Samenvatting Multidisciplinaire Richtlijn Ziekte van Parkinson Bloem BR, Van Laar T, Keus SHJ, De Beer H, Poot E, Buskens E, Aarden W, Munneke M namens de Centrale Werkgroep Multidisciplinaire Richtlijn Ziekte van Parkinson 2006-2010
Op evidentie gebaseerde aanbevelingen voor diagnostiek en behandeling DIAGNOSTIEK ZIEKTE VAN PARKINSON (ZvP) DOORVERWIJZING NAAR de SPECIALIST Doorverwijzing dient laagdrempelig te zijn, namelijk bij iedereen met verschijnselen van een hypokinetisch rigide syndroom (één of meer van de symptomen uit tabel 1).
DIAGNOSE
Bij het stellen van de initiële diagnose • Beoordeel de klachten en verschijnselen aan de hand van de UKPDS Brain Bank Criteria voor de ZvP (tabel 1); • Maak éénmaal een MRI-scan van de hersenen in het begin, ter uitsluiting van andere oorzaken van parkinsonisme; • Bij twijfel over de aanwezigheid van een hypokinetisch rigide syndroom: DAT-SPECT-scan. Ook een DATSPECT voor de differentiatie tussen een essentiële tremor en tremor ten gevolge van de ZvP; • Bij patiënten met een debuutleeftijd <50 jaar: screenen op de ziekte van Wilson.
Tabel 1. UKPDS Brain Bank Criteria voor de diagnose van de ZvP. Stap 1. Het diagnosticeren van de ZvP Bradykinesie + één van de volgende symptomen: • rigiditeit • rusttremor (4-6 Hz) • posturele instabiliteit (niet gerelateerd aan primair visuele, cerebellaire, vestibulaire of proprioceptieve stoornissen) Stap 2. Exclusiecriteria voor de diagnose ZvP Voorgeschiedenis van: • meerdere beroertes met een stapsgewijze progressie • meerdere hoofdtrauma’s • antipsychotica of dopaminedepleterende medicijnen • definitieve encefalitis of oculogyre crisis, niet medicamenteus geïnduceerd • meer dan één aangedaan familielid • blijvende remissie • negatieve respons op hoge dosis levodopa (als malabsorptie is uitgesloten) • strikt unilaterale symptomen na drie jaar ziekte • andere neurologische symptomen: supranucleaire blikparese, cerebellaire symptomen, vroege ernstige autonome stoornissen, voetzoolreflex volgens Babinski, vroege ernstige dementie met taalproblemen, geheugenstoornissen of apraxie • blootstelling aan een bekend neurotoxine • op beeldvorming aanwijzingen voor een hersentumor of communicerende hydrocefalus Stap 3. Ondersteunende criteria voor de ZvP Drie of meer criteria zijn vereist voor de diagnose ZvP: • unilateraal begin • aanwezigheid van rusttremor • progressieve aandoening • blijvend asymmetrisch beeld ten nadele van de kant waar de ziekte begon • uitstekende respons op levodopa • ernstige levodopageïnduceerde chorea • levodoparespons gedurende minimaal vijf jaar • klinisch beloop van minimaal 10 jaar
Aanvullende anamnese naar symptomen die vooraf kunnen gaan aan de ZvP • Reukstoornissen; • Obstipatie; • REM-slaapgedragsstoornissen.
Bij klinische twijfel tijdens het ziektebeloop • Bij twijfel tussen de ZvP of atypisch parkinsonisme: overweeg een MRI-scan van de hersenen (eerste keus), eventueel een FDG-PET-scan van de hersenen in expertisecentra. Zelden een IBZM-SPECT-scan; • Bij twijfel tussen dementie met Lewy bodies (DLB) of dementie in het kader van de ZvP (PDD) en de ziekte van Alzheimer: overweeg een DAT-SPECT-scan; • Bij verdenking op MSA: overweeg autonoom functieonderzoek; • Bij verdenking op PSP: overweeg elektronystagmogram; • Bij persisterende twijfel doorverwijzen naar een supraregionaal Parkinsonexpertisecentrum voor nadere diagnostiek.
Follow-upfrequentie • Afhankelijk van de ziekte-ernst en -progressie ten minste elke zes tot 12 maanden een consult bij een specialist op het gebied van bewegingsstoornissen; • Bij het starten van nieuwe medicatie of veranderingen in het klinisch beeld dient ten minste een consult plaats te vinden na twee tot vier maanden.
DIAGNOSTIEK VAN MENTALE STOORNISSEN
Depressie bij de ZvP • • • • •
Diagnose depressie bij ZvP dient in de on-fase te worden gesteld; Gebruik voor deze diagnose de DSM-IV-TR-criteria voor depressie; Gebruik gevalideerde depressieschalen zoals de HAM-D, MADRS of BDI; Consulteer in geval van twijfel een psychiater; Wees alert op de samenhang met cognitieve stoornissen.
Dementie bij de ZvP • Patiënten met de ZvP met verdenking op cognitieve achteruitgang moeten worden gescreend op hun geheugen, aandacht, visuospatiële functies en executieve vaardigheden, bijvoorbeeld met behulp van de SCOPA-Cog of de Frontal Assessment Battery (FAB); • Volledig neuropsychologisch onderzoek is alleen geïndiceerd bij discrepantie tussen de klinische verschijnselen en de uitkomst van de screening, of bij twijfel over de diagnose; • Onderzoek alle potentieel behandelbare aandoeningen die de cognitieve achteruitgang (mede) kunnen veroorzaken, conform de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’;
MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN MOTORISCHE SYMPTOMEN Start behandeling Behandeling moet gericht zijn op het reduceren van beperkingen in de algemene dagelijkse handelingen (ADL). Levodopa en dopamineagonisten zijn even effectief bij de behandeling van de motorische symptomen in de vroege fase van de ZvP. De keuze voor een bepaald medicament is primair afhankelijk van de individuele patiënt en het klachtenpatroon. Levodopa bij patiënten jonger dan 40 jaar verhoogt de kans op responsfluctuaties; daarom verdient in eerste instantie een dopamineagonist bij deze groep patiënten de voorkeur. Indien de respons hierop niet voldoende is, moet niet worden geaarzeld te starten met levodopa, ongeacht de leeftijd van de patiënt. Er is geen aangetoond toxisch effect van levodopa op het dopaminerge systeem. De behandeling van de ZvP kan, behalve met levodopa of een dopamineagonist, ook worden gestart met amantadine, selegiline of rasagiline.
A. Ja Continueer beleid Ja Onbehandelde patiënt met de ZvP. Alleen motorische problemen? Nee
Streef zo veel mogelijk naar monotherapie
Stabiel? Voorspelbare motorische respons fluctuaties? Nee
Zie hoofdstuk niet-motorische problemen
Zie B.
ADJUVANTE BEHANDELING
B.
Ja Ja
Verhoog dosis dopamine-agonist, verlaag dosis levodopa per gift, overweeg levodopa met gereguleerde afgifte, overweeg toevoegen amantadine Indien deze maatregelen onvoldoende effectief zijn?
Peak-dose dyskinesieën?
Vervolg van A. Nee
Vaker doseren, dosis per gift verhogen, toevoegen COMT-remmer
Is de patiënt cognitief in tact?
Nee Nee Overweeg apomorfine of intraduodenale levodopa/ carbidopa
Ja Overweeg neurochirurgie, apomorfine of intraduodenale levodopa/ carbidopa
Opmerkingen De indruk bestaat dat bij onvoldoende respons op orale medicatie te lang wordt gewacht met aanvullende therapie zoals DBS, apomorfine of intraduodenale levodopa/carbidopa. De keuze voor een van deze behandelmethoden is afhankelijk van de ernst van de klachten, de bijwerkingen en de individuele keuze van de patiënt. DBS is het beste onderzocht en lijkt het meest effectief, maar kent diverse contra-indicaties.
Klinimetrie Het verdient aanbeveling de belangrijkste klinische scores (rigiditeit, tremor en loop- en balansstoornissen, en op indicatie depressie, cognitie en hallucinaties) vast te leggen met gestandaardiseerde klinische schalen. De MDS-UPDRS wordt hiervoor het meest gebruikt.
Bij een onduidelijk patroon van responsfluctuaties wordt aanbevolen de patiënt zelf dagboekjes te laten invullen, gedurende ten minste drie opeenvolgende dagen, bijvoorbeeld met behulp van de Meerwaldt-kaart. De diverse mogelijkheden van motorisch functioneren (on-off-dyskinesieën) dienen goed aan de patiënt te worden uitgelegd door de behandelend specialist of de Parkinsonverpleegkundige.
NEUROPROTECTIE Er is geen aangetoond neuroprotectief effect van vitamine-E, co-enzym Q10, dopamineagonisten of MAO-Bremmers bij de ZvP.
NEUROCHIRURGIE
Indicaties voor stereotactische functionele neurochirurgie • • • • •
Gevorderd stadium van idiopathische ZvP; Duidelijke reductie van de off-gerelateerde symptomen met levodopa; Ernstige onvoorspelbare responsfluctuaties of dyskinesieën ondanks optimale aanpassing van de Parkinsonmedicatie; ZvP met een therapieresistente tremor; Wens van de patiënt om geopereerd te worden, na uitvoerige voorlichting.
Contra-indicaties voor stereotactische functionele neurochirurgie • Dementie; • Ernstige depressie of psychose ten tijde van de ingreep; • Ernstige, niet door levodopa geïnduceerde, psychose of (hypo)manie in de voorgeschiedenis; • Balans- en spraakstoornissen als meest invaliderende symptomen; • Slechte algemene gezondheidstoestand, met daardoor een groter chirurgisch risico; • ADL afhankelijk tijdens de beste on-fase (thalamusstimulatie is te overwegen bij ernstige tremor); • ernstige cerebrale atrofie of uitgebreide vasculaire laesies op CT-scan of MRI-scan van de hersenen. Neurochirurgische ingrepen voor de ZvP vinden in Nederland altijd plaats in één van de zes gespecialiseerde centra voor stereotactische neurochirurgie bij de ZvP.
MENTALE STOORNISSEN
Depressie Ter ondersteuning kan de richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van volwassen cliënten met een depressie’ van het CBO worden gebruikt. • Overweeg aanpassing van de Parkinsonmedicatie in de volgende gevallen: - de patiënt is gediagnosticeerd met de ZvP, maar krijgt nog geen behandeling. Starten met dopaminerge medicatie kan dan effectief zijn op depressieve symptomen; - stemmingsverandering die optreedt na verandering van Parkinsonmedicatie; - stemmingsklachten die vooral aanwezig zijn tijdens off-fases; • Bij een depressie bij de ZvP kan worden gekozen voor tricyclische antidepressiva of SSRI’s, afhankelijk van de klinische kenmerken van de patiënt en het bijwerkingenprofiel. Tricyclische antidepressiva zijn gecontraindiceerd bij patiënten met cognitieve stoornissen of cardiale pathologie; • Overweeg cognitieve therapie.
Psychose • Onderzoek mogelijke onderliggende medische oorzaken, bij oudere patiënten bedacht zijn op een delier; • Onderzoek altijd de cognitieve functies, omdat psychose een eerste aanwijzing kan zijn voor cognitieve functiestoornissen; • Parkinsonmedicatie zo mogelijk verlagen, vooral MAO-B-remmers, amantadine en dopamineagonisten; • Bij onvoldoende effect van verlagen Parkinsonmedicatie of onmogelijkheid hiertoe, starten met clozapine 6,25-12,5 mg a.n., ophogen met stappen van 6,25-12,5 mg per 2-3 dagen, tot een optimaal effect is bereikt
(wekelijkse controles bloedbeeld noodzakelijk gedurende eerste vier maanden); • Indien contra-indicatie voor clozapine of bijwerkingen door clozapine, starten met quetiapine (12,5-25 mg a.n., op te hogen tot vooralsnog maximaal 100 mg a.n., in stappen van 12,5 -25 mg); • Bij cognitieve stoornissen passend bij de diagnose PDD starten met rivastigmine; • Typische antipsychotica, alsmede olanzapine en risperidon, zijn in alle gevallen gecontra-indiceerd.
Dementie Ter ondersteuning dient de richtlijn ‘Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie’ van het CBO te worden gebruikt. • Onderzoek onderliggende medische oorzaken, wees bedacht op diabetes mellitus, hypothyreoïdie, elektrolytstoornissen, vitaminedeficiënties, cardiovasculaire aandoeningen of de invloed van medicatie; • Als de patiënt voldoet aan de criteria voor PDD starten met rivastigmine (bij voorkeur toediening via pleister); indien dit slecht wordt verdragen galantamine overwegen; • Rivastigmine alleen staken als de kwaliteit van leven zo laag is dat cholinerge suppletie niet meer zinvol lijkt.
Impulscontrolestoornis • Wees alert op impulscontrolestoornissen (ICS) bij alle vormen van Parkinsonmedicatie en bij patiënten die diepe hersenstimulatie (DBS) hebben ondergaan. Het risico op ICS is het hoogste bij gebruik van dopamineagonisten; • Informeer patiënt met de ZvP en zijn omgeving over de mogelijke psychiatrische bijwerkingen van medicatie met betrekking tot ICS; • Vraag specifiek naar symptomen van ICS, zoals hyperseksualiteit en verslavingsgedrag (met name gok- en kooplust), ook bij vervolgconsulten; • Consulteer bij twijfel een psychiater; • Besteed aandacht aan therapietrouw en controleer of de patiënt niet meer dan de voorgeschreven hoeveelheid medicatie inneemt, in verband met het dopaminedisregulatiesyndroom (neiging tot individuele overdosering); • Verlaag de dosering van dopamineagonisten of stop de behandeling met dopamineagonisten in geval van ICS.
EFFECTIVITEIT VAN PARAMEDISCHE BEHANDELING De volgende vormen van fysiotherapie zijn aantoonbaar effectief bij de ZvP: • Auditieve en visuele cues verbeteren het looppatroon; • Cognitieve bewegingsstrategieën verbeteren de transfers; • Gecombineerde balans- en krachttraining van de onderste extremiteiten verbetert de balans meer dan balanstraining alleen; • Krachttraining verbetert de spierkracht bij de ZvP. Ergotherapie heeft geen bewezen effectiviteit bij de ZvP. Desondanks lijkt de advisering over hulpmiddelen en voorzieningen, om de ADL-activiteiten te optimaliseren, van wezenlijk belang bij de ZvP. Logopedie bij spraakproblemen bij de ZvP heeft een gunstig effect op stemvolume en articulatie.
Op expertopinie gebaseerde aanbevelingen voor de klinische praktijk BEHANDELING VAN NIET-MOTORISCHE VERSCHIJNSELEN Slaapstoornissen: • Altijd eerst aandacht voor de slaaphygiëne; • Mogelijkheid van depressie als oorzaak analyseren en zo nodig behandelen; • Eventueel kortdurend slaapmedicatie overwegen, zoals benzodiazepines, echter dit gaat gepaard met een vijfvoudig verhoogd valrisico; • Bij slaapproblemen door motorische beperkingen ’s nachts, verwijzing naar fysio- of ergotherapeut en start dopaminerge suppletie ’s nachts; • Bij voortdurende problemen verwijzen naar gespecialiseerd slaapcentrum.
Vallen: • Bij herhaaldelijk vallen vroeg in het ziektebeloop atypisch parkinsonisme overwegen, zoals PSP of MSA; • De behandelend arts dient bij patiënten met de ZvP, die meerdere keren zijn gevallen, op systematische wijze de risicofactoren voor vallen te inventariseren, zoals freezing, cognitieve stoornissen, depressie en sederende medicatie; • Voor generieke adviezen ten aanzien van valpreventie wordt verwezen naar de richtlijn ‘Valpreventie bij ouderen’ van de NVKG en het CBO. Autonome disfunctie: • Bij slikstoornissen verwijzing naar logopedist en/of diëtist bij >5% gewichtsverlies in één maand of >10% in zes maanden; • Bij verdenking stille aspiratie slikvideo en/of endoscopisch onderzoek; • Bij constipatie voldoende vocht (>1,5 l), voldoende vezels, voldoende beweging indien noodzakelijk, domperidon, osmotische laxantia en/of klysma; • Bij frequente mictie en/of urine-incontinentie onderzoek naar blaasinfectie en DM. Eventueel anticholinergica (cave cognitieve verslechtering, m.n. bij PDD); • Voor nycturie kan desmopressine neusspray worden voorgeschreven; • Bij urineretentie > 100 ml intermitterend catheteriseren of verblijfscatheter indien nodig; • Bij erectiele disfunctie analyse van depressie, medicatie (alfa-/bètablokkers, SSRI’s), schildklierfunctie, prolactine en testosteron; • Overweeg voor erectiele dysfunctie een fosfo-diesteraseremmer (o.a. sildenafil) of prostaglandine-injecties; • Bij orthostatische hypotensie analyse medicatie (o.a. antihypertensiva), omhoog plaatsen hoofdeinde bed, domperidon, meer vocht- en zoutinname, steunkousen, fludrocortison, midodrine en/of pyridostigmine; • Bij hevig transpireren uitsluiten schildklierlijden en/of infectie, daarnaast eventueel starten met oxybutinine; • Bij speekselvloed consult logopedie, atropinedruppels 1%, botulinetoxine-injecties of radiotherapie (2x6 Gy).
Transmurale netwerkbeschrijving De neuroloog is de hoofdverantwoordelijke in de zorgverlening voor patiënten met de ZvP, vanaf de diagnosestelling, zolang de patiënt thuis woont. De Parkinsonverpleegkundige coördineert hierbij de zorg, in nauwe samenwerking met de neuroloog. In specifieke omstandigheden kan de hoofdverantwoordelijkheid en zorg coördinatie worden verzorgd door de geriater of, in overleg met de neuroloog, worden overgedragen aan de revalidatiearts, specialist ouderengeneeskunde of de huisarts. De zorg rondom patiënten met de ZvP dient plaats te vinden binnen regionale netwerken, waarin gespecialiseerde neurologen, samen met een Parkinsonverpleegkundige en huisartsen, samenwerken rondom de patiënt (zie figuur 1. Transmurale ketenzorg op de volgende pagina). Hiervoor zijn o.a. de volgende randvoorwaarden geformuleerd: • Verwijzing van de huisarts naar de neuroloog moet < 6 weken kunnen plaatsvinden; • Voor een controleconsult bij de neuroloog dient ten minste 15 minuten beschikbaar te zijn; • Controle bij de neuroloog dient ten minste 1-2 x per jaar plaats te vinden bij een stabiele situatie, en ten minste 3-4 x per jaar bij meer complexe situaties.
Taken en verantwoordelijkheden van de Parkinsonverpleegkundige
Specifiek verpleegkundige taken • Signaleren en inventariseren van klachten, symptomen (zoals responsfluctuaties) en bijwerkingen (zoals ICS); • Tijdig inschatten van (verandering in) zorgbehoefte met aandacht voor cognitieve, psychosociale, seksuele en stemmingsproblematiek; • Bieden van uitleg, begeleiding, ondersteuning en advies; • Bieden van informatie, scholing en ondersteuning aan huis en in het ziekenhuis.
Figuur 1. Model voor optimale organisatie van netwerkzorg bij de ZvP. (Neuro)psycholoog Psychiater
Supraregionale Parkinson-expertisecentra
14
Maatschappelijk werker
Thuiszorg* Apotheker
1 Parkinson Vereniging
13 8
Klinisch geriater
12
Huisarts Diëtist Logopedist
PATIËNT
6 7
7 5
Ergotherapeut
11 12 13 14 Neuroloog**# & Parkinsonverpleegkundige
Seksuoloog
3 4
Specialist ouderengeneeskunde & revalidatiearts
Neurochirurg
Voorwaarden, domeinen: - deskundigheid (1-4) - communicatie & samenwerking (5-10) - coördinatie (11-14) - financiën (15,16)
Fysiotherapeut en oefentherapeut
regionaal, altijd betrokken regionaal, betrokken op indicatie (1e, 2e of 3e lijn) supraregionaal
#
Hoofdverantwoordelijke in de medische behandeling zolang de patiënt thuis woont
*
Huishoudelijke hulp, verzorging, verpleging
**
De taakverdeling kan regionaal afwijken van dit generieke model. Zo kan bijvoorbeeld een klinisch geriater worden ingezet naast of in plaats van de neuroloog bij patiënten met een hoge leeftijd, in combinatie met complexe, niet goed gereguleerde comorbiditeit op het terrein van de interne geneeskunde, polyfarmacie, psychiatrische comorbiditeit en vallen
Algemene voorwaarden:
2
9
10
15 16
Zorgcoördinatie • • • • •
Communicatie met patiënt en diens partner; Frequente communicatie met neuroloog, huisarts en andere betrokken zorgverleners; Zorgondersteuning thuis, indien nodig de patiënt thuis bezoeken; Opstellen en bewaken van zorgplan in samenwerking met de patiënt; Coördinatie van de indicatiestelling voor thuiszorg en opname in het verpleeghuis.
Naast de neuroloog, Parkinsonverpleegkundige en huisarts is een groot aantal zorgverleners op indicatie betrokken bij de zorg voor Parkinsonpatiënten. Hieronder volgen de belangrijkste verwijsindicaties voor deze hulpverleners: BELANGRIJKSTE INDICATIES VOOR VERWIJZINGEN Apotheker
• Verstrekken medicatie • Controle op interacties • Bevorderen van therapietrouw (bijv. medicijndozen, Baxteren)
Diëtist
• • • • •
Ergotherapeut
• patiënt ervaart beperkingen in activiteiten of participatie bij wonen, werken en/of vrijetijdsbesteding • omgeving ervaart problemen bij het begeleiden of verzorgen van de patiënt • verwijzer heeft vragen over de veiligheid en zelfstandigheid van de patiënt bij de uitvoering van dagelijkse activiteiten
(risico op) gewichtsverlies >5% in 1 maand of >10% in 6 maanden, en ondervoeding; behoefte aan dieetadvies met betrekking tot gebruik van medicatie behoefte aan dieetadvies voor een postoperatief regime dysfagie obstipatie
Fysiotherapeut
• • • • • • •
(risico op) een verminderd activiteitenniveau angst om te bewegen of te vallen beperkingen in de uitvoer van transfers, zoals opstaan en omrollen beperkingen in lopen, inclusief freezing balansproblemen, inclusief vallen afwijkende lichaamshouding die beperkingen of pijn tot gevolg heeft (risico op) achteruitgang van vitale functies, decubitus of contracturen
Klinisch geriater • Patiënten met een hoge leeftijd in combinatie met complexe, niet goed gereguleerde comorbiditeit op het terrein van de interne geneeskunde, psychiatrie, vallen of polyfarmacie Klinisch neuropsycholoog
• veranderingen in cognitie • veranderingen in geheugen • veranderingen in gedrag
Klinisch psycho- • stress bij patiënt of partner loog • complexe psychosociale problematiek • acceptatieproblemen, aanpassingsstoornissen en coping • relatieproblemen • stemmings- en angststoornissen, zonder behoefte aan medicamenteuze ondersteuning, of naast medicamenteuze behandeling Logopedist
• beperkingen in spraak of communicatie • slikstoornissen • noodzaak tot advies en gebruik van hulpmiddelen bij de communicatie
Maatschappelijk • psychosociale problemen, zoals coping en problemen in de dagbesteding werker • problemen in draagkracht van de partner (psychisch of financieel) • problemen in ziekteverwerking • problemen in omgang met de partner • verlies van zinvolle dagbesteding • noodzaak tot informatie over en hulp bij aanvragen, wet- en regelgeving Neurochirurg
• wens tot behandeling door middel van stereotactische functionele neurochirurgie bij tot dusverre therapieresistente responsfluctuaties en/of ernstige tremor
Oogarts
• visusklachten die niet oplosbaar zijn door de opticiën • verdenking op oculomotore stoornissen
Psychiater
• • • • • • • • •
Revalidatiearts
• Analyse en behandeling van ADL-, HDL- en participatieproblematiek • Indiceren van hulpmiddelen, aanpassingen en voorzieningen • Analyseren en adviseren van arbeidsparticipatie
Seksuoloog
• beperkingen in seksueel functioneren • veranderingen van de seksualiteitsbeleving • advies over hulpmiddelen ter verbetering van het seksueel functioneren
Specialist ouderen geneeskunde
• Noodzaak voor dagbehandeling, short-stay- of long-stay-opnames in verband met complexe motore- en niet-motore pathologie • Verlenen van palliatieve zorg • Consulten in zorgcentra of de eerste lijn, afgestemd met de huisarts
Uroloog
• mictieveranderingen, zoals incontinentie en veelvuldige aandrang om oorzaken uit te sluiten die niet worden veroorzaakt door de ZvP • erectie- en ejaculatiestoornissen
apathie of initiatiefverlies gedragsproblemen delier depressie psychose angst en paniek dementie impulscontrolestoornissen slaapstoornissen
Productie en realisatie:
Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122 2400 CC Alphen aan den Rijn www.vanzuidencommunications.nl
