Dr. IDA MAKMUR
Sebuah industri yang amat kompleks. Input; proses yang berbeda menghasilkan output yang berbeda
REKAM MEDIS 1. 2. 3. 4. 5.
PENDAHULUAN , SEJARAH & PERKEMBANGAN FALSAFAH, PENGERTIAN & TUJUAN PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS PROTAP/SOP REKAM MEDIS ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
1. SEJARAH R.M • Lahirnya R.M = Lahirnya Ilmu Kedokteran Zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol pahatan pd dinding gua
• Zaman Mesir Kuno (Egyptian Period): 1. Dewa Thoth ahli pengobatan 2. Inhotep dokter pertama menjalankan R.M
• Zaman Yunani:
1. Aesculapius, Dewa Kedokteran 2. Hippocrates Bapak Ilmu Kedokteran, menulis ttg pengobatan. Mencatat hasil pemeriksaan pasiennya (Rekam Medik)
Zaman Byzantium: Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul rahib (dokter kuno)
Zaman Yahudi:
catatan para
Buku Leviticus
ttg Sanitasi & higiene, cara merawat ibu nifas
Zaman Nabi Muhammad 1.Rhazes (865 – 925) RS Persia & Baghdad buku : Treatise on Smallpox and Measles menggunakan alkohol & usus kambing untuk jahit luka
2. Avicena (980 – 1037) klinis yang baik
Sistem pencatatan
Abad Pertengahan: RS St.Barthelomew (London), didirikan oleh Rahera. Book of Foundation , ttg riwayat 28 kasus penyakit
Zaman Renaissance (1500): Andreas Vasalius Ilmu Anatomi (dari bedah mayat orang kriminal), buku Fabrica (1543)
Abad ke XVII: 1. Dr. William Harbey: R.M penting, dokter hrs bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya, dan harus mencatat instruksi medis dari pasien 2. Kapten Jhon Grant: mempelajari Vital Statistik (1661), angka kematian
Abad ke XVIII: 1. Benjamin Franklin (USA – RS Pensylvania), sejak 1873 sudah ada RM dan indeks pasien baru disimpan
2. RS New York (1771), Register pasien (1793), Indeks penyakit (1862)
Abad ke XIX: RSU Boston, 1801: RM dan katalog lengkap 1871: pasien rawat dibuatkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Th. 1895 -1967: Ny.Grace Whiting Myerors – Presiden Association of Librarian of North America, ahli medical record pertama
Pra kemerdekaan: kegiatan pencatatan sudah
dilakukan, penataan tergantung selera pimpinan RS.
Peraturan Pemerintah No. 10 th.1960: -. Petugas kesehatan wajib menyimpan rahasia kedokteran termasuk rekam medis
Surat Keputusan Men.Kes RI, No.034/Birhup/1977: Bab.1 ps.3: Guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik. Maka setiap RS: 1.Mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date 2.Membuat medical record yang berdasarkan ketentuanketentuan yang telah ditetapkan.
Permenkes No.749a menkes/per/XV/thn.1989: Rekam medis merupakan landasan hukum, semua tenaga medis dan paramedis yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis dapat melaksanakannya. Surat Keputusan Dir, Jen. Pelayanan Medik No.78 thn. 1991: Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di RS.
FALSAFAH : RM MERUPAKAN BUKTI TERTULIS TTG PROSES PELAYANAN YG DIBERIKAN OLEH DOKTER DAN TENAGA KESEHATAN LAINNYA KEPADA PASIEN. DILAKUKAN SETELAH PEMERIKSAAN, TINDAKAN, PENGOBATAN SEHINGGA DAPAT DIPERTANGGUNG JAWABKAN
• PENGERTIAN REKAM MEDIS KETERANGAN BAIK TERTULIS MAUPUN YG TERREKAM TTG IDENTITAS, ANAMNESA, PENENTUAN FISIK, LAB, DIAGNOSA SEGALA PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIS YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN, DAN PENGOBATAN BAIK YG DIRAWAT INAP, RAWAT JALAN MAUPUN YG MENDAPAT PELAYANAN GAWAT DARURAT.
CATATAN & DOKUMEN TTG KEADAAN PASIEN
TUJUAN DAN KEGUNAAN RM:
TUJUAN RM: MENUNJANG TERCAPAINYA TERTIB ADMINISTRASI DALAM UPAYA PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN DI RS
KEGUNAAN RM : DILIHAT DARI BEBERAPA ASPEK : administratif, medis, hukum, keuangan, penelitian dan dokumentasi.
ASPEK ADMINISTRASI
ASPEK MEDIS
•ISINYA MENYANGKUT TINDAKAN BERDASARKAN WEWENANG & TANGGUNG JAWAB SEBAGAI TENAGA MEDIS DAN PARAMEDIS •BUKTI TERTULIS ATAS SEGALA TINDAKAN PELAYANAN, PERKEMBANGAN PENYAKIT & PENGOBATAN
•DIGUNAKAN SEBAGAI DASAR UNTUK MERENCANAKAN PENGOBATAN / PERAWATAN YG HARUS DIBERIKAN KEPADA PASIEN •ALAT KOMUNIKASI ANTARA DOKTER & TENAGA AHLI LAINNYA
ASPEK HUKUM
ASPEK KEUANGAN
• ADANYA JAMINAN KEPASTIAN HUKUM ATAS DASAR KEADILAN, DALAM RANGKA USAHA MENEGAKKAN HUKUM • PENYEDIAAN BAHAN TANDA BUKTI UNTUK MENEGAKKAN KEADILAN
• DATA / INFORMASI YANG DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAI DASAR DALAM PERHITUNGAN BIAYA PELAYANAN
ASPEK PENELITIAN
ASPEK PENDIDIKAN
• ISINYA MENYANGKUT DATA / INFORMASI YANG DAPAT DIPERGUNAKAN UNTUK PENELITIAN, PENGENBANGAN & PENGETAUAN DIBIDANG KESEHATAN
• DATA / INFORMASI TENTANG PERKEMBANGAN KRONOLOGIS DAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIK YG DIBERIKAN KEPADA PASIEN • SEBAGAI BAHAN REFERENSI PENGAJARAN DIBIDANG PROFESI SI PEMAKAI
ASPEK DOKUMENTASI
• SUMBER INGATAN YANG HARUS DIDOKUMENTASIKAN
• DIPAKAI SBG BAHAN PERTANGGUNG JAWABAN DAN LAPORAN RS
ORGANISASI REKAM MEDIS UNIT RM - TERGANTUNG DARI KELAS RS ORGANISASI RSU – KEPUTUSAN MEN.KES. R.I No. 983/MENKES/SK/XI/1992
PANITIA REKAM MEDIS : BERTANGGUNG JAWAB KEPADA KOMITE MEDIK 1. Membantu Dir menyusun standard pelayanan dan memantau pelaksanaannya 2. Melaksanakan pembinaan etika profesi anggota staf medis fungsional 3.Mengembangkan program pelayanan, pendidkanpelatihan, penelitian & pengembangan
DIREKTUR WADIR PELAYANAN
BIDANG PELAYA NAN / MEDIK
WADIR UMUM & ADMINISTRASI
BIDANG KEPERA WATAN
BAG SEKRET ARIAT KOMITE MEDIK
STAFF MEDIS FUNGSIONAL
BAG PERENC ANAAN & RM
BAG KEUAN GAN
SISTEM REKAM MEDIS: 1. Sistem Penamaan : Nama Nama Nama Nama
pasien sendiri – bila sudah terdiri dari 1 kata pasien sendiri dilengkapi nama suami pasien sendiri dilengkapi nama orang tua marga diikuti nama sendiri
Ditulis huruf cetak Pasien perempuan, stlh nama ditambah Nn./Ny. (tn. , bpk. , sdr.) Tidak perlu dicanumkan Bayi baru lahir – Nama orang tua, by.ny Gelar adat – setelah nama Gelar kesarjanaan – setelah nama diletakkan dalam kurung Kepangkatan & jabatan – tidak termasuk gelar
2. Sistem Pemberian Nomor : Nomor saat pasien masuk (Admission numbering system) 3 macam : 1. Serial numbering system: Nomor baru tiap kali kunjungan Nomor2 tsb dicatat dlm Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) RM disimpan sesuai dg No. urut 2. Unit numbering system: Nomor pd saat pertama kunjungan RI/RJ (admitting number) RM disimpan dalam 1 folder sesuai dg No. urut 3. Serial unit numbering system: Nomor baru tiap kunjungan RM sebelumnya disimpan dibawah RM yg baru, dan sesuai No. Urut baru. (tempat No. Urut lama, diberi tanda penunjuk pindah / out guide)
Sumber Nomor : Bank nomor: Sampai nomor tertinggi berapa, baru mulai kembali ke nomor 1 ( 6 digit) Buku Induk / register 1 orang penanggung jawab pemberian/distribusi nomor Kartu tanda pengenal setiap pasien baru Ukuran: 12,5 x 7,5 cm
KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien)
Kartu katalog (putih tebal) ukuran 12,5 x 7,5 cm Halaman depan : Nama lengkap, kelamin, umur Alamat Tempat dan tanggal lahir Nama ayah Pekerjaan Halaman belakang : Tanggal masuk, tanggal keluar Hasil, dokter, no. Rekmed Kunci untuk menemukan berkas rekmed seorang pasien Penyimpanan : disusun alphabetik lemari 8 laci (3 kotak/laci) – 100 kartu / 2,5 cm
PROSEDUR REKAM MEDIS
PASIEN YANG DATANG KE RS – JENIS KEDATANGAN DATANG SENDIRI PASIEN
DOKTER PRAKTEK
RUJUKAN RS LAIN / PUSKESMAS/ BP
PASIEN DATANG - SEBAGAI PASIEN RAWAT JALAN
JENIS KUNJUNGAN BARU
LAMA
PASIEN
RAWAT INAP
BARU LAMA
TINGKAT KEGAWATAN
DAPAT MENUNGGU PASIEN GAWAT DARURAT
BEROBAT JALAN DG PERJANJIAN TIDAK GAWAT DARURAT
DATANG SENDIRI
TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAJAL
DOKTER PRAKTEK RJKAN PUSK RJKAN RS LAIN
PERNAH BEROBAT
YA
PERLU BEROBAT ULANG
NOMOR REG (NO RM)
RUJUK KE RS LAIN
KLINIK RAJAL
DIRAWAT PENDAFTARA N PERJANJIAN
TIDAK PERNAH BEROBAT
TIDAK
• TPP RJ PASIEN
NO. REG / RM
TIDAK
UNIT RAWAT INAP
• TPP UGD
SUDAH ADA NO. RM
RAWAT ULANG
YA
KKONTROL NO.RM
BEROBAT ULANG
KLINIK
PENDIDIKAN
KANTOR /RUANG PENGOLAHAN R.M 2 KELENG KAPAN
1 ASSEMBLING / CHECKING
3 INDEKS PENYAKIT
4 INDEKS NAMA
PENELITIAN KEPERLUAN LAIN
5 FILE
DATANG SENDIRI
TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAJAL
DOKTER PRAKTEK RJKAN PUSK RJKAN RS LAIN
KLINIK RAWAT JALAN FOLLOW UP RAWATAN
PENDAFTARAN PERJANJIAN
PERNAH BEROBAT
TIDAK PERNAH BEROBAT
RUANG RAWAT INAP YA
PERLU BEROBAT JALAN
NOMOR REG (NO RM)
RUJUK KE RS LAIN
TIDAK
• TPP RI PASIEN
NO. REG / RM
TIDAK
RS LAIN
• TPP UGD
SUDAH ADA NO. RM YA UNIT RAWAT INAP
KKONTROL NO.RM
BEROBAT JALAN RAWAT ULANG
WAFAT
PENDIDIKAN
KANTOR /RUANG PENGOLAHAN R.M
2 KELENG KAPAN
1 ASSEMBLING / CHECKING
3 INDEKS PENYAKIT
4 INDEKS NAMA
PENELITIAN KEPERLUAN LAIN
5 FILE
PERAKITAN:
A. RM RAWAT JALAN : Lembar Poliklinik Hasil pem. Penunjang Salinan resep B. RM RAWAT INAP : (kasus Anak & Penyakit Dalam Ringkasan ( diisi oleh bagian RM ) Pembatas masuk Ringkasan Masuk & Keluar (Resume) Surat dokumen pengantar Instruksi dokter, Lembar konsultasi Catatan perawat Catatan perkembangan Grafik S, N, R Pengawasan khusus Hasil pemeriksaan Lab, Radiologi Salinan Resep Resume / Laporan Kematian
C. Rawat Inap kasus Bedah : Ringkasan Dokumen pengantar Instruksi Pra/Pasca Bedah Catatan Anestesi Laporan Pembedahan, dst D. Rawat Inap kasus Kebidanan : Ringkasan Dokumen Pengantar Lembar Obstetrik Catatan Persalinan Lembaran Bayi Baru Lahir Grafik Persalinan (Partograf) E. Rawat Inap Bayi Baru Lahir: Riwayat Kelahiran Grafik Bayi
Coding
Pemberian penetapan kode dg menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Untuk memudahkan pelayanan pd penyajian informasi (Penunjang fungsi perencanaan, managemen & riset) ICD : Menyeragamkan nama golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan Kecepatan & ketepatan koding diagnose tergantung : 1. Tenaga MEDIS dlm menetapkan diagnosa 2. Tenaga RM sebagai pemberi kode (koder) 3. Tenaga kesehatan lain Penetapan diagnosa : KEWAJIBAN, HAK & TANGGUNG JAWAB DOKTER KODER : bertanggung jawab atas KEAKURATAN kode
Terimakasih
www.jpkm-online.net
