TRANSFÚZE U DÍTĚTE V INTENZIVNÍ PÉČI - kdy ano? Doc. MUDr. Michal Hladík, Ph.D. Oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče
Úvaha o transfúzi nad pacientem s anémií v intenzivní péči
Patofyziologie anémie
Cena
Forensní dopady Stav pacienta, krevní ztráty
Hodnoty Hb, Ery, HTK
Rizika podání x nepodání
Kdy a proč aplikovat erytrocyty? „ Jediným důvodem k převodu červených krvinek je obnovit nebo udržet dodávku kyslíku k životně důležitým orgánům. Transfúze z jiného důvodu nemá fyziologickou ani terapeutickou oporu“ K.R. WARD a kol.: Perioperative Transfusion Medicine 2006
Dodávka kyslíku do tkání Dodávka O2 do tkání
ODHAD PODLE
= arteriální koncentrace O2
x
srdeční výdej
Saturace O2 Koncentrace Hb
Cévní náplň Vazokonstrikce Srdeční funkce
ODHAD PODLE
ODHAD PODLE
Laktátu
Cyanosy
Srdečního rytmu
Deficitu bazí
Tachypnoe
Srdeční funkce (CO)
Saturace smíšené nebo venosní krve
Nutnosti podávání O2
Krevního tlaku, SVR
Saturace arteriální krve
CVP
Volume 356:1609-1619
April 19, 2007
Number 16
Transfusion Strategies for Patients in Pediatric Intensive Care Units Jacques Lacroix, M.D., Paul C. Hébert, M.D., James S. Hutchison, M.D., Heather A. Hume, M.D., Marisa Tucci, M.D., Thierry Ducruet, M.Sc., France Gauvin, M.D., Jean-Paul Collet, M.D., Ph.D., Baruch J. Toledano, M.D., Pierre Robillard, M.D., Ari Joffe, M.D., Dominique Biarent, M.D., Kathleen Meert, M.D., Mark J. Peters, M.D., for the TRIPICU Investigators, the Canadian Critical Care Trials Group, and the Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators Network
We recommend a restrictive transfusion strategy in pediatric patients whose condition is stable in the ICU. This recommendation, however, is not applicable to premature infants, or children with severe hypoxemia, hemodynamic instability, active blood loss, or cyanotic heart disease.
Volume 356:1609-1619
April 19, 2007
Number 16
Study in adults documented more deaths in the liberal-strategy group than in the restrictive-strategy group, whereas the number of deaths was the same with the two strategies in pediatric patients.
RIZIKO>BENEFIT BENEFIT>RIZIKO Hemoglobin g/l
40
50
60
70
80
90
100
Proč NEpodat transfúzi
110
120
130
140
Proč podat transfúzi
Po trf se transport kyslíku rychle upraví
Na zhoršené oxygenaci se podílí jiné faktory než nízký hemoglobin
V tomto rozmezí závisí rozhodnutí na individuálním stavu pacienta
Indikace k transfúzi erytrocytů u dětí podle hodnoty Hb
Transfúze je plně indikovaná při hodnotě < 70 g/l – podaný objem závisí na velikosti krevní ztráty a její rychlosti – během podávání se přehodnocuje klinický stav a opakovaně vyšetřuje hladina Hb
Zvažovat transfusi při Hb < 80 g/l u: – dětí se závažným kardiorespiračním onemocněním – při zhoršené dodávce kyslíku do tkání
Indikace k transfúzi podle ztrát krevního objemu (objem krve u dítěte = 75 ml/kg tělesné hmotnosti)
•
15% - 30% ztráta krevního objemu - transfúze není nutná
•
30% - 40% ztráta vyžaduje rychlou náhradu především objemu (krystaloidy, koloidy) a/nebo červenými krvinkami
•
40% ztráta krevního objemu – je nutná rychlá náhrada erytrocytů
Krystaloidy a koloidy jsou spolu s inotropií indikované u hypovolemických pacientů k objemové (tekutinové) resuscitaci. Dodávka kyslíku bude i tak adekvátní, protože se zvýší srdeční výdej a disociační křivka Hb se posune doprava. Zvýšená extrakce kyslíku kompenzuje snížený obsah kyslíku v arteriální krvi.
Leukocyty jako buněčné elementy specifické pro imunitní systém jednotlivce jsou potenciálně kontaminující pro dalšího jedince (Catalano Ch.,2007) Ch.,2007)
Deleukotizace - snižuje počet kontaminujících bakterií, virů - snížuje reaktivaci virů/ prionů
- snižuje počet HLA alloimunizaci - snižuje frekvenci nehemolytické febrilní trf reakce - snižuje relapsy tumorů ?
Podání deleukotizovaných erytrocytů (ERD) V mnoha zemích celoplošná leukoredukce.
Pravděpodobně snižuje u kriticky nemocných dětí prozánětlivý efekt transfuze
Ozáření inaktivace lymfocytů – snížení rizika TA - GVHD (Transfusion Associated Graft versus Host Disease)
Novorozenci – samostatná kapitola
Čím jsou dané limity DO2 u novorozence? oběhem – přechod z fetální do neonatální cirkulace vede k vysoké plicní vaskulární rezistenci se zhoršením oxygenace
fetálním hemoglobinem (HbF) – při narození převažuje (u zralých 60 – 85%, u nezralých > 90 %) – fetální erytrocyty mají vyšší afinitu ke kyslíku = zhoršená dodávka kyslíku do tkání
dynamikou kvantity erytropoetinu – po porodu klesá pro rychle stoupající oxygenací – nejnižší hodnota je po 2 týdnech
Guideline k transfusi červených krvinek u novorozenců
Hb < 130g/l (Hct <40%) s těžkou kardiopulmonální nemocí
Hb < 100 g/l (Hct <30%) s lehčím kardiopulmonálním onemocněním nebo po operaci
Hb < 80g/l (Hct <24%)
při symptomatické anemii
Ztráta krve převyšující ztrátu 25% objemu červených krvinek Strauss, Chap 20 Neonatal Transfusion in Anderson, Ness Scientific Basis of Transfusion Medicine (2007)
Transfúze při anémii novorozenců
Kolik? 10 - 20ml/kg Jak rychle? 2 - 4 hodiny Co? Erytrocytární masa
Můžeme erytrocyty něčím nahradit? 1. Hemoglobin Based Oxygen Carrying Solutions (HBOCS) Stroma free hemoglobin solutions Firma:
Biopure
Northfield
Hemosol
Zdroj:
Hovězí Hb
Lidské erytrocyty po expiraci
Lidské erytrocyty po expiraci
3 roky
1 rok
1 rok
Uchování:
Pokojová teplota
V chladu
V chladu/ pokojová teplota
Poločas po aplikaci:
18-22 hodin
24 hodin
14 hodin
Název produktu:
Hemopure & Oxyglobin
PolyHeme
Hemolink
Doba použití
2 . Non-hemoglobin solutions Emulse perfluorocarbonu
Výhody „umělé krve“
•
Univerzální kompatibilita
• • • • •
Dlouhá skladovací doba bez chlazení Není třeba plánovat aplikaci Jednoduchá inaktivace virů Rychlá dostupnost v medicíně katastrof Bez náboženských bariér (Svědci Jehovovi)
Problémy „umělé krve“ Vasoaktivita NO se váže na hemoglobin a je méně dostupný k relaxaci hladkých svalů Hemostáza je prokoagulační GIT vedlejší příznaky nausea, zvracení, průjem, nadýmání (vyvolané vázaným NO) Interference s laboratorními výsledky Vysoká koncentrace Hb “umělé krve“ v plasmě interferuje s ALT,AST, bilirubinem a amylázou a dalšími a způsobuje nepřesnost výsledků
Imunologická odpověď Cizí Hb vyvolává nepredikabilní imunologickou odpověď Krátký poločas po aplikaci Kolem 1 dne
Postoperační reinfuse krve
Krev drénovaná z rány se sbírá a reinfunduje
Není nutné dodávat antikoagulaci (krev neobsahuje fibrin)
Rizika: hemolýza kontaminace
Jak snížit frekvenci transfúzí u dítěte v intenzivní péči? (pokud nejde o urgentní stav- máme čas)
•
Stanovit základní diagnózu (onkologie, nefrologie, gastroenterologie …)
• Řídit se doporučenými postupy, ale s flexibilitou • Udržovat hemostázu (hemostatika, hormony, chirurgie) • Zvážit nutnost krevních odběrů (množství a frekvence) • Zlepšit výživu • Zvážit podání železa, erytropoetinu, kyseliny listové
Kdy se máme rozhodovat k transfúzi u dítěte
•
Neexistuje univerzální návod
•
Úvaha před aplikací transfúze by měla vycházet z:
-
etiologie anémie koncentrace Hb objemu krevní ztráty hemodynamické (in) stability průkazu nízké dodávky kyslíku
Pokud podáme transfúzi klinicky stabilnímu dítěti:
JSME SCHOPNI OBHÁJIT SVOJE ROZHODNUTÍ ?
