anamnéza. Pacient nemá zakázané žádné pohyby a cca po měsíci se má dostavit na kontrolu u operatéra. Od 27. 1. 2014 smí nášlap s 50% zatížením LDK. V přílohách doložen RTG snímek levého hlezenního kloubu z 10. 1. 2014.

36

3.2.2 Vstupní kineziologický rozbor (8. 1. 2014) ASPEKCE Globální aspekce: Pacient je 5. den po operaci, ve stoji je patrné ochranné antalgické držení LDK (semiflexe kyčelního kloubu s mírnou VR, semiflexe kolenního kloubu, elevace boku). Pacientovi je nepříjemné delší stání, kdy dochází k natékání LDK a bolestem v oteklých segmentech. Noha otéká i v sedu. Páteř v sedu je kyfotizovaná (Lp, Thp), hlavu i ramena drží v protrakci. Pro přesuny a chůzi používá 2FH. Lokální aspekce LDK (VP: leh na zádech): Aspekcí pozorujeme hypotrofii lýtkového svalstva a m. quadriceps femoris (zejména m. vastus medialis) a výrazný otok prstů, nártu a hlezenního kloubu. V oblasti nártu, pod zevním kotníkem až na laterální plochu nohy a zespodu lýtka jsou viditelné větší resorbující se reziduální hematomy. Kůže je po bérec suchá a napnutá. Jizvu kryje náplast v délce cca 10 cm od zevního kotníku proximálním směrem. Vyšetření stoje Vyšetření statické: Zepředu -

stoj o úzké bazi, s plným zatížením PDK

-

halux valgus bil. - více vlevo

-

příčná klenba lehce snížená na PDK, nelze porovnat s klenbou na LDK (v odlehčení)

-

výrazně oteklé prsty, nárt a hlezno LDK, bérec nateklý méně

-

LDK se distálně barví do fialova

-

resorbující hematom na nártu LDK

-

kontura svalů dolních končetin – hypotrofie m. quadriceps femoris bil. (zejména vastus medialis) - více vlevo, hypotrofie lýtkového svalstva LDK

-

levý bok v mírné elevaci (viz orientační palpační vyšetření pánve)

-

mírný úklon trupu doprava

-

thorakobrachiální trojúhelníky – P větší

-

prominence dolních žeber

-

P bradavka níže a mamma povislá

-

ramena a klíční kosti v elevaci – P více

37

-

kontura trapézů symetrická

-

hlava v ose

z boku P -

anteflexe trupu (předklon v kyčlích)

-

zvýšená hrudní kyfóza

-

prominence břišní stěny

-

výrazná protrakce, elevace a VR ramene

-

loket v semiflexi

-

předsun hlavy

-

resorbující se hematom pod zevním kotníkem až na laterální plochu nohy

-

semiflexe v kyčelním a kolenním kloubu LDK

-

protrakce, elevace a VR ramene

-

loket v semiflexi

L

zezadu -

LDK předsunutá o 10 cm, semiinverzní postavení v hlezenním kloubu a vytočení chodidla vůči ose bérce o 10°

-

paty kulovité

-

otok L hlezenního kloubu, částečně i lýtka

-

L Achillova šlacha tažena laterálně

-

masivní resorbující hematom na lýtku

-

popliteální rýhy taženy laterokraniálně (usuzuji na VR stehna vůči bérci bil.)

-

zvýrazněná kontura PV svalstva Th/L přechodu a dolní hrudní páteře

-

kontura svalů dolních končetin - hypotrofie lýtkového svalstva l. sin.

-

P dolní úhel lopatky výše

Vyšetření dynamické Vzhledem k diagnóze pacienta a zákazu zatěžování operované dolní končetiny nebyly provedeny tyto zkoušky a modifikace stoje: -

Stoj na špičkách / patách

-

Trendelenburg - Duchenova zkouška

-

Romberg I-III

38

-

stoj na 2 vahách

-

Véleho test

Zkouška dynamického rozvoje páteře byla testována v modifikované VP (korigovaný sed) -

Flexe – rozsah pohybu páteře je omezený, k rozvoji dochází pouze v krční páteři, zejména v C/Th přechodu a také horních hrudních segmentech, dolní úsek hrudní páteře a bederní páteř se nerozvíjí.

-

Lateroflexe – rozsah pohybu je symetricky omezen na obě strany, rozvíjí se krční a horní hrudní páteř, minimálně dolní hrudní páteř se zalomením v Th/L přechodu.

-

Retroflexe – pohyb se uskutečňuje rozvíjením krčních segmentů páteře a následně zalomením v Th/L přechodu.

Vyšetření dýchání U pacienta převažuje břišní typ dýchání s nízkou dechovou exkurzí. Dechová vlna jde kaudokraniálně. Hrudník je v nádechovém postavení. Dechová frekvence 18 dechů/min. Vyšetření chůze Pacient nesmí zatěžovat LDK. Chůze je dvoudobá s 2 FH. Pacient chodí zatím jen po pokoji, chůze je pro něj namáhavá. Rytmus chůze je nepravidelný, plynulost pohybu chybí. Došlap pravou nohou na celé chodidlo, chybí došlap na patu a správné odvíjení plosky od podložky. Držení LDK – semiflexe a ZR v kyčelním kloubu, semiflexe kolenního kloubu. Při chůzi se zvýrazní anteflekční držení trupu, kyfotizace páteře, úklon těla nad stojnou končetinu, elevace L boku a také protrakce ramen s elevací a VR v ramenních kloubech. Pacient se dívá dolů k nohám. PALPACE Vyšetření pánve: Zhodnoceno pouze orientačně, VP modifikována: stoj se 2 FH bez zatížení LDK. Levá crista výše, levá SIAS et SIPS výše → sešikmení pánve doprava dolů; sklon pánve je fyziologický. Vyšetření jizev: K hodnocení charakteru a typu jizev jsem použila tzv. „Vancouver Scar Scale“, v případě potřeby dále rozšiřující slovní popis. PDK -

hlezenní kloub – 2 jizvy – mediálně 15 cm, laterálně 7 cm, obě jizvy vykazují stupeň 0 ve všech hodnocených kvalitách jizvy 39

-

„hamstringy“ – jizva 10 cm mediálně a proximálně na zadní straně stehna, vykazuje stupeň 0 ve všech hodnocených kvalitách jizvy

LDK – hlezenní kloub – jizva krytá náplastí v délce cca 10 cm, od zevního kotníku proximálně, neprosakuje, teplota v normě, překrytí jizvy palpačně nebolestivé, citlivé okolní měkké tkáně L orbita – jizva nad očnicí 5 cm, vykazuje stupeň 0 ve všech hodnocených kvalitách jizvy P mamma – jizva 4 cm kolem areoly, vykazuje stupeň 0 ve všech hodnocených kvalitách jizvy bypass – jizva 23 cm dlouhá, od processus xyphoideus po jugulární jamku, vykazuje stupeň 0 ve všech hodnocených kvalitách jizvy CHCE – 4 jizvy po laparoskopii - jedna jizva v pupíku - vykazuje stupeň 0 ve všech hodnocených kvalitách jizvy; tři jizvy pod processus xyphoideus – pružnost 2, výška 0, ale mírně vtažené, barva 1, pigmentace 0, bolest 0, svědění 0 Legenda: „Vancouver Scar Scale“ Pružnost jizvy: 0 Normální 1 Poddajná – měkká s minimem odporu 2 Pružná – reaguje na tlak 3 Pevná – nereaguje na tlak 4 Omezující Pigmentace 0 Normální hypo-/hyperpigmentace 1 Mírná hypo-/hyperpigmentace 2 Střední hypo-/hyperpigmentace 3 Výrazná hypo-/hyperpigmentace

Výška jizvy: 0 Normální 1 1-2 mm 2 3-4 mm 3 5-6 mm 4 › 6 mm

Vaskularita (barva) jizvy 0 Normální 1 Růžová 2 Červená 3 Fialová

Bolest 0 Ne 1 Občas 2 Vyžaduje medikamenty

Svědění 0 Ne 1 Občas 2 Vyžaduje medikamenty

VYŠETŘENÍ REFLEXNÍCH ZMĚN Vyšetření reflexních změn dle Lewita navazuje na palpační vyšetření. Hodnocena je protažitelnost a posunlivost kůže, podkoží a fascií, napětí svalů, přítomnost trigger pointů a bolestivost periostových bodů na dolních končetinách a zádech. Kůže: Reflexní změny kůže jsou přítomny zejména v místech otoků LDK. Zvýšené kožní tření palpuji v oblasti hlaviček metatarzů, nártu, hlezenního kloubu a bérce distálně (cca do 1/2). Teplota je zvýšená laterálně na akru LDK - prsty, nárt, kolem zevního kotníku; přes krytí teplota jizvy v normě. Kůže je napjatá, neprotažitelná ve všech směrech v oblasti nártu, hlezenního kloubu i bérce LDK distálně, proximální část bérce vykazuje snížení mobility kůže do všech směrů, kůže planty bpn. Na zádech

40

klade kůže odpor v hrudním a bederním segmentu bilaterálně, kterému odpovídá snížená protažitelnost kůže, zejména bederního úseku, Th/L přechodu a horního hrudního úseku na obou stranách. Podkoží: Pojivová řasa nelze vytvořit v oblastech otoků na LDK, podkoží je přisedlé akrum, hlezenní kloub, distální část bérce – ventrálně, laterálně kolem jizvy, mediálně i dorzálně pojivové tkáně v okolí Achillovy šlachy. Proximálně na bérci je posunlivost tkání snížena, řasa lze protáhnout s odporem. Vyšetření je bolestivé. Podél páteře nelze pojivovou řasu nabrat v bederních segmentech, omezenou schopnost řasení vykazují měkké tkáně také v oblasti dolního hrudního vzpřimovače bilaterálně. Fascie: Vyšetřením fascií bérce a stehna kaudokraniálně i podél osy dolních končetin byla zjištěna přítomnost reflexních změn ve smyslu posunlivosti měkkých tkání. Posunlivost povrchových tkání není možná anteriorně na bérci LDK do rotací a kaudokraniálně, patologickou bariéru palpuji také dorzálně, tkáně kolem Achillovy šlachy jsou neposunlivé. Posunlivost hlubokých měkkých tkání je snížena rotačně i kaudokraniálně na stehnu LDK i PDK, v oblasti bérce LDK dorzálně je také snížena, výrazně v distální části dorzální strany bérce a zcela omezená pod Achillovou šlachou. Na přední straně bérce LDK je posunlivost hlubokých fascií omezena. Fascie plosky nohy LDK bpn. Na zádech je omezena posunlivost i protažitelnost lumbodorzální fascie směrem kraniálním i kaudálním, bilaterálně. Svaly: Palpačně jsem vyšetřila svalový tonus, zejména svalstva dolních končetin, pánevního pletence a zad. Na operované dolní končetině jsem nalezla změny napětí v m. soleus – hypertonie, zejména podél Achillovy šlachy, která je taktéž v hypertonu a bolestivá palpačně i spontánně. M. gastrocnemius je hypotonický, neklade žádný odpor, pouze Trp v mediální hlavě, m. triceps surae PDK vykazuje rovněž hypotonii. Mm. peronei LDK jsou palpačně citlivé, s hypertonními vlákny, na PDK také v hypertonii, ale bez palpační citlivosti. Patrný hypertonus m. vastus lateralis l. dx., méně l. sin., zvýšené napětí vykazuje také m. rectus femoris l. dx., výraznou hypotonii naopak mm. vasti mediales, znatelněji na levé dolní končetině, spolu s bilaterální hypotrofií. Nebolestivá jsou hypertonní vlákna adduktorů obou dolních končetin. Gluteální svaly l. sin. mají snížené napětí, m. piriformis oboustranně v normotonu a bez palpační

bolestivosti.

M.

quadratus

lumborum bilaterálně

v

Vzpřimovače páteře jsou v hypertonu v oblasti Th/L přechodu bilaterálně.

41

normotonu.

Periostové body: Vyšetřeno bilaterálně. hlavičky metatarzů – palpačně bolestivé na LDK hlavička fibuly - bpn pes anserinus tibiae – palpačně citlivý bilaterálně úpony kolaterálních vazů – palpačně bolestivý mediální kolaterální vaz LDK horní okraj pately - bpn hrbol sedací kosti - bpn laterální okraj symfýzy - bpn SIPS - bpn Erbův bod - bpn ANTROPOMETRIE Délkové i obvodové rozměry byly měřeny krejčovským metrem. Tabulka 1: Délkové rozměry DKK dle Haladové a Nechvátalové LDK (cm)

PDK (cm)

Anatomická délka DK

90

89,5

Funkční délka DK

97

96

Umbilikální délka DK

106

106

Délka stehna

41

41

Délka bérce

49

48,5

Délka nohy

27

27

Tabulka 2: Obvodové rozměry DKK dle Haladové a Nechvátalové LDK (cm)

PDK (cm)

Obvod stehna (15 cm nad patellou)

46,5

49,5

Obvod stehna nad patellou

42,5

43

Obvod kolenní kloubu přes patellu

41,5

42

Obvod přes tuberositas tibiae

37

37

Obvod lýtka

40

42

Obvod přes kotníky

33

29

Obvod přes nárt a patu

39

35

Obvod přes hlavice metatarzů

29

25

42

VYŠETŘENÍ KLOUBNÍ VŮLE Vyšetření kloubní vůle bylo zaměřeno na klouby dolních končetin, na základě anamnézy byla hodnocena také joint play ramenního kloubu, lopatky, AC a SC skloubení bilaterálně. Vyšetření kloubní vůle oboustranně bez patologického nálezu. Bez rozdílu mezi levým a pravým (operovaným) ramenním pletencem horní končetiny. Tabulka 3: Vyšetření kloubní vůle ve vybraných segmentech DKK dle Lewita a Rychlíkové Segment

Směr

LDK

PDK

IP I klouby – II. - V. prst

dorzoplantárně

3

3

latero-laterálně

3

3

IP II klouby – II. - V. prst

dorzoplantárně latero-laterálně

3 3

3 3

dorzoplantárně

1

3

laterolaterálně

1

3

dorzoplantárně

3

3

laterolaterálně

3

3

dorzoplantárně

2

3

laterolaterálně

2

3

do R

2

3

IP I kloub palce MP klouby – II. - V.

MP kloub palce

Hlavičky metatarzů

dorzoplantárně

Baze metatarzů I. - V.

dorzoplantárně

nevyšetřováno pro bolest 1

3 3

Os cuboideum

dorzoplantárně

Os naviculare

dorzoplantárně

nevyšetřováno pro bolest nevyšetřováno pro bolest 1 (dorzálně) 3 (plantárně) 1

ventrálně

2

3

mediolaterálně

2

2

do pronace

2

3

do supinace

2

3

dorzoplantárně Lisfrankův kloub do R

Calcaneus

TC kloub Tibiofibulární kloub Patella

mediolaterálně

nevyšetřováno pro čerstvou OS 1 (dorzálně) 2 (ventrálně) 3

kaudokraniálně

3

pružení bérce proti patě ventrodorzálně

43

3 3 1 (dorzálně) 3 (plantárně) 1

2 2 3 3

Kolenní kloub

mediolaterálně

2 (laterálně) 3 (mediálně)

2 (laterálně) 3 (mediálně)

ventrodorzálně (přední/zadní zásuvkový test)

3

3

Legenda: stupěň 0 = ankylóza kloubu, stupeň 1 = těžká kloubní blokáda, stupeň 2 = středně těžká kloubní blokáda, stupeň 3 = normální pohyblivost kloubu, stupeň 4 = hypermobilita v kloubu

Vyšetření menisků LDK a potvrzení/vyvrácení anamnestických údajů a palpačního vyšetření nebylo možné provést vzhledem ke stavu operovaného segmentu LDK a nemožnosti správného provedení testů. GONIOMETRIE Rozsah kloubní pohyblivosti v kyčelních, kolenních a hlezenních kloubech byl měřen dle Jandy a Pavlů dvouramenným kovovým goniometrem. Výsledky byly zapsány metodou SFTR. Tabulka 4: Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti DKK dle Jandy a Pavlů Vyšetřovaný kloub

Rovina

Kyčelní kloub

PDK – AP / PP

F

20 – 0 – 110 / 25 (tuhý odpor v bariéře) – 0 – 120 30 – 0 – 25 / 35 – 0 – 30

R

40 – 0 – 20 / 45 – 0 – 25

45 – 0 – 30 / 50 – 0 – 40

S

0 – 0 – 125 / 0 – 0 – 135

0 – 0 – 120 / 0 – 0 – 130

S

Kolenní kloub

LDK – AP / PP

Hlezenní kloub S

R

0 – 5 – 15 / 0 (tuhý odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 15 (tuhý odpor v bariéře) 0 – 5 – 10 / 0 (bolest a tuhý odpor v bariéře) – 0 – 10 (tuhý odpor v bariéře)

20 – 0 – 120 / 25 – 0 – 130 30 – 0 – 25 / 35 – 0 – 30

10 – 0 – 45 / 25 – 0 – 50

15 – 0 – 30 / 20 – 0 – 30

Orientačně jsem vyšetřila goniometrii prstů dolních končetin. Vzhledem k přítomnému otoku prstů a nártu LDK se hybnost značně snížila. AP do flexe a extenze v MP kloubech I. - V. prstu levé nohy byl možný provést ve třetinovém rozsahu oproti pravé noze. Abdukci ani addukci palce pacient nesvedl na obou DKK. Valgozita palce byla vlevo cca 10°, vpravo 5°. Rozsah AP do flexe v IP kloubu levého palce byl poloviční proti PDK, extenze bilaterálně 0°. Pasivním pohybem se u všech pohybů rozsah zvýšil orientačně o 10°.

44

Akrální hybnost jsem posoudila také vyšetřením nohy ve funkci, tj. svede-li pacient „píďalkový“ pohyb nohou dopředu a dozadu a chycení papíru prsty. Pravou nohou byl pacient schopen testy provést, levou nohou nikoli. Na základě anamnézy byla orientačně vyšetřena a stranově porovnána také hybnost pravého ramenního kloubu. Rozsah pohybu je fyziologický a symetrický s LHK, kromě rozsahu do flexe, který je omezen o 10° oproti LHK. VYŠETŘENÍ HYPERMOBILITY Vyšetření provedeno dle Sachseho. Extenze kolenního kloubu - A bilaterálně Rotace kyčelního kloubu - A bilaterálně Legenda: Hodnocení hypermobility: A - hypomobilní až normální; B - mírně hypermobilní; C - výrazně hypermobilní

VYŠETŘENÍ SVALOVÉ SÍLY Svalová síla dolních končetin byla vyšetřována svalovým testem dle Jandy. Snížení svalové síly je patrné na operované dolní končetině, zejména v distálních segmentech, spolu s omezením rozsahu testovaného pohybu. Na základě anamnézy byla orientačně hodnocena také síla svalů pravého ramenního pletence. Svalová síla symetrická s LHK, kromě extenze v glenohumerálním kloubu, která je na PHK slabší. Tabulka 5: Vyšetření svalové síly DKK dle Jandy Kyčelní kloub

LDK

PDK

3+ (OP)

4+

extenze

3

4

extenze (m. gluteus maximus)

3

3+

abdukce

3 (OP)

3+ (OP)

addukce

3+

4

vnitřní rotace

3 (OP)

4

zevní rotace

3 (OP)

4

flexe

3+

4+

extenze

3+

4+

3 (OP)

4

flexe

Kolenní kloub

Hlezenní kloub plantární flexe (m. triceps surae)

45

plantární flexe (m. soleus)

3 (OP)

4

supinace s dorzální flexí

3 (OP)

4 (OP)

supinace v plantární flexi

3 (OP)

3+

1

3+

Flexe II. - V. prstu

3-2 (OP)

5

Flexe v MP kloubu palce

3-2 (OP)

4+

Extenze I. - V. prstu

palec 3-2 (OP), II. - V. prst 3-2 (OP)

palec - 5 (OP), II. - V. prst 5 (OP)

Abdukce I. - V. prstu

1

palec 1, II. a III. prst 1, IV. a V. prst 3-2

Addukce I. - V. prstu

nesvede pohyb

nesvede pohyb

Mezičlánkové (IP) klouby prstů nohy Flexe v IP I kloubech

2-3 (OP)

4+

Flexe v IP II kloubech

2-3 (OP)

4

Mezičlánkový (IP) kloub palce flexe

2-3 (OP)

5

2-3

4

plantární pronace MP klouby prstů nohy

extenze

Legenda: 5 = normální (100%), 4 = dobrý (75%), 3 = slabý (50%), 2 = velmi slabý (25%), 1 = záškub (10%), 0 = žádný stah, OP = omezený pohyb, znaménko + a - (5-10%)

VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ Tabulka 6: Vyšetření vybraných zkrácených svalů dle Jandy Testovaný sval

LDK

PDK

m. gastrocnemius

0

0

m. soleus

0

0

2 (60°)

2 (60°)

m. iliopsoas

0

0

m. rectus femoris

2

2

m. tensor fasciae latae

1

1

m. piriformis

1

0

Adduktory (dvoukloubové)

1

1

m. quadratus lumborum

0

0

flexory kolenního kloubu

PV svaly

2

Legenda: 0 – žádné zkrácení; 1 – lehké zkrácení; 2 – výrazné zkrácení

46

VYŠETŘENÍ POHYBOVÝCH STEREOTYPŮ Vyšetření provedeno dle Jandy. Extenze v kyčelním kloubu P – při extenzi v kyčelním kloubu dochází k anteverzi pánve a vyšší aktivitě hrudních vzpřimovačů timing svalů: hamstringy, m. gluteus maximus, bederní vzpřimovače homolaterálně, dolní hrudní vzpřimovače homolaterálně, bederní vzpřimovače kontralaterálně, dolní hrudní vzpřimovače kontralaterálně. L – anteverze pánve při pohybu, výraznější aktivita hrudního úseku timing svalů: hamstringy, m. gluteus maximus, bederní vzpřimovače homolaterálně, dolní hrudní vzpřimovače homolaterálně, bederní vzpřimovače kontralaterálně, dolní hrudní vzpřimovače kontralaterálně. Abdukce v kyčelním kloubu P – tensorový mechanismus – abdukce dolní končetiny je spojená s flexí a zevní rotací v kloubu kyčelním, převládá aktivita m. tensor fasciae latae, společně s m. rectus femoris a m. iliopsoas L - quadrátový mechanismus – pohyb do abdukce začíná koncentrickou kontrakcí m. quadratus lumborum (elevace pánve) a pokračuje dále aktivitou m. gluteus medius a m. tensor fasciae latae, bez tensorového mechanismu Abdukce v ramenním kloubu L – pohyb začíná izometrickou kontrakcí m. trapezius, dolní úhel lopatky nedostatečně fixován k hrudníku a rotuje více, než odpovídá normě P – abdukce v ramenním kloubu začíná aktivací m. deltoideus a m. supraspinatus, m. trapezius plní pouze stabilizační funkci VYŠETŘENÍ POSTURÁLNÍ STABILIZACE A POSTURÁLNÍ REAKTIBILITY Vyšetření provedeno dle Koláře. Brániční test – bránice se aktivuje symetricky, dochází k rozšíření dolní části hrudníku laterálně, méně dorzálně, rozšiřují se mezižeberní prostory, hrudník ale pacient nedokáže udržet v kaudálním postavení, žebra s nádechem migrují kraniálně Test nitrobřišního tlaku- pacient schopen aktivace břišní stěny v oblasti podbřišku

47

NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Vzhledem k diagnóze bylo vyšetření zaměřeno zejména na dolní končetiny. Ostatní neurologická vyšetření provedena pro úplnost. Pacient je orientován osobou, časem, místem i prostorem. Vyšetření čití Povrchové čití: -

taktilní  LDK - hyperestezie v dermatomech L4, L5, S1 (po kolenní kloub, vyjma plosky), palčivá bolest zejména v oblasti hlaviček metatarzů, nártu a dorzolaterálně kolem zevního kotníku

-

termické (pomůcky: plastové zkumavky s horkou a studenou vodou)  LDK - chlad – hypestezie v dermatomech L4, L5, S1 (po kolenní kloub, vyjma plosky), nejvíce v oblastech výrazného otoku (prsty, nárt, hlezenní kloub); teplo – hyperestezie, pnutí kůže v dermatomech L4, L5, S1 (po kolenní kloub, vyjma plosky), nejvíce v oblastech výrazného otoku (prsty, nárt, hlezno)

Hluboké čití: -

polohocit  LDK – prsty - polohu dokáže pacient pouze částečně identifikovat – rozliší, zda je kloub ve flexi či extenzi, ne však o jaký prst a jaký kloub prstu se jedná (IP1, 2, MP)  PDK - bpn

-

pohybocit  LDK – prsty - směr pohybu v kloubu dokáže určit, ne však segment (jaký prst, jaký kloub)  PDK – bpn

-

vnímání tlaku – v oblastech výrazného otoku je i mírný tlak vnímán jako algický podnět (zejména prsty, nárt, hlezenní kloub)

48

Vyšetření šlachookosticových reflexů Tabulka 7: Vyšetření šlachookosticových reflexů na DKK LDK

PDK

normoreflexie

normoreflexie

Reflex Achillovy šlachy (S1-S2)

areflexie

normoreflexie

Reflex medioplantární (S1-S2)

areflexie

normoreflexie

Reflex patelární (L2-L4)

Tabulka 8: Vyšetření šlachookosticových reflexů na HKK LHK

PHK

Reflex bicipitový (C5-C6)

normoreflexie

normoreflexie

Reflex tricipitový (C7)

normoreflexie

normoreflexie

Reflex flexorů prstů (C8)

normoreflexie

normoreflexie

Vyšetření patologických reflexů Tabulka 9: Vyšetření patologických reflexů na DKK

Pyramidové zánikové Pyramidové iritační – flekční Pyramidové iritační – extenční

Jevy

LDK / PDK

Mingazzini

bpn / bpn

Barré

bpn / bpn

Fenomén retardace

bpn/ bpn

Rossolimo

bpn / bpn

Babinski

bpn / bpn

Chadock

nelze provést / bpn

Vyšetření taxe DKK – bpn

3.2.3 Závěr vstupního vyšetření Časný pooperační stav pacienta se výrazně promítá do držení těla i stereotypu chůze. Stoj je asymetrický, o úzké bazi, s 2 FH. Operovanou levou dolní končetinu drží pacient v antalgickém semiflekčním postavení v kyčelním kloubu s mírnou VR spolu se semiflexí kolenního kloubu a mírnou elevací boku. Chodidlo je předsunuté o 10 cm a vytočené vůči ose bérce o 10°. Semiinverzní postavení v levém hlezenním kloubu je příčinou asymetrického postavení jeho kotníků. Oba palce jsou vbočené, výrazněji levý.

49

Příčná klenba lehce snížená na PDK (ve stoji s 2FH při plném odlehčení LDK). Achillova šlacha levé dolní končetiny je tažena laterálně. Plné zatížení spočívá na pravé dolní končetině. Přítomen úklon trupu doprava a větší pravý thorakobrachiální trojúhelník. Pacient má zároveň anteflekční držení trupu, s rotací horního trupu mírně doprava. Průběh popliteálních rýh poukazuje na vnitřně rotační postavení v kyčelních kloubech, více vlevo. Břišní stěna a dolní žebra prominují, P mamma je povislá následkem extirpace tumoru. Ramena jsou ve výrazné elevaci (více pravé, čemuž odpovídá nestejnoměrné postavení dolních úhlů lopatek). Ramena drží současně ve VR a v protrakci, hlavu v předsunu. Stereotyp lokomoce o 2 FH odpovídá dvoudobé chůzi s plným odlehčením LDK. Držení těla při chůzi je antalgické - LDK v semiflexi a ZR v kyčelním kloubu, flexi v kloubu kolenním, zvýrazňuje se anteflekční držení trupu, kyfotizace páteře, úklon těla nad stojnou končetinu, elevace levého boku, protrakce ramen s elevací a VR v ramenních kloubech. Pacient se dívá dolů k nohám. Rytmus chůze je nepravidelný, plynulost pohybu chybí, došlap na celou plosku bez fyziologického odvalu chodidla. Vyšetření rozvoje páteře v sedu odhalilo omezený rozsah pohybu do flexe, lateroflexe i retroflexe, zejména v bederních a hrudních segmentech. Kontura PV svalstva Th/L přechodu a dolní hrudní páteře je zvýrazněná, palpací zjištěny reflexní změny ve smyslu zvýšeného kožního tření v Th a Lp segmentech, snížené protažitelnosti kůže i podkoží pojivovou řasu nelze nabrat v bederních segmentech, omezenou schopnost řasení vykazují měkké tkáně v oblasti dolního Th vzpřimovače. Protažitelnost a posunlivost lumbodorzální fascie je omezena bilaterálně v obou směrech. Paravertebrální svaly Th/L přechodu jsou v hypertonu. U pacienta převažuje břišní typ dýchání s nízkou dechovou exkurzí, dechová vlna jde kaudokraniálně, hrudník je v nádechovém postavení. Vyšetřením HSSP dle Koláře zjištěna insuficience zejména ve smyslu neschopnosti udržet výdechové postavení hrudníku – žebra migrují s nádechem kraniálně. Prsty, nárt a hlezenní kloub operované dolní končetiny jsou dle naměřených antropometrických hodnot výrazně oteklé, při sedu/stoji se segmenty barví do fialova, natékají a palčivě bolí (taktéž lýtko). Lýtkové a stehenní svalstvo vykazuje aspekčně i měřením hypotrofii.

50

Patrné jsou resorbující se hematomy na lýtku a nártu LDK, suchá a napjatá kůže po kolenní kloub a krytá jizva délky cca 10 cm, vedoucí od levého zevního kotníku proximálně. Neprosakuje, teplota přes krytí v normě, palpačně je překrytí jizvy nebolestivé, okolní měkké tkáně jsou však citlivé. Přítomné pooperační jizvy starších dat vykazují dle škály VSS („Vancouver Scar Scale“) stupeň 0 ve všech hodnocených kvalitách jizvy, kromě tří jizev po laparoskopické operaci žlučníku, jež jsou mírně vtažené, narůžovělé a jejichž mobilita je snížená. Vzhledem k traumatu na LDK jsou reflexní změny přítomny ve všech vrstvách měkkých tkání. Zvýšená teplota, kožní tření, snížená až nulová mobilita kůže do všech směrů je patrná v oblastech otoků a kolem jizvy, taktéž podkoží je přisedlé v oteklých segmentech – nárt, hlezenní kloub, distální bérec a okolí Achillovy šlachy. Vyšetřením fascií zjištěny reflexní změny ve smyslu omezení až vymizení posunlivosti povrchových měkkých tkání na bérci LDK a kolem Achillovy šlachy a snížení posunlivosti hlubokých měkkých tkání na stehnu bilaterálně a na bérci LDK. Pod levou Achillovou šlachou hluboká posunlivost tkání zcela chybí. Změny svalového napětí nalezeny v m. soleus operované dolní končetiny (hypertonus) současně s hypertonem levé Achillovy šlachy (bolestivá je palpačně i spontánně); mm. gastrocnemii palpačně v hypotonu, s TrP v mediální hlavě. Hypotonus vykazuje také m. triceps surae l.dx. Mm. peronei obsahují bilaterálně hypertonní vlákna, palpačně citlivá jsou pouze na operované DK. Zvýšené napětí je přítomno v m. vastus lateralis oboustranně, více na PDK a v m. rectus femoris l. dx., naopak mm. vasti mediales jsou výrazně hypotonní. Hypertonní vlákna nalezena taktéž v adduktorech bilaterálně, gluteální svalstvo l. sin. vykazuje snížené napětí. Z vyšetřených periostových bodů je palpačně citlivý pes anserinus obou dolních končetin, bolestivé hlavičky metatarzů LDK a mediální kolaterální vaz levého kolenního kloubu. Bolestivost vazu je pozůstatkem dřívějšího úrazu menisku, nebylo však možné objektivně zhodnotit příslušnými testy. Při vyšetření kloubní vůle bylo nalezeno větší množství kloubních blokád na LDK – blokáda IP, MP kloub palce, bazí metatarzů, os cuboideum, os naviculare, os calcaneus, tibiofibulárního kloubu, kolenního kloubu laterálním směrem. Kloubní vůle byla omezena také na PDK – os cuboideum, os naviculare, os calcaneus, TC kloub,

51

tibiofibulární skloubení, kolenní kloub laterálním směrem Vzhledem k bolestivosti nevyšetřena joint play hlaviček metatarzů a Lisfrankova kloubu operované dolní končetiny a taktéž TC skloubení, z důvodu čerstvé osteosyntézy. Omezení kloubních rozsahů je nejzřetelnější v levém hlezenním kloubu (do všech směrů); nulový rozsah pohybu do everze. Omezení provází bolestivost a tvrdá zarážka. Pohyb v kloubech prstů levé nohy je vzhledem k traumatu a otoku končetiny snížen o polovinu až dvě třetiny oproti noze pravé. Motorika nohy selhává ve funkci (fázické) – pacient nesvede „píďalkový“ pohyb ani uchopení listu papíru. Mírné odchylky od fyziologického kloubního rozsahu vykazuje levý kyčelní kloub do vnitřní/zevní rotace a flexe, do abdukce bilaterálně a pravý hlezenní kloub do inverze. Kyčelní ani kolenní klouby nejsou hypermobilní. Svalová síla je snížena na stupeň 3, popř. 3+ na levé dolní končetině, pouze plantární pronace a abdukce I. – V. prstu vykazují stupeň 1, ostatní svaly zajišťující pohyb prstů mají stupeň 2-3. Pravá dolní končetina disponuje přiměřenou svalovou silou ve všech segmentech, v rozmezí stupňů 4-5, vyjma abdukce a extenze v kyčelním kloubu (st. 3+), plantární pronace a supinace v plantární flexi v hlezenním kloubu (st. 3+) a abdukce IV. – V. prstu (st. 3-2). Addukci prstů pacient nesvede bilaterálně. Výrazné zkrácení bylo vyšetřeno u paravertebrálních svalů, m. rectus femoris a flexorů kolenního kloubu bilaterálně. Lehké zkrácení se objevuje u m. piriformis l. sin., dvoukloubových adduktorů kyčelního kloubu a m. tensor fasciae latae na obou dolních končetinách. Vyšetření pohybového stereotypu extenze v kyčelním kloubu odhalilo nefyziologický timing svalů bilaterálně, současně s anteverzí pánve a výraznějším zapojováním hrudního úseku vzpřimovače při pohybu. Abdukce v kyčelním kloubu je uskutečňována vpravo mechanismem tensorovým, vlevo quadratovým. Timing svalů levého ramenního kloubu při abdukci je porušen ve smyslu koncentrické kontrakce m. trapezius v začátku pohybu. Dolní úhel lopatky je zároveň nedostatečně fixován k hrudníku a rotace úhlu je nadměrná. Stereotyp abdukce pravého ramenního kloubu je bez patologií. Neurologickým vyšetřením prokázáno porušení taktilního čití na LDK ve smyslu hyperestezie v dermatomech L4, L5, S1 (po kolenní kloub, vyjma plosky). Palčivá bolest se nejvíce vyskytuje v oblasti hlaviček metatarzů, nártu a dorzolaterálně kolem

52

zevního kotníku (při palpaci a v polohách vyvolávajících otékání končetiny; úlevové manévry – elevace DK, kryoterapie). Termické čití porušeno ve smyslu hypestezie (v případě chladu) a ve smyslu hyperestezie (v případě tepla) lokalizované v dermatomech viz výše. Hluboké čití je také porušeno. Polohu vyšetřovaného segmentu dokáže pacient identifikovat, neurčí však, o jaký segment se jedná; v rámci pohybocitu určí směr pohybu, ne však segment. V oblastech výrazného otoku je přítomna i porucha vnímání tlaku, kde je i mírný tlak vnímán jako algický podnět. Reflex Achillovy šlachy a reflex medioplantární nebyl na operované dolní končetině vybaven.

3.2.4 Krátkodobý fyzioterapeutický plán -

redukce otoku, teploty a bolestivosti distálních segmentů LDK

-

odstranění reflexních změn DKK

-

péče o jizvu + edukace pacienta

-

zlepšení exterocepce a propriocepce LDK

-

obnovení kloubní vůle kloubů DKK

-

normalizace svalového tonu (uvolnění hypertonických svalů DKK a Achillovy šlachy LDK, stimulace hypotonických svalů DKK)

-

zvětšení rozsahu pohybu levého hlezenního kloubu

-

protažení zkrácených a posílení oslabených svalů

-

nácvik správného stereotypu chůze s FH s plným odlehčením, následně s 50 % zatížením

-

nácvik bráničního dýchání a trénink HSSP

-

korekce držení těla a pohybových stereotypů

3.2.5 Dlouhodobý fyzioterapeutický plán -

pokračování v započaté terapii ambulantní formou

-

postupné plné zatěžování LDK, nácvik správného stereotypu chůze bez pomůcek

-

zvýšení stability hlezenního a kolenního kloubu LDK

-

odstranění svalových dysbalancí DKK

-

zlepšení držení těla

-

zvýšení celkové kondice

53

-

postupný návrat ke sportu (doporučuji plavání, Nordic walking, chůzi na boso, cyklistiku, následně až návrat ke sjezdovému lyžování – předem vhodný trénink stability nosných kloubů, posilování svalstva DKK)

3.2.6 Průběh terapie Pacient denně absolvoval individuální fyzioterapii v délce 45 min, cvičení na motomedu 20 min (i několikrát denně), 15x magnetoterapii na levý bérec (denně) a 10x aplikaci laseru na jizvu (po extrakci stehů). Každá terapeutická jednotka byla pravidelně zahájena metodami s cílem uvolnění měkkých tkání, snížení otoku, zvětšení kloubního rozsahu a kloubní vůle, na něž postupně navazovalo aktivní cvičení. Dle vývoje stavu pacienta byly terapie modifikovány a obohacovány o nové cviky a metody vzhledem k aktuálním cílům (zlepšení propriocepce, uvolnění jizvy, korekce svalových dysbalancí a pohybových stereotypů, aj.) 3.2.6.1

Terapeutická jednotka č. 1 (8. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: Pacienta trápí otékání a bolestivost operované LDK – ve vertikále, po cvičení (intenzita bolesti 7 na škále VAS). Úleva a ústup obtíží při elevaci LDK a při ledování. Pacient cvičí s DKK na lůžku každé 2h a následně aplikuje led na oblast otoků. Jinak se cítí dobře a je v dobré náladě. Obj.: Pacient plně při vědomí, bez fatické poruchy, dobře spolupracuje. Přítomen měkký otok operované DK, nejvíce distálně, palpačně bolestivý. Schopen samostatné lokomoce po pokoji o 2 FH s plným odlehčením LDK, dvoudobou chůzí. Tabulka 10: Obvodové rozměry LDK – 8. 1. 2014 – před terapií Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

40

Obvod přes kotníky

33

Obvod přes nárt a patu

38

Obvod přes hlavice metatarzů

29

Cíl terapeutické jednotky: provedení komplexního kineziologického rozboru, uvolnění fascie nártu a bérce LDK, redukce otoku

54

Návrh terapie: TMT; lymfotaping Provedení terapie: šetrné protažení fascie nártu a bérce – podél osy dolních končetin i kaudokraniálním směrem; lymfatická aplikace kinesio tapu na oblast nártu, vnitřního kotníku a bérce (provedla supervizorka) Závěr terapeutické jednotky: Přetrvává bolestivost oteklých segmentů na dotek. Nárt, hlezno i bérec začínají během vyšetření a terapie více otékat, fialovět (akrum), kůže pnout a v otocích palčivě bolet. Bolestivost dosahuje stupně 7 na VAS škále. Stažení bércové fascie částečně povolilo do R, kaudokraniálním směrem a na nártu přetrvává. Provedeno komplexní kineziologické vyšetření. Tabulka 11: Obvodové rozměry LDK – 8. 1. 2014 – po terapii Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

40,5

Obvod přes kotníky

33,5

Obvod přes nárt a patu

38,5

Obvod přes hlavice metatarzů

29,5

Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz) Další RHB: Motomed 20 min 3.2.6.2

Terapeutická jednotka č. 2 (9. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: Pacient se cítí dobře, má radost, že bolest odeznívá a otok se lepší. Po cvičení, ve vertikální poloze LDK natékání přetrvává, ale palčivé bolesti v lýtku odezněly, cítí pouze svíravý tlak. Palčivost přetrvává v oteklých prstech, v místě hlaviček metatarzů, nártu a hlezenního kloubu. Intenzitu bolesti hodnotí pacient stupněm 6 na VAS škále. Obj.: Na cvičebnu pacient dovezen na vozíku. LDK -

otok – měkký, ustupuje

-

teplota – zvýšená laterálně na akru až k zevnímu kotníku

-

hyperestezie snížena v oblasti hlezenního kloubu, laterálně podél Achillovy šlachy a na nártu; bérec na dotek nebolestivý 55

-

měkké tkáně – zvýšené kožní tření palpuji v oblastech otoků (kde není kinesio tape), kůže lesklá, neprotažitelná do všech směrů zejména v oblasti hlaviček metatarzů, kolem laterálního kotníku a podél jizvy, na bérci zlepšena mobilita kůže do všech směrů (kde možné zhodnotit); podkožní řasu lze s odporem nabrat na lýtku i bérci anteriorně, pojivová tkáň je přisedlá kolem Achillovy šlachy, stejně tak měkké tkáně pod ní, kolem jizvy a podkoží na akru (řasu nelze vytvořit), vyšetření je bolestivé; meziprstní řasu lze protáhnout se zvýšeným odporem; omezenou posunlivost vykazuje fascie bérce ve směru rotačním, více laterálně, stejně tak ve směru kaudokraniálním, více směrem kaudálním a v distální třetině bérce; Achillova šlacha a m. soleus jsou v hypertonu a palpačně bolestivé, mm. gastrocnemii v hypotonu, v mediální hlavě však nalezen TrP, hypertonus m. vastus lateralis, hypertonní bolestivá vlákna v mm. peronei, hypotonus m. vastus medialis

-

jizva – překrytá náplastí, neprosakuje, bez bolesti, teplota přes krytí v normě

-

zvětšen rozsah pohyblivosti v hlezenním kloubu

-

joint play – omezena na st. 1 (IP kloub palce všemi směry, baze metatarzů dorzoplantárně , os cuboideum dorzálně, os naviculare, tibiofibulární skloubení dorzálně), na st. 2 (MP kloub palce všemi směry, hlavičky metatarzů dorzoplantárně, calcaneus všemi směry, Lisfrankův kloub dorzoplantárně a do rotace, tibiofibulární skloubení ventrálně)

PDK – omezení joint play stejné jako při vstupním vyšetření, stejně tak reflexní změny měkkých tkání v lehu na břiše pacient zvedá pánev na postižené straně Tabulka 12: Obvodové rozměry LDK – 9. 1. 2014 – před terapií Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

38

Obvod přes kotníky

32

Obvod přes nárt a patu

37

Obvod přes hlavice metatarzů

28

56

Tabulka 13: Goniometrie LDK – 9. 1. 2014 – před terapií Goniometrie LDK – AP / PP S

0 – 3 – 30 / 0 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 35 (tužší odpor v bariéře)

R

0 – 5 – 15 / 5 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 20 (tužší odpor v bariéře)

Hlezenní kloub

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání nohy a bérce LDK, redukce otoku a

bolesti,

uvolnění

Achillovy

šlachy,

ovlivnění

tonusových

změn

(hypertonus/hypotonus svalů DKK), obnovení kloubní vůle DKN a tibiofibulárního skloubení bil., zvýšení rozsahu pohybu v hlezenním kloubu a kloubech prstů LDK, korekce postavení pánve, upravení výšky FH a nácvik chůze o 2 FH s plným odlehčením LDK, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, SD, PIR dle Lewita, mobilizace dle Lewita a Rychlíkové, exteroceptivní stimulace dle Hermachové, analytická LTV, reedukace chůze o 2 FH s plným odlehčením LDK Provedení terapie: míčkování LDK od prstů po bérec, šetrné protažení kůže a působení tlakem na pojivové struktury v oblasti akra, hlezenního kloubu a bérce distálně, šetrné protažení podkožní řasy na bérci proximálně, uvolnění fascií bérce do všech směrů, uvolňování Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. soleus, PIR m. triceps surae, protažení meziprstní řasy, prvek z konceptu Spirální dynamika pro znovuobnovení kloubní vůle (provedla supervizorka) - spirála nohy, mobilizace DKN a tibiofibulárního skloubení viz vyšetření, exteroceptivní stimulace hlazením m. gastrocnemius l. sin., PP v leže na zádech (10x v každém směru) a AP ( 5x v každém směru) v levém hlezenním kloubu – PF, DF, INV, EV, cirkumdukce, nácvik AP prstů do FL, EXT, ABD (dále zadání pro autoterapii), PIR m. vastus lateralis bil., korekce postavení pánve vleže na břiše na postižené straně, nastavení správné výšky FH a reedukace stereotypu chůze o 2 FH s plným odlehčením LDK, následný trénink dvoudobé chůze ze cvičebny na pokoj (s přestávkami, cca 50 m) Autoterapie: AP v hlezenním kloubu LDK do PF, DF, INV, EV, cirkumdukce a prstů do FL, EXT, ABD – min. 2x denně / 5x každý pohyb

57

Závěr terapeutické jednotky: Na bérci došlo k obnovení mobility kůže, podkoží i fascií do všech směrů, pouze v nejdistálnější části protažitelnost a posunlivost tkání zůstává omezena. Napětí Achillovy šlachy se snížilo, palpuji mírné uvolnění měkkých tkání kolem šlachy, na tuhý odpor narážím pod Achillovou šlachou. TrP v m. gastrocnemius vymizel. Tonus lýtkového svalstva se mírně zvýšil. Kompenzační postavení pánve přetrvává, pacient není schopen zaujmout správnou relaxovanou polohu. Blokáda přetrvává v IP a MP kloubu levého palce vzhledem k artrotickým změnám, os naviculare vykazuje stále stupeň 1 bil., v levém tibiofibulárním skloubení došlo ke zlepšení dorzálním směrem na st. 2, ventrálním směrem skloubení stále plně nepruží (taktéž na PDK), calcaneus, hlavičky metatarzů a Lisfrankův kloub pruží do všech směrů, baze metatarzů jsou také volnější na st. 2. TC kloub PDK pruží. Pacient subjektivně hodnotí taktilní vjemy na LDK za nebolestivé, pouze při soustavnějším manuálním ošetření, zejména větším tlakem a v oblastech otoků, pociťuje bolestivost. Na konci terapie se opět dostavuje pnutí kůže na akru a kolem kotníků, při chůzi akrum fialoví, natéká a palčivě bolí. Antropometrickým měřením se obvod hlaviček metatarzů, kolem nártu a paty a kotníků zvýšil o 5 mm. Chůze byla pro pacienta vyčerpávající, zadýchal se a bylo těžké jít správným stereotypem. Pacient pociťuje zlepšení volnosti pohybu v hlezenním kloubu. Vyšetřením jsem zjistila zejména zlepšení ve smyslu snížené bolestivosti a odporu v pohybech, rozsahy beze změn. Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.3

Terapeutická jednotka č. 3 (13. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: Pacient se cítí dobře, na terapii se těší. Z obtíží nově udává v levém lýtku a oteklém nártu ostrou svíravou bolest stupně intenzity 3-4 na VAS škále, která ho vzbudila ráno ve 4 hodiny (v neděli vysadil analgetika). Bolest odezněla po ledování. Také si cvičením rozbouřil artrózu v levém palci, který ho nyní bolí. Chůze pacienta již tolik nevyčerpává, přes víkend často chůzi trénoval a cvičil (motomed, autoterapie).

58

Obj.: Na terapii přišel pacient s doprovodem, o 2 FH, stereotyp chůze je nefyziologický, postavení úlevové – ramena v elevaci, protrakci, hlava v předsunu, anteflexe trupu, elevace levého boku, semiflexe a ZR v kyčelním kloubu, flexe v kloubu kolenním. -

otok LDK přetrvává, i přes částečné zlepšení, otok je tužší, citlivý na dotek a bolestivý na tlak, intenzity stupně 3-4 (vyjma lýtka - bez bolesti)

-

v sedu začíná kůže na akru brzy pnout, fialovět a v otocích palčivě bolet (intenzita 4-5 na VAS škále)

-

hematom na lýtku a přednoží resorbuje, palpačně bolestivý minimálně

-

zvýšenou teplotu palpuji na laterální straně bérce a nohy

-

jizva – překrytá náplastí, neprosakuje, bez bolesti, teplota přes krytí v normě

-

měkké tkáně – kůže suchá na bérci i noze, na zevní straně nohy a okolo zevního kotníku zbarvená do fialova, v okolí jizvy a na akru neprotažitelná do všech směrů, zejména laterálně, pod zevním kotníkem (zde je zároveň prosáklá, po zatlačení se tvoří důlek); podkoží nelze protáhnout v pojivové řase až do poloviny bérce, v proximální polovině lze protáhnout s odporem, hůře kaudokraniálně; fascie dorza nohy je stažená, bércová fascie v distální části hůře posunlivá oběma směry, proximálně volná; bolestivá a hypertonní Achillova šlacha a m. soleus, tkáně pod Achillovou šlachou přisedlé, pojivovou řasu nelze v okolí utvořit; mm. gastrocnemii a mm. vasti mediales vykazují snížený tonus, taktéž ploska LDK

-

rozsah pohybu v levém hlezenním kloubu se zlepšil do PF a DF, flexe prstů omezena cca o 1/2 oproti PDK

-

joint play LDK – omezena na st. 1 (IP kloub palce všemi směry, baze metatarzů dorzoplantárně, os naviculare, tibiofibulární skloubení dorzoventrálně), na st. 2 (MP kloub palce všemi směry, hlavičky metatarzů dorzoventrálně, calcaneus laterolaterálně a ventrálně, Lisfrankův kloub do rotace mediálně), na PDK přetrvává blokáda tibiofibulárního skloubení dorzoventrálně a os naviculare dorzoplantárně

-

v lehu na břiše pacient zvedá pánev na straně operované DK

59

Tabulka 14: Obvodové rozměry LDK – 13. 1. 2014 – před terapií Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

40

Obvod přes kotníky

31,5

Obvod přes nárt a patu

37,5

Obvod přes hlavice metatarzů

27,5

Tabulka 15: Goniometrie LDK – 13. 1. 2014 – před terapií Goniometrie LDK – AP / PP S

0 – 3 – 39 / 0 (tuhý odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 41 (tužší odpor v bariéře)

R

0 – 5 – 15 / 0 (tuhý odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 17 (tuhý odpor v bariéře)

Hlezenní kloub

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání nohy a bérce LDK, redukce otoku, bolesti a zvýšené teploty tkání, snížení napětí Achillovy šlachy a m. soleus, zvýšení tonu mm. vasti mediales a lýtkového svalstva, zvýšení propriocepce a exterocepce z plosky, obnovení kloubní vůle kloubů DKK, zvýšení rozsahu pohybu v hlezenním kloubu a kloubech prstů LDK, korekce postavení pánve a inverzního postavení v hlezenním kloubu, reedukace chůze o 2 FH s plným odlehčením LDK, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, PIR dle Lewita, mobilizace a trakce dle Lewita a Rychlíkové, SD, exteroceptivní stimulace hlazením dle Hermachové, exteroceptivní stimulace „ježkem“, LTV, reedukace chůze o 2 FH s plným odlehčením LDK Provedení terapie: míčkování LDK od konečků prstů po bérec, uvolnění kůže a podkoží do všech směrů v oblasti akra, hlezenního kloubu a bérce distálně (kde nebrání lymfotape), protažení podkožní řasy na bérci proximálně, uvolnění fascie bérce distálně do všech směrů, uvolňování Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. soleus, prvek z konceptu Spirální Dynamika pro znovuobnovení kloubní vůle - spirála nohy, protažení meziprstní řasy, mobilizace DKN a tibiofibulárního skloubení bilaterálně, trakce IP a MP kloubu palce l. sin., exteroceptivní stimulace hlazením m. gastrocnemius a m. vastus medialis l.dx. et.sin., PP v lehu na zádech (10x v každém směru) v levém hlezenním kloubu –

60

PF, DF, INV, EV, cirkumdukce, exteroceptivní stimulace plosek „ježkem“ následovaná LTV na zvýšení rozsahu pohybu kloubů levého chodidla, aktivace svalů plosky a bérce, korekce inverzního postavení hlezenního kloubu, zvýšení propriocepce: VP: leh na zádech, flexe v kolenním kloubu LDK, chodidlo na lehátku, PDK extendovaná, 1) pacient se snaží přitlačit hlavičku prvního metatarzu k lehátku + pasivní dopomoc terapeuta 2) „píďalkovitý“ pohyb nohy vpřed a vzad (cvik proveden následně i pravou dolní končetinou); manuální a slovní korekce postavení pánve vleže na břiše; korekce stoje před zrcadlem a následná aplikace do správného stereotypu chůze Autoterapie: viz 9. 1. 2014 Závěr terapeutické jednotky: Teplota nohy a bérce se snížila. Mobilita měkkých tkání nohy se nezlepšila. Fascie bérce je posunlivá do rotace i kaudokraniálně, pojivovou řasu stále nelze protáhnout v oblasti hlezenního kloubu a distálně na bérci, proximálně je podkoží volnější. Achillova šlacha je méně hypertonická, pohyb do PF a DF je volnější. V proximální části pod Achillovou šlachou došlo k mírnému uvolnění měkkých tkání, bolestivost při uvolňování přetrvává. Odpor tkání kolem Achillovy šlachy se zmírnil, napětí meziprstní řasy se také snížilo. Hlavičky metatarzů jsou volné, stejně tak calcaneus a Lisfrankův kloub do všech směrů. Blokáda mírného stupně os naviculare a bazí metatarzů přetrvává bilaterálně dorzoplantárně, omezení kloubní vůle zůstává také v tibiofibulárním skloubení dorzoventrálně. Trakce v IP a MP kloubu levého palce je úlevová, od mobilizace jsem upustila. „Píďalkovitý“ pohyb levou nohou pacient nesvede dozadu, dopředu pouze lehké sunutí cca 1-2 cm s nedostatečnou flexí prstů, s velkým úsilím, při pohybu táhne a bolí pacienta laterálně u jizvy. Přitlačení hlavičky prvního metatarzu zvládne pouze s pasivní dopomocí terapeuta, pacient kompenzuje pohyb addukcí v kyčelním kloubu. Při pohybu cítí bolest a tah laterálně u Achillovy šlachy. Tonus lýtkových svalů zvýšen, mm. vasti mediales stále v hypotonu. Postavení pánve je pacient schopen vědomě korigovat, stejně tak správný stereotyp chůze, ale po chvíli začíná správného provedení nedbat a ulevuje si. Doporučila jsem pacientovi vyměnit kvantitu chůze za kvalitu provedení. Při terapii LDK stále částečně otéká, antropometrické měření ukazuje na konci terapie zvětšení obvodů o 3 mm (hlavičky metatarzů, nárt-pata, kotníky). V sedu je nástup otoku a bolesti rychlejší.

61

Tabulka 16: Goniometrie LDK – 13. 1. 2014 – po terapii Goniometrie LDK – AP / PP S

0 – 3 – 39 / 0 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 43 (tužší odpor v bariéře)

R

0 – 5 – 15 / 0 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 20 (tužší odpor v bariéře)

Hlezenní kloub

Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.4

Terapeutická jednotka č. 4 (15. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: Pacient přichází veselý, cítí se dobře, jen ho opět ve 4 hodiny ráno probudila palčivá bolest v levém lýtku a oteklém nártu (stupeň intenzity 3-4 na VAS škále) – bolest odezněla po aplikaci ledu. Pacient dále udává, že ve vertikále již noha otéká daleko méně a pomaleji, místo palčivosti se v otocích dostavuje pocit sevření, tlaku. Obj.: Na cvičebnu přišel pacient poprvé bez doprovodu, s FH zvládá dojít ke cvičebně i nazpět (cca 80- 100 m). Včera absolvoval extrakci stehů a první aplikaci laserové sprchy na jizvu. -

lymfatický tape dnes odstraněn – viditelná resorbce hematomů pod nalepenými tapy

-

otok LDK přetrvává - nárt, hlezno, lýtko; palpačně citlivý již pouze u hlaviček metatarzů a na nártu; adaptace na vertikální polohu se zlepšila

-

přetrvává omezená pohyblivost v levém hlezenním kloubu a kloubech prstů, tuhá bariéra v konci pohybu

-

teplota – zvýšená na laterální straně nohy a bérce, nejvíce kolem jizvy

-

jizva – krytá náplastí, na terapii odkryji - délka 8,5 cm; suchá (i kůže v okolí jizvy), s černými vystouplými strupy, místy nezacelená (drobné otevřené ranky v místě stehů), přituhlá v celé délce, i vývod drenu (kraniomediálně od jizvy); hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 4, výška 4, bolest 1, svědění 0

-

barva kůže kolem jizvy a na laterální části akra až k patě je fialová

62

-

měkké tkáně – kůže, podkoží i fascie nohy a hlezna – stále přetrvává špatná mobilita tkání do všech směrů; na bérci – kůže a podkoží mají sníženou pohyblivost ve všech směrech, výrazněji distálně, posunlivost hluboké fascie bérce je omezená také distálně, oběma směry; měkké tkáně v okolí jizvy a vývodu drenu neposunlivé, neprotažitelné do všech směrů, palpačně bolestivé; hypertonus Achillovy šlachy je nižší; palpačně bolestivá je z laterální strany, tkáně pod Achillovou šlachou přituhlé, m. vastus medialis bilat. v hypotonu

-

joint play – LDK – tibiofibulární skloubení – snížené pružení dorzálním směrem, pružení os naviculare směrem plantárním, pohyblivost calcaneu snížena mediálně, I., IV. a V. baze metatarzu nepruží, II. a III. na stupeň 2, pohyblivost MP a IP kloubu palce omezena jako předešlé dny

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění stažených měkkých tkání, redukce otoku a zvýšené teploty, péče o jizvu, relaxace Achillovy šlachy, obnovení kloubní vůle kloubů LDK, zlepšení hybnosti nohy a korekce inverzního postavení v hlezenním kloubu, protažení zkrácených a posílení oslabených svalů, zvýšení propriocepce a exterocepce z plosky, facilitace hypotonních svalů, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, mobilizace a trakce dle Lewita a Rychlíkové, PIR dle Lewita, PIR s následným protažením dle Jandy, LTV na zvýšení RP v postižených kloubech a posílení oslabených svalů, korekce postavení v hlezenním a kyčelním kloubu, exteroceptivní stimulace „ježkem“, lymfatická aplikace kinesio tapu Provedení terapie: míčkování od prstů ke kolennímu kloubu LDK, šetrné uvolňování jizvy do „S“, „C“, uvolňování jizvy vývodu drenu tlakem do všech směrů, protažení kůže, pojivové řasy v podkoží v oblasti nártu, hlezenního kloubu, bérce, uvolnění fascie bérce distálně do rotace a kaudokraniálně, protažení fascie na hřbetu nohy, uvolnění meziprstní řasy, uvolnění Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. soleus v inverzi, odstranění kloubních blokád levé dolní končetiny dle Lewita a Rychlíkové viz vyšetření, PIR s následným protažením m. rectus femoris bilaterálně, PP akra LDK, exteroceptivní stimulace plosek, m. triceps surae a m. vastus medialis bilaterálně „ježkem“, LTV pro zvýšení RP v hlezenním kloubu a kloubech prstů LDK, korekci inverzního postavení hlezenního kloubu, posílení oslabených svalových skupin, zvýšení propriocepce; VP: leh na zádech, flexe v kolenním kloubu LDK, chodidlo na lehátku,

63

PDK extendovaná 1) pacient se snaží přitlačit hlavičku prvního metatarzu k lehátku + pasivní dopomoc terapeuta; obměna: střídavé zatěžování mediálního a laterálního okraje chodidla 2) „píďalkovitý“ pohyb nohy vpřed a vzad (cvik proveden následně i pravou dolní končetinou) 3) plantární a dorzální flexe v hlezenním kloubu 4) overball mezi kolenními klouby, extenze kolenního kloubu LDK se zevní rotací v kloubu kyčelním (totéž následně pravou dolní končetinou); lymfatická aplikace kinesio tapu na oblasti otoků Autoterapie: péče o jizvu – mazat kalciovou mastí; „píďalka“ nohy vpřed a vzad, opření o vnitřní a zevní hranu chodidla (nekompenzovat pohyb pohybem v kyčelním kloubu – příp. zafixovat kolenní kloub rukou), posílení m. vastus medialis s overballem, viz výše Výsledek terapie: Teplota tkání se upravila, zvýšená přetrvává pouze kolem jizvy. Otok je méně tuhý, ale stále přetrvává, po cvičení noha natéká minimálně a pouze začíná pnout kůže, pacient cítí v otocích svíravý tlak. Na dotek jsou tkáně stále citlivé kolem hlaviček metatarzů a jizvy. Fascie, kůže a podkoží – zlepšení posunlivosti a protažitelnosti všemi směry, nejvíce na přednoží, mobilita měkkých tkání obnovena na bérci, stažení stále přetrvává v okolí jizvy, v oblasti paty laterálně a anteriorně na hlezenním kloubu. Achillova šlacha je volnější, více její proximální část, měkké tkáně pod Achillovou šlachou zůstávají stažené, menší odpor však kladou proximálně. Tonus laterální části m. soleus se snížil. Došlo k obnovení kloubní vůle calcaneu, hlaviček metatarzů, tibiofibulárního skloubení, snížená pohyblivost trvá u os naviculare a bazí metatarzů, stejně tak u kloubů palce. „Píďalku“ dopředu svede pacient lépe a dále než při pondělní terapii, ale flexe prstů je stále nedostatečná. Pokus o pohyb „píďalkou“ vzad je úspěšný, ale pouze 1 cm cca a při pohybu udává bolest v lýtku. Plantární flexi svede max. 4x a v malém rozsahu (těsně odlepí patu). Cítí tah až bolest za laterálním malleolem a v lýtku. Tlak na mediální hranu chodidla do everze v hlezenním kloubu nelze téměř provést, opět pociťuje tah až bolest laterálně podél Achillovy šlachy. Pasivní i aktivní pohyb v hlezenním kloubu je volnější. M. rectus femoris bilaterálně mírně protažen. Pacient se cítí dobře rozcvičen a protažen. Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz); Laser na jizvu – laserová sprcha (parametry: P = 1600 mW, S = 23 cm2, dávka 17 J/cm2, f = 5 Hz, t = 10 min) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 64

3.2.6.5

Terapeutická jednotka č. 5 (16. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: Pacient přichází v horší náladě. Na vizitě se dozvěděl, že zatěžovat nohu smí až od 10. 2., místo 27. 1. (původní plán operujícího lékaře z nemocnice v Benešově). Také rozčílen, že na kontrolu musí do Benešova a nestačí kontrola na ortopedii RKM. Obj.: -

otok – snížil se v oblasti hlaviček metatarzů a nártu, kolem kotníků (méně), také otok prstů je menší

-

teplota – mírně zvýšená kolem jizvy

-

přetrvává omezená pohyblivost v hlezenním kloubu a kloubech prstů

-

jizva – bez krytí, místy nezacelená a mírně mokvá (drobné otevřené ranky v místech stehů), s černými vystouplými strupy, přituhlá v celé délce, vývod drenu také; okolí jizvy palpačně bolestivé; kůže kolem jizvy nafialovělá, také laterální část dorza nohy až k patě (barva méně sytá než při včerejší terapii); hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 4, výška 4, bolest 1, svědění 0

-

měkké tkáně – kůže a podkoží – protažitelné a posunlivé do všech směrů v oblasti přednoží, snížená mobilita pouze laterálně na akru až k patě a anteriorně na hleznu, v okolí jizvy a vývodu drenu tkáně neposunlivé a neprotažitelné všemi směry; fascie na dorzu nohy posunlivá; m. soleus stále vykazuje zvýšené napětí, distální ½ Achillovy šlachy je v hypertonu, proximální část je výrazně volnější, ale stále klade mírný odpor, měkké tkáně pod Achillovou šlachou jsou stále stažené, volnější proximálně, palpační bolestivost tkání laterálně podél Achillovy šlachy přetrvává; omezená posunlivost fascií stehna bilaterálně, oběma směry, hypertonus m. rectus femoris l. dx.

-

joint play – LDK - blokáda hlavičky fibuly dorzálním směrem opět přítomna, pohyblivost os naviculare stále snížena plantárně, také pohyblivost bazí metatarzů dorzoplantárně

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění stažených měkkých tkání, redukce otoku a zvýšené teploty, péče o jizvu, relaxace Achillovy šlachy a m. soleus, obnovení kloubní vůle kloubů LDK, zlepšení hybnosti nohy a korekce inverzního postavení v hlezenním kloubu, stimulace hypotonních svalů, posílení oslabených svalů, uvolnění a protažení

65

mm. recti femoris, zvýšení propriocepce a exterocepce z plosky, nácvik bráničního dýchání, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, mobilizace dle Lewita a Rychlíkové, PIR dle Lewita, PIR s následným protažením dle Jandy, LTV na zvýšení RP v postižených kloubech a posílení oslabených svalových skupin, korekce postavení v hlezenním kloubu, exteroceptivní stimulace „ježkem“, nácvik bráničního dýchání Provedení terapie: míčkování nohy a bérce, péče o jizvu – šetrné uvolňování jizvy protažením do „S“ a „C“, uvolňování vývodu drenu tlakem do všech směrů, stejně tak přilehlých měkkých tkání, protažení kůže a pojivové řasy v oblasti hlezenního kloubu a laterální části nártu, uvolňování fascií stehna bilaterálně do rotace a kaudokraniálním směrem, protažení meziprstní řasy levé nohy, palmární a dorzální vějíř metatarzálních kůstek LDK, mobilizace os naviculare plantárně a bazí metatarzů dorzoplantárně, mobilizace hlavičky fibuly dorzálním směrem, uvolnění Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. soleus v inverzi, PIR m. rectus femoris l. dx., PIR s následným protažením m. rectus femoris l. sin., exteroceptivní stimulace „ježkem“ – ploska, m. triceps surae a m. vastus medialis bilaterálně, PP akra LDK, LTV - VP: leh na zádech, flexe v kolenním kloubu LDK, chodidlo na lehátku, PDK extendovaná 1) střídavé zatěžování mediálního a laterálního okraje chodidla 2) „píďalkovitý“ pohyb nohy vpřed a vzad 3) plantární a dorzální flexe v hlezenním kloubu, nácvik bráničního dýchání v lehu na zádech Autoterapie: „píďalka“ nohy vpřed a vzad, opření o vnitřní a zevní hranu chodidla (nekompenzovat pohyb pohybem v kyčelním kloubu – příp. zafixovat kolenní kloub rukou), posílení m. vastus medialis s overballem Závěr terapeutické jednotky: Otok přetrvává nezměněn. Došlo ke zlepšení mobility měkkých tkání nohy, mírně v oblasti hlezenního kloubu anteromediálně a laterální části nártu do všech směrů, výrazněji v okolí jizvy, nejvíce mediolaterálním směrem a kolem vývodu drenu do všech směrů. Achillova šlacha a okolní měkké tkáně proximální ½ v normotonu, distální ½ stále v hypertonu, ale menším než na začátku terapie. Měkké tkáně pod Achillovou šlachou volnější proximálně, distálně kladou stále zvýšený odpor. Bolest laterálně podél Achillovy šlachy v maximální inverzi hlezenního kloubu vymizela. Posunlivost fascií svalů stehna obnovena. Tonus m. vastus medialis a 66

m. triceps surae se bilaterálně zvýšil. Kloubní vůle kloubů LDK obnovena kromě tibiofibulárního skloubení dorzálně a bazí metatarzů dorzoplantárně, kde blokáda stále reflexně přetrvává. MP a IP kloub palce vykazuje snížené pružení do všech směrů. Pohyb „píďalkou“ dopředu pacient provede lépe a snáze, pohyb dozadu oproti předešlé terapii zlepšen minimálně. Při plantární flexi v uzavřeném řetězci přetrvává bolest a tah podél Achillovy šlachy laterálně, stejně tak při tlaku mediální hrany chodidla do lehátka. Zkrácení m. rectus femoris bilaterálně mírně povolilo, hypertonus vpravo odstraněn. Hybnost hlezenního kloubu se zlepšila, taktéž odpor v maximálních rozsazích. Pacient s terapií spokojen, subjektivně cítí uvolnění a rozcvičení LDK. Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz); Laser na jizvu – laserová sprcha (parametry: P = 1600 mW, S = 23 cm2, dávka 17 J/cm2, f = 5 Hz, t = 10 min) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.6

Terapeutická jednotka č. 6 (17. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: Pacient přichází veselý, cítí se dobře. Operovaný hlezenní kloub neleduje již po každé zátěži. Dnes cítí tah v levém pes anserinus a adduktorech l. sin. Obj.: -

otok – oproti včerejší terapii nezměněn; ve vertikální poloze LDK pne již jen v prstech a akrum fialoví

-

teplota - vyšší jen mírně kolem jizvy

-

přes zlepšení omezená pohyblivost v hlezenním kloubu a kloubech prstů přetrvává

-

jizva – úspěšně se zaceluje po aplikacích laseru, v místech zacelení je fialová a vtažená vůči okolí, hluboké strupy uprostřed jizvy a proximálně přetrvávají, kůže kolem jizvy a drenu zbarvena do fialovo - červena, přituhlá v celé délce, jizva vývodu drenu také nepohyblivá, se strupem; hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 4, barva 3, pigmentace 0, bolest 1, svědění 0

-

měkké tkáně – v okolí jizvy tkáně nepohyblivé, pojivovou řasu ani kůži nelze protáhnout do žádného směru, stažení měkkých tkání přetrvává v oblasti hlezenního kloubu a laterálně na akru, fascie bérce distálně hůře posunlivá

67

oběma směry, napětí Achillovy šlachy se zvýšilo proti včerejšímu dni, hypertoničtější zejména v dolní části při úponu na calcaneus, mobilita tkání pod Achillovou šlachou bez výrazných změn; hypertonní vlákna adduktorů a „hamstringů“ l. sin., palpačně citlivý pes anserinus l. sin. -

snížená pohyblivost bazí a hlaviček metatarzů LDK (st. 2) a Lisfrankova kloubu do rotací, blokáda levé hlavičky fibuly přetrvává dorzálně

-

příčná klenba nožní LDK snížena

Tabulka 17: Obvodové rozměry LDK – 17. 1. 2014 – před terapií Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

40,5

Obvod přes kotníky

31,5

Obvod přes nárt a patu

37

Obvod přes hlavice metatarzů

27

Tabulka 18: Goniometrie LDK – 17. 1. 2014 – před terapií Goniometrie LDK – AP / PP S Hlezenní kloub R

0 – 0 – 50 / 5 (tuhý odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 55 (tužší odpor v bariéře) 0 – 0 – 15 / 10 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 20 (tužší odpor v bariéře)

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání, redukce otoku a zvýšené teploty, péče o jizvu, uvolnění Achillovy šlachy, obnovení kloubní vůle kloubů LDK, zlepšení hybnosti nohy a korekce inverzního postavení hlezenního kloubu, posílení oslabených / protažení zkrácených svalů, vyrovnání tonusových změn (ovlivnění hypertonních / hypotonních svalů), zvýšení propriocepce a exterocepce z plosky, aktivace svalů nožní klenby, nácvik bráničního dýchání a aktivace HSS, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, mobilizace dle Lewita a Rychlíkové, SD, PIR a AGR dle Lewita, PIR s následným protažením dle Jandy, LTV na zvýšení RP v postižených kloubech a posílení oslabených svalových skupin, korekce postavení v hlezenním kloubu, exteroceptivní stimulace „ježkem“, Sensomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, nácvik bráničního dýchání a koaktivace svalů HSS dle Australské školy

68

Provedení terapie: míčkování nohy a bérce LDK, péče o jizvu – uvolňování jizvy tlakem do „S“, „C“, šetrná tlaková masáž jizvy, uvolňování vývodu drenu tlakem do všech směrů, uvolňování přilehlých měkkých tkání (protažení kůže a pojivové řasy v podkoží), taktéž v oblasti hlezenního kloubu a laterální části nártu do všech směrů, protažení fascie bérce distálně oběma směry, prvek z konceptu Spirální dynamika – spirála nohy, mobilizace hlavičky fibuly dorzálním směrem a Lisfrankova kloubu do rotací, uvolnění Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. soleus v inverzi, PIR. mm. adductores a m. biceps femoris l. sin., AGR „hamstringů“ l. sin., PIR s následným protažením m. rectus femoris bil., nácvik bráničního dýchání v lehu na zádech a koaktivace svalů HSS (VP: leh na zádech, flexe kolenních kloubů, střídavě elevace jedné dolní končetiny od podložky), PP akra LDK, exteroceptivní stimulace „ježkem“ – ploska a m. vastus medialis bilaterálně, LTV - VP: leh na zádech, flexe v kolenním kloubu LDK, chodidlo na lehátku, PDK extendovaná 1) střídavé zatěžování mediálního a laterálního okraje chodidla 2) „píďalkovitý“ pohyb nohy vpřed a vzad 3) plantární a dorzální flexe v hlezenním kloubu (obě DKK ve flexi, chodidla na lehátku, pohyb prováděn současně oběma DKK), VP: sed, nácvik 3 – bodové opory nohy a „malé nohy“ Závěr terapeutické jednotky: Kůže a podkoží hlezenního kloubu, distálně na bérci a laterálně na akru je volnější do všech směrů, posunlivost fascie bérce stále vázne do rotací distálně. Proximální část jizvy je volnější mediolaterálním směrem, po terapii došlo také ke zvýšení mobility kůže a podkoží v okolí jizvy, zejména mediolaterálním směrem. Zabarvení kůže v okolí jizvy a vývodu drenu přetrvává, jizva vývodu drenu je pohyblivější, stejně tak přilehlé měkké tkáně. Achillova šlacha stále klade zvýšený odpor v distální části, proximální část je v normotonu. Hypertonus adduktorů a „hamstringů“ l. sin. odstraněn. Tkáně pod Achillovou šlachou vykazují snížení napětí proximálně, distálně stále stažené. Kloubní vůle všech vyšetřených kloubů obnovena. Flexory kolenního kloubu l. sin. et dx. a mm. recti femoris částečně protaženy. „Píďalku“ dozadu pacient zvládne provést, ale s nedostatečnou flexí v kloubech prstů a s malým odlepením paty od lehátka. Tah a bolest podél Achillovy šlachy laterálně při pohybu přetrvává, stejně tak při cviku plantární flexe a everze. V hlezenním kloubu pacient schopen dosáhnout nulového postavení. Otok tužší konzistence přetrvává na akru LDK, snížen oproti pondělní terapii, objem lýtka se naopak zvětšil. Po cvičení ve vertikále noha začíná mírně otékat a dostavuje se svíravý pocit v prstech a v oblasti

69

nártu, který zároveň fialoví. Tříbodovou oporu nohy zvládne pacient provést, „malou nohu“ pouze s dopomocí. Pacient cítí po terapii protažení a vyjadřuje radost z pokroků v rehabilitaci. Tabulka 19: Obvodové rozměry LDK – 17. 1. 2014 – po terapii Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

40,5

Obvod přes kotníky

31,5

Obvod přes nárt a patu

37

Obvod přes hlavice metatarzů

27

Tabulka 20: Goniometrie LDK – 17. 1. 2014 – po terapii Goniometrie LDK – AP / PP S Hlezenní kloub R

0 – 0 – 50 / 5 (tužší odpor v bariéře, citlivé) - 0 – 55 (měkká bariéra) 0 – 0 – 15 / 10 (tužší odpor, citlivé) – 0 – 20 (mírný odpor v bariéře)

Autoterapie: cvik 1 – 3, viz dnešní terapie, nácvik 3 – bodové opory nohy a „malé nohy“ bilaterálně, nácvik bráničního dýchání, automasáž jizvy Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz); Laser na jizvu – laserová sprcha (parametry: P = 1600 mW, S = 23 cm2, dávka 17 J/cm2, f = 5 Hz, t = 10 min) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.7

Terapeutická jednotka č. 7 (20. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: Pacient přichází v dobré náladě, cítí, že se každým dnem stav LDK trošku lepší (natékání, pohyblivost). O víkendu hodně cvičil – 4x denně motomed na 20 min, chůze po chodbě. Udává bolestivost v TC skloubení po intenzivnějším cvičení na motomedu, v klidu bolest ustává. Obj.: -

otok přetrvává kolem hlezenního kloubu, lýtka, mírně také v oblasti hlaviček metatarzů, je palpačně tuhý a nebolestivý

70

-

hematomy resorbují – mediálně na lýtku, na nártu i bérci hematom vymizel, přetrvává laterálně na lýtku a částečně mezi palcem a ukazovákem

-

omezená pohyblivost v TC kloubu a kloubech prstů přetrvává viz páteční terapie

-

jizva – dobře se hojí, ale přetrvávají dva hluboké strupy uprostřed a jeden proximálně, fialová, vtažená vůči okolí, stále přisedlá v celé své délce, okolní měkké tkáně fialovo - červené, palpačně citlivé a s mírně vyšší teplotou, kůže se kolem jizvy loupe, jizva vývodu drenu nepohyblivá, strup přetrvává, okolí načervenalé; hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 3, barva 3, pigmentace 0, bolest 0, svědění 0

-

měkké tkáně – kůže a podkoží hlezenního kloubu a proximální části bérce stažené a neposunlivé do všech směrů, volnější na nártu, posunlivost fascie bérce vázne v distální části do rotace i kaudokraniálně, měkké tkáně v okolí jizvy a vývodu drenu stále stažené, distální polovina Achillovy šlachy v hypertonu, stažení sousedících měkkých tkání přetrvává, proximálně volné, snížený tonus mm. vasti mediales, hypertonní vlákna v m. quadratus lumborum l. sin.

-

joint play - DKN levé dolní končetiny a hlavička fibuly pruží (pouze palpační citlivost na bazích metatarzů), omezené pružení vykazuje pravý TC kloub dorzálně, os naviculare a os cuboideum dorzoplantárně

Tabulka 21: Obvodové rozměry LDK – 20. 1. 2014 – před terapií Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

41

Obvod přes kotníky

31,5

Obvod přes nárt a patu

37,5

Obvod přes hlavice metatarzů

26,5

Tabulka 22: Goniometrie LDK – 20. 1. 2014 – před terapií Goniometrie LDK – AP / PP S Hlezenní kloub R

0 – 0 – 50 / 5 (tuhý odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 55 (tužší odpor v bariéře) 0 – 0 – 15 / 5 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 20 (tužší odpor v bariéře)

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání a jizvy, redukce otoku, uvolnění Achillovy šlachy, obnovení kloubní vůle kloubů PDK, zlepšení hybnosti nohy a korekce

71

inverzního postavení v hlezenním kloubu, posílení oslabených svalových skupin, protažení zkrácených svalů, vyrovnání tonusových změn svalů DKK, zvýšení propriocepce a exterocepce z plosky, aktivace svalů nožní klenby, nácvik bráničního dýchání a aktivace HSS, zadání autoterapie Návrh terapie: TMT, péče o jizvu, PIR dle Lewita, PIR s následným protažením dle Jandy, mobilizace dle Lewita a Rychlíkové, LTV na zvýšení RP v kloubech nohy a posílení oslabených svalových skupin – bez pomůcek i s pomůckami (oválný gymball), exteroceptivní stimulace bodlinkovým válečkem a „ježkem“, Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, trénink bráničního dýchání, aktivace HSS dle DNS, lymfatická aplikace kinesio tapu z předešlých dní Provedení terapie: uvolňování jizvy tlakem do „S“ a „C“, tlaková masáž jizvy, uvolnění jizvy vývodu drenu a přilehlých měkkých tkání do všech směrů, protažení měkkých tkání v řase na přednoží, hlezenním kloubu, bérci distálně, kolem Achillovy šlachy, protažení fascie bérce distálně oběma směry, uvolnění Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. soleus l. sin., PIR m. quadratus lumborum l. sin., PIR s následným protažením „hamstringů“ a m. rectus femoris bilaterálně, mobilizace DKN na pravé dolní končetině viz výše, exteroceptivní stimulace mm. vasti mediales „ježkem“, nácvik bráničního dýchání v lehu na zádech, aktivace HSS v pozici tříměsíčního dítěte dle DNS, LTV: 1) VP: leh na zádech, oválný gymball pod kotníky, FL a EXT v kyčelních a kolenních kloubech („koulení“ gymballu k sobě / od sebe), udržet správnou polohu a zatížení mediální hrany chodidla LDK, 2) VP dtto 1), malé krůčky na gymballu – sunutí gymballu k sobě / od sebe, 3) VP: sed, exteroceptivní stimulace plosek ježděním po bodlinkovém válečku, „píďalka“ dopředu/dozadu, překlápění nohy do inverze a everze, PF, DF, SMS: nácvik 3 – bodové opory nohy a „malé nohy“ v sedu Autoterapie: protahování s thera - bandem - m. rectus femoris a „hamstringy“ bilaterálně (ne přes bolest v hlezenním kloubu), kondiční LTV na posílení gluteálních svalů, zevních rotátorů a abduktorů kyčelních kloubů; 1) VP: leh na zádech, paže podél těla, pokrčená kolena, chodidla na podložce, při výdechu aktivace hýžďových svalů, podsazení pánve, odvíjení bederní a hrudní páteře od podložky s elevací pánve, opora o lopatky, v elevaci a s podsazením pánve krátká výdrž s nádechem, s výdechem od lopatek kaudálně vracet a posléze pánev zpět k podložce do výchozí pozice

72

(Kabelíková, Vávrová 1997), 2) VP: leh na zádech, paže podél těla, pokrčená kolena, chodidla na podložce, thera - band obtočený kolem kolenních kloubů, pohyb do abdukce a zevní rotace v kyčelních kloubech, poté zpět do VP Závěr terapeutické jednotky: Proximální část jizvy je mírně volnější (mediolaterálně i kaudokraniálně), došlo ke zlepšení mobility měkkých tkání kolem jizvy a vývodu drenu všemi směry, měkké tkáně nártu jsou volné, kolem hlezenního kloubu stažení stále přetrvává. Fascie bérce, podkoží i kůže jsou volné v proximálních 2/3, v distální třetině fascie povolila do obou směrů, odpor kůže a podkoží přetrvává, zejména v kaudokraniálním směru. Achillova šlacha je volná ze dvou třetin, distální třetina zůstává ve vyšším napětí. Pohyb v hlezenním kloubu stále omezen, nejvíce vázne do everze. Noha přetrvává v inverzním postavení, aktivně však pacient dokáže zaujmout nulové postavení v hlezenním kloubu. Bolestivost podél Achillovy šlachy laterálně přetrvává při „píďalkovém“ pohybu dozadu, plantární flexi a everzi v sedu, je ale menší intenzity. Kvalita těchto pohybů mírně zlepšena, stejně tak rozsah. „Malou nohu“ svede s dopomocí, bez pomoci si pomáhá zapojováním prstů. Hypertonus m. quadratus lumborum l. sin. snížen, kloubní vůle DKN pravé dolní končetiny obnovena. Pacient schopen dobrého zapojení bránice při dýchání v poloze na zádech. Po dnešním intenzivnějším cvičení s LDK ve vertikále cítí pacient opět nástup otékání, nárt fialoví a začíná se objevovat svíravý tlak v noze. Antropometrickým měřením se obvody LDK nezvýšily. Rozsahy pohybů v hlezenním kloubu zůstávají stejné jako na začátku terapie, snížil se však odpor v konci pohybů. Pacientovi doporučeno omezit přílišné zatěžování LDK (především motomed). Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz); Laser na jizvu – laserová sprcha (parametry: P = 1600 mW, S = 23 cm2, dávka 17 J/cm2, f = 5 Hz, t = 10 min) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.8

Terapeutická jednotka č. 8 (21. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: V noci a dnes několikrát během dne, nezávisle od zátěže, začalo pacienta bolet pod jizvou – popisuje jako píchání jehliček, ne v kloubu, spíše povrchově, v otoku.

73

Bolest v hlezenním kloubu po zátěži se dnes neobjevila. Na terapii se těší, rád by se naučil několik cviků na posílení svalstva horních končetin. Obj.: -

otok – palpačně méně tuhý než včera, nejvýraznější kolem hlezenního kloubu, patrný také otok lýtka

-

jizva – fialová, vtažená vůči okolí, přetrvávají 2 hluboké strupy uprostřed jizvy, přituhlá v celé délce, okolí jizvy nafialovělé, palpačně citlivější, s mírně vyšší teplotou, kůže se kolem jizvy loupe; strup vývodu drenu odpadl, jizva volnější, měkké tkáně v okolí jizvy a vývodu drenu stále stažené do všech směrů; hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 2, barva 3, pigmentace 0, bolest 0, svědění 0

-

měkké tkáně – staženější oproti včerejší terapii, tkáně levého hlezenního kloubu jsou neposunlivé a neprotažitelné, pojivovou řasu lze na bérci protáhnout s odporem všemi směry, největší odpor kladou tkáně v distální části bérce, fascie bérce vykazuje sníženou posunlivost v ose končetiny i kaudokraniálně, na nártu jsou měkké tkáně volnější všemi směry, Achillova šlacha klade minimální odpor v proximálních 2/3, hypertonus přetrvává v distální třetině, hypertonus m. quadratus lumborum l. sin.

-

joint play – PDK – omezená pohyblivost Lisfrankova kloubu do R a plantárně (st. 2)

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání a jizvy, snížení otoku, uvolnění Achillovy šlachy, zlepšení hybnosti nohy (prsty, hlezenní kloub), korekce inverzního postavení hlezenního kloubu LDK, upravení tonusových změn svalů DKK a trupu, posílení oslabených a protažení zkrácených svalů dolních končetin, obnovení kloubní vůle kloubů pravé nohy, zlepšení propriocepce a exterocepce z plosky, aktivace svalů nožních kleneb l. sin., nácvik správného stereotypu abdukce v kyčelním kloubu, trénink HSS, zadání autoterapie Návrh terapie: TMT, péče o jizvu, mobilizace dle Lewita a Rychlíkové, PIR dle Lewita, PIR s následným protažením dle Jandy, exteroceptivní stimulace bodlinkovým válečkem, LTV na zvýšení RP v kloubech nohy, korekci postavení v levém hlezenním kloubu, nácvik správných pohybových stereotypů a posílení oslabených svalových

74

skupin – bez pomůcek i s pomůckami - oválný gymball, Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, trénink HSS dle DNS Provedení terapie: uvolňování jizvy tlakem do „S“ a „C“, tlaková masáž jizvy, uvolnění jizvy vývodu drenu a přilehlých měkkých tkání do všech směrů, protažení měkkých tkání v řase na přednoží, hlezenním kloubu, bérci distálně, kolem Achillovy šlachy, protažení fascie bérce distálně oběma směry, uvolnění Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, mobilizace Lisfrankova kloubu PDK do R a plantárně, PIR m. soleus l. sin., PIR m. quadratus lumborum l. sin., PIR s následným protažením „hamstringů“ a m. tensor fasciae latae bilaterálně, aktivace m. gluteus medius dle Lewita v lehu na boku s následným izolovaným posilováním abdukce v kyčelním kloubu bil., aktivace HSS v pozici tříměsíčního dítěte dle DNS, exteroceptivní stimulace plosek ježděním po bodlinkovém válečku, v lehu na zádech LTV s oválným gymballem viz včerejší terapie („koulení“ gymballu od těla / k tělu, krůčky na gymballu), v sedu s LDK: SMS nácvik tříbodové opory nohy a „malé nohy“; „píďalka“ dopředu/dozadu, překlápění nohy do inverze a everze, PF, DF Autoterapie: kondiční cvičení HKK s thera - bandem – svaly pletence ramenního a paže + opakování cviků z přechozích terapií, pacientovi jsem doporučila střídavě trénovat „píďalku“, překlápění nohy do inverze a everze a plantární a dorzální flexi ve vertikální a horizontální poloze Závěr terapeutické jednotky: Mobilita měkkých tkání na akru a proximálně na bérci obnovena, v oblasti hlezenního kloubu a distálního bérce stažení tkání přetrvává, všemi směry, kůže je napjatá. Otok přetrvává. Distální a proximální konec jizvy je volnější kaudokraniálně i mediolaterálně, jizva vývodu drenu částečně povolila do všech směrů. M. quadratus lumborum l. sin. v normotonu, tonus svalů laterálního korzetu pánve se zvýšil, oboustranně se zlepšilo správné zapojování m. gluteus medius do stereotypu abdukce. Achillova šlacha je volnější v celé délce, tkáně pod šlachou méně přituhlé, bolestivost laterálně podél šlachy přetrvává v malé intenzitě. Obnovena kloubní vůle DKN l. dx. Pasivní pohyby v hlezenním kloubu jsou volnější. Pacient udrží lepší kontakt palce s podložkou. Došlo k mírnému protažení zkrácených svalových skupin. Pacient lépe zapojuje svalstvo HSS, zejména patrné zlepšení v udržení výdechového postavení hrudníku. Subjektivně se otok ve vertikále dostavuje každým dnem o trošku

75

později a v menší míře. Noha ve vertikále dnes tolik nefialoví. Svalová síla dolních končetin roste. Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz); Laser na jizvu – laserová sprcha (parametry: P = 1600 mW, S = 23 cm2, dávka 17 J/cm2, f = 5 Hz, t = 10 min) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.9

Terapeutická jednotka č. 9 (22. 1. 2014)

Status praesens: Subj.: Pacient dle svých slov dnes cítí celé tělo. Hodně posiloval HKK a DKK, protahoval DKK s thera – bandem. Nejvíce pacienta bolí a táhne pod levým kolenním kloubem. Obj.: -

otok nártu, hlezenního kloubu i lýtka se snížil, méně tuhý

-

jizva – fialová, výrazně volnější proximálně a distálně, do všech směrů, zde méně vtažená proti okolí, přetrvává jeden hluboký strup uprostřed jizvy; jizva drenu – také volnější, okolí jizev nafialovělé, minimálně citlivé, teplota téměř v normě, měkké tkáně v okolí jizvy a vývodu drenu jsou posunlivější, zejména laterálně u Achillovy šlachy; hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 2, barva 3, pigmentace 0, bolest 0, svědění 0

- měkké tkáně - kůže nohy je suchá, měkké tkáně nártu (kůže, podkoží i fascie) jsou posunlivé a protažitelné do všech směrů, pojivovou řasu lze protáhnout s menším odporem než včera v oblasti hlezenního kloubu i bérce distálně, fascie bérce je posunlivější v obou směrech; Achillova šlacha proximálně v normotonu, tkáně pod šlachou také, zhoršená mobilita přetrvává v distální třetině šlachy; hypertonus „hamstringů“ a m. quadriceps femoris bilaterálně (m. rectus femoris, m. vastus lateralis), palpačně citlivý pes anserinus obou DKK, stejně tak obě kolenní jamky, vlevo zároveň přítomen otok, bilaterálně zhoršená posunlivost stehenní fascie oběma směry Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání, Achillovy šlachy a jizvy, redukce otoku, zlepšení hybnosti nohy, posílení oslabených svalů DKK, protažení zkrácených svalových skupin, uvolnění hypertonních a facilitace hypotonních svalů, stabilizace 76

levého hlezenního a kolenního kloubu, nácvik správného stereotypu abdukce a extenze v kyčelním kloubu, zlepšení propriocepce a exterocepce, aktivace svalů nožní klenby, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, PIR dle Lewita, PIR s následným protažením dle Jandy, exteroceptivní facilitace bodlinkovým válečkem, „ježkem“, Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, LTV na zvýšení RP v kloubech LDK, posílení oslabených svalových skupin, nácvik správných pohybových stereotypů – bez pomůcek i s pomůckami – overball Provedení terapie: míčkování LDK od akra po kolenní kloub, uvolňování jizvy tlakovou masáží, „esíčky“ a „céčky“, uvolňování jizvy vývodu drenu tlakem, protažení měkkých tkání hlezna, bérce, okolí jizvy do všech směrů, uvolnění Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. soleus, protažení kůže, podkoží a fascie podkolenní jamky na obou dolních končetinách, protažení fascie stehna bilaterálně kaudokraniálně a ve směru rotací, PIR flexorů a extensorů kolenního kloubu l. dx. et sin., PIR s následným protažením m. tensor fasciae latae bilaterálně, exteroceptivní stimulace ježkem m. vastus medialis bil. a m. gastrocnemius l. sin., exteroceptivni stimulace plosek

ježděním

po bodlinkovém válečku, LTV v sedu: AP – ležaté osmičky v hlezenních kloubech, zopakování 3 – bodové opory nohy a „malé nohy“ bil., nácvik abdukce prstů levé i pravé nohy (pasivní dopomoc abdukci palce), overball pod plosku – 1) koulení k sobě a zpět (flexe a extenze v kolenním kloubu), dbát na dostatečné zatížení mediální hrany chodidla 2) stabilizace kolenního a hlezenního kloubu LDK postrky; nácvik správného stereotypu abdukce a extenze v kyčelním kloubu bilaterálně, následovaný izolovaným posilováním do abdukce a extenze Autoterapie: opakování průběžně zadávaných cviků Závěr terapeutické jednotky: Jizva je posunlivější kaudokraniálně i mediolaterálně, přituhnutí přetrvává v místě hlubokého strupu uprostřed jizvy, jizva drenu je také volnější. Mobilita kůže a podkoží v okolí jizvy se zlepšila do všech směrů. Měkké tkáně v oblasti hlezenního kloubu jsou posunlivější i protažitelnější, pohyblivost tkání bérce se upravila. Distální část Achillovy šlachy je volnější než na začátku terapie, taktéž odpor tkání pod šlachou se distálně snížil. Bolestivost laterálně podél šlachy při palpaci i LTV vymizela, nyní pacient pociťuje v místě pouze tah. Měkké tkáně v podkolenní 77

bilaterálně posunlivé a protažitelné, snížila se palpační bolestivost i pocit tahu, otok téměř vymizel. Fascie stehna bilaterálně protažitelná, napětí „hamstringů“ a m. quadriceps femoris se oboustranně snížilo. Protažen m. tensor fasciae latae l. dx. et sin. Rozsah pohybu v levém hlezenním kloubu se zvětšil do DF, ležatou osmičku v kloubu pacient provede ze 2/3 rozsahu v porovnání s pravou končetinou, přičemž pociťuje tah za zevním kotníkem. Otok LDK bez výraznějších změn. Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz); Laser na jizvu – laserová sprcha (parametry: P = 1600 mW, S = 23 cm2, dávka 17 J/cm2, f = 5 Hz, t = 10 min) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.10 Terapeutická jednotka č. 10 (24. 1. 2014) Status praesens: Subj.: Pacient přichází veselý, cítí se dobře, plánuje hory. Bolest v podkolenní vymizela, stejně tak otok a tah. V sedu dnes necítí sevření / tah v levé noze. Obj.: Při včerejší terapii se supervizorkou nalepen nový kinesio tape na oblast otoků -

otok - méně tuhý, palpačně nebolestivý, snížen na akru

-

jizva – fialová, zacelená, přetrvává pouze jeden strup uprostřed jizvy, vtažená vůči okolí, nejvíce vprostřed jizvy, méně distálně, kraje jsou posunlivější kaudokraniálním i mediolaterálním směrem, jizva drenu pohyblivější do všech směrů, okolí jizev nafialovělé, nebolestivé, teplota v normě; měkké tkáně v těsném okolí jizvy a vývodu drenu neposunlivé a neprotažitelné, kůže je napjatá; hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 2, barva 3, pigmentace 0, bolest 1, svědění 0

-

měkké tkáně – na nártu, hlezenním kloubu i bérci jsou protažitelné a posunlivé do všech směrů (kůže, podkoží, fascie), na nártu přetrvává citlivost měkkých tkání, kůže se loupe pod zevním kotníkem; proximální část Achillovy šlachy palpačně citlivá, staženější stále distálně, stejně tak pojivové tkáně pod šlachou a kolem ní; přetrvává hypertonus m. vastus lateralis bil.

-

při extenzi prstů tah u hlaviček metatarzů, při DF v hlezenním kloubu tah podél jizvy

-

rozsahy pohybů v levém hlezenním kloubu se zvětšily

78

Tabulka 23: Obvodové rozměry LDK – 24. 1. 2014 – před terapií Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

41,5

Obvod přes kotníky

31

Obvod přes nárt a patu

37

Obvod přes hlavice metatarzů

26

Tabulka 24: Goniometrie LDK – 24. 1. 2014 – před terapii Goniometrie LDK – AP / PP S Hlezenní kloub R

5 – 0 – 50 / 10 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 60 (tužší odpor v bariéře) 5 – 0 – 20 / 10 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 20 (tuhý odpor v bariéře)

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání, Achillovy šlachy a jizvy, redukce otoku, zlepšení hybnosti nohy, odstranění svalových dysbalancí DKK, nácvik správného stereotypu abdukce a extenze v kyčelním kloubu, stabilizace levého hlezenního a kolenního kloubu, zlepšení propriocepce a exterocepce, aktivace svalů nožní klenby, posílení HSS, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, PIR dle Lewita, exteroceptivní stimulace bodlinkovým válečkem a „ježkem“, Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, metodika ACT, LTV na zvýšení RP v kloubech LDK, posílení oslabených svalových skupin a nácvik správných pohybových stereotypů – bez pomůcek i s pomůckami – overball, oválný gymball, provázky, papír Provedení terapie: míčkování LDK po kolenní kloub, uvolňování jizvy tlakovou masáží, „esíčky“ a „céčky“, uvolňování jizvy vývodu drenu tlakem, protažení měkkých tkání v okolí jizvy do všech směrů, uvolnění Achillovy šlachy tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. vastus lateralis bil., m. triceps surae a m. soleus v inverzi a everzi, exteroceptivní stimulace „ježkem“ m. vastus medialis bil., aktivace břišního lisu a napřímení páteře prostřednictvím metodiky Akrální Koaktivační Terapie vycházející z konceptu Brunkow, nácvik správného stereotypu abdukce a extenze v kyčelním kloubu bilaterálně, následovaný izolovaným posilováním do abdukce a extenze, exteroceptivni stimulace plosek ježděním po bodlinkovém válečku v lehu na zádech, cviky s oválným

79

gymballem – krůčky, koulení, LTV v sedu: AP – ležaté osmičky v hlezenních kloubech, 3 – bodová opora nohy (nácvik s pomocí provázků – kontrola správného zatěžování), „malá noha“, abdukce prstů, překlápění nohy do inverze a everze, úchop papíru prsty, overball pod plosku – 1) flexe a extenze v kolenním kloubu, 2) postrky Autoterapie: ležaté osmičky, kroužky v hlezenních kloubech, bilaterálně „píďalka“, PF, DF v uzavřeném kinematickém řetězci v sedu a „malá noha“ Závěr terapeutické jednotky: Konce jizvy posunlivější oběma směry, směrem ke středu odpor tkání narůstá, střední 1/3 zcela přituhlá. Měkké tkáně kolem jizvy a laterálního kotníku zůstávají nepohyblivé. Distální část Achillovy šlachy je volnější než na začátku terapie, taktéž odpor tkání pod šlachou se distálně snížil. Palpační citlivost proximální části šlachy vymizela. Tah cítí podél jizvy při PF v uzavřeném kinematickém řetězci, výrazně táhne a bolí při uchopení papíru ze země (st. 4 na VAS škále). Pohyb dokáže provést 4x. Everze je možná v malém rozsahu. Hypertonus mm. vasti laterales snížen. Zlepšení stereotypu abdukce v kyčelním kloubu obou dolních končetin. Pohyby v levém hlezenním kloubu jsou volnější v maximálním rozsahu, otok beze změn. Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz); Laser na jizvu – laserová sprcha (parametry: P = 1600 mW, S = 23 cm2, dávka 17 J/cm2, f = 5 Hz, t = 10 min) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.11 Terapeutická jednotka č. 11 (27. 1. 2014) Status praesens: Subj.: Pacient si rozsedl brýle a nevidí proto dobře na dálku, z čehož je mrzutý. Také je nesvůj z dlouhého pobytu na klinice, rád by jel brzy opět na hory. O víkendu poctivě cvičil, jezdil na motomedu a trénoval chůzi po chodbě. Obj.: -

otok – přes snížení otoku lýtka a hlaviček metatarzů otok stále přetrvává v oblasti hlezna a nártu, tuhost otoku viz páteční terapie

-

jizva – vtažená proximálně, fialová, kromě distálního konce - zbarven do červeno-růžova, přetrvává strup uprostřed jizvy, posunlivost zlepšena

80

kaudokraniálním i mediokaudálním směrem v celé délce, jizva vývodu drenu klade minimální odpor, okolí jizev nafialovělé, hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 2, barva 2-3, pigmentace 0, bolest 1, svědění 0 -

měkké tkáně – kůže je v okolí jizvy a laterální části nártu suchá, loupe se, napjatá a neprotažitelná distálně kolem jizvy, hůře protažitelná proximálně a v oblasti hlezenního kloubu anteriorně a distálně na bérci, palpační citlivost se objevuje v místě oteklého hlezenního kloubu a nártu; opětovně snížená mobilita podkoží v oblasti nártu, hlezenního kloubu a distálně na bérci do všech směrů, snížená posunlivost fascie dorza nohy i proximálního bérce oběma směry; Achillova šlacha palpačně nebolestivá proximálně, téměř volná v celé délce, vyjma distálního konce

-

snížená pohyblivost metatarzů LDK

-

tonus m. vastus medialis bil. stále snížen, hypertonní vlákna v m. vastus lateralis bil.

Tabulka 25: Obvodové rozměry LDK – 27. 1. 2014 – před terapií Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

41

Obvod přes kotníky

31

Obvod přes nárt a patu

37,5

Obvod přes hlavice metatarzů

25,5

Tabulka 26: Goniometrie LDK – 27. 1. 2014 – před terapií Goniometrie LDK – AP / PP S Hlezenní kloub R

5 – 0 – 50 / 10 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 50 (tuhý odpor v bariéře) 5 – 0 – 20 / 10 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 20 (tuhý odpor v bariéře)

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění jizvy, měkkých tkání a Achillovy šlachy, snížení otoku, zlepšení hybnosti nohy (prsty, hlezenní kloub), obnovení kloubní vůle nártních kostí LDK, zlepšení funkce nohy, posílení oslabených svalů DKK, uvolnění hypertonních svalů, facilitace svalů hypotonních, zlepšení propriocepce a exterocepce nohou, zvýšení stability hlezenního a kolenního kloubu LDK, nácvik správných pohybových stereotypů Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, SD, mobilizace dle Lewita, PIR dle Lewita, PNF dle Kabata, exteroceptivní stimulace bodlinkovým válečkem a „ježkem“, 81

LTV na zvýšení RP v kloubech levé dolní končetiny, posílení oslabených svalových skupin DKK, stabilizaci kolenního a hlezenního kloubu LDK a nácvik správných pohybových stereotypů – bez pomůcek / s pomůckami – balanční čočka, provázky, papír, lymfatická aplikace kinesio tapu na oblast nártu a hlezenního kloubu LDK Provedení terapie: míčkování nártu, hlezna a bérce LDK, spirála levého chodidla dle konceptu Spirální dynamika, plantární a dorzální vějíř, měkké techniky na oblast nártu, hlezenního kloubu a bérce – protažení kůže, podkoží a fascií, uvolňování jizvy tlakovou masáží, „esíčky“ a „céčky“, uvolňování jizvy vývodu drenu tlakem do všech směrů, uvolnění Achillovy šlachy tlakem do písmene S“, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR m. soleus l. sin., PIR extenzorů prstů nohy l. sin., PIR m. vastus lateralis bilaterálně, facilitace m. vastus medialis „ježkem“ bilaterálně a následné posílení svalu metodou PNF dle Kabata – II. dg. extenční vzorec s extenzí kolene - technika výdrž – relaxace - AP, exteroceptivní stimulace plosek bodlinkovým válečkem, LTV v sedu: 1) 3 - bodová opora (nácvik s provázky) 2) INV a EV v hlezenním kloubu 3) nácvik izolované abdukce prstů a abdukce palce (+ facilitace m. abductor hallucis ) 4) úchop a zvednutí papíru prsty 5) chodidlo na balanční čočce, stabilizace hlezenního a kolenního kloubu postrky terapeutovou rukou 6) chodidlo na balanční čočce, PF a DF v hlezenním kloubu, korekce provedení stereotypu abdukce a extenze v kyčelním kloubu bilaterálně, následně izolované posilování do abdukce a extenze Autoterapie: úchop a zvednutí papíru prsty Závěr terapeutické jednotky: Posunlivost fascií se upravila, protažitelnost kůže a podkoží stále snížena v oblasti hlezenního kloubu a v okolí jizvy. Jizva je pohyblivější kaudokraniálním i mediolaterálním směrem. Vývod drenu je volný všemi směry. Palpační citlivost přetrvává na nártu. Achillova šlacha je pohyblivá v celé své délce. Pohyb do plantární flexe se zvětšil a je volnější. Obnovena kloubní vůle nártních kostí LDK. Hypertonus m. vastus lateralis bil. odstraněn. Správné zatížení MP kloubu levého palce pacient zvládá bez problémů, zlepšena také jemná motorika nohy, papír zvládne uchopit 7x a bolestivost při pohybu se snížila. Otok beze změn.

82

Tabulka 27: Goniometrie LDK – 27. 1. 2014 – po terapii Goniometrie LDK – AP / PP S Hlezenní kloub R

5 – 0 – 50 / 10 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 60 (tužší odpor v bariéře) 5 – 0 – 20 / 10 (tužší odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 20 (tuhý odpor v bariéře)

Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz); Laser na jizvu – laserová sprcha (parametry: P = 1600 mW, S = 23 cm2, dávka 17 J/cm2, f = 5 Hz, t = 10 min) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.12 Terapeutická jednotka č. 12 (29. 1. 2014) Status praesens: Subj.: Pacient se cítí dobře, nohu od včerejšího dne neledoval a necítí zhoršení, pouze noha trochu více fialoví. Dnes také popisuje ztuhlost v bedrech. Obj.: -

otok přetrvává – především hlezenní kloub, částečně lýtko a nárt

-

jizva – plně zacelená, bez strupů, fialové proximální dvě třetiny jizvy, distální třetina zbarvena do červeno-růžova a téměř nevtažená proti okolí, jizva palpačně nebolestivá, volnější vůči podkoží všemi směry, nejvíce směrem laterálním, okolí jizvy nafialovělé, zvýšená teplota kolem jizvy a na nártu, kůže a podkoží v okolí jizvy je posunlivější a protažlivější (laterálním směrem kladou tkáně menší odpor než směrem mediálním), hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 2, barva 2-3, pigmentace 0, bolest 0, svědění 0

-

měkké tkáně – kůže a podkoží nártu, hlezenního kloubu a bérce bpn, fascie dorza nohy je hůře posunlivá, fascie bérce bpn, podkožní řasu nelze utvořit v bederní oblasti bilaterálně, omezenou schopnost řasení vykazují měkké tkáně také v oblasti dolního hrudního vzpřimovače, posunlivost lumbodorzální fascie je omezená směrem kraniálním i kaudálním bilaterálně; Achillova šlacha hůře posunlivá distálně laterálním směrem, jinak v normotonu, palpačně nebolestivá

-

přetrvává zkrácení „hamstringů“ a m. rectus femoris bilaterálně, zkrácené také dvoukloubové adduktory l. sin.

83

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání, jizvy a Achillovy šlachy, snížení otoku a zvýšené teploty měkkých tkání, facilitace hypotonních svalů, protažení zkrácených svalů, stimulace a zlepšení funkce nohy, posílení oslabených svalů DKK, zvýšení stability hlezenního a kolenního kloubu LDK, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, PIR s následným protažením dle Jandy, PNF dle Kabata, exteroceptivní stimulace „ježkem“ a bodlinkovým válečkem, LTV pro posílení oslabených svalových skupin, zlepšení stability hlezenního a kolenního kloubu LDK, zlepšení funkce levé nohy, lymfotaping Provedení terapie: míčkování nártu, hlezna a bérce LDK ke snížení otoku, uvolnění kůže a podkoží v okolí jizvy měkkými technikami, uvolnění jizvy tlakovou masáží a protažením do „S“ a „C“, uvolnění Achillovy šlachy distálně tlakem do písmene S, protažení řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR s protažením m. rectus femoris, „hamstringy“ a dvoukloubové adduktory obou dolních končetin, facilitace m. vastus medialis „ježkem“ bilaterálně a následné posílení svalu metodou PNF dle Kabata – II. dg. extenční vzorec s extenzí kolene – technika výdrž – relaxace – AP, uvolnění měkkých tkání zad Kiblerovou řasou, protažení zádové fascie kaudokraniálním a kraniokaudálním směrem bilaterálně, stimulace plosky LDK bodlinkovým válečkem následovaná LTV v sedu: 1) úchop molitanového míčku mezi chodidly, koulení míčku mezi chodidly 2) molitanový míček pod chodidlem, míčkem jet od prstů až na nárt druhé nohy 3) chodidlo na balanční čočce, stabilizace hlezenního a kolenního kloubu postrky terapeutovou rukou 4) chodidlo na balanční čočce, PF, DF, INV, EV v hlezenním kloubu, lymfatická aplikace kinesio tapu Autoterapie: opakování cviků z předchozích autoterapií Závěr terapeutické jednotky: Jizva je volnější do všech směrů, měkké tkáně distálně podél Achillovy šlachy uvolněny. Teplota nártu a okolí jizvy se snížila. Zkrácení „hamstringů“ a m. rectus femoris bilaterálně částečně povolilo, dvoukloubové adduktory kyčelního kloubu l. dx. et sin. jsou protaženy. Tonus m. vastus medialis bilaterálně zvýšen. Posunlivost zádové fascie obnovena bilaterálně v obou směrech, podkožní řasu v bederní oblasti lze protáhnout se zvýšeným odporem. Pohyblivost v hlezenním kloubu a kloubech prstů LDK se zvyšuje. Tužší otok přetrvává bez výraznějších změn. Doporučeno ledovat otok po zátěži.

84

Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně 3.2.6.13 Terapeutická jednotka č. 13 (30. 1. 2014) Status praesens: Subj.: Pacient přichází po kontrole na ortopedickém oddělení v Benešově, je veselý, protože kontrola dopadla dobře, kosti jsou dle RTG dobře srostlé a od dnešního dne má povoleno zatěžovat LDK na 50%. Obj.: -

tužší otok přetrvává, nejvýrazněji kolem kotníků, také oteklé lýtko, mírně nárt

-

jizva – plně zhojená, fialová proximální polovina jizvy, distální polovina je zbarvena do červeno-růžova a téměř nevtažená vůči okolí, staženější oproti včerejší terapii kaudokraniálním i mediolaterálním směrem, zvýšená teplota kolem jizvy a na nártu, měkké tkáně (kůže a podkoží) v okolí jizvy jsou hůře posunlivé a protažitelné, ale méně fialové, hodnocení jizvy dle škály „VSS“: pružnost 2, barva 2-3, pigmentace 0, bolest 0, svědění 0

-

měkké tkáně – pojivová řasa lze hůře protáhnout v oblasti hlezenního kloubu a bérce distálně, na nártu bpn, fascie dorza a bérce bpn, Achillova šlacha hůře posunlivá distálně laterálním směrem, jinak v normotonu, hypertonní vlákna mm. peronei bilaterálně

-

vyšetření stoje na dvou vahách – P – 55 kg, L – 45 kg

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání, jizvy a Achillovy šlachy, snížení otoku a zvýšené teploty měkkých tkání, relaxace hypertonních svalů, posílení oslabených svalů DKK, stimulace chodidel a zlepšení funkce levé nohy, zvýšení stability hlezenního a kolenního kloubu LDK a zvýšení rozsahu pohybu v hlezenním kloubu, nácvik správného stoje a rozložení váhy ve stoje, nácvik chůze s FH s 50% zatížením LDK, zadání autoterapie Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, PIR, PNF dle Kabata, exteroceptivní stimulace bodlinkovým válečkem, Senzomotorická stimulace dle Jandy a Vávrové, LTV pro posílení oslabených svalových skupin, zlepšení stability hlezenního a

85

kolenního kloubu LDK, zlepšení rozsahu pohybu a funkce levé nohy, nácvik rozložení váhy ve stoje pomocí 2 vah, nácvik chůze s FH s 50% zatížením LDK Provedení terapie: míčkování LDK po kolenní kloub, uvolnění jizvy do „S“ a „C“, tlaková masáž jizvy, uvolnění měkkých tkání v okolí jizvy, hlezenního kloubu a distálně na bérci všemi směry, uvolnění Achillovy šlachy distálně protažením do písmene S a protažením řasy měkkých tkání pod Achillovou šlachou dle Lewita, PIR v inverzi hlezenního kloubu na uvolnění mm. peronei bilaterálně, posílení m. vastus medialis bil. metodou PNF dle Kabata – II. dg extenční vzorec s extenzí kolene – technika výdrž – relaxace – AP, exteroceptivní stimulace plosek bodlinkovým válečkem, LTV v sedu: 1) úchop molitanového míčku mezi chodidly, koulení míčku mezi chodidly 2) molitanový míček pod chodidlem, míčkem jet od prstů až na nárt druhé nohy 3) chodidlo na balanční čočce, stabilizace hlezenního a kolenního kloubu postrky terapeutovou rukou 4) chodidlo na balanční čočce, PF, DF, INV, EV v hlezenním kloubu, ve stoji: nácvik rozložení váhy na obě DKK pomocí 2 vah, nácvik „malé nohy“ LDK, nácvik korigovaného stoje a v závěru jednotky nácvik chůze o 2 FH s částečným zatížením LDK (dvoudobá chůze) Autoterapie: trénink správného stereotypu chůze, po zátěži ledovat hlezenní kloub, opakování cviků na zlepšení motoriky nohy (např. „píďalka, uchopování papíru prsty) a rozsahu pohybu v hlezenním kloubu (v lehu, sedu – PF, DF, INV, EV, cirkumdukce) Závěr terapeutické jednotky: Zatížením nohy při chůzi dochází k brzkému fialovění nártu a hlezna, otékání hlezenního kloubu a lýtka a pnutí kůže. Bolest v otocích se neobjevuje. Ve vertikále bez zatížení pacient natékání ani pnutí nepociťuje. Hypertonus mm. peronei bil. částečně snížen. Mobilita jizvy a okolních měkkých tkání se nezlepšila, mírně zvýšený odpor kladou stále měkké tkáně laterálně a distálně podél Achillovy šlachy. Pacient schopen rovnoměrného zatížení DKK, zvládá korigovaný stoj i dvoudobou chůzi o FH s částečným zatížením LDK. „Malou nohu“ ve stoje provede hůře. Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz) Další RHB: Motomed 20 min – 2x denně

86

3.2.6.14 Terapeutická jednotka č. 14 (31. 1. 2014) Status praesens: Subj.: Pacient přichází s úsměvem, má radost z pokroků. Při delší chůzi cítí natékání LDK a pnutí kůže, ne však bolest v otocích. Obj.: Pacient orientovaný, dobře spolupracuje, schopen chůze o 2 FH s částečným zatížením LDK. Tužší otok je přítomen v oblasti hlezenního kloubu a nártu, lýtko je taktéž oteklé. Jizva zhojená, nebolestivá spontánně ani palpačně, vtažená vůči okolí proximálně, distálně pouze nepatrně, fialová proximální polovina, distálně zbarvena červeno - růžově. Pohyblivost jizvy a okolních měkkých tkání je omezena kaudokraniálním i mediolaterálním směrem. Měkké tkáně laterálně a distálně podél Achillovy šlachy kladou stále zvýšený odpor. Tabulka 28: Obvodové rozměry LDK – 31. 1. 2014 – před terapií Obvodové rozměry LDK

cm

Obvod lýtka

43

Obvod přes kotníky

32

Obvod přes nárt a patu

38

Obvod přes hlavice metatarzů

25,5

Cíl terapeutické jednotky: uvolnění měkkých tkání, jizvy a Achillovy šlachy, redukce otoku, provedení výstupního kineziologického rozboru Návrh terapie: míčkování, TMT, péče o jizvu, lymfotaping, výstupní kineziologický rozbor Provedení terapie: míčkování LDK po kolenní kloub, měkké techniky na oblast hlezenního kloubu a kolem jizvy, uvolnění jizvy do „S“, „C“ a tlakovou masáží, protažení řasy měkkých tkání podél Achillovy šlachy, výstupní kineziologický rozbor, v závěru terapie lymfatická aplikace kinesio tapu na nárt/hlezno Autoterapie: trénink správného stereotypu dvoudobé chůze s částečným zatížením LDK, cviků pro zlepšení pohyblivosti nohy a posílení HSS Závěr terapeutické jednotky: Otok beze změn, pohyblivost měkkých tkání kolem jizvy a na hleznu stále omezena, více kaudokraniálním směrem. Jizva nevtažená

87

distálně a posunlivější laterálním směrem. Achillova šlacha v normotonu. Provedeno výstupní kineziologické vyšetření. Fyzikální terapie: Magnetoterapie na levý bérec - PMP, prog. 17 (parametry: t = 25 min, B = 11 mT, f = 35 Hz)

3.2.7 Výstupní kineziologický rozbor (31. 1. 2014) ASPEKCE Globální aspekce: Pacient je 28. den po operaci, stoj bez FH a antalgického držení LDK, chůze s 50% zatížením LDK o 2 FH. Dle pacienta LDK v sedu neotéká, kůže nepne, pouze po zatěžování chůzí. Zatížením nohy při chůzi dochází současně k brzkému fialovění nártu a hlezna. Bolest v otocích se neobjevuje. Lokální aspekce LDK (VP: leh na zádech): Aspekcí pozorujeme otok v oblasti hlezenního kloubu, nártu a lýtka. Jizva laterálního kotníku je zhojená, zbarvena do fialovo – červena (růžova), stejně tak okolí jizvy. Kůže je lesklejší oproti PDK, na akru je suchá a loupe se. Hematomy na nártu a lýtku plně resorbovaly, hematom pod zevním kotníkem až na laterální plochu nohy je zbytkově zbarven do žluta. Vyšetření stoje Vyšetření statické: Zepředu -

baze v normě, větší zatížení spočívá na zevních hranách chodidel

-

halux valgus bilat.- více vlevo

-

příčná klenba lehce snížená na PDK i LDK

-

LDK se distálně barví mírně do fialova

-

kinesio tape v oblasti nártu a vnitřního kotníku LDK

-

patelly rotované dovnitř

-

zvýrazněná kontura m. quadriceps femoris bilat. (zejména m. vastus medialis)

-

mírný úklon trupu doprava

-

thorakobrachiální trojúhelníky – P větší

-

hematom vlevo od umbiliku po s.c. aplikaci heparinu

-

prominence dolních žeber 88

-

P bradavka níže a mamma povislá

-

levé rameno v elevaci

-

kontura trapézů symetrická

-

hlava v ose

z boku P -

mírná anteflexe trupu (předklon v kyčelních kloubech)

-

zvýšená hrudní kyfóza

-

prominence břišní stěny

-

loket v semiflexi

-

protrakce ramene

-

předsun hlavy

-

loket v semiflexi

-

protrakce a elevace ramene

L

zezadu -

LDK předsunutá cca o 2 cm, vytočení chodidel vůči ose bérce o 10°

-

paty kulovité

-

popliteální rýhy taženy laterokraniálně (usuzuji na VR stehna vůči bérci bil.)

-

zvýrazněná kontura PV svalstva Th/L přechodu a dolní hrudní páteře

-

mírný úklon trupu doprava

-

R horního trupu mírně doprava

-

dolní úhel lopatky výše vlevo

Vyšetření dynamické Romberg I-II – bez patologií, III – mírné titubace laterolaterálně Stoj na 2 vahách – L – 46 kg, P – 54 kg Véleho test – vyhaslá reakce prstců na LDK Zkouška dynamického rozvoje páteře: -

Flexe – rozsah pohybu páteře je omezený, k rozvoji dochází v krční páteři, zejména v C/Th přechodu a také horních hrudních segmentech, dolní úsek hrudní páteře a bederní páteř se nerozvíjí

89

-

Retroflexe – pohyb se uskutečňuje rozvíjením krčních segmentů páteře a následně zalomením v Th/L přechodu

-

Lateroflexe (testována v modifikované poloze – sed) – rozsah pohybu je symetricky omezen na obě strany, rozvíjí se krční a horní hrudní páteř, minimálně dolní hrudní páteř se zalomením v Th/L přechodu

Thomayerova zkouška – rozsah po kolenní klouby, rozvíjí se krční a horní hrudní páteř, dále pohyb proveden flexí kyčelních kloubů Vyšetření dýchání U pacienta převažuje břišní typ dýchání s nízkou dechovou exkurzí. Dechová vlna jde kaudokraniálně. Hrudník přetrvává v nádechovém postavení. Dechová frekvence 17 dechů/min. Vyšetření chůze Pacient chodí stereotypem dvoudobé chůze s částečným zatížením LDK, o 2 FH. Rytmus chůze je pravidelný, délka kroku je symetrická. Odvíjení chodidel od podložky vázne, zejména v konci pohybu, odraz z palce zcela chybí na LDK. Pacient více zatěžuje zevní hrany chodidel a pohyb do nášlapu levou nohou začíná výraznou zevní rotací v kyčelním kloubu. Při chůzi je pacient v mírné anteflexi a lateroflexi na pravou stranu, ramena drží v protrakci. Pacient má tendenci dívat se dolů k nohám. V kuse pacient ujde cca 150 m. PALPACE Vyšetření pánve: SIPS, SIAS, cristy – v rovině, sklon pánve je fyziologický Vyšetření jizev pomocí „Vancouver Scar Scale“ a slovního popisu: -

jizvy na pravé dolní končetině, hrudníku, břiše, pravé mammě a levé orbitě jsou beze změn oproti vstupnímu kineziologickému vyšetření

-

LDK – hlezenní kloub – jizva 8,5 cm, vedoucí od laterálního malleolu proximálním směrem, hodnocení jizvy dle „VSS“ - pružnost 2, barva 2-3, pigmentace 0, bolest 0, svědění 0; plně zhojená, teplejší spolu s okolními měkkými tkáněmi, vtažená a fialová proximální polovina, distálně bez vtažení a zbarvena do červeno – růžova, pohyblivost jizvy a okolních měkkých tkání je omezena kaudokraniálním i mediolaterálním směrem (více směrem mediálním)

90

VYŠETŘENÍ REFLEXNÍCH ZMĚN Vyšetřením reflexních změn dle Lewita je zhodnocena protažitelnost a posunlivost kůže, podkoží a fascií, napětí svalů, přítomnost trigger pointů a bolestivost periostových bodů na dolních končetinách a zádech. Kůže: Zvýšenou teplotu kůže palpuji v okolí jizvy, na nártu i v oblasti hlezenního kloubu LDK. V okolí jizvy je zbarvena do fialovo – červena, laterálně na akru částečně do žluta po resorbujícím se hematomu. Lesklejší oproti PDK, na akru je suchá a loupe se. Protažitelná je kůže nártu do všech směrů, v oblasti hlezenního kloubu a okolí jizvy je protažitelnost kůže snížená, zejména kaudokraniálním směrem. Mobilita kůže na bérci i stehnu LDK je fyziologická, taktéž na pravé dolní končetině. Na zádech klade kůže odpor v hrudním a bederním segmentu bilaterálně, kterému odpovídá snížená protažitelnost kůže zejména bederního úseku, Th/L přechodu a dolního hrudního úseku na obou stranách. Podkoží: Podkožní řasu lze protáhnout na stehnu bilaterálně, do všech směrů, také na bérci, vyjma distální třetiny na LDK, kde je posunlivost podkoží omezena, zejména v okolí jizvy. V oblasti hlezenního kloubu LDK je protažitelnost pojivové řasy také snížena, na nártu řasu protáhnout lze. Podél páteře nelze pojivovou řasu nabrat v bederních segmentech, omezenou schopnost řasení vykazují měkké tkáně také v oblasti dolního hrudního vzpřimovače bilaterálně. Fascie: Vyšetřením fascií DKK kaudokraniálním směrem i podél osy dolních končetin byla zjištěna přítomnost reflexních změn ve smyslu posunlivosti měkkých tkání. Posunlivost povrchových tkání kaudokraniálním směrem je omezena v distální třetině bérce LDK, na dorzu nohy jsou tkáně posunlivé. Rovněž posunlivost hlubokých měkkých tkání je snížena kaudokraniálně v distální třetině bérce LDK, pod Achillovou šlachou tkáně odpor nekladou. Fascie PDK a stehna LDK nevykazují patologii. Fascie plosky nohy bilaterálně bpn. Na zádech je omezena posunlivost i protažitelnost lumbodorzální fascie směrem kaudálním, bilaterálně. Svaly: Stehenní svalstvo obou dolních končetin je v normotonu, stejně tak m. quadratus lumborum oboustranně. Mm. peronei stále vykazují zvýšené napětí bilaterálně. Správnému posouzení napětí lýtkového svalstva LDK brání přítomný tužší otok. Achillova šlacha je v normotonu, m. soleus podél šlachy také, pouze se opět objevila

91

palpační citlivost svalu, taktéž laterální části lýtka. Vzpřimovače páteře jsou v hypertonu v oblasti Th/L přechodu bilaterálně. Periostové body: Vyšetřeny periostové body viz vstupní kineziologický rozbor. Palpačně bolestivý pouze mediální kolaterální vaz LDK. ANTROPOMETRIE Délkové i obvodové rozměry byly měřeny krejčovským metrem. Tabulka 29: Délkové rozměry DKK dle Haladové a Nechvátalové LDK (cm)

PDK (cm)

Anatomická délka DK

90

89,5

Funkční délka DK

97

96

Umbilikální délka DK

106

106

Délka stehna

41

41

Délka bérce

49

48,5

Délka nohy

27

27

Tabulka 30: Obvodové rozměry DKK dle Haladové a Nechvátalové LDK (cm)

PDK (cm)

Obvod stehna (15 cm nad patellou)

47,5

50

Obvod stehna nad patellou

42,5

43

Obvod kolenní kloubu přes patellu

41,5

42

Obvod přes tuberositas tibiae

37,5

37

Obvod lýtka

43

42

Obvod přes kotníky

32

29

Obvod přes nárt a patu

38

35

25,5

25

Obvod přes hlavice metatarzů

VYŠETŘENÍ KLOUBNÍ VŮLE Vyšetření kloubní vůle bylo zaměřeno na klouby dolních končetin, na základě anamnézy byla vyšetřena také joint play pravého ramenního kloubu, lopatky, AC a SC skloubení. Vyšetření kloubní vůle neprokázalo žádné kloubní blokády ramenního pletence pravé horní končetiny.

92

Tabulka 31: Vyšetření kloubní vůle ve vybraných segmentech DKK dle Lewita a Rychlíkové Segment

Směr

LDK

PDK

IP I klouby – II. - V. prst

dorzoplantárně

3

3

latero-laterálně

3

3

IP II klouby – II. - V. prst

dorzoplantárně latero-laterálně

3 3

3 3

dorzoplantárně

2

3

laterolaterálně

2

3

dorzoplantárně

3

3

laterolaterálně

3

3

dorzoplantárně

2

3

laterolaterálně

2

3

do R

2

3

Hlavičky metatarzů

dorzoplantárně

3

3

Baze metatarzů I. - V.

dorzoplantárně

3

3

dorzoplantárně

3

3

do R

3

3

Os cuboideum

dorzoplantárně

3

3

Os naviculare

dorzoplantárně

3

3

ventrálně

3

3

mediolaterálně

3

3

do pronace

3

3

do supinace

3

3

IP I kloub palce MP klouby – II. - V.

MP kloub palce

Lisfrankův kloub

Calcaneus

TC kloub Tibiofibulární kloub Patella

Kolenní kloub

mediolaterálně

nevyšetřováno pro čerstvou OS 2 (dorzálně) 3 (ventrálně) 3

kaudokraniálně

3

3

mediolaterálně

2 (laterálně) 3 (mediálně)

2 (laterálně) 3 (mediálně)

ventrodorzálně (přední/zadní zásuvkový test)

3

3

pružení bérce proti patě ventrodorzálně

3 3 3

Vyšetření menisků LDK a potvrzení/vyvrácení anamnestických údajů a palpačního vyšetření nebylo možné provést vzhledem ke stavu operovaného segmentu LDK a nemožnosti správného provedení testů. 93

GONIOMETRIE Rozsah kloubní pohyblivosti v kyčelních, kolenních a hlezenních kloubech byl měřen dle Jandy a Pavlů, dvouramenným kovovým goniometrem. Výsledky byly zapsány metodou SFTR. Tabulka 32: Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti DKK dle Jandy a Pavlů Vyšetřovaný kloub

Rovina

Kolenní kloub

PDK – AP / PP

F

20 – 0 – 110 / 25 (tužší odpor v bariéře) – 0 – 120 35 – 0 – 25 / 40 – 0 – 30

R

40 – 0 – 20 / 45 – 0 – 25

45 – 0 – 30 / 50 – 0 – 40

S

0 – 0 – 130 / 0 – 0 – 145

0 – 0 – 125 / 0 – 0 – 140

S Kyčelní kloub

LDK – AP / PP

S Hlezenní kloub R

10 – 0 – 50 / 15 (měkký odpor v bariéře) – 0 – 50 (tužší odpor v bariéře) 10 – 0 – 20 / 15 (měkký odpor v bariéře) – 0 – 20 (tuhý odpor v bariéře)

20 – 0 – 120 / 25 – 0 – 130 35 – 0 – 25 / 40 – 0 – 30

10 – 0 – 60 / 25 – 0 – 60

20 – 0 – 30 / 25 – 0 –30

Orientačně jsem vyšetřila goniometrii prstů dolních končetin. AP do flexe a extenze v MP kloubech I. - V. prstu levé nohy je možný provést ve fyziologickém rozsahu, stejně tak na pravé noze. Viditelný je mírný pohyb do abdukce palce obou DKK, taktéž zlepšena abdukce prstů. Valgozita palce je vlevo cca 10°, vpravo 5°. Rozsah AP do flexe v IP kloubu levého palce je stejný v porovnání s PDK, extenze bilaterálně 0°. Pasivním pohybem se u všech pohybů rozsah zvýšil orientačně o 10°. Akrální hybnost jsem posoudila také vyšetřením nohy ve funkci (fázické), tj. svede-li pacient „píďalkový“ pohyb nohou dopředu a dozadu a chycení papíru prsty. Pravou i levou nohou je pacient schopen testy provést, pouze „píďalku“ dozadu svede pacient stále hůře vlevo (nedostatečné zvednutí paty). Hybnost pravého ramenního kloubu je fyziologická a symetrická s LHK, přetrvává pouze omezení do flexe o 10° oproti LHK. VYŠETŘENÍ HYPERMOBILITY Vyšetření provedeno dle Sachseho.

94

Extenze kolenního kloubu - A bilaterálně Rotace kyčelního kloubu - A bilaterálně VYŠETŘENÍ SVALOVÉ SÍLY Svalová síla dolních končetin byla vyšetřována svalovým testem dle Jandy. Na základě anamnézy byla opětovně zhodnocena také síla svalů pravého ramenního pletence orientačním

vyšetřením.

Svalová

síla

symetrická

s

LHK,

kromě

extenze

v glenohumerálním kloubu, která je na PHK slabší. Tabulka 33: Vyšetření svalové síly DKK dle Jandy Kyčelní kloub

LDK

PDK

flexe

5 (OP)

5

extenze

4

4

extenze (m. gluteus maximus)

3+

3+

abdukce

4

4

addukce

4

4

vnitřní rotace

3+ (OP)

4+

zevní rotace

4 (OP)

5

flexe

4+

5

extenze

5

5

plantární flexe (m. triceps surae

4

5

plantární flexe (m. soleus)

4

5

supinace s dorzální flexí

3+ (OP)

5 (OP)

supinace v plantární flexi

3+ (OP)

4+ (OP)

3

4+

Flexe II. - V. prstu

4

5

Flexe v MP kloubu palce

4

4+

Extenze I. - V. prstu

4

5

Abdukce I. - V. prstu

3-2 (OP)

3-2 (OP)

Addukce I. - V. prstu

nesvede pohyb

nesvede pohyb

3+

4+

Kolenní kloub

Hlezenní kloub

plantární pronace MP klouby prstů nohy

Mezičlánkové (IP) klouby prstů nohy Flexe v IP I kloubech

95

Flexe v IP II kloubech

3+

4+

flexe

3+

5

extenze

3+

5

Mezičlánkový (IP) kloub palce

VYŠETŘENÍ ZKRÁCENÝCH SVALŮ Vyšetření provedeno dle Jandy. Tabulka 34: Vyšetření vybraných zkrácených svalů dle Jandy Testovaný sval

LDK

PDK

m. gastrocnemius

0

0

m. soleus

0

0

2 (70°)

2 (70°)

m. iliopsoas

0

0

m. rectus femoris

1

1

m. tensor fasciae latae

0

0

m. piriformis

1

0

Adduktory (dvoukloubové)

0

0

m. quadratus lumborum

0

0

flexory kolenního kloubu

PV svaly

2

VYŠETŘENÍ POHYBOVÝCH STEREOTYPŮ Vyšetření provedeno dle Jandy. Extenze v kyčelním kloubu Pánev se bilaterálně překlápí méně do anteverze, stále však není stabilizace trupu dostatečná pro vytvoření kvalitního výchozího postavení pro extenzi v kyčelním kloubu. Timing svalů zůstává shodný u obou dolních končetin.

Abdukce v kyčelním kloubu Abdukce v pravém kyčelním kloubu je možná bez nežádoucích souhybů, převládající aktivita m. tensor fasciae latae odstraněna, pohyb plynule proveden současným zapojením m. gluteus medius et minimus a m. tensor fasciae latae l. dx.

Quadrátový mechanismus abdukce se neobjevuje v levém kyčelním kloubu, m. quadratus lumborum plní stabilizační funkci, pohyb proveden současným zapojením svalů laterálního korzetu pánve. 96

Abdukce v ramenním kloubu Stereotyp abdukce v ramenním kloubu l. dx. et sin. se oproti vstupnímu vyšetření nezměnil. VYŠETŘENÍ POSTURÁLNÍ STABILIZACE A POSTURÁLNÍ REAKTIBILITY Vyšetření provedeno dle Koláře. Brániční test – bránice se aktivuje symetricky, dochází k rozšíření dolní části hrudníku laterálně a dorzálně, rozšiřují se mezižeberní prostory, hrudník pacient dokáže vědomě lépe udržet v kaudálním postavení Test nitrobřišního tlaku- pacient schopen aktivace břišní stěny v oblasti podbřišku NEUROLOGICKÉ VYŠETŘENÍ Pacient je orientován osobou, časem, místem i prostorem. Vyšetření čití Povrchové čití: -

taktilní  LDK – snížená citlivost na akru, v oblasti hlezenního kloubu a distální poloviny bérce

-

termické  LDK - chlad – snížená citlivost na chlad přetrvává po kolenní kloub (vyjma plosky), pacient vnímá podnět jako příjemný; teplo – zvýšená citlivost na teplo po kolenní kloub (vyjma plosky), podnět pacient vnímá jako nepříjemný, ale snese ho, intenzita palčivé bolesti se výrazně snížila proti vstupnímu vyšetření

Hluboké čití: -

polohocit  LDK – bpn  PDK – bpn

-

pohybocit  LDK – bpn  PDK – bpn

97

-

vnímání tlaku – upravilo se v oblasti otoků, zvýšená citlivost na tlak přetrvává pouze kolem jizvy, laterálně na lýtku a částečně kolem Achillovy šlachy LDK

Vyšetření šlachookosticových reflexů Tabulka 35: Vyšetření šlachookosticových reflexů na DKK LDK

PDK

Reflex patelární (L2-L4)

normoreflexie

normoreflexie

Reflex Achillovy šlachy (S1-S2)

normoreflexie

normoreflexie

Reflex medioplantární (S1-S2)

normoreflexie

normoreflexie

Tabulka 36: Vyšetření šlachookosticových reflexů na HKK LHK

PHK

Reflex bicipitový (C5-C6)

normoreflexie

normoreflexie

Reflex tricipitový (C7)

normoreflexie

normoreflexie

Reflex flexorů prstů (C8)

normoreflexie

normoreflexie

Vyšetření patologických reflexů Tabulka 37: Vyšetření patologických reflexů na DKK

Pyramidové zánikové Pyramidové iritační - flekční Pyramidové iritační - extenční

Jevy

LDK / PDK

Mingazzini

bpn / bpn

Barré

bpn / bpn

Fenomén retardace

bpn / bpn

Rossolimo

bpn / bpn

Babinski

bpn / bpn

Chadock

nelze provést / bpn

Vyšetření taxe DKK – bpn

3.2.8 Závěr výstupního kineziologického rozboru Pacient 28. den po operaci je schopen stoje bez FH a téměř rovnoměrného zatížení dolních končetin (rozdíl 4 kg). Semiinverzní postavení v hlezenním kloubu LDK odstraněno, přesto pacient zatěžuje bilaterálně více zevní hrany chodidel. Levá noha je mírně nakročená před pravou, obě chodidla vytočena o 10° zevně vůči ose bérce, baze v normě. Akrálně je dále patrný halux valgus bilaterálně, mírně oploštěné příčné nožní

98

klenby, Achillovy šlachy v ose. Otok je patrný zejména kolem kotníků LDK, oteklý je také nárt a lýtko (antropometrickým měřením otok potvrzen, snížen však oproti vstupnímu vyšetření). Obvod stehna bilaterálně zvětšen, na levé dolní končetině naměřen mírný nárůst obvodu přes tuberositas tibiae, přes hlavičky metatarzů činí rozdíl mezi pravou a levou nohou již pouze 0,5 cm. Patelly a popliteální rýhy ukazují na vnitřně rotační postavení v kyčelních kloubech dolních končetin. Přetrvává mírný předklon s částečnou rotací horního trupu doprava, úklon k pravé straně a větší pravý thorakobrachiální trojúhelník. Břicho a dolní žebra prominují, ramena pacient drží v protrakci, levé rameno v elevaci a hlavu v předsunu. Stabilita stoje dle Romberga je dobrá, dle Véleho testu však chybí reakce prstců na LDK. Pohyblivost páteře je výrazně omezena, pacient schopen předklonu pouze ke kolenním kloubům, který je proveden z větší části kompenzační flexí v kyčelních kloubech. Rozvoj páteře do flexe, extenze a lateroflexe se oproti vstupnímu vyšetření nezměnil. Pacient chodí dvoudobou chůzí s částečným zatížením LDK, s 2 FH. Při chůzi dochází k mírné anteflexi a lateroflexi trupu doprava a zvýšenému zatěžování laterálních hran chodidel. Odvíjení plosek od podložky vázne, zejména v konci pohybu, odraz z palce zcela chybí na LDK. Pohyb do nášlapu levou nohou začíná zevní rotací v kyčelním kloubu. Rytmus chůze je pravidelný, krok symetrický. Bez pauzy pacient ujde cca 150 m, dochází k fialovění zejména nártu a hlezenního kloubu, otékání nohy a pnutí kůže nastupuje většinou po skončení chůze. Ve vertikále bez zatížení pacient tyto pocity neudává. Bolest v otocích se nedostavuje. Dýchání je mělké, dechová vlna fyziologická a hrudník stále v nádechovém postavení. SIPS, SIAS a cristy jsou v rovině, sklon pánve je fyziologický. Jizva levého hlezenního kloubu vedoucí od laterálního malleolu proximálním směrem, dlouhá 8,5 cm, je plně zhojená, s vyšší teplotou (také okolní měkké tkáně, nárt a hlezno). Proximální polovina jizvy je fialová a vtažená vůči okolí, distálně bez vtažení, zbarvena do červeno – růžova. Nebolestivá spontánně ani palpačně, pohyblivost jizvy je omezena kaudokraniálním i mediolaterálním směrem (více směrem mediálním). Kůže v okolí jizvy má fialovo – červenou barvu, laterálně na akru zbarvena částečně do žluta po resorbujícím se hematomu. Lesklejší oproti PDK, na akru je suchá a loupe se.

99

Hematomy nártu a lýtka plně vstřebány. V oblasti hlezenního kloubu LDK a v okolí jizvy je snížená protažitelnost kůže, zejména v kaudokraniálním směru, taktéž posunlivost podkoží všemi směry. Protažitelnost pojivové řasy vázne také v distální třetině bérce LDK. Měkké tkáně pod Achillovou šlachou jsou volné. Omezenou posunlivost vykazují fascie distální třetiny bérce LDK kaudokraniálním směrem. Achillova šlacha je v normotonu, taktéž m. soleus podél šlachy, pouze přítomna opět palpační citlivost svalu, stejně tak laterální části lýtka, na stupeň 2 VAS škály. Přetrvává zvýšené napětí mm. peronei l. dx. et sin., hypertonus m. quadratus lumborum a m. vastus lateralis bilaterálně normalizován. Správnému posouzení napětí lýtkového svalstva LDK brání přítomný tužší otok, napětí mm. vasti mediales se upravilo. Vyšetřené okosticové body nevykazují patologii, vyjma bolestivého mediálního kolaterálního vazu levého kolenního kloubu, nasvědčujícího poruše menisku. Hypotézu však nelze potvrdit příslušnými testy vzhledem k nemožnosti jejich správného provedení. Na zádech je protažitelnost kůže snížená zejména v bederním úseku páteře, Th/L přechodu a dolním hrudním úseku bilaterálně. Podkožní řasu nelze utvořit v bederních segmentech, protažitelná je však s odporem v oblasti dolního hrudního vzpřimovače. Posunlivost i protažitelnost lumbodorzální fascie l. dx. et sin. je omezena směrem kaudálním. Paravertebrální svaly Th/L přechodu jsou v hypertonu. Vyšetřením kloubní vůle prokázány blokády druhého stupně kloubů LDK - IP kloubu palce dorzoplantárně, MP kloubu palce dorzoplantárně a do rotace, tibiofibulárního skloubení dorzálně a kolenního kloubu laterálně. Kloubní vůle TC skloubení stále netestována vzhledem k traumatu hlezenního kloubu. Na PDK omezena pouze kloubní vůle kolenního kloubu laterálním směrem. Rozsah pohybu se zvětšil v kyčelním kloubu do abdukce a kolenním kloubu bilaterálně do flexe, hypermobilní však v těchto nosných kloubech pacient není. K výraznému zlepšení pohyblivosti došlo v levém hlezenním kloubu do DF, PF, INV i EV. Hybnost prstů LDK plně obnovena do flexe a extenze, zlepšena do abdukce. Pacient svede uchopení listu papíru prsty i „píďalku“ (dozadu hůře). Svalová síla téměř všech testovaných svalů LDK a PDK se zvýšila, viz tabulka č. 5. Největší rozdíl zaznamenán při plantární pronaci na levé dolní končetině, kdy se síla zvětšila ze stupně 1 na stupeň 3.

100

Svalové zkrácení PV svalů přetrvává na stupni 2, stejně tak zkrácení flexorů kolenního kloubu bilaterálně (povolilo však o 10°). Stupeň 1 vykazuje m. rectus femoris l. dx. et sin. a m. piriformis l. sin. Stereotyp abdukce v kyčelním kloubu je oboustranně možný bez nežádoucích souhybů, v extenzi se zlepšila fixace pánve, stále je však nedostatečná. Patologický timing svalů nezměněn. Stereotyp abdukce v ramenním kloubu l. dx. et sin. se oproti vstupnímu vyšetření nezměnil. Vyšetřením posturálních funkcí dle Koláře zjištěno zlepšení fixace hrudníku v kaudálním postavení. Neurologické vyšetření prokázalo porušení taktilního čití na LDK v dermatomech L4, L5 a S1 (po kolenní kloub, vyjma plosky) ve smyslu snížené citlivosti. V oblasti akra, hlezenního kloubu a bérce LDK je změněno také vnímání termických podnětů. Snížená citlivost se objevuje na chlad a zvýšená na teplo. Hluboké čití na DKK bez patologií. Vnímání tlaku se upravilo v oblastech otoků, zvýšená citlivost na tlak přetrvává kolem jizvy, laterálně na lýtku a částečně kolem Achillovy šlachy LDK. Monosynaptické reflexy DKK a HKK bez patologií, stejně tak patologické reflexy a taxe na dolních končetinách.

3.2.9 Efekt terapie V průběhu třítýdenní fyzioterapeutické intervence došlo k pozitivním změnám stavu pacienta. Čerstvé trauma levé dolní končetiny - fraktura laterálního kotníku řešená osteosyntézou - se vyznačovalo zejména otokem, bolestivostí, zhoršenou exterocepcí a propriocepcí, špatnou mobilitou měkkých tkání a omezeným rozsahem pohybu hlezenního kloubu. Stav měkkých tkání a otoku se v průběhu terapie pomalu zlepšoval, ne vždy však kontinuálně, často se v závislosti na poloze, namáhání a zatěžování dolní končetiny měnilo natékání nohy, barva, tuhost otoku, bolestivost i stav měkkých tkání. Zejména v případě otoku byly pozitivní změny mnohdy nepatrné a kolísaly. Jakmile pacient začal aktivně cvičit s operovanou končetinou, spouštět ji do vertikály (i v rámci individuální terapie), docházelo především v počátečním období k výraznému otékání končetiny následovanému bolestí a zvýšením senzitivity kůže. Otok nejzřetelněji reagoval na lymfatickou aplikaci kinesiotapu, zejména v prvních dnech terapie. Drenáž jsem podporovala míčkováním, které rovněž působilo na zlepšení 101

porušeného povrchového čití a snížení teploty kůže. Při porovnání stavu operované končetiny v den nanesení tapu a v den následující byly přítomny znatelné pozitivní změny v podobě snížení hyperestezie kůže a bolesti, zlepšení posunlivosti a protažitelnosti měkkých tkání. Částečně došlo také k ovlivnění pohyblivosti a tuhosti bariér kloubních struktur. Uvolnění napětí lýtkového svalstva a Achillovy šlachy považuji za významné vzhledem ke zvýšení rozsahu pohybů v hlezenním kloubu a korekci semiinverzního postavení hlezna. K obnovení propriocepce operované dolní končetiny přispěla dle mého názoru velkým dílem exteroceptivní stimulace chodidel a redukce otoku. Povolením 50% zatížení LDK v posledních dvou dnech terapie došlo k opětovnému zvětšení otoku společně s částečným zhoršením pohyblivosti měkkých tkání a jizvy. V celkovém kontextu traumatu považuji za hlavní pozitivní efekty terapie odstranění hyperestezie a palčivé bolesti v otocích, snížení otoku a minimalizace natékání končetiny ve vertikále / při cvičení, výrazné zlepšení pohyblivosti hlezenního kloubu (R AP / PP: 0 – 5 – 10 / 0 – 0 – 10 → 10 – 0 – 20 / 15 – 0 – 20; S AP / PP: 0 – 5 – 15 / 0 – 0 – 15 → 10 – 0 – 50 / 15 – 0 – 50) a funkce nohy, zlepšení mobility měkkých tkání a jizvy, normalizace tonu Achillovy šlachy a zlepšení propriocepce a exterocepce. Dalším důležitým přínosem terapie je zejména zvýšení svalové síly dolních končetin (obzvláště svalů lýtka – mm. peronei, m. triceps surae, m. flexor digitorum longus aj.; svalů chodidla – mm. lumricales, mm. interossei dorsales aj.; a svalů kolenního kloubu – m. quadriceps femoris, „hamstringy“), upravení, resp. zlepšení pohybových stereotypů (abdukce a extenze v kyčelním kloubu), obnovení kloubní vůle většiny kloubů dolních končetin, úprava svalového napětí a protažení některých zkrácených svalových skupin. Dobré hojení měkkých tkání, kosti a celkové zlepšení stavu pacienta se promítlo i do stereotypu stoje a chůze. Na pozitivním efektu terapie se odrazila také bezproblémová spolupráce s pacientem a jeho nadšení a poctivost při provádění autoterapie i přes to, že místy byla jeho horlivost kontraproduktivní. V následující tabulce jsou souhrnně zaznamenány změny, které nastaly v průběhu terapie.

102

Tabulka 38: Změny mezi vstupním a výstupním vyšetřením

STOJ

PŘED TERAPIÍ

PO TERAPII

s 2 FH, s plným odlehčením LDK, antalgické postavení LDK, kompenzační držení celého těla, semiinverzní postavení v hlezenním kloubu, Achillova šlacha tažena laterálně, otok zejména prstů, kolem hlaviček metatarzů, nártu, hlezna, částečně lýtka, kůže pne, fialoví a v otocích palčivě bolí (stupeň 7 VAS škály)

bez FH, s 50% zatížením LDK, stoj stabilní, odstraněno inverzní postavení v hlezenním kloubu, Achillova šlacha v ose, mírný náklon trupu nad PDK, otok zejména hlezenního kloubu, lýtka, také otok nártu, bez pnutí kůže a bolesti v otocích, pomalý nástup fialovění nártu, hlezna PDK – 54 kg, LDK – 46 kg (rozdíl 4 kg)

STOJ NA 2 VAHÁCH

nelze provést

ROMBERG I-III

nelze provést

I-II – bpn, III – mírné titubace

VÉLEHO TEST

nelze provést

LDK – vyhaslá reakce prstců

dvoudobá chůze s plným odlehčením LDK, s 2 FH, antalgické držení LDK, kompenzační držení celého těla, rytmus nepravidelný, odval plosky chybí, chůze pouze po pokoji, otékání LDK při chůzi, pnutí kůže a palčivá bolest v otocích intenzity 7 na VAS škále, fialovění akra vyšetřeno orientačně – levá SIPS, SIAS a crista výše → sešikmení pánve doprava dolů, sklon pánve - fyziologický

dvoudobá chůze s částečným zatížením LDK, s 2 FH, rytmus pravidelný, kroky stejně dlouhé, odval plosek vázne, větší zatížení laterálních hran chodidel, bez pauzy ujde cca 150 m, bez bolesti v otocích; po chůzi – fialovění nártu, hlezna, otékání a pnutí kůže

CHŮZE

VYŠETŘENÍ PÁNVE

SIPS, SIAS, cristy v rovině, sklon pánve - fyziologický

REFLEXNÍ ZMĚNY MĚKKÝCH TKÁNÍ

Kůže

Podkoží

Fascie

LDK – kůže neprotažitelná do všech směrů na nártu, hlezenním kloubu, bérci distálně, snížená mobilita proximálně na bérci, zvýšená teplota na nártu, kolem zevního kotníku, na hleznu LDK – podkoží přisedlé na akru, hlezenním kloubu, distální části bérce, posunlivost podkoží snížena proximálně na bérci neposunlivé, resp. omezeně posunlivé fascie nártu a bérce LDK oběma směry, omezeně posunlivé fascie stehna LDK i PDK oběma směry;

103

LDK – snížená protažitelnost kůže v oblasti hlezenního kloubu a kolem jizvy, zejména kaudokraniálním směrem, zvýšená teplota na nártu, hleznu, v okolí jizvy LDK - posunlivost podkoží snížena na hlezenním kloubu a distálně na bérci posunlivost fascie omezena kaudokraniálním směrem v distální třetině bérce LDK;

Svaly

Periostové body

záda – omezená posunlivost lumbodorzální fascie kaudokraniálně bil.

záda – omezená posunlivost lumbodorzální fascie kaudálním směrem bil.

hypotonus

normotonus

hypertonus

normotonus

hypertonus

normotonus

hypertonus

normotous, palpační citlivost nelze objektivně zhodnotit tonus kvůli otoku, bez TrP, palpační cilivost laterální části

m. vastus medialis bil. m. vastus lateralis bil. m. rectus femoris l. dx. m. soleus l. sin. m. gastrocnemius l. sin. m. triceps surae l. dx. adduktory kyčelního kloubu bil. mm. glutei l. sin. hlavičky metatarzů LDK pes anserinus bil.

Achillova šlacha LDK

Jizva laterálního malleolu + jizva vývodu drenu

hypotonus, TrP v mediální hlavě hypotonus

normotonus

hypertonus

normotonus

hypotonus

normotonus

bolestivé

bpn

citlivý

bpn

hypertonus, bolestivá palpačně / spontánně

normotonus, palpačně citlivá

krytá náplastí v celé délce, neprosakuje, přes krytí nebolestivá, teplota v normě

plně zhojená, nebolestivá spontánně ani palpačně, teplejší, vtažená vůči okolí v prox. ½, distálně ne, fialová prox. ½, distální ½ červenorůžová, omezeně posunlivá proti spodině oběma směry, nejvíce mediálním směrem; jizva vývodu drenu - bpn

L/P

L/P

46,5 / 49,5 37 40 33 39 29

47,5 / 50 37,5 43 32 38 25,5

ANTROPOMETRIE OBVODY Stehno (15 cm nad patellou) Tuberositas tibiae Lýtko Malleoli Nárt – pata Metatarzy ROZSAH KLOUBNÍ POHYBLIVOSTI Kyčelní kloub

Kolenní kloub

rovina

AP / PP

F

30 –0 – 25 / 35 – 0 – 30 bilat.

S

L: 0 – 0 – 125 / 0 – 0 – 135 P: 0 – 0 – 120 / 0 – 0 – 130

104

AP / PP 35 – 0 – 25 / 40 – 0 – 30 bilat. L: 0 – 0 – 130 / 0 – 0 – 145 P: 0 – 0 – 125 / 0 – 0 – 140

S

Hlezenní kloub

R

L: 0 – 5 – 15 / 0 (tuhý odpor v bariéře, citlivé) – 0 – 15 (tuhý odpor v bariéře) P: 10 – 0 – 45 / 25 – 0 – 50 L: 0 – 5 – 10 / 0 (bolest a tuhý odpor v bariéře) – 0 – 10 (tuhý odpor v bariéře) P: 15 – 0 – 30 / 20 – 0 – 30

L: 10 – 0 – 50 / 15 (měkký odpor v bariéře) – 0 – 50 (tužší odpor v bariéře)

P: 10 – 0 – 60 / 25 – 0 – 60 L: 10 – 0 – 20 / 15 (měkký odpor v bariéře) – 0 – 20 (tuhý odpor v bariéře)

P: 20 – 0 – 30 / 25 – 0 – 30

nesvede uchopit list papíru, provést „píďalku“

svede uchopit list papíru, provést „píďalku“ (dozadu hůře)

MP klouby I-V – LDK 1/3 rozsah do flexe/extenze proti PDK; IP kloub palce – 1/2 rozsah LDK do flexe/ extenze; pohyb prstů do abdukce bil. nelze

MP klouby I-V / IP kloub palce - LDK/PDK stejný (fyziologický) rozsah do flexe/extenze; mírný pohyb prstů do abdukce bil.

SVALOVÉ ZKRÁCENÍ

L/P

L/P

„Hamstringy“ Dvoukloubové adduktory M. tensor fasciae latae M. rectus femoris

2 / 2 (60°) 1/1 1/1 2/2

2 / 2 (70°) 0/0 0/0 1/1

SVALOVÁ SÍLA

L/P

L/P

flexe

3+ (OP) / 4+

5 (OP) / 5

extenze extenze (m. gluteus maximus) abdukce addukce zevní rotace vnitřní rotace flexe extenze plantární flexe (m. triceps surae) plantární flexe (m. soleus)

3/4

4

3 / 3+

3+

3 (OP) / 3+ (OP) 3+ / 4

4/4

3 (OP) / 4

4 (OP) / 5

3 (OP) / 4

3+ (OP) / 4+

3+/ 4+ 3+/ 4+

4+/ 5 5/5

3 (OP) / 4

4/5

3 (OP) / 4

4/5

Noha ve funkci (LDK)

Prsty orientačně

Kyčelní kloub

Kolenní kloub

Hlezenní kloub

105

4

MP klouby prstů nohy

Mezičlánkové (IP) klouby prstů nohy

supinace s dorzální flexí supinace v plantární flexi plantární pronace Flexe II. V. prstu Flexe v MP kloubu palce Extenze I. V. prstu

3 (OP) / 4 (OP)

3+ (OP) / 5 (OP)

3 (OP) / 3+ (OP)

3+ (OP) / 4+ (OP)

1 / 3+

3 / 4+

3-2 (OP) / 5

4

3-2 (OP) / 4+

4

3-2 (OP) / 5 (OP)

4/5

Abdukce I. - V. prstu

1 / palec 1, II. a III. prst 1, IV. a V. prst 3-2 (OP)

3-2 (OP) / 3-2 (OP)

Addukce I. - V. prstu Flexe v IP I kloubech Flexe v IP II kloubech

nesvede pohyb / nesvede pohyb

nesvede pohyb / nesvede pohyb

2-3 (OP) / 4+

3+

2-3 (OP) / 4

3+/ 4+

flexe

2-3 (OP) / 5

3+

extenze

2-3 / 4

3+/ 5

Mezičlánkový (IP) kloub palce KLOUBNÍ VŮLE

Směr

L/P

L/P

dorzoplantárně

1

2

laterolaterálně

1

2

Hlavičky metatarzů

dorzoplantárně

nevyšetřeno pro bolest

3

Baze metatarzů I. - V.

dorzoplantárně

1

3

dorzoplantárně

nevyšetřeno pro bolest

3

IP I kloub palce

Lisfrankův kloub

nevyšetřeno pro bolest 1 (dorzálně) / 1 (dorzálně) 1/1 2 2/2 2 2

3/ 3 3 3/3 3 3

pružení bérce proti patě

nevyšetřeno / 2

nevyšetřeno / 3

ventrodorzálně

1 (dorzálně), 2 (ventrálně) / 2

2 (dorzálně), 3 (ventrálně) /3

do R Os cuboideum

dorzoplantárně

Os naviculare

dorzoplantárně ventrálně mediolaterálně do pronace do supinace

Calcaneus

TC kloub Tibiofibulární kloub

106

3 3/ 3

POHYBOVÉ STEREOTYPY

L/P

L/P

Abdukce v kyčelním kloubu

quadrátový mechanismus / tensorový mechanismus.

bilaterálně bez patologických souhybů.

Extenze v kyčelním kloubu

bilaterálně anteverze pánve při pohybu a nefyziologický timing svalů

bilaterálně menší překlápění pánve do anteverze, stále však nedostatečná stabilizace trupového svalstva, timing svalů beze změny

POSTURÁLNÍ STABILIZACE A REAKTIBILITA

nádechové postavení hrudníku, snížená schopnost aktivace bránice směrem dorzálním, kraniální migrace žeber při nádechu

zlepšení aktivace bránice dorzálním směrem, pacient vědomě dokáže lépe udržet hrudník v kaudálním postavení

L

L

taktilní

hyperestezie po kolenní kloub (vyjma plosky) - palčivost

hypestezie od akra po distální polovinu bérce (vyjma plosky)

termické teplo

hyperestezie po kolenní kloub (vyjma plosky), palčivost a pnutí kůže, zejména v oblasti otoků

hyperestezie po kolenní kloub (vyjma plosky), nižší intenzity, podnět snese, zejména v oblasti otoků

polohocit

určí polohu prstu (např. ve FL, EXT), ne o jaký prst a kloub (IP, MP) se jedná

bez patologie

pohybocit

směr pohybu v kloubu dokáže určit, ne však segment (jaký prst, kloub)

bez patologie

vnímání tlaku

v oblastech výrazného otoku je i mírný tlak vnímán jako algický podnět (zejména prsty, nárt, hlezenní kloub)

zvýšená citlivost na tlak přetrvává kolem jizvy, laterálně na lýtku a částečně kolem Achillovy šlachy LDK

L

L

areflexie

normoreflexie

areflexie

normoreflexie

ČITÍ

Povrchové

Hluboké

MONOSYNAPTICKÉ REFLEXY Reflex Achillovy šlachy (S1-S2) Reflex medioplantární (S1-S2)

107

4 ZÁVĚR Malleolární fraktura typu B je nejčastější zlomeninou kotníků. Hlezenní kloub je velmi důležitým nosným kloubem dolní končetiny. Porušení jeho funkce má mnohdy nedozírné následky, limitující pacienta v rozličných oblastech lidského života. Adekvátní ošetření a rehabilitační léčba tohoto poranění jsou rozhodující, eliminující možné posttraumatické následky. Pro vypracování bakalářské práce jsem si proto vybrala právě pacienta s touto diagnózou ve snaze rozšířit si jak teoretické znalosti, tak praktické dovednosti týkající se zlomenin v oblasti hlezna a mít tak dále možnost je vhodně využít ku prospěchu pacientů v mé budoucí praxi. Porušení tibiofibulární syndesmózy má stěžejní vliv na stabilitu malleolární vidlice, je tak důležitým diagnostickým prvkem při indikaci následné léčby (konzervativního či operačního ošetření). V případě mého pacienta došlo při úrazu s jistotou k jejímu poranění, ústícímu v nezbytnou fixaci zlomeniny vnitřní osteosyntézou. Operační protokol však nebyl k dispozici pro bližší seznámení s rozsahem léze v oblasti hlezna. Výběr terapie jsem přizpůsobila možnostem stabilní osteosyntézy a stavu pacienta, jemuž nebyl kontraindikován žádný druh pohybu. Proto jsem zvolila i včasné zařazení šetrné inverze a everze, přestože se v literatuře setkáváme s různými názory. Wendsche a Dráč indikují přidávání supinačních cviků postupně po 6 týdnech, Hromádková zmiňuje aktivní cvičení do flexe a extenze v hlezenním kloubu od 4. pooperačního dne, zapojování inverzních a everzních pohybů až v průběhu následujících dní. V této otázce jsem však respektovala autoritu operatéra, který zohledňuje individuální aspekty každé léčené zlomeniny. Z hlediska prognózy a pokračování v započaté fyzioterapeutické péči považuji za důležité zvážit kontrolu na ortopedii vzhledem k nedoléčenému zranění menisku levého kolenního kloubu. Poranění kolene má mimo jiné vliv na správný stereotyp chůze. Dále bych doporučila zaměřit se na zlepšení stability obou hlezenních kloubů a cvičení nohy v opoře. V úplném závěru bych ráda dodala, že terapie proběhla úspěšně, pacient dosáhl výrazných pokroků během necelých 4 týdnů rehabilitační léčby a je dle mého názoru na cestě ke zhojení hlezenního kloubu do plné funkce. Odborná praxe i zpracování teoretické a praktické části bakalářské práce pro mě bylo velikým přínosem a mnohému jsem se naučila.

108

LITERATURA 1. BARTONÍČEK, J. - CHOCHOLA, A. - VANĚČEK, V. Suprasyndesmální šroub u luxačních zlomenin hlezna. Rozhledy v chirurgii, 2012, roč. 91, č. 9, s. 513-520. ISSN: 0035-9351. 2. BARTONÍČEK, J. Klasifikace luxačních zlomenin hlezna. Rozhledy v chirurgii, 2012, roč. 91, č. 9, s. 494-499. ISSN: 0035-9351. 3. BARTONÍČEK, J. Pokroky v operační léčbě končetinových zlomenin. Praktický lékař, 2011, roč. 91, č. 8, s. 457-464. ISSN: 0032-6739. 4. ČIHÁK, R. – GRIM, M. Anatomie 1: druhé, upravené a doplněné vydání. Praha: Grada, 2001. ISBN 80-7169-970-5. 5. ČIHÁK, R. Anatomie 3. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169-140-2. 6. DONATTO, K. C. Ankle fractures and syndesmosis injuries. The orthopedic clinics of North America, 2001, vol. 32, no. 1, p. 79-80. ISSN: 0030-5898. 7. DULAVOVÁ, D. Chirurgická rána hojící se per secundam. Sestra, 2008, roč. 18, č. 11 mim. příl., s. 16-17 mimoř. příl. ISSN: 1210-0404. 8. DUNGL, P. Ortopedie a traumatologie nohy. Praha: Avicenum, 1989. 9. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. ISBN 978-80-2473240-4. 10. FEARMONTI, R. - BOND, J. – ERDMANN, D. – LEVINSON, H. A Review of Scar Scales and Scar Measuring Devices. Medscape [online]. 2010 [cit. 2014-0805]. Dostupné z: http://www.medscape.com/viewarticle/726034_3 11. FIBÍR, A. Péče o jizvy. Ordinace.cz [online]. 2005 [cit. 2014-08-04]. Dostupné z: http://www.ordinace.cz/clanek/pece-o-jizvy/ 12. GAVORNÍK, P. - KOVÁČOVÁ, M. - UHRINOVÁ, A. - SOMOROVSKÁ, Z. Diferenciálna diagnóza edému (edémových stavov). Praktický lékař, 2010, roč. 90, č. 2, s. 110-114. ISSN: 0032-6739. 13. HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. 2. vyd.,

nezměn.

Brno:

Národní centrum ošetřovatelství

a

nelékařských

zdravotnických oborů, 2003. ISBN 80-7013-393-7. 14. HALADOVÁ, E. Léčebná tělesná výchova: cvičení. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. ISBN 80-7013-236-1. 15. HEIM, D. – SCHMIDLIN, V. – ZIVIELLO, O. Do type B malleolar fractures need a positioning screw? Injury, 2002, vol. 33, no. 8, p. 729 – 734. ISSN: 00201383. 109

16. HOLUBÁŘOVÁ, J. - PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 1. část. 2., upr. vyd. Praha: Karolinum, 2011. ISBN 978-80-246-1941-5. 17. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Jinočany: H a H, 1999. ISBN 80-86022-45-5. 18. CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. ISBN 80-7013-341-4. 19. CHOCHOLA, M. Otoky dolních končetin, diferenciální diagnostika, léčba. Medicína pro praxi, 2011, roč. 8, č. 11, s. 484-487. ISSN: 1214-8687. 20. JANDA, V. - PAVLŮ, D. Goniometrie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. ISBN 80-7013-160-8. 21. JANDA, V. - VÁVROVÁ, M. Senzomotorická stimulace. Základy metodiky proprioceptivního cvičení. Rehabilitácia, 1992, roč. 25, č. 3, s. 14-34. ISSN: 03750922. 22. JANDA, V. Svalové funkční testy. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0722-5. 23. JANÍKOVÁ, E. - ZELENÍKOVÁ, R. Ošetřovatelská péče v chirurgii pro bakalářské a magisterské studium. 1. vyd. Praha: Portál, 2013. ISBN 978-80-2474412-4. 24. KABELÍKOVÁ, K. - VÁVROVÁ, M. Cvičení k obnovení a udržování svalové rovnováhy: průprava ke správnému držení těla. Praha: Grada, 1997. ISBN 80-7169384-7. 25. KAPANDJI, I. A. The Physiology of the Joint, Volume Two, Lower Limb. Fifth Edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002. ISBN 0-443-03618-7. 26. KERR, P. Caring for surgical wounds. Bupa Health Information Team [online]. 2013 [cit. 2014-08-04]. Dostupné z: http://www.bupa.co.uk/individuals/healthinformation/directory/s/surgical-wounds 27. KOBROVÁ, J. - VÁLKA, R. Terapeutické využití kinesio tapu. 1. vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-4294-6. 28. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-807262-657-1. 29. KOUDELA, K. Ortopedická traumatologie. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2002. ISBN 80-246-0392-6. 30. KOUDELA, K. Ortopedie. Praha: Karolinum, 2003. ISBN 80-246-0654-2. 31. LEWIT, K. - OLŠANSKÁ, Š. Klinický význam aktivních jizev. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2003, roč. 10, č. 4, s. 129-132. ISSN: 1211-2658.

110

32. LEWIT, K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přepracované vyd. Praha: Sdělovací technika: Česká lékařská společnost J. E. Purkyně, 2003. ISBN 8086645-04-5. 33. MALKUS, T. Nitrokloubní zlomeniny. Zdravotnické noviny, 2003, roč. 52, č. 3. ISSN: 1805-2355. 34. MARVAN, J. - BĚLEHRÁDKOVÁ, H. - DŽUPA, V. – BÁČA, V. – KRBEC, M. Epidemiologické, morfologické a klinické aspekty zlomenin v oblasti hlezna. ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSLOVACA [online]. 2012, roč. 79, s. 269 - 274. [cit. 2014-08-01] Dostupné z: http://www.achot.cz/detail.php?stat=541 35. MICHALSKÝ, R. Kapitoly z obecné traumatologie, traumatologie končetin a první pomoci pro studující ošetřovatelství. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2009. ISBN 978-80-7248,-538-3. 36. MIKŠOVÁ, M. Operační léčba luxačních zlomenin hlezna. Zdravotnické noviny, 2011, roč. 60, č. 4, s. 21. ISSN: 1805-2355. 37. MÜLLER, I. - MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii: učební texty. 2. přeprac. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. ISBN 80-7013-125-X. 38. NESTROJIL, P. Osteosyntéza - směřování k biologickému řešení. Lékařské listy [online]. 2004, roč. 53, č. 30, s. 14-15. [cit. 2014-08-01]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/osteosynteza-smerovani-kbiologickemu-reseni-162116. 39. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. I., Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2002. ISBN 80-7204-266-1. 40. PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-7169-661-7. 41. POKORNÝ, V. Traumatologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2002. ISBN 80-7254-277-X. 42. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Grada, 2002. ISBN 80-247-0237-1. 43. SMIČKOVÁ, E. Péče o jizvy. Medicína pro praxi, 2011, roč. 8, č. 1, s. 31-33. ISSN: 1214-8687.

111

44. SOJKOVÁ, A. Pokus o komplexní pohled na problematiku jizvy: Atestační práce z oboru rehabilitace a fyzikální medicíny. Lázně Hodonín, 2006. [cit. 2014-07-26]. Dostupné z: www.lecebne-lazne.cz/storage/get/403-problematika-jizvy.doc 45. ŠPRINGROVÁ, I. Funkce - diagnostika - terapie hlubokého stabilizačního systému. 1. vyd. Čelákovice: Ingrid Palaščáková Špringrová, REHASPRING, 2010. ISBN 978-80-254-7736-6. 46. VAŘEKA, I. - VAŘEKOVÁ, R. Kineziologie nohy. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2009. ISBN 978-80-244-2432-3. 47. VÉLE, F. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozšíř. a přeprac. vyd. Praha: Triton, 2006. ISBN 80-7254-837-9. 48. WAY, L. W. Současná chirurgická diagnostika a léčba. Praha: Grada, 1998. ISBN 80-7169-397-9. 49. WENDSCHE, P. – DRÁČ, P. Jsou operace malleolárních zlomenin snadné? ACTA CHIRURGIAE ORTHOPAEDICAE ET TRAUMATOLOGIAE ČECHOSLOVACA [online]. 2012, roč. 79, s. 540 - 548. [cit. 2014-08-01]. Dostupné z: http://www.achot.cz/detail.php?stat=581 50. ŽVÁK, I. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1347-0.

112

SEZNAM TABULEK Tabulka 1: Délkové rozměry DKK dle Haladové a Nechvátalové ................................42 Tabulka 2: Obvodové rozměry DKK dle Haladové a Nechvátalové .............................42 Tabulka 3: Vyšetření kloubní vůle ve vybraných segmentech DKK dle Lewita a Rychlíkové...43 Tabulka 4: Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti DKK dle Jandy a Pavlů ................44 Tabulka 5: Vyšetření svalové síly DKK dle Jandy .......................................................45 Tabulka 6: Vyšetření vybraných zkrácených svalů dle Jandy .......................................46 Tabulka 7: Vyšetření šlachookosticových reflexů na DKK ..........................................49 Tabulka 8: Vyšetření šlachookosticových reflexů na HKK ..........................................49 Tabulka 9: Vyšetření patologických reflexů na DKK...................................................49 Tabulka 10: Obvodové rozměry LDK – 8. 1. 2014 – před terapií.................................54 Tabulka 11: Obvodové rozměry LDK – 8. 1. 2014 – po terapii....................................55 Tabulka 12: Obvodové rozměry LDK – 9. 1. 2014 – před terapií.................................56 Tabulka 13: Goniometrie LDK – 9. 1. 2014 – před terapií ...........................................57 Tabulka 14: Obvodové rozměry LDK – 13. 1. 2014 – před terapií ...............................60 Tabulka 15: Goniometrie LDK – 13. 1. 2014 – před terapií .........................................60 Tabulka 16: Goniometrie LDK – 13. 1. 2014 – po terapii ............................................62 Tabulka 17: Obvodové rozměry LDK – 17. 1. 2014 – před terapií ...............................68 Tabulka 18: Goniometrie LDK – 17. 1. 2014 – před terapií .........................................68 Tabulka 19: Obvodové rozměry LDK – 17. 1. 2014 – po terapii ..................................70 Tabulka 20: Goniometrie LDK – 17. 1. 2014 – po terapii ............................................70 Tabulka 21: Obvodové rozměry LDK – 20. 1. 2014 – před terapií ...............................71 Tabulka 22: Goniometrie LDK – 20. 1. 2014 – před terapií .........................................71 Tabulka 23: Obvodové rozměry LDK – 24. 1. 2014 – před terapií ...............................79 Tabulka 24: Goniometrie LDK – 24. 1. 2014 – před terapii .........................................79 Tabulka 25: Obvodové rozměry LDK – 27. 1. 2014 – před terapií ...............................81 Tabulka 26: Goniometrie LDK – 27. 1. 2014 – před terapií .........................................81 Tabulka 27: Goniometrie LDK – 27. 1. 2014 – po terapii ............................................83 Tabulka 28: Obvodové rozměry LDK – 31. 1. 2014 – před terapií ...............................87 Tabulka 29: Délkové rozměry DKK dle Haladové a Nechvátalové ..............................92 Tabulka 30: Obvodové rozměry DKK dle Haladové a Nechvátalové ...........................92 Tabulka 31: Vyšetření kloubní vůle ve vybraných segmentech DKK dle Lewita a Rychlíkové ..93 113

Tabulka 32: Vyšetření rozsahu kloubní pohyblivosti DKK dle Jandy a Pavlů ..............94 Tabulka 33: Vyšetření svalové síly DKK dle Jandy .....................................................95 Tabulka 34: Vyšetření vybraných zkrácených svalů dle Jandy .....................................96 Tabulka 35: Vyšetření šlachookosticových reflexů na DKK ........................................98 Tabulka 36: Vyšetření šlachookosticových reflexů na HKK ........................................98 Tabulka 37: Vyšetření patologických reflexů na DKK.................................................98 Tabulka 38: Změny mezi vstupním a výstupním vyšetřením......................................103

114

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1: Žádost o vyjádření etické komise UK FTVS Příloha č. 2: Informovaný souhlas Příloha č. 3: RTG snímek LDK z 10. 1. 2014 – LAT a AP projekce Příloha č. 4: „Vancouver Scar Scale“

Příloha č. 2: Informovaný souhlas

INFORMOVANÝ SOUHLAS Student: Kristýna Rybáčková, FTVS UK, obor Fyzioterapie Místo konání praxe: Rehabilitační Klinika Malvazinky, U Malvazinky 177/7, 150 00 Praha 5 V souladu se Zákonem o péči o zdraví lidu (§ 23 odst. 2 zákona č.20/1966 Sb.) a Úmluvou o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001, bych Vás ráda požádala o souhlas k vyšetření a následné terapii, k pořízení fotodokumentace a k nahlížení do Vaší zdravotnické dokumentace osobou získávající způsobilost k výkonu zdravotnického povolání. Žádám Vás dále o souhlas k zveřejnění fotodokumentace, výsledků vyšetření a terapie a relevantních informací z Vaší zdravotnické dokumentace v rámci zpracování bakalářské práce na FTVS UK. Získaná data při vyšetření ani výsledky terapie nebudou zneužity, osobní data nebudou v práci zveřejněna a na fotografiích nebude vidět Váš obličej. Vyšetření a terapie bude probíhat během bakalářské praxe v termínu od 6.1. 2014 do 31.1. 2014, pod odborným vedením zkušeného fyzioterapeuta. Při vyšetření ani terapii nebudou použity invazivní metody. Potvrzuji, že jsem byl plně poučen o průběhu plánovaného vyšetření a následné terapii. Bylo mi srozumitelně vysvětleno vše, co je obsahem tohoto písemného informovaného souhlasu a měl jsem možnost klást studentce otázky, které mi řádně zodpověděla. Prohlašuji, že všemu výše uvedenému jsem plně porozuměl. Souhlasím s provedením vyšetření a následnou terapií, s nahlížením výše zmíněné osoby do mé zdravotnické dokumentace, použitím fotodokumentace a s uveřejněním výsledků terapie v rámci studie. Datum…………………. Podpis osoby, která provedla poučení:…………………………… Vlastnoruční podpis pacienta:…………………………………….

Příloha č. 3: RTG snímek LDK z 10. 1. 2014 – LAT a AP projekce

Příloha č. 4: „Vancouver Scar Scale“

(Sojková 2006)