Srovnání léčebných programů pro osoby s drogovou závislostí

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ Fakulta sociálních studií Katedra Sociální politiky a sociální práce

Srovnání léčebných programů pro osoby s drogovou závislostí Bakalářská práce

Vypracovala: Monika Bezuchová Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Kubalčíková, PhD. Brno 2009

1

Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně s pouţitím pramenů a literatury uvedené v bibliografii. V Brně 15.5. 2009 .....................................................

2

Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí práce PhDr. Kateřině Kubalčíkové, Ph.D. za čas, který mi věnovala při konzultacích, za vstřícnost, trpělivost a všestrannou pomoc při vytváření této práce. Dále konzultantce PhDr. Lence Skácelové za odbornou pomoc a poskytnuté materiály. Můj vděk také patří vedení a zaměstnancům obou zařízení. Za to, ţe mě přijali na praxi a byli ochotni odpovědět na mé otázky. Konkrétně jde o Ludmilu Cinkovou a Mgr. Gabrielu Mahrovou z Terapeutické komunity Fides a Mudr. Jiřího Martinů z oddělení 21 a 23B Psychiatrické léčebny ve Šternberku. V poslední řadě veliký dík klientům obou zařízení za přijetí a otevřenost.

3

Obsah: Úvod…………………………………………………………………………………………7 I. TEORETICKÁ ČÁST: 1 Drogová závislost………………………………………………...….……………... 8 1.1 Definice závislosti………………………………………………………………... 8 1.2 Znaky závislosti…………………………………………………………………... 9 1.3 Druhy závislosti…………………………………………………………………. 10 1.4 Vznik závislosti………………………………………………………………….. 10 1.5 Moţnosti léčby drogové závislosti……………………………………………….11

2 Terapeutická komunita…………………………………………………………12 2.1 Vysvětlení pojmu terapeutická komunita………………………………………...12 2.2 Historie terapeutických komunit………………………………………………….13 2.3 Terapeutické komunity v ČR……………………………………………………..14 2.4 Pravidla v terapeutických komunitách…………………………………………....15 2.5 Způsob hodnocení a kontroly……………………………………………………..15 2.6 Jednotlivé sloţky programu………………………………………………………16 2.7 Struktura vztahů v terapeutických komunitách…………………………………...16 2.8 Fáze léčby v terapeutické komunitě……………………………………………....17 2.9 Klienti v terapeutických komunitách……………………………………………..18

3 Psychiatrické léčebny…………………………………………………………….19 3.1 Vysvětlení pojmu střednědobá ústavní péče……………………………………...19 3.2 Historie léčby drogové závislosti v ústavních zařízeních………………………...20 3.3 Psychiatrické léčebny v ČR………………………………………………………20 3.4 Pravidla v psychiatrických léčebnách…………………………………………….21 3.5 Způsob hodnocení a kontroly……………………………………………………..21 3.6 Jednotlivé sloţky programu………………………………………………………22 3.7 Struktura vztahů v psychiatrických léčebnách……………………………………22 3.8 Fáze léčby v psychiatrických léčebních…………………………………………..23 3.9 Klienti v psychiatrických léčebních………………………………………………23

4

4 Rodina a závislost………………………………………………………………….25 4.1 Rodina a vznik závislosti………………………………………………………….25 4.2 Historie práce s rodinou při léčbě drogové závislosti…………………………….26 4.3 Rodinná terapie…………………………………………………………………...27 4.4 Práce s rodinou v terapeutických komunitách……………………………………27 4.5 Práce s rodinou v psychiatrických léčebnách…………………………………….28

II. METODOLOGICKÁ ČÁST: 5 Metodika výzkumu………………………………………………………………..30 5.1 Cíle výzkumu a hlavní výzkumná otázka………………………………………...30 5.2 Metoda zkoumání…………………………………………………………………30 5.3 Technika sběru dat………………………………………………………………..31 5.3.1 Zúčastněné pozorování………………………………………………….31 5.3.2 Strukturovaný rozhovor…………………………………………………32 5.3.3 Analýza dokumentů……………………………………………………..32 5.4 Operacionalizace………………………………………………………………….33 5.5 Výzkumný vzorek………………………………………………………………...33

III. VÝZKUMNÁ ČÁST 6 Realizace výzkumu…………………………………………...................................35 7 Zjištění a jejich interpretace…………………………………………………..36 8 Popis zařízení………………………………………………………………………...37 8.1 Charakteristika zařízení…………………………………………………………...37 8.2 Druhy drogové závislosti v zařízení………………………………………………37 8.3 Klient zařízení…………………………………………………………………….38 8.4 Příčiny závislosti klientů………………………………………………………….39 8.5 Oblast působnosti zařízení………………………………………………………..39 8.6 Dílčí závěr………………………………………………………………………...40

9 Principy zařízení……………………………………………………………………41 9.1 Filozofie organizací……………………………………………………………….41 9.2 Spolupracující organizace………………………………………………………...42 9.3 Podmínky pro vstup………………………………………………………………42 9.4 Podmínky nepřijetí………………………………………………………………..43

5

9.5 Dílčí závěr………………………………………………………………………...44

10 Reţim zařízení……………………………………………………………………..45 10.1 Pravidla zařízení…………………………………………………………………45 10.2 Sankce a odměny………………………………………………………………...45 10.3 Funkce v zařízeních……………………………………………………...............46 10.4 Hodnocení……………………………………………………………………….47 10.5 Dílčí závěr……………………………………………………………………….47

11 Program zařízení ………………………………………………………………..49 11.1 Kaţdodenní program ……………………………………………………………49 11.2 Volný čas………………………………………………………………………..49 11.3 Léčebné fáze programu………………………………………………………….50 11.4 Dílčí závěr……………………………………………………………………….51

12 Metody programu………………………………………………………………..52 12.1 Obsah programu…………………………………………………………………52 12.2 Dílčí závěr……………………………………………………………………….53

13 Rodina a léčba závislosti………………………………………………………54 13.1 Rodina a příčiny závislosti………………………………………………………54 13.2 Styk s rodinou v průběhu léčby………………………………………………….54 13.3 Podmínky účasti na léčbě………………………………………………………..55 13.4 Dílčí závěr……………………………………………………………………….56

14 Práce s rodinou……………………………………………………………………57 14.1 Metody zapojování programu do léčebného programu………………………….57 14.2 Dílčí závěr……………………………………………………………………….58

Závěr………………………………………………..……………………………………...59 Bibliografie……………………………………………………………………………....61 Anotace……………………………………………………………………………………63 Rejstřík pojmů…………………………………………………………………………65 Přílohy…………………………………………………………………………………….67

6

Úvod Tématem mé bakalářské práce je srovnání léčby drogové závislosti v terapeutické komunitě a psychiatrické léčebně. Chtěla bych provést srovnávací analýzu dvou konkrétních zařízení – Terapeutické komunity Fides a Psychiatrické léčebny ve Šternberku. Hlouběji jsem se začala zajímat o léčbu drogové závislosti potom, co jsem absolvovala povinnou školní praxi v obou zařízeních. V Terapeutické komunitě Fides jsem strávila v roli klienta přes týden a měla jsem moţnost nahlédnout do všech částí programu, procesu léčby i do oficiálních dokumentů komunity. V Psychiatrické léčebně ve Šternberku jsem strávila čtyři dny. I tady mi bylo umoţněno nahlédnout do kaţdodenního ţivota klientů. Cílem mé bakalářské práce je upozornit na to, ţe ač jsou Terapeutická komunita Fides i Psychiatrická léčebna ve Šternberku zařízení určena pro léčbu závislosti vesměs stejné skupiny lidí – tedy drogově závislých, se stejným problémem, program v uvedených zařízeních se liší. Chtěla bych zjistit jak tento rozdílný program a reţim celé léčby ovlivňuje klienty v jejich zařazení do rodinného ţivota a jejich přijmutí původní rodinou. Hlavní výzkumná otázka pro mou práci tedy zní: „Jak nastavení vybraných léčebných programů pro osoby s drogovou závislostí reflektuje zlepšení vztahů s původní rodinou?“ Tato práce by měla objasnit jaké jsou moţnosti léčby drogové závislosti v ČR. V čem se programy v daných zařízeních liší a naopak podobají. Mé poznatky by měly slouţit i k zamyšlení nad tím, ve kterém zařízení je léčba a následný ţivot klientů efektnější a určit mezery a slabá místa v programech daných zařízení. Má bakalářská práce je rozdělena na tři části. Na teoretickou, metodologickou a výzkumnou. Teoretická část má čtyři oddíly. V prvním vysvětluji pojem, který provází celou mou práci a to je drogová závislost. V druhém popisuji léčbu v terapeutických komunitách. Ve třetím oddíle se zabývám střednědobou ústavní péčí – tedy psychiatrickými léčebnami. Čtvrtý oddíl mi slouţí k objasnění role rodiny ve vztahu k drogové závislosti a způsoby práce s rodinou v zařízeních. Metodologická část je věnována podrobnějšímu popisu předmětu výzkumu, cíle a metody, které jsem při výzkumu pouţila. Součástí bude samozřejmě i technika sběru dat, operacionalizace. Výzkumná část obsahuje interpretaci zjištěných dat a závěr.

7

I. Teoretická část Teoretická část slouţí k vysvětlení základních pojmů, se kterými pracuji v bakalářské práci. Jedná se především o pojmy drogová závislost, terapeutická komunita, psychiatrická léčebna, léčebný program a rodinné vazby při léčbě závislosti.

1 Drogová závislost 1.1 Definice Mezinárodní klasifikace nemocí (Nešpor a Provazníková, 1999, s. 35) definuje drogovou závislost takto: „je to skupina fyziologických, behaviorálních a kognitivních fenoménů, v nichţ uţívání nějaké látky nebo třídy látek má u daného jedince mnohem větší přednost neţ jiné jednání, kterého si kdysi cenil více. Centrální popisnou charakteristikou syndromu závislosti je touha brát psychotropní látky, alkohol, nebo tabák.“ Podle Nešpora (2000) by se definitivní diagnóza závislosti měla stanovit pouze tehdy, jestliţe během jednoho roku došlo ke třem nebo více z následujících jevů: silná touha nebo pocit puzení uţívat látku; potíţe v sebeovládání při uţívání látky, a pokud jde o začátek a ukončení nebo mnoţství látky; tělesný odvykací stav. Látka je uţívána s úmyslem zmenšit příznaky vyvolané předchozím uţíváním této látky; průkaz tolerance k účinku látky jako vyţadování vyšších dávek látek, aby se dosáhlo účinku původně vyvoleného niţšími dávkami; postupné zanedbávání jiných potěšení nebo zájmů ve prospěch uţívané psychoaktivní látky a zvýšené mnoţství času k získání nebo uţívání látky, nebo zotavení se z jejího účinku; pokračování v uţívání přes jasný důkaz škodlivých následků (poškození myšlení…).

8

1.2 Znaky závislosti Drogy v našem těle ovlivňují funkce centrálního nervového systému (CNS)1. Droga v organismu narušuje přirozené prostředí a vytváří umělý stav, který je moţno udrţovat pouze za cenu dalších dodávek drogy zvnějšku. Stává se součástí metabolismu a běţných pochodů v těle, je pro ně nepostradatelná. Vzniká závislost na drogách. (Noţina, 1997.) Podle Nešpora (2000) existuje šest znaků závislosti: a to silná touha po látce - neboli craving/baţení. Definice cravingu je podle 10. revize klasifikace nemocí (1992, in Nešpor, 2000, s. 14): „silná touha nebo pocit puzení uţívat psychoaktivní látku nebo pocit puzení tuto drogu uţít.“ Dalším znakem závislosti jsou potíže se sebeovládáním. Špatné sebeovládání se projevuje podle Nešpora (2000, s. 18) za následujících okolností: „Pacient si špatně uvědomuje sám sebe a své emoce. Malé sebevědomí můţe souviset i s nadměrnou únavou a s dlouhodobým vyčerpáním. Zhoršit sebeuvědomění můţe i návyková látka, a to i jiná, neţ ta, na které je člověk závislý. K recidivě návykového chování většinou dojde automaticky ve vysoce rizikovém prostředí ( restaurace, rockový klub…). Někdo můţe mít sklon baţení popírat a potlačovat ho. Úzkost, která takto vzniká můţe baţení ještě zesílit a ještě více oslabit sebeovládání.“ Klientovi nebo pacientovi je diagnostikován další znak závislosti a to somatický/tělesný odvykací stav podle Fišerové (in Kalina, 2003, s. 114) v případě, ţe po vysazení látky (dávky drogy), která byla opakovaně nebo dlouhodobě uţívána, se u něj objeví porušení nové rovnováhy v těle, které se přizpůsobilo adaptačními mechanismy přítomnosti drogy. Tento stav bývá provázen nepříjemnými a často i závaţnými abstinenčními příznaky. Faktor, který jednoznačně ukazuje na drogovou zavilost je růst tolerance. Nešpor (2000) polemizuje, ţe tolerance můţe vzniknout v důsledku niţší reaktivity centrálního nervového systému na návykovou látku. Zanedbávání jiných potěšení a zájmů – to je další příznak závislosti. Podle Kundrleho (in Kalina, 2003: 107) u klientů nacházíme nutkavou naléhavost v jednání, pokračování v jednání vedoucímu k určitému krátkodobému uspokojení i přes často závaţné důsledky na zdraví, blaho rodiny, sociálním zázemí.

1

CNS – se skládá z mozku a míchy

9

Posledním závaţným znakem závislosti je, ţe člověk pokračuje v užívání přes jasný důkaz škodlivých následků. Nešpor (2000) ale upozorňuje, ţe aby tento příznak byl validní, tak si musí být pacient škodlivých účinků látky vědom.

1.3 Druhy závislosti Obvykle jsou rozlišovány dva druhy drogové závislosti. Ta můţe být buďto– psychická a nebo fyzická. Závislost psychická (duševní) – právě změna psychiky u lidí závislých na drogách představuje největší léčebný problém. Psychická závislost mívá, na rozdíl od tělesné, dlouhodobý charakter. Projevuje se touhou po uţití látky za účelem dosaţení jejího účinku. Klient je ochoten drogu získat jakýmkoliv způsobem. Nebojí se například spáchat trestný čin za účelem získání peněz. Psychická závislost se rozvíjí díky tzv. návykové paměti. Tato paměť vzniká opakovaným uţíváním látky. Závislost fyzická (tělesná) – Pokud závislý vynechá nebo omezí dávku, objeví se u něj abstinenční příznaky. Tato závislost se projevuje tělesnými potíţemi při odvykacím syndromu. Některé drogy a to velmi nebezpečné, jako je kokain, tělesnou závislost nevyvolávají. (srov. např. Göhlert a Kühn, 2001; Nešpor a Provazníková, 1999)

1.4 Vznik závislosti Abych se ve své práci mohla zabývat léčbou drogové závislosti, je nutné také vysvětlit, jak závislost vzniká. Najít odpověď na to, kdo je hlavním „viníkem“, je v odborných kruzích těţké. Není jisté, zda za závislost můţe droga, nebo člověk sám. Illes (2002) rozlišuje faktory, které vedou ke vzniku, udrţování, nebo i ukončení drogové závislosti. Jsou to: faktory farmakologické ( droga) faktory somatické a psychické ( osobnost) faktory enviromentální ( prostředí, rodina) faktory participující ( podnět).

10

1.5 Moţnosti léčby drogové závislosti Moţností léčby drogové závislosti v ČR je velké mnoţství. Od kontaktních center, kde dochází k prvnímu kroku k léčbě, aţ po dlouhodobé rezidenční pobyty. Zde uvádím jen základní typy léčby. Ve své práci se budu zabývat ústavní a terapeutickou péčí. Denní stacionář - zařízení poskytující denní péči, nelůţkovou, obvykle jen v pracovní dny. V léčbě závislých se léčba v denním stacionáři pokládá za alternativu ústavní či rezidenční léčby pro klienty, kteří jsou schopni abstinovat bez vyčlenění z původního prostředí. Ústavní léčba - léčba na specializovaném oddělení nemocnice nebo psychiatrické léčebny. Podmínkou je vţdy lékařské vedení a strukturovaný program. Můţe jít – podle délky – o léčbu krátkodobou nebo střednědobou. Terapeutická komunita - léčebné programy, při nichţ klient ţije v chráněném prostředí léčebného zařízení. Tento typ léčby se snaţí vytvořit pozitivní prostředí bez drog, vytváří jasný reţim a pravidla pobytu a vyuţívá různých terapeutických metod, které mají pomoci klientovi ujasnit si své postoje vůči návykovým látkám, řešit nejrůznější problémy, které se týkají jeho předchozího ţivota ať uţ na drogách nebo bez nich. (www.drogy-info.cz – cit. 10.5.2009)

11

2 Terapeutická komunita Celý tento oddíle je věnován terapeutickým komunitám. Nejdříve vysvětluji na jakých principech vůbec terapeutické komunity fungují a jsou zaloţeny. Dále se věnuji vývoji terapeutické péče ve světě, ale i u nás. Co se týče léčebného programu rozebírám v tomto oddílu pravidla, způsob hodnocení a kontroly, jednotlivé sloţky programu, strukturu vztahů, fáze léčby a klienty terapeutických komunit.

2.1 Vysvětlení pojmu Aby bylo moţné porovnávat zařízení a jejich programy, je důleţité zorientovat se v jednotlivých pojmech. Proto zde zařadím pojem terapeutická komunita do kontextu, jak historického, tak teoretického. Terapeutickou komunitu lze popsat v několika definicích. Jejím přesným definováním se zabývá mnoho autorů. Pokud hovoříme o terapeutických komunitách, za zmínku určitě stojí definice pojmu terapeutická komunita, přijatá Světovou federací terapeutických komunit v r. 1981 kterou uvádí Kooyman (2007, s. 15): „Terapeutická komunita představuje vysoce strukturované prostředí s definovanými hranicemi – morálními i etickými (…).“ Lidé v terapeutické komunitě jsou jejími členy – tak jako v rodině, nejsou pacienty instituce. Členové jsou podporováni týmem a dochází ke spolupráci na smysluplných úkolech ve prospěch komunity. (Kooyman, 2003) Podle Hartla (1997) lze zase terapeutickou komunitu definovat dvojím způsobem. Buď jako určitou teoretickou koncepci, anebo jako léčebnou metodu. V prvním, širším pojetí, znamená terapeutická komunita specifickou formu organizace léčebné instituce. Znamená zrušení tradiční autoritativní organizace výměnou za otevřenou komunikaci všech členů instituce včetně pacientů a jejich spolurozhodování a podílení se na léčbě. Pacienti přestávají být pasivními „spotřebiteli“ léčby, resp. medikamentů, a stávají aktivní silou, která se spolupodílí na vlastní léčbě. Terapeutickou komunitu v užším slova smyslu, tedy jako metodu léčby, lze definovat jako přístup vyuţívající dynamiku malé skupiny i většího společenství, přičemţ na přestavbě pacientovi osobnosti pracuje jak on sám, tak malá skupina, jíţ je členem, i celá komunita.

12

2.2 Historie terapeutických komunit Princip terapeutických komunit je starý jako lidstvo samo. Člověk je tvor společenský, a tak se sdruţoval do různých společenství. První komunita - „the terapeutic social club“, vznikla v roce 1938 v nemocnici Runwell Hospital pro neurotické pacienty ve Wickfordu. Tento klub umoţnil růst konceptu terapeutické komunity. Bohuţel pokus přeměnit celou nemocnici na terapeutickou komunitu, byl v té době příliš revoluční, takţe to bylo moţno realizovat pouze částečně. Hlavně byl

zdůrazňován význam celého prostředí, sdílenou demokracii a síť

vzájemných vztahů. (Kooyman, 2007) Novodobé terapeutické komunity, jak je známe dnes, se zrodily z armádní psychiatrie. Nemocnice ve Velké Británii byly za druhé světové války přetíţené stovkami vojáků s psychickými traumaty a na lékaře byl vyvíjen tlak, aby uzdravili co nejdříve co nejvíce pacientů natolik, aby se mohli vrátit zpět na frontu, nebo se alespoň zapojit do ţivota válčící země. Právě v takové situaci díky několika experimentům na nemocničních psychiatrických odděleních byly poloţeny základy modelu TK zaloţené hlavně na skupinové terapii2. K zakladatelům komunitního typu léčby patří hlavně M. Jones3 z vojenského oddělení nemocnice v Mill Hill a W. R. Bion4, S. H. Foulknes5, T. F. Main6 a H. Bridger7 z vojenské nemocnice Hollymoore Hospital v Northfieldu. V Northfieldu začali brát pacienty na jedné léčebné jednotce jako společenství. Snaţili se u nich o vzájemnou podporu a spolupráci v kaţdodenním ţivotě v nemocnici a zaváděli skupinové diskuse pro prověřování a porozumění procesu. O propracovanější verzi terapeutické komunity a o její praktické rozšiřování se zaslouţil hlavně M. JONES. Postupně zformuloval tři základní teze: Za prvé je třeba vytvořit oboustrannou komunikaci mezi personálem, pacienty a skupinou externích pracovníků. Za 2

Skupinová terapie – její činnost soustřeďujíe úsilí členů a poskytuje motivaci a hodnotící měřítka pro činnost jednotlivců a skupiny jako celku 3 Jones pracoval zprvu na sociorehabilitačním oddělení nemocnice Belmont Hospital. Své poznatky zvěčnil v knize Terapeutická komunita (1953). Později se usadil jako přední psychiatr v psychiatrickém centru v Colorádu. 4 Bion byl vedoucím rehabilitační jednotky v Northfieldu v průběhu prvního experimentu. Rozvinul formu skupinových aktivit, ve kterých si všímal skupinových úkolů a jejich výsledků (TK pro DZ I.. 2007, 171). na základě svých válečných zkušeností vypracoval toerii skupinového fenoménu. Byl jeden z nejvlivnějších teoretiků psychoanalýzy poválečného období 5 Foulknes byl průkopníkem skupinové analýzy. Rozšířil komunitní léčbu o psychodrama a zlepšoval spolupráci mezi personálem a aktivně zapojoval sestry do léčebného procesu, včetně rozhodování. 6 Main vedl koncem války léčebnou jednotku v Northfield Hospital, pak se ale stal ředitelem Cassel Hospital, kde provedl reorganizaci s vyuţitím zkušeností z Northfieldu a právě pro tento model zavedl název terapeutická komunita poprvé a to ve svém článku z roku 1946. 7 Bridger – učitel matematiky. Podporoval mnoţství nových skupinových projektů (zájmové krouţky, vydávání novin…)

13

druhé umoţnit rozhodování na všech úrovních, a to tak, aby se kaţdý identifikoval s cíli oddělení a se změnou v jednání s pacienty. Za třetí jde o vytvoření terapeutické kultury, která se skládá ze vzájemně vstřícných postojů a rolí, jeţ pacienti i personál ve společnosti zastávají. Komunity se začaly nejdříve rozvíjet v Americe, do Evropy pronikly aţ v roce 1970, kdy v anglickém Portsmouthu

vznikl tzv. Alha House, zaloţený Griffithem Edwardem,

bývalým toxikomanem a absolventem Phoenix House8 v New Yorku. (srov. např. Kalina, 2008; Hartl, 1997; Kooyman, 2007)

2.3 Terapeutické komunity v ČR První svépomocné organizace vznikaly uţ v obrozenecké době v 19. století. Léčebny byly ale většinou určeny pro alkoholiky. Drogově závislí na nealkoholových drogách zaujímali v době komunismu u nás pouze velmi malou část léčených pacientů. Převaţovaly závislosti spíše na lécích neţ na ilegálně vyráběných látkách typu pervitin a tito pacienti byli léčeni v rámci standardních programů pro alkoholiky. Aţ po pádu komunistického reţimu došlo v Česku k masivnímu rozvoji konzumace tvrdých ilegálních drog, a tím i k potřebě vytvoření nových léčebných zařízení pro tuto skupinu pacientů. Vznik terapeutických komunit v Čechách je spojen se jménem Jaroslav Skála. Ten zaloţil první specializované zařízení v Praze u Apolináře v roce 1948. Toto zařízení se postupně vyvinulo v závislosti na potřebách pacientů i s ohledem na zahraniční zkušenosti v modelové zdravotnické zařízení střednědobé ústavní péče typu terapeutické komunity. První terapeutickou komunitou v našich zemích určenou pouze pro závislé na nealkoholových drogách zaloţilo v roce 1991 občanské sdruţení SANANIM v Němčicích. Na základě podobných principů a s podobným programem vznikali v Česku i další rezidenční komunity. Všechny České komunity vzájemně spolupracují v rámci sekce TK A.N.O. (Asociace nestátních organizací). Jejich zástupci se pravidelně několikrát ročně scházejí a diskutují. (srov. např. Kooyman, 2007; Kalina, 2003).

8

Phoenix House je americká terapeutická komunita, která se stala vzorem pro TK po celém světě.

14

2.4 Pravidla v terapeutické komunitě Podle Kooymana (2004) ve většině terapeutických komunit platí jen málo základních pravidel: Neuţívat drogy, alkohol či jiné látky ovlivňující vědomí. Neuţívat násilí či výhruţek Nemít sex s dalším členem komunity Další psaná pravidla jsou pro klienty srozumitelně sepsaná v manuálu, který kaţdý z nich obdrţí při vstupu do zařízení. Pravidla nemusí být neměnná. Měla by naopak reagovat na všechny změny a členové týmu by je měli občas překontrolovat a zformulovat je tak, aby jim všichni rozuměli a vzali si je za své. Kaţdá komunita má i nepsaná pravidla. Ty vnáší do komunity často sami klienti a jsou tvořena spontánně. Předávají se z klientů na klienty klidně i celé roky. O některých těchto pravidlech nemají ponětí ani členové týmu a jsou šířena jen mezi klienty. Tyto normy mohou mít ale pro klienty často destruktivní charakter v případě, kdy dochází ke konfliktu pravidel oficiálních a nepsaných. (srov. např. Kooyman, 2004; Kalina, 2008)

2.5 Struktura vztahů v terapeutických komunitách Vztahy ve skupině mají dvojí charakter. Jedním jsou vztahy při skupinových setkáních, ve kterých jsou si všichni rovni – tento systém charakterizuje kruh, ve kterém vţdy klienti sedí. Druhý charakter mají jednotlivé pozice klientů v komunitě, které zastávají, které mají model trojúhelníku. Musí mezi nimi panovat rovnováha. Klienti se v komunitě dělí do skupin. Za prvé podle toho v jaké fázi léčby jsou, ale také podle toho, jaké mají na starosti úkoly, jako je úklid domu, příprava jídla, péče o administrativu, zvířata, prádlo atd. Kaţdá skupina má vedoucího a ten často i svého zástupce. Jakou má klient v této hierarchii funkci, určuje většinou terapeut. Noví klienti zastávají většinou práce s menší odpovědností a mohou se pohybovat vzhůru a dolů, podle toho jak se při programu chovají (ti, co neplní své povinnosti, mohou dostat horší práce, jako je umývání nádobí apod.) Obyvatelé komunity se tak učí odpovědnosti a jak řešit problém s autoritami. Učí se vypořádávat s úspěchem i selháním. (Kooyman, 2004)

15

2.6 Způsoby hodnocení a kontroly Metod a technik zpětné vazby je v terapeutických komunitách mnoho. Bylo by těţké vyjmenovat všechny. Pokusím se tedy popsat ty nejčastější. Na klienty čekají při neposlušnosti nebo nedbalosti odměny a sankce9. Další pouţívanou metodou jsou tzv. reflexe = usměrňující poznámky10. Jistou formu reflexe představuje „mytí hlavy“11. Encounterová skupina12 je nejrychleji se rozvíjejícím sociálním nástrojem ve 20. století a pravděpodobně nejefektivnějším. Další skupiny13, které v komunitách probíhají, jsou většinou zaměřeny třeba jen na ţeny/muţe, nebo tématicky. Celá komunita14 se většinou setkává, kdyţ dojde k závaţnému porušení pravidel, nebo dojde k nějaké krizi. (Kooyman, 2004)

2.7 Jednotlivé aktivity programu Setkání komunity – se odehrávají ráno a večer. Řeší se na nich řada důleţitých problémů ze ţivota komunity, přijímají se tu rozhodnutí a sdělují informace například o tom, kdo co potřebuje (zavolat si…), kdo si zaslouţí jakou sankci atd. Skupinová terapie – jsou většinou nějak zaměřeny. Například biografické, tématické, interakční, pro klienty v první nebo poslední fázi, pro ţeny nebo pro muţe. Individuální terapie – Kaţdý klient má určeného terapeuta (garanta), který pravidelně hodnotí stav klienta a jeho plnění léčebného plánu. Rodinná terapie – k práci s rodinnými příslušníky dochází při jejich návštěvách TK. Některé TK organizují o víkendech pravidelná hromadná setkání rodičů a všech přítomných klientů. Pracovní terapie – aby práce byla efektivní, jsou klienti hierarchicky uspořádáni tak, ţe nejméně zodpovědné práce vykonávají klienti v nejniţších fázích programu. 9

Odměny v podobě vyšší funkce, nebo volna navíc. Sankce v podobě nepříjemné práce, práce navíc, zákaz mluvení atd. 10 Reagují na to, ţe někdo zanedbává své povinnosti. 11

Uţívá se tehdy, kdyţ klient s negativním chováním nereaguje na usměrňování ani konfrontace ve skupině nebo kdyţ vyţaduje intenzivní odezvu. 12 Při této metodě jde o to, ţe jeden člen je konfrontován ostatními. Skupina se zaměřuje na jednoho člověka. 13 Trvají většinou kolem 48 hodin a klienti mají jen pár hodin spánku. Pouţívají se většinou na začátku nebo uprostřed léčby. 14 Takové sezení vede vedoucí komunity a spolu s ostatními členy týmu říká provinilcům, co si o nich myslí. V tom samém pak pokračují ostatní členové komunity.

16

Vzdělávání – můţe probíhat formou přednášek, seminářů, nácviků apod. Mezi nejčastější témata patří filozofie TK, prevence selhání, atd. Volnočasové aktivity – jsou zdrojem pozitivních záţitků a stmelují komunitu. Většinou jde o činnosti, které budou moci klienti rozvíjet i po skončení léčby (sport, šití…). Sociální práce – v kaţdé TK je sociální pracovník, který klientům radí, usnadňuje jim přístup k síti různých institucí, pomáhá klientům s problémy sociálně a pracovně – právními, z oblasti trestního, občanské i rodinného práva. (srov. např. Kalina, 2003; Kooyman, 2004).

2.8 Fáze léčby Podle Kooymana (2004) není absolvování programu v terapeutické komunitě jedinou podmínkou léčby drogové závislosti. Důleţitý je dobrý vstup do a výstup z komunity. Pro vstup existují různé vstupní programy - od jednoho rozhovoru u lékaře, po strukturovaný program, který trvá několik měsíců. Po ukončení léčby v komunitě musí mít klient dobře naplánovaný doléčovací program. Ten můţe mít podobu buď chráněného bydlení – klient bydlí stále v prostoru terapeutické komunity, nebo chráněného bydlení mimo TK. Přímo pobyt klienta v komunitě je rozdělen do tří fází15, podle délky pobytu. Reflektují to, jak klient postupuje po ţebříčku léčby a jak na sobě pracuje. Samozřejmě jsou s nimi spojeny rozdílná práva a povinnosti. Do první fáze16 trvá 4 – 8 týdnů. Léčbu nastupují nováčci. Na začátku je jim přiřazen „starší bratr/sestra“, „máma/táta“, kteří ho uvedou do komunity. Druhá fáze17, která je nejdelší částí, tvoří zhruba 50% celé léčby. Trvá 8 – 16 týdnů. Před vstupem do druhé fáze následuje přestupní rituál. Třetí fáze18 trvá 12 – 20 týdnů. Klienti si tvoří plány na vzdělání, práci, udrţování vztahů. (srov. např. Kalina, 2008; Kalina, 2003; Kooyman, 2004).

15

Někteří autoři udávají i tzv. „nultou fázi“ – klient jiţ pobývá v zařízení a absolvuje program, není ale ještě povaţován za člena komunity. O přijetí do komunity musí poţádat, jeho vlastní vstup je doprovázen přijímacím rituálem a podpisem smlouvy. 16 Klienti se v této fázi učí vyjadřovat své emoce a konfrontovat ostatní s případným negativním chováním. Klienti jsou při této fázi odtrţeni od světa. Nemohou vycházet bez dozoru z komunity, stýkat se s rodinou, telefonovat, psát dopisy apod. 17 V této etapě přijímají členové hodnoty komunity a jsou jim uţ přidělovány odpovědné role ve spolusprávě (správě domu…). Zatímco v první fázi jsou klienti od světa mimo komunitu úplně odříznutí, v druhé fázi přibývá kontaktů - zejména s rodinou. 18 Klient uţ je nositelem hodnot komunity. Stýká se daleko více s lidmi mimo komunitu (můţe uţ jet na víkend na výjezd, nebo na tzv. kontakt někam do města poblíţ komunity).

17

2.9 Klienti terapeutických komunit Tím, pro koho se hodí dlouhodobý pobyt v TK se zabýval Nešpor (1997). Léčba v komunitě totiţ trvá kolem půl aţ jednoho roku19 a pro někoho se můţe zdát neúměrně dlouhá. Nešpor ale doporučuje léčbu v TK kaţdému, u koho dosáhla závislost vysokého stupně závaţnosti, také těm, kteří jsou tělesně i duševně schopni tento pobyt zvládnout. Většinou pobyt nezvládnou ti, s nejtěţšími formami závislosti a duševně nemocní lidé. Ideální je tato péče i pro ty, co nemají dostatečné zázemí a kdyby se léčili, docházelo by u nich pravděpodobně k recidivě a konečně pro ty, kteří jsou ochotni tuto léčbu vydrţet a jsou dostatečně motivováni. Podle Hajného (2001) se komunita hodí pro lidi, kteří uţ mají závislost na drogách rozvinutou, předchází u nich uţ několik let uţívání a krátkodobá forma léčby u nich selhala.

19

Podle toho zda klient zvolí střednědobou (jen I. A II. fáze), nebo dlouhodobou (I., II. a III. fáze) léčbu.

18

3 Psychiatrické léčebny Pro mou práci je důleţité také osvětlit, jak funguje a jak se vyvíjela z hlediska drogové závislosti střednědobá ústavní péče, tedy péče, kterou poskytují některé psychiatrické léčebny a specializovaná psychiatrická oddělení nemocnic.

3.1 Vysvětlení pojmu Střednědobá léčba závislosti trvá 3 – 6 měsíců. Vzhledem k délce trvání, k ústavní formě a zdravotnickému charakteru léčby, má tento program některé specifické cíle a léčebné strategie. Aby psychiatrické léčebny mohly tuto péči provozovat musí, podle Akreditačních standardů, splňovat tyto podmínky: multidisciplinárnost týmu, nepřetrţité zabezpečené provozu, řízení specialistou na psychiatrii či oblast návykových emocí, stanovení a pravidelné zhodnocování individuálního léčebného plánu, vytvoření plánu následné péče, hodnocení efektivity střednědobého programu. Střednědobé léčby vycházejí v našich podmínkách z apolinářského modelu20. Během léčby by měli klienti přijmout abstinenční normy a strukturu abstinenčního dne a týdne. Vyřešit by si měli i problémy se závislostí přímo nesouvisející (léčby psychické poruchy…). Nalézt by klienti měli strategii, jak minimalizovat rizika selhání (změna přátel…). Po ukončení léčby v psychiatrických léčebnách, by měli klienti mít zlepšené sebehodnocení a proţívání. (Dvořáček in Kalina, 2003) Psychiatrické léčebny, které obsahují oddělení pro léčbu drogové závislosti provozující terapeutickou péči, mají různá specifika a omezení a často jsou v rozporu: Důraz na práva pacientů – pro pacienty v léčebnách platí stejná práva jako pro ostatní psychiatrické pacienty. S některými právy mohou být práva v průběhu terapeutické léčby v rozporu. Například právo na soukromí, diskrétnost apod. Legislativa upravující zdravotnickou péči

- protoţe je péče v psychiatrických

léčebnách, upravena zákony a vyhláškami, můţe dojít k dalšímu rozporu. Je totiţ jasně dáno, jak je pacient do léčby přijat nebo vypovězen a další členové léčby o tom nemají právo nijak rozhodovat. 20

Apolinář – první specializované lůţkové oddělení pro studium a léčbu alkoholismu. Model léčby v Apolináři spojuje zásady terapeutické komunity a behaviorální přístupy, projevující se především v náročném léčebném reţimu s bodovacím systémem. Zdůrazňuje individuální odpovědnost pacientů.

19

Klasické zdravotnické vzdělávání – lékaři i ostatní pracovníci, kteří pracují v těchto zdravotnických zařízeních jsou vychovávání a vedeni ve vztahu pacient – lékař k hierarchickému uspořádání a k nadřazenosti. Je tedy těţké nastolit v takovýchto zařízeních rovnost. Přísné provozní normy – psychiatrické léčebny mají často velmi přísný řád a normy pro provoz, je tak třeba nemyslitelné, ţe by jídlo chystali sami pacienti. Medicínské pojetí problému – pacientům v těchto zařízeních je připisován status nemocných a proto musí zdravotník jejich problémy převést do medicínského jazyka a podle medicínského manuálu i řešit. (Kooyman, 2007)

3.2 Historie střednědobé ústavní péče Jak jsem zmínila v předchozím oddílu, i ústavní péče dříve existovala hlavně pro alkoholiky. V návaznosti na ústavní péči pacientů závislých na alkoholu se začala postupně vytvářet síť ambulancí a ordinací AT (alkohol a toxikomanie), kterých ještě v roce 1992 bylo v ČR více neţ 160. S rostoucí prevalencí nealkoholových závislostí se tato ústavní i ambulantní zařízení začala více či méně přirozeně zabývat léčením pacientů závislých na nealkoholových drogách. V roce 1978 zaloţil v praţském Apolináři MuDr. Rubeš první specializované ambulantní zařízení pouze pro nealkoholové závislosti (Sdruţení drogových závislostí), které se později emancipovalo v první nestátní zdravotnické zařízení DROP-IN, zaměřené na léčbu nealkoholových závislostí. Takto byly postaveny základy systému péče o uţivatele návykových látek. Druhá polovina 90. let pak byla ve znamení postupné profilace jednotlivých státních i nestátních organizací zabývajících se léčebnou péčí i profilací celé sítě léčebné péče, včetně jejího dalšího rozšiřování. (Dvořáček in Kalina, 2003)

3.3. Psychiatrické léčebny v ČR Stejně jako základy terapeutických komunit v Čechách, tak i tradici léčby drogové závislosti na psychiatrických odděleních zahájil Jaroslav Skála a jeho Apolinářská model21. Principy terapeutických komunit, které Skála poloţil si v celku standardně osvojili i v péči o závislé

21

viz. 3.3 Terapeutické komunity v ČR v předchozím oddílu

20

v psychiatrických léčebnách, které vyrostly spíše na paternalistickém chápání vztahu pacient – terapeut. Psychiatrická oddělení nemocnic jsou primárně určena pro krátkodobou léčbu akutních stavů a princip terapeutické léčby na ně pronikal jen zřídkakdy. Na ústavní péči byl princip terapeutického způsobu léčby aplikován na dvou úrovních. Zaprvé je to uţití terapeutické komunity jako formy organizace péče na odděleních pro závislé. Druhou moţnost, kterou střednědobá léčba vyuţívá je, ţe uplatňuje terapeutickou komunitu, jako nástroj. (Kooyman, 2007)

3.4. Pravidla psychiatrických léčeben Na rozdíl od terapeutických komunit nejsou pravidla v psychiatrických léčebnách tolik přísná. V komunitách neexistuje o pravidlech a jejich případném porušení ţádná diskuse (zejména o abstinenci…). Klienti v komunitě mají totiţ mnohem větší moţnost se s pravidly komunity ztotoţnit. V psychiatrických léčebnách je délka pobytu kratší a neumoţňuje věnovat se tolik organizačním věcem. (Kooyman, 2007) Reţim v léčebně specifikuje výhody a sankce podle toho, jak důsledně dodrţuje klient pravidla. Protoţe drogy mění u klienta strategii získávání odměny, či libosti v tom smyslu, ţe jich chce dosáhnout v co nejrychlejším čase, jednodušeji a nutkavěji. Proto jsou jasná pravidla velmi důleţitou sloţkou léčebného programu. V léčebnách chtějí hlavně podporovat chování, které vede ke získání odměny bezpečněji a perspektivněji a nikoli nutkavě a tak, jak se to jeví méně rizikové s hlediska potencionálního selhání. Cílem zařízení je, aby pacient z těchto vnějších pravidel udělal svá pravidla vnitřní a vzal je za své. (Dvořáček in Kalina, 2003).

3.5 Struktura vztahů v psychiatrické léčebně Terapie pacientů probíhá i v psychiatrických léčebnách na bázi léčebného společenství (=terapeutické komunity) a vzorem pro uspořádání vztahů v takovém zařízení je tým zaměstnanců. Organizace týmu bývá proto kompromisem mezi organizací více hierarchicky strukturovaného týmu jiných zdravotnických zařízení a méně hierarchizovaného týmu s menším důrazem na centrální postavu. Pacienti mají většinou všichni stejný status, aţ na pár nadřazených funkcí, jako je předseda, kterého si členové váţí. Vztah členům týmu a klientů je

21

více nadřazený, neţ u terapeutických komunit. Tento rozdíl ale vyplývá z toho, ţe organizace jsou zdravotnickými zařízeními a tento vztah je uţ zaţitý. (Dvořáček in Kalina, 2003)

3.6 Způsob hodnocení a kontroly Na odděleních pro závislé v psychiatrických léčebnách je těţké určovat sankce za prohřešky proti pravidlům komunity vzhledem k obecným právům pacientů v léčebnách. Je moţné udělovat jen „abstraktní sankce“. Většina léčebenských komunit přijala tzv. „bodovací systém“22. Konkrétní sankce klienta čekají, aţ si nastřádá určitý počet bodů. Pacienti mají samozřejmě i moţnost získávat plusové body za aktivitu a nadměrnou práci pro oddělení. Mínusové body většinou padají od nejzávaţnějších prohřešků (porušení abstinence…) aţ po drobné prohřešky (nedodrţení osobní hygieny, neúčast na programu…). Kaţdé zařízení má předem bodový systém určený a pacienti s ním musí být seznámeni. (Dvořáček in Kalina, 2003)

3.7 Jednotlivé sloţky programu Program v psychiatrických léčebnách je komplexní. Zahrnuje přístupy terapeutické, výchovné i vzdělávací. Spíše neţ terapeutické postupy se tu uplatňují postupy zdravotnické, do kterých patří: ošetřovatelství, léčba přidruţených komplikací, speciální vyšetřovací postupy atd. Základem terapeutického programu v psychiatrických léčebnách je strukturovaný program. Jeho sloţky, které vedou k úspěšné léčbě a provází klienty celou léčbou, zmiňuje Dvořáček in Kalina (2003, s. 196): Léčebné společenství – vytváří bezpečné prostředí pro terapii a poskytuje pro pacienta zpětnou vazbu. Prostředí – i kvalitní prostředí jde vnímat jako terapeutický nástroj. Skupinová psychoterapie – tato sezení jsou zaměřena na problémy jednotlivých pacientů. Mají buď ţivotopisnou podobu, nebo formu interakce. Komunitní psychoterapie – tady se řeší problémy, ke kterým by měla něco říct, celá komunita pacientů. Individuální psychoterapie – je spíše doplňkem ostatních aktivit.

22

Jednotlivé plusové a mínusové body například v Psychiatrické léčebně ve Šternberku uvádí v příloze č. 1

22

Pracovní terapie – ta nemá podobu jen tvořivé činnosti, ale většinou jde o nějakou zodpovědnou práci ve prospěch komunity. Volnočasové aktivity – ty by měly obsahovat komunitní i individuální část. Patří sem třeba jóga, relaxace, nebo arteterapie apod. Propustky – znamenají jediný kontakt s původním prostředím. Racionální terapie – má podobu častých přednášek na témata týkající se filozofie i světa kolem.

3.8 Fáze léčby v psychiatrických léčebnách Léčba v psychiatrických léčebnách trvá většinou 3 – 6 měsíců. Léčba ale většinou probíhá podle individuálních časových moţností klientů. Mezi faktory, které určují délku léčby patří: kvalita spolupráce v léčebně, rychlost v postupu léčebného procesu, psychické i somatické komplikace, jiné předcházející terapeutické pokusy, sociální a zdravotní důsledky, moţnost následné péče v původním prostředí pacienta, sociální zázemí pacienta. Obvyklý průběh léčby lze rozdělit do čtyř fází: 1. fáze (1 – 3 týdny) – detoxifikace23. 2. fáze (přibliţně jeden měsíc). Klient si začíná zvykat na program v léčebně24. 3. fáze (přibliţně 2 – 3 měsíce) – aktivní léčba25. 4. fáze (přibliţně jeden měsíc) – přípravy na návrat do společnosti26. (Kalina, 2003: 198)

3.9 Klienti psychiatrických léčeben Léčba závislosti na odděleních v psychiatrických léčebnách je podle Kooymana (2007) vhodná pro pacienty, kteří řeší vedle závislosti ještě nějaké psychické problémy, nebo

23

Úvodní fáze ve které obejde pacient všechna potřebná vyšetření, stabilizují se jeho odvykací stavy, můţe zahájit budování terapeutického vztahu a dochází k jeho posilování motivace léčbu dokončit. Pacient v této části léčby nemá kontakt s rodinou a světem venku. 24 Seznamuje se se strukturovaným programem, reţimem i léčebným společenstvím. Přivyká si na program, na komunitu a otevřenost, akceptuje komunitní pravidla a povinnosti a vytváří si náhled. 25 Klient začíná aktivně spolupracovat na chodu celého společenství. Uţ můţe jezdit na propustky, jeho blízcí jsou zváni na rodinné terapie, začíná řešit důsledky své závislosti a neustále se motivuje k abstinenci. 26 V této fázi je nutné, aby si pacient vytvářel plány na ţivot po léčbě. Zajišťuje si bydlení a práci, tak aby docházelo co k nejmenším rizikům. Pacient si také musí naplánovat následnou péči v doléčovacím zařízení apod.

23

somatické problémy. Součástí léčeben je většinou specializovaný personál. Jednotlivá vyšetření jsou tudíţ pacientům přístupnější. Zajímavé je, ţe většina klientů bere střednědobou ústavní péči jen jako jednu z etap dlouhodobé léčby závislosti. Nezřídka se stává, ţe klient léčbu v psychiatrických léčebnách nedokončí a odejde do terapeutické komunity, nebo tam míří po skončení léčby v léčebně, protoţe se ještě na návrat a zvládnutí své závislosti necítí. Během ústavní léčby totiţ pacienti většinou zvládnou překonat a zvládat jen problémy sekundární. (Dvořáček in Kalina, 2003)

24

4 Rodinná role v drogové závislosti V následujícím oddílu popisuji jaký má vliv rodina na závislost klientů. Vylíčím tu i historii tohoto trendu – zapojování rodiny do léčebného programu. Dále popisuji, jak s rodinou pracují terapeutické komunity a psychiatrické léčebny. Jednotlivé aktivity a terapie pro a s rodinnými příslušníky a blízkými klientů. Zamýšlím se také nad významem zapojení rodiny do léčebného procesu.

4.1 Rodina a vznik závislosti To, ţe se člověk stane závislým, není určeno ani úplností či neúplností rodiny, ve které vyrůstal. Závislost vzniká bez ohledu na vzdělání a sociální status. Je sice pravda, ţe po droze (legální i nelegální) nejčastěji sahá mládeţ a mladí dospělí, protoţe experimentování a pokoušení hranic k tomuto věku patří, ale není nikterak výjimečné, ţe si závislost dokáţí opatřit i lidé ve věku pokročilejším. Rodina ale můţe mít velký vliv na předpoklady k závislosti. Vedle biologických dispozic (dědičnost), jsou to faktory psychologické – závislými se častěji stávají lidé úzkostní, depresivní, labilní, s nedostatečným sebevědomím, lidé s neléčenými psychiatrickými onemocněními, ti kdo se necítí spokojeni s vlastním ţivotem a neumějí to změnit. Velmi významnou roli hraje rovina sociální – v jakém prostředí dotyčný vyrůstal a v jakém ţije nyní. Rodina můţe rozvoji drogové závislosti předcházet nebo pomoci při jejím překonávání. (srov. např. Nešpor, 1997; Hajný, 2001). Nešpor (1997) uvádí některé protektivní činitele rodiny, jak můţe rodina svého člena před závislostí ochránit a předejít ji: Přiměřená péče, dostatek času na dítě, zejména v časném dětství, a pevné citové vazby dítěte. Jasná pravidla týkající se chování dítěte a přiměřený dohled. Pozitivní hodnoty (např. vzdělání) Rodiče alkohol, tabák a jiné drogy zejména u dětí a dospívajících odmítají. Rodiče pomáhají dítěti nacházet dobré zájmy. Dobré mezigenerační vztahy a kvalitní spolupráce mezi generacemi. Manţel/ka či partner/ka odmítají návykové látky a jsou i jinak duševně zdraví.

25

Podle Hajného (2001, s. 27-49) lze nalézt společné znaky rodiny, která můţe často nevědomky vést své členy k závislosti, nějakým způsobem jim ji umoţňovat, nebo je při závislosti udrţovat: „Nedostatečná pozornost a problematická reakce ze strany rodičů na chování dítěte. Narušené a zatíţené vztahy mezi dítětem rodičem. Chaotické, či špatně vymezené vztahy mezi generacemi. Skryté, nedostačující, nebo naopak přehnané vyjádření hněvu v rodině. Závislost jako prvek, který udrţuje v rodině rovnováhu. Jeden či více závislých členů rodiny.“

4.2 Historie práce s rodinou při léčbě drogové závislosti Po druhé světové válce, kdy se ukázala efektivní léčba závislostí v malých skupinkách a vznikla tak skupinová terapie, se začala léčba zhruba od 50. let 20. století orientovat také na nejmocnější systém a to na rodinu pacientů. Společnost tehdy pohlíţela na rodinu jako na základní jednotku, která vede k pochopení jedince. Později začala být rodina chápána jako jednotka zapojená do ekonomických, sociálních či politických systémů. Byly vytvořeny teorie a praktické postupy, jak s rodinami pracovat. (Kalina, 2003) Přístup

k rodinám

například

v terapeutických

komunitách

nebyl

vţdy

tak

benevolentní. Klienti většinou ţádné rodinné zázemí neměli a komunita měla být jakousi „náhradní rodinou“. Původní rodina byla vnímána jako záporný činitel, protoţe většinou to byli právě rodinní příslušníci, kteří závislost klienta „zavinili“. Navíc právě stesk, nebo problémy v rodině byly často i příčinou, proč klienti předčasně ukončovali léčbu. Dá se říci, ţe dříve zařízení soupeřila s rodinou o vliv na klienta. Změnu usnadnil vývoj rodinné terapie. Došlo ke změně přístupu, z toho, ţe „rodina je vinna za minulost a současnost“, na „rodina je spoluodpovědná za budoucnost.“ (Kalina, 2008) Vtaţení rodiny do léčby jako je v České republice, nemá nikde v Evropě obdoby. Péče o rodinné příslušníky jsou zakotveny dokonce v Národní strategii protidrogové politiky na období 2005-2009. Tento cíl zní „zvyšovat kvalitu ţivota uţivatelů všech typů drog, jejich rodičů a blízkých prostřednictvím zajištění dostupnosti kvalitních sluţeb léčby a resocializace.“ (RV-KPP, 2005 in Kooyman, 2007, s. 136)

26

4.3 Rodinná terapie Rodinná terapie vychází z jednoduché myšlenky, ţe většina psychických, vztahových a některé psychosomatické problémy mají své jádro v rodinných vztazích. Proto se při léčbě snaţí terapeuti o vysvětlení a zlepšení vztahů s rodinou. Tato terapie spočívá v několika setkáních členů rodiny s klientem a

terapeutem a probíhá většinou formou rozhovorů,

cvičení, her, plnění navrhovaných úkolů atd. (Hajný, 2001) Rodinná terapie má několik přístupů: psychodynamické, behaviorální, systematické. K jejímu vyuţívání se nejčastěji přistupuje v případech, ţe klienti jsou nezralí, nízkého věku, jsou příliš zapletení do rodinných vztahů, nebo třeba v situacích, kdy rodina neuvolní svého člena, aby se léčil. K základním fázím rodinné terapie podle Kaliny (2008, s. 315-317) patří: „Zavedení základních pravidel – To pomáhá najít v často chaotickém uspořádání rodiny strukturu a řád. Zapojení, základní komunikační struktury – kaţdý člen rodiny by měl dostat svůj prostor, aby měl pocit, ţe je aktivně zapojený. Rodina se tak učí navzájem si naslouchat a komunikovat spolu. Identifikace hlouběji leţících problémů – Terapie by ale měla slouţit k tomu, aby si všichni uvědomili vhodnost a nevhodnost svého chování a zamysleli se, jak pomoci při nápravě. Podpora sdělování a sdílení – snaha o otevřenou komunikaci v rodině. Zaměření na udrţovací vzorce – terapeut pomáhá přijít rodině na to, jak svému členovi uţívání drogy umoţňuje (ignorace, krytí, omlouvání prohřešků…) a vede ji k tomu, aby své chování změnila.“

4.4 Práce s rodinou v rámci léčebného programu V následující části práce budu popisovat a vyjmenovávat metody práce s rodinou, které se při léčbě drogové závislosti pouţívají. Předem chci upozornit, ţe striktní rozdělení, která metoda se pouţívá ve kterém zařízení neexistuje. Prvky práce s rodinou se většinou vyskytují v různých formách jak v terapeutických komunitách, tak v psychiatrických léčebnách.

27

Pobyty v komunitě - Blízkým osobám je nabízena moţnost vyzkoušet si program komunity a jeho jednotlivé části na vlastní kůţi. Vztahová terapie - Forma skupinového sezení, kdy je předmětem diskuse přímo vztah klienta a jeho rodiče. Tento vztah je vystaven kritice celého kolektivu. Rodinná sezení - Účastní se jich jen osoby, kterých se závislost klienta týká a slouţí k dosahování behaviorálních změn a zmapování rodinných interakcí. Projednává se například, jak bude probíhat návrat klienta z léčby apod. (Kooyman, 2007) Terapeutický kontrakt - Ten pomáhá stanovit si cíle léčby a předejít třeba předčasnému ukončení léčby či terapie. Kontrakt můţe obsahovat od toho, jak bude probíhat doléčování klienta po opuštění zařízení, tak způsob trávení času s rodinou po ukončení léčby apod. (Nešpor, 1997) Skupiny s blízkými - K léčbě nemusí být přizváni jen rodiče, či rodinní příslušníci klienta, ale i třeba partneři, přátelé klienta, nebo více rodin současně. (Kalina, 2008) Přítomnost členů rodiny na ukončovacích rituálech - Tato metoda většinou poskytuje rodinným příslušníkům informace o procesu léčby. (Kalina, 2008) Informační semináře a skupiny - Příbuzní i blízcí se většinou potýkají s nedostatečnou informovaností o problematice drogové závislosti a její léčby. Tyto přednášky nebo besedy je naučí, jak se k léčeným chovat. Dny otevřených dveří - Probíhají většinou na úrovni celé léčebny, tedy i pro oddělení, kde se neléčí jen drogově závislí a alkoholici. Jednostranná terapie - Pomoc je poskytována členu rodiny, který nemá návykový problém. Tato, dá se říci, spíše osvěta probíhá v případě, ţe ten, který návykový problém z rodiny má, léčbu odmítá. Další způsoby práce s rodinou - Různé společné akce s klienty a jejich rodinami, dny otevřených dveří, atd. (srov.např. Kooyman, 2007; Kalin, 2007; Nešpor, 1997)

4.6 Význam zapojení rodiny do léčebného programu Kooyman (2007) ve své knize shrnuje, ţe podle současných výsledků výzkumu je zapojení rodin a blízkých do léčby efektivní pro všechny věkové kategorie. Účast druhé osoby na léčbě klienta má pozitivní vliv v tom smyslu, ţe rodinní příslušníci přivedou často na léčení klienta ještě v ranném stádiu závislosti, uţivatelé drog mají větší motivaci k vyléčení, rodinní 28

příslušníci jsou také jakýmisi „policisty“ po dokončení léčby, aby klient znovu nezačal drogy brát. Tím, jaký má zapojení rodiny přínos pro zúčastěné blízké osoby, se zabýval Kalina (2008). Podle něj je pro rodinu přínosem uţ samotné vyléčení jejího člena. Protoţe soustředění pozornosti jen na závislého člena rodinu často vyčerpává a neumoţní jí zabývat se problémy druhých. Nešpor (1997) vidí přínos i v tom, ţe při terapii sami členové rodiny, nejčastěji, pokud se jedná o rodiče závislého člena, dostanou jakýsi nácvik rodičovských dovedností = poradenství týkající se například toho, kolik by měli rodiče s dítětem trávit času a k jakým zájmům ho vést.

29

II. Metodologická část 5 Metodika výzkumu V metodické části si vytyčuji cíle výzkumu. Vysvětluji jakou a proč jsem pouţila metodu výzkumu. Jakým stylem jsem sbírala pro práci podklady, jak jsem vybírala zkoumaný vzorek a jak výzkum probíhal.

5.1 Cíle výzkumu a hlavní výzkumná otázka Cílem mého výzkumu je odpovědět na hlavní výzkumnou otázku, kterou jsem si vytyčila a ta zní: Jak nastavení vybraných léčebných programů pro osoby s drogovou závislostí reflektuje zlepšení vztahů s původní rodinou? Účelem mé práce je tedy porovnat programy v obou zařízeních a zjistit odchylky. Zjistit, zda práce s rodinou v jednotlivých typech zařízení, přispívá k zlepšení vztahů s původní rodinou. Zda jsou organizace schopny kontakt a nápravu vztahů s rodinou zajistit. Dále bych chtěla prozkoumat, jak v daných zařízeních pracují s rodinou a jak tato metoda (práce s rodinou) pomáhá při napravování vztahů .

5.2 Metoda zkoumání Abych dosáhla mnou stanoveného cíle, rozhodla jsem se vyuţít kvalitativního výzkumu. „Kvalitativní přístup je proces zkoumání jevů a problémů v autentickém prostředí s cílem získat komplexní obraz těchto jevů zaloţený na hlubokých datech a specifickém vztahu mezi badatelem a účastníkem výzkumu.“ (Švaříček, Šeďová et al., 2007, s. 17.) Podle těchto autorů je cílem výzkumníka, který se rozhodne pro tento výzkum, za pomoci různých postupů a metod přijít na to, jak lidé chápou, proţívají a vytvářejí sociální realitu. Nejlépe poslání kvalitativního výzkumu vystihl Disman (1993, s. 289), který řekl, ţe „je porozuměním lidem v sociálních situacích.“ Výhody této formy výzkumu vyjmenovává třeba Hendl (2005, s. 52): „Získává podrobný popis a vhled při zkoumání jedince, skupiny, události, 30

fenoménu. Zkoumá fenomén v přirozeném prostředí. Umoţňuje studovat procesy. Umoţňuje navrhovat teorie. Dobře reaguje na místní situace a podmínky. Hledá lokální (idiografické) příčinné souvislosti.“ Na druhé straně kvalitativnímu výzkumu je vytýkáno, ţe jeho výsledky jsou zaloţeny jen na subjektivních dojmech a lze ho tak těţko replikovat a vznikají u něj často obtíţe se zobecňováním výsledků. Hendl proto sestavil i seznam jeho nevýhod. „Získaná znalost nemusí být zobecnitelná na populaci a do jiného prostředí. Je těţké provádět kvantitativní predikce. Je obtíţnější testovat hypotézy a teorie. Analýza dat i jejich sběr jsou často časově náročné etapy. Výsledky

jsou

snadněji

ovlivněny

výzkumníkem

a

jeho

osobními

preferencemi“ (2005, s. 52.) Protoţe se metody při kvalitativním výzkumu různě kombinují a vzájemně mísí, nevyhnula jsem se ani já ve své práci tzv. triangulaci. Tímto názvem se označuje vzájemná validizace různých metod, nebo také postupy pro obohacení a doplnění výsledků. (Hendl, 2005) Ve své práci totiţ vyuţívám hned tři techniky sběru dat.

5.3 Technika sběru dat Jako nejvhodnější technika sběru dat se mi jevilo zúčastněné pozorování. Jako doplňující metody zkoumání jsem pouţila také analýzu dokumentů a strukturovaný rozhovor, s vedoucími obou zařízení.

5.3.1 Zúčastněné pozorování Zúčastněné pozorování je „dlouhodobé, systematické a reflexivní sledování probíhajících aktivit přímo ve zkoumaném terénu, s cílem objevit a reprezentovat sociální ţivot a proces“ (Švaříček, Šeďová a kol, 2007, s. 143.)

31

Stupeň toho, jak se výzkumník se studovaným prostředím ztotoţní, je různý. Já jsem, podle Dismana (1999), vystupovala jako participant v roli pozorovatele. Výzkumník se plně účastní všech aktivit spojených s ţivotem skupiny a nezatajuje, ţe současně také dělá výzkum. Přestoţe je pozorování nestrukturované, je nutné mít nějaký systém, jak zachytit informace o pozorovaném jevu. V zařízeních jsem v roli klienta pobývala ještě před tím, neţ jsem se rozhodla realizovat tento výzkum, takţe jsem si tehdy vedla záţitkový deník pro účely mé školní praxe. Zapisovala jsem své záţitky stejně jako všichni klienti v organizacích. Aţ později, kdyţ jsem se rozhodla tento výzkum uskutečnit, tak jsem si při četbě svých deníků začala dělat doplňující poznámky. Tyto poznámky mohou mít několik podob: zapsané náhlé nápady, přepis pozorované interakce, přepis rozhovorů několika lidí, biografické údaje o respondentech, nebo diář výzkumníka. (Švaříček, Šeďová et al., 2007)

5.3.2 Strukturovaný rozhovor Abych se mohla při zkoumání jednotlivých programů věnovat více jejich vlivu na zlepšení vztahů s původní rodinou, zařadila jsem mezi metody shromaţďování dat i strukturovaný rozhovor. Ten jsem vedla s vedoucími pracovníky obou zařízení. Kladla jsem jim stejné otázky ve stejném pořadí. Strukturované interview má pevně dané schéma, které tazateli neumoţňuje příliš velké změny nebo úpravy. Tuto metodu lze chápat jako jakousi vylepšenou verzi dotazníku, kdy je moţno díky osobnímu kontaktu dosáhnout validnějších odpovědí. (Miovský, 2006.) Informace z takové výzkumné metody se lépe analyzují, protoţe jednotlivá témata se lehce v přepisu rozhovoru lokalizují. (Hendl, 2005) Scénář rozhovoru s vedoucím pracovníkem můţete najít v příloze č.2. Samotný přepis rozhovoru naleznete také v přílohách.

5.3.3 Analýza dokumentů Miovský (2006, s. 98) vysvětluje pojem analýza dat v kvalitativním výzkumu v širším slova smyslu jako „analýzu jakéhokoli materiálu, který je zdrojem informací relevantních cílům studie.“ V uţším slova smyslu pro něj tento termín je, kdyţ „výzkumník v procesu výzkumu

32

jiţ nevytváří nové zdrojové materiály pro analýzu, nová data, ale

naopak pracuje

s materiálem, který jiţ existuje, případně hledá a objevuje jiné jiţ existující materiály.“ I kdyţ v rámci analýzy dokumentů můţeme zkoumat nerůznější typy textů, filmy, nahrávky, předměty atd. V mé práci jde hlavně o analýzu písemných dokumentů. Nejčastěji stanov, výročních zpráv, či pravidel zkoumaných zařízení.

5.4 Operacionalizace V rámci výzkumu jsem si vytyčila mimo hlavní výzkumnou otázku také dílčí výzkumné otázky. Podle kaţdého oddílu, nebo kapitoly teoretické části mé práce jsem si poloţila dílčí výzkumnou otázku, která nejlépe vystihovala problematiku kapitoly. Poté jsem provedla operacionalizaci, která byla podkladem pro sestavení scénářů pro rozhovory, scénáře pro pozorování a pro analýzu dokumentů.27 Jak říká Ţiţlavský (2003, s. 67) „na operacionalizaci lze s jistou licencí nahlíţet jako na překlad z jazyka teorie do jazyka proměnných.“ Operacionalizace je jakýmsi převodem abstraktních konstruktů do měřitelných pojmů. Jde o převedení výzkumných otázek na otázky, které je potom moţno klást respondentům. Petrusek (1993) rozdělil proces operacionalizace na čtyři etapy: První je tehdy, kdyţ má výzkumník intuitivní představu o zkoumaném objektu. Tu ve druhé etapě podrobí analytickému rozkladu na jednotlivé částice. Ve třetí etapě hledá pro analyticky rozloţený objekt empirické fenomény, které jsou pozorovatelné nebo měřitelné tzv. indikátory. V poslední etapě shrne indikátory v celek do indexu.

5.5 Výběr vzorku Při výběru vzorku jsem pouţila metodu záměrného výběru. „Za záměrný výběr výzkumného vzorku označujeme takový postup, kdy cíleně vyhledáváme účastníky podle jejich určitých vlastností nebo stavu (příslušnost k určité sociální nebo jiné skupině).“ (Miovský, 2006, s. 135.)

27

Dílčí výzkumné otázky a operacionalizace jsou součástí přílohy č.1.

33

Jednotka zkoumání - Předmětem mého zkoumání byly dvě organizace, které poskytují různou léčbu drogové závislosti = krátkodobá a střednědobá péče v psychiatrických léčebnách a střednědobá a dlouhodobá péče v terapeutických komunitách. Předmětem mého zkoumání byli dva léčebné programy které jsou nastaveny v těchto zařízeních. Jednotky zjišťování - Hlavní jednotkou zjišťování v mém výzkumu je záţitkový deník, který jsem si vedla jako klient postupně v obou zařízeních, kdyţ jsem v nich pobývala na praxi. Dalším prvkem jsou strukturované rozhovory, které jsem vedla s vedoucími pracovníky organizací a poslední jednotkou jsou moje vlastní doplňující poznámky, které jsem si zapisovala a zjišťovala je v průběhu mého výzkumu.

34

III. Výzkumná část 6 Realizace výzkumu Do prvního zařízení – Terapeutické komunity Fides u Psychiatrické léčebny Bílá Voda, jsem nastoupila v rámci povinné školní praxe v listopadu 2008. Můj pobyt v zařízení trval týden a vystupovala jsem tu v roli klienta. Tudíţ jsem musela plnit všechny části programu, účastnit se všech aktivit a podléhala jsem stejným pravidlům a trestům jako klienti v komunitě. Lidé v komunitě ale věděli, ţe jsem praktikantka. O pobyt v Psychiatrické léčebně ve Šternberku jsem poţádala, abych si doplnila hodiny, které mi zbývali k absolvování všech 156 hodin praxe. V léčebně jsem vystupovala více ve formálnější roli. Nastoupila jsem totiţ na muţské oddělení a nemohla jsem v léčebně bydlet. Protoţe je jen několik kilometrů od mého bydliště, do organizace jsem kaţdý den dojíţděla. Jak jsem si uţ předem vytyčila. Při pobytu v organizací jsem si vedla deník pro účely mé školní praxe, abych pak mohla snáze odpovědět na úkoly v rámci tohoto předmětu. Později jsem si všechny zápisky sepsala do uceleného textu do počítače, kde jsem měla moţnost můj deník rozšířit o doplňující poznámky. Mou snahou bylo také účastnit se co nejvíce na všech aktivitách. Měla jsem také moţnost vést neformální rozhovory s klienty a pacienty. V léčebně jsem navíc vyuţívala moţnosti podívat se i na jiná oddělení. Hlavně na oddělení ţenské. V komunitě bylo spíše více muţů a v léčebně jsem byla přidělena na muţské oddělení. Ovšem tento faktor povaţuji za obrovskou výhodu pro porovnávání. Strukturované

rozhovory

jsem vedla

s respondenty –

s primářem oddělení

v psychiatrické léčebně a vedoucí komunity, aţ po ukončení mého pobytu. Kdyţ uţ jsem o daném tématu věděla více. O rozhovor jsem je předem poţádala a naznačila jsem, čeho se bude týkat. Rozhovory jsem si nahrávala na diktafon a později přepsala do elektronické podoby pro pouţití v mé práci. Jejich přepis je součástí příloh.

35

7 Zjištění a jejich interpretace V následující kapitole se pokouším odpovědět na dílčí výzkumné otázky, které jsem si poloţila a uvedla je v příloze č.1 Operacionalizace. V závěru odpovím na hlavní výzkumnou otázku. Následující text je rozdělen do částí podle okruhů, které jsem si vytyčila v dílčích výzkumných otázkách. Protoţe mým primárním cílem je srovnání dvou léčebných programů budu se zaměřovat na jednotlivé faktory, které jsem si vytyčila dílčími výzkumnými otázkami a porovnávat programy mezi sebou.

36

8 Popis zařízení DVO1: Jaká je charakteristika klientů programu? Odpověď na tyto otázky jsem se rozhodla zkoumat pomocí analýzy oficiálních dokumentů, i z rozhovorů s vedoucími zařízení a vlastního pozorování.

8.1 Charakteristika zařízení Terapeutická komunita Fides (zkratka TK) i Psychiatrická léčebna ve Šternberku (zkratka PL) jsou organizace zřízené ministerstvem zdravotnictví. Fides je takovou výjimkou mezi komunitami v České republice. Jde totiţ o lékařské zařízení a ne centrum sociálních sluţeb, jak jsou klasifikovány ostatní terapeutické komunity v ČR. TK a PL se liší v tom, jakou léčbu nabízí a pro koho jsou primárně určeny. Terapeutická komunita nabízí léčbu jen pro drogově závislé28. Léčba v komunitě má navíc terapeutický charakter a pouţívají se tu terapeutické metody. V léčebně se léčí alkoholici, gambleři i drogově závislí na jednom oddělení29. Drogově závislí většinou tvoří jen méně neţ třetinu pacientů. Navíc v léčebně poskytují jen základní sluţby co se týká odvykání.

8.2 Druhy drogové závislosti v zařízení Při zamyšlení jaké druhy závislosti a jakým způsobem se v zařízeních léčí, jsem zjistila, ţe v PL i v TK se léčí oba druhy drogové závislosti, tak jak je popisuje Göhlert a Kühn30. Léčba probíhá pomocí léků i pomocí terapií. Klienti berou léky, které jim vydávají členové týmu v TK a lékařský personál v PL, v přesně stanovenou hodinu. Sami klienti nesmí

28

Fides je zařízení poskytující adiktologickou léčbu pro drogově závislé v rámci rezidenční péče s nepřetrţitým provozem. K léčbě přijímáme osoby závislé na návykových látkách v pokročilém stupni závislosti s komordibitou v psychiatrické a somatické oblasti. (operační manuál Fidesu) 29 Oddělení 21 a 23B PL ve Šternberku pro léčbu závislostí na alkoholových a nealkoholových drogách a patologického hráčství. Provádíme detoxifikaci, diagnostiku a léčbu zdravotních následků uţívání psychotropních látek. (materiály oddělení 21 a 23B) 30 Psychická závislost - projevuje se touhou po uţití látky za účelem dosaţení jejího účinku. Fyzická závislost - pokud závislý vynechá nebo omezí dávku, objeví se u něj abstinenční příznaky. (Göhlert a Kühn, 2001)

37

mít ţádné léky u sebe. V PL se musí ale pacienti spolehnout při odvykacích stavech jen na medikamentózní léčbu. V TK ale uplatňují pracovníci a klienti i terapeutické řešení stavů vyvolaných psychickou i fyzickou závislostí.

8.3 Klienti zařízení Při svém výzkumu jsem si poloţila i otázku, kdo jsou klienti obou zařízení. TK i PL přijímají muţe i ţeny a vstup do nich je dobrovolný a pro všechny. Služba je přístupná uživatelům všech návykových látek, bez ohledu na způsob aplikace a historii užívání.(operační manuál Fidesu)

Pobyt v komunitě je ale delšího trvání – aţ jeden celý rok, kdeţto léčba v léčebně trvá od tří měsíců po půl roku. Některým klientům se tak můţe zdát léčba v TK dlouhá. Pobyt v PL zase hodně pacientů chápe jen jako předstupeň úplného ovládnutí své drogové závislosti31 a jak uvádí Kooyman (2007)32 léčbu v PL opravdu vyhledávají pacienti, kteří mají i další zdravotní a psychické problémy. Pokud jde o věk klientů v zařízení, do TK i PL jsou vţdy přijímány osoby starší 18-ti let. Vstup do obou zařízení je dobrovolný a jsou přijímány ţeny i muţi. Skutečné věkové rozloţení v organizacích se ale v TK a PL liší. - V komunitě má většina klientů kolem 24let, ale jsou zde i dva klienti, co mají 35 a 42. Podle členek týmu je to výjimka a skladbu klientů v komunitě tvoří spíše chlapci od 20 do 27 let. (záţitkový deník TK) - Věkové sloţení klientů v léčebně je velmi různorodé. Jsou tu mladí lidé kolem 20-25 aţ po starší pacienty ve věku 60-70 let – v tomto případě se jedná hlavně o alkoholiky. (záţitkový deník PL)

Podle slov psychiatra z PL je ale toto věkové rozdělení relativní. Věkový průměr pacientů léčebny zvyšují alkoholici33.

31

Hajný (2001: 103) Léčbu v PL doporučuje pro pacienty, kteří řeší vedle závislosti ještě nějaké psychické problémy, nebo somatické problémy. Součástí léčeben je totiţ specializovaný personál. Jednotlivá vyšetření jsou tudíţ pacientům přístupnější. Kooymana (2007: 245) 33 Gambleři v těchto číslech hrají tak malou roli, ţe je zanedbatelná. Z celého výčtu pacientů má problémy s hraním většinou jen jeden aţ dva pacienti. 32

38

8.4 Příčiny závislosti klientů I kdyţ jsem se snaţila na tuto otázku najít odpověď, myslím si ţe se mi to nepodařilo úplně. Nejspíše protoţe jsem se pokoušela zobecnit nezobecnitelné. U většiny klientů se objevují rodinné faktory. To potvrzuje i primář oddělení 21 a 23 z PL MuDr. Jiří Martinů34 i vedoucí komunity Mgr. Gabriela Mahrová35. Podle ní je 80% klientů komunity z neúplných rodin. Aţ na důleţitost rodiny se mi v tomto směru nepodařilo zjistit nic bliţšího. Klienti většinou nebyli ochotni o tomto tématu tak otevřeně mluvit, pro odborníky toto téma bylo moc obsáhlé a nebyli mi schopni na ně jednoznačně odpovědět. Podle mého názoru je to trochu i proto, ţe jsem tuto otázku špatně zformulovala. Příčin totiţ můţe být nepřeberné mnoţství a nelze to zobecnit.

8.5 Oblast působnosti zařízení Terapeutická komunita Fides se nachází v klidném prostředí Javorníků ve vesničce Bílá Voda. Tato vesnice je na hranicích s Polskem a široko daleko není ţádná civilizace. Nejbliţší město je Javorník (7km). Komunita je vzdálená asi 1000 metrů od samotného areálu Psychiatrické léčebny Bílá Voda a sídlí v samostatném domě. Poloha terapeutické komunity je součástí terapie. Klienti36 se nemohou na procházkách, nebo po cestě na nákup tak často setkat se situacemi, které by jim připomínali závislost. Nevýhodu vidím v tom, ţe jakýkoliv jiný úkon, který není schopen vykonat personál komunity37, musí jít klienti řešit do léčebny, nebo jet do Javorníku do nemocnice. Při mém výzkumu jsem zjistila, ţe lidé v komunitě jsou spíše z celého území České republiky, neţ ze spádové oblasti (z té byl v zařízení jen jeden klient). Klienti jsou v zařízení většinou na doporučení jiného zařízení38 a také proto, aby byly co nejdále od původního prostředí, ve kterém „fetovali“. 34

„Rodina často funguje jako tzv. umoţňovač, tzn. ze ten člověk, ať uţ je to rodič, nebo nějaký jiné blízký toho pacienta, ho v té závislosti nevědomky třeba udrţuje, podporuje, umoţňuje mu to atd.“ 35 „Nejčastěji je tam téma osamělé matky, případně nezvládnutí souţití s novým partnerem. Jen výjimečně se objeví osamělý otec, občas jsou mezi klienty sirotci. Za největší problém povaţuji rostoucí počet dětí drogově závislých, které bývají vychovány v drogové subkultuře.“ 36 Přijímáni jsou uţivatelé starší 15 let ţijící ve spádové oblasti PL Bílá Voda, celorepublikově osoby starší 18 let. Na regionální úrovni má úlohu v systému sluţeb ve spolupráci s centrem drogových sluţeb Darmoděj Jeseník, je tak propojen státní a nestání sektor. (operační manuál Fidesu) 37 Personál komunity je navíc obvykle neodborný. Většinou jde o zdravotní a psychiatrické sestry, sanitáře, terapeuty, kteří mají jen zdravotnické minimum. Jsou tedy schopni základních zdravotních úkonů a jsou oprávněni vydávat léky. 38 Ošetřující lékař, detoxikační zařízení, psychiatrická léčebna…

39

Psychiatrická léčebna ve Šternberku leţí zase naopak v hustě osídleném středu Olomouckého kraje. Hned 10 km od Šternberka leţí stotisícové město Olomouc. Léčebna je umístěna na začátku rušného města. V nejbliţším okolí je několik supermarketů. Oddělení leţí v rohu areálu léčebny v samostatném komplexu budov. Muţské a dámské oddělení je rozděleno na patra. Díky strategické poloze je léčebna přístupnější rodinným návštěvám a tak léčebnu, na rozdíl od komunity, vyhledávají hlavně lidé39 ze spádové oblasti. V průběhu představování jasně vyplynulo, ţe více jak třičtvrtiny pacientů jsou z Olomoucka. Nevýhodu naopak vidím v tom, ţe se klienti v dobách svých vycházek mohou pohybovat po tak velkém městě, kde na ně čeká spousta lákadel.

8.6 Dílčí závěr I kdyţ jsou obě organizace zřízeny stejnou institucí – ministerstvem zdravotnictví ČR, tak v systému péče o drogově závislé zaujímají odlišné funkce. Zatím co PL funguje spíše jako předstupeň léčby, TK funguje jako účinný léčebny nástroj40. Při léčbě závislosti je rozdíl na jaké metody spoléhají. Zatím co TK je zaloţená na síle skupiny, v PL je léčba mnohem anonymnější a spoléhá spíše na léky. Rozdíl panuje i v tom, jací klienti léčbu v zařízeních vyhledávají. V TK byli na léčení většinou mladší lidé a ti, kteří mají za sebou uţ bohatou drogovou kariéru (jeden klient mi přiznal, ţe je na drogách dokonce 23 let). V PL zase pobývali spíše začátečníci a lidé, kteří mají i jiné problémy neţ závislost – psychické, zdravotní problémy. Zobecnit, co je příčinou závislosti klientů v zařízení, se mi nepodařilo. Obě zařízení přijímají klienty ze své spádové oblasti přednostně, nebo mají jistá privilegia (nemusí mít doporučení od lékaře…). Z mého pozorování vyplývá, ţe léčbu v PL vyhledávají spíše lidé ze spádové oblasti a TK lidé spíše zdaleka, aby se opravdu oprostili od předchozího ţivota.

39

Přijímáme pacienty z celé České republiky. K přijetí pacientů ze spádové oblasti (Olomouc, Přerov,Šumperk, Svitavy) není nutné lékařské doporučení. V případě zájmu o léčbu u pacientů mimorajonních preferujeme pacienty s doporučením od ambulantního psychiatra. (materiály oddělení 21 a 23B PL) 40 Úspěšnost zařízení se ovšem nedá zobecnit. V PL se do úspěšnost zařízení počítají všichni pacienti na oddělení, tedy i alkoholici, kteří jsou tu ve většině.

40

9 Principy zařízení DVO2: Na jakých principech jsou založeny TK/PL? Tentokrát jsem pouţila ke zkoumání hlavně záţitkový deník získaný zúčastněným pozorování a analýzu dokumentů.

9.1 Filozofie organizací Terapeutické komunity jsou charakterizovány jednoduše. Představují chráněné bydlení bez drog a snaţí se svým programem změnit postoj klienta ke droze. Při mém výzkumu jsem byla velmi zaskočena sílou komunity. Nikdy by mě nenapadlo, ţe můţe být tolik účinná. Na klienty jsou tu pouţívány takové metody léčby, ţe většinou ani nevědí, ţe jsou zrovna léčeni. Navíc u klientů zařízení jsem se setkala s takovým smyslem pro zodpovědnost, jako jsem to v „běţném“ ţivotě neviděla. Překvapilo mě, jak klienti lpí na pravidlech a povinnostech. Ne, protože je to napsané v řádu a že na ně někdo dohlíží, jestli ho dodržují, ale oni se hlídají navzájem. Záleží jim na tom, aby vše klapalo. (zážitkový deník TK)

Ve skupinu je kladena taková naděje a důvěra, ţe v komunitě není ani po celý den přítomný psycholog (je v léčebně vzdálené 1 km). Filozofie je, řešit problémy s ostatními a to hned jak vás napadnou a přijdou. Klienti mají moţnost bouchnout si mimořádnou schůzi kvůli jejich problémům. Podle mého názoru je léčba drogové závislosti v léčebně trochu upozaděna za léčbou alkoholismu. Pacientů – alkoholiků je v zařízení mnohem více neţ drogově závislých a proto je jim přizpůsoben i program. V léčebnách v ČR se ale také začínají uplatňovat terapeutické prvky léčby. Dokonce existují terapeutické komunity v léčebnách. Psychiatrická léčebna ve Šternberku mezi ně sice nepatří, ale rozhodně terapeutické prvky uplatňuje. Ovšem reţim je tu uvolněnější neţ v TK. Přišlo mi, že měli klienti k léčbě lhostejný přístup. Pokud tam jsou všichni dobrovolně, tak nechápu, proč mají k léčbě tak odmítavý a lhostejný přístup. (zážitkový deník PL)

Navíc prakticky kromě skupinových sezení a oficiálních aktivit, není moţnost nějakého dalšího řešení problémů. V PL jen funguje celodenně psycholog, za kterým se pacienti mohou objednat a vyuţít jeho sluţby.

41

9.2 Spolupracující organizace V případě TK funguje velmi úzká spolupráce s doléčovacími centry pro drogově závislé. Být domluvený v doléčovacím centru41 je taky jedna z podmínek dokončení léčby. (zážitkový deník TK)

Klienti pak mají jisté, kam půjdou, coţ je u některých lidí, kteří z komunity odcházejí, velmi důleţité. TK spolupracuje i s ostatními TK po celé ČR. Jednak pořádají společné supervize pro terapeuty, ale i společné akce pro klienty komunit (olympijské hry…) a také jsou připraveny si mezi sebou předat klienty, pokud jsou pro léčbu v dané komunitě nevhodní. Jelikoţ obě organizace působí blízko u sebe – v Moravskoslezském a Olomouckém kraji, zařízení se kterými spolupracují se často překrývají. TK a PL dokonce spolupracují mezi sebou. Jak jsem jiţ výše naznačila klienti TK Fides mají moţnost ambulantní formy doléčování v PL ve Šternberku a naopak pacienti PL ve Šternberku jsou vítání na dlouhodobém léčení v TK Fides, která patří mezi nejbliţší komunity.

9.3 Podmínky pro vstup Obě zařízení preferují předchozí domluvu s klientem. Po telefonu si vţdy klienti zjistí, zda je zařízení plné, co si s sebou přivézt apod. Rituál vstupu do TK a PL se ale velmi liší: Terapeutická komunita - Pro vstup do komunity musí mít lidé doporučení od svého ošetřujících lékaře a při vstupu do komunity musí splnit tři základní podmínky: doporučení lékaře příjmového oddělení, který posuzuje individuálně stav kaţdého klienta, absolvování motivačního pohovoru42, informovaný souhlas klienta s pravidly. Dříve také klienti museli posílat motivační dopisy, ještě před svým příjezdem. Při přijímání se také zjišťuje, zda klient počítá s platbou zákonných regulačních poplatků a zda má zajištěné prostředky své osobní spotřeby. Co mě při pobytu v zařízení vyděsilo bylo, ţe klienty (tedy i mě, protoţe jsem vystupovala v roli klienta) při vstupu do komunity důkladně prošacují a prohledají jejich osobní věci, zda u sebe nemají ţádné návykové látky.

41

Nejčastější je se Sananimem Praha, DC Jamtana Brno a P –centrum Olomouc. Dále nejčastěji spolupracujeme s kontaktními centry s doléčovacím programem v Praze, Kladně, Děčíně, Ostravě a Mladé Boleslavi. (operační manuál Fidesu) 42 Pohovor je věnovaný práci s motivací, informování klienta o moţnostech léčby, cílech a způsobech poskytování léčby a o cílové skupině a je zjišťována jeho motivace k léčbě. (operační manuál Fidesu)

42

Prohledává se nejmenší detail i záhyb. Klientům je hned při vstupu do komunity odebrán mobilní telefon, mp3 přehrávače a jiné technické vymoženosti. Nesmí mít u sebe žádné léky. (zážitkový deník TK)

Potom následuje pohovor s členem týmu TK, kde dostanou klienti pravidla a povinnosti komunity a mají nějaký čas na jejich prostudování. Bouchne se taky tzv. mimořádná schůze, kde se klient představí, ostatní se představí jemu a mají moţnost se ho na cokoliv zeptat. Klientovi je tu určen bratr/sestra, který/á ho provází komunitou a radí mu ze začátku v orientaci v pravidlech a programu. Psychiatrická léčebna - První rozdíl je, ţe při vstupu do PL není vyţadováno doporučení od lékaře. I pacienti léčebny se musí podrobit lékařskému vyšetření. Podmínkou přijetí je hrazené zdravotní pojištění. Další podmínky pro vstup do zařízení nejsou. Pacienti nemusí ani absolvovat motivační pohovory atd. I v PL jsou věci, které si nesmí pacienti s sebou přinést43. Mobilní telefony a notebooky jsou v zařízení dovoleny. Pacienti je mohou pouţívat podle denního reţimu oddělení. Sama jsem byla ale svědkem, kdy pacient toto nařízení porušil, telefon mu dokonce opakovaně zazvonil při aktivitě a nebyl za to ani nijak potrestán. I samotný rituál zařazení klienta mezi ostatní je v PL poněkud chladnější neţ v komunitě. Klient nastoupí na oddělení, je mu přidělen pokoj a ostatním je představen aţ na ranní komunitě. Můţe se tak stát, ţe pacient je na oddělení skoro celý den, aniţ by ostatní věděli, co je zač.

9.4 Podmínky nepřijetí V TK to můţe být hned na začátku léčby, kdy lékař posuzuje zdravotní stav klienta. V případě, že PL nemůže zabezpečit potřebné služby, je klient doporučen do jiného zařízení. (operační manuál Fidesu)

Podobně to funguje i v PL. Tam se zjišťuje při úvodní prohlídce zdravotní stav klienta a zda není nutné poslat ho do jiné instituce za lepší pomocí. Další moţnost, proč klient nemůţe do léčby nastoupit, funguje pouze v TK. Před překladem klienta z PL, kde pobývá prvních pár dní, se terapeut ostatních klientů v komunitě zeptá, zda člověka, který má přijít neznají, zda s ním nemají společnou drogovou minulost a pokud existuje nějaká překážka, nemůže být klient přijat. (operační manuál Fidesu) 43

návykové látky, nic, co by vyvolávalo baţení (trička a předměty propagující alkohol nebo drogy), zbraně, velké finanční částky a cenné předměty, vlastní ponorné vařiče, rychlovarné konvice, digitální hry, jakékoliv pomůcky k hazardní hře (karty, hrací kostky), televizory, fotoaparáty.(materiály oddělení PL)

43

9.5 Dílčí závěr Zatím co v TK spoléhají na sílu skupiny a terapie, v PL spoléhají na předem stanovené a ověřené lékařské postupy. Terapii pouţívají jen jako doplněk léčby. Navíc v PL je obtíţ, ţe jsou narkomani smíchání dohromady s alkoholiky, kteří jsou tu majoritou. Drogově závislí jsou tak často stavěni do pozadí zájmu. Reţim v PL je daleko uvolněnější a pacienti se tolik neztotoţňují s filozofií organizace. V TK je přejmutí hodnot a filozofie organizace jednou z podmínek absolvování léčby. Obě organizace stejně spolupracují i s ostatními organizacemi a institucemi pro léčbu drogové závislosti a zapadají tak do systému péče o tyto lidi. Komunity mají navíc vlastní organizaci, která sdruţuje TK z celé ČR - A.N.O. Vstup do PL je snazší neţ vstup do TK. Pacient nemusí mít ani lékařské doporučení. Zato motivační rozhovor v TK má najít lidi, kteří se pro dlouhodobou léčbu nehodí. Do léčby jsou přijímání všichni klienti, kteří splňují věkovou hranici a ostatní podmínky zařízení. Nepřijati mohou být lidé ve dvou případech – zdravotní stav náročný na péči a v případě TK závaţné námitky stávajících členů komunity.

44

10 Reţim zařízení DVO3: Jaký režim musí klienti dodržovat v TK/PL? Jako metody ke zkoumání jsem zvolila zúčastněné pozorování a analýzu dokumentů obou organizací.

10.1 Pravidla zařízení Obě zařízení mají soubor kardinálních pravidel44, tedy pravidel, které kdyţ klient poruší, je z léčby vyloučen. Dále mají pravidla při jejichţ porušení následuje sankce v TK a mínusové body v PL (více v části 10.2 Sankce a odměny). Kardinální pravidla jsou v PL a TK stejná.: Zařízení mají také pravidla45, za které nenásleduje vyloučení ale jen pokárání. Tato pravidla zase berou obě zařízení trochu rozdílně. Shodují se třeba v bodech včasného příchodu pro léky, účasti na všech aktivitách v rámci programu, kouření jen ve stanovený čas, dovolení se a nahlášení odchodu ze zařízení … V PL musí pacienti dodrţovat více technická pravidla – jako je nepouţívání elektrických přístrojů na pokojích, sledování televizních novin, péče o svěřený nábytek apod. Klienti TK musí dodrţovat spíše pravidla týkající se jejich terapie - o všem se mluví (včetně dopisů, telefonátů, návštěv, osobním volnu) na komunitách, deník se píše průběţně a odevzdává se ve čtvrtek na ranní komunitě, kaţdý má povinnost přečíst si ţivotopis nového člena a připravit si dotazy na ţivotopisnou skupinu…

10.2 Sankce a odměny Způsoby trestání za nedodrţování pravidel se v obou institucích liší. Zatím co v komunitě dostávají klienti za neposlušnost, či nedbalost sankce, tak v léčebně dostávají mínusové46 body a kdyţ jich nasbírají moc, musí léčení opustit. Sankce v komunitě mají většinou podobu nějaké práce navíc ve volném čase klientů (opravy, práce na zahradě apod.). Zvláštností je, ţe 44

Kardinální pravidla TK a PL: 1. Užití nebo vnesení drogy včetně alkoholu a léků - Povinností klienta je podrobit se kdykoliv odběru moče na toxikologické vyšetření, kontrole zornic, dechové zkoušce nebo odběru krve. 2. Agrese a rasismus - Fyzická agrese a psychický nátlak včetně verbální agresivity jsou zakázány. 3. Sex mezi členy komunity - Erotické kontakty váţně narušují dynamiku terapeutického procesu. Udrţování tajeného vztahu je porušením pravidel. (materiály TK Fides a oddělení 21 a 23B) 45 Kompletní přehled pravidel v terapeutické komunitě a psychiatrické léčebně v příloze č.4, č.5, č.6 46 Přehled, za co se dostávají mínusové body a jak jsou jednotlivé přečiny hodnoceny, naleznete v příloze č.6.

45

klienti komunity jsou natolik ztotoţněni s jejími hodnotami, ţe si sankce ukládají sami. Samozřejmě někdo můţe tomu druhému navrhnout, ţe něco udělal špatně a ţe by si měl vzít sankci, ale provinilec musí souhlasit. Tresty v PL mají opět jasný řád. Kaţdý pacient je seznámen se sazbami, které hrozí za jaké přečiny a pokud dojde k porušení některého pravidla, ihned ví, kolik bodů se mu odečte. Pacienti mají ale i tu moţnost body zpátky nabírat. Opět se jedná o úkony ve prospěch oddělení jako jsou pomocné činnosti, speciální funkce atd. Pacienti se tak mají moţnost napravit a svoje „skóre“ zase získat zpět.

10.3 Funkce v zařízeních Typické pro obě organizace a pro terapeutickou péči vůbec je, ţe jsou si všichni rovni. To platí hlavně mezi klienty. Nikdo nemá vyšší funkci a nikdo se nesmí nad ostatní povyšovat. V komunitě je rozdělení funkcí patrnější. Je to nejspíše dáno tím, ţe komunita je prakticky odkázaná sama na sebe. Nikdo tady klientům nepere ani nevaří, vše si musí zařizovat sami. Každý, kdo přestoupí z třetí (té nejnižší fáze) do vyšší, už může vykonávat nějakou funkci. Ty jsou různé: kuchař, šéf baráku, opravář, pradlenka atd. Tyto funkce si klienti mění po 14 dnech. (zážitkový deník TK)

Často ten, kdo zastává nějakou funkci, má v tom svém oboru konečné slovo. Kuchař třeba určuje, kdo můţe chodit do kuchyně, nebo ne. Šéf baráku rozhoduje, kdo jakou sankci dostane atd. V komunitě funguje rovnost i s terapeuty. Ti tu nemají direktivní funkci, jsou spíše takovými průvodci. Terapeuti nijak do chodu komunity nezasahují. Zasahují jen v případě, že konflikt trvá už dlouho a nemá žádné řešení. Není tu nijak direktivní osobou a klienti v druhé fázi a výše si s terapeuty dokonce tykají.(zážitkový deník TK)

Funkce v PL nejsou naopak nijak rozděleny. V PL, jako ve zdravotnickém zařízení, vše funguje stejně jako v nemocnici. Prádlo se tu pere v prádelně léčebny, jídlo dováţí, na všechny úkony je tu personál. Proto tu funkce ani nejsou nutné. Jediná funkce je tu předseda komunity v léčebně47. Vztahy s personálem v organizaci jsou oficiální - jako ve zdravotnickém zařízení. Lékaři, zdravotnický personál, psychiatři atd. mají vţdy rozhodující slovo.

47

Ten je volen co 14 dní ze všech pacientů oddělení a má specifické úkoly jako rozdělování práce, čtení denního plánu, objednávání pacientů k lékaři apod.

46

10.4 Hodnocení Hodnocení v TK funguje skrze sankce a skupiny, které jsou v komunitě na denním pořádku. Hlavními prvky, které komunita pouţívá, jsou reflexe, encounterové skupiny a mimořádné skupiny, které můţe svolávat kdokoliv, kdo si myslí, ţe by se něco mělo řešit. …Bouchla se „mimořádka“. Bouchla ji jedna klientka kvůli jiné, protože jí přišlo, že má blbou náladu… …Večer si bouchnul jeden klient sám „mimořádku“, protože dostal chutě… ….Velmi často se tu bouchají mimořádné komunity a často kvůli maličkostem. Třeba nepopsanému dlátu v dílně, že je našlapáno v koupelně atd. (zážitkový deník TK)

Takovéto hodnocení hlavně slouţí k zachování a upevňování hodnot komunity a hlavně je součástí terapie. Hodnocení v PL probíhá nejvíce skrze jiţ zmíněný „bodový systém“. To, ţe pacienti udělali něco špatně, jim ukazují hlavně bodové ztráty. Další metody, co se tu vyuţívají, jsou encounterové skupiny a ostatní skupinové aktivity.

10.5 Dílčí závěr Na kardinálních pravidlech se zařízení úplně shodují, liší se ostatní pravidla. Zatím co v PL jsou pravidla více technická – tzn. soubor příkazů a zákazů, tak v TK jsou pravidla spíše, co se týče, terapie klientů a vesměs jejich dodrţování terapeuti nekontrolují. V TK se pouţívá systém sankcí. Ty jsou více méně dobrovolné a komunita těţí z toho, ţe klienti v ní jsou natolik ztotoţnění s jejími pravidly, ţe se hlídají navzájem. Na rozdíl v léčebně musí dodrţování pravidel hlídat personál. Nehrozí, ţe by tu někdo na někoho ţaloval. Navíc po porušení pravidel nenásleduje okamţitý trest např. práce navíc, ale jen strţení bodů. Trest v podobě vyloučení následuje aţ po opakovaném porušení pravidel. V obou zařízeních panuje mezi klienty rovnost. V TK je snaha i o rovnost klientů s personálem. V TK personál do běhu programu nijak nezasahuje. Má sice rozhodující slovo, to ale pouţívá málokdy. Nejčastěji nechá komunitu vyřešit si své problémy po svém. V PL má personál také rozhodující slovo. Lékaři tu nechávají podle rozvrhu plynout program stejně jako v TK, ale rozhodují o dalších neurčených věcech. Třeba kdy je kuřácká pauza.

47

V komunitě zaujímají klienti různé funkce podle toho, co mají zrovna na starost. V léčebně nejsou funkce specificky rozděleny, protoţe tu není nutné nějaké vykonávat. Výjimkou je předseda léčebenské komunity. Hodnocení v zařízeních slouţí jako zpětná vazba pro klienty. V komunitě jsou to spíše terapeutické prvky jako reflexe, v léčebně k hodnocení slouţí hlavně skupiny a také bodový systém, který vypovídá o disciplíně pacientů.

48

11 Program zařízení DVO4: Jaký program používají v TK/PL? Metody pouţité pro tuto část práce je především zúčastněné pozorování a analýza dokumentů obou zařízení.

11.1 Kaţdodenní program Program48 v zařízeních se liší den ode dne. Vţdy jsou v něm specifické aktivity pro určité dny (jóga, relaxace atd.) Některé aktivity se ale kaţdý den opakují (ranní, večerní komunity…). Při srovnání obou programů, hned na první pohled zaujme počet terapeutických aktivit. V TK je mnohem více skupin a komunit. Denně je společným sezením a řešením různých problematik věnováno skoro 5 hodin a to nepočítám častá mimořádná sezení. V PL je skupinovým aktivitám věnováno sice taky kolem 4 a půl hodiny, nefungují tady ale mimořádná sezení. V obou zařízeních je jinak časové rozplánování podobné. Vstává se tu brzo ráno (v PL v 6h a v TK v 6.30), následuje rozcvička a snídaně, hned po snídani úklid a po něm komunitní setkání. V programu zařízení lze ale narazit i na rozdíly. Hlavně co se týče večerního programu. Zatím co večer v komunitě je opět věnován skupinovým aktivitám, tak v PL se pacienti povinně dívají na televizní zprávy a potom se mohou dívat na schválený program v televizi. V komunitě není televize ani video povolené. Jediný prostředek zábavy tohoto druhu je rádio.

11.2 Volný čas Komunita - osobní volno je rozděleno do menších úseků v průběhu celého dne. Pokud se sečte klienti, mají osobní volno něco kolem 6 hodin. Dobu volna mohou klienti trávit jen v domě a v jeho okolí. V odpoledním volnu mohou klienti, kteří jsou ve druhé a první fázi jít na procházku třeba do obchodu do vesnice Bílá Voda. I volný čas by měli klienti komunity trávit spolu. Pokud se někdo zavírá v pokoji, hned o něj členové komunity mají strach a probírá se to na komunitách.

48

Programy obou zařízeních jsou součástí příloh. 9, 10 a 11.

49

Léčebna - Pacienti v léčebně mají stejně volna jako v TK. Jejich volný čas je hlavně odpoledne, kdy mají k dispozici 3 hodiny a taky po večeři. Během dne mají čas většinou kdyţ čekají na oběd nebo na skupiny. Velký rozdíl vidím v tom, jak svůj volný čas tráví. Pacienti se mohou ve večerním čase dívat na televizi a taky není neobvyklé, kdyţ jsou po celou dobu volného času zavření na pokoji. Navíc léčebna je umístěna blízko jejich rodin, takţe jejich osobní volno vyuţívají blízcí pro návštěvy. Klienti také mohou z areálu na nákupy po předchozím odhlášení.

11.3 Léčebné fáze programu V TK mají fáze léčby rozhodující význam - klient nemůţe léčbu bez absolvování všech fází úspěšně ukončit. Navíc fáze v TK jsou delší neţ v PL. Jsou tři a nejdelší z nich trvá aţ 20 týdnů. Jednotlivé fáze znamenají pro klienty výhody a privilegia: Od počátku 2. fáze máte vycházky do Bílé Vody, návštěva pohostinství není možná. Mimořádná propustka - k vyřízení neodkladných osobních záležitostí od 2. fáze… (operační manuál TK)

Klientům ale z jednotlivých fází vyplývají i povinnosti a zákazy: - Ve 3. fázi neodesíláte/nepřijímáte dopisy, netelefonujete, nemáte vycházky, propustky ani návštěvy. - Přijímáte funkce: šéf kuchyně, šéf baráku a předáka od 5. týdne 2. fáze - Zajistíte si kontakt s doléčovacím zařízením - 1.fáze . (operační manuál TK)

V TK se uskutečňuje rituální přestup z fáze do fáze. Klient můţe přestoupit pokud absolvuje určený počet týdnů a pokud terapeut uzná, ţe je na přestup připravený. Dále musí absolvovat tzv. klauzuru – celý den mlčí a píše svůj ţivotopis, pak ho přednese ostatním a ti určí, zda můţe přestoupit. Poté následuje rituál. V PL mají fáze jen charakter doporučení49, co by v jaké části léčby měl pacient zvládnout a nejsou pro něj závazná.

49

2. fáze ( přibliţně jeden měsíc). Klient si přivyká na program, na komunitu a otevřenost, akceptuje komunitní pravidla a povinnosti a vytváří si náhled… (materiály PL)

50

11.4 Dílčí závěr Kaţdodenní reţim je v obou zařízeních vesměs stejný. Liší se ve způsobu trávení volného času. Reţim v PL je více uvolněný. Jednotlivé fáze programu se v zařízeních liší. Program v PL trvá většinou 3 měsíce aţ půl roku a rozdělení do fází je spíše formální. Nezavazují pacienta k ničemu. Léčba v TK trvá od půl roku do jednoho roku a fáze mají pro klienty závazný charakter. Pokud neabsolvují jednu, nemohou přestoupit do další a ukončit léčbu.

51

12 Metody programu DVO5: Jaké metody léčby používají v TK/PL? V následující kapitole budu čerpat ze zúčastněného pozorování a dokumentů zařízení.

12.1 Obsah programu Jak uţ jsem výše nastínila, obsah programu v zařízeních se v lecčems liší. Ať uţ zmíněnými večerními aktivitami, tak časem věnovaným terapeutickým a skupinovým aktivitám a vůbec obsahem jednotlivých sezení. V TK se například mnohem více věnují pracovní terapii. Pracovní blok je v rozsahu 24 hodiny denně. Jedná se o práce ve prospěch komunity, protoţe ta se o sebe musí starat sama. I v léčebně probíhají pracovní aktivity, většinou se na nich ale neúčastní všichni klienti hromadně ve stejný čas. Ráno je přečteno, kdo půjde kam pomáhat (do kotelny, zahrada…). Vyplývá to z toho, ţe v PL na práci najímají lidi zvenčí. Další rozdíl je, ţe zase v PL kladou větší důraz na trénink pacientů na opětovný návrat do ţivota. Ten má podobu různých tréninků, seminářů a přednášek50. Naopak stejně vyuţívají obě zařízení sportovních aktivit. V TK je dokonce celý jeden den (nejčastěji sobota) určena zátěţovým a turistickým aktivitám (výlet, kolo..). V PL také plánují pacienti turistické aktivity, tady jde ale o jejich iniciativu. Dále mají klienti i pacienti moţnost individuální terapie - v léčebně s psychiatrem, ke kterému se musí nahlásit na ranní komunitě a v komunitě s terapeutem, se kterým si povinně stanovují individuální plány, probírají, co rozebrat na komunitě apod. Za zmínku také stojí chování a přístup klientů ke skupinovým sezením. V TK berou klienti vše co se projednává na komunitách velmi váţně. Ti ve vyšších fázích programu jsou uţ nositeli hodnot komunity a usměrňují ostatní. V léčebně je přístup k sezením nedisciplinovanější. Zajímavé je, že skupiny v léčebně, jsou přesně ohraničeny časem, takže i když se nedořeší to, co se řešilo, klienti se dožadují jejího ukončení, protože mají povoleno kouřit jen za

50

Přednáší buď někdo z oddělení, ale někdy do léčebny jezdí i odborníci z jiných zařízení apod. I kdyţ se zdálo, ţe pacienti nevěnují přednášce pozornost (většina z nich spala), tak na konci se museli ptát. Za tuto aktivitu jsou totiţ plusové body. (záţitkový deník PL)

52

deset celá, což vychází právě na tento čas a psychiatr jim to většinou umožní. (zážitkový deník PL)

V TK nabízejí klientům daleko větší moţnosti terapie s členy rodiny51.V PL zase nabízejí svým absolventům tzv. opakovací pobyty52.

12.2 Dílčí závěr Organizace vyuţívají více méně všech sluţeb, které jsou popsány mezi způsoby léčby v takových zařízeních v mé teoretické části. Liší se jen v jaké míře metody uţívají a na které spoléhají a vyuţívají více. Zařízení také nabízejí nadstandardní sluţby jako jsou třeba opakovací pobyty.

51

Více se budu věnovat tématu v následujících dvou kapitolách. Po absolvování komplexní odvykací léčby pacienti přicházejí s odstupem několika týdnů aţ měsíců k týdennímu doléčovacímu pobytu. Jeho podstatou je utvrzení se v abstinenci, řešení případných potíţí spojených s abstinencí, ale taky pochválení se úspěšnou abstinencí v nechráněném prostředí.(materiály oddělení PL) 52

53

13 Rodina a léčba závislosti DVO6: Jak rodina ovlivňuje vznik závislosti? a

DVO7: Jak rodina vstupuje do léčby

závislosti? K výzkumu jsem tentokrát pouţila všechny tři techniky. Zúčastněné pozorování, analýzu dat a rozhovory s vedoucími organizací.

13.1 Rodina a příčiny závislosti Rodina vystupuje v mém výzkumu jako jeden z hlavních příčin vzniku závislosti. Udávali to jak klienti při mém pobytu v zařízení, tak moji respondenti při rozhovorech53. Jak uţ jsem zmínila v podkapitole 8.4 Příčiny závislosti klientů, klienti jsou proto vedeni k nápravě těchto vztahů. V TK je dokonce jedna z podmínek léčby si v první fázi pozvat na minimálně dvoudenní pobyt rodinného příslušníka. Klienti v obou zařízeních ale mají všeobecně snahu napravovat vztahy v rodině. Sama jsem byla svědkem, kdy se klient po třinácti letech rozhodl kontaktovat svého syna. Pokud klienti snahu kontaktovat blízké nemají, snaţí se je pracovníci zařízení motivovat. Pro oba respondenty bývá zapojení rodiny do léčby pro klienty motivací k překonání závislosti. I kdyţ, podle Mgr. Mahrové, volí hodně klientů po absolvování léčby pobyt v doléčovacím zařízení neţ v rodině. Rodinné vztahy jsou většinou velmi narušeny a dá velkou práci rodinu pro spolupráci získat. Většina klientů rodinu významně poškodila - krádeže, napadení, exekuce… Často se musí vztahy začínat úplně od začátku. (Mgr. Gabriela Mahrová)

13.2 Styk s rodinou v průběhu léčby Uţ v předchozích částech práce (8.5 Oblast působení zařízení) jsem zmínila, ţe kontakt s rodinou po dobu léčby je častější v PL. Je to kvůli uvolněnějšímu reţimu a hlavně strategické poloze. V TK nabízejí zase větší mnoţství rodinných aktivit a terapií. 53

„My určitě máme zájem na tom, aby ti lidé s rodinou vztahy napravovali. Proto se s nimi o vztazích v rodině snaţíme mluvit, pořádáme aktivity pro klienty s rodinami…“(MuDr.Jiří Martinů) „Někteří zaţili v rodině týrání, citové vydírání, odloţení, alkoholismus, prostituci, objevuje se i sexuální zneuţívání ap. Proto nenutíme, posloucháme. I kdyţ je to v pravidlech, tak pokud klient minimální kontakt s rodinou nesplní, přizpůsobujeme plán léčby dle individuálních potřeb.“ (Mgr. Gabriela Mahrová)

54

Zařízení podporují styk s rodinou po celou dobu léčby. V PL i TK je ale určeno několik dnů/týdnů, kdy klient nesmí přijít do styku s nikým, ani s rodinou. V komunitě je to měsíc během třetí fáze, kdy klient nesmí telefonovat, ani posílat dopisy, ani se s rodinou setkat a později by měli vše, co rodině píší diskutovat na komunitách. V léčebně je to jen první týden léčby, kdy je pacient na uzavřeném oddělení na detoxifikaci. V obou organizacích mají klienti moţnost setkat se s rodinou v době osobního volna, ale zvláště v komunitě, která je pro příbuzné daleko a oni často musejí podstoupit dlouhou cestu, se dají udělat výjimky. Ochota rodinných příslušníků účastnit se léčby je podle respondentů velmi nízká. Klienti své blízké musí ke společné aktivitě přemlouvat. V léčebně je dokonce ochota natolik nízká, ţe na rodinné akce většinou nikdo nechodí. V TK jsem se ale přímo účastnila vztahové terapie a ta je pro klienty a rodinné příslušníky většinou velmi bolestná, moţná proto se do podobných akcí příbuzní nehrnou. Zítra je v plánu vztahová komunita, kdy bude ona klientka řešit přede všemi svůj vztah s otcem. Musím se přiznat, že jsem opravdu obdivovala, toho pána, že do takové jámy lvové opravdu jde a je rozhodnutý, tam řešit jeho nejintimnější city. (zážitkový deník TK)

Komunity mají ale v získávání přízně rodinných účastníků větší úspěch. Nabízejí totiţ širší spektrum rodinných aktivit, terapeutický přístup a citlivější péči.

13.3 Podmínky účasti rodiny na léčbě Při vstupu do léčebny nemají návštěvy nějaké specifické podmínky, které by museli splnit. Personál dokonce málokdy kontroluje, co je příchozí zač (zda není někdo z pacientovi drogové minulosti). Pacienti léčebny se mohou s návštěvou pohybovat uvnitř areálu léčebny, v návštěvních prostorách a při povolení i v okolí léčebny. Vstup návštěvy do komunity má sloţitější průběh54. Rodič se ale pak můţe účastnit všech skupinových sezení a aktivit. V PL takovou moţnost pacientům a jejich rodinám nenabízejí55.

54

Rodičům se sice neprohlíţejí věci jako nově příchozím klientům. V případě podezření by ale měli být ochotni nechat si udělat vyšetření na drogy, pokud ne, musí Fides opustit. Klient, kterému rodina přijede svolá mimořádnou skupinu, kde se rodinný příslušník představí a komunita se představí jemu. (operační manuál TK) 55 „Ţe by se přímo rodina klienta účastnila léčby to ne. Neděláme tu ani nějaká skupinová sezení. Ono na těch skupinách se většinou řeší taková oţehavá témata, takţe to potom, pokud by tam byl někdo zvenčí, můţe být pro ty lidi problém. Samozřejmě, ţe vím, ţe se to dělá jinde, ale my to tady neděláme a ani o tom neuvaţujeme.“ (MuDr.Jiří Martinů)

55

13.4 Dílčí závěr Rodina patří mezi hlavní faktory vzniku závislosti, ale také funguje jako jeden z nejúčinnějších motivačních faktorů k dokončení léčby. Vést klienty k nápravě vztahů s rodinou mají snahu obě zařízení. V průběhu léčby mají klienti moţnost kontaktovat rodinu (telefonem, dopisem…) prakticky kdykoliv. V komunitě ale musí vše, co chtějí příbuzným sdělit probrat s ostatními. Ti zhodnotí a poradí, zda je vhodné něco takového rodinným příslušníkům a známým psát. Jediná doba, kdy není jakýkoliv kontakt zvenčí povolen je v léčebně detoxikační týden a v komunitě první měsíc – třetí fáze. Ochota účastnit se rodinných aktivit v zařízeních je malá. Větší úspěšnost mají ale komunity díky jejich nabídce rodinných aktivit. Podmínky pro účast na aktivitách v léčebně prakticky nejsou. Pokud přijede někdo na návštěvu, je k němu přistupováno jako k někomu, kdo přijel za pacientem do nemocnice. V komunitě jsou naopak pravidla pro vstup cizí osoby do komunity jasně určená.

56

14 Práce s rodinou DVO8: Jaké metody práce s rodinou uplatňují v TK/PL? Jako technika sběru dat mi tentokrát opět slouţilo zúčastněné pozorování a strukturované rozhovory na téma rodina s vedením organizací.

14.1 Metody zapojování rodiny do léčebného programu Větší moţnosti v tomto bodě nabízí určitě TK. Nabízí téměř všechny mnou uvedené metody v teoretické části práce. Například pobyt signifikantních osob v komunitě. Nejedná se totiţ jen o rodiče, ale o další blízké osoby klientů, kteří mohou do komunity přijet a strávit tu několik dní aktivní účastí na programu. Cílem tohoto programu je umožnit pozvaným poznat podmínky léčby,zapojit rodinu do vaší léčby, pomoci získat náhled na příčiny a mechanismy vzniku drogové závislosti, možnost navázat konstruktivní vztah, usnadnit komunikaci. (operační manuál Fidesu)

Dalším prvkem zapojení rodiny do programu je tzv. vztahová terapie, kdy se celé komunita zaměří na klienta a rodiče, který je ochoten se jí účastnit a oni si před všemi vyříkávají svůj vztah. Stejný průběh mají i skupiny s blízkými. Dalším emotivním záţitek pro rodiče klientů je určitě účast na ukončovacích a přestupových rituálech56. TK mají celý manuál, jak tyto rituály probíhají. Komunita pořádá i společné aktivity pro rodiny57 a bývalé klienty, jako jsou dny otevřených dveří, různé informační setkání, nebo výlety. Oddělení v PL také nabízí práci s rodinnými příslušníky, ale uţ ne v takové míře jako TK. I kdyţ, jak uţ jsem v práci zmínila, v PL mají rodinní příslušníci mnohem větší moţnost pacienty navštívit a účastnit se na podobných aktivitách. Podle primáře oddělení, je to hlavně kvůli nedostatku personálu. „Samozřejmě, že vím, že se to dělá jinde, ale my to tady neděláme a ani o tom neuvažujeme. Ono tady hlavně jde o to, že bychom na to neměli ani personálně. Tady sice

56

Doprostřed místnosti se dal stůl se svíčkami. Kaţdý klient totiţ dostane při vstupu do komunity svou svíčku léčby. Pustila se pěkná hudba a u ní si jednotliví klienti, podle délky jejich pobytu, zapalovali svoje svíčky. Poslední zapálil svíčku přestupující klient, potom co ho terapeutka „pokřtila“ vodou. Pak jsme se všichni v kruhu chytili za ruce a jen poslouchali tu hudbu. Byla úplně cítit energie a síla té komunity. záţitkový deník TK) 57 „Jsou vyuţívány všechny formy terapie - individuální, skupinová, socioterapie. Rodiče se účastní dle svých moţností celého programu a mají moţnost intenzivní spolupráce. Klienti vyuţívají této moţnosti většinou častěji, neţ je jejich povinnost.“ (Mgr. Gabriela Mahrová)

57

funguje nějaké množství lékařů a psychologů, ale to by se toho muselo účastnit daleko více pracovníků a v tomto směru na to nemáme.“ (MuDr.Jiří Martinů)

Aktivity na kterých se můţe rodina účastnit, jsou proto informační semináře pro rodinné příslušníky, kde je informují o moţnostech léčby a o závislosti pacientů. Motivační skupiny s blízkými, které slouţí jak k motivaci pacientů, tak rodinných příslušníků. Většinou už při té prvoléčbě - tam vypracováváme s rodinným příslušníkem, nebo blízkým člověkem nějakou anamnézu – postup v léčbě. Pak tu mají klienti možnost návštěv ve středu odpoledne, které jsou tedy prioritně určeny k informování rodinných příslušníků o stavu pacientů a do třetice tady míváme pravidelně rodinné schůzky. (MuDr.Jiří Martinů) .V léčebně je navíc pro rodinné příslušníky k dispozici psycholog na tzv. jednostrannou

terapii, kde se mohou blízcí drogově závislých poradit a nechat vyslechnout. Obě zařízení nejvíce vyuţívají rodinnou terapii. S rodinnými příslušníky a klienty pořádají soukromá sezení a jistá forma rodinné terapie jsou i vztahové terapie v komunitě.

14.2 Dílčí závěr Pokud porovnáváme program organizací s ohledem na pestrost jejich aktivit pro rodiny, do popředí určitě vystupuje komunita. Uţ jen z jejího terapeutického základu vyplývá, ţe její přístup je citlivější. Práce s rodinnou na oddělení v PL existuje jen velmi povrchně. Léčebna se snaţí rodiny informovat, poskytnout jim dostatečný styk s pacientem, bliţší vhled do svého programu ale neposkytuje.

58

Závěr Při porovnání organizací a jejich programů bylo zjištěno, ţe i kdyţ jsou zařízení stejně určena pro léčbu drogové závislosti a zřizuje je ministerstvo zdravotnictví, v systému péče o drogově závislé zaujímají rozdílné místo. Léčebna ve většině případů funguje jako předstupeň léčby v komunitě a její sluţby vyhledávají spíše začínající narkomani. V TK jsou klienti s bohatou drogovou minulostí. Při porovnání pravidel, reţimu, kaţdodenního programu, klientů apod., jsem došla k názoru, ţe komunita je pro léčbu drogové závislosti vhodnější. Neměla jsem k dispozici úspěšnost, ale vycházím z porovnání jednotlivých aspektů léčby v zařízení. Jelikoţ je program a řád léčebny totoţný s reţimem ve zdravotnických zařízeních a drogově závislí jsou tu v menšině, nelze tu v plném rozsahu rozvinout účinné a přísné principy terapeutické péče, tak jako tomu je v komunitě. Na pravidlech se léčebna i komunita shodnou, rozdíl je v jejich dodrţování. Zatím co v komunitě se prohřešků klienti snaţí vyvarovat z vlastního přesvědčení, v léčebně pacienti vědí, ţe mají v zásobě ještě body a striktním dodrţováním pravidel se netrápí. Na stejném principu je zaloţen i systém hodnocení. V TK nechápou klienti kritiku jako útok na svou osobu, ale jako moţnost sebereflexe a zpětné vazby. V PL, dá se říci, ţádné hodnocení neexistuje. Kaţdodenní reţim je v obou zařízeních stejný. Liší se ve způsobu trávení volného času. Reţim v PL je více uvolněný, coţ poskytuje pacientům velké mnoţství příleţitostí, které by je mohly navrátit do drogového ţivota. Jednotlivé fáze léčebného programu v PL navíc pacienty k ničemu nezavazují. Jsou spíše formální. Neposkytují klientům dostatečnou motivaci. I při programu jsou pacienti v léčebně nedisciplinovaní a na rozdíl od klientů komunity nepřejímají filozofii a hodnoty zařízení. I práce s rodinou je ve větší míře uţívána v komunitě a vede tudíţ u klientů ke zlepšení vztahů s původní rodinou. Jednou z podmínek léčebného programu komunity je i vícedenní návštěva blízké osoby. PL nabízí jen základní sluţby pro rodiny pacientů. Navíc sluţby jsou zaměřeny na základní zvládnutí problému (informační setkání, individuální sezení…). Na terapeutickou péči, poskytnutí vhledu do problematiky, nebo nápravu vztahů s rodinou nemá léčebna personálně a nedovoluje jí to ani status zdravotnického zařízení, který má. Na druhou stranu umoţňuje větší kontakt s rodinnými příslušníky. Proto bych léčbu v PL doporučila pacientům, kteří nemají vztahy v rodině příliš narušené a v TK klientům, kteří nemají s rodinnou dobré vztahy.

59

Poznatky a skutečnosti vyplývající z výzkumu by mohly poslouţit zejména neziskovým organizacím a detoxikačním centrům, odkud klienti do organizací míří. Ta by mohla klientů rovnou navrhovat pro další léčbu zařízení, které by se v jejich případě hodilo více. Další, kdo by z mého výzkumu mohl těţit, jsou přímo rodinní příslušníci, kterým by mohl dát také radu ohledně toho, kam svého blízkého do zařízení umístit s ohledem na vztahy v rodině. Výzkum by mohl slouţit i A.N.O. (Asociace nestátních organizací zabývající se prevencí a léčbou drogových závislostí) pod kterou se sdruţují TK v celé ČR. V neposlední řadě by práce mohla zajímat vedení obou organizací, ministerstvo práce a sociálních věcí nebo ministerstvo zdravotnictví. Problematika léčby drogové závislosti je natolik rozsáhlá, ţe by toto téma zaslouţilo rozvést a ve výzkumu pokračovat. Je totiţ mnoho aspektů, které jsem v rámci mé práce nestihla srovnat. Proto bych se tímto tématem chtěla zabývat i v magisterské práci.

60

Pouţitá literatura: DISMAN, M. 1993. Jak se vyrábí sociologická znalost. Praha: Karolinum. DVOŘÁČEK 2003: Střednědobá ústavní léčba. Praha: NMS – Úřad vlády ČR. HAJNÝ, M. 1999. Akta Y – drogový problém versus rodina. Praha: Votobia. HAJNÝ, M. 2001. O rodičích, dětech a drogách. Praha: Grada. HARTL, P. 1992. Úvod do práce s komunitami. Praha: FSS UK. HARTL, P. 1997. Komunita občanská a komunita terapeutická. Praha: Slon. HENDL, J. 2005. Kvalitativní výzkum – základní metody a aplikace. Praha: Portál. ILLES, T. 2002. Děti a drogy. Praha: ISV nakladatelství. KALINA, K. 2000. Kvalita a účinnost v prevenci léčbě drogové závislosti. Praha: Inverze. KALINA, K. et al. 2003a. Drogy a drogové závislosti – Mezioborový přístup I. Praha: Úřad vlády ČR. KALINA, K. et al. 2003b. Drogy a drogové závislosti – Mezioborový přístup II. Praha: Úřad vlády ČR. KALINA, K. 2008. Terapeutická komunita. Praha: Grada. KOOYMAN, M. 2004. Terapeutická komunita pro drogově závislé I. Praha: Nakladatelství Lidové noviny. KOOYMAN, M. 2007. Terapeutická komunita pro drogově závislé II. Praha: Nakladatelství Lidové noviny. MIOVSKÝ, M. 2006. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada NEŠPOR, K. 2003. Návykové chování a závislost. Praha: Portál. NEŠPOR, K., PROVAZNÍKOVÁ, I. 1999. Slovník prevence problémů působených návykovými látkami pro rodiče a pedagogy. Praha: Státní zdravotní ústav. NOŢINA, M. 1997. Svět drog v Čechách. Praha: KLP PETRUSEK, M. 1993. Teorie a metoda v moderní sociologii. Praha: Karolinum. SKÁLA, J. 1987. Závislost na alkoholu a jiných drogách. Praha: Avicenum. ŠVAŘÍČEK, R., ŠEĎOVÁ K. et al. 2007. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál. UNIVERZITA KARLOVA. 1996. Velký sociologický slovník. Praha: Karolinum. ŢIŢLAVSKÝ, M. 2003. Metodologie pro Sociální politiku a sociální práci. Brno: Masarykova univerzita v Brně

61

INTERNETOVÉ ODKAZY: http://www.drogy-info.cz

62

Anotace: Název práce: Srovnání léčebných programů pro osoby s drogovou závislostí Hlavní výzkumná otázka: Jak nastavení vybraných léčebných programů pro osoby s drogovou závislostí reflektuje zlepšení vztahů s původní rodinou? Autor: Monika Bezuchová Vedoucí práce: PhDr. Kateřina Kubalčíková, PhD. Cílem mé bakalářské práce bylo najít rozdílné a shodné body v programech dvou zařízení pro léčbu drogové závislosti a jaký mají vliv na zlepšení vztahů s původní rodinou. Přesněji v Terapeutické komunitě Fides u Psychiatrické léčebny Bílá Voda a na oddělení 21 a 23B v Psychiatrické léčebně ve Šternberku. Odpověď na mnou poloţenou hlavní výzkumnou otázku jsem zjišťovala pomocí kvalitativního výzkumu přímo v roli klienta v obou zařízeních. Při zúčastněném pozorování, rozhovorech a analýze dokumentů jsem zjistila, ţe program obou zařízení se ve většině mou popsaných bodů liší a ţe lepší sluţby, co se týče nápravy vztahů s rodinou nabízí Terapeutická komunita Fides. Ta poskytuje větší moţnosti práce s rodinnými příslušníky, ale i komplexnější program zaměřený na úplné vyléčení klienta. V Psychiatrické léčebně je léčba drogové závislosti upozaděna ostatními pacienty – alkoholiky. Klíčová slova: drogová závislost, terapeutická komunita, psychiatrická léčebna, léčebný program, rodinné aktivity/vztahy Počet slov: 14 992

63

Anotation: Title: Comparison of treatment programs for people with drug addiction The main research question: How do the selected treatment programs for people with drug dependence reflects the improvement of relations with the family? Author: Monika Bezuchová Thesis supervisor: PhDr. Katerina Kubalčíková, PhD. The aim of my thesis was to find different and the same points in the programs of two organisations for the treatment of drug addiction and how they impact on improving relations with the family. More accurately in the Therapeutic community Fides in a Psychiatric hospital Bila Voda and the Division 21 and 23B in the Psychiatric Hospital in Šternberk. Reply to put my main research question, I examined using qualitative research in the role of the client in both devices. During my participating observation, interviews and analysis of documents, I found that two organisations are in most of my points different and that better services, in terms of remedy relationships with the family offers Therapeutic community Fides. This provides more options for working with family members, but also a comprehensive program aimed at total cure the client. The Psychiatric Hospital is a drug addiction treatment underlying other patients alcoholics. Keywords: drug addiction, therapeutic community, psychiatric hospital, treatment program, family activities / relationships Word count: 14 992

64

Rejstřík: A Analýza dokumentů – 5, 31, 32, 33, 41, 45,

Hartl – 12, 14, 61

49, 54

hlavní výzkumná otázka – 7, 30, 33, 36, 63

A.N.O. – 14, 44, 60

CH

Apolinář – 14, 19, 20

chráněné bydlení – 17, 41

Arteterapie – 23, 76

I

B

Illes – 10, 61

bodový systém – 22, 36, 47, 48

informační (setkání) – 28, 57, 58, 59

C

J

craving – 9

jednotka zjišťování - 33

D

jednotka zkoumání - 34

denní stacionář - 11

K

Disman – 30, 32, 61

Kalina – 9, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23,

dílčí výzkumné otázky – 33, 36, 52, 54, 57

24, 26, 28, 29, 61

drogová závislost – 7, 8, 10, 11, 17, 19, 20,

Kooyman – 12, 13, 14, 15, 16, 17, 20, 21,

25, 26, 27, 28, 34, 37, 38, 41, 44, 57, 59,

23, 26, 28, 38, 61

60, 61, 63

Kühn - 10, 37

Dvořáček – 19, 20, 21, 22, 24, 61

kvalitativní výzkum – 30, 31, 32, 61, 63

E

M

encounterová skupina – 16, 47

Miovský – 32, 33, 61

F

N

fáze (léčby) – 11, 12, 15, 16, 17, 23, 27,

Nešpor – 8, 9, 10, 18, 25, 28, 29, 61

46, 49, 50, 51, 52, 54, 55, 56, 59, 65

Noţina – 9, 61

fyzická závislost - 10

O

funkce – 9, 40, 46, 48, 50

odvykací příznaky - 9

G

operacionalizace – 7, 33, 36

Göhlert – 10, 37

P

H

Petrusek – 33, 61

Hendl – 30, 31

pracovní terapie – 16, 23, 52

Hajný – 18, 25, 26, 27, 61

Provazníková – 8, 10

65

psychoterapie - 22

T

psychická závislost - 10

techniky sběru dat – 31, 54, 57

R

terapeutická komunita (TK) – 7, 11, 12, 13,

rodinná terapie – 16, 27

14, 16, 17, 18, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44,

rozhovor – 17, 27, 31, 32, 33, 34, 35, 37,

45, 46, 47, 49, 50, 52, 53, 54, 55, 56, 57,

44, 54, 57, 63

58, 59

S

terapie – 16, 21, 22, 23, 25, 26, 27, 28, 39,

Sananim – 14

44, 45, 47, 52, 53, 55, 57, 58

sankce – 16, 21, 22, 45, 46, 47

U

Skála – 14, 20, 61

ústavní léčba – 7, 11, 14, 19, 20, 21, 24, 61

Skupina – 8, 12, 15, 16

V

střednědobá léčba – 7, 11, 14, 19, 20, 21,

volný čas – 23, 45, 49, 50, 55, 59

24, 34, 61

Z

Švaříček a – 30, 31, 32, 61 Šeďová – 30, 31, 32, 61

závislost psychická - 10 zúčastněné pozorování – 31, 45, 49, 57 Ţiţlavský – 33

66

Přílohy: Příloha č.1

Operacionalizace Dílčí výzkumné otázky

Operacionalizace

- Jaké znaky závislosti lze sledovat u klientů programu? 1) Jaká je charakteristika klientů programu?

- Jaké jsou obvykle sledovány příčiny závislosti u klientů zařízení? - Pro koho je léčba v TK/PL určena? - Jaké okolnosti donutili klienty do léčby nastoupit? - Jak zapadá zařízení do konceptu léčby drogové závislosti v ČR?

2) Na jakých principech jsou zaloţeny TK/PL?

- Jak je TK/PL ukotvena v systému péče o drogově závislé? - Jaké jsou hlavní myšlenky, na kterých zařízení funguje? - Jaké platí podmínky pro vstup do zařízení?

Dotazovací otázky

Metoda zkoumání

- Jak se projevuje závislost u klientů zařízení? - Které druhy drogové závislosti se v zařízení léčí? - Kdo nejčastěji můţe za závislost klientů zařízení? - Co klienta k uţívání drog „láká“? - Jací klient nejčastěji vyhledávají léčbu v zařízení? - Co přesvědčuje klienty v jejich ochotě se léčit? - Klienti z jaké spádové oblasti mohou do zařízení nastoupit?

- analýza dokumentů - rozhovor

- Jaké jsou kořeny organizace? - Jaké platí podmínky pro vstup do zařízení? - Je zařízení pro klienty přístupné? Jsou příjímání všichni klienti?

- analýza dokumentů - zúčastněné pozorování

67

3) Jaký reţim musí klienti dodrţovat v TK/PL?

4) Jaký program pouţívají v TK/PL?

- Jaká pravidla platí v TK/PL? - Jaké jsou tresty za porušení pravidel? - Mají klienti v zařízeních specifická postavení? - Jak jsou nastaveny vztahy mezi klienty v TK/PL? - Jakým způsobem probíhá v zařízeních hodnocení a kontrola?

- Jaký program dodrţují klienti PL/TK? - Kolik času tráví klienti společným programem? - Jaké fáze programu musí klienti projít? - Jaké podmínky má vstup do komunity (tzv. nultá fáze?)

5) Jaké metody léčby pouţívají v TK/PL?

- Jaké metody pouţívají v TK/PL k léčbě klientů?

- Jakými pravidly se musí klienti v zařízení řídit? - Jaké hrozí klientům sankce při porušení pravidel? - Jaké výhody získají klienti za dodrţování řádu? - Jaké funkce musí klienti v zařízení plnit? - Kdo má v zařízení rozhodovací právo/poslední slovo? - Jak pracovníci zařízení hodnotí a kontrolují klienty? - K čemu hodnocení slouţí?

- zúčastněné pozorování - analýza dokumentů

- Co dělají klienti v zařízení v rámci kaţdodenního programu? - Kolik volného času mají klienti v zařízení? - Po jaké době mohou klienti postoupit do další fáze? - Co musí klienti splnit, aby mohli přejít z fáze do fáze? - Jak dlouho klienti nemohou být ve styku se „světem venku“? - Jak dlouho jsou klienti omlouváni ze stoprocentního dodrţování povinností?

- zúčastněné pozorování - analýza dokumentů

- Jaké léčebné metody v zařízeních pouţívají pro léčbu klientů? - Jaké terapeutické metody pouţíváte pro léčbu klientů? - Na jaké metody spoléháte?

- zúčastněné pozorování - analýza dokumentů

68

6) Jak rodina ovlivňuje vznik závislosti?

- Lze zachytit souvislost mezi závislostí a situací v rodině klienta? - Funguje rodina pro klienty v zařízení jako pozitivní motivace?

- Jaká je tradice práce s rodinou v zařízení? 7) Jak rodina vstupuje do léčby - Za jakých okolností se mohou klienti stýkat s rodinou? závislosti?

8) Jaké metody práce s rodinou uplatňují v TK/PL?

- Jsou klienti v zařízeních z neúplných rodin? - Jsou vztahy v rodinách klientů harmonické? - Utuţuje se motivace klientů k léčbě po navázání a vyjasnění vztahů v rodině? - Chtějí se klienti zařízení stýkat s rodinou? Vyhledávají ji? Chtějí se napravit?

- rozhovor - zúčastněné pozorování

- Proč rodinu TK/PL do léčby zapojují? - Jsou chvíle, kdy se klienti nemohou s rodinou setkat? - Kdy se mohou klienti stýkat s rodinou?

- zúčastněné pozorování - rozhovor - analýza dokumentů

- Jaký je zájem ze strany rodinných příslušníků účastnit se léčby?

- Chtějí se rodinní příslušníci a blízcí účastnit sezení/terapií/léčby klienta? - Za jakých okolností se mohou rodinní příslušníci účastnit léčebného programu?

- Jaké metody vyuţívají organizace při práci s rodinou?

- Jakým způsobem zapojují organizace rodinu do léčby klientů? - Na jaké metody při práci s rodinou zařízení nejčastěji sázejí?

- Jaké metody jsou v práci s rodinou v zařízení nejuţívanější?

- zúčastněné pozorování - rozhovor

69

Příloha č.2

Scénář rozhovoru s vedoucími zařízení 1. Jsou klienti v komunitě z neúplných rodin? - Dá se nějak zobecnit vliv rodiny na závislosti klientů? - Bývá to časté? - Jsou vztahy v rodině harmonické? - Co funguje v rodině jako tzv. „umoţňovač“? - Co funguje v rodině jako protektivní činitel? - Chtějí se klienti zařízení stýkat s rodinou? Vyhledávají ji? Chtějí se napravit? 2. Pracujete v komunitě s rodinami klientů? - Od kdy a jak často zařízení s rodinami klientů pracujete? - Proč rodinu do léčby zapojujete? - Za jakých okolností se mohou rodinní příslušníci účastnit léčebného programu? 3. Jak zapojujete rodinu klienta do léčebného programu? - Jaké metody při zapojování rodiny do léčby pouţíváte? - Na jaké metody při práci s rodinou zařízení nejčastěji sázejí? - Do jaké míry se můţe rodina na léčbě účastnit? 4. Jak často mají klienti možnost stýkat se s rodinou? - Chtějí se rodinní příslušníci a blízcí účastnit sezení/terapií/léčby klienta? - Kdy se mohou klienti stýkat s rodinou? - Kde se mnou klienti s rodinou stýkat? 5. Mají klienti možnost kontaktovat rodinu? - Jsou chvíle, kdy se klienti nemohou s rodinou setkat? - Jak tento kontakt probíhá? 6. Mají klienti snahu napravovat vztahy s rodinou? - Chtějí klienti rodinu kontaktovat a napravit vztahy? - Snaţíte se jim tuto myšlenku nějak vnuknout? 7. Je podle Vás zapojení rodiny do léčby efektnější? Pomáhají dobré vztahy v rodině překonat závislost? - Je motivace k léčbě větší u klientů, kteří vyřešili své rodinné vztahy? - Je zapojení rodiny efektní? - Utuţuje se motivace klientů k léčbě po navázání a vyjasnění vztahů v rodině?

70

Příloha č.3

Scénáře A. Scénář pro zúčastněné pozorování ve stacionáři          

Skladba klientů - kdo jsou klienti zařízení Denní program v zařízeních Jednotlivé sloţky programu a jak klientům pomáhají Rozsah poskytovaných sluţeb a spolupráce s ostatními zařízeními Filozofie zařízení – na jakých principech jsou organizace zaloţeny Pravidla zařízení – a jejich dodrţování klienty Průběh jednotlivých fází – jaké jsou podmínky přestupu Způsob hodnocení a disciplína klientů zařízení při programu Jednotlivé sloţky programu Vztahy v zařízeních – jaké jsou vztahy mezi klienty i personálem

B. Poznámky k analýze dokumentů stacionáře Propagační materiály zařízení (letáky, broţurky, výroční zprávy):  charakteristika zařízení (poslání a cíle)  vymezení cílové skupiny klientů  vymezení oblasti působnosti  druhy a rozmanitost nabízených sluţeb  podmínky přijetí/ nepřijetí  pravidla zařízení – a jejich dodrţování klienty  průběh jednotlivých fází – jaké jsou podmínky přestupu

71

Příloha č.4

Pravidla oddělení PL ve Šternberku – otevřené oddělení 1. Pacient je povinen dodrţovat domácí řád a reţim oddělení, které jsou pro něj závazná 2. Za závaţné porušení reţimu s moţností propuštění se povaţuje: a. poţití návykové látky (alkohol, droga…) b. vnesení návykové látky do léčebny c. nepovolené vzdálení z areálu d. slovní nebo fyzická agresivita e. odmítnutí dechové zkoušky, odběru krve, moče f. manipulace s elektrickým vedením g. navazování erotických kontaktů 3. Pacient je povinen kdykoliv se podrobit dechové zkoušce, či odběru moče nebo krve. 4. Budíček od 6.00, rozcvička v 6.15-6.30. V letním období venku v zimně na oddělení. 5. Úklid oddělení provádí pacienti sami. Úklid rozděluje předseda komunity. Hlavní úklid se provádí ráno, večer se provádí jen úklid kuchyňky, koupelny, haly atd. 6. V 8h ranní komunita – pacient sděluje své poţadavky a problémy. 7. Zdravotní stav posuzuje lékař, je-li nutné nařídit lůţkový reţim, v tom případě se musí pacient zdrţovat na lůţku. 8. Zařízení na oddělení uţívat tak, aby nedošlo k jeho poškození či ztrátě. Zákaz polepovat stěny i nábytek. Zákaz pouţívat rýsováčky a hřebíky. 9. Při odchodu z oddělení sdělí pacient personálu kam odchází. Boty má zamčená v botníku. Klíče si vyzvedne ve vyšetřovně . Při příchodu z vycházky se pacient sestře a umoţní kontrolu svých věcí. 10. Navštěvovat ústavní obchod je moţno jen v době osobního volna. 11. Není povoleno pouţívat vlastní elektrospotřebiče na oddělní a na pokojích nebo fotit. 12. Ve zdravotním zařízení je povoleno kouřit na určitých místech. V léčebně je to atrium. Na otevřeném oddělení je první cigareta po snídani v 7.50 hod. A dál platí jednoduché pravidlo – kouří se za deset minut celá. Poslední cigaretu lze kouřit od 20-20.10. 13. Pití kávy je povoleno 2x denně a je limitováno zdravotním stavem – výsledky jaterních testů. První káva se pije po 12.h, druhá po 16.h. 14. Mobilní telefony – nezapínat v době aktivit a po 22. hodině 15. Pacient můţe mít a pokoji rádio. To můţe vyuţívat jen tak, aby nerušil ostatní.

72

16. Sportovní vyuţití ve sklepě – stolní tenis – je povolen v době osobního volna pouze od 17h. Jinak lze sportovat na hřišti vedle tělocvičny. 17. Sledování TV novin 19.00-19.30 je povinné, pak lze sledovat televizní pořady. 18. Příjmová sluţba – pacienti se řídí pokyny sestry. Vede rozcvičku na uzavřeném odd. 19. Ukončení léčby – propuštění z oddělení se řeší na velké vizitě s 10 denním předstihem.

Pravidla oddělení PL ve Šternberku – uzavřené oddělení Budíček v 6 hodin. Ranní rozcvička v 6.15-6.30 – předcvičuje příjmová sluţba Úklid oddělení Pacienti uzavřeného oddělení mají vstup na otevřené oddělení pouze v těchto případech:  Při úklidu oddělení vstup do úklidové místnosti  Při ranní komunitě, velké vizitě  Při kouření v atriu V 8h komunita – chodí pouze pacienti z pokojů 1, 3 a 4. Zařízení, vybavení uţívat tak, aby nedošlo ke zničení či ztrátě. Není povolené pouţívat vlastní elektrospotřebiče na pokojích či jiných prostorách na oddělení (ponorné vařiče…). Ve zdravotním zařízení je povoleno kouřit jen na určitých místech. V léčebně je to atrium. Snahou terapeutů je odnaučit klienty i toto návykové chování. Na uzavřeném oddělení kouří pacienti 5 cigaret denně – první po snídani v 7.50 a dále v 9.50, 12.50, 15.50 a poslední v 17.50. Pití kávy na uzavřeném oddělení není povoleno. Mobilní telefony pouze se souhlasem primáře oddělení. Povinné sledování TV novin od 19.15-20.00 – pouze pacienti z pokoje 1, 3, 4. Večerka ve 21h.

73

Příloha č.5

Pravidla Terapeutické komunity Fides Bílá Voda Kardinální pravidla 1. Uţití nebo vnesení drogy včetně alkoholu a léků Poţití drogy, včetně alkoholu, přinesení, či neinformování o výskytu drogy, stejně jako manipulace s močí, není přípustné. Povinností klienta je podrobit se kdykoliv odběru moče na toxikologické vyšetření, kontrole zornic, dechové zkoušce nebo odběru krve. Nikdo pod vlivem drogy nebude vpuštěn do domu. Objeví-li se na komunitě droga, následuje okamţité "vyčištění" komunity. 2. Agrese a rasismus Fyzická agrese a psychický nátlak včetně verbální agresivity jsou zakázány. 3. Sex mezi členy komunity Erotické kontakty váţně narušují dynamiku terapeutického procesu. Udrţování tajeného vztahu je porušením pravidel. Při porušení následuje okamžité vyloučení z TK Pravidla 1. Terapie je povinná, program je závazný. O všem se mluví (včetně dopisů, telefonátů, návštěv, osobním volnu) na komunitách. Deník se píše průběţně a odevzdává se ve čtvrtek na ranní komunitě. 2. Při přijetí na TK odevzdá klient nebezpečné předměty, léky, mobilní telefon a přehrávače se sluchátky. 3. Uklízíme a staráme se o věci a vybavení v TK. Kdo něco rozbije, tak to nahradí. Za poškozené věci zodpovídá celá skupina. 4. Klient hlásí odchod a příchod z komunity. 5. Návštěvy muţů na ţenských pokojích a naopak jsou nepřípustné. 6. Kouřit lze venku a v kuřárně v době osobního volna. Nekouří se při sankcích a v době od 22.15 do 5.00, o víkendu do 6.00. 7. Kdo je nemocný leţí 8. Kaţdý má povinnost přečíst si ţivotopis nového člena a připravit si dotazy na ţivotopisnou skupinu. 9. Svěřené funkce plní kaţdý poctivě podle návodu. Za porušení následuje sankce

74

Příloha č.6

Bodové hodnocení v Psychiatrické léčebně ve Šternberku Hodnocení provádí terapeutický tým = primář oddělení, lékař, psycholog, sestry. Hodnocení se provádí bodovanou aktivitu. Plusové body: pracovní terapie, přednášky, sportovní aktivity… - jen výjimečně zaměstnání v kuchyňce v sobotu a neděli + 2 body příjmová sluţba zvlášť náročná + 1 aţ max. + 3 body úklid ( normálně provedený úklid se neboduje) – při sanitárním dnu je moţné získat plusový bod za mimořádný výkon deník – hodnotí terapeut dle obsahu ( nerozhoduje ani pravopis, ani rozsah…) skupiny –zvýšená pozitivní aktivita + 1 aţ + 2 body. Funkce – hodnotí se předseda + 3 body, sportovní referent a další + 2 body. Pomocné činnosti – vše co pacient vykonává ve prospěch kolektivu a léčebny (zahradnictví + 2body, prádelna 1h…0,5bodu…) Mínusové body: Závaţné – 8 bodů  poţití návykové látky  vnesení návykové látky do léčebny  nepovolené vzdálení z areálu  slovní agresivita, hrubost  odmítnutí dechová zkoušky, odběru krve a moči  navazování erotických kontaktů Významné – 4 body  nepovolené vzdálení z areálu  neúčast na aktivitě bez omluvy  manipulace s elektrickým proudem  pozdní příchod z dovolenky, propustky bez udání důvodu  závaţné porušení domácího řádů  kouření mimo stanovenou dobu Výměna jídel mezi pacienty – 2 body Drobné – 1 bod  drobné přestupky proti domácímu řádu  nedodrţení hygienických zásad ( péče o zevnějšek…)  vulgarismy  pozdní příchody – k lékaři, na aktivity…  nepořádek v pokoji, ve věcech…  pití kávy mimo stanovenou dobu

75

Příloha č.7

Porušení reţimu v PL ve Šternberku K propuštění je hlavním důvodem porušení reţimu a to je porušení abstinence ( alkohol, drogy, hazardní hry) a fyzická agrese. = propuštění Podmínečné propuštění – pacient je se svým souhlasem přeloţen zpět na uzavřené oddělení. - povinná je účast na reţimových aktivitách otevřeného oddělení v civilním oblečení a dodrţování reţimu uzavřeného oddělení (= kouření 5 cigaret/den, odevzdání mobilu s nabíječkou, OP, cenností, MP3…tedy věcí, které na uzavřeném oddělení není moţné mít u sebe). - Civilní svršky odevzdány, pacient si je vyzvedne v 6 hodin na aktivity, odevzdává je po aktivitách a převleče se do pyţama bez upozornění personálu. - Nejedná se o lůţkový reţim. Polehávání na lůţku a nerespektování reţimu uzavřeného oddělení je sankcionováno strţením bodů. Příloha č.8

Systém dovolenek a propustek v PL ve Šternberku -

seznam předkládá předseda primáři oddělení ve středu na velké komunitě a vizitě podmínkou je napsaný ( do druhého týdne pobytu na otevřeném oddělení) odevzdaný ţivotopis (12 stran). Zohledňuje se plnění úkolů, zisk bodů, psaní deníku, celkový aktivní přístup Dovolenka je nenároková – v souladu s terapeutickým plánem. Ţádá o ni pacient va velké vizitě

1. týden pobytu na otevřené části oddělení – tématická vycházka 2. týden – propustka : individuální 3 hodiny, 1x za týden v době osobního volna 3. týden – propustka : individuální 3 hodiny, 1x za týden v době osobního volna 4. týden – propustka na celý den v neděli (odchod v 8 hod., návrat do 17h). 7. týden – dovolenka ( pouze na 1 noc např. pá 14h – so 17h) 10. týden – dovolenka ( na 2 noci pá 14h – ne 17h) -

týdenní limit dovolenek jsou 4 ošetřovací dny během jednoho týdne jen jedno opuštění PL po porušení abstinence dovolenka aţ za tři týdny pokud proběhne dovolenka, mohou být pacienti propuštěni aţ a tři dny. Tedy vrátíte-li se z dovolenky v neděli můţete být propuštěni ve čtvrtek. Během dovolenky není moţno si nechat vystavit recept Pokud během dovolenky pacienta ošetří jiné zařízení, je třeba přinést doporučení k uţívání léků Po dobu pracovní neschopnosti zákaz řízení motorového vozidla

76

Příloha č.9

Program TK Fides Rozcvička – vede ji klient určený na samořídící skupině, cvičí se venku pokud není víc neţ 15 C, nebo silně prší. Cvičí všichni klienti mimo těch, co mají lůţkový reţim. Pokud má klient zdravotní omezení rozcvičky se účastní, ale cvičí podle svých moţností. Mohou se vyuţívat všechny sportovní věci, včetně kol. Ranní hygiena – terapeut dohlíţí nad průběhem ranní hygieny u těch klientů, kteří mají v této oblasti jakékoliv problémy, vţdy se souhlasem klienta. Dělá záznam do ošetřovatelského plánu. Společné jídlo – terapeut se účastní všech společných jídel, dohlíţí na pravidla slušného stolování, pokud můţe ovlivní atmosféru u stolu s cílem klidného společného jídla. Úklidy pokojů – kontroluje šéf baráku, terapeut dělá průběţné namátkové kontroly. Při zjištění nedostatků vede ke zodpovědnosti jak klienta tak šéfa baráku. Špatně provedený úklid klient napraví. Pokud tak neučiní, podvádí, schovává nepořádek – je to téma na komunitu. Pracovní blok – práci v rámci pracovního bloku plánuje šéf baráku a předák. Konzultuje svůj plán na ranní poradě s týmem. Pracovní blok vede pracovní terapeut. Ostatní terapeuti ve sluţbě chodí mezi klienty. Podrobněji v bloku práce na TK. Individuální terapie – je poskytována na ţádost klienta nebo na návrh týmu. Klient si vybere, zda chce spolupracovat s Mgr. Mahrovou nebo MUDr. Jeřábkem. Ti jsou pak zodpovědní za její průběh a vedou příslušnou dokumentaci. Skupiny – vede terapeutická dvojice – muţ + ţena, alespoň jeden má dokončený dlouhodobý výcvik. Kaţdý klient má nejméně jednou měsíčně svou skupinu. Pokud na některý dotaz nechce odpovědět nebo se nějakým tématem nezabývat, tak můţe vyuţít pravidla „stop“.

77

Příloha č.10

Program oddělení PL ve Šternberku – otevřené oddělení 6.00 budíček 6.15-6.30 rozcvička v letním období venku v zimně na oddělení. 6.30-7.00 ranní hygiena 7.00-8.00 snídaně a úklid oddělení - provádí pacienti sami. Úklid rozděluje předseda komunity. 8.00 ranní komunita – pacient sděluje své poţadavky a problémy. 8.30-9.00 ranní vizita - zdravotní stav posuzuje lékař, je-li nutné nařídit lůţkový reţim, v tom případě se musí pacient zdrţovat na lůţku. 9.00-11.00 skupinové aktivity – skupinová sezení, treninky… 11.00-13.00 oběd a osobní volno 13.00-15.00 skupinové aktivity – jóga, relaxace, arteterapie.. 15.00-18.00 osobní volno, návštěvy – pokud se chce pacient vzdálit z areálu, musí to mít povoleno a nahlásit svůj odchod personálu. 18.00 večeře, večerní komunita a úklid 19.00-19.30 sledování TV novin je povinné, pak lze sledovat televizní pořady. 22.00 večerní klid

78

Příloha č.11

Program TK Fides - středa 6.30 budíček 6.45 - 7.00 rozcvička 7.00 - 7.15 ranní hygiena 7.15 - 7.45 snídaně, léky 7.45 - 8.15 úklid pokojů a kontrola šéfem baráku 8.15 - 9.30 ranní komunita 9.30 - 9.45 os.volno 9.45 –10.00 svačina 10.00 –12.00 pracovní blok 12.00 – 12.15 – os. volno 12.15 – 12.45 AT – aktivita týmu 12.45 – 13.00 os. volno 13.00 – 13.30 oběd, léky 13.30 – 14.00 os. volno 14.00 – 15.30 odpolední pracovní blok, nebo skupina 15.30 – 15.45 os. volno 15.45 – 16.00 svačina 16.00 – 18.30 os. volno, kontaktní odpoledne v Javorníku 18.30 – 19.00 večeře, léky 19.00 – 20.30 večerní komunita 20.30 – 22.15 os. volno na baráku 22.15 – 22.30 hygiena, příprava na večerku 22.30 večerka

79

Příloha č.12

Terapeutická činnost a reţimové aktivity oddělení 21, 23B DETOXIFIKACE Trvá většinou 7 dnů. Je zaměřena především na zvládání abstinenčních příznaků a na léčbu tělesných a psychických komplikací závislostí. Dobrý tělesný stav je hlavním kritériem ukončení detoxifikace a tím i uzavřeného reţimu. REŢIMOVÁ LÉČBA Následuje po prodělané detoxifikaci. Její těţiště spočívá v dodrţování reţimu oddělení ( = souhrn pravidel důleţitých pro pacienta a také pro bezproblémové fungování oddělení). Součástí reţimové léčby je bodový systém, jenţ pacienta motivuje k práci na sobě. Denní program pacienta je strukturován. V rámci něho probíhají - skupinové a individuální psychoterapie - asertivita a trénink sociálních dovedností (nácvik zvládání problémových situací, expoziční terapie, učení řešení problémů) - pracovní terapie (práce na oddělení při běţném úklidu a údrţbě oddělení, práce v areálu léčebny, práce v ateliéru a keramické dílně) - přednášky týkající se problematiky závislostí - relaxace, joga - sportovní aktivity (k dispozici nově zrekonstruována tělocvična a sportovní hřiště v areálu léčebny) Psaní deníku představuje důleţitý prostředek pro komunikaci mezi pacientem a terapeutem, zde pacient má moţnost zachytit své myšlenky a pocity při léčbě. Mimo povinných aktivit má pacient moţnost vyuţít osobního volna. Při dodrţování reţimu oddělení má pacient v průběhu odvykací léčby nárok na propustky a dovolenky. Součástí léčby jsou pravidelná setkání s rodinnými příslušníky nebo blízkými osobami pacienta.

OPAKOVACÍ POBYTY Po absolvování komplexní odvykací léčby pacienti přicházejí s odstupem několika týdnů aţ měcíců k týdennímu doléčovacímu pobytu. Jeho podstatou je utvrzení se vabstinenci, řešení případných potíţí spojených s abstinencí, ale taky pochválení se úspěšnou abstinencí v nechráněném prostředí.

80

Příloha č.13

Fáze léčby v TK Fides 3. FÁZE LÉČBY 1. Tato fáze trvá 4 týdny. 2. Budete mít ţivotopisnou skupinu. 3. Po dobu trvání 3. fáze neodesíláte ani nepřijímáte ţádné dopisy (s výjimkou soudního předvolání a jiné důležité pošty - po dohodě s týmem), netelefonujete. Nemáte ţádné vycházky, propustky ani návštěvy. Došlou poštu dostanete po ukončení 3. fáze. Neodkladné záleţitosti v PL, kdy je nezbytná vaše osobní přítomnost (lékařské ošetření, peníze...) lze vyřídit v doprovodu vyšších fází či terapeuta. 4. V rámci komunitní samosprávy se podílíte na pomocných funkcích. Ve vyjímečných situacích ( nepřítomnost vyšších fází v TK ) zastáváte řídící funkce a to na dobu nezbytně nutnou. 5. Během čtvrtého týdne, který je závěrem 3. fáze, jdete opět na 24 hodinovou klausuru. Následuje přestupová skupina. Členové komunity mají právo váš přestup do 2. fáze zamítnout. Tým má právo veta. 6. Pokud jste do komunity přijati, máte přijímací rituál. Na něm uzavíráte smlouvu s terapeutickým týmem a tykáte si s terapeuty. 2. FÁZE LÉČBY 1. Druhá fáze trvá 18. – 20. týdnů. 2. Hledáte chyby především u sebe. 3. Respektujete zájmy komunity. 4. Umíte formulovat svůj problém 5. Přijímáte kritiku 6. Získáváte schopnost tolerovat názor druhých 7. Znovu nalézáte smysl pro zodpovědnost 8. 1 x týdně máte pohovor s garantem, vedete si měsíční plán 9. Učíte se hospodařit s penězi - vedete si finanční deník 10. Pokud nemáte v pořádku své osobní doklady ( OP, průkaz pojištěnce), zařídíte si jejich vystavení. 11. Zajistíte si kontakt s doléčovacím zařízením 12. Telefonujete, korespondujete a pracujete s tím na skupině. 13. Přijímáte funkce, ŠK, ŠB a Předáka od 5. týdne 2. fáze 14. Od počátku 2. fáze máte vycházky do Bílé Vody, návštěva pohostinství není moţná. 15. Na kontakt do Javorníku je moţné jezdit od začátku 2. fáze

81

16. Absolvujete dvě dovolenky, první je po návštěvě rodičů, nebo jiné důleţité osoby od 5. týdne 2. fáze. 17. Mimořádná propustka - k vyřízení neodkladných osobních záleţitostí (např.soud, specializovaný lékař), avšak pouze na dobu nezbytně nutnou. 18. Návštěvy 19. Návštěvy účastnící se pobytu Rodiče či jiné signifikantní osoby účastnící se pobytu v TK, kteří zde budou jednu noc, uhradí poplatek za stravu a ubytování dle ceníku. Účastní se programu TK s klientem. Ti, kteří zde budou déle neţ jednu noc, jsou přijati do stavu klientů a pak nic neplatí (hradí pojišťovna). Účastní se programu TK s klientem. Ti co nechtějí být přijati a budou zde déle neţ jednu noc, uhradí léčebné náklady za poskytnutou péči (konkrétně 1000 Kč/1 den pobytu). Účastní se programu TK s klientem. 1. FÁZE LÉČBY Během 1. fáze stáváte samostatným a připravujete se na ţivot mimo TK. 1. Dokáţete řešit svoje problémy, znáte svoje slabá a silná místa. 2. Neunikáte z krizových situací. 3. Učíte se sebekontrole. 4. Nesete zodpovědnost za sebe, nejste lhostejní k tomu, co se děje kolem vás, pomáháte druhým. 5. 1. fáze trvá 16 – 18 týdnů. 6. Stále si vedete finanční deník - stanovíte si částku, kterou ušetříte. 7. Plánujete si svůj volný čas, vedete si plánovací deník - kaţdou nedělní komunitu informujete o nadcházejícím týdnu a svůj plán vyvěsíte na nástěnku. 8. Absolvujete 2x dovolenku ve všední dny a to od pondělí 6.00 do čtvrtku 20.30 hod. 9. Máte navázány rodinné vztahy, během první poloviny 1. fáze si pozvete na minimálně dvoudenní pobyt rodinného příslušníka či jinou důleţitou osobu. 10. Máte kontakt s DC, na konci 1. fáze víte, kam půjdete po léčbě. 11. Od 5. týdne 1. fáze docházíte do práce na gerontooddělení v PL. Na kom. nemáte ţádné řídicí fnc. Vaše práce začíná v 6.30 do 12.00 hod. Pokud máte odpolední směnu účastníte se dopoledního programu do 10 hod.. Pak máte os. volno s moţností vycházek 10-12 hod.

82

Příloha č.14

Rozhovor s primářem oddělení č. 21 a 23 pro drogově závislé v Psychiatrické léčebně ve Šternberku – MuDr. Jiřím Martinů. 1) Dá se říci, ţe jsou klienti v komunitě z neúplných rodin? Dá se to zobecnit? Bývá to časté? Samozřejmě ta rodina a sociální prostředí tu hraje velkou roli hlavně při rozvoji závislosti. Hodně často funguje jako tzv. umoţňovat tzn. ze ten člověk ať uţ je to rodič, nebo nějaký jiné blízký toho pacienta, ho v té závislosti nevědomky třeba udrţuje, podporuje, umoţňuje mu to atd. uţ jen tím, ţe nehledá a netlačí ho k nějakému řešení a nějak ho nekontroluje. Takţe právě rodina většinou hraje velkou roli, při vzniku závislosti. 2) Pracujete v komunitě s rodinami klientů? Jak? Ano pracujeme s rodinou. Většinou uţ při té prvoléčbě - tam vypracováváme s rodinným příslušníkem, nebo blízkým člověkem nějakou anamnézu – postup v léčbě. Pak tu mají klienti moţnost návštěv ve středu odpoledne, které jsou tedy prioritně určeny k informování rodinných příslušníků o stavu pacientů a do třetice tady míváme pravidelně rodinné schůzky. To ale většinou záleţí na iniciativě samotných klientů a rodinných příslušníků. Teď byla jedna před měsícem, tam podáváme obecné informace o léčbě a o doléčování a vůbec informace, které s tím souvisí. 3) Jak zapojujete rodinu klienta do léčebného programu? Ţe by se přímo rodina klienty účastnila léčby to ne. Neděláme tu ani nějaké skupinová sezení. Ono na těch skupinách se většinou řeší taková oţehavá témata, takţe to potom, pokud by tam byl někdo zvenčí, můţe být pro ty lidi problém. Samozřejmě, ţe vím, ţe se to dělá jinde, ale my to tady neděláme a ani o tom neuvaţujeme. Ono tady hlavně jde o to, ţe bychom na to neměli ani personálně. Tady sice funguje nějaké mnoţství lékařů a psychologů, ale to by se toho muselo účastnit daleko více pracovníků a v tomto směru na to nemáme.

83

4) Jak často mají klienti moţnost stýkat se s rodinou? Pacienti se mnou s rodinou stýkat kaţdý den. Pokud tedy mají uvolněný reţim, tak za nimi můţe jezdit kdokoliv, to ani nekontrolujeme. Máme tu i pacienty, kteří jsou na uzavřeném oddělení s ti pak mají po nějakou dobu ten kontakt omezený. Fungují tu jako v nemocnicích návštěvní hodiny a většinou v té době mají pacienti osobní volno, takţe mohou s návštěvou vyrazit po areálu léčebny. Jsme také schopni se individuálně přizpůsobit časovým moţnostem rodiny a blízkých, takţe děláme i výjimky. 5) Mají klienti moţnost kontaktovat rodinu? Kdy ano a kdy ne? Pacienti mohou být v kontaktu s rodinou po celou dobu pobytu. Výjimkou je adaptační týden , kdy je ten kontakt s okolním světem omezen. 6) Mají klienti snahu napravovat vztahy s rodinou? Tlačíte je k tomu nějak? My určitě máme zájem na tom, aby ty lidi s rodinou vztahy napravovali. Proto se s nimi o vztazích v rodině snaţíme mluvit, pořádáme, jak uţ jsem zmínil, ty aktivity pro klienty a jejich rodiny a určitě je to podle mě důleţité, aby tam ta pomoc ze strany rodiny byla. 7) Je podle Vás zapojení rodiny do léčby efektnější? Pomáhají dobré vztahy v rodině překonat závislost? Určitě je. Tou závislostí trpí celá rodina. Ať uţ jde o psychiku, o vztahy nebo finance. Je nutné ty vztahy napravit, protoţe to pro toho člověka můţe být motivace. Třeba i v tom, ţe manţelka vyhroţuje, ţe kdyţ se nedá do pořádku, tak se s ním rozvede, nebo kdyţ jde třeba potom domů, tak ho můţe ta rodina hlídat. V dlouhodobém horizontu to určitě prospívá.

84

Příloha č.15

Rozhovor s vedoucí Terapeutické komunity pro drogově závislé Bílá Voda– Mgr. Gabrielou Mahrovou. 1) Dá se říci, ţe jsou klienti v komunitě z neúplných rodin? Dá se to zobecnit? Bývá to časté? Bývá to hodně časté a i v rodinách úplných bývá většinou mezi rodiči konflikt, nebo velký chlad. Odhadem tak 80%. Nejčastěji je tam téma osamělé matky, případně nezvládnutí souţití s novým partnerem. Jen výjimečně se objeví osamělý otec, občas jsou mezi klienty sirotci. Časté bývá odloţení dítěte na výchovu k prarodičům - coţ je rovněţ narušením rodinného souţití. Za největší problém povaţuji rostoucí počet dětí drogově závislých, kteří bývají vychováni v drogové subkultuře - to je děs. Jinak je v rodinách častý alkoholismus někoho z rodičů,

najdou

se

i

rodiče,

kteří

se

naučili

fetovat

od

svých

dětí.

2) Pracujete v komunitě s rodinami klientů? Jak? Spolupráce s rodinou je nezbytnou součástí - kaţdý klient má povinnou jednu návštěvu a jeden vztahový pobyt (na více dní). Jsou vyuţívány všechny formy terapie - individuální, skupinová, socioterapie. Rodiče se účastní dle svých moţností celého programu a mají moţnost intenzivní spolupráce. Klienti vyuţívají této moţnosti většinou častěji, neţ je jejich povinnost. Pokud to nejde s rodiči, hledáme jiné tzv. signifikantní osoby. V posledních letech přibývá klientů - rodičů, umoţňujeme pobyt jejich dětí, děláme skupiny rodičů, přizpůsobujeme program dle individuálních potřeb takových klientů. Patří sem i partnerská terapie

a

poradenství

3) Jak zapojujete rodinu klienta do léčebného programu? Na tuto otázku jsem uţ více méně odpověděla v té předchozí. Myslím, ţe důleţité a přínosné také je, ţe rodinná terapie pokračuje i v zařízeních následné péče, kam klienta po léčbě předáváme.

85

4) Jak často mají klienti moţnost stýkat se s rodinou? Po zvládnutí počáteční fáze léčby - jak chce. Návštěva v době osobního volna je moţná kaţdý den, návštěva přes noc - po domluvě. 5) Mají klienti moţnost kontaktovat rodinu? Kdy ano a kdy ne? První kontakt je uţ na detoxu (příjmové odd.), pak následuje omezení na jeden měsíc, kdy klient kontaktuje rodinu jen v nutných případech, po přestoupení do vyšší fáze, čím častěji tím lépe. Nutno podotknout, ţe rodinné vztahy jsou většinou velmi narušeny a dá velkou práci rodinu pro spolupráci získat. Většina klientů rodinu významně poškodila - krádeţe, napadení, exekuce

.....,

často

se

musí

vztahy

začínat

úplně

od

začátku.

6) Mají klienti snahu napravovat vztahy s rodinou? Tlačíte je k tomu nějak? Většinou o rodinu velmi stojí, chtějí se omluvit, napravit, co jen jde. Nenutíme je, ale podporujeme jakékoliv rozhodnutí. Je třeba taky myslet na to, ţe někteří zaţili v rodině týrání, citové vydírání, odloţení, alkoholismus, prostituci, objevuje se i sexuální zneuţívání ap. Proto nenutíme, posloucháme. I kdyţ je to v pravidlech, tak pokud klient minimální kontakt s rodinou nesplní, přizpůsobujeme plán léčby dle individuálních potřeb. Je to hodně sloţitá problematika. 7) Je podle Vás zapojení rodiny do léčby efektnější? Pomáhají dobré vztahy v rodině překonat závislost? Většinou ano. Někdy jsou v rodině takové problémy, ţe je nutné, aby si klient osamostatnil /máme i klienta ze kterého si otec udělal bílého koně, nebo dívku, kterou matka prodala do bordelu. Problémem jsou i tzv. hyperprotektivní rodiče, kteří nedovolují dětem dospět. Je ovšem zcela na rozhodnutí klienta, jestli zvolí doléčovací centrum a s tím spojené chráněné bydlení, nebo se vrátí do rodiny. První moţnost bývá klienty volena mnohem častěji.

86

Příloha č. 16

Záţitkový deník – Terapeutická komunita Fides u Psychiatrické léčebny Bílá voda

1.DEN Před vstupem do komunity jsem musela jako všichni klienti projít podrobnou lékařskou prohlídkou. Zváţili mě, změřili výšku, tlak a teplotu. Musela jsem i dýchat zda nemám v krvi alkohol. Lékařka v psychiatrické léčebně semnou sepsala lékařský protokol, kde zaznamenávala všechny údaje o mě. Potom jsem tyt o údaje dostala v zapečetěné obálce a popsali mi cestu do komunity. Ta byla od léčebny asi kilometr. Klient je při vstup do komunity prohledán. Zda u sebe nemá ţádné „zakázané“ látky. Prohledává se nejmenší detail i záhyb. Do domu komunity nesmí proniknout nic, co by mohlo klientům třeba jen připomenout jejich závislost. Dříve se dělaly třeba namátkové kontroly aţ potom, co se klient ubytoval a pokaţdé, kdyţ se něco našlo, musel dům projít kompletním čištěním, aby si náhodou někdo drogu neschoval někde v domě na později. Klientům je hned při vstupu do komunity odebrán mobilní telefon, mp3 přehrávače a jiní technické vymoţenosti. Nesmí mít u sebe ţádné léky. Všechny léky jsou v rukou týmu, který je vydává organizovaně a hlídá pravidelné uţívání. Dostala jsem i pravidla a program komunity. Musím si ho pečlivě prostudovat. Kaţdý den má totiţ odlišný program a je naplánovaný na minutu. Nejsou povoleny ţádné výjimky a nikdo se nesmí opozdit, jinak následuje trest, který si ovšem dotyčný musí udělit sám, nebo mu to někdo připomene návrhem na trest. Nastupovala jsem v neděli, takţe v komunitě skoro nikdo nebyl. Všichni byli na kondičním výletě na kolech – zátěţové terapie jsou také součástí léčby. Ač si to klienti neuvědomují a baví se, jsou při tom léčeni. Komunitou mě proto prováděli jen dva klienti.

87

Ukázali mi dům a seznámili mě s některými pravidly, jako je, ţe dívky nesmí do patra kluků (v komunitě je vţdycky více muţů neţ ţen, tak proto. V době mého pobytu z byly z 15 klientů jen 2 dívky). Jsem ubytovaná přímo na pokoji s klientkou, coţ je dobře. Za krátkou dobu se tak od ní dovídám její drogovou kariéru. Překvapuje mě, ţe do valné většiny klientů, bych nikdy neřekla, ţe „fetují“. Potom co přijíţdí ostatní se bouchne „mimořádka“. Kvůli mně. Křesla v hlavní místnosti se poskládají do kruhu a musím se představit a ostatní se mě ptají na co je napadne. Hlavně zda jsem některou drogu zkusila, na koníčky, školu, a hlavně co bych chtěla v komunitě zjistit, nebo proč jsem přišla. Co je tu mým cílem. Hned jak zjistí, ţe ráda sportuji, nabídnou mi, jestli s nimi budu hrát volejbalový turnaj proti sousední komunitě (v rámci léčebny totiţ fungují dvě komunity – Fides a Fénix. Ve Fénixu je více lidí. Asi 40 a jsou tam pomícháni alkoholici s drogově závislými). Hned po večeři, kterou si klienti chystají sami (chystá jí kuchař, ale k tomu se ještě dostanu), následuje večerní komunita. Opět se posadíme do kruhu a řeší se vše moţné: kdo má co zaplatit (za telefonát, za lůţko – hradí se 60 korun na den, jako je to při pobytu v nemocnici), kdo potřebuje volat nebo poslat dopis…Dotyčný musí vţdycky říct proč a co komu bude posílat/volat, co bude v dopise/telefonátu a ostatní se k tomu musí vyjádřit, zda jim to přijde v pohodě, nebo vhodné. Komunita tyto věci musí schválit a dokud pochybuje jen jeden člen komunity, nic není jisté. Stejně tak jako musí klienti popisovat, co do dopisů či telefonátu budou sdělovat, tak musí číst nebo převypravovat, co jim napsali/volali jejich blízcí. Potom rozebírají, jaké z toho mají pocity, jak dále postupovat. Právo vyjádřit se má kaţdý z komunity. Dokonce to berou jako povinnost. Hned na mé první komunitě přichází konflikt a tady poznám, ţe komunita nedá nikomu nic zadarmo a nikomu nic nedaruje. Jednoho klienta totiţ ostatní obviní, ţe na dnešní vyjíţďce se snaţil zmanipulovat vedoucího, aby si mohli jít nakoupit do po cestě. Přitom komunita před časem schválila, ţe o víkendu se nebude nakupovat. Členové komunity se do něj pouští, prý svým chováním posunuje hranice a to je nebezpečné. Nedokáţe se prý řídit ţádným řádem a tím strhává i ostatní. Klient tedy souhlasil, ţe si vezme sankci=trest, ale s tím komunita nesouhlasí, byl by to pro něj triviální trest. Pokud to ještě jednou udělá, přejde ze druhé zpátky do třetí fáze léčby. I kdyţ se klient bránil, nemohl nic dělat. Z první komunity si odnáším pocity překvapení i obdivu. Přijde mi skoro nemyslitelné, jak se klienti dokáţou navzájem otevřít, jak lpí jeden na druhém a jak se o sebe navzájem starají. Také mě překvapilo, jak klienti lpí na pravidlech a povinnostech. Ne, protoţe je to napsané v řádu a někdo na ně dohlíţí, jestli ho dodrţují, ale oni se hlídají navzájem. Záleţí 88

jim na tom, aby vše klapalo jak má. Další věci, co jsem o komunitě zjistila je, ţe věkové rozpětí je sice od 21 let a většina klientů má kolem 24let, ale je zde i klient, co má 35 a 42. Podle členek týmu je ale toto spíše výjimkou a skladbu klientů v komunitě tvoří spíše chlapci od 20 do 27 let. Další věcí, co mě udivila bylo, ţe terapeuti nijak do chodu komunity nezasahují. Ta si řeší vše sama: tresty, povolení atd. Terapeut je jen jakýmsi průvodcem a zasahuje jen v případě, ţe konflikt trvá uţ dlouho a nemá ţádné řešení. Není tu nijak direktivní osobou a klienti v druhé fázi a výše si s terapeuty dokonce tykají. Večer při volnu jsem s klienty šla hrát karty a kdyţ jsme si tak povídali, tak mi mnozí vyprávěli své příběhy. I kdyţ většina lidí tady nevypadá v ţádném případě jako feťáci, jejich příběhy děsí i mrazí. Hodně z nich je z neúplných rodin, nebo šli za láskou svého srdce, jejich rodiče také fetovali…Po dnešním dni musím říct, ţe jsem z tohoto způsobu léčby nadšená. Je několikanásobně účinnější, neţ jsem čekala. Klienti jsou léčeni a ani o tom vlastně neví. To, ţe kaţdý má svou funkci, kterou musí zodpovědně zastávat ( k tomu se ještě dostanu), to ţe musí vykonat práci jak nejlépe dovedou ( a oni dokonce chtějí), to ţe se starají o ostatní a učí se zodpovědnosti, to vše je svým způsobem nenásilná léčba. 2.DEN Budíček v komunitě je (na mě) velmi brzo, a to v 6.30. Většina klientů ale vstává daleko před budíčkem a vykonává práci pro komunitu, kterou mají v průběhu léčby za úkol (musí vyrobit, nebo udělat, něco uţitečného pro komunitu. Kluci třeba dláţdili cesty, nebo vyráběli lavečky, nebo plot. Dívky zase šily, nebo vyráběly nějaké ozdoby na svátky…). Ráno se přeskočila rozcvička, protoţe kluci šli na dřevo, tak jsme pomáhali v kuchyni. Přijde mi pěkné, ţe se nezačne jíst aniţ by někdo chyběl a nevstává se od stolu aniţ by se dal pokyn a všichni neřekli: „díky“. Ranní komunita sice kvůli dřevu odpadá, ale bouchla se moje první „mimořádka“. Bouchla ji jedna klientka kvůli jiné, protoţe jí přišlo, ţe má blbou náladu. Tohle mě taky udivuje, ţe se všichni navzájem takhle hlídali a tak nebyla šance propadnout nějakým chutím, nebo vzpomínkám depresivním atd. Překvapuje mě, ţe ti lidi se tady o sebe nestarají protoţe by chtěli být rýpavý, nebo se báli, ale protoţe jsou zodpovědní ( na můj vkus někdy aţ příliš) a cítili by se špatně oni sami. Ona klientka, která měla špatnou náladu, sice odmítala přiznat, ţe ji něco trápí, ale komunita její chování natolik rozebrala, ţe si přiznala, ţe důvodem její nálady je, ţe se jí stýská po bývalém příteli, se kterým fetovala. Kdyţ se problém vyjasnil,

89

mohli kluci odjet na dřevo a my šly pomáhat s vařením oběda a uklízet. Úklid musí vţdy zkontrolovat „šéf baráku“ a ten je velmi pečlivý. P obědě přišla další věc a to takzvaná skupina. Kdy se komunita rozdělila na dvě části, aby bylo ve skupině méně lidí a jeden z klientů, na kterém byla zrovna řada, vyzdvihl nějaký svůj problém. Na mé skupině řešil klient, který má uţ 42 let a fetuje od roku 1985, tedy nějakých 22let, vztah se svým synem. To, ţe jeho syn o něm nechce slyšet a on by ho chtěl kontaktovat. Přečetl dopis, který by synovi chtěl napsat a nechal si od komunity poradit, ţe je v něm příliš výčitek a souhlasil, ţe ho přepracuje. Komunita mu pomohla rozmyslet se, co vlastně od syna chce, zda mu chce vyčíst, ţe s ním nechce mluvit, nebo zda ho chce vídat. Dnes mě napadlo kolik pracovníků v komunitě působí. Vţdy jsou tu nejméně dva aţ tři (na noc jeden) a je tu zajímavé rozložení profesí. Udivilo mě, ţe je zde jen jeden sociální pracovník. Navíc mi sociální pracovnice vyprávěla, ţe měla s tím, aby dostala tady práci problém a musela si udělat ošetřovatelský kurz. Dále je tu jedna sociální patoloţka a většinu tvoří psychiatrické sestry a ošetřovatelé. Psychologa a psychiatra tu klienti samozřejmě najdou, ale je v budově léčebny a ten je pro všechny pacienty a klienty léčebny. Velmi mě tohle udivilo, protoţe se v komunitě často řešili závaţné psychologické problémy. Pro klienty je v léčebně i právnický servis, protoţe právě tento typ klientů jej pro dluhy a problémy se soudy často potřebují. Večerní komunita mě opět šokovala. Řešil se výjezd jednoho klienta (kdyţ uţ je kleint v druhé fázi, můţe jet na pár dní domů na výjezd). Klient musí nejdřív hodinu po hodině naplánovat program výjezdu se svým garantem ( ten mu je přidělen z řad týmu. Je to takový patron toho klienta a pomáhá mu se všemi náleţitostmi). Probírá se vše včetně finančního plánu, co bude kupovat, kam půjde na úřady, s kým se setká a proč, za jakým účelem, na jaká místa půjde a jakým se vyvaruje apod. Tohle všechno musí potom klient přednést na komunitě a ta má právo se ho na cokoliv doplňujícího zeptat a kdyţ jí přijde, ţe výjezd není naplánovaný dostatečně, tak má právo výjezd zamítnout a klient nikam nejede. Večer si bouchnul jeden klient sám „mimořádku“, protoţe dostal chutě. Tady jsem měla moţnost vidět sílu terapeutické komunity v praxi. Jednotliví členové mu poradili, co jim pomáhá, co dělají, kdyţ dostanou chutě oni na co myslí a nechali toho dotyčného vyzpovídat a myslím si, ţe se mu opravdu ulevilo.

90

3.DEN I dnešek mi nachystal novinky z komunitního ţivota. Jeden z klientů šel na takzvanou klauzuru a dokonce vyřazovací. To znamená, ţe pár dní po mém odchodu půjde taky domů. Uţ má za sebou všechny tři fáze a pokud projde poslední klauzurou, tak ukončí léčbu. Při klauzuře nesmí 24 hodin na nikoho promluvit a musí psát svůj ţivotopis, který na konci přednese komunitě. Ţivotopis musí mít přesné náleţitosti a klient si musí odpovědět na přesné otázky o svém ţivotě. Klienti jsou neustále pod svým dohledem. Nejen, ţe mají třikrát denně komunitu, velmi častou bouchají mimořádné komunity a často kvůli maličkostem. Třeba nepopsanému dlátu v dílně, ţe je našlapáno v koupelně a dnes večer to bylo kvůli tomu, ţe jeden z klientů nechal na stole v jídelně hrníček. Z takové triviální věci vyvodila komunita spoustu jiných věcí, co by mohlo ohrozit toho klienta v jeho dalším ţivotě. Například flegmatičnost, uráţlivost atd. Člověk by si řekl, ţe uţ je buzerace rýpat se tak dlouho v zapomenutém hrníčku, ale klienti tady si berou výtky svých „kolegů“ k srdci a poučí se z chyb. Večer na klasické komunitě se opět řešili rodinné vztahy. Ty jsou tu na denním pořádku. Jeden klient vyprávěl, ţe chce poslat dopis otci, kterého 15 let neviděl, ale opět kdyţ ho přečetl, komunita nesouhlasila, aby ho poslal. Také byl plný výčitek a jeho otec by se mu na takový dopis těţko ozval. Ostatní členové komunity se mu snaţili nazančit, ţe jeho otec nemusí být tak špatný, jak o něm vyprávěla jeho matka, ţe její pohled je zaujatý a slyšel ho teď 15 let, ţe jeho otec moţná neměl jinou moţnost, neţ odejít. Snaţili se mu ukázat druhý pohled na věc. Klient potom sám, i kdyţ po dlouhých hádkách, uznal, ţe to chce opatrnější přístup, pokud chce vztah s otcem urovnat a rozhodl se dopis neposílat a přepracovat ho. Je zajímavé, jak jsou tu všichni zvyklý rovnou plánovat si vše. Neřeknou tu: „Já teda ten dopis někdy přepracuju a pošlu,“ , ale řeknou: „Já ten dopis do týdne přeracuju a v úterý na komunitě ho přednesu.“ Přijde mi výborné, jak mě klienti do programu vzali a zapojili. Hraji s nimi volejbal a trénuji na zápas, vedeme často politické debaty atd. Často se mě ptají, co si o komunitě myslím. Zatím mi tu všichni přijdou 1000x samostatnější neţ lidi „venku“. Překapuje mě, jak talentovaní lidé takto skončili. Hodně klientů má výjimečné nadání jak výtvarné, tak na jazyky a učení a takto ho plýtvají. A moţná se trochu bojím, jak budou klienti vycvičení tímto zodpovědným a otevřeným systémem, fungovat „venku“. Tam si s nimi nebude kaţdý o všem povídat a bouchat si „mimořádky“. Taky je mi líto, ţe jakou praktikantka uţ o nikom z nich neuslyším. Na začátku jsem byla poučena, ţe nesmím nikomu dát na sebe kontakt a ani se 91

s nikým nesnaţit kontaktovat. Kdyţ jsem se ptala, klienti nevnímali stáţisty, jako nějaké šmíráky, co jim lezou takto do soukromí, ale jako zpeatření a nezúčastněný pohled zvenčí. 4.DEN Na ranní komunitě se řešila anamnéza jednoho klienta, který přišel den přede mnou. Je to něco jako klauzura, akorát při ní nemá klient ještě tolik srovnány věci ve svém ţivotě. Jako u většiny klientů i za závislost tohoto, podle něj, mohla neúplná rodina. Otec ţije v cizině a jeho matka se ho zbavila, jak jen mohla. I kdyţ se snaţil s otcem kontaktovat, nedařilo se mu to, i kdyţ mu sliboval hory doly a matka o něj taky nejevila zájem. Dnes jsme zaţili dva nově příchozí. Jednomu bylo 35 let a druhému 22 let. Stejně jako já se museli na mimořádce představit a povědět něco o své závislosti a o sobě. Oba příchozí jsou nakaţení hepatitidou typu „C“ – coţ je nemoc feťáků. Mají ji tu další dva lidi a proto mají speciální reţim. Nemohou na zátěţové akce, mají dietu a jsou více lékařsky pod dohledem. Touto nemocí se lze nakazit, jen krví a pohlavním stykem, takţe ostatní klienti nejsou nijak jinak chráněni. Jakékoliv vztahy v komunitě jsou pod hrozbou vyloučení zakázány ( ale chvíli přede mnou odešel z komunity pár, který se tu dal potají dohromady a dokonce mi vyprávěli, ţe jednoho klienta si odvedla praktikantka). Jinak dnes si našla jedna terapeutka čas na pohovor semnou, kdy jsem se konečně mohla ptát na věci, co mě zajímali. První co mě zajímalo bylo, zda můţu klientům alespoň napsat pohled. To mi ale nedovolila. Prý uţ to někdo zkoušel, ale ţe většinu nevyţádané pošty pálí. Dokonce kdyţ se někdo shání po klientech, kteří jsou v léčebně anonymně, kvůli tomu, ţe jim hrozí nějaké nebezpečí, ta o těch tvrdí, ţe tam nejsou. Třeba kdyţ volá i někdo z příbuzných telefonem, tak se říká, ţe tam nikdo takový není a pak se příbuzným zavolá zpátky. Dále mě zajímala úspěšnost této léčby. Sice mě zaskočilo, ţe úspěšnost, tedy kolik klientů léčbu dokončí, je kolem 50% (coţ se mi zdálo málo), ale potom mi řekla úspěšnost v normálních psychiatrických léčebnách, coţ bylo o dost niţší číslo. Terapeutka se mi taky svařila, ţe úspěšnost se sníţila v poslední době, kdy jsou podmínky vstupu do komunity lehčí (dříve museli klienti napsat motivační dopis atd., coţ uţ teď nemusí. Je o pro ně prý menší motivace.

92

5. DEN Dnes se dělala generálka celého baráku. Je to i proto, aby se předcházelo tomu, ţe by tam někdo mohl mít ukrytou drogu. Vše se do nejmenšího místečka vytře a uklidí a prošmejdí. Jinak teď bych se dostala k těm funkcím. Kaţdý, kdo přestoupí z třetí (té nejniţší fáze) do vyšší, uţ můţe vykonávat nějakou funkci. Ty jsou různé: kuchař, šéf baráku, opravář, pradlenka atd. Tyto funkce si klienti mění po 14 dnech a musí pečlivě dbát na to, aby dodrţovali všechny své povinnosti. Často ten, kdo zastává nějakou funkci, má v tom svém oboru konečné slovo. Kuchař třeba určuje, kdo můţe chodit do kuchyně, nebo ne. Šéf baráku vede večerní komunitu a rozhoduje, kdo jakou sankci dostane, pradlenka má za úkol dohlíţet, ţe ostatní třídí správně prádlo a běda jak ne. Nikdo si tady nic nedaruje, protoţe pro ty lidi je to porušení pravidel, tedy v reálném ţivotě to pro ně můţe taky znamenat, ţe poruší pravidla a drogu si vezmou. Byla jsem úplně vyjevená, jak váţně a zodpovědně se k tomuto klienti stavěli a zase, tohle je prostě nenápadný způsob léčby, který klienti ani nevnímají. Dnes šel další klient na klauzuru. Tentokrát přestupoval z třetí fáze do druhé a to uţ podruhé, protoţe minule ho komunita do další fáze nepustila, protoţe klauzuru odflákl a neměl tam náleţitosti, které měl. Coţ mu vyčítali i dnes. Po velkém dilematu jej opravdu do druhé fáze pustili, ale musím říct, ţe kdybych já dostala takové kapky, tak bych z komunity odešla ještě ten večer. Tento klient se ale nad tím zamyslela a ještě ten večer se všem omluvila, ţe minule plýtval jejich časem atd. Večer nás tedy čekal přestupní rituál tohoto klienta. Bylo to magické. Podobný rituál se pořádá vţdy při přestupu z fáze do fáze, aby klient za tou částí léčby mohl udělat tlustou čáru. Všichni se krásně oblékli. Doprostřed místnosti se dal stůl se svíčkami. Kaţdý klient totiţ dostane při vstupu do komunity svou svíčku léčby. Pustila se pěkná hudba a u ní si jednotliví klienti, podle délky jejich pobytu zapalovali svoje svíčky. Poslední zapálil svíčku přestupující klient, potom co ho terapeutka „pokřtila“ vodou. Pak jsme se všichni v kruhu chytili za ruce a jen poslouchali tu hudbu. Byla úplně cítit energie a síla té komunity, kdyţ se takhle všichni drţeli. Potom jsme si zase sedli do krouţku a povídali si o tom klientovi. Co s ním tady ostatní zaţili, dělali si z něj tak trochu srandu a bylo to příjemné. Dnes přišla ale ještě jedna novinka. Přijeli rodiče jedné klientky na víkend. V komunitě, kdyţ je klient v první a někdy i ve druhé fázi, mohou totiţ přijet blízcí klientů. Komunita je mezi sebe přijme a nechá je vţdycky někde přespat. Samozřejmě, ţe i tito rodiče, nebo lépe řečeno tatínek té klientky s jeho partnerkou, protoţe maminka jí zemřela před nějakou dobou, kdyţ byla malá, tak i oni museli absolvovat úvodní kolečko. Kdy se 93

představili a nechali ostatní, ať se je zeptají na různé věci. Zítra je v plánu vztahová komunita, kdy bude ona klientka řešit přede všemi svůj vztah s otcem. Musím se přiznat, ţe jsem opravdu obdivovala, toho pána, ţe do takové jámy lvové opravdu jde a je rozhodnutý tam řešit jeho nejintimnější věci. 6. DEN Dnes se hrál zmíněný volejbalový turnaj proti pacientům z léčebny (coţ byly často alkoholici, z jiných oddělení moc ne) a klientům TK Fénix (druhá komunita u PL). Zápas se konal na hřišti u Fénixu a já měla příleţitost vidět i sloţení druhé komunity. Lidí v ní bylo několikanásobně více neţ u nás a měli i volnější reţim, coţ si myslím, ţe u tohoto typu léčby nemá nijakou výhodu. Lidé tady byli všech věkových kategorií. Jak úplně staří lidé, tak stejně staří, jako já. Volejbal jsme s naším týmem vyhráli ( i kdyţ konkurence byla veliká), coţ bylo milé. Klienti nechali diplom podepsat a vystavili ho v kulturní místnosti s tím, ţe uţ tam bude moje jméno viset navţdy. Při turnaji jsem měla moţnost bavit se s klienty opět o jejich ţivotech a kdyţ jsem zjistila v jakých problémech jsou, uvědomila jsem si, ţe ta závislost enní jen psychický nebo fyzický problém, nebo o vůli atd. Je to o tom, ţe tito lidé jsou často v hrozných průšvizích. Jsou zadluţeni do nepředstavitelných částek, jde jim o ţivot, protoţe je hledají někteří drogoví dealeři, hrozí jim za jejich činy vězení atd. Večer přijela ještě sestra a maminka jednoho klienta, zase se udělalo kolečko o nich a začala vztahová skupina klientky a jejího otce, co přijel včera. Popravdě, ještě jsem nic tolik o emocích a pocitech neviděla. Táta té klientky byl evidentně muţ, který se svými pocity rozhodně nechlubí na veřejnosti a neventiluje je ani u své nejbliţší rodiny. Klientka mu vyčítala, proč se s ní nikdy nebavil o smrti její matky a jeho ţeny, ţe o tom vţdycky mlčel, ţe jí to řekl jen tak mezi řečí, ţe mám domů nepřijde. Otec jí to objasňoval, ţe se taky bál, jak na to zareaguje atd. On jí zase vyčítal její drogovou kariéru. Kdy se kaţdý den bál, ţe uţ nepřijde, ţe ji někde najdou mrtvou. Vyříkali si spoustu věcí, včetně toho proč se chovali v určitých situacích tak a ne jinak. Čekala bych, ţe otec bude rád, ţe se klientka změnila (protoţe tato opravdu byla nejzodpovědnější z komunity, domlouvala si dokončení školy, byla vzorem pro ostatní, nadaná atd.), ţe na ni bude hrdý a odpustí ji, ale záţitky z drogové kariéry byly asi tak hluboké a bolestné (kdy ji otec opravdu musel vyhodit z domu, aby klesla na úplné dno a chtěla se léčit a přesto chodil v noci po ulicích, jestli je ţivá a v pořádku), ţe otec i kdyţ mu to ostatní z komunity vysvětlovali, nechtěl jen tak lehce vzít dceru na milost. Líbilo se mi, jak kaţdý z komunity k tomu měl, co říct a otci říkali své pocity, jak by to 94

udělali oni atd. Nakonec se ale otec s dcerou smířil. Sice mi to přišlo, ţe jen na oko, aby měl od komunity pokoj, ale další den jel z dcerou na výlet a vypadali spokojeně. 7. DEN Hned ráno jsem zaţila taky vztahovou skupinu ještě maminky a sestry a onoho klienta. Stejně jako včera, taky byla plná emocí. Hodně plakali a včítali si, ale pomocí terapeutky našli společný cíl a směr, kudy se budou ubírat. Neţ mi jel autobus, musela jsem stejně jako klienti na klauzuře ke kaţdému něco říct. Připravovala jsem si to dlouho do noci, protoţe při tom, jak ke mně byli otevření a jak mě mezi sebe

vzali, bylo velmi těţké nevytvořit si k některým z nich velmi blízký vztah.

Myslím, ţe podobný vztah si vytvořili i oni ke mně. Hodně lidí mě prosilo o kontakt, ale nemohla jsem, protoţe to bylo v podmínkách praxe. Mám i zakázané jim cokoliv napsat. Moc hezké bylo, ţe kdyţ jsem se ptala, jestli by mi nemohli poslat fotky z volejbalového zápasu, jestli nebude někomu vadit, ţe na těch fotkách bude, tak mi všichni věřili a souhlasili a není to tak dávno, kdy fotky opravdu dorazily. Vůbec se mi nechtělo pryč, ale to jen proto, ţe já v komunitě nemusela řešit ţádný problém, byla jsem tam na dovolené dá se říct, ale ostatní tam bojovali s kostlivci ve skříni a závislostí a tak to pro ně ţádný med není.

95

Příloha č.17

Záţitkový deník Psychiatrická léčebna ve Šternberku 1. DEN Uţ při nástupu mě překvapilo, ţe tady jsou pravidla uvolněnější. Na vrátnici mi jen řekli, kde je oddělení, a na oddělení o mě dokonce nic nevěděli. Nemusela jsem projít ţádnou vstupní prohlídkou, jen jsem se na vyšetřovně nahlásila a sestry zavolaly primáři oddělení – panu MuDr. Janu Martinů. Nastupovala semnou i jedna doktorka nová, takţe jsme byly dvě vyjukané. Primář přišel a v krátkosti nám představil oddělení. Ptal se nás, co bychom konkrétně chtěly vidět a naznal, ţe to nebude ţádný problém. Pak jsme se ho mohly na pár věcí zeptat. Zajímalo mě, zda musí mít pacienti při vstupu do zařízení nějaké lékařské doporučení, na coţ odvětil, ţe ţádné nepotřebují. Pokud je klient ze spádové oblasti, tedy Olomoucký kraj a okolí, tak není nutné doporučení lékaře, pokud z této oblasti není, prý se s nimi vţdycky nějak domluví. Péči mají jinak klienti hrazenou pojišťovnou, platí jen 60 korun denně, které se platí i v nemocnici za pobyt na lůţku. Primariát číslo VII. pro závislé na alkoholu i nealkoholových drogách má v léčebně dvě oddělení. 23 a 21 A a B. Klienti jsou nejčastěji alkoholici, drogově závislí ale i gambleři. Všichni pacienti jsou smícháni, tzv. ţe ţijí dohromady a nejsou rozděleni podle závislosti. Společně se také účastní komunit a skupinových sezení. Ţeny a muţi ţijí na odděleně v jednotlivých částech budovy. Jsou tu zakázány jakékoliv erotické kontakty – porušení tohoto pravidla je povaţováno za váţné překročení pravidel. Akcí se ale muţi a ţeny účastní spolu – tzn. přednášek, výletů, seminářů atd. Smíšení komunity nebo skupinová sezení ale dohromady nemají. Věkové sloţení klientů je tu velmi různorodé. Jsou tu od mladých lidí kolem 20-25 i starší pacienti od 60-70 let – v tomto případě se jedná hlavně o alkoholiky. Na pokojích nejsou ani rozděleni podle věku, jsou smícháni a myslím, ţe to nikomu nevadí. Starší alespoň, jak se tak ukázalo na skupinách potom, dávají negativní příklad mladším, jak by mohli dopadnout a mladší zase nenechají starší, aby se vymlouvali na to, ţe uţ to nemá cenu, ţe jsou uţ staří. Ráno po rozcvičce na dvoře léčebny mají klienti snídani a vykonávají osobní hygienu. Tito pacienti nejsou tolik disciplinovaní a protoţe na oddělení je kolem 20 pacientů, tak je těţké je někdy ukočírovat. Ranní komunity neprobíhá v kruhu, ale klienti se sejdou v jídelně a předseda přečte denní plán. Předsedu volí klienti jednou za týden a ten má na starosti hladký

96

průběh týdne, denní plán atd. Potom předseda přečte kdo kolik získal minusových a plusových bodů. Zjistí, kdo chce navštívit jakého specialistu a určí kdo půjde pracovat na jaké místo, kdo má sluţbu apod. V léčebně jsou pacientům k dispozici téměř všechny profese, které by mohl potřebovat přímo na oddělení. Je tu sociální pracovník, psycholog, primář (psychiatr), lékař, zdravotní personál atd. Pacienti musí ráno nahlásit, za kterým z nich chtějí jít a předseda je objedná na nějakou hodinu podle rozpisu. V léčebně, stejně jak na silnicích funguje tzv. bodový systém. Klienti za aktivitu (třeba na skupinách, nebo při práci) získávají plusové a za porušení pravidel mínusové body (třeba za porušení abstinence, ale i neúčast na programu). Takto se můţe klient z léčebny tzv. „vyautovat“ = kdyţ se m odečtou všechny body a ţádné nenasbírá. Stává se to prý velmi často, i kdyţ má klient několik příleţitostí, jak své chování napravit. Nejdříve jsem se zúčastnila skupiny muţské. Pacienti jsou rozděleni na dvě části, aby jich nebylo příliš. Překvapilo mě, ţe skupinu vedle velmi mladá a pěkná doktorka a i kdyţ do těch chlapů dobře ryla, tak mi přišlo, ţe z ní nemají aţ takový respekt. Taky mi přišlo, ţe měli klienti k léčbě lhostejný přístup. Pokud tam jsou všichni dobrovolně (to, aby stát střednědobou ústavní péči nakázal se prý stává tady zřídkakdy), tak nechápu, proč mají k léčbě tak odmítavý a lhostejný přístup. Na komunitě probírali kolik kdo měsíčně propil, profetoval, prohrál a kolikrát to byly obrovské částky a pro ty lidi to bylo v pořádku. Pak se jich lékařka ptala kolik by chtěli vydělávat, aby si v pohodě ţili. Ty částky které byly všechny kolem 50 tisíc mě tedy zaskočily. Klienti mi přišli během skupinového sezení nedisciplinovaní. Často se navzájem smáli a vykřikovali jiné problémy. Asi proto, ţe tady se neztotoţňují s pravidly léčebny, tady se je snaţí nějak odkroutit, coţ nevím, jestli je dobrý přístup. Podobná skupina mě čekala i odpoledne, kdy ji měla druhá půlka, tentokrát klienti více spolupracovali a byli trochu otevřenější. Tentokrát řešili problém za kolik nejmíň by dokázali ţít a většině by nestačila částka pod 10 000 korun. Odpoledne měli klienti několik hodin volno. To tráví buď na propustce z léčebny, nebo sportovními aktivitami, nebo četbou, spánkem. 2. DEN Na ranní komunitě se řešilo, ţe se jeden klient tzv. vyautoval. Při včerejší vycházce poţil uţ po několikáté alkohol. I kdyţ ranní komunity slouţí spíše k vyjasňování organizačních věcí, tak dnes se bavili všichni proč si myslí, ţe zklamal apod. Myslím, ţe tady 97

je hned od začátku moc dobře poznat, kdo je motivovaný a kdo ne. Uţ podle toho jak klienti reagují při komunitách a skupinách. Dnes je na programu přednáška a skupiny budou aţ odpoledne. Přednášky a různé semináře k věcem ze ţivota a na filozofická témata jsou denním chlebem léčebny. Dnešní přednáška byla na téma rodina a závislost aneb Přeţije rodina 21. století. Přednáší buď někdo z oddělení, ale někdy do léčebny jezdí i odborníci z jiných zařízení apod. Dnes přednášel lékař – psycholog z léčebny. I kdyţ se zdálo, ţe pacienti nevěnují přednášce pozornost (většina z nich spala), tak na konci se museli ptát. Za tuto aktivitu jsou totiţ plusové body. Zajímavé bylo, na jaké dotazy se ptali. Třeba co říká na to, kdyţ dítě vychovávají lesbičky, na domácí násilí apod. Překvapivé zjištění pro mě bylo, ţe v léčebně je k dispozici i psycholog pro rodinné příslušníky. Kteří chtějí pomoci se závislostí jejich partnera a poradit se. Dnes po obědě mají klienti tzv. relaxaci a jógu. Fyzický pohyb je v léčebně nutností. Lékaři tu naschvál vymýšlejí takový pohyb, ve kterém by mohli klienti pokračovat třeba po ukončení léčby. Je to tedy jóga, nebo různé míčové sporty – k dispozici je ping pong. Většinu sportů mohou klienti provozovat ve svém volném čase, kterého je podle mě poţehnaně. Mají volno ráno, mezi jednotlivými částmi programu, pak několik hodin odpoledne a večer. Co mě zaujalo, ţe večer mají všichni povinné koukat se na televizi na zprávy a po zprávách mají povoleno dívat se na televizi (je pokud se chtějí dívat více jak tři pacienti). Ve srovnání s komunitou, kde neměli dovoleno dívat se ani na filmy na dvd a rádio tam stejně nechytali, protoţe to bylo spíše v Polsku neţ Česku. Takţe klienti tady věděli o světě venku mnohem více neţ v komunitě. Navíc tady byly k dispozici v léčebně v obchodě noviny, takţe informace získávali takto. Myslím si, ţe v tomto je mnohem lepší dát klientům informace o tom, co se děje venku, neţ je drţet v bublině. Mohl by to být pro ně velký šok. Na večerní komunitě klienti volili nového předsedu. Zhodnotila se činnost starého a ten, protoţe svou funkci vykonával bezchybně, získali tři plusové body a po volbě následovalo sledování televize. 3. DEN Třetí den mě ráno udivilo, ţe jeden nový pacient, co byl v léčebně uţ týden skoro tak nevěděl náleţitosti a časový harmonogram a kde získávat mycí potřeby. Za prvé mě udivilo, ţe si nenastudoval program sám a ţe mu to nepředali ostatní pacienti. Posteskly si nad tím i sestry, které říkají, ţe je to kaţdodenní praxe. Kaţdopádně i tak nikdo tento jeho prohřešek neřešil a nedostal ani ţádnou sankci. Stejný problém řešila sestra při aktivitě, kdy si jeden 98

klient přinesl mobilní telefon a ten mu několikrát zazvonil v kapse i po opakovaném vyzvání a sestra mu ţádný trest neuloţila i kdyţ se snaţila. Moţná, ţe pracovníci v léčebně, zvláště ti podřadnější jako jsou sestry, nemají dostatečný respekt od klientů. Na ranní komunitě se zase rozdělili body a pacienti debatovali i výletu, který si naplánovali na sobotu a neděli. V rámci léčebny se v tomto meze nekladou. Klienti si výlet sami naplánovali a sami organizují. Stejně tak jako výlet, tak se řešil turnaj v nohejbalu, který také zorganizovali pacienti z oddělení. Zaráţející bylo, ţe ti, co turnaj neorganizovali, začali těm, co se na něm podíleli, mluvit do organizačních věcí, coţ rozpoutalo hádku. Ani jeden z lékařů ale nezasáhl, i kdyţ většina pacient vyzařovala velmi negativní postoj. To by si v komunitě klienti nedovolili a někdo z týmu by určitě zasáhl. Po komunitě následuje ranní vizita. Není to vizita jako v nemocnici, ţe by lékaři docházeli na pokoje, ale ti pacienti, co chtějí jít k lékaři dojdou na vyšetřovnu a tam je lékařka vyšetří. Většinou se také dostaví noví pacienti, kterým jsou dělána úvodní vyšetření. Dalším typickým tréninkem pacientů a nacvičování chování, které je ţádoucí i venku z léčebny, je na oddělení pro drogově závislé tzv. trénink sociálních dovedností. Na tyto aktivity, které mají formu buď přednášek, her, testů apod., dochází na oddělení speciální lékařka. V den, kdy jsem se účastnila já, hráli pacienti hru, kdy popisovali slova kolegovi, co je neviděl a ten je musel na základě popisu uhodnout. Na dnešní skupině se představoval nový člen léčby. Řekl něco o sobě a ostatní se ho měli ptát, na to co je zajímá. Evidentně je nezajímalo nic, takţe převzal iniciativu lékař. Dnešní skupinu totiţ vedl psycholog oddělení. Skupiny v léčebně vţdycky vede psycholog, na rozdíl od komunity, kde je mohli vést i zdravotníci. Ptal se klienta, proč začal pít a kdy uţ vyroste a docela do něj ryl, aţ ho vyprovokoval k agresi v té podobě, ţe nebude dále mluvit. Rozhovořit se ale později stejně musel. Stejně jako ostatní i on je tu dobrovolně a tak se musí s tímto smířit. Dále se ho lékař ptal na jeho rodinu. Tady byl vidět zajímavý prvek a i potvrzení toho z jakých rodin závislí jsou. Muţ měl evidentně nedořešený vztah s otcem. Dokonce prohlásil, ţe vše dělá otci naschvál. Jeho otec je podle jeho vyprávění pedant, který ho nikdy nedocenil. Další klient, který se dnes rozebíral, byl alkoholik. Vypil dva litry vína kaţdý den při práci kolem domu a podle ostatních prej tohle není ţádná závislost. Dokonce dotyčného přesvědčovali, co tam dělá, ţe tam nepatří a lékař ani nezasáhl. Kdyţ tak, tak jen nepřímo. Kdyţ jsem se potom lékaře ptala, jestli jsou rodinné problémy častou motivací u jejich klientů, proč začít uţívat nějakou látku pravidelně a stát se závislými, tak mi to potvrdil. 90% klientů u nich jsou z rozvrácených rodin, mají nedořešení vztahy v rodině, trápí je partneři apod. 99

4. DEN Celé dění dne probíhalo úplně jako předchozí dny. Akorát po práci nastoupili klienti na pracovní terapii. Mají rozděleny pomocné práce, nejčastěji v areálu léčebny. Zvláštní reţim pak platí pro pacienty, kteří mají kromě závislosti ještě nějaké potíţe, hlavně zdravotní. Ti mají klid na lůţku, nebo pracují jen v rámci oddělení nenáročné práce. Zatím co, muţské oddělení pracovalo, byla jsem se podívat na ţenském oddělení, kam jsem ještě neměla umoţněný vstup. Oddělení jsou totiţ úplně zvlᚍ. Kaţdé má své doktory a pomocný personál. Jsou to dvě nezávislé jednotky, jen prostory mají dá se říci společné (jsou na patro). Ţeny měly zrovna arteterapii, coţ je tu prý velmi často uţívaný nástroj. Protoţe je nenáročný na organizaci. Vůbec všechny aktivity v léčebně jsou hlavně nenáročné na organizaci, i proto, jak se mi primář svěřil, nepořádají ţádné větší akce pro rodiče Před obědem se sešli ještě klienti k dalšímu sezení – ke skupině. Zajímavé je, ţe skupiny v léčebně, jsou přesně ohraničeny časem, takţe i kdyţ se nedořeší to, co se řešilo, klienti se doţadují jejího ukončení, protoţe mají povoleno kouřit jen za deset celá, coţ vychází právě na tento čas. Dnes se loučil jeden pacient po měsíčním pobytu. Lékař ho tedy vyzval, aby svou léčbu zhodnotil a představil své plány do budoucna. Povídání klienta bylo podle mě velmi nepřesvědčivé. Škoda, ţe není povoleno klientovi zakázat odejít, dokud svou závislost nebude mít alespoň pod kontrolou. Tento pacient byl opět alkoholik a nebyl ani schopen odpovědět na otázku, co udělá, kdyţ mu někdo donese pivo a řekne, ţe teda jedno si dát můţe, ţe to mu neublíţí. Nebo nevěděl ani, co bude po léčbě dělat. Další co mě šokovalo, ţe kdyţ se měli ostatní s tímto klientem rozloučit a něco mu popřát, tak ţe většinou řekli, ať se ti daří. Během tak krátké léčby si na sebe lidé v léčebně absolutně nestačí vytvořit nějakou vazbu, aby se podporovali. Nicméně ani tento pacient nezapomněl zmínit rodinný faktor. Rodina je mu prý velkou podporou a bude ho hlídat a podporovat.

100

101