SOUHRN ÚDAJŮ O PŘÍPRAVKU 1. NÁZEV PŘÍPRAVKU CAVERJECT 10 µg CAVERJECT 20 µg prášek pro přípravu injekčního roztoku 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka: alprostadilum 10 µg nebo 20 µg. 3. LÉKOVÁ FORMA Prášek pro přípravu injekčního roztoku. Léková forma po rozpuštění: injekční roztok pro intrakavernózní aplikaci. Popis přípravku:
a) bílý lyofilizát b) čirý, bezbarvý roztok
4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace a) b)
léčba erektilní dysfunkce neurogenní, vaskulogenní, psychogenní nebo smíšené etiologie. pomocný přípravek k dalším diagnostickým testům při diagnóze erektilní dysfunkce.
4.2. Dávkování a způsob podávání Úvodní titrace dávky v ordinaci lékaře V průběhu stanovování dávky musí pacient zůstat v ordinaci lékaře do doby, než dojde k úplnému ochabnutí penisu. Nedojde-li po podané dávce k žádoucí reakci, podá se další vyšší dávka v průběhu 1 hodiny. Při dosažení částečné reakce by měla být další dávka podána nejdříve za 24 hodin. Erektilní dysfunkce vaskulogenní, psychogenní nebo smíšené etiologie. Titrace dávky se začíná s 2,5 µg alprostadilu. Pokud dojde k částečné reakci, další dávka se zvyšuje na 5 µg a pokud nedojde k žádné reakci po počáteční dávce 2,5 µg, další dávka má být zvýšena na 7,5 µg. Další dávky se postupně zvyšují po 5-10 µg, v závislosti na erektilní reakci až po dávku, která umožní erekci potřebnou ke koitu a netrvá déle než 60 minut. Erektilní dysfunkce neurogenního původ (poranění míchy): počáteční dávka je 1,25 µg alprostadilu, druhá dávka může být zvýšena o 1,25 µg (tj. 2,5 µg), další dávka pak o 2,5 µg (tj. 5 µg). Poté se zvyšuje o 5 µg až k dávce, která umožní erekci potřebnou ke koitu a netrvá déle než 60 minut.
Počáteční injekční dávka Druhá injekční dávka Třetí injekční dávka Další zvyšování dávky podle odpovědi až do dosažení
NEUROGENNÍ PŘÍČINY (poranění míchy) 1,25 µg 2,5 µg 5,0 µg o 5,0 µg 1/7
CÉVNÍ, PSYCHOGENNÍ SMÍŠENÁ PŘÍČINA
nebo
2,5 µg Částečná reakce: dávku zvýšit na 5,0 µg Žádná odpověď: dávku zvýšit na 7,5 µg o 5,0 – 10,0 µg
optimální dávky Udržovací léčba Dávka určená k samostatné aplikaci má být taková, aby umožnila erekci, potřebnou ke koitu, a netrvala déle než 60 minut. Pokud erekce trvá déle, dávka přípravku CAVERJECT má být snížena. Autoinjekční terapie v domácím prostředí se má zahájit takovou dávkou, která byla stanovena lékařem; pokud je potřeba tuto dávku upravit, je nutné konzultovat lékaře. Titraci dávky provádíme podle návodu popsaného výše. Podává se nejnižší účinná dávka. Lék se nemá podávat více než 1 x za 24 hodin a ne častěji než 3 x týdně. Erekce nastane v průběhu 5 – 20 minut. Udržovací dávka bývá mezi 5–20 µg, maximální dávka je 60 µg. CAVERJECT jako pomocný přípravek při diagnostice erektilní dysfunkce Při nejjednodušším diagnostickém testu pro určení erektilní dysfunkce (farmakologický test) jsou pacienti sledováni, zda se u nich objeví erekce po intrakavernózní injekci přípravku CAVERJECT. Aplikace přípravku CAVERJECT rozšiřuje možnosti laboratorních diagnostických metod, jako je duplex nebo Dopplerovské zobrazení, "washout" test se značeným xenonem, radioizotopový penogram a penilní arteriografie používané k vyšetření cévního zásobení penisu. Při těchto diagnostických testech se podává jedna nejnižší účinná dávka přípravku CAVERJECT, vyvolávající erekci s dostatečným ztopořením. Obecné informace, způsob podání CAVERJECT se podává přímo intrakavernózní injekcí. Doporučuje se použít injekční jehlu dlouhou 12 mm, 27-30 G. Dávka přípravku CAVERJECT má být určena individuálně pro každého pacienta pečlivou titrací pod lékařským dohledem. První injekce přípravku CAVERJECT musí být podána v ambulanci pod lékařským dohledem. Samostatné podávání může být zahájeno až po přesné instrukci pacienta, kdy je patřičně vyškolen v technice samostatného podávání. Lékař musí pečlivě zhodnotit způsobilost pacienta k tomuto výkonu. Intrakavernózní podání se provádí za sterilních podmínek. Místo vpichu je obvykle na dorsolaterální straně penisu v jeho proximální třetině, je nutné se vyhnout viditelným žilám. Místo a stranu vpichu je nutné střídat. Rozpuštěný roztok přípravku CAVERJECT je určen pouze pro jednorázové podání, zbytek je nutno znehodnotit. Pacient musí být poučen o správném používání jehly, stříkačky a lahvičky s lékem. 4.3. Kontraindikace CAVERJECT nesmí užívat pacienti: • s přecitlivělostí na alprostadil nebo na některou další složku přípravku • se sklonem k priapismu u některého onemocnění např. srpkovitá anémie, „trait“ (heterozygotní stav genů pro hemoglobin S), mnohočetný myelom, leukémie. • s anatomickou deformací penisu (angulací penisu, kavernózní fibrózou, Peyronieovou chorobou), • s penilním implantátem, • u nichž není sexuální aktivita žádoucí nebo je kontraindikována. 4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Všeobecné
2/7
Před zahájením léčby přípravkem CAVERJECT mají být diagnostikovány a léčeny ty případy erektilní dysfunkce, kde je možný jiný způsob léčby. Po intrakavernózní aplikaci přípravku CAVERJECT může dojít k priapismu (erekci trvající déle než 6 hodin). K minimalizaci tohoto rizika je potřebné stanovit nejnižší možnou účinnou dávku a pacient má být poučen, že každou erekci, trvající déle než 4 hodiny, má konzultovat s lékařem. Léčba priapismu má být vedena odborníkem. Po intrakavernózním podání přípravku CAVERJECT se může objevit penilní fibróza včetně angulace, fibrózních uzlů a Peyronieovy choroby. Četnost výskytu fibrózy může vzrůstat s délkou užívání přípravku CAVERJECT. Doporučuje se pravidelné sledování a pečlivé vyšetření penisu k časné detekci příznaků penilní fibrózy nebo Peyronieovy choroby. Léčba přípravkem CAVERJECT by měla být přerušena u pacientů, u nichž se objeví angulace penisu, kavernózní fibróza nebo Peyronieova choroba. Vzhledem k tomu, že se může objevit drobné krvácení v místě vpichu, mají být pacienti poučeni o možnostech nezbytných při ochraně před sexuálně přenosnými chorobami, včetně HIV a chorobami přenášenými krevní cestou. Pacienti užívající antikoagulancia, jako je warfarin nebo heparin, mohou mít zvýšený sklon ke krvácení po intrakavernózní injekci. 4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce Možnost farmakokinetických interakcí mezi přípravkem CAVERJECT a jinými léky nebyla předmětem studie. V klinických studiích současné užití přípravků jako: antihypertenzivní léky, diuretika, antidiabetika (včetně inzulínu) nebo nesteroidní protizánětlivé léky, nemělo žádný vliv na bezpečnost nebo účinnost přípravku CAVERJECT. Bezpečnost a účinnost přípravku CAVERJECT v kombinaci s jinými vazoaktivními látkami nebyly systematicky studovány. CAVERJECT by neměl být aplikován současně s jinými léky k léčbě poruch erekce. 4.6. Těhotenství a kojení Přípravek je určen k léčbě mužů. 4.7. Účinky na schopnost řídit a obsluhovat stroje Výjimečně může přípravek vyvolat hypotenzi s následným snížením reaktivity. 4.8. Nežádoucí účinky Nejčastějším nežádoucím účinkem po intrakavernózní aplikaci přípravku CAVERJECT je bolest penisu mírné až střední intenzity; ve studiích byla uváděna v 11% ze všech injekcí, aplikovaných pacienty. Jedna třetina pacientů ji pozorovala alespoň jednou, ale důvodem k ukončení léčby byla pouze ve 3%. Penilní fibrózy, včetně angulace, fibrotických uzlů a Peyronieovy choroby, byly zjištěny u 3% pacientů v klinických studiích. V jedné studii s autoinjekční aplikací přípravku, při léčbě trvající 18 měsíců však byla incidence penilní fibrózy přibližně 8%. Hematom a ekchymóza v místě vpichu jsou spíše důsledkem nevhodné techniky než vlastním účinkem přípravku CAVERJECT; objevily se u 2 resp. 3% pacientů. 3/7
Delší erekce (definované jako erekce trvající 4 až 6 hodin) po intrakavernózní aplikaci se vyskytly u 4% pacientů. Frekvence priapismu (definován jako erekce trvající déle než 6 hodin) byla zjištěna u 0,4% pacientů (viz bod 4.4.). Ve většině případů došlo ke spontánnímu ochabnutí ztopoření. Následující místní nežádoucí reakce uvedlo méně než 1 % pacientů v klinických studiích: balanitida; krvácení, svědění, otok a zánět v místě vpichu; vyrážka na penisu; otok penisu a penilní fibróza; krvácení z uretry a pocity tepla v penisu; necitlivost; kvasinková infekce; podráždění; citlivost; fimóza; erytém; žilní prosakování; bolestivá erekce a abnormální ejakulace. Systémové reakce, které mohly v klinických studiích souviset s aplikací přípravku CAVERJECT, uvedlo méně než 1% pacientů. Jednalo se o: bolest varlat, skrotální změny (zarudnutí, bolestivost, spermatocele), otok šourku, hematurii, potíže v oblasti varlat (pocit tepla, otoku, napnutí), potíže s močením (zvýšená četnost močení, časté nucení na močení), bolesti v oblasti pánve, hypotenze, vazodilatace, poruchy v oblasti periferních cév, supraventrikulární extrasystoly, vazovagální reakce, hypestézie, slabost, pocení, zarudnutí, svědění mimo místa aplikace, nauzea, sucho v ústech, zvýšený sérový kreatinin, křeče končetin a mydriáza. Hemodynamické změny projevující se jako pokles krevního tlaku při dávkování vyšším než 20 µg a zvýšená tepová frekvence u dávek vyšších než 30 µg byly pozorovány v průběhu klinických studií a mohly souviset s velikostí dávky. Tyto změny však byly převážně klinicky nevýznamné; jenom 3 pacienti přerušili léčbu z důvodu symptomatické hypotenze. CAVERJECT nemá klinicky významný vliv na hodnoty krevních a močových laboratorních testů. 4.9. Předávkování Předávkování nebylo v klinických studiích s přípravkem CAVERJECT zjištěno. V případě, že se intrakavernózní předávkování objeví, pacienti musí být pod lékařským dohledem až do doby, kdy celkový účinek vymizí a/nebo do doby ochabnutí penilního ztopoření. V případě předávkování se doporučuje symptomatická léčba systémových příznaků. 5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI Farmakoterapeutická skupina: vazodilatans, ATC kód: G04BE01 5.1. Farmakodynamické vlastnosti Mechanizmus účinku: Alprostadil je přirozeně se vyskytující forma prostaglandinu E 1 (PGE 1 ). Alprostadil má široký farmakologický profil; vazodilatace a inhibice agregace trombocytů patří mezi nejvýraznější z nich. U většiny živočišných druhů, kde byl alprostadil testován, relaxuje retractor penisu a corpus cavernosum uretrae in vitro. Alprostadil také relaxuje izolovaný preparát z lidského corpus cavernosum a spongiosum stejně tak, jako kavernózní arteriální segment kontrahovaný buď noradrenalinem nebo PGF 2α in vitro.U opic druhu macaca nemestrina alprostadil zvyšuje průtok krve kavernózními tepnami in vivo. Stupeň a trvání relaxace kavernózního hladkého svalstva u těchto zvířecích modelů byly závislé na dávce. Alprostadil indukuje erekci pomocí relaxace trabekulárního hladkého svalstva a dilatací kavernózních arterií. Dojde tak k rozšíření lakunárního prostoru a nahromadění krve stlačením žil proti tunica albuginea (corporální veno-okluzivní mechanizmus). 5.2 Farmakokinetické údaje Absorpce: Alprostadil se užívá pomocí aplikace injekcí do corpora cavernosa k léčbě erektilní 4/7
dysfunkce. Absolutní biologická dostupnost alprostadilu není dosud stanovena. Distribuce: Po intrakavernózní aplikaci 20 µg alprostadilu nejsou průměrné hladiny alprostadilu v periferních tkáních 30 a 60 minut po aplikaci (89 a 102 pikogram/ml) významně vyšší než výchozí hladiny endogenního PGE 1 (96 pikogramů/ml). Alprostadil se váže v plazmě hlavně na albumin (81%) a méně na alfa-globulin.Výrazná vazba na erytrocyty a bílé krvinky nebyla zjištěna. Metabolizmus: Alprostadil se rychle mění na frakce, které se před vyloučením dále metabolizují. Po intravenózní aplikaci se přibližně 80% alprostadilu v oběhu biotransformuje po prvním průchodu plícemi, primárně beta - a omega-oxidací. Pokud se alprostadil aplikovaný intrakavernózně dostane do systémového oběhu, je velmi rychle metabolizován. Primární metabolity alprostadilu jsou 15-keto-PGE 1 , 15-keto-13,14-dihydro-PGE 1 , a 13,14-dihydroPGE 1 . Na rozdíl od 15-keto-PGE 1 a 15-keto-13,14-dihydro-PGE 1,, které jsou téměř bez biologické aktivy, 13,14-dihydro-PGE 1 snižuje krevní tlak a inhibují agregaci destiček. Po intravenózním nebo intraarteriálním podání alprostadilu jsou hladiny tohoto metabolitu na stejné úrovni jako PGE 1, zatímco hladiny 15-keto-13,14-dihydro-PGE 1 (velkých cirkulujících metabolitů) byly více než 10x vyšší. Plazmatické hladiny 15-keto PGE 1 zůstaly v průběhu sledovaného období nedetekovatelné. Po intrakavernózní injekci 20 µg alprostadilu se periferní hladiny největšího cirkulujícího metabolitu 13,14-dihydro-15-oxo-PGE 1 zvyšovaly až k maximu za 30 minut po injekci a původních hodnot před podáním dosáhly za 60 minut. Periferní hladina alprostadilu nebyla signifikantně vyšší než základní hodnota. Plazmatická koncentrace 13,14-dihydro-PGE 1 nebyla stanovena. Vylučování: Metabolity se vylučují převážně ledvinami a vylučování je obvykle ukončeno do 24 hodin po intrakavernózním podání. Zbytek je vyloučen stolicí. Neexistuje průkaz retence alprostadilu nebo jeho metabolitů ve tkáních po intrakavernózním podání. U zdravého muže je 70-90% alprostadilu rychle vyloučeno a metabolizováno při prvním průchodu plícemi s výsledným poločasem kratším než 1 minuta. Farmakokinetika u subpopulací Účinek v závislosti na věku a rase: Možný vliv věku a rasy na farmakokinetiku alprostadilu po intrakavernózním podání nebyl stanoven. Účinek při ledvinové a jaterní nedostatečnosti: Prvotní metabolizmus v plicích je hlavním určujícím faktorem pro systémové vylučování alprostadilu. Přestože farmakokinetika alprostadilu nebyla formálně sledována u pacientů s ledvinovou a jaterní nedostatečností, neočekává se, že změny těchto funkcí budou mít velký vliv na farmakokinetiku alprostadilu. 5.3. Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti Farmakologie /Toxikologie Ve studii dráždivosti u opic Cynomolgus bylo intrakavernózně aplikováno buď vehiculum nebo alprostadil v dávce 3 µg nebo 8,25 µg dvakrát týdně po dobu jednoho roku. Dalším opicím byla navíc kromě předchozího schématu, aplikována několikanásobná dávka ještě v průběhu 44., 48. a 52. týdne. Po měsíční lhůtě zotavení nebyly zjištěny žádné iritace penisu nebo mimopenilní tkáňové léze ve vztahu k přípravku a přímo k alprostadilu. Dráždění, které bylo pozorováno u léčených a kontrolních opic se hodnotilo jako následek injekční aplikace jako takové, a bylo reverzibilní. Ke konci 4. týdne histologické změny v oblasti penisu regredovaly. Kancerogenita/Mutagenita Dlouhodobé studie kancerogenity se neprováděly. Následující testy mutagenity neprokázaly 5/7
mutagenní potenciál: bakteriální mutace (Ames), alkalinní eluce, potkanní micronucleus test, sesterská chromatidová výměna, CHO/HGPRT přenesená mutace genů v savčích buňkách, nenaplánovaná DNA syntéza (UDS). Zhoršení fertility, účinek na reprodukci Reprodukční studie u potkanů naznačují, že alprostadil v dávce do 2 mg/kg/den (subkutánně) nepůsobí nepříznivě ani nemění spermatogenezu u potkanů. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.1. Seznam pomocných látek Monohydrát laktosy, dihydrát citronanu sodného, kyselina chlorovodíková 10% k úpravě pH, 10% roztok hydroxidu sodného k úpravě pH Rozpouštědlo: benzylalkohol, voda na injekci. 6.2. Inkompatibility CAVERJECT se nesmí míchat nebo podávat spolu s jiným přípravkem pro léčbu erektilní dysfunkce. Přítomnost benzylalkoholu v rozpouštědle snižuje stupeň vazby na povrch obalu léku. Mnohem větší stability lze tedy dosáhnout, používá-li se k ředění voda na injekci s benzylalkoholem. 6.3. Doba použitelnosti 2 roky 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Uchovávejte při teplotě do 25°C. Po rozpuštění uchovávejte maximálně 24 hodin při teplotě do 25°C. 6.5. Druh obalu a velikost balení Caverject 20 µg: zapertlovaná lahvička (obsahující léčivou látku) z bezbarvého skla s gumovou zátkou s fluorovým potahem, Al krytem a polypropylenovým chráničem, skleněná lahvička naplněná rozpouštědlem, krabička. Velikost balení: 1 lahv. lyofilizátu + 1 ml rozpouštědla Caverject 10 µg: zapertlovaná lahvička (obsahující léčivou látku) z bezbarvého skla, s gumovou zátkou, s fluorovým potahem, Al krytem a polypropylenovým chráničem, skleněná jednorázová injekční stříkačka naplněná rozpouštědlem, 2 injekční jehly, 2 desinfekční čtverečky, plastikové pouzdro se západkovým mechanismem. Velikost balení: 1 souprava 6.6. Návod k použití přípravku, zacházení s ním Parenterální přípravky je nutné před použitím zkontrolovat, zda neobsahují částice a roztok není zbarvený.
6/7
7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI PFIZER spol.s r.o., Praha, Česká republika 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO CAVERJECT 10 µg : 83/022/95- A/C CAVERJECT 20 µg : 83/022/95- B/C
9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE / PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 11.1.1995 / 14.4.2010
10. DATUM REVIZE TEXTU 14.4.2010
7/7
