RESPONSI REHABILITASI MEDIK DAN FISIOTERAPI Rehabilitasi Gagal Jantung Kronik Stabil (CHF Kronik Stabil)
Pembimbing : dr. Lena Wijayaningrum, Sp. KFR
Penyusun : Ruth Agnes Anastasia 2008.04.0.0097
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA 2012
1.
BATASAN Definisi Gagal Jantung (CHF) adalah suatu keadaan dimana jantung tidak dapat memompakan darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh walaupun aliran darah balik cukup. Guna kepentingan praktis, gagal jantung kronik didefinisikan sebagai sindrom klinik yang komplek yang disertai keluhan gagal jantung berupa sesak, fatik, baik dalam keadaan istirahat atau latihan, edema dan tanda objektif adanya disfungsi jantung dalam keadaan istirahat (Ghanie, 2007). Epidemiologi Di Eropa kejadian gagal jantung berkisar 0,4% - 2% dan meningkat pada usia lebih lanjut, dengan rata-rata umur 74 tahun. Seperdua dari pasien gagal jantung akan meninggal dalam 4 tahun sejak diagnosa ditegakkan, dan pada keadaan gagal jantung berat lebih dari 50 % meninggal pada tahun pertama (Ghanie, 2007) Rehabilitasi jantung CHF kronik bertujuan : 1. mengurangi keluhan sesak 2. meningkatkan aktivitas kegiatan sehari-hari (ADL) 3. meningkatkan toleransi latihan (exercise training) Goal : 1. menurunkan morbiditas dan mortalitas 2. menurunkan rehospitalisasi (perawatan kembali)
2.
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi umum yang menyebabkan perkembangan gagal jantung sangat ompleks. Mekanisme kompensasi yang ada pada setiap level organisasi, dari subselular sepanjang interaksi antar organ. Mekanisme kompensasi jantung adalah sebagai berikut : - Mekanisme Frank-Starling, di mana peningkatan preload membantu
mempertahankan kinerja jantung - Perubahan dalam regenerasi dan kematian miosit - Myocardial hypertrophy dengan atau tanpa dilatasi ruang jantung, di mana massa dari jaringan kontraktil ditambah -
Aktivasi
sistem
neurohumoral
terutama
epinefrin,
rennin-
angiotensin-aldosteron akibat organ vital mengalami kekurangan pasokan darah yang menimbulkan vasokonstriksi dan retensi air dan natrium, atrial antidiuretik hormon. Pelepasan norepinefrin oleh saraf-saraf adrenergik jantung menambah kontraktilitas miokard dan termasuk aktivasi sistem reninangiotensin aldosteron [RAAS], sistem saraf simpatik [SNS], dan penyesuaian
neurohumoral
lain
yang
bertindak
untuk
mempertahankan tekanan arteri dan perfusi organ vital. Fungsi pompa jantung dipertahankan oleh kerja harmonis dari kontraksi
miokard,
penyesuaian
frekuensi
denyut
jantung,
kemampuan pengisian ventrikel dan tekanan yang terjadi di dalam ventrikel di awal sistole. Jantung mempunyai kemampuan cadangan dalam menghadapi peningkatan beban kerja dengan cara kompensasi. Meningkatnya beban jantung oleh sebab apapun yang berlangsung lama akan direspon oleh sel miokard dengan tujuan meningkatkan curah jantung. Perubahan berupa hipertrofi miokard sehingga membutuhkan lebih banyak oksigen menyebabkan terjadinya hipoksia dengan akibat menurunnya kontraksi. Selain itu sel miokard dapat memanjang sehingga terjadi dilatasi; preload meningkat; dengan maksud untuk meningkatkan kontraksi namun bila melampaui batas tertentu
kontraksi tidak efektif akibat hipoksia. Gagal jantung terjadi ketika jantung sudah menggunakan hampir seluruh mekanisme kompensasi. Pada awal gagal jantung, terjadi aktivasi saraf simpatis untuk meningkatkan frekuensi dan kekuatan kontraksi miokard namun hal ini justru mengakibatkan vasokonstriksi perifer yang menyebabkan peningkatan afterload dan aliran darah ke ginjal menurun yang menyebabkan peningkatan aktivitas hormon renin angiotensin aldosteron yang memperberat vasokonstriksi disertai retensi Natrium. Hormon stressor lain yang meningkat adalah epinephrine dan norepinephrin bersama dengan zat vasoaktif endotelin-1 (ET-1) dan vasopressin,
menyebabkan
vasokonstriksi,
yang
meningkatkan
afterload. Angiotensin menstimuli hipertrofi dan fibrosis miokard, retensi
air
meningkatkan
preload,
frekuensi
yang
cepat
mengakibatkan waktu pengisian ventrikel memendek dan volume pengisian ventrikel kecil dan stroke volume menurun maka terjadilah lingkaran yang saling terkait dan merugikan. (sumber
:
http://emedicine.medscape.com/article/163062-
overview#aw2aab6b2b3) 3.
GEJALA KLINIS •
Dyspnea saat aktivitas dan / atau dyspnea saat istirahat
•
Ortopnea
•
Edema Paru Akut
•
Nyeri dada / tekan dan palpitasi
•
Takikardia
•
Kelelahan dan kelemahan
•
Nokturia dan oliguria
•
Anorexia, penurunan berat badan, mual
•
Exophthalmos dan / atau pulsasi terlihat mata
•
Distensi vena leher
•
Pulsasi lemah, cepat
•
Mengi
•
S3 Gallop dan / atau pulsus alternans
•
Peningkatan intensitas bunyi jantung P2
•
Hepatojugular refluks
•
Ascites, hepatomegali, dan / atau anasarca
•
Sianosis central atau perifet, pucat
(sumber : http://emedicine.medscape.com/article/163062-overview) 4.
CARA PEMERIKSAAN/DIAGNOSA Anamnesis •
Sesak nafas
•
Edema perifer
•
Cepat lelah
•
Takikardi
Pemeriksaan Fisik Status generalis : tanda vital Tensi, Nadi, Respirasi, Suhu •
Inspeksi
: Keadaan umum saat istirahat dan selama aktifitas jalan Palpasi
•
: Pulsasi jantung (ictus cordis), v. jugularis,
pembesaran hepar dan lien (hepatopslenomegali) •
Perkusi : pembesaran pinggang jantung
•
Auskultasi
: bunyi jantung (murmur, gallop)
Pemeriksaan Penunjang •
Rontgen thorax
•
Hasil Ekokardiograf
•
Hasil EKG
•
Hasil Laboratorium
Kriteria Diagnosa •
Gambaran klinis : sesak nafas, cepat lelah, edema perifer
•
Pemeriksaan penunjang : Radiologi, EKG, Ekokardiografi
•
Berdasakan New York Heart Association dibagi 4 kelas : - Kelas 1
: Aktivitas sehari-hari tidak terganggu, sesak timbul bila
melakukan aktivitas berat - Kelas 2
: Aktivitas sehari-hari sedikit terganggu
- Kelas 3
: Aktivitas sehari-hari sangat terganggu, saat istirahat biasanya
nyaman - Kelas 4 •
: Saat istirahat terasa sesak
Kriteria Framingham Framingham kriteria untuk diagnosis gagal jantung terdiri dari adanya secara bersamaan 2 kriteria utama atau 1 mayor dan 2 kriteria minor : Kriteria utama meliputi: -
Paroksismal nokturnal dispnea
-
Penurunan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari sebagai respon terhadap pengobatan
-
Distensi vena leher
-
Rales
-
Edema paru akut
-
Hepatojugular refluks
-
S3 gallop
-
Vena sentral tekanan yang lebih besar dari 16 cm air
-
radiografi cardiomegaly
-
Edema paru, kongesti visceral, atau kardiomegali pada otopsi
Kriteria minor adalah sebagai berikut: -
Batuk nocturnal
-
Dispnea saat aktivitas biasa
-
Penurunan kapasitas vital dari satu pertiga maksimal
-
efusi pleura
-
Takikardia (tingkat 120 bpm)
-
Edema pergelangan kaki bilateral
(sumber : http://emedicine.medscape.com/article/163062-overview) 5.
DIAGNOSA BANDING •
Penyakit paru : Penumonia, PPOK, asma eksaserbasi akut, Infeksi paru berat (misalnya : ARDS), emboli paru
•
Penyakit ginjal : Gagal ginjal krinik, sindrom nefrotik
•
Penyakit hati : sirosis hepatik (sumber : http://www.scribd.com/doc/35955987/Gagal-Jantung-Kongestif)
6.
PENYULIT • Kerusakan
atau gagal ginjal . Gagal jantung dapat mengurangi aliran darah ke
ginjal, yang akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal jika tidak ditangani. Kerusakan ginjal akibat gagal jantung dapat membutuhkan dialisis untuk pengobatan. • Masalah
katup jantung. Katup jantung yang membuat darah mengalir dalam
arah yang tepat melalui jantung, dapat menjadi rusak akibat penumpukan darah dan cairan dari gagal jantung. •
Kerusakan hati. Gagal jantung bisa menyebabkan penumpukan cairan yang terlalu banyak dan memberi tekanan pada hati. Penumpukan cairan ini dapat menyebabkan jaringan parut, yang membuat hati sulit berfungsi dengan baik.
• Serangan
jantung dan stroke. Karena aliran darah melalui jantung lebih lambat
pada gagal jantung daripada di jantung normal, lebih memungkin terbentuknya bekuan darah, yang dapat meningkatkan risiko terkena serangan jantung atau stroke (Sumber
:
http://www.mayoclinic.com/health/heartfailure/DS00061/DSECTION=complic ations) 7.
PENATALAKSANAAN Pendekatan terapi pada gagal jantung dalam hal ini disfungsi sistolik dapat berupa:
A. Penatalaksanaan Umum, Tanpa Obat-obatan • Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, dan bagaimana mengenal serta upaya bila timbul keluhan, dan dasar pengobatan. • Istirahat, olahraga, aktivitas sehari-hari, edukasi aktivitas seksual, serta rehabilitasi. • Edukasi pola diet, kontrol asupan garam, air dan kebiasaan alkohol. • Monitor berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba. • Mengurangi berat badan pada pasien dengan obesitas. • Hentikan kebiasaan merokok. • Pada perjalanan jauh dengan pesawat, ketinggian, udara panas dan humiditas memerlukan perhatian khusus. • Konseling mengenai obat, baik efek samping, dan menghindari obat-obat tertentu seperti NSAID, antiaritmia klas I, verapamil, diltiazem, dihidropiridin efek cepat, antidepresan trisiklik, steroid. B. Pemakaian Obat-obatan • Angiotensin-converting enzyme
(nitrat/hidralazin)
inhibitor/penyakit enzim konversi
• Nesiritid, merupakan peptid
angiotensin
natriuretik tipe B
• Diuretik
• Obat inotropik positif, dobutamin,
• Penyekat beta
milrinon, enoksimon
• Antagonis reseptor aldesteron
• Calcium sensitizer, levosimendan
• Antagonis reseptor angiotensin II
• Antikoagulan
• Glisosida jantung
• Anti aritmia
• Vasodilator agents
• Oksigen 4-8L/mnt
C. Pemakaian Alat dan Tindakan Bedah • Revaskularisasi (perkutan,
• External cardiac support
bedah)
• Pacu jantung, konvensional,
• Operasi katup mitral
resinkronisasi pacu jantung
• Aneurismektomi
biventrikular
• Kardiomioplasti
• Implantable cardioverter
defibrillators (ICD)
assist devices, artificial heart
• Heart transplantation, ventricular
• Ultrafiltrasi, hemodialisis
(Ghanie, 2007)
Tujuan Rehabilitasi jantung CHF kronk adalah : •
Mengembalikan kondisi fisik
•
Memperbaiki keluhan sesak nafas
•
Meningkatkan kemampuan aktivitas
•
Meningkatkan tolenransi latihan
•
Menurunkan mortalitas dan morbiditas
Program rehabilitasi jantung CHF kronik stabil : 1. Perawatan RS •
•
Mobilisasi sesuai aktivitas fungsional klas -
Fc 1 : > 6 Mets
-
Fc 2 : 5-6 Mets
-
Fc 3 : 3-4 Mets
-
Fc 4 : 1-2 Mets
Latihan LGS ke empat ekstrimitas secara aktif
2. Pasca Perawatan RS •
Fase initial : - Awal latihan dilakukan uji jalan 6 menit - Latihan erobik jalan intensitas rendah (low intensity exercise) - Latihan ergocycle 50-60% HR Max - Latihan relaksasi - Goal : a.
meningkatkan fungsional klas menurut NYHA
b.
Lamanya 4-6 minggu
•
Fase Progresif : - Latihan erobik jalan ditingkatkan - Latihan ergocycle 60-70% HR Max - Latihan relaksasi - Goal : a. meningkatkan fungsional klas menurut NYHA b. Lamanya 6-26 minggu
•
Fase Maintenance : - Latihan erobik jalan sesuai dengan fase progresi - Latihan ergocycle sesuai dengan fase progresi - Latihan relaksasi - Goal : a. mempertahankan kemampuan endurance b. lamanya sampai 52 minggu
8.
PROGNOSIS Prognosis CHF tergantung dari derajat disfungsi miokardium. Menurut New York Heart Assosiation, CHF kelas I-III didapatkan mortalitas 1 dan 5 tahun masing-masing 25% dab 52%. Sedangkan kelas IV mortalitas 1 tahun adalah sekitar 40%-50%. (sumber : http://naturindonesia.com/penyakit-jantung/gagal-jantung.html)
DAFTAR PUSTAKA 1. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs Third Edition America Associatin of Cardiovascular & Pulmonary, Rehabilitation 1999:19.21.45 2. Ghanie, A. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Gagal Jantung Kronik. Jakarta : Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 3. http://emedicine.medscape.com/article/163062-overview 4. http://emedicine.medscape.com/article/163062-overview#aw2aab6b2b3 5. http://www.scribd.com/doc/35955987/Gagal-Jantung-Kongestif 6. http://naturindonesia.com/penyakit-jantung/gagal-jantung.html 7. http://www.mayoclinic.com/health/heartfailure/DS00061/DSECTION=compl ications
