STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
STATUS PASIEN Fasilitas Pelayanan Kesehatan
: Puskesmas Kelurahan Malaka Sari
Nomor Rekam Medis
:
Kedatangan Ke
:1
DATA ADMINISTRASI Tanggal 27 November 2015 Diisi oleh : Ramot Arif Banamtuan NIM: 1061050141
Nama Umur Alamat Jenis Kelamin Agama Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Alergi obat Sistem pembayaran
Pasien Noor Amria 60 tahun
Keterangan
Perempuan Islam Sekolah Menengah Farmasi Sudah menikah Ibu Rumah Tangga Disangkal BPJS
Data pelayanan Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis ) A. Keluhan Utama Batuk lama 1
B. Keluhan Tambahan Berat badan menurun drastis, nafsu makan menurun, keringat malam. C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk yang dirasakan terus menerus, semakin lama semakin terasa berat, batuk berdahak dengan dahak berwarna bening tanpa disertai adanya darah dan tidak sampai sesak. Menurut pasien, keluhan ini muncul secara tiba-tiba, namun pasien mengaku keluhan batukbatuk ini muncul semenjak pasien pulang umroh. Pasien belum pernah ke dokter namun sudah mencoba minum obat batuk OBH dan Amoxycillin yang dibelinya di warung namun keluhan tidak membaik. Keluhan semakin lama dirasakan semakin berat saat pasien merasa berat badannya menurun drastis dari 46kg ke 36.5kg dalam dua bulan, nafsu makan pasien juga mengalami penurunan. Pasien juga mengeluhkan timbul keringat pada malam hari sampai baju pasien basah. Pasien juga sering merasa demam namun tidak sempat mengukur suhu menggunakan thermometer. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi. Pasien mengatakan sudah pernah di imunisasi BCG waktu bayi.
D. Riwayat penyakit dahulu Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu. Riwayat hipertensi disangkal, diabetes mellitus disangkal.
E. Riwayat penyakit keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mengeluh batuk-batuk lama seperti pasien. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis maupun kanker. Saat ini pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anak pasien. GENOGRAM
2
Keterangan:
: Laki-laki : Perempuan
: Pasien : Menikah : Meninggal
F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan Pasien menyangkal adanya riwayat merokok maupun minum minuman alcohol. Nafsu makan pasien selama ini baik. Pasien jarang tidur siang karna sering membantu suami berjualan baju di blok M. Selain itu pasien juga aktif sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat pasien tinggal. G. Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anaknya yang belum menikah. Suami pasien merupakan pensiunan PNS. Saat ini pasien memenuhi kebutuhan sehari-harinya dari berdagang dan juga dari gaji pensiunan suaminya. Rumah yang ditempati oleh pasien merupakan rumah milik pasien dan suami pasien. Luas rumah pasien sekitar 150 m2. Pasien memiliki 4 kamar tidur, 1 ruamg tamu, 1 dapur dan 1 kamar mandi. Rumah pasien memiliki pencahayaan sinar matahari yang cukup namun ventilasi udara kurang. Setiap kamar menggunakan tidak menggunakan AC, lantai rumah pasien keseluruhan terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit rumah pasien tampak lembab pada beberapa bagian 3
rumah. Sumber air yang digunakan adalah air tanah, jarak antara septic tank dengan sumber air kurang lebih 12 m. Pendapatan pasien dan suaminya sebulan rata-rata Rp.5.000.000,- dari hasil penjualan baju dan juga gaji pensiunan suami. Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien.
4
DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH N o
Nama
1.
Priyono
2.
Anton
Umur 64 tahun 26 tahun
Status
Jenis
Pendidika
kelamin
n Terakhir S1
Pensiunan
Ekonomi S1
PNS Karyawan
ekonomi
Swasta
Suami
Laki-laki
Anak
Laki-laki
Pekerjaan
Riwayat Penyakit Sehat Sehat
PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi Kesadaran : Kompos mentis Keadaan umum : Tampak tidak sakit Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 36.5 kg IMT : BB/(TB)2 = 36.5 / (1,52)2 = 15.8 Status gizi : Kurang Kriteria : Kurang : < 18,5 Normal : 18,5-22,9 Lebih : > 23 Pra obes : 23-24,9 Obese Kelas I : 25-29,9 Obese Kelas II: >30 Tanda vital o Tekanan darah : 110/70 mmHg o Nadi : 76x/menit o Pernapasan : 22x/menit o Suhu : 36.90C B. Status Generalis Kepala : Normocephali, rambut berwarna hitam disertai uban, distribusi rambut merata, rambut kuat, tebal, tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), letak pupil ditengah, isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, arcus senilis (+/+), mata tidak cekung Telinga:
Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa telinga berwarna merah muda, tidak didapatkan bengkak dan nyeri tekan pada kedua telinga Hidung: Tidak terdapat deviasi septum nasi, cavum nasi lapang, sekret (-/-),mukosa hidung merah muda Tenggorokan : Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, arkus faring simetris dan tidak hiperemis, Tonsil T1-T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor. Gigi dan mulut: Bibir tidak sumbing, tidak terdapat karies pada gigi, gusi tidak membengkak dan tidak tampak hiperemis, lidah di
tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan
sekitarnya. KGB
: Preauricular (-/-) Auricular posterior (-/-) Oksipital (-/-) Tonsilar (-/-) Submandibular (-/-) Submental (-/-) Supraclavicular (-/-) Paru : o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi,tidak terdapat retraksi sela iga o Palpasi : vokal fremitus teraba simetris o Perkusi :paru kiri-kanan (sonor/sonor) batas paru-hati IC 6 linea midclavicula dextra batas paru-lambung IC 7 linea axilaris
o Auskultasi Jantung : o Inspeksi dinding o Palpasi o Perkusi
anterior sinistra Tidak terdapat peranjakan paru :Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) :Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena pada dada : Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra : Batas jantung Kanan IC 5 linea midsternalis. Batas jantung
kiri IC 6 linea midclavicula sinistra o Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid, S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal, Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1
dan 2 Abdomen :
o Inspeksi
:Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-),
perubahan warna kulit (-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-). o Auskultasi :Bising usus (+), 5x/menit o Perkusi :Timpani di seluruh lapang abdomen o Palpasi :Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas(-), Defence muscular (-) Urologi : o Inspeksi : Suprapubik tampak datar o Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-) o Perkusi : Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-) Ekstremitas o Atas :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan kelainan bentuk (-) o Bawah :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan kelainan bentuk (-) o Tulang belakang : tidak terdapat kelainan o Pemeriksaan Neurologi : tidak ada kelainan Refleks fisiologis ++/++ Refleks patologis -/ Rangsang meningen -/ Saraf kranial dan sesnorik normal Kekuatan motorik 55555 55555
55555 55555
Kulit dan Kelamin : o Kulit : Turgor baik o Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan ( karena tidak ada indikasi ) C. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan sputum BTA o Sewaktu (16-11-2015) : positif o Pagi (17-11-2015) : positif o Sewaktu (17-11-2015) : positif Pemeriksaan darah rutin Hb : g/dL Eritrosit : juta/uL LED : Trombosit : sel/mm2 Leukosit : /uL
PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN Diagnosis Holistik
A. ASPEK PERSONAL Keluhan utama Kekhawatiran
: Batuk Lama : pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah dan
diketahui oleh tetangga ataupun ibu kader yang lain. Harapan : pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sehat kembali B.
ASPEK KLINIS Diagnosa kerja Diagnosa banding Status gizi
: Tuberculosis Paru :: Gizi kurang
C. ASPEK RESIKO INTERNAL Nafsu makan pasien menurun Pasien jarang berolahraga
D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN Hubungan pasien dengan keluarga baik , begitu juga dengan tetangga sekitar pasien Ventilasi rumah pasien yang kurang memadai dan terdapat tumpukan baju dan barang jualan dirumah membuat debu menumpuk, menjadi salah satu factor penghambat keberhasilan pengobatan dan meningkatkan factor resiko penuluran pada keluarga E. DERAJAT FUNGSIONAL Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri
RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN No 1.
Kegiatan Aspek Personal
Rencana Intervensi
Sasaran
Evaluasi: Pasien Keluhan, kekhawatiran, dan dan harapan pasien keluarga Edukasi: - Memberikan - nya
Waktu
Sasaran
diharapkan 30 menit - Keluhan keluarga pasien -
penyakit TB Paru yang
dialami
pasien, penyebab, gejala klinis, dan pengobatan yang cukup prognosis -
lama, dan
pencegahannya Memberi
dan
kehawatiran
informasi mengenai
yang
dapat
berkurang Pasien dan keluarga memahami dan mengerti tentang penyakit pasien, gejala, pencegahan dan pengobatan
informasi bahwa
atas penyakit
kesembuhan
yang dialami
ditentukan
dari
ketepatan
dan
oleh pasien
keteraturan minum obat agar tidak terjadi putus obat
ataupun
pengobatan yang 2
Aspek klinis Tuberculosis Paru
gagal Evaluasi: Pasien Pemeriksaan tanda vital
2 hari
-
dan fisik umum. Pasien
Pasien
dapat
sadar
betul
mengenai
telah diperiksa sputum
penyakit serta
BTA dan hasilnya (+) Terapi:
faktor resikonya dan
Medikamentosa :
mau berusaha
OAT- FDC kategori 1
untuk minum
2 (RHZE) / 4 (RH)3
obat teratur
Non Medikamentosa
menjalankan informasi
terapinya
mengenai aturan dan -
cara minum obat - Edukasi untuk menggunakan
dan
benar-benar
- Edukasi mengenai TB Paru - Memberi
secara
dengan baik Keluhan pasien
masker
dapat
berkurang
setiap keluar rumah dan edukasi cara batuk atau bersin yang baik - Edukasi mengenai pola makan yang teratur dan memenuhi 3.
gizi
seimbang Aspek Resiko Edukasi: Pasien - Memberitahukan kepada Internal dan Nafsu pasien bahwa TB Paru keluarga menular melalui udara makan pasien
sehingga penggunaan
menurun
masker sangat penting
30menit
-
Pasien
memiliki
kesadaran
untuk
memperbaiki pola makan pasien dan -
gaya hidupnya Pasien dapat
Pasien
- Tidak membuang dahak, batuk
jarang
dan
mencegah kontak
bersin
dengan
sembarangan berolahraga - memberitahukan kepada Pasien jarang
pasien
agar
menggunaka
menjalankan
n masker
hidup
sehat,
yang
teratur
-
selalu
penyebabnya Pasien dan keluarga
pola
mengetahui
makan
mengenai
bergizi seimbang serta
penyakit,
tidur yang cukup - ditingkatkan seperti jalan minimal
dan
mengerti
dan
pagi
lebih
30
pencegahan
dan
pengobatan
atas
penyakit TB Paru
menit, minimal 3 kali 4.
Aspek psikososial,
seminggu Edukasi: - Meminta
keluarga
untuk memantau pola
keluarga, dan
makan pasien sehari-
lingkungan pasien
Pasien
-
hari Mengingatkan mendukung untuk
-
dan pasien
minum
yang teratur Mengedukasi anggota
obat pada
keluarga
yang tinggal serumah dengan pasien untuk melalukan pemeriksaan sputum BTA terutama
bila
sudah muncul gejala seperti
batuk
lebih
dari 2 minggu
TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI
1 bulan
Hubungan
pasien
dan
dengan keluarga tetap
keluarga
terjalin
pasien
harmonis. Pasien
dapat
bertambah
nafsu
baik
dan
makannya dan dapat beristirahat cukup.
dengan
Tanggal Pertemuan ke-1 Rabu, 27 November 2015
Intervensi yang di lakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnya Kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal, yaitu : 1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien 2. Melakukan anamnesis 3. Melakukan pemeriksaan fisik 4. Membuat diagnostic holistic Intervensi yang dilakukan : 1. Memberi dukungan pada pasien untuk melawan penyakitnya 2. Memberikan edukasi TB
Paru
mengenai etiologi, factor resiko, gejala penunjang,
klinis,
pemeriksaan
terapi,
komplikasi,
prognosis dan pencegahannya 3. Edukasi agar pasien minum obat secara teratur dan tidak terputus 4. Edukasi agar pasien selalu menggunakan masker dan jangan membuang dahak sembarangan 5. Memberi informasi mengenai jadwal control ke Puskesmas lebih baik sebelum obat habis Pertemuan kedua
Kesimpulan Penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama Aspek personal : Batuk lama selama 3 bulan. Pasien khawatir akan semakin parahnya keluhan tersebut. Pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sembuh. Aspek klinis Status gizi
:Tuberculosis Paru : Gizi Kurang
Aspek Resiko Internal
: Nafsu makan pasien menurun dan sering lupa untuk
menggunakan masker Aspek Psikososial dan lingkungan : Rumah pasien memiliki ventilasi yang kurang memadai, terdapat tumpukan baju dan barang dagangan yang banyak dan berdebu dalam rumah, hubungan dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar rumah harmonis dan baik. Derajat fungsional
: Derajat satu yaitu Pasien tidak memiliki keterbatasan
beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menggunakan masker Pasien dan keluarga dapat diajak bekerja sama untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien, suami pasien bersedia mengingatkan pasien minum obat Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup. Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien Pasien belum terbiasa menggunakan masker karena merasa tidak nyaman Pasien sulit makan
SOSIAL ASPEK
Yang
di Baik
observasi
Cukup
Kurang Tidak baik
Tidak
Keterangan
bisa di nilai
Sosial
Hubungan
V
Anggota
keluarga
antar
sering
keluarga Hubungan
bersama-sama Pasien dan anggota
dengan
V
keluarga
berkumpul
memiliki
Spiritual
tetangga
hubungan yang baik
Melakukan
dengan tetangga Pasien sering sholat
V
ibadah
bersama
Pergi
anggota keluarga Dalam momen hari
ke V
dengan
tempat
raya pasien selalu
ibadah
sholat bersama
di
mesjid anggota
keluarga
EKONOMI Yang di observasi Kepala keluarga bekerja
Ya V
Tidak Keterangan Kepala keluarga ( suami pasien) berwiraswasta dan juga merupakan pensiunan
Mempunyai kendaraan pribadi V Tinggal di rumah pribadi V
PNS Memiliki sebuah mobil Pasien tinggal di rumah
Pendapatan perbulan
pribadi Pendapatan perbulan hasil
V
gaji
dan
berdagang
dari
V
suami pasien sendiri Kedua anak pasien telah
Mempunyai alat elektronik V
lulus sarjana TV, Rice cooker, dispenser,
dirumah
televisi, lampu, kipas angin,
Anak bisa sekolah
DVD Mempunyai alat komunikasi
V
player,
lemari
pendingin Handphone dan telepon rumah
EDUKASI -
Memberitahukan pasien untuk selalu menggunakan masker terutama saat berpergian Merubah pola makan agar pasien lebih nafsu makan
-
Memberi informasi kepada pasien bahwa pengobatan harus tuntas, teratur dan tidak
-
boleh terputus dan control berkelanjutan ke Puskesmas Menjaga keharmonisan dalam keluarga agar pasien tidak stress dan meminta suami
-
pasien memberi dukungan kepada pasien apabila terdapat masalah Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat,
-
teratur berolahraga Istirahat cukup
LAMPIRAN
