UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra psychologie
DIPLOMOVÁ PRÁCE
Saturace potřeb seniorů prostřednictvím muzikoterapie
Praha 2013
Vedoucí práce:
Autor:
PhDr. Jana Procházková
Bc. Anna Orcígrová
Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a pouze s vyuţitím literatury, kterou cituji a uvádím v seznamu.
V Praze dne 3. 5. 2013
............................................... Anna Orcígrová 2
Poděkování Děkuji PhDr. Janě Procházkové za podporu a inspiraci nejen při vedení diplomové práce. Dále děkuji své kolegyni a kamarádce Mgr. Haně Studené za to, ţe s ní mohu sdílet pracovní i osobní záleţitosti. Děkuji Mgr. et Mgr. Matějovi Lipskému za podporu a zkušenosti, které mi předal. V neposlední řadě děkuji našim klientům, od kterých se neustále učím a bez kterých by tato práce nevznikla. 3
Obsah Úvod............................................................................................................................. 5 I. ČÁST ........................................................................................................................ 8 1. Potřeba jako součást teorie motivace ................................................................... 8 2. Stáří a stárnutí .................................................................................................... 20 3. Senioři a jejich potřeby ...................................................................................... 25 3.1 Potřeby seniorů ţijících v zařízeních dlouhodobé péče ............................... 31 3.2 Potřeby seniorů s demencí ............................................................................ 33 4. Vymezení muzikoterapie ................................................................................... 35 5. Saturace potřeb seniorů prostřednictvím muzikoterapie .................................... 38 5.1 Muzikoterapie se seniory ţijícími v zařízeních dlouhodobé péče ................ 48 5.2 Muzikoterapie se seniory s demencí............................................................. 53 II. ČÁST: Případová studie skupiny .......................................................................... 56 Cíl a výzkumná otázka ........................................................................................... 56 Postup a realizace ................................................................................................... 56 Teoretická východiska muzikoterapeutické práce ................................................. 56 Domov .................................................................................................................... 57 Klienti ..................................................................................................................... 57 Setting .................................................................................................................... 61 Cíle muzikoterapie ................................................................................................. 63 Obsah muzikoterapie .............................................................................................. 66 Muzikoterapie jako prostředek saturace potřeb seniorů......................................... 68 Diskuse....................................................................................................................... 70 Závěr .......................................................................................................................... 79 Literatura .................................................................................................................... 81
4
Úvod Muzikoterapie v současné době představuje rychle se rozvíjející disciplínu, která si získává stále větší oblibu při práci s klienty napříč věkovým spektrem. Z hlediska demografického vývoje dochází vlivem prodluţování délky ţivota při současném poklesu
natality
k postupnému
nárůstu
procentuálního
zastoupení
seniorů
v populaci1. Domnívám se proto, ţe problematika muzikoterapie se seniory je aktuálním tématem, které si zaslouţí pozornost odborné i laické veřejnosti. Výběr tématu diplomové práce je spojen s mým dlouhodobým zájmem o muzikoterapii, která pro mě představuje moţnost, jak efektivně propojit oblasti psychologie a hudby, kterým se věnuji. Konkrétní zaměření práce je vázáno na mé působení v jednom z praţských domovů pro seniory2, kde od roku 2011 pracuji jako dobrovolný muzikoterapeut. S kolegyní Mgr. Hanou Studenou zde vedeme muzikoterapeutickou skupinu seniorů - rezidentů Domova. Text diplomové práce je rozdělen na dvě hlavní části. Záměrně jsem se vyvarovala běţně uţívaného rozdělení práce na „teoretickou část“ a „empirickou část“, jelikoţ teoretické i empirické poznatky se prolínají v obou těchto částech. První část je rozdělena do pěti kapitol. První kapitola představuje koncept potřeb jako součást teorie motivace lidského chování a proţívání. Obsahuje výklad terminologie a předkládá teorie motivace vybraných autorů; v závěru je pak blíţe definováno chápání pojmu potřeba v dalším textu práce. Druhá kapitola se zabývá procesem stárnutí a obdobím stáří, vymezuje jeho specifika, představuje pojetí této některých autorů a uvádí kapitolu třetí, která se zaměřuje na potřeby seniorů. Těm se věnuje nejprve v obecné rovině, následně ve dvou podkapitolách specifikuje potřeby seniorů ţijících v zařízeních dlouhodobé péče a potřeby seniorů s demencí. Klienti, se kterými pracujeme v Domově, ţijí v zařízení dlouhodobé péče a většina z nich trpí demencí v různém stadiu. Proto jsem se zaměřila právě na tyto dvě skupiny seniorů. Kapitola je rozdělena na podkapitoly pro lepší přehlednost textu. Poznatky uvedené v jednotlivých podkapitolách se však vzájemně prolínají, informace zde uvedené mohou platit i pro ostatní seniory. Čtvrtá kapitola stručně vymezuje oblast 1
Např. Stuart-Hamilton (1999) hovoří o tzv. „šednoucí populaci“; Klevetová a Dlabalová (2008) zmiňují statistické prognózy, podle kterých má být 21. století „stoletím seniorů“. 2
Dále jen „Domov“. Z důvodu zachování soukromí klientů neuvádím celý název zařízení.
5
muzikoterapie. Poslední, pátá kapitola se jiţ věnuje moţnostem muzikoterapie v oblasti práce se seniory. Opět obsahuje dvě podkapitoly – „Muzikoterapie se seniory ţijícími v zařízeních dlouhodobé péče“ a „Muzikoterapie se seniory s demencí“. Druhá část diplomové práce uvádí případovou studii skupiny klientů, se kterými pracujeme v Domově. Cílem studie je zachytit vývoj naší činnosti, přiblíţit, jak o práci se seniory přemýšlíme, které potřeby klientů jsou při muzikoterapii saturovány a jakým způsobem je saturování těchto potřeb dosahováno. V závěrečné diskusi jsou přehledně shrnuty poznatky uvedené v obou částech práce, a to především prostřednictvím tabulek, jelikoţ slovní shrnutí je vţdy obsaţeno jiţ v předchozích kapitolách, kde jsou informace zasazeny do kontextu. Tyto poznatky vzájemně porovnávám, doplňuji některé další souvislosti a předkládám podněty k dalšímu zpracování tématu. Výběr pouţitých pramenů byl ovlivněn dostupností literatury věnující se oblasti muzikoterapie se seniory. V českém jazyce existuje pouze omezené mnoţství zdrojů zabývajících se danou problematikou. Čerpala jsem tedy převáţně z literatury zahraniční, přičemţ důraz jsem kladla, spíše neţ na kvantitu pouţitých pramenů, na jejich důkladné prostudování a zpracování nastudovaných dat. Při přebírání poznatků zahraničních autorů je třeba mít na paměti vliv kulturního a společenského klimatu na muzikoterapeutickou práci (nejen) se seniory, stejně tak vliv stupně vývoje muzikoterapie v dané zemi. Zatímco v některých státech je muzikoterapie uznána jako samostatná a svébytná disciplína, v České republice má muzikoterapie sice poměrně dlouhou tradici, organizace a legislativa se však u nás teprve utváří3. Je moţné a jistě ţádoucí nechat se inspirovat prací zahraničních autorů, při přebírání poznatků je však nutné přizpůsobit je našim podmínkám4.
3
Zdroje z jednotlivých zemí jsou rovněţ poměrně různorodé. Ridder (in Wigram a kol., 2002) prezentuje přehled 73 zdrojů v anglickém, německém a dánském jazyce, zabývajících se oblastí muzikoterapie se seniory s demencí. Zatímco v Evropě převládá tendence dokumentovat spíše delší časové období individuálních muzikoterapeutických sezení, americká literatura se zaměřuje spíše na krátkodobé muzikoterapeutické intervence. Třetina uvedených výzkumů vyuţívala design případové studie. 4
Otázkou multikulturality v kontextu muzikoterapie se zabývají Kenny a Stige (2008) v článku s názvem „Největší rozdíly mezi lidmi nepředstavuje prostor, nýbrž kultura“.
6
Tato diplomová práce je přehledovou studií, která si klade za cíl ukázat některé z moţností v dané oblasti. Její aspirací není předloţit vyčerpávající souhrn poznatků či ultimátní „návod“ na muzikoterapeutickou práci se seniory. Doufám, ţe zájemcům o problematiku poskytne uţitečné podněty a zajímavá témata k diskusi.
7
I. ČÁST
1. Potřeba jako součást teorie motivace Motivace je „souhrn všech intrapsychických dynamických sil neboli motivů (pohnutek), které zpravidla aktivizují a organizují chování i proţívání s cílem změnit existující neuspokojivou situaci nebo dosáhnout něčeho pozitivního“ (Plháková, 2007, s. 319). Slovo motiv pochází z lat. motus – pohyb, lze tedy říci, ţe motiv je faktor, který uvádí do pohybu nějaké činnosti či procesy; můţeme ho chápat jako vektor, který má sílu a směr; vede k aktivitě nebo naopak aktivitu utlumuje (Říčan, 2007; Plháková, 2007). Podle Nakonečného (1996) je motivace intrapsychický proces, vyúsťující ve výsledný vnitřní stav, motiv. Tento vnitřní stav vysvětluje zaměřenost chování na dosaţení určitého cíle, kterým je v obecné rovině udrţování psychické rovnováhy, dosahování příjemného a vyhýbání se nepříjemnému (princip psychického ekvilibria a hédoismu). Je nutno rozlišovat konečný cíl – uspokojení, a prostředky, jimiţ se uspokojení dosahuje. Vnější objekty nejsou podle Nakonečného (1996) nikdy motivy, nýbrţ jen prostředky jejich realizace5. Plháková (2007) rozlišuje motivy jako vnitřní mentální pohnutky, které povaţuje při studiu motivace za důleţitější, a vnější podněty (incentivy neboli pobídky), které mohou rovněţ ovlivňovat lidské chování. Poměr motivace a chování je poměrem účelu a jeho prostředku (Nakonečný, 1996). Motivované chování je často provázeno emocemi, se kterými vytváří sloţitý motivačně-emocionální systém (Plháková, 2007). Říčan (2007) představuje dva základní introspektivně fyzikální homeostatické modely. Prvním je model nedostatku (vakua), který vychází z pocitu prázdnoty, kterou je zapotřebí zaplnit. Příkladem můţe být pocit hladu nebo ţízně, přeneseně pak např. lačnost po penězích či vzdělání. Druhým modelem je model vybití (přetlaku), kdy k uspokojení dochází naopak tehdy, kdyţ organismus ze sebe něco vydá, jako je tomu u eliminačních potřeb (vylučování), přeneseně např. potřeba odreagování se či vybití vzteku. Stále vlivná je Freudova představa o libidu, které se, 5
Např. motivem jedení je nasycení, resp. poţitek z jedení, jídlo jakoţto vnější objekt je prostředkem realizace tohoto motivu.
8
nemaje volného odtoku, městná a jehoţ tlak si pak proráţí náhradní cesty k uvolnění. Oba dva modely předpokládají, ţe po nasycení nebo vybití dojde k homeostatickému vyrovnání. Homeostatické modely jsou poněkud zjednodušující, v mnoha případech totiţ po nasycení nebo vybití nedochází k uspokojení, příkladem můţe být neukojitelná touha po moci či touha umělce tvořit, která neustává s dokončením díla. Tyto modely umoţňují formulovat výzkumné hypotézy a teorie na základě fyzikálních představ; specificky lidské motivy, především ty, které doprovázejí růst a vývoj osobnosti, jsou jimi však hůře postiţitelné. Existují rovněţ automotivační činnosti, které jsou odměnou samy o sobě, příkladem můţe být jiţ zmíněná tvůrčí či umělecká činnost. Motivy si můţeme představit, ve smyslu topologie Kurta Lewina, jako fyzikální síly působící v poli určitým směrem. Působí-li jediný vektor, je pohyb ve směru ţádoucího objektu, tedy akce k uspokojení potřeby, jednoduchý. Působí-li vektorů více, dochází ke konfliktu motivů. Častý je konflikt mezi záporným a kladným motivem, některé objekty mohou být totiţ zároveň přitaţlivé i odpudivé. Konflikty se mohou odehrávat rovněţ mezi vědomými a nevědomými motivy (Nakonečný, 1997; Říčan, 2007). Na základě blokace dosaţení cíle vnějšími či vnitřními překáţkami (bariéry bránící očekávané reakci; odstranění zdrojů zpevnění, resp. odměn; konfliktní situace) dochází k nedostatečné saturaci potřeb, na kterou můţe jedinec reagovat na psychické (neklid, úzkostnost, nesoustředění, nervozita) i fyzické (poruchy spánku, poruchy gastrointestinálního a kardiopulmonálního systému) úrovni.
Pocit
nenaplněné potřeby můţe vyústit ve stres, distres či frustraci, jeţ vyvolává specifický psychický stav doprovázený vznikem emoce a vnitřního napětí s motivací po překonání překáţky, a následně zvláštní způsoby chování, které jsou vědomým či nevědomým pokusem individua restaurovat ztracenou psychickou rovnováhu a které jsou označovány jako reakce na frustraci či jako ego-obranné mechanismy. Pokud frustrace v čase trvá delší dobu, nazývá se deprivace. Kaţdý jedinec se vyznačuje určitou mírou frustrační tolerance neboli odolnosti vůči frustrující situaci (Nakonečný, 1996; Šamánková a kol., 2011). Frankl (1994) popisuje specifický druh frustrace – existenciální frustraci neboli ztrátu smyslu ţivota - která můţe vést k těţkým depresím a sebevraţdám a můţe se objevovat i u osob, které ţijí v blahobytu, ale ztratily ţivotní perspektivy. Brehm (in Nakonečný, 1996) hovoří o 9
tzv. reaktanci, tj. frustraci vyvolané omezením osobní svobody, která můţe vést aţ k tzv. „naučené bezmocnosti“ – vědomí, ţe jedinec nemůţe kontrolovat významné situace ve svém ţivotě, coţ je opět spojeno se stavy deprese, s nemotivovaností a pasivitou. Říčan (2007) rozlišuje motivační stavy a motivační vlastnosti. V případě aktuálního působení motivů, jejichţ intenzita kolísá v závislosti na rozličných vnitřních či vnějších podmínkách, se jedná o motivační stavy (např. hlad). Motivační vlastnosti jsou oproti tomu trvalejší charakteristiky osobnosti, které podmiňují, jak často, jak silně a jakým způsobem se bude v proţívání a chování člověka uplatňovat ten či onen motiv. Při zkoumání problematiky motivace se pouţívá řada často velmi vágně vymezovaných pojmů, přičemţ mnohdy dochází k jejich směšování. Patří mezi ně postoje, sklony, zaměřenost, chtění, přání, snahy, zájmy, pudy, potřeby, hodnoty ad. Jejich stručným vymezením se budu zabývat níţe, rovněţ uvedu některé z teorií zabývajících se oblastí motivace. Volba těchto teorií je selektivní a nepředstavuje jejich vyčerpávající přehled. Instinkt, pud Pojmy instinkt a pud jsou často zaměňovány. Říčan (2007) charakterizuje instinkt jako vrozený motiv, vnitřní příčinný faktor, který řídí činnost organismu. Instinkty jsou u člověka méně určité a méně zřejmé neţ u subhumánních ţivočichů, projevují se prostřednictvím naučeného jednání, nikoli rigidně, jde spíše o instinktové prvky, které jsou poměrně volně začleněny do celku proţívání a jednání. Jsou pramenem primárních motivů, které jsou ve svém projevu modulovány i kognicí a kulturními vlivy. Působení instinktu zahrnuje fyziologický doprovod (např. vyplavení adrenalinu do krve) a emoce, které instinktivní chování provází. Instinktivní chování lze, především u člověka, modifikovat zkušeností a učením. Pud je motiv, který je komplexem instinktů a příslušných emocí, je zároveň biologický a psychologický a zčásti nevědomý. Někdy je pojem pud pouţíván tehdy, kdyţ se chce zdůraznit biologická energetická stránka motivu. Zatímco původní instinkty jsou vrozené a vyvíjejí se pouze zráním (maturací), pudy se vyvíjejí během ţivota i pod vlivem učení, mají proto u různých lidí různou podobu (Říčan, 2007).
10
Různé psychologické směry přikládají úloze instinktů a pudů v psychologii člověka menší či větší význam. Ve velké míře se zabýval působením pudů na chování a proţívání člověka Sigmund Freud, zakladatel klasické psychoanalýzy6. Raymond B. Cattell (in Mikšík, 2007) pokládá za hlavní dynamickou proměnnou tzv. ergické pudy (řec. ergon – práce, energie), které jsou primární, vrozené, zaměřené na dosahování konzumačních cílů. Působením společenských institucí člověk v průběhu ţivota získává nové, sekundární dynamické proměnné, tzv. sentimenty, jako naučené zaměření na určité cíle. Přání, zájem, postoj Pojmy jako přání, zájem a postoj vyjadřují subjektivní, proţitkovou stránku motivu (Říčan, 2007). Přání je motiv činnosti charakteristický vznikem a uvědoměním si potřeb; zapojením vůle vzniká úsilí (Hartl, 1996). Různá pojetí zájmu předkládá Trpišovská (2007, s. 126): „(1) zájem jako postoj, (2) zájem jako tendence věnovat něčemu výběrovou pozornost, (3) zájem jako zaměření na objekt nebo událost, (4) zájem jako snaha dozvědět se něco o podstatě předmětu, (5) zájem jako příjemný či nepříjemný pocit provázející činnost, (6) zájem jako tendence zabývat se nějakou činností pro ni samu.“ Zájmy, ve srovnání s primárními potřebami nebo všepronikající hodnotovou orientací, se dají relativně snadno ovlivnit, např. pedagogickým působením. Od zájmu se někdy odlišují termíny záliba a sklon, přičemţ zájmy jsou akcentovány kognitivně i emotivně, záliba především emotivně a sklon činnostně. Postojem rozumíme obsahové sjednocení, seskupení či integrování různých motivů do konkrétního vztahu daného jedince k určitým oblastem, předmětům a jevům ţivotní reality, k aktivitám a jejich cílům. Jedná se o relativně trvalou tendenci k jednání, čímţ se odlišuje od vypracovaných dovednostních struktur i od očekávání, která se vztahují na přechodnou připravenost k jednání. Mohou být elementární, týkat se jednotlivých objektů, jindy jsou obecnější a obsahově rozvětvenější. Tyto komplexní postoje se někdy nazývají sentimenty. Postoje se vytvářejí na základě přímé či sociálně zprostředkované zkušenosti a jejich struktura se promítá do
6
Více viz např. Freud, S.: Pudy a jejich osudy. In: Spisy z let 1913 – 1917. Praha: Psychoanalytické nakladatelství, 2002.
11
konkrétních aktivit v podobě sklonu reagovat určitým způsobem. Sklony nejsou vázány jen na postoje, ale představují tendenci určitým způsobem situaci vnitřně zpracovávat a podle toho jednat. Sklon zdůrazňuje aspekt aktivity, postoj spíše aspekt přístupu k pojímání a vyrovnávání se s širokou škálou ţivotních kontextů, situací, podmínek a událostí. Pojem sklon je třeba odlišit od návyků a zvyků jakoţto zautomatizovaných činností souvisejících s problematikou schopností jako vlastností osobnosti a dále od způsobů a forem chování zaloţených na povahových či temperamentových vlastnostech (Mikšík, 2007; Říčan, 2007; Trpišovská, 2007). Potřeba „Lidská potřeba je stav charakterizovaný dynamickou silou, která vzniká z pocitu nedostatku nebo přebytku, touhou něčeho dosáhnout v oblasti biologické, psychologické, sociální nebo duchovní.“ (Šamánková a kol., 2011, s. 12). Jedná se o stav organismu člověka, který znamená porušení homeostázy vnitřního prostředí nebo nedostatek ve vnějších vztazích osobnosti; opakem je stav rovnováhy, který se vyznačuje nepřítomností aktuální potřeby (Hartl, 1996). Říčan (2007) hovoří o motivu jakoţto o potřebě tehdy, kdyţ se má zdůraznit nedostatek nějakého cílového předmětu. Některé z potřeb jsou společné všem lidem, mnoţství a intenzita dalších závisí na pohlaví a věku jedince a na jeho kulturní a společenské úrovni, na prostředí, ve kterém vyrůstal a ve kterém ţije, na jeho inteligenci, zdravotním stavu, ţivotních zkušenostech a dalších okolnostech. Mezi faktory ovlivňující naplnění potřeb patří individuální vlastnosti jedince, které jsou dány jeho temperamentem, mírou optimismu, jeho touhami, ideály a aspiracemi (Šamánková a kol., 2011). Základní fyziologické potřeby jsou geneticky (fylogeneticky i ontogeneticky) primární potřeby, které má člověk společné s niţšími ţivočichy. Jejich uspokojení je nezbytné pro zachování ţivota jedince i rodu a je zajišťováno instinktivními mechanismy. Patří sem potřeba kyslíku, vody, potravy, potřeba smyslových podnětů, sexuální potřeba, potřeba laktace, vyměšování, potřeba vyhnutí se bolesti, přílišnému horku a chladu, poškození, potřeba spánku a další. Chování se během individuální existence diferencuje a objevují se jeho nové vzorce. Z jejich pozorování u různých ţivočišných druhů lze usuzovat na existenci motivů, které můţeme nazvat základními psychologickými potřebami. Ty se vyvíjejí na vrozeném základě, který zčásti tvoří fyziologické potřeby, přičemţ vztah mezi základními psychologickými a 12
fyziologickými potřebami je sloţitý a různorodý. Rozdílný význam jednotlivých potřeb, ale i míra jejich saturace, se projeví v převaţujícím přístupu k ţivotu, resp. ţivotním stylu, který je pro kaţdého jedince charakteristický (Vágnerová, 2010). Šamánková a kol. (2011) uvádí základní dělení potřeb na biologické (fyziologické), psychické, estetické, sociální, sociální a kulturní (potřeba vzdělání, společenského a kulturního vyţití), sebevyjádření (touha po pochopení, schopnost pojmenovat svá přání a názory, prezentovat se svým ţivotem) a duchovní (spojeny s religiózním, filosofickým, psychologickým zaměřením a cítěním jedince). Podle počtu osob, kterých se týkají, dělí potřeby na individuální a kolektivní; podle obsahu na materiální a nemateriální; podle ekonomického pohledu na ekonomické (uspokojovány produkty hospodářské činnosti) a neekonomické (bez vazby na produkty ekonomiky); podle způsobu vyvolání na hlavní (předcházející dalším) a doplňkové (podílející se na zlepšení uspokojování potřeb); podle naléhavosti na nezbytné (zajišťující existenci) a zbytné; podle četnosti výskytu na trvalé, občasné a výjimečné; podle času na současné a budoucí a podle důleţitosti pro zachování ţivota na primární (biologické, přirozené) a sekundární (sociální, získané, naučené, kulturní). Murray (in Mikšík, 2007, s. 93) definuje potřebu jako „konstrukt pro označení síly v mozku, která organizuje percepci, apercepci, proces myšlení, snaţení a jednání tak, ţe proměňuje existující neuspokojivou situaci v určité zaměření. Můţe být slabá nebo silná, okamţitá nebo trvalá, ale vţdy vede k určitému manifestnímu chování (nebo k fantazii), které pak – je-li organismus způsobilý a vnější odpor překonatelný – mění počáteční okolnosti takovým způsobem, ţe vytváří uspokojivou konečnou situaci.“. Potřeby povaţuje za nejdůleţitější osobnostní faktory a vymezil několik desítek potřeb, které rozdělil do tří kategorií: 1. Viscerální potřeby, které jsou vrozené a determinované primárně stavy nebo procesy ve vnitřních orgánech. Patří sem mj. potřeba potravy, kyslíku, podnětů a interakce s prostředím, vylučování, sexuálního vybití a vyhnutí se poškození. 2. Psychogenní potřeby jsou získané a determinované vnějšími tlaky a patří mezi ně potřeba získávání, výkonu, úspěchu, začlenění, autonomie, dominance, poddávání se, agrese, pečování, podpory, přijetí viny, poznávání, hry ad. 3. Mezi skryté potřeby řadí např. obavu zůstat bez pomoci, poníţení, exhibicionismus, sexualitu, ale i „vnitřní potřeby“ v psychoanalytickém výkladovém 13
rámci, jako např. ideální Já, narcismus, integrované i konfliktové super-ego (Mikšík, 2007; Říčan, 2007; Vágnerová, 2010). Humanistická psychologie klade důraz na vědomé potřeby, na moţnost vlastní volby a s ní související zodpovědnost. Zde by bylo vhodnější hovořit spíše o tendenci neţ o potřebě ve smyslu nedostatku nebo nepříjemnosti, v některých případech pak moţná spíše o hodnotách neţ o potřebách. Stejně tak fenomenologické a existencionalistické teorie povaţují hodnoty za podmínky bytí, které realizuje já (Trpišovská, 2007). Potřebám přisuzuje nejdůleţitější roli v motivačním systému osobnosti i Abraham H. Maslow, humanisticky zaměřený autor jedné z nejznámější teorie potřeb. Potřeby dělí do pěti základních kategorií, které tvoří tzv. pyramidu potřeb:
5. 4. 3. 2. 1.
1. Fyziologické potřeby zajišťují biologické přeţití člověka jako organismu. Zahrnují např. potřebu potravy, tepla, vyměšování či vyhnutí se bolesti. 2. Potřeba bezpečí - patří sem potřeba jistoty, stability, spolehlivosti, osvobození od strachu, úzkosti a chaosu, potřeba struktury, pořádku, zákona, mezí, potřeba silného ochránce. 3. Potřeba lásky a sounáležitosti neboli afiliační potřeby – potřeba náklonnosti, potřeba sjednocovat se, někam a někomu patřit, být přijímán a milován, přijímat a milovat, překonat pocit odcizení a osamělosti; patří sem i sexuální vztahy. 4. Potřeba ocenění a respektu – potřeba úcty a sebeúcty, potřeba dosahování úspěšného výkonu a potřeba prestiţe, potřeba být druhými akceptován, váţen, ceněn, být kladně přijímán a hodnocen druhými i sám sebou. 5. Potřeba seberealizace, sebeaktualizace, naplňování svých předpokladů a moţností růstu a rozvoje – potřeba naplnění vlastního ţivota a existenciálního 14
proţitku sebe sama jako součásti většího celku; patří sem i takové skupiny potřeb jako potřeby vědění a porozumění, estetické potřeby a potřeba ţivotní orientace. První čtyři skupiny potřeb jsou označovány jako nedostatkové (D-úroveň potřeb). Vyvolávají deprivační motivaci s cílem odstranit tenzi pramenící z jejich neuspokojení. Pátá skupina potřeb reprezentuje tzv. potřeby růstové neboli metapotřeby (B-úroveň). Metapotřeby vedou k přesahování přítomnosti a k rozvíjení člověka ve směru dosahování cílů nadosobních. Této úrovně potřeb nedosahují všichni lidé; jen zřídka člověk dosáhne plného uspokojení potřeb. Osobní růst můţe některým lidem přinášet i strach ze ztráty jistoty, pocit slabosti a nedostatečnosti. Maslow vymezil řadu metapotřeb (B-hodnot), mezi které patří jednota, odevzdanost, spontaneita, vnitřní bohatost, prostota, krása, jedinečnost, nenucenost, hravost, poctivost a soběstačnost. Deprivace či frustrace metapotřeb můţe ústit do psychického onemocnění, „metapatologie“, jejíţ rozvoj můţe být jednak projevem, jednak i zdrojem deformací ve vývoji hodnot, a výrazně zasahuje také do povahových vlastností jedince. Uvedený systém potřeb je konstruován hierarchicky a předpokládá naléhavost potřeb vţdy po uspokojení niţšího stupně. Není-li dostatečně uspokojována nejniţší hladina potřeb, je člověk plně ovládán naléhavostí potřeb fyziologických a ostatní potřeby jsou zatlačeny do pozadí. Při relativním uspokojení niţšího hierarchického stupně ustoupí s ním spjaté motivační cíle do pozadí a otevírá se pole pro motivování potřebami vyššího řádu, které vyvolává nový, specifický neklid a pocity neuspokojení. Dochází ke změně v orientaci směrem k novým potřebám aţ do té doby, dokud opět nejsou nové cíle přiměřeně saturovány. Naplnění tak posouvá celý proces do dalšího stadia aţ po nejvyšší úroveň. Současně se však v rámci uvedeného systému uplatňuje princip tzv. funkční autonomie – jakmile jednou bylo úrovně vyšší potřeby dosaţeno, můţe se tato potřeba stát autonomní, relativně nezávislou na saturaci potřeb niţších - člověk můţe např. hladovět či dokonce obětovat se v zájmu dosahování cílů, zakládajících se na vyšších stupních potřeb (Maslow, 1970; Maslow, 2000; Mikšík, 2007; Vágnerová, 2010). Chloubová (2003) definuje potřebu jako stav organismu charakterizovaný napětím a dynamickou silou, vzniklou z nedostatku či přebytku, a směřující znovu k obnovení homeostázy – ţivotní rovnováhy, pohody. Její pojetí potřeb, znázorněné tzv. „domem potřeb“, vychází z Maslowovy teorie a nabízí přehled nejdůleţitějších 15
potřeb uspořádaných do několika „pater“. První patro tvoří (1) fyziologické, biologické potřeby; na něţ nasedají (2) základní psychosociální potřeby existenciální; (3) vyšší psychosociální potřeby vztahové; (4) vyšší psychosociální potřeby self – já a (5) další vyšší psychosociální potřeby:
Další z humanisticky zaměřených teorií osobnosti je teorie Carla Rogerse, který povaţuje za nejdůleţitější potřebu seberealizace (sebeaktualizace) – tendenci směřovat k vyuţití vlastních moţností. Sebeaktualizace zahrnuje řadu potřeb, např. potřebu potravy, bezpečí, nezávislosti, sebeřízení a naplnění prostřednictvím opravdových interpersonálních vztahů. Úsilí o seberozvoj je provázeno emocemi, které by měl člověk přijímat jako autentickou informaci o sobě samém, ať uţ je příjemná či nikoli. Cílem působení sebeaktualizační tendence je dosaţení vnitřní svobody a psychické rovnováhy, jejímţ základem je uspokojení dvou potřeb niţší hierarchické úrovně. Jedná se o potřebu akceptace a dobrého hodnocení jinými lidmi a potřebu přijetí sebe sama, tj. dosaţení ţádoucí sebeúcty a z ní vyplývající sebedůvěry. Rozpor mezi potřebou seberealizace a potřebou být pozitivně hodnocen (tj. rozpor mezi poţadavky okolí a vnitřně podmíněným směřováním) je zdrojem úzkosti. Další podmínkou duševního zdraví je tzv. kongruence - soulad mezi smyslovými a fyziologickými proţitky organismu a pojetím Já, které dokáţe tyto organismické proţitky asimilovat (Rogers in Drapela, 1997; Rogers in Vágnerová, 2010). 16
Hodnoty a hodnotový systém Komplementárním pojmem k potřebám jsou hodnoty, jejichţ výběrem mohou být potřeby uspokojovány. Zatímco systém potřeb ve vývoji lidstva se podstatně nemění, hodnoty jsou proměnlivé a odráţejí kulturu společnosti (Hartl, 1996). Jsou nejvyššími abstrakcemi konkrétních postojů a určují ţivotní styl a orientaci člověka ve světě (Říčan, 2007). Rozumí se jimi specificky lidské formy vztahu člověka k základním oblastem ţivotní reality, které ovlivňují jeho chování, jednání a proţívání. Jsou kvalitou nebo vlastností věci, která ji činí pro jedince subjektivně uţitečnou, ţádoucí nebo ctěnou, jsou obecným principem vztahujícím se na soubory chování v určité kultuře nebo společnosti, kterému lidé připisují větší či menší váţnost. Mají tedy individuální význam pro jedince, ale i kolektivní význam pro danou skupinu lidí. Hodnoty jako komplexní jevy mají kognitivní i motivační charakteristiky, představují tedy nejen to, co si člověk přeje, ale i to, co by si měl přát (Mikšík, 2007; Trpišovská, 2007; Vágnerová, 2010). Vágnerová (2010) nabízí orientační dělení hodnot podle jejich obsahu na materiální a nemateriální, osobní, sociální, nadosobní a morální. Hartl (1996) dělí hodnoty na pozitivní (ţádoucí) a negativní (neţádoucí), absolutní a relativní, přímé a nepřímé; podle obsahu pak na estetické, etické, logické aj. Hodnoty existují u individuí jak jednotlivě, tak v souborech, a kaţdý jedinec má svůj hodnotový systém7, který ovlivňuje jeho interakci s prostředím i pohled na sebe sama. Coleman (in Trpišovská, 2007, s. 29) stanovil tři základní kritéria, která by měl hodnotový systém splňovat: „(1) Hodnotový systém má být vnitřně konzistentní s celou osobností individua, má tvořit určitou hierarchii podle důleţitosti jednotlivých hodnot pro jedince a ten musí mít důvěru ve vlastní hodnoty, nikoli však důvěru mechanickou a dogmatickou. (2) Hodnotový systém má být realistický a do určité míry pruţný, hodnoty se mají prakticky uplatňovat ve světě kolem nás a nemají být utopiemi, mají zůstávat relativně stálé, ale mají se přizpůsobovat změnám v člověku i v jeho okolí (…). (3) Hodnotový systém, podle něhoţ člověk ţije, mu má přinášet uspokojení. Má tím větší vliv na osobnost, čím je ucelenější a propojenější s ostatními subsystémy osobnosti. Hodnotové orientace se vytvářejí při osvojování sociálních zkušeností a projevují se v cílech, ideálech a přesvědčeních, zájmech 7
U některých lidí můţe panovat diskontinuita hodnot.
17
apod.“. Uspořádání hodnot a jejich relativní stálost přispívá ke konzistenci chování, hodnoty pak vystupují jako regulační faktor i jako smysl činnosti. Hodnotová hierarchie se můţe v průběhu ţivota měnit. V období dospívání se mladí lidé často obracejí proti hodnotám svých rodičů ve snaze odpoutat se od autorit proklamováním hodnot odlišných. V mladé dospělosti je nejdůleţitější dosaţení ţádoucích cílů, od středního věku jde zpravidla více o udrţení získaných hodnot a ve stáří nabývá na významu nutnost vyrovnat se s jejich ztrátou. V reakci na nějaký zásadní zlom v ţivotě člověka (např. ztráta blízké osoby, váţné onemocnění) můţe dojít ke změně hodnotového systému a posunu od dříve důleţitých, ale objektivně nevýznamných potřeb k podstatnějším hodnotám (Vágnerová, 2010). Hodnoty se vytvářejí od dětství pod vlivem různých vnějších faktorů, především sociálních (např. výchova). Tyto faktory působí na kaţdého jedince různě silně, jsou rozdílným způsobem zpracovány a v různé míře akceptovány a internalizovány. Výsledkem je systém hodnot, které představují něco ţádoucího, ale také systém „antihodnot“, tedy toho, co člověk nechce a čeho si necení. Struktura hodnot a antihodnot vytváří komplex ţádoucích a neţádoucích životních cílů, které ovlivňují celkové směřování osobnosti a určují její volby. Cantril (in Trpišovská, 2007, s. 128) sestavil seznam základních ţivotních cílů, které jsou podle něj společné všem lidem: „(1) Uspokojení potřeb vztahujících se na přeţití; (2) zajištění dosud dosaţeného; (3) snaha po pořádku a čistotě ve vlastním ţivotě, po přehlednosti a jistotě bytí; (4) snaha o rozšíření a obohacení zkušeností a proţitků; (5) zaměření na naději a ne na rezignaci; (6) plné vyuţívání svých schopností k rozhodování a činnosti; (7) moţnost svobodného rozhodování; (8) proţívání vlastní identity a integrity; (9) udrţení pocitu vlastní hodnoty; (10) mít hodnotu nebo přesvědčení, jemuţ lze zasvětit ţivot; (11) mít pocit jistoty a důvěry, ţe společnost, jíţ je částí, zajistí splnění jeho nadějí.“. Hodnotové orientace jsou příbuzné s některými zájmy. Na rozdíl od silného zájmu má však hodnota normativní charakter pro daného člověka8 (Říčan, 2007). Ţebříček hodnot odpovídá hierarchii potřeb, protoţe potřeby motivují aktivity zaměřené na získání toho, co má pro jedince nějakou cenu (Vágnerová, 2010).
8
Pokud je člověk hodnotově orientován určitým směrem, povaţuje tuto hodnotu za správnou i pro ostatní jedince.
18
Vidíme, ţe některé pojmy (potřeby, hodnoty, cíle ad.) jsou si blízce příbuzné a mnohdy vzájemně zaměnitelné. V dalším textu pouţívám termín potřeba, který můţe zahrnovat všechny tyto pojmy a který chápu jako obecný motivační faktor lidského chování a proţívání. Neţ se zaměřím na potřeby seniorů, stručně vymezím období stáří a představím pohled některých autorů na tuto ţivotní fázi.
19
2. Stáří a stárnutí Vymezení stáří podle věku jedince se u jednotlivých autorů můţe lišit. Světová zdravotnická organizace (in Říčan, 1990) navrhla toto dělení: 60 – 75 let rané stáří; 75 – 90 let pokročilý věk, vlastní stáří (senium); 90 a více let vysoký věk, dlouhověkost9. Říčan (1990) však vyjadřuje skeptický postoj k moţnosti rozdělení lidského ţivota na několik typických stadií, platných ne-li pro všechny, tedy alespoň pro většinu lidí, chceme-li jednotlivá ţivotní období pojmout v celé jejich komplexnosti. Ačkoli jsou některé fyziologické, psychické a socio-emoční změny typicky spojovány s procesem stárnutí, je zapotřebí si uvědomit, ţe lidský ţivot je příliš interindividuálně i intraindividuálně různorodý a tyto změny u kaţdého jedince nastupují v různou dobu a v různé míře. Stáří nemusí být určeno pouze chronologickým věkem; biologický, psychický či sociální věk se můţe u stejně starých osob lišit aţ o několik desítek let10. Člověka je však nutné vnímat jako biopsycho-sociální jednotu, přičemţ procesy biologického, psychického a sociálního stárnutí jsou na sobě vzájemně závislé (Haškovcová, 1990; Schmidt Peters, 2000; Stuart-Hamilton, 1999). Někdy jsou pouţívány pojmy třetí a čtvrtý věk, přičemţ třetí věk označuje aktivní a nezávislý ţivot ve stáří, zatímco čtvrtý věk znamená období, kdy je člověk při zajišťování základních potřeb odkázán na druhé (Stuart-Hamilton, 1990). Stáří je obdobím involuce fyzické i psychické, zároveň však přináší nadhled a moudrost. Je obdobím relativní svobody, ale i nevyhnutelných ztrát v různých ţivotních oblastech. Podle teorie E. H. Eriksona (1999) je hlavním vývojovým úkolem stáří dosáhnout integrity v pojetí vlastního ţivota. Dosaţení integrity se projevuje přijetím svého ţivota; jeho pojetím jako celku, který má určitý smysl. Senior by měl hodnotit svůj ţivot pozitivně, jako ukončené dílo, aby mohl přijmout i jeho konec – vyrovnání s vlastním ţivotem usnadňuje i přijetí smrti jako jeho nevyhnutelného důsledku. Starší člověk by měl svůj ţivot akceptovat takový, jaký 9
V diplomové práci pouţívám termín senior, který v její první části zahrnuje osoby spadající do všech těchto věkových skupin. Případová studie obsaţená ve druhé části práce popisuje muzikoterapeutickou činnost se seniory ve věku 81 – 98 let. 10
Tzv. funkční věk je kombinací biologických, psychických a sociálních faktorů, které ovlivňují postoj k ţivotu a role, které jedinec zastává (Schmidt Peters, 2000).
20
byl a je, bez velké lítosti nad tím, co se neuskutečnilo nebo mohlo být jinak. To zahrnuje i přijetí vlastní nedokonalosti a vyrovnání s tím, co se nepodařilo, včetně vlastních činů, které ještě po čase vyvolávají pocity zahanbení či viny. Dosaţení integrity je podmíněno i harmonizací všech rolí, které člověk během svého ţivota zastával a zastává. Součástí tohoto vyrovnání je vyjádření a pochopení pocitů, které si dosud neuvědomoval či nepřipouštěl. Integrita zprostředkovává kontakt se světem, s věcmi a především s lidmi. Výsledkem celého vývojového cyklu jedince je podle Eriksona (1999, s. 60) moudrost – „zvláštní způsob informovaného a nezaujatého zabývání se ţivotem jako takovým, tváří v tvář smrti“. Pokud se člověk ve stáří nemůţe ohlédnout na svůj ţivot s pocitem dobře vykonaného díla a osobního naplnění, nastupuje zoufalství a opovrţení jako reakce na pocit vzrůstajícího stavu ukončenosti, zmatenosti a bezmoci. Takový člověk truchlí po promarněném čase a po vyčerpaném prostoru, po slábnoucí autonomii, ztrátě iniciativy, nedosaţené intimitě a zanedbané tvořivosti (Drapela, 1997; Erikson, 1999; Vágnerová, 2007). Eriksonova manţelka Joan později doplnila vývojový epigenetický model o poslední, deváté stadium, které charakterizuje deváté a desáté decenium. Vyznačuje se ztrátou fyzických schopností; ohroţením nezávislosti a sebeovládání slábne sebeúcta a důvěra. Nejmoudřejší cestou, jak čelit zoufalství, je podle autorky víra a přiměřená pokora (Erikson, 1999). V publikacích o stáří a stárnutí, ze kterých vycházím v této diplomové práci, najdeme překvapivě málo zmínek o víře11 a o tom, jaký je její vliv na ţivot seniora. Snad proto, ţe existuje celá řada náboţenství a značné interindividuální rozdíly ve vnímání a proţívání víry, přičemţ význam duchovní stránky ţivota se můţe ve stáří měnit. Podle J. Erikson (1999) můţe být pro jedince starší devadesát let vnímání času omezeno na „teď“ a smrt se stává syntonní cestou všech ţijících organismů. Vědomí nevyhnutelnosti konce pozemského ţivota můţe některým lidem usnadnit víra v posmrtný ţivot. Jeden z pohledů na duchovní ţivot člověka ve stáří nalezneme opět u Eriksona (1999, s. 117) a jeho gerotranscendence, kterou vysvětluje slovy L. Tornstamema: „…předpokládáme, ţe lidské stárnutí (…) obsahuje obecný potenciál ve smyslu gerotranscendence. Jednoduše řečeno, gerotranscendence je posun do 11
ve smyslu „přesvědčení, postoje, zpravidla emočně silně podmíněného, o existenci a pravdivosti určitého jevu, který jednoznačnými a jasnými důkazy nelze potvrdit ani vyvrátit; předmětem víry je nejčastěji to, co přesahuje moţnosti lidského poznání.“ (Hartl, 1993, s. 231).
21
meta pohledu, od materialistické a racionální vize k vizi kosmičtější a transcendentnější, normálně doprovázený vzestupem ţivotní spokojenosti. Záleţí na definici „náboţenství“, zda gerotranscendence můţe nebo nemusí být povaţována za teorii náboţenského vývoje. Nystrom a Andersson-Segesten (1990) nalezli ve studii terminálních pacientů u některých nemocných stav klidu mysli. Tento stav je v mnoha směrech blízký naší koncepci gerotranscendence. Samozřejmě nenalezli ţádnou korelaci mezi tímto stavem mysli a existencí náboţenské víry nebo náboţenské praxe u pacientů. (…) Podobně v Jungově teorii individuačního procesu je gerotranscendence povaţována za konečné stadium v přirozeném procesu směrem k zrání a moudrosti.“. Podle C. G. Junga (2000) je stáří třeba chápat jako výsledek procesu individuace, který se odehrává především ve druhé polovině ţivota, kdy vnější úspěchy a zisky ztrácejí svůj význam. Je to proces diferenciace a rozvoje jednotlivých aspektů osobnosti, v jehoţ průběhu by mělo dojít k harmonizaci a integraci všech sloţek osobnosti, vědomých i nevědomých. Senior by měl přijmout i odvrácenou část své osobnosti se svými méně ţádoucími vlastnostmi, kterou představuje archetyp Stínu. Měl by harmonizovat muţský a ţenský princip, vyrovnat rozum s citem, a nakonec dosáhnout spojení duchovního a materiálního principu představovaného archetypy Moudrého starce a Velké matky, které reprezentují moudrost a sílu ve stáří. Jde o proces odpoutávání z různých vazeb a harmonizace protichůdných, resp. komplementárních principů. Pokud člověk dosáhne této úrovně, nalézá své bytostné Já, které spojuje vědomí s nevědomím. Nachází vnitřní rovnováhu sám v sobě a získává odstup od problémů, které ho trápily v dřívější době. Persona, tedy způsob, jakým se prezentujeme svému okolí, přestává být tak důleţitá jako dříve. Cílem druhé poloviny ţivota je i podle Junga dosaţení vyrovnání s jeho koncem, se smrtí (Vágnerová, 2007). Stejně tak Příhoda (in Haškovcová, 1990) povaţuje za typický psychický rys ve stáří obrat od materiálních hodnot k duchovním, k introverzi, introspekci a egocentrismu. Senior je ve větší míře zaměřen do minulosti, jeho postoj ke světu i k sobě samému je bilancující, tendence ke změně jsou méně časté. Podle Eriksona (1999) je ve stáří nutné sebrat všechny dřívější zkušenosti, opírat se o ně a udrţovat znalost světa a tvořivost s novou grácií. Propojení minulosti, přítomnosti a budoucnosti nazývá existenciální identitou, coţ je jakési nepodmanitelné, 22
nezměnitelné jádro, které přesahuje člověka samého a zdůrazňuje přítomnost mezigeneračních vazeb; je tím univerzálním v přijetí lidského údělu. V oblasti paměti se ve stáří zhoršuje především schopnost zapamatování nových událostí, zatímco minulé záţitky zůstávají uchovány. Vzpomínky však mohou být obsahově i emočně zkresleny, minulé je obecně hodnoceno spíše pozitivně. Frankl (1994) hovoří o „optimismu minulosti“, kdy dosaţené zkušenosti, úspěchy a pozitivní záţitky zůstávají, jsou nezměnitelnou součástí člověka. Zároveň je však zapotřebí najít smysl zbývajícího ţivota, jehoţ hodnotu zásadním způsobem ovlivňuje vědomí časové omezenosti a očekávání různých ztrát - odchod do důchodu, smrt partnera či přátel, zhoršení fyzického stavu, ztráta soukromí vlastního bytu apod. (Langmeier, Krejčířová, 2006; Vágnerová, 2007). Ve vyšším věku klesá inteligence měřená běţnými inteligenčními testy (Spearmanův faktor g). Jedná se především o pokles tzv. fluidní inteligence kognitivní flexibility12, která se projevuje ve schopnosti učení se novým věcem a řešení problémů pod časovým stresem. Reakční čas, tedy hodnota udávající dobu, za kterou člověk reaguje na podnět, ve stáří stoupá; schopnost koncentrace pozornosti klesá, stejně jako schopnost abstrakce. Tzv. krystalická inteligence, která představuje jakýsi výsledek vrozených vloh a všech zkušeností získaných spontánně i formálním vzděláváním, stoupá průběţně od dvaceti pěti let do stáří13. Ve stáří stoupá zájem o všeobecnou informovanost a rozhled. Základní slovní zásoba mateřského i cizího jazyka, kterou jedinec ovládl v mládí, bývá zachována aţ do vysokého věku a můţe dokonce mírně stoupat. Další schopnosti jako např. vizuomotorická flexibilita, sociální inteligence či schopnost morálního usuzování zůstávají často aţ do vysokého věku rovněţ plně zachovány. Také tvořivost zůstává po celý ţivot – spíše neţ o věk zde jde o motivaci, vytrvalost a entuziasmus14 (Haškovcová, 1990; Langmeier, Krejčířová, 2006; Stuart-Hamilton, 1999).
12
Běţně pouţívanými pojmy označována jako „důvtip“ či „bystrost“, zatímco krystalickou inteligenci můţeme označit jako „moudrost“. 13
Výkon intelektu je ovlivňován řadou faktorů, mezi které patří např. emocionální stav, socioekonomický status, dosaţené vzdělání ad. (Stuart-Hamilton, 1999). 14
V otázce přesné definice tvořivosti se autoři rozcházejí. Pokud chápeme tvořivost ve smyslu schopnosti divergentního myšlení, bývají senioři rigidnější ve způsobech řešení různých situací a drţí se spíše jiţ osvědčených postupů (Stuart-Hamilton, 1999).
23
Všechny výše uvedené charakteristiky stáří a stárnutí nelze zobecňovat. Jedná se o popis typických znaků, vţdy je však třeba mít na paměti různorodou mnohost, která se vyskytuje v ţivotě člověka i mezi jednotlivci. Intraindividuální i interindividuální rozmanitost lze vysledovat i v oblasti potřeb, které senioři pociťují, a kterými se budu zabývat v následující kapitole.
24
3. Senioři a jejich potřeby V ţivotě zdravého člověka dochází k neustálému uspokojování různých potřeb. Fyzické potřeby - např. potřebu dýchání, potravy, vyprazdňování či spánku chápeme jako nutnost a pokud jsou uspokojovány, více se nad nimi nezamýšlíme. Proţívání stárnutí a adaptace na něj je spojeno s uvědomováním si jejich důleţitosti a vůbec s větší koncentrací na sebe sama a na uspokojení vlastních potřeb, coţ vyplývá ze zhoršení některých fyzických i psychických kompetencí a vědomí ubývání soběstačnosti. Více se zabývat sám sebou se stává nutností, protoţe leccos uţ není samozřejmostí, nýbrţ vyţaduje vynaloţení většího úsilí či pomoc dalších osob (Vágnerová, 2007). Podle Schmidt Peters (2000) jsou potřeby seniorů ve své podstatě stejné jako potřeby dospělých jakéhokoli věku a patří mezi ně potřeba potravy, přístřeší, společnosti, potřeba být uţitečný, potřeba seberealizace, intelektuální stimulace a spirituality. Podle Haškovcové (1990) potřebuje stárnoucí a starý člověk přiměřené zdraví, materiální a finanční zázemí, místo, kde je doma, kde se cítí váţen a ctěn, kde ho mají rádi a kde on má někoho rád, potřebuje být platný a prospěšný. Vertikální dimenze Maslowovy pyramidy je podle Říčana (1990) dimenzí osobního růstu. Maslow přímo neříká, ţe jeho hierarchie potřeb vystihuje celoţivotní růst osobnosti ve smyslu, ţe by v různých obdobích ţivota člověka dominovaly určité potřeby, seberealizační potřeby se mohou prosadit jiţ v mládí, přesto lze vysledovat analogii mezi Maslowovou hierarchií a celoţivotním vývojem jako cestou ke zralosti, jak o ní hovoří např. Erikson: seberealizační potřeby do značné míry odpovídají generativitě a integritě. V následujícím textu se zaměřím na nejdůleţitější potřeby, které senior pociťuje, a pokusím se popsat změnu osobního významu, zaměření či preferovaného způsobu uspokojování těchto potřeb ve stáří. Saturování fyzických potřeb představuje jakýsi základ, který do určité míry podmiňuje potřeby další. Klevetová a Dlabalová (2008) konstatují, ţe pohyb je základem naší existence. Přináší nám radost – buď sám o sobě, nebo ve svých důsledcích. Být v pohybu je jedním z kritérií posuzování sebe i druhých, pohybová schopnost ovlivňuje vzestup či pokles sebevědomí. Pravidelné cvičení udrţuje seniory v kondici, je prevencí řady onemocnění, zvyšuje svalový tonus a rozsah 25
pohybu kloubů. Podle autorek je vhodné zaměřit pohybové aktivity seniorů na tyto oblasti: podpora proprioreceptorů na plosce nohy a chodidle, pohyby hlezenního kloubu a kyčle, cvičení rovnováhy a udrţení stability, koordinace pohybů hlavy, očí a končetin, řízená dechová jógová cvičení, posilování fyzických svalů, posilování pánevního dna, nácvik sedu, vstávání a chůze. Je vhodné sledovat také intenzitu tepové zátěţe. Stárnutí je charakteristické poklesem potřeby nových smyslových podnětů a zkušeností - potřeba stimulace je sníţena, přílišná intenzita či nakupení podnětů mohou způsobit únavu a podráţdění. Dříve běţné podněty představují zátěţ, větší mnoţství nových informací a změny, k nimţ v okolí dochází, mohou navozovat nepříjemný pocit nejistoty a dezorientace. Zhoršení zrakové a sluchové percepce přináší nejen pokles výkonu při některých pracovních činnostech, omezeny jsou často i moţnosti rekreace (četba apod.). Kromě toho poruchy senzorické percepce často významně ztěţují dostupnost komunikace s druhými lidmi, coţ můţe být provázeno podezíravostí, úzkostí nebo hněvivostí a můţe vést aţ k sociální izolaci seniorů. Eliminace kontaktu s okolním světem a přílišná redukce podnětů, ke kterým obvykle dochází v souvislosti s onemocněním, trvalejším narušením lokomoce či zrakové či sluchové percepce, vede k psychické stagnaci a deprivaci. Subjektivně přiměřený přísun podnětů, které by seniora aktivizovaly a informovaly o dění v okolí, je zapotřebí zachovat. Intenzita proţitku však nemusí odpovídat síle podnětu, k méně nápadným podnětům mohou být senioři vnímavější (Langmeier, Krejčířová, 2006; Vágnerová, 2007). Hartl (in Haškovcová, 1990) upozorňuje, ţe u seniorů stoupá schopnost rozlišovat tóny, barvy a detaily obecně. Potřeba přiměřených podnětů se pojí s potřebou určité stálosti, řádu a smyslu v těchto podnětech, tj. s potřebou smysluplného světa. Uspokojení této potřeby umoţňuje, aby se z podnětů, které by byly jinak chaotické a nezpracovatelné, staly poznatky a zkušenosti. Svět by měl být alespoň do určité míry předvídatelný. Uspokojení této potřeby můţe být ve stáří výrazně narušeno, a to zejména v situaci zhoršení zdravotního stavu, kdy je nezbytné přizpůsobovat se novým podmínkám a moţnostem a měnit svůj dosavadní ţivotní styl (Šamánková a kol., 2011). Potřeba citové jistoty a bezpečí bývá ve starším věku intenzivnější a její uspokojení významnější, neţ bylo ve středním věku. Senioři se celkově cítí více ohroţeni, přičemţ se nemusí jednat o přecitlivělost, nýbrţ o reálné riziko 26
onemocnění, ovdovění apod. Tím, jak si senioři uvědomují ubývání sil a dříve samozřejmých schopností, jejich sebedůvěra se sniţuje a komplementárně roste vědomí nutnosti přijmout pomoc a smířit se s určitou mírou závislosti. Starší lidé bývají opatrnější a mají větší potřebu vyhýbat se reálným i hypotetickým nepříjemnostem či nebezpečí. V rámci udrţení bilanční rovnováhy roste potřeba pozitivních podnětů, která je vázána na pozitivní přijetí a ocenění lidmi v nejbliţším okolí. Potřebě citové jistoty odpovídá i fixace na vlastní rodinu, na partnera, děti a vnuky, od nichţ senioři vyţadují potvrzení svého významu i své pozice v rodině, která je pro ně důleţitým zázemím a která poskytuje potřebné emoční zakotvení. Afektivní proţívání se většinou stává méně bezprostředním a sniţuje se intenzita emocí – senior se jiţ tak snadno nenadchne pro nové věci, řadu situací dokáţe hodnotit klidněji a racionálněji (Langmeier, Krejčířová, 2006; Vágnerová, 2007). S věkem klesá „neuroticismus“, člověk se stává emočně vyrovnanějším, coţ můţe znamenat větší klid a trpělivost, ale někdy také nezájem aţ apatii. Na druhou stranu se mohou někteří lidé pod vlivem nepříznivých ţivotních okolností ve stáří stát emočně labilnější (Stuart-Hamilton, 1999). Vedle přijímání podnětů stojí potřeba sebevyjádření - je důleţité, aby měli senioři moţnost své pozitivní a především negativní pocity ventilovat a sdílet. V terminálním, konečném stadiu ţivota většina starých lidí touţí po otevřeném a pravdivém dialogu namísto popírání umírání a smrti (Langmeier, Krejčířová, 2006). Potřeba intimity má ve stáří poněkud jinou podobu neţ dříve. Starší lidé potřebují nejen pocit psychické blízkosti, pochopení i sdílení, ale i fyzický kontakt, který nemusí mít jenom erotický charakter. Pro některé z nich je důleţité, kdyţ se mohou někoho blízkého dotýkat nebo být v jeho bezprostřední blízkosti. Tuto potřebu mohou saturovat jak jejich partneři, tak děti, vnuci, blízcí přátelé a mnohdy i zvířecí mazlíčci, přičemţ u ţen bývá tato potřeba více vyjádřena neţ u muţů. Oblast sexuality seniorů bývá, převáţně mladšími lidmi, spíše tabuizována, pohlavní styk však můţe být i přes různé potíţe (obavy ze ztráty atraktivity u ţen, obavy ze selhání u muţů) zachován aţ do vysokého věku (Vágnerová, 2007). Potřeba seberealizace můţe být ve stáří hůře saturována a obvykle také postupně klesá její význam, nebo se, s ohledem na moţnosti aktuální situace jednotlivce, mění způsob jejího uspokojování. Starší člověk se můţe cítit frustrován
27
uţ v souvislosti s odchodem do důchodu15. Pocit bezvýznamnosti role důchodce můţe vést k rezignaci a pocitům méněcennosti (Vágnerová, 2007). Haškovcová (1990) hovoří o stáří jako o ztrátě programu, kdy být důchodcem znamená „mít roli nemít roli“. Mnozí senioři se snaţí nepříjemný pocit ztráty vlastní hodnoty kompenzovat jinými aktivitami nebo zdůrazňováním minulých výkonů a úspěchů. Potřeba seberealizace je tak saturována alespoň symbolicky, v rámci vzpomínek. Ve stáří se do popředí dostávají spíše neţ role instrumentální (výkonové) role expresivní (společensko-citové); pokud měl senior potomky, zastává obvykle v rodině velmi důleţitou roli prarodiče či praprarodiče, kterou většina z nich pozitivně proţívá, přičemţ kontakt s (pra)vnoučaty je důleţitý pro obě zúčastněné strany (Langmeier, Krejčířová, 2006; Vágnerová, 2007). S pokračujícím stářím se okruh známých zmenšuje a senior se tak můţe cítit osamělý. Postupně stále větší koncentraci na rodinu a nejbliţší známé posiluje ubývání různých kompetencí, fyzických i psychických; na kumulaci komunikačních obtíţí mohou senioři reagovat uzavíráním se do svého soukromí a redukcí sociálních kontaktů. Potřeba být pro ostatní nějak potřebný a užitečný však ve stáří přetrvává. To se projevuje jak ve vztahu k příbuzným a přátelům, tak ve vztahu k celé vlastní komunitě. Pocit nepotřebnosti představuje silnou emoční zátěţ a sniţuje sebevědomí seniorů, potřeba smysluplné aktivity je i ve stáří silně pociťována16 (Vágnerová, 2007). Senioři se mohou setkat s diskriminací, která plyne z dnešního obecného kultu mládí. Jedná se o negativní kulturní stereotyp stáří, který obsahuje řadu dílčích předsudků ke starším lidem jako k lidem obecně ošklivým, neuţitečným a zbytečným, a který je označován jako ageismus. Důsledkem pak můţe být i výrazný pokles sebehodnocení ve stáří, a to v míře, ve které těmto předsudkům senior sám podléhá (Langmeier, Krejčířová, 2006). Mezi faktory ovlivňující zhoršování sebeobrazu ve stáří patří odchod do důchodu, ovdovění či nemoc, přičemţ vliv
15
Podle Levinsona (in Stuart-Hamilton, 1999) si člověk můţe udrţet ţivotní spokojenost jedině tak, ţe se naučí předávat vedoucí postavení a přijímat roli moudrého rádce, coţ ovšem neznamená, ţe se zbavuje všech starostí a povinností. Tento proces přirovnává k „pohledu z mostu“. 16
Psychologií smysluplnosti existence se zevrubně zabývá J. Křivohlavý v publikaci Psychologie smysluplnosti existence: Otázky na vrcholu života. Praha: Grada, 2006.
28
těchto událostí na člověka závisí na typu jeho osobnosti i jeho socioekonomické situaci (Stuart-Hamilton, 1999). Potřeba seberealizace souvisí ve stáří i s autonomií, tj. s udrţením určité svobody rozhodování o sobě a svém ţivotě a s moţností samostatného jednání. Starší člověk potřebuje plánovat činnosti v denním rytmu a čase se sebou a s druhými, potřebuje být milován, uznáván a ceněn. Udržení autonomie je nepřímo úměrné nárůstu závislosti, která můţe sniţovat sebeúctu. Postupné ubývání soběstačnosti bývá proţíváno jako frustrující a stresující. Nemoc, ţivotní ztráty a sociální omezení ve stáří mění chápání vlastního ţivotního obrazu a proţívání vlastní identity, jejichţ jádro by však mělo zůstat zachováno (Klevetová, Dlabalová, 2008; Vágnerová, 2007). I ve stáří přetrvává potřeba otevřené budoucnosti a naděje. Starší lidé bývají zatěţováni strachem z nemoci, opuštěnosti a bezmocnosti. Přijatelná představa vlastní budoucnosti tak bývá zaloţena na kompromisu, který klade důraz na zachování soběstačnosti a sebeúcty. Tu mohou podpořit některé osobně významné role,
kompetence
nebo
mezilidské
vztahy.
Starší
člověk
musí
přijmout
nevyhnutelnost vlastní smrti, proto v této oblasti často dochází k přesunu důrazu na další generaci, na ţivot dětí a vnuků. Další moţností je duchovní transcendence, která je jednou z variant přesahu a dává smysl limitované formě pozemského ţivota (Vágnerová, 2007). Kontakt s druhými lidmi je důleţitý v kaţdé ţivotní fázi. Starší lidé potřebují dostatek sociálních podnětů, zároveň však těţko snášejí narušení či ztrátu soukromí, ke kterým dochází především tehdy, ţijí-li v zařízení dlouhodobé péče, při pobytu v nemocnici apod. Pocit prázdnoty a izolace je jednou z častých zátěţí stáří. Potřebu společenského kontaktu často uspokojuje kontakt s rodinnými příslušníky, přáteli a známými lidmi, jenţ seniorům přináší pocit jistoty, protoţe jiţ vědí, co mohou od tohoto kontaktu očekávat. V rámci rodiny přebírají původní roli seniora příslušníci dalších generací. Proměna vzájemného postavení příslušníků různých generací umoţňuje rozvoj tzv. reflexní generativity, pro niţ je typické, ţe starší člověk přestává být jen autoritou a rádcem, ale jeho zájem o rozvoj mladších se projevuje oceněním jejich znalostí a ochotou naučit se od nich něčemu, co umí lépe (např. pouţívat internet). Generační kontinuita je akceptována obvykle jen v rámci rodiny nebo v rámci určité skupiny. V širší společnosti mohou mezi jednotlivými 29
generacemi existovat sociálně vymezené hranice, které akcentují rozdílnost těchto skupin. Starší lidé si mohou uvědomovat, ţe mladším ne vţdy rozumí, ţe jsou jim jejich zájmy a cíle cizí a ţe nestačí jejich tempu. Tato skutečnost vede k posílení vazby na vlastní generaci, která má podobné zkušenosti, názory a postoje, z čehoţ vyplývá pocit vzájemného porozumění a pochopení pro problémy, které stárnutí přináší. Pocit generační sounáležitosti a solidarity je velmi důleţitý nejen ve stáří. V souladu se třetím stupněm Maslowovy pyramidy potřeb potřebují mít senioři jistotu, ţe někam patří, ţe jsou součástí určité sociální skupiny (Vágnerová, 2007). Často se hovoří o tzv. kvalitě života, která v sobě odráţí pocit pohody vycházející z tělesného, duševního a sociálního stavu kaţdého jedince. Míra uspokojení potřeb představuje jeden z faktorů ovlivňujících kvalitu ţivota člověka (Šamánková a kol., 2011). Doporučení, jak realizovat „úspěšné stárnutí“ odpovídají obecným zásadám duševní hygieny a jsou následující: zachovat si šíři zájmů, udrţet se v aktivitě (v rovnováze s nezbytným odpočinkem), uspořádat si ţivotní náplň tak, aby zahrnovala fyzickou i duševní činnost, být otevřený vůči novým poznatkům a usilovat o adaptaci na nové poţadavky, udrţovat pozitivní přátelské vztahy a navazovat vztahy nové, pomáhat při výchově dětí, mít potěšení z dobrých věcí, které ţivot dává, a plně jich uţívat (Langmeier, Krejčířová, 2006). Také Stuart-Hamilton (1999) pokládá aktivní ţivotní styl za optimální strategii stárnutí, v zápětí však upozorňuje, ţe tento fakt nemusí platit pro všechny seniory – záleţí mj. na finanční situaci, zdravotním stavu a typu osobnosti jedince. Švancara (in Langmeier, Krejčířová, 2006, s. 209) uvádí následující předpoklady optimální adaptace ve stáří a na stáří (zásada „pěti P“): „perspektiva (udrţení orientace na budoucnost osobní i nadosobní); pruţnost (pohotovost přijímat nové podněty, měnit své ţivotní zvyky, včetně schopnosti sebekritiky); prozíravost (včetně schopnosti organizovat si ţivot přiměřeně svým moţnostem, kompenzovat dílčí deficity i úbytek sil apod.); porozumění pro druhé (včetně tolerance odlišných názorů a postojů) a potěšení (udrţet si zdroje radosti a uspokojení).“. V těţké a váţné nemoci, případně v terminálním stadiu ţivota, potřeba seberealizace v podstatě zaniká, člověk potřebuje být ubezpečen, ţe se mu mnohé povedlo, ţe něco dokázal, v teorii potřeb S. Coveye (in Šamánková a kol., 2011) se objevuje potřeba nechat odkaz. Určitá uzavřenost minulosti, do které uţ nelze aktivně vstupovat a něco v ní měnit, otevírá pole, v němţ se mohou výrazněji rýsovat 30
spirituální hodnoty. Sebeúcta nemocného je posilována ubezpečením ošetřujících osob, ţe je neobtěţuje o něho pečovat. Je zapotřebí ujistit ho, ţe nebude ponechán o samotě, přítomnost nejbliţších lidí je v takové chvíli neocenitelná. Na místě je naslouchání, porozumění, úcta, respekt, tolerance, podpora a doprovázení (Šamánková a kol., 2011). V následujících dvou podkapitolách se zvlášť zaměřím na potřeby seniorů ţijících v zařízení dlouhodobé péče a na potřeby seniorů trpících demencí, jelikoţ se jedná o specifické situace, ve kterých se můţe pociťování a saturování jednotlivých potřeb měnit. 3.1 Potřeby seniorů žijících v zařízeních dlouhodobé péče Senior, který se rozhodl (nebo byl přinucen okolnostmi) opustit vlastní domácnost a ţít v zařízení dlouhodobé péče17, čelí mnoha novým situacím a problémům, kaţdodenní ţivot se mění. Zvyká si na nové a neznámé prostředí, zaţívá novou rutinu, potkává mnoho nových tváří, musí se smířit s určitou ztrátou soukromí, zvyknout si na ostatní rezidenty a jejich chování, které můţe působit jako rušivý element, ošetřující personál často překračuje osobní hranice intimity seniora a ne vţdy je k dispozici, kdyţ ho potřebuje. Zákonitě tak dochází k narušení pocitu bezpečí a jistoty18. Klient můţe být v neznámém prostředí a situaci dezorientovaný nebo depresivní, mezi projevy chování můţe patřit pláč, apatie či agrese. Můţe se cítit odmítnutý a nepotřebný, můţe proţívat strach, vzdor či pocity viny, sebeobraz a sebevědomí jedince můţe být negativně ovlivněno. V důsledku toho pak pociťuje zvýšenou potřebu podpory a empatie, potřebuje vhodným způsobem vyjádřit své pocity a vnímat, ţe mu někdo rozumí a přijímá ho. Je proto důleţité, aby se pečující personál nespokojil se saturováním pouze zjevných biologických potřeb klientů či pacientů, ale aby si byl vědom specifické důleţitosti oblasti fyzických, psychických, sociálních i spirituálních potřeb i vzájemného ovlivňování těchto oblastí (Haškovcová, 1990; Ridder in Wigram a kol., 2002; Schmidt Peters, 2000). Nedílnou
17
V našich podmínkách se jedná nejčastěji o státní či soukromé zdravotnické zařízení nebo některou ze sociálních sluţeb (domovy pro seniory, domovy s pečovatelskou sluţbou). 18
Adaptace na změny probíhá ve stáří pomaleji, dramatická změna ţivotního způsobu můţe být sama o sobě aţ ţivot ohroţující (relokační syndrom, smrt z maladaptace). Úmrtnost seniorů po přijetí do trvalé ústavní péče se pohybuje mezi 30 aţ 70 % a narůstá s věkem (Langmeier, Krejčířová, 2006).
31
součástí uspokojování a naplňování potřeb je pravidelná komunikace ošetřujících osob s klienty a informovanost klientů o svém zdravotním stavu, prognóze a dalším postupu (Šamánková a kol., 2011). Podle Schmidt Peters (2000) se senioři ţijící v zařízeních dlouhodobé péče liší od těch, kteří ţijí ve vlastních domovech, především zhoršeným fyzickým stavem a v důsledku toho pak zvýšeným pociťováním fyzických potřeb. Mezi další potřeby patří, obdobně jako u všech seniorů, potřeba smysluplného a konstruktivního vyplnění času, potřeba být uţitečný, potřeba vypořádat se se stresovými situacemi, které přinášejí změny ve fyzické, psychické i sociální oblasti, potřeba kontaktu s ostatními lidmi, potřeba přiměřené intelektuální stimulace a spirituálního naplnění. U osob ţijících v zařízeních dlouhodobé péče se můţe rozvinout syndrom tzv. hospitalismu neboli institucionální neurózy, jehoţ příčiny bývají shrnovány pojmem psychická deprivace (deprivace senzorická, emoční, intelektuální). Projevuje se přehnanou závislostí na rutině a ostatních lidech, ztrátou iniciativy, apatií, depresí, nezájmem o budoucnost, zanedbáváním péče o vlastní osobu, pláčem nebo agresí (Haškovcová, 1990; Schmidt Peters, 2000). Šamánková a kol. (2011) popisuje specifické potřeby nemocných lidí léčících se v lůţkových zdravotnických zařízeních, které lze do jisté míry předpokládat také u seniorů ţijících v zařízeních dlouhodobé péče. Potřeba bezpečí se týká nejen fyzické oblasti (bezpečné lůţko, bezpečný transport, vhodné oblečení), jedná se také o potřebu bezpečného, byť omezeného osobního prostoru, který je klientovi vyčleněn. Jedná se o bezpečí, které pochází z vědomí připravenosti poskytovatelů léčebné a ošetřovatelské péče; o jistotu, ţe ti, kteří se o jedince starají, jsou kvalitně a kvalifikovaně připraveni pro výkon svého povolání; vědomí, ţe je klient bezpečně včleněn do procesu, ţe nebude přehlíţen; vědomí, ţe bude respektována jeho autonomie. Být autonomní znamená mít moţnost spolurozhodovat o svém způsobu ţivota a zachovat svoji identitu, zůstat tím, kým je, nebýt pohlcen rolí klienta či pacienta. Pocit bezpečí klientům přináší i vhodné oblečení personálu, limity dané domácím řádem zařízení, dochvilnost a plnění slibů aj. Potřeba lásky by měla být naplňována ze strany rodiny a přátel, ze strany ošetřujících má klient právo očekávat sympatie, laskavost, porozumění a pochopení. Začlenění mezi ostatní klienty přináší do jisté míry naplnění potřeby sounáleţitosti. Mezi sociální potřeby patří i jistota ochrany osobních dat a podávání informací pouze oprávněným osobám. Kulturní 32
potřeby by měly být naplňovány přiměřeným přísunem informací a podnětů podle moţností klienta a zařízení (TV, rádio, denní tisk, společenské a kulturní akce pořádané v zařízení, moţnost účastnit se akcí mimo zařízení). Co se týče duchovních potřeb,
je
respektování
náboţenského
vyznání
klienta
nepřekročitelným
poţadavkem, přičemţ účast na náboţenských obřadech či setkání s duchovním mu mohou přinášet úlevu a posílit i pocit sounáleţitosti. Mezi samozřejmé potřeby všech lidí patří potřeba zdraví a potřeba být bez bolesti, jejichţ individuální proţívání se odvíjí podle momentálního stavu a osobnosti klienta. 3.2 Potřeby seniorů s demencí Výraz demence označuje progresivní úpadek paměťových, intelektových a jazykových schopností, který obvykle doprovází výrazné změny osobnosti a někdy téţ změny motorických dovedností. Společným znakem všech typů demencí je výrazná atrofie tkáně centrálního nervového systému, nicméně symptomy u jednotlivých osob trpících demencí se mohou vzájemně nápadně lišit. Demence se můţe
dostavit
kdykoli
v průběhu
dospělého
ţivota,
s věkem
se
však
pravděpodobnost jejího výskytu zvyšuje (Stuart-Hamilton, 1999). Podle údajů dostupných na webových stránkách České alzheimerovské společnosti je počet osob trpících demencí v Evropě odhadován na 7,3 miliónu19, přičemţ v 56 % případů je demence způsobena právě Alzheimerovou nemocí20 (ČALS [online], 2013). V počáteční fázi Alzheimerovy nemoci se můţe vyskytovat zmatení, dezorientace a poruchy paměti, jedinec se ztrácí ve známém prostředí, potíţe činí běţné rutinní činnosti jako je sebeobsluha či nakládání s penězi, můţe se vyskytnout ztráta spontaneity a iniciativy, změny nálad; úsudek slábne a osobnost člověka se mění. Roste úzkost, podezíravost, neklid, mohou se vyskytovat poruchy spánku, repetitivní činnosti či pohyby a konfabulace. V pozdním stadiu jedinec ztrácí schopnost řeči, nepoznává rodinné příslušníky, přátele či sebe v zrcadle, dochází
19
Podle prevalence demence v Evropě je moţné odhadnout počet lidí s demencí v České republice na 123 194 (ČALS [online], 2013). S růstem populace se počet osob trpících demencí zvyšuje (StuartHamilton, 1999). 20
Dalšími formami či příčinami demence jsou multiinfarktová demence, Pickova choroba, Parkinsonova choroba, Huntingtonova choroba, Creutzfeldt-Jakobova choroba ad. (Rektorová a kol., 2007).
33
k úbytku tělesné hmotnosti a inkontinenci, mohou být přítomny repetitivní pohyby a křik. Jedinci v pozdním stadiu demence jsou zcela závislí na péči druhých osob (Schmidt Peters, 2000). Rutina je při péči o seniory s demencí významná, jelikoţ poskytuje pocit bezpečí, je však zároveň důleţité poskytnout přiměřenou intelektuální stimulaci. Potřeba socializace trvá, stejně jako potřeba smysluplné a účelné aktivity, jejíţ saturování zlepšuje sebedůvěru a kvalitu ţivota jedince, přičemţ největší úspěch mají aktivity zaloţené na jeho celoţivotních zájmech. Při komunikaci je zapotřebí minimalizovat rušivé vlivy a upoutat a udrţovat pozornost, k čemuţ můţe pomoci třeba jemný dotek na rameni nebo drţení ruky. Je třeba nemocnému ponechat dostatek času na vyjádření potřeb a pocitů, projevit pochopení, dát dostatečný prostor klást otázky a ubezpečit ho, ţe nás tyto otázky neobtěţují. Činnost je vhodné nejprve předvést, zároveň však jedinci projevit respekt a úctu, umoţnit samostatnost v tom, co zvládá, a poskytnout pomoc při úkonech, které vyţadují asistenci (Šamánková a kol., 2011; Schmidt Peters, 2000).
34
4. Vymezení muzikoterapie21 Muzikoterapie je terapeutický přístup z oblasti tzv. expresivních terapií, které pracují s výrazovými uměleckými prostředky (Kantor a kol., 2009). Můţeme se setkat s rozmanitými směry a orientacemi muzikoterapie v závislosti na kulturním prostředí, cílové skupině klientů, konkrétním muzikoterapeutickém modelu a dalších faktorech. Bruscia ve své knize Defining Music Therapy (1998) zdůrazňuje, ţe formulovat jednu všeobecně přijímanou, konečnou definici muzikoterapie nelze. Jedna z jeho vlastních definic zní (s. 20): „Muzikoterapie je systematický proces intervence, při kterém terapeut pomáhá klientovi zlepšovat jeho zdraví prostřednictvím hudebních zkušeností a vztahu, který se skrze ně vyvíjí, jakoţto dynamických sil způsobujících změnu.“ Vlastní definici muzikoterapie uvádí Americká muzikoterapeutická asociace (AMTA, 1998 in Schmidt Peters, 2000, s. 2): „Muzikoterapie je cílený proces interakce a intervence zaloţený na zhodnocení specifických potřeb klienta, jeho silných a slabých stránek, při kterém je speciálně vyškoleným profesionálem specificky uţíváno hudební zkušenosti k pozitivním změnám klientových podmínek, dovedností, myšlenek, pocitů a chování.“. Jedná se o transdisciplinární obor, jehoţ hranice ve vztahu k ostatním oborům nejsou pevně stanoveny. V systému věd stojí na hranici s hudební psychologií, pedagogikou, sociologií, etnologií, hudební akustikou a hudební teorií, filosofií a estetikou; metodologicky souvisí se všeobecnou medicínou, psychiatrií, psychologií a pedagogikou (Kantor a kol., 2009; Zeleiová, 2007). V souvislosti s jejím vývojem na evropském kontinentu byla muzikoterapie dříve často definována v uţším významu jako pomocný prostředek psychoterapie. V současné době je ve většině zemí patrný posun k jejímu chápání v širším pojetí, ve kterém integrovala zkušenosti s terapeutickými aplikacemi hudby z různých oborů pomáhajících
profesí
–
speciální
pedagogiky,
fyzioterapie,
neurologie,
ošetřovatelství, porodnictví, paliativní péče a dalších oblastí (Kantor a kol., 2009). Muzikoterapii lze chápat jako umění, jako vědu nebo jako interpersonální proces. Můţeme dále rozlišovat muzikoterapii jako disciplínu, která představuje ucelený systém poznatků skládající se z teorie, praxe a výzkumu, a jako profesi, která 21
Zevrubným vymezením muzikoterapie jsem se zabývala jiţ v bakalářské práci (Orcígrová, 2011).
35
zahrnuje organizovanou skupinu lidí uţívajících stejný systém poznatků (Bruscia, 1998). Bruscia (1998) dále odlišuje základní přístupy v muzikoterapii podle toho, zda je primárním prostředkem terapie hudba – „hudba jako terapie“ (Music as Therapy), nebo vztah mezi terapeutem a klientem, popř. jiný terapeutický prostředek, a hudba je tak jednou ze součástí terapeutického procesu – „hudba v terapii“ (Music in Therapy). Obsah muzikoterapie, pod kterým se rozumí systém metod a postupů, se uskutečňuje prostřednictvím aktivních a receptivních hudebních činností. Tzv. aktivní muzikoterapie se uskutečňuje pacientovou vokální nebo instrumentální, popř. obojí interpretací nebo improvizací; receptivní (poslechová, pasivní) muzikoterapie můţe být uskutečňována poslechem ţivě hrané nebo reprodukované hudby. Toto rozlišení však není všeobecně přijímáno a ve skutečnosti v muzikoterapii bývá více zastoupeno aktivní provozování hudby (Linka, 1997; Mátejová, Mašura, 1980 a 1992; Wehle in Pipeková, Vítková, 2001). Muzikoterapeutická intervence obsahuje z procedurálního hlediska přípravu, realizaci a evaluaci muzikoterapeutického programu. V rámci přípravné fáze probíhá proces vstupní diagnostiky, zvaţují se kontraindikace, dochází k určování terapeutických cílů a uzavírá se terapeutický kontrakt. Po vyhotovení terapeutického plánu přichází fáze jeho realizace, sledování vývoje klienta během terapie a vedení dokumentace (Kantor a kol., 2009). Realizace terapeutického plánu probíhá s předem stanovenou frekvencí, obvykle jednou aţ dvakrát týdně. Délka jednotlivých sezení se pohybuje v rozmezí 20 – 60 minut u individuální muzikoterapie a 45 – 90 minut u skupinové muzikoterapie. Struktura sezení závisí na způsobu práce jednotlivých muzikoterapeutů, nicméně tradiční schéma, podle kterého postupují mnozí muzikoterapeuti, se skládá z těchto fází (Kantor a kol., 2009, s. 126): „Navázání kontaktu s klientem: verbální komunikace, vstupní hudební rituály, reflexe aktuálního stavu klientů. Warming-up: zahřívací a aktivizační činnosti, které připravují na náročnější techniky v další části setkání. Hlavní náplň muzikoterapeutické jednotky: nejnáročnější úsek setkání zaměřený primárně na vlastní terapeutickou práci. 36
Relaxace: slouţí k celkovému zklidnění, usměrnění a uzemnění energie, která vznikla v průběhu předchozích fází. Závěr: reflexe a sdílení proţitých zkušeností (sharing), diskuse, závěrečné hudební rituály.“ Evaluace muzikoterapie pak umoţňuje zhodnotit dosaţené výsledky a efektivitu terapie. Výsledkem evaluace je psaná zpráva. V průběhu práce se muzikoterapeutům doporučuje vyuţívat supervize nebo odborných konzultací (Kantor a kol., 2009).
37
5. Saturace potřeb seniorů prostřednictvím muzikoterapie Ridder (in Wigram a kol., 2002, s. 188) upozorňuje, ţe muzikoterapie se seniory představuje práci s velice různorodou skupinou klientů – na jedné straně spektra najdeme „moudré a vyrovnané starce, kteří představují inspirační zdroj pro mladší generace“, na straně druhé pak jednotlivce s rozličnými funkčními deficity paměti a komunikace, kteří vyţadují celodenní péči druhých osob. Co se týče zdravotního stavu či ţivotního stylu, je populace seniorů nejméně homogenní věkovou skupinou (Dychtwald in Schmidt Peters, 2000). Muzikoterapie se seniory můţe být v různých kontextech chápána jako terapie primární (centrální) či podpůrná (jako součást komprehenzivní péče) a můţe se uskutečňovat jako léčebná, speciálně-pedagogická či psychoterapeutická22 intervence (Zeleiová, 2007). Podle Towse (in Wigram, 2000) by měla být muzikoterapie u seniorů orientována spíše podpůrně. Stáří a stárnutí lze definovat ve smyslu pozitivním i negativním23. V muzikoterapii se seniory je zapotřebí brát v úvahu involuční změny a případný zhoršený zdravotní stav klienta, zároveň je vhodné v přístupu k němu akcentovat jeho silné stránky, hledat zdroje, které jsou mu k dispozici a podporovat jeho autonomii a důstojnost. Baltes (in Stuart-Hamilton, 1999) předkládá model podmíněnosti vývoje třemi faktory – výhradně prostředím, výhradně biologií a kombinací biologických faktorů a faktorů prostředí. Tyto faktory se projevují skrze tři druhy vývoje: „normativní vývoj podle věkových skupin“ je základním vývojovým vzorcem, očekávaným u kaţdého normálního jedince (týká se např. počátku adolescence, biologického stárnutí či vlivu odchodu do důchodu na chování a postoje). V konkrétní společnosti jsou normy „správného“ či „normálního“ chování určovány tím, ţe dané procesy probíhají u 22
Psychoterapeutická intervence ve stáří je často diskutovaným tématem a má svá specifika. Cílem psychoterapie v geriatrii není osobnostní změna, podstatné je soustředit se na adjustaci na daný stav a poskytování emocionální podpory (Haškovcová, 1990). O vztahu muzikoterapie a psychoterapie obecně pojednává Lipský (2009) v článku Muzikoterapie a psychoterapie. 23
Koncept stárnutí z pohledu pozitivní psychologie předkládá Křivohlavý (2011, např. s. 16: „Úkolem třetího úseku ţivotní cesty je kulturně i osobnostně zrát a dozrát v plně rozvinutou a úctyhodnou harmonickou osobnost.“). Negativní aspekty stárnutí popisují Langmeier a Krejčířová (2006, s. 202: „Pod pojmem stárnutí se zpravidla rozumí souhrn změn ve struktuře a funkcích organismu, které podmiňují jeho zvýšenou zranitelnost a pokles schopností a výkonnosti jedince a jeţ kulminují v terminálním stadiu a ve smrti.“).
38
kaţdého jedince. „Normativní vývoj podle historických událostí“ mapuje důsledky historických událostí, které proţila určitá věková skupina, kdeţto ostatní nikoli (např. zkušenost přídělového systému potravin během války). „Nenormativní ţivotní vývoj“ se zaměřuje na důsledky hlavních událostí jedinečných v ţivotě konkrétního jedince (ne všichni např. hráli fotbal, získali Nobelovu cenu apod.). Tento model ukazuje, jak jsou si ţivoty lidí podobné v důsledku běţných zkušeností normativního vývoje, jak se vytváří identifikace s vlastní generací díky historicky normativnímu vývoji a jak se utváří jedinečnost člověka na základě nenormativního vývoje. Při práci se seniory lze tedy vycházet z předpokladu, ţe některé zkušenosti klientů jsou stejné či podobné (např. výběr dobové hudby při muzikoterapii), zároveň je však třeba mít neustále na paměti individualitu kaţdého jedince a své předpoklady si u konkrétních klientů ověřovat (např. mapování „hudební historie“ klienta, kterou je následně vhodné brát do úvahy při výběru hudby). Schmidt Peters (2000) upozorňuje, ţe co působí příjemně na jednoho, můţe být nepříjemné pro druhého; preferovaný hudební styl či hudební nástroj jednoho můţe být jiným neoblíben; přiměřená míra stimulace pro jednoho můţe být pro jiného příliš. Je proto nezbytné, aby muzikoterapeut neustále pozoroval individuální reakce klientů a byl připraven pozměnit či přizpůsobit muzikoterapeutický obsah jejich potřebám. Můţeme rozlišovat několik forem muzikoterapie podle uspořádání terapeutické situace z hlediska počtu klientů: obecně se nejčastěji pouţívá forma individuální, skupinové a komunitní, popř. kolektivní či hromadné muzikoterapie. Individuální muzikoterapie je zaloţena na interakčním vztahu muzikoterapeut – klient (Kantor a kol., 2009). Skupinová muzikoterapie vyuţívá skupinovou dynamiku, kterou Kratochvíl (2005, s. 15) definuje jako „souhrn skupinového dění a skupinových interakcí“. Tím se liší od kolektivní či hromadné terapie, ve které terapeut působí na více klientů současně, ale nevyuţívá k léčebným účelům to, co se mezi nimi odehrává. Komunitní forma muzikoterapie nepracuje s uměle vytvořenými skupinami klientů, ale s přirozeně existujícími skupinami (Kantor a kol., 2009), třeba v domovech pro seniory. Výše uvedené faktory a další okolnosti, jako např. zdravotní stav klientů či teoretické zakotvení terapeuta, ovlivňují konkrétní podobu muzikoterapeutické práce se seniory, je proto obtíţné formulovat její obecné
39
principy24. Přesto se v první části této kapitoly pokusím popsat některé z moţností, jak lze prostřednictvím muzikoterapie saturovat potřeby seniorů obecně. V dalších podkapitolách se budu věnovat muzikoterapii se seniory ţijícími v zařízeních dlouhodobé péče a muzikoterapii se seniory s demencí, přičemţ je nezbytné mít neustále na paměti, ţe individuální potřeby a vhodné způsoby jejich uspokojování se mohou lišit od jedince k jedinci. Před započetím muzikoterapeutické intervence je zapotřebí stanovit terapeutické cíle, na jejichţ základě je sestaven konkrétní muzikoterapeutický obsah. Podle Mátejové a Mašury (1992) je cílem muzikoterapie, bez ohledu na věk, pohlaví, povolání či úroveň vzdělání, pomáhat objektivně zlepšit nebo upravit celkový stav ohroţených,
postiţených
nebo
narušených
osobností
pomocí
specifických
výrazových prostředků25. Obecně můţeme říci, ţe cílem muzikoterapie by mělo být naplňování potřeb klientů (Ridder in Wigram a kol., 2002) nebo také zvyšování kvality jejich ţivota26. Hovoří-li tedy autoři o cílech muzikoterapie (popř. o kvalitě ţivota – „well-being“, „welfare“), můţeme za těmito cíli vidět více či méně zřejmé a klienty i terapeuty více či méně uvědomované potřeby klientů 27. Důleţitým aspektem při práci se seniory je realistické očekávání terapeuta i klientů o cíli a případném výsledku muzikoterapie, kterým bude obecně přijetí a podpora spíše neţ změna (Towse in Wigram a kol., 2000).
24
Schmidt Peters (2000) z těchto důvodů dělí kapitolu o muzikoterapii se seniory do následujících podkapitol: (1) Muzikoterapie se „zdravými“ seniory, (2) muzikoterapie s částečně závislými seniory docházejícími např. do různých denních center, (3) muzikoterapie s chronicky nemocnými či slabými seniory, kteří jsou závislí na péči rodinných příslušníků nebo pečovatele, který dochází do domácnosti klienta, (4) muzikoterapie se seniory ţijícími v zařízení dlouhodobé péče a (5) muzikoterapie se seniory trpícími Alzheimerovou chorobou nebo demencí jiného typu. 25
Tyto prostředky mohou mít rozličnou podobu v závislosti na modelu, který je uţíván. Nejznámější muzikoterapeutické modely představuje např. Wigram a kol. (2002); muzikoterapeutickými modely nejčastěji pouţívanými v České republice a ve Spojeném království Velké Británie a Severního Irska jsem se zabývala v bakalářské práci (Orcígrová, 2011). 26
Muzikoterapie je u nás stále často chápána jako druh „alternativní“ terapie či jako volnočasová aktivita, vzhledem k tomu, ţe jejím cílem můţe být „pouze“ zábava, rozptýlení či radost. Obhajobou muzikoterapie jako legitimního způsobu léčby se zabývá např. Moura Costa (2008) v článku „Může být potěšení terapeutickým cílem?“, zde v kontextu muzikoterapie s pacienty trpícími schizofrenií. 27
Také Maslow (1943) spatřuje ohnisko teorie motivace v cílech, ke kterým motivované chování směřuje. Hierarchie potřeb, kterou představuje ve své teorii, de facto představuje hierarchii cílů.
40
Pro většinu lidí představuje hudba, ať uţ samostatně aktivně provozovaná či nikoli, radostnou stránku ţivota, a je tedy i ve stáří jeho přirozenou součástí. Výzkum volnočasových aktivit seniorů (Birkenshaw-Fleming in Schmidt Peters, 2000) ukázal, ţe hudba patří mezi záliby většiny respondentů. Výběr hudby pro muzikoterapii se seniory závisí na stanovených cílech a na individuálních preferencích klientů. Ridder (in Wigram a kol., 2002) na základě provedených výzkumů popírá některé z častých mýtů o seniorech a jejich vztahu k hudbě – např. ţe senioři jednoznačně preferují pomalé tempo před rychlým, sakrální hudbu před profánní či vyšší hlasitost hudby z důvodu presbyakuze. Ukazuje se, ţe senioři často preferují hudbu, která byla populární v době jejich mladé dospělosti (18 – 30 let). Senioři neztrácejí chuť rozvíjet se ve svých pěveckých, instrumentálních či jiných hudebních schopnostech a znalostech. Někteří si aţ ve stáří najdou čas na to, aby se naučili hrát na nějaký hudební nástroj, nebo se stali členy např. kostelního sboru. Po odchodu do důchodu je uspokojování některých potřeb omezeno. Participace na rozličných hudebních aktivitách smysluplně vyplňuje volný čas, kterého je najednou více, umoţňuje nalezení nových rolí, zprostředkuje sociální kontakty, uspokojuje potřebu seberealizace a potřebu být uţitečný, dává příleţitost k sebevyjádření, prostřednictvím ocenění od druhých pomáhá zvyšovat sebedůvěru, podněcuje, stimuluje, přináší radost a nové výzvy. Stejně tak „pasivní“ účast na hudebních aktivitách (poslech reprodukované hudby, návštěva koncertů) poskytuje intelektuální, emoční či sociální benefity. Ve výše uvedených případech se však, přes nesporné výhody, které hudba seniorům nabízí, ještě nejedná o muzikoterapii. Za základní podmínky muzikoterapie povaţuje Bruscia (1998) proces systematické intervence, vztah terapeuta a klienta, podporu zdraví klienta a hudební zkušenost sdílenou klientem a terapeutem. Hudební zkušenost by tedy měla být cílená a systematická, aby se stala terapií a nezůstala pouze na úrovni hudební aktivity. Stejně tak Schmidt Peters (2000) zdůrazňuje, ţe hudební zkušenost by měla být „terapeuticky řízená“. Potom můţe adresovat skutečné potřeby klientů a napomoci jejich saturování. Schmidt Peters (2000) dále uvádí situaci na pomezí muzikoterapie, kdy je hudba pouţívána k facilitaci mimohudebních aktivit klientů (tělesná cvičení, rehabilitace, provádění hygieny ad.), přičemţ by měl být ošetřující personál, který tyto aktivity provádí, instruován a supervidován profesionálním muzikoterapeutem. Hudba 41
představuje zkušenost strukturovanou v čase a jako taková můţe napomoci strukturovat i činnosti, které doprovází. Můţe se stát efektivním motivačním nástrojem ke spolupráci klienta na léčbě, čímţ přispívá k prevenci vzniku některých onemocnění a pomáhá zlepšovat či alespoň udrţovat fyzické, mentální, sociální a/nebo emocionální úrovně fungování. Hudba upoutává pozornost a vyvolává fyzické, intelektuální a emocionální odpovědi, s hudbou jsou asociovány vzpomínky na ţivotní zkušenosti, události a situace (Schmidt Peters, 2000). Tyto asociace nemusejí být vţdy pouze pozitivní, muzikoterapeut by měl mít proto patřičné odborné vzdělání, aby dovedl pracovat i s negativními asociacemi. Rovněţ je vhodné zmapovat jiţ zmiňovanou „hudební historii“ klienta – jaké hudbě dával a dává přednost, která díla na něj obzvláště působí a proč, jakou hudbu má spojenou s důleţitými událostmi ve svém ţivotě. Ne vţdy je ovšem explicitní zmapování „hudební historie“ s klientem moţné, záleţí na míře reflexe, které je schopen. V některých případech si musí muzikoterapeut vystačit s tím, ţe bude klientovy reakce na danou hudbu pozorovat a postupně tak vytvářet hudební portfolio „šité klientovi na míru“. Hudba je flexibilní modalitou, je moţné měnit její tempo, hlasitost i charakter a bezprostředně tak reagovat na situaci, na momentální stav klienta, na úroveň jeho participace a na jeho potřeby. Muzikoterapie je tedy vhodná jak pro zdravé a samostatné seniory, tak pro nemocné klienty a klienty upoutané na lůţko (Schmidt Peters, 2000). Hudební vzdělání klienta můţe být v muzikoterapii výhodou i nevýhodou – u hudebně vzdělaných lidí se dá předpokládat pozitivní vztah k hudbě (i kdyţ vţdy tomu tak být nemusí) a tedy motivaci pro muzikoterapii, na druhé straně mohou zaţité postupy, od nichţ je těţké se odpoutat, stát v cestě volné improvizaci a tvořivému hudebnímu vyjádření. Muzikoterapeutický obsah lze sestavit a uzpůsobit tak, aby na jednotlivých aktivitách mohli úspěšně participovat i klienti bez hudebního vzdělání či předchozí vlastní hudební zkušenosti. Pro indikaci muzikoterapie jsou dále predisponováni klienti: - upřednostňující auditivní učební styly, tj. vykazující zvláště dobré schopnosti v oblasti sluchové paměti; - reagující na zvuk nebo hudbu jako jeden z mála komunikačních kanálů; - se sníţenou fyzickou aktivitou nebo omezenou mobilitou; - s omezenou kognitivní kapacitou; 42
- u kterých nejsou konfrontativní terapie doporučené (lidé úzkostní, s nízkým sebevědomím a schopností sebeocenění); - s nedostatkem motivace k tradičním terapiím; - s obtíţemi v komunikaci, ve vyjadřování myšlenek a pocitů; - s deficity v sociální nebo interpersonální rovině; - u kterých jsou tradiční léčebné prostředky neúspěšné nebo kontraindikované; - u kterých jsou evidentní známky toho, ţe muzikoterapeutická intervence bude nebo je úspěšná ad. (Hanser in Kantor, 2009). Podle Ridder (in Wigram a kol., 2002) je hudba uţívána jako medium v individuálních či skupinových sezeních s jedním nebo vícero z následujících cílů: (1) relaxace, (2) fyzická stimulace, (3) sociální stimulace, (4) kognitivní stimulace, (5) modifikace chování (behaviour management) a (6) komunikace a interakce. Prostředkem k naplňování těchto cílů jsou muzikoterapeutické metody jako je improvizace, zpěv (popř. broukání) známých písní, vibrotaktilní stimulace a vibroakustická terapie28, techniky zaměřené na redukci stresu29, pohyb při hudbě (cvičení, tanec), skupinové zpěvy (singalongs), hudební reminiscence30, hudební stimulace či skladba písní. Cíle muzikoterapie se seniory chápe obdobně Schmidt Peters (2000). Prostřednictvím poslechu hudby, hry na hudební nástroje, zpěvu, pohybu a sdílení můţe muzikoterapie (1) vyvolávat a stimulovat ţádoucí fyziologické reakce (od relaxace po různé druhy fyzické aktivity); (2) ovlivňovat emoční naladění ţádoucím směrem; (3) usnadňovat či zprostředkovávat verbální a/nebo nonverbální komunikaci; (4) zprostředkovávat příleţitosti k socializaci, pomáhat zlepšovat sociální dovednosti a sociální integraci a poskytovat příleţitost k nalezení nových rolí; (5) fungovat jako prostředek a katalyzátor emocionální exprese; (6) poskytovat intelektuální stimulaci a zlepšovat kognitivní funkce; (7) poskytovat fyzickou stimulaci, (8) podněcovat významné asociace a (9) zajišťovat smysluplnou, 28
Vibroakustická terapie vyuţívá k terapeutickým účelům nízkofrekvenční zvukové vlny (Skille in Wigram a kol., 2000). O jejím vyuţití při práci se seniory s demencí pojednává Clair a Bernstein (1990 a 1993). 29
Např. automasáţ obličejových svalů při hudbě (Hanser, Clair in Wigram a kol., 2000).
30
O reminiscenci v rámci muzikoterapie se seniory trpícími demencí pojednává Ashida (2000).
43
podnětnou a radostnou aktivitu, která zvyšuje kvalitu ţivota a která můţe zlepšovat či udrţovat sebedůvěru jedince. Profesionální muzikoterapeut by měl mít přehled o všech dostupných metodách a technikách, měl by je umět vyuţívat a kombinovat k dosahování vytyčených cílů pro dané klienty na základě zhodnocení jejich potřeb. Vhodný výběr metod je klíčem ke vstupu do dialogu s klientem31. V muzikoterapeutické práci dochází k překrývání oblasti hudební a terapeutické, přičemţ profesionální muzikoterapeut by měl disponovat určitými schopnostmi a dovednostmi z těchto oblastí. V oblasti terapie by si měl poloţit následující otázky: - Jaký je jeho vlastní pohled („filosofie“) na nemoc, postiţení, umírání a smrt? - Jaký je klientův pohled („filosofie“) na výše uvedené? - Co znamená současná obtíţná situace – nemoc či postiţení - pro klienta? - Jak tato nemoc či postiţení ovlivňuje klientův ţivot a jeho interpersonální vztahy? - Jak ovlivňuje jeho nejbliţší? - Jaká je představa klienta o řešení situace? Mezi hudební dovednosti muzikoterapeuta patří: - Dostatečné ovládnutí „hlavního“ hudebního nástroje muzikoterapeuta (nejčastěji se jedná o klavír či kytaru – pozn.). - Schopnost hrát na snadno přenosný hudební nástroj, který lze v případě potřeby přemístit blíţe ke klientovi, k lůţku klienta apod. - Znalost vhodného hudebního repertoáru v závislosti na cílové skupině klientů. - Schopnost vybrat vhodné metody a techniky jakoţto prostředky k naplnění stanovených terapeutických cílů. - Schopnost improvizace a schopnost pomoci klientům rozvinout jejich vlastní improvizační schopnosti tak, aby mohli vyjádřit verbálně obtíţně vyslovitelné emoce.
31
V publikaci Musik i ældreplejen kolektivu dánských autorů (1987, in Wigram a kol., 2002) je hudba vnímána jako zprostředkovatel kontaktu mezi lidmi, coţ je významné především u seniorů s komunikačními obtíţemi v rovině verbálního vyjadřování.
44
- Schopnost transponovat do jiných tónin a přizpůsobit se tak výšce tónu klientova nástroje či posazení jeho hlasu. Některé další schopnosti a dovednosti, které jsou nezbytné pro kvalitní muzikoterapeutickou práci (např. schopnost empatie), nelze jednoznačně zařadit do terapeutické či hudební oblasti, jsou jejich kombinací (Bright in Wigram a kol., 2000). Jedním z krizových momentů stárnutí je ztráta ţivotního partnera - ovdovění. Moţnosti muzikoterapie v oblasti psychologie truchlení32 (grief counselling) popisuje Bright (in Wigram a kol., 2000). Situace ztráty je často provázena nevědomými pocity viny, které jsou spojeny s okolnostmi úmrtí blízkého člověka s ambivalencí emocí, které jeho úmrtí doprovázejí, a s pocitem hněvu. Oba tyto pocity blokují proces truchlení. Nekomplikovaný (neblokovaný) proces truchlení je definován jako depresivní epizoda provázená změnami v příjmu potravy a spánku, obtíţemi v soustředění, ztrátou zájmu o běţné aktivity, ztrátou libida a dalšími depresivními symptomy; v čase se však tyto symptomy zmírňují, přestoţe můţe občas dojít k jejich opětovnému nárůstu (při výročí úmrtí, svatby, narozenin apod.). Blokace procesu truchlení se často objevuje v případě vysoce ambivalentního vztahu, kdy nebylo moţné otevřeně vyjádřit úlevu, kterou klient pociťuje v momentě ukončení vztahu. V situaci ztráty dále můţe dojít k navrácení pocitů ze situace nějaké staré, nevyřešené ztráty, při které byl proces truchlení rovněţ blokován, často po mnoho let. V muzikoterapii můţeme blokovaný proces truchlení rozpoznat např. na základě paradoxních reakcí (ostatní členové skupiny si s radostí uţívají veselou hudbu, zatímco klient pláče či odchází pryč). Autorka ve své práci kombinuje psychoterapeutické a muzikoterapeutické metody, jejichţ cílem je, prostřednictvím terapeutického uţití hudby, pomoci klientovi ventilovat a přijmout „zakázané“ pocity, tím získat lepší vhled do problému a nalézt strategie k dosaţení změny v postoji a chování. Dochází tak ke změně v oblasti kognitivní, emocionální i behaviorální, které se vzájemně ovlivňují: 32
Truchlení není spojeno pouze se smrtí blízkého člověka, u seniorů se můţe objevit v nejrůznějších situacích, v nichţ dochází ke ztrátě. Jedná se např. o ztrátu naděje, kdyţ nemoc překazí plány do budoucna; ztrátu sebedůvěry při odmítnutí (osobním, pracovním); pocit selhání ve výchově dětí, pokud se dostanou do vězení, jsou závislí na návykových látkách, spáchají sebevraţdu apod.; ztrátu socioekonomického statusu po odchodu do důchodu ad. (Bright in Wigram a kol., 2000).
45
chování
myšlení
cítění Blíţe popisuje vyuţití techniky „prázdné ţidle“, převzaté z gestalt terapie: klient sedí na ţidli, na prázdné ţidli naproti sobě si má představit „významného druhého“, kterým můţe být např. zesnulý partner. V počáteční fázi, kdy si má klient představovat zesnulou blízkou osobu a dostat se hlouběji do reality vztahu, ve kterém spolu byli, hraje hudba velmi významnou facilitační úlohu, jedná se o hudbu, která je nějak významná pro klienta nebo která byla významná v daném vztahu (můţe být reprodukovaná nebo, méně často, improvizovaná terapeutem), a která tak přináší důleţité emoční konotace. Poté je klient vyzván, aby vyjádřil, co chce představované osobě sdělit (mnohdy se jedná o silné emoční exprese zahrnující ţal, hněv, výčitky ad.). Ve chvíli, kdy má klient pocit, ţe vyjádřil vše, co je v danou chvíli třeba (tato fáze můţe trvat pět, deset i třicet minut), je poţádán, aby si přesedl na prázdnou ţidli a identifikoval se s druhou osobou. Tato identifikace je obvykle doprovázena změnou tónu, hlasitosti či výšky hlasu, míry expresivity i typu posturologie. Identifikace s druhým klientovi umoţňuje hlubší vhled do reality vztahu, který lze později vyjádřit i hudebně33. Autorka upozorňuje, ţe je nezbytné, aby v závěru klient vystoupil z role druhého, usedl opět do své vlastní ţidle a aby byl ujištěn, ţe se vše odehrávalo pouze v jeho myšlenkách, ţe nebyl přítomen „duch“ zesnulé osoby. Tato technika není vhodná pro začínající terapeuty a pro klienty s psychózou. Velmi dobře vyuţitelná můţe být také s pozůstalými seniorů s Alzheimerovou chorobou, kdy je ztráta blízkého člověka, kterému bylo zapotřebí poskytovat náročnou a vyčerpávající péči, často provázena pocity lítosti, ale zároveň i úlevy. Metodě volné improvizace34 v souvislostech muzikoterapie se seniory se věnuje Towse (in Wigram a kol., 2000). Přestoţe autorka povaţuje metodu obecně za velice 33
Jistě by bylo zajímavé namísto předchozího verbálního vyjádření směrem ke druhé osobě pustit ke slovu rovněţ hudbu v podobě klientovy improvizace - pozn. 34
Při pouţívání této metody probíhá komunikace mezi terapeutem a klientem prostřednictvím improvizovaných zvuků a hudby.
46
důleţitou a uţitečnou, upozorňuje, ţe mohou často atonální a nemelodické improvizované zvuky na člověka, který je zvyklý na více či méně melodickou a rytmickou západoevropskou hudbu, působit nezvykle nebo dokonce nepříjemně. Obzvláště na klienty, kteří jsou dlouhodobě upoutáni na lůţko a jejich moţnosti orientace v okolí jsou omezeny, můţe improvizovaná hudba působit jako náhodný hluk. Improvizace na hudební nástroje navíc vyţaduje určitou schopnost expresivity i manuální zručnost, přičemţ starší lidé mohou být limitováni v improvizačním vyjadřování právě z důvodu zhoršené koordinace a motoriky. Dále autorka komentuje
téma
regrese
v muzikoterapii.
Senioři
se
mohou
často
cítit
dehumanizováni z důvodu své závislosti na druhých lidech. Technika volné improvizace uvolňuje „kognitivní bariéru“, podporuje regresi a návrat do dětství, coţ je v muzikoterapii obecně občas vhodné. Podpora regrese u seniorů však není ţádoucí (podle autorky „není fér“), jelikoţ se mohou často cítit jako děti právě proto, ţe jiţ nejsou schopni se sami o sebe postarat tak jako dříve. Metoda improvizace při muzikoterapii se seniory by se proto měla uţívat se zvýšenou opatrností a ve vhodné míře, vţdy s ohledem na konkrétní potřeby klientů. Rovněţ pouţívání receptivních (poslechových) technik v muzikoterapii vyţaduje odbornost a připravenost terapeuta, který by měl mít v zásobě širokou paletu hudebních nahrávek napříč hudebními ţánry. Uţívání receptivních technik při muzikoterapii se seniory má nespornou výhodu v tom, ţe tyto techniky adresují klientovy schopnosti spíše neţ by zdůrazňovaly jeho postiţení či handicap. Schopnost hrát či zpívat můţe být u starších klientů ze zdravotních důvodů oslabena, zatímco schopnost poslouchat a vnímat hudbu zůstává nedotčena. Poslech hudby můţe vyvolávat vzpomínky. Terapeut má následně moţnost prostřednictvím konverzace na tyto vzpomínky navázat, posléze je ale vhodné obrátit klientovu pozornost od minulosti zpět k přítomnosti. Hudba můţe přinášet radost, krásu a hluboké emoční záţitky, které mohou být seniorům hůře dostupné (nemohou jiţ jednoduše navštěvovat kulturní akce, četba krásné literatury můţe být omezena z důvodu zhoršení zraku, procházky do přírody jsou nedostupné klientům ţijících ve městech apod.) (Ridder in Wigram a kol., 2002). Někteří autoři (např. Kantor a kol., 2009) apelují na opatrnost při výběru hudby a zdůrazňují, ţe receptivní techniky lze mnohem méně kontrolovat neţ ty aktivní a můţe se stát, ţe danou hudbu má klient
47
spojenou např. s nějakým traumatickým záţitkem, čímţ můţe dojít k psychické dekompenzaci35. Co
se
týče
naplňování
spirituálních
potřeb
seniorů
prostřednictvím
muzikoterapie, zdají se být tyto poněkud upozaděny. Šamánková a kol. (2011) uvádí moţnosti, které se v této oblasti otevírají v rámci ošetřovatelského procesu. Chápeme-li muzikoterapii jako podpůrnou terapii, která je součástí komprehenzivní péče o klienty, můţeme tyto moţnosti vztáhnout i na intervenci v muzikoterapii. Naše pomoc člověku při odkrývání cenných spirituálních hodnot se můţe odehrávat v následujících rovinách: (1) pohled do minulosti (bilancování, určitá „uzavřenost“ minulosti, odstup, pochopení významu a smyslu, smíření se sebou, se svým ţivotem, s bliţními, popř. s Bohem); (2) pohled do přítomnosti (hledání smyslu aktuálně proţívaných těţkostí); (3) pohled do budoucnosti (doprovázení v terminálním stadiu, přijetí nevyhnutelnosti smrti). Podle autorky je v oblasti duchovních potřeb důleţité klientovi naslouchat, podporovat ho, dávat najevo úctu, mít na něj čas, respektovat jeho názory a potřeby, pomoci utřídit si vzpomínky, starat se o náplň volného času a dávat najevo přátelství a lásku. Myslím si, ţe tyto zásady mohou být přijaty jako obecné pro práci se seniory. Zjištění konkrétních moţností saturace spirituálních potřeb v muzikoterapii můţe být podnětem pro další studium. 5.1 Muzikoterapie se seniory žijícími v zařízeních dlouhodobé péče Muzikoterapie jako součást komprehenzivní péče můţe vhodně doplňovat ostatní, běţně pouţívané metody rehabilitace jako je např. senzorický trénink, reminiscence nebo různé behaviorální přístupy, přičemţ pomáhá zvyšovat nebo alespoň udrţovat kvalitu psychické, sociální a emocionální stránky ţivota klientů (Schmidt Peters, 2000). Přestoţe muzikoterapie u nás (na rozdíl např. od ergoterapie) zatím není ustanovena jako samostatný obor, její obliba v zařízeních dlouhodobé péče pro seniory (dále také „domovy pro seniory“) v poslední době stoupá. Úkolem terapeutické péče v zařízeních pro seniory by mělo být podle Burnside (in
Langmeier,
Krejčířová,
2006)
především
vyvedení
klientů
z jejich
sebesoustředění a překonání pocitu osamění. Weissman (in Schmidt Peters, 2000) dělí cíle muzikoterapie v domovech pro seniory do šesti oblastí: (1) senzorická oblast 35
Pro je dobré znát jiţ několikrát zmiňovanou „hudební historii“ klienta.
48
- senzorické vnímání a rozlišování, identifikování, lokalizace, zapamatování podnětů; (2) percepčně – motorická oblast, tj. identifikace částí těla, udrţování stability či procvičování chůze; (3) kognitivní oblast – pochopení smyslu, usuzování, trénování paměti, řešení problémů; (4) tělesné zdraví – dýchání, krevní oběh, sebeobsluha; (5) sebeobraz – udrţení identity, realistická očekávání, perspektiva do budoucnosti, přiměřené truchlení při ztrátě blízkého člověka; a (6) sociální oblast zahrnující sdílení, vzájemnou podporu a smysluplné vyplnění času. Muzikoterapie dosahuje určených cílů v těchto oblastech prostřednictvím hudební zkušenosti, která můţe zahrnovat poslech hudby, pohyb při hudbě, zpěv, hru na nástroje, improvizaci či sdílení. V domovech pro seniory jsou pro rezidenty často pořádány různé kulturní akce či hudební aktivity jako je zpěv, relaxace nebo cvičení při hudbě, koncerty či taneční odpoledne. Hudba můţe slouţit jako facilitační prvek při provádění nutného kaţdodenního cvičení nebo rehabilitace odpoutává klientovu pozornost od bolesti a motivuje ke cvičení36 (Schmidt Peters, 2000). Podmínky, za kterých se hudební zkušenost stává muzikoterapií, uvádím v předchozí kapitole. Schmidt Peters (2000) popisuje, jak lze v muzikoterapii saturovat jednotlivé oblasti potřeb seniorů (fyzické, psychické, sociální, emoční potřeby). Ţivá, rytmická hudba, která má pro klienta nějaký význam (autorka udává příklad hudby spojené s etnickým původem klienta, v našich podmínkách by se mohlo jednat spíše např. o jeho oblíbený hudební ţánr), můţe motivovat klienta s artritidou, aby otevřel dlaně a začal tleskat do rytmu. Aktivity jako pochod, tanec či rytmická chůze při hudbě zvyšují jistotu a přesnost samostatných pohybů klienta a zlepšují jeho motoriku a koordinaci. Při kopání a dupání se zlehka procvičuje flexe a extenze, zlepšuje se krevní oběh a zvyšuje se síla svalů. Jako stimulující prvek lze pouţít různé propriety jako šátky, pásky či obruče, coţ můţe zvyšovat motivaci klientů. Pouţití pomůcek a zařazení pohybu se samozřejmě odvíjí od fyzického stavu klienta. Hudební a rytmické stimuly mohou rovněţ pomáhat lidem, kteří se zotavují po mozkové mrtvici nebo lidem s Parkinsonovou chorobou. Další moţností muzikoterapie, jak podpořit fyzický pohyb, je pouţívání hudebních nástrojů, které mohou zvyšovat rozsah pohybu, zlepšovat motorickou
36
Působení hudby jakoţto doprovodného facilitačního prvku popisují švédští autoři Brown, Götell a Ekman (2001), kteří toto působení nazývají „muzikoterapeutickou péčí“.
49
kontrolu a koordinaci i svalovou sílu. Výběr nástroje záleţí na klientových preferencích – od tradičních jako je klavír nebo housle, po rytmické či exotické. Např. Confrancesco (1985, in Schmidt Peters, 2000) pouţívala rytmické nástroje, klavír a autoharfu při rehabilitaci klientů po mozkové mrtvici, přičemţ hrou na nástroje klienti posilovali paţe a trénovali úchop, coţ mělo pozitivní dopad mj. i na sebeobsluhu (česání, stolování). Pozitivní vliv na fyzický stav můţe mít i dirigování, přičemţ klienti mohou dirigovat vokální či instrumentální soubory v domovech pro seniory, případně mohou „dirigovat“ při poslechu nahrávek. Při dirigování jsou aktivovány svaly paţí a ramen, uvolňuje se tenze a trénuje se koordinace a výdrţ. Dirigování má kromě toho nesporné psychologické a socio-emoční benefity, jelikoţ u klientů, kteří vedou skupinu, je podporováno sebevědomí a vůdčí schopnosti. Terapeutická hudební zkušenost zlepšuje fyzickou odolnost klientů tak, ţe sniţuje bolest a tenzi a navozuje uvolnění. Způsobů, jak toho lze dosáhnout, je mnoho, stejně tak jako kaţdý muzikoterapeutický model má svůj vlastní specifický přístup a pojetí. Schmidt Peters (2000) deklaruje, ţe lze, s malými modifikacemi, při muzikoterapii se seniory pouţívat i model Guided Imagery and Music (GIM), při kterém je při relaxaci klientem lokalizována bolest, která je proţita a poté je do dané oblasti odesílán příjemný vokální zvuk, který tenzi redukuje. Takový způsob relaxace můţe být inspirací i pro ošetřující personál v domovech pro seniory. Terapeutické hudební aktivity mohou hrát významnou roli při stimulaci kognitivních funkcí a udrţování duševního zdraví. Mentální funkce mohou být stimulovány prostřednictvím učení se novým dovednostem či písním (melodie a textu), coţ klientům napomáhá zlepšovat či udrţovat paměť. Konkrétní techniky mohou být různého charakteru, klient např. doplňuje chybějící fráze v písni nebo pojmenovává znějící melodie. Prostřednictvím aktivit jako je diskuse o hudbě nebo skladba můţe být trénováno kritické myšlení, pozornost, usuzování, řešení problémů či spontánní verbální projev. Klienti ţijící v zařízeních pro seniory mají často velmi málo příleţitostí k tomu, aby se mohli sami rozhodovat. Muzikoterapie můţe uspokojovat potřebu autonomie klientů tím, ţe si sami volí mezi několika moţnostmi a samostatně se rozhodují, na jaký hudební nástroj budou hrát nebo kterou píseň budou zpívat. Tím je podporováno jejich sebevědomí a pocit důstojnosti.
50
Schmidt Peters (2000) zmiňuje rovněţ pozitivní vlivy tzv. „receptivní muzikoterapie“. Shaw (in Schmidt Peters, 2000) uvádí, ţe poslech ragtimových skladeb zvyšoval pozornost a reaktivnost u depresivních, apatických pacientů. V případě, ţe se klienti podílejí na sdílení hudební zkušenosti, která je jim příjemná, jedná se jiţ o muzikoterapii „aktivní“, přičemţ tak klienti zaţívají jakousi „dospělou formu hraní si“, coţ představuje důleţitou součást udrţování duševního zdraví v dospělosti. Autorka dále odkazuje na Gardnerovu teorii mnohočetných inteligencí, přičemţ některé druhy inteligence mohou s přibývajícím věkem klesat (verbální, logicko-matematická), zatímco jiné se mohou dostávat do popředí (hudební, tělesněkinestetická). Hudba můţe adresovat všechny tyto inteligence, jednotlivé z nich procvičovat a umoţňovat jejich vzájemnou integraci. Muzikoterapie můţe být velmi prospěšná u seniorů, kteří trpí ztrátou paměti a dezorientací, jakoţto multisenzoriální podnět se můţe stát důleţitou součástí programů senzorické stimulace. Hudba upoutává pozornost a podněcuje pohyb i u apatických klientů. Muzikoterapeut můţe v rozhovoru s rodinnými příslušníky klientů získat informace o klientově vztahu k hudbě, coţ mu můţe pomoci v rozhodnutí, jaká hudba nebo hudební nástroj by byl pro klienta nejvhodnější. Muzikoterapeutické aktivity při senzorické stimulaci jsou většinou krátké, předvídatelné a vysoce strukturované a jejich cílem je stimulovat klienta, zvyšovat jeho schopnost reagovat na podněty, umoţňovat uvědomování si vlastního těla, zlepšovat motorické funkce a pozornost. Zpočátku mohou být pouţity techniky s dopomocí, kdy např. terapeut asistuje klientovi při pohybu do hudby nebo při hře na nástroj. Aktivity bývají často doprovázeny krátkými frázemi popisujícími akci (např. „ruce nahoru – ruce dolů“). Pokud klient začíná reagovat samostatně, asistence terapeuta je postupně omezována. Muzikoterapeutická intervence můţe být prospěšná rovněţ při kognitivním tréninku či reminiscenční terapii, přičemţ napomáhá orientaci v realitě a usnadňuje klientům vyvolat vzpomínky na události či osoby. Reminiscenční terapie zaloţená na hudbě můţe obsahovat např. poslech a následnou diskusi o hudbě, která odkazuje na určité místo nebo čas, nebo třeba zpěv a rytmickou hru na nástroje doprovázející písně obsahující jména, čísla, data apod. Úvodní písně, tzv. „hello songy“ („welcome songy“), v nichţ se klienti oslovují a vítají, usnadňují zapamatování jmen členů skupiny, dále multisensoriální kreativní pohyb do hudby a taneční aktivity, tanec 51
dlaní, zrcadlení, písně s přidanými gesty, sezónní písně, to vše můţe být pro klienty nápomocné. Písně o konkrétních tématech (např. „jaro“, „druhá světová válka“ apod.) mohou představovat počáteční stimul ke sdílení vzpomínek, na nějţ mohou navazovat další písně, obrazy a rekvizity, hudební nebo skladebné aktivity, které dané téma rozvinou. Hudba můţe klienty motivovat, aby se účastnili nabízených aktivit, můţe ovlivňovat náladu, uvádět témata k diskusi. Úvodní píseň, tzv. hello song můţe klienty povzbudit, aby se přidali ke skupině, přičemţ pomáhá navodit důvěrné klima. Stejně tak na konci můţe být sezení prostřednictvím hudby shrnuto a uzavřeno, klienti mohou být oceněni za přispění ke společné aktivitě (závěrečná píseň goodbye song). Počáteční i závěrečnou píseň většinou skládá terapeut tak, aby odpovídaly specifické dynamice skupiny (Schmidt Peters, 2000). Jako všichni lidé, i senioři v zařízeních dlouhodobé péče mají sociální a emoční potřeby, které ovlivňují kvalitu jejich ţivota. Mnoho klientů v zařízeních pro seniory ztratilo nejen svůj domov, svoji roli ve společnosti a své blízké osoby, ale začínají ztrácet i své fyzické a psychické schopnosti. To vše často přispívá k jejich negativnímu sebeobrazu, mnohdy se utíkají do svého vlastního světa. Protoţe byla hudba součástí ţivota mnohých z nich a její uţití nabízí široké moţnosti s ohledem na stav klienta, můţe se muzikoterapie stát nástrojem pro zvyšování sebedůvěry a pro zprostředkování kontaktu s druhými. Zpočátku můţe být interpersonální kontakt uskutečňován prostřednictvím individuálních interakcí klienta a terapeuta a postupně můţe být rozšiřován v menších či větších skupinách. Muzikoterapeutická intervence můţe rovněţ klientům pomoci vytvářet si realistická očekávání, umoţnit vyjádření smutku po ztrátě blízkého člověka a vytvářet si ţivotní perspektivy. Např. započít nonverbální vyjádření emocí ohledně ztrát v ţivotě člověka umoţní technika, kdy terapeut zpívá o ztrátě a vyzve klienty, aby se přidali brumendo, pokud rovněţ utrpěli nějakou ztrátu. Komplexní aktivity, jako třeba skladba písní, mohou pomoci rezidentům, kteří jsou duševně svěţí, ale mají fyzické obtíţe, aby se lépe vyrovnali se svými limity. Schmidt Peters (2000) opět zmiňuje muzikoterapeutický model Guided Imagery and Music, jehoţ techniky mohou zvyšovat sebevědomí klientů, umoţnit uvědomit si své silné stránky a silné momenty z minulosti, přenést je do současnosti a vyuţít je v současných
52
podmínkách, narušit bludný kruh ulpívání myšlenek a vzpomínek tím, ţe jim nabídne nové zkušenosti (např. imaginární výlet na Havaj). Muzikoterapie
můţe
být
také
důleţitým
nástrojem
„behaviorálního
managementu“, kdy pomáhá zvyšovat aktivní participaci na vhodných a smysluplných sociálních aktivitách a eliminovat neţádoucí chování. Muzikoterapeut můţe uţívat hudby k modifikaci chování klientů tím, ţe záměrně kontroluje tempo, výšku, hlasitost, zabarvení, harmonii a rytmus, a získává tak ţádoucí reakce klientů. Muzikoterapie můţe přispět ke zmírnění behaviorálních problémů klientů jako je deprese, nespavost, neklid, stravovací problémy, zhoršená sebeobsluha ad., např. prostřednictvím technik GIM, relaxace, rytmických cvičení nebo tance. Stravování můţe být podpořeno hudbou hrající v pozadí, která navodí pozitivní náladu, upoutá pozornost a zamaskuje rušivé zvuky. Provádění běţných denních aktivit jako je koupání, oblékání apod. můţe podpořit zpěv známých písní ošetřovatelem, coţ navodí bezpečnou atmosféru, podpoří fyzické uvolnění a zmírní dezorientaci klientů. Známé a oblíbené písně mohou dále sniţovat emoční stres nebo negativní projevy jako např. chronický křik (Schmidt Peters, 2000). 5.2 Muzikoterapie se seniory s demencí Senioři trpící demencí nemusejí nutně ztrácet své hudební schopnosti a mohou pozitivně přijímat nové hudební zkušenosti; hudební schopnosti dokonce mohou přetrvávat, zatímco jiné kognitivní funkce upadají. Ve chvíli, kdy je porušena paměť do té míry, ţe jedinec přestává poznávat tváře svých nejbliţších, vzpomínky na melodie a známé písně mohou vyvolávat emočně zabarvené asociace i behaviorální reakce, a tím otevírat cestu dialogu. Hudba zůstává vhodným a mnohdy jediným komunikačním prostředkem s klienty, jejichţ schopnost verbální komunikace je narušena, a představuje tak moţnost, jak mohou tito klienti vyjádřit své pocity a potřeby (Ridder in Wigram a kol., 2002; Schmidt Peters, 2000). Stejně tak Brotons (in Aldridge, 2000) uvádí, ţe hudba představuje jedno z médií, skrze nějţ mohou senioři s demencí komunikovat a díky němuţ je moţné získat přístup i k těm vzpomínkám, které jsou obtíţně vyvolatelné verbálními prostředky. V zápětí však dodává, ţe není zcela jasné, zda vyvolání těchto vzpomínek umoţňuje hudba sama o sobě (tím, ţe aktivuje potřebné mozkové
53
struktury), či zda je tímto facilitujícím prvkem spíše intenzivní, laskavý interpersonální vztah, který se utváří mezi klientem a muzikoterapeutem. Táţ autorka na základě studia několika desítek klinicko-empirických studií, zabývajících se muzikoterapií se seniory, předkládá souhrn obecných zjištění, která se týkají muzikoterapie se seniory s demencí: (1) Senioři s demencí se mohou účastnit muzikoterapeutických aktivit aţ do pozdní fáze onemocnění. (2) Nejvíce preferovanými aktivitami seniorů s demencí jsou hraní na hudební nástroje a tanec/pohyb. Také zpěv je oblíbenou a často pouţívanou aktivitou, nicméně jeho obliba u seniorů v pozdním stadiu demence klesá. Senioři s demencí však mohou úspěšně participovat na širokém spektru muzikoterapeutických činností, dokonce i na těch, které vyţadují kreativitu a spontánnost, jako je skladba či improvizace, pokud jsou tyto činnosti vhodně upraveny a přizpůsobeny jejich schopnostem. (3) Pro zajištění participace a udrţení pozornosti je vhodné, kdyţ jsou jednotlivé činnosti vţdy nejprve předvedeny muzikoterapeutem či jiným klientem, který činnost ovládá. (4) Pro klienty s demencí se ukazuje být nejvhodnější forma individuální muzikoterapie či muzikoterapie v malých skupinách (3 – 5 klientů). (5) Prostřednictvím muzikoterapie mohou být podporovány a zlepšovány sociální dovednosti jako jsou schopnost interakce a komunikace. Ukazuje se, ţe přítomnost mladých lidí na muzikoterapeutických sezeních tyto dovednosti také podporuje. (6) Hudba má pozitivní vliv na kognitivní schopnosti a paměť. Informace prezentované v hudebním kontextu jsou lépe zapamatovatelné a později snáze vybavitelné. (7) Ukazuje se, ţe muzikoterapie můţe být vhodnou alternativou medikace či fyzických omezení při behaviorálních problémech jedinců s demencí. Pro úspěšnou intervenci v této oblasti je zapotřebí, aby měl klient k hudbě kladný vztah. Na moţnou ambivalentní povahu zpěvu upozorňuje téţ Clair (in Aldridge, 2000). Hlas představuje velmi osobní hudební nástroj, ve kterém se odráţí nejen osobnostní vlastnosti jedince, jeho momentální emoční rozpoloţení, ale i fyzická kondice a zdravotní stav. Někteří lidé (nejen senioři) jsou přesvědčeni o nedokonalosti či přímo nepřípustnosti vlastního pěveckého projevu. V takovém případě je důleţité, aby muzikoterapeut uměl vytvořit bezpečné prostředí, ve kterém se klienti nebudou obávat kritického hodnocení svého „výkonu“. Zpěv představuje významný a intimní prostředek kontaktu s druhými lidmi. Můţe fungovat jako účinný nástroj ke sniţování stresu a modifikaci nálady. Senioři trpící depresí mnohdy 54
zpívat nechtějí, občas se ale mohou přidat alespoň brumendo. U seniorů v pokročilém stadiu demence můţe zpěv představovat jakési ostrůvky bezpečí, klidu, zaměřené pozornosti, sdílení a úspěchu v moři neklidu, zmatenosti a deprese. Muzikoterapie se seniory trpícími demencí můţe mít mnoho různých podob, jelikoţ symptomy a míra postiţení jsou u různých osob různé, od seniorů v počáteční fázi demence, kteří se mohou účastnit rozličných muzikoterapeutických aktivit obdobně jako „zdraví“ senioři, aţ po seniory v pokročilém stadiu demence, kteří vykazují pouze nepatrné reakce na hudební podněty. Těmito reakcemi jsou nejčastěji pohyby očí (zavřených či otevřených), otáčení hlavy směrem ke zvuku, pohyby některých částí těla či vokalizace (Clair in Aldridge, 2000). Schmidt Peters (2000) hovoří o validizaci pocitů dezorientovaných klientů (validation approaches), kdy jsou klientovy pocity brány na vědomí a je na ně reagováno vhodnou hudbou (reprodukovanou nebo ţivou) či pohyby. Tím jsou tyto pocity potvrzovány, coţ dává klientům pocit, ţe je jim rozuměno, a to je můţe motivovat k dalším interakcím.
55
II. ČÁST: Případová studie skupiny
Cíl a výzkumná otázka Cílem této případové studie je popis a analýza dlouhodobé muzikoterapeutické práce se skupinou seniorů v jednom z praţských domovů pro seniory. Výzkumná otázka je vzhledem k zaměření diplomové práce nasnadě – jak jsou prostřednictvím muzikoterapie saturovány potřeby seniorů - klientů Domova?
Postup a realizace Muzikoterapeutická skupina vznikla v září roku 2011, kdy jsme spolu s kolegyní Mgr. Hanou Studenou začaly pracovat v Domově jako muzikoterapeutky – dobrovolnice, a pokračuje dodnes. Muzikoterapeutická intervence, kterou popisuji v této studii, je naší společnou prací. Pro obě z nás se jedná o první zkušenost s vedením muzikoterapie a vnímáme ji jako velmi intenzivní, obohacující a poučnou. O volbě případu za účelem zpracování studie jsem proto nemusela dlouho přemýšlet, naopak – práce s touto skupinou ovlivnila zaměření celé diplomové práce. Jako zdroj dat poslouţila především vlastní zkušenost s přípravou, realizací a evaluací muzikoterapeutické práce. Z kaţdého sezení je pořizován videozáznam a stručný zápis37. Zdroje informací o jednotlivých klientech představovaly informace získané od zaměstnanců Domova (zdravotních pracovníků a pracovníků v sociálních sluţbách) a ostatních dobrovolníků.
Teoretická východiska muzikoterapeutické práce Zaměření muzikoterapie v Domově je podpůrné. Při práci s klienty neuplatňujeme ţádný konkrétní muzikoterapeutický model, náš přístup je eklektický. Inspiraci čerpáme především ze zkušeností, které jsme nasbíraly při studiu dvouletého kurzu Edukační muzikoterapie, pořádaného Pedagogickou fakultou UK
37
Evaluační formulář, který jsme si vytvořily tak, aby co nejlépe odpovídal našim poţadavkům, je obsaţen v příloze.
56
v Praze v rámci celoţivotního vzdělávání. Kurz byl veden různými lektory z České republiky i zahraničí, měly jsme proto moţnost poznat různé muzikoterapeutické přístupy, jejich teoretické zakotvení i praktické implikace, a řadu metod a technik si samy vyzkoušet. Snaţíme se co nejlépe poznat klienty a jejich potřeby a muzikoterapeutický obsah pak přizpůsobovat cílům, které si stanovujeme pro skupinu jako celek i pro jednotlivé klienty.
Domov Domnívám se, ţe je pro postiţení co nejširšího kontextu případu vhodné stručně představit prostředí, ve kterém klienti ţijí. Kromě přechodných a dlouhodobých pobytů nabízí Domov seniorům, kteří z důvodu nemoci či vysokého věku potřebují pomoc druhých, sluţby osobní asistence v místě bydliště klienta, poradenství pro seniory i širokou veřejnost a půjčovnu kompenzačních pomůcek. Základní filosofie péče
vychází
z celostního
pojetí
člověka
jako
jedinečné
lidské
bytosti
s biologickými, psychickými, sociálními a spirituálními potřebami. V současné době je zaváděn psychobiografický model, který v péči vyuţívá prvky biografie klientů. Kromě doplňkových sluţeb, jako jsou např. rehabilitace či nutriční péče, nabízí Domov řadu individuálních a skupinových aktivizačních programů, mezi které patří mj. ergoterapie, taneční terapie, canisterapie, reminiscenční terapie, výtvarné aktivity, trénování paměti, práce s terapeutickou panenkou reborn, smyslová stimulace či právě muzikoterapie. V Domově funguje propracovaný dobrovolnický program organizující práci dobrovolníků, kteří se podílejí na zkvalitnění péče o klienty - zapojují se do skupinových aktivit nebo pravidelně docházejí za jednotlivými klienty, kterým se věnují. Několikrát do roka jsou pořádány supervize a setkávání dobrovolníků, které slouţí k vzájemné podpoře a sdílení zkušeností.
Klienti Vybraným klientům byla ze strany Domova nabídnuta moţnost docházet na muzikoterapii na základě jejich kladného vztahu k hudbě. Měli moţnost si muzikoterapii několikrát vyzkoušet a rozhodnout se, zda na ni chtějí docházet. S koordinátorkou dobrovolníků jsme se domluvily, ţe do skupiny budou zatím docházet fyzicky i kognitivně zdatnější klienti, jednak z důvodu zachování 57
homogennosti skupiny a jednak i proto, ţe jsme s muzikoterapií začínaly a na práci s klienty s těţším postiţením či váţným onemocněním jsme si netroufaly. Podmínkou k tomu, aby mohl klient muzikoterapii navštěvovat, byl jeho souhlas s pořizováním videozáznamu z kaţdého sezení pro účely evaluace a supervize. Po uskutečnění několika sezení se skupina neoficiálně uzavřela a počet jejích členů se ustálil. Na jednom sezení bylo přítomno nejčastěji 4 – 7 klientů. Účast klientů na kaţdém setkání je dobrovolná, o své účasti rozhodují sami na základě svých momentálních potřeb a zdravotního stavu. Ve skupině byl jeden muţ, ostatní klienti byly ţeny. Za více neţ rok práce se z jednotlivců stala skutečná skupina, ve které kaţdý získal specifickou roli. Klienty oslovujeme, s jejich souhlasem, křestním jménem („Paní Maruško“). Na přelomu let 2012/2013 jsme se musely vyrovnat s úmrtím několika našich klientů. V původní skupině se tak sníţil počet jejích členů a my jsme se, po domluvě se skupinou, rozhodly nabídnout muzikoterapii několika dalším klientům. Osloveno bylo asi osm klientů, z nichţ se nakonec rozhodli na muzikoterapii docházet čtyři z nich. Od února 2013 tedy funguje skupina „staro-nová“, ve které se zatím navzájem poznáváme. Patří do ní deset klientek ve věkovém rozmezí 81 – 98 let (průměr 85 let), všechny bydlí v Domově dlouhodobě. Většina z nich se pohybuje pomocí vozíku a je tak odkázána na pomoc personálu při sebeobsluze a přemisťování z místa na místo, tedy i v případě příchodu na muzikoterapii a odchodu z ní. Některé mají zhoršený zrak a/nebo sluch, některé mají potíţe s jemnou motorikou. U většiny klientek jsou patrné příznaky mírné aţ středně těţké demence různého typu. Vzdělání klientek je střední, vyšší odborné či vysokoškolské, nejčastěji se jedná o administrativní pracovnice. Kaţdá z nich hudbu nějakým způsobem dříve aktivně provozovala. Na jednom setkání se nyní většinou schází 7 – 9 klientek, coţ je více neţ dříve. Je pro nás nyní obtíţnější reagovat na individuální potřeby kaţdé klientky a styl práce se tak zákonitě mění. Dále uvádím podrobnější informace o jednotlivých klientkách38 (řazeno abecedně):
38
V dalších podkapitolách pro zjednodušení pouţívám obecný muţský rod a hovořím o „klientech“, jelikoţ ve „staré“ skupině byl přítomen i jeden muţ.
58
Paní B. jsme v době, kdy začala chodit na muzikoterapii v roce 2011, poznaly jako nesmírně vitální a bezprostřední dámu. Na prvním setkání nás odzbrojila, kdyţ při vítání hello songem vstala a začala tančit. Měla ráda rytmické nástroje, ráda rytmicky bouchala do stolu nebo tleskala. Byla na první pohled fyzicky zdatnější a samostatnější neţ ostatní klienti a měly jsme pocit, ţe ji celkově pomalejší tempo práce nudí. Po několika setkáních přestala na muzikoterapii docházet. Na začátku letošního roku přišla znovu a od té doby chodí víceméně pravidelně. Její zdravotní stav se však bohuţel znatelně zhoršil. K přesunům pouţívá invalidní vozík, je zmatená a neorientovaná. Verbální komunikace probíhá s obtíţemi, většinou neodpovídá ani na „zdvořilostní“ otázky („Jak se máte?“). Je spíše pasivní, nehraje na nástroje, občas zpívá. Paní D. navštěvuje muzikoterapii pravidelně jiţ o začátku. Její postavení ve skupině a zapojení do aktivit prošlo značným vývojem. Zpočátku byla spíše pasivní, postupem času se začala prosazovat a nyní má nezastupitelnou úlohu především při zpívání písní, jichţ zná nepřeberné mnoţství, a přestoţe její hlas je slabý, ráda zpívá. Časem si přivlastnila funkci „dirigentky“ – udává začátek písní odpočítáváním. Její jemný smysl pro humor a optimistické ladění oceníme především při komunikaci tváří v tvář, při skupinových aktivitách ji ostatní klienti pro obtíţe s hlasem hůře slyší. Ráda a aktivně se však zapojuje do dění. Přes artritické obtíţe hraje na některé hudební nástroje. Paní Da. je velmi milá, vzdělaná dáma s kladným vztahem k hudbě a ke sportu. Je v dobré fyzické kondici, pohybuje se bez větších obtíţí. Kromě muzikoterapie, na kterou ráda pravidelně dochází od začátku roku 2012, navštěvuje i další programy, které se v Domově konají. Trpí depresivní poruchou, jejíţ symptomy se však v muzikoterapii téměř neprojevují, většinou je veselá, optimistická, ráda vtipkuje, aktivně se zapojuje a reaguje na ostatní klienty. Krátkodobá paměť je zhoršena. Její oblíbenou písní je „Okolo Suče“, která jí připomíná určité ţivotní období. Paní L. patří mezi nové členy skupiny, zatím se vzájemně poznáváme. Neprojevuje se nijak výrazně, do aktivit se však zapojuje zpěvem i hraním na nástroje. Sama není v komunikaci iniciativní, na verbální podněty však reaguje bez problémů. Paní M. je rovněţ novou členkou skupiny. Je nejstarší z klientů, ale bezmála stovku let by jí jistě nikdo nehádal. Pohybuje se samostatně, působí ţivě, dokáţe se 59
prosadit, často a ráda si povídá s ostatními klienty. Aktivně se zapojuje do diskuse i do hudebních aktivit zpěvem a hrou na nástroje. Její oblíbenou písní je „Ach synku, synku“. Paní Ma. se po počáteční nedůvěře zařadila mezi věrné návštěvníky muzikoterapie, na kterou pravidelně dochází téměř od začátku. Po úraze hlavy se obtíţně vyjadřuje, hledá slova, přesto se občas ráda zapojuje do diskusí ve skupině. Většinou je však uzavřenější a výrazněji se neprojevuje. Pohybuje se na vozíčku, stabilita, motorika a koordinace pohybů jsou zhoršené. Oblíbila si jeden konkrétní hudební nástroj (maraca), který má vţdy u sebe, i kdy na něj zrovna nehraje. Má jemný smysl pro humor; její ladění je, v závislosti na aktuálním rozpoloţení, více či méně optimistické. V mládí se věnovala zpěvu a divadlu, nyní podle svých slov uţ nezpívá ani neposlouchá hudbu, při zpěvu se však někdy zapojuje, i kdyţ má potíţe vzpomenout si na text; občas pouze poslouchá. Často má slzy v očích. Dáváme jí moţnost vyjádřit své emoce, pokud chce, ale do ničeho ji nenutíme. Víme, ţe na muzikoterapii tráví čas ráda. Přátelí se se svojí spolubydlící, paní Da., v poslední době však mezi nimi dochází k občasným neshodám, coţ obě těţce nesou. Paní Mi. je ve skupině nová, zatím se příliš nezapojuje, na hudební nástroje nehraje, občas zpívá. Někdy je orientována více, jindy méně. Trpí demencí a Parkinsonovou chorobou, pouţívá vozíček. Paní N. je vzdělaná dáma, milá a zábavná společnice se svérázným smyslem pro humor. Na muzikoterapii dochází víceméně pravidelně téměř od začátku. Věnuje se především literatuře a výtvarnému umění, k hudbě má však rovněţ kladný vztah, dříve hrála na klavír. Je kreativní, ráda zkouší neobvyklé hudební nástroje, s chutí bubnuje. Její ladění je převáţně optimistické, přestoţe občas dochází k výkyvům kvůli zhoršujícímu se zdravotnímu stavu. Své emoce umí sugestivně vyjádřit prostřednictvím hudby, kterou dobře cítí. Trpí Alzheimerovou chorobou, zpočátku se pohybovala s pomocí chodítka, nyní jiţ pouţívá vozíček. Aktivně se zapojuje do diskusí a do hry na nástroje, je schopna hudební improvizace. Občas se zapojuje zpěvem. Paní V. je novou členkou skupiny, muzikoterapii navštívila zatím pouze několikrát, aktivně se však zapojuje. Je komunikativní, optimisticky laděná, vitální, zajímá se o dění kolem sebe a ráda navštěvuje různé programy v Domově.
60
Paní Z. navštěvuje muzikoterapii s menší přestávkou jiţ od začátku. Její kondice je proměnlivá a odvíjí se od momentální situace a jejího psychického rozpoloţení. Trpí demencí, dříve pouţívala chodítko, nyní se pohybuje pomocí vozíku. Ráda a nahlas zpívá, leč z důvodu nedoslýchavosti často mimo skupinu. Na hudební nástroje většinou nehraje, do diskuse se nezapojuje. Dříve se často smála. V poslední době je v jejím neverbálním projevu při muzikoterapii patrný výrazný neklid a snad aţ agrese, coţ vyústilo v konflikt s jednou z klientek.
Setting Muzikoterapeutická sezení v Domově probíhají jednou za dva týdny, nejlépe se nám osvědčila délka jednoho sezení 45 minut. Velkou výhodou je práce ve dvojici. Role „terapeuta“ a „koterapeuta“ nemáme explicitně stanovené (tato označení nám bezděčně implikovala nerovný vztah obou terapeutů), máme však rozdělené role, které vycházejí z funkcí, které vykonáváme. Já hraji na kytaru a dalo by se říci, ţe se více věnuji hudební sloţce, kolegyně má volné ruce a je tak plně k dispozici klientům. Velkou výhodou je fakt, ţe si s Hankou rozumíme nejen v profesní, ale i v osobní rovině, za dobu společné práce jsme jiţ na sebe „naladěné“ a při práci se doplňujeme. Vzhledem k tomu, ţe se pro obě z nás jednalo o první zkušenost s muzikoterapií v praxi, trávily jsme hodiny diskutováním o naší práci, poctivě jsme se věnovaly přípravě i evaluaci kaţdého setkání. I nyní se naše pohledy vzájemně doplňují, učíme se od sebe navzájem a jsme si v začátcích neocenitelnou podporou. K dispozici máme prostornou světlou místnost, ve které probíhají i některé další programy pro klienty. Zpočátku jsme seděli v klasickém „krouţku“, časem jsme však přešli na uspořádání, při kterém klienti sedí kolem stolu. Mohou tak být blíţe k nám i k sobě navzájem, mají lepší přehled o hudebních nástrojích, které jsou rozloţené na stole, zároveň k nim mají snazší přístup, mohou si nástroj na chvíli odloţit apod. Stůl slouţí nejen jako fyzická, ale i psychická opora – na sezení kolem stolu jsou klienti zvyklí z běţných sociálních situací, zatímco sezení v kruhu by pro ně mohlo být neobvyklé či vyvolávat úzkost. Dbáme na dostatečné osvětlení místnosti. Zvláště v zimních měsících je vhodné mít pro klienty k dispozici deky na přikrytí nohou či zad. Domov nám v začátcích poskytl několik hudebních nástrojů, převáţně etnických a rytmických, jednalo se o několik maracas různého tvaru, tamburínu, malou 61
tibetskou mísu, malou Panovu flétnu, guiro ve tvaru ţáby, zvoneček, shekere, rámový buben s paličkou, malé djembe, kalimbu, náramek z ořechových skořápek a malé stolní elektrické klávesy. Většina těchto nástrojů nebyla pro klienty příliš vhodná, jelikoţ byly těţké a hůře ovladatelné. Pouţívaly jsme také některé vlastní nástroje, které jsme měly doma, a několik „nástrojů“ vlastní výroby (plechovky naplněné čočkou). Hlavním doprovodným nástrojem je od začátku kytara. Po několika měsících práce se nám podařilo získat grant, díky němuţ jsme mohly zakoupit pestrou škálu hudebních nástrojů, od kvalitních kláves přes bubny různých velikostí či různé exotické nástroje aţ po drobné nástroje různého typu. Časem se některé z nich ukázaly pro klienty jako vhodné, jiné jako méně vhodné. Nejčastěji pouţíváme drobné nástroje, jako jsou maracas, shakery různých tvarů, rolničky či ořechová chrastítka. Jejich výhodou je nízká hmotnost a snadná ovladatelnost. Z bubnů se nejlépe osvědčily tamburíny, na které lze hrát paličkou nebo prsty. Dá se s nimi snadno manipulovat, jsou nízké, takţe klienti nemusí zvedat ruce příliš vysoko, a dají se poloţit na stůl. Některé velké či neobvyklé nástroje (djembe, dešťová hůl, sansula či kalimba) vzbuzují u klientů „respekt“, někteří se snad obávají, ţe s nimi nebudou umět zacházet a raději sáhnou po drobnějších a jiţ osvědčených nástrojích. Většina klientů jiţ má „svůj“ okruh nástrojů, někteří ale rádi experimentují a nebojí se vyzkoušet nástroje nové a neznámé. K dispozici máme dále menší CD přehrávač. Jako dobrovolnice máme v Domově specifickou roli. Nejsme zaměstnanci Domova, přicházíme „zvenčí“, coţ má své výhody i nevýhody. Výhodou je bezesporu „nezaujatost“ vůči klientům – tím, ţe s nimi nejsme v kaţdodenním kontaktu, nemáme je zařazené do „škatulek“. Přijímáme je bez předsudků, takové, jací jsou, snaţíme se je poznat a reagovat na to, co potřebují. To, ţe přicházíme externě jednou za dva týdny, můţe být nevýhodou – neznáme do hloubky ţivotní kontext klienta, informace o něm získáváme, kromě zprostředkovaných zpráv od zaměstnanců, pouze z toho, jak při muzikoterapii reaguje, jak se projevuje a co nám sděluje, ať uţ verbálně či neverbálně. Nejsme součástí odborného týmu a nedostáváme tak pravidelnou zpětnou vazbu o klientech, která by nám mohla pomoci při stanovování cílů muzikoterapie a při sestavování muzikoterapeutického plánu. Také
ošetřující
personál
nás
vnímá
spíše
jako
dobrovolníky neţ
jako
muzikoterapeuty. Nějakou dobu nám trvalo, neţ jsme si určily hranice a stanovily 62
pravidla např. ohledně včasného doprovodu klientů na muzikoterapii či respektování soukromí klientů tím, ţe personál počká venku, aţ muzikoterapie skončí, a nebude čekat přímo v místnosti, kde probíhá. Snaţily jsme se totiţ pro klienty vytvořit bezpečné prostředí, kde mohou otevřeně vyjadřovat své emoce, a to i ty negativní (postesknout si, postěţovat si), aniţ by za to byli interními pracovníky, třeba nevědomě, jakkoli „postihováni“. Troufám si říci, ţe nyní jiţ komunikace s personálem probíhá ve vzájemném respektu a s ohledem na klienty.
Cíle muzikoterapie Před začátkem naší práce s klienty jsme si na základě našich teoretických znalostí a osobních zkušeností stanovily tyto obecné cíle: (1) aktivizace prostřednictvím nabízených činností; (2) procvičování kognitivních funkcí (prostřednictvím zpěvu písní, opakování rytmu, poznávání nástrojů podle nahrávky apod.); (3) uvědomění si vlastního těla a procvičování motoriky (prostřednictvím pohybových aktivit a hry na hudební nástroje); (4) podpora sebevědomí a zlepšení sebehodnocení klientů; (5) podpora sociálního kontaktu klientů, vzájemná interakce, podpora sounáleţitosti skupiny (prostřednictvím společných aktivit – zpěvu, hry na nástroje, kontaktních – dotekových aktivit, společného malování při hudbě apod.); (6) umoţnit proţitek radosti z hudby a společně stráveného času; (7) umoţnit vyjádření emocí prostřednictvím hry a zpěvu; (8) podpora spontaneity, rozvíjení umění improvizace. Tyto cíle jsme se snaţily naplňovat prostřednictvím volených technik. Prvních několik setkání plnilo diagnostickou funkci, chtěly jsme si ověřit a případně vyvrátit adekvátnost stanovených cílů. Cíle jsme však upravovaly a upřesňovaly postupně i během dalších setkání tak, jak jsme hlouběji poznávaly klienty a jejich potřeby. Některé cíle se nám časem začaly jevit jako důleţitější, pro klienty přínosnější, a některé jako méně důleţité. Zjistily jsme, ţe jednotlivé cíle se vzájemně prolínají a přeformulovaly jsme je následovně (řazeno přibliţně podle důleţitosti): (1) Aktivizace, podpora sociálního kontaktu klientů, umožnit prožitek radosti ze společně stráveného času a radosti z hudby, podpora sebevědomí a kladného sebehodnocení – za nejdůleţitější funkci muzikoterapeutických setkání u našich klientů povaţujeme fakt, ţe vyjdou ze svých pokojů a zúčastní se společného setkání, kde mohou podle vlastní potřeby sdílet vše dobré i špatné, ať uţ verbálně 63
(prostřednictvím hudby) či neverbálně (prostřednictvím „popovídání si“39). Se sociálním vyţitím klientů souvisí, podle našeho názoru, také jejich sebevědomí a sebehodnocení, které je podporováno pocitem přijetí klienta takového, jaký je, který se snaţíme dát pocítit během společných interakcí. Obecně jsou naše sezení zaměřena spíše na aktivizaci, relaxační techniky nezařazujeme. (2) Podpora sounáležitosti skupiny – na počátku práce s klienty jsme měly pocit, ţe ačkoliv klienti ţijí v Domově společně, vzájemně se příliš neznají a nejsou mezi sebou často v kontaktu. Postupem času klienti vytvořili skupinu, do jejíhoţ chodu kaţdý přispíval podle svých potřeb a moţností, kaţdý z klientů získal ve skupině svoji nezastupitelnou roli, coţ rovněţ přispívá k posilování sebedůvěry klientů. Na základě společných aktivit se snaţíme podporovat vzájemné interakce klientů a posilovat vědomí jedinečnosti v kaţdém z nich. Prostřednictvím společných setkání se klienti navzájem poznávají, někteří z nich navázali nová přátelství a vídají se i mimo muzikoterapii, v prostorách Domova. (3) Umožnit vyjádření emocí, sebevyjádření – klienti v Domově nemají příliš mnoho vhodných příleţitostí k vyjádření svých pocitů a k „vybití“ negativních emocí. Domníváme se, ţe klienti, kteří vyjadřují např. nespokojenost, mohou být ošetřujícím personálem z pochopitelných důvodů snadno označeni za „ty, kteří si pořád na něco stěţují“. Jiní klienti, podle našich zkušeností, mají naopak tendenci nestěţovat si na nic, jen „aby neobtěţovali“. Snaţíme se při muzikoterapii vytvářet bezpečný prostor, kde je vyjádření emocí a pocitů moţné, a to s vědomím, ţe vše, co je řečeno, zůstane pouze mezi námi. Pocit bezpečného prostoru umocňujeme prováděním „rituálů“, které opakujeme při kaţdém setkání (hello song, goodbye song); většina klientů si takový bezpečný prostor vytváří i sama např. tím, ţe si vybírá stejný nástroj, či zpěvem písní, které se často opakují. Tento pocit se zdá být pro klienty důleţitější neţ námi zvolený původní cíl rozvíjení spontaneity a improvizace. Zjistily jsme, ţe většina klientů není schopna volně hudebně improvizovat např. na zadané téma, tento úkol je zřejmě pro klienty příliš abstraktní. Ukázalo se, ţe klienti preferují spíše známé a osvědčené postupy v hudebním vyjádření, které v nich nevyvolávají úzkost, snad i proto, ţe ţijí v prostředí, které pro 39
Uţitečné podněty pro práci se slovem a příběhem u seniorů s demencí předkládá Kotai-Ewers (in Aldridge, 2000) v kapitole Working with Words: People with Dementia and the Significance of Narratives.
64
ně znamená ztrátu starých jistot a vlastního soukromí a jsou tak často nuceni „improvizovat“ v běţném ţivotě. (4) Procvičování kognitivních funkcí – inspirovaly jsme se programem trénování paměti, který v Domově probíhá, a snaţíme se do muzikoterapie pro zpestření občas zařadit některé techniky zaměřené na procvičování paměti (např. poznávání hudebních nástrojů z nahrávky, vymýšlení co nejvíce nástrojů na určité počáteční písmeno, doplňování textu písničky apod.). Kognitivní funkce jsou také bezděčně trénovány zpěvem písní a hrou na nástroje. Naším cílem ovšem není zaměřit muzikoterapii edukačně, vţdy se snaţíme klást důraz především na sociální a emoční aspekty; záměrem je, aby byl společně strávený čas pro klienty příjemný. (5) Procvičování motoriky – řada klientů má potíţe s hrubou a jemnou motorikou, která se dá vhodně a nenásilně procvičovat hrou na nástroje. Původní cíl uvědomění si vlastního těla prostřednictvím fyzických aktivit se nám zdá v rámci muzikoterapie méně důleţitý neţ výše popsané. Ani techniky zahrnující tělesný kontakt se vzhledem k fyzickým moţnostem klientů neukázaly jako vhodné. Klienti mají v Domově moţnost docházet na fyzioterapii a taneční terapii, kde mohou se svým tělem pracovat pod vedením odborníků. Výše uvedené obecné cíle konkretizujeme a „šijeme na míru“ jednotlivým klientům. Některé z nich uvádím výše přímo u konkrétních klientů - v kontextu charakteristiky klienta a popisu jeho vývoje při muzikoterapii. V současné době, kdy se naše skupina proměnila, poznáváme nové klientky a také klientky se poznávají navzájem. Je moţné, ţe se cíle muzikoterapie budou nadále měnit podle potřeby. Výše uvedené cíle jsme si explicitně stanovily a formulovaly. Zároveň si ale uvědomujeme, ţe bezděčně naplňujeme i jiné, nevyslovené cíle – potřeby klientů. Jedná se především o potřebu bezpečí, kterou saturujeme jiţ zmíněnou snahou o vytvoření bezpečného prostoru, ať uţ prostřednictvím prostorového uspořádání či struktury sezení (úvodní a závěrečný rituál, známé písně či hudební nástroje). Senioři ve skupině mají dále potřebu, která v odborné literatuře příliš často zmiňována není, a to potřebu smíchu, veselí, uvolnění. Při společných setkáních dáváme prostor humoru, o který klienti mnohdy nemají nouzi. Nějakou dobu mi trvalo pochopit a přiznat si, ţe muzikoterapie nemusí být vţdy pouze vysoce odbornou a „seriózní“ terapií, ale ţe mnohdy „stačí“, kdyţ se klienti uvolní a pobaví.
65
Obsah muzikoterapie Jiţ od počátku dodrţujeme programovou strukturu, která zůstává obdobná při kaţdém setkání, mění se jen některé techniky, které pouţíváme. Kdyţ klienti přicházejí, na stole jsou jiţ rozloţené hudební nástroje, ze kterých mohou vybírat, zkoušet na ně hrát. Jiţ před zahájením sezení se s klienty vítáme a zjišťujeme, s čím přicházejí. Kaţdé setkání zahajujeme úvodní písní, tzv. hello songem, který jsme pro klienty sloţily. Já hraji na kytaru a Hanka obchází klienty, kaţdého osloví jménem, a přivítá ho podáním ruky. Společně ho pak vítáme písničkou („Dobrý den, paní XY, dobrý den, dobrý den, jak se máte dnešní den?“) Klient vyjádří, jak se dnes má (např. „dobře“), a pokračujeme druhou částí písničky („Paní XY se má dobře, má se dneska dobře, paní XY se má dobře, vítejte mezi nás.“). Hello song má u klientů velmi pozitivní ohlas. Plní funkci počátečního rituálu, čímţ ohraničuje bezpečný prostor setkání. Kaţdého klienta vítáme jako jednotlivce a zároveň jako součást skupiny. Klienti jiţ píseň znají a většina zpívá s námi, čímţ se umocňuje účinek písně – skupina vítá kaţdého jednotlivce ve svém středu. Při hello songu můţeme zřetelně pozorovat posun, který se u klientů udál. Na začátku měla většina z nich tendenci na otázku „Jak se dnes máte?“ reagovat zdvořilostní frází „Děkuji, dobře“. V současné době je jiţ většina z nich schopna upřímně vyjádřit své momentální rozpoloţení, ať uţ je pozitivní či negativní. Nutno říci, ţe i my dvě jsme musely zapracovat na autentičnosti svého projevu, ani pro nás nebylo lehké klientům, které jsme ještě příliš neznaly, zcela upřímně a otevřeně sdělovat své pocity. S klienty jsme se však shodli, ţe ne vţdy je člověk schopen vyjádřit, jak se má a co cítí, a je v pořádku, pokud se má „nijak“ nebo pokud zrovna „neví, jak se cítí“. Občas klienti s potutelným úsměvem na naši otázku odpovídají velmi originálně („Mám se extraordinárně“ či „Mé tělo je v anarchii“) a s pobavením sledují, jak se jejich odpověď snaţíme vmáčknout do melodické fráze. Dříve byl kaţdý klient ve skupině přítomen jakoby sám za sebe, nyní klienti reagují na sebe navzájem a na to, jak se mají, vítají se vzájemně zpěvem nebo hrou na nástroje. Po přivítání většinou následuje tzv. rytmická rozcvička. Udávám rytmus na znělý rámový buben, ostatní ho po mě opakují, a tak spolu komunikujeme. Klienti většinou „bubnují“ na své nástroje (nemusí jít pouze o bubny), nebo mohou bouchat 66
do stolu či tleskat. Společným rytmizováním dochází ke vzájemnému „nalaďování se“ na sebe navzájem, klienti musí dobře poslouchat mě i ostatní; dochází k tmelení skupiny. Druhořadně pak dochází k procvičování motoriky i rytmického cítění. Po chvíli se klientů zeptáme, zda by chtěl někdo převzít moji roli „vedoucího“ skupiny a udávat rytmus, který by ostatní opakovali. V prostředí kteréhokoli domova pro seniory zákonitě dochází k tomu, ţe je klient nucen přistupovat na kompromisy, musí se přizpůsobovat chodu oddělení a stanovenému reţimu. V roli vedoucího skupiny tak můţe být, alespoň na chvíli, tím, kdo „udává rytmus“. Rytmická rozcvička většinou plynule přechází k písním, kdyţ někdo z klientů „vybubnuje“ rytmus písně, která mu přijde na mysl. Zpěv lidových písní pro klienty představuje opět onen bezpečný a známý prostor a je přijímáno velmi pozitivně, a to i u těch klientů, kteří, podle svého mínění, „jiţ neumí zpívat“. Společný zpěv významně přispívá k pocitu sounáleţitosti ke skupině. Píseň obsahuje stránku hudební a stránku textovou a oba tyto elementy jsou pro klienty důleţité – přikládají velký význam tomu, aby melodie i text písně byly „správné“, tak, jak mají být. Občas před samotným zpěvem přečteme text písně, aby si ho klienti mohli připomenout. Většinou zpíváme „na přání“ – klienti si písně sami vybírají. Pokud někdo zpívat nechce, můţe jen poslouchat nebo se přidat hraním na některý z hudebních nástrojů. Občas pro zpestření zařazujeme i jiné techniky, kterými se snaţíme naplňovat výše uvedené cíle. Patří mezi ně poslech reprodukované hudby, která slouţí jako podklad pro další aktivity či diskusi. Dále jsme zkoušely pohybové aktivity („tanec“ se šátky), malování při hudbě, techniky na podporu skupinové soudrţnosti (např. posílání míčku a vzájemné kladení otázek; společné hraní písně na kameny metalofonu (kdy kaţdý z klientů ovládá jeden kámen), procvičování kognitivních schopností (poznávání nástrojů či lidových písní z nahrávky) ad. Setkání vţdy uzavírá goodbye song, kterým je méně známá, upravená lidová píseň („V dobrém jsme se sešli, v dobrém se rozejdem, dřív než se rozejdem, ještě si zahrajem, s Pánem Bohem půjdem.“). V průběhu setkání se snaţíme neustále zjišťovat, jak jednotlivé aktivity na klienty působí, ať uţ pozorováním nebo pomocí reflexe. Co se týče způsobu reflexe, snaţily jsme se najít takový, který by klienty nestresoval a který by byl pro nás co nejpřínosnější. Poloţení otázky „všem“ („Jaké to pro vás bylo?“ „Jak se vám 67
hrálo?“) se nám příliš neosvědčilo, postupně jsme došly k takovému způsobu reflexe, při kterém si povídáme s kaţdým klientem zvlášť, z očí do očí (kaţdá z nás postupuje z opačného konce kruhu utvořeného klienty).
Muzikoterapie jako prostředek saturace potřeb seniorů Muzikoterapie představuje jednu z moţností psychoaktivace a prevence deprivace, které jsou klientům v Domově nabízeny. Mohou si vybrat podle svého zájmu, které z nich budou vyuţívat. Jiţ tato samotná moţnost výběru posiluje autonomii a tím i sebedůvěru klientů tím, ţe mohou sami o sobě rozhodovat. Cíle muzikoterapie mohou být podobné, jako cíle jiných aktivit či terapií, její specifičnost tkví především v tom, ţe k naplňování těchto cílů vyuţívá právě hudbu. Cíle, které jsme si stanovily pro skupinu i pro jednotlivé klienty, vycházejí z potřeb našich klientů. Při své práci se však často zamýšlím nad tím, zda potřeby, o kterých se domníváme, ţe klienti mají, jsou skutečnými potřebami těchto klientů. Do jaké míry se nechám ovlivňovat svými předpoklady či dokonce předsudky? Shoduji se se Šamánkovou (2011), podle níţ by poznání potřeb lidí mělo být zaloţeno na upřímném vztahu a upřímné snaze pochopit a pomoci. Kdyţ jsme s muzikoterapií v Domově začínaly, snaţily jsme se klientům nabídnout pestrou škálu různých technik v jednom sezení. Postupem času jsme si uvědomily, ţe počet technik není měřítkem kvalitní práce. Pochopily jsme, ţe ne vţdy je za kaţdou cenu zapotřebí „dělat muzikoterapii“, ţe mnohdy stačí s klienty „pouze být“, tady a teď. Znamená to být otevřený, klienty opravdově vnímat a brát je takové, jací jsou – nejen jako klienty či rezidenty domova pro seniory, ale jako bytosti s vlastním ţivotním příběhem, s vlastními postoji, názory a potřebami. Muzikoterapii se snaţíme vést nedirektivně, klientů se často ptáme, co by potřebovali, jak proţívali konkrétní techniky, co a jak by si přáli. Není vţdy snadné klientům porozumět, ne vţdy jsou schopni či ochotni otevřeně reflektovat proţité techniky a to, jak na ně působí, někteří nejsou zvyklí ventilovat své opravdové pocity, snad aby neurazili nebo aby se nás nedotkli. Osvědčilo se nám pořizování videozáznamu z kaţdého sezení, při jeho sledování si leckdy všimneme něčeho důleţitého, co nám při muzikoterapii uniklo. Práce v tandemu je v tomto směru rovněţ výhodou, dostává se nám tak více moţností plně se věnovat klientům a při evaluaci práce se naše názory a postřehy často doplňují. 68
Nezbytnou a velice nápomocnou součástí naší práce je skupinová i individuální supervize. Mezi potřeby, k jejichţ saturaci muzikoterapie v Domově primárně napomáhá, tedy patří potřeba nových podnětů (senzorických, intelektuálních, emočních), potřeba jistoty a bezpečí, potřeba seberealizace, potřeba autonomie, potřeba sociálního kontaktu, potřeba být uţitečný, potřeba sounáleţitosti a potřeba sdílení a sebevyjádření. Fyzické potřeby jsou zastoupeny procvičováním motoriky a koordinace, dechu i srdeční činnosti. Naplňování všech těchto potřeb přispívá ke zlepšení sebedůvěry. Klienti Domova jsou z důvodu vysokého věku či nemoci v mnoha ohledech limitováni, jedná se však o svébytné jedince, kteří mají své kompetence a zdroje, jeţ lze prostřednictvím muzikoterapie posilovat. Doufáme, ţe naše práce přispívá ke zvyšování kvality ţivota těchto seniorů.
69
Diskuse V závěrečné diskusi bych ráda shrnula výše uvedené poznatky, doplnila některé souvislosti, porovnala informace předloţené v první a druhé části diplomové práce a předloţila témata pro další zpracování. Ve třetí kapitole („Senioři a jejich potřeby“) se zabývám potřebami seniorů tak, jak jsou uvedeny v prostudované literatuře. Tyto potřeby shrnuje levý sloupec Tabulky 1. V souladu s pojetím člověka jako bio-psycho-socio-spirituální bytosti dělím v pravém sloupci tyto potřeby na fyzické, psychické (pod které řadím i potřeby emoční), sociální a duchovní (spirituální). Toto dělení je pouze orientační, vzniklé za účelem orientačního shrnutí, některé potřeby nelze bezvýhradně zařadit do jedné ze čtyř kategorií (např. potřeba podnětové stimulace by se dala zařadit mezi psychické, fyzické, popř. i sociální potřeby; potřeba být uţitečný či potřeba kulturního vyţití mezi psychické i sociální potřeby atd.). Potřeba potravy Potřeba přiměřeného zdraví Potřeba pohybu Potřeba materiálního zázemí Potřeba nových podnětů (v adekvátní míře), potřeba intelektuální stimulace, potřeba pozitivních podnětů
FYZICKÉ POTŘEBY
PSYCHICKÉ POTŘEBY
Potřeba sebevyjádření Potřeba smysluplného světa Potřeba smysluplné činnosti Potřeba jistoty a bezpečí Potřeba podpory a empatie Potřeba intimity Potřeba seberealizace, potřeba být uţitečný Potřeba autonomie Potřeba zachování identity Potřeba otevřené budoucnosti a naděje Emoční potřeby (potřeba emočních podnětů, potřeba vyjádření a sdílení emocí) Potřeba lásky Potřeba vypořádat se se stresovými situacemi Potřeba zanechat odkaz Kulturní potřeby Potřeba sociálního kontaktu Potřeba sounáleţitosti Potřeba víry, přesahu Tabulka 1
SOCIÁLNÍ POTŘEBY DUCHOVNÍ POTŘEBY
70
V přehledu potřeb v levém sloupci nejsou uvedeny některé základní potřeby (potřeba kyslíku ad.), které jsou nezbytným předpokladem pro zachování ţivota všech ţivých organismů. Je třeba mít na paměti, ţe míra a způsob pociťování potřeb se můţe u jednotlivých osob individuálně lišit. Tento výčet představuje jakýsi orientační bod, ze kterého lze vycházet při práci se seniory, je však zapotřebí neustále zjišťovat, jaké jsou skutečné potřeby daných klientů. Srovnáme-li výše uvedený přehled s potřebami předloţenými v kapitole „Potřeba jako součást teorie motivace“, zjistíme, ţe obsahuje potřeby „nedostatkové“ stejně jako potřeby „přetlakové“40. Nalezneme v něm všechny kategorie potřeb podle Murraye, Maslowa i Chloubové. V kontextu saturace potřeb seniorů ţijících v zařízeních dlouhodobé péče je, podle mého názoru, obzvláště adresné pojetí potřeb podle Chloubové (2003), znázorněné tzv. „domem potřeb“. Je důleţité, aby se ošetřující personál v takových zařízeních nezaměřoval pouze na uspokojení potřeb nacházejících se v prvním patře „domu“, ale aby pamatoval i na potřeby vyšší. Obecně je moţné konstatovat, ţe senioři mohou pociťovat obdobné potřeby jako mladší lidé, přičemţ změny významu jednotlivých potřeb a preferované způsoby jejich uspokojování ve stáří uvádím ve třetí kapitole. Tabulka 2 nabízí přehled potřeb seniorů saturovaných prostřednictvím muzikoterapie tak, jak je předkládají jednotliví autoři. Těmto potřebám a konkrétním způsobům jejich uspokojování v muzikoterapii se věnuji v kapitole 5 („Saturace potřeb seniorů prostřednictvím muzikoterapie“). Pravý sloupec tabulky dělí tyto potřeby na fyzické, psychické, sociální a duchovní (spirituální) ve shodě s dělením potřeb uţitým v Tabulce 1. Prostřední sloupec tyto oblasti potřeb konkretizuje41. Levý sloupec heslovitě předkládá zcela konkrétní potřeby či cíle, které lze prostřednictvím
muzikoterapie
naplňovat.
Také
toto
rozdělení
slouţí
ke
strukturovanému shrnutí poznatků a je spíše orientační. Jednotlivé cíle v levém sloupci se pochopitelně často opakují z toho důvodu, ţe jejich sledování prostřednictvím konkrétních činností vţdy ovlivňuje více oblastí najednou.
40
Podle Říčana (2007).
41
Tyto konkretizované oblasti vycházejí z členění cílů v muzikoterapii, které uvádí Weissman (in Schmidt Peters, 2000) a Ridder (in Wigram a kol., 2002).
71
Vnímání Stimulace Zvyšování reaktivnosti Rozlišování Identifikování Lokalizace Zapamatování podnětů Identifikace částí těla Stabilita Koordinace Procvičování chůze Trénování úchopu Stimulace Uvědomování si vlastního těla Fyzická kondice Rozsah pohybu Dýchání Krevní oběh Aktivace svalů Sniţování bolesti Sebeobsluha Motivace Uvolnění Sniţování úzkosti a stresu
Senzorická oblast
FYZICKÉ, PSYCHICKÉ POTŘEBY
Percepčně-motorická oblast
Fyzická oblast
Relaxace Modifikace chování
Intelektuální stimulace Pochopení smyslu Usuzování Trénování paměti Trénování pozornosti Hudební reminiscence Kritické myšlení Řešení problémů Rozhodování Verbální projev Orientace Motivace Autonomie Seberealizace Sebeobsluha Uvědomování si vlastního těla Sebedůvěra Validizace Důstojnost Orientace Realistická očekávání Nové role Sociální kontakt, komunikace, sdílení
Kognitivní oblast
Oblast identity, sebeobraz
72
PSYCHICKÉ POTŘEBY
Smysluplné vyplnění času Perspektiva do budoucnosti Ovlivňování ţádoucím směrem Emoční záţitky Validizace Exprese Sdílení Asociace Přiměřené truchlení při ztrátě blízkého člověka Smysluplná a podnětná aktivita Sebeobsluha Radost Motivace Nové zkušenosti a výzvy Bezpečí Kulturní záţitky Intelektuální stimulace Orientace Seberealizace Smysluplné vyplnění času Sociální kontakt, komunikace Interakce Sdílení Podpora Důvěra Integrace Nové role Smysluplné vyplnění času
Emoční oblast
Zlepšení kvality ţivota
Sociální oblast
SOCIÁLNÍ POTŘEBY
Spirituální oblast
DUCHOVNÍ POTŘEBY
Tabulka 2
Srovnání potřeb, které lze saturovat prostřednictvím muzikoterapie (Tabulka 2) s potřebami, které senioři pociťují (Tabulka 1) přináší zjištění, ţe muzikoterapie můţe přispívat k naplňování většiny potřeb seniorů. Některé fyzické, ţivotně důleţité potřeby v muzikoterapii jistě naplňovat nelze (potřeba potravy, potřeba materiálního zázemí), diskutabilní můţe být také naplňování potřeby otevřené budoucnosti, potřeby lásky (ve smyslu lásky partnerské, rodičovské apod.) či potřeby zanechat odkaz. Přestoţe není v silách muzikoterapie tyto potřeby saturovat přímo, je moţné klientovi umoţnit vyjádření emocí s těmito potřebami spojených a poskytnout podporu při zpracování těchto emocí. Moţnosti muzikoterapie v oblasti většiny psychických a sociálních potřeb jsou při pohledu na Tabulku 2 zřejmé. Moţnosti muzikoterapie v oblasti duchovních potřeb autory příliš diskutovány nejsou, některé z těchto moţností uvádím v 5. kapitole diplomové práce. 73
Levý sloupec Tabulky 3 obsahuje muzikoterapeutické metody – konkrétní prostředky k naplňování cílů (potřeb) v muzikoterapii42. V prostředním a pravém sloupci jsou pak k těmto metodám přiřazeny potřeby, které mohou být jejich prostřednictvím saturovány (dělení potřeb souhlasí s jejich dělením v Tabulce 2). Prostředky k naplňování cílů Poslech hudby
Pohyb při hudbě
Zpěv
Hra na nástroje
Improvizace
42
Potřeby Senzorická oblast Relaxace Modifikace chování Kognitivní oblast Oblast identity, sebeobraz Emoční oblast Zlepšení kvality ţivota Sociální oblast Senzorická oblast Percepčně-motorická oblast Fyzická oblast Relaxace Oblast identity, sebeobraz Emoční oblast Zlepšení kvality ţivota Sociální oblast Senzorická oblast Relaxace Fyzická oblast Kognitivní oblast Oblast identity, sebeobraz Emoční oblast Zlepšení kvality ţivota Sociální oblast Senzorická oblast Percepčně-motorická oblast Relaxace Fyzická oblast Kognitivní oblast Oblast identity, sebeobraz Emoční oblast Zlepšení kvality ţivota Sociální oblast Senzorická oblast Percepčně motorická oblast Fyzická oblast Oblast identity, sebeobraz Emoční oblast
Podle Schmidt Peters (2000)
74
FYZICKÉ, PSYCHICKÉ
PSYCHICKÉ
SOCIÁLNÍ FYZICKÉ, PSYCHICKÉ
PSYCHICKÉ
SOCIÁLNÍ FYZICKÉ, PSYCHICKÉ FYZICKÉ PSYCHICKÉ
SOCIÁLNÍ FYZICKÉ, PSYCHICKÉ
FYZICKÉ PSYCHICKÉ
SOCIÁLNÍ FYZICKÉ, PSYCHICKÉ FYZICKÉ PSYCHICKÉ
Sdílení
Zlepšení kvality ţivota Sociální oblast Kognitivní oblast Oblast identity, sebeobraz Emoční oblast Zlepšení kvality ţivota Sociální oblast
SOCIÁLNÍ PSYCHICKÉ
SOCIÁLNÍ
Tabulka 3
Rozloţení této tabulky na první pohled upozorňuje na fakt, ţe při jednotlivých činnostech jsou v muzikoterapii saturovány různé oblasti potřeb najednou. Při vhodné a vyváţené struktuře muzikoterapeutického programu tak můţe být adresováno celé spektrum potřeb nebo můţe být intervence zaměřena ţádoucím směrem. Je proto důleţité, aby byly vţdy stanoveny cíle pro klienty, na jejichţ základě lze vytvořit muzikoterapeutický program klientovi „na míru“. Je třeba, aby muzikoterapeut věděl, „co dělá a proč“, a pokud tomu tak není, je nezbytné podrobit svoji práci reflexi. Co se týče duchovních potřeb, autoři se přímo nezmiňují o konkrétních moţnostech jejich naplňování v muzikoterapii, tato oblast můţe být předmětem dalšího studia. Tabulka 4 je sumarizací dat uvedených v případové studii skupiny (II. část diplomové práce). Prostřední sloupec obsahuje stanovené cíle muzikoterapeutické práce. V pravém sloupci jsou tyto cíle, které v podstatě představují předpokládané potřeby klientů, uspořádány do tří oblastí potřeb. V levém sloupci jsou uvedeny metody a techniky, jejichţ prostřednictvím je dosahováno naplňování cílů (potřeb klientů). Prostředky k dosažení cílů VŠE
Cíle Aktivizace klientů
Výběr nástroje Hello song, goodbye song
Procvičování motoriky
Potřeby FYZICKÉ, PSYCHICKÉ, SOCIÁLNÍ FYZICKÉ
Proţitek radosti z hudby
PSYCHICKÉ
Rytmická rozcvička Zpěv Hra na nástroje Pohyb při hudbě Malování při hudbě Hello song, goodbye song Rytmická rozcvička
75
Zpěv Výběr písní Hra na nástroje Poslech hudby Pohyb při hudbě Malování při hudbě Role ve skupině, silné stránky klienta Výběr nástroje Hello song, goodbye song Rytmická rozcvička Zpěv Výběr písní Hra na nástroje
Podpora kladného sebehodnocení a sebevědomí klienta
Pohyb při hudbě Malování při hudbě Sledování specifických cílů pro jednotlivé klienty Výběr nástroje Hello song, goodbye song Rytmická rozcvička Zpěv Výběr písní Hra na nástroje Sdílení Pohyb při hudbě Malování při hudbě Výběr nástroje Hello song, goodbye song Rytmická rozcvička Zpěv Výběr písní Hra na nástroje Výběr nástroje Hello song, goodbye song Rytmická rozcvička Zpěv Hra na nástroje Sdílení Ostatní společné aktivity Sounáleţitost Vše Hello song, goodbye song Rytmická rozcvička Zpěv
Sebevyjádření, vyjádření emocí
Procvičování kognitivních funkcí
Podpora sociálního kontaktu
Proţitek radosti ze společně stráveného času Podpora sounáleţitosti skupiny
76
SOCIÁLNÍ
Výběr písní Hra na nástroje Poslech hudby Pohyb při hudbě Malování na hudbu Sdílení Tabulka 4
Cíle, které jsme si s kolegyní pro klienty stanovily, pokrývají tři oblasti potřeb – potřeby fyzické, psychické a sociální. S duchovními (spirituálními) potřebami klientů cíleně nepracujeme. Pokud se téma duchovního ţivota či víry objeví, pracujeme s ním jako s jakýmkoli jiným tématem – klienti mohou vyjádřit své názory, pocity, přání či obavy, které lze rozvinout v diskusi. Duchovní potřeby klientů, stejně jako potřeby ostatní, vnímáme jako součást setu klienta, a jsou tak saturovány spíše nepřímo prostřednictvím přijetí a naslouchání. Porovnání
údajů
uvedených
v Tabulce
4
(saturace
potřeb
seniorů
prostřednictvím muzikoterapie v Domově) s údaji obsaţenými v Tabulce 2 (saturace potřeb seniorů prostřednictvím muzikoterapie podle jednotlivých autorů) přináší následující zjištění. Prostřední sloupce obou tabulek, tedy oblasti, které jsou v rámci muzikoterapie adresovány (cíle muzikoterapie), se v podstatě shodují, de facto se liší pouze slovník pouţitý k pojmenování daných cílů. Několik oblastí obsaţených v Tabulce 2 by se dalo ve vztahu k naší práci relativizovat. První z nich je oblast relaxace. Muzikoterapeutický program s klienty Domova neobsahuje relaxační techniky s cílem uvolnění, osvědčilo se nám spíše aktivizační zaměření programu. Pokud však chápeme relaxaci ve smyslu sniţování úzkosti a stresu, pak můţeme prohlásit, ţe je v našich cílech zahrnuta, nikoli však v explicitně stanovených cílech muzikoterapie, nýbrţ spíše prostřednictvím bezpečného prostředí ve skupině, ve kterém nejsou klienti do ţádných aktivit nuceni, ale zapojují se sami podle svého uváţení. Dále pak modifikace chování klientů a uvědomování si vlastního těla není bezprostředním cílem naší práce v Domově. Vzhledem k poměrně nízké četnosti setkávání naším přímým cílem není ani sniţování bolesti či zlepšení v oblasti sebeobsluhy. Tyto cíle by bylo vhodné adresovat při individuální práci s klientem s častější frekvencí setkávání. Důraz při naší práci v Domově klademe na tyto oblasti (obsaţené v Tabulce 2): senzorická oblast (vnímání, stimulace), kognitivní oblast (intelektuální stimulace, 77
trénování paměti, motivace), oblast identity, sebeobraz (autonomie, sebedůvěra, důstojnost, nové role, sociální kontakt, komunikace, sdílení, smysluplné vyplnění času), emoční oblast (emoční záţitky, exprese, sdílení, smysluplná a podnětná aktivita), zlepšení kvality ţivota (radost, motivace, nové zkušenosti a výzvy, bezpečí, kulturní záţitky, intelektuální stimulace, smysluplné vyplnění času, sociální kontakt, komunikace) a sociální oblast (interakce, sdílení, podpora, nové role). Ve shodě s poznatky uvedenými ve třetí kapitole („Senioři a jejich potřeby“) jsme v průběhu našeho působení v Domově zjistily, ţe je důleţité, aby klienti nebyli přehlceni podněty. Vţdy je zapotřebí soustředit se na jednu konkrétní činnost, která musí být dostatečně dlouhá na to, aby se v ní klienti stačili zorientovat, ale ne příliš dlouhá, aby nezačala obtěţovat. Proto klademe důraz na získávání zpětné vazby od klientů43. V páté kapitole diplomové práce uvádím, ţe někteří autoři apelují na zvýšenou opatrnost při výběru hudby pro účely receptivních technik, přičemţ zdůrazňují sníţenou moţnost kontroly a nebezpečí dekompenzace. Proto je vhodné znát tzv. „hudební historii“ klienta. Osobně si však myslím, ţe ani znalost „hudební historie“ nemůţe vţdy zabránit vynoření negativních asociací či vzpomínek, navíc ne vţdy je moţné „hudební historii“ klienta znát. I proto je pro nás získávání zpětné vazby od klientů velmi důleţité. Dále bych ráda poukázala na zajímavou souvislost s tématem volné improvizace v muzikoterapii se seniory, který diskutuje Towse (in Wigram a kol., 2000)44. Autorka zde upozorňuje na nebezpečí neţádoucí regrese. Při naší práci v Domově se snaţíme vytvořit bezpečný prostor pro vyjádření emocí (např. pláč). Často se stává, ţe se klient snaţí pláč zadrţet, coţ jsme s kolegyní vnímaly jako naše selhání v tom tento bezpečný prostor vytvořit. Ve výše uvedených souvislostech jsem si uvědomila, ţe tomu tak nemusí být. To, ţe se klientovi podaří pláč potlačit a udrţet si tak důstojnou tvář, můţe podpořit jeho vědomí, ţe ač je fyzicky závislý na pečovatelích, je stále ještě schopen ovládat své emoce a jejich projevy, a tím posílit jeho pocit autonomie.
43
Zpětnou vazbu nám klienti poskytují na verbální úrovni, ale i neverbálně.
44
Pátá kapitola diplomové práce.
78
Závěr Podle některých starších teorií stárnutí (Cummings a Henry, 1961 in Langmeier, Krejčířová, 2006) je definujícím znakem stáří postupné pozbývání sociální angaţovanosti. Senior by se měl podle těchto teorií postupně vzdávat svých dřívějších společenských vztahů a funkcí. Očekává se od něj, ţe bude, podobně jako v dětském věku, sledovat jen vlastní uspokojení, usilovat o pochopení ze strany okolí a brát na sebe povinnosti pouze v nepatrné míře. Podobný pohled na seniory je však nejen nespravedlivý, ale není ani potvrzován výsledky empirických vývojově psychologických a sociologických studií. Člověk zůstává za příznivých podmínek vţdy součástí své skupiny a můţe zcela jedinečným způsobem přispívat k její integritě, i kdyţ se jeho úkoly mění (Langmeier, Krejčířová, 2006). „Úspěšné stárnutí“ můţe být realizováno snáze, pokud senioři a jejich okolí nepodléhají předsudku, který charakterizuje stáří jako období nevyhnutelného úpadku. Na druhé straně je nutné přijmout skutečnost, ţe je ve stáří zapotřebí upravit dosavadní ţivotní styl tak, aby vyhovoval aktuálním potřebám jedince. Pokud senioři dokáţou realisticky nahlíţet na vlastní příleţitosti i limity, mohou účinněji převzít kontrolu nad směrem, kterým se bude jejich další ţivot ubírat (Schmidt Peters, 2000). Ne kaţdý senior má však vhodné podmínky pro zachování určité ţivotní úrovně, potřebná je proto také podpora celospolečenská. Současné sociální programy kladou hlavní důraz na podporu kvality ţivota ve stáří, zdůrazňovány jsou zejména principy nezávislosti, participace, seberealizace a důstojnosti seniorů45. Při popisu devátého stadia lidského vývoje učinila Joan Erikson (1999) zjištění, které mě v souvislosti s tématem muzikoterapie se seniory obzvláště zaujalo. Zabývala se původním významem slova „moudrost“ a zjistila, ţe v sumerském jazyce existoval stejný výraz pro „ucho“ a „moudrost“. Tento výraz byl pravděpodobně „enki“ a stejným jménem byl oslovován bůh moudrosti. „Jestliţe je moudrost zprostředkována sluchem stejně jako zrakem, pak zpěv, rytmická gesta a tanec patří také k jejím zprostředkovatelům a šiřitelům. Zvuk je mocný; zvuk můţe uklidnit, osvítit, informovat, podněcovat. Provokuje nás svými moţnostmi a při 45
např. Madridský mezinárodní akční plán pro problematiku stárnutí (2002), Národní program přípravy na stárnutí (2002) ad.
79
prohlubování moudrosti jsme závislí i na sluchovém vnímání. Moudrost patří ke světu skutečnosti, ke kterému nám zprostředkují přístup naše smysly.“ (Erikson, 1999, s. 11). V této diplomové práci bylo mým úmyslem představit muzikoterapii jako jednu z moţností, jak napomáhat saturaci potřeb seniorů. Cílem práce není podat výlučná či všeobecně platná doporučení ani vyčerpávající informace o dané oblasti. V případové studii jsem se snaţila představit naše pojetí muzikoterapie se seniory, některé záţitky a zkušenosti jsou však těţko přenositelné a popsatelné. Tato studie, stejně jako poznatky uvedené v první části práce, můţe slouţit jako inspirace pro muzikoterapii se seniory a předloţit podněty k úvaze. Je však zapotřebí si uvědomit, ţe kaţdý člověk je svébytná a neopakovatelná bytost, proto je na místě pokora, otevřenost, sebereflexe a naslouchání klientovi tak, aby bylo moţné cíleně adresovat jeho potřeby.
80
Literatura Aldridge, D. (ed.): Music Therapy in Dementia Care. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 2000. Ashida, S.: The effect of reminiscence music therapy sessions on changes in depressive symptoms in elderly persons with dementia. Journal of Music Therapy. 2000, No. 37 (3), p. 170 – 82. Bruscia, K. E. Defining Music Therapy. Gilsum: Barcelona Publishers, 1998. Clair, A. A., Bernstein, B.: A comparison of singing, vibrotactile and nonvibrotactile instrumental playing responses in severely regressed persons with dementia of the Alzheimer's type. Journal of Music Therapy. 1990, No. 27, p. 119 – 125. Clair, A. A., Bernstein, B.: The preference for vibrotactile versus auditory stimuli in severely regressed persons with dementia of the Alzheimer's type compared to those with dementia due to alcohol abuse. Music Therapy Perspectives. 1993, No. 11, p. 24 - 27. Drapela, V.: Přehled teorií osobnosti. Praha: Portál, 1997. Erikson, E. H.; Erikson, J. M.: Životní cyklus rozšířený a dokončený. Praha: Nakladatelství Lidové noviny, 1999. Frankl, V. E.: Vůle ke smyslu. Brno: Cesta, 1994. Hartl, P.: Psychologický slovník. Praha: Budka, 1996. Haškovcová, H.: Fenomén stáří. Praha: Panorama, 1990. Chloubová, H.: Člověk ve zdraví a nemoci: Základní potřeby člověka. In: Osobní rádce zdravotní sestry. 2003, č. 4, 4/15.2.1, s. 1 - 9. Jung, C. G.: Výbor z díla. Svazek 3: Osobnost a přenos. Brno: Nakladatelství Tomáše Janečka, 2000. Kantor, J.; Lipský, M.; Weber, J. a kol. Základy muzikoterapie. Praha: Grada, 2009. 81
Klevetová, D.; Dlabalová, I.: Motivační prvky při práci se seniory. Praha: Grada, 2008. Kratochvíl, S.: Skupinová psychoterapie v praxi. Praha: Galén, 2005. Křivohlavý, J.: Stárnutí z pohledu pozitivní psychologie. Možnosti, které čekají. Praha: Grada, 2011. Langmeier, J.; Krejčířová, D.: Vývojová psychologie. 2., aktualizované vydání. Praha: Grada, 2006. Linka, A.: Kapitoly z muzikoterapie. Rosice u Brna: Gloria, 1997. Maslow, A. H.: A Theory of Human Motivation. Psychological Review. 1943, No. 50, p. 370 - 396. Maslow, A. H.: Ku psychológii bytia. Modra: Persona, 2000. Maslow, A. H.: Motivation and Personality. New York: Harper and Row, 1970. Mátejová, Z.; Mašura, S.: Muzikoterapia v špeciálnej a liečebnej pedagogike. Bratislava: SPN, 1992. Mikšík, O.: Psychologická charakteristika osobnosti. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum, 2007. Nakonečný, M.: Encyklopedie obecné psychologie. Praha: Academia, 1997. Nakonečný, M.: Motivace lidského chování. Praha: Academia, 1996. Orcígrová, A.: Srovnání muzikoterapeutických přístupů v České republice a ve Spojeném království Velké Británie a Severního Irska. Praha, 2011. Bakalářská práce. Univerzita Karlova v Praze, Pedagogická fakulta. Rektorová, I. a kol.: Kognitivní poruchy a demence. Praha: Triton, 2007. Říčan, P.: Cesta životem. Praha: Panorama, 1990. Říčan, P.: Psychologie osobnosti. Obor v pohybu. Praha: Grada, 2007. 82
Pipeková, J.; Vítková, M. (ed.). Terapie ve speciálně pedagogické péči. Brno: Paido, 2001. Plháková, A.: Učebnice obecné psychologie. Praha: Academia, 2007. Schmidt Peters, J.: Music Therapy. An Introduction. 2nd ed. Springfield, Illinois: Charles C Thomas Publisher, Ltd., 2000. Stuart-Hamilton, I.: Psychologie stárnutí. Praha: Portál, 1999. Šamánková, M. a kol.: Lidské potřeby ve zdraví a nemoci aplikované v ošetřovatelském procesu. Praha: Grada, 2011. Trpišovská, D.: Psychologie osobnosti (výkladový slovník). Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem, Pedagogická fakulta, 2007. Vágnerová, M.: Psychologie osobnosti. Praha: Univerzita Karlova v Praze, Nakladatelství Karolinum, 2010. Vágnerová, M.: Vývojová psychologie II. Praha: Karolinum, 2007. Wigram, T.; Pedersen, I. N.; Bonde, L. O.: A Comprehensive Guide to Music Therapy: Theory, Clinical Practice, Research, and Training. London; Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers, 2002. Wigram, T.; Saperston, B.; West, R.: The Art & Science of Music Therapy: A Handbook. Hardwood Academic Publishers, 2000. Zeleiová, J. Muzikoterapie: východiska, koncepty, principy a praxe. Praha: Portál, 2007. Elektronické zdroje Brown, S.; Götell, E.; Ekman S. L.: Music-therapeutic caregiving’: the necessity of active music-making in clinical care. The Arts in Psychotherapy [online]. 2001, No. 28, p. 125–135 [cit. 2013-04-23]. Dostupné z WWW: http://neuroarts.org/pdf/arts_in_psychother.pdf.
83
Česká alzheimerovská společnost (ČALS) [online]. c2013 [cit. 2013-03-19]. Dostupné z WWW:
. Kenny, C.; Stige, B.: The Greatest Distance between People is not Space but Culture. Voices: A World Forum for Music Therapy [online]. 2008, Vol. 8, No. 1 [cit. 2013-04-03]. Dostupné z WWW: https://normt.uib.no/index.php/voices/article/view/444/362. Lipský, M.: Muzikoterapie a psychoterapie. Časopis České arteterapeutické asociace [online]. 2009, č. 19 [cit. 2013-04-01]. Dostupné také z WWW:
. Moura Costa, C.: Can Pleasure Be a Therapeutic Aim? Voices: A World Forum for Music Therapy [online]. 2008, Vol. 8, No. 2 [cit. 2013-04-01]. Dostupné z WWW: ).
84
