• • •
Bij een irresectabel recidief na radiotherapie kan re-irradiatie (primaire re-irradiatie) of chemoradiotherapie worden overwogen. Een irresectabel lokaal recidief van een alléén chirurgisch behandeld mondholte-/orofarynxcarcinoom kan worden behandeld met radiotherapie. Een regionaal recidief van een alléén chirurgisch behandeld mondholte-/ orofarynxcarcinoom komt in aanmerking voor een halsklierdissectie gevolgd door radiotherapie op indicatie.
SAMENVATTING RICHTLIJN MONDHOLTE- EN OROFARYNXCARCINOOM N.B. De diagnostiek en behandeling van mondholte- en orofarynx-carcinomen is dusdanig complex, dat deze samenvatting zeer beknopt is en niet zonder de richtlijn te raadplegen kan worden gebruikt.
PALLIATIEVE BEHANDELING EN SYMPTOOMBESTRIJDING Palliatieve chemotherapie dient te worden overwogen bij patiënten met een recidief of gemetastaseerd carcinoom met een WHO performance status van 0-2, met meetbare tumor of evalueerbare klachten ten gevolge van tumorgroei, of als dergelijke klachten zijn te verwachten. Behandeling bij voorkeur in studieverband. Buiten studieverband is methotrexaat de primaire keuze; in geselecteerde gevallen kan worden gekozen voor combinatiechemotherapie (cisplatinum + 5-fluorouracil).
• Palliatieve radiotherapie kan worden overwogen bij patiënten met klachten ten gevolge van de tumor of bij wie deze snel zijn te verwachten. Afhankelijk van conditie en levensverwachting kan fractionering worden geïndividualiseerd. Palliatieve chirurgie bij een niet-curatief te behandelen primaire tumor of recidief beperkt zich tot ‘debulking’ met laser of diathermie verkleining van een obstruerende tumor. Bij een dreigende carotis ‘blow-out’ verdient, bij redelijke levensverwachting, een gesteeld (huid)spiertransplantaat de voorkeur. Farmacologische behandeling van pijn gebeurt in eerste instantie volgens de pijnladder van de WHO. Als dit onvoldoende pijnstilling geeft, kunnen specifieke zenuwblokkades worden overwogen. Bij patiënten met therapieresistente pijn kunnen morfine en andere pijnstillende stoffen via een epidurale of intrathecale katheter worden gegeven.
•
Het is zinvol regelmatig de mondopening te meten om trismus in een vroeg stadium op te sporen. Het verdient aanbeveling patiënten, bij wie de interincisale afstand afneemt, te oefenen. Na een halsklierdissectie dient de functie van de m. trapezius descendens te worden geëvalueerd. Bij uitval van de m. trapezius descendens is het wenselijk binnen vier weken na de operatie te starten met fysiotherapie.
MONDZORG Alle patiënten dienen vóór de behandeling voor een focusonderzoek te worden gezien door het tandheelkundig team. Tijdens de radiotherapie wordt frequent spoelen van de mond met een zoutoplossing aangeraden; voor dentate patiënten is, naast een goede mondhygiëne, het om de dag aanbrengen van 1% neutrale fluoridegel, bij voorkeur met fluoridekappen, een belangrijke maatregel om cariës te voorkomen.
ALGEMEEN •
FYSIOTHERAPIE
Mondholte-/orofarynxcarcinomen worden in Nederland gemiddeld bij 800 patiënten per jaar gediagnosticeerd. In de afgelopen tien jaar nam het aantal patiënten jaarlijks toe met 4%. Belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van een carcinoom van de mondholte of orofarynx zijn roken en kauwen van tabak en (overmatig) gebruik van alcohol. Het ontraden van het gebruik van tabak en alcohol speelt een belangrijke rol in de primaire en secundaire preventie. Ook zou het eten van meer fruit en (mogelijk) groenten, kunnen leiden tot preventie.
VOEDING EN DIEETTHERAPIE De voedingstoestand is van belang voor het beloop van de ziekte en de kwaliteit van leven. Daarom dient de diëtist deel uit te maken van het behandelteam. De voedingstoestand dient vóór, tijdens en na de behandeling aan de hand van een voedingsscreeningslijst (Bijlage 3) te worden beoordeeld en zo nodig te worden gestabiliseerd of verbeterd.
SLIKREVALIDATIE EN SPRAAKREVALIDATIE DIAGNOSTIEK EN BESLUITVORMING
Vroegdiagnostiek
De logopedist maakt deel uit van het behandelteam en wordt, ongeacht het type behandeling, betrokken bij de voorlichting van patiënten bij wie zich problemen kunnen voordoen. De revalidatie van slikken en spreken wordt na de operatie zo snel als het genezingsproces dat toelaat, gestart.
Pijn, ulcus, rode of witte slijmvliesafwijkingen in de mondholte/orofarynx of een zwelling in de hals kunnen duiden op een maligne tumor. Suspecte afwijkingen of signalen die langer dan drie weken bestaan rechtvaardigen verwijzing.
ROKEN EN ALCOHOL Het is van belang een actief anti-rookbeleid en alcoholontwenningsbeleid te voeren.
Beeldvormende diagnostiek FOLLOW-UP
•
Controles worden in het algemeen vijf jaar na de diagnose van de laatst behandelde tumor beëindigd. In deze periode wordt volgens onderstaand schema gecontroleerd. Het verrichten van een routine X-thorax tijdens de follow-up-periode wordt niet zinvol geacht.
Met uitzondering van oppervlakkig groeiende tumoren, dient van alle mondholte-/orofarynxcarcinomen beeldvorming van de primaire tumor met MRI (1e keus) of CT plaats te vinden. In het geval van klinisch evidente botinvasie is de gebruikelijke beeldvorming een combinatie van OPG met CT of MRI. Indien CT en/of MRI niet conclusief zijn, kan aanvullend onderzoek met Tc-scan (idealiter SPECT) worden verricht.
Interval in maanden
1e jaar
2e jaar
3e jaar
4e jaar
5e jaar
2-3
3
4-6
6
6
• Indien de schildklier geheel of gedeeltelijk in het bestralingsveld heeft gelegen, verdient het aanbeveling gedurende de gehele follow-up-periode regelmatig (bijv. elke 6 maanden) de schildklierfunctie te controleren.
Primaire tumor
Halskliermetastasen
Bilaterale stadiëring van de hals d.m.v. beeldvorming is noodzakelijk bij alle patiënten met een mondholte-/ orofarynxcarcinoom: echografie met punctie voor regio I-VI; CT en/of MRI voor de retrofaryngeale klieren.
•
Metastasen op afstand
CT-thorax is aangewezen bij patiënten met drie of meer, of bilaterale, of laag jugulaire-, of N3-halskliermetastasen.
PSYCHOSOCIALE HULPVERLENING Patiënten worden bij voorkeur ook gezien door een oncologieverpleegkundige en/of maatschappelijk werker met ervaring met psychosociale oncologische problematiek. Verwijzing naar een psychosociaal hulpverlener met ervaring met kankerpatiënten dient in ieder centrum voor hoofd-halsoncologie mogelijk te zijn.
Multipele primaire tumoren
Productie en realisatie:
Uitsluiten van synchrone tumoren gebeurt d.m.v. CT-thorax (zie boven) en onderzoek van mondholte, orofarynx, hypofarynx, larynx en oesophagus (bij voorkeur oesophagoscopie).
© 2004, Nederlandse Werkgroep Hoofd- Halstumoren Van Zuiden Communications B.V. De volledige tekst van deze richtlijn is te raadplegen op www.cbo.nl of te bestellen via www.richtlijnonline.nl
5
1
Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel: 0172-476191
6
PA-Verslaglegging
BEHANDELING MONDHOLTECARCINOOM
Optimale verslaglegging van resectiepreparaten vereist nauwe samenwerking tussen behandelend clinicus en patholoog. De chirurg kan door adequate markering van het resectiepreparaat bijdragen aan de kwaliteit van de verslaglegging door de patholoog. De criteria waaraan aanvraag en verslag dienen te voldoen zijn vastgelegd in de Richtlijn Mondholte- en Orofarynxcarcinoom.
Locatie
Therapie van voorkeur T-status
Tong, mondbodem, T1-4 gingiva (mandibula/maxilla), palatum durum
Patiënten dienen te worden betrokken bij de besluitvorming over de behandeling. Naast mondelinge voorlichting dient gestandaardiseerde schriftelijke voorlichting te worden aangeboden. Informatievoorziening dient een vast onderdeel te zijn van het medisch behandelprotocol.
Premaligne afwijkingen
Wang
Bij erythroplakie en leukoplakie dient een biopt te worden genomen. Leukoplakie met hoge risicofactoren (matige of ernstige dysplasie) en erythroplakie worden met chirurgie of CO2-laserverdamping behandeld. Strikte controle is noodzakelijk.
T1-2
T3-4
BEHANDELING OROFARYNXCARCINOOM
Alle locaties
T1-4
Samenvatting Therapie-aanbevelingen orofarynxcarcinoom Locatie
T-N-status
Therapie van voorkeur
Tongbasis
T1-T4 N0-1, N2b
RT lokaal + bilateraal halsklieren
Overige locaties
T1N0
Chirurgie of RT, lokaal
Overige locaties
T2N0
Chirurgie of RT, unilateraal therapie halsklieren
Overige locaties
T1-2N1
RT, unilaterale therapie halsklieren
Overige locaties
T1-2N2b
RT, bilaterale therapie halsklieren
Overige locaties
T3T4N0N1 resectabel
chirurgie lokaal en unilateraal halsklieren + RT lokaal en bilateraal halsklieren op indicatie (mediaal, tongbasis invasie)
Overige locaties
T3T4N2b resectabel
chirurgie + RT lokaal en bilateraal halsklieren
Alle locaties
T1-T4N+ > 3cm of pakket
HKD + RT hals; lokaal chirurgie of RT om functionele redenen
Alle locaties
T3T4Nx niet resectabel
RT lokaal + bilateraal halsklieren, evt. in combinatie met chemotherapie
• •
cN+ hals
Chirurgie Brachytherapie als alternatief voor tong met voldoende afstand tot mandibula
Electieve behandeling regio I-III hetzij chirurgisch hetzij radiotherapeutisch
Gemodificeerde radicale halsklierdissectie regio I-V Bij N1 in level I kan soms volstaan worden met regio I-III
Chirurgie of RT (uitwendig of brachytherapie) Chirurgie, postoperatieve radiotherapie Postoperatieve radiotherapie op indicatie van histopathologie
Indien kans op occulte metastasering < 20%: expectatief op voorwaarde van strikte diagnostiek en follow-up
Radiotherapie is alternatief indien klierdiameter < 3cm Bij mediaanlijn overschrijding of ipsilaterale N2b/N3: electieve behandeling van de contralaterale hals levels I-III
RECONSTRUCTIEVE CHIRURGIE EN MAXILLOFACIALE PROTHETIEK Bij het opstellen van het behandelplan dienen een reconstructief chirurg en een tandarts maxillofacial prothetist met voldoende ervaring met verschillende reconstructieve en prothetische mogelijkheden deel te nemen, zodat voor elke patiënt een verantwoorde individuele keuze kan worden gemaakt.
POSTOPERATIEVE RADIOTHERAPIE Bij hoog risico op locoregionaal recidief (‘harde’ criteria) altijd postoperatieve radiotherapie, tenminste 66 Gy. Bij intermediair risico (‘zachte’ criteria), postoperatieve radiotherapie, tenminste 56 Gy, of kiezen voor een expectatief beleid. Het verdient aanbeveling de gehele behandeling, chirurgie en postoperatieve radiotherapie, binnen 12 weken af te ronden. Indeling in risicogroepen postoperatieve radiotherapie Criteria
Risico
Beleid
Harde criteria:
Hoog risico
Altijd postoperatieve radiotherapie
Intermediair risico
Postoperatieve radiotherapie aanbevolen
Laag risico
Geen adjuvante behandeling
• Irradicale resectie • Lymfkliermetastasen met kapseldoorbraak • Twee of meer klieren Zachte criteria: • Perineurale groei
Behandeling hals •
Bij mondholtecarcinomen lijkt een expectatief beleid van de N0-hals met een strikte follow-up verantwoord. Als de kans op (occulte) halskliermetastasen groter is dan 20% (tumorstadium, tumordikte), is electieve behandeling (chirurgie of radiotherapie) van regio I t/m III gewenst. Electieve behandeling van de contralaterale hals is geïndiceerd bij de N2b-en N3-hals, toenemende diepte-invasie van het mondbodemcarcinoom en overschrijden van de tumor van de mediaanlijn. Bij mondholtecarcinomen wordt de N+ hals behandeld met een gemodificeerd radicale halsklierdissectie. Voor de N1-hals kan worden gekozen voor een selectieve halsklierdissectie (regio I t/m IV); in selecte gevallen kan worden volstaan met regio I-III.
Botinvasie mandibula • •
• •
2
cN0 hals
T4-Functioneel Concomitante chemo-radiotherapie of Irresectabel gehyperfractioneerde RT of geaccelereerde RT
Behandeling van de hals Bij orofarynxcarcinomen dienen bij de behandeling van de N0- en N1-hals level II tot en met IV ipsilateraal te worden behandeld, aangevuld met level I en V voor de N2- en N3-hals. Voor het orofarynxachterwandcarcinoom is tevens bestraling van de retrofaryngeale klieren aangewezen. Bij de electieve behandeling van de contralaterale hals kan in het algemeen worden volstaan met behandeling van level II tot en met IV.
Lokaal
Postoperatieve radiotherapie: bij N2-3 of klierkapseldoorbraak
•
•
Indien de canalis mandibularis door het voor tumorinvasie verdachte gebied loopt, wordt een voorachterwaartse marge van minimaal 2 cm aangehouden.
Samenvatting Therapie-aanbevelingen mondholtecarcinoom
Besluitvorming/Voorlichting/Communicatie • • •
•
Om resectiemarges te bepalen, dient de uitgebreidheid van botaantasting te worden gebaseerd op zowel het OPG en opbeetfoto, als op een aanvullende CT en/of MRI. Bij afwezigheid van röntgenologisch botaantasting lijkt het bij een tumor, die klinisch is gefixeerd aan de mandibula, aangewezen een marginale resectie van de aangrenzende cortex te verrichten, waarbij de vrije botmarge gelijk kan zijn aan die van de weke delen. Bij erosieve botdefecten wordt 1 cm vrije botmarge aangehouden. Als de bothoogte van de resterende mandibula voldoende is, kan een marginale mandibularesectie geschieden. Bij diffuse botaantasting wordt een vrije voor-achterwaartse botmarge van minimaal 1,5 cm aangehouden.
3
• T3-T4 • Krappe resectieranden • Sprieterige groei Geen risicofactoren aanwezig
IRRESECTABELE TUMOREN De behandeling bestaat bij voorkeur uit gelijktijdige conventionele chemoradiotherapie, bijv.: 70 Gy in 7 weken, 2 Gy/F, 5 x per week, in combinatie met cisplatinum op dag 1, 22 en 43. Indien chemotherapie is gecontraïndiceerd gaat de voorkeur uit naar geaccelereerde en/of gehyperfractioneerde radiotherapie.
RECIDIEF TUMOREN • •
Een lokaal of regionaal recidief na radiotherapie wordt bij voorkeur behandeld door middel van chirurgie. Bij positieve resectieranden en/of kliermetastasen met kapseldoorbraak na ‘salvage’ chirurgie kan re-irradiatie worden overwogen (adjuvante re-irradiatie).
4
PA-Verslaglegging
BEHANDELING MONDHOLTECARCINOOM
Optimale verslaglegging van resectiepreparaten vereist nauwe samenwerking tussen behandelend clinicus en patholoog. De chirurg kan door adequate markering van het resectiepreparaat bijdragen aan de kwaliteit van de verslaglegging door de patholoog. De criteria waaraan aanvraag en verslag dienen te voldoen zijn vastgelegd in de Richtlijn Mondholte- en Orofarynxcarcinoom.
Locatie
Therapie van voorkeur T-status
Tong, mondbodem, T1-4 gingiva (mandibula/maxilla), palatum durum
Patiënten dienen te worden betrokken bij de besluitvorming over de behandeling. Naast mondelinge voorlichting dient gestandaardiseerde schriftelijke voorlichting te worden aangeboden. Informatievoorziening dient een vast onderdeel te zijn van het medisch behandelprotocol.
Premaligne afwijkingen
Wang
Bij erythroplakie en leukoplakie dient een biopt te worden genomen. Leukoplakie met hoge risicofactoren (matige of ernstige dysplasie) en erythroplakie worden met chirurgie of CO2-laserverdamping behandeld. Strikte controle is noodzakelijk.
T1-2
T3-4
BEHANDELING OROFARYNXCARCINOOM
Alle locaties
T1-4
Samenvatting Therapie-aanbevelingen orofarynxcarcinoom Locatie
T-N-status
Therapie van voorkeur
Tongbasis
T1-T4 N0-1, N2b
RT lokaal + bilateraal halsklieren
Overige locaties
T1N0
Chirurgie of RT, lokaal
Overige locaties
T2N0
Chirurgie of RT, unilateraal therapie halsklieren
Overige locaties
T1-2N1
RT, unilaterale therapie halsklieren
Overige locaties
T1-2N2b
RT, bilaterale therapie halsklieren
Overige locaties
T3T4N0N1 resectabel
chirurgie lokaal en unilateraal halsklieren + RT lokaal en bilateraal halsklieren op indicatie (mediaal, tongbasis invasie)
Overige locaties
T3T4N2b resectabel
chirurgie + RT lokaal en bilateraal halsklieren
Alle locaties
T1-T4N+ > 3cm of pakket
HKD + RT hals; lokaal chirurgie of RT om functionele redenen
Alle locaties
T3T4Nx niet resectabel
RT lokaal + bilateraal halsklieren, evt. in combinatie met chemotherapie
• •
cN+ hals
Chirurgie Brachytherapie als alternatief voor tong met voldoende afstand tot mandibula
Electieve behandeling regio I-III hetzij chirurgisch hetzij radiotherapeutisch
Gemodificeerde radicale halsklierdissectie regio I-V Bij N1 in level I kan soms volstaan worden met regio I-III
Chirurgie of RT (uitwendig of brachytherapie) Chirurgie, postoperatieve radiotherapie Postoperatieve radiotherapie op indicatie van histopathologie
Indien kans op occulte metastasering < 20%: expectatief op voorwaarde van strikte diagnostiek en follow-up
Radiotherapie is alternatief indien klierdiameter < 3cm Bij mediaanlijn overschrijding of ipsilaterale N2b/N3: electieve behandeling van de contralaterale hals levels I-III
RECONSTRUCTIEVE CHIRURGIE EN MAXILLOFACIALE PROTHETIEK Bij het opstellen van het behandelplan dienen een reconstructief chirurg en een tandarts maxillofacial prothetist met voldoende ervaring met verschillende reconstructieve en prothetische mogelijkheden deel te nemen, zodat voor elke patiënt een verantwoorde individuele keuze kan worden gemaakt.
POSTOPERATIEVE RADIOTHERAPIE Bij hoog risico op locoregionaal recidief (‘harde’ criteria) altijd postoperatieve radiotherapie, tenminste 66 Gy. Bij intermediair risico (‘zachte’ criteria), postoperatieve radiotherapie, tenminste 56 Gy, of kiezen voor een expectatief beleid. Het verdient aanbeveling de gehele behandeling, chirurgie en postoperatieve radiotherapie, binnen 12 weken af te ronden. Indeling in risicogroepen postoperatieve radiotherapie Criteria
Risico
Beleid
Harde criteria:
Hoog risico
Altijd postoperatieve radiotherapie
Intermediair risico
Postoperatieve radiotherapie aanbevolen
Laag risico
Geen adjuvante behandeling
• Irradicale resectie • Lymfkliermetastasen met kapseldoorbraak • Twee of meer klieren Zachte criteria: • Perineurale groei
Behandeling hals •
Bij mondholtecarcinomen lijkt een expectatief beleid van de N0-hals met een strikte follow-up verantwoord. Als de kans op (occulte) halskliermetastasen groter is dan 20% (tumorstadium, tumordikte), is electieve behandeling (chirurgie of radiotherapie) van regio I t/m III gewenst. Electieve behandeling van de contralaterale hals is geïndiceerd bij de N2b-en N3-hals, toenemende diepte-invasie van het mondbodemcarcinoom en overschrijden van de tumor van de mediaanlijn. Bij mondholtecarcinomen wordt de N+ hals behandeld met een gemodificeerd radicale halsklierdissectie. Voor de N1-hals kan worden gekozen voor een selectieve halsklierdissectie (regio I t/m IV); in selecte gevallen kan worden volstaan met regio I-III.
Botinvasie mandibula • •
• •
2
cN0 hals
T4-Functioneel Concomitante chemo-radiotherapie of Irresectabel gehyperfractioneerde RT of geaccelereerde RT
Behandeling van de hals Bij orofarynxcarcinomen dienen bij de behandeling van de N0- en N1-hals level II tot en met IV ipsilateraal te worden behandeld, aangevuld met level I en V voor de N2- en N3-hals. Voor het orofarynxachterwandcarcinoom is tevens bestraling van de retrofaryngeale klieren aangewezen. Bij de electieve behandeling van de contralaterale hals kan in het algemeen worden volstaan met behandeling van level II tot en met IV.
Lokaal
Postoperatieve radiotherapie: bij N2-3 of klierkapseldoorbraak
•
•
Indien de canalis mandibularis door het voor tumorinvasie verdachte gebied loopt, wordt een voorachterwaartse marge van minimaal 2 cm aangehouden.
Samenvatting Therapie-aanbevelingen mondholtecarcinoom
Besluitvorming/Voorlichting/Communicatie • • •
•
Om resectiemarges te bepalen, dient de uitgebreidheid van botaantasting te worden gebaseerd op zowel het OPG en opbeetfoto, als op een aanvullende CT en/of MRI. Bij afwezigheid van röntgenologisch botaantasting lijkt het bij een tumor, die klinisch is gefixeerd aan de mandibula, aangewezen een marginale resectie van de aangrenzende cortex te verrichten, waarbij de vrije botmarge gelijk kan zijn aan die van de weke delen. Bij erosieve botdefecten wordt 1 cm vrije botmarge aangehouden. Als de bothoogte van de resterende mandibula voldoende is, kan een marginale mandibularesectie geschieden. Bij diffuse botaantasting wordt een vrije voor-achterwaartse botmarge van minimaal 1,5 cm aangehouden.
3
• T3-T4 • Krappe resectieranden • Sprieterige groei Geen risicofactoren aanwezig
IRRESECTABELE TUMOREN De behandeling bestaat bij voorkeur uit gelijktijdige conventionele chemoradiotherapie, bijv.: 70 Gy in 7 weken, 2 Gy/F, 5 x per week, in combinatie met cisplatinum op dag 1, 22 en 43. Indien chemotherapie is gecontraïndiceerd gaat de voorkeur uit naar geaccelereerde en/of gehyperfractioneerde radiotherapie.
RECIDIEF TUMOREN • •
Een lokaal of regionaal recidief na radiotherapie wordt bij voorkeur behandeld door middel van chirurgie. Bij positieve resectieranden en/of kliermetastasen met kapseldoorbraak na ‘salvage’ chirurgie kan re-irradiatie worden overwogen (adjuvante re-irradiatie).
4
PA-Verslaglegging
BEHANDELING MONDHOLTECARCINOOM
Optimale verslaglegging van resectiepreparaten vereist nauwe samenwerking tussen behandelend clinicus en patholoog. De chirurg kan door adequate markering van het resectiepreparaat bijdragen aan de kwaliteit van de verslaglegging door de patholoog. De criteria waaraan aanvraag en verslag dienen te voldoen zijn vastgelegd in de Richtlijn Mondholte- en Orofarynxcarcinoom.
Locatie
Therapie van voorkeur T-status
Tong, mondbodem, T1-4 gingiva (mandibula/maxilla), palatum durum
Patiënten dienen te worden betrokken bij de besluitvorming over de behandeling. Naast mondelinge voorlichting dient gestandaardiseerde schriftelijke voorlichting te worden aangeboden. Informatievoorziening dient een vast onderdeel te zijn van het medisch behandelprotocol.
Premaligne afwijkingen
Wang
Bij erythroplakie en leukoplakie dient een biopt te worden genomen. Leukoplakie met hoge risicofactoren (matige of ernstige dysplasie) en erythroplakie worden met chirurgie of CO2-laserverdamping behandeld. Strikte controle is noodzakelijk.
T1-2
T3-4
BEHANDELING OROFARYNXCARCINOOM
Alle locaties
T1-4
Samenvatting Therapie-aanbevelingen orofarynxcarcinoom Locatie
T-N-status
Therapie van voorkeur
Tongbasis
T1-T4 N0-1, N2b
RT lokaal + bilateraal halsklieren
Overige locaties
T1N0
Chirurgie of RT, lokaal
Overige locaties
T2N0
Chirurgie of RT, unilateraal therapie halsklieren
Overige locaties
T1-2N1
RT, unilaterale therapie halsklieren
Overige locaties
T1-2N2b
RT, bilaterale therapie halsklieren
Overige locaties
T3T4N0N1 resectabel
chirurgie lokaal en unilateraal halsklieren + RT lokaal en bilateraal halsklieren op indicatie (mediaal, tongbasis invasie)
Overige locaties
T3T4N2b resectabel
chirurgie + RT lokaal en bilateraal halsklieren
Alle locaties
T1-T4N+ > 3cm of pakket
HKD + RT hals; lokaal chirurgie of RT om functionele redenen
Alle locaties
T3T4Nx niet resectabel
RT lokaal + bilateraal halsklieren, evt. in combinatie met chemotherapie
• •
cN+ hals
Chirurgie Brachytherapie als alternatief voor tong met voldoende afstand tot mandibula
Electieve behandeling regio I-III hetzij chirurgisch hetzij radiotherapeutisch
Gemodificeerde radicale halsklierdissectie regio I-V Bij N1 in level I kan soms volstaan worden met regio I-III
Chirurgie of RT (uitwendig of brachytherapie) Chirurgie, postoperatieve radiotherapie Postoperatieve radiotherapie op indicatie van histopathologie
Indien kans op occulte metastasering < 20%: expectatief op voorwaarde van strikte diagnostiek en follow-up
Radiotherapie is alternatief indien klierdiameter < 3cm Bij mediaanlijn overschrijding of ipsilaterale N2b/N3: electieve behandeling van de contralaterale hals levels I-III
RECONSTRUCTIEVE CHIRURGIE EN MAXILLOFACIALE PROTHETIEK Bij het opstellen van het behandelplan dienen een reconstructief chirurg en een tandarts maxillofacial prothetist met voldoende ervaring met verschillende reconstructieve en prothetische mogelijkheden deel te nemen, zodat voor elke patiënt een verantwoorde individuele keuze kan worden gemaakt.
POSTOPERATIEVE RADIOTHERAPIE Bij hoog risico op locoregionaal recidief (‘harde’ criteria) altijd postoperatieve radiotherapie, tenminste 66 Gy. Bij intermediair risico (‘zachte’ criteria), postoperatieve radiotherapie, tenminste 56 Gy, of kiezen voor een expectatief beleid. Het verdient aanbeveling de gehele behandeling, chirurgie en postoperatieve radiotherapie, binnen 12 weken af te ronden. Indeling in risicogroepen postoperatieve radiotherapie Criteria
Risico
Beleid
Harde criteria:
Hoog risico
Altijd postoperatieve radiotherapie
Intermediair risico
Postoperatieve radiotherapie aanbevolen
Laag risico
Geen adjuvante behandeling
• Irradicale resectie • Lymfkliermetastasen met kapseldoorbraak • Twee of meer klieren Zachte criteria: • Perineurale groei
Behandeling hals •
Bij mondholtecarcinomen lijkt een expectatief beleid van de N0-hals met een strikte follow-up verantwoord. Als de kans op (occulte) halskliermetastasen groter is dan 20% (tumorstadium, tumordikte), is electieve behandeling (chirurgie of radiotherapie) van regio I t/m III gewenst. Electieve behandeling van de contralaterale hals is geïndiceerd bij de N2b-en N3-hals, toenemende diepte-invasie van het mondbodemcarcinoom en overschrijden van de tumor van de mediaanlijn. Bij mondholtecarcinomen wordt de N+ hals behandeld met een gemodificeerd radicale halsklierdissectie. Voor de N1-hals kan worden gekozen voor een selectieve halsklierdissectie (regio I t/m IV); in selecte gevallen kan worden volstaan met regio I-III.
Botinvasie mandibula • •
• •
2
cN0 hals
T4-Functioneel Concomitante chemo-radiotherapie of Irresectabel gehyperfractioneerde RT of geaccelereerde RT
Behandeling van de hals Bij orofarynxcarcinomen dienen bij de behandeling van de N0- en N1-hals level II tot en met IV ipsilateraal te worden behandeld, aangevuld met level I en V voor de N2- en N3-hals. Voor het orofarynxachterwandcarcinoom is tevens bestraling van de retrofaryngeale klieren aangewezen. Bij de electieve behandeling van de contralaterale hals kan in het algemeen worden volstaan met behandeling van level II tot en met IV.
Lokaal
Postoperatieve radiotherapie: bij N2-3 of klierkapseldoorbraak
•
•
Indien de canalis mandibularis door het voor tumorinvasie verdachte gebied loopt, wordt een voorachterwaartse marge van minimaal 2 cm aangehouden.
Samenvatting Therapie-aanbevelingen mondholtecarcinoom
Besluitvorming/Voorlichting/Communicatie • • •
•
Om resectiemarges te bepalen, dient de uitgebreidheid van botaantasting te worden gebaseerd op zowel het OPG en opbeetfoto, als op een aanvullende CT en/of MRI. Bij afwezigheid van röntgenologisch botaantasting lijkt het bij een tumor, die klinisch is gefixeerd aan de mandibula, aangewezen een marginale resectie van de aangrenzende cortex te verrichten, waarbij de vrije botmarge gelijk kan zijn aan die van de weke delen. Bij erosieve botdefecten wordt 1 cm vrije botmarge aangehouden. Als de bothoogte van de resterende mandibula voldoende is, kan een marginale mandibularesectie geschieden. Bij diffuse botaantasting wordt een vrije voor-achterwaartse botmarge van minimaal 1,5 cm aangehouden.
3
• T3-T4 • Krappe resectieranden • Sprieterige groei Geen risicofactoren aanwezig
IRRESECTABELE TUMOREN De behandeling bestaat bij voorkeur uit gelijktijdige conventionele chemoradiotherapie, bijv.: 70 Gy in 7 weken, 2 Gy/F, 5 x per week, in combinatie met cisplatinum op dag 1, 22 en 43. Indien chemotherapie is gecontraïndiceerd gaat de voorkeur uit naar geaccelereerde en/of gehyperfractioneerde radiotherapie.
RECIDIEF TUMOREN • •
Een lokaal of regionaal recidief na radiotherapie wordt bij voorkeur behandeld door middel van chirurgie. Bij positieve resectieranden en/of kliermetastasen met kapseldoorbraak na ‘salvage’ chirurgie kan re-irradiatie worden overwogen (adjuvante re-irradiatie).
4
• • •
Bij een irresectabel recidief na radiotherapie kan re-irradiatie (primaire re-irradiatie) of chemoradiotherapie worden overwogen. Een irresectabel lokaal recidief van een alléén chirurgisch behandeld mondholte-/orofarynxcarcinoom kan worden behandeld met radiotherapie. Een regionaal recidief van een alléén chirurgisch behandeld mondholte-/ orofarynxcarcinoom komt in aanmerking voor een halsklierdissectie gevolgd door radiotherapie op indicatie.
SAMENVATTING RICHTLIJN MONDHOLTE- EN OROFARYNXCARCINOOM N.B. De diagnostiek en behandeling van mondholte- en orofarynx-carcinomen is dusdanig complex, dat deze samenvatting zeer beknopt is en niet zonder de richtlijn te raadplegen kan worden gebruikt.
PALLIATIEVE BEHANDELING EN SYMPTOOMBESTRIJDING Palliatieve chemotherapie dient te worden overwogen bij patiënten met een recidief of gemetastaseerd carcinoom met een WHO performance status van 0-2, met meetbare tumor of evalueerbare klachten ten gevolge van tumorgroei, of als dergelijke klachten zijn te verwachten. Behandeling bij voorkeur in studieverband. Buiten studieverband is methotrexaat de primaire keuze; in geselecteerde gevallen kan worden gekozen voor combinatiechemotherapie (cisplatinum + 5-fluorouracil).
• Palliatieve radiotherapie kan worden overwogen bij patiënten met klachten ten gevolge van de tumor of bij wie deze snel zijn te verwachten. Afhankelijk van conditie en levensverwachting kan fractionering worden geïndividualiseerd. Palliatieve chirurgie bij een niet-curatief te behandelen primaire tumor of recidief beperkt zich tot ‘debulking’ met laser of diathermie verkleining van een obstruerende tumor. Bij een dreigende carotis ‘blow-out’ verdient, bij redelijke levensverwachting, een gesteeld (huid)spiertransplantaat de voorkeur. Farmacologische behandeling van pijn gebeurt in eerste instantie volgens de pijnladder van de WHO. Als dit onvoldoende pijnstilling geeft, kunnen specifieke zenuwblokkades worden overwogen. Bij patiënten met therapieresistente pijn kunnen morfine en andere pijnstillende stoffen via een epidurale of intrathecale katheter worden gegeven.
•
Het is zinvol regelmatig de mondopening te meten om trismus in een vroeg stadium op te sporen. Het verdient aanbeveling patiënten, bij wie de interincisale afstand afneemt, te oefenen. Na een halsklierdissectie dient de functie van de m. trapezius descendens te worden geëvalueerd. Bij uitval van de m. trapezius descendens is het wenselijk binnen vier weken na de operatie te starten met fysiotherapie.
MONDZORG Alle patiënten dienen vóór de behandeling voor een focusonderzoek te worden gezien door het tandheelkundig team. Tijdens de radiotherapie wordt frequent spoelen van de mond met een zoutoplossing aangeraden; voor dentate patiënten is, naast een goede mondhygiëne, het om de dag aanbrengen van 1% neutrale fluoridegel, bij voorkeur met fluoridekappen, een belangrijke maatregel om cariës te voorkomen.
ALGEMEEN •
FYSIOTHERAPIE
Mondholte-/orofarynxcarcinomen worden in Nederland gemiddeld bij 800 patiënten per jaar gediagnosticeerd. In de afgelopen tien jaar nam het aantal patiënten jaarlijks toe met 4%. Belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van een carcinoom van de mondholte of orofarynx zijn roken en kauwen van tabak en (overmatig) gebruik van alcohol. Het ontraden van het gebruik van tabak en alcohol speelt een belangrijke rol in de primaire en secundaire preventie. Ook zou het eten van meer fruit en (mogelijk) groenten, kunnen leiden tot preventie.
VOEDING EN DIEETTHERAPIE De voedingstoestand is van belang voor het beloop van de ziekte en de kwaliteit van leven. Daarom dient de diëtist deel uit te maken van het behandelteam. De voedingstoestand dient vóór, tijdens en na de behandeling aan de hand van een voedingsscreeningslijst (Bijlage 3) te worden beoordeeld en zo nodig te worden gestabiliseerd of verbeterd.
SLIKREVALIDATIE EN SPRAAKREVALIDATIE DIAGNOSTIEK EN BESLUITVORMING
Vroegdiagnostiek
De logopedist maakt deel uit van het behandelteam en wordt, ongeacht het type behandeling, betrokken bij de voorlichting van patiënten bij wie zich problemen kunnen voordoen. De revalidatie van slikken en spreken wordt na de operatie zo snel als het genezingsproces dat toelaat, gestart.
Pijn, ulcus, rode of witte slijmvliesafwijkingen in de mondholte/orofarynx of een zwelling in de hals kunnen duiden op een maligne tumor. Suspecte afwijkingen of signalen die langer dan drie weken bestaan rechtvaardigen verwijzing.
ROKEN EN ALCOHOL Het is van belang een actief anti-rookbeleid en alcoholontwenningsbeleid te voeren.
Beeldvormende diagnostiek FOLLOW-UP
•
Controles worden in het algemeen vijf jaar na de diagnose van de laatst behandelde tumor beëindigd. In deze periode wordt volgens onderstaand schema gecontroleerd. Het verrichten van een routine X-thorax tijdens de follow-up-periode wordt niet zinvol geacht.
Met uitzondering van oppervlakkig groeiende tumoren, dient van alle mondholte-/orofarynxcarcinomen beeldvorming van de primaire tumor met MRI (1e keus) of CT plaats te vinden. In het geval van klinisch evidente botinvasie is de gebruikelijke beeldvorming een combinatie van OPG met CT of MRI. Indien CT en/of MRI niet conclusief zijn, kan aanvullend onderzoek met Tc-scan (idealiter SPECT) worden verricht.
Interval in maanden
1e jaar
2e jaar
3e jaar
4e jaar
5e jaar
2-3
3
4-6
6
6
• Indien de schildklier geheel of gedeeltelijk in het bestralingsveld heeft gelegen, verdient het aanbeveling gedurende de gehele follow-up-periode regelmatig (bijv. elke 6 maanden) de schildklierfunctie te controleren.
Primaire tumor
Halskliermetastasen
Bilaterale stadiëring van de hals d.m.v. beeldvorming is noodzakelijk bij alle patiënten met een mondholte-/ orofarynxcarcinoom: echografie met punctie voor regio I-VI; CT en/of MRI voor de retrofaryngeale klieren.
•
Metastasen op afstand
CT-thorax is aangewezen bij patiënten met drie of meer, of bilaterale, of laag jugulaire-, of N3-halskliermetastasen.
PSYCHOSOCIALE HULPVERLENING Patiënten worden bij voorkeur ook gezien door een oncologieverpleegkundige en/of maatschappelijk werker met ervaring met psychosociale oncologische problematiek. Verwijzing naar een psychosociaal hulpverlener met ervaring met kankerpatiënten dient in ieder centrum voor hoofd-halsoncologie mogelijk te zijn.
Multipele primaire tumoren
Productie en realisatie:
Uitsluiten van synchrone tumoren gebeurt d.m.v. CT-thorax (zie boven) en onderzoek van mondholte, orofarynx, hypofarynx, larynx en oesophagus (bij voorkeur oesophagoscopie).
© 2004, Nederlandse Werkgroep Hoofd- Halstumoren Van Zuiden Communications B.V. De volledige tekst van deze richtlijn is te raadplegen op www.cbo.nl of te bestellen via www.richtlijnonline.nl
5
1
Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel: 0172-476191
6
• • •
Bij een irresectabel recidief na radiotherapie kan re-irradiatie (primaire re-irradiatie) of chemoradiotherapie worden overwogen. Een irresectabel lokaal recidief van een alléén chirurgisch behandeld mondholte-/orofarynxcarcinoom kan worden behandeld met radiotherapie. Een regionaal recidief van een alléén chirurgisch behandeld mondholte-/ orofarynxcarcinoom komt in aanmerking voor een halsklierdissectie gevolgd door radiotherapie op indicatie.
SAMENVATTING RICHTLIJN MONDHOLTE- EN OROFARYNXCARCINOOM N.B. De diagnostiek en behandeling van mondholte- en orofarynx-carcinomen is dusdanig complex, dat deze samenvatting zeer beknopt is en niet zonder de richtlijn te raadplegen kan worden gebruikt.
PALLIATIEVE BEHANDELING EN SYMPTOOMBESTRIJDING Palliatieve chemotherapie dient te worden overwogen bij patiënten met een recidief of gemetastaseerd carcinoom met een WHO performance status van 0-2, met meetbare tumor of evalueerbare klachten ten gevolge van tumorgroei, of als dergelijke klachten zijn te verwachten. Behandeling bij voorkeur in studieverband. Buiten studieverband is methotrexaat de primaire keuze; in geselecteerde gevallen kan worden gekozen voor combinatiechemotherapie (cisplatinum + 5-fluorouracil).
• Palliatieve radiotherapie kan worden overwogen bij patiënten met klachten ten gevolge van de tumor of bij wie deze snel zijn te verwachten. Afhankelijk van conditie en levensverwachting kan fractionering worden geïndividualiseerd. Palliatieve chirurgie bij een niet-curatief te behandelen primaire tumor of recidief beperkt zich tot ‘debulking’ met laser of diathermie verkleining van een obstruerende tumor. Bij een dreigende carotis ‘blow-out’ verdient, bij redelijke levensverwachting, een gesteeld (huid)spiertransplantaat de voorkeur. Farmacologische behandeling van pijn gebeurt in eerste instantie volgens de pijnladder van de WHO. Als dit onvoldoende pijnstilling geeft, kunnen specifieke zenuwblokkades worden overwogen. Bij patiënten met therapieresistente pijn kunnen morfine en andere pijnstillende stoffen via een epidurale of intrathecale katheter worden gegeven.
•
Het is zinvol regelmatig de mondopening te meten om trismus in een vroeg stadium op te sporen. Het verdient aanbeveling patiënten, bij wie de interincisale afstand afneemt, te oefenen. Na een halsklierdissectie dient de functie van de m. trapezius descendens te worden geëvalueerd. Bij uitval van de m. trapezius descendens is het wenselijk binnen vier weken na de operatie te starten met fysiotherapie.
MONDZORG Alle patiënten dienen vóór de behandeling voor een focusonderzoek te worden gezien door het tandheelkundig team. Tijdens de radiotherapie wordt frequent spoelen van de mond met een zoutoplossing aangeraden; voor dentate patiënten is, naast een goede mondhygiëne, het om de dag aanbrengen van 1% neutrale fluoridegel, bij voorkeur met fluoridekappen, een belangrijke maatregel om cariës te voorkomen.
ALGEMEEN •
FYSIOTHERAPIE
Mondholte-/orofarynxcarcinomen worden in Nederland gemiddeld bij 800 patiënten per jaar gediagnosticeerd. In de afgelopen tien jaar nam het aantal patiënten jaarlijks toe met 4%. Belangrijke risicofactoren voor het ontstaan van een carcinoom van de mondholte of orofarynx zijn roken en kauwen van tabak en (overmatig) gebruik van alcohol. Het ontraden van het gebruik van tabak en alcohol speelt een belangrijke rol in de primaire en secundaire preventie. Ook zou het eten van meer fruit en (mogelijk) groenten, kunnen leiden tot preventie.
VOEDING EN DIEETTHERAPIE De voedingstoestand is van belang voor het beloop van de ziekte en de kwaliteit van leven. Daarom dient de diëtist deel uit te maken van het behandelteam. De voedingstoestand dient vóór, tijdens en na de behandeling aan de hand van een voedingsscreeningslijst (Bijlage 3) te worden beoordeeld en zo nodig te worden gestabiliseerd of verbeterd.
SLIKREVALIDATIE EN SPRAAKREVALIDATIE DIAGNOSTIEK EN BESLUITVORMING
Vroegdiagnostiek
De logopedist maakt deel uit van het behandelteam en wordt, ongeacht het type behandeling, betrokken bij de voorlichting van patiënten bij wie zich problemen kunnen voordoen. De revalidatie van slikken en spreken wordt na de operatie zo snel als het genezingsproces dat toelaat, gestart.
Pijn, ulcus, rode of witte slijmvliesafwijkingen in de mondholte/orofarynx of een zwelling in de hals kunnen duiden op een maligne tumor. Suspecte afwijkingen of signalen die langer dan drie weken bestaan rechtvaardigen verwijzing.
ROKEN EN ALCOHOL Het is van belang een actief anti-rookbeleid en alcoholontwenningsbeleid te voeren.
Beeldvormende diagnostiek FOLLOW-UP
•
Controles worden in het algemeen vijf jaar na de diagnose van de laatst behandelde tumor beëindigd. In deze periode wordt volgens onderstaand schema gecontroleerd. Het verrichten van een routine X-thorax tijdens de follow-up-periode wordt niet zinvol geacht.
Met uitzondering van oppervlakkig groeiende tumoren, dient van alle mondholte-/orofarynxcarcinomen beeldvorming van de primaire tumor met MRI (1e keus) of CT plaats te vinden. In het geval van klinisch evidente botinvasie is de gebruikelijke beeldvorming een combinatie van OPG met CT of MRI. Indien CT en/of MRI niet conclusief zijn, kan aanvullend onderzoek met Tc-scan (idealiter SPECT) worden verricht.
Interval in maanden
1e jaar
2e jaar
3e jaar
4e jaar
5e jaar
2-3
3
4-6
6
6
• Indien de schildklier geheel of gedeeltelijk in het bestralingsveld heeft gelegen, verdient het aanbeveling gedurende de gehele follow-up-periode regelmatig (bijv. elke 6 maanden) de schildklierfunctie te controleren.
Primaire tumor
Halskliermetastasen
Bilaterale stadiëring van de hals d.m.v. beeldvorming is noodzakelijk bij alle patiënten met een mondholte-/ orofarynxcarcinoom: echografie met punctie voor regio I-VI; CT en/of MRI voor de retrofaryngeale klieren.
•
Metastasen op afstand
CT-thorax is aangewezen bij patiënten met drie of meer, of bilaterale, of laag jugulaire-, of N3-halskliermetastasen.
PSYCHOSOCIALE HULPVERLENING Patiënten worden bij voorkeur ook gezien door een oncologieverpleegkundige en/of maatschappelijk werker met ervaring met psychosociale oncologische problematiek. Verwijzing naar een psychosociaal hulpverlener met ervaring met kankerpatiënten dient in ieder centrum voor hoofd-halsoncologie mogelijk te zijn.
Multipele primaire tumoren
Productie en realisatie:
Uitsluiten van synchrone tumoren gebeurt d.m.v. CT-thorax (zie boven) en onderzoek van mondholte, orofarynx, hypofarynx, larynx en oesophagus (bij voorkeur oesophagoscopie).
© 2004, Nederlandse Werkgroep Hoofd- Halstumoren Van Zuiden Communications B.V. De volledige tekst van deze richtlijn is te raadplegen op www.cbo.nl of te bestellen via www.richtlijnonline.nl
5
1
Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel: 0172-476191
6
