SAMENVATTING REVALIDATIE NA EEN BEROERTE RICHTLIJNEN EN AANBEVELINGEN

SAMENVATTING REVALIDATIE NA EEN BEROERTE RICHTLIJNEN EN AANBEVELINGEN

INHOUDSOPGAVE A ALGEMENE UITGANGSPUNTEN VAN REVALIDATIE Succesfactoren Start revalidatie Revalidatieplan Klinimetrie Behandeling Neurologische behandelmethodes 4 Behandelbeleid Ontslagbeleid Communicatie met patiënt en familie Autonomie patiënt B

C

D

ORGANISATIE VAN DE ZORG Stroke units en stroke services Rol van de arts Continuïteit van de zorg Ontslag naar huis Afstemming en samenwerking hulpverleners

4 4 5 5 7 7

7 8 9

HET REVALIDATIE PROCES C1 Cognitie, emotie en gedrag C2 Vermoeidheid, uithoudingsvermogen en basisvaardigheden 15 C3 Communicatie C4 Mobiliteit C5 Persoonlijke verzorging 21 C6 Dagbesteding C7 Relaties, begeleiding familie en Naasten C8 Complicaties

KLINIMETRIE: EEN OVERZICHT

1 1 2 2 3

29

11 17 19 25 26 27

N.B. De paginanummers verwijzen naar: Revalidatie na een beroerte; Richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners Nederlandse Hartstichting, 2001 Volledige document downloaden via http:/www.hartstichting.nl/uploads/Hartstichting161.pdf

A ALGEMENE UITGANGSPUNTEN VAN REVALIDATIE

1

Succesfactoren (p. 47) Effectiviteit van revalidatie wordt bepaald door: • Mate van samenhang waarmee revalidatiezorg wordt aangeboden • Moment van aanvang van revalidatie • Dagelijkse intensiteit van de revalidatie • Doelgerichtheid van de revalidatie • Manier waarop vaardigheden aangeleerd en de rol van voorlichting aan patiënt, partner en hulpverlener • Vroege start revalidatie (binnen 72 uur) • Revalidatie starten door multidisciplinair stroketeam op een stroke unit Start revalidatie (p. 50) • Uitgangspunt van communicatie: ICIDH*-model van stoornissen, activiteiten (beperkingen) en participatie (handicaps) • Prognose zo spoedig mogelijk inschatten: o Stellen van therapeutisch haalbare doelen o Anticiperen op mogelijke gevolgen van de beroerte voor de patiënt o Bepaal ontslagbeleid • Volg zorgvuldige diagnostische procedure: • Bepaal medisch neurologische toestand • Bepaal stoornissen en beperkingen in motorisch, ADL, cognitief, emotioneel, gedragsmatig en communicatief functioneren • Bepaal sociale en maatschappelijke aspecten van het functioneren • Gebruik gestandaardiseerde, gevalideerde meetinstrumenten • Documenteer resultaten diagnostische procedure in medisch dossier patiënt ICIDH Model Informatie en vragenlijsten Website: www3.who.int/icf/icftemplate.cfm

2 Algemene uitgangspunten van revalidatie

Revalidatieplan (p. 41, 50) Inhoud revalidatieplan • Stel multidisciplinaire revalidatiedoelen • Stel realistisch doelen: in termen van de huidige beperkingen en de hulpvraag van de patiënt • Relateer doelen aan co-morbiditeit • Laat doelen aansluiten bij de mogelijkheden voor herstel • Houd rekening met het natuurlijk herstel van functionaliteit • Laat ze aansluiten bij wensen en behoeften van patiënt en naastbetrokkenen • Neem geplande interventies op • Bespreek het met patiënt en naastbetrokkenen • Vraag instemming van alle betrokkenen Klinimetrie (p. 50) • Zorg voor regionale consensus in klinimetrie voor stoornissen, activiteiten en participatie • Formuleer gemeenschappelijk doelen binnen en tussen disciplines van instellingen en toets deze op haalbaarheid (evaluatie) • Basale lichamelijke beperkingen vastleggen m.b.v. Barthel-index • Behandeldoelen opstellen mbv COPM*

* Barthelindex dowloaden via: www.med.yale.edu/residency/barthel.htm *COPM op te vragen bij Mary Law: [email protected]

Algemene uitgangspunten van revalidatie 3

Behandeling (p. 55) Behandeling geven volgens principes van effectief leren* • Behandelprogramma afstemmen op individuele patiënt, conditie en belastbaarheid • Hulp aan de patiënt zo veel mogelijk beperken • Patiënt zo veel mogelijk zelf laten te oefenen • Zoveel mogelijk functionele therapie geven • Patiënten zo gauw mogelijk in hun eigen (woon)omgeving laten revalideren [ mits thuissituatie en draagkracht van de patiënt en naastbetrokkenen dat toelaten]

* Principes van effectief leren • Geleerde taak moet functioneel en betekenisvol zijn voor patiënt in dagelijks functioneren • Intensiteit revalidatie gedoseerd aanbieden • Niveau taak moet haalbaar zijn voor patiënt • Logisch opbouw van leertaak: van makkelijk naar moeilijk • Herhaling van leertaak met variatie • Terugkoppeling over prestatie geven aan patiënt, stimuleren en corrigeren • Instructies aan patiënt: duidelijk, simpel en kort.

4 Algemene uitgangspunten van revalidatie

Neurologische behandelmethodes (p. 55-57) • Hanteer binnen één zorgketen dezelfde methode neurologische behandelmethode • Geen meerwaarde bekend voor specifieke neurologische behandelmethode Behandelbeleid (p. 60, 61) • Organiseer wekelijks multidisciplinair werkoverleg • Leden behandelteam: zorg voor kennis over invloed van de cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen van de beroerte op het dagelijks functioneren en de therapiesituaties • Bespreek elke patiënt iedere vier tot zes weken uitvoerig + stel op grond daarvan het behandelplan bij • Behandelbeleid en behandelsetting heroverwegen indien geen verbetering tussen 2 opeenvolgende evaluaties Ontslagbeleid (p. 60) • Ontslagbeleid opnemen als vast onderdeel van het multidisciplinair overleg • Voorbereiding ontslag starten bij aanvang revalidatie • Ontslag als gestelde behandeldoelen behaald zijn • Ontslag naar huis na uitgebreide beoordeling van: • Functionele toestand van de patiënt • Leefomstandigheden thuis • Zorg en de opvang door familie en anderen • Financiële mogelijkheden • Beschikbaarheid van sociale en maatschappelijke ondersteuning

Algemene uitgangspunten van revalidatie 5

Communicatie met patiënt en familie (p. 60, 61) • Patiënt en familie (en/of andere naasten) zo veel mogelijk actief betrekken bij revalidatieproces • Betrokkenheid in revalidatieproces afstemmen op draagkracht van betrokkenen • Gestructureerde voorlichting, begeleiding en psychosociale zorg geven aan patiënt en naasten • Eerlijke en open communicatie met de patiënt en familie • Eerlijkheid, openheid en timing van informatieverschaffing afstemmen op draagkracht van patiënt en naasten • Gestructureerde huisbezoeken afleggen na ontslag naar huis • Aandacht hebben voor mogelijk aanwezige psychosociale problematiek bij partners, inclusief seksualiteit • Voorlichting geven aan patiënt en naaste familie over revalidatieplan en vervolggesprekken vastleggen in behandelprotocol (+ verantwoordelijke aangeven) • Groepsvoorlichting/individuele voorlichting aan naastbetrokkenen includeren als vast onderdeel • Patiënt en naasten informeren over patiëntenverenigingen, De Nederlandse Hartstichting, Samen Verder*, Cerebraal*, de Afasie Vereniging Nederland* en de NEBAS* (z.o.z) Autonomie patiënt (p. 60, 62) • Bevorder de drie aspecten van autonomie dmv gefaseerde benadering: éérst accent op zelfredzaamheid, pas daarna op zelfstandigheid en zelfbeschikking • Laat alle hulpverleners dezelfde fasering hanteren

6 Algemene uitgangspunten van revalidatie

BELANGRIJKE INFORMATIE VOOR PATIËNTEN EN FAMILIE De Nederlandse Hartstichting De Nederlandse Hartstichting geven behalve voorlichting ook ondersteuning aan patiënten en naasten van hart- en vaataandoeningen, b.v. door patiëntgroepen, informatiemiddagen, lotgenotencontact, en geven goede informatiebrochures uit. Informatie: 0800-3000300 Website: www.hartstichting.nl Afasie Verening Nederland De Afasieverening is er voor mensen met afasie en hun familie. Zij bieden o.a. een afasiesoos aan, gespreksgroepen, computertrainingen en koren aan. Informatie: 026-3512512. Website: www.afasie.nl Stichting Samen Verder De Stichting Samen Verder is het bevorderen en onderhouden van contacten die ouderen en gehandicapten met hun omgeving hebben. Zij bieden o.a. vervoer aan, een telefonische hulplijn en individuele hulpverlening. Informatie: 0345-520521 Website: www.dsc.nl/samenverder Vereniging Cerebraal De vereniging Cerebraal is een vereniging voor mens met een niet-aangeboren hersenletsel (NAH) en direct betrokkenen. Het primaire doel is het doorbreken van het isolement door steun te bieden aan mensen met ene NAH en hun familieleden. Zij organiseren gespreksgroepen en themamiddagen, helpen bij de reïntegratie in het arbeidsproces, bemiddelen, geven een nieuwsbrief uit e.d. Informatie: 030-2964469 Website: www.cerebraal.nl NEBAS De NEBAS is de vereniging voor sport voor mensen met een beperking. Zij bieden informatie aan over vervoer, subsidies voor extra kosten en leveren speciale sprotmaterialen. Informatie: 030-6597300 Website: www.NEBAS.nl

B ORGANISATIE VAN DE ZORG Stroke units en stroke services (p. 65-67) • Regionale stroke services zijn noodzakelijk: leiden tot hogere effectiviteit en betere functionele gezondheidsuitkomsten • Reeds ontwikkelde stroke services gebruiken als inspiratiebron • Stroke unit dient ingebed te zijn in een stroke service met passende revalidatievoorzieningen • Laat patiënt in een zo vroeg mogelijk stadium door een multidisciplinair stroke-team behandelen: in één plaatsgebonden unit • Laat patiënten revalideren binnen stroke service die: • Gecoördineerde multidisciplinaire zorg biedt • Specifiek op beroerte is gericht • Team heeft dat getraind is in de behandeling van patiënten met een beroerte • Regelmatige (bij)scholing van medewerkers van de stroke service is essentieel Rol van de arts (p. 65) • Iedere patiënt bij opname door revalidatiearts beoordelen • Revalidatie van patiënten begint in acute fase en loopt door in chronische fase • Behandelend arts heeft eindverantwoordelijkheid Continuïteit van zorg (p. 67) • Optimale doorstroming garanderen • Binnen regionale overleggen cure- en carevoorzieningen goed afstemmen • Zorg voor een zekere mate van deregulering en integrale budgettering • Continuïteit van zorg waarborgen door: o transmuraal (elektronisch) zorgdossier o goed netwerk o inzet van een liaison-, transfer- of transmuraal verpleegkundige

7

8 Organisatie van de zorg

Ontslag naar huis (p. 68, 70) • Indicatiesteller voor thuiszorg op de hoogte stellen van onzichtbare gevolgen -cognitieve, emotionele en gedragsmatige- van beroerte • Ter voorbereiding op ontslag: zorgen voor gerichte informatieoverdracht aan patiënt en familie over: • mogelijke gevolgen van beroerte • verwijsmogelijkheden voor diagnostiek en/of behandeling • Tijdens controleafspraak vóór ontslag naar huis: cognitief, emotioneel en gedragsmatig functioneren thuis bespreken met patiënt en naasten • Naasten van de patiënt betrekken middels heteroanamnese • Zorgverleners dienen met de patiënt en hun mantelzorgers samen te werken om negatieve consequenties te voorkomen, het oplossen van problemen te promoten en reïntegratie van de patiënt in gewaardeerde gezinsrollen en sociale rollen te faciliteren • Iedere patiënt dient uiterlijk drie maanden na het ontslag naar huis contact dient te hebben gehad met een deskundige in de eerste lijn: in de stroke service dienen daar afspraken over te worden gemaakt • (Ergo)therapie thuis wordt aanbevolen voor herstel van ADL en ADL-activiteiten, het hanteren van een dagprogramma of het structureren van dagactiviteiten van patiënten die na een korte opname weer snel (<1 maand) naar huis ontslagen worden • De voortgang van de CVA-patiënt met regelmatige intervallen in het eerste jaar dient geëvalueerd te worden, waarbij gekeken wordt naar de mogelijkheden van de patiënt en de wensen van patiënt en familie • Bij de evaluatie zijn met name het fysiek, cognitief en emotioneel functioneren van belang en de integratie in gezins- en sociale rollen

Organisatie van de zorg 9

Afstemming en samenwerking hulpverleners (p. 70, 73) • Geef informatie over instellingen die multidisciplinaire revalidatieprogramma’s aanbieden • Laat de communicatie tussen verschillende instellingen en hulpverleners volgens vaste afspraken gestructureerd en tijdig verlopen • Hanteer binnen de stroke service één transmuraal zorgdossier dat met de patiënt meegaat (elektronisch zorgdossier) • Realiseer binnen een stroke service een vlotte transmurale consultatie • Laat extramuraal werkende disciplines een behandelplan opstellen • Laat een coördinator aanstellen, deze is tevens aanspreekpunt voor de patiënt en naasten • Organiseer gestructureerd overleg als naast de huisarts twee of meer disciplines betrokken zijn bij de zorg voor de CVA-patiënt thuis • Zorg voor deelname van de wijkverpleegkundige aan specifieke evaluatieve teambesprekingen • Multidisciplinaire dagbehandeling via het ziekenhuis, revalidatiecentrum of verpleeghuis heeft voorkeur boven niet-samenhangende monodisciplinaire zorgverlening • Zorg ervoor dat de thuiszorg een intramuraal werkend stroke team kan consulteren • Maak mogelijk dat een patiënt voor revalidatie geherindiceerd kan worden • Creëer mogelijkheden om snel te verwijzen

10

C HET REVALIDATIE PROCES

11

C 1 COGNITIE, EMOTIE EN GEDRAG Klinimetrie (p. 77) • Er is geen betrouwbaar en valide screeningsinstrument dat alle mogelijke problemen op het gebied van cognitie, emotie en gedrag tegelijk kan detecteren • Screeningsinstrumenten kunnen alleen ondersteunende informatie leveren • Een goede observatie van stoornissen vereist scholing op dit gebied Klinimetrie voor cognitie, emotie en gedrag* (p. 77) • Stoornissen op cognitie, emotie en gedrag deze gebieden dienen op systematische wijze geïdentificeerd te worden • Wanneer een CVA-patiënt in staat is tot handelen: - AMPS* : analyse van motorische en procesmatige vaardigheden - A-one* : ADL-zelfstandigheid en gedragsneurologische stoornissen • Uitgebreid neuropsychologisch onderzoek is niet zinvol wanneer de patiënt in sterke mate ontregeld is • Als patiënt sterk ontregeld is: doe gedragsneurologisch onderzoek, neuropsychologische screening en de analyse van het handelen door observaties en (hetero)anamnestische informatie Psycholoog (p. 77) • Alle opgenomen/dagbehandeling patiënten moeten naar de psycholoog verwezen worden • Psycholoog bepaalt op grond van dossieronderzoek, eigen bevindingen, de intake, observaties uit het team en de vraagstelling van de arts de noodzaak van screeningsonderzoek of een uitgebreider onderzoek • Neuropsychologisch onderzoek op grond van (minimaal) de ‘richtlijnen voor de screening van cognitief functioneren bij patiënten met een CVA van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP)* *Assessment of Motor and Process Skills (AMPS): info bij Scholing en Advies Ergotherapie, informatie 045-5332480 *A-one: info Hogeschool van Amsterdam-Brabant, Bedrijfsopleidingen, info: 0205951250 *NIP Richtlijnen: te bestellen via [email protected]

12 Cognitie, emotie en gedrag

Neuropsychologisch onderzoek (p. 77) • Voor goede diagnostiek van neuropsychologische stoornissen: neuropsychologisch onderzoek + observaties door behandelaars, verzorgers en door andere naastbetrokkenen • Gebruik ter ondersteuning de observatielijst cognitie, emotie en gedrag • Onderzoek de gevolgen van neuropsychologische stoornissen voor het dagelijks handelen op basis van: • gestandaardiseerde observaties • klinische observaties van het spontane handelen • Zorg voor scholing in het gebruik van observatie-instrumenten Behandelplannen (p. 80) • Tijdens teambesprekingen: geef informatie over cognitieve, emotionele en gedragsmatige gevolgen van een beroerte bij de betreffende patiënt • Team begeleiden inzake de behandeling • Psycholoog behandelplannen laten opstellen en laten bijsturen op basis van bijwonen van behandelingen van teamleden Behandeling: algemeen (p. 80-81) • Functietraining doen (cognitieve training op stoornisniveau) alleen als zinvol voor het acceptatieproces • Geen computergestuurde therapie ter verbetering van het cognitief functioneren zonder actieve therapeutische begeleiding • Als patiënten inzicht hebben in hun beperkingen: geef strategietraining • Train het gebruik van hulpmiddelen en strategieën intensief door het gehele multidisciplinaire team (niet bij eenvoudige geheugenstrategieën) • Strategietraining alleen bij voor de patiënt zinvolle en praktische vaardigheden • Let op: de generalisatie naar situaties die anders zijn dan de trainingssituatie vormt een probleem

Cognitie, emotie en gedrag 13

Aandachtsstoornissen (p. 81) • Aandachtstraining pas vanaf 6 weken na het ontstaan van de beroerte • Zorg voor therapeutische ondersteuning zoals begeleiding door een therapeut die feedback geeft en leerstrategieën aanreikt • Aandachtstrainingen richten op verbetering van de uitvoering van meer complexe en functionele taken Waarnemingsstoornissen (p. 81) • Visuele scanningtraining is effectief bij patiënten met een visueel neglect • Visuoruimtelijke training, waaronder visuele scanning, verbetert het compenseren voor visueel neglect na een beroerte in de rechter hemisfeer • Zorg een intensieve neglecttherapie • De behandeling van neglect door diverse computertaken is niet effectief • Videofeedback kan effectief zijn voor het inzicht in de uitvoering van betekenisvolle activiteiten • Waarnemingstraining gericht op het vergroten van het visuele veld is waarschijnlijk niet effectief Geheugenstoornissen (p. 81) • Geef compensatietraining bij patiënten met lichte geheugenstoornissen • Geef geheugentraining vooral als: o patiënten enigszins onafhankelijk functioneren o zelf inzicht hebben in hun geheugenproblemen o in staat en gemotiveerd zijn om continue actief en zelfstandig geheugenstrategieën te gebruiken • Bij patiënten met matige tot ernstige geheugenstoornissen: geef training van specifieke vaardigheden in functionele situaties Executieve stoornissen (p. 82) • bij stoornissen in executieve functies in het postacute stadium: Geef strategietraining (cognitieve interventies met als doel zelfregulerende strategieën toe te passen) • Zorg wel voor uitvoerig neuropsychologisch onderzoek, een inventarisatie van probleemgedrag en een individuele sterkte-zwakte analyse

14 Cognitie, emotie en gedrag

•

Bij patiënten met meervoudige cognitieve stoornissen of ernstige executieve stoornissen: zorg voor een eenduidige omgevingsstructuur en structuur door anderen

• • •

Apraxie (p. 82) Geef patiënten met apraxie strategietraining Zorg voor ergotherapeutische behandeling van patiënten met letsel in de linker hemisfeer waarbij gecompenseerd wordt voor de gevolgen van de veelal blijvende apraxie

Gedragsstoornissen (p. 82) • Gedragsveranderingen kunnen bereikt worden als een behandeling gebaseerd is op gedragstherapeutische principes, met name operante conditioneringtechnieken [mits intensieve samenwerking binnen team] • Psychotherapie zinvol als: • therapeut behandeling aanpast aan beperkingen van de patiënt • therapeut deskundige is met ruime ervaring met hersenletselpatiënten • Holistische behandeling (eventueel) als patiënten enig inzicht hebben in hun beperkingen, zich kunnen verenigen met gestelde behandeldoelen, actief kunnen participeren en zich kunnen aanpassen aan de resterende beperkingen Psychofarmacagebruik (p. 82) • Algemene principes bij toepassen psychofarmaca: • zo mogelijk stoppen van alle cognitiebelemmerende medicatie, • zo mogelijk vervangen door medicatie zonder cognitiebelemmerende bijwerkingen, • dan pas (eventueel) toepassen van stimulerende psychofarmaca, • starten met een lage dosering en langzaam opbouwen • Bij depressie of aanhoudende sombere stemming: antidepressivum voorschrijven (selectieve serotonine-heropnameremmer) • Bij ernstig dwanglachen en dwanghuilen: selectieve serotonine-heropnameremmer overwegen • Bij apathie/initiatief zwakte: eventueel psychostimulantia (methylfenidaat)

15

C 2 VERMOEIDHEID, UITHOUDINGSVERMOGEN EN BASISVAARDIGHEDEN Vermoeidheid (p. 90) Vermoeidheid kan in alle fasen van het revalidatieproces voorkomen Uithoudingsvermogen en spierkracht (p. 90) • Klinimetrie: Fatigue Severity Scale* en Fatigue Impact Scale • Conditietraining geven gedurende een aantal weken middels ergometrie of een lopende band, ook bij patiënten met een beroerte die al wat langer geleden is • Bepalen uithoudingsvermogen: 2- of 6-minuten looptest • Laat spierversterkende oefeningen geven • Train spierversterkende oefeningen in functionele context (bv bij opstaan, gaan zitten en traplopen) *Fatigue Severity Scale Downladen via: www.mult-sclerosis.org/fatigueseverityscale.html

Spasticiteit (p. 92) • Spasticiteit alleen bestrijden als: • hinderlijk is of dreigt te worden voor de vaardigheid • hinderlijk is voor de verzorging van de patiënt • als pijnlijk en/of hinderlijk wordt ervaren door de patiënt • dreigt te leiden tot complicaties • Behandel spasticiteit alleen in functionele context • Als oefentherapie en/of orthesen onvoldoende resultaat: eventueel botuline-injecties bij spasticiteit van de bovenste extremiteit • Eerst proefblokkades doen om effecten op functionaliteit te onderzoeken bij locale behandeling (zoals thermocoagulatie, fenolblokkade of injecties met botulinetoxine) per individu (effect van medicamenteuze en chirurgische behandeling van spasticiteit nl moeilijk te voorspellen)

16 Vermoeidheid, uithoudingsvermogen en basisvaardigheden

(vervolg Spasticiteit) • Locale effecten van thermocoagulatie, zenuwblokkades dan wel spasmolitica, binnen het hemiplegisch gangbeeld evalueren door analyse van het gangbeeld (zogenaamde functionele diagnostiek), bij voorkeur in een hiervoor speciaal ingericht klinisch bewegingslaboratorium • Eventueel: Chirurgische interventie (bijvoorbeeld flexorenrelease) bij spastische afunctionele hand als er problemen optreden met de verzorging of ernstige pijnklachten ontstaan EMG of biofeedback (p. 92) • EMG- of biofeedback hebben geen meerwaarde hebben voor het herstel van vaardigheden Hand en arm stoornissen (p. 92, 93) • Als actieve extensiefunctie van de hand uitblijft: behandelstrategie richten op het leren omgaan met het verlies van functionaliteit (functionele prognose van de paretische arm en hand: eerste vijf weken na het ontstaan van de beroerte bepaald) • Bij elke patiënt regelmatig het functioneel herstel van de paretische arm evalueren met betrouwbare en valide arm-handvaardigheidstest • 'Constrained induced movement' therapie (forced use) als: • patiënten direct na de beroerte gunstige prognose hebben voor terugkeer van functionaliteit in de bovenste extremiteit • patiënten incompleet herstel van armhandvaardigheid hebben: vanaf zes maanden na de beroerte • Gebruik functionele elektrostimulatie (FES) om herstel van spierkracht en tonus te bevorderen • FES van de extensoren van de onderarm bij incomplete uitval toepassen om de ernst van de parese te verminderen en het herstel van de armhandvaardigheid te bevorderen

17

C 3 COMMUNICATIE Klinimetrie taalstoornissen (p. 98) • Voor logopedische diagnostiek van afatische stoornissen is AAT* meest geschikte instrument; alternatieven: UCO en SAN-test* • Gestandaardiseerde en genormeerde tests: • AAT*: voor oordeel over de ernst van de afasie, de ernst van de verschillende gestoorde taalmodaliteiten en de aard van het afasiesyndroom (vanaf ongeveer 3 weken post onset/ als de conditie van de patiënt toelaat) • PALPA en WEZT: voor verder onderzoek naar de aard en de ernst van de onderliggende linguïstische stoornissen (alleen de relevante subtests!) • Meting van de mondelinge functionele expressie: ANTAT • Overige functionele vaardigheden: observatie mbv het Communicatieprofiel • Als de logopedist adequate diagnostische mogelijkheden ontbeert/ bij complexe taalstoornissen: doorverwijzen voor aanvullend taalonderzoek of neuropsychologisch onderzoek (interdisciplinair afasieteam) • Bij ernstige dysartrieën: gestandaardiseerd meetinstrument zoals het FDO • Taal- en communicatieproblemen (het vermoeden van) na rechter hemisfeerlaesie: logopedisch en/of neuropsychologisch onderzoeken • Elke CVA-patiënt met stoornissen/klachten over spreken, begrijpen, lezen/ schrijven: logopedisch onderzoeken en behandelen *ATT en *SAN te verkrijgen bij: Swets & Zeitlinger Uitgeverij, Lisse. Tel. 0252-435111 Fax. 0252-415888

18 Communicatie

Afasie (p. 98-100) Als behandeling van afasie patiënten: altijd intensieve behandeling geven (> dan half uur per week) • Als intensieve behandeling niet mogelijk: patiënt en de familie voorlichting en begeleiding geven (voor informatie over de Afasie Vereniging Nederland: zie p. 6 van deze samenvatting) • Einddoel van de behandeling formuleren in termen van betere functionele communicatievaardigheden en betere sociale participatie (+ deze expliciet functioneel oefenen) • Behandeling en opbouw behandeling expliciet richten op onderliggende linguïstische stoornissen • Patiënt al in acute fase hulp geven door: • een communicatieschrift met ervaringen, vorderingen en afspraken van behandelaars en familieleden namens de patiënt; • een aan zijn mogelijkheden aangepast communicatiehulpmiddel • Patiënt en naaste verwijzen naar afasiesoos en patiëntenvereniging (Afasie Vereniging Nederland -zie p. 6 van deze samenvatting) • Elke afasiepatiënt individueel communicatieadvies laten geven door logopedist in overleg met de patiënt en eventueel diens naastbetrokkenen: concrete beschrijving wat de huidige communicatieve beperkingen van de patiënt zijn en hoe de gesprekspartner daar het beste mee kan omgaan • Intensieve logopedische behandeling van verbale apraxie en dysartrie geven • Gespecialiseerde adviesteams passend communicatiehulpmiddel laten maken • Bij taalstoornissen in de rechter hemisfeer: gerichte voorlichting en adviezen geven aan patiënt en gesprekspartners

19

C 4 MOBILITEIT Klinimetrie evenwicht en mobiliteit (p. 104) • Klinimetrie evenwicht: BBS* (BBS < 45 verhoogd risico om te vallen) • Klinimetrie transfers en mobiliteit: A-one* • Betrouwbare en responsieve maat loopvaardigheid: comfortabele en maximale loopsnelheid over tien meter • Loopvaardigheid classificeren: Functional Ambulation Categories (FAC)* • Beoordeling zelfstandigheid rolstoelrijden: A-one (zie blz. .. van deze samenvatting) • Eerste drie maanden na de beroerte terughoudend zijn bij inschatten van loopvaardigheid indien deze nog niet is teruggekeerd * BBS en *FAC te vinden in: Klinimetrie na een beroerte; een praktische handleiding, Koolstra M, Burgers-Bots IAL, Lemmens CJ, Smeets CJ, Kwakkel G., Ned. Paramed. Inst. (NPI), op te vragen bij [email protected] of [email protected], tel. 033-4216100 *A-one Info Hogeschool van Amsterdam-Brabant, Bedrijfsopleidingen, info: 020-5951250 Behandeling mobiliteit (p. 105) • Bij patiënten die niet binnen drie maanden na het ontstaan van de beroerte loopvaardig zijn: looptraining met partiële belasting van het aangedane been (<40%) tijdens het lopen (PWB-oefeningen) als aanvulling op conventionele trainingsvormen • Vroege start van intensieve loopvaardigheidstraining (loopvaardigheden die relevant zijn voor het dagelijks leven) • Loophulpmiddelen voorschrijven om veiligheid en efficiëntie van verplaatsingen te vergroten • Voorschrijven van orthesen (EVO en KEVO) altijd op verzoek van de revalidatiearts en eventueel in overleg met de fysiotherapeut • Tijdelijk: enkelfunctie en -stabiliteit tijdens het lopen ondersteunen door het opzwachtelen van de voet over de schoen heen met een lichte elastische zwachtel

20 Mobiliteit

Rolstoel (p. 105) • Elke patiënt met rolstoel: regelmatig observeren op juiste zithouding (zo nodig corrigeren) • Rolstoel opbouwen per patiënt • Voortdurend alert op zijn of rolstoel nog adequaat • Vooruitgang van de patiënt vraagt om afbouw van de rolstoel • Actieve zit is noodzakelijk voor activiteiten die de patiënt vanuit de rolstoel uitvoert, dus ook het rolstoelrijden zelf, mits patiënt daartoe in staat is Zelfstandig verplaatsen (p. 106-107) • Voor vervoersvoorzieningen, vervoersaanpassingen en rolstoelen: in een zo vroeg mogelijk stadium een beroep doen op de Wet Voorzieningen Gehandicapten (WVG) en andere daarvoor geëigende instanties • Behandelend arts - bij voorkeur de revalidatiearts : aandacht voor de rijgeschiktheid van de patiënt en patiënt informeren over de te volgen procedures Wanneer patiënten weer autorijden: verwijzen naar CBR Verpleging en verzorging (p. 110) • Verpleegkundige zorg: onder verantwoordelijkheid van gespecialiseerde verpleegkundigen cq neuro- en/of revalidatieverpleegkundigen • Bij formuleren van verplegingproblemen en de benodigde persoonlijke verzorging: rekening houden met leefgewoonten van de patiënt vóór de beroerte, de wensen van de patiënt en zijn naasten, en met het multidisciplinaire behandelplan of de behandelplannen van de diverse betrokken (para)medici

C 5 PERSOONLIJKE VERZORGING

21

Klinimetrie (p. 110) Meetinstrumenten voor afhankelijkheid in het dagelijks functioneren en daarmee de benodigde zorg zijn: • Barthel-index* • Revalidatie Activiteiten Profiel (RAP)* • Frenchay Activities Index (FAI)* • Assessment of Motor and Process Skills (AMPS)* • Arnadottir Occupational therapy-ADL Neurobehavioral Evaluation (A-one)* *Barthelindex, *RAP, *FAI Te vinden in Klinimetrie na een beroerte; een praktische handleiding, Koolstra M, Burgers-Bots IAL, Lemmens CJ, Smeets, CJ, Kwakkel G., NII, VU MC A’dam; op te vragen bij [email protected] of [email protected], tel. 033-4216100 *AMPS , A-one: zie eerder genoemde info op p.10 en 18 van deze samenvatting Training (p. 110) • Advies en oefening geven aan patiënt en naasten met hulp van verpleging tijdens de dagelijkse persoonlijke verzorging, zodat patiënt en naasten het zich eigen maken en integreren in het dagelijkse leven Eten en drinken (p. 112) • Laat relevante teamleden elke patiënt bij eten en drinken observeren om tijdig problemen te kunnen signaleren en (multidisciplinair) te kunnen behandelen • Altijd zittend laten eten en te drinken, bij voorkeur in een stoel en aan tafel • Gebruik 'tuitbeker' vermijden Wel: plastic beker met een wijde rand, zonodig met een neusuitsparing of een wijd glas • Eten en drinken door CVA-patiënten met een ernstige hemiplegie multidisciplinair bekijken: • rompbalans (fysiotherapie, ergotherapie) • adequate stoel en aanpassingen aan bord en bestek (ergotherapie) • hulp en aanpassingen bij kauwen en slikken (logopedie) • aanpassingen van het dieet (diëtist) • dagelijkse toepassingen en coördinatie van de zorg (verpleging)

22 Persoonlijke verzorging

Voeding en slikstoornissen (p. 113) • Alle CVA-patiënten zsm screenen met eenvoudige slikscreening (zeker vóórdat voeding of vocht per os) – slikscreening test: zie volgende pagina’s • Slikscreening uitsluitend door ervaren (neuro)verpleegkundige, arts of logopedist • Bij aanwijzingen voor slikprobleem: zsm logopedisch onderzoek naar de orofaryngeale sensomotoriek en de aard en de ernst van de slikstoornissen • Bij slikstoornissen die traag herstellen, of bij verdenking van stille aspiratie: een slikvideo of endoscopisch onderzoek Dit om de orofaryngeale disfunctie zichtbaar te maken, de pathofysiologie te verklaren en aanwijzingen te vinden voor effectieve interventies • Na logopedisch onderzoek: instructies en adviezen geven over de meest geschikte voedselconsistentie, de beste manier van aanbieden van het voedsel en de veiligste manier van slikken • Zonodig sensomotorische functies systematisch trainen en stimuleren • Als het slikken niet veilig (genoeg) is en/of niet lang genoeg kan worden volgehouden om voldoende voedsel in te nemen: patiënt vanaf de eerste dag per sonde gevoed of tijdelijk intraveneus vocht • Als verwacht wordt dat de patiënt langer dan twee weken enteraal gevoed moet worden: PEG-sonde mits de medische toestand van de patiënt het toelaat • Bij patiënten die volledig afhankelijk zijn van sondevoeding: goede mondhygiëne waarborgen • Bij iedere CVA-patiënt: wassen, verzorgen, aan- en uitkleden observeren (problemen signaleren en behandelen) • Afhankelijk van de wensen en mogelijkheden van de patiënt: zsm beginnen met een multidisciplinaire behandeling voor het wassen, verzorgen, aan- en uitkleden • Afhankelijk van de wensen en de mogelijkheden van de patiënt (met name de rompbalans): bepaald of de patiënt zich op bed, aan de wastafel of onder de douche wast • Bij urine-incontinentie: toilet of postoel (tijdschema) of anders: incontinentiemateriaal Bij uitzondering: verblijfkatheter (beperkte periode) • Bij blaastraining: gebruik maken van geheugenhorloge of andere vormen van tijdsondersteuning

Persoonlijke verzorging 23

Slikscreening na een beroerte Instructie: kruis beslissingen aan. Voorwaarden: de patiënt is volledig wakker en alert en kan geluid maken en hoesten __ja __ nee de patiënt zit rechtop, bij voorkeur in een stoel, zonodig met steun __ ja __ nee de patiënt slikt spontaan zijn speeksel weg __ ja __ nee CVA-patiënten die niet aan deze voorwaarden voldoen en waarbij overduidelijk een orofaryngeaal probleem is, bijvoorbeeld bij een bulbaire aandoening (in het verlengde merg), zouden meteen via infuus en/of sonde vocht en voedsel toegediend moeten krijgen en verwezen moeten worden voor logopedisch onderzoek.

24 Persoonlijke verzorging

SLIKSCREENINGTEST Geef 1e lepel water geen bijzonderheden Geef

2e

lepel water

geen bijzonderheden Geef 3e lepel water geen bijzonderheden

Problemen, nl.: laat het uit de mond lopen hoesten benauwd borrelige stem andere reden dat slikken niet veilig lijkt

bijzonderheden Geef half glas water geen bijzonderheden O BSERVEER BIJ DIK VLOEIBARE VOEDING

geen bijzonderheden N ORMALE MAALTIJDEN , ZONODIG MET TOEZICHT Wassen, aankleden (p. 115)

Problemen: loopt uit de mond blijft in wang of op de tong achter hoesten benauwd voedsel wil niet weg andere reden dat slikken niet veilig lijkt

Niets per os Infuus Sondevoeding Verwijzing naar logopedie

25

C 6 DAGBESTEDING Dagbesteding (p. 117) • Altijd (intramuraal en extramuraal) aandacht geven aan dagbestedingsmogelijkheden op diverse terreinen, aangepast aan de individuele mogelijkheden van de patiënt (verlichting partner, sociaal-maatschappelijke participatie bevorderen) • Samen met patiënt inventarisatie maken van mogelijkheden en beperkingen alsmede de wensen en interessen van de patiënt voor een zinvolle dagbesteding • Bij inventarisatie van problemen patiënt: COPM gebruiken • Bij inventariseren van beperkingen voor de dagbesteding en de begeleiding: eerst te achterhalen wat de betekenis van eventuele vroegere dagbestedingactiviteiten voor de patiënt is geweest • Vrijetijdsbesteding identificeren, aan te moedigen en mogelijk te maken • Vooral in de periode na de revalidatie: aandacht voor dagbesteding (dan pas voor patiënt en naasten duidelijk wat mogelijkheden en beperkingen zijn voor zinvolle dagbesteding) • Informatie verschaffen over mogelijkheden voor maatschappelijke reïntegratie in de regio en eventueel hulp bieden bij verkrijgen voorzieningen • Voorlichting geven over patiëntenverenigingen zoals Samen Verder, de Afasie Vereniging Nederland, Cerebraal en NEBAS (Nederlandse Bond voor Aangepast Sporten) Reïntegratie arbeidsproces (p. 117-118) • Tijdens revalidatie door testen, scholing en begeleiding (arbeidsexploratie) trachten de patiënt (gedeeltelijk) in het arbeidsproces terug te brengen • Nauw overleg laten plegen tussen het behandelteam, de werkgever en de sociaalgeneeskundige sector

26

C 7 RELATIES, BEGELEDING FAMILIE EN NAASTEN Familie en naasten: voorlichting en begeleiding (p. 121) • Bij diagnostische procedure bij start revalidatie: inventarisatie maken van mogelijkheden en beperkingen van de centrale verzorger en andere familieleden en van de woon- en leefomgeving (gestandaardiseerde vragenlijst) • Alle beslissingen rond het ontslag en de ontslagbestemming gezamenlijk bespreken met patiënt, diens familie en het revalidatieteam • Voorlichting aan familie en naasten, vooral over onzichtbare gevolgen, structureel geven • Partners met behoefte aan extra ondersteuning: advies geven over partnercursussen • Serie gespreksgroepen organiseren met minimaal 1 bijeenkomst voor kinderen van CVApatiënten • In alle fasen na een beroerte: expliciet aandacht geven aan positie en belasting van partner en kinderen: • Protocollair vastleggen • Vast onderdeel maken van de verslaglegging • Brochure uitreiken ‘Een beroerte en dan’ (Hartstichting) –zie ook p.6 van deze samenvatting Seksualiteit (p. 122) • Aandacht besteden aan seksualiteit, waarbij rekening wordt gehouden met de verwerkingsfase van patiënt en partner en de mate waarin zij er voor openstaan om dit onderwerp te bespreken • Vragen naar seksueel functioneren na de beroerte een vast onderdeel laten zijn van medisch handelen • Medicijnen zoals antidepressiva en antihypertensiva - die na de beroerte vaak worden voorgeschreven - kunnen de seksuele respons negatief beïnvloeden

C 8 COMPLICATIES Schouderklachten (p. 125) • Schouderklachten voorkomen door goede positionering en ondersteuning van arm en hand, en vermijding van oefeningen met een te groot bewegingsbereik • Bij hemiplegische schouderpijn: nadere diagnostiek nodig om oorzaken te achterhalen • Functionele elektrostimulatie (FES) geven voor hemiplegische schouderpijn • Als conservatieve behandelvormen de schouderpijn onvoldoende verminderen: medicamenteuze pijnstilling + (eventueel) intra-articulaire injecties met triamcinolone acetonide (40 mg) Hand en arm (p. 125) • Juiste instelling van werkbladhoogte van rolstoel + ondersteuning van de arm (strappingtechnieken van de schouder) als aanvulling op de behandeling van de schouderpijn en subluxatie • Terughoudend zijn met voorschrijven van een armorthese • Elke patiënt tijdens het liggen positioneren in een comfortabele houding • Elke oedemateuze hand behoeft nadere diagnostiek (oorzaak ervan) • Bij dreigende oedemateuze hand: preventieve spalk voor de onderarm en hand drainage- of rustspalk [vooral bij patiënten met verminderde somatosensibiliteit en verminderde aandacht voor de paretische arm/hand]

27

28 Complicaties

Vallen (p. 128) • Risico’s van vallen bij iedere patiënt inventariseren + herhalen • Maatregelen aanpassen aan inventarisatie, soort en ernst beperkingen • Bij elke patiënt voordat wordt overgegaan tot zelfstandig lopen: inschatting maken van de kans om te vallen • Bij patiënten met een Barthel-index < 16 punten: verhoogd risico van vallen • Valpreventieprogramma’s overwegen • Bij terugkeer naar huis: risicofactoren voor vallen identificeren + stappen ondernemen om risico’s te verminderen Epilepsie (p. 129) • Bij een eerste epileptische aanval in de acute fase (< 2 weken): terughoudend zijn met het toedienen van anti-epileptica • Bij aanvallen na 2 weken: in principe tot behandeling overgaan Ondervoeding en uitdroging (p. 130) • Voedsel- en vochtinname elk dag controleren • Lichaamsgewicht regelmatig bepalen: 1X p/week gedurende de eerste 6 weken

29

D

KLINIMETRIE: EEN OVERZICHT

Patiëntkarakteristieken (te verzamelen informatie) • leeftijd • geslacht • opleiding • arbeidssituatie • burgerlijke staat • kinderen CVA-type, localisatie/lateralisatie, overige neuroradiologische bevindingen op CT/MRI scan • Bamford Classification (Oxford Community Stroke Project) • Scandinavian Stroke Scale • National Institute of Health Scale Behandelkarakteristieken • opnameduur ziekenhuis • duur revalidatiebehandeling • klinisch/RDB • ontslagbestemming Motorische en sensorische stoornissen en beperkingen • Scandinavian Stroke Scale (Modified) Ashworth scale • Brunnstrom-FuglMeijer score • Motricity index • Trunk Control Test • Berg balans test • Timed-balance Test • Timed Up & Go Test • Functional Ambulation Categories • 10 meter comfortabele en maximale loopsnelheid • 6-minuten looptest • Rivermead mobility index • Thumb finding test • Functional Reach Test • Action Research Arm Test • Frenchay Arm Test • Nine Hole Peg Test

30 Klinimetrie: een overzicht Vermoeidheid • Fatigue Severity Scale (www.mult-sclerosis.org/fatigueseverityscale.html) • Fatigue Impact scale Cognitief functioneren Lijsten Werkgroep CVA Nederland -WCN lijsten (via dr. E.Zoetemeijer: tel 0318-434343) Emotionele stoornissen • HADS • CES-D Persoonlijkheids- en omgevingskenmerken • Sociale Steunlijst Beperkingen algemeen • ICIDH (www3.who.int/icf/icftemplate.cfm) • Barthel-index (www.med.yale.edu/residency/barthel.htm) • AMPS • A-one • FIM/FAM • Lawton scale • Frenchay Activities Index • Revalidatie Activiteiten Profiel Participatie en Kwaliteit van leven • COPM (opvragen via Mary Law: [email protected]) • Rankin scale • Sickness Impact Profile • Nothingham Health Profile • SIP-136/SIP-68/SF-36 Belasting partner Caregiver Strain Index Sense of Competence Questionnaire (opvragen bij [email protected]) Deel van bovengenoemde testen te vinden in: Klinimetrie na een beroerte; een praktische handleiding, Koolstra M, Burgers-Bots IAL, Lemmens CJ, Smeets CJ, Kwakkel G., Ned. Paramed. Inst. (NPI) en VU Med. Centrum, Amsterdam;

op te vragen bij [email protected] of [email protected], tel. 033-4216100

Informatie: WOK Centre for Quality of Care Research Universiteit Maastricht Postbus 616 6200 MD Maastricht T 043-3882329 F 043-3619344 Internet www.wokresearch.com