Klaverblad Verzekeringen
Aanvraagformulier
Uitvaartverzekering
Klaverblad Levensverzekering N.V. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer
(in geld) Nieuw
Vergunningnummer AFM: 12000418 KvK-nummer: 27117921
Wijziging
Polisnummer
Toevoeging verzekerde Ingangsdatum
Verzekeringnemer/verzekerde A Naam en voorletters (Woon)adres Postcode
Woonplaats
Geboortedatum
Man
Burgerservicenummer Verzekerd bedrag
Vrouw
Rekeningnummer €
Premiebetaling gedurende
Heeft u kinderen tot 18 jaar?
Ja
Nee
Zo ja, hoeveel?
jaar Van welke leeftijd?
Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid (PVA)
Ja*
Nee
Premievrijstelling bij overlijden (PVO)?
Ja*
Nee
Beroep/bezigheid
* Als premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid en/of premievrijstelling bij overlijden wordt meeverzekerd, moet ook voor de verzekeringnemer een gezondheidsverklaring worden ingevuld.
Verzekerde B** Naam en voorletters (Woon)adres
Zelfde als verzekeringnemer
Anders, namelijk
Geboortedatum Verzekerd bedrag
Man €
Vrouw
Premiebetaling gedurende
jaar
Verzekerde C** Naam en voorletters (Woon)adres
Zelfde als verzekeringnemer
Anders, namelijk
Geboortedatum Verzekerd bedrag
Man €
Vrouw
Premiebetaling gedurende
jaar
Verzekerde D** Naam en voorletters (Woon)adres
Zelfde als verzekeringnemer
Anders, namelijk
Geboortedatum Verzekerd bedrag
Man €
Premiebetaling gedurende
Vrouw jaar
** Vermeld kinderen alleen op het aanvraagformulier als een zelfstandige uitvaartverzekering tegen premiebetaling gewenst is.
AAFUK/1102
Soort verzekering en polis Premie-index
Ja
Nee
Aantal polissen
Eén polis (gezinspolis)
Elk een afzonderlijke polis
sinds 1850
Vervolg z.o.z.
Begunstiging Voor de begunstiging geldt standaard de volgorde: de verzekeringnemer, diens echtgeno(o)t(e) of geregistreerde partner, diens kinderen, diens erfgenamen. De verzekeringnemer kan zelf een afwijkende begunstiging opgeven. De opgegeven personen hebben voorrang boven de standaardbegunstigden.
Begunstiging
Standaardbegunstiging
Afwijkende begunstiging, namelijk: Vul hieronder naam, voorletters en geboortedatum in.
1.
3.
2.
4.
Andere verzekeringen Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering op het leven van een van de verzekerden opgezegd, vernietigd of geweigerd? Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering op het leven van een van de verzekerden tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico’s aangeboden?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, voor welke verzekerde, bij welke verzekering, wanneer en met welke reden?
Premiebetaling De premie wordt betaald door
De verzekeringnemer
Een ander*, namelijk:
Naam en voorletters
Man
Rekeningnummer
Vrouw
Geboortedatum
Betalingstermijn
Jaar
Betalingswijze
Automatisch
Halfjaar
Kwartaal
Maand
Bij maandelijkse betaling verplicht. De machtiging tot afschrijving van het aangegeven rekeningnummer wordt verleend aan de maatschappij/assurantieadviseur door ondertekening van dit aanvraagformulier.
* Voeg een kopie van een identiteitsbewijs van de verzekeringnemer bij als de premie per jaar hoger is dan € 1.134,- of de koopsom hoger dan € 2.269,-.
Ondertekening U moet zo volledig mogelijk en eerlijk antwoord geven op de vragen in dit aanvraagformulier. Bij het beantwoorden moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde van wie de belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Verandert er iets nadat u het formulier heeft ingestuurd, maar voordat Klaverblad Verzekeringen een polisblad heeft afgegeven? Breng ons dan op de hoogte van de verandering als het gaat
om feiten en omstandigheden die vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Als later blijkt dat u het formulier niet volledig of eerlijk heeft ingevuld, kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Ook kunnen wij de verzekering opzeggen als u bij het sluiten van de verzekering of later met opzet de verkeerde informatie heeft gegeven of als wij de verzekering nooit zouden hebben gesloten als wij de waarheid hadden gekend.
Plaats
Datum
Handtekening verzekeringnemer
Handtekening premiebetaler
De gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld hebben wij nodig voor de acceptatie en de uitvoering van de verzekering, om fraude te voorkomen en te bestrijden, voor statistische analyses, om aan onze wettelijke verplichtingen te voldoen en voor marketingactiviteiten. Wij willen zorgvuldig met uw gegevens omgaan. Daarom houden we ons aan de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ (kijk op www.verzekeraars.nl). Wij kunnen uw persoonsgegevens bekijken bij de Stichting CIS te Zeist, om zo risico’s te beheersen en fraude tegen te gaan. Daarbij houden we ons aan het privacyreglement van de stichting CIS (kijk op www.stichtingcis.nl).
Voor deze verzekering geldt het Nederlands recht. Op deze verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door het aangaan van de verzekeringsovereenkomst verklaart u hiermee akkoord te gaan. U kunt de algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij ons opvragen.
In te vullen door de assurantieadviseur Premie-incasso
Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij
Alleen invullen als deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Alleen prolongatie door maatschappij Wijzigingen en prolongatie door maatschappij Assurantieadviseur Administratienummer
Als u een klacht heeft, kunt u dit laten weten aan ons interne klachtenbureau: Klachtenbureau Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als de behandeling van uw klacht niet voor een oplossing zorgt waarover u tevreden bent, kunt u terecht bij de onafhankelijke Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 070 - 3 338 999, www.kifid.nl.
Gezondheidsverklaring verzekerde A De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde A. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekerde dat de antwoorden op de vragen van de gezondheidsverklaring door hem naar waarheid en zo volledig mogelijk zijn ingevuld, dat hij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met
dit formulier aangevraagde verzekering(en), tenzij anders aangegeven. Verder verplicht hij zich om wijzigingen in de gezondheidstoestand die optreden na ondertekening van dit formulier, maar voor afgifte van het polisblad, direct schriftelijk aan de maatschappij te melden. Verzekerden vanaf 16 jaar moeten de gezondheidsverklaring zelf invullen en ondertekenen.
Verzekerde A Naam en voorletters Geboortedatum Lengte
Man cm
Gewicht
Vrouw
kg
1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Nee
Ja
2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor.
3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Plaats Datum Handtekening verzekerde A
Ruimte voor toelichting verzekerde A. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.
Om te kunnen beoordelen of u een levensverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van Klaverblad Verzekeringen geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Klaverblad Verzekeringen. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur Klaverblad Verzekeringen adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon 070 - 3 338 777 of via de website: www.verzekeraars.nl. Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop Klaverblad Verzekeringen laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Klaverblad Verzekeringen. Daarvoor zijn twee redenen.
De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan Klaverblad Verzekeringen. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald. Zodra Klaverblad Verzekeringen u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Let op: Klaverblad Verzekeringen kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven. U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Klaverblad Verzekeringen niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies, geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat Klaverblad Verzekeringen ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens, geen verzekering.
Gezondheidsverklaring verzekerde B De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde B. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekerde dat de antwoorden op de vragen van de gezondheidsverklaring door hem naar waarheid en zo volledig mogelijk zijn ingevuld, dat hij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met
dit formulier aangevraagde verzekering(en), tenzij anders aangegeven. Verder verplicht hij zich om wijzigingen in de gezondheidstoestand die optreden na ondertekening van dit formulier, maar voor afgifte van het polisblad, direct schriftelijk aan de maatschappij te melden. Verzekerden vanaf 16 jaar moeten de gezondheidsverklaring zelf invullen en ondertekenen.
Verzekerde B Naam en voorletters Geboortedatum Lengte
Man cm
Gewicht
Vrouw
kg
1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Nee
Ja
2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor.
3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Plaats Datum Handtekening verzekerde B
Ruimte voor toelichting verzekerde B. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.
Om te kunnen beoordelen of u een levensverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van Klaverblad Verzekeringen geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Klaverblad Verzekeringen. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur Klaverblad Verzekeringen adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon 070 - 3 338 777 of via de website: www.verzekeraars.nl. Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop Klaverblad Verzekeringen laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Klaverblad Verzekeringen. Daarvoor zijn twee redenen.
De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan Klaverblad Verzekeringen. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald. Zodra Klaverblad Verzekeringen u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Let op: Klaverblad Verzekeringen kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven. U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Klaverblad Verzekeringen niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies, geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat Klaverblad Verzekeringen ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens, geen verzekering.
Gezondheidsverklaring verzekerde C De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde C. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekerde dat de antwoorden op de vragen van de gezondheidsverklaring door hem naar waarheid en zo volledig mogelijk zijn ingevuld, dat hij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met
dit formulier aangevraagde verzekering(en), tenzij anders aangegeven. Verder verplicht hij zich om wijzigingen in de gezondheidstoestand die optreden na ondertekening van dit formulier, maar voor afgifte van het polisblad, direct schriftelijk aan de maatschappij te melden. Verzekerden vanaf 16 jaar moeten de gezondheidsverklaring zelf invullen en ondertekenen.
Verzekerde C Naam en voorletters Geboortedatum Lengte
Man cm
Gewicht
Vrouw
kg
1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Nee
Ja
2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor.
3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Plaats Datum Handtekening verzekerde C
Ruimte voor toelichting verzekerde C. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.
Om te kunnen beoordelen of u een levensverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van Klaverblad Verzekeringen geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Klaverblad Verzekeringen. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur Klaverblad Verzekeringen adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon 070 - 3 338 777 of via de website: www.verzekeraars.nl. Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop Klaverblad Verzekeringen laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Klaverblad Verzekeringen. Daarvoor zijn twee redenen.
De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan Klaverblad Verzekeringen. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald. Zodra Klaverblad Verzekeringen u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Let op: Klaverblad Verzekeringen kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven. U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Klaverblad Verzekeringen niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies, geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat Klaverblad Verzekeringen ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens, geen verzekering.
Gezondheidsverklaring verzekerde D De gezondheidsverklaring moet worden afgelegd en ondertekend door de in het aanvraagformulier genoemde verzekerde D. Een ouder of voogd ondertekent voor zijn kinderen die jonger dan 16 jaar zijn. Door ondertekening van dit formulier verklaart de verzekerde dat de antwoorden op de vragen van de gezondheidsverklaring door hem naar waarheid en zo volledig mogelijk zijn ingevuld, dat hij zich ervan bewust is dat een onjuistheid of onvolledigheid kan leiden tot verval van de rechten uit de verzekeringsovereenkomst en dat hij geen bezwaar heeft tegen het gebruik van medische gegevens voor de acceptatie van de met
dit formulier aangevraagde verzekering(en), tenzij anders aangegeven. Verder verplicht hij zich om wijzigingen in de gezondheidstoestand die optreden na ondertekening van dit formulier, maar voor afgifte van het polisblad, direct schriftelijk aan de maatschappij te melden. Verzekerden vanaf 16 jaar moeten de gezondheidsverklaring zelf invullen en ondertekenen.
Verzekerde D Naam en voorletters Geboortedatum Lengte
Man cm
Gewicht
Vrouw
kg
1. Lijdt of leed u aan een ziekte, aandoening of gebrek? Zo ja, geef hieronder een toelichting.
Nee
Ja
2. Bent u onder controle van een specialist of de laatste 3 jaar bij een specialist geweest?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef bij de toelichting hieronder aan welke specialist u heeft bezocht en waarvoor.
3. Gebruikt u geneesmiddelen? Zo ja, geef bij de toelichting aan waarvoor u ze gebruikt en in welke dosering. Plaats Datum Handtekening verzekerde D
Ruimte voor toelichting verzekerde D. Gebruik zo nodig een aparte bijlage.
Om te kunnen beoordelen of u een levensverzekering kunt afsluiten, en zo ja tegen welke voorwaarden, is het nodig dat u naast uw aanvraagformulier ook medische gegevens verstrekt. De benodigde medische gegevens moet u invullen op de gezondheidsverklaring. De geneeskundig adviseur van Klaverblad Verzekeringen geeft aan de hand van uw antwoorden in de gezondheidsverklaring en eventuele aanvullende gevraagde gegevens een advies aan Klaverblad Verzekeringen. Afhankelijk van uw gezondheid, kan de geneeskundig adviseur Klaverblad Verzekeringen adviseren een hogere premie dan normaal te vragen en/of aanvullende voorwaarden te stellen. Hij kan zelfs helemaal afwijzend adviseren. Uw medische gegevens worden, samen met eventuele andere medische stukken in een afzonderlijk archief bewaard. Medische gegevens zijn vertrouwelijk en worden ook als zodanig behandeld. Dat wil zeggen dat ze in principe alleen voor de geneeskundig adviseur toegankelijk zijn. In bepaalde gevallen kan het nodig zijn om uw medische gegevens ook voor te leggen aan de geneeskundig adviseur van een herverzekeringsmaatschappij. In wet- en regelgeving is vastgelegd wat wel en niet mag met medische gegevens van een verzekerde. Die bepalingen zijn uitgewerkt in onder andere de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en in het protocol Verzekeringskeuringen. Daaraan moeten verzekeraars en geneeskundig adviseurs zich houden. Zowel de gedragscode als het protocol zijn op te vragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon 070 - 3 338 777 of via de website: www.verzekeraars.nl. Er zit meestal enige tijd tussen het moment waarop u de gezondheidsverklaring invult en het moment waarop Klaverblad Verzekeringen laat weten uw aanvraag te accepteren/weigeren. In die periode kan uw gezondheid veranderen (verbeteren of verslechteren). U moet die verandering doorgeven aan de geneeskundig adviseur van Klaverblad Verzekeringen. Daarvoor zijn twee redenen.
De eerste is dat de verandering van uw gezondheid van invloed kan zijn op de beoordeling van uw aanvraag. Is uw gezondheid verslechterd, dan moet de geneeskundig adviseur daarmee rekening houden bij zijn advies aan Klaverblad Verzekeringen. De tweede reden om een verandering in uw gezondheid te melden is misschien nog wel belangrijker: geeft u dit niet door, dan maakt u zich schuldig aan verzwijging. U loopt dan de kans dat u geen uitkering en/of premievrijstelling krijgt als het erop aan komt. U heeft dan voor niets premie betaald. Zodra Klaverblad Verzekeringen u heeft laten weten dat u definitief bent geaccepteerd, vervalt uw plicht om veranderingen in uw gezondheidstoestand te melden. Definitieve acceptatie blijkt uit een polis, een acceptatiebewijs of definitieve dekkingsbevestiging die u wordt toegestuurd. Let op: Klaverblad Verzekeringen kan u ook laten weten dat u voorlopig bent geaccepteerd. Ook dan bent u verplicht veranderingen in uw gezondheid door te geven. U heeft het recht als eerste te horen hoe het advies van de geneeskundig adviseur luidt. U moet dat wel vooraf schriftelijk vragen. Dat doet u door bij de gezondheidsverklaring een briefje mee te sturen aan de geneeskundig adviseur waarin u aangeeft dat u het advies als eerste wilt ontvangen. U kunt de geneeskundig adviseur vervolgens verzoeken Klaverblad Verzekeringen niet op de hoogte te brengen van zijn advies. Bijvoorbeeld als er in staat dat er een hogere premie en/of strengere voorwaarden moet/moeten worden vastgesteld. Het zal duidelijk zijn dat in dat geval geen verzekering mogelijk is. Anders gezegd: zonder advies, geen verzekering. Stuurt u de (ingevulde en ondertekende) gezondheidsverklaring in, dan gaat Klaverblad Verzekeringen ervan uit dat u geen bezwaar maakt tegen de verwerking van de door u ingevulde gegevens. Heeft u daar echter wel bezwaar tegen, dan moet u de gezondheidsverklaring niet insturen. Maar ook in dat geval geldt weer: geen gegevens, geen verzekering.
