Rózsa, S., Szádóczky, E., Füredi, J. (2001). A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának jellemz i a hazai mintán. Psychiatria Hungarica, 16(4), 379-397.
A BECK DEPRESSZIÓ KÉRD ÍV RÖVIDÍTETT VÁLTOZATÁNAK JELLEMZ I HAZAI MINTÁN Rózsa Sándor1, Szádóczky Erika2, Füredi János2 1
ELTE, Pszichológiai Intézet, Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék, Budapest 2 Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Pszichiátriai, Addiktológiai és Gyermekpszichiátriai Tanszék, Budapest
Összefoglalás
Summary
Tanulmányunkban a Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának f bb jellemz it ismertetjük. Kutatásunk empirikus hátterét 1794, budapesti családorvosokhoz forduló páciens (1175 n és 659 férfi) vizsgálati adatai alkotják. A depresszív tüneteket feltáró önjellemz Beck Depresszió Kérd ív mellett a DIS (Diagnostic Interview Schedule) strukturált diagnosztikai interjú is felvételre került. A 9 tételb l álló depresszióskála bels konzisztencia-mutatója magas, a tételeken végzett faktorelemzés pedig a skála egydimenziós voltát támasztotta alá. A mér eszköz diagnosztikai megbízhatóságát a DIS alapján kapott DSM III-R diagnózishoz mérten vizsgáltuk. A skála szenzitivitás és specificitás mutatói a 16 pontos leválasztási kritériumnál egyaránt meghaladják a 90 %-ot. Ennél a leválasztási kritériumnál azonban a rövidített skála sok olyan személyt osztályoz depressziósnak, akik a DIS alapján nem tekinthet k annak. A DIS-sel mért pontprevalencia a vizsgálatba bevont mintánknál 5,1 %, míg az önjellemz skála alapján ez az érték több mint kétszeres: 12,9 %. A két prevalencia becslés a 19 pontos leválasztási kritériumnál esett egymáshoz közel (5,1 % vs 5,8 %). A rövidített skálát alkotó tételek részletes vizsgálata során több olyan itemet is találtunk, amik a nemek szerinti összehasonlításoknál fontos min ségi eltéréseket mutatnak (pl. közömbösség, az érdekl dés elvesztése, önvádlás). A depressziós és nem-depressziós csoportok összvetésekor a legjobban diszkrimináló tüneteknek a teljesítményzavar, a reménytelenség, az önvádlás és az alvászavar mutatkozott. Kapott eredményeink a rövidített skála érvényességét és megbízhatóságát támasztják alá, továbbá a depressziót alkotó tünetek min ségi jellemz inek figyelembevételét hangsúlyozzák.
We studied the psychometric characteristics of the short form of the Beck Depression Inventory (BDI-H) as a screening tool for depression in primary health care patients. The empirical background was provided by the data of 1794 primary care attenders (1175 female and 659 male). The Diagnostic Interview Schedule was administered to estalblish the patients diagnosis. The 9-item BDI-H demonstrated good internal consistency. Results of confirmatory factor analysis provide evidence for the unidimensionality of the 9 depression symptoms. A BDI-H screening score of 16 resulted in 91.2 % sensitivity and 91 % specificity. The greatest amount of gender item bias was observed in the following items: sense of failure, lack of satisfaction, and self-accusation. Discriminant function analysis of BDI-H responses yielded a four item function work inhibition, pessimism, self-accusation and sleep disturbance which maximally discriminated between subjects with and without current depressive disorders. Our findings indicate that the short form of Beck Depression Inventory is a valid and reliable screening instrument for use in primary health care patients. Morover, the results clearly showed the importance of qualitative distinct pattern of depressive symptoms.
Key words: depression, Short form of Beck Depression Inventory, psychometric properties, Diagnostic Interview Schedule, confirmatory factoranalyses, item-bias.
Kulcsszavak: depresszió, Beck Depresszió Kérd ív rövidített változat, pszichometriai jellemz k, Diagnostic Interview Schedule (DIS), meger sít faktorelemzés, tétel-torzítás.
1
Bevezetés A depresszióban szenved betegek sz rése és a betegség bevezet tüneteinek felismerése fontos kihívást jelent az egészségügyi alapellátás számára. A nemzetközi és a hazai felmérések szerint a feln tt lakosság mintegy 15-20 %-a élete során legalább egy súlyos major depressziós epizódon esik át. A becslések szerint azonban a munkaképességet és az életvitelt jelent sen korlátozó depressziót a családorvosokhoz forduló páciensek 60-80 %-ánál nem ismerik fel azonnal (1). Ennek els dleges oka a komorbiditás, vagyis a depresszióval együttjáró más betegségek és panaszok egyidej megjelenése. A hangulatzavarok pontos és egységes felismerésének érdekében gyakran használnak ún. sz r kérd íveket, melyek célja, hogy az egészségügyi alapellátást els dlegesen testi panaszokkal felkeres páciens érzelmi állapotát, lehangoltságának mértékét feltárják. Mindezek mellett az epidemiológiai felméréseknél is kulcsfontosságú szerepet kapnak az olyan mér eszközök, melyek segítségével megbízhatóan be lehet jósolni egy adott betegség el fordulási gyakoriságát. A hangulatzavarok feltárására kifejlesztett egyik legnépszer bb önjellemz mér eszköz a Beck Depresszió Kérd ív (2). A 40 éve kifejlesztett, arany standardnak tekinthet mér eszköz megbízhatóságát és széleskör felhasználhatóságát nagyszámú klinikai és epidemiológai vizsgálat támasztja alá. Tanulmányunkban a Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának pszichometriai jellemz it és a mér eszközzel nyert tapasztalatainkat mutatjuk be. Fontosnak érezzük a hazai eredmények ismertetését, hiszen a mér eszköz széleskör nemzetközi validációja nem jelenti egyértelm en azt, hogy a rövidített változat egy eltér kulturális közegben, más nyelven ugyanolyan jellemz kkel rendelkezik, mint az eredeti.
A Beck Depresszió Kérd ív bemutatása A Beck Depresszió Kérd ív (Beck Depression Inventory, BDI) kidolgozásának alapját a depresszióban szenved betegek jellegzetes viselkedésének és tüneteinek klinikai megfigyelése alkotta. A kérd ív 21 tétele a depressziós tünetek széles körét öleli fel érzelmi, kognitív, motivációs és szomatikus területeken. A tételek egyenként 4 válaszlehet séget tartalmaznak. A pontozás a négy választási lehet ségt l függ en 0-tól 3 pontig történik, ahol a magasabb pontszám a depressziós tünetek fokozottabb el fordulását jelzi. Az összpontszám 0-tól 63 pontig terjedhet. A tételek az alábbi tünetekre kérdeznek rá: 1. szomorúság; 2. pesszimizmus; 3. kudarcok; 4. elégedetlenség; 5. értéktelenség; 6. önbüntetés; 7. önutálat; 8. önhibáztatás; 9. öngyilkosság; 10. sírás; 11. ingerlékenység; 12. visszahúzódás; 13. döntésképtelenség; 14. testkép; 15. munkaképtelenség; 16. álmatlanság; 17. fáradtság; 18. étvágytalanság; 19. súlycsökkenés; 20. hipochondria; 21. szexuális élet zavara. A mér eszköz felvételét eredetileg képzett kérdez k segítségével strukturált interjú formájában végezték, a kés bbiekben az önjellemz változat vált népszer vé. A kitölt feladata, hogy minden egyes tételb l válassza ki és jelölje be azt az egyet, ami legjobban leírja a viselkedését és vélekedését az elmúlt két hétben. A kérd ív kitöltése kb. 10 15 percet vesz igénybe. A kérd ív pontszámait általában az alábbiak szerint szokták átszámítani diagnosztikai kategóriákra: a 4-nél kevesebb pontszám nem mutat depressziót; a 14 és 20 pont közé es értékek közepes depressziós szintnek feleltethet k meg; a 21 vagy annál több pont pedig súlyos depresszióra utal. A vizsgálatok szerint az objektív klinikai értékelés és az önjellemzés igen magas együttjárást mutat (r = 0.60 0.90). A kérd ívnek több változata is elterjedt. A 13 és a 7 tételb l álló rövidített változatokat f ként sz r tesztekként használják (3, 4).
2
A mér eszköz magyar nyelv rövidített változatát Kopp Mária és munkatársai fejlesztették ki (5). A rövidített kérd ívet a korábbi felmérések eredményeinek felhasználásával (a tételeken végzett lépésenkénti regresszió-elemzéssel és faktoranalízissel), s az eredeti mér eszköz rövidített formájának figyelembevételével az alábbi 9 tételre csökkentették: szociális visszahúzódás, döntésképtelenség, alvászavar, fáradékonyság, túlzott aggódás a testi tünetek miatt (hipochondria), munkaképtelenség, pesszimizmus, az elégedettség és az öröm hiánya, valamint önvádlás. A rövidített változatban nem az eredeti kérd ívben szerepl négy válaszlehet ség szerepelt egy-egy tünettel kapcsolatosan, hanem egy állítás, amely a legsúlyosabb változatnak felel meg, pl. minden érdekl désemet elvesztettem mások iránt , és a négy válaszlehet ség (1 4 pont) az egyáltalán nem jellemz -t l a teljesen jellemz -ig terjed. A rövidített és a teljes változaton elért összpontszámok magas együttjárása (r = 0,92, n = 101, p< 0,0001) a rövid skála megbízhatóságát és alkalmazhatóságát támasztotta alá (6, 7). Jelen tanulmányunkban e rövidített változattal végzett vizsgálati eredményeinket ismertetjük. A kérd ívvel végzett nemzetközi és hazai vizsgálati eredmények rövid áttekintése A depresszió klinikai tüneteinek feltárására kifejlesztett mér eszköz érvényességét és megbízhatóságát klinikai és normatív mintákon végzett számos vizsgálat támasztotta alá (8, 9, 10). A különböz klinikai mintákon történ vizsgálati eredmények összesítései alapján a Beck Depresszió Kérd ív az alábbi átlag korrelációkat mutatta: a klinikai értékeléssel 0,72, a Hamilton-féle Klinikai Becsl skálával 0,73, a Zung-féle önjellemz skálával 0,76, az MMPI depresszió skálájával 0,76 (11). A mér eszközt a klinikai értelemben vett depresszió súlyosságának mérésére fejlesztették ki, s használhatóságát számos vizsgálati mintán bizonyították pl. normatív feln tt mintán (12), serdül knél (13), id sek körében (14), szív- és érrendszeri megbetegedésben szenved knél (15), Parkinson-kórosak körében (16), valamint különböz pszichiátriai zavarban szenved knél (17, 18). A mér eszközt számos nyelvre lefordították, többek között franciára, spanyolra, németre, lengyelre, hollandra, dánra, kínaira, perzsára és törökre (19, 20, 21). A Beck Depresszió Kérd ív egyik els hazai alkalmazói közül Pet Zoltánt és munkatársait (22) kell kiemelnünk, akik több sorozatvizsgálat eredményeit követ en a mér eszköz eredeti struktúráját megtartva a válaszformátumot ötfokozatú skálára alakították. Vizsgálatai mintájukat gyári munkások, egyetemi hallgatók, öngyilkosságot elkövet k és veszélyeztetett terhes n k alkották. A Kopp Mária által vezetett, a magyar lakosság lelkiállapotának vizsgálatára irányuló 1988-as, illetve 1994-1995-ös reprezentatív felmérések során a Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatát használták. A két felmérés alkalmával összesen 39.000 személlyel kitöltött kérd ív jó pszichometriai jellemz kkel rendelkezett és az általános lelkiállapot érzékeny mér eszközének mutatkozott (23, 24). Az ELTE Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszékén folyó serdül kori depresszió kutatásban Komlósi Annamária és Rózsa Sándor több éve használják a Beck Depresszió Kérd ív eredeti változatát nem-klinikai serdül mintán. A kapott eredmények alapján a mér eszköz a fiatalabb korosztályoknál is kiválóan használható (25). Perczel-Forintos Dóra és munkacsoportja az elmúlt években depressziósok és öngyilkosságot megkísérl k körében végzett összehasonlító kutatásaikban szintén sikerrel használták a kérd ív eredeti változatát (26).
3
Vizsgálati minta
1998 és 1999 között 10 budapesti családorvos közrem ködésével 1794 (1175 n és 659 férfi) egészségügyi alapellátásra szoruló páciens hangulati zavarait vizsgáltuk. A felmérésben a Diagnostic Interview Schedule (DIS; 27, 28) szorongásos és hangulatzavarokra vonatkozó részek magyar változatát, valamint a Beck Depresszió Kérd ív rövidített önjellemz változatát (23) használtuk. Mindezek mellett a válaszadók nemét, korát, legmagasabb iskolai végzettségét, családi állapotát és foglalkoztatottsági helyzetét is regisztráltuk. A féligstrukturált diagnosztikai kérd ív (DIS) felvételében az e célra kiképzett egyetemi hallgatók voltak segítségünkre. A 2000 random módon kiválasztott személy közül kevesebb, mint 10 % utasította vissza a vizsgálatban való részvételt. A válaszadók átlagéletkora 40 év volt (szórás: 13,2 év), a legfiatalabb 18, míg a legid sebb résztvev 65 éves volt. A szorongásos és hangulatzavarokra utaló diagnózisokat a DIS tünetlistáján végzett számítógépes algoritmus segítségével képeztük. A korábbi validitás vizsgálataink eredményei alapján a DIS és a pszichiáter által felállított diagnózis 70 93 %-os egyezést mutatott (28). A félig-strulturált diagnosztikai interjúval kapott diagnózis lehet vé tette számunkra, hogy Beck Depresszió Kérd ív rövidtett változatának diagnosztikai megbízhatóságát megállapítsuk. A vizsgálati mintánkban a DIS diagnosztikai algoritmusa alapján 67 (16 férfi és 51 n ) személyt találtunk, akik a vizsgálat idején, illetve az azt megel z 30 napban major depresszióban szenvedtek.
A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának pszichometriai jellemz i Tételelemzés és bels konzisztencia Egy skála megbízhatóságát leggyakrabban a skálát alkotó tételek együttjárásának mértékéb l becsüljük. Az ún. felezéses eljárás (split-half) segítségével a két részre osztott teszt els felén elért pontszámot korreláltatjuk a második felére adott pontszámokkal. A számítógépek elterjedésével ennek a becslésnek az általánosítását, az összes lehetséges tesztfelezés átlagkorrelációit használjuk leggyakrabban. A kapott mutatót Cronbach-alfának nevezzük, melynek 0,70 és 0,95 közötti értéke a skála megbízhatóságát jelzi. A rövidített skála Cronbach-alfa értéke 0,83. A bels konzisztencia mutató a nemek és az életkori csoportok szerinti összehasonlítás során nem tért el jelent sen. A skála item-maradék korrelációit, illetve az egyes tételekre adott átlagokat és szórásokat az 1. táblázat szemlélteti. A korrelációk azt fejezik ki, hogy az egyes tételek milyen szoros kapcsolatban vannak a maradék-tételek összegével (az összpontszámból kivonva az adott tételt). A legalacsonyabb kapcsolati mutatót az alvászavarnál és az érdekl désnél kaptuk, míg a leger sebbet a reménytelenségnél, az anhedóniánál és az önvádlásnál. A legalacsonyabb átlagpontszámot a teljesítményzavarnál kaptuk, a teljes mintának mindössze 2,5 % értékelte jellemz nek (3 pont) vagy teljesen jellemz nek (4 pont) a Semmi munkát nem vagyok képes ellátni kijelentést. A vizsgálati minta 3 %-a ítélte úgy, hogy az érdekl dés elvesztése és a döntésképtelenség rájuk jellemz vagy nagyon jellemz . A többi tételre adott jellemz és nagyon jellemz válasz nagyobb gyakorisággal fordultak el (kb. 10-15 %). A legtöbbször el forduló probléma a fáradtság és az alvászavar volt. Az alvászavar igen gyakori tünet, s ezzel szemben a skálaösszeggel mutatott korrelációja alacsony. Mindezek alapján arra következtethetünk, hogy az alvászavar a kérd ív többi tünetével összehasonlítva a depresszió kevésbé specifikus tünete. Ezalatt azt értjük, hogy bár az alvászavar a depresszió fontos tünete, ennek ellenére több olyan személynél is megjelenhet, akik nem depressziósak. Érdemes megjegyeznünk, hogy a kutatási eredmények szerint a hangulatzavarok különböz típusai eltér alvászavarral jellemezhet k. Az endogén 4
típusú depressziónál inkább az álmatlanság és a kora reggeli felébredés, míg a reaktív, neurotikus típusúnál az elalvási nehézség dominál (29). A rövidített kérd ívben a Több órával korábban ébredek, mint szoktam, és nem tudok újra elaludni állítás, vagyis az endogén típusú hangulatzavarra jellemz tünet szerepel. Item-maradék korreláció
Átlag
Szórás
1. Érdekl dés elvesztése
0,47
1,23
0,52
2. Döntésképtelenség
0,54
1,22
0,49
3. Alvászavar
0,40
1,65
0,91
4. Fáradtság
0,60
1,67
0,78
5. Hipochondria
0,52
1,37
0,67
6. Teljesítményzavar
0,55
1,16
0,46
7. Reménytelenség
0,63
1,42
0,75
8. Közömbösség
0,61
1,41
0,67
9. Önvádlás
0,60
1,62
0,78
1. táblázat A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának item-maradék korrelációi és leíró jellemz i
A kérd ív faktorszerkezete A Beck Depresszió Kérd ív eredeti változatán végzett empirikus vizsgálatok egyértelm en alátámasztották azt, hogy kérd ívben szerepl tünetek 3 dimenzió köré csoportosíthatók. A negatív hangulati dimenzióban az alábbi tünetek kapnak helyet: szomorúság, pesszimizmus, kudarcok, értéktelenség, önbüntetés, önutálat, önhibáztatás, öngyilkosság, sírás és testképzavar. A teljesítményzavar faktort az elégedetlenség, az ingerlékenység, a visszahúzódás, a döntésképtelenség, a munkaképtelenség, a fáradtság és a hipochondria tételek alkotják. A testi tünetek dimenziót az álmatlanság, az étvágytalanság, a súlycsökkenés és a szexuális élet zavarára utaló tünetek alkotják. A fent említett 3 dimenzió egy ún. másodlagos depresszió faktort alkot. A hazai normatív serdül mintán végzett kutatásaink során a 21 tételes mér eszköz eredeti faktorszerkezetének változatlan megjelenését sikerült igazolni (25). Néhány szerz a rövidített változatokon végzett faktoranalitikus vizsgálat alapján úgy találta, hogy a mér eszköz 13 tételes változata két dimenzióra bontható: a testi és nem szomatikus tünetekre. A testi tünetek dimenziót a kimerültség, a munkaképtelenség és a testsúlycsökkenés alkották (30, 31, 32). A hazai 9 tételes rövidített kérd ív faktorszerkezetét ún. meger sít faktorelemzéssel (confirmatory factoranalysis) teszteltük*. A szakirodalmi adatok áttekintése után két lehetséges modell tesztelését végeztük el (1. ábra). Arra voltunk kíváncsiak, hogy a mér eszközünk 9 tétele egyfaktoros vagy kétfaktoros modellt valószín sít-e. Ennek jelent sége abban áll, hogy a tételekre adott pontszámokat súlyozatlanul adjuk össze, így ha a *
A meger sít faktorelemzést a Peter Bentler által kifejlesztett EQS programcsomag segítségével végeztük (33).
5
tételek több dimenzió köré szervez dnek, akkor az egyszer összegzésük az eltér faktorsúlyok miatt torzítást, pontatlanságot eredményezhet. A meger sít faktorelemzés során megvizsgáltuk, hogy adataink mennyire illeszkednek az egy-, illetve kétfaktoros hipotetikus modellekre. Az eredmények alapján az egyfaktoros modell (1. modell) illeszkedési mutatói jelent sen jobbnak bizonyultak ( 2 = 63,2; df = 36; CFI = 0,96), mint a kétfaktorosé ( 2 = 852,5; df = 36; CFI = 0,75). Az egyfaktoros modell standardizált faktortöltéseit a 2. ábra szemlélteti.
1. modell
2. modell
1
1
2
2
3
3
4
4
5
I.
I.
5
6
6
7
7
8
8
9
9
II.
1. ábra A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatainak egyés kétfaktoros modelljei
6
Érdekl dés elv. Döntésképtelenség
,53 ,60
Alvászavar
,42
Fáradtság
,64
Depresszió
,56
Hipochondria
,61
Teljesítményzavar
,70 ,69
Reménytelenség
,66
Közömbösség Önvádlás
2. ábra A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának egyfaktoros modellje A standardizált faktortöltések alapján látható, hogy a kilenc tétel közül nyolc közel azonos súllyal szerepel, kivételnek talán az alvászavar tekinthet (0,42), ami a tételelemzésr l szóló fejezetben kifejtetteket er síti. A depresszió faktorral leger sebb kapcsolatot mutató tételek: a reménytelenség (0,70), a közömbösség (0,69), az önvádlás (0,66) és a fáradtság (0,64). Diagnosztikai megbízhatóság A rövidített skála diagnosztikai megbízhatóságának elemzésénél összevetettük, hogy a kérd ív által nyert osztályozás mekkora egyezést mutat a DIS által történ osztályozással. A kérd ív esetében számos leválasztási kritériumot, ún. cut-off pontot is választhatunk. A kérd ív szenzitivitás mutatója annak a valószín séget fejezi ki, hogy a kérd ívvel nyert eredmény pozitív lesz, azaz depressziósnak fogja min síteni a kitölt személyt, ha az valóban depresszióban szenved (a valós depressziót itt a DIS-b l származtattuk). Értékét úgy számíthatjuk ki, hogy a skála segítségével helyesen osztályozott személyek (true positive: a) számát elosztjuk a DIS diagnózis alapján képzett betegek számával: a+b (lásd 2. táblázat). A specificitás mutató ezzel szemben annak a valószín ségét fejezi ki, hogy a kérd ívvel nyert eredmény negatív lesz, azaz nem fogja depressziósnak osztályozni azt a személyt, aki nem szenved depresszióban: d/(c+d). A teszt osztályozása alapján Orvosi diagnózis
Beteg
Egészséges
Összesen
Beteg
Jól osztályozott beteg (a)
Rosszul osztályozott beteg (b)
a+b
Egészséges
Rosszul osztályozott egészséges (c)
Jól osztályozott egészséges (d)
c+d
Összesen
a+c
b+d
2. táblázat Az orvosi diagnózis és a kérd ív által történ osztályozás közötti kapcsolat
7
A DIS tünetlistáján végzett diagnosztikai algoritmus alapján 67 (16 férfi és 51 n ) olyan személyt találtunk, akik a vizsgálat idején, illetve az azt megel z 30 napban major depresszióban szenvedtek. 1245 (513 férfi és 732 n ) olyan személy volt, akik sem depresszió, sem szorongás diagnózist nem kaptak. A Beck Depreszió Kérd ív rövidített változatának diagnosztikai megbízhatóságát 67 depressziós és az 1245 affektív zavarral nem diagnosztizálható személy elemzésével nyertük. Érdemes megjegyeznünk, hogy a DIS segítségével képzett DSM-III-R diagnózis egy diszkrét, kategoriális jellemz , míg ezzel szemben a Beck Depresszió Kérd ív dimenzionális skála, mely a depressziót folytonos változóként kezeli. A hangulatzavarok kategoriális megközelítése (pl. DSM, BNO) jól elkülöníthet vé teszi a depresszióban szenved személyeket más megbetegedésben szenved kt l. Mindezek mellett a homogén kategóriák a depressziós zavarok különböz típusainak elkülönítésére is kiválóan alkalmasak. A dimenzionális önjellemz skálák azonban érzékenyebbek a tünetek változására és mentesek a megfigyel , interjúvoló torzításától. Az ilyen skálák szenzitívek, azaz diagnosztikai kritériummal kiválasztott esetek jelent s hányadát jól azonosítják, ezzel szemben specificitásuk alacsony, vagyis a diagnosztikai kritériumoknak eleget nem tev személyeket gyakran tévesen osztályozzák. Mindezek következtében az epidemiológiai becslésekben való használatuk gyakorta magasabb prevalenciát eredményez (34, 35). A 3. táblázat a szenzitivitás és a specificitás százalékos mutatóit szemléltetik férfiak és n k körében.
Pontszám 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Szenzitivitás férfiak 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 93,7 87,5 75,0 68,7 56,2 43,7 25,0 18,7 12,5
Specificitás
n k férfiak 100,0 25,9 100,0 42,8 98,0 56,5 96,0 70,3 92,1 79,5 92,1 87,3 88,2 91,4 84,3 94,5 72,5 97,2 60,7 98,0 58,8 98,6 52,9 99,4 47,0 99,4 41,1 99,4 33,3 99,6 27,4 99,8 21,5 100,0 15,6 100,0
n k 22,1 40,0 58,3 70,6 79,9 86,3 91,1 94,1 95,4 97,1 98,3 98,7 99,0 99,4 99,4 99,7 99,7 99,8
3. táblázat A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának szenzitivitás és specificitás mutatói
8
Százalék
A mér eszköz diagnosztikai megbízhatósága különbözik a férfi és a n i mintán. Férfiak körében a 18 pontos leválasztási kritérium 100 %-os szenzitivitással és 97,2 %-os specificitással jellemezhet . N knél a 15 vagy 16 pontos leválasztási kritérium mutatkozik legkedvez bbnek, mivel a mér eszköz szenzitivitása és specificitása egyaránt magas. Az összevont mintán kapott diagnosztikai megbízhatóságot a 3. ábra szemlélteti. Láthatjuk, hogy a 16 pontos leválasztási kritériumnál, mind a szenzitivitás, mind a specificitás mutató 90 % feletti, ami kiváló osztályozási jellemz nek tekinthet . Ennél a ponthatárnál a mér eszköz az osztályozásra kerül teljes minta 91,2 %-át sorolja be helyesen a megfelel diagnosztikai kategóriákba. Meg kell azonban jegyeznünk, hogy a fals-pozitív arány, vagyis a kérd ív alapján tévesen depressziósnak osztályozott személyek száma magas (8,3 %). Mindez azt a tényt er síti, hogy a depresszió el fordulási gyakoriságának becslésénél a kérd ív magasabb prevalenciákat eredményez. A DIS-sel mért point-prevalencia* a vizsgálatba bevont mintánknál 5,1 %, míg a Beck Depresszió Kérd ív rövidített, 16 pontos leválasztási kritériumával mérve ez az érték, több mint kétszeres: 12,9 %. Oliver és Simmons (36) a Beck Depresszió Kérd ív és a DIS-sel végzett felmérés alapján szintén hasonló eredményt kaptak: az önjellemz kérd ív 2,5-szer több személyt diagnosztizált depressziósnak, mint a DIS. A két mér eszközzel becsült prevalencia érték a rövidített kérd ív 19 pontos leválasztási kritériumánál közelíti meg egymást. Ekkor az önjellemz kérd ívvel kapott depresszió pontprevalenciája 5,8 %. Ennél a leválasztási értéknél a mér eszköz szenzitivitása 68,6 %, specificitása pedig 97,5 %. A teljes minta 97,5 %-a kerül megfelel diagnosztikai kategóriába.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Specificitás
Szenzitivitás
10
12
14
16
18
20
22
24
26
Pontszám
3. ábra A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának DIS-hez viszonyított szenzitivitás és specificitás mutatói
A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának diszkriminancia elemzése Tételenkénti diszkriminancia elemzéssel vizsgáltuk, hogy mely tünetekre adott válaszok átlagai különböznek legjelent sebben a depressziós és nem-depressziós személyeknél. A 4. táblázat a két csoport átlagait, szórásait és a csoportok közötti különbséget mutató standardizált diszkriminancia-együtthatót szemlélteti. A diszkriminancia-elemzést nemek szerinti csoportosításban is elvégeztük (lásd a 4. táblázat utolsó két oszlopát). Minél nagyobb az együttható értéke, annál nagyobb a tétel diszkriminatív ereje. A legjobban diszkrimináló tételek a teljesítményzavar, a reménytelenség, az önvádlás és az alvászavar. Viszonylag alacsony diszkriminációs képességgel rendelkezik a közömbösség és a döntésképtelenség. *
Az adott id pontban mért betegséggyakoriság.
9
A diszkriminancia-együtthatók nemek szerinti összehasonlításakor látható, hogy a férfiaknál a teljesítményzavar és a hipochondria, míg a n knél az önvádlás, a fáradtság és az érdekl dés elvesztése diszkriminált a legjobban.
Érdekl dés elvesztése Döntésképtelenség Alvászavar Fáradtság Hipochondria Teljesítményzavar Reménytelenség Közömbösség Önvádlás
Depressziósok
Nemdepressziósok
Standardizált Diszkriminanciaegyüttható Szórás Együtt N Férfi 0.41 0.10 0.16 0.04 0.38 0.09 0.10 0.01 0.79 0.22 0.22 0.18 0.66 0.12 0.16 0.02 0.54 0.10 0.04 0.20 0.31 0.39 0.34 0.54 0.58 0.34 0.35 0.34 0.54 0.05 0.01 0.16 0.62 0.29 0.33 0.18
Átlag Szórás 1.88 0.95 1.94 0.90 2.81 1.09 2.90 0.96 2.31 1.09 1.97 0.94 2.84 1.04 2.42 0.94 2.93 0.89
Átlag 1.16 1.14 1.50 1.53 1.25 1.08 1.27 1.29 1.45
4. táblázat A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változat tételeinek átlagai és szórásai, valamint standardizált diszkriminancia-együtthatói különböz bontásokban
Depresszió és szorongás Több tanulmány beszámol arról, hogy a nem pszichiátriai természet megbetegedések okozta fájdalmak, általános testi tünetek jelent sen növelhetik a BDI skála összpontszámait (pl. a depresszió nem-specifikus tünetei: alvászavar, hipochondria és fáradtság). Feltehet , hogy az egyes pszichiátriai zavarok és az általános személyiségjellemz k (pl. introverzió, szociális kívánatosság) szintén befolyásolhatják a mér eszköz érzékenységét.
Az alábbiakban azt vizsgáltuk, hogy a depresszióval szorosan együttjáró szorongás mennyire befolyásolja a kérd ívek összpontszámának alakulását. Az 5. ábra a szorongás és a depresszió kombinációjaként el álló csoportok kérd íves átlagait szemlélteti. Emlékeznünk kell arra, hogy a mér eszköz diagnosztikai megbízhatóságának becslésénél a más affektív zavarban szenved ket (pl. szorongás, kényszer, fóbiák) kihagytuk az elemzésekb l és csak a jelenlegi depressziós epizódra koncentráltunk, míg most a szorongás és depresszió élettartamra vonatkozó betegséggyakoriságát (life-time prevalenciáját) vettük. Az 4. ábra jól szemlélteti azt, hogy a mér eszköz érzékeny a szorongást kísér tünetekre. A DIS alapján szorongással diagnosztizált csoport (N = 229) átlagai a szorongással és depresszióval nem jellemezhet (N = 1269) és a csak depressziós csoport (N = 139) összpontszám átlagai közé esnek. Jelent sen magasabb átlagpontszámokat kaptunk azoknál a személyeknél, akiknél depresszió és szorongás egyidej leg fennáll (N = 146). Az összpontszám átlagok nemi különbségei egy betegcsoportnál sem voltak szignifikánsak.
10
25 19.6 18.8
20 15
13.6 13.7
15.1 14.6
11.6 11.7 férfi n
10 5 0 nincs depresszió csak szorongás csak depresszió és szorongás van van sem
szorongás és depresszió is van
4. ábra A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának átlagai a különböz betegcsoportoknál
A depressziós tünetekben mutatkozó nemi és életkori különbségek A depresszió nemi különbségeinek vizsgálata az utóbbi évtizedben a kutatások el terébe került. Számos tanulmány beszámol arról, hogy a n k körében közel kétszer annyi depressziós esetet diagnosztizálnak, mint a férfiaknál (37, 38, 39). Fontos kérdésként merül fel, hogy az el fordulási gyakoriságban mutatkozó nemi különbségek hátterébe ténylegesen a depresszió helyezhet -e, vagy annak eltér kifejez dései, esetleg lehetséges következményei okozhatják az eltéréseket. Bár a vizsgálatok eredményei korántsem tekinthet k egységesnek, de ennek ellenére számos kutató amellett érvel, hogy a depresszió megjelenésekor a n k hajlamosabbak több kísér tünetet mutatni, problémáikkal hamarabb fordulnak segítségért, és a depressziós címkét is hamarabb kapják meg, mint a férfiak (40, 41). A férfiak levertségüket gyakran nem tekintik betegségnek, s ezért nem fordulnak orvoshoz problémáikkal. Néhány szerz szerint (42) a férfiak alkoholizmusa és a befejezett öngyilkosság magasabb aránya egyértelm en ezt a tényt er síti. A legújabb kutatások azt sugallják, hogy nem csak az eltér szociális szerepekben és a megküzdés eltér mintázataiban kell keresnünk a depresszió el fordulásának nemi különbségeit, de nagyon fontos tényez nek tekinthet k a depresszió biológiai különösen hormonális vonatkozásai is (43, 44, 45). A legtöbb epidemiológiai kutatásban valamilyen kérd íves eljárást vagy félig strukturált diagnosztikai interjút használnak. A betegségek meglétére a kísér tünetekb l következtetnek. Depressziósnak tekinthet az a személy, aki több héten keresztül tartó levertségr l, fáradtságról, alvásproblémákról, testsúlycsökkenésr l, munkaképesség és a koncentráció csökkenésér l számol be. A nemek szerinti összehasonlítás egyik legfontosabb kérdéseként merül fel, hogy a fent említett tünetek ugyanolyan mértékben tekinthet ek-e a depresszió kísér tünetének az eltér nem eknél? A fenti kérdések nemcsak mérés-módszertani
11
problémát jelenhetnek, de fontos szerepet kaphatnak a depressziót magyarázó biológiai és pszichoszociális elméletekben is. A vizsgálatunkban szerepl 9 tételes kérd ív összpontszám átlagait az 5. ábra szemlélteti. A kérd ív összpontszámán végzett kétszempontos (nem és korcsoport) varianciaanalízis eredménye alapján mindkét f hatás szignifikánsnak bizonyult (Fnem = 7,2**; Fkor = 2,7*). A n k valamennyi életkori csoportban magasabb pontszámot értek el, mint a férfiak. A legmagasabb átlagpontszámot mindkét nemi csoport esetében a 35-54 éves kategóriában kaptuk. Érdemes megjegyeznünk, hogy több egybehangzó vizsgálati eredmény támasztja alá azt, hogy a serdül korig a fiúk több depresszióra utaló tünetet mutatnak, különösen az anhedónia és a viselkedészavarok terén, mint a lányok (46). A kés bbiekben ez az arány megfordul, feltehet en ebben szerepet játszanak a pubertáskor biológiai változásai, a fiúk eltér stressz kezelése és emocionális érzékenysége. Kapott eredményeink a depresszióban szerepet játszó hormonális változások szerepét támasztják alá. Érdekesség, hogy a reproduktív életciklus megszüntével, feltehet en a végbemen hormonális változások következtében az id skori depresszió nemi különbségei szintén csökkenni látszanak. A Beck-féle Depresszió Kérd ívre adott összpontszám átlagok nemi és életkorcsoport bontásban
14 Átlag
13
13,4 12,6 12,1
12,7
12,5
12,0
12,2
12,6
férfi n
12 11 10 18-24 éves
25-34 éves
35-54 éves
55-65 éves
Életkor 5. ábra A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának összpontszámai nemi és korcsoportos bontásban
A tételek torzítása A kutatásokban gyakorta vizsgáljuk két különböz csoport (pl. férfiak és n k) kérd ívre adott pontszámainak alakulását. Az elért pontszámok csoport átlagait különböz statisztikai próbákkal vethetjük össze (pl. két-mintás t-próba, varianciaanalízis), így képet alkothatunk arról, hogy a két csoport között mutatkozik-e eltérés a vizsgált jellemz kben. A klasszikus tesztelmélet szerint a valódi pontérték nem más, mint a megfigyelt (mért) pontérték és a mérési hiba összege. Nyilvánvaló, hogy a kutatások célpontjában a valódi pontérték vagy nevezhetjük vonásnak, pszichológiai jellemz nek a vizsgálata áll. A modern statisztikai módszerek gyakran nevezik látens, azaz nem megfigyelhet , vagy inkább közvetlenül nem mérhet jellemz nek. A csoportok összehasonlítása során tehát arra vagyunk kíváncsiak, hogy az összehasonlítandó csoportok különböznek-e a vizsgálandó jellemz mentén. A
12
statisztikai elemzésekkel nyert eredmények hátterében két fontos dologot emelhetünk ki: amikor a valódi és a mért pontérték átlagai egyaránt eltérnek a két csoport között; a másik lehet ség, az amikor a valódi pontérték nem különbözik a két csoport között, ellenben a megfigyelhet mért pontértékek különbséget jeleznek a vizsgált csoportok között. Ebben az esetben a mér eszköz pontatlansága, torzítása tehet felel ssé a kapott eredményért, s az ebb l levont téves következtetésért. A következ kben kísérletet teszünk arra, hogy a Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatának tételenkénti elemzésével feltárjuk, hogy a depresszió mely tünetei hordozhatnak eltér jelentést a férfiak és a n k számára. A 5. táblázat az egyes tételekre adott pontszámok átlagainak alakulását szemléltetik nemek szerinti bontásban. A kilenc tétel közül hatnál a n k szignifikánsan magasabb pontszámot értek el, mint a férfiak. A legjelent sebb eltéréseket az önvádlásnál, a fáradtságnál, hipochondriánál és a döntésképtelenségnél kaptuk. A közömbösség, az érdekl dés elvesztése és a teljesítményzavar tüneteinél nem mutatkoztak jelent s különbségek a két csoport között.
N k Érdekl dés elvesztése Döntésképtelenség Alvászavar Fáradtság Hipochondria Teljesítményzavar Reménytelenség Közömbösség Önvádlás
Átlag 1,22 1,24 1,68 1,72 1,40 1,16 1,45 1,40 1,68
Férfiak Szórás 0,51 0,52 0,92 0,80 0,69 0,45 0,77 0,67 0,82
Átlag 1,24 1,16 1,58 1,58 1,30 1,14 1,35 1,41 1,49
t-próba szignifikancia szintje
Szórás 0,52 0,42 0,88 0,72 0,61 0,46 0,69 0,65 0,67
0,40 0,00 0,02 0,00 0,00 0,37 0,01 0,80 0,00
5. táblázat A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változat tételeinek átlagai nemek szerinti bontásban (N = 1794)
Az 6. táblázat a depressziós minta tételeinek átlagait szemlélteti. Meglep eredmény, hogy ebben a bontásban már csak két tételnél mutatkozott szignifikáns eltérés, mégpedig a teljesítményzavarnál és a közömbösségnél. A teljes mintát vizsgálva ennél a két tételnél nem találtunk jelent s eltérést a két nemi csoport között. Fel kell hívnunk a figyelmet arra, hogy a relatíve alacsony elemszám jelent sen befolyásolja a szignifikancia szint alakulását, így az egyes tételek közötti átlagok eltérései hiába magasabbak, mint a teljes mintánál.
13
N k (N=57) Átlag
Érdekl dés elvesztése Döntésképtelenség Alvászavar Fáradtság Hipochondria Teljesítményzavar Reménytelenség Közömbösség Önvádlás
1,82 1,96 2,78 2,86 2,24 1,80 2,73 2,29 2,92
Szórás
0,89 0,92 1,08 1,00 1,07 0,85 1,11 0,94 0,91
Férfiak (N=16) Átlag
2,06 1,88 2,88 3,00 2,56 2,50 3,19 2,81 2,94
t-próba szignifikancia szintje
Szórás
1,12 0,89 1,15 0,82 1,15 1,03 0,66 0,83 0,85
0,38 0,74 0,77 0,62 0,29 0,00 0,12 0,05 0,95
6. táblázat A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változat tételeinek átlagai depressziósoknál nemek szerinti bontásban
A különböz tételek torzító erejének (item bias) kisz résére és feltárására a modern tesztelméleti módszerek közül az ún. tétel-válasz elméletet (Item Response Theory) használtuk. SIBTEST számítógépes programcsomag (47, 48) segítségével megvizsgáltuk, hogy az azonos mérték depresszióval jellemezhet (látens vonáspontszám), de különböz csoportba tartozó személyek (férfi és n ) egyes tételekre adott válaszainak megjelenési valószín sége hasonló-e. Egy tételt akkor tekinthetünk összehasonlításra alkalmasnak, ha két különböz csoportba tartozó (pl. férfiak és n k), de a mért pszichológiai jellemz szempontjából (pl. depresszió) azonos mértékkel jellemezhet személyek ugyanakkora valószín séggel választják a tétel egy adott válaszlehet ségét (6. ábra). Ha ez a feltétel nem teljesül, akkor azt mondhatjuk, hogy a vizsgált tétel a csoportra nézve torzít (item bias), azaz eltér jelentést hordoz a két csoport számára. Ennek alapján belátható, hogy a csoportátlagok közötti különbséget két nagy részre bonthatjuk: a valós eltérésekre és a tételek torzító erejéb l származó különbségekre.
14
A TORZÍTÁSMUTATÓK JELENTÉSÉNEK SZEMLÉLTETÉSE
Eltér pontszám, a csoportban elfoglalt hely azonos
férfiak
n k
Átlag_f
Átlag_n
Eltér pontszám, a csoportban elfoglalt hely azonos
5. ábra A torzításmutatók jelentésének szemléltetése A rövidített mér eszköz tételeinek torzítását becsl (béta) értékeket és ezek szignifikancia szintjét a 7. táblázat szemlélteti. A pozitív béta-érték a férfiak csoportjával szembeni torzítást, míg a negatív a n kkel szembeni tétel-torzítását jelentik. A depresszió diagnózist kapott személyek alacsony száma miatt az elemzést csak a teljes mintán végeztük (N = 1794).
Tételek
p
Érdekl dés elvesztése Döntésképtelenség Alvászavar Fáradtság Hipochondria Teljesítményzavar Reménytelenség Közömbösség Önvádlás
0,105 -0,021 -0,018 -0,043 -0,035 0,021 0,000 0,118 -0,104
0,000 0,281 0,662 0,166 0,235 0,253 0,780 0,000 0,030
7. táblázat A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatot alkotó tételeinek torzítás mutatói a nemi összehasonlításokra vonatkozóan
Három tétel torzítás mutatója bizonyult jelent snek: az érdekl dés elvesztése, a közömbösség és az önvádlás. Az els két tünet esetében a férfiak csoportja mindkét mintánál (depressziós és teljes) enyhén magasabb pontszámot értek el, mint a n k. A tozítás mutatók azt sugallják, hogy e két tünet a férfiak és a n k számára eltér jelentéssel bír. Az érdekl dés elvesztése és a közömbösség nem feltétlenül a férfiak depressziójának velejárója, vagyis nem olyan mértékben, mint az összehasonlításra kerül n knél. Ugyanakkor a n knél a b ntudat tekinthet olyan tünetnek, amely tozító hatással bír a nemek szerinti összehasonlításkor. Érdemes megjegyeznünk, hogy a mér eszköz teljes változatán (21 tétel) végzett torzítás
15
vizsgálatok a sírás és a testképzavart emelték ki, mint a nemek szerinti összehasonlítás során problémás tételt (49, 25). A depresszió diagnózis különböz értékel forrásainak összehasonlítása A felmérésünkben résztvev személyek valamilyen egészségügyi problémával keresték fel családorvosukat. A betegkartonok alapján lehet ségünk nyílt arra, hogy a családorvos által adott diagnózist összevethessük a DIS és a Beck Depresszió Kérd ív által adott osztályozással. Kíváncsiak voltunk arra, hogy az önjellemz depresszióskála milyen hatékonysággal osztályoz, összevetve a családorvosi diagnózissal. A DIS által adott diagnózist vettük alapul, hiszen a korábbi vizsgálatok alapján a strukturált interjú és a pszichiáter által adott diagnózisok magas együttjárást mutattak. Mint azt fentebb láthattuk, a Beck Depresszió Kérd ív a 16 pontos leválasztási kritériumnál a 67 depressziós személyb l 61-et (91 %) jól, az 1245 nem-depressziós személyb l 109 pácienst (8,8 %) pedig rosszul osztályozott. A 67 depressziós személyb l 51-nek a betegkartonjai álltak rendelkezésünkre. A feldolgozásnál megkülönböztettük az aktuális DIS és családorvosi diagnózist, valamint az elmúlt év során adott családorvosi diagnózist. Elemzésünkben csak az affektív zavarokra utaló diagnózisokat vettük figyelembe. 26 páciens (50,9 %) semmilyen affektív zavarra utaló diagnózist nem kapott családorvosától. A fennmaradó páciensek közül 9-et (17,6 %) diagnosztizáltak depressziósnak. Az egy évvel korábbi id szakot tekintve 6 páciens már korábban is megkapta a diagnózist (krónikus depresszió). A mintában találtunk 3 olyan személyt, akik csak az egy éves id szakot tekintve kapták meg a depressziós címkét. 6 pácienst (11,7 %) kimerültséggel diagnosztizáltak a családorvosok. Három páciens generalizált szorongás, kett neurózis, egy pánik/agorafóbia és egy másik pedig gyászreakció diagnózist kapott. A kapott eredmények alapján megdöbbent en magas azon páciensek száma, akiknek a depresszióját nem ismerik fel a kezel orvosok. Feltehet , hogy más testi tüneteik elfedik a hangulatzavarok gyanúját. Az affektív zavarokra utaló családorvosi diagnózisok sok esetben a régebbi pszichiátriai nómenklatúra jegyeit hordozzák: kimerültség (neuraszténia), neurózis. A Beck Depresszió Kérd ív és a családorvosi diagnózisok együttjárásait megvizsgálva, azt kaptuk, hogy az önjellemz depresszióskála, a családorvos által diagnózist nem kapott 26 személy közül 24-et depressziósnak osztályozott. Az önjellemz skála egy krónikus depresszióban szenved pácienst és két kimerültséggel diagnosztizált személyt nem sz rt ki.
Összefoglalás A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatával végzett vizsgálati eredményeink a mér eszköz reliabilitását és validitását meggy z en alátámasztják. A rövídített skála a faktorelemzés alapján egydimenziósnak tekinthet . A faktortöltéseket, az item-maradék korrelációkat és az egyes tünetek el fordulási gyakoriságait figyelembe véve az alvászavart a többi tünethez viszonyítva kevésbé tekinthetjük specifikusnak. Ezt a feltéelezést er síti az is, hogy az alvászavar az egyik leggyakrabban fellelhet tünet a nem-depressziósok körében. Valószín , hogy ez a tünet jelent s szerepet játszik a skála alapján depressziósnak osztályozott személyek téves besorolásáért (fals-pozitív). A rövidített skála diagnosztikai megbízhatósága kiváló. A 16 pontos leválasztási kritériumnál a mér eszköz szenzitivitás és specificitás mutatói 90 % felettiek. Ennél a ponthatárnál a skála sok olyan személyt is depressziósnak osztályozott, akik a DIS alapján
16
nem tekinthet ek annak. Ezt a jellemz t az epidemiológia becslésekre való használatnál mindenképpen figyelembe kell venni. A 19 pontos leválasztási kritérium során a két mér eszközzel kapott pontprevalencia hasonló volt. Fontos megjegyeznünk, hogy a diagnosztikai jellemz k nem reprezentatív, családorvosi segítségnyújtásra szoruló betegek válaszai alapján készültek. A klinikai mintán történ felmérés feltehet en gyengébb diagnosztikai jellemz ket eredményezne, hiszen más pszichiátriai zavarok tünetei jelent sen befolyásolhatják az összpontszámok alakulását. A tanulmányunkban bemutattuk, hogy a szorongó személyek csoportja jelent sen magasabb pontszám-átlagot értek el, mint a nem depressziós csoportok. Valószín , hogy a pszichés zavarok kísér tünetei mellett a szomatikus problémák tünetei is befolyásolhatják a skála diagnosztikai megbízhatóságát. Ez a jellemz azt sugallja, hogy a skála normatív mintán történ alkalmazása még kedvez bb osztályozási tulajdonságokkal rendelkezhet. Meg kell jegyeznünk, hogy a DIS alapján adott DSM-III-R depresszió diagnózis és a Beck Depresszió Kérd ív rövidített változatával kapott diagnózis egymással nem helyettesíthet k. A két mér eszköz a depresszió különböz jelentését ragadja meg. A DSM-III R inkább a depresszió fiziológiai diszfunkcióit igyekszik feltárni, míg az önjellemz skála pszichológiai problémák mérésére irányul. A DSM kritérium a depresszió min ségileg eltér tünetkategóriáin nyugszik, míg a rövidített skála a depresszió dimenzionális mennyiségi megközelítésén alapul. Mindezek mellett a két mér módszer a tünetek megjelenésének és fennállásának eltér id beli jellemz ivel bír. A DSM III-R depresszió diagnózis felállításához az egyes tüneteknek legalább két hétig kell fennállnia, ezzel szemben a depresszióskála tüneteit a jelenre, illetve az elmúlt hétre vonatkoztatva kell megítélni. Végezetül, jelent s szempontnak számít, hogy a DSM-III-R diagnózis felállítását orvos, vagy a strukturált kérd ívet felvev képzett szakember végzi, ezzel szemben az önjellemz skála az egyéni megítélésen alapul (10). A depressziót alkotó tünetek nemi és életkori összehasonlításainál jelent s különbségeket találtunk. A felmérésben szerepl n k valamennyi korcsoportban magasabb pontszámot értek el, mint a férfiak. A legjelent sebb eltéréseket az önvádlásra, a fáradtságra, a hipochondriára és a döntésképtelenségre utaló tüneteknél kaptuk. A n k szignifikánsan magasabbra értékelték ezeket a tüneteket, mint a férfiak. A diszkriminancia-elemzés alapján a depressziós és nemdepressziós férfiaknál a teljesítményzavarra és a hipochondriára utaló tünet differenciált legjobban, míg a n knél az önvádlás, a fáradtság és az érdekl dés elvesztése. A mennyiségi összehasonlításokat követ en megvizsgáltuk, hogy melyek azok a tünetek, amelyek eltér jelentést hordozhatnak a férfiak és a n k számára, azaz eltér valószín séggel jelennek meg az azonos mérték depresszióval jellemezhet n k és férfiak csoportjánál. Az elemzéseink alapján a közömbösség, az érdekl dés elvesztése és az önvádlás eltér jelentést hordoznak a férfiak és a n k számára, azaz nem tekinthet k a depresszió azonos jellemz jének az eltér nem eknél. A kapott eredmény a depressziót alkotó tünetek min ségi jellemz inek figyelembe vételére hívja fel a figyelmet. A tanulmányunkban ismertetésre került önjellemz depresszióskála kiváló pszichometriai jellemz kkel és magas diagnosztikai megbízhatósággal rendelkezik. Láthattuk, hogy alkalmazása a családorvosi segítségnyújtásra szoruló páciensek körében is igen hasznos lehet. A családorvosukat els sorban testi panaszokkal felkeres személyek gyakorta komoly lelki problémákkal küszködnek, melynek felismerése és hatékony kezelése fontos feladat. A fentiekben bemutatott mér eszközt nem vak diagnosztizálásra dolgozták ki, az orvosi explorációból szerzett információkat semmiképen sem helyettesítheti. Ennek ellenére, hozzáért szakember számára nagyon hasznos segítséget nyújthat a páciens érzelmeir l, aktuális lelkiállapotáról, amely az orvosi segítségnyújtás alapját képezi.
17
Irodalom 1. Katon, W. The epidemiology of depression in medical care. International Journal of Psychiatry in Medicine 1987; 17: 93 112. 2. Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., Erbaugh, J. An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry 1961; 4: 561 571. 3. Beck, A. T., Beck, R. W. Screening depressed patients in family practice: A rapid technique. Postgraduate Medicine 1972; 52: 81-85. 4. Beck, A. T., Guth, D., Steer, R. A., Ball, R. Screening for major depression disorders in medical inpatients with the Beck Depression Inventory for primary care. Behaviour Research and Therapy 1997; 35: 785-791. 5. Kopp, M., Skrabski, Á., Czakó, L. Összehasonlító mentálhigiénés vizsgálatokhoz ajánlott módszertan. Végeken 1990; 1, 2: 4 24. 6. Kopp, M., Skrabski, Á., Szedmák, S. Socioeconomic factors, severity of depressive symptomatology, and sickness absence rate in the Hungarian population. Journal of Psychosomatic Research 1995; 39(8): 1019 1029. 7. Kopp, M., Falger, P. R., Appels, A., Szedmák, S. Depressive symptomatology and vital exhaustion are differentially related to behavioral risk factors for coronary artery disease. Psychosomatic Medicine 1998; 60: 752 758. 8. Beck, A. T., Beamesderfer, A. Assessment of depression: The depression inventory. In.: P. Pichot (ed.), Psychological Measurements in Psychopharmacology, Modern Problems in Pharmacopsychiatry, 1974; pp. 151 169, Vol. 7. Karger, Basel. 9. Gallagher, D., Breckenridge, J., Steinmetz, J. The Beck Depression Inventory and research diagnostic criteria. Congruence in an older population. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1983; 51: 945-946. 10. Oliver, J. M., Simmons, M. E. Depression as measured by the DSM-III and the Beck Depression Inventory in an Unselected Adult Population. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1984; 52(5): 892 898. 11. McDowell, I., Newell, C. Measuring Health. A guide to rating scales and questionnaires. Oxford University Press. 1996. 12. Baumgart, E. P., Oliver, J. M. Sex-ratio and gender differences in depression in an unselected adult population. Journal of Clinical Psychology 1981; 37: 570-574. 13. Hankie, B. L., Roberts, I., Gotlib, I. H. Elevated self standards and emotional distress during adolescence: Emotional specificity and gender differences. Cognitive Therapy and Research 1997; 21: 663-679. 14. Foelker, G. A., Shewchuk, R. M., Niederehe, G. Confirmatory factor analysis of the short form Beck Depression Inventory in elderly community samples. Journal of Clinical Psychology 1987; 43: 111-118. 15. Campbell, I. M., Burgess, P. M., Finch, S. J. A factorial analyis of BDI scores. Journal of Clinical Psychology 1984; 40: 992-996. 16. Elevin, B. E., Llabre, M. M., Weiner, W. J. Parkinson s disease and depression: Psychometric properties of the Beck Depression Inventory. Journal of Neurology Neurosurgery, and Psychiatry 1988; SI, 1401-1404. 17. Cox, B. L., Swinson, R. P., Kuch, K., Reichman, T. Self-reported differentiation of anxiety and depression in an anxiety disorder sample. Psychological Assessment 1993; 5: 484-486. 18. Johnson, J. G., Crofton, A., Feinsteien, S. B. Enhancing attributional style and positive life events predict increased hopefulness among depressed psychiatric inpatients. Motivation and Emotion 1996; 20: 285-297.
18
19. McDowell, I., Newell, C. Measuring Health. A guide to rating scales and questionnaires. Oxford University Press. 1996. 20. Bosscher, R. J., Koning, H., Van Meurs, R. Reliability and validity of the Beck Depression Inventory in a Dutch college population. Psychological Reports 1986; 58: 696-698 21. Hajat, M., Shapurian, R. Psychometric properties of a Persian version of the short form of the Beck Depression Inventory for Iranian college students. Psychological Reports 1986; 59: 331-338. 22. Pet , Z., Hunya, P., Eller, J. Pszichometriai módszerek alkalmazása a hangulati élet vizsgálatában. Ideggyógyászati Szemle 1987; 40: 537 546. 23. Kopp, M., Skrabski, Á. Magyar Lelkiállapot. Végeken Kiadó. 1995. 24. Kopp, M., Fóris, N. A szorongás kognitív viselkedésterápiája. Végeken Kiadó. 1995. 25. Rózsa, S., V. Komlósi, A., K , N. A serdül kori hangulatzavarok mérése a Beck-féle Depresszió Kérd ívvel. ELTE. Bels Kiadvány. 1998. 26. Percel-Forintos, D., Sallai, J. Miért reményvesztettek az öngyilkosságot megkisérl személyek? A Magyar Pszichológiai Társaság XIV. Országos Tudományos Nagygy lése, Budapest. El adás. 2000. május 30. június 2. El adás-kivonatok, 375. o. 27. Robins, L. N., Helzer, J. E., Croughan, J., Ratcliff, K. S. National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: Its history, characteristics and validity. Archives of General Psychiatry 1981; 38: 381 389. 28. Szádóczky, E., Fazekas, I., Füredi, J., Papp, Zs. A DIS (Diagnostic Interview Schedule) magyar változatával szerzett tapasztalatok pszichiátriai betegeken. Psychiatria Hungarica 1995; 10: 501 508. 29. Rózsa, S. Gyermek- és serdül kori depresszió. In.: Szádóczky, E. és Rihmer, Z. (Szerk.) Hangulatzavarok. Medicina. 2001. 30. Cavanaugh, S., Clark, D. C., Gibbons, R. D. Diagnosing depression in the hospitalized medically ill. Psychosomatics 1983; 24: 809 815. 31. Vredenburg, K., Krames, L., Flett, G. L. Reexamining the Beck Depression Invetory: The long and short of it. Psychological Reports 1985; 56: 767 778. 32. Volk, R. J., Pace, T. M., Parchman, M. L. Screening for depression in Primary Care Patients: Dimensionality of Short Form of the Beck Depression Inventory. Psychological Assessment 1993; 5(2): 173 181. 33. Bentler, P. M. EQS structural equations program manual. Encino, CA: Multivariate Sowtware. 1995. 34. Weissman, M. M., Myers, J. K. Rates and risks of depressive symptoms in U. S. urban community. Acta Psychiatrica Scandinavia 1978; 57: 219 231. 35. Schuckit, M. A. Alcohol and depression. Advances in Alcoholism 1980; 1: 1 4. 36. Oliver, J. M., Simmons, M. E. Affective disorders and depression as measures by the diagnostic interview schedule and the Beck Depression Inventory in an unselected adult population. Journal of Clinical Psychology 1985; 41: 469 477. 37. Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Swartz, M. S., Blazer, D. G., Nelson, C. B. Sex and depression in the National Comorbidity Survey: I. Lifetime prevalence, chronicity and recurrence. Journal of Affective Disorders 1993; 29: 85 96. 38. Kessler, R. C., McGonagle, K. A., Nelson, C. B., Hughes, M., Swartz, M. S., Blazer, D. G. Sex and depression in the National Comorbidity Survey: II. Cohort effects. Journal of Affective Disorders 1994; 30: 15 26. 39. Weissman, M. M., Bland. R., Joyce, P. R., Newman, S., Wells, J. E., Wittchen, H. U. Sex differences in rates of depression: cross-national perspectives. Journal of Affective Disorders 1993; 29: 77 84.
19
40. Weissman, M., Klerman, G. Sex differences and the epidemiology of depression. Archives of General Psychiatry 1977; 34: 98 111. 41. Clancy, A., Gove, W. Sex dif, rences in mental illness: An analysis of response bias in self-reports. American Journal of Sociology 1974; 80: 205 216. 42. Paykel, E. S. Depression in women. British Journal of Psychiatry 1991; 158 (Suppl. 10): 22 29. 43. Bebbington, P. E. The origins of sexdifferences in depressive disorder.: brindging the grap. International Review of Psychiatry 1996; 8: 295 332. 44. Nottelmann, E. D., Susman, E. J., Dorn, L. D., Inoff-Germain, G., Loriaux, D. L., Cutler, G. B., Chrousos, G. P. Developmental process in early adolescence: relations among chronological age, pubertal stage, height, weight, and serum levels of gonadotropins, sex steroids, and adrenal androgens. Journal of Adolescent Health Care 1987; 8: 246 260. 45. Nottelmann, E. D., Inoff-Germain, G., Susman, E. J., Chrousos, G. P. Hormones and behavior in puberty. In: Adolescence and Puberty (ed.) J. Bancroft és J. M. Reinisch, 88 123. Oxford University Press: New York. 1990. 46. Nolen-Hoeksema, S., Girgus, J. S., Seligman, M. E. Sex differences in depression and explanatory style in children. Special Issue: The emergence of depressive symptoms during adolescence. Journal of Youth and Adolescence 1991; 20(2): 233 245. 47. Shelay, R., Stout, W. A model-based standardization approach that separates true bias/DIF from group ability differences and detect test bias/DTF as well as item bias/DIF. Psychometrika 1993; 58(2): 159 194. 48. Li, H., Stout, W. A new procedure for detecting crossing DIF. Psychometrika 1996; 61(4): 647 677. 49. Ramsay, J. O. Kernel-smoothing approaches to nonparametric item characteristic curve estimation. Psychometrika 1991; 56: 611 630.
MELLÉKLET A Beck Depresszió Kérd ív rövidített változata (24) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Minden érdekl désemet elvesztettem mások iránt. Semmiben sem tudok dönteni többé. Több órával korábban ébredek, mint szoktam, és nem tudok újra elaludni. Túlságosan fáradt vagyok ahhoz, hogy bármit csináljak. Annyira aggódom a testi-fizikai panaszok miatt, hogy másra nem tudok gondolni. Semmiféle munkát nem vagyok képes ellátni. Úgy látom, hogy a jöv m reménytelen, és helyzetem nem fog változni. Mindennel elégedetlen vagy közömbös vagyok. 9. Állandóan hibáztatom magam.
Rózsa Sándor 1064 Budapest Izabella u. 46. e-mail:
[email protected]
20
