Risicomanagement Eindopdracht 1 1-11-2013 Mellisa van der Linden 500637385 LG13-3IKZ1 Josan Kers
1
Inhoudsopgave 1. Begrippen 2. Casus 1: Fout in de uitvoering 2.1. Incidentanalyse 2.2. Verbetervoorstel 2.2.1. Barrières 2.2.2. Perspectieven 2.3. Wetgeving 3. Casus 2: Patiënt verwisseld 3.1. Incidentanalyse 3.2 Verbetervoorstel 3.2.1. Barrières 3.2.2. Perspectieven 3.3. Wetgeving 4. Bronnenlijst
Blz. 3 Blz. 3 Blz. 3, 4, 5 Blz. 5, 6 Blz. 6 Blz. 6 Blz. 7 Blz. 7 Blz. 7, 8 Blz. 9 Blz. 9 Blz. 9, 10 Blz. 10 Blz. 10
2
1. Begrippen Hieronder staan een aantal begrippen die door de gehele opdracht terugkomen en welke op verschillende manieren geïnterpreteerd kunnen worden. Daarom zal ik de definitie geven die ik aanhoud in de opdracht. Patiëntveiligheid Patiëntveiligheid is het nagenoeg ontbreken van (de kans op) aan de patiënt toegebrachte lichamelijke en/of psychische schade die is ontstaan door het niet volgens de professionele standaard handelen van hulpverleners en/of door tekortkoming van het zorgsysteem(1). Bekwaam Bekwaamheid bestaat uit een aantal afzonderlijke componenten: kennis, kunde en attitude. Onder kennis wordt in dit kader verstaan de noodzakelijke, contextgebonden, kennis die betrekking heeft op één voorbehouden handeling. Onder kunde wordt verstaan de vaardigheid tot het uitvoeren van de voorbehouden handeling. Onder attitude wordt verstaan een professionele houding(2). Barrières Barrières zijn maatregelen om te voorkomen dat iets fout gaat of werkwijzen die ervoor zorgen dat je automatisch alleen maar het goede kunt doen(1). 2. Casus 1: Fout in de uitvoering Een dementerende 85-jarige mevrouw woont al een aantal jaren in het verpleeghuis. Mevrouw heeft een gastro-enteritis opgelopen en braakt hevig. De verpleeghuisarts adviseert om Ora Rehydration Solution (ORS) via een continu-drop in vierentwintig uur toe te dienen om zo dehydratie te voorkomen. Voor deze drip wordt een automatische voedingspomp gebruikt. Wanneer de verpleegkundige de sonde volgens het protocol heeft ingebracht, controleert zij of deze goed zit door er wat lucht in te spuiten. Zij hoort geen geborrel. De verpleegkundige weet echter zeker dat zij op de juiste manier heeft gemeten en hoe ver ze de sonde moest inbrengen. Bovendien waren er bij mevrouw geen tekenen van benauwdheid tijdens het inbrengen van de sonde. Dat deze in de luchtwegen is gekomen is volgens haar dan ook uitgesloten. De nachtdienst controleert ’s nachts de pomp twee keer. Deze loopt volgens afspraak. De volgende ochtend wordt mevrouw steeds zieker. Ze ontwikkeld hoge koorts en is benauwd. Uiteindelijk wordt zij naar het ziekenhuis gebracht. Daar blijkt al snel dat de sonde niet goed zit en mevrouw een aspiratiepneumonie heeft ontwikkeld.
2.1 Incidentanalyse In het kader van patiëntveiligheid heeft de verpleegkundige onvoldoende gehandeld naar de professionele standaard en heeft zij de patiënt (niet blijvende) schade toegebracht. Ik heb hierbij voor het analyse model SIRE gekozen, omdat het doel van SIRE is om de basisoorzaken te achterhalen (waardoor kon het incident gebeuren) en aanbevelingen bedenken om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen.
3
SIRE heeft een methode met zeven stappen ontwikkeld. Hieronder ga ik de zeven stappen uitwerken met het incident uit de casus. Onderzoeksfase 1. Informatie verzamelen Het onderzoek begint bij de incidentmelding. Het incident is het ontwikkelen van een aspiratiepneumonie na het verkeerd inbrengen van de sonde. Allereerst wordt er met de verpleegkundige gepraat. Zij kan informatie geven over de omstandigheden waarin zij de sonde heeft geplaatst. Zij kan hierbij aangeven dat er geen tekenen waren bij mevrouw om te denken dat de sonde in de luchtweg was gekomen, maar ook dat zij bij het controleren van de plaats geen geborrel heeft gehoord. Daarna wordt er met andere personen gepraat wie ook informatie hebben over de situatie en wordt de plaats waar het is gebeurd bezocht. De verpleeghuisarts, de nachtdienst en de verpleegkundige die mevrouw ’s ochtends vond kunnen informatie geven. De verpleeghuisarts kan bevestigen dat er inderdaad een sonde ingebracht moest worden ter voorkoming van dehydratie, de nachtdienst kan bevestigen dat bij de controle de voedingspomp wel goed liep en mevrouw nog niet benauwd was en de verpleegkundige ’s ochtends kan vertellen hoe zij mevrouw aantrof. Ook kan er informatie gehaald worden uit de rapportages. 2. Informatie ordenen Om de informatie te ordenen wordt er een tijdlijn gemaakt. Mevrouw heeft een gastro-enteritis, moet een sonde vanwege risico op dehydratie.
Mevrouw wordt ’s ochtends ziek en naar het ziekenhuis overgebracht.
Sonde wordt ingebracht volgens protocol, lucht wordt ingespoten om de plek te controleren.
De verpleegkundige hoort geen geborrel, maar besluit toch de sonde op zijn plek te laten want mevrouw vertoont geen symptomen.
Nachtdienst controleert de pomp twee keer, nog geen melding dat mevrouw benauwd is.
Mevrouw heeft een aspiratiepneumonie ten gevolge van een verkeerd ingebrachte sonde.
3. Onderzoeksgebied afbakenen. In de derde stap wordt er een onderdeel uit de tijdlijn gehaald waar de focus opligt, waar de fout is gemaakt en het incident kon ontstaan. Ik zal de focus leggen op ‘de verpleegkundige hoort geen borrel, maar besluit toch de sonde op zijn plek te laten zitten want mevrouw vertoont geen symptomen’. Naar deze stap zal verder onderzoek en analyse plaatsvinden. Analyse fase 4. Oorzaken identificeren Om erachter te komen welke oorzaken en beïnvloedende factoren het incident mogelijk hebben gemaakt, gebruik ik de visgraatanalyse. Bij de visgraatanalyse ga ik uit van vier veroorzakers: de mens, de methode, de machine en het materiaal. Deze hoofdveroorzakers leiden tot subveroorzakers en daarmee kunnen we het probleem goed analyseren. 4
Laat de sonde zitten ondanks dat de controle niet goed was. De mens Nachtdienst controleerd de pomp, maar niet de persoon. De machine Verpleegkundige hoort geen geborrel, maar besluit toch de sonde te laten zitten, want mevrouw vertoont geen symptomen. Het materiaal
De methode
Onvoldoende gecontroleerd door collega's bij het inbrengen en bij de verzorging.
We hebben niet veel informatie over de overige factoren. Was er een hoge werkdruk, waardoor de verpleegkundige geen tijd had een nieuwe sonde in te brengen? Was de verpleegkundige bekwaam genoeg om een sonde te mogen inbrengen zonder toezicht? Gaan collega’s ook zo makkelijk om met de protocollen? Heeft de nachtdienst de patiënt zelf nog gecontroleerd, of hebben ze alleen maar naar de pomp gekeken? Er kunnen nog veel beïnvloedende factoren zijn geweest. Op twee punten had het incident voorkomen kunnen worden. Als eerst meteen bij het inbrengen, waarna de controle niet goed was. En de tweede keer bij de nachtdienst, wie ook niet hebben gekeken of de sonde nog goed zat. Verbeterfase 5. Veiligheids- en kwaliteitsverbeteringen bedenken. Door extra controle uit te voeren kan de kwaliteit van de zorg verbeteren. Er hoeven dan naar alle waarschijnlijkheid minder mensen met een sonde opgenomen te worden met een aspiratiepneumonie. Daarnaast blijft het belangrijk om na te gaan of de verpleegkundige ook echt bekwaam is voor de handeling. Dit kan worden verbeterd door een cursus of extra scholing aan te bieden. Verpleegkundige moet er op aan gesproken worden dat het protocol altijd gevolgd moet worden en bij een slechte controle dat er opnieuw een sonde ingebracht moet worden. Afrondende fase 6. Rapporteren 7. Evalueren 2.2 Verbetervoorstel Om tot een goed verbetervoorstel te komen moet er eerst naar de barrières en naar perspectieven van verschillende ooghoeken gekeken worden. Hieronder zal ik deze uitwerken.
5
2.2.1 Barrières Barrières in tijd en plaats: - Verpleegkundigen die nachtdienst draaien moeten een extra controle uitvoeren bij de patiënten. Administratieve barrières: - Checklist opstellen - Scholing verpleegkundigen Menselijke barrièrs: - Dubbel check door collega’s 2.2.2 Perspectieven Zorgverlener: Voor de zorgverlener is het invoeren van extra controles en dubbele controles lastig, omdat het voor verpleegkundigen meer tijd en werk kost. Daarnaast zullen de kwaliteit van zorg verbeteren. Door extra scholing of cursussen te volgen kunnen zij hun bekwaamheid verbeteren en weet de instelling ook zeker dat ze bekwaam zijn voor de handeling. Zorgvrager: Voor de zorgvrager is het niet fijn als een sonde opnieuw ingebracht moet worden, maar het weegt niet op tegen het risico van een aspiratiepneumonie. Zorginstelling: Voor de zorginstelling zijn het geen dure veranderingen, er moet alleen goed gekeken worden of de dubbele controles ook daadwerkelijk uitgevoerd worden. Als het daadwerkelijk goed opgevolgd wordt zal de instelling alleen maar kwalitatief betere zorg leveren. Verbetervoorstel
Plan: Binnen een jaar zijn het aantal incidenten van een aspiratiepneumonie door het verkeerd inbrengen van een sonde verlaagd. Dit gebeurd door meer controle en het verscherpen van de regels en protocollen. Do: In de praktijk brengen. Check: Na een jaar de situatie vergeleken, door het aantal patiënten met een sonde en het aantal patiënten met een aspiratiepneumonie te bekijken. Act: Als de verbetering effect heeft gehad op de praktijk, kan de verbetering definitief doorgevoerd worden. 6
2.3 Wetgeving Er zijn een aantal belangrijke wettelijke kaders waarin de verantwoordelijkheid en de rechten en plichten van de zorgverlener en de zorgvrager zijn geregeld. Hieronder zal ik de wettelijke kaders benoemen welke van toepassing zijn voor de mevrouw uit de casus. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO) De verpleegkundige heeft niet met opzet gehandeld maar is schuldig aan nalatigheid, wat betekend dat de verantwoordelijkheid bij de zorginstelling ligt en niet individueel bij de verpleegkundige. De verpleegkundige kan dus niet worden aangesproken voor een schadevergoeding, wel kan er door de patiënt of een vertegenwoordiger een klacht worden ingediend tegen haar. Wet klachtrecht cliënten zorgsector Voor iedere patiënt of vertegenwoordiger bestaat er de kans een klacht in te dienen tegen de zorginstelling of een individuele beroepsbeoefenaar. Hierbij bestaat dus wel de kans dat alleen de verpleegkundige aangeklaagd wordt. 3. Casus 2: Patiënt verwisseld. Een premature baby krijgt moedermelk via de maagsonde. De verantwoordelijke verpleegkundige legt de spuit met moedermelk ter opwarming in de couveuse. Ze heeft niet in de gaten dat ze de spuit per ongeluk heeft verwisseld met die van een andere baby. Ze geeft de baby de voeding en gaat vervolgens naar het andere kind om ook daar de voeding toe te dienen. Dan merkt ze op dat ze de spuiten heeft verwisseld door niet goed op het etiket te kijken. Behalve dat er nu een kans op infectie ontstaat, is dit een ethische kwestie. Bij de baby die de verkeerde moedermelk al heeft gehad, wordt het maagje leeggepompt en vervolgens de juiste melk toegediend. De verpleegkundige heeft de vergissing zelf opgemerkt. Hierdoor is het incident bij de ene baby zo goed mogelijk hersteld en bij de andere nog net voorkomen.
3.1 Incidentanalyse In deze casus gaat het om een incident wat goed hersteld is en waarbij een ander incident is voorkomen (near-misses). Daarom heb ik gekozen voor het analysemodel Prisma, dit is een methode om grote aantallen (vaak kleine) incidenten en bijna-incidenten te onderzoeken op basisoorzaken. Hieronder zal ik het analysemodel uitwerken met betrekking op feiten uit de casus(1). Er zijn zeven stappen voor het uitwerken van de prisma methode. 1. Incident melden Het incident wordt gemeld als verwisseling van de patiënt en moedermelk. Hierdoor is er kans op infectie en het is een ethische kwestie. Bij de ene baby is het incident zo goed mogelijk hersteld, bij de andere baby is het voorkomen. 2. Stel een team samen
7
Het team kan bestaan uit verpleegkundigen en een arts, er zijn in dit geval verder geen andere disciplines bij betrokken. Het is belangrijk dat er zo snel mogelijk een team wordt samengesteld, anders wordt de verkregen informatie steeds minder betrouwbaar. 3. Maak een reconstructie Het team maakt een reconstructie van het incident. Feiten zijn dat de verpleegkundige de moedermelk in de couveuse laat opwarmen en vervolgens niet op het etiket kijkt naar de juiste patiëntgegevens. Bij de tweede baby merkt ze de verwisseling op. 4. Maak een oorzakenboom Aller eerst moet een topgebeurtenis worden vastgesteld. In dit geval is de topgebeurtenis: Baby heeft verkeerde moedermelk binnen gekregen’. Vanuit deze topgebeurtenis wordt een oorzakenboom gemaakt. Hierbij stel je jezelf elke keer de vraag, waarom? Totdat er geen andere oorzaak meer gevonden kan worden. Belangrijk is dat het gebaseerd blijft op feiten.
waarom?
• Baby heeft verkeerde moedermelk binnengekregen.
waarom?
• Verpleegkundige heeft het etiket met patiëntgegevens niet nagekeken.
waarom?
• Voeding werd al opgewarmd in de verkeerde couveuse.
5. Benoem de oorzaken We weten niet waarom de voeding in de verkeerde couveuse is opgewarmd, dit kunnen we dus benoemen als basisoorzaak. Wat had moeten gebeuren om dit incident niet te laten gebeuren? Was er een te hoge werkdruk, waarom is de voeding niet dubbel gecheckt door een andere verpleegkundige, zijn de protocollen rond het geven van voeding in orde? 6. Benoem de verbetermaatregelen - Protocol herzien waarbij vooral gelet moet worden op welke manier de voeding moet worden opgewarmd en waar de spuiten opgeborgen moeten zijn. - Verpleegkundige er op aan spreken dat zij beter op de etiketten moet letten. - Nagaan of de etiketten duidelijk genoeg zijn of dat er andere, duidelijkere, etiketten op moeten. 7. Stel het eindverslag op De analyse is nu compleet, deze kan opgestuurd worden naar de daartoe aangewezen functionaris binnen de zorginstelling(3). 8
3.2 Verbetervoorstel Om tot een goed verbetervoorstel te komen moet er eerst naar de barrières en naar perspectieven van verschillende ooghoeken gekeken worden. Hieronder zal ik deze uitwerken. 3.2.1 Barrières Fysieke barrières: De spuiten worden nu in de couveuse opgewarmd, een ander apparaat om het mee op te warmen kan vergissing ook voorkomen. Barrières in tijd en plaats: Spuiten met voeding van baby’s niet bij elkaar leggen maar op verschillende plekken bewaren, waardoor de kans minder groot is dat het per ongeluk verwisseld wordt. Administratieve barrières: Duidelijkere etiketten op de spuiten, betere controle van de etiketten. Menselijke barrièrs: - Dubbel check door collega’s 3.2.2 Perspectieven Zorgverlener: De zorgverlener moet beter opletten welke patiëntgegevens er op de etiketten staan. Als zij elkaar controleren is de kans op een incident nog kleiner. Zorgvrager: De zorgvrager kan in dit geval niet zelf aangeven of het de goede voeding is of niet, waardoor het de verpleegkundig haar verantwoordelijkheid is. Doordat de zorgvrager de verkeerde voeding heeft gehad moest het maagje leeggepompt worden, wat ook voor de vertegenwoordigers (ouders) van de baby niet prettig is. Zorginstelling: Voor de zorginstelling is het belangrijk dat verwisseling van de patiënten niet meer voorkomt, patiëntveiligheid staat immers voorop.
9
Verbetervoorstel
Plan: Binnen zes maanden is het aantal verwisselingen van patiënten gedaald en worden er geen fouten meer gemaakt met het verwisselen van de voeding door niet op de etiketten te kijken. Dit wordt bereikt door verschillende kleuren etiketten te gebruiken en een dubbel check bij collega’s te hanteren. De spuiten worden op een andere plaats bewaard en eventueel op een andere manier opgewarmd. Do: In de praktijk brengen. Check: Na zes maanden kan de situatie vergeleken worden. Het aantal verwisselingen van patiënten en hoeveel incidenten daadwerkelijk nog gebeuren. Act: Als de situatie verbeterd is kan het plan definitief toegepast worden in de praktijk. Als het niet blijkt te werken moet er opnieuw gekeken worden naar verbeteringen. 3.3 wetgeving Er zijn een aantal belangrijke wettelijke kaders waarin de verantwoordelijkheid en de rechten en plichten van de zorgverlener en de zorgvrager zijn geregeld. Hieronder zal ik de wettelijke kaders benoemen welke van toepassing zijn voor de verpleegkundige en de ouders van de baby uit de casus. Wet klachtrecht cliënten zorgsector De ouders van de eerste baby kunnen beslissen een klacht in te dienen tegen de verantwoordelijke verpleegkundige. Er is geen blijvende schade opgetreden, maar het maagje moest wel leeggepompt worden. 4. Bronnenlijst 1. Den Ridder K, Tuitert S, Tuijn Y van der, Bon A van. Patiëntveiligheid voor verpleegkundigen. Amsterdam: Reed Business Education; 2010. p. 273. 2. Wet BIG 3. Veilige zorg, ieders zorg. Werken met prisma, de praktijk aan het woord 2011. http://www.veiligezorgiederszorg.nl/speerpunt-vim/publicatie-bestand_werken_met_prisma.pdf. Geraadpleegd 2013 oktober 31
10
