Standart Praktek Keperawatan

Standart Praktek Keperawatan By. Edi Purwanto

PROGRAM STUDI LMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 1

Tujuan j Pembelajaran j Setelah mengikuti proses belajar mengajar diharapakan mahasiswa memahami tentang: 1. Standart Praktek Keperawatan 2 Prinsip 2. P i i dokumentasi d k t i efektif f ktif 3. Peran Perawat Dalam Dokumentasi 4. Implikasi hukum terhadap dokumentasi

2

Kasus • Seorang keluarga pasien Tn. H umur 48 tahun keluar dari Rumah Sakit “Sugih Sugih Waras Waras” dengan wajah yang kecewa. Setelah di pintu keluar ada seorang laki-laki umur 35 tahun menemuinya untuk t k berdiskusi. b di k i 1 minggu i k kemudian di T Tn. H menuntut rumah sakit dengan ganti rugi senilai Rp. 1 M. Direktur RS kemudian memanggil semua staf dokter dan perawat yang di ruang obstetric dan gynecology untuk menjelaskan kronologis terhadap keluarga Tn. Tn H. H Setelah ditanyakan dokumen catatan rekam medis ternyata kurang lengkap, ada beberapa form tidak di isi/masih kosong. 3

Pendahuluan • Pada hakekatnya, setiap anggota profesi akontabel terhadap kinerjanya dan harus dapat mempertanggung jawabkan pelayanan yang diberikan. • Akontabilitas membutuhkan evaluasi terhadap efektifitas kinerja yang ditampilkan seseorang sesuai tanggung jawabnya. • Untuk U k mempertahankan h k d dan meningkatkan i k k kualitas asuhan keperawatan, diperlukan alat ukur yaitu standar asuhan keperawatan. keperawatan 4

• Dewan Pimpinan Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia telah menyusun standar profesi keperawatan berdasarkan SK No: 03lDPP/SK/I/96, yang terdiri dari; 1. standar pelayanan keperawatan, 2. standar praktek keperawatan, 3. standar pendidikan keperawatan dan 4. standar pendidikan keperawatan berkelanjutan,

5

Arti Standar Praktek Keperawatan

• Standar praktek keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seorang perawat yang dianggap baik tepat dan benar, baik, benar yang dirurnuskan dan digunakan sebagai pedoman pemberian pelayanan keperawatan serta merupakan tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat. perawat

6

• De Ann Gilles (1989) mengidentitikasi beberapa tujuan dari standar keperawatan adalah; 1. Meningkatkan kualitas asuhan p keperawatan, 2. Menurunkan biaya perawatan, 3 Melindungi 3. perawat dari kelalaian melakukan tugas dan melindungi klien dari tindakan yang tidak terapeutik, terapeutik 7

• Dengan demikian standar berguna untuk ; 1. Melindungi perawat dan klien dari kelalaian dan kesalahan 2. Mengetahui perawat lalai atau salah • Pada pasal 53 ayat 2 dan 4 Undang-undang Kesehatan Nomor 23 tahun 1992 dijelaskan bahwa; "Tenaga kesehatan (termasuk perawat) dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk mematuhi standar profesi dan menghormati hak pasien". 8

8-STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

• Standar I ; Pengumpulan data tentang status kesehatan klien/pasien p • Standar 2 ; Diagnosa keperawatan p • Standar 3 ; Rencana asuhan keperawatan meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan • Standar 4 ; Rencana asuhan keperawatan meliputi prioritas dan pendekatan tindakan k keperawatan t yang ditetapkan dit t k untuk t k mencapaii tujuan yang disusun berdasarkan diagnosis keperawatan 9

• Standar 5 ; Tindakan keperawatan Æ peningkatan, pemeliharaan dan pemulihan kesehatan pemeliharaan, • Standar 6 ; Tindakan keperawatan Æ mengoptimalkan g p kemampuannya p y untuk hidup p sehat • Standar 7; Pencapaian tujuan ditentukan oleh klien/pasien dan perawat • Standar 8; Ada tidaknya kemajuan dalam pencapaian tujuan memberi arah untuk melakukan pengkajian ulang, ulang pengaturan kembali urutan prioritas, penetapan tujuan baru dan perbaikan rencana asuhan keperawatan p 10

Dokumentasi keperawatan Data yg lengkap lengkap,, nyata dan tercatat yang bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tapi juga jenis/ jenis/ tipe, tipe, kwalitas dan kwantitas pelaAyanan p y kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien ( Fisbach,1991 Fisbach,1991)) Merupakan bukti pelayanan kep. kep. yg merekam setiap aspek yg terlibat dlm pemberian pelayanan kep baik aspek klien klien,, perawat dan tim kesehatan lain lain..

Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Efektif Untuk dokumentasi efektif perawat harus mengikuti kaidah-kaidah kaidah kaidah sbb : • Simplicity : menggunakan kata – kata dasar, sederhana dan mudah dipahami • Conservatism C ti : pendokumentasian d k t i kkesimpulan i l di diagnosa keperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang terkumpul. • Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan pasien p • Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif, jangan mengandalkan satu alat supaya tepat. • Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif obyektif.

Komponen Model Dokumentasi Keperawatan p

• Terdiri 3 komponen p : Ketrampilan

Proses p Keperawatan

Standar Dokumentasi

• Setiap komponen saling berhubungan, ketergantungan dan dinamis. • Setiap perawat harus belajar & menggunakan : ketrampilan komunikasi komunikasi, ketrampilan dokumentasi proses keperawatan dan ketrampilan p standar dokumentasi.

1. KOMUNIKASI • Komunikasi adalah salah satu ketrampilan penting bagi tenag perawat. • Dengan g komunikasi p perawat mendapat p informasi dan data tentang pasien. • Ketrampilan menuliskan hasil komunikasi dalam bentuk dokumentasi yang efektif adalah penting.

Kriteria penulisan komunikasi yang efektif :

• Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat. b f t • Mengkomunikasikan kepada tenaga perawatt lain l i ( titim kkesehatan h t ) apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi, • Manfaat M f t dan d data d t yang akurat k t dapat d t dicatat. • Penulisan P li catatn t t menggambarkan b k sesuatu t yang kreatif.

Kriteria dokumentasi proses keperawatan yang efektif :

• Menggunakan standar terminologi ( pengkajian, diagnosa, perencanaan,pelaksanaan & evaluasi • Data yyang g bermanfaat dan relevan dikumpulkan p dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. • Diagnosa disusun berasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat. • Rencana keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen.

• Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu • Evaluasi dicatat sesuai urutan waktu, termasuk respon klien terhadap tindakan p atau medis jjuga g intervensi keperawatan perlu ditulis. • Rencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

Asumsi – Asumsi Dasar : Untuk dokumentasi yang efektif harus didasarkan pada asumsi – asumsi bahwa : 1. Kualitas dokumentasi dipengaruhi oleh pemahaman terhadap peran perawat dalam d k dokumentasi. t i 2. Pendidikan dan pengalaman perawat menentukan kualitas dan kelengkapan dokumentasi. 3. Tersedia waktu yang cukup untuk dokumentasi 4. Sistem pendokumentasian harus sesuai dengan keinginan unut keperawatan dan harapan institusi 5. Perlu adanya pedoman pendokumentasian untuk membantu staf menetukan apa apa, dimana dimana, bagaimana dan kapan dokumentasi dilakukan

Karakteristik Dokumentasi Efektif : 1. 2 2. 3. 4. 5. 6 6. 7. 8.

Menggambarkan keadaan klien secara aktual ( current ), lengkap dan konsisten dengan duplikasi data yang minimal Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya pengambilan keputusan termasuk pernyatan kesimpulan diagnostik Menggambarkan kejadian sehari-hari tentang intervensi k keperawatan d dan pelaksanaan l k i intervensi i medis, di serta respon pasien terhadap intervensi Memberikan informasi secara jelas dan bermanfat bagi tenaga kesehatan dan lainnya Menunjukan kronologi kejaian dan pengambilan keputusan yang logis Menggunakan format yang mempermudah untuk penggunaan / melihat kembali Menggambarkan faktor – faktor lingkungan yang mempengaruhi g askep. Menggambarkan pendokumentasian peran advokasi perawat terhadap klien

Peran Perawat Dalam Dokumentasi Peran perawat dalam dokumentasi ditentukan oleh : 1. Tindakan praktek perawat dalam tiap – tiap negara 2. Posisinya dalam instansi bersangkutan dan job diskripsinya. 3. Kebijaksanaan instansi dan protokol ( manual ) yang tersedia 4 Standar 4. St d pelayanan l iinstansi t i 5. Sistem dokumentasi yang dipilih instansi

Format Pendokumentasian yang Benar ( Meliputi Elemen – Elemen )

1. Elemen data dasar ( demografi, alasan masuk RS riwayat penyakit, RS, penyakit faktor resiko resiko, informasi lain terkait, pemeriksaan fisik, hasi pemeriksaan diagnostik p g ) 2. Rencana asuhan keperawatan ( diagnosa, tujuan, intervensi, hasil yang diharapkan, evaluasi l i) 3. Grafik hasil observasi : suhu, nadi, RR dll 4 Catatan perkembangan ( SOAP ) 4. 5. Flow sheet 6 Catatan pemberian obat 6.

Pedoman Penulisan Dokumentasi : Pendokumentasian harus menunjukan gaya penulisan,, p p pemilihan kata,, p penulisan yyang g mudah dipahami dan perencanaan yang terorganisir secara tepat : 1 Mengikuti 1. M ik ti tata t t bahasa b h yang baku b k 2. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek, predikat ) p 3. Pilih istilah yang tepat 4. Gunakan singkatan yang baku 5 Bila 5. Bil mungkin ki gunakan k kalimat k li t aktif ktif 6. Konsisten dalam menggunakan kata / istilah 7. Spesifik

IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI

Pendokumentasian Informasi Yang Berkaitan Dengan Hukum : • Informasi yang dicatat dalam dokumentasi harus menunjukan rekaman yang konsisten mengenai keadan pasien Æ pendokumentasian harus akurat sehingga dapat menunjukan penerapan standar keperawatan dalam askep.

• Dari perspektif hukum, dokumentasi memiliki 2 fungsi g : ((1)) sumber data mengenai g keadaan klien, (2) sebagai bukti penerapan standar dalam askep. • Jadi dokumnetasi keperawatan mengkomunikasikan secara legal informasi – i f informasi i yang relevan l mengenaii keadan k d kli klien, tindakan – tindakan medis dan keperawatan dan sesuai dengan standar asuhan • Untuk itu perlu adanya petunjuk dalam pendokumentasian yang sesuai dengan kaidah hukum.

Petunjuk Pendokumentasian Yang Sesuai Hukum

1. Ketahuilah ruang g lingkup g p malpraktek p bagi g perawat. 2. Tulislah kondisi pasien dan prilaku pasien, lakukan pengkajian minimal 1 kali / shift, shift waspada terhadap perubahan kondisi pasien, catat waktu observasi 3 Tunjukan 3. T j k k j di kejadiank j di kejadian d l dalam asuhan h secara akurat dan konkrit 4. Waspada aspada te terhadap adap kondisi o d s pas pasien e yang ya g menuntut dokumentasi lebih cermat, detail, lengkap dan sering. Misal : pasien post operasi perdarahan, operasi, perdarahan sesak nafas dll

Kondisi – Kondisi Yang Berkaitan Erat dengan Masalah Hukum • • • • • • • • • • • • •

Kematian yang tidak diinginkan Kematian otak akibat tindakan Kembali ke kamar operasi Pasien pindah ke RS lain Trauma di rumah Sakit Terjadinya lacerasi terus menerus, perforasi atau rembes pada bekas tusukan suatu prosedur Infeksi didapat di RS Pengangkatan organ tak sengaja Kelainan neurologis yang terjadi di RS Bunuh diri Salah pasien dalam tindakan Henti jantung di kamar operasi Luka bakar di RS

Hal – Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Menulis Dokumentasi

1. Gunakan istilah yang standar 2 Tuliskan 2. T li k kkeadaan d pasien i secara obyektif, b ktif bukan asumsi atau kesimpulan 3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada yang kosong beri tanda “X” atau “---” pada akhir baris 4 Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata 4. 5. Bila ada tulisan yang salah jangan dihapus, cukup p dicoret dengan g satu g garis, tanda tangani g dan tulis yang benar 6. Gunakan tinta permanen berwarna hitam 7 Hindari bercakap – cakap selama dokumentasi 7.

8. Jangan mendokumentasikan apa yang dilakukan oleh orang lain lain. 9. Jangan minta tolong orang lain untuk mendokumentasikan d k ik apa yang anda d kerjakan. 10. Gunakan tata bahasa yang baik dan benar. 11. Sebisa mungkin gunakan kalimat g g untuk dat subyektif y langsung

Istilah – Istilah Hukum : • Legal : sesuai / dapat diterima secara hukum • Tort : kecerobohan,, bertindak yang y g mencederai (menyalahi) seseorang baik sengaja maupun tidak sengaja yang dapat dituntut ganti rugi • Neglogence g g : Kelalaian, melakukan tindakan yyang g tidak sesuai dengan standar hukum, (diluar kewenangan) atau meninggalkan tindakan yang secara hukum menjadi kewajibannya • Duty D : kkewajiban jib h hukum k yang dib diberikan ik kkepada d seseorang untuk melaksanakan tugas sesuai standar • Breach : tidak melaksanakan duty • Liabilitas : Tuntutan terhadap seseorang akibat kelalaian / malpraktek p : melakukan tindakan / p prosedur tidak • Malparaktek sesuai dengan standar profesi.

Kesalahan Perawat yang Terkait Hukum

• Kesalahan dalam memebrikan terapi / prosedur • Tidak mengobservasi pasien secara adekuat • Tidak mengecek benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi • Tidak memonitor perubahan pasien • Luka bakar akibat kompres • Tidak menggunakan gg tekni aseptik p

• • • • •

Tidak memonitor penggunaan restrain M l k k tindakan Melakukan i d k yang tidak id k kkompeten Tidak megikuti standar institusi Terlambat melakukan resusitasi Tidak mengkomunikasikan kepada dokter tentang perubahan pasien.

Syarat y – Syarat y Liabilitas : • Kegagalan melaksanakan salah satu tugas ( duty ) • Kegagalan melakukan tindakan yang sesuai standar • Terjadi T j di cedera d (h harm ) • Cidera yang dialami disebabkan oleh karena duty ( cause )

Pembelaan Terhadap Liabilitas • • • • • • •

Standar praktek dalam negara tersebut Kebijakan institusi setempat J b di Job diskripsi ki i Teori keperawatan terbaru Standar terbaru dari profesi Saksi ahli Asumsi resiko

PENUTUP

• Standar Struktur, ; fasilitas fisik, peralatan dan kondisi dimana pelayanan diberikan serta unsur penunjang j pelaksanaan l k pelayanan l k keperawatan tersebut. • Standar Proses,; Proses ; sifat pelayanan, pelayanan urutan kegiatan dan metoda dalam memberikan pelayanan. Standar proses ini menitik beratkan pada perilaku dan kegiatan yang harus dilakukan oleh tenaga kesehatan • Standar Hasil, meliputi hasil yang diharapkan dari pemberian pelayanan keperawatan didasarkan pada d standar t d struktur t kt d dan proses pemberian b i pelayanan keperawatan. 34

Semoga Bermanfaat Bermanfaat,, Terimakasih

35