SZÜLÉSZETI – NŐGYÓGYÁSZATI PSZICHOSZOMATIKA Dr. Török Zsuzsa Debreceni Egyetem OEC Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika
Pszichoszomatikus orvoslás
TESTI HATÁSKÖR
LELKI HATÁSKÖR
SZOCIÁLIS HATÁSKÖR
ÁLLÍTÁS: A szülés körüli időszak történései mélyrehatóan befolyásolják az egyén, a pár, a család fejlődését, egészségét, harmóniáját.
ÁLLÍTÁS:
A szülészeti ellátás messzemenően szolgálhatja a mentálhigiénés prevenciót, az egészség megőrzését!
A pszichoszomatikus szemlélet integrálását indokolja A SZÜLÉSZET-NŐGYÓGYÁSZAT TERÜLETÉN NAGY SZÁMBAN FORDUL ELŐ OLYAN TÜNET, MELYNEK KELETKEZÉSÉBEN A PSZICHÉS EREDET KÉRDÉSE FELMERÜL AZ ÉRZELMILEG HANGSÚLYOS NEMI SZERVEK ÉLETTANI TÖRTÉNÉSEIRŐL VAGY MEGBETEGEDÉSEIRŐL VAN SZÓ
Pszichoszomatika a szülészet-nőgyógyászatban FUNKCIONÁLIS ZAVAR - A SZERV KÁROSODÁSA NÉLKÜL PL.FUNKCIONÁLIS SZEXUÁLIS ZAVAR, FUNKCIONÁLIS MEDDŐSÉG, PRAEMENSTRUALIS SYNDROMA ORGANIKUS MEGBETEGEDÉS,AMELYNEK KELETKEZÉSÉBEN VALÓSZÍNŰSÍTHETŐ A PSZICHOSZOCIÁLIS TÉNYEZŐK SZEREPE PL.PELVIC PAIN, EMESIS GRAVIDARUM, ANOREXIA NERVOSA, VÉRZÉSZAVAROK SZOMATOPSZICHÉS TÖRTÉNÉSEK PL.SZÜLÉS, VETÉLÉS, GYERMEKÁGY KÍSÉRŐ JELENSÉGEI, A NEMI SZERVEK VELESZÜLETETT RENDELLENESSÉGEI ORVOSI BEAVATKOZÁSOKAT KÍSÉRŐ REAKCIÓK KÓROS MAGATARTÁSFORMÁK PL.DEPRESSZIÓ, AGRESSZIV MAGATARTÁS
Az integratív pszichoszomatika gyakorlati megvalósításának nehézségei AZ ISMERETANYAG ROBBANÁSSZERŰ NÖVEKEDÉSE A REDUKCIONIZMUS KÉNYSZERÍTŐ EREJE A BETEG PROBLEMATIKÁJÁT ÁTÉRZŐ, “RÉSZTVEVŐ” POZICIÓ ÉRZELMI TERHE KEDVEZŐTLEN BETEGELLÁTÁSI RENDSZER
Magyar Pszichoszomatikus Szülészeti – Nőgyógyászati Társaság (MAPSZIG) Társaság célja, hogy – fórumot teremtsen a humanizált, családközpontú szülészeti – nőgyógyászati ellátás szemléletének terjesztésére, – az ezzel kapcsolatos tudományos vizsgálatok koordinálására, – az eredmények megvitatására. Feladata: a fenti eredmények gyakorlati – alkalmazásának elősegítése és – a rendszeres információcsere. Célja: az egészségügyi felvilágosításban, a társadalom humanizálásában a jobb emberi és családi kapcsolatok kialakítása, támogatása, mind az alap-, mind a szakellátást végző szakemberek körében.
Elterjedt-e a pszichoszomatikus szemléletmód hazánkban?
FELADATOK alig IGEN?
?
? ?
???
?
??
? ?
NEM? ? Ki tudja?
Kissé?
1992 - MAPSZIG
? Eléggé?
?
gyógyítás oktatás kutatás
ELTERJEDT A PSZICHOSZOMATIKUS SZEMLÉLETMÓD?... Mintha nem is létezne:
A terhesség és a szexualitás némely kérdése A szüléshez társuló pszichiátriai kórképek sora Krónikus kismedencei fájdalom lelki vonatkozásai A korszerű reproduktív technikák lélektani aspektusa A vérzészavarok pszichológiai háttere A meddővététel lélektani következményei A nemi erőszak kérdésköre A menopausa pszichés vetülete Stb….
Előnyök a beteg számára Nő az orvos iránti bizalom A beteget, mint egészet szemléli Csökken a szükségtelen diagnosztikus és operatív beavatkozások száma A betegség-kialakulás jobb megértése lehetséges Élettörténeti összefüggések felismerése Önreflexió segítése Autonómia fejlesztése
Előnyök az orvos számára A betegek bizalma növeli a forgalmat Konfliktushelyzetek okozta túlzott igénybevétel elkerülhető „Nehéz, kínos” területeken nagyobb biztonság „Nehéz” betegek jobb megértése Jobb differenciálképesség (szükséges és szükségtelen beavatkozások) A sajátélmény segít – – – –
a határok felismerésében, a saját tabutémák tisztázásában ritkább a „burn-out-syndrome” nagyobb elégedettséget eredményez a munkában
Előnyök az egészségügy számára Kevesebb kórházi beutalás Kevesebb téves diagnózis Elkerülhető a rosszabbodás, ill. a folyamat krónikussá válása Kevesebb a további következményes költség Gyógyszeres kezelés csökkenése
A TÁPPÉNZ OKAI KÖZÖTT AZ ELSŐ 10 HELYEN 5 MENTÁLIS ZAVAR SZEREPEL ÉS A SORT A DEPRESSZIÓ VEZETI 2020-RA A DEPRESSZIÓ LESZ A 2. LEGGYAKORIBB OKA A KORAI HALÁLNAK ÉS A ROKKANTSÁGNAK
DEPRESSZIÓ
NEMZETKÖZI EPIDEMIOLÓGIAI ADATOK
2020-ra a 2. leggyakoribb kóroki tényező !!! Alapellátás: 5-10 % major depresszió 10-30 % szubklinikai depresszió Gyakran nem kerül felismerésre Life time prevalencia (USA) Nők: 21.3 % Férfiak: 12.3 % Nemek közötti különbség: férfiak : nők = 1,5:3,1 Magas comorbiditas (öngyilkosság!) Gyakoriság a szülészeti és nőgyógyászati gyakorlatban???
Perinatális pszichiátriai kórképek: az anyai mortalitás és morbiditás vezető oki tényezői – öngyilkosság (28 %) Oates M. Br.Med.Bull. 2003;67:219-229.
Megerősített megállapítások: – A posztpartum pszichiátriai kórképek korán kezdődnek és súlyosak – magas az ismétlődés kockázata – a terhesség korai szakában tisztázandó a kórelőzmény! Új megfigyelések:
– A szülés utáni 42. napig az öngyilkossági ráta emelkedett – Az anyaság (várandósság) protektív hatása megkérdőjelezhető – Gyakoriak az erőszakos módszerek (pl. önakasztás, kiugrás)
Következtetés:
– A gesztációs történésekkel kapcsolatos fokozott kockázatot a szülészeknek is fel kell(ene) ismerniük!
A perinatális depresszió gyakorisága Eredmények: Kombinált pontprevalencia: 6,5 % - 12,9 % Csak major depresszió: 1,0 % - 5,6 % A terhesség során: I.trim.:11,0 % II.trim.: 8,5 % III.trim.: 8,5 % Postpartum: 3.hónap: 12,9 % 4 – 7.hónap: 9,9 – 10,6 % 8 – 12.hónap: 6,5 % Incidencia:terhesség során: 14,5 % első 3 pp. hónap. 14,5 % Gavin N.I. et al. Obstet.Gynecol. 2005;106:1071-1083.
A depresszió gyakorisága a terhesség során 714 tanulmány metaanalitikus elemzése: 21 tanulmány – 19 284 várandós adatai depresszió becslése:- strukturált interjú (DSM IV.) - BDI ≥ 9, EPDS ≥ 10 Prevalencia: 1. trimeszter 7,4 % 2. trimeszter 12,8 % 3. trimeszter 12,0 %
CI 2,2 – 12,6 CI 10,7 – 14,8 CI 7,4 – 16,7
A gyakoriság az egyes harmadokban nem különbözik A BDI-vel mért gyakoriság jelentősen magasabb, mint az EPDS vagy interjú alapján becsült gyakoriság Bennett HA. et al. Obstet.Gynecol. 2004; 103: 698 -709.
POSZTPARTUM PSZICHÉS ZAVAROK (Parry, 1997) DIAGNÓZIS
KIALAKULÁS
ELŐFORDULÁS
Gyermekágyi lehangoltság
3 – 10 nap
50 – 80 %
Posztpartum depresszió
6 héten belül
10 – 15 %
Posztpartum pszichózis
2 héten belül
1–2‰
GYERMEKÁGYI LEHANGOLTSÁG Előfordulás: 50 – 80 % 20 % - nál PPD alakul ki Tünetei: – – – – –
fluktuáló hangulat ingerlékenység, feszültség kontroll nélküli érzelemkitörések zavartság, feledékenység kritikával szembeni fokozott szenzitivitás
POSZTPARTUM PSZICHÓZIS Előfordulás: 1 – 2 ‰ primiparáknál: 2 ‰ Tünetei: – – – – –
derealizáció deperszonalizáció hallucinációk, téveszmék inszomnia mániás – depresszív állapotok változása
POSZTPARTUM PSZICHÓZIS KOCKÁZATI TÉNYEZŐI Primipara Egyedülálló Házassági konfliktus Családi és/vagy egyéni előzményben: depresszió Neuroticizmus Saját anyához fűződő érzelmi szál hiánya Öngyilkosság gyakorisága: 4,5 % Csecsemőgyilkosság gyakorisága: 4 %
POSZTPARTUM DEPRESSZIÓ (PPD) Előfordulás: 10 – 15 % kiskorú anyáknál: 26 % ismétlődés aránya: 50 % korábbi affektív zavar esetén: 100 % Tünetei: – közepes vagy súlyos nyomott hangulat – időtartam: 3 – 14 hónap – szomatikus tünetek (fáradtság, kimerültség, alvászavar) – aktivitás -, energia csökkenése
PPD HATÁSA AZ ANYA – GYERMEK KAPCSOLATRA AZ ANYÁNÁL Sok a szorongást, feszültséget kifejező jelzés Kevés az elégedettséget kifejező, utánzó, játékos, szemtőlszembe történő jelzés
A CSECSEMŐNÉL Sok a feszültség, nyűgös, fészkelődő viselkedés Kevés a nyugodt aktivitás, elégedettség, az anya iránti pozitív érzésre utaló jelzés
A POSZTPARTUM DEPRESSZIÓ FELISMERÉSE 100 96
90
93
98 92
80 70 67
60
60
50
52
40 30 20 10 0
43 36
33 20 21 szenzitivitás
specificitás
prediktív érték
családorvos védőnő szülésznő team együtt
BECK DEPRESSION INVENTORY (BDI) Beck A.T. et al. An Inventory for Measuring Depression. Arch.Gen.Psychiat. 4 (1961) 53-63. 21 kérdés - a depresszió testi/lelki tüneteire vonatkozóan FAKTORAI: testi depresszió; önvádlás érzése pesszimizmus - suicid gondolat döntésképtelenség - gátlás PÉLDA: 0 Nem vagyok szomorú 1 Szomorú vagy nyomott vagyok 2 Mindig szomorú vagyok 3 Annyira szomorú vagyok, hogy nem bírom tovább
DEPRESSZIÓ ELŐFORDULÁSA HAZÁNKBAN (BDI) (Kopp, 1997) POPULÁCIÓ (16 év<)
1988
1995
24.3 % 7.5 % 2.9 %
30.5 % 7.0 % 7.1 %
25.8 % 22.4 %
33.3 % 27.2 %
3.0 % 2.8 %
7.7 % 6.3 %
(N=12357)
DEPRESSZIÓ ENYHE SÚLYOS SZEX ÉS DEPRESSZIÓ NŐK FÉRFIAK SÚLYOS DEPRESSZIÓ NŐK FÉRFIAK
EDINBURGH POSTNATAL DEPRESSION SCALE KÉPES VOLTAM NEVETNI ÖRÖMMEL VÁRTAM DOLGOKAT FELESLEGESEN HIBÁZTATTAM MAGAM SZORONGTAM OK NÉLKÜL IJEDT, RÉMÜLT VOLTAM OK NÉLKÜL A DOLGOK A FEJEMRE NŐTTEK NEM TUDTAM ALUDNI SZOMORÚNAK ÉREZTEM MAGAM SOKSZOR ELSÍRTAM MAGAM ARRA GONDOLTAM, KÁRT TESZEK MAGAMBAN
SZÜLÉS UTÁNI DEPRESSZIÓ VIZSGÁLATA 1. FÁZIS:
2. FÁZIS:
3. GYERMEKÁGYAS NAPON n=725 GYERMEKÁGYAS EPDS SZÜLÉS UTÁN 6 HÓNAPPAL 300 POSTAI KÉRDŐÍV n=165 (55 %) EPDS ÉS BDI
DEPRESSZIÓ MÉRTÉKE MAGYAR NŐK KÜLÖNBÖZŐ CSOPORTJAIBAN %
90
83,3
Magyar sztenderd
80 70
66,7
68,5
Magyar sztenderd (20-39 év)
60
Vizsgálati minta
50 40 30
18,9 11,3
20
24,8
6,8
10
2,9
5,5
0 Normál
Enyhe depr.
Közepes depr.
7,7
2,2
1,2
Súlyos depr.
EPDS ÉS BDI PONTSZÁMOK 80 70
70,2
70,90
68,50
60
EPDS 3. NAPON EPDS 6 HÓ BDI 6 HÓ
50 40
29,80 29,10
30
31,50
20 10 0 Normál pontérték
Magas pontérték
EPDS ÉRTÉKEI A KÜLÖNBÖZŐ ORSZÁGOKBAN (pp 1-2 HÉT) Affonso DD et al.
ORSZÁG N
J.Psychosom.Res.2000;
Francia
441
4.10
49:207-216.
Norvégia
416
4.30
Kritérium:
Svéd
108
4.90
Primipara Egészséges újszülött
Finn
58
6.64
Olasz
96
6.96
USA
119
7.98
Magyar
725
8.12
94
8.64
szülészeti kompl. nincs
Kizáró tényező: előzetes depresszió előzetes pszichoterápia
Korea
ÁTLAG
KÓROS EPDS ÉRTÉKEK HAZÁNKBAN ÉS SVÉDORSZÁGBAN ÉLETKORI ÖVEZETEK SZERINT
KOR
EPDS 10 1-5 pp. NAPON
SVÉD *
MAGYAR
16-24
40 (21 %)
25-34
≥ 35 ∑
EPDS 10 pp. 6 HÓNAPPAL SVÉD *
MAGYAR
49 (31.6 %)
26 (14 %)
7 (31.8%)
162 (17 %)
134 (27,5%)
112 (13 %)
34 (26.6%)
28 (15 %)
20 (37,0%)
23 (13 %)
7 (50.0%)
230 (18 %)
203 (29,1%)
161 (13 %)
48 (29.3%)
*Josefsson A. et al. 2001
SZOCIODEMOGRÁFIAI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL I. EPDS 10 EPDS 10 n (%) n (%) 16-24 ÉV 25-34 ÉV
OR
CI 95%
49 (31.6)
106 (68.4)
1.0
134 (27.5)
354 (72.5)
0.819
0.5531.213
20 (37.0)
34 (63.0)
1.273
HÁZAS/TÁRS EGYEDÜLÁLLÓ
190 (28.4) 14 (51.9)
480 (71.6) 13 (48.1)
0.6662.432
VÁROS FALU
171 (29.0) 36 (31.3)
418 (71.0) 79 (68.7)
35 ÉV
1.0 2.721 1.2555.896* 1.0 1.114 0.7231.717
SZOCIODEMOGRÁFIAI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL II. ALAPFOKÚ ISKOLA KÖZÉP
EPDS 10 n (%)
40 (48.8)
EPDS<10 n (%)
42 (51.2)
116 (26.2)
326 (73.8)
FELSŐ
51 (28.2)
130 (71.8)
ALKALMAZOTT VÁLLALKOZÓ
118 (27.2) 15 (20.5)
316 (72.8) 58 (79.5)
65 (38,9)
102 (61,1)
6 (28.6)
15 (71.4)
MUNKANÉLKÜLI DIÁK
OR
CI 95%
2.428 1.4144.169* 0.907 0.6161.336 1.0 1.0 0.693 0.3781.269 1.707 1.1722.486* 1.071 0.4062.826
SZÜLÉSZETI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL I. EPDS 10 1. SZÜLÉS 106 (30.7)
EPDS<10 239 (69.3)
OR 0.493
2.
63 (26.7)
173 (73.3)
0.405
3.
20 (23.8)
64 (76.2)
0.347
4.
18 (47.4)
20 (52.6)
1.0
NORMÁL TERH.131 (25.7) KOMPLIKÁLT 68 (37.8)
378 (74.3) 112 (62.2)
1.0 1.752
10-15 KG <10
222 (75.0) 152 (66.1)
1.0 1.539
74 (25.0) 78 (33.9)
CI 95% 0.2510.969* 0.2010.814* 0.1540.781*
1.2212.513* 1.0542.249*
SZÜLÉSZETI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL II. EPDS 10 n (%)
EPDS<10 n (%)
OR
SPONTÁN SZÜLÉS 133 (25.4) MŰTÉTES 74 (40.9)
391 (74.6) 107 (59.1)
1.0 2.033 1.4252.902*
FÁJD.CSÖKK. NEM VOLT VOLT
121 (28.5) 80 (30.0)
303 (71.5) 187 (70.0)
1.0 1.071
112 (25.8)
322 (74.2)
1.0
175 (64.8)
1.561 1.1232.170*
PARTNER JELEN VOLT PARTNER NEM VOLT JELEN
95 (35.2)
CI 95%
0.7651.499
SZÜLÉSZETI ADATOK ÖSSZEFÜGGÉSE A KÓROS LEHANGOLTSÁGGAL III. EPDS 10 EPDS<10
OR
38 24 – 37
169 (27.0) 33 (49.3)
458 (73.0) 34 (50.7)
2500 GR < 2500 GR
174 (27.1) 32 (54.2)
469 (72.9) 27 (45.8)
1.0 2.630 1.5794.382* 1.0 3.195 1.8605.487* 1.0 1.723 1.0192.914* 1.740 1.0112.994* 2.940 1.6855.132*
n (%)
n (%)
SZÜLÉS KÖNNYŰ 24 (18.8) ÁTLAGOS 68 (28.5)
104 (81.2) 171 (71.5)
NEHÉZ
55 (28.6)
137 (71.4)
NAGYON NEHÉZ 57 (40.4)
84 (59.6)
CI 95%
Tényező
p
OR
95 % CI
Családi állapot
0,018
2,716
1,187 – 6,212
Isk. végzettség
0,442
0,929
0,769 – 1,121
Szülés módja
0,005
1,338
1,093 – 1,637
Koraszülés
0,019
0,802
0,667 – 0,965
Hozzátartozó
0,197
1,276
0,881 – 1,846
0,001
0,740
0,623 – 0,879
jelenléte
Szülési élmény
AZ EPDS-I. ÉS AZ EPDS-II. KAPCSOLATA
EPDS-I. NORMÁL EPDS-I. KÓROS Σ
EPDS-II. NORMÁL
EPDS-II. KÓROS
Σ
92 80,0 % 78,6 % 25 51,0 % 21,4 % 117 71,3 % 100,0 %
23 20,0 % 48,9 % 24 49,0 % 51,1 % 47 28,7 % 100,0 %
115 100,0 % 70,1 % 49 100,0 % 29,9 % 164 100,0 % 100,0 %
OR= 3,840 (95% CI=1,864-7,911 p=0,000)
AZ EPDS-II. ÉS A BDI KAPCSOLATA
BDI KÓROS BDI NORMÁL Σ BDI-BEN EPDS-II.BEN
EPDS-II. KÓROS 37 71,2 % 77,1 % 11 9,7 % 22,9 % 48 29,1 % 100,0 %
EPDS-II. NORMÁL 15 28,8 % 12,8 % 102 90,3 % 87,2 % 117 70,9 % 100,0 %
OR=22,873 (95% CI=9,639-54,278 p=0,000) SZENZITIVITÁS:0,77, SPECIFICITÁS:0,87
Σ 52 100,0 % 31,5 % 113 100,0 % 68,5 % 165 100,0 % 100,0 %
KÖVETKEZTETÉSEK EPDS BIZTONSÁGGAL HASZNÁLHATÓ A DEPRESSZIÓS ANYÁK SZŰRÉSÉRE A KÓROS LEVERTSÉG ELŐFORDULÁSA HAZÁNKBAN NEM MAGASABB, MINT MÁS ORSZÁGOKBAN A POSTPARTUM DEPRESSZIÓ ELŐFORDULÁSA VISZONT HAZÁNKBAN MAGASABB, MINT MÁS ORSZÁGOKBAN RIZIKÓTÉNYEZŐK: EGYEDÜLÁLLÓ ANYA ALACSONY ISKOLAI VÉGZETTSÉG MUNKANÉLKÜLISÉG PRIMIPARA, KORASZÜLÉS MŰTÉTES SZÜLÉSVEZETÉS NEM EGYÜTTSZÜLŐ NŐ SAJÁT SZÜLÉSÉT NEHÉZNEK ÍTÉLŐ NŐ
A depresszió korai felismerése ACOG (2006) ajánlása
Az elmúlt 2 hét során érezte-e magát lehangoltnak, depressziósnak vagy reményvesztettnek? Az elmúlt 2 hét során előfordult-e, hogy a dolgok nem érdekelték vagy nem talált örömet? Obstet Gynecol 2006; 108:569-477.
A DEPRESSZIÓ FELISMERÉSE D eprimált hangulat E nergia-vesztés P roduktivitás hiánya R etardáció E vési zavar S úlyvesztés Sz ex csökkenés I nszomnia (alvászavar) O rganikus tünetek
