SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012

SDKI12-WUS

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012 DAFTAR PERTANYAAN WANITA Rahasia

I. PENGENALAN TEMPAT 1.

PROVINSI

2.

KABUPATEN/KOTA *)

3.

KECAMATAN

4.

DESA/KELURAHAN *)

5.

DAERAH **)

6.

NOMOR BLOK SENSUS

7.

NOMOR KODE SAMPEL SDKI12

8.

NOMOR URUT RUMAH TANGGA SAMPEL

9.

NAMA KEPALA RUMAH TANGGA

PERKOTAAN

10.

NAMA RESPONDEN

11.

NOMOR URUT RESPONDEN

-1

PERDESAAN

KODE

-2

B

II. KUNJUNGAN PETUGAS 1

2

3

KUNJUNGAN AKHIR

TANGGAL WAWANCARA

TANGGAL BULAN TAHUN

2

0

NAMA PEWAWANCARA

PEWAWANCARA

HASIL KUNJUNGAN ***)

HASIL KUNJUNGAN

1

KUNJ. BERIKUT TGL JUMLAH KUNJUNGAN

JAM ***) PILIH SALAH SATU DAN ISIKAN KODE HASIL KUNJUNGAN 1

SELESAI

4

DITOLAK

2

RESP. TIDAK ADA DI RUMAH

5

SELESAI SEBAGIAN

3

DITANGGUHKAN

6

RESPONDEN TDK/KURANG MAMPU MENJAWAB

EDITOR LAPANGAN

PENGAWAS

NAMA TANGGAL *) **)

Coret yang tidak sesuai Lingkari salah satu

W- 1

7

EDITOR BPS

LAINNYA (TULISKAN) PONSER

2

BAGIAN 1. LATAR BELAKANG RESPONDEN PERNYATAAN PERSETUJUAN Selamat (pagi, siang, sore, ...). Nama saya .............. saya petugas dari Badan Pusat Statistik yang sedang melaksanakan survei mengenai kesehatan wanita, pria dan anak di seluruh Indonesia. Kami akan sangat menghargai kesertaan Ibu/Saudari dalam survei ini. Saya ingin bertanya mengenai kesehatan Ibu/Saudari dan anak Ibu/Saudari. Keterangan yang kami kumpulkan ini akan membantu pemerintah dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara akan berlangsung sekitar 30 sampai 40 menit. Keterangan apapun yang Ibu/Saudari berikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahukan kepada pihak lain. Kesertaan dalam survei ini bersifat sukarela dan Ibu/Saudari dapat memilih untuk tidak menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Namun, kami berharap Ibu/Saudari bersedia untuk diwawancarai karena pandangan dan jawaban Ibu/Saudari dalam survei ini sangat penting. Apakah ada yang ingin Ibu/Saudari tanyakan? Apakah saya boleh mulai mewawancarai Ibu/Saudari sekarang? Tanda Tangan Pewawancara: RESPONDEN SETUJU DIWAWANCARAI

NO. 101

Tanggal: .....

1

RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI

PERTANYAAN DAN SARINGAN

2

KODE

SELESAI

TERUS KE

CATAT WAKTU JAM

102

...

....................

MENIT

............ .....

BULAN

..................

Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari dilahirkan?

TIDAK TAHU BULAN TAHUN

. . . . . . . . . . . . . . 98

.........

TIDAK TAHU TAHUN . . . . . . . . . . . . 9998 103

Berapa umur Ibu/Saudari pada ulang tahun terakhir? BANDINGKAN DAN PERBAIKI 102 DAN ATAU 103 JIKA TIDAK SESUAI. JIKA UMUR KURANG DARI 15 TAHUN ATAU LEBIH DARI 49 TAHUN WAWANCARA SELESAI. PERBAIKI DAFTAR SDKI12-RT BLOK III KOLOM (7).

104

Apakah Ibu/Saudari pernah/sedang sekolah?

105

Apakah jenjang pendidikan tertinggi yang pernah/sedang Ibu/Saudari duduki: sekolah dasar, sekolah menengah pertama, sekolah menengah atas, akademi, atau universitas?

106

Apakah kelas/tingkat tertinggi yang Ibu/Saudari selesaikan pada jenjang tersebut? TAHUN PERTAMA = 0 TAMAT = 7 TIDAK TAHU/TT = 8

107

UMUR DALAM TAHUN

...

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

SD/MI/SEDERAJAT .............. SMP/MTs/SEDERAJAT . . . . . . . . . . . . SMA/SMK/MA/SEDERAJAT ... ... AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . . . DIPLOMA IV/UNIV . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5

108

KELAS/TINGKAT . . . . . . . . . . . . . . . .

LIHAT 105: KODE '1' DILINGKARI

KODE '2','3','4', ATAU '5' DILINGKARI

W- 3

110

NO. 108


KODE

Sekarang saya mohon Ibu/Saudari untuk membacakan kalimat ini.

TIDAK DAPAT MEMBACA

TUNJUKKAN SALAH SATU KARTU. JIKA RESPONDEN TIDAK DAPAT MEMBACA KALIMAT SECARA LENGKAP, TANYAKAN:

BISA MEMBACA SEBAGIAN

SAMA SEKALI

TERUS KE

................ 1

KALIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 BISA MEMBACA SELURUH

Dapatkah Ibu/Saudari membaca sebagian kalimat ini?

KALIMAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 BUTA/GANGGUAN PENGLIHATAN . . .

109

110

4

LIHAT 108:

KODE '2' ATAU '3'

KODE '1' ATAU '4'

DILINGKARI

DILINGKARI

111

Apakah Ibu/Saudari membaca surat kabar atau majalah paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?

PALING SEDIKIT SEKALI SEMINGGU

1

JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 111

Apakah Ibu/Saudari mendengarkan radio paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?


1

JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 112

Apakah Ibu/Saudari menonton televisi paling sedikit sekali seminggu, jarang, atau tidak pernah?


1

JARANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

W- 4

BAGIAN 2. RIWAYAT KELAHIRAN Sekarang saya ingin bertanya tentang anak-anak yang dilahirkan oleh semua wanita, termasuk mereka yang belum pernah menikah. Saya mohon maaf jika beberapa pertanyaan bersifat pribadi. NO. 201

202

203

204

205


KODE

Sekarang saya ingin bertanya mengenai riwayat kelahiran yang Ibu/Saudari alami. Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan?

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau anak perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan yang sekarang tinggal bersama Ibu/Saudari?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Berapa jumlah anak laki-laki yang tinggal bersama Ibu/Saudari?

ANAK LAKI-LAKI DI RUMAH . . . . . . . . . . . . . .

Dan berapa jumlah anak perempuan yang tinggal bersama Ibu/Saudari? JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'.

ANAK PEREMPUAN DI RUMAH . . . . . . . . . . . . . .

Apakah Ibu/Saudari mempunyai anak laki-laki atau perempuan yang Ibu/Saudari lahirkan, yang sekarang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari?

YA

Berapa jumlah anak laki-laki yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari? Dan berapa jumlah anak perempuan yang masih hidup tetapi tidak tinggal bersama Ibu/Saudari?

YA

TERUS KE

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

ANAK LAKI-LAKI DI TEMPAT LAIN

.......

ANAK PEREMPUAN DI TEMPAT LAIN

.......

206

204

206

JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'. 206

Apakah Ibu/Saudari pernah melahirkan anak laki-laki atau perempuan yang lahir hidup tetapi sekarang sudah meninggal?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

JIKA “TIDAK PERNAH”, TANYAKAN: Apakah ada anak yang lahir dalam keadaan hidup meskipun hanya beberapa saat?

207

Berapa jumlah anak laki-laki yang sudah meninggal?

208

ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL . . . . .

Dan berapa jumlah anak perempuan yang sudah meninggal? ANAK PEREMPUAN YANG SUDAH MENINGGAL . . . . .

JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'. 208

JUMLAHKAN ISIAN DI 203, 205, DAN 207, DAN TULISKAN JUMLAHNYA. JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . JIKA TIDAK ADA, TULISKAN „00'.

209

LIHAT 208: Untuk meyakinkan apakah jawaban yang saya peroleh sudah benar, Ibu/Saudari mempunyai _____ anak yang lahir hidup. Apakah angka ini benar? YA

TIDAK JIKA PERLU TANYAKAN LAGI DAN PERBAIKI 201-208

210

LIHAT 208: SATU ATAU LEBIH KELAHIRAN HIDUP

TIDAK ADA KELAHIRAN HIDUP

W- 5

226

211

Sekarang saya ingin mendaftar semua anak yang Ibu/Saudari lahirkan hidup, baik masih hidup atau sudah meninggal, mulai dari anak pertama yang Ibu/Saudari lahirkan hidup. TULISKAN NAMA SEMUA ANAK YANG DILAHIRKAN OLEH RESPONDEN PADA PERTANYAAN 212. ANAK KEMBAR DITULIS PADA BARIS TERPISAH. (JIKA LEBIH DARI 12 KELAHIRAN, GUNAKAN KUESIONER TAMBAHAN, DIMULAI DARI BARIS KEDUA).

212

213

214

215

216

217 JIKA MASIH HIDUP



220 JIKA SUDAH MENINGGAL

221

Siapakah nama anak (pertama, kedua, dst)?

Apakah (NAMA) laki-laki atau perempuan?

Apakah di antara anak-anak Ibu/Saudari ada yang kembar?

Pada bulan apa dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan?

Apakah (NAMA) masih hidup?

Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun terakhir?

Apakah (NAMA) tinggal bersama Ibu/Saudari?

CATAT NO. URUT ART ANAK.

Berapa umur (NAMA) ketika ia meninggal?

Apakah ada anak lahir hidup lain antara (NAMA ANAK SEBELUMNYA) dan (NAMA), termasuk anak yang sudah meninggal?

TANYAKAN: Kapan ulang tahun terakhirnya?

CATAT NAMA

JIKA “1 TAHUN” TANYAKAN: Berapa bulan umur (NAMA) ketika ia meninggal? (TULIS „00' JIKA ANAK TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ART).

TULISKAN DALAM TAHUN.

NO. URUT KELAHIRAN 01

BULAN LK . . 1 PR . . 2

TUNGGAL 1 KEMBAR 2

YA . . 1 TAHUN

(NAMA)

TIDAK 2

NO. ART YA . .

1

TIDAK

2 KE ANAK BERIKUTNYA

220

02

BULAN LK . . 1 PR . . 2

TUNGGAL 1 KEMBAR 2

YA . . 1 TAHUN

(NAMA)

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2

NO. ART YA . . TIDAK

BULAN LK . . 1 PR . . 2

TUNGGAL 1 KEMBAR 2

YA . . 1 TAHUN

(NAMA)

TIDAK 2

TIDAK

BULAN LK . . 1 PR . . 2

TUNGGAL 1 KEMBAR 2

YA . . 1 TAHUN

(NAMA)

PR . . 2

TUNGGAL 1 KEMBAR 2

YA . . 1 TAHUN

(NAMA)

UMUR DALAM TAHUN


PR . . 2

TUNGGAL 1 KEMBAR 2

YA . . 1 TAHUN

1

BULAN

2

TAHUN

3

.....

1

TAMBAHKAN ANAK

TIDAK

..

2

KE ANAK BERIKUTNYA

HARI

1

BULAN

2

TAHUN

3

HARI

1

BULAN

2

TAHUN

3

1

.....

1

TAMBAHKAN ANAK

TIDAK

YA

2 (KE 221)

..

2

.....

1

TAMBAHKAN ANAK

TIDAK

..

2

KE ANAK BERIKUTNYA

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2

BULAN LK . . 1

HARI

KE ANAK BERIKUTNYA


HARI

1

BULAN

2

TAHUN

3

1

YA

2 (KE 221)

220

06

3

YA

(KE 221)

TIDAK 2

BULAN LK . . 1

TAHUN

2

220

05

2

1

220

04

BULAN

2

NO. ART YA . .

1

YA

(KE 221)

UMUR DALAM TAHUN

HARI

1

220

03

(NAMA)

UMUR DALAM TAHUN

CATAT DALAM HARI JIKA KURANG DARI 1 BULAN, CATAT DALAM BULAN JIKA KURANG DARI 2 TAHUN, ATAU DALAM TAHUN JIKA 2 TAHUN LEBIH. JIKA KURANG DARI 1 HARI, TULIS „00' PADA KOTAK HARI.

.....

1

TAMBAHKAN ANAK

TIDAK

..

2

KE ANAK BERIKUTNYA

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2


1

BULAN

2

TAHUN

3

YA

2 (KE 221)

220

HARI

1

.....

TIDAK

..

KE ANAK BERIKUTNYA

W- 6

1

TAMBAHKAN ANAK

2

212

213

214

215

216




220 JIKA SUDAH MENINGGAL

Siapakah nama anak (pertama, kedua, dst)?

Apakah (NAMA) laki-laki atau perempuan?

Apakah di antara anak-anak Ibu/Saudari ada yang kembar?

Pada bulan apa dan tahun berapa (NAMA) dilahirkan?


Berapa umur (NAMA) pada ulang tahun terakhir?

Apakah (NAMA) tinggal bersama Ibu/Saudari?

CATAT NO. URUT ART ANAK.

Berapa umur (NAMA) ketika ia meninggal?

TANYAKAN: Kapan ulang tahun terakhirnya?

07

BULAN LK . . 1

TUNGGAL

PR . . 2

YA . . 1 1

KEM-

TAHUN

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2

NO. ART YA . .

TIDAK

1

BULAN

2

TAHUN

3

BULAN LK . . 1

TUNGGAL

PR . . 2

YA . . 1 1

KEM-

TAHUN

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2

TIDAK

TIDAK

HARI

1

BULAN

2

TAHUN

3

YA

TUNGGAL

PR . . 2

YA . . 1 1

KEM-

TAHUN

TIDAK

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2

NO. ART YA . .

TIDAK

HARI

1

BULAN

2

TAHUN

3

1

YA

TUNGGAL

PR . . 2

YA . . 1 1

KEM-

TAHUN

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2

NO. ART YA . .

TIDAK

TIDAK

HARI

1

BULAN

2

TAHUN

3

YA

TUNGGAL

PR . . 2

YA . . 1 1

KEM-

TAHUN

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2

NO. ART YA . .

TIDAK

TIDAK

HARI

1

BULAN

2

TAHUN

3

YA

TUNGGAL

PR . . 2

YA . . 1 1

KEM-

TAHUN

UMUR DALAM TAHUN

TIDAK 2

NO. ART YA . .

TIDAK

TIDAK

HARI

1

BULAN

2

TAHUN

3

YA

2

.....

1

..

2

.....

1

TAMBAHKAN ANAK

2 (KE 221)

TIDAK

YA TIDAK

........................ ........................

..

KE ANAK BERIKUTNYA

220

W- 7

..

KE ANAK BERIKUTNYA

1

BAR 2

Apakah ada kelahiran hidup setelah (NAMA ANAK TERAKHIR)? JIKA ADA, CATAT DALAM TABEL.

1

2 (KE 221)

BULAN LK . . 1

.....

TAMBAHKAN ANAK

220

12

2

KE ANAK BERIKUTNYA

1

BAR 2 (NAMA)

..

2 (KE 221)

BULAN LK . . 1

1

TAMBAHKAN ANAK

220

11

.....

KE ANAK BERIKUTNYA

1

BAR 2 (NAMA)

2

2 (KE 221)

BULAN LK . . 1

..

TAMBAHKAN ANAK

220

10

1

KE ANAK BERIKUTNYA

BAR 2 (NAMA)

.....

2 (KE 221)

BULAN LK . . 1

2

TAMBAHKAN ANAK

220

09

..

KE ANAK BERIKUTNYA

1

BAR 2 (NAMA)

1

2

NO. ART YA . .

.....

TAMBAHKAN ANAK

220

08

222

HARI

YA

(KE 221)

(NAMA)

Apakah ada anak lahir hidup lain antara (NAMA ANAK SEBELUMNYA) dan (NAMA), termasuk anak yang sudah meninggal?

CATAT DALAM HARI JIKA KURANG DARI 1 BULAN, CATAT DALAM BULAN JIKA KURANG DARI 2 TAHUN, ATAU DALAM TAHUN JIKA 2 TAHUN LEBIH. JIKA KURANG DARI 1 HARI, TULIS „00' PADA KOTAK HARI.

1

BAR 2

(NAMA)

JIKA “1 TAHUN” TANYAKAN: Berapa bulan umur (NAMA) ketika ia meninggal? (TULIS „00' JIKA ANAK TIDAK TERDAFTAR SEBAGAI ART).

TULISKAN DALAM TAHUN.

221

1 2

2

NO. 223


TERUS KE

BANDINGKAN 208 DENGAN JUMLAH KELAHIRAN DI ATAS DAN BERI TANDA √ : JUMLAH SAMA

224

KODE

JUMLAH TIDAK SAMA

(TANYAKAN LAGI DAN SESUAIKAN)

LIHAT 215: JUMLAH ANAK

................

TULISKAN JUMLAH ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2007. TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

K 226

227

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

TULISKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN “H” DI KOLOM 1 PADA KALENDER DALAM BULAN WAWANCARA DAN BULAN-BULAN SELAMA KEHAMILAN.

BULAN

..................

Ketika Ibu/Saudari mulai hamil, apakah menginginkan kehamilan ini waktu itu?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

229

Apakah Ibu/Saudari menginginkan bayi ini kemudian, atau tidak menginginkan anak lagi?

KEMUDIAN

Apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati?

YA

232

Pada bulan dan tahun berapa kejadian keguguran/ pengguguran/lahir mati yang terakhir?

230

.................... 1

TIDAK INGIN ANAK LAGI

.........

2

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

BULAN

..................

TAHUN

.........

238

KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR SEBELUM JANUARI 2007

236

Berapa bulan umur kehamilan tersebut?

K 234

1 2

LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR BERAKHIR SEJAK JANUARI 2007

233

230

Sudah berapa bulan Ibu/Saudari hamil?

228

231

226

UNTUK SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007, TULISKAN “L” DALAM BULAN KELAHIRANNYA DI KOLOM 1 PADA KALENDER. TULISKAN NAMA ANAK DI KIRI KODE “L”. UNTUK SETIAP KELAHIRAN, TANYAKAN JUMLAH BULAN KEHAMILAN DAN TULISKAN “H” PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN SESUAI DENGAN LAMANYA KEHAMILAN. (CATATAN: JUMLAH HURUF “H” HARUS SATU LEBIH SEDIKIT DARI JUMLAH BULAN KEHAMILAN).

Apakah Ibu/Saudari sekarang sedang hamil ?

K

230

0

CATAT JUMLAH BULAN KEHAMILAN. TULISKAN “K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN “H” PADA SETIAP BULAN SELAMA KEHAMILAN LAINNYA.

Sejak Januari 2007, apakah Ibu/Saudari pernah hamil yang berakhir dengan keguguran, digugurkan, atau lahir mati, selain yang sudah disebutkan tadi?

W- 8

BULAN

YA

..................

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

236

NO. 235


TULISKAN "K" DI KOLOM 1 PADA KALENDER BULAN TERAKHIR UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, "A" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN DIGUGURKAN, ATAU "S" UNTUK KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN LAHIR MATI DAN "H" PADA SETIAP BULAN KEHAMILAN LAINNYA.

LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR

KEHAMILAN TERAKHIR

BERAKHIR

BERAKHIR

SEJAK JANUARI 2007

SEBELUM JANUARI 2007

Sebelum Januari 2007 apakah Ibu/Saudari pernah

Apakah kejadian berakhirnya kehamilan

hamil yang berakhir dengan:

tersebut adalah:

a. Keguguran? b. Digugurkan? c. Lahir mati? 236A

a. Keguguran? b. Digugurkan? c. Lahir mati?

236C

236E

Berapa kali Ibu/Saudari mengalami keguguran sebelum Januari 2007?

236E

JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LIHAT 236: KODE '2' PADA `

236G

LAHIR MATI DILINGKARI

Berapa kali Ibu/Saudari mengalami kehamilan yang berakhir dengan lahir mati sebelum Januari 2007?

JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LIHAT 231: KEHAMILAN TERAKHIR

BERAKHIR

BERAKHIR

SEJAK JANUARI 2007

SEBELUM JANUARI 2007

238

LIHAT 236: ADA KODE '1' YANG DILINGKARI

237

236C

JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Berapa kali Ibu/Saudari melakukan pengguguran (aborsi) sebelum Januari 2007?

KEHAMILAN TERAKHIR

236H

2 2 2

KODE '2' PADA DIGUGURKAN DILINGKARI

KODE '1' PADA

236G

1 1 1

LIHAT 236:

LAHIR MATI DILINGKARI 236F

....... ....... .......

TIDAK

KODE '2' PADA KEGUGURAN DILINGKARI

KODE '1' PADA DIGUGURKAN DILINGKARI

236D

KEGUGURAN DIGUGURKAN LAHIR MATI

YA

LIHAT 236: KODE '1' PADA KEGUGURAN DILINGKARI

236B

TERUS KE

TANYAKAN KAPAN DAN BERAPA UMUR SEMUA KEHAMILAN YANG BERAKHIR DENGAN KEGUGURAN, DIGUGURKAN, DAN LAHIR MATI SEJAK JANUARI 2007.

K 236

KODE

TIDAK ADA KODE '1' YANG DILINGKARI

Pada bulan dan tahun berapa kehamilan terakhir sebelum Januari 2007 itu berakhir?

W- 9

238

BULAN

..................

TAHUN

.........

NO. 238


KODE

TERUS KE

Kapan Ibu/Saudari mulai haid terakhir? HARI YANG LALU

(TANGGAL, JIKA ADA)

.....

1

MINGGU YANG LALU . . .

2

BULAN YANG LALU

...

3

TAHUN YANG LALU

...

4

MENOPAUSE/ HISTEREKTOMI . . . . . . . . . . . . . . 994 SEBELUM KELAHIRAN/ KELAHIRAN/KEGUGURAN TERAKHIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 995 TIDAK/BELUM PERNAH HAID 239

240

...

996

Antara hari pertama haid dengan hari pertama haid berikutnya, apakah ada hari-hari tertentu bagi seorang wanita menjadi lebih besar kemungkinan untuk hamil apabila dia berhubungan seks?


Apakah hari-hari tersebut menjelang haid, selama haid, segera setelah haid berakhir, atau di tengah antara dua haid?

MENJELANG HAID .............. SELAMA HAID .................. SEGERA SETELAH HAID BERAKHIR .............. DI TENGAH ANTARA DUA HAID ... LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W- 10

1 2 3 4 6 8

301

BAGIAN 3. KONTRASEPSI 301

Sekarang saya ingin menanyakan tentang keluarga berencana. Ada berbagai macam alat atau cara yang dapat digunakan pasangan untuk menunda atau mencegah kehamilan. Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar (alat/cara)?

01

Sterilisasi Wanita/Tubektomi/MOW Wanita dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK ........................

1 2

02

Sterilisasi Pria/Vasektomi/MOP Pria dapat dioperasi agar tidak mempunyai anak lagi.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK ........................

1 2

03

IUD/AKDR/Spiral Wanita bisa dipasangi spiral dalam rahimnya oleh dokter atau bidan.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ TIDAK

1 2

04

Suntikan/Injeksi Wanita bisa disuntik oleh dokter atau bidan untuk mencegah kehamilan selama satu bulan atau lebih.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK ........................

1 2

Susuk KB/Implan Wanita dapat diberi dua batang susuk di bawah kulit lengan atas untuk mencegah terjadinya kehamilan selama satu tahun atau lebih.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK ........................

1 2

06

Pil Wanita dapat minum pil setiap hari untuk mencegah kehamilan.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ TIDAK

1 2

07

Kondom/Karet KB Pria dapat memakai sarung dari karet pada alat kelaminnya selama berhubungan seksual.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ TIDAK

1 2

08

Intravag/Diafragma Wanita bisa meletakkan tisu atau diafragma dalam vagina sebelum berhubungan seksual.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ TIDAK

1 2

09

Metode Amenorrhea Laktasi (MAL) Wanita menyusui bayi dengan kondisi : umur bayi kurang dari 6 bulan, bayi hanya diberi ASI saja, dan ibu belum haid kembali.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ TIDAK

1 2

10

Pantang Berkala/Kalender Pasangan sengaja tidak berhubungan seksual pada hari-hari tertentu pada waktu wanita berkemungkinan besar untuk menjadi hamil.

YA

............................ ........................

1

TIDAK

2

11

Sanggama Terputus Pria mengeluarkan air maninya di luar vagina ketika berhubungan seksual.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................ TIDAK

1 2

12

Kontrasepsi Darurat/Emergency Wanita dapat mencegah kehamilan dengan minum pil khusus dalam tiga hari setelah berhubungan seks. Biasanya cara ini dipakai hanya dalam situasi terpaksa (darurat).

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK ........................

1 2

YA

1

05

13

Cara-cara Lain Apakah Ibu pernah mendengar cara atau alat lain yang dapat dipakai oleh wanita atau pria untuk mencegah kehamilan atau kelahiran?

............................

(TULISKAN)

(TULISKAN)

TIDAK 302

2

LIHAT 226: KODE '2' ATAU '8' DILINGKARI

303

........................

KODE '1' DILINGKARI

Apakah Ibu/Saudari sekarang memakai suatu alat/cara KB untuk menunda/mencegah kehamilan?

W- 11

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

311

311

NO. 304


KODE

Alat/cara KB apa yang Ibu/Saudari gunakan? JIKA MENGGUNAKAN LEBIH DARI SATU METODE, UNTUK PERTANYAAN SELANJUTNYA IKUTI PETUNJUK UNTUK KODE TERATAS. JIKA SUNTIKAN, TANYAKAN JENISNYA.

305

305A

Apakah Ibu/Saudari mempunyai kemasan pil KB di rumah?

TERUS KE

STERILISASI WANITA . . . . . . . . . . . . . STERILISASI PRIA . . . . . . . . . . . . . . . IUD/AKDR/SPIRAL . . . . . . . . . . . . . . . SUNTIKAN 1 BULAN . . . . . . . . . . . . . SUNTIKAN 3 BULAN . . . . . . . . . . . . . SUSUK KB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KONDOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . . . . . . . . . MAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PANTANG BERKALA/KALENDER . . . SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . METODE MODERN LAINNYA . . . . . . . METODE TRADISIONAL LAINNYA . . .

A B C D E F G H I J K L X Y

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

307 308A 306 306D

308A

311

305B

Tolong perlihatkan kemasan pil yang Ibu/Saudari minum. PERIKSA KEMASAN PIL, CARI MEREK PIL DARI DAFTAR DI BAWAH INI DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. KOMBINASI: - ANDALAN - DIANE - PILKAB - KOMBINASI - LYNDIOL - LEVODIOL - MICRODYOL - MICROGYNON - MICROLUT - PLANAK - TRINORDIOL - YASMIN

305B

TUNGGAL: - EXCLUTON DAPAT MENUNJUKKAN KOMBINASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

TUNGGAL

...................

2

LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6

TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN . . . . . 8

Mengapa Ibu/Saudari tidak mempunyai (tidak dapat menunjukkan) kemasan pil KB?

PIL HABIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIAYA MAHAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUAMI PERGI . . . . . . . . . . . . . . . . . SEDANG HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 6

305C

PERIKSA KEADAAN KEMASAN PIL YANG DIMINUM DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI.

LUBANG BERURUTAN . . . . . . . . . . . 1 LUBANG TIDAK BERURUTAN . . . . . . . 2 PIL LENGKAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

305D

Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil (secara berurutan)?

TIDAK TAHU CARA . . . . . . . . . . . . . . . ALASAN KESEHATAN . . . . . . . . . . . DISURUH PETUGAS KB . . . . . . . . . . . KEMASAN BARU . . . . . . . . . . . . . . . SEDANG HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

305E

Kapan Ibu/Saudari terakhir kali minum pil? HARI YANG LALU JIKA HARI INI MINUM, ISI '00'

305F

LIHAT 305E: LEBIH DARI DUA HARI YANG LALU

305C

W- 12

305E

1 2 3 4 5 6

.........

LEBIH DARI SEBULAN YANG LALU

DUA HARI ATAU KURANG

305E

. . 97

308A

NO. 305G

306


KODE

Mengapa Ibu/Saudari tidak minum pil KB selama ini?

SUAMI/PASANGAN PERGI . . . . . . . . . LUPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALASAN KESEHATAN . . . . . . . . . . . BIAYA MAHAL ................. TIDAK PERLU SETIAP HARI . . . . . . . HABIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEDANG HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TERUS KE 01 02 03 04 05 06 07 96

308A

Berapa minggu yang lalu Ibu/Saudari terakhir disuntik KB? MINGGU YANG LALU . . . . . . .

306A

LIHAT 304: KODE 'D' DILINGKARI

306B

LIHAT 306: LEBIH DARI 4 MINGGU

306C

306D

306E

KODE 'E' DILINGKARI

4 MINGGU ATAU KURANG

LEBIH DARI 13 MINGGU

308A

Mengapa Ibu/Saudari tidak disuntik lagi?

SUAMI/PASANGAN PERGI . . . . . . . . . LUPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ALASAN KESEHATAN . . . . . . . . . . . BIAYA MAHAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 6

308A

BULAN

..................

TAHUN

.........

LIHAT 306D: LAMANYA DALAM BULAN

LIHAT 306E: LEBIH DARI 36 BULAN

306G

308A

Kapan Ibu/Saudari mulai memakai susuk KB?

HITUNG LAMANYA MEMAKAI SUSUK KB. 306F

13 MINGGU ATAU KURANG

36 BULAN ATAU KURANG

Mengapa susuk KB belum dicabut?

308A

SUAMI/PASANGAN PERGI . . . . . . . . . 1 LUPA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ALASAN KESEHATAN . . . . . . . . . . . 3 BIAYA MAHAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W- 13

4 6

308A

NO.


307

Di mana operasi sterilisasi tersebut dilaksanakan?

KODE

TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(NAMA TEMPAT)

TERUS KE

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . PUSKESMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MOBIL KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

11 12 13 14 16

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . . . RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOKTER UMUM PRAKTEK . . . . . . . DOKTER KANDUNGAN . . . . . . . . . MOBIL KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

21 22 23 24 25 26 27 28

LAINNYA

96 (TULISKAN)

TIDAK TAHU 308

308A

309A

Sudah berapa lama Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus?

Berapa biaya yang dikeluarkan untuk memperoleh alat kontrasepsi/operasi sterilisasi tersebut, termasuk biaya konsultasi dan registrasi/karcis?

BULAN

..................

TAHUN

.........

Rp

LIHAT 304: KODE 'A' ATAU 'B' DILINGKARI

309B

KODE 'A' ATAU 'B' TIDAK DILINGKARI

LIHAT 304: KODE 'A'

HANYA KODE 'B'

DILINGKARI

DILINGKARI YA

Sebelum operasi sterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu bahwa Ibu/Saudari tidak akan dapat memiliki anak (lagi) karena operasi?

309C

309D

310

98

Pada bulan apa dan tahun berapa Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu) menjalani operasi sterilisasi?

TANYAKAN: Kapan Ibu/Saudari (atau suami/pasangan Ibu/Saudari) mulai menggunakan (ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN SEKARANG) secara terus menerus? 309

.................

Sebelum operasi sterilisasi, apakah suami/pasangan Ibu/Saudari diberitahu bahwa Ibu/Saudari tidak akan dapat memiliki anak (lagi) karena operasi?

310

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang rekanalisasi yaitu penyambungan kembali saluran sel telur/sperma yang diputus/diikat setelah operasi sterilisasi?

YA

Apakah Ibu/Saudari tahu tempat mendapatkan pelayanan rekanalisasi?

YA

...................

8

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

310

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

LIHAT 308/308A: TAHUN 2007 ATAU SESUDAHNYA

K

TAHUN 2006 ATAU SEBELUMNYA

ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNAKAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN MULAI MEMAKAI SAMPAI BULAN WAWANCARA.

KEMUDIAN TERUSKAN KE

311

W- 14

K

ISIKAN KODE ALAT/CARA YANG DIGUNAKAN DI KOLOM 1 PADA KALENDER SEJAK BULAN JANUARI 2007 SAMPAI BULAN WAWANCARA. KEMUDIAN TERUSKAN KE

322

NO. 311


KODE

TERUS KE

Saya akan mengajukan beberapa pertanyaan mengenai semua alat/cara KB yang Ibu/Saudari/suami/pasangan Ibu gunakan selama beberapa tahun terakhir untuk mencegah kehamilan. GUNAKAN KALENDER UNTUK MEMPERKIRAKAN WAKTU PERTAMA KALI MENGGUNAKAN DAN BERHENTI MENGGUNAKAN ALAT/CARA KB MULAI JANUARI 2007 SAMPAI SEKARANG. GUNAKAN NAMA ANAK, TANGGAL LAHIR, DAN MASA KEHAMILAN SEBAGAI PEDOMAN.

K

PADA KOLOM 1: CATAT KODE ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN ATAU „0' JIKA TIDAK MENGGUNAKAN. CONTOH CARA BERTANYA: • Kapan Ibu/Saudari terakhir kali memakai alat/cara KB tersebut? Alat/cara KB apakah yang Ibu/Saudari pakai? • Kapan Ibu/Saudari mulai memakai alat/cara KB tersebut? Berapa lama setelah kelahiran (NAMA)? • Berapa lama Ibu/Saudari memakai alat/cara KB tersebut (waktu itu)? PADA KOLOM 2: CATAT KODE SUMBER PELAYANAN ALAT/CARA KB DI BULAN MULAI MEMAKAI ALAT/CARA KB. CONTOH CARA BERTANYA: • Di mana Ibu/Saudari memperoleh alat/cara KB ketika mulai memakai alat/cara KB tersebut? • [untuk metode amenorrhea laktasi (MAL) atau pantang berkala]. Dari siapa Ibu/Saudari mendapatkan saran tentang bagaimana menggunakan cara KB tersebut? PADA KOLOM 3: CATAT KODE ALASAN BERHENTI MEMAKAI PADA BULAN TERAKHIR MEMAKAI ALAT/CARA KB. BANYAKNYA KODE DI KOLOM 3 HARUS SAMA DENGAN JUMLAH TERHENTINYA PEMAKAIAN ALAT/CARA KB DI KOLOM 1. TANYAKAN MENGAPA BERHENTI MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT. JIKA DIIKUTI DENGAN KEHAMILAN, TANYAKAN APAKAH HAMIL TANPA DISENGAJA SELAMA MEMAKAI ALAT/CARA KB TERSEBUT ATAU SENGAJA TIDAK MEMAKAI ALAT/CARA KB SUPAYA BISA HAMIL. CONTOH CARA BERTANYA: • Mengapa Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut? • Apakah Ibu/Saudari menjadi hamil ketika memakai alat/cara KB tersebut, atau Ibu/Saudari berhenti memakai alat/cara KB tersebut supaya hamil, atau Ibu/Saudari berhenti memakai karena alasan lain? JIKA BERHENTI MEMAKAI DENGAN SENGAJA SUPAYA HAMIL, TANYAKAN: • Berapa bulan setelah berhenti memakai alat/cara KB tersebut Ibu/Saudari mulai hamil? ISIKAN „0' PADA SETIAP BULAN DI KOLOM 1.

312

PERIKSA KALENDER UNTUK PENGGUNAAN SEMUA ALAT/CARA KB PADA SETIAP BULAN TIDAK ADA METODE YANG DIGUNAKAN

313

313A

ADA METODE YANG DIGUNAKAN

Apakah Ibu/Saudari pernah menggunakan alat/cara untuk menunda atau mencegah kehamilan? Sekarang saya ingin bertanya mengenai waktu ketika Ibu/Saudari pertama kali menggunakan alat/cara KB untuk mencegah kehamilan. Berapa jumlah anak yang masih hidup waktu itu?

314

YA

............................ 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

JUMLAH ANAK

............

324

324

JIKA TIDAK ADA TULIS '00' 314

LIHAT 304: LINGKARI KODE ALAT/CARA KB: JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL.

TIDAK ADA YANG DILINGKARI . . . . . STERILISASI WANITA . . . . . . . . . . . . . STERILISASI PRIA . . . . . . . . . . . . . . . IUD/AKDR/SPIRAL . . . . . . . . . . . . . . . SUNTIKAN 1 BULAN . . . . . . . . . . . . . SUNTIKAN 3 BULAN . . . . . . . . . . . . . SUSUK KB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KONDOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . . . . . . . . . MAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PANTANG BERKALA/KALENDER . . . SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . METODE MODERN LAINNYA . . . . . . . METODE TRADISIONAL LAINNYA . . .

W- 15

00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 95 96

324 317A 326

315A

326

NO.


KODE

315

Ibu/Saudari menggunakan (ALAT/CARA KB DARI 304) sejak (308/308A). Dari mana (ALAT/CARA KB DARI 304) itu diperoleh?

315A

Di mana Ibu/Saudari mempelajari penggunaan metode amenorhea laktasi/pantang berkala?

PROBING UNTUK MENGIDENTIFIKASI TIPE FASILITAS KESEHATAN. JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

LIHAT 304:

LINGKARI KODE METODE: JIKA ADA LEBIH DARI SATU KODE METODE YANG DILINGKARI PADA 304, MAKA LINGKARI KODE TERKECIL.

317

317A

318

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . . . 12 KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 PLKB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 TKBK/TMK/MUYAN . . . . . . . . . . . . . 15 POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 POS KB/PPKBD . . . . . . . . . . . . . . . 19 20 LAINNYA (TULISKAN) (TULISKAN) SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . . . 32 RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . . 33 KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 DOKTER UMUM PRAKTEK . . . . . . . 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . 36 BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . 37 PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . . . 38 BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . . 39 APOTEK/TOKO OBAT . . . . . . . . . . . 40 LAINNYA 41 (TULISKAN) LAINNYA TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . 51 TOKO/WARUNG . . . . . . . . . . . . . . . 52 56 LAINNYA (TULISKAN)

(NAMA TEMPAT)

316

TERUS KE

Pada saat itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut? Ketika Ibu/Saudari disterilisasi, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang efek samping atau masalah yang mungkin timbul jika Ibu/Saudari menggunakan metode tersebut? Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas (KB/Kesehatan) tentang masalah yang mungkin timbul dengan memakai alat/cara KB yang Ibu/Saudari pakai?

W- 16

IUD/AKDR/SPIRAL . . . . . . . . . . . . . . . SUNTIKAN 1 BULAN . . . . . . . . . . . . . SUNTIKAN 3 BULAN . . . . . . . . . . . . . SUSUK KB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KONDOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

03 04 05 06 07 08 INTRAVAG/DIAFRAGMA . . . . . . . . . . . 09 MAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 PANTANG BERKALA/KALENDER . . . 11

YA

............................ 1

323 320 326

319

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

YA

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

320

NO. 319

319A

319B


KODE

TERUS KE

Apakah Ibu/Saudari diberitahu apa yang harus dilakukan jika Ibu/Saudari mengalami efek samping atau masalah dari alat/cara KB yang Ibu/Saudari gunakan?

YA

............................ 1

Apakah Ibu/Saudari mempunyai masalah kesehatan selama menggunakan (ALAT/CARA KB PADA 314)?

YA

Apakah masalah kesehatan utama yang Ibu/Saudari rasakan?

BERAT BADAN NAIK . . . . . . . . . . . . . 01

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

320

BERAT BADAN TURUN . . . . . . . . . . . 02 PERDARAHAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . 03

DARAH TINGGI

. . . . . . . . . . . . . . . . . 04

SAKIT KEPALA

. . . . . . . . . . . . . . . . . 05

MUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 TIDAK HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LELAH/LEMAH

LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU

320

322

96

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

LIHAT 317: KODE '1'

KODE '2'

DILINGKARI

DILINGKARI

Pada waktu itu, apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan?

321

07

. . . . . . . . . . . . . . . . . 08

Ketika Ibu/Saudari memperoleh (ALAT/CARA KB DARI 314) ini dari (SUMBER PELAYANAN DARI 307 ATAU 315), apakah Ibu/Saudari diberitahu tentang alat/cara KB lain yang bisa Ibu/Saudari gunakan?

YA

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Apakah Ibu/Saudari pernah diberitahu oleh petugas kesehatan/KB tentang alat/cara KB lain yang dapat Ibu/Saudari gunakan?

YA

LIHAT 304:

STERILISASI WANITA . . . . . . . . . . . . . 01

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

STERILISASI PRIA . . . . . . . . . . . . . . . 02 LINGKARI ALAT/CARA KB YANG DIGUNAKAN.

322

326

IUD/AKDR/SPIRAL . . . . . . . . . . . . . . . 03

JIKA LEBIH DARI SATU ALAT/CARA KB YANG DILINGKARI DI 304, LINGKARI KODE TERKECIL.

SUNTIKAN 1 BULAN

. . . . . . . . . . . . . 04

SUNTIKAN 3 BULAN

. . . . . . . . . . . . . 05

SUSUK KB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

06

PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

07

KONDOM

08

.....................

INTRAVAG/DIAFRAGMA

. . . . . . . . . 09

MAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 PANTANG BERKALA/KALENDER . . . 11 SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . 12 METODE MODERN LAINNYA . . . . . . . 95 METODE TRADISIONAL LAINNYA . . . 96

W- 17

326

NO. 323


KODE

Di mana Ibu/Saudari memperoleh (ALAT/CARA KB) terakhir kali? TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI. JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(NAMA TEMPAT)

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . . . 12 KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 PLKB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 TKBK/TMK/MUYAN . . . . . . . . . . . . . 15 POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 POS KB/PPKBD . . . . . . . . . . . . . . . 19 LAINNYA 20 (TULISKAN) SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . . . 32 RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . . 33 KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 DOKTER UMUM PRAKTEK . . . . . . . 35 DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . 36 BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . 37 PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . . . 38 BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . . 39 APOTEK/TOKO OBAT . . . . . . . . . 40 LAINNYA 41

TERUS KE

326

(TULISKAN) LAINNYA TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . 51 TOKO/WARUNG . . . . . . . . . . . . . 52 LAINNYA 56 (TULISKAN)

324

325

Apakah Ibu/Saudari tahu tempat untuk mendapatkan alat/cara KB?

Dimanakah itu? Adakah tempat lain? TANYAKAN TEMPATNYA DAN LINGKARI KODE YANG SESUAI.

JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(NAMA TEMPAT)

W- 18

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . A PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . . . B KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C PLKB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D TKBK/TMK/MUYAN . . . . . . . . . . . . . E POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . . . . F POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H POS KB/PPKBD . . . . . . . . . . . . . . . I LAINNYA J (TULISKAN) SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . K RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . . . L RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . . M KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N DOKTER UMUM PRAKTEK . . . . . . . O DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . P BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . Q PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . . . R BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . . S APOTEK/TOKO OBAT ......... T LAINNYA U (TULISKAN) LAINNYA TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . V TOKO/WARUNG ............. W LAINNYA X (TULISKAN)

326

NO. 326

327

328


KODE

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari dikunjungi oleh petugas lapangan yang menerangkan tentang KB?

YA

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mengunjungi fasilitas kesehatan untuk memeriksa kesehatan Ibu/Saudari atau anak Ibu/Saudari?

YA

Apakah ada petugas kesehatan yang berbicara kepada Ibu/Saudari tentang alat/cara KB?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

W- 19

TERUS KE

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

401

BAGIAN 4. KEHAMILAN DAN PEMERIKSAAN SESUDAH MELAHIRKAN 401

LIHAT 224: MEMPUNYAI SATU ATAU LEBIH ANAK LAHIR HIDUP SEJAK JANUARI 2007

402

TIDAK MEMPUNYAI ANAK LAHIR HIDUP SEJAK JANUARI 2007

556

LIHAT 212: TULISKAN PADA TABEL NOMOR URUT KELAHIRAN, NAMA, DAN STATUS KELANGSUNGAN HIDUP SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007. AJUKAN PERTANYAAN MENGENAI SEMUA ANAK LAHIR HIDUP, MULAI DENGAN ANAK TERAKHIR. (JIKA LEBIH DARI 2 ANAK LAHIR HIDUP, GUNAKAN KOLOM KEDUA PADA KUESIONER TAMBAHAN). Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai kesehatan anak Ibu/Saudari yang lahir dalam lima tahun terakhir. (Kita akan membicarakan seorang demi seorang). ANAK TERAKHIR

403

NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212

NO. URUT KELAHIRAN

SEBELUM ANAK TERAKHIR

...

NO. URUT KELAHIRAN

NAMA 404

NAMA

DARI 212 DAN 216 HIDUP

405

...

MENINGGAL

HIDUP

Pada saat Ibu/Saudari mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari memang ingin hamil waktu itu?

YA

.......................... (TERUS KE 407A) TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

406

Apakah Ibu/Saudari ingin hamil di kemudian hari atau sama sekali tidak menginginkan anak (lagi)?

KEMUDIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK INGIN ANAK LAGI . . . . . . . (TERUS KE 407A)

1 2

407

Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu?

2

MENINGGAL

YA

.......................... (TERUS KE 407A) TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

............ 1

BULAN

............ 1

TAHUN

............ 2

TAHUN

............ 2

................

998

2

KEMUDIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK INGIN ANAK LAGI . . . . . . . 2 (TERUS KE 407A)

BULAN

TIDAK TAHU

1

TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . 998

407A

Apakah (NAMA) mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 407D) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 407D) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

407B

Dapatkah Ibu/Saudari tunjukkan suratnya? LIHAT SURAT APA SAJA YANG ADA. JAWABAN HANYA SATU, JIKA SURAT LEBIH DARI SATU LINGKARI KODE TERBESAR

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SURAT KETERANGAN LAHIR . . . . . SURAT LAPORAN KELAHIRAN . . . SURAT KENAL LAHIR . . . . . . . . . . . . (TERUS KE 408) AKTA KELAHIRAN . . . . . . . . . . . . . .

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SURAT KETERANGAN LAHIR . . . . . SURAT LAPORAN KELAHIRAN . . . SURAT KENAL LAHIR . . . . . . . . . . . . (TERUS KE 430) AKTA KELAHIRAN . . . . . . . . . . . . . .

Berapa umur (NAMA) ketika memperoleh akta kelahiran?

HARI

407C

Mengapa (NAMA) tidak mempunyai surat yang menerangkan tentang kelahirannya?

5

.............. 1

HARI

MINGGU . . . . . . . . . . . . 2

BULAN

............ 3

BULAN . . . . . . . . . . . . . . 3

TAHUN

............ 4

TAHUN

. . . . . . . . . . . . . . . . 998 (TERUS KE 408)

BIAYANYA MAHAL ............ TEMPATNYA JAUH . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR . . . TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W- 20

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4 5

.............. 1

MINGGU . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK TAHU

407D

1 2 3 4

............ 4

TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . 998 (TERUS KE 430)

BIAYANYA MAHAL ............ TEMPATNYA JAUH . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU HARUS DIDAFTAR . . . TERLAMBAT, TIDAK MAU DIDENDA TIDAK TAHU KE MANA MENDAFTAR LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5 6

ANAK TERAKHIR


NO.


NAMA

408

Pada saat Ibu/Saudari mengandung (NAMA) apakah Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan?

YA TIDAK

409

Siapa yang memeriksa kandungan Ibu/Saudari?

PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM . . . . . . . . . . . . . . DOKTER KANDUNGAN . . . . . . . PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E

ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI . . . . . . . . .

F

LAINNYA

X

Ada lagi? TANYAKAN SIAPA SAJA YANG MEMERIKSA KEHAMILAN. JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

NAMA .................... 1 ....... 2 (TERUS KE 414B)

TULISKAN

409A

LIHAT 409: KODE „A‟, „B‟, „C‟,'D', ATAU „E‟ DILINGKARI

409B

Apakah Ibu/Saudari diberi buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)? JIKA YA: Dapatkah Ibu/Saudari memperlihatkan buku itu?

410

Di mana Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan tersebut?


(NAMA TEMPAT)

KODE 'F' ATAU 'X' DILINGKARI

(TERUS KE 410)

YA, DIPERLIHATKAN . . . . . . . . . . . . YA, TIDAK DIPERLIHATKAN . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 8

RUMAH RUMAH RESPONDEN ....... RUMAH ORANG LAIN . . . . . . . . .

A B

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . . . POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

C D E F G H

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOKTER UMUM PRAKTEK ... DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . PERAWAT PRAKTEK ....... BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

I J K L M N O P Q X

1 2

410A

Apakah Ibu pernah ditemani suami/pasangan ketika memeriksakan kehamilan (NAMA)?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

411

Berapa bulan umur kandungan (NAMA) ketika Ibu/Saudari pertama kali memeriksakan kehamilan?

BULAN

412

Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA), berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan?

................

TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

JUMLAH PEMERIKSAAN . . . TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 (TERUS KE 413)

W- 21

ANAK TERAKHIR NO.


412A

LIHAT 412:


NAMA

NAMA

LEBIH DARI SATU KALI

SATU KALI

JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN: (TERUS KE 413) 412B

Ibu/Saudari mengatakan memeriksakan kehamilan (NAMA) ____ kali. Berapa kali Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan:

JUMLAH PEMERIKSAAN KEHAMILAN

a. Dalam 3 bulan pertama?

3 BULAN PERTAMA

.....

b. Antara 4 - 6 bulan?

ANTARA 4 - 6 BULAN

c. Antara 7 bulan sampai melahirkan?

ANTARA 7 BULAN SAMPAI MELAHIRKAN

... ..

JUMLAH DI a, b, DAN c HARUS SAMA DENGAN JAWABAN DI 412. 412C

413

414

Berapa bulan umur kandungan ketika Ibu/Saudari terakhir kali memeriksakan kehamilan (NAMA)?

BULAN . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Pada saat pemeriksaan kehamilan (NAMA) apakah Ibu/Saudari:

YA

TIDAK

- Ditimbang berat badannya?

BERAT BADAN

.......

1

2

- Diukur tinggi badannya?

TINGGI BADAN

.......

1

2

- Diukur tekanan darahnya?

TEKANAN DARAH . . . . .

1

2

- Diperiksa air seninya?

AIR SENI . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Diperiksa darahnya?

DARAH

.............. 1

2

- Diperiksa (diraba) perutnya?

PERUT

.............. 1

2

- Konsultasi?

KONSULTASI . . . . . . . . .

Selama Ibu/Saudari memeriksakan kehamilan, apakah Ibu/Saudari diberitahu tanda-tanda bahaya (komplikasi) dalam kehamilan?

YA

Apakah Ibu/Saudari diberitahu ke mana harus pergi untuk mendapat pertolongan jika mengalami bahaya (komplikasi) kehamilan?

414B

Selama kehamilan (NAMA), apakah Ibu/Saudari membicarakan dengan seseorang mengenai:

2

.......................... 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 414B) TIDAK TAHU

414A

1

.................. 8

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

YA

TIDAK

- Di mana Ibu/Saudari akan melahirkan/bersalin? - Angkutan/transportasi ke tempat bersalin?

TEMPAT MELAHIRKAN . . 1

2

TRANSPORTASI . . . . . . .

1

2

- Siapa yang akan menolong persalinan? - Biaya persalinan?

PENOLONG PERSALINAN 1

2

BIAYA . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Donor darah jika diperlukan?

DONOR DARAH . . . . . . .

2

1

414C

Apakah Ibu/Saudari mengalami tanda-tanda bahaya (komplikasi) selama kehamilan (NAMA)?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 415)

414D

Apa sajakah tanda-tanda bahaya (komplikasi) kehamilan tersebut?

MULAS SEBELUM 9 BULAN

Ada lagi?

DEMAM YANG TINGGI

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

KEJANG-KEJANG DAN PINGSAN . . D

PERDARAHAN

..... A

................ B .........

C

LAINNYA (TULISKAN)

W- 22

X

ANAK TERAKHIR NO.


NAMA

414E

Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut?

TIDAK MELAKUKAN APA-APA . . . ISTIRAHAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINUM OBAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINUM JAMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE DOKTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ada lagi? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. ` 415

Selama Ibu/Saudari mengandung (NAMA) apakah Ibu/Saudari pernah mendapat suntikan di lengan atas untuk mencegah bayi dari penyakit tetanus, atau kejang-kejang setelah lahir?

416

Selama mengandung (NAMA) berapa kali Ibu/Saudari mendapat suntikan tersebut? JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULISKAN '5'.

417

LIHAT 416:

SEBELUM ANAK TERAKHIR NAMA A B C D E F G H X Z

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 418) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

KALI

......................

TIDAK TAHU

.................. 8

SATU KALI ATAU TIDAK TAHU

2 KALI ATAU LEBIH (TERUS KE 421)

418

Sebelum mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus?

419

Sebelum mengandung (NAMA), berapa kali Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus? JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULISKAN '5'.

420

421

Berapa tahun sebelum mengandung (NAMA) Ibu/Saudari menerima suntikan tetanus yang terakhir? Selama mengandung (NAMA), apakah Ibu/Saudari mendapat atau membeli pil/sirup zat besi? TUNJUKKAN PIL/SIRUP.

422

Selama mengandung (NAMA), berapa hari Ibu/Saudari minum pil/sirup zat besi? JIKA JAWABAN RESPONDEN TIDAK BERUPA ANGKA, TANYAKAN UNTUK MEMPERKIRAKAN JUMLAH HARI.


KALI

......................

TIDAK TAHU

.................. 8

TAHUN YANG LALU

.....


JUMLAH HARI . . . . . . . TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 998

430

Ketika (NAMA) dilahirkan, apakah dia sangat besar, lebih besar dari ratarata, rata-rata, lebih kecil dari rata-rata, atau sangat kecil?

SANGAT BESAR . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH BESAR DARI RATA-RATA . RATA-RATA . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH KECIL DARI RATA-RATA . . . SANGAT KECIL . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . .

431

Apakah (NAMA) ditimbang ketika dilahirkan?


W- 23

1 2 3 4 5 8

SANGAT BESAR . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH BESAR DARI RATA-RATA . RATA-RATA .................. LEBIH KECIL DARI RATA-RATA . . . SANGAT KECIL . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5 8

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 433) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

ANAK TERAKHIR


NO.


NAMA

NAMA

432

Berapakah berat badan (NAMA) ketika dilahirkan?

GRAM DARI KMS/BUKU KIA .. 1

GRAM DARI KMS/BUKU KIA .. 1

CATAT BERAT BADAN DARI KMS/BUKU KIA, JIKA ADA.

GRAM BERDASARKAN INGATAN RESPONDEN . . 2

GRAM BERDASARKAN INGATAN RESPONDEN . . 2

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

432A

. . . . . . . . . . . . . . 99998

Pada saat Ibu/Saudari melahirkan (NAMA), apakah Ibu/Saudari mengalami:

..............

YA

TDK

TT

1

2

8

MULAS

1

2

8

PERDARAHAN

SUHU DAN LENDIR . . 1

2

8

SUHU DAN LENDIR

KEJANG & PINGSAN

1

2

8

KEJANG & PINGSAN

.. 1

2

8

KETUBAN PECAH

........ 1

2

8

LAINNYA

99998

YA

TDK

TT

1

2

8

.... 1

2

8

.. 1

2

8

1

2

8

.. 1

2

8

2

8

- Mulas yang kuat dan teratur lebih dari sehari semalam? - Perdarahan lebih banyak dibandingkan dengan biasanya (lebih dari 3 kain)?

MULAS

..........

PERDARAHAN

...

..........

- Suhu badan tinggi dan atau keluar lendir berbau? - Kejang-kejang dan pingsan? - Keluar air ketuban lebih dari 6 jam sebelum KETUBAN PECAH

anak lahir? - Apakah ada kesulitan/komplikasi lain?

LAINNYA

..........

1

JIKA ADA, tuliskan. (TULISKAN)

433

Siapa saja yang menolong Ibu/Saudari ketika melahirkan (NAMA)? Ada yang lain? TANYAKAN SIAPA PENOLONG PERSALINAN DAN CATAT SEMUA YANG MENOLONG PERSALINAN. JIKA RESPONDEN MENGATAKAN TIDAK ADA YANG MENOLONG, TANYAKAN APAKAH ADA ORANG DEWASA YANG MENEMANI PADA SAAT MELAHIRKAN.

434

Di mana Ibu/Saudari melahirkan (NAMA)?


(NAMA TEMPAT)

PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM . . . . . . . . . . . . . . DOKTER KANDUNGAN . . . . . . . PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI . . . . . . . . . TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

(TULISKAN)

A B C D E F G X

PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM . . . . . . . . . . . . . . DOKTER KANDUNGAN . . . . . . . PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . .

ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI . . . . . . . . . F TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . G LAINNYA X (TULISKAN)

TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Y

TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RUMAH RUMAH RESPONDEN ....... (TERUS KE 438) RUMAH ORANG LAIN . . . . . . . . .

RUMAH RUMAH RESPONDEN ....... (TERUS KE 448) RUMAH ORANG LAIN .......

11 12

A B C D E

Y 11 12

PEMERINTAH RUMAH SAKIT/KLINIK ....... PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . . . POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

21 22 23 24 26

PEMERINTAH RUMAH SAKIT/KLINIK ....... PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . . . POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

21 22 23 24 26

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK BIDAN PRAKTEK ............ PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

LAINNYA

96 (TULISKAN) (TERUS KE 438)

W- 24

LAINNYA

96 (TULISKAN) (TERUS KE 438)

ANAK TERAKHIR NO.


NAMA

434A

Berapa lama Ibu/Saudari dirawat setelah melahirkan (NAMA)?

JAM

............ 1

HARI

............ 2

JIKA KURANG DARI SEHARI, CATAT DALAM JAM.

SEBELUM ANAK TERAKHIR NAMA

MINGGU . . . . . . . . . . . . 3 JIKA KURANG DARI SEMINGGU, CATAT DALAM HARI.

TIDAK TAHU

434B

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari mendampingi ketika persalinan (NAMA)?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

435

Apakah (NAMA) dilahirkan melalui operasi sesar, yaitu perut dibedah untuk mengeluarkan bayi?

YA

.......................... 1

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari setelah melahirkan. Setelah (NAMA) dilahirkan, apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari saat masih di fasilitas kesehatan?

YA

Apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari setelah meninggalkan fasilitas kesehatan?

YA

436

437

. . . . . . . . . . . . . . 998

.......................... 1 (TERUS KE 439)

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

.......................... 1

(TERUS KE 439) TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 442)

438

439

Saya ingin berbicara dengan Ibu/Saudari mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu/Saudari setelah melahirkan. Setelah (NAMA) dilahirkan, apakah ada yang memeriksa kesehatan Ibu/Saudari?

YA

Siapa yang memeriksa Ibu/Saudari saat itu?

PETUGAS KESEHATAN DOKTER KANDUNGAN . . . . . . . DOKTER UMUM . . . . . . . . . . . . PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . .

11 12 13 14 15

ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI

21

CATAT ORANG DENGAN KUALIFIKASI TERBAIK.

.......................... 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 442)

.......

LAINNYA

96 (TULISKAN)

440

Berapa lama setelah melahirkan pemeriksaan pertama dilakukan?

JIKA KURANG DARI SEHARI, CATAT DALAM JAM. JIKA KURANG DARI SEMINGGU, CATAT DALAM HARI. 442

Dalam 2 bulan setelah lahir, apakah ada petugas kesehatan atau dukun yang memeriksa kesehatan (NAMA)?

JAM

............ 1

HARI

............ 2

MINGGU . . . . . . . . . . . . 3 TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . 998


W- 25

ANAK TERAKHIR NO.


443

Berapa jam, hari, atau minggu sesudah (NAMA) lahir, pemeriksaan kesehatan (NAMA) dilakukan? JIKA KURANG DARI SEHARI, CATAT DALAM JAM. JIKA KURANG DARI SEMINGGU, CATAT DALAM HARI.

NAMA

NAMA SESUDAH DILAHIRKAN

JAM

........... 1

HARI

........... 2

MINGGU

.........

TIDAK TAHU 444

Siapa yang memeriksa (NAMA) saat itu?

CATAT ORANG DENGAN KUALIFIKASI TERBAIK.


3

. . . . . . . . . . . . . . . . 998

PETUGAS KESEHATAN DOKTER UMUM ......... DOKTER KANDUNGAN ..... DOKTER ANAK . . . . . . . . . . . . . . PERAWAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . .

11 12 13 14 15 16

ORANG LAIN DUKUN BAYI/PARAJI

21

.......

LAINNYA

96 (TULISKAN)

445

Di mana tempat pemeriksaan (NAMA)?


(NAMA TEMPAT)

RUMAH RUMAH RESPONDEN ....... RUMAH ORANG LAIN . . . . . . . . . PEMERINTAH RUMAH SAKIT/KLINIK ....... PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . . . POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN . . . . . RUMAH BERSALIN . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... DOKTER UMUM PRAKTEK DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK DOKTER ANAK PRAKTEK . . . . . BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA

11 12

21 22 23 24 26

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

(TULISKAN) 446

Dalam waktu dua bulan setelah kelahiran (NAMA), apakah Ibu/Saudari mendapat vitamin A seperti ini?

YA

.......................... 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

.................. 8

TUNJUKKAN KAPSUL WARNA MERAH 447

Apakah Ibu/Saudari sudah mendapatkan haid lagi setelah melahirkan (NAMA)?

YA

.......................... 1 (TERUS KE 449)

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 450) 448

Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat haid antara kelahiran (NAMA) dengan kehamilan berikutnya?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 452)

W- 26

ANAK TERAKHIR NO.


NAMA

449

Berapa bulan setelah kelahiran (NAMA) Ibu/Saudari tidak mendapat haid?

BULAN

NAMA

................

TIDAK TAHU 450

LIHAT 226: APAKAH RESPONDEN HAMIL?


BULAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

KODE '2'

................

TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

KODE '1

DI-

ATAU '8'

LINGKARI

DILINGKARI (TERUS KE 452)

451

Apakah Ibu/Saudari sudah berhubungan seksual setelah kelahiran (NAMA)?

YA

.......................... 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 453)

452

Berapa bulan setelah kelahiran (NAMA) Ibu/Saudari tidak berhubungan seksual?

BULAN

................

TIDAK TAHU 453

Apakah Ibu/Saudari pernah menyusui (NAMA)?

YA

BULAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

.......................... 1

LIHAT 404:

HIDUP

MENINGGAL

APAKAH (NAMA) MASIH HIDUP? (TERUS KE 460) (KEMBALI KE 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUS KE 501) 455

Berapa lama setelah melahirkan, Ibu/Saudari menyusui (NAMA) pertama kali? JIKA KURANG DARI 1 JAM, LINGKARI KODE „000', JIKA KURANG DARI 24 JAM, TULIS DALAM JAM, JIKA 24 JAM ATAU LEBIH TULIS DALAM HARI.

456

457

SEGERA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

000

JAM . . . . . . . . . . . . . . . . 1 HARI

.............. 2

Dalam tiga hari setelah melahirkan, sebelum air susu Ibu/Saudari keluar (mengalir) dengan lancar, apakah (NAMA) diberi minuman selain ASI?

YA

Minuman apa sajakah yang diberikan kepada (NAMA)?

SUSU (SELAIN ASI)

Ada lagi?

AIR GULA

.......................... 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 458)

AIR PUTIH

............ A .................. B .................... C

GRIPE WATER

.............. D ... E

LARUTAN AIR-GULA-GARAM JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

(TERUS KE 455) TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

454

................

.................. F SUSU BAYI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G TEHH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H JUS BUAH

MADU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I AIR TAJIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J LAINNYA

X (TULISKAN)

W- 27

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

ANAK TERAKHIR NO.


458

LIHAT 404:

NAMA

SEBELUM ANAK TERAKHIR NAMA

HIDUP

MENINGGAL

HIDUP

MENINGGAL

APAKAH (NAMA) MASIH HIDUP? (KEMBALI KE 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUS KE 501)

459

Apakah Ibu/Saudari masih menyusui (NAMA)?

YA

(KEMBALI KE 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUS KE 501)

.......................... 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 460

461

Apakah kemarin dan tadi malam (NAMA) diberi minum dari botol dengan dot?

YA

.......................... 1

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

.................. 8

KEMBALI KE 405 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 501.

W- 28

.................. 8

KEMBALI KE 405 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 501.

BAGIAN 5. IMUNISASI, KESEHATAN, DAN GIZI ANAK 501

TULISKAN RIWAYAT KELAHIRAN MELIPUTI NOMOR URUT KELAHIRAN, NAMA, DAN STATUS KELANGSUNGAN HIDUP SETIAP KELAHIRAN SEJAK JANUARI 2007 PADA TABEL. AJUKAN PERTANYAAN MENGENAI SEMUA ANAK LAHIR HIDUP, MULAI DARI ANAK TERAKHIR (JIKA LEBIH DARI 2 ANAK LAHIR HIDUP, GUNAKAN KOLOM TERAKHIR PADA KUESIONER TAMBAHAN).

502

NOMOR URUT KELAHIRAN DARI RIWAYAT KELAHIRAN 212

ANAK TERAKHIR NO. URUT KELAHIRAN

503

DARI 212 DAN 216


...

NO. URUT KELAHIRAN

NAMA HIDUP

NAMA MENINGGAL

HIDUP

(TERUS KE 503 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 553)

504

Apakah Ibu/Saudari mempunyai kartu imunisasi/KMS balita/buku KIA untuk (NAMA)? JIKA YA: Bolehkah saya lihat?

505

506

Apakah Ibu/Saudari pernah memiliki kartu imunisasi/KMS balita/ buku KIA untuk (NAMA)? (1)

SALIN DARI KARTU TANGGAL-TANGGAL IMUNISASI UNTUK SETIAP JENIS IMUNISASI.

(2)

TULIS „44' DI KOLOM „TGL‟, JIKA KARTU MENUNJUKKAN BAHWA IMUNISASI DIBERIKAN, TETAPI TANGGALNYA TIDAK ADA.

...

MENINGGAL

(TERUS KE 503 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 553)

YA, DAPAT MENUNJUKKAN . . . . . 1 (TERUS KE 506) YA, TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN 2 (TERUS KE 509) TIDAK PUNYA ................ 3

YA, DAPAT MENUNJUKKAN . . . . . 1 (TERUS KE 506) YA, TIDAK DAPAT MENUNJUKKAN 2 (TERUS KE 509) TIDAK PUNYA ................ 3

YA

YA

.......................... (TERUS KE 509) TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TGL

BLN

TAHUN

1 2

.......................... (TERUS KE 509) TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TGL

BLN

TAHUN

HEPATITIS B0 BCG POLIO 1 DPT 1 HEPATITIS B1 POLIO 2 DPT 2 HEPATITIS B2 POLIO 3 DPT 3 HEPATITIS B3 POLIO 4 CAMPAK 507

LIHAT 506:

LAINNYA

HEPATITIS B0 SAMPAI

LAINNYA

HEPATITIS B0 SAMPAI

CAMPAK SEMUA

CAMPAK SEMUA

TERCATAT

TERCATAT

(TERUS KE 511)

(TERUS KE 511)

W- 29

1 2

ANAK TERAKHIR


NO.


NAMA

NAMA

508

Apakah (NAMA) juga mendapat imunisasi yang tidak dicatat pada kartu imunisasi/KMS balita/buku KIA termasuk imunisasi yang diberikan pada hari imunisasi nasional ?

YA

CATAT „YA‟ JIKA RESPONDEN MENYEBUT SETIDAKNYA SATU JENIS IMUNISASI YANG ADA PADA 506.

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

509

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi, untuk mencegah penyakit termasuk imunisasi yang diberikan pada hari imunisasi nasional ?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 511) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8


510

Apakah (NAMA) pernah mendapatkan imunisasi berikut:

510A

Imunisasi BCG untuk mencegah TBC, yang biasanya disuntikkan di lengan atas dan meninggalkan bekas?

YA

YA

........................ (TANYAKAN IMUNISASINYA TULIS „66' PADA KOLOM TANGGAL YANG BERSANGKUTAN DI 506)

1

YA

(TERUS KE 511)

510B

510C

510D

510E

510F

510G

510H

TIDAK TAHU

(TERUS KE 511) ................ 8

........................ 1

........................ (TANYAKAN IMUNISASINYA TULIS „66' PADA KOLOM TANGGAL YANG BERSANGKUTAN DI 506)

1

(TERUS KE 511) TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

(TERUS KE 511) ................ 8

........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

................ 8

........................ 1

YA

................ 8

Imunisasi polio, cairan merah muda atau putih yang diteteskan ke mulut untuk mencegah penyakit polio?

YA

........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 510E) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 510E) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Apakah (NAMA) pertama kali diimunisasi polio pada dua minggu setelah lahir atau kemudian?

DUA MINGGU . . . . . . . . . . . . . . . . 1

DUA MINGGU . . . . . . . . . . . . . . . . 1

KEMUDIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

KEMUDIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

KALI

KALI

Berapa kali (NAMA) diimunisasi polio?

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi DPT untuk mencegah dipteri, pertusis, dan tetanus yang biasanya disuntikkan di paha dan diberikan bersama dengan imunisasi polio?

YA

.................... ........................ 1

YA

.................... ........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 510G) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE510G) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

KALI

KALI

Berapa kali (NAMA) diimunisasi DPT?

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi campak yang biasanya disuntikkan di lengan kiri bagian atas pada umur 9 bulan dan diberikan satu kali?

YA

Apakah (NAMA) pernah mendapat imunisasi Hepatitis B yang biasanya disuntikkan di paha bagian luar?

YA

.................... ........................ 1

YA

.................... ........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

................ 8

........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 511) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

W- 30

YA

................ 8

........................ 1


ANAK TERAKHIR NO.


510I

Berapa kali (NAMA) diimunisasi Hepatitis B?

511

512

513


NAMA

KALI

NAMA

....................

KALI

Apakah (NAMA) menerima vitamin A seperti ini selama 6 bulan terakhir?

YA, MERAH

TUNJUKKAN KAPSUL.

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

Selama 7 hari terakhir, apakah (NAMA) menerima pil, atau sirup yang mengandung zat besi?

YA, BIRU

YA

................ 1

....................

.................. 2

................ 8

........................ 1

YA, MERAH YA, BIRU

YA

................ 1 .................. 2

................ 8

........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TUNJUKKAN CONTOH JENIS PIL/SIRUP YANG UMUM DIBERIKAN.

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

Apakah (NAMA) menerima obat cacing selama 6 bulan terakhir?

YA

514

Apakah (NAMA) pernah buang-buang air (mencret/diare) dalam dua minggu terakhir?

514A

LIHAT 459: APAKAH ANAK DISUSUI?

................ 8

........................ 1

8

........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

................ 8

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 525) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8 „YA‟

TERAKHIR

YA

..............

................ 8


'TIDAK'

MASIH (TERUS KE 516)

514B

514C

515

516

Selama (NAMA) sakit mencret/diare, apakah Ibu/Saudari mengubah jumlah pemberian Air Susu Ibu (ASI)? Apakah dikurangi, ditambah atau dihentikan sama sekali?

Apakah ada darah dalam tinja?

Sekarang saya ingin menanyakan mengenai pemberian minum termasuk ASI kepada (NAMA) selama ia mencret/ diare. Apakah (NAMA) diberi minum kurang dari biasanya, sama, atau lebih banyak dari biasanya?

JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN: apakah (NAMA) diberi minum sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)?

YA

........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 516)

DIKURANGI ................ 1 DITAMBAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 DIHENTIKAN SAMA SEKALI . . . 3 YA

........................ 1

YA

........................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

................ 8

................ 8

SANGAT KURANG . . . . . . . . . . . . 1

SANGAT KURANG . . . . . . . . . . . . 1

KURANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

KURANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

LEBIH BANYAK

LEBIH BANYAK

.............. 4

TIDAK SAMA SEKALI . . . . . . . . . TIDAK TAHU

5

................ 8

W- 31

.............. 4

TIDAK SAMA SEKALI . . . . . . . . . TIDAK TAHU

5

................ 8

ANAK TERAKHIR NO. 517

PERTANYAAN DAN SARINGAN Apakah (NAMA) diberi makan kurang dari biasanya, sama, atau lebih banyak dari biasanya? JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN: Apakah (NAMA) diberi makan sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)?


NAMA

NAMA

SANGAT KURANG ......... KURANG .................. SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH BANYAK ............ TIDAK DIBERI MAKANAN ... BELUM PERNAH DIBERI MAKANAN . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5 6 8

SANGAT KURANG ......... KURANG .................. SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH BANYAK ............ TIDAK DIBERI MAKANAN ... BELUM PERNAH DIBERI MAKANAN . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5 6 8

518

Apakah Ibu/Saudari pernah mencari pertolongan/obat untuk mengobati mencret/diare untuk (NAMA)?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 522)

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 522)

519

Ke mana Ibu/Saudari mencari pertolongan/perawatan?

PEMERINTAH

PEMERINTAH

Ke mana lagi?

RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . A

RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . A

PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . .

PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . .

B

KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C

POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . D

POSKESDES . . . . . . . . . . . . . . D

POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . E

POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . E

POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . F LAINNYA G

POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . F LAINNYA G

(TULISKAN) JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA.

(NAMA TEMPAT)

(TULISKAN)

SWASTA

SWASTA

RUMAH SAKIT

............ H

RUMAH SAKIT

I

RUMAH SAKIT BERSALIN . . .

I

RUMAH BERSALIN . . . . . . . . .

J

RUMAH BERSALIN . . . . . . . . .

J

KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K

KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K

DOKTER UMUM PRAKTEK . . .

DOKTER UMUM PRAKTEK . . .

L

LIHAT 519:

DOKTER ANAK PRAKTEK . . . M

BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . N

BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . N

PERAWAT PRAKTEK . . . . . . .

PERAWAT PRAKTEK . . . . . . .

O

Dimana Ibu/Saudari pertama kali mencari pertolongan/perawatan?

O

BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . P

BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . P

APOTEK/TOKO OBAT

APOTEK/TOKO OBAT

..... Q

LAINNYA

R

..... Q

LAINNYA

R (TULISKAN)

LAINNYA

LAINNYA

DUKUN BAYI/PARAJI . . . . . . .

S

DUKUN BAYI/PARAJI . . . . . . .

S

WARUNG/TOKO . . . . . . . . . . . . T

WARUNG/TOKO . . . . . . . . . . . . T

LAINNYA

LAINNYA

X

X (TULISKAN)

DUA ATAU

HANYA

DUA ATAU

LEBIH

SATU

LEBIH

SATU

KODE

KODE

KODE

KODE

DILINGKARI

DILINGKARI

DILINGKARI

DILINGKARI

(TERUS KE 522) 521

L

DOKTER ANAK PRAKTEK . . . M

(TULISKAN) 520

............ H

RUMAH SAKIT BERSALIN . . .

(TULISKAN) JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

B

KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C

TEMPAT PERTAMA . . . . . . . . .

GUNAKAN KODE DARI 519.

W- 32

HANYA

(TERUS KE 522)





NAMA

NAMA

Ketika diare, apakah (NAMA) diberi minuman seperti:

YA TDK TT

YA TDK TT

a. Cairan dari paket khusus (oralit)?

ORALIT

............ 1

2

8

ORALIT

............ 1

2

8

b. Cairan yang dibuat sendiri (larutan gula dan garam) sesuai anjuran pemerintah?

CAIRAN BUATAN SENDIRI . . . . . . . . . . . . 1

2

8

CAIRAN BUATAN SENDIRI . . . . . . . . . . . . 1

2

8

523

Apakah ada lagi yang diberikan untuk mengobati mencret/diare?



524

Obat/ramuan apa yang diberikan?

PIL ATAU SIRUP ANTIBIOTIK .............. ANTIMOTILITY ......... SENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (SELAIN ANTIBIOTIK ANTIMOTILITY, ATAU SENG) PIL/SIRUP YANG TIDAK DIKETAHUI . . . . . . . . . . . . . .

PIL ATAU SIRUP ANTIBIOTIK .............. ANTIMOTILITY ......... SENG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (SELAIN ANTIBIOTIK ANTIMOTILITY, ATAU SENG) PIL/SIRUP YANG TIDAK DIKETAHUI . . . . . . . . . . . . . .

Ada lagi?

LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

A B C D E

A B C D E

SUNTIKAN ANTIBIOTIK . . . . . . . . . . . . . . . . F NON-ANTIBIOTIK . . . . . . . . . G SUNTIKAN YANG TIDAK DIKETAHUI ............ H

SUNTIKAN ANTIBIOTIK . . . . . . . . . . . . . . . . F NON-ANTIBIOTIK . . . . . . . . . G SUNTIKAN YANG TIDAK DIKETAHUI ............ H

SUNTIKAN PEMBULUH DARAH . . I

SUNTIKAN PEMBULUH DARAH . . I

OBAT RAMUAN/JAMU

J

OBAT RAMUAN/JAMU

X

LAINNYA

.......

LAINNYA (TULISKAN)

.......

J X

(TULISKAN)

525

Apakah (NAMA) pernah sakit panas dalam dua minggu terakhir?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

527

Apakah (NAMA) pernah sakit batuk dalam dua minggu terakhir?



528

Ketika (NAMA) sakit batuk, apakah ia bernafas lebih cepat atau tersengalsengal?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 531)

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 531)

TIDAK TAHU

TIDAK TAHU

529

Apakah nafas cepat atau tersengalsengal yang dialami disebabkan permasalahan pada dada atau karena hidung tersumbat/meler?

................ 8

................ DADA SAJA HIDUNG SAJA . . . . . . . . . . . . . . . . ................ KEDUANYA LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU ..... (TERUS KE 531)

W- 33

1 2 3 6 8

................ 8

................ DADA SAJA HIDUNG SAJA . . . . . . . . . . . . . . . . ................ KEDUANYA LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU ..... (TERUS KE 531)

1 2 3 6 8


PERTANYAAN DAN SARINGAN LIHAT 525:


NAMA YA

NAMA TIDAK ATAU TIDAK TAHU

YA

TIDAK ATAU TIDAK TAHU

APAKAH DEMAM/PANAS?

531

Sekarang Saya ingin mengetahui berapa banyak (NAMA) diberi minum (termasuk ASI) selama sakit demam/batuk. Apakah diberi minum lebih sedikit dari biasanya, kurang lebih sama, atau lebih banyak dari biasanya?

(KEMBALI KE 503 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 553)

(KEMBALI KE 503 PADA KOLOM BERIKUTNYA; ATAU, JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA TERUS KE 553)

SANGAT KURANG . . . . . . . . . . . . 1

SANGAT KURANG . . . . . . . . . . . . 1

KURANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

KURANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

LEBIH BANYAK JIKA KURANG DARI BIASANYA, TANYAKAN : Apakah (NAMA) diberi minum sangat kurang (KODE 1) atau sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)?

532

Jika (NAMA) mengalami demam, apakah dia diberi makan lebih sedikit dari biasanya, kurang lebih sama, atau lebih banyak dari biasanya? JIKA KURANG DARI BIASANYA,

.............. 4

TIDAK DIBERI MINUM . . . . . . . . . TIDAK TAHU

5

................ 8

SANGAT KURANG ......... KURANG .................. SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH BANYAK ............ TIDAK DIBERI MAKANAN ...

1 2 3 4 5

LEBIH BANYAK

.............. 4

TIDAK DIBERI MINUM . . . . . . . . . TIDAK TAHU

5

................ 8

SANGAT KURANG ......... KURANG .................. SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH BANYAK ............ TIDAK DIBERI MAKANAN ...

1 2 3 4 5

BELUM PERNAH DIBERI

BELUM PERNAH DIBERI

sedikit kurang dari biasanya (KODE 2)?

MAKANAN . . . . . . . . . . . . . . . . 6 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

MAKANAN . . . . . . . . . . . . . . . . 6 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . 8

533

Apakah Ibu/Saudari pernah mencari pertolongan/obat untuk mengobati sakit panas/batuk (NAMA)?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 537)

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 (TERUS KE 537)

534

Ke mana Ibu/Saudari mencari pertolongan/obat untuk mengobati sakit panas/batuk (NAMA)?

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . KLINIK .................. POSKESDES ............ POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

A B C D E F G

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . KLINIK .................. POSKESDES ............ POLINDES . . . . . . . . . . . . . . . . POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

A B C D E F G

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN . . . RUMAH BERSALIN ....... KLINIK .................. DOKTER UMUM PRAKTEK . . . DOKTER ANAK PRAKTEK . . . BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . APOTEK/TOKO OBAT ..... LAINNYA (TULISKAN)

H I J K L M N O P Q R

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN . . . RUMAH BERSALIN ....... KLINIK .................. DOKTER UMUM PRAKTEK . . . DOKTER ANAK PRAKTEK . . . BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . PERAWAT PRAKTEK . . . . . . . BIDAN DI DESA . . . . . . . . . . . . APOTEK/TOKO OBAT ..... LAINNYA (TULISKAN)

H I J K L M N O P Q R

TANYAKAN : Apakah (NAMA) diberi makan sangat kurang (KODE 1) atau

Ke mana lagi?


LAINNYA DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . S TOKO/WARUNG ......... T LAINNYA X (TULISKAN) W- 34

LAINNYA DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . S TOKO/WARUNG ......... T LAINNYA X (TULISKAN)


PERTANYAAN DAN SARINGAN LIHAT 534:


NAMA

NAMA

DUA ATAU

HANYA

DUA ATAU

HANYA

LEBIH

SATU

LEBIH

SATU

KODE

KODE

KODE

KODE

DI-

DILINGKARI

DI-

DILINGKARI

LINGKARI

LINGKARI (TERUS KE 537)

536

Dimana Ibu/Saudari pertama kali mencari pertolongan/perawatan?

(TERUS KE 537)



YA

YA

GUNAKAN KODE DARI 534. 537

538

Apakah (NAMA) minum obat selama sakit panas?

Obat apa yang diminum (NAMA)?

Apakah ada obat lain yang diminum? CATAT SEMUA YANG DISEBUTKAN.

........................ 1

........................ 1



OBAT ANTIMALARIA SP/FANSIDAR ............ CHLOROQUINE . . . . . . . . . . . . AMODIAQUINE . . . . . . . . . . . . QUININE . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMBINASI DENGAN ARTEMISININ . . . ANTIMALARIA LAINNYA

OBAT ANTIMALARIA SP/FANSIDAR ............ CHLOROQUINE . . . . . . . . . . . . AMODIAQUINE . . . . . . . . . . . . QUININE . . . . . . . . . . . . . . . . . . KOMBINASI DENGAN ARTEMISININ . . . ANTIMALARIA LAINNYA

A B C D E F

E F

(TULISKAN)

(TULISKAN)

OBAT ANTIBIOTIK PIL/SIRUP .............. G SUNTIKAN .............. H

OBAT ANTIBIOTIK PIL/SIRUP .............. G SUNTIKAN .............. H

OBAT LAIN ASPIRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . I PARACETAMOL/ ACETAMINOPHEN . . . . . J IBUPROFEN . . . . . . . . . . . . . . K

OBAT LAIN ASPIRIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . I PARACETAMOL/ ACETAMINOPHEN . . . . . J IBUPROFEN . . . . . . . . . . . . . . K

LAINNYA

LAINNYA

TIDAK TAHU 552

A B C D

X (TULISKAN) ................ Z

KEMBALI KE 504 PADA KOLOM BERIKUTNYA, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUSKAN KE 553.

W- 35

TIDAK TAHU

X (TULISKAN) ................ Z

KEMBALI KE 504 PADA KOLOM TERAKHIR DARI LEMBAR TAMBAHAN, ATAU JIKA TIDAK ADA KELAHIRAN SEBELUMNYA, TERUSKAN KE 553.

NO. 553


KODE

TERUS KE

LIHAT 215 DAN 218 PADA SEMUA BARIS: JUMLAH ANAK YANG MASIH HIDUP YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2007 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN SATU ATAU LEBIH

TIDAK ADA

556

CATAT NAMA ANAK TERKECIL YANG TINGGAL DENGANNYA DAN LANJUTKAN KE 554 (NAMA) 554

Terakhir kali (NAMA DARI 553) buang air besar, dimanakah kotoran tersebut dibuang?

SELALU MENGGUNAKAN KAKUS DIBUANG KE KAKUS

. . . . . 01

. . . . . . . . . . . . . . 02

DIBUANG KE TEMPAT SAMPAH . . . . . . .

03

DIKUBUR DI PEKARANGAN . . . . . . . . . . . . 04 DISIRAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 MENGGUNAKAN POPOK YANG LANGSUNG DIBUANG

. . . . . . . . . . . . 06

MENGGUNAKAN POPOK YANG BISA DICUCI DIBIARKAN SAJA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07 . . . . . . . . . . . . . . . . 08

LAINNYA

96 (TULISKAN)

555

LIHAT 522, SEMUA KOLOM: TIDAK ADA ANAK YANG MINUM ORALIT DARI PAKET / TIDAK DITANYAKAN

556

556A

Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang ORALIT yang bisa dipakai untuk mengobati (mengatasi) diare?

556C

YA

557

...............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

LIHAT 218: PUNYA SATU ANAK ATAU LEBIH YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN

556B

ADA ANAK YANG MINUM ORALIT DARI PAKET

TIDAK ADA ANAK YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN

Ketika anak Ibu/Saudari (salah seorang anak Ibu/Saudari) menderita sakit keras, apakah Ibu/Saudari dapat memutuskan sendiri untuk mencari pengobatan medis untuk anak Ibu/Saudari?

...............................

1

JIKA TIDAK ADA ANAK YANG MENDERITA SAKIT KERAS, TANYAKAN: Seandainya anak Ibu/Saudari (salah seorang anak Ibu/Saudari) menderita sakit keras, apakah Ibu/Saudari dapat memutuskan sendiri untuk mencari pengobatan medis untuk anak Ibu/Saudari?

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Siapa yang membuat keputusan akhir mengenai apakah anak yang sakit diobati secara medis atau tidak?

RESPONDEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUAMI ........................... SUAMI BERSAMA RESPONDEN . . . . . . . ORANG LAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUAMI BERSAMA ORANG LAIN . . . . . . . RESPONDEN BERSAMA ORANG LAIN . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W- 36

YA

601

TERGANTUNG

.................... 3

01 02 03 04 05 06 96

NO. 557


KODE

TERUS KE

LIHAT 215 DAN 218: PUNYA PALING SEDIKIT SATU ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2010 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

TIDAK PUNYA ANAK YANG LAHIR SEJAK JANUARI 2010 DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

601

TULIS NAMA ANAK YANG TERKECIL YANG TINGGAL DENGAN RESPONDEN (DAN LANJUTKAN KE 558)

(NAMA) 558

Sekarang saya ingin bertanya tentang makanan atau minuman yang dimakan/diminum (NAMA DARI 557) selama sehari semalam mulai dari kemarin pagi hingga pagi tadi (24 jam). Saya ingin mengetahui apakah anak Ibu/Saudari memakan/meminum rincian yang saya sebutkan meskipun merupakan kombinasi dengan jenis makanan lain. Apakah (NAMA DARI 557) memakan/meminum: Air putih? a)

a)

YA 1

TDK 2

TT 8

b)

Jus atau sari buah?

b)

1

2

8

c)

Air kaldu (seperti kaldu ayam, kaldu daging, atau kaldu ikan)?

c)

1

2

8

d)

Susu lainnya, seperti: susu kental manis, susu bubuk, atau susu segar?

d)

1

2

8

JIKA YA: Berapa kali (NAMA) meminum susu? JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'. e)

JUMLAH MEMINUM SUSU e)

Susu formula bayi? JIKA YA: Berapa kali (NAMA) meminum susu formula bayi? JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'.

f)

Minuman/cairan lainnya (seperti air gula, teh, kopi, minuman soda)?

g)

Yogurt? (tidak termasuk Yakult, vitacarm dll) JIKA YA: Berapa kali (NAMA) memakan yogurt? JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'.

1

2

8

JUMLAH MEMINUM SUSU f)

1

2

8

g)

1

2

8

JUMLAH MEMINUM YOGURT

h)

Makanan bayi bermerek, misalnya Sun, Milna, Cerelac dll?

h)

1

2

8

i)

Nasi, roti, mie, bubur, atau makanan lain yang dibuat dari padi-padian seperti jagung, beras, gandum, sorgum, sagu, dll.)?

i)

1

2

8

j)

Labu kuning, wortel, atau ubi jalar yang berwarna kuning atau oranye di dalamnya?

j)

1

2

8

k)

Kentang, ubi kayu/ketela pohon/singkong, talas, dan makanan lain dari akar-akaran atau akar umbi?

k)

1

2

8

l)

Sayuran hijau (bayam, kangkung, katuk, daun singkong, daun labu dll.)?

l)

1

2

8

m)

Buah-buahan yang kaya vitamin A yang masak, seperti mangga, pepaya, nangka, cempedak, kesemek, melon kuning?

m)

1

2

8

n)

Buah atau sayuran lainnya (seperti apel, alpukat, kapri, terong, oyong dll)?

n)

1

2

8

o)

Hati, ampela, ginjal, jantung, atau jeroan lainnya?

o)

1

2

8

p)

Daging: ayam, sapi, kambing, babi atau itik?

p)

1

2

8

q)

Telur?

q)

1

2

8

r)

Ikan/kerang segar atau asin?

r)

1

2

8

s)

Makanan dari kacang-kacangan (kacang kedelai, kacang merah, kacang tolo, kacang jogo, kacang hijau, kacang babi, kacang tanah, tahu, tempe, dll.)?

s)

1

2

8

t)

Keju atau makanan lain yang terbuat dari susu?

t)

1

2

8

u)

Makanan padat, setengah padat, makanan lumat lainnya termasuk kue-kue seperti kue pisang, cucur, pancong, bakwan, risoles, atau permen?

u)

1

2

8

W- 37

NO. 559


PALING SEDIKIT ADA SATU "YA" DILINGKARI

Apakah (NAMA) memakan makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat kemarin selama siang atau malam hari? JIKA 'YA' TANYAKAN: apakah jenis makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat yang dimakan (NAMA)?

561

TERUS KE

LIHAT 558 (KATEGORI "g" SAMPAI "u"): TIDAK SATUPUN JAWABAN "YA" DILINGKARI

560

KODE

Berapa kali (NAMA DARI 557) memakan makanan padat, setengah padat, atau makanan lumat kemarin selama siang atau malam hari?

561 YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (KEMBALI KE 558 MENGENAI MAKANAN YANG DIMAKAN KEMARIN)

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

KALI

.........................

TIDAK TAHU JIKA 7 KALI ATAU LEBIH, CATAT '7'.

W- 38

1

8

601

BAGIAN 6. PERKAWINAN DAN KEGIATAN SEKSUAL NO. 601


KODE

Apakah Ibu/Saudari sekarang berstatus kawin atau hidup bersama?

YA, KAWIN

602

Apakah Ibu/Saudari pernah menikah atau hidup bersama?

...................... 1

YA, HIDUP BERSAMA TIDAK

TERUS KE

.............. 2

YA, PERNAH KAWIN . . . . . . . . . . . . . . . . 1 YA, PERNAH HIDUP BERSAMA . . . . . . . TIDAK

603

Apa status perkawinan Ibu/Saudari sekarang: cerai mati, cerai hidup, atau pisah?

605

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari tinggal bersama Ibu/Saudari atau tinggal di tempat lain?

2

........................... 3

CERAI MATI

612

...................... 1

CERAI HIDUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PISAH

604

604

........................... 3

609

........................... 3

TINGGAL BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TINGGAL DI TEMPAT LAIN . . . . . . . . . . . . 2

TULISKAN NAMA SUAMI/PASANGAN DAN NOMOR URUT DARI DAFTAR RUMAH TANGGA. JIKA IA TIDAK ADA DALAM

NAMA

DAFTAR RUMAH TANGGA, TULISKAN „00'. NOMOR URUT 609

609A

............

Apakah Ibu/Saudari menikah atau hidup bersama hanya satu kali atau lebih dari satu kali?

HANYA SATU KALI

.............. 1

Apa alasan utama Ibu/Saudari menikah atau hidup bersama

SUAMI/PASANGAN MENINGGAL

lagi?

ADANYA PERSELINGKUHAN

LEBIH DARI SATU KALI

.........

610

2

. . . . . 01

.......

ADANYA KEKERASAN DALAM RT

02

. . . 03

SUAMI/PASANGAN TIDAK MAMPU MEMBERI KEBUTUHAN MATERI

. . . 04

MASALAH PEMENUHAN KEBUTUHAN BIOLOGIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 SERING BERTENGKAR/CEKCOK . . . . . 06 PISAH TERLALU LAMA TIDAK PUNYA ANAK

. . . . . . . . . . . . 07 . . . . . . . . . . . . . . 08

LAINNYA

96 (TULISKAN)

610

LIHAT 609: MENIKAH/ HIDUP BERSAMA HANYA

MENIKAH/ HIDUP BERSAMA LEBIH DARI

SATU KALI

SATU KALI

Pada bulan dan tahun berapa Ibu/Saudari memulai kehidupan dengan suami/pasangan Ibu?

Sekarang saya ingin menanyakan suami/pasangan pertama Ibu/Saudari. Pada bulan dan tahun berapa Ibu/Saudari memulai kehidupan dengannya?

BULAN

................

TIDAK TAHU BULAN

TAHUN

Berapa umur Ibu/Saudari ketika menikah/mulai hidup bersama dengan suami/pasangan Ibu/Saudari (yang pertama)?

W- 39

UMUR

98

..........

TIDAK TAHU TAHUN

611

............

611A . . . . . . . . . . . . 9998

....................

NO. 611A

611B


KODE

Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat imunisasi TT ?

TERUS KE

YA ............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

a. Berapa kali Ibu/Saudari diberi imunisasi TT sebelum menikah/hidup bersama (yang pertama)?

a. JUMLAH SEBELUM

............

b. JUMLAH SETELAH

............

611C

b. Berapa kali Ibu/Saudari diberi imunisasi TT setelah menikah/hidup bersama (yang pertama)? JIKA TIDAK PERNAH, TULISKAN '0' JIKA 5 KALI ATAU LEBIH, TULIS „5', JIKA TIDAK TAHU, TULIS '8' TENTUKAN BULAN-BULAN RESPONDEN BERSTATUS KAWIN/HIDUP BERSAMA SEJAK JANUARI 2007. TULISKAN „X‟ DI KOLOM 4 PADA KALENDER UNTUK SETIAP BULAN RESPONDEN DALAM STATUS KAWIN ATAU 'B' JIKA HIDUP BERSAMA, TULISKAN „0' UNTUK SETIAP BULAN BAGI RESPONDEN BERSTATUS TIDAK KAWIN SEJAK JANUARI 2007.

611C

K

UNTUK WANITA YANG MENIKAH/HIDUP BERSAMA LEBIH DARI SATU KALI: TANYAKAN KAPAN TELAH MENIKAH/HIDUP BERSAMA LAGI, TANGGAL MENIKAH/HIDUP BERSAMA DAN CERAI/PISAH PADA PERKAWINAN SEBELUMNYA. UNTUK WANITA YANG SEKARANG BERSTATUS JANDA/PISAH ATAU KAWIN/HIDUP BERSAMA LEBIH DARI SATU KALI: TANYAKAN BULAN-BULAN MENJANDA/PISAH, DAN PERMULAAN DARI BULAN PERKAWINAN/HIDUP BERSAMA BERIKUTNYA.

612

PERIKSA KEHADIRAN ORANG LAIN. SEBELUM DILANJUTKAN, USAHAKAN MENJAMIN KENYAMANAN RESPONDEN.

613

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai kegiatan seksual untuk mendapatkan pemahaman yang lebih baik mengenai beberapa masalah penting kehidupan. Berapa umur Ibu/Saudari ketika pertama kali berhubungan seksual?

TIDAK PERNAH

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

UMUR DALAM TAHUN

629

.......

KETIKA MENIKAH/HIDUP BERSAMA . . .

95

614

Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan mengenai kegiatan seksual. Jawaban Ibu/Saudari akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan diberitahu kepada siapapun. Jika kita sampai pada pertanyaan yang Ibu tidak ingin jawab, beritahukan kepada saya dan kita akan lanjutkan ke pertanyaan berikutnya.

615

Kapan Ibu /Saudari terakhir kali berhubungan seksual?

` HARI YANG LALU JAWABAN „TAHUN YANG LALU‟ HANYA JIKA TERAKHIR BERHUBUNGAN SEKSUAL PALING SEDIKIT 1 TAHUN YANG LALU. JIKA 12 BULAN ATAU LEBIH JAWABAN HARUS DICATAT DALAM TAHUN.

617

Ketika terakhir kali berhubungan seksual, apakah Ibu/Saudari menggunakan kondom?

MINGGU YANG LALU

Apakah Ibu/Saudari tahu di mana seseorang bisa mendapatkan kondom?

..... 3

TAHUN YANG LALU

..... 4 .

YA

YA TIDAK

W- 40

... 2

BULAN YANG LALU

TIDAK 629

..... 1

629

............................. 1 ........................... 2

............................. 1 ........................... 2

632A

NO. 630


KODE

Di mana? JIKA TIDAK DAPAT MENENTUKAN APAKAH RUMAH SAKIT ATAU KLINIK DIKELOLA OLEH PEMERINTAH ATAU SWASTA, TULISKAN NAMANYA. LINGKARI KODE YANG TEPAT.

(NAMA TEMPAT)

Ada lagi?


631

Jika Ibu/Saudari menginginkannya, apakah Ibu/Saudari dapat memperolehnya sendiri?

632A


632B

632C

632D

A B C D E F G H I J

K L M N O P Q R S T U

V W X

YA ............................. 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU .................... 8

632G


Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari menanyakan keadaan Ibu pada saat mendapat haid yang terakhir, seperti: Perdarahan yang lebih dari biasa? Apakah haid tersebut tepat waktu? Lamanya haid? Ada rasa sakit yang berlebihan? Lainnya?

PERDARAHAN ..... TEPAT WAKTU ..... LAMA HAID . . . . . . . . . SAKIT BERLEBIHAN .. LAINNYA . . . . . . . . . . . .

YA

TIDAK

1 1 1 1 1

2 2 2 2 2

632D

LIHAT 213: MEMPUNYAI PALING SEDIKIT SATU ANAK PEREMPUAN

632E

PEMERINTAH RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . . . . . . KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PLKB ......................... TKBK/TMK/MUYAN .............. POSKESDES .................. POLINDES .................... POSYANDU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POS KB/PPKBD ................ LAINNYA (TULISKAN) (TULISKAN) SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT BERSALIN ....... RUMAH BERSALIN .............. KLINIK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOKTER UMUM PRAKTEK . . . . . . . . . DOKTER KANDUNGAN PRAKTEK . . . BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . . PERAWAT PRAKTEK ............ BIDAN DI DESA ................ APOTEK/TOKO OBAT . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) LAINNYA TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . TOKO/WARUNG ................ LAINNYA (TULISKAN)

KODE '3' DILINGKARI

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari mengetahui kapan Ibu/Saudari mendapat haid yang terakhir?

-

TERUS KE

LIHAT 216, 217 DAN 218: ADA ANAK PEREMPUAN BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

TIDAK MEMPUNYAI ANAK PEREMPUAN

632G

TIDAK ADA ANAK PEREMPUAN BERUMUR 10 TAHUN KE ATAS

632G

632F

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari tahu kapan anak perempuannya mendapat haid untuk yang pertama kali?


632G

Apakah Ibu/Saudari mengetahui tanda-tanda adanya bahaya (komplikasi) pada waktu hamil?

YA

W- 41

TIDAK

............................. 1 ........................... 2

632J

NO.


KODE

632H

Masalah kesehatan apakah yang dapat membahayakan seorang wanita ketika hamil? Ada lagi?


632I

Apakah yang harus dilakukan oleh wanita hamil jika mengalami masalah tersebut? Ada lagi?


632J

Masalah kesehatan apa saja yang dapat membahayakan wanita selama melahirkan? Ada lagi?


632K

Apakah yang harus dilakukan?

Ada lagi?


632L

Masalah apa saja yang dapat membahayakan pada seorang wanita selama masa nifas?

Ada lagi? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

632M

Apakah yang harus dilakukan terhadap wanita tersebut?

Ada lagi?


W- 42

TERUS KE

MULAS BERKEPANJANGAN .......... PERDARAHAN ..................... DEMAM YANG TINGGI .............. KEJANG-KEJANG ................. JANIN DALAM POSISI YANG SALAH .. BENGKAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PINGSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUSAH BERNAPAS ................. LELAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E F G H I X

TIDAK MELAKUKAN APA-APA ........ ISTIRAHAT ....................... MINUM OBAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINUM JAMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE DOKTER ....................... KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN ... LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E F G H X Z

AIR KETUBAN PECAH TERLALU CEPAT ....................... PERDARAHAN YANG BANYAK SELAMA MELAHIRKAN DAN SESUDAH BAYI LAHIR ............ DEMAM YANG TINGGI .............. MULAS BERKEPANJANGAN .......... PINGSAN ....................... KEJANG-KEJANG ................. PLASENTA TIDAK MAU KELUAR ...... BAYI MENINGGAL SEBELUM LAHIR ... LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU .....................

B C D E F G H X Z

TIDAK MELAKUKAN APA-APA ...... ISTIRAHAT ....................... MINUM OBAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINUM JAMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE DOKTER ....................... KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN ... LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU .....................

A B C D E F G H X Z

PERDARAHAN LEBIH BANYAK DIBANDING DENGAN BIASANYA (LEBIH DARI 3 KAIN) . . . . . . . . . . . . . . PINGSAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KEJANG-KEJANG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DEMAM YANG TINGGI .............. LENDIR YANG BERBAU TIDAK SEDAP .. RASA NYERI DI PAYUDARA .......... RASA SEDIH DAN TERTEKAN ........ LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E F G X Z

TIDAK MELAKUKAN APA-APA ........ ISTIRAHAT ....................... MINUM OBAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MINUM JAMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE DUKUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE BIDAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KE DOKTER ....................... KE UNIT PELAYANAN KESEHATAN ... LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU .....................

A B C D E F G H X Z

A

632L

701

BAGIAN 7. PREFERENSI FERTILITAS NO. 701


KODE

LIHAT 304: RESPONDEN DAN SUAMI/ PASANGAN TIDAK DISTERILISASI

702

RESPONDEN DAN ATAU SUAMI/PASANGAN DISTERILISASI

704

705

712

LIHAT 226: TIDAK HAMIL/ TIDAK TAHU

HAMIL

703

TERUS KE

704

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang. Setelah melahirkan anak yang Ibu/Saudari kandung sekarang, apakah Ibu/Saudari ingin mempunyai anak lagi atau ingin agar tidak mempunyai anak lagi?

INGIN ANAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK INGIN ANAK . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Sekarang saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan mengenai masa yang akan datang. Apakah Ibu/Saudari ingin mempunyai anak (lagi) atau ingin agar tidak mempunyai anak (lagi)?

INGIN ANAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK INGIN ANAK . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK DAPAT HAMIL . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 8

707 712 710

993

710

(RESPONDEN TIDAK HAMIL) . . . . . 994

712

BULAN

.............. 1

TAHUN

.............. 2

HAMIL

Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu mulai dari sekarang sampai kelahiran anak (berikutnya)?

Berapa lama Ibu/Saudari ingin menunggu sesudah melahirkan anak yang Ibu/Saudari kandung sampai kelahiran anak berikutnya?

SEGERA SEKARANG

.........

TIDAK DAPAT HAMIL

LAINNYA

996 (TULISKAN)

TIDAK TAHU

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 998

HAMIL 711

LIHAT 303: TIDAK PAKAI ALAT/CARA KB

708

710


707

711


706

705

PAKAI ALAT/CARA KB

712

LIHAT 705: TIDAK DITANYAKAN

24 BULAN ATAU LEBIH ATAU 2 TAHUN ATAU LEBIH

00-23 BULAN ATAU 00-01 TAHUN

W- 43

711

NO. 709


KODE

LIHAT 703 DAN 704: INGIN PUNYA ANAK LAGI Ibu/Saudari mengatakan bahwa Ibu/Saudari ingin anak lagi tapi tidak dalam waktu 2 tahun ini, sementara Ibu/Saudari tidak menggunakan alat/cara KB apapun untuk mencegah kehamilan. Dapatkah Ibu/Saudari mengatakan alasannya? Ada alasan lain?

TIDAK KAWIN TIDAK INGIN ANAK Ibu/Saudari mengatakan bahwa Ibu/Saudari tidak ingin anak lagi, tetapi Ibu/Saudari tidak menggunakan alat/cara KB apapun untuk mencegah kehamilan. Dapatkah Ibu/Saudari mengatakan alasannya?

Ada alasan lain?


B C D E F G H

MENENTANG UNTUK MEMAKAI RESPONDEN MENENTANG . . . . . SUAMI/PASANGAN MENENTANG . ORANG LAIN MENENTANG . . . . . LARANGAN AGAMA/ADAT .....

I J K L

KURANG PENGETAHUAN TIDAK TAHU ALAT/CARA KB . . . . . TIDAK TAHU SUMBER . . . . . . . . .

M N

ALASAN ALAT/CARA KB EFEK SAMPING/ MASALAH KESEHATAN . . . . . . . KURANGNYA AKSES/ TERLALU JAUH . . . . . . . . . . . . . . BIAYA TERLALU MAHAL ....... ALAT/CARA KB YG DIPILIH TIDAK TERSEDIA . . . . . . . . . . . . ALAT/CARA KB TIDAK TERSEDIA . . . . . . . . . . . . TIDAK NYAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . MENJADI GEMUK/KURUS . . . . . . .

TIDAK TAHU

711A

O P Q R S T U

X (TULISKAN) .................... Z

LIHAT 303: TIDAK DITANYAKAN ATAU TIDAK PAKAI ALAT/CARA KB

711

.................. A

ALASAN FERTILITAS PUASA KUMPUL . . . . . . . . . . . . . . . . JARANG KUMPUL . . . . . . . . . . . . . . MENOPAUSE/HISTEREKTOMI . . . TIDAK DAPAT HAMIL . . . . . . . . . . . . BARU MELAHIRKAN . . . . . . . . . . . . MENYUSUI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KEPERCAYAAN . . . . . . . . . . . . . . . .

LAINNYA

710

TERUS KE

PAKAI ALAT/CARA KB

Apakah Ibu/Saudari berpikir akan menjadi peserta KB untuk menunda atau mencegah kehamilan di masa yang akan datang?

Apa alasan utama Ibu/Saudari tidak menggunakan alat/cara KB di masa yang akan datang?

712

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ALASAN FERTILITAS JARANG/PUASA KUMPUL . . . . . . . MENOPAUSE/HISTEREKTOMI . . . TIDAK SUBUR/MANDUL . . . . . . . . . INGIN ANAK SEBANYAK MUNGKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . KEPERCAYAAN . . . . . . . . . . . . . . . . MENENTANG UNTUK MEMAKAI RESPONDEN MENENTANG . . . . . SUAMI MENENTANG . . . . . . . . . . . . ORANG LAIN MENENTANG . . . . . . . LARANGAN AGAMA . . . . . . . . . . . .

11 12 13 14 15 21 22 23 24

KURANG PENGETAHUAN TIDAK TAHU ALAT/CARA KB . . . . . 31 TIDAK TAHU SUMBER . . . . . . . . . 32 ALASAN ALAT/CARA KB KESEHATAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . TAKUT EFEK SAMPING . . . . . . . . . KURANGNYA AKSES/ TERLALU JAUH . . . . . . . . . . . . . . BIAYA TERLALU MAHAL . . . . . . . . . TIDAK NYAMAN . . . . . . . . . . . . . . . . MENJADI GEMUK/KURUS . . . . . . . LAINNYA TIDAK TAHU W- 44

41 42 43 44 45 46

96 (TULISKAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

712 712

NO. 712


KODE

TERUS KE

LIHAT 216: ADA ANAK MASIH HIDUP Seandainya Ibu/Saudari dapat kembali ke waktu Ibu/Saudari baru saja menikah dan belum mempunyai anak dan Ibu/ Saudari dapat menentukan jumlah anak yang Ibu/Saudari inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut?

TIDAK ADA ANAK MASIH HIDUP/ BELUM PUNYA ANAK Seandainya Ibu/Saudari dapat menentukan jumlah anak yang Ibu/Saudari inginkan selama hidup, berapakah jumlah anak tersebut?

TIDAK INGIN ANAK

. . . . . . . . . . . . . . 00

714

JUMLAH . . . . . . . . . . . . . . . . . .

LAINNYA

96

714

(TULISKAN)

AJUKAN PERTANYAAN UNTUK MENDAPATKAN JAWABAN BERUPA ANGKA. 713

Dari jumlah tersebut, berapa anak laki-laki yang diinginkan, berapa anak perempuan yang diinginkan, dan berapa anak yang diharapkan tanpa memperhatikan jenis kelamin? 'APA SAJA' ADALAH JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN TANPA PREFERENSI JENIS KELAMIN TERTENTU.

714

714B

714C

PR

APA SAJA

JUMLAH LAINNYA

999996 (TULISKAN)

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah:

YA TIDAK

- Mendengar acara tentang KB di radio? - Melihat acara tentang KB di televisi? 714A

LK

RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah:

YA TIDAK

- Membaca tentang KB di koran/majalah?

KORAN/MAJALAH . . . . . . . . . . . . 1

2

- Membaca tentang KB di poster?

POSTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Membaca tentang KB di pamflet?

PAMFLET

2

.................. 1

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah membicarakan KB dengan teman, tetangga, atau keluarga?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Dengan siapa?

SUAMI/PASANGAN . . . . . . . . . . . . . . . . A IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK

Siapa lagi?

B

........................ C

SAUDARA PEREMPUAN

.........

D

SAUDARA LAKI-LAKI . . . . . . . . . . . . . . E ANAK PEREMPUAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

.............. F

ANAK LAKI-LAKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . G IBU MERTUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . H TEMAN/TETANGGA

.............. I

LAINNYA

X (TULISKAN)

715

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mendapatkan penerangan tentang KB dari: YA TIDAK - Petugas KB?

PETUGAS KB . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Guru?

GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Tokoh agama?

TOKOH AGAMA . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Dokter?

DOKTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Bidan atau perawat?

BIDAN ATAU PERAWAT

..... 1

2

- Pemimpin desa?

PEMIMPIN DESA

............ 1

2

- PKK?

PKK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Apoteker?

APOTEKER

2

W- 45

..............

1

715

NO. 715A

716

PERTANYAAN DAN SARINGAN Dalam 6 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari mendapatkan penerangan tentang KB dari:

TERUS KE

YA TIDAK

- Unit mobil penerangan?

UNIT MOBIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Kesenian?

KESENIAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2


717

KODE

LIHAT 303: PAKAI ALAT/CARA KB

KODE '3' DILINGKARI

801

TIDAK DITANYAKAN ATAU TIDAK PAKAI ALAT/CARA KB

720

718

Apakah memakai alat/cara KB merupakan keputusan Ibu/Saudari, keputusan suami/pasangan Ibu/Saudari, atau keputusan bersama?

RESPONDEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUAMI/PASANGAN . . . . . . . . . . . . . . . . BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

718A

Sekarang saya ingin bertanya tentang pendapat suami/pasangan Ibu/Saudari mengenai KB.

SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK SETUJU

Menurut Ibu/Saudari, apakah suami/pasangan Ibu/Saudari setuju atau tidak setuju jika suatu pasangan menggunakan alat/cara KB untuk mencegah kehamilan? 718B

Sesering apakah Ibu/Saudari membicarakan tentang KB dengan suami/pasangan Ibu/Saudari setahun yang lalu?

TIDAK TAHU

720

.................. 2

.................... 8

TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 SEKALI ATAU DUA KALI SERINGKALI

719

1 2 3 6

.........

2

.................... 3

LIHAT 304: RESPONDEN DAN SUAMI/

RESPONDEN

PASANGAN

DAN ATAU SUAMI/PASANGAN

TIDAK DISTERILISASI

DISTERILISASI

Apakah suami/pasangan Ibu/Saudari menginginkan jumlah anak yang sama, lebih banyak, atau lebih sedikit dari yang Ibu/Saudari inginkan?

W- 46

JUMLAH SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH BANYAK ANAK ............ LEBIH SEDIKIT ANAK ............ TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

801

1 2 3 8

BAGIAN 8. LATAR BELAKANG SUAMI/PASANGAN DAN PEKERJAAN RESPONDEN NO. 801


CERAI MATI/ CERAI HIDUP/ PISAH

803 BELUM KAWIN

804

805

805A

806

807

Berapa umur suami/pasangan Ibu pada ulang tahun terakhir? UMUR DALAM TAHUN

803

TERUS KE

LIHAT 601, 602, DAN 603: KAWIN/ HIDUP BERSAMA

802

KODE

.....

Apakah suami/pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu (yang terakhir) pernah sekolah?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

805A

Apakah jenjang sekolah tertinggi yang pernah/sedang diduduki oleh suami/pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu: sekolah dasar, sekolah menengah pertama, sekolah menengah atas, akademi, atau universitas?

SEKOLAH DASAR . . . . . . . . . . . . . . . . . SEKOLAH MENENGAH PERTAMA . . . . SEKOLAH MENENGAH ATAS ...... AKADEMI/DI/DII/DIII .............. DIPLOMA IV/UNIVERSITAS . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5 8

805A

Apakah tingkat/kelas tertinggi yang diselesaikan oleh suami/ pasangan atau mantan suami/pasangan Ibu pada jenjang tersebut?

KELAS/TINGKAT . . . . . . . . . . . . . . . .

PADA TAHUN PERTAMA = 0

TIDAK TAHU

TAMAT = 7

Apakah suami/pasangan (terakhir) Ibu bekerja?

YA

..................

8

.............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

PROFESIONAL, TEKNISI .......... KEPEMIMPINAN DAN KETATALAKSANAAN .......... PEJABAT PELAKSANA DAN TATA USAHA ............ TENAGA USAHA PENJUALAN ...... TENAGA USAHA JASA . . . . . . . . . . . . TENAGA USAHA PERTANIAN ...... TENAGA PRODUKSI . . . . . . . . . . . . . .

01

807

LIHAT 801: KAWIN/ HIDUP BERSAMA Apa pekerjaan utama suami/pasangan Ibu? Jenis pekerjaan utama apa yang dia lakukan?

CERAI MATI/ CERAI HIDUP/ PISAH Apa pekerjaan utama mantan suami/pasangan Ibu? Jenis pekerjaan utama apa yang dia lakukan?

(TULIS SELENGKAP MUNGKIN, JANGAN MELINGKARI KODE JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK)

LAINNYA TIDAK TAHU

02 03 04 05 06 07

96 (TULISKAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

(DIISI BPS) 807

808

809

Sekarang saya ingin menanyakan kegiatan Ibu/Saudari selama tujuh hari yang lalu. Selain mengurus rumah tangga, apakah Ibu/Saudari bekerja minimal satu jam terus-menerus dalam tujuh hari yang lalu? Seperti Ibu/Saudari ketahui, wanita bisa bekerja dengan mendapat bayaran uang atau barang. Ada yang berjualan, mempunyai usaha kecil-kecilan, atau bekerja dipertanian atau usaha keluarga. Selama tujuh hari yang lalu, apakah ibu/saudari melakukan kegiatan seperti itu paling sedikit satu jam terus menerus?

Meskipun Ibu/Saudari tidak bekerja dalam tujuh hari yang lalu, apakah Ibu/Saudari mempunyai pekerjaan tetap tetapi sementara tidak bekerja karena cuti, sakit, cuti hamil, bepergian atau alasan lain?

W- 47

YA

.............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

YA

.............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

YA

.............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

811

811

811

NO. 810

811


KODE

Dalam 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah bekerja?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

PROFESIONAL, TEKNISI .......... KEPEMIMPINAN DAN KETATALAKSANAAN . . . . . . . . . . . . PEJABAT PELAKSANA DAN TATA USAHA ............ TENAGA USAHA PENJUALAN ...... TENAGA USAHA JASA . . . . . . . . . . . . TENAGA USAHA PERTANIAN ...... TENAGA PRODUKSI . . . . . . . . . . . . . .

01

(DIISI DI BPS)

LAINNYA TIDAK TAHU

Apakah Ibu/Saudari bekerja untuk anggota keluarga, orang lain atau mempunyai usaha sendiri?

814

Apakah Ibu/Saudari bekerja sepanjang tahun, musiman, atau sesekali saja?

Apakah Ibu/Saudari dibayar dengan uang atau barang atau tidak dibayar sama sekali untuk pekerjaan tersebut?

02 03 04 05 06 07

96 (TULISKAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

PEKERJA KELUARGA BURUH/KARYAWAN

............

1

..............

2

BERUSAHA/MEMPUNYAI USAHA 813

815

Apakah jenis pekerjaan utama Ibu/Saudari? (TULIS SELENGKAP MUNGKIN, JANGAN MELINGKARI KODE JAWABAN DAN JANGAN MENGISI KOTAK)

812

TERUS KE

SEPANJANG TAHUN

....

3

..............

1

MUSIMAN

....................... 2

SESEKALI

....................... 3

UANG

..................... 1

UANG DAN BARANG BARANG

..............

2

................. 3

TIDAK DIBAYAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 815

LIHAT 601, 602, DAN 603: KAWIN/ HIDUP BERSAMA

816

818

819

823

KODE '3' ATAU '4' DILINGKARI

819


817

TIDAK KAWIN/ TIDAK HIDUP BERSAMA

Siapa yang biasanya menentukan penggunaan uang yang Ibu peroleh: Ibu sendiri, suami/pasangan Ibu, atau Ibu dengan suami/pasangan Ibu?

Dapatkah Ibu mengatakan bahwa penghasilan yang Ibu peroleh lebih besar, lebih kecil, atau sama dengan penghasilan yang diperoleh suami/pasangan Ibu?

Siapa yang biasanya menentukan penggunaan penghasilan yang diperoleh suami/pasangan Ibu: Ibu sendiri, suami/pasangan Ibu, atau Ibu dengan suami/pasangan Ibu?

W- 48

RESPONDEN ................... SUAMI/PASANGAN RESPONDEN . . . . RESPONDEN DENGAN SUAMI/PASANGAN ............ LAINNYA (TULISKAN)

1 2

LEBIH BESAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LEBIH KECIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUAMI/PASANGAN TIDAK PUNYA PENGHASILAN . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3

RESPONDEN ................... SUAMI/PASANGAN RESPONDEN . . . . RESPONDEN DENGAN SUAMI/PASANGAN ............ SUAMI/PASANGAN TIDAK PUNYA PENGHASILAN . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

1 2

3 6

4 8

3 4 6

820

NO. 820

821

822


KODE

Siapa yang biasanya memutuskan mengenai pemeriksaan kesehatan Ibu: Ibu sendiri, suami/pasangan Ibu, Ibu dengan suami/pasangan Ibu, atau orang lain?

Siapa yang biasanya membuat keputusan untuk pembelian kebutuhan barang tahan lama?

Siapa yang biasanya membuat keputusan untuk mengunjungi famili atau keluarga?

TERUS KE

RESPONDEN ................... SUAMI/PASANGAN RESPONDEN . . . . RESPONDEN DENGAN SUAMI/PASANGAN ............ ORANG LAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2


1 2


1 2

3 4 6

3 4 6

3 4 6

823

Apakah Ibu/Saudari memiliki rumah, baik milik sendiri maupun milik bersama dengan orang lain?

SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SENDIRI DAN BERSAMA . . . . . . . . . . . . TIDAK MEMILIKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4

824

Apakah Ibu/Saudari memiliki tanah, baik milik sendiri maupun milik bersama dengan orang lain?

SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BERSAMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SENDIRI DAN BERSAMA . . . . . . . . . . . . TIDAK MEMILIKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4

825

CATAT KEHADIRAN ORANG LAIN PADA PERTANYAAN INI (HADIR DAN MENDENGARKAN, HADIR TETAPI TIDAK MENDENGARKAN, ATAU TIDAK HADIR).

826

HADIR/ HADIR/ TDK DENGAR TDK HDR DENGAR ANAK-ANAK < 10 TH SUAMI/PASANGAN . . LAKI-LAKI LAIN . . . PEREMPUAN LAIN . .

1 1 1 1

2 2 2 2

3 3 3 3

TDK

TT

- Istri pergi tanpa memberi tahu suaminya?

PERGI TANPA IZIN

.. 1

2

8

- Istri mengabaikan anak-anak?

MENGABAIKAN ANAK

1

2

8

- Istri bertengkar dengan suaminya?

BERTENGKAR

.....

1

2

8

- Istri menolak untuk berhubungan seks dengan suaminya?

MENOLAK SEKS

...

1

2

8

- Istri memasak makanan hingga hangus?

MASAKAN HANGUS

.

1

2

8

Menurut pendapat Ibu/Saudari, apakah seorang suami berhak untuk memukul istrinya jika: YA

W- 49

BAGIAN 9. HIV/AIDS NO. 901

901A


KODE

TERUS KE

Sekarang saya ingin membicarakan hal lain. Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar tentang suatu penyakit yang disebut AIDS?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Dari mana Ibu/Saudari mengetahui tentang HIV/AIDS?

RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B SURAT KABAR/MAJALAH

Ada sumber lain?

SELEBARAN/POSTER

.........

C

............ D

PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN SEKOLAH/GURU

.....

F

................ G

PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . ..............

H

JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

TEMAN/KELUARGA


TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . J

I

INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA

X (TULISKAN)

902

903

Bisakah seseorang mengurangi kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS dengan membatasi hubungan seks hanya dengan seorang yang tidak mempunyai pasangan lain?

YA

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS melalui gigitan nyamuk?

YA

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU

.................... 8

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU 904

.................... 8

Bisakah seseorang menjadi berkurang kemungkinannya tertular virus HIV/AIDS dengan memakai kondom setiap melakukan hubungan seks?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

905

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS dengan makan sepiring dengan orang yang sudah terkena virus HIV/AIDS?


906

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena diguna-guna atau didukuni atau disantet?

YA

TIDAK TAHU

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK TAHU 906A

Bisakah seseorang tertular virus HIV/AIDS karena menggunakan jarum suntik yang sama secara bergantian?

YA

Apakah mungkin seseorang yang penampilannya tampak sehat ternyata ia telah tertular virus HIV/AIDS?

............................

1 2

YA

.................... 8

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK TAHU 908

.................... 8

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU

907

.................... 8

.................... 8

Apakah virus penyebab AIDS dapat ditularkan dari seorang ibu ke anaknya: - Selama hamil?

SELAMA HAMIL . . . . .

- Saat melahirkan?

SAAT MELAHIRKAN

-

Dengan menyusui?

W- 50

YA

TIDAK

TT

1

2

8

.. 1

2

8

DENGAN MENYUSUI . . 1

2

8

937

NO. 908A


KODE

Bagaimana cara mengetahui seseorang terinfeksi HIV/AIDS?

TERUS KE

DENGAN MENGENALI FISIK . . . . . . .

A

DENGAN MENGENALI PERILAKU Ada lagi?

ORANG

...................... B

DENGAN TES DARAH . . . . . . . . . . . . . . C JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.

LAINNYA TIDAK TAHU

908B

930

931

X (TULISKAN) .................... Z

Apakah Ibu/Saudari tahu tentang adanya tes HIV/AIDS secara sukarela yang didahului dengan konseling yang dikenal dengan VCT yaitu Voluntary Counseling and Testing ?

YA

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

931A

Apakah Ibu/Saudari mengetahui di mana memperoleh pelayanan VCT?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

931A

Dimana?

............................ 1

PEMERINTAH RUMAH SAKIT

Ada lagi?

................ A

PUSKESMAS/PUSTU . . . . . . . . . . . . B KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . C


KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . D LAINNYA

E (TULISKAN)

SWASTA RUMAH SAKIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . F KLINIK UMUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . G (NAMA TEMPAT)

KLINIK KHUSUS VCT . . . . . . . . . . . . H DOKTER PRAKTEK BIDAN/PERAWAT

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.

............ I .............. J

LAINNYA

K (TULISKAN)

LAINNYA

X (TULISKAN)

931A

931B

932

LIHAT 601: KODE '1' ATAU '2'

KODE '3'

DILINGKARI

DILINGKARI

Apakah Ibu/Saudari pernah membicarakan dengan suami/pasangan Ibu/Saudari cara agar tidak tertular virus penyebab AIDS?

YA

Apakah Ibu/Saudari akan membeli sayuran segar dari petani atau penjual yang Ibu/Saudari ketahui terinfeksi HIV/AIDS?

932 ............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK TAHU 933

934

Jika salah satu anggota keluarga tertular virus HIV/AIDS, apakah Ibu/Saudari akan merahasiakannya?

Jika salah satu anggota keluarga Ibu/Saudari menderita AIDS, apakah Ibu/Saudari bersedia merawatnya di rumah Ibu/Saudari?

W- 51

YA

.................... 8

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK TAHU/TIDAK YAKIN

.......

8

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG

8

...

NO. 935

937

PERTANYAAN DAN SARINGAN Jika seorang guru wanita diketahui tertular virus HIV/AIDS tapi tidak kelihatan sakit, menurut pendapat Ibu/Saudari apakah ia sebaiknya diperbolehkan tetap mengajar di sekolah?

YA

TERUS KE

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TT/TIDAK YAKIN/TERGANTUNG

...

8

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

LIHAT 901: KODE '1' DILINGKARI Selain AIDS, apakah Ibu/Saudari pernah mendengar infeksi lain yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual?

937A

KODE

KODE '2' DILINGKARI Apakah Ibu/Saudari pernah mendengar infeksi yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual?

Infeksi apa yang Ibu/Saudari ketahui?

YA

SIPHILIS/RAJA SINGA . . . . . . . . . . . . . . A GONORRHEA/KENCING NANAH . . . . . B

Ada lagi?

KONDILOMA AKUMINATA . . . . . . . . .

C

CHANROID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D CLAMYDIA/KLAMIDIA . . . . . . . . . . . . . . E KANDIDIASIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

HERPES GENITAL . . . . . . . . . . . . . . . . G


LAINNYA

X (TULISKAN)

937B

Dari manakah Ibu/Saudari memperoleh informasi tentang infeksi menular seksual (IMS)?

RADIO

........................ A

TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B SURAT KABAR/MAJALAH

Ada lagi?

SELEBARAN/POSTER

.........

C

............ D

PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . E PERKUMPULAN KEAGAMAAN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE SUMBER YANG DISEBUT.

SEKOLAH/GURU

.....

F

................ G

PERTEMUAN MASYARAKAT . . . . . . . TEMAN/KELUARGA

H

.............. I

TEMPAT KERJA . . . . . . . . . . . . . . . . . . J INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K LAINNYA

X (TULISKAN)

937C

Jika seorang laki-laki tertular infeksi menular seksual (IMS), apakah gejala-gejalanya?

Ada lagi?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE GEJALA YANG DISEBUT.

NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NANAH KELUAR DARI ALAT KELAMIN (KENCING NANAH) . . . . . CAIRAN BAU KELUAR DARI ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . RASA NYERI/PANAS PADA SALURAN KENCING . . . . . . . . . . . . KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . BENGKAK PADA ALAT KELAMIN . . . LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN .................... KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . . GATAL PADA ALAT KELAMIN ..... KENCING DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . BERAT BADAN TURUN . . . . . . . . . . . . IMPOTEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) LAINNYA

A B C D E F G H I J K L W

X (TULISKAN) TIDAK BERGEJALA / TAMPAK . . . . . Y TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z

W- 52

938

NO. 937D


KODE

Jika seorang perempuan tertular infeksi menular seksual (IMS), apakah gejala-gejalanya?

TERUS KE

NYERI PERUT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A KEPUTIHAN

.................... B

KEPUTIHAN YANG BERBAU . . . . . . .

C

RASA NYERI/PANAS PADA Ada lagi?

SALURAN KENCING

............ D

KEMERAHAN / RADANG PADA ALAT KELAMIN

................ E

BENGKAK PADA ALAT KELAMIN JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP GEJALA YANG DISEBUT.

...

F

LUKA / BISUL PADA ALAT KELAMIN

.................... G

KUTIL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . .

H

GATAL PADA ALAT KELAMIN . . . . . . .

I

KENCING DARAH

................ J

BERAT BADAN TURUN . . . . . . . . . . . . K SULIT HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L LAINNYA

W (TULISKAN)

LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK BERGEJALA / TAMPAK TIDAK TAHU

938

KODE '00' DILINGKARI

947

KODE '2' DILINGKARI

941


940

Y

LIHAT 613: KODE '00' TIDAK DILINGKARI

939

.....

.................... Z

Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan mengenai

YA

............................

1

kesehatan Ibu/Saudari dalam 12 bulan terakhir. Selama 12 bulan

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah terkena penyakit yang

TIDAK TAHU

.................... 8

ditularkan melalui hubungan seksual?

941

942

Kadang-kadang wanita mengalami keluarnya cairan putih yang berbau dari kemaluan/kelamin (keputihan berbau).

YA

............................

1

Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah mengalami keluarnya cairan putih yang berbau dari kemaluan/kelamin (keputihan berbau)?

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Kadang-kadang wanita mengalami luka/bisul pada kemaluan/kelamin. Selama 12 bulan terakhir, apakah Ibu/Saudari pernah mengalami luka/bisul pada kemaluan/kelamin?

YA

TIDAK TAHU

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK TAHU

943

944

LIHAT 940, 941, DAN 942: ADA KODE '1' YANG DILINGKARI

.................... 8

.................... 8


Terakhir kali Ibu/Saudari mengalami (MASALAH DARI 940/941/942), apakah Ibu/Saudari mencari nasehat atau pengobatan?

W- 53

YA

947

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

947

NO. 945


KODE

Kemana Ibu/Saudari pergi? Ada lagi?

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT

TERUS KE

TIDAK DIOBATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . DIOBATI SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . PUSKESMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RUMAH SAKIT/KLINIK . . . . . . . . . . . . . . DOKTER PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . BIDAN PRAKTEK . . . . . . . . . . . . . . . . TOKO OBAT/APOTEK . . . . . . . . . . . . . . DUKUN / 'ORANG PINTAR' . . . . . . . . . TEMAN/SAUDARA . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E F G H I

LAINNYA

X (TULISKAN)

947

Suami dan istri tidak selalu sepakat mengenai berbagai hal. Menurut Ibu/Saudari, apakah seorang istri berhak menolak untuk berhubungan seksual dengan suami/pasangannya jika: -

947A

947B

Ia tahu bahwa suaminya terkena infeksi menular seksual (IMS)? Ia tahu bahwa suaminya berhubungan seksual dengan wanita lain? Ia baru melahirkan/sedang haid? Ia lelah atau tidak ingin melakukannya?

LIHAT 214, 217 DAN 218: MEMPUNYAI ANAK PEREMPUAN YANG BERUMUR 10-19 TAHUN DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

YA TDK TT 1 2 8 1 2 8 1 2 8 1 2 8

TIDAK MEMPUNYAI ANAK PEREMPUAN YANG BERUMUR 10-19 TAHUN DAN TINGGAL DENGAN RESPONDEN

Apakah Ibu/Saudari atau suami/pasangan Ibu/Saudari dan anak remaja putri Ibu/Saudari pernah membahas: -

TERKENA IMS . . . . . . . . . WANITA LAIN . . . . . . . . . . . . MELAHIRKAN/HAID . . . . . LELAH/TIDAK INGIN . . . . .

Usia subur? Infeksi menular seksual (IMS)? Narkoba? Penundaan usia kawin? Masalah KB dan kesehatan reproduksi? Akil baliq atau pubertas?

1001

YA TIDAK USIA SUBUR . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . PENUNDAAN USIA KAWIN ... KB DAN KESPRO . . . . . . . . . . . . AKIL BALIQ ATAU PUBERTAS . .

W- 54

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

BAGIAN 10. ISU KESEHATAN LAINNYA NO.


KODE

1001

Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan lain yang berhubungan dengan masalah kesehatan. Apakah Ibu/Saudari pernah mendapat suntikan dengan alasan apapun dalam 12 bulan terakhir?

JUMLAH SUNTIKAN

TERUS KE

.......

JIKA YA: Berapa banyak suntikan? JIKA JUMLAH SUNTIKAN 90 ATAU LEBIH, ATAU SETIAP HARI SELAMA 3 BULAN ATAU LEBIH, TULISKAN '90'.

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

1004

JIKA JAWABAN BUKAN ANGKA, PROBING UNTUK MENDAPATKAN PERKIRAAN. 1002

Diantara suntikan tersebut, berapa banyak yang dilakukan oleh dokter, perawat, apoteker, dokter gigi, atau petugas kesehatan lainnya? JIKA JUMLAH SUNTIKAN 90 ATAU LEBIH, ATAU SETIAP HARI SELAMA 3 BULAN ATAU LEBIH, TULISKAN '90'.

JUMLAH SUNTIKAN

.......

TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00

1004

JIKA JAWABAN BUKAN ANGKA, PROBING UNTUK MENDAPATKAN PERKIRAAN. 1003

Terakhir kali Ibu/Saudari mendapat suntikan dari petugas kesehatan, apakah dia mengambil jarum suntik yang baru dari paket yang belum dibuka?


1004

Apakah saat ini Ibu/Saudari merokok ?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1005

1006

1007

1009

1010

1006

1008

Dalam 24 jam terakhir, berapa batang rokok yang Ibu/Saudari hisap?

BATANG ROKOK

Apakah Ibu/Saudari saat ini mengkonsumsi tembakau dengan cara lain?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

Bagaimana cara Ibu/Saudari mengkonsumsi tembakau?

PIPA CANGKLONG . . . . . . . . . . . . . . . . TEMBAKAU KUNYAH . . . . . . . . . . . . . . TEMBAKAU HIRUP . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN)

A B C X

JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI. 1008

1 2

Beberapa faktor yang berbeda dapat menghalangi wanita untuk mendapatkan perawatan kesehatan atau pengobatan. Ketika Ibu/Saudari sakit dan ingin mendapatkan perawatan kesehatan atau pengobatan, apakah hal-hal berikut ini merupakan masalah atau tidak?

.........

MASALAH

BUKAN MASALAH

- Mendapatkan izin untuk pergi ke dokter?

IZIN PERGI . . . . . . . . . . . . 1

2

- Mendapatkan uang untuk perawatan atau pengobatan?

UANG . . . . . . . . . . . . . . . . 1

2

- Jarak ke tempat fasilitas kesehatan?

JARAK

2

- Tidak mau pergi sendiri?

PERGI SENDIRI . . . . . . .

Apakah Ibu/Saudari mempunyai asuransi kesehatan?

.............. 1 1

2

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

DANA SEHAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JPK PNS/VETERAN/PENSIUN (ASKES) JPK JAMSOSTEK . . . . . . . . . . . . . . . . KARTU SEHAT/JPK GAKIN/KARTU MISKIN/KARTU JAMKESMAS . . . . . ASURANSI KESEHATAN SWASTA . . . TUNJANGAN/PENGGANTIAN BIAYA OLEH PERUSAHAAN . . . . . . . . . . . .

A B C

LAINNYA

X

Apa jenis asuransi kesehatan tersebut? JAWABAN JANGAN DIBACAKAN DAN LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG SESUAI.

(TULISKAN)

W- 55

D E F

1101

BAGIAN 11. KEMATIAN IBU NO.


KODE

1101

Sekarang saya ingin bertanya tentang saudara kandung laki-laki dan perempuan dari Ibu/Saudari, yaitu anak-anak yang dilahirkan oleh ibu kandung Ibu/Saudari, mencakup yang tinggal bersama Ibu/Saudari, tinggal di tempat lain, maupun yang telah meninggal.

TERUS KE

JUMLAH ANAK DARI IBU KANDUNG .............

Berapa jumlah anak yang dilahirkan oleh ibu kandung Ibu/Saudari, termasuk Ibu/Saudari? 1102

LIHAT 1101: DUA ATAU LEBIH KELAHIRAN

1103

Di antara semua kelahiran, berapa orang kakak kandung Ibu/Saudari?

PERTANYAAN DAN SARINGAN 1104

HANYA SATU KELAHIRAN (HANYA RESPONDEN)

(1)

(2)

1201

JUMLAH KAKAK KANDUNG IBU/SAUDARI . . . . . . . . . . . . . . . (3)

(4)

(5)

(6)

Siapakah nama saudara kandung lakilaki dan perempuan Ibu/Saudari? (CATAT MULAI DARI YANG TERTUA)

1105

Apakah (NAMA) lakilaki atau perempuan?

LAKI-LAKI .. 1 PEREMPUAN 2




LAKI-LAKI . . 1 LAKI-LAKI .. 1 PEREMPUAN 2 PEREMPUAN 2

1106


YA . . . . . . 1 TIDAK . . . 2 KE 1108 TIDAK TAHU 8 KE (2)





1107

Berapa umur (NAMA)? KE (2)

1108

Pada tahun berapa (NAMA) meninggal?

1109

Berapa umur (NAMA) saat meninggal?

KE (3)

KE (4)

KE (5)


KE (6)

KE (7)

JIKA LAKILAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (2)






1110

Apakah (NAMA) meninggal pada saat hamil?

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

1111

Apakah (NAMA) meninggal pada saat melahirkan?

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

1112

Apakah (NAMA) meninggal dalam masa dua bulan setelah berakhirnya kehamilan?

YA

YA

YA

YA

YA

YA

1113

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (2)

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (3)

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (4)

.....

TIDAK . . . 2 KE (5)

Berapa anak yang dilahirkan (NAMA) (sebelum kehamilan tersebut)?

JIKA TIDAK ADA SAUDARA LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN LAGI, LANJUTKAN KE 1114 W-56

1

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (6)

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2 ... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2 .....

1

TIDAK . . . 2 KE (7)

PERTANYAAN DAN SARINGAN 1104

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

. . 1 LAKI-LAKI

. . 1 LAKI-LAKI

. . 1 LAKI-LAKI

Siapakah nama saudara kandung lakilaki dan perempuan Ibu/Saudari? (CATAT MULAI DARI YANG TERTUA)

1105

1106

1107

Apakah (NAMA) lakilaki atau perempuan?

LAKI-LAKI



.. 1

PEREMPUAN

2

LAKI-LAKI

.. 1

PEREMPUAN

2


LAKI-LAKI

PEREMPUAN

2


PEREMPUAN

2


PEREMPUAN


YA . . . . . . TIDAK . . . KE 1108 TIDAK TAHU KE (13)

2

1 2 8

Berapa umur (NAMA)? KE (8)

1108

Pada tahun berapa (NAMA) meninggal?

1109

Berapa umur (NAMA) saat meninggal?

KE (9)

KE (10)

KE (11)

KE (12)

KE (13)

JIKA LAKI-LAKI ATAU MENINGGAL SEBELUM BERUMUR 10 THN KE (8)






1110

Apakah (NAMA) meninggal pada saat hamil?

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

1111

Apakah (NAMA) meninggal pada saat melahirkan?

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2

YA

1112

Apakah (NAMA) meninggal dalam masa dua bulan setelah berakhirnya kehamilan?

YA

YA

YA

YA

YA

YA

1113

.. 1

2 PEREMPUAN

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (8)

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (9)

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (10)

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (11)

.....

1

TIDAK . . . 2 KE (12)

... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2 ... 1 KE 1113 TIDAK . . . 2 .....

1

TIDAK . . . 2 KE (13)

Berapa anak yang dilahirkan (NAMA) (sebelum kehamilan tersebut)?

JIKA TIDAK ADA SAUDARA LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN LAGI, LANJUTKAN KE 1114 1114

LIHAT 1110, 1111 DAN 1112 UNTUK SEMUA SAUDARA PEREMPUAN: ADA KODE '1' YANG DILINGKARI


Untuk meyakinkan bahwa saya benar, Ibu/Saudari mengatakan bahwa saudara perempuan Ibu/saudari yang bernama ______________________________________ meninggal ketika (hamil/melahirkan/masa nifas) apakah benar? JIKA BENAR LANJUTKAN KE 1201. JIKA TIDAK BENAR, PERBAIKI JAWABAN DAN LANJUTKAN KE 1201.

W-57

1201

BAGIAN 12. LATAR BELAKANG TAMBAHAN RESPONDEN NO. 1201


TERUS KE

LIHAT 103: 15-24 TAHUN

1202

KODE

25 TAHUN KE ATAS

1733

LIHAT 601, 602, DAN 603: BELUM KAWIN

KAWIN/HIDUP BERSAMA CERAI MATI/CERAI HIDUP/ PISAH

1733

1203

Apakah Saudari masih sekolah?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

1204

Mengapa Saudari tidak bersekolah lagi?

SUDAH SELESAI/MERASA CUKUP . . . HAMIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MENGURUS ART LAIN . . . . . . . . . . . DIBUTUHKAN MEMBANTU USAHA KELUARGA . . . . . . . . . . . TIDAK ADA BIAYA ............. PERLU CARI UANG . . . . . . . . . . . . . TIDAK SUKA SEKOLAH (LAGI) . . . . . TIDAK LULUS UJIAN . . . . . . . . . . . . . SEKOLAH JAUH (TAK TERJANGKAU) LAINNYA (TULISKAN)

01 02 03

JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI KODE JAWABAN YANG PALING UTAMA.

1205

Tentang penundaan usia perkawinan? Tentang HIV/AIDS? Tentang infeksi menular seksual (IMS)? Tentang iklan/penerangan kondom? Tentang narkoba? Tentang minuman keras? Tentang bagaimana mencegah kehamilan/KB?

1207

PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . .

YA

TIDAK

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2


1208

KODE '3' DILINGKARI

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Saudari pernah membaca artikel di surat kabar/majalah: -

1207

04 05 06 07 08 09 96

LIHAT 110: KODE '1' ATAU KODE '2' DILINGKARI

1206

1205

KODE '3' DILINGKARI

1209

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Saudari pernah mendengar radio yang menyiarkan: -


PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . .

W- 58

YA

TIDAK

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

NO. 1209


TERUS KE


1210

KODE

KODE '3' DILINGKARI

1301

Dalam 6 bulan terakhir, apakah Saudari pernah menonton televisi yang menyiarkan/menayangkan -


PENUNDAAN USIA KAWIN . . . HIV/AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . IMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IKLAN KONDOM . . . . . . . . . . . . NARKOBA . . . . . . . . . . . . . . . . MINUMAN KERAS . . . . . . . . . MENCEGAH HAMIL . . . . . . . . .

W- 59

YA

TIDAK

1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2

BAGIAN 13. PENGETAHUAN DAN PENGALAMAN MENGENAI SISTEM REPRODUKSI MANUSIA Sekarang saya akan bertanya mengenai perubahan dari anak-anak ke remaja, sistem reproduksi, dan hal-hal yang terkait. NO.


KODE

1301

Kalau seorang anak laki-laki mulai menjadi remaja, biasa disebut akil baliq atau puber, ia mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah Saudari menyebutkan perubahan-perubahan itu?

Ada lagi?

JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

1302

Kalau seorang anak perempuan mulai menjadi remaja, ia juga mengalami perubahan pada tubuh. Dapatkah Saudari menyebutkan perubahan-perubahan itu? Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

1303

TERUS KE

BADAN MULAI BEROTOT . . . . . . . . . SUARA MENJADI BESAR . . . . . . . . . TUMBUH RAMBUT DI WAJAH, SEKITAR ALAT KELAMIN, KETIAK, DADA, KAKI ATAU LENGAN . . . . . GAIRAH SEKS MENINGKAT . . . . . . . MIMPI BASAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TULANG JAKUN MENONJOL . . . . . . . PUTING SUSU MENGERAS . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TUMBUH RAMBUT DI SEKITAR ALAT KELAMIN ATAU KETIAK ....... PAYUDARA MEMBESAR . . . . . . . . . PINGGUL MEMBESAR . . . . . . . . . . . . GAIRAH SEKS MENINGKAT . . . . . . . MULAI HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B

C D E F G X Z

A B C D E X Z

LIHAT 1301 DAN 1302: TIDAK ADA KODE 'Z'

KEDUANYA

YANG DILINGKARI ATAU

BERKODE 'Z'

1305

SALAH SATU KODE 'Z' DILINGKARI

1304

Dari mana Saudari mendapat informasi mengenai perubahan pada tubuh dari anak-anak ke remaja?

TEMAN BAPAK

Ada lagi?

........................ A

IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B ........................ C

SAUDARA KANDUNG

............ D

KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . G PEMUKA AGAMA

................ H

TELEVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

RADIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J


BUKU/MAJALAH/SURAT KABAR

... K

INTERNET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 1305

Berapa umur Saudari ketika pertama kali haid?

BELUM HAID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 00 UMUR DALAM TAHUN

1306

Sebelum Saudari haid, apakah ada seseorang yang berbicara dengan Saudari tentang haid?

W- 60

1311

.....

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

1308

NO. 1307


KODE

Siapa yang berbicara tentang haid dengan Saudari?

TEMAN

TERUS KE

........................ A

IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B BAPAK Ada lagi?

........................ C

SAUDARA KANDUNG

............ D

KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . G


PEMUKA AGAMA

................ H

LAINNYA

X (TULISKAN)

1308

Ketika pertama kali Saudari mendapatkan haid, apakah Saudari membicarakannya dengan seseorang?

TEMAN BAPAK

JIKA YA: Dengan siapa?

........................ A

IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B ........................ C

SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . D KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E

Ada lagi?

GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . G


PEMUKA AGAMA


LAINNYA

................ H X (TULISKAN)

TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z 1309

Apakah seorang wanita dapat hamil hanya dengan sekali melakukan hubungan seksual?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU

1310

Apakah Saudari tahu bagaimana cara menghindari kehamilan?

2

........................ 8

TIDAK BERHUBUNGAN SEKS . . . . . . .

A

MENGGUNAKAN METODE JIKA 'TAHU': Bagaimana caranya?

KONTRASEPSI . . . . . . . . . . . . . . . . . . B

Ada lagi?

PANTANG BERKALA . . . . . . . . . . . . . . C SENGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . D


MINUM JAMU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E


LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK TAHU

1311

Menurut pendapat Saudari, pelayanan KB apa yang perlu tersedia bagi remaja yang belum menikah? - Penyuluhan: Kegiatan yang menjelaskan kesehatan reproduksi dan metode KB? - Konseling: Konsultasi penggunaan alat/cara KB? - Penyediaan: Penyediaan/pemasangan dan pelayanan alat/ cara KB?

1312

1313

.................... Z

Sekarang saya akan membacakan beberapa pernyataan mengenai pendapat Saudari tentang penggunaan kondom. Apakah Saudari setuju atau tidak setuju dengan pernyataan ini:

YA

TIDAK

PENYULUHAN . . . . . . . . . KONSELING . . . . . . . . .

1 1

2 2

PENYEDIAAN . . . . . . . . .

1

2

SETUJU

TIDAK SETUJU

TIDAK TAHU

- Kondom dapat digunakan untuk mencegah kehamilan.

CEGAH HAMIL . . . . .

1

2

8

- Kondom dapat mencegah penularan HIV/AIDS dan infeksi menular seksual lainnya.

CEGAH HIV/AIDS DAN IMS LAIN . . .

1

2

8

- Kondom dapat dipakai ulang.

PAKAI ULANG . . . . .

1

2

8

Sekarang saya ingin membicarakan tentang suatu penyakit yang disebut anemia.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Apakah Saudari pernah mendengar anemia?

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

W- 61

2

1401

NO. 1314


KODE

Menurut Saudari apakah anemia tersebut?

HEMOGLOBIN (Hb) RENDAH . . . . . . . KURANG ZAT BESI . . . . . . . . . . . . . . . . KEKURANGAN SEL DARAH MERAH . . KURANG DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . KURANG VITAMIN . . . . . . . . . . . . . . . . TEKANAN DARAH RENDAH . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ada lagi?


1315

Menurut Saudari mengapa seseorang dapat menderita anemia?

Ada lagi?


1316

1317

KURANG MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KURANG MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN . . . . . . . . . . . . PERDARAHAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . SEDANG MENDAPAT HAID . . . . . . . . . KURANG MAKAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . PENYAKIT MENULAR . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TERUS KE A B C D E F X Z

A B C D E F X Z

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Dapatkah anemia diobati?

Bagaimana cara mengobati penderita anemia?

MINUM PIL TAMBAH DARAH . . . . . . . MINUM PIL ZAT BESI . . . . . . . . . . . . . . BANYAK MAKAN DAGING, AYAM, IKAN, HATI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BANYAK MAKAN SAYUR-SAYURAN DAN BUAH-BUAHAN YANG MENGANDUNG ZAT BESI . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ada lagi?


W- 62

A B C

D X Z

1401

BAGIAN 14. PERKAWINAN DAN ANAK Sekarang saya akan menanyakan pendapat Saudari mengenai perkawinan dan anak. NO. 1401


KODE

TERUS KE

Pada umur berapa Saudari merencanakan untuk menikah? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . TIDAK AKAN KAWIN TIDAK TAHU

1402

Menurut pendapat Saudari, pada umur berapa seorang perempuan sebaiknya menikah?

1403

Menurut pendapat Saudari, pada umur berapa seorang laki-laki sebaiknya menikah?

1405

Menurut Saudari apakah pasangan yang akan menikah perlu memeriksakan kesehatannya?

Pemeriksaan apa? Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

1406

Siapakah yang akan menentukan pasangan Saudari ketika Saudari menikah nantinya: Saudari sendiri, Orang tua Saudari, Keluarga lainnya, atau Bersama?

Menurut pendapat Saudari, siapa yang seharusnya menentukan banyaknya anak suatu pasangan suami-istri: istri, suami, atau berdua ?

Menurut Saudari pada umur berapa sebaiknya seorang wanita mempunyai anak pertama kali?

A B C X

SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

ORANG TUA

Menurut Saudari pada umur berapa sebaiknya seorang laki-laki mempunyai anak pertama kali?

.................... 2

...................... 4

ISTRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

SUAMI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

BERDUA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

........................ 8

UMUR DALAM TAHUN

.....

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

UMUR DALAM TAHUN TIDAK TAHU

1412

Z

KELUARGA LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . 3

TIDAK TAHU 1411

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

BADAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DARAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AIR SENI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TIDAK TAHU 1410

.....

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

BERSAMA 1409

.....

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98


1404

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98


. . . . . . . . . . . . . . 95

.....

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Menurut Saudari berapa sebaiknya jarak antara dua kelahiran? BULAN

................ 1

TAHUN

................ 2

TIDAK TAHU

W- 63

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 998

1406

NO. 1413


KODE

Jika seorang wanita hamil, tetapi ia tidak menginginkan

MELAHIRKAN DAN DIRAWAT

kandungannya, menurut Saudari apa yang seharusnya ia lakukan: melahirkan dan merawat sendiri bayinya, melahirkan dan memberikan bayinya kepada orang lain untuk diasuh,

SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 MELAHIRKAN DAN DIASUH .....................

ORANG LAIN

2

menggugurkan kandungannya, atau terserah kepada

MENGGUGURKAN . . . . . . . . . . . . . . . . 3

wanita itu?

TERSERAH KEPADA WANITA ITU . . . TIDAK TAHU

1414

TERUS KE

4

........................ 8

Ada beberapa keadaan yang menyebabkan seorang wanita mungkin mempertimbangkan untuk menggugurkan kandungannya. Menurut Saudari apakah seorang wanita berhak

TIDAK

menggugurkan kandungannya karena:

SETUJU

- Kehamilannya membahayakan kesehatan?

KESEHATAN . . . . . .

- Kehamilannya mengancam jiwa?

JIWA

- Janin cacat tubuh?

JANIN CACAT . . . . .

- Hamil akibat pemerkosaan?

DIPERKOSA

TIDAK

SETUJU TAHU

1

2

8

............ 1

2

8

1

2

8

.....

1

2

8

- Wanita belum menikah?

BELUM NIKAH . . . . .

1

2

8

- Pasangan suami-istri tak mampu merawat anak?

TIDAK MAMPU

1

2

8

- Masih sekolah?

MASIH SEKOLAH

.. 1

2

8

W- 64

...

BAGIAN 15. PERAN KELUARGA, SEKOLAH, MASYARAKAT DAN MEDIA Sekarang saya ingin menanyakan beberapa hal yang berhubungan dengan peran keluarga, sekolah, dan masyarakat sebagai sumber informasi tentang kesehatan reproduksi yaitu hal-hal yang berkaitan dengan seksualitas dan infeksi menular seksual termasuk HIV/AIDS, serta hal lain seperti penggunaan obat-obat terlarang dan NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya). NO. 1501

PERTANYAAN DAN SARINGAN Saya ingin tahu dengan siapa Saudari membicarakan atau menanyakan hal-hal mengenai kesehatan reproduksi. Apakah Saudari pernah membicarakan hal-hal itu dengan: -

1502

KODE

YA

Teman? Ibu? Bapak? Saudara kandung? Keluarga? Guru? Petugas kesehatan? Pemuka agama?

TEMAN ................ IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK ................ SAUDARA KANDUNG . . . . . KELUARGA . . . . . . . . . . . . . GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN . . . PEMUKA AGAMA .......

Kalau Saudari ingin tahu lebih jauh mengenai hal-hal yang berhubungan dengan kesehatan reproduksi, pada siapa Saudari akan bertanya?



TOPIK

TIDAK

1 1 1 1 1 1 1 1

TEMAN ........................ IBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAPAK ........................ SAUDARA KANDUNG . . . . . . . . . . . . . . KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GURU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PETUGAS KESEHATAN . . . . . . . . . . . . PEMUKA AGAMA ................ LAINNYA (TULISKAN) TIDAK ADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Siapa lagi?

1503

TERUS KE

2 2 2 2 2 2 2 2 A B C D E F G H X Z

KODE '2' DILINGKARI

1506

1504. Apakah Saudari pernah diberi pelajaran di sekolah tentang (TOPIK)?

1505. Apakah jenjang sekolah Saudari ketika pertama kali diberi pelajaran di sekolah tentang (TOPIK)?

A. Sistem reproduksi manusia.

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK .................. 2 TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . 8

SD/MI/SEDERAJAT .............. SMP/MTs/SEDERAJAT . . . . . . . . . . . . SMA/SMK/MA/SEDERAJAT ........ AKADEMI/DI/DII/DIII . . . . . . . . . . . . . . DIPLOMA IV/UNIV .............. TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2 3 4 5 8

B. Cara mengatur kelahiran.



1 2 3 4 5 8

C. HIV/AIDS.



1 2 3 4 5 8

D. Infeksi Menular Seksual lainnya



1 2 3 4 5 8

E. NAPZA (Narkotika, Alkohol, Psikotropika, dan Zat adiktif lainnya)



1 2 3 4 5 8

1506 W- 65

NO.


1506

Apakah Saudari pernah menghadiri pertemuan masyarakat yang membahas kesehatan reproduksi?

1507

KODE

Apakah bentuk pertemuan masyarakat yang pernah Saudari hadiri? Ada lagi?


1508

1509

Apakah Saudari pernah mendengar tentang wadah/tempat bagi remaja untuk memperoleh informasi dan konsultasi mengenai kesehatan reproduksi remaja?


1511

1512

Apakah Saudari mengetahui di mana tempat tersebut?

Apakah Saudari pernah mengunjungi tempat tersebut?

Pelayanan apa saja yang sudah tersedia di tempat tersebut? Ada lagi?


1513

YA .......................... TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

KARANG TARUNA . . . . . . . . . . . . . . . . PERKUMPULAN AGAMA . . . . . . . . . BINA KELUARGA REMAJA/BKR ... PENYULUHAN DARI LSM . . . . . . . . . PENYULUHAN PEMERINTAH ..... LAINNYA (______________________) TULISKAN

A B C D E X

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

PIK-KRR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PKRR/PIKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . YOUTH CENTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAINNYA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK INGAT/TIDAK TAHU . . . . . . . . .

A B C X Z

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

1601

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 2

1601

INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . KONSELING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PEMERIKSAAN KESEHATAN . . . . . . . PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . ALAT/CARA KB ................ LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E X

INFORMASI KESPRO . . . . . . . . . . . . . . KONSELING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PEMERIKSAAN KESEHATAN . . . . . . . PENGOBATAN IMS . . . . . . . . . . . . . . . . ALAT/CARA KB ................ LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A B C D E X

1508

1601

Apa nama wadah tersebut?

(TULISKAN)

1510

TERUS KE

Selain yang sudah tersedia, pelayanan kesehatan reproduksi apa saja yang Saudari inginkan tersedia di tempat tersebut?

Ada lagi? JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN. LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT.

W- 66

Z

Z

BAGIAN 16. ROKOK, MINUMAN BERALKOHOL DAN OBAT-OBATAN TERLARANG Sekarang saya akan menanyakan beberapa hal mengenai merokok, minum minuman beralkohol, dan pemakaian obat-obatan terlarang. Seperti telah saya katakan, Saudari dapat menolak untuk menjawab beberapa atau semua pertanyaan. Meskipun demikian, saya harap Saudari akan terbuka dalam menjawab pertanyaan-pertanyaan ini karena pendapat Saudari sangat penting. Informasi yang Saudari berikan akan dirahasiakan dan hanya akan digunakan untuk studi ilmiah. NO. 1601


TERUS KE


1602

KODE

KODE '1' DILINGKARI

Apakah Saudari pernah mencoba merokok?

1603

YA

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1603

1605

Umur berapa Saudari pertama kali merokok? UMUR DALAM TAHUN

.....

TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 1604

Umur berapa Saudari mulai merokok secara teratur? UMUR DALAM TAHUN

.....

HANYA MENCOBA . . . . . . . . . . . . . . . . 94 TIDAK PERNAH TERATUR . . . . . . . . .

95

TIDAK INGAT/TIDAK TAHU

98

.......

1605

Apakah Saudari pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk merokok?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1606

Apakah Saudari pernah mengingatkan/mengajak teman/ orang lain untuk tidak merokok?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1607

Sekarang saya ingin menanyakan beberapa pertanyaan mengenai minuman beralkohol seperti arak, tuak, bir, dsb. Apakah Saudari pernah minum minuman beralkohol?

YA

1608

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Umur berapa Saudari pertama kali minum minuman beralkohol? UMUR DALAM TAHUN

.....

TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 1609

1610

1611

1612

Dalam tiga bulan terakhir, berapa hari Saudari minum minuman beralkohol?

JUMLAH HARI . . . . . . . . . . . . . .

JIKA SETIAP HARI : CATAT „90‟.

TIDAK PERNAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Apakah Saudari pernah mabuk karena minum minuman beralkohol?

YA

Apakah Saudari pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk minum minuman beralkohol?

YA

Apakah Saudari pernah mengingatkan/mengajak teman/orang lain untuk tidak minum minuman beralkohol?

YA

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

W- 67

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1611

NO. 1613

1614

1615


KODE

Ada obat-obatan, seperti ganja, putau, shabu-shabu, dsb, yang bisa dikonsumsi untuk bersenang-senang, atau ngehai, ngeflai, ngeboat , berfantasi.

YA

TERUS KE

............................ 1

Apakah Saudari mengetahui seseorang yang mengkonsumsi obat-obatan seperti itu?

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Apakah Saudari sendiri pernah mencoba mengkonsumsi obatobatan seperti itu?

YA

Bagaimana cara Saudari memakainya ?

DIHISAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1622

DIHIRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B Ada lagi?

DISUNTIK

...................... C

DIMINUM/DITELAN . . . . . . . . . . . . . . . . D JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN.

LAINNYA

LINGKARI SETIAP KODE JAWABAN YANG DISEBUT. 1616

1617

1618

LIHAT 1615: KODE 'A', 'B', 'D' ATAU 'X' DILINGKARI

X (TULISKAN)

KODE 'C' DILINGKARI

Apakah Saudari pernah nyuntik obat-obatan yang bisa berakibat teler, flai, hai, on ?

1618 YA

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1622

Umur berapa Saudari pertama kali nyuntik obat-obatan tersebut? UMUR DALAM TAHUN . . . . . . . TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1619

1620

98

Apakah Saudari nyuntik obat-obatan tersebut dalam 12 bulan terakhir?

YA

............................ 1

Sesering apakah Saudari nyuntik obat-obatan tersebut?

SETIAP HARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

BEBERAPA HARI DALAM SEMINGGU SETIAP MINGGU

. . . . . . . . . . . . . . . . 03

KURANG DARI SEKALI SEMINGGU SETIAP BULAN

02

. . 04

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

KURANG DARI SEKALI SEBULAN LAINNYA

. . 06 96

(TULISKAN) 1621

1622

1623

Apakah Saudari pernah menggunakan alat suntik yang sama secara bergantian?

YA

Apakah Saudari pernah mengajak/mempengaruhi teman/ orang lain untuk menggunakan obat-obatan terlarang?

YA

Apakah Saudari pernah mengingatkan/mengajak teman/orang lain untuk tidak menggunakan obat-obatan terlarang?

YA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

W- 68

............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ............................ 1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1701

BAGIAN 17. PACARAN DAN PERILAKU SEKSUAL Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan berhubungan dengan seksualitas. Kita Ingin mengetahui apakah orang muda seusia Saudari aktif secara seksual. Informasi yang Saudari berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk studi ilmiah. NO. 1701

1702

1703


KODE

Apakah Saudari sekarang mempunyai pacar?

YA

Apakah Saudari pernah punya pacar?

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

1703

1705

Berapa umur Saudari ketika pertama kali punya pacar? UMUR DALAM TAHUN TIDAK TAHU

1704

TERUS KE

.....

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Dalam berpacaran, pada saat berduaan dengan pasangan (pacar yang sekarang ataupun yang sebelumnya), untuk mengungkapkan rasa kasih sayang atau sekadar mencoba ataupun ingin tahu, apakah Saudari pernah:

YA

TIDAK

1

2

CIUM BIBIR . . . . . . . . . . . . . . 1

2

MERANGSANG

2

PEGANG TANGAN . . . . . . . - Berpegangan tangan atau jemari? - Berciuman bibir? - Meraba (diraba)/merangsang (dirangsang) bagian tubuh lain yang sensitif seperti sekitar alat kelamin, payudara, paha, dll?

.........

1

JIKA RESPONDEN MERASA TIDAK NYAMAN DENGAN PERTANYAAN INI, KATAKAN BAHWA PERTANYAAN INI MEMANG SENSITIF TAPI SANGAT PENTING UNTUK MENDAPATKAN INFORMASI YANG AKURAT. YAKINKAN SEKALI LAGI BAHWA KERAHASIAAN INFORMASI INI TERJAMIN.

1705

1706

LIHAT 613: KODE '00' TIDAK

KODE '00'

DILINGKARI

DILINGKARI

Apa alasan utama Saudari melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya?

1712

TERJADI BEGITU SAJA . . . . . . . . . . . . 01 PENASARAN/INGIN TAHU . . . . . . . . .

02

DIPAKSA OLEH PASANGAN . . . . . . .

03

MEMERLUKAN UANG UNTUK HIDUP/SEKOLAH . . . . . . . . . . . . . . . . 04 INGIN MENIKAH . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN.

IKUTAN TEMAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 LAINNYA

96 (TULISKAN)

TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

1707

Di mana Saudari melakukan hubungan seksual untuk pertama kalinya?

DI RUMAH SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . 01 DI RUMAH PASANGAN

. . . . . . . . . . . . 02

HOTEL/MOTEL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 03

TEMPAT KOS

. . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

TEMPAT PELACURAN . . . . . . . . . . . . . . 05 JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN.

KENDARAAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 06 LAINNYA

96 (TULISKAN)

TIDAK INGAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

W- 69

NO. 1708


KODE

Umur berapa Saudari ketika pertama kali melakukan hubungan seksual?


1709

Dengan siapa Saudari melakukan hubungan seksual yang pertama kali?

TERUS KE

.....

..................

98

TEMAN

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 01

PACAR

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 02

KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03 BAPAK

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 04

PELACUR JANGAN MEMBACAKAN ALTERNATIF JAWABAN.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05

LAINNYA

96 (TULISKAN)

1710

1711

Pada waktu pertama kali melakukan hubungan seksual tersebut, apakah Saudari atau pasangan memakai pencegah kehamilan/alat/cara KB untuk mencegah kehamilan?

YA

Pencegah kehamilan/alat/cara KB apa yang Saudari atau pasangan Saudari pakai?

KONDOM

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK TAHU/TIDAK INGAT . . . . . . . . .

8

...................... A

PIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B DIAFRAGMA/INTRAVAG

Ada lagi?

.........

PANTANG BERKALA/KALENDER

X (TULISKAN)

Apakah Saudari mempunyai teman yang sudah melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TIDAK TAHU

1714

YA

............................

1

hubungan seksual, apakah Saudari merasakan semacam

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

dorongan atau pengaruh untuk melakukan hubungan seksual?

TIDAK TAHU

.................... 8

Apakah Saudari setuju atau tidak setuju dengan pernyataan berikut:

pada waktu bersamaan

pacar pada waktu bersamaan

Apakah Saudari setuju jika seorang pria melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

W- 70

TDK

TT

1

2

8

1

2

8

PEREMPUAN BANYAK PACAR . . . . .

Apakah Saudari setuju jika seorang wanita melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

YA LAKI-LAKI BANYAK PACAR . . . . .

- Setuju bila seorang wanita mempunyai banyak pasangan/

1716

.................... 8

Karena Saudari mempunyai teman yang sudah melakukan

- Setuju bila seorang pria mempunyai banyak pasangan/pacar

1715

... E

LAINNYA


1713

C

SANGGAMA TERPUTUS . . . . . . . . . . . . D


1712

1712

SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

TIDAK SETUJU

.................. 2

TERGANTUNG

.................. 8

SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

TIDAK SETUJU

.................. 2

TERGANTUNG

.................. 8

1714

NO. 1717


KODE

Apakah Saudari setuju seseorang melakukan hubungan seksual sebelum menikah, jika:

TERUS KE

SETUJU

TIDAK SETUJU

- Kedua belah pihak sama-sama senang melakukan hubungan

SUKA-SAMA SUKA

...

1

2

- Keduanya saling mencintai

SALING CINTA

.......

1

2

- Keduanya merencanakan untuk menikah

AKAN MENIKAH . . . . . . .

1

2

WANITA DEWASA . . . . .

1

2

TUNJUKKAN CINTA

1

2

- Wanita sudah dewasa dan sadar terhadap akibat-akibat yang akan timbul - Ingin menunjukkan rasa cinta 1718

Apakah Saudari sangat setuju, setuju, atau tidak setuju dengan pendapat bahwa mempertahankan keperawanan sebelum menikah penting bagi wanita?

SANGAT SETUJU

Menurut pendapat Saudari apakah laki-laki pada umumnya masih menganggap penting keperawanan bagi wanita?

YA

1721

1723

1724

.................. 3

............................

1 2

.................... 8

LIHAT 613: KODE '00' TIDAK

KODE '00'

DILINGKARI

DILINGKARI

Jika Saudari belum pernah melakukan hubungan seksual, apakah Saudari "sudah punya niat untuk" melakukannya?

1722

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

TERGANTUNG 1722

2

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK TAHU

1720

................ 1

SETUJU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TIDAK SETUJU

1719

...

.................. 8

Apakah Saudari pernah menganjurkan teman/orang lain untuk melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Apakah Saudari pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak melakukan hubungan seksual sebelum menikah?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2


TIDAK DITANYAKAN ATAU KODE '1' DILINGKARI

1725

Berapa kali terjadi kehamilan yang tidak diinginkan?

1730 SEKALI

........................

1

BEBERAPA KALI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1726

LIHAT 1725: KODE '1'

KODE '2'

DILINGKARI

DILINGKARI

MENERUSKAN KEHAMILAN

.......

KANDUNGAN TETAPI GAGAL . . . . . Ketika kehamilan yang tidak

1

BERUSAHA MENGGUGURKAN

Ketika kehamilan yang tidak

diinginkan tersebut terjadi,

diinginkan tersebut terjadi,

apa yang Saudari lakukan

apa yang Saudari lakukan

terhadap kehamilan itu?

terhadap kehamilan yang terakhir?

W- 71

MENGGUGURKAN KANDUNGAN

...

2 3

1728

KEGUGURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 LAINNYA

6 (TULISKAN)

TIDAK TAHU

.................... 8

1730

NO.


1727

Apa yang Saudari lakukan dengan bayi tersebut?

KODE

TERUS KE

DIASUH SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 DIASUH ORANG LAIN . . . . . . . . . . . . . . 2 LAINNYA

6 (TULISKAN)

TIDAK TAHU 1728

1729

.................... 8

LIHAT 1726: KODE '2' ATAU KODE '3'

KODE '1'

DILINGKARI

DILINGKARI

Siapa yang membantu Saudari menggugurkan kandungan atau berusaha menggugurkan kandungan tersebut?

1730 DOKTER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A BIDAN/PERAWAT DUKUN

Ada lagi?

................ B

........................ C

APOTEKER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D TEMAN/KELUARGA . . . . . . . . . . . . . . . . E

JANGAN MEMBACAKAN JAWABAN .

SENDIRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . F


LAINNYA

X (TULISKAN)

TIDAK TAHU 1730

1731

1732

1733

.................... Z

Tahukah Saudari ada seseorang remaja belum menikah yang Saudari kenal secara pribadi, yang berusaha mencoba menggugurkan kandungannya atau yang telah menggugurkan kandungannya?

YA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Apakah Saudari pernah menganjurkan teman/orang lain untuk menggugurkan kandungannya?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

Apakah Saudari pernah mengingatkan teman/orang lain untuk tidak menggugurkan kandungannya?

YA

............................

1

TIDAK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2

CATAT WAKTU

JAM

TIDAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

MENIT

W- 72

.................... ............ .....

PENGAMATAN PEWAWANCARA DIISI SETELAH WAWANCARA SELESAI KOMENTAR TENTANG RESPONDEN:

KOMENTAR PADA PERTANYAAN KHUSUS:

KOMENTAR LAINNYA:

PENGAMATAN PENGAWAS

NAMA PENGAWAS:

TANGGAL:

PENGAMATAN EDITOR

NAMA EDITOR:

TANGGAL:

W- 73

KALENDER INSTRUKSI: HANYA SATU KODE UNTUK SETIAP KOTAK (BULAN). UNTUK KOLOM 1 DAN 4, SEMUA KOTAK (BULAN) HARUS DIISI. KETERANGAN KODE UNTUK MASING-MASING KOLOM: KOL. 1: KELAHIRAN, KEHAMILAN, PENGGUNAAN ALAT/CARA KB

KOL. 2:

L H K A S

LAHIR HIDUP KEHAMILAN KEGUGURAN DIGUGURKAN LAHIR MATI

0 1 2 3 4 5 6 7 8 M P T D X

TIDAK MEMAKAI ALAT/CARA KB STERILISASI WANITA STERILISASI PRIA IUD/AKDR/SPIRAL SUNTIKAN SUSUK KB PIL KONDOM INTRAVAG/DIAFRAGMA MTD MENYUSUI ALAMI/ AMENORRHEA LAKTASI PANTANG BERKALA/KALENDER SANGGAMA TERPUTUS KONTRASEPSI DARURAT LAINNYA (TULISKAN)

SUMBER ALAT/CARA KB 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A B C D E F G H X

KOL. 3:

ALASAN BERHENTI (GANTI) MEMAKAI ALAT/CARA KB 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 F M C N X Z

KOL. 4:

RUMAH SAKIT PEMERINTAH PUSKESMAS/PUSKESMAS PEMBANTU KLINIK PEMERINTAH PLKB TKBK/TMK/MUYAN POSKESDES POLINDES POSYANDU POS KB/PPKBD RUMAH SAKIT SWASTA KLINIK SWASTA DOKTER PRAKTEK BIDAN PRAKTEK BIDAN DI DESA APOTEK/TOKO OBAT TEMAN/KELUARGA TOKO/WARUNG LAINNYA (TULISKAN)

JARANG BERHUBUNGAN SEKS/SUAMI JAUH HAMIL KETIKA MEMAKAI INGIN HAMIL SUAMI TIDAK SETUJU INGIN CARA YANG LEBIH EFEKTIF MASALAH KESEHATAN EFEK SAMPINGAN SUKAR DIPEROLEH/TEMPAT JAUH BIAYA MAHAL TIDAK NYAMAN TIDAK PEDULI/MASA BODOH MENOPAUSE/MATI HAID CERAI/PISAH/SUAMI/PASANGAN MENINGGAL LEPAS SENDIRI LAINNYA (TULISKAN) TIDAK TAHU

1

2 0 1 2

2 0 1 1

2 0 1 0

2 0 0 9

2 0 0 8

2 0 0 7

DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN

STATUS PERKAWINAN X B

KAWIN HIDUP BERSAMA

0

TIDAK KAWIN

W- 74

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

2

3

4 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN DES NOV OKT SEP AGT JUL JUN MEI APR MAR PEB JAN

2 0 1 2

2 0 1 1

2 0 1 0

2 0 0 9

2 0 0 8

2 0 0 7

SURVEI DEMOGRAFI DAN KESEHATAN INDONESIA 2012

Recommend Documents