RAD. uitgebreid verslag radiologendagen. koninklijke onderscheiding voor prof.dr. M. meradji. Nederlandse Vereniging voor Radiologie

3

MEMO

RAD J a a r g a n g

1 6

-

N u m m e r

3

koninklijke onderscheiding voor prof.dr. M. meradji

Nederlandse Vereniging voor Radiologie Radiological Society of the Netherlands

-

h e r f s t

2 0 1 1

uitgebreid verslag radiologendagen

uitgebreid verslag radiologendagen

Jaargang 16 - Nummer 3 - herfst 2011

koninklijke onderscheiding voor prof.dr. M. meradji

Nederlandse Vereniging voor Radiologie Radiological Society of the Netherlands

Oldelft Benelux Medical Solutions

Ziehm RFD: uw interventiekamer on the move.

De Ziehm Vision RFD is momenteel het summum op het gebied van mobiele C-bogen. De geïntegreerde 30x30 cm flatpanel detector voorziet in een perfecte beeldkwaliteit. De 20kW generator en geavanceerde actieve koeling staan verder garant voor voldoende kracht en koeling waardoor het systeem, zelfs bij de meest extreme omstandigheden en procedures, niet uit zal vallen. U bent daarmee altijd gewaarborgd van beelden tijdens de procedure. Voor meer informatie omtrent de C-bogen van Ziehm kunt u contact opnemen met uw accountmanager. U kunt ook een e-mail sturen naar: [email protected].

■ ■ ■

20kW generator 30x30 cm flatpanel detector 165° rotatie voor betere positionering SmartVascular en SmartArchive bediening Ontwikkeld voor interventie- en cardiovasculaire procedures

Oldelft Benelux B.V. Wiltonstraat 41 3905 KW Veenendaal T 0318 583 400 F 0318 583 401E [email protected] I www.oldelftbenelux.nl

Oldelft Benelux

■ ■

part of DelftDI

Enkele kenmerken van het systeem:

NVvR

Nieuw in de redactie en het bestuur maar nog niet namens het bestuur Wie in Wikipedia zoekt op secretaris kan daar lezen

hoort het ook, volgens de statuten van de NVvR moet

dat bij kleine verenigingen de secretaris ook vaak de

de redactie onafhankelijk functioneren.

taak van scriptor heeft. De scriptor is de persoon die belast is met het verenigingstijdschrift. Ik had het dus

Echter, gezien de kwaliteit en grote lezerskring is

kunnen weten: mijn benoeming tot secretaris van de

MemoRad natuurlijk bij uitstek het medium om intern

NVvR leidde automatisch, q.q., tot mijn benoeming in

de activiteiten van bestuur en extern van de NVvR als

de redactie van MemoRad. Niet dat ik het erg vind; in

geheel voor het voetlicht te brengen. Het spreekt van-

1963 is mijn ‘journalistieke’ loopbaan gestart met een

zelf dat het bestuur (in casu ondergetekende) hier een

ambitieus project om een schoolkrant op te zetten.

belangrijke rol in moet spelen. Ik zal dan ook zorgen

Helaas bleef het bij een volledig unieke eenmalige

dat in elk nummer informatie komt over de actuele

handgeschreven uitgave, maar bijna veertig jaar

zaken die in de vereniging en bestuur om aandacht

later schoot ik in een recidief door samen met een

vragen. Daarbij wil ik proberen de agenda’s van

professioneel communicatiebureau ons afdelingsblad

bestuur en MemoRad zo goed mogelijk te synchro-

‘Beeldspraak’ op te zetten, dat net deze week zijn

niseren, omdat ik ervan overtuigd ben dat hierdoor

tienjarig jubileum (inmiddels met andere hoofdredac-

een grote mate van synergie bereikt kan worden.

teur) viert.

Een dergelijke inbreng is natuurlijk nooit neutraal en objectief, maar verraadt doorgaans subtiel en

Herman Pieterman

Nu dus MemoRad: een interessant magazine, dat

tegelijkertijd overduidelijk de visie van de schrijver.

over de hoofden van de radiologen waarschijnlijk

Om u het zoeken naar dieper liggende motieven bij

cyclus, lopend van research naar commodi-

ongemerkt een groot publiek bereikt. De eerste

mijn toekomstige inbreng te vergemakkelijken, sluit ik

tization, en anderzijds aan allerlei externe

redactievergadering was een bijzondere belevenis:

deze kennismaking af met een drietal statements die

invloeden (aanvragers, verzekeraars, overheid,

lekker eten bij Winnifred van Lankeren thuis, waar

mijn visie op de toekomst van de radiologie weerge-

financiële situatie, etc.). Strategieën die inzet-

onder de coördinatie van Rob Maes vlot een aantal

ven; dan weet u bij voorbaat waar ik voor sta:

ten op één of enkele van de daarbij horende aspecten zijn uiterst riskant voor het voortbe-

afspraken werden gemaakt, en ogenschijnlijk vanzelf en zonder enige moeite zag ik het nu voor u liggende

• De radiologie/radiologen zullen hun uiterste best

nummer gestalte krijgen. De vraag dringt zich dan op

moeten doen om een zekere neiging tot isolatio-

niet anders (zie artikel ‘Ongebreidelde groei

(ook al vind ik het leuk) of het nodig is dat ik me met

nisme om te zetten in een maximale inzet op

radiologie’ elders in dit blad).

zo’n gesmeerde organisatie moet bemoeien. Het ant-

samenwerken (binnen de vereniging, maar zeker

woord op deze vraag is simpel: nee, dat is niet nodig:

ook met externe partijen).

ook zonder mij komt ieder kwartaal een prachtige en

staan van bedrijven, en dit is voor de radiologie

• En last but not least: goede communicatie is de sleutel tot succes.

• Radiologie is net als willekeurig welk product of

n

dienst ook, enerzijds onderhevig aan een bepaalde

lezenswaardige MemoRad bij iedereen thuis. En zo

Herman Pieterman

Wijzigingen in bestuur NVvR Tijdens de Algemene Ledenvergadering op 29 sep-

Radiologie van het Erasmus MC Rotterdam. Zie

tember jl. is H. Pieterman benoemd tot secretaris

ook zijn introductie hierboven.

van de NVvR. Tot zijn aandachtsgebieden behoren: - secretariaat van de vereniging, incl. ledenbestand en postregistratie; - voorzitterschap van de redactieraad van MemoRad, Jaarboek, NetRad en EduRad;

Als nieuw lid is P.A.M. Kint toegetreden tot het bestuur. Peter Kint is radioloog in het Amphia Ziekenhuis Breda. n

- bewaking huisstijl Herman Pieterman is verbonden aan de afdeling

Peter Kint

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

5

MEMORAD NV r v

Veranderingen op het bureau van de NVvR Benoeming directeur Tijdens de Algemene Ledenvergadering op 23 juni jl. werd Jolanda Streekstra-van Lieshout benoemd tot directeur van het bureau van de NVvR.

Karin Flobbe en Ivonne Schoenmakers

Jolanda Streekstra-van Lieshout

Geboren in Zeeland, ben ik alweer twintig jaar

Nederland. Naast de medisch-inhoudelijke vraagstel-

woonachtig in Limburg, inmiddels met man en drie

lingen ging mijn interesse al snel uit naar de kwaliteit

dochters. Na een studie gezondheidswetenschappen

van zorg, efficiëntie en doelmatigheidsvraagstukken.

heb ik elf jaar gewerkt als onderzoeker-klinisch epide-

Na mijn promotieonderzoek naar het doelmatig

mioloog op de afdeling Radiologie in het academisch

gebruik van echografie bij de diagnostiek van mam-

ziekenhuis Maastricht. Als studiecoördinator van

macarcinoom, heb ik me als projectleider gericht op

verschillende multicentrische onderzoeken kreeg ik

thema’s als richtlijnimplementatie en taakherschik-

reeds te maken met diverse radiologieafdelingen in

king in de mammadiagnostiek. Aansluitend heb ik

Nieuwe medewerkers

Panelleden t.b.v. kwaliteitsproject gezocht!

Karin Flobbe Langs deze weg wil ik mij aan u voorstellen als kwaliteitscoördinator van de NVvR. In deze

Op korte termijn zullen we, in samenwerking met het Scientific Institute for Quality of Healthcare (IQ

nieuwe functie ben ik nauw betrokken bij de

healthcare), gaan starten met een kwaliteitsproject naar de concrete aanbevelingen uit multidiscipli-

ontwikkeling van het kwaliteitsbeleid van de

naire richtlijnen die betrekking hebben op de radiologie. Na een inventarisatie van alle beschikbare

vereniging. Speerpunten zijn de ontwikkeling

aanbevelingen en indicatoren, wordt een panel van radiologen ingezet voor de selectie en prioritering.

van kwaliteitsinstrumenten zoals richtlijnen,

De resulterende kernset dient vervolgens als basis voor de ontwikkeling van nieuwe indicatoren door de

indicatoren en audit- en visitatiemethodieken;

NVvR.

de inhoudelijke en procesmatige ondersteuning bij projecten en een goede afstemming tussen

Op dit moment zijn we dringend op zoek naar projectgroepleden en panelleden. Om het draagvlak zo

de vereniging en andere partijen in kwaliteits-

groot mogelijk te maken, streven we bij het panel naar een zo groot mogelijke vertegenwoordiging van

land. Door de huidige ontwikkelingen in en rond

ziekenhuizen met een gelijke verdeling van radiologen vanuit academische, perifere en topklinische

de zorg in Nederland, zoals de introductie van

ziekenhuizen. Activiteiten zijn het invullen van een digitale vragenlijst en deelname aan een schriftelijke

marktwerking en de maatschappelijke vraag

commentaarronde. Projectgroepleden zullen tevens aanwezig zijn bij vier inhoudelijke vergaderingen. Ter

naar transparantie en verantwoording, wordt

compensatie zijn vacatiegelden beschikbaar. U kunt uw interesse tot deelname kenbaar maken of

kwaliteitsmanagement ook voor de NVvR steeds

uw vragen richten aan: [email protected] o.v.v. ‘richtlijnenproject t.a.v. Karin Flobbe’.

belangrijker. 6

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

NVvR me breder voor de oncologie kunnen inzetten als pro-

contact met mij op te nemen. Ik ben bereikbaar via

werkzaam geweest in de advocatuur en in een

grammaleider kankerregistratie en onderzoek bij het

het bureau NVvR, via: [email protected], t.n.v. Karin

ziekenhuis.

Integraal Kankercentrum Limburg. Toch accepteerde

Flobbe.

ik met veel enthousiasme het aanbod om terug te keren in het vakgebied van de radiologie.

Ik ben gehuwd en moeder van twee zonen, Luc Ik hoop op een prettige samenwerking!

(13 jaar) en Bram (8 jaar). Ik sport graag (spinning en wielrennen) en ik ben kunstschilder. Ik maak

Ik combineer mijn werkzaamheden op het NVvR-

olieverfschilderijen op canvasdoek: abstract,

kantoor in Vught met afspraken door het land en

Ivonne Schoenmakers-Kronenberg

kantoor aan huis. Mijn vaste sparringpartners hierbij

Per 1 juli 2011 ben ik werkzaam op het bureau van de

zijn Erik Beek (vanuit het bestuur), Jolanda Streekstra

NVvR te Vught voor twintig uur per week (woensdag,

en Ivonne Schoenmakers (vanuit het bureau).

donderdag en vrijdagochtend). Ik krijg de Commissie

In het kader van de ontwikkeling van een integraal

Kwaliteitsvisitatie in mijn portefeuille, en daarnaast

kwaliteitsbeleid voor de vereniging zullen we op

ga ik algemene werkzaamheden overnemen van

korte termijn een Commissie Kwaliteit gaan oprichten

Jolanda Streekstra-van Lieshout nu zij benoemd is in

die zich, naast de reeds bestaande Commissie Kwali-

haar nieuwe functie.

krachtig en kleurrijk. n

teitsvisitatie, zal richten op een structurele inbedding van kwaliteitsmanagement in de lopende activiteiten

Hiervoor ben ik gedurende zestien jaar werkzaam

van de vereniging. Voorts zullen we concrete projec-

geweest bij Kentalis (Zintuiglijk gehandicapten)

ten opzetten en uitvoeren, gebruikmakend van de

te Eindhoven (voorheen Sint Marie). Ik ben hier in

SKMS-gelden (Stichting Kwaliteitsgelden Medisch

diverse functies werkzaam geweest, laatst als hoofd

Specialisten).

Bureau Aanmelding Regio Zuid-Oost. Na een reorganisatie is de functie van hoofd Bureau Aanmelding

Radiologen met interesse of concrete ideeën voor

komen te vervallen en ben ik op zoek gegaan naar

kwaliteitsprojecten wil ik van harte uitnodigen

een nieuwe uitdaging. In het verleden ben ik ook

(advertentie)

Specialist in Tomosynthese Dimensions 3D

De Dimensions 3D van Hologic is het eerste commerciële mammografietoestel ter wereld dat gebruik kan maken van Tomosynthese. Tomosynthese is een techniek, waarmee hoogwaardige driedimensionale (3D) mammografiebeelden worden verkregen. De wetenschappelijke resultaten inzake deze technologie voorspellen een grote sprong voorwaarts in de detectie van borstkanker. Klinische studies hebben aangetoond dat met de innoverende 3D technologie verdachte structuren in het borstweefsel zichtbaar gemaakt kunnen worden die op een regulier tweedimensionaal mammogram vaak verborgen blijven. Daarbij komt nog dat het onderzoek even snel als een traditioneel mammogram gedaan kan worden. Het systeem kan dus goed worden ingezet in de dagelijkse routine.

www.trompmedical.com e-mail: [email protected]

MEMORAD artikelen Aanbevelingen: Standaardisatie van aanvraag, uitvoering en verslaglegging van CT- beeldvorming in het kader van FDG-PET/CT-onderzoeken bij patiënten met een maligne lymfoom

rutger jan

cornelia schaefer-

nievelstein

prokop

ben heggelm an

ronald boell aard

pieternell a

josée zijlstr a

lugtenburg

In Nederland worden jaarlijks 3000 nieuwe patiënten met een maligne lymfoom gediagnosticeerd, waarvan 14-15/100.000 een non-hodgkinlymfoom hebben en 2-3/100.000 een hodgkinlymfoom. Deze getallen tonen de afgelopen decennia een gestage groei. Terminologie

Dankzij nieuwe therapeutische mogelijkheden is de prognose voor patiënten met een maligne lym-

FDG-PET

foom tegenwoordig significant beter voor de meeste histologische subtypen zoals het hodgkinlym-

fluorodeoxyglucose positronemissietomografie

CT computertomografie

foom en de agressieve non-hodgkinlymfomen. De prognose van de indolente non-hodgkinlymfomen,

CT-AC

(lage-dosis) CT voor attenuatie- en scattercorrectie

die met de huidige standaardbehandelingen niet te genezen zijn, is eveneens sterk verbeterd door de

van de PET, en voor de anatomische lokalisatie van

introductie van chemo-immunotherapie. Het klinisch beloop wordt gekenmerkt door frequente reci-

de PET-positieve laesies

dieven en remissies na hernieuwde behandeling. Hierdoor is niet alleen het totale aantal lymfoom-

CT met diagnostische beeldkwaliteit, d.w.z. met i.v.

patiënten in de laatste jaren toegenomen, maar ook het aantal lymfoompatiënten dat voor herhaalde

Diagnos-

tische CT contrastmiddel en (in geval van het abdomen) orale

medische (en beeldvormende) evaluatie komt.

contrastvoorbereiding

De introductie van fluorodeoxyglucose-positronemis-

van de diagnostiek en gebruikte beeldvormende

structuur/weefsel

sietomografie (FDG-PET) als een functionele indicator

technieken (echografie, CT, MRI en PET of PET/CT) en

filtered back projection-algoritme; klassiek algoritme

voor de aanwezigheid van actief tumorweefsel en

het vergelijken van meerdere scans van een patiënt

voor de reconstructie van CT-beelden uit de verkre-

als monitor van succesvolle of falende therapie heeft

maken optimalisatie en standaardisatie van de

gen ruwe data

tot een vooruitgang in de therapiemonitoring van

acquisitietechniek en verslaglegging noodzakelijk. Tot

statistical iterative reconstruction, nieuwe

lymfoompatiënten geleid. Terwijl CT het onderzoek

voor kort waren de classificatie van het ziektestadium

CT-reconstructietechniek van beelden uit ruwe data

van keuze blijft voor de morfologische analyse, vormt

en de bepaling van regressie/progressie van ziekte

gebaseerd op meer complexe aannames van scan-

de metabole informatie van PET essentiële informatie

voornamelijk gebaseerd op het bepalen van de door-

nergeometrie en ruisstatistieken, met als belangrijk-

voor de behandelstrategie van de individuele patiënt.

sneden van targetlaesies. Terwijl de visuele evaluatie

ste doel een verdere reductie van de kwantumruis

PET en CT zijn complementaire technieken geworden

van PET/CT-onderzoeken inmiddels al een onmisbaar

zonder verlies van spatiale en contrastresolutie.

in de diagnostiek en responsevaluatie van het maligne

onderdeel van de responsmonitoring van lymfoom-

Afhankelijk van de fabrikant wordt deze techniek

lymfoom. Dit heeft geresulteerd in de integratie van

patiënten vormt, is de aanvullende waarde van de

toegepast in het beelddomein (na FBP-algoritme,

de PET/CT-systemen in de oncologische beeldvorming.

kwantificering van FDG-opname door middel van de

HU Hounsfield units, maat voor de dichtheid van een

FBP

SIR

‘standardized uptake value’ (SUV) onderwerp van

iteratieve ruisreductie), in het projectie/ruwe data-

OSEM

22

K I J K

domein (ware iteratieve reconstructie), of gecombi-

Beeldvormende technieken vormen een onmisbaar

veel wetenschappelijk onderzoek. Gelet op de eerste

neerd

onderdeel van de initiële stagering, therapiemoni-

resultaten is het zeer aannemelijk dat deze kwantifi-

ordered subset expectation maximization (iteratieve

toring en follow-up van patiënten met een maligne

ceringstechniek een steeds grotere rol zal gaan spelen

reconstructiemethode voor PET)

lymfoom, naast klinisch, laboratorium- en hemato-

in de bepaling van vroege therapierespons

logisch onderzoek. Het interdisciplinaire karakter

en prognose. Echter, elke vorm van kwantificering

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelen van morfologische en/of functionele parameters is

stralingsdosis, ademhalinginstructies en scanbereik.

De applicatie van i.v. contrastmiddel bleek vrij

onlosmakelijk verbonden met standaardisatie van een

Onderwerpen als de PET-scanacquisitie en organisatie

uniform te worden uitgevoerd in alle geën-

procedure om de verkregen data reproduceerbaar,

rond verslaglegging van deze hybride onderzoeken

quêteerde ziekenhuizen met, afhankelijk van

beoordelaaronafhankelijk en vergelijkbaar te maken.

zijn niet meegenomen. Wel is uitdrukkelijk gevraagd

het gewicht, een volume van 70-120 ml, een

Deze ontwikkelingen in standaardisatie en optimalisa-

de enquête door zowel de nucleair geneeskundige

jodiumconcentratie van 300 mg/J/ml en een

tie van diagnostiek binnen de oncologie worden mede

als de radioloog te laten invullen. Het doel van deze

flow van 2-3 ml/sec. De meeste ziekenhuizen

ingegeven door het toenemende aantal multicen-

enquête was primair om een indruk te krijgen van (a)

gebruikten daarbij ook een NaCl-flush na afloop

tertrials met als doel de krachten te bundelen en de

de aspecten van de beeldvormende techniek die al

van de contrastbolus.

behandeling van patiënten verder te optimaliseren.

uniform zijn en geen verdere harmonisatie behoeven, en (b) de aspecten die verschillen tussen de diverse

Bijzondere eisen aan

Interdisciplinaire imagingwerk-

ziekenhuizen met gevolgen voor de beeldkwaliteit en

de CT-acquisitie in verband

groep van de HOVON

ziektekwantificering, en dus verdere harmonisatie be-

met PET-kwantificering

Gezien het belang van de zojuist beschreven ontwik-

hoeven. De enquête leverde een respons op vanuit 17

Tijdens een PET/CT-studie worden er een of

kelingen is binnen de HOVON (Stichting Hemato-On-

centra (4 academische en 13 perifere ziekenhuizen).

meerdere CT-scans gemaakt. Deze CT-scans kun-

cologie voor Volwassenen Nederland) een imaging-

Aangezien de enquête al eind 2008 werd afgenomen

nen om twee redenen gemaakt worden:

werkgroep opgericht waarin nucleair geneeskundigen,

kunnen de getallen in de navolgende samenvatting

1. voor attenuatie- en scattercorrectie en lokali-

radiologen, klinisch fysici en hematologen uit zowel

inmiddels gewijzigd zijn door de recente installatie

satie van de op de PET zichtbare laesies (zgn.

academische als algemene ziekenhuizen in Nederland

van PET/CT-scanners in Nederland.

zitting hebben. Het doel van deze werkgroep is, naast

lage- dosis CT of CT-AC), of 2. ten behoeve van diagnostiek (zgn. diagnosti-

een adviserende rol bij het opzetten van multicenter-

Het merendeel van de PET/CT-scanners in Nederland

trials, het opstellen van aanbevelingen ten behoeve

betrof ten minste 16-slice MDCT-scanners; slechts

van standaardisatie voor de beeldvormende diagnos-

eenmaal werd een 2-slice systeem vermeld. Dat

Een CT die gemaakt wordt voor attenuatie- en

tiek bij hematologische maligniteiten.

betekent dat alle scanners de mogelijkheid hebben

scattercorrectie, de CT-AC, moet aan een aantal

sche CT).

een isotrope dataset te genereren voor het scanbereik

eisen voldoen om een goede attenuatiecor-

In aanvulling op al gepubliceerde richtlijnen voor

van hals-thorax-abdomen met de mogelijkheid van

rectie van het PET-emissiebeeld te geven. Deze

kwantitatieve tumor-PET-beeldvorming [1,2] heeft de

multiplanaire reconstructies in sagittale en coronale

correcties van de PET-emissiescans zijn namelijk

werkgroep zich het afgelopen jaar beziggehouden met

richting. In 80% van de ziekenhuizen werd, indien

essentieel om uit de PET-beelden kwantitatieve

het opstellen van aanbevelingen voor de standaar-

mogelijk, een dosismodulatietechniek (zoals geleverd

gegevens (SUV=standardized uptake value) te

disatie van de acquisitie van CT, als onderdeel van

door de meeste fabrikanten) toegepast. Echter, ver-

kunnen halen. De kwantitatieve kwaliteit van

PET/CT-beeldvorming, bij patiënten met een maligne

dere adaptatie van de stralingsdosis aan het gewicht

de PET-scans kan negatief beïnvloed worden

lymfoom. Het doel van deze aanbeveling is om de

van de patiënt door aanpassing van kV en mAs werd

door een aantal factoren in een CT-scan, die dus

kwaliteit van multicenteronderzoek te optimaliseren

slechts in 40% standaard toegepast, in 20% soms en

vermeden moeten worden [3]. Deze factoren zijn

door het minimaliseren van de verschillen in aanvraag,

nooit in de overige 40% van de ziekenhuizen.

(kort samengevat):

randvoorwaarde dat de aanbeveling moet voldoen aan

Het scanbereik varieerde van vertex of basis van

1. Aanwezigheid van contrastmiddel

(internationale) kwaliteitseisen en dat de stralingsbe-

de schedel tot liesregio of halverwege bovenbeen.

(oraal en i.v.)

lasting van de patiënt geminimaliseerd moet worden.

Er was geen voorkeur voor een caudocraniale of

De aanwezigheid van contrastmiddel (oraal

In de navolgende tekst zullen de overwegingen en

craniocaudale scanrichting. In de meeste ziekenhui-

en i.v.), zodanig dat een aanzienlijke verhoging

belangrijkste aandachtspunten besproken worden die

zen (75%) ademde de patiënt rustig door tijdens de

van Hounsfield-units (HU) in het CT-beeld aan-

tot deze standaardisatie hebben geleid. Beeldvorming

acquisitie van de lage-dosis CT voor attenuatiecor-

wezig is, kan leiden tot een overcorrectie van

bij kinderen is expliciet niet meegenomen in deze aan-

rectie (CT-AC).

de attenuatie en dus een opwaartse bias in

acquisitie en verslaggeving. Uiteraard geldt hierbij als

beveling, aangezien de diagnostiek en behandeling

de kwantificering van het PET-beeld. Diverse

daarvan onderdeel zijn van een andere organisatie

Uit de enquête bleek dat het beleid rondom orale

studies hebben een deviatie aangetoond van

(Stichting Kinderoncologie Nederland, SKION).

contrasttoediening enigszins varieerde tussen de

de SUV-waarden van lever en milt tot 11% en

verschillende ziekenhuizen. Het merendeel van de

van de tumor tot 13% indien de diagnostische

Huidige status van

ziekenhuizen (83%) gebruikte geen oraal contrast. Eén

CT met i.v. toediening van contrastmiddel

de beeldacquisitie in Nederland

ziekenhuis gebruikte alleen negatief oraal contrast en

ook werd gebruikt voor attenuatiecorrectie

Om de beschikbaarheid en de status van acquisi-

twee een positief oraal contrast voor zowel de lage

[4-7]. Deze effecten van i.v. contrast op de

tietechniek van PET/CT-onderzoeken in Nederland

dosis CT-AC als (indien geïndiceerd) de diagnostische

attenuatie zijn niet zonder meer te corrigeren,

vast te stellen, heeft de HOVON imagingwerkgroep

CT. Daarnaast werd in een aantal ziekenhuizen alleen

en de toediening hiervan moet dus vermeden

eind 2008 een enquête gestuurd naar alle zieken-

positief oraal contrast gebruikt indien een diagnos-

worden indien attenuatiecorrectie gewenst is.

huizen in Nederland met PET/CT-systemen op dat

tische CT geïndiceerd was. De vraag of de radioloog

Ook hoge concentraties van oraal toegediend

moment. Deze enquête was uitsluitend gericht op

bereid was alleen negatief oraal contrast te gebruiken

intraluminaal barium- of jodiumhoudend

het in kaart brengen van de volgende aspecten van

om verstoring van de kwantificering van de PET te

contrast kunnen de attenuatiecorrectie van

onderzoekstechniek bij stagering van het maligne

voorkomen, werd door 50% beantwoord als onzeker

de PET-beelden verstoren, met als gevolg

lymfoom: orale en intraveneuze contrasttoediening,

en door 12% als onwenselijk.

een overschatting van de FDG-accumulatie U J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

23

MEMORAD artikelen ter plaatse. Het effect van oraal contrast kan

en pacemakers leiden tot artefacten (sterk

Een diagnostische CT van de hals dient met de armen

echter geminimaliseerd worden (of zelfs af-

verhoogde HU en streepartefacten) in het CT-

langs het lichaam uitgevoerd te worden.

wezig zijn) door gebruik te maken van negatief

beeld. Indien deze CT-beelden worden gebruikt

oraal contrast of verdund oraal contrast. Na

voor attenuatiecorrectie, zal vooral ter plekke

Scanbereik en richting

toediening van een (verdund) positief oraal

van het implantaat een verhoogde SUV in het

Een whole-body scan dient minstens vanaf halver-

contrastmiddel wordt in de literatuur een

attenuatie- gecorrigeerde PET-beeld te zien

wege de femora tot en met de externe gehoorgang

maximale verschuiving van de SUV beschre-

zijn. Bij de beoordeling van een PET-studie is

te reiken. Daarnaast beveelt de imagingwerkgroep

ven van 4%, maar alleen indien de laesie dicht

het dus noodzakelijk om naast het attenuatie-

aan om de CT-beeldacquisitie in craniocaudale en de

tegen of in de darmwand gelegen is. Deze

gecorrigeerde beeld ook de (lagedosis) CT en het

aansluitende PET-scan in caudocraniale richting uit te

verstoring van de kwantificering kan over het

niet- attenuatie-gecorrigeerde beeld voorhanden

voeren ter voorkoming van maskering van pathologie

algemeen verholpen worden als een negatief

te hebben en te bekijken. Verhoogde FDG-opna-

in het kleine bekken door toenemende blaasvulling

oraal contrastmiddel wordt gebruikt.

me ter plekke van een metalen implantaat – en

gedurende de scan.

alleen zichtbaar op het attenuatie-gecorrigeerde 2. Truncatie

PET- beeld – moet worden toegekend aan een

Contrastmiddelgebruik

Truncatie van het CT-beeld doordat delen van

artefact ten gevolge van de aanwezigheid van

De CT-AC mag niet worden uitgevoerd met i.v. con-

het metalen implantaat.

trastmiddel; verdund of negatief oraal contrastmiddel

de patiënt zich buiten het gezichtsveld van de

is echter wel toegestaan (zie ook de Europese richtlijn

CT bevinden, geeft aanleiding tot een onjuiste attenuatiecorrectie van het gehele axiale vlak

Aanbevelingen voor de CT-acqui-

voor kwantitatieve FDG-PET- studies) [1,2]. Een dia-

waarin truncatie heeft plaatsgevonden en

sitie in het kader van de PET/CT-

gnostische CT wordt met oraal en/of i.v. contrastmid-

moet dus voorkomen worden. Het is echter

en PET-kwantificering

del (cave: contra-indicaties) vervaardigd.

onbekend of zogenaamde truncatiecorrecties

In de navolgende tekst worden de aanbevelingen

voldoende nauwkeurig zijn om in het gehele

voor de CT-acquisitie samengevat, voor zowel de

Voor de orale contrastvoorbereiding ten behoeve van

axiale vlak de onnauwkeurigheden van de

lage-dosis CT voor attenuatie- en scattercorrectie

de darmdemarkering kunnen positieve contrastmid-

attenuatiecorrectie ongedaan te maken.

en anatomische correlatie van de PET (CT-AC) als de

delen (zoals barium of gastrografine) of negatieve

diagnostische CT-acquisitie. Deze aanbevelingen zijn

contrastmiddelen (zoals water) worden gebruikt.

3. Beam hardening

gebaseerd op de recente literatuur, klinische praktijk

Indien gekozen wordt voor een positief oraal contrast-

Beam hardening (bijv. door positionering van

zoals weergegeven in de enquête en discussies in de

middel, dan moet dit contrastmiddel wel adequaat

HOVON imagingwerkgroep.

verdund worden om verstoring van de kwantificering

de armen langs het lichaam) leidt tot een

van de FDG-activiteit zo veel mogelijk te beperken.

verlaging van de HU en daardoor een incorrecte verlaagde attenuatiecorrectie van het

Positionering en instructie van de patiënt

Deze verstoring van de kwantificering kan natuurlijk

PET-beeld. Hierdoor ontstaat een neerwaartse

De patiënt dient in het geval van ‘whole-body’ scan

voorkomen worden door het gebruik van een negatief

bias in PET-kwantificering in die axiale slices

bij voorkeur met de armen omhoog gepositioneerd te

oraal contrastmiddel of het achterwege laten van

waarin beam hardening is opgetreden.

worden om beam-hardening artefacten en artefacten

de darmdemarkering. Echter, indien alleen water als

ten gevolge van de beperking van het ‘field-of-view’

negatief oraal contrastmiddel gebruikt wordt, kan door

4. Positioneringverschil tussen

(FOV) te voorkomen. Indien de patiënt dit niet kan

een snelle resorptie van het water ook een toegeno-

CT- en PET-beelden

volhouden, kunnen de armen eventueel langs het

men aspecifieke FDG-accumulatie worden waargeno-

Elke vorm van discrepantie in positie tussen

lichaam gepositioneerd worden met beide handen

men. Het achterwege laten van darmdemarkering kan

CT- en PET-beelden zal leiden tot een onjuiste

gekruist op de buik ter hoogte van de navel, zo

weer moeilijkheden opleveren voor de anatomische

attenuatiecorrectie. Daarom is het van groot

nodig ondersteund door een sluitlaken. Ook bij een

correlatie van de gekwantificeerde FDG-activiteit (bijv.

belang de patiënt zoveel mogelijk hetzelfde

(eventueel aparte) hoofd-halsstudie (waarbij de thorax

darm versus lymfklier). Helaas zijn er geen studies

te positioneren tijdens de CT-AC en de daarop

niet wordt meegenomen in het scantraject) moeten

gepubliceerd die de diagnostische impact van geen

volgende PET-acquisitie. Verder kan er een

de armen langs het lichaam geplaatst worden (zowel

oraal contrast versus verdund positief oraal contrast

verschil in diafragmapositie optreden tussen

tijdens de CT- als PET-scan).

hebben onderzocht.

tientallen ademhalingscycli) en CT-beelden

In alle gevallen geldt dat de patiënt in zijn geheel

Daarom adviseert de HOVON imagingwerkgroep om,

(snelle acquisitie en dus meer een ‘snapshot’

binnen het FOV van de CT-AC gelegen moet zijn en in

indien kwantificering van de FDG-opname geïndiceerd

van de patiënt). Doorgaans wordt aanbevolen

dezelfde positie als tijdens de emissiescanning. Het

is, een positief oraal contrastmiddel in een adequate

de patiënt tijdens de acquisitie van een CT-AC

hoofd dient in een neutrale positie gepositioneerd

verdunning te gebruiken (bijv. 30 cc gastrografine in

rustig te laten doorademen (geen adem-

te zijn (geen flexie of extensie), om de evaluatie van

750 ml water). Hoewel in de literatuur een maximale

halingsinstructies). Diepe-inspiratie CT-AC

cervicale lymfklieren goed mogelijk te maken.

dichtheid van 500 HU voor oraal contrastmiddel als

de PET-beelden (meestal verkregen tijdens

acceptabel wordt beschreven, adviseert de imaging-

kan namelijk aanleiding geven tot ernstige beeldartefacten in het voor attenuatie gecor-

De CT-AC wordt tijdens rustig doorademen verkregen.

werkgroep te streven naar een maximale dichtheid

rigeerde PET-beeld.

Indien geïndiceerd, wordt de diagnostische CT van

van 250 HU [5,8,9].

de thorax in diepe inspiratie vervaardigd, gevolgd

24

5. Metalen implantaten

door de CT van het abdomen in inspiratie. Gedurende

Scanvolgorde

Metalen implantaten zoals heupprothesen

beide scans ligt de patiënt met de armen omhoog.

Indien een diagnostische CT-scan gewenst is, dan

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelen heeft het de voorkeur deze als laatste te maken. De

de patiënt (longitudinale of Z-modulatie) of door een

In het geval van een diagnostische CT wordt

volgende scanvolgorde is dus wenselijk:

combinatie van beide technieken (gecombineerde of

bovendien aanbevolen om standaard coronale

1. scout (voor het instellen van het scantraject);

XYZ-modulatie). De gebruikte techniek verschilt per

reconstructies van hals, thorax en abdomen toe

2. CT-AC (evt. met negatief of verdund positief oraal

fabrikant. Indien beschikbaar wordt het gebruik van

te voegen (3-5 mm coupedikte, 2-4 mm overlap).

de dosismodulatietechniek aanbevolen, zeker in het

Een coupedikte boven de 5 mm is niet wense-

3. PET-emissiescan;

geval van gecombineerde onderzoeken, zoals een CT

lijk. Een of meerdere sagittale reconstructies

4. diagnostische CT (op indicatie) met i.v. contrast-

van hals/thorax/abdomen.

(5 mm coupedikte) door de wervelkolom zijn

contrast), onder rustig doorademen;

middel en met bijbehorende CT-instellingen (pitch,

geschikt voor documentatie van botmetastasen. Beeldreconstructie en truncatie

Aanvullende ‘screen shots’ van 2D- en 3D-

In bepaalde typen PET/CT-scanners is het FOV van de

reconstructies kunnen nog vervaardigd worden

Acquisitieparameters voor de CT-AC

CT en CT-AC kleiner dan van de PET. Deze truncatie

indien klinisch relevant. Bij patiënten met

Indien de CT uitsluitend gebruikt wordt voor attenu-

van de CT veroorzaakt reconstructieartefacten en

metaalhoudend osteosynthesemateriaal dient

atiecorrectie, dan worden de acquisitieparameters

daardoor inaccurate kwantificering van de PET-scan.

een metaalartefact-reducerende reconstructie

(buisspanning, buisstroom, coupedikte, rotatietijd en

Daarnaast kan CT-truncatie de scattercorrectie

vervaardigd te worden.

pitch) zodanig gekozen dat de stralingsdosis voor de

flink verstoren, met als gevolg niet-kwantitatieve

patiënt zoveel mogelijk beperkt wordt. De gemiddelde

resultaten. Deze truncatiegerelateerde artefacten

Tot slot dient nog kort aandacht te worden

volume CT-dosisindex (CTDIvol) voor een CT-AC van

kunnen verminderd worden door toepassing van

besteed aan een nieuwe reconstructietech-

hoofd/hals/thorax/abdomen bedraagt ongeveer 2,5

truncatiecorrectie-algoritmen. Echter, tot op heden is

niek die sinds kort beschikbaar is op enkele

mGy (bijv. bij de volgende CT- parameters [Siemens 40

nog niet duidelijk of en in welke mate de kwantifice-

CT-scanners van de nieuwste generatie, de

row PET/CT]: 120 kV, 30 mAs, 24 x 1,2 mm, pitch 0,8,

ring beïnvloed wordt door CT-truncatie al dan niet in

zogenaamde statistische iteratieve reconstructie

rotatietijd 0,5 sec, craniocaudaal). De CT-AC dient met

combinatie met truncatiecorrectie.

(SIR). Traditiegetrouw vindt de reconstructie van

kV, mAs, etc.) en eventuele ademhalingsinstructies.

dezelfde coupedikte gereconstrueerd te worden als de PET-scan.

CT-beelden uit de ruwe data plaats met behulp Aangezien de mate van truncatie zal variëren tussen

van een ‘filtered back projection’ algoritme. Dit

de verschillende scanners en individuen, zal het

reconstructiealgoritme is echter niet geschikt voor

Acquisitieparameters voor de diagnostische CT

ook lastig worden een reproduceerbare kwantifice-

lage-dosistechnieken en zeer gevoelig voor ruis

Voor een diagnostische CT met i.v. en oraal contrast-

ring tussen scanners en individuen te garanderen.

en artefacten. De (nieuwe) iteratieve reconstruc-

middel dienen de standaard mAs-settings te worden

Daarom wordt geadviseerd om CT-truncatie altijd te

tietechniek wordt al jaren gebruikt in de nucleaire

gebruikt zoals veelal gedefinieerd in de literatuur

voorkomen door de patiënt centraal in de scanner

beeldvorming en is gebaseerd op meer complexe

of door de radiologische verenigingen. Aanvullend

te positioneren en de armen zo dicht mogelijk langs

aannames van de scannergeometrie en ruis-

kan het protocol ook nog aangepast worden aan het

hoofd of lichaam te leggen, zo nodig ondersteund

statistieken. Het belangrijkste doel (en voordeel)

gewicht van de patiënt, om daarmee de dosis voor

door een sluitlaken (zie ook het kopje ‘Positionering en

van deze techniek is een aanzienlijke reductie

de patiënt verder te verlagen (Tabel I). Zo resulteert

instructie van de patiënt’).

van kwantumruis zonder effect op de spatiale

een verlaging van de buisspanning van 120 kV naar

en contrastresolutie van de beelden, zelfs bij

100 kV al in een dosisreductie van 35%. Verlaging

De data van de CT-AC en de diagnostische CT dienen

lage doses. SIR kan dan ook bijdragen aan een

van de buisspanning is echter niet wenselijk in het

op twee manieren gereconstrueerd te worden:

verdere dosisreductie van de CT-acquisitie. De

geval van een abdominale CT, tenzij bij een gewicht

1. met dunne axiale coupes (1-1,5 mm) elke

wijze waarop deze techniek wordt toegepast bij

<60 kg. In voorkomende gevallen is het ook mogelijk

0,7-1 mm ten behoeve van multiplanaire

de beeldreconstructie verschilt sterk per fabrikant

de diagnostische CT te beperken tot de aangedane

reconstructies (MPR);

(bijv. IRIS/SAFIRE, Siemens Medical Systems; iDose4, Philips Healthcare).

lichaamsregio(s) in combinatie met een CT-AC van het

2. met dikkere axiale coupes (aanbevolen wordt 3-5

gehele lichaam. In Tabel I worden enkele aanbevelin-

mm voor de thorax en 5 mm voor het abdomen)

gen gegeven voor dosiswaarden voor een diagnosti-

elke 3-4 mm voor diagnostiek en visualisatie

Standaardisatie van de aan-

sche CT.

van de anatomische structuren (betere signaal/

vraag en verslaglegging van

ruisverhouding). Bij een diagnostische CT kunnen

het diagnostische CT-onder-

Tegenwoordig zijn de meeste CT- en PET/CT-scanners

verschillende reconstructiekernels gekozen

zoek

uitgerust met een vorm van dosismodulatietechniek.

worden voor het longparenchym (hoge resolutie-

Het is alom bekend dat de beoordeling van een

Dosismodulatie kan plaatsvinden in het axiale vlak

kernel) en de intrathoracale weke delen (zacht

radiologisch onderzoek beïnvloed wordt door de

(angulaire of XY-modulatie), langs de lange as van

kernel).

klinische informatie die de radioloog ter beschikking heeft [10,11]. Daarnaast bepalen kennis van tumorgedrag, stageringsystemen en respons-

Tabel I. Aanbevelingen voor gewichtgeadapteerde CT-protocollen Gewicht

Hals / thorax



kV

criteria in grote mate de accuratesse van de Abdomen

CTDIvol

kV

beoordeling en verslaglegging [12,13]. StandaarCTDIvol

disatie van aanvraag en verslaglegging is dus van

<30 kg

80

2 - 3 mGy

80

3 - 6 mGy

30-60 kg

80

3 - 6 mGy

100

6 - 10 mGy

60-90 kg

100

6 - 10 mGy

120

10 - 15 mGy

toenemende mate volgens landelijke richtlijnen

>90 kg

120

10 - 15 mGy

120

15 - 25 mGy

of binnen nationaal/internationaal klinische trials

groot belang, zeker nu oncologische patiënten in

behandeld worden. J a a r g a n g

U 1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

25

MEMORAD artikelen Tabel II. Aanbevelingen voor de informatie op een CT-aanvraag bij het maligne lymfoom

lokalisatie van een eventuele (diagnostische) ingreep

1. Type lymfoom

hodgkinlymfoom/non-hodgkinlymfoom

te bevatten. Van belang is bovendien of het een



agressief/indolent

stagerings- of restageringsonderzoek betreft, omdat



dat bepaalt volgens welke classificatie of respons-

2. Bekende ziektelokalisaties 3. Locatie van (diagnostische) ingreep

biopsie, operatie (incl. datum)

criteria het onderzoek beoordeeld moet worden

4. Stagerings- of restageringsonderzoek

voor/tijdens/na behandeling



follow-up

[16-18]. In het geval van een restageringsonderzoek

5. Therapie

chemotherapie, radiotherapie

6. Comorbiditeit

risicofactoren contrastnefropathie

vermeld wordt welke vorm van behandeling heeft



risicofactoren contrastreactie

plaatsgevonden (chemotherapie en/of radiotherapie).



eerdere maligniteit/ziekte die beoordeling kan beïnvloeden

Daarnaast achten wij informatie over comorbiditeit

7. Eerder radiologisch onderzoek

bijv. uit ander ziekenhuis



aanwezig/afwezig

van belang, aangezien dat van invloed kan zijn op de



8. Behandeling in (HOVON) studieverband

ja/nee

is het voor een goede beoordeling ook essentieel dat

uitvoering of interpretatie van het onderzoek. Hierbij kan gedacht worden aan eventuele risicofactoren

Tabel III. Aanbevelingen voor de beoordeling van de diagnostische baseline CT-scan

voor contrastreacties of contrastnefropathie en aan een andere maligniteit of aandoening binnen de te

Targetlaesies

- maximaal 6 meetbare laesies

onderzoeken lichaamsregio. Indien eerdere relevante



- (lange asdiameter >1,5 cm, korte asdiameter >1,0 cm)



- verspreid door lichaam, representatief (indien aanwezig,

radiologische onderzoeken ter vergelijking aanwezig



bij voorkeur aan beide zijden van het diafragma)

zijn, dan wordt dit bij voorkeur ook vermeld op de aanvraag, waarbij ook aangegeven dient te worden



- bij voorkeur grootste laesies



- tweedimensionale meting in transversale vlak

of deze zich in of buiten het ziekenhuis bevinden. Tot

Non-targetlaesies

- alle andere meetbare laesies, niet meten!

slot is het wenselijk dat de radioloog op de hoogte is



- milt (indien aangedaan) is non-targetlaesie, focaal of diffuus

van het feit of de patiënt al dan niet in studieverband



(vergroot bij max. dimensie >13,5 cm of doorsnede 11x7x4 cm)



- alle niet-meetbare laesies (bijv. pleuravocht, beenmerg)

behandeld wordt.

PACS

- laat metingen staan





- vlag/markeer alle targetlaesies (indien mogelijk)

Beoordeling en verslaglegging van de dia-





- vlag/markeer representatieve non-targetlaesies (indien mogelijk)

gnostische CT (zie ook Tabel III en IV)

Verslag

- beschrijf van targetlaesies: locatie, tweedimensionale

Beoordeling en verslaglegging door één (hemato-)





diameter, aspect/uitbreiding, coupenummer/tafelpositie





- beschrijf van non-targetlaesies: indicatie over grootte/

oncologisch gespecialiseerde radioloog heeft om di-





hoeveelheid, locatie (incl. coupenummer/tafelpositie)



- beschrijf relevante nevenbevindingen



- conclusie: vermeld targetlaesies (géén Ann Arbor/Cotswold-stadium)



verse redenen sterk de voorkeur boven verslaglegging per orgaansysteem door verschillende radiologen. Allereerst manifesteren de maligne lymfomen zich meestal in meerdere lichaamsregio’s en/of orgaansy-

Tabel IV. Aanbeveling voor de beoordeling van de diagnostische follow-up CT-scan PACS

- alle targetlaesies (uit baselinescan) tweedimensionaal





meten en vlaggen/markeren (indien mogelijk), ook indien <1 cm





- non-targetlaesies vlaggen/markeren (indien mogelijk)





stemen tegelijk, en fragmentatie van de verslaglegging per orgaangebied staat adequate stagering en bepaling van therapierespons in de weg. Daarnaast is kennis van de stageringscriteria (Ann-Arbor, Cotswold)

- identificeer eventuele nieuwe laesies (vlaggen/markeren)

en responscriteria (Cheson) onmisbaar voor een goede

Verslag

- beschrijf eventuele nieuwe laesies

beoordeling van het onderzoek [16-18].



- beschrijf van targetlaesies: locatie, verandering van





tweedimensionale diameter en aspect/uitbreiding,





coupenummer/tafelpositie



- beschrijf van non-targetlaesies: indicatie over toe- of



Bij de beoordeling dient eerst te worden vastgesteld of sprake is van een diagnostische CT of een lage-dosis

afname, locatie (incl. coupenummer/tafelpositie)

CT als onderdeel van een PET/CT. De aanbeveling van



- beschrijf relevante nevenbevindingen

de HOVON imagingwerkgroep is dat voor stagering



- conclusie: indicatie over toe- of afname afwijkingen

voor start van de behandeling en responsbeoordeling





(geen uitspraak over CR, PR, SD, PD*)

*CR=complete remissie, PR=partiële respons, SD=stabiele ziekte, PD=progressieve ziekte

aan het einde van behandeling een diagnostische CT vereist is. Of er tijdens behandeling een diagnostische CT wordt uitgevoerd kan – voor zover niet voorgeschreven door een specifiek HOVON-protocol – lokaal

De aanvraag (zie ook Tabel II)

van de HOVON is daarom het afgelopen jaar gewerkt

besloten worden. Het is dan wel van belang in het

Een goede aanvraag is van essentieel belang

aan aanbevelingen voor een standaardaanvraag voor

verslag te vermelden wat voor een type CT beoordeeld

voor de juiste keuze en uitvoering van het

radiologisch onderzoek bij patiënten met een maligne

is. Bij follow-up CT-scans dient uiteraard bovendien in

radiologische onderzoek. Daarnaast hebben

lymfoom. Het resultaat hiervan is samengevat in

het verslag vermeld te worden met welk eerder onder-

diverse studies aangetoond dat de beoordeling

Tabel II.

zoek vergeleken is. De beoordeling vindt vervolgens van craniaal naar caudaal plaats, waarbij de lymfklier

van een radiologisch onderzoek verbetert indien

26

de radioloog over de juiste klinische informatie

Allereerst dient een aanvraag informatie over

en extranodale lokalisaties volgens de HOVON-syste-

beschikt [11,14,15]. Binnen de imagingwerkgroep

type lymfoom, reeds bekende ziektelokalisaties en

matiek vermeld dienen te worden (Tabel V).

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

artikelen geformuleerd voor de CT-beeldacquisitie bij pa-

Tabel V. Ziektelocaties volgens HOVON

tiënten met een maligne lymfoom met als doel

Nodaal Extranodaal ring van Waldeyer

tot een gestandaardiseerde beeldkwaliteit te

centraal zenuwstelsel

cervicaal huid

komen. Het betreft een generieke aanbeveling,

supraclaviculair lever

waarvan uiteraard in uitzonderlijke gevallen

axillair long

van afgeweken kan worden. Daarbij verdient

mediastinaal

pleuraal (vocht)

hilair

tractus gastrointestinalis

het beperken van de stralingsdosis specifieke

para-aortaal

skelet/beenmerg

mesenteriaal

anders, nl. …

aandacht, aangezien het een patiëntengroep betreft met een overwegend goede prognose.

iliacaal

Dit geldt voor zowel de lage-dosis CT voor

inguinaal

attenuatiecorrectie en anatomische correlatie

milt

van de PET (CT-AC) als de diagnostische CT. In

anders, nl. …

aanvulling hierop zijn bovendien aanbevelingen voor de standaardisatie van aanvraag, beoordeling en verslaglegging van het CT-onderzoek

In het geval van een diagnostische baseline CT-scan

melding van het Ann Arbor/Cotswold-stadium is niet

geformuleerd. De HOVON imagingwerkgroep

worden maximaal zes targetlaesies gekozen, verspreid

mogelijk, aangezien dit mede afhangt van de klinische

hoopt hiermee een eerste aanzet tot een

door de aangedane lichaamsregio’s en representatief

verschijnselen en bevindingen bij bloedonderzoek en

landelijke kwaliteitsverbetering en uniformering

voor de ziektelast van de patiënt. ‘Target’-laesies zijn

beenmergbiopsie.

van de diagnostiek en responsbeoordeling van maligne-lymfoompatiënten te bereiken.

meetbare laesies met een lange asdiameter >1,5 cm en/of een korte asdiameter >1,0 cm [16,17]. Het

Bij de beoordeling van de diagnostische follow-up

betreft bij voorkeur de grootste laesies, en ze dienen

CT-scans tijdens en na afloop van therapie dienen alle

in het transversale vlak tweedimensionaal gemeten te

targetlaesies uit de baselinescan vergeleken en twee-

worden. De metingen dienen bij voorkeur in het PACS

dimensionaal gemeten te worden, ook als ze kleiner

Dankwoord

zichtbaar te blijven.

dan 1,0 cm in diameter zijn. Verder is het belangrijk

Wij danken de afdelingen Radiologie en/of Nu-

n

op zoek te gaan naar eventuele nieuwe laesies,

cleaire Geneeskunde van de 4 academische en 13

De milt wordt, indien aangedaan, beschouwd als

aangezien dat indicatief is voor progressieve ziekte.

perifere ziekenhuizen voor hun deelname aan de

een non-targetlaesie. Dit geldt verder voor alle

De non-targetlaesies worden uiteraard vergeleken

enquête. De aanbevelingen in dit artikel zijn tot

overgebleven meetbare laesies en alle niet-meetbare

met eerder onderzoek om een indruk te krijgen van de

stand gekomen in nauwe samenwerking met alle

laesies, waarbij de meetbare non-targetlaesies niet

mate van progressie/regressie. Voor alle laesies geldt

leden van de imagingwerkgroep van de HOVON:

opgemeten worden. Onder niet-meetbare laesies val-

weer dat de beelden waarop zij zichtbaar zijn indien

J.A. Adam (AMC), A.I.J. Arens (UMCN), B.J.

len o.a. kleine laesies (<1,0 cm), skelet/beenmerglae-

mogelijk in het PACS gemarkeerd worden.

Arends (CZE), R. Boellaard (VUmc), E.F.I. Comans

sies, leptomeningeale afwijkingen en pleuravocht. In

(VUmc), B.G.F. Heggelman (MMC), C.J. Hoekstra

sommige PACS-systemen is het mogelijk de coupes

Het verslag dient overzichtelijk en oncologisch

(JBZ), O.S. Hoekstra (VUmc), B. de Keizer (UMCU),

waarop afwijkingen zichtbaar zijn met een ‘vlaggetje’

relevant te zijn. Dat wil zeggen dat: (1) eventuele

J.M.H. de Klerk (MMC), N. Krak (Erasmus MC),

te markeren. Indien mogelijk is het markeren van alle

nieuwe laesies duidelijk benoemd worden; (2) van

P.J. Lugtenburg (Erasmus MC), R.A.J. Nievelstein

target- en representatieve non-targetlaesies wenselijk

de targetlaesies de lokalisatie, verandering in as-

(UMCU), W.J. Oyen (UMCN), I.C. Pieters (VUmc),

ten behoeve van de informatieoverdracht aan de

pect/uitbreiding en de tweedimensionale diameter

J. Pruim (UMCG), C. Schaefer-Prokop (MMC), J.

clinicus.

worden beschreven (inclusief coupenummer en/of

Stoker (AMC), R. Valkema (Erasmus MC), F.J. Ver-

tafelpositie); en (3) van de non-targetlaesies een in-

zijlbergen (Antonius), E.P. Visser (UMCN), A.T.M.

In het verslag van de diagnostische baseline CT-scan

dicatie over toe- of afname en lokalisatie (inclusief

Willemsen (UMCG) en J.M. Zijlstra (VUmc).

dient allereerst het scanbereik vermeld te worden.

coupenummer en/of tafelpositie) beschreven wordt.

Vervolgens worden het aspect, de uitbreiding,

Uiteraard worden ook relevante nevenbevindingen

Dr. R.A.J. Nievelstein1

lokalisatie en tweedimensionale diameter van de

vermeld.

Dr. C.M. Schaefer-Prokop2 B.G.F. Heggelman2

targetlaesies beschreven, inclusief een coupenummer of tafelpositie waarop zij zichtbaar zijn. Daarnaast

In de conclusie wordt alleen een indicatie over mate

Dr. R. Boellaard3

worden alle non-targetlaesies benoemd, waarbij

van toe- of afname van de afwijkingen beschreven. De

Dr. P.J. Lugtenburg4

tevens een indicatie wordt gegeven van de grootte en

interpretatie van complete remissie (CR), partiële res-

Dr. J.M. Zijlstra5

hoeveelheid, en een beschrijving van de lokalisatie

pons (PR), stabiele ziekte (SD) of progressieve ziekte

(inclusief coupenummer en/of tafelpositie). Tot slot

(PD) is aan de hematoloog voorbehouden, aangezien

Namens de imagingwerkgroep van de

dienen uiteraard ook relevante nevenbevindingen

ook hier weer de kliniek een belangrijke rol speelt!

HOVON

vermeld te worden. Tot slot De conclusie bevat een compacte samenvatting van

In aanvulling op de (internationaal) geaccepteerde

de bevindingen, waarin in ieder geval alle target- en

standaardisatie van de FDG-PET-acquisitie [1,2]

non-targetlaesies kort beschreven worden. Een ver-

heeft de HOVON imagingwerkgroep aanbevelingen

Afdeling Radiologie, Universitair Medisch

1

Centrum, Utrecht Afdeling Radiologie, Meander Medisch

2

Centrum, Amersfoort J a a r g a n g

U 1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

27

MEMORAD artikelen Afdeling Nucleaire Geneeskunde en PET Re-

3

search, VU medisch centrum, Amsterdam Afdeling Hematologie, Erasmus MC/Universitair

4

13. Nievelstein RAJ. RECIST: Is er een meerwaarde voor de algemene radiologische praktijk? EduRad, juni 2009. 14. Good BC, Cooperstein LA, DeMarino GB, Miketic LM, Gennari

Medisch Centrum, Rotterdam

RC, Rockette HE, Gur D. Does knowledge of the clinical history

5

Afdeling Hematologie, VU medisch centrum,

affect the accuracy of chest radiograph interpretation? AJR

Amsterdam

Am J Roentgenol 1990;154:709-12. 15. Berbaum KS, Franken EA Jr, Dorfman DD, Lueben KR. Influ-

Dit artikel zal tevens in het eerste nummer van het Tijdschrift voor Nucleaire Geneeskunde (TvNG) in 2012 worden gepubliceerd.

ence of clinical history on perception of abnormalities in pediatric radiographs. Acad Radiol 1994;1:217-23. 16. Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, Gascoyne RD, Specht L, Horning SJ, et al. Revised response criteria for malignant lymphoma. J Clin Oncol 2007;25:579-86.

Literatuur

17. Cheson BD. New staging and response criteria for Non-Hodg-

1. Boellaard R, Oyen WJ, Hoekstra CJ, Hoekstra OS, Visser EP, Willemsen AT, et al. The Netherlands protocol for

kin lymphoma and Hodgkin lymphoma. Radiol Clin North Am 2008;46:213-23.

standardisation and quantification of FDG whole body

18. Matasar MJ, Zelenetz AD. Overview of lymphoma diagnosis

PET studies in multi-centre trials. Eur J Nucl Med Mol

and management. Radiol Clin North Am 2008;46:175-98.

Imaging 2008;35:2320-33. 2. Boellaard R, O’Doherty MJ, Weber WA, Mottaghy FM, Lonsdale MN, Stroobants SG, et al. FDG PET and FDG PET/CT: EANM procedure guidelines for tumour PET imaging: version 1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:181-200. 3. Sureshbabu W, Mawlawi O. PET/CT imaging artifacts. J Nucl Med Technol 2005;33:156-61. 4. Antoch G, Freudenberg LS, Egelhof T, Stattaus J, Jentzen W, Debatin JF, Bockisch A. Focal tracer uptake: a potential artifact in contrast-enhanced dual-modality PET/CT scans. J Nucl Med 2002;43:1339-42. 5. Dizendorf E, Hany TF, Buck A, von Schulthess GK, Burger C. Cause and magnitude of the error induced by oral CT contrast agent in CT-based attenuation correction of PET emission studies. J Nucl Med 2003;44:732-8. 6. Otsuka H, Graham MM, Kubo A, Nishitani H. The effect of oral contrast on large bowel activity in FDG-PET/CT. Ann Nucl Med 2005;19:101-8. 7. Prabhakar HB, Sahani DV, Fischman AJ, Mueller PR, Blake MA. Bowel hot spots at PET-CT. Radiographics 2007;27:145-59. 8. Scheepers E, Zwinkels J, Adam J, Boellaard R, van EckSmit BLF. Quantification of the effects of intravenous contrast on standard uptake value in 18F-FDG PET-CT using a test-retest approach. J Nucl Med. 2010;51(Suppl 2):1172 9. Van Velden FHP, Mans A, Boellaard R, van Lingen A. Effects of ioxithalamate oral contrast agents on the quanti-

STELLING

STELLING

fication of PET/CT oncology studies. EMIM 2011, Leiden 10. Robinson PJ. Radiology’s Achilles’ heel: error and variation in the interpretation of the Röntgen image [review].

Jeroen Veltman, 2010 (Nijmegen)

John Hermans, 2011 (Rotterdam)

Br J Radiol 1997;70:1085-98.

Dynamic contrast enhanced MRI in the classifica-

Imaging of the distal tibiofibular syndesmosis:

tion of breast lesions

anatomy in relation to radiological diagnosis

De geneeskunde heeft zo’n enorme ontwikkeling

Binnen 5 jaar zal MRI de arthroscopie als goud-

doorgemaakt dat er nagenoeg geen gezond mens

standaard vervangen hebben voor evaluatie van

meer is. (Aldous Huxley)

syndesmose letsel.

11. Leslie A, Jones AJ, Goddard. The influence of clinical information on the reporting of CT by radiologists. Br J Radiol 2000;73:1052-5. 12. Koczwara B, Tie M, Esterman A. Are radiologists meeting the needs of the Australian medical oncologists? Results of a national survey. Australas Radiol 2003;47:268-73.

28

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

(advertentie)

Uw ambities waar maken in een dynamisch en ambitieus ziekenhuis in een zonnige omgeving? Het Ziekenhuis en de Algemene Zorgverzekeraar te Aruba voeren een actief beleid voor uitbreiding en verjonging van de medische staf, waardoor een Een Een uitdaging uitdaging aangaan aangaan in in een een verbetering van de kwaliteit en dienstverlening wordt beoogd. Het dynamisch ziekenhuis dynamisch ziekenhuis ziekenhuis heeft ruim 300 bedden en nagenoeg alle specialismen zijn in in een een tropische tropische omgeving omgeving vertegenwoordigd. Het verzorgingsgebied Aruba omvat 120.000 inwoners, dagelijks vermeerderd met ca 15.000 toeristen. In het Dr. Horacio E. Oduber Hospitaal in Oranjestad, Aruba is op korte termijn plaats voor een:

Radioloog M/V Op de afdeling Radiologie wordt gewerkt met moderne apparatuur, waaronder een multislice CT-scan met mogelijkheden voor cardio CT, digitale echografie, digitale bucky-apparatuur en digitale mammografie alsmede MRI en doorlichtapparatuur die is aangepast voor toepassing voor hartkatheterisatie. Binnen het team radiologen is een vacature voor een algemeen radioloog. Het betreft een vast dienstverband met de Stichting Ziekenverpleging Aruba, exploitant van het Dr. Horacio E. Oduber Hospitaal. U werkt nauw samen met de andere in het ziekenhuis werkzame specialisten en overige zorgverleners. Actieve deelname in staf- en managementtaken wordt verwacht. Goede contactuele eigenschappen en het vermogen om samen te werken zijn belangrijk. Affiniteit met de regio en kennis van de Arubaanse cultuur en taal is belangrijk. Specialisten met een Arubaanse achtergrond worden met nadruk gevraagd te solliciteren. De bereidheid moet bestaan om de landstaal, het Papiaments, te leren. Informatie en Sollicitatie Inlichtingen kunnen worden ingewonnen bij A.J.P. Boesten, arts, voorzitter Raad van Bestuur, via telefoonnummer (297)5884300 toestel 115, of per e-mail. Een assessment kan deel uitmaken van de sollicitatieprocedure. Uw schriftelijke sollicitatie, vergezeld van uw curriculum vitae, kunt u richten aan: Dr. Horacio E. Oduber Hospitaal, t.a.v. A.J.P. Boesten, arts voorzitter Raad van Bestuur, Postbus 569, Oranjestad, Aruba. e-mail: [email protected]

Dr. Horacio E. Oduber Boulevard # 1. Oranjestad, Aruba www.arubahospital.com

MEMORAD artikelen

Mind the gap De invloed van samenwerking tussen dokters en managers op de kwaliteit van het ziekenhuis Interview met Hanneke Klopper n.a.v. haar proefschrift aan de Universiteit Twente

Hanneke Klopper (22-07-1964) heeft na haar schoolperiode een aantal jaren in commerciële bedrijven gewerkt en werd uiteindelijk manager op een uitzendbureau. Ze kreeg daarbij belangstelling voor de menselijke kant van het organiseren en begon een universitaire studie psychologie aan de Open Universiteit. Daarbij hanneke klopper

studeerde zij af in het Thoraxcentrum van het Dijkzigt Ziekenhuis in Rotterdam op het onderwerp ‘Het hart van het Hartcentrum, de invloed van artsen op de ziekenhuisorganisatie’. Daarna verhuisde ze naar Twente en bekleedde personeels- en organisatieadviesfuncties in het Medisch Spectrum Twente (Enschede) en het Revalidatiecentrum Het Roessingh. In 2002 werd zij manager in de ZGT (Ziekenhuisgroep Twente; ziekenhuizen Almelo en Hengelo), en in 2008 werd ze benoemd tot directeur zorg in het ZGT. In 2004 begon ze een onderzoek naar de samenwerking tussen artsen en managers en de invloed daarvan op de ziekenhuiskwaliteit.

het MST zitting had. Namens MemoRad woonde

Dit onderzoek mondde uit in een proefschrift.

Kees Vellenga de promotie bij en had later een

Promotoren waren prof.dr. Wim H. van Harten

gesprek met haar.

en prof.dr. Celeste P.M. Wilderom. Assistentpromotor was dr. Sabine Siesling.

“Hoe kleiner de verschillen tussen artsen en managers, des te beter de samenwerking en daarmee de kwaliteit van het ziekenhuis.”

Hanneke, gefeliciteerd met de voltooiing van je proefschrift en de goede verdediging daarvan. Het proefschrift omvat vijf onderzoeken, die je in de loop van de afgelopen zes jaar hebt gedaan en waar veel statistiek aan te pas komt. Kun je een korte samenvatting geven van je conclusies?

In april 2011 nam zij een nieuwe uitdaging aan als directeur/bestuurder van de Rugpoli, een

Hanneke Klopper (HK): Het proefschrift met de naam

multidisciplinair zbc voor rugproblematiek in

‘Mind the Gap’ is een onderzoek naar effectieve

Delden en Velp (zie het zomernummer 2011 van

samenwerking tussen medisch specialisten en mana-

MemoRad).

gers in Nederlandse ziekenhuizen en de relatie van die

Op 22 juni 2011 verdedigde ze met verve haar

samenwerking met kwaliteit van het ziekenhuis.

proefschrift in gebouw de Waaier van de Uni-

30

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

versiteit Twente ten overstaan van de promotie-

Van een afstand gezien lijkt de relatie arts/manager

commissie, waarin o.a. prof.dr. J.H. Kingma van

in ziekenhuizen vaak goed. Beide groepen zijn beleefd

artikelen naar elkaar, op het eerste gezicht aardig. Maar zodra de belangen van beide groepen iets uit elkaar liggen, wordt duidelijk dat dit een lastige relatie met veel tegenstellingen is. Door de vergrote externe verantwoordingsdruk, door mondiger patiënten en door bezuinigingen bij de overheid is in Nederlandse ziekenhuizen de organisatie van zorg die door de arts eigenstandig bepaald wordt niet meer mogelijk. Met de grotere druk op transparantie en verantwoording is de invloed van managers op het ziekenhuisbeleid groter geworden. Dat versterkt het belang van een goede samenwerking tussen artsen en managers. De hoofdhypothese van dit proefschrift luidt: ‘Hoe kleiner de verschillen tussen artsen en managers, des te beter de samenwerking en daarmee de kwaliteit van het ziekenhuis’. Deze vraag is gebaseerd op de intergroeptheorie. Gezien de grote cultuurverschillen tussen artsen en managers leken de methoden en technieken uit de intergroepliteratuur toepasbaar op deze samenwerking. Bij bestudering van die literatuur bleek dat er niet alleen een scala aan onderzoeksmogelijkheden naar de relatie tussen artsen en managers mogelijk was geworden, maar bleek deze ook verbeteringmethoden te herbergen. De intergroepliteratuur stelt zich ten doel de volgende vraag te beantwoorden: ‘Door middel van welke methoden en technieken kunnen twee groepen die zeer van elkaar verschillen worden gestimuleerd om effectief samen te werken?’ Voor het proefschrift is een nationaal onderzoek in ziekenhuizen verricht. De conclusie is dat er inderdaad

Op de achterkant van de omslag schudden dr. Hanneke Klopper en dr. Sjef van Baal (opleider chirurgie en voorzitter medische staf ZGT) elkaar de hand.

grote verschillen bestaan tussen artsen en managers die de samenwerking bemoeilijken. Met behulp van

van de Inspectie Gezondheidszorg. Hieruit kwam naar

Je kent vele keukens in de gezondheids-

zowel onze resultaten als de intergroeptheorie zijn

voren dat de samenwerking tussen artsen en mana-

zorg. Je bent manager geweest in diverse ziekenhuizen, de laatste negen jaar in de ZGT. Daar was je ook enkele jaren

“Managementparticipatie van artsen leidt tot betere samenwerking met managers in ziekenhuizen.”

directeur. Dat was in een groot ziekenhuis, op twee locaties (Almelo en Hengelo), met 3500 werknemers en 220 specialisten (waarvan 20 radiologen). Sinds kort ben je directeur in een gespecialiseerde privékli-

er aanbevelingen voor verbetering gedaan. Tevens is

gers zich concentreert op organisatorische vraagstuk-

niek met 40 werknemers en 15 specialisten.

geanalyseerd of er binnen de groepen van artsen en

ken en nog niet zozeer op het medisch domein. Vanuit

Dat lijkt me een enorme overgang.

managers subgroepen zijn die minder verschillen ten

formele instanties (o.a. de Inspectie Gezondheidszorg

Wat zijn de verschillen en overeenkomsten?

opzichte van de andere groep en daardoor beter zou-

en het NIAZ [Ned. Instituut Accreditatie Ziekenhui-

En waarom heb je voor deze overgang

den kunnen samenwerken. Hieruit kwam naar voren

zen]) worden echter eisen gesteld aan ziekenhuizen

gekozen?

dat vrouwelijke en internoïde artsen waarschijnlijk

om een duidelijke samenhang te tonen tussen de

beter kunnen samenwerken met managers dan hun

medische en de organisatorische processen. De

HK: Uiteraard zijn de verschillen tussen een groot

mannelijke, snijdende collegae. Ook belangrijk is dat

resultaten uit dit onderzoek doen vermoeden dat deze

regionaal ziekenhuis als de ZGT en een veel klei-

managementparticipatie van artsen leidt tot betere

samenhang nog onvoldoende wordt gepraktiseerd,

ner zelfstandig multidisciplinair behandelcentrum,

samenwerking met managers in ziekenhuizen.

terwijl tevens uit dit onderzoek naar voren komt dat

waar ik nu werk, groot!

effectieve samenwerking tussen artsen en managers De samenwerking tussen artsen en managers is in dit

wel degelijk samenhangt met de kwaliteit van het

De belangrijkste reden dat ik voor deze over-

proefschrift statistisch geassocieerd met indicatoren

ziekenhuis.

gang heb gekozen is vanuit een idealistische U J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

31

MEMORAD artikelen gedachte: ik vind dat de gezondheidszorg anders

veel ideeën over. Ik ben zeer geïnteresseerd om te

bevindingen ook nog eens met CT en MRI bevestigen.

georganiseerd moet worden. In de conventionele

horen wat prof. Winter daarover gaat vertellen.

Je moet je niet verliezen in defensieve geneeskunde.

ziekenhuizen bestaat een overshoot aan zware

Evenmin moet je een prescan-instituut worden.

infrastructuur, die geschikt is voor ernstige en

Ik ben al 33 jaar radioloog in Almelo. Ik heb

Je moet een goede discussie voeren tot hoever je wilt

gecompliceerde ziektegevallen, maar voor ‘een-

langzaam een verschuiving gezien van een zie-

gaan en stoppen als je het antwoord op de klinische

voudige’ ziektes omslachtig, traag, inefficiënt en

kenhuis dat als facilitair bedrijf zoveel mogelijk

vraag hebt. Het moet betaalbaar blijven.

duur is. In die gevallen kunnen kleinere dedicated

de wensen van de specialisten vervulde, naar

Zelfs heeft de radioloog de ethische plicht om te

centra een eigen inbreng hebben. Daar wordt het

een ziekenhuis waar specialisten en managers

bepalen of een onderzoek nuttig is, of onzin en verspil-

sneller en goedkoper van. Op die manier bereik je

samen de beslissingen gingen nemen. Heb je

ling.

een optimale verhouding tussen prijs en kwaliteit,

praktische tips voor radiologen om de samen-

met behoud van goede gezondheidszorg! Dat het

werking met het management te optimaliseren?

werkt bewijst de rug- en hoofdpijnpoli hier. Er

Hetzelfde geldt voor de talrijke klinische fotobesprekingen die dagelijks plaatsvinden. Het kost zeeën

bestaat een grote behoefte aan en het centrum

HK: De medische staf moet niet de tegenhanger van

van tijd om die te houden, en vooral om ze voor te

maakt een stormachtige groei door.

het management zijn. Het moet niet zijn: de belangen

bereiden. Vele zijn nuttig of onmisbaar, maar houd de

van de dokters versus die van het management.

vinger aan de pols, of het korter en efficiënter kan.

In de ZGT heb ik heel prettig gewerkt, maar was

Ze moeten partners zijn en alles in vol wederzijds

ik de hele dag intern bezig met management, en

vertrouwen samen willen doen.

Hier kijkt echter de turfbattle om de hoek: indien je als

met overleg met dokters. In die grote conventio-

Hier en daar zie je nog wel dokters als solisten te

radioloog te weinig service en informatie biedt, neemt

nele ziekenhuizen krijg je slechts traag en moei-

werk gaan. Die communiceren te weinig met het

de clinicus zelf de diagnostiek ter hand.

zaam wijzigingen in de oude aanpak tot stand.

management en met hun collega’s. Dat is contrapro-

Hier, in Delden, kan ik me grotendeels toeleggen

ductief.

Qua management erger ik me soms aan de bureau-

op externe contacten met zorgverzekeraars en andere instanties. Ik heb hier veel speelveld naar buiten toe. Ik hoef slechts een klein gedeelte van mijn tijd te besteden aan management op de werkvloer zelf; dat loopt goed. Verder kan ik me

“De radioloog heeft de ethische plicht om te bepalen of een onderzoek nuttig is, of onzin en verspilling.”

geheel wijden aan onze gespecialiseerde zorg hier, aan bevordering van de positie van zbc’s

Maar ik moet zeggen dat de meeste artsen in mijn

cratisering. Alles moet eindeloos worden besproken

in Nederland, en verder aan wetenschappelijk

ervaring goed communiceerden. Bijv. in de ZGT, waar

en genotuleerd. Lange stukken worden geproduceerd.

onderzoek.

ik jaren heb gewerkt, had de groep radiologen een

We moeten ontbureaucratiseren!

Ik zet de onderzoeken van mijn proefschrift hier

open en duidelijk beleid, was actief met planning en

dan ook voort; daarbij evalueren wij ook de

management, en communiceerde goed. Het is niet

Wij hebben een gezamenlijke hobby: paarden.

kwaliteit van het totale zorgproces dat de rugpoli

dat jij nu tegenover me zit, maar objectief was het

Daar kun je vele dingen mee doen: dressuur,

aanbiedt.

gewoon goed.

springen, cross country, buitenritten, fokken, endurance, jachten, enz. Wat doe jij ermee?

We moeten de ‘grote’ (klinische) en ‘kleine’ (poliklinische) gezondheidszorg uit elkaar trekken.

Verder zie je in grote instituten vaak dat een specialist

De hele gezondheidszorg moet op de helling. Die

een lange brief schrijft over dingen die hem niet

HK: Ik heb thuis, bij mijn boerderij in het Twentse

kan efficiënter en goedkoper!

aanstaan. Dat is tijdverlies en wekt ergernis op. Het

Mander, twee paarden staan, waar mijn man en ik

is veel beter om probleempjes even mondeling op te

vrijheidsdressuur doen. Net als in mijn werk vind ik

lossen.

het leuk om een goed contact en een vertrouwens-

Als ik je hoor spreken moet ik denken aan onze Almelose oud-assistent en voormalig

basis te hebben met de parden met wie ik samen-

radioloog prof.dr. Loek Winter, die een

De radioloog is tegenwoordig het centrum van

werk. Regelmatig maken we op hen een buitenrit

keten van privécentra heeft opgezet, het

het medisch universum. Geen diagnose kan

door de prachtige natuur in de omgeving.

Zuiderzeeziekenhuis heeft gereorganiseerd

gesteld worden, geen behandeling kan gestart

en op 11 oktober het ambt van hoogleraar

worden zonder dat de radioloog is ingescha-

‘Healthcare Entrepreneurship’ aan de Nyen-

keld. We hebben dagelijks talloze besprekingen

rode Business Universiteit zal aanvaarden

waarin we deskundig, assertief en communi-

met de rede ‘Zorgondernemerschap als

catief moeten zijn. We onderhouden intensieve

therapie’.

contacten met alle medisch specialisten. Heb je praktische tips die ons in dit belangrijke aspect

HK: (pakt de uitnodigingskaart voor Loeks inaugu-

van het vak kunnen helpen?

rele rede van haar bureau). Dat klopt. Ik ga daar

32

ook zeker naar toe. Terecht heeft dat onderwerp

HK: De radiologie is een specialisme dat veel kan.

nu veel belangstelling. Technisch kan de gezond-

Het kan ziektes met allerlei verschillende methodes

heidszorg erg veel. Maar organisatorisch valt er

onderzoeken. Op een gegeven moment moet je

nog veel te verbeteren. Zoals gezegd heb ik daar

durven zeggen dat het genoeg is. Niet echografische

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

n

Kees Vellenga

artikelen Historie

Maastrichts röntgenonderzoek in 1896

jos van engelshoven

gerrit kemerink

In het boek dat in 1995 werd uitgegeven ter gelegen-

gemaakt met moderne apparatuur. De rechterfoto is

heid van 100 jaar radiodiagnostiek in Nederland,

weliswaar van veel betere kwaliteit, maar ook de lin-

getiteld ‘Door het menschelijke vleesch heen’,

kerfoto toont al veel details van het skelet die tot dat

beschrijft Joris Panhuysen de proeven met ‘Röntgen-

moment nog nooit zo gezien waren. Bovendien bleek

sche Stralen’ die dr. Hoffmans in 1896 in Maastricht

dat de stralingsdosis op de huid met de oude appara-

uitvoerde, en ook in 1978 maakte Peter Kramer hier-

tuur een factor 1500 hoger moest zijn dan wanneer

van al melding tijdens een AV van onze vereniging.

gebruik gemaakt werd van moderne apparatuur, en

Beide collegae toonden de fotografische resultaten

dat de opnametijd van een foto destijds ongeveer

van destijds, maar wisten niet dat de door Hoffmans

anderhalf uur was tegen nu 21 msec. De technologi-

in 1896 gebruikte apparatuur nog altijd in Maastricht

sche verbeteringen van de afgelopen eeuw hebben

beschikbaar was. Dankzij de inzet van enkele technici

dus niet alleen gezorgd voor veel betere foto’s, maar

van de Gemeentelijke Nutsbedrijven van Maastricht

ook voor een forse vermindering van de noodzakelijke

zijn die apparaten goed geconserveerd gebleven. Dit

stralingsdosis.

bood ons de mogelijkheid Hoffmans’ proeven te reproduceren en zijn apparatuur, dus daterend uit 1896, te testen en de resultaten van toen te vergelijken met die van moderne apparatuur. Onderstaande figuur laat de door ons gebruikte proefopstelling zien, met links een 8,4 V accu (in plaats van de destijds gebruikte Bunsenbekers), daarachter de Ruhmkorffinductor om een hoge wisselspanning op te wekken, en rechts een Crookesbuis om röntgenstraling te genereren (tussen Crookesbuis en Ruhmkorff-

n

inductor bevindt zich een loodglasscherm). Prof.(em.)dr. J.M.A. van Engelshoven Op deze pagina ziet u twee röntgenfoto’s van een

Dr. G.J. Kemerink

hand. De linkerfoto is gemaakt met de uit 1896 date-

afdeling Radiologie, MUMC+, Maastricht

rende apparatuur van Hoffmans, en de rechterfoto is Literatuur - Panhuysen JFM. Proefnemingen met Röntgen’sche stralen. In: Knecht-van Eekelen A de, Panhuysen JFM, Rosenbusch G, red. Door het menschelijke vleesch heen; 100 jaar radiodiagnostiek in Nederland, 1895-1995. Rotterdam: Erasmus Publishing, 1995. - Kramer PPG. De eerste (kinder)röntgenfoto’s in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd 1978;122:2040. - Kemerink M, Dierichs DJ, Dierichs J, Huynen HJM, Wildberger JE, Engelshoven JMA van, Kemerink GJ. Characteristics of a first-generation X-ray system. Radiology 2011;259:534-9.

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

33

MEMORAD mededelingen

Onderwijscommissie

Succesvolle start nieuw format sandwichcursus

Tijdens de sandwichcursus (SWC) Neuroradiologie en Hoofd-Halsradiologie van afgelopen juni is voor het eerst het nieuwe format toegepast. Met de invoering van interactiever en kleinschaliger onderwijs verwacht de Onderwijscommissie een betere kennisoverdracht te kunnen realiseren. Om de sprekers te ondersteunen bij de voorbereiding op deze interactieve sessies werd hen, naast een door Karin Herrebout geschreven handleiding, een sprekerstraining aangeboden om de tips en trucs uit de handleiding in de praktijk te brengen. Het nieuwe format houdt in dat er twee orgaansystemen per SWC worden behandeld met toegang tot drie plenaire en drie parallelsessies per dag. Tijdens deze SWC was er een keuze uit zes parallelsessies per dag. De parallelsessies kunnen zowel ‘basic’ als ‘advanced’ onderwerpen bevatten, waardoor elke doelgroep, de ouderejaarsassistenten en

mene kennisvragen voorbijkwamen, zoals de vraag

De registratie en organisatie werden over de hele linie

de radiologen, een onderwerp naar interesse

wanneer het blauwe zwaailicht op de ambulances

gewaardeerd met een ruime 8. De organisatie en de

kon volgen.

werd geïntroduceerd.

mogelijkheid om per dag in te schrijven werden van dit onderdeel het best gewaardeerd. De inschrijving

In dit artikel wordt de evaluatie van het nieuwe

De drie plenaire sessies van de SWC Hoofd-

kan nog op enkele punten worden verbeterd, waarbij

format besproken.

Halsradiologie bestonden uit idiopathische perifere

zichtbaar is welke parallelsessies volgeboekt zijn en

aangezichtsverlamming (het moeilijkste is om een

de mogelijkheid om bijv. dinsdag en donderdag via

De SWC Neuroradiologie bestond uit drie

studie niet afwijkend te noemen) en middenoor- en

de website te reserveren. Ook wordt als verbeterpunt

plenaire sessies van elk 45 minuten, waarin

binnenoormalformaties. De parallelsessies werden

meegenomen om de doelstellingen voor elke parallel-

uitgebreid kon worden stilgestaan bij de witte-

ook ingedeeld in drie onderwerpen, met een duidelijk

sessie te formuleren, zodat het verwachtingspatroon

stofafwijkingen, veneuze structuren en het

onderscheid in ‘basic’ en ‘advanced’: (h)oren en sui-

er beter op kan worden afgestemd. Tevens zal worden

ouder wordende brein. Het is gebleken dat ten

zen, voelen en zien, en denken en doen. Hierbij werd

gekeken of naslag van de presentaties op NetRad een

opzichte van het oude format de (witte!) stof

de interactiviteit onder andere bewerkstelligd door op

mogelijkheid is, waarbij de EduRad-invulling hier een

in een rustiger tempo dieper behandeld kon

laptop casus te beoordelen van het os petrosum en

aanvulling op kan zijn.

worden. De parallelsessies van de Neuroradi-

verschillende aangezichtsfracturen te tekenen op het

ologie werden ingedeeld in drie onderwerpen:

gezicht van spreker Digna Kool.

rug en ruggenmerg, tumor en acute situaties.

34

De waardering voor de locatie en faciliteiten scoorde gemiddeld een dikke 7. De bereikbaarheid van de

Tijdens deze parallelsessies werden de onder-

Na de SWC werd aan elke cursist gevraagd een di-

locatie en de catering blijft voor sommige cursisten

werpen op een interactieve manier besproken,

gitale enquête in te vullen. De algemene waardering

een punt van milde kritiek, en de interactieve sessie

waarbij men de high-end technieken DWI,

van de SWC nieuwe stijl, ingevuld door 217 van de

met laptops bleek voor enige technische problemen te

perfusie, spectroscopie, DTI en fMRI niet uit

555 cursisten (39%), werd beloond met een dikke 8

zorgen. Uiteraard streeft de Onderwijscommissie erna

de weg ging, maar ter introductie ook alge-

(Tabel I).

de technische problemen in de toekomst te voorkomen.

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

mededelingen Het gehele programma en de educatieve inhoud werden zeer goed gewaardeerd met een 8,2. De

Overall score

cursusopzet in zijn geheel, de duur van zowel de

8,1

parallel- als de plenaire sessies en de mix van beide sessies werden zeer hoog gewaardeerd (8,4-8,7). Een hoge waardering was er ook voor de verschillende manieren van interactief presenteren, zoals laptops,

Overall waardering Sandwichcursus Neuroradiologie en Hoofd-Hals Radiologie

cursus 1

cursus 2

21 & 22 juni

23 & 24 juni

130

126

n=

Gemiddeld

stemkastjes en zaaldiscussies. Enkele opmerkingen:

Organisatie & Registratie

8,3

8,2

8,3

Locatie & Faciliteiten

7,5

7,3

7,4

“het nieuwe format bevalt goed”; “het houden van

Programma/Educatieve inhoud



8,1

8,4

8,2

parallelsessies is een goed idee”; “bij de plenaire

Sprekers & Sessies

8,0

8,2

8,1

sessie kan er nu dieper op de stof worden ingegaan

Doelstellingen, waarde & verwachtingen

8,1

8,5

8,3

8,1

8,0

en de stof komt nu beter over”; ”meer parallelsessies graag”, en “wel jammer dat je niet alle parallelsessies kon volgen”.

Totaalscore 8,0 Tabel I. Evaluatie SWC Neuroradiologie & Hoofd-Halsradiologie, juni 2011.

- veel beter en interactiever;

Een aantal malen werd door de sprekers voorge-

De evaluatie toont aan dat ruim voldaan werd aan de

- actief, afwisselend en erg leuk;

steld om de plenaire en parallelsessie over één

verwachtingen van de cursist: de cursus bood genoeg

- veel positieve feedback gekregen bij interactieve

onderwerp te houden, waarbij de plenaire sessie

nieuws, er was een betere informatieoverdracht en de stof sloot aan op de dagelijkse praktijk. De cursist komt de volgende keer weer en beveelt de SWC

sessie; - leuk concept, nieuwe interactieve opzet is goed geslaagd.

de grote lijn aangeeft en tijdens de parallelsessie meer gefocust kan worden door middel van casus en/of hands-on. Het nieuwe format vraagt een grote investering van de sprekers voor de

nieuwe stijl van harte aan bij anderen. De volgende reacties geven een goed beeld van de algehele

In tegenstelling tot de Neuroradiologie-sprekers, die het

parallelsessies: niet alleen qua voorbereiding,

waardering:

aantal plenaire en parallelsessies goed vonden, vonden

maar ook omdat de parallelsessie, verdeeld

- compliment voor de nieuwe opzet;

de Hoofd-Hals- sprekers dat beide sessies in aantal ver-

over twee dagen, zesmaal gehouden moet

- niet alleen het contact met de spreker wordt inten-

hoogd mogen worden. Dit komt voort uit de gedachte

worden. De hoeveelheid kennis die de spreker

siever, het contact onderling komt spontaan meer

dat door het aantal parallelsessies te verhogen de

wil overdragen tijdens de parallelsessies dient

op gang, de kleinere groep nodigt hier meer toe uit;

groepen kleiner worden, waardoor tijdens de paral-

afgebakend te worden, doordat de interactieve

lelsessies betere kennisoverdracht kan plaatsvinden.

wijze van doceren veel extra tijd kost. Daarbij zijn

De interactie tijdens de parallelsessies met het publiek

de grootte van de groepen (max. vijftig personen)

werd als zeer goed beschouwd, waarbij de overdracht

en de steeds wisselende samenstelling een

van kennis beter was dan tijdens de plenaire sessies.

uitdaging. Het geheel heeft volgens één van de

Aan iedere spreker werd van tevoren een handleiding

sprekers meer dynamiek. Door de inkorting van

- graag vanaf nu ALTIJD deze opzet gebruiken, dus met parallelsessies; - voor het eerste bleef ik tot het einde van de cursus. De meest alomvattende reactie was: Ga zo door!

uitgereikt van Karin Herrebout (cursusleidster interactief

de SWC naar één dag per orgaangebied kan men

Ook de sprekers van beide SWC-dagen waren erg

presenteren), wat als zeer nuttig werd ervaren. Ook

niet alle onderwerpen in een SWC aan bod laten

enthousiast over het nieuwe format. Enkele quotes:

degenen die haar cursus over interactief presenteren

komen. De frequentie van de orgaangebieden is

- verbetering ten opzichte van voorgaande stijl;

hadden gevolgd, waren zeer enthousiast.

echter verhoogd van eenmaal per vijf jaar naar eenmaal per twee jaar. Concluderend kunnen we terugkijken op een zeer geslaagde aftrap van het nieuwe format van de SWC, met enthousiaste cursisten en sprekers. Het format zal de komende cursus worden geoptimaliseerd aan de hand van de door cursisten en sprekers ingevulde enquêtes, waarbij we ook graag in de toekomst uw mening willen blijven horen! n

Namens het dagelijks bestuur van de Onderwijscommissie: Bart Wiarda, vertegenwoordiger werkgroep nieuw format SWC Mario Maas, voorzitter Henk Jan Baarslag, secretaris Birgit Vermeer, beleidsmedewerker onderwijs J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

35

MEMORAD mededelingen Gain Healthcare - Opgeknapte apparatuur voor derdewereldlanden scholing en inzicht dat de kwaliteit van de zorg zoveel kan verbeteren. In andere ontwikkelingslanden is dat niet anders. Natuurlijk zijn er veel organisaties die in ontwikkelingslanden een bijdrage leveren aan een specifiek onderdeel van een zorgproces. Gain begeleidt echter het complete zorgproces. Gain bemiddelt in en gilda andu en ant wine de bruijn

begeleidt het plaatsen van apparatuur, zorgt voor

borging en nieuwe ontwikkelingen. Ons doel is om

lokaal vervoer van apparatuur van bijv. haven naar

duurzame relaties aan te gaan met onze klanten en

ziekenhuis, organiseert onderhoud en upgrading en

op deze manier te zorgen dat alle gezamenlijke in-

Gain Healthcare is een nieuw bedrijf dat

verzorgt scholing en applicatiemogelijkheden. Ook de

spanningen de moeite waard zijn en blijven. Tenslotte

is opgericht door Gilda Andu en Antwine

locatie moet op geschiktheid worden gecontroleerd.

gaat het om wereldwijde kwaliteitsverbetering en het

de Bruijn.

Denk aan watervoorzieningen, koelingsvoorzieningen

toegankelijker maken van de gezondheidszorg.

Gilda is een ervaren radiologisch labo-

en de stabiliteit van netspanning.

rante en Antwine is een verpleegkundig

Vanzelfsprekend bestaan er toegankelijkheidslevels

manager met veel strategische ervaring.

Acquisitie van apparatuur is één ding, maar Gain

waarbinnen gewerkt moet worden, wat zowel geldt

Gain richt zich op het verbeteren van de

richt zich ook op de ondersteuning van ziekenhuis-

voor de lokale operationele behoeften als de budget-

kwaliteit en toegankelijkheid van de

brede projecten. We zorgen voor de educatie op

tering. Een goed credo hierbij is de gedachte ‘van

gezondheidszorg in ontwikkelingslanden.

radiologisch, verpleegkundig en laboratoriumgebied.

ziekenhuis tot ziekenhuis’.

De naam Gain is een samenstelling van

We begeleiden het management en helpen met het

onze voornamen. Het betekent ook succes

procesmatig opzetten van de organisatie. Ons meest

Medische apparatuur die in Nederland wordt

behalen, en tevens is het een bekende

recente project is het opzetten van een radiologie-

afgestoten maar in het midden van de levensduur

term uit de radiologie.

afdeling in het Mulyasari ziekenhuis in Jakarta.

zit, kan toepassing vinden in de projecten die Gain

Hier werd opgeknapte apparatuur geïnstalleerd

aangaat in de derde wereld.

vanuit Nederland, onder andere een CT, buckykamer, panoramatoestel en mammograaf. Dit is een

Voor ons is het essentieel te weten waar in

succesvol project geworden. Het ziekenhuis staat in

Nederland op korte termijn medische apparatuur

het havengebied waar veel arme mensen wonen,

zal worden afgeschreven. Onze belangstelling om deze apparatuur te betrekken bestaat zowel in de sfeer van donatie, met het doel een opkomende gezondheidszorg te kunnen dienen, als tegen vergoeding binnen de budgettaire mogelijkheden van een ontwikkelingsland.

Voorlichting.

Door ons netwerk weten wij welke instellingen in Na een aantal keren in Jakarta en Jogjakarta

de derde wereld welke apparatuur goed kunnen

betrokken te zijn geweest bij de toelevering van

gebruiken. Uw medewerking kan voor anderen veel

medische hulpmiddelen onder het oogmerk van

betekenen. Wij zouden graag met u in contact komen.

ontwikkelingshulp, zijn we op het idee gekomen om onze inspanningen bedrijfsmatig voort te zet-

n Werkgelegenheid.

Contactgegevens

ten. Ons bedrijf Gain kan veel doen in diensten,

36

begeleiding en het effectueren van processen.

en mede door de radiologieafdeling is het voor hen

www.gain-hc.com

We zijn tot de conclusie gekomen dat er veel

mogelijk de nodige zorg, zoals traumazorg (brainscan

[email protected]

medische en verpleegkundige kennis is binnen

e.d.), gebitstatus en zelfs mammografie te krijgen

zorginstellingen in Indonesië, alleen ontbreekt

en is toegankelijkheid gerealiseerd. We vervolgen

tel. Gilda Andu: 06-23475669

het vaak aan middelen en net dat beetje extra

onze betrokkenheid met de focus op implementatie,

tel. Antwine de Bruijn: 06-23460734

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

mededelingen

Sectie Juniorleden Beste collega arts-assistenten,

en anderen competitief elkaar kunnen uitdagen op de

de hoogte blijft van alles wat er speelt omtrent de

baan zelf.

opleiding en de activiteiten die gepland worden.

Ten tijde van het schrijven van dit stuk staat er voor

Check ook onze website voor alle informatie over de opleiding: www.opleidingradiologie.nl

eenieder van ons waarschijnlijk weer een hoop leuks

Ook de Radiologendagen hebben inmiddels weer

te gebeuren! Zo zullen velen van ons ofwel ergens in

plaatsgevonden. Tijdens de assistentensessie ‘Deze

een ver oord ofwel wat dichter bij huis gaan genieten

misser maak je maar één keer’ hebben we op een

Per oktober is Hugo Brandt Corstius assistent-af

van een welverdiende vakantie en rust om weer op

ludieke wijze van andermans ‘fouten’ kunnen leren om

en een volwaardig radioloog. Derhalve zoeken

te laden voor al wat weer komen gaat in onze drukke

ze zelf nooit meer te hoeven maken. En omdat er in

wij een enthousiaste opvolger voor hem. Ben

levens…

het teken van het 22e lustrum van de NVvR een groots

je een derde- of vierdejaars assistent en wil je

gala op de vrijdagavond georganiseerd is, hebben wij

meedenken over de opleiding radiologie, de arts-

Ten tijde van het ter perse gaan van deze MemoRad

op de donderdagavond in restaurant/bar 043 met een

assistenten vertegenwoordigen en activiteiten

hebben wij als bestuur van de Sectie Juniorleden

grote groep, alvast als voorproef voor de vrijdagavond,

zoals hands-on cursussen organiseren, dan kun je

natuurlijk aanvullend op al deze zomerperikelen ook

samen gegeten, waarna de voetjes vast van de vloer

je aanmelden via [email protected].

een mooi programma opgesteld met leerzame en

konden om tijdens het gala echt de blits te kunnen

vooral ook gezellige activiteiten. Het is belangrijk

maken op de dansvloer.

Tot bij een van de vele activiteiten!

om je collega arts-assistenten goed te leren kennen,

n

sowieso omdat je elkaar nog vaak zult tegenkomen op

Op dit moment wordt er nog hard gebrainstormd en

een cursus of congres. Maar ook omdat je over een

gewerkt aan de organisatie van wederom een hands-

aantal jaren wellicht directe collega’s zult worden.

on cursus. Ook dit belooft weer een dag te worden

Het bestuur van de Sectie Juniorleden

waarop al het nuttige met het aangename gecombi-

2011-2012

neerd wordt.

Martine van Santen- van Doorn (AMC)

Hoe nu beter elkaar leren kennen dan tijdens het slaan van een golfbal, of onder het genot van een

Viola Koen (Kennemer Gasthuis)

drankje! Op 3 september hebben we daarom weer

Onze mailinglijst is helaas nog niet volledig. Daarom

Hugo Brandt Corstius (LUMC)

elkaar onze golfkunsten mogen vertonen tijdens

willen wij graag eenieder verzoeken om, als je geen

Margot Willemse (Deventer Ziekenhuis)

de Toshiba golfdag. Dit is elk jaar weer een mooie,

mails ontvangt van de juniorsectie, je alsnog aan te

Philip van Rijn (Medisch Centrum Alkmaar)

zonnige, actieve dag waarop enkelen de eerste ken-

melden via [email protected]. Je zult dan ook

Simone Cremers (Albert Schweitzer Ziekenhuis)

nismaking met de golfsport krijgen op de driving range

een digitale nieuwsbrief ontvangen, zodat je goed op

STELLING

STELLING

STELLING

John Hermans, 2011 (Rotterdam)

Sandra Ferns, 2010 (Amsterdam, UvA)

Dirk Rutgers, 2003 (Utrecht)

Imaging of the distal tibiofibular syndesmosis:

Durability of endovascular treatment for

Cerebral circulation and metabolism in obstruc-

anatomy in relation to radiological diagnosis

intracranial aneurysms

tive carotid artery disease

Door het invoeren van 80 km zones lijkt

Een echte vent gebruikt geen stent.

Veel nederpop is goed te verstaan maar

een klein land als Nederland steeds groter.

nauwelijks te volgen.

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

37

mededelingen Congressen & Cursussen 2011 / 2012 ACUTE / EMERGENCY 21 t/m 24 mei 2012 Helsinki 7th Nordic Trauma Radiology Course. www.nordictraumarad.com 5 t/m 9 november 2012 Ede SWC Abdominale Radiologie – Acute Radiologie. www.radiologen.nl ABDOMINAL / GASTROINTESTINAL 3 t/m 4 november Taormina 9th ESGAR Liver Imaging Workshop. www.esgar.org

23 t/m 27 januari 2012 Brussel Erasmus Course Head and Neck. www.emricourse.org 25 t/m 30 maart 2012 Davos 44th IDKD. Diseases of the Brain, Head & Neck, Spine. www.idkd.org INTERVENTION 4 t/m 6 december Tel Aviv Innovations in Cardiovascular Interventions (ICI 2011). www.icimeeting.com/

Venlo

14 t/m 17 april 2012 Londen 34th Charing Cross International Symposium. www.cxsymposium.com

8 t/m 10 februari 2012 Rome 16th ESGAR CT-Colonography Hands-on Workshop. www.esgar.org

18 t/m 22 juni 2012 Ede SWC Cardiologie – Interventieradiologie. www.radiologen.nl

25 t/m 30 maart 2012 Scottsdale 2012 Abdominal Radiology Course. www.sgr.org

MAGNETIC RESONANCE 10 t/m 12 november Londen ESMRMB - Hands-On MRI - MRI of the Abdomen and Pelvis. www.esmrmb.org

3 t/m 5 november CT colonografiecursus. [email protected]

19 t/m 20 april 2012 Porto 10th ESGAR Liver Imaging Workshop. www.esgar.org 5 t/m 9 november 2012 Ede SWC Abdominale Radiologie – Acute Radiologie. www.radiologen.nl BREAST 3 t/m 5 november Budapest ESOR GALEN Foundation Course: Breast Imaging. www.myesr.org/esor 8 t/m 11 november Ede SWC Mammo – Thorax. www.radiologen.nl 20 t/m 21 november Chicago Breast MRI: Science, Technique & Interpretation, Including Clinical Correlation and Recent Developments. www.proscaneducation.com CARDIAC 27 t/m 29 oktober Amsterdam Annual Scientific Meeting ESCR 2011. www.escr.org 4 t/m 6 december Tel Aviv Innovations in Cardiovascular Interventions (ICI 2011). www.icimeeting.com/ 18 t/m 22 juni 2012 Ede SWC Cardiologie – Interventieradiologie. www. radiologen.nl CHEST 8 t/m 11 november Ede SWC Mammo – Thorax. www.radiologen.nl GENERAL 27 nov. t/m 2 december Chicago RSNA - 97th Scientific Assembly and Annual Meeting. www.rsna.org 1 t/m 5 maart 2012 Wenen ECR 2012. www.myesr.org HEAD & NECK 12 t/m 14 januari 2012 Leuven The Leuven Course on Head and Neck Imaging: From Symptom to Diagnosis. www.headandneckimaging.be

23 t/m 25 november Amsterdam ESMRMB - Lectures on MR - fMRI: from Neurophysiology to Cognitive Neuroscience. www. esmrmb.org 24 t/m 26 maart 2012 Uppsala ESMRMB - School of MRI - Clinical fMRI & DTI Theory and Practice. www.school-of-mri.org 18 t/m 20 april 2012 Londen ESMRMB - School of MRI - Extracranial DWI: From Theory to Practice. www.esmrmb.org MOLECULAR IMAGING 10 t/m 11 november Barcelona 4th Annual Barcelona PET-CT, MRI-PET and Advanced CT Course. www.barcelonapet-ct.com MUSCULOSKELETAL 19 &26 nov., 10 dec. Antwerpen Hands-on Training MSK Ultrasound. Echocursus IV prof.dr. Jan Gielen (schouder, elleboog-zenuwletsels, pols, hand, vinger, heup-bekkengordel, knie en onderbeen, enkel en voet). [email protected]

PAEDIATRIC 31 januari t/m 3 februari 2012 Ede SWC Musculoskeletale Radiologie – Kinderradiologie. www.radiologen.nl 28 mei t/m 1 juni 2012 Athene ESPR 2012. www.espr2012.org ULTRASOUND 17 t/m 18 november München ESOR Asklepios Course: Advanced Ultrasound and CEUS. www.myesr.org/esor

Jaarkalender NVvR 2011 (onder voorbehoud van wijzigingen) Algemene vergaderingen 10 november (Ede) Bestuursvergaderingen 14 november 12 december Vergadering Commissie voor Beroepsaangelegenheden 16 november Sandwichcursus Reehorst Ede 7-11 november: Mammo-Thorax

Jaarkalender NVvR 2012 (onder voorbehoud van wijzigingen) Voortgangstoets

22 t/m 25 november Chicago Advanced Orthopaedic and Joint MRI: Emphasis on Small Joints. www.proscaneducation.com

20 april

16 t/m 20 januari 2012 Brussel Erasmus Course MRI of the Joints. www.emricourse.org

Musculoskeletale radiologie - Kinderradiologie

31 januari t/m 3 februari 2012 Ede SWC Musculoskeletale Radiologie – Kinderradiologie. www.radiologen.nl NEURO 2 t/m 4 maart 2012 Mont Tremblant/Canada Neuroimaging Update at Mont Tremblant. www. ottawarad.cme.com 25 t/m 30 maart 2012 Davos 44th IDKD. Diseases of the Brain, Head & Neck, Spine. www.idkd.org

12 oktober Sandwichcursus Reehorst Ede 30 januari-3 februari: 18-22 juni: Cardiologie - Interventieradiologie 5-9 november: Abdominale radiologie I - Acute Radiologie Sluitingsdatum inleveren kopij MemoRad 15 januari 15 april 15 juli 15 oktober

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

39

MEMORAD personalia

H.J. Prins benoemd tot Ridder in de Orde van Oranje-Nassau Op 29 april jl. werd kapitein-ter-zee arts b.d.

te bekwamen in MRI. Vervolgens van 1991 tot 2002

H.J. Prins in zijn woonplaats Wijk bij Duurstede

(leeftijdsontslag uit de Kon. Marine) hoofd van de

benoemd tot Ridder in de Orde van Oranje-Nassau.

afdeling Radiologie van het Centraal Militair Hospitaal te Utrecht, met inzet voor de integratie van het CMH

Hendrik Jan Prins werd van 1974 tot 1978 opgeleid

en de radiologieafdeling met het UMCU en de ontwik-

tot radioloog in het toenmalige AZL (opleider prof.

keling van teleradiologie. In deze periode was hij ook

dr. A.E. van Voorthuisen). Tijdens de opleiding was

enige jaren lid van het bestuur van de medische staf

hij gedurende twee jaar adjunct-secretaris van de

van het CMH. Tevens heeft hij samen met het UMCU

Nederlandse Commissie voor Beentumoren.

bijgedragen aan het Calamiteitenhospitaal.

Nederlandse Commissie voor Beentumoren, met wekelijks overleg met de overige radiologen van

Tot 1990 werkte hij als radioloog in het Marine Hos-

Van 1991 tot heden staflid van de afdeling Radiologie

de Commissie en maandelijkse plenaire vergade-

pitaal te Overveen (gesloten in 1990). Daarna was hij

van het UMCU, met als aandachtsgebied vooral

ringen in het LUMC.

van 1990 tot 1991 staflid in het LUMC, teneinde zich

de MSK-radiologie. Van 1998 tot heden lid van

n

(advertentie)

De kracht van contrast Eerste 1.0 molaire MR macrocyclisch contrastmiddel Sterkste T1 verkorting

STELLING Onderzocht bij kinderen en geregistreerd vanaf 7 jaar

Vincent Cappendijk, 2007 (Maastricht) MRI van atherosclerose. Identificatie en kwantificatie van plaquecomponenten in de halsslagader U-2047-NL 04.2010

Verkorte productinformatie Gadovist® 1.0 mmol/ml, oplossing voor injectie (in voorgevulde spuit) Samenstelling 1 ml oplossing voor injectie bevat 604,72 mg gadobutrol (gelijk aan 1,0 mmol gadobutrol met hierin 157,25 mg gadolinium). Indicaties Contrastversterking bij craniale en spinale kernspinresonantie (MRI), contrastversterkte MRI van lever of nieren bij volwassenen, adolescenten en kinderen van 7 jaar en ouder waarbij een sterk vermoeden bestaat van of bewijs is voor de aanwezigheid van focale laesies teneinde deze laesies te classificeren als benigne dan wel maligne en bij MR-angiografie (CE-MRA). Contra-indicaties Overgevoeligheid voor één van de bestanddelen. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Bij het injecteren van Gadovist in aderen met een klein lumen, bestaat de kans op bijwerkingen zoals het ontstaan van roodheid en gezwollenheid. Overgevoeligheidsreacties, inclusief anafylactische reacties uiteenlopend tot aan shock, zijn waargenomen na de toediening van Gadovist. Om direct op een noodsituatie te kunnen reageren, dienen geneesmiddelen en instrumentarium (b.v. endotracheale buis en respirator) binnen handbereik te zijn. Overgevoeligheidsreacties zijn niet voorspelbaar, maar bij patiënten met een neiging tot allergie kunnen overgevoeligheidsreacties vaker voorkomen dan bij patiënten zonder deze neiging. In zeldzame gevallen zijn vertraagde anafylactische reacties (na uren tot dagen) waargenomen. Bij patiënten met ernstige hart- en vaatziekte mag Gadovist alleen worden toegediend na een zorgvuldige afweging van de voor- en nadelen, omdat er tot nu toe maar weinig gegevens beschikbaar zijn. Speciale zorg is vereist bij toediening van Gadovist aan patiënten met een bekend congenitaal lang QT interval, of de aanwezigheid hiervan in de familie, van wie bekend is dat zij eerder ritmestoornissen vertoonden na het gebruik van geneesmiddelen die de hartrepolarisatie verlengen en aan patiënten die al een geneesmiddel gebruiken waarvan bekend is dat het de hartrepolarisatie verlengt, bijv. een klasse III antiarythmicum (bijv. amiodaron, sotalol). De mogelijkheid dat Gadovist bij een individuele patiënt een ´torsade de pointes´ ritmestoornis kan veroorzaken, kan niet worden uitgesloten. Gadovist moet niet gebruikt worden bij patiënten met hypokaliëmie, die niet gecorrigeerd is. Aangezien de uitscheiding van het contrastmiddel vertraagd is bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis, dienen in dergelijke gevallen de voordelen uiterst nauwkeurig tegen de risico’s te worden afgewogen. Alle patiënten, met name patiënten boven 65 jaar, moeten worden gescreend op nierinsufficiëntie door het nagaan van de voorgeschiedenis en/of door het uitvoeren van laboratoriumtesten. Er zijn gevallen gemeld van nefrogene systemische fibrose (NSF) die in verband zijn gebracht met het gebruik van enkele gadoliniumhoudende contrastmedia bij patiënten met acute of chronische ernstige nierinsufficiëntie (GFR <30 ml/min/1,73 m2) en patiënten in de perioperatieve periode van een levertransplantatie met nierinsufficiëntie in alle graden van ernst. Omdat de mogelijkheid bestaat dat NSF zou kunnen optreden bij Gadovist, dient het bij deze patiënten slechts te worden gebruikt na zorgvuldige afweging van de voordelen en risico’s en na overweging of de diagnostische informatie essentieel is en niet kan worden verkregen met niet-contrastversterkt magnetic resonance imaging (MRI). Bij patiënten die reeds hemodialyse ondergaan, kan hemodialyse kort na de toediening van Gadovist bruikbaar zijn om Gadovist uit het lichaam te verwijderen. Echter, er is geen bewijs dat de inzet van hemodialyse rechtvaardigt ter preventie of behandeling van NSF bij patiënten die nog geen hemodialyse ondergaan. Zoals bij andere gadoliniumhoudende contrastmiddelen het geval is, is speciale voorzichtigheid nodig bij patiënten met een lage drempel voor convulsies. Bijwerkingen Kortdurende milde tot matige ge¬voelens van kou, warmte of pijn op de plaats van injectie zijn soms waargenomen bij de veneuze punctie of bij een injectie met contrastmiddel. Gadovist kan bij paravasculaire injectie weefselpijn veroorzaken die enige minuten kan aanhouden. Soms werden overgevoeligheidsreacties (bijv. urticaria, huiduitslag, vasodilata¬tie) gerapporteerd en waren meestal van milde of matige hevigheid. Patiënten met een neiging tot allergie hebben vaker last van overgevoeligheidsreac¬ties dan anderen. Voor overige bijwerkingen zie de SmPC. Handelsvorm Verpakkingen met 10 injectieflacons (30 ml) en verpakkingen met 5 voorgevulde spuiten (10, 15 resp. 20 ml). Registratienummer RVG 25318 (flacons) en RVG 26035 (voorgevulde spuiten). Naam en adres van de registratiehouder Bayer B.V., Energieweg 1, 3641 RT Mijdrecht, tel: 0297-280 666. Afleveringsstatus UR. Datum van goedkeuring/herziening van de SmPC juli 2009. Stand van informatie september 2009. Uitgebreide informatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar. www.bayer.nl

40

K I J K

o o k

o p

worden ontbrekende kenmerken eerder gemist dan aanwezige kenmerken.

Bezoek ook onze nieuwe website: www.meerdancontrast.nl

w w w . r a d i o l o g e n . n l

Gadovist 900050 Advertentie MemoRad_115x165_0211.indd 1

Bij de beoordeling van beeldvormend onderzoek

04-03-11 13:58

personalia

Professor Morteza Meradji Officier in de Orde van Oranje-Nassau Vrijdagavond 10 juni 1998. Professor dr. Morteza

duurt maar een halfuur, waarna

Meradji viert zijn afscheid in sociëteit ‘De Maas’ in

de discussie door de voorzitter

Rotterdam, gedwongen door het bereiken van de

nog twintig minuten gerekt moet

pensioengerechtigde leeftijd (in die tijd nog 65 jaar).

worden omdat de speldende wethouder nog niet aanwezig is.

Vrijdagochtend 10 juni 2011, 8.00 h. Morteza Meradji,

Aandoenlijk en prijzenswaardig om

inmiddels 78 jaar, houdt een voordracht tijdens de

te zien hoe een zaal kinderartsen en

grand round (een bijeenkomst voor alle aios en staf

kinderchirurgen vragen verzinnen

kindergeneeskunde / kinderchirurgie) in het Sophia

over de kindernek om tijd te rekken.

Kinderziekenhuis te Rotterdam over cervicale pa-

Ze worden uit hun lijden verlost

thologie bij kinderen. Een gloednieuwe presentatie,

als de wethouder, gevolgd door

want Morteza houdt – ondanks zijn indrukwekkende

Morteza’s familie, de zaal betreedt.

carrière – niet meermalen dezelfde voordracht. Elke

Dan volgt ‘Het heeft Hare Majesteit

voordracht is uniek met een simpel principe: het

behaagd…’, bloemen, mooie

bevat slechts één ingrediënt, namelijk het ziekte-

voordrachten, langdurig applaus en

beeld. Vervolgens goed zoeken in een archief met

een lange receptie met oranjekleu-

galactische proporties, een paar avonden doorwerken

rig gebak. En hij heeft het allemaal

en klaar. En zo werden meer dan honderd voordrach-

verdiend. Waarom eigenlijk?

ten voorbereid. Morteza werd in 1970 bij professor Morteza weet niet dat hij op het eind van de voor-

K. Hoornstra in Rotterdam geïntro-

dracht een koninklijke onderscheiding zal krijgen. De

duceerd. Hoornstra had namelijk

rest van het publiek wel. Morteza is wel verbaasd

van kinderchirurg Vervat gehoord

over de grote opkomst en de vele mannen netjes

dat er in Hamburg een kerel

in pak. Zelfs prof. Hans Büller, als vertegenwoor-

rondliep die radioloog én kinderarts was – én die wel

eerste kinderradioloog, in het Sophia Kinderzie-

diger van de Raad van Bestuur, is aanwezig. Die

naar Nederland wilde komen. Het klikte meteen en

kenhuis (SKZ).

is weliswaar kinderarts, maar toch. De voordracht

de beslissing was snel genomen. Nederland had zijn Dat was wennen voor de artsen in het SKZ. Voorheen kwam radioloog Nauta uit het Diakonessen Ziekenhuis eenmaal per week met de fiets naar het SKZ om daar de weekproductie te verslaan en weer te vertrekken. En plotseling liep er dagelijks een nogal driftig klein oriëntaals mannetje rond met een zwaar Duits accent die protocollen opstelt, een dia-archief begint, onderwijs geeft, tot dan toe onbekende radiologische diagnoses stelt, invaginaties reponeert…, kortom, een volwaardige kinderradiologische afdeling opzet. Het duurt dan ook niet lang of de kliniek sluit hem in de armen. Als jaren later de teller 25.000 verrichtingen per jaar aanwijst, wordt in 1987 een tweede (Simon Robben) en in 1995 een derde kinderradioloog (Maarten Lequin) aangesteld. J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

U 3

-

2 0 1 1

41

MEMORAD personalia Hoogtepunt is zijn benoeming tot eerste (en tot nu toe laatste) hoogleraar kinderradiologie in

Curriculum Vitae Morteza Meradji

Nederland in 1990. In 1993 richt hij samen met Peter Kramer de

1933 Geboren in Khanssar, Perzië

Stichting ter Bevordering van de KinderRadiologie

1953 Studie geneeskunde Hamburg. Door een administratieve dwaling wordt Mearadji Meradji

(SBKR) op. De stichting organiseert cursussen en

1959

stelt stipendia beschikbaar.

Antihistaminen an der menschlichen Haut’

Promotie ‘Experimenelle Untersuchungen über die antipruriginöse Wirkung von

1968 Registratie als radioloog Na zijn emeritaat in 1988 gaat de patiëntenzorg

1970 Registratie als kinderarts

‘gewoon’ door. Sinds 2000 werkt hij weer twee

1970

Kinderradioloog Rotterdam

dagen in het Sophia Kinderziekenhuis, en alle

1990

Benoeming tot buitengewoon hoogleraar kinderradiologie

inkomsten gaan naar de stichting ‘International

1998 Emeritaat

Foundation for Pediatric Imaging Aid’. Een of-

2000 Herintreding als kinderradioloog SKZ (40%)

ficiële stichting die op allerlei gebied meer voor

2008-10

elkaar kan krijgen dan een privépersoon, met als

2011- Momenteel nog steeds werkzaam als kinderradioloog SKZ (40%)

Kinderradioloog Radboud UMC (40%)

doel een kinderradiologisch centrum in Teheran, bedoeld voor de kinderen waarvan de ouders een

Tussentijdse achievements

behandeling nooit zullen kunnen betalen. Ook

1980 en 1995 Bijeenkomst European Society of Pediatric Radiology in Den Haag en Utrecht

de baten van zijn freelance kinderradiologische

1990

activiteiten in het Radboud UMC komen ten

1993 Mede-oprichter Stichting ter Bevordering Kinderradiologie

goede aan de stichting. We hopen van harte dat

1995 Mede-oprichter Tweedejaarsweekend kinderradiologie AIOS kindergeneeskunde

hij zijn droom nog kan verwezenlijken, want zo’n

1998

President Gesellschaft für Paediatrische Radiologie in Den Haag

Oprichter Stichting International Foundation for Pediatric Imaging Aid (IFPIA).

centrum opzetten in Teheran is geen sinecure. Al die tijd bijgestaan door zijn vrouw Soraya (te

Amir is chirurg, Banafsche radiologe en Anusche

Uit bovenstaande mag duidelijk zijn dat professor

karakteriseren als lief, zorgzaam en zelfstandig).

juriste, altijd handig in een familie met artsen.

Meradji zich vanuit de kinderradiologie voor en na

Maar de tijd heeft niet stilgestaan, inmiddels zijn

En de toekomst? Morteza vertrouwt Simon toe: “Over

zijn pensioen breed maatschappelijk heeft ingezet

ze grootouders. Zijn lange werktijden hebben zijn

twee jaar ben ik 80, dan vind ik het genoeg, dan moet

in een mate die de maatschappelijke norm voor

kinderen niet afgeschrikt om zijn weg te volgen:

ik stoppen”…. We moeten het nog zien.

een goede arts vele malen te boven gaat. Iemand die in zijn werk zo nadrukkelijk aanwezig is, maar als mens zo bijzonder bescheiden en

Nico Karssemeijer benoemd tot hoogleraar Computer Aided Diagnosis

onbaatzuchtig is, verdient een lintje. n Nanko de Graaf Simon Robben Maarten Lequin

Prof.dr. Nico Karssemeijer van het UMC St

eerste grootscha-

Radboud is per 1 juni 2011 benoemd tot hoogleraar

lige toepassing van

Meer weten:

Computer Aided Diagnosis. Karssemeijer is verbon-

computerondersteund

www.ifpia.com

den aan de afdeling Radiologie. Nico Karssemeijer

lezen van beelden in

www.sbkr.org

studeerde toegepaste natuurkunde aan de TU

de radiologie i.s.m.

Delft. Tot 1983 werkte hij als docent natuurkunde.

een Amerikaanse

Van 1983 tot 1985 werkte hij als computerwe-

firma.

tenschapper in het Laboratory of Kinesiology van de Universiteit Leiden. In 1985 trad Karssemeijer

Nico Karssemeijer werkt nauw samen met het

in dienst van het lab voor Medische fysica en

Duitse Fraunhofer Instituut MeVis in Bremen. Zijn

biofysica van de Radboud Universiteit Nijmegen.

leerstoel is gevestigd bij de Faculteit der Natuur-

Hij promoveerde er in 1989 op onderzoek naar het

wetenschappen, Wiskunde en Informatica.

gebruik van probabilistische modellen voor analyse

n

van medische beelden. (Bron: UMC St Radboud Nijmegen)

Onderzoek aan de ontwikkeling van computerondersteunde detectie van borstkanker leidde tot de

42

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

personalia

‘Geeft meer zicht ook meer inzicht?’ bij de oratie van prof.dr. A. van der Lugt Op 17 juli jl. sprak dr. Aad van der Lugt te Rotterdam zijn inaugurale rede uit met de titel ‘Geeft meer zicht ook meer inzicht?’, hiermee het ambt van hoogleraar aanvaardend vanwege de Vereniging Trustfonds EUR met als leeropdracht de neuroradiologie en hoofdhalsradiologie. Voor een academische radiologieafdeling is het krijgen van een nieuwe professor altijd een zeer heugelijke gebeurtenis. Onverwachts komt een bijzonder hoogleraarschap nooit, maar het uiteindelijke moment duurt toch altijd langer dan gedacht, en rond die tijd zijn de verwachtingen dan ook hooggespannen. Hooggespannen bij de omgeving, bij de familie die al jaren de investeringen en opofferingen van de

congres stond, met zweet tussen de schouderbladen

Nadat het publiek – over de opbrekingen heen

hoogleraar in spé aan den lijve heeft ondervonden, de

zijn powerpointdia’s in hun raampjes te stoppen of

en door de modderpoelen van Campus Wouden-

collega’s die hebben meegeleefd en soms meege-

werd de papieren poster echt op het laatste nippertje

stein, dat hevig verbouwd wordt – de plaatsen

werkt, die zich ook een beetje willen koesteren in het

van de printer getrokken om snel in een posterkoker

in de aula had ingenomen, en nadat de rector

nieuwe elan dat deze positie met zich meebrengt –

gepropt, nog net op tijd mee de cabine in te kunnen.

magnificus de plechtigheid had geopend, bleek

en bovendien na al die tijd wel zin in een feestje heb-

Poster en presentatie op het congres zelf waren

onze vrees ongegrond. Na de initiële lichte span-

ben. En natuurlijk bij het lijdende voorwerp zelf, die

altijd wel weer een groot succes, dat dan weer wel.

ning in de stembanden die alleen herkenbaar

misschien wel een van de belangrijkste voordrachten

Gelukkig hebben de meest naaste collega’s sinds het

was voor intimi, gaf Aad van der Lugt een zeer

van zijn leven moet houden: De oratie!

digitale tijdperk minder last van Aads pathologische

boeiend betoog ten beste van het hoge niveau

Sommigen kennen Aad van de Lugt al vanaf zijn prille

neiging om de uiterste grenzen van de tijd op te

wat we van hem als spreker gewend zijn. Als

wetenschappelijke begin aan de EUR en later de

rekken, maar de aard van dit soort beestjes verandert

bevlogen gids leidde hij het publiek, dat deels

afdeling Radiologie van het toenmalige Dijkzigt Zie-

meestal niet. Toch hadden we goede hoop dat het

bestond uit niet-medici, door de beeldvorming

kenhuis. Een man die altijd zijn vak op het allerhoog-

opzoeken van spanning met alles ‘op het weten-

van de neurologie en het hoofd-halsgebied en

ste niveau uitoefent, die geen inspanning te veel is

schappelijke laatste moment’ wel afgelopen zou zijn

poneerde aansluitend zijn visie met betrekking

om dit doel te bereiken, en die dit over het algemeen

tegen de tijd dat hij hoogleraar zou worden. Dit was

tot de leeropdracht van zijn bijzonder hoogleraar-

doet met een opvallend goed humeur. Helaas wel

echter niet het geval. Vanuit het aandachtsgebied

schap. De dankuitingen aan degenen die hem

met één manco: hij geeft het woord ‘deadline’ al

Neuroradiologie/ Hoofd-Hals kwamen er signalen dat

al die jaren hebben bijgestaan, waren tekenend

jaren een diepere betekenis. Al in zijn onderzoekstijd

met nog enkele dagen te gaan, er nog druk geschaafd

voor zijn warme persoonlijkheid. Hooguit zijn

aan het ICIN (Interuniversitair Cardiologisch Instituut

werd aan de presentatie voor de redevoering van

drie dochters vonden zijn verhaal te saai voor

Nederland) stonden zijn medeonderzoekers, terwijl

17 juli. De afdeling maakte zich toch wel een klein

woorden!

Aad al bijna met één been in het vliegtuig richting

beetje zorgen… De aansluitende receptie op Woudenstein en bovenal het feest in het Wereldmuseum waren zeer geslaagd, waarbij mensen uit verschillende periodes van Aads carrière en persoonlijk leven, soms na vele jaren, elkaar weer troffen. Ook de kersverse professor genoot zichtbaar gedurende het hele feest met een grijns van oor tot oor. De buitengewoon goede sfeer die kenmerkend was voor het hele gebeuren rondom de oratie mag Aad zichzelf aanrekenen. Hij kreeg de dag die hij verdiend heeft! n Winnifred van Lankeren

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

43

MEMORAD personalia In memoriam

Tan Wen Hian 6 mei 1924 - 18 juli 2011

Op 18 juli jl. overleed op 87-jarige leeftijd de radio-

zijn kinderen schrokken wel eens op tijdens een

loog in ruste dr. W.H. Tan (Tan Wen Hian). Collega

rustig tv-avondje, als hij weer eens een techniek

Tan was van maart 1966 tot en met mei 1989 als

uitprobeerde met de bijpassende geluiden. Niet

radioloog verbonden aan het St. Jozef Ziekenhuis

het karate zelf was belangrijk maar de filosofische

te Heemskerk, een ziekenhuis dat door o.a. de toen-

gedachten erachter. Hij dook na zijn pensionering in

malige huisarts dr. Rolink, toen vooral bekend als

de Chinese filosofie. Een mens moet in balans zijn,

sportarts van Ajax, werd gesticht. Samen met Liang

lichaam en geest.

Ho Sie vormde hij aldaar de radiologenmaatschap. Hieruit kwam het lokale grapje voort dat als er een

Wen Hian was een familieman. Zijn droom was

derde radioloog aangenomen moest worden het een

een boek te schrijven met drie generaties: met

collega Kwi zou moeten zijn, opdat de maatschap

oudste zoon en oudste kleinkind. Het behandelt de

Kwi-Tan-Sie zou ontstaan.

verschijnselen van het ouder worden. Als medicus de ouder wordende patiënt behandelend, maar ook zijn eigen ervaringen met ouderdomsverschijnselen.

Collega Tan is op 6 mei 1924 geboren te Tjiampea (Bogor, Indonesië). Wen Hian was de jongste uit een

studentenmensa. Hij heeft daar nog samen met de

De zaterdag voor zijn dood was het boek af. In het

gezin van 11 kinderen. Het gezin had het niet breed,

latere minister De Koning de vaat gedaan. Te Utrecht

hospice waar hij de laatste dagen verbleef werd

zodanig dat de kinderen werden ondergebracht in

heeft hij zijn artsenopleiding gevolgd. In augustus

toen nog een familiefoto gemaakt. Het hele gezin

andere gezinnen. De armoede kwam voort uit de

1958 behaalde hij zijn artsendiploma. Na twee jaar

was bijeen, babbelend, rondrennend; de kleinkin-

weigering van de vader van Wen Hian om onder de

zowel als assistent interne als chirurgie te Helmond

deren mochten met de afstandsbediening van zijn

Nederlanders te werken. Liever zelfstandig en arm

startte zijn opleiding tot radioloog in het St. Canisius

stoel spelen.

dan rijk en onderdanig, was zijn motto. Wel mocht

Ziekenhuis te Nijmegen. In maart 1966 kreeg hij

Wen Hian naar de Nederlandse school en leerde

zijn specialistendiploma en werd promovendus

daar over schaatsen en anijsmelk. Wen Hian voelde

onder prof. William Penn. Dit resulteerde in het

zich altijd meer Chinees dan Indonesisch. Dat hielp

proefschrift Diagnostiek van hersentumoren met

hem met de Chinese handelsgeest de oorlog door:

radio-actieve stoffen. Met name de eerste stelling,

spelenderwijs verkocht hij kruidnagels. Hij volgde

‘De Bloed Hersen Barrière is een fictie’, deed de

de hbs aan het St. Carisius College te Djakarta.

wenkbrauwen fronsen bij menig neuro(radio)loog.

De maandag daarop is hij vertrokken.

Dik Busscher

Wen Hian wilde eigenlijk onderwijzer worden, maar

44

kon als rechtgeaarde Chinees de ´r´ niet zeggen en

De dag na zijn afscheid uit Heemskerk mocht ik als

kreeg het stempel spraakgebrek opgeplakt. Toen

zijn opvolger zijn kamer bemannen. Specialisten uit

werd hij maar arts, want naar zijn zeggen werden

het ziekenhuis die mij welkom heetten verbaasden

aan een arts minder hoge eisen gesteld dan aan

zich over de lege muren. Tot de laatste dag hadden

Tan Wen Hian, 1968 (Utrecht)

een onderwijzer. Als enige van de kinderen mocht

er namelijk foto´s van zijn passie, de vechtsport,

Diagnostiek van hersentumoren

hij gaan studeren en werd op 26-jarige leeftijd

gehangen. Laboranten vertelden dat er wel eens

naar Nederland gestuurd. Hij heeft zijn studie zelf

oerkreten uit zijn kamer kwamen als hij weer eens

bekostigd door o.a. als afwasser te werken in de

zijn karateoefeningen aan het doen was. Ook

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

STELLING

met radio-actieve stoffen De Bloed Hersen Barrière is een fictie.

MEMORAD proefschriften Imaging of the distal tibiofibular syndesmosis: anatomy in relation to radiological diagnosis Dit proefschrift gaat over het afbeelden van de syndesmose van de enkel, bij mensen die hun lichaam ter beschikking hebben gesteld van de wetenschap, gezonde vrijwilligers en patiënten met een acute enkelfractuur. Tevens werd gekeken naar de waarde van de Weber, AO-Müller en Lauge-Hansen fractuurclassificaties met betrekking tot de nauwkeurigheid van het vaststellen van syndesmoseletsel bij enkelfracturen. Een syndesmose is gedefinieerd als een fibreus gejohn her m ans

wricht waarin twee botten met elkaar zijn verbonden door middel van een sterk membraan of ligamenten. Deze definitie is ook van toepassing op de distale tibiofibulaire syndesmose. De distale tibia en fibula vormen het ossale deel van de syndesmose en zijn met elkaar verbonden door het distale ligamentum tibiofibulare anterius (ATIFL), het distale ligamentum tibiofibulare posterius (PTIFL), het ligamentum transversum en het ligamentum interosseum. Hoewel de syndesmose een gewricht is, worden in de literatuur met letsel van de syndesmose niet zozeer het gewricht als wel de ligamenten van de syndesmose bedoeld. Letsel van de distale tibiofibulaire syndesmose komt zowel voor bij een distorsie van de enkel alsook bij een acute fractuur. Herkennen van syndesmoseletsel is van groot belang, omdat hierdoor verwijding van de enkelvork kan ontstaan. Geringe verwijding van de enkelvork met slechts 1 mm leidt al tot een afname

Gedetailleerde kennis van zowel de ossale als

van het tibiotalaire contactoppervlak met 42%. Het

ligamentaire structuren is essentieel voor het

gevolg hiervan is instabiliteit en dientengevolge

kunnen interpreteren van röntgenfoto’s, CT- en MR-

vroegtijdige artrose van het bovenste sprongge-

onderzoeken, voor het verrichten van artroscopie van

wricht.

de enkel en voor het opstellen van een behandeling.

Figuur 1. Een 45° schuine plak door de rechter distale tibiofibulaire syndesmose van een vers gevroren anatomisch specimen. Een dun laagje kraakbeen (1) bedekt de laterale tibia en mediale fibula ter hoogte van de tibiofibulaire contactzone. Hiertussen bevindt zich de tiobiofibulaire recessus, die gevuld is met intra-articulair geïnjecteerd groen gekleurd hars (2). De recessus grenst aan de achterzijde van de voorste syndesmose (3). In het midden van de recessus en juist anterior van de achterste syndesmose (4), zijn enkele vezels van het ligamentum interosseum zichtbaar (5). F, fibula; T, Tibia.

46

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

Proefschriften a

tatie van de bevindingen. In kadaverbenen bleek

b

dat het vlak waarin het ligamentum tibiofibulare anterius en posterius over hun gehele lengte ononderbroken zichtbaar zijn circa 45° bedraagt (Figuur 3). Vervolgens is dit schuine vlak getest bij gezonde vrijwilligers en zijn de ATIFL en PTIFL in zowel het axiale als schuine vlak geëvalueerd. Scannen in een 45° schuin vlak vermindert het aantal fout-positieve bevindingen m.b.t. het vaststellen van een partiële of complete ruptuur van

Figuur 2. Correlatie tussen een gedetailleerde opname van het lig. tibiofibulare anterius (ATIFL) (1) in een 45° schuine geplastineerde plak (a) en een MR-beeld gemaakt op exact hetzelfde niveau (b). Het groen gekleurde hars is zichtbaar in de syndesmotische recessus (2), welke grenst tot aan de achterzijde van het multifasciculaire lig. tibiofibulare anterius (1). Er is een kleine kraakbeenloze tibiofibulaire contactzone juist posterior van de ATIFL (3).

a

b

de voorste en achterste syndesmose. Op basis van bevindingen bij röntgenfoto’s zijn meerdere fractuurclassificaties voor de enkel ontwikkeld die kunnen helpen bij het voorspellen van syndesmoseletsel in relatie tot het niveau van de fibulafractuur of in relatie tot het traumamechanisme. In de kliniek veel gebruikte classificaties zijn de Weber en AO-Müller classificatie, die gerelateerd zijn aan het niveau van de fibulafractuur, en de Lauge-Hansen classificatie, die gebaseerd is op het traumamechanisme, i.e. de positie van de voet/talus op het moment van trauma en de richting van de optredende kracht. Deze fractuurclassificaties werden gecorre-

Figuur 3. Axiale (a) en schuine (b) T1-gewogen turbo spin echo (TSE) beelden van het lig. tibiofibulare anterius bij een gezonde vrijwilliger. In het axiale vlak (a) zijn twee van de drie fascikels gedeeltelijk onderbroken (pijl). In het schuine vlak (b) daarentegen zijn alle fascikels ononderbroken en zichtbaar over hun gehele lengte. Hierdoor wordt een fout-positieve ruptuur van de voorste syndesmose voorkomen.

leerd met de bevindingen op MRI als gouden standaard m.b.t. letsel van de syndesmose

U

Om zowel de intra- als extra-articulaire anatomie van het enkelgewricht zeer gedetailleerd te kunnen bestuderen, hebben we een nieuwe techniek ontwikkeld, genaamd MR-plastinatie-artrografie. Na de MR-artrografie van de enkel wordt het contrast geaspireerd en vervangen door een gekleurd polymeer. 3-mm-plakken van deze enkels, verkregen in hetzelfde vlak als waarin de MRI was verricht, werden geplastineerd, waarbij water wordt vervangen door een plastic. Hierdoor ontstaat een hard en duurzaam anatomisch preparaat. Dit resulteerde in een goede correlatie tussen de hogeresolutie MR-afbeeldingen en de geplastineerde plakken, zoals zichtbaar werd in de gedetailleerde anatomie van het voorste en achterste distale tibiofibulaire ligament (Figuur 1 en 2). Tot op heden worden meestal de drie gebruikelijke orthogonale scanvlakken gebruikt om de enkel en de syndesmoseligamenten af te beelden. Maar uit anatomische studies is bekend dat het ATIFL en PTIFL in een schuin vlak verlopen ten opzichte van het tibiaplafond. Wanneer het verloop van de ligamenten niet parallel is aan de drie meestal gebruikte orthogonale scanvlakken, kan dit leiden tot een onjuiste interpre-

Figuur 4. AP (a) and laterale (b) röntgenfoto tonen een distale fibulafractuur (1). De metingen zijn normaal. Het coronale proton-density-gewogen MR-beeld (c) toont eveneens de fibulafractuur (1). Het axiale proton-density-gewogen MR-beeld (d) is net onder het niveau van de fibulafractuur en toont de ruptuur van het lig. tibiofibulare anterius (2). De fascikels van het lig. tibiofibulare posterius (3) zijn intact. Dit is een Weber type B, AO-Müller type B1.1 en Lauge-Hansen SE2 fractuur, met normale metingen, maar met letsel van de voorste syndesmose. Ant, anterior; T, tibia; F, fibula.

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

47

MEMORAD proefschriften in acute enkelfracturen. Daarnaast werden

aan een avulsiefractuur van de posterior malleolus.

deling bepalen. De ultieme consequentie hiervan is

enkele röntgenologische parameters gebruikt

In vergelijking met MRI werden avulsiefracturen op

dat vervroegde artrose van het enkelgewricht kan

om de integriteit van de syndesmose en het

röntgenfoto’s vaak gemist, zowel aan de voor- als

worden voorkomen.

ligamentum deltoideum te evalueren. Het aan

achterzijde.

n

één zijde afwezig zijn van de tibiofibulaire overlap en een tibiofibulaire ‘clear space’ die

De conclusie van dit proefschrift is dat door het

groter is dan 6 mm, zijn een indicatie voor letsel

gebruik van geavanceerde anatomische preparatie-

van de syndesmose. Een mediale clear space

technieken gedetailleerde kennis van de anatomie

die groter is dan de superior clear space wijst

van de syndesmose werd verkregen die vervolgens

op letsel van het ligamentum deltoideum, wat

werd gebruikt voor het verbeteren van de MR-

vaak gepaard gaat met syndesmoseletsel. Wij

afbeeldingstechniek. Hierdoor konden hogereso-

Promotor:

hebben aangetoond dat de sensitiviteit voor het

lutiebeelden gemaakt worden van de enkel, wat

Prof.dr. G.J. Kleinrensink

detecteren van syndesmoseletsel met de Weber

resulteerde in een verbeterde interpretatie van het

Vakgroep Neurowetenschappen-Anatomie

en AO-Müller fractuurclassificatie in combinatie

osseoligamentaire syndesmoseletsel. Toepassing

Erasmus Universiteit Rotterdam

met de aanvullende metingen zeer laag is en een

van deze nieuwe MRI-techniek heeft laten zien dat

stuk hoger met de Lauge-Hansen fractuurclas-

de eenvoudige en daarom veelgebruikte Weber

sificatie. Opvallend was dat syndesmoseletsel

en AO-Müller fractuurclassificaties niet geschikt

in alle Weber type B fracturen voorkwam, terwijl

zijn voor het inschatten van syndesmoseletsel bij

de metingen in 65% van de gevallen normaal

enkelfracturen, maar dat hiervoor de wat moeilijkere

waren (Figuur 4). MRI liet zien dat letsel van de

Lauge-Hansen classificatie gebruikt dient te worden.

achterste syndesmose alleen voorkwam in com-

Hoe nauwkeuriger de classificatie van de enkelfrac-

binatie met letsel van de voorste syndesmose en

tuur kan worden vastgesteld, des te beter kunnen de

meestal bestond uit een intact PTIFL dat vastzat

orthopeed en de traumatoloog de optimale behan-

Rotterdam, 16 juni 2011 Dr.ir. J.J. Hermans

(advertentie)

Specialist in Tomosynthese Optima XR656

Het volledig vernieuwde paradepaard van de GE buckylijn, voorzien van de next generation draadloze FlashPad detector technologie. Op ergonomisch vlak biedt dit systeem alle denkbare functionaliteit zoals een touchscreen bij de buis en volledig automatische positionering van het plafondstatief. De geavanceerde functies Volume Rad Tomosynthese, Auto Image Paste en Dual Energy Subtraction zijn optioneel.

Volume Rad Tomosynthese Er worden meerdere opnamen met een lage dosis onder verschillende hoeken gemaakt. Met behulp van deze beelden kan een weergave gemaakt worden in afzonderlijke plakjes. Zonder hinderlijke overprojectie van boven- en onderliggend weefsel wordt de diagnostiek verbeterd.

www.trompmedical.com e-mail: [email protected]

Proefschriften

PET and SPECT imaging of bone marrow disorders F-FLT-PET kan worden gebruikt om het effect van

18

worden gebruikt als follow-upparameter tijdens of na

therapiegerelateerde beenmergtoxiciteit te visualiseren

de behandelingsfase.

bij patiënten die behandeld worden voor maligniteit.

n

Een significante daling van de 18F-FLT-opname werd waargenomen in de cervicale regio van het aangren-

Groningen, 2 maart 2011

zende beenmergcompartiment na radiotherapie bij patiënten met larynxcarcinoom.

Dr. A. Agool

Somatostatine-receptorexpressie is aangetoond op

Promotoren:

Het beenmergcompartiment kan gevisua-

een aantal plasmacellijnen. Positieve somatostatine-

Prof.dr. E. Vellenga1

liseerd worden door gebruik te maken van

receptorscintigrafie (SRS) werd gezien bij patiënten

Prof.dr. R.A.J.O. Dierckx2

specifieke radiofarmaca die verschillende

met multipel myeloom als gevolg van de verhoogde

celtypen binnen dit geheel kunnen herken-

activiteit van de ziekte. SRS kan ook worden gebruikt

Copromotor:

nen. De afbeelding ervan vindt plaats met

voor therapierespons.

Dr. R.H.J.A. Slart2

ali agool

gammacamera’s en PET-technieken. De PETtracer 3’-fluoro-3’-deoxy-L-thymidine (18F-FLT)

Samenvattend lijkt het dat 18F-FLT-PET een waarde-

1

is ontwikkeld om de proliferatieve beenmerg-

volle techniek is om verschillende hematologische

2

activiteit in beeld te brengen. PET-camera’s

aandoeningen van het beenmergcompartiment te

Beeldvorming

geven in vergelijking met de gammacamera

diagnosticeren; mogelijk kan het in de toekomst

Universitair Medisch Centrum Groningen

Afdeling Hematologie Afdeling Nucleaire Geneeskunde en Moleculaire

een nauwkeuriger beeld van het hele beenmergcompartiment met een hogere resolutie. Patiënten met myelodysplasie en myeloproliferatieve ziekten toonden een significant hogere F-FLT- opname in het beenmerg in vergelijking

18

met de controlegroep. Dit in tegenstelling tot patiënten met myelofibrose en aplastische anemie, die een significante lagere 18F-FLT opname vertoonden in het beenmerg, maar een aanzienlijk hogere opname in de lever en de milt in het geval van myelofibrose. 18F-FLT-PET kan nuttig zijn om onderscheid te maken tussen aplastische anemie en andere hematologische aandoeningen van het beenmergcompartiment en kan mogelijk in de toekomst worden gebruikt als follow-upparameter tijdens of na de behandelingsfase. F-FLT-PET toonde een significante toename van

18

de SUV gemeten op verschillende punten van het beenmergcompartiment in de post-transplantatiefase bij patiënten met lymfoom. Daarnaast werd een significante expansie van het beenmerg opgemerkt.

FLT 3’-fluoro-3’-deoxy-L-thymidine PET positron-emissietomografie SPECT

single-photon emission computed tomography

SRS somatostatine-receptorscintigrafie SUV

standard uptake value

Figuur 1

Figuur 2

Figuur 3

Figuur 1. 18F-FLT PET bij een patiënt met myelodysplasie toont een homogeen verhoogde opname en geringe beenmergexpansie in de perifere beenderen. Figuur 2. 18F-FLT PET bij een patiënt met een myeloproliferatieve afwijking toont een homogeen verhoogde opname en uitgebreide perifere beenmergexpansie in de extremiteiten. Figuur 3. 18F-FLT PET bij een patiënt met myelofibrose toont een lage opname in het beenmergcompartiment, hepatosplenomegalie met verhoogde opname als gevolg van extramedullaire hemopoëse en gerine beenmergexpansie in de extremiteiten.

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

49

MEMORAD proefschriften CT coronary angiography in clinical practice Diagnostische accuratesse van CT coronaire angiografie De temporele resolutie van de eerste generatie CT-scanners was onvoldoende voor het vervaardigen van scherpe afbeeldingen van de snel bewegende coronairen. annick weustink

De dual-source CT-scanner, uitgerust met twee röntgenbuizen en twee detectoren, resulteert in een substantiële verbetering van temporele resolutie en maakt snellere beeldacquisitie mogelijk. In het bijzonder wordt er een goede beeldkwaliteit verkregen bij patiënten met hogere hartslagen (>65/min) zonder toediening van beta-blockers voorafgaande aan de scan.

Studies Patiënten ondergingen dual-source CT coronaire angiografie voorafgaand aan het invasieve coronaire angiogram, en de diagnostische accuratesse van

c.q. bestralingstijd met toediening van relatief veel

beide technieken voor het opsporen van een signifi-

jodiumhoudend contrastmiddel. Wij evalueerden de

cante stenose (>50% lumenreductie) werd vergeleken.

meerwaarde van dual-source CT coronaire angiografie

Er werden geen coronaire segmenten uitgesloten

bij deze patiënten en vonden een hoge sensitiviteit

van evaluatie op basis van de beeldkwaliteit. De

voor het aantonen van zowel significante stenosen

sensitiviteit, specificiteit en negatief voorspellende

in de bypass (100%) als distale runoff (95%). Wij

waarde waren hoog (>95%). De positief voorspellende

observeerden een relatief lage specificiteit (88%) en

waarde was suboptimaal (<75%), met name door

positief voorspellende waarde (81%) voor de natieve

overschatting van de stenosegraad in ernstig verkalkte

coronairen.

segmenten. Wij concluderen dat CT coronaire angiografie, in De hoge sensitiviteit en negatief voorspellende

relatie tot het invasief coronaire angiogram, eerder

waarde van CT coronaire angiografie voor het opspo-

als complementair dan als vervangende test moet

ren van een significante stenose was gelijk voor man-

worden beschouwd bij symptomatische patiënten na

nen en vrouwen, in tegenstelling tot de specificiteit

coronaire bypasschirurgie.

en negatief voorspellende waarde, die lager was bij vrouwen. Met name bij vrouwen bleek er een lagere

De beoordeling van in-stent restenose met behulp van

sensitiviteit voor het opsporen van een significante

CT coronaire angiografie kan een uitdagende opgave

stenose in distale segmenten en zijtakken.

zijn. Metalen stents bestaan grotendeels uit structuren met een hoge dichtheid die gesuperponeerd

50

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

Bij symptomatische patiënten na coronaire bypass-

op het lumen worden afgebeeld. Wij onderzochten

chirurgie kan het opsporen van een signficante ste-

de diagnostische accuratesse van dual-source CT

nose in de bypass of distale runoff gecompliceerd zijn.

coronaire angiografie voor het aantonen van in-stent

Dit resulteert niet zelden in een verlengde procedure

restenose bij symptomatische patiënten. De sensiti-

Proefschriften viteit, specificiteit, positief en negatief voorspellende

waren onafhankelijk van de hartslagfrequentie en

De toepassing van CT coronaire angiografie

waarde voor de beoordeling van alle soorten stents

hartslagvariabiliteit. We observeerden een trend bij

vereist strikte klinische indicaties, aangezien de

was respectievelijk 94%, 92%, 77% en 98%. De spe-

patiënten met een lage CT kalkscore, waarbij een

techniek relatief duur is en patiënten blootstelt

cificiteit was lager (64%) bij stents met een diameter

lagere specificiteit en positief voorspellende waarde

aan ioniserende röntgenstraling en jodiumhou-

<3 mm. Deze resultaten toonden aan dat met behulp

waarneembaar waren bij een hoge hartslagfrequentie

dend contrast. Uit onze resultaten is gebleken

van dual-source CT coronaire angiografie in-stent

of ernstige hartslagvariabiliteit.

dat patiënten met een intermediaire voorafkans op onderliggend significant coronairlijden het

restenose met hoge accuratesse kan worden aangetoond bij patiënten met terugkerende pijn op

Klinische toepassing van CT

meeste baat hebben bij het ondergaan van CT

de borst na stenting. De diameter van de stent bleek

coronaire angiografie

coronaire angiografie.

van invloed te zijn op de diagnostische accuratesse.

De diagnostische accuratesse van CT coronaire

De negatief voorspellende waarde voor het uitsluiten

angiografie werd vergeleken met de traditionele

Wij ontwikkelden een risicoscore op basis van

van in-stent restenose was onafhankelijk van de

fietsproef bij 334 patiënten, en met SPECT bij 61

de klinische evaluatie, de fietsproef en de CT-

stentdiameter.

patiënten, voor het opsporen van obstructief coro-

kalkscore voor het identificeren van patiënten met

nairlijden. Zowel SPECT als 64-slice CT coronaire

een intermediaire voorafkans op een positieve CT

Stralingsbelasting bij CT

angiografie toonde een hoge accuratesse, die supe-

coronaire angiografie. Uit onze resultaten blijkt

coronaire angiografie

rieur bleek aan die van de fietsproef, bij patiënten

dat, met behulp van deze risicoscore, het aantal

De blootstelling aan ioniserende röntgenstraling bij

met stabiele angina pectoris.

patiënten met een intermediaire voorafkans op een positieve CT coronaire angiografie, substan-

CT coronaire angiografie kan substantieel zijn. Het gebruik van ECG-gecontroleerde straling-

De toetsing van een test op basis van diagnostische

tieel kan worden verlaagd met 74%. Het valt te

modulatie ofwel ‘ECG-pulsing’ is een effectieve

accuratesse is belangrijk. De klinische toepassing van

verwachten dat met behulp van deze risicoscore

manier om de patiënt te beschermen tegen een

een test wordt echter tevens bepaald door het effect

het aantal onnodig verrichte CT-scans aanzienlijk

overmaat aan röntgenstraling. Een verdere verlaging

van een positieve of negatieve testuitslag op het

kan worden gereduceerd.

in effectieve dosis bij patiënten bleek mogelijk door

daaropvolgende klinische beleid. Het is bekend dat de

verlaging van de buisstroom (van 20% naar 4%)

diagnostische accuratesse van een test, en dus secun-

buiten het ECG-pulsing interval.

dair de klinische toepassing van een test, afhankelijk is van de individuele voorafkans op aanwezigheid van

Studies

n

Rotterdam, 15 december 2010

ziekte. Dr. A.C. Weustink

Wij ontwikkelden een optimaal scanprotocol voor dual-source spiraal CT coronaire angiografie met

Wij analyseerden de diagnostische accuratesse

toepassing van ECG-pulsing in relatie tot de hartslag-

van niet-invasieve inspanningsonderzoeken en CT

frequentie. Door toepassing van ECG-pulsing kon de

coronaire angiografie bij patiënten met een lage,

Promotoren:

effectieve dosis aanzienlijk (tot 41%) worden verlaagd

intermediaire en hoge voorafkans en onderzochten de

Prof.dr. P.J. de Feyter

met behoud van diagnostische beeldkwaliteit, in

additionele waarde van de ene test ten opzichte van

Prof.dr. G.P. Krestin

het bijzonder bij patiënten met een lage of hoge

de andere test.

cum laude

Erasmus Universiteit Rotterdam

hartfrequentie. Wij concludeerden dat de fietsproef een goede eerWij onderzochten het effect van optimale ECG-pulsing

stelijnstest is voor patiënten met een lage voorafkans

op de diagnostische accuratesse van CT coronaire

(<20%), gezien het feit dat de test relatief veilig en

angiografie voor het detecteren van significante ste-

toegankelijk is en – in tegenstelling tot CT coronaire

nose, effectieve dosis en gerelateerd kankerrisico bij

angiografie – geen gebruik maakt van ioniserende

436 patiënten. Het gebruik van optimale ECG-pulsing

röntgenstraling. Bij patiënten met een intermediaire

resulteerde in een significante verlaging (25-43%) van

voorafkans (20-80%) bleek CT coronaire angiografie

de effectieve dosis en gerelateerd kankerrisico met

een betrouwbare test, waarbij een negatieve scan

behoud van diagnostische accuratesse.

de aanwezigheid van significante vernauwingen met zekerheid uitsluit en een positieve scan voldoende

Wij evalueerden het effect van hartslagfrequentie en

zekerheid geeft om door te verwijzen naar invasieve

hartslagvariabiliteit op de effective dosis, beeldkwa-

coronaire angiografie. Bij patiënten met een hoge

liteit en diagnostische accuratesse van dual-source

voorafkans (>80%) had CT coronaire angiografie

CT coronaire angiografie bij toepassing van adaptieve

geen toegevoegde waarde en is directe verwijzing

ECG-pulsing. Adaptieve ECG-pulsing detecteert onre-

naar invasieve coronaire angiografie zinvol. Het

gelmatigheden in het hartritme voor/tijdens de scan

verrichten van een inspanningsonderzoek blijft echter

en schakelt automatisch ECG-pulsing uit totdat het rit-

van belang voor het aantonen dan wel uitsluiten van

me weer stabiel is. De effective dosis was significant

de aanwezigheid van cardiale ischemie met het oog

hoger bij patiënten met een lage hartslagfrequentie

op eventuele revascularisatie bij deze hoog risico

en bij patiënten met een ernstige hartslagvariabiliteit.

patiënten.

De beeldkwaliteit en diagnostische accuratesse J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

51

MEMORAD proefschriften Whiter shades of grey

Clinical relevance of grey matter abnormalities as visualized by MRI in multiple sclerosis Het onderzoek beschreven in dit proefschrift had tot doel de detectie van corticale en niet corticale grijzestofafwijkingen verder te verbeteren, de relatie tussen afwijkingen in de witte stof en grijze stof te bestuderen, en het klinische effect van grijzestofschade te onderzoeken. Multipele sclerose (MS) is een ziekte die het centrale zenuwstelsel aantast, meestal jonge mensen treft en vaak ingrijpend is voor hen omdat de ziekte tot Stefan Roosendaal

chronische invaliditeit leidt. De toenemende schade in het brein en het ruggenmerg kan bij patiënten tot diverse klachten leiden, bijv. problemen met lopen, coördinatiestoornissen, incontinentie, en daarnaast ook cognitieve klachten. Bij MS-patiënten kunnen met name afwijkingen in de witte stof van de hersenen goed met MRI worden afgebeeld. Lange tijd werd dan ook gedacht dat MS voornamelijk een ziekte van de witte stof is. Opvallend is dat al vroeg in de 20e eeuw het bestaan van afwijkingen in de grijze stof werd gesuggereerd. Met de invoering van gevoeliger, immunohistochemische kleuringen die corticale demyelinisatie beter aantonen, is er de laatste decennia meer aandacht voor demyelinisatie in de grijze stof. Inmiddels weten we dat grijzestofschade al aanwezig kan zijn bij mensen die nog maar kort MS hebben, en dat bij sommige

keld, zoals ‘double inversion-recovery’ (DIR), waarop

patiënten een groot deel van de grijze stof beschadigd

afwijkingen in de grijze stof beter zijn af te beelden.

kan raken. Het afbeelden van demyelinisatie in de

De scanparameters van DIR zijn zo ingesteld dat zowel

grijze stof m.b.v. MRI bij levende mensen was lange

het signaal van de witte stof als ook dat van de liquor

tijd erg moeilijk, met name omdat deze afwijkingen,

cerebrospinalis onderdrukt wordt, waardoor alleen de

i.t.t. afwijkingen in de witte stof, nauwelijks inflam-

grijze stof en de afwijkingen hierin voor het signaal

matoir zijn. Er zijn nieuwe MRI-technieken ontwik-

zorgen. Detectie van corticale en niet-corticale grijzestofafwijkingen De eigenschappen van een nieuwe versie van DIR, een zogenaamde ‘single-slab 3D-DIR’, met een verbeterde signaal-ruisverhouding en een kortere opnametijd, werden onderzocht (Figuur 1). Het vermogen van deze techniek om corticale laesies

Figuur 1. A: Axiaal T2-gewogen beeld van een MS-patiënt. De pijlpunt wijst een ovoïde wittestofafwijking aan; elders in de witte stof zijn andere afwijkingen zichtbaar. Een afwijking die zowel in de witte als grijze stof is gelegen wordt gemarkeerd door een dunne pijl. B: Double inversion-recovery (DIR) beeld van dezelfde patiënt laat dezelfde afwijkingen zien.

52

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

af te beelden werd vergeleken met andere MRItechnieken. De uitkomst was dat met 3D-DIR het hoogste aantal laesies in de cortex en laesies die deels in de witte stof en deels in de cortex gelegen zijn gedetecteerd kon worden. Dezelfde MS-patiën-

Proefschriften mogelijkheid tot adaptatie. Hierbij worden andere hersengebieden en andere netwerken ingezet dan gebruikelijk om een bepaalde taak te vervullen. Functionele MRI kan adaptatie meten en kan daarmee de matige relatie tussen MRI van structurele schade en testen voor functionele beperking deels verklaren. In twee studies in dit proefschrift is functionele connectiviteit, die aangeeft in welke mate corticale gebieden samen actief of niet-actief zijn, berekend van fMRI-beelden vervaardigd zonder dat de proefpersonen een taak uitvoerden, dus in rusttoestand. Op grond van onze eerdere studies wisten we dat de hippocampus beschadigd is bij MS-patiënten. We vroegen ons daarom af in welk stadium hippocampusschade leidt tot geheugenverlies. De functionele connectiviteit van de hippocampus met andere breingebieden is verminderd, onFiguur 2. Op de bovenste rij in drie richtingen het zogenaamde ‘attention system’, één van de acht geïdentificeerde netwerken in deze studie. De onderste rij geeft de plaats van verhoogde synchronisatie in dit netwerk bij CIS-patiënten weer.

danks het feit dat de onderzochte MS-patiënten normaal presteerden op een geheugentaak. Het lijkt er dus op dat de communicatie tussen de hippocampus en andere delen van het brein

ten werden drie jaar later opnieuw onderzocht om

Het klinische effect van

al verstoord is voordat dit zich klinisch uit als

te bestuderen hoe corticale laesies zich gedragen

grijzestofschade en de relatie

geheugenproblemen.

over de tijd. Er werd gevonden dat van elke tien

met wittestofafwijkingen

corticale afwijkingen, er negen nog steeds zicht-

Een andere manier om grijzestofschade bij MS-

Met een netwerkanalysetechniek is onderzocht of

baar waren na drie jaar op de 3D-DIR-beelden, wat

patiënten te bestuderen is door atrofie te meten. In

functionele connectiviteitsveranderingen in rust

erop wijst dat deze scoringen betrouwbaar zijn.

de een werd grijze- en wittestofatrofie gemeten in

al aanwezig zijn bij vroege MS-patiënten. Voor dit

Hiermee is aangetoond dat de single-slabversie

een groep van 927 MS-patiënten. Hoe goed deze

doel werden patiënten met nog maar de eerste

van 3D-DIR de meest effectieve techniek is om de

MRI-maten en de grootte van focale wittestofaf-

klachten die aan MS doen denken (clinically isola-

gevolgen van corticale afwijkingen voor patiënten

wijkingen fysieke en cognitieve problemen konden

ted syndrome, CIS) vergeleken met MS-patiënten

te onderzoeken. In welke mate corticale afwijkin-

verklaren werd onderzocht met regressiemodellen.

met een relapsing-remitting (RR) ziektetype. De

gen exact bijdragen aan cognitieve problemen kon

Het bleek dat grijzestofatrofie dit het beste kon, wat

CIS-groep had verhoogde connectiviteit tussen

in deze studie niet achterhaald worden, omdat

de klinische relevantie van deze maat onderstreepte.

corticale gebieden in meerdere netwerken (Figuur

het cognitieve testresultaat zowel met het aantal

Daarnaast werd bevestigd dat grijzestofatrofie wel en

2). Daarentegen werden atrofie van de grijze

grijze- als wittestofafwijkingen correleerde.

wittestofatrofie niet of veel minder toegenomen is bij

stof en DTI-veranderingen in witte stof alleen

progressieve patiënten in verhouding tot relapsing-

gevonden in de RR-groep, wat erop wijst dat de

remitting patiënten.

netwerkverschillen bij CIS-patiënten suggestief

Een van de meest frequent voorkomende cognitieve

zijn voor vroege corticale reorganisatie, die

problemen bij MS-patiënten is een verminderd geheugen. Omdat de hippocampus een belangrijke

Een mogelijke oorzaak voor het onvermogen van con-

vermoedelijk verloren gaat in een later stadium

rol speelt bij het geheugen, werd de aanwezigheid

ventionele MRI-maten om cognitieve achteruitgang

van de ziekte.

van schade in deze structuur bij MS verwacht. Hip-

in MS te verklaren kan gelegen zijn in hun gebrek

pocampusweefsel van overleden MS-patiënten werd

aan specificiteit. Daarom werd een meer specifieke,

onderzocht op de aanwezigheid van demyelinisatie.

kwantitatieve MRI-maat, genaamd ‘diffusion tensor

Bij 15 van de 19 MS-patiënten werden hippocam-

imaging’ (DTI), gebruikt om de bijdrage van wittestof-

pusafwijkingen gevonden, en ze werden vaker

schade aan cognitieve achteruitgang te bepalen. Bij

gevonden bij patiënten die cognitieve problemen

30 MS-patiënten werd schade gevonden in het corpus

hadden gehad. Een vervolgstudie richtte zich op

callosum en in de fornix (een belangrijke verbinding

hippocampusafwijkingen bij 16 levende patiënten.

van de hippocampus), deels gelegen buiten zichtbare

Promotor:

Het gemiddelde aantal hippocampusafwijkingen

wittestofafwijkingen. Patiënten presteerden slechter

Prof.dr. F. Barkhof

op 3D-DIR was vergelijkbaar met dat gevonden

op een test voor snelheid van informatieverwerking,

in de post mortem-studie, namelijk twee tot drie

wat gerelateerd was aan schade in een gebied in het

Copromotor:

afwijkingen per patiënt. Slechts ongeveer de helft

corpus callosum.

Dr. J.J.G. Geurts

Naast reparatie van schade heeft het brein de

VU medisch centrum Amsterdam

n

Amsterdam, 15 april 2010 Dr. S.D. Roosendaal

van deze afwijkingen kon met een conventionele MRI-techniek (3D-T2) worden afgebeeld.

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

53

MEMORAD proefschriften Lung cancer screening: radiologial aspects De mortaliteit van longkanker is hoog, met een gemiddelde vijfjaarsoverleving van slechts 16%. Als de ziekte echter in het eerste stadium al ontdekt wordt stijgt de overleving naar 60%. De combinatie van mogelijkheid tot vroege opsporing middels CT met de daarbij verwachte verbetering in overleving, samen met een duidelijke risicofactor (roken), heeft geleid tot de start van meerdere grote gerandomiseerde longkankerscreeningstudies. Eén daarvan is de Nederlands-Belgische NELSON-studie. Het doel van dit proefschrift was om de effectiviteit en bartjan de hoop

er alsnog zeer veel CT’s gemaakt moeten worden.

efficiëntie van longkankerscreening te verbeteren. Het beschrijft de evaluatie van verschillende beeldvor-

De detectie van longkanker met de thoraxfoto kan

mende technieken en methoden die gebruikt worden

mogelijk verbeterd worden d.m.v. computer-aided

bij longkankerscreening. Vervolgens worden verschil-

diagnostics (CAD) software. Deze software markeert

lende methoden besproken om onderscheid te maken

‘verdachte’ plekken op de thoraxfoto, met als doel

tussen benigne en maligne nodules.

het verlagen van het aantal gemiste tumoren (Figuur 1). Deze waarde van een modern CAD-programma

Roken veroorzaakt naast longkanker ook COPD. De

werd getest in een database met thoraxfoto’s met

door longkankerscreening beoogde mortaliteitsre-

en zonder maligniteit. Het CAD-systeem had een

ductie zou mogelijk verbeterd kunnen worden als

hoge sensitiviteit; vergelijkbaar met de sensitiviteit

ook COPD in een vroeg stadium werd opgespoord,

van een ervaren radioloog. Het aantal fout-positieve

zodat verdere progressie voorkomen kan worden. Het

annotaties van het systeem lag echter tienmaal zo

onderzoek richtte zich daarom ook op de detectie,

hoog als die van de radioloog, met 2,4 fout-positieve

kwantificering en consequenties van longemfyseem,

annotaties per thoraxfoto. Het aantal maligniteiten

als onderdeel van COPD.

dat wel correct ontdekt werd door het CAD-systeem



maar niet door een radioloog, varieerde tussen de

De detectie van nodules tijdens

5 en 16 voor de verschillende radiologen, op een

longkankerscreening

totaal van 55 maligniteiten. Deze getallen laten zien

Met de moderne digitale thoraxfoto’s zijn veel structu-

dat het systeem een groot potentieel heeft om de

ren in de longen beter zichtbaar dan met de analoge

tumordetectie te verhogen. Ondanks dat was er geen

techniek. Thoraxfoto’s zijn in vergelijking met CT goed-

significant verschil in detectie met en zonder het

koop, gemakkelijk beschikbaar en hebben een lage

gebruik van CAD. De gebruikers bleken de correcte

stralingsbelasting. Hoewel eerdere screeningstudies

CAD-annotaties niet goed te kunnen onderscheiden

met de analoge thoraxfoto’s teleurstellende resultaten

van de fout-positieve annotaties. Er zullen aanvul-

gaven, is door digitale techniek screening met de

lende maatregelen nodig zijn om de potentie van CAD

thoraxfoto mogelijk wel haalbaar. In een studie waarin

volledig te kunnen benutten.

thoraxfoto’s met en zonder maligniteit aan radiologen

Figuur 1. Computer Aided Detection (CAD). De software werkt als ‘second reader’ en markeert verdachte laesies op de thoraxfoto. In dit geval wees de software terecht een subtiele maligniteit in de linker bovenkwab aan (pijl). In de rechter long worden echter ook vier fout-positieve markeringen geplaatst.

54

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

werden getoond, bleek de sensitiviteit erg hoog (tot

De differentiatie van nodules

94%), maar met een zeer lage positief voorspellende

tijdens longkankerscreening

waarde. Als we aannemen dat een verdachte nodule

In de eerste ronde van de NELSON longkanker-

op de thoraxfoto altijd leidt tot een CT, dan waren er

screening met CT werd bij 51% van deelnemers

62 CT’s nodig om één longkanker te ontdekken in een

één of meer nodules gevonden. Hiervan bleek later

populatie met een longkankerprevalentie van 1,3%.

minder dan 2% maligne. Een accurate methode om

Het is dus mogelijk met de digitale thoraxfoto een

maligne van benigne nodules te onderscheiden is dus

zeer groot deel van de maligniteiten te detecteren in

belangrijk. De NELSON-studie is één van de eerste

een stadium waarin ze ook met CT gevonden kunnen

studies die hiervoor groei, gemeten als verandering in

worden. De lage specificiteit maakt de thoraxfoto

volume van een nodule, gebruikt. Om het volume vast

echter zeer inefficiënt voor dit doel, met als gevolg dat

te stellen wordt software gebruikt die de nodules kan

Proefschriften

Figuur 2. Een perifissurale nodule. Deze nodule had een maligne groeisnelheid en werd daarom gereseceerd. Het bleek een lymfeklier. Merk op dat de nodule tegen een accessoire fissuur aan ligt.

van volume en mate van een solide component kan

op de toekomstige longfunctie geëvalueerd. De

worden gecombineerd met het meten van de massa

mate van emfyseem werd gekwantificeerd op

van een GGN. De massa van een nodule kan berekend

de baseline CT-scan van 2087 zware rokers en

worden door het volume te vermenigvuldigen met de

vergeleken met de achteruitgang van longfunctie

gemiddelde dichtheid van de nodule. Na follow-up

over een periode van drie jaar. Meer emfyseem

bleek de toename in massa van de GGN’s sterker te

bij baseline bleek significant, maar zwak gecor-

zijn dan de toename in volume. Ook bleek de intra- en

releerd met een sterkere achteruitgang van de

interobservervariabiliteit van de massameting kleiner.

longfunctie gedurende de follow-upperiode. Deze

De massameting was hierdoor in staat in een vroeger

resultaten laten zien dat emfyseemkwantificering

stadium groei, en daardoor mogelijk ook een maligne

een, zij het beperkte, bijdrage kan leveren in de

beloop, vast te stellen dan de volumemeting.

(vroege) opsporing van COPD.

Deelnemers aan de NELSON longkankerscreening-

Conclusie

studie met een GGN werden gecontroleerd d.m.v.

Of het mogelijk is door middel van screening

CT. Bij groei werd de GGN gereseceerd. Een zeer

met CT de mortaliteit van longkanker te

groot deel (94%) van de groeiende GGN’s bleek

verlagen ten opzichte van een controlegroep zal

maligne. De meerderheid van de GGN’s liet echter

bekend worden in 2015 wanneer de definitieve

geen of zeer weinig groei zien. Deze laatste categorie

resultaten van de NELSON longkankerscree-

GGN’s werd niet gereseceerd, en de aard (maligne/

ningstudie worden verwacht. Het is echter

benigne) van deze afwijkingen blijft dus onbekend. De

duidelijk dat de methoden om longkanker op

herkennen en segmenteren. De huidige software blijkt

extreem langzame groei maakt dat resectie van deze

te sporen en te differentiëren van benigne

in staat om tot 98% van alle nodules correct te seg-

GGN’s waarschijnlijk geen invloed zou hebben op de

aandoeningen momenteel steeds effectiever en

menteren. De meetfout die de software maakt blijkt in

levensverwachting van de patiënt. Na evaluatie van

efficiënter worden. Met de kennis voortkomend

95% van de gevallen minder dan 22,3 volumeprocent.

de groeicurven van alle GGN’s bleek dat de groei van

uit het besproken onderzoek hopen we een bij-

Omgerekend naar de diameter van een nodule is dit

GGN’s voorspelbaar is, zonder plotselinge versnellin-

drage te hebben kunnen leveren aan het verder

vaak minder dan één voxel. Dit is aanzienlijk beter dan

gen in groei. Dit suggereert dat follow-up met CT een

verbeteren van screeningstrategieën.

de meetfout van de gebruikelijke diametermeting. Wel

valide optie is om GGN’s te controleren op tekenen

zijn er grote systematische verschillen in volume tus-

van groei. Resectie moet worden overwogen voor elke

sen softwarepakketten van verschillende fabrikanten.

GGN die groei vertoont.

n

Om groei betrouwbaar te kunnen meten moet dus altijd dezelfde software gebruikt worden.

Additionele bevindingen tijdens

Utrecht, 17 mei 2010

longkankerscreening: emfyseem Dr. B.J. de Hoop

Om groei aan te tonen is een follow-up CT noodza-

CT biedt de mogelijkheid om emfyseem in een vroeg

kelijk. In dit proefschrift tonen we aan dat 20% van

stadium op te sporen bij patiënten die vaak (nog) geen

alle nodules die bij CT-screening ontdekt worden

longfunctieafwijkingen hebben. Verder is het met

Promotoren:

zogenaamde perifissurale nodules (PFN’s) zijn. Dit zijn

CT mogelijk het distributiepatroon van emfyseem te

Prof.dr. W.M. Prokop

solide, afgeplatte nodules die tegen een longfissuur

beschrijven en kwantificeren. Dit is belangrijk omdat

Prof.dr. J.W.J. Lammers

aanliggen (Figuur 2). Ondanks het feit dat een deel van

gebleken is dat het distributiepatroon samenhangt

deze nodules een sterke groei liet zien, bleek na drie

met longfunctie en mortaliteit.

Copromotoren: Dr. H.A. Gietema

jaar follow-up geen van deze PFN’s maligne. De PFN’s zijn zeer waarschijnlijk lymfeklieren en vereisen geen

Met speciaal voor dit doel ontwikkelde software kan

follow-up.

met de CT-scan volledig automatisch gemeten worden of een patiënt emfyseem heeft en kunnen ernst en

Een vereiste voor succesvolle screening is kennis

distributiepatroon van het emfyseem gekwantifi-

van het natuurlijke verloop van een ziekte. Er is veel

ceerd worden. Deze software werd toegepast op de

bekend over het natuurlijke verloop van maligniteiten

baseline als follow-up CT’s van alle NELSON-deelne-

die ontstaan uit solide nodules. Het natuurlijk beloop

mers. Bij 25% van de deelnemers werd emfyseem

van matglasnodules (Engels: ground glass nodules

vastgesteld bij baseline. Na follow-up bleek er een

(GGN’s)) is echter nog relatief onbekend. Eerdere

significant sterkere toename van emfyseem onder

studies lieten zien maligne GGN’s vaak gekenmerkt

emfyseempatiënten, vergeleken met de gezonde deel-

worden door groei en het ontstaan of groter worden

nemers. De toename in emfyseem bleek het sterkst in

van solide delen in de GGN. De groeisnelheid van

de delen van de long die baseline al het meest waren

(maligne) GGN’s is zeer laag. De methode om deze

aangedaan. Met deze kennis kan het ziekteverloop

trage groei te kunnen detecteren moet dus gevoelig

beter worden voorspeld.

Dr. B. van Ginneken Universitair Medisch Centrum Utrecht

zijn voor zelfs subtiele verandering in volume of toename van een solide component. De meting

Ten slotte is het voorspellende effect van emfyseem J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

55

MEMORAD proefschriften Cochlear imaging in the era of cochlear implantation: from silence to sound Cochleaire implantatie (CI) is een breed geaccepteerde behandeling voor ernstig gehoorverlies of doofheid; wereldwijd zijn al meer dan 200.000 patiënten geïmplanteerd. Met behulp van een cochleair implantaat, dat in het slakkenhuis wordt ingebracht, kan de gehoorzenuw rechtstreeks gestimuleerd worden. Tegenwoordig resulteert dit doorgaans in een gehoorverbetering tot open spraak verstaan. Beeldvorming speelt een belangrijke rol in de preoperatieve evaluatie van kandidaten voor CI: enerzijds voor de beoordeling van de anatomie, anderzijds ter uitsluiting van pathologie die de chirurgische benadering bemoeilijkt of de uitkomst zou kunnen beïnvloeden. Postoperatieve beeldvorming gebeurt berit verbist

meestal met conventionele röntgenopnamen voor bevestiging van een goede intracochleaire positie zonder beschadiging van het implantaat. Nieuwe ontwikkelingen in CI-design, verschillen in chirurgische techniek en uitbreiding van indicatiestelling hebben echter nieuwe klinische en researchvragen opgeworpen. Deze vragen hebben geleid tot het uitvoeren van verschillende studies en dit proefschrift. Inleiding

Een zintuig dat ik eenmaal ook in de grootste volmaakt-

Gehoorverlies is een aandoening met een enorme

heid bezat, zo volmaakt als weinigen nog bezeten

impact op het professionele leven, sociale verbonden-

hebben. En nu het gemis te erkennen! Nee, ik kan het

heid, kwaliteit van leven, cognitieve en emotionele

niet! Vergeef mij daarom, als ik mij terugtrek, waar

status. Dit werd voortreffelijk verwoord door Ludwig

ik mij overigens graag in uw midden zou bewegen.

van Beethoven in zijn ‘Heiligenstaedter Testament’ op

Dubbel zeer doet mij mijn ongeluk, omdat ik daardoor

6 oktober 1802:

miskend word. Voor mij bestaat geen ontspanning in gezelschap, grondige gedachtenwisseling of vertrouwe-

“Vurig en levendig van temperament, ben ik nu toch

lijkheid. Bijna altijd ben ik alleen, en niet meer dan de

gedwongen mij af te zonderen en eenzaam door het

noodzakelijkheid eist, durf ik mij onder andere mensen

leven te gaan. Wanneer ik mij eens over alles heen wil

te begeven. Als banneling moet ik leven!”

zetten, hoe dubbel hard word ik door droeve ervaringen met mijn slechte gehoor teruggestoten…

Beethoven onderging vele behandelingen, waaronder applicatie van oordruppels met amandelolie, verschillende theesoorten en blaartrekkende middelen [1]. Geluidversterking werd in die tijd bereikt met oortrompetten. Na verloop van tijd had dit echter geen enkel effect meer. “Van jaar tot jaar teleurgesteld in de hoop beter te worden, ben ik nu veroordeeld tot een lijden, waarvan herstel of geheel onmogelijk is, of jaren op zich kan laten wachten.” Alexander Graham Bell was de eerste die het nut van elektriciteit voor de transmissie van geluid onderzocht. Naast de telefoon ontwikkelde hij ook het eerste hoortoestel. In de loop der eeuwen werden deze hoortoestellen steeds kleiner en meer sophisticated, maar

Figuur 1. Universeel coördinatenstelsel: dit cilindrische coördinatenstelsel kan door alle betrokken subspecialismen in CIonderzoek worden toegepast, zodat resultaten onderling vergeleken kunnen worden. Het x,y-vlak ligt in het vlak van de basale winding van de cochlea en loodrecht op de modiolus (groene vlak), de z-as loopt door het centrum van de modiolus (snijvlak rood en blauw vlak) met de oorsprong ter hoogte van het helicotrema. Als 0-punt voor de bepaling van angulaire metingen (gedefinieerd door de rotatiehoek θ en afstand naar de modiolus ρ) werd het centrum van het ronde venster gekozen.

56

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

bij ernstig perceptief verlies boden ze nog steeds geen oplossing. Alexander Volta beschreef in 1790 een experiment

Proefschriften

Figuur 2. CT-gebaseerd driedimensionaal coördinatenstelsel: Conform het universele coördinatenstelsel wordt het x,y-vlak d.m.v. een MPR-parallel aan de basale winding van de cochlea gekozen. Vervolgens wordt het centrum van het assenkruis op de modiolus gepositioneerd (z-as). Het ronde venster is echter op een postoperatieve CT moeilijker identificeerbaar t.g.v. de operatie (cochleostomie) en de aanwezigheid van het implantaat. Ons onderzoek heeft uitgewezen dat de top van het horizontale semicirculaire kanaal een vrij constante relatie heeft tot het ronde venster en dus als 0-punt kan fungeren (pijl) voor angulaire metingen op CT. Op basis van een omrekenfactor van 33° kunnen de uitkomsten omgezet worden naar het universele coördinatenstelsel en dus vergeleken worden met uitkomsten uit studies van andere disciplines.

alsook met vertegenwoordigers van de verschillende

sche beeldexploratie van het slakkenhuis. Deze

fabrikanten van cochleaire implantaten, een universeel

methode werd ontwikkeld door medewerkers van

driedimensionaal cochleair coördinatenstelsel vastge-

het laboratorium voor klinische beeldverwerking

legd waarmee resultaten van studies goed onderling

dat deel uitmaakt van de afdeling Radiologie in het

vergeleken kunnen worden (Figuur 1). Dit resulteerde

LUMC. De techniek werd toegepast op micro-CT

in een consensuspaper dat is opgenomen in het proef-

en multislice computertomografie (MSCT) datasets

schrift. Dit universele coördinatenstelsel vormde de

van geïsoleerde binnenoren. Uit het onderzoek

basis voor een CT-gebaseerd coördinatenstelsel dat

blijkt dat deze methode geschikt is om cochleaire

zowel in de per- als postoperatieve setting op individu-

dimensies te bepalen op basis van commercieel

ele basis eenvoudig toepasbaar is (Figuur 2).

beschikbare en klinisch gebruikte CT-scanners

Preoperatieve beeldvorming

schillen in de afmetingen van het binnenoor in

Voor optimale positionering van een CI is gedetail-

kaart gebracht worden. Met precieze kennis van

leerde informatie over de anatomie van het binnenoor

de afmetingen zal zowel de keuze van het implan-

noodzakelijk. Het proefschrift bevat drie hoofdstukken

taat alsook de operatietechniek toegesneden

die gewijd zijn aan de ontwikkeling, validatie en toe-

kunnen worden op een individuele patiënt. Bij bila-

passing van een methode voor driedimensionale medi-

terale implantatie - hetgeen voordelen biedt wat

(Figuur 3). Hiermee kunnen interindividuele ver-

richtinghoren en spraakverstaan betreft, vooral in rumoerige omgeving – zal optimale preoperatieve planning resulteren in symmetrische inserties. Een andere belangrijke uitkomst van het onderzoek

waarbij rechtstreekse elektrische stimulatie van de

is dat het slakkenhuis een niet continue spiraal-

gehoorzenuw een geluidsensatie veroorzaakte [2]. Het

vorm vertoont met sterkere stijgingen of dalingen

duurde echter tot 1957 voordat Djourno en Eyries voor

in bepaalde gebieden (Figuur 3c). Deze gebieden

het eerst middels een experimenteel implantaat de

kwamen overeen met in de literatuur gerappor-

gehoorzenuw van een patiënt die doof was geworden

teerde kwetsbare gebieden voor cochleair trauma

door een cholesteatoomoperatie rechtstreeks stimu-

– een gevreesde complicatie vanwege de hieraan

leerden [3]. Deze patiënt kon hierna weer geluiden

gerelateerde beschadiging van neurale elemen-

waarnemen en ondervond duidelijke ondersteuning

ten. Dit leidde tot de conclusie dat de intrinsieke

bij spraakafzien. In de daaropvolgende decennia

cochleaire morfologie regionale risico’s op inser-

werden nieuwe implantaten ontwikkeld, met name

tietrauma verklaart. De implicaties voor elektro-

door William F. House en Graeme Clark. Door nieuwe

dedesign en chirurgische techniek zullen verder

ontwikkelingen in neuro-otologie, taalkunde, psycho-

onderzocht moeten worden. Gezien het stijgende

fysica en biotechniek bereiken geïmplanteerde slecht-

aantal geïmplanteerde kinderen en jonge volwas-

horenden inmiddels open spraakverstaan. Ruim twee

senen, die in de toekomst geherimplanteerd zullen

eeuwen na Beethoven kunnen we stellen:

worden, en gezien nieuwe ontwikkelingen zoals elektroakoestische stimulatie of stemceltherapie,

CI is tot nu toe de meest succesvolle neurale prothese.

die gericht zijn op residuele neuronale cellen, is

Het is de meest succesvolle prothese voor functieher-

atraumatische insertie immers uiterst belangrijk

stel, en het aantal mensen met een CI is vele malen

geworden.

groter dan dat van enige andere neurale prothese [4]. Postoperatieve beeldvorming Optimale en atraumatische insertie bij kinderen en

Postoperatieve beeldvorming na implantatie

volwassenen, al dan niet met congenitale of verworven

diende lange tijd voornamelijk ter bevestiging van

afwijkingen van het oor, is het onderwerp van onder-

de intracochleaire positie van het implantaat en

zoek in alle betrokken disciplines. Dit proefschrift richt

ter uitsluiting van materiaalbreuk. Beter inzicht in de werking van een implantaat enerzijds en tech-

zich op de rol van radiologie in de pre- en postoperatieve evaluatie van CI- kandidaten. Cochleaire coördinatenstelsels Talrijke disciplines zijn betrokken bij fundamenteel en klinisch onderzoek naar cochleaire implantatie. Om tot uniformiteit in de communicatie over resultaten te komen werd in samenspraak met internationale onderzoekers en artsen uit cochleaire-implantcentra,

Figuur 3. Metingen cochleaire dimensies: m.b.v. semiautomatische segmentatie van de cochlea (a,b) en toepassing van imageprocessingtechnieken (skeletonisatie, distance mapping en wave propagation) kunnen de lengte en diameter van individuele cochleae bepaald worden (c). Deze techniek werd op micro CT (a) and multislice CT-data toegepast. Analyse van het beloop van het centrale pad door de cochlea toonde drie gebieden met sterkere stijgingen en/of dalingen. Deze gebieden komen overeen met de in de literatuur gerapporteerde risicogebieden voor cochleair trauma tijdens insertie van een implantaat.

nische ontwikkelingen in medische beeldvorming anderzijds hebben de rol van radiologisch onderzoek getransformeerd. Voor onderzoek naar frequency mapping – waarbij een correlatie gelegd wordt tussen de positie van het elektrodecontact en de gepercipieerde toonhoogten – en voor evaluatie van insertietrauma en chirurgische techniek bij gebruik van nieuwe elektrodedesigns, zoals U J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

57

MEMORAD proefschriften verschillende vakgebieden (chirurgie, anatomopathologie, radiologie, audiologie) worden hierdoor vergelijkbaar en uitwisselbaar. • Preoperatieve analyse van de cochleaire dimensies is mogelijk en zal patiëntspecifieke planning van de insertie verbeteren. • De intrinsieke morfologie van de cochlea ligt zeer waarschijnlijk ten grondslag aan insertietrauma. • Postoperatieve beeldvorming met CT levert nuttige informatie over de patiënt, de operatie en het elektrodedesign. n Leiden, 10 februari 2010 Dr. B.M. Verbist Promotoren: Prof.dr. J.H.M. Frijns Prof.dr. M.A. van Buchem Copromotor: Dr.ir. J.J. Briaire

Literatuur 1. Zenner HP. Beethovens Taubheit: “Wie ein Verdammter muss ich leben“. Dtsch Arztebl 2002; 99: A2762/B-2353/ C-2208). 2. Volta A. On the electricity excited by mere contact of conducting substances of different kinds, Royal Soc Philos Trans 1800;90:403-31. 3. Djourno A, Eyries C. Auditory prosthesis by means of a distant electrical stimulation of the sensory nerve with the use of an indwelt coiling. Presse Med 1957;65:1417. Figuur 4. Postoperatieve beeldvorming van CI met multislice CT: Figuur 4a toont het postoperatieve resultaat na insertie van een double array-implantaat. Wegens een focale ossificatie t.g.v. labyrintitis ossificans (pijl) kon geen volledige insertie van een normale elektrode verkregen worden. Daarom werd besloten een dubbele elektrode te implanteren. CT toont de positie van de eerste elektrode in de basale winding en van de tweede elektrode in de tweede en apicale winding van de cochlea, distaal van de ossificatie. Het aantal extracochleaire elektrodecontacten kan precies bepaald worden. Op grond van deze bevindingen werd de afstand van de elektrodecontacten in de tweede array inmiddels verkleind. Figuur 4b-e toont CT-beelden van een geïmplanteerd kadaveroor gescand op Toshiba Acquilion-64 (b), Philips Brilliance-64 (c), GE LightSpeed-64 (d) en Siemens Sensation-64 (e). Point spread functiemetingen toonden aan dat de intrinsieke resolutie van alle scanners voldoende is om dit type implantaat goed in beeld te brengen. Er is echter een verschil in beschikbare range van hounsfieldunits, waardoor de VAS-scores tussen de scanners sterk verschilden.

bijv. een dubbele elektrode, is precieze lokalisatie van

met de uitkomst (spraakverstaan). Deze studie toonde

individuele elektrodecontacten in de cochlea gewenst

aan dat het CI dat proximaal dichter tegen de modiolus

(Figuur 4a). Wij hebben de waarde van MSCT voor de

ligt, ook een diepere insertie vertoont. Bovendien is het

beoordeling van de positie van een CI onderzocht en

spraakverstaan in deze groep beter.

aangetoond. Bij vergelijking tussen vier MSCT-scanners

58

blijkt de visualisatie van de elektrodecontacten afhan-

Conclusie

kelijk van de spatiale resolutie van de scanner, maar

• Een objectief cochleair coördinatenstelsel biedt

ook van het beschikbare bereik hounsfieldwaarden

een goede, consistente methode voor beoordeling

(Figuur 4b-e). Objectieve lokalisatie van elektrodecon-

van de cochleaire anatomie en voor positionering

tacten werd vervolgens toegepast bij 45 patiënten met

van een cochleair implantaat; resultaten van

twee verschilllende soorten implantaten en vergeleken

wetenschappelijke en klinische studies binnen

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

4. Wilson BS, Dorman MF. Cochlear implants: current designs and future possibilities. J Rehabil Res Dev 2008;45:695-730.

diversen Congresverslag

Musculoskeletal MRI

Stoller’s Checklist en cursuscarrousel Musculoskeletal MRI in orthopaedics and sports medicine Samen met een handjevol Nederlanders, Duitsers, Australiërs, Zwitsers, Belgen, Indiërs, Chinezen alsook vele Amerikanen volgde ik eind augustus een 3,5-daagse cursus in het centrum van San Francisco, georganiseerd door de bekende radioloog David Stoller. Hierin werden de laatste nieuwtjes van diverse topics, gelardeerd met basaal onderwijs en discussies met scopisten/orthopeden, door het neusje van de Amerikaanse MSK-imaging-zalm gepresenteerd voor een zaal met 400-500 collega’s. De onderwerpen werden grotendeels gegroepeerd per gewricht na start met MRI-overzicht, gevolgd door live scopie en dissectie van een kadaver via videoverbinding, waarvan met name het scopiedeel verhelderend was over het soms al dan niet complete oordeel des orthopeden. Zeer

afwijking is rond/caudaal van de symfyse van het cau-

deelnemer, wat begrijpelijk maakt dat sommige

leerzaam. Ook de voor- en nadelen van diverse proto-

dale m. rectusgedeelte, terwijl sommige Europeanen

sprekers de op de eerdere cursus ontkennend

collen en sequenties kwamen ruimschoots aan bod.

een laxiteit zonder expliciete herniatie in de rectus-

beantwoorde vraag of Stoller een Ferrari reed

Een hilarische lezing van orthopeed Fu bracht aan het

schede als zodanig betitelen.

weliswaar geloofden, maar toch uitgebreide fantasieën over evt. uitgaven van de revenuen in

licht dat de meeste Amerikaanse orthopeden eigenlijk jarenlang een insufficiënte want onfysiologische

Daarna volgde een 1,5-daagse workshop met 65

hoek bij het maken van een voorstekruisbandplastiek

collegae, met voor ieder een computerstation, waarbij

geproduceerd hebben.

Stoller zijn lijstje gestructureerde anatomisch te beoor-

Geïnteresseerden kunnen behalve komende data

delen structuren per gewricht accuraat en consistent

en plaatsen ook informatie over een derde soort

Interessant is ook dat de zgn. ‘sporthernia’, volgens

behandelde; prima schema’s! Vervolgens werd een

cursus, waar Stoller alleen een paar dagen lang

Adam Zoga (MSK-radioloog TJU Philadelphia), een

flinke hoeveelheid casuïstiek, alles door hemzelf,

college geeft, vinden via www.stollerscourse.com.

posttraumatische (geruptureerde musculaire) zichtbare

gestructureerd behandeld à raison van 2000 dollar per

hun achterhoofd bleven houden.

Zoals ook aangestipt in interview met James Collins (MemoRad 2011;16(2):18-9), is het enige mij bekende met de workshop vergelijkbare en herhaald aangeboden onderwijs de MRI-musculoskeletcursus (te volgen op diverse zaterdagen) aan het UIA, Universiteitsziekenhuis van Antwerpen. Eveneens prima kwaliteit voor lagere prijs en veel minder reiskosten. Het 3,5-daagse voorafgaande symposium was kwalitatief redelijk vergelijkbaar met de Musculoskeletal-cursus tijdens de IDKD. Aangezien ik recentelijk géén ESMRB-cursussen heb gevolgd kan ik daarmee helaas geen vergelijking maken. n

Rob Maes J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

59

MEMORAD diversen

Boekbespreking

Als de lichten dimmen Dr. Don (pseudoniem voor Donald E. Ottens) Ook een korte anamnese met minimaal lichamelijk

zal mogelijk niet iedereen aanspreken, maar de

onderzoek, kan heel verhelderend voor de diagnose

makkelijke stijl maakt het boek met name voor de

zijn. Ik herinner me dat van mijn oude opleider prof.

niet-professional aantrekkelijk.

dr Jaap Mulder; die attitude werd door hem de

Een goede indruk van de sfeer die het boek ademt

klinische radiologie genoemd.

vindt u in de promotiefilm van het boek op de website: www.dokterdon.nl/nieuws/radioloog-donald-

Radiologen hebben de neiging veel accent op tech-

ottens-publiceert-verhalenbundel

niek te leggen en daarbij de patiënt uit het oog te verliezen. Meestal ziet een patiënt de radioloog niet

Prijs: € 17,50. ISBN 9789081521215.

eens en vormt de rekening de enige kennismaking met de radioloog.

Hieronder vindt u ter kennismaking het hoofdstuk ‘Liefde’ uit het boek.

De betrokkenheid van Dr. Don blijkt ook uit het

n

hoofdstukje waarin de rol van de radioloog als ontdekker van kindermishandeling wordt beschreven.

Paul Algra

Het ‘feelgood’ boek is in lekentaal geschreven. Dat

Liefde Als de lichten dimmen is een verhalenbundel dat geschreven is door radioloog Donald Ottens. Het bestaat uit 30 hoofdstukken over allerlei opzichzelfstaande zaken: casuïstische mededelingen uit de radiologische praktijk en coschappenperiode van de auteur, wel en wee van congresbezoek, grappen met secretaressen, hobby’s van een collega, maar ook de auteur als vader komt aanbod. Een anekdotisch egodocument. Don portretteert zich als mensendokter en vertelt over zijn vele gesprekken met patiënten. De vraag is in hoeverre hij daarin model staat voor de gemiddelde radiologische praktijk; wie van ons heeft (of gunt zich) tijd om diepgravende gesprekken met patiënten aan te gaan? Mogelijk dat Don zich baseert op zijn Duitse tijd. Duitse radiologen hebben meer dan

De man was lang en slank. Midden zestig. Zijn gezicht was bleek en zijn ogen stonden treurig. Hij maakte een vermoeide indruk. Hij lag al op de onderzoeksbank toen ik de kamer binnenkwam. Een handdoek bedekte zijn blote buik. Bij de deur stond zijn rolstoel geparkeerd. Gehaast als gewoonlijk snelde ik naar binnen en gaf hem een hand die hij zonder enig enthousiasme met een slappe wederhand beantwoordde. Wie had hem naar binnen gereden? Onze laborante? Zijn vrouw? En waar was die dan nu? Even een snelle blik in zijn status. Het zag er niet goed uit. Eindstadium van een maligne, kwaadaardig ziekteproces, met levermetastases, uitzaaiingen en veel ascites, vocht in de buik, las ik. Door al dat vocht stond zijn buik helemaal bol, wat het ademhalen en bewegen sterk bemoeilijkte. Ik keek op de aanvraag en zocht naar het verzoek van de oncoloog. Zo nodig met behulp van echo, een beetje vocht uit de buik halen voor laboratoriumonderzoek en zo mogelijk een groot deel van het overige vocht verwijderen, zodat de benauwdheid teruggebracht kan worden. Vanaf het moment dat ik naast de onderzoeksbank ging zitten, mijn hand op het instrumentenpaneel legde en het licht dimde, voelde ik zijn aanwezigheid. Mijn wereld verkleinde zich tot hem en mij en mijn gehaastheid trok zich terug als de zee bij eb.

de Nederlandse de gewoonte radiologisch onderzoek met de patiënt te bespreken. Of de verhalen van Don reëel zijn of niet, ze gaan over een belangrijk aspect van ons werk. Collega Don laat zien dat menselijk contact, al is het maar een kort gesprek, van groot belang voor een patiënt kan zijn. 60

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

We raakten in gesprek in de vertrouwelijkheid van het beschermende schemerlicht. De afwerende houding liet de patiënt geleidelijk varen. Hij vertelde van zijn plannen die hij tot voor kort nog had, maar waar hij nu nooit meer aan toe zou komen. Zijn ziekte had hem helaas geïsoleerd van zijn omgeving. Het allerergste was, dat hij verwijderd was geraakt van zijn vrouw met wie hij nu al bijna vijf en veertig jaar was getrouwd.

diversen ‘Ik krijg de indruk dat u zich al helemaal opgegeven hebt, is dat zo?’ De vraag stelde ik op onderzoekende toon. Misschien dat een provocatie het gesprek een andere wending kon geven? Hij glimlachte flauw en als antwoord kreeg ik een diepe zucht. ‘Hoe is het thuis? Kunt u met uw vrouw over uw gedachten, uw angsten en gevoelens praten?’ ‘Ik heb een geweldige vrouw’, zei hij, ‘en kan over alles met haar praten, ook over mijn ziekte en zorgen, vroeger nog wel beter, inderdaad.’ Het had absoluut niet aan haar gelegen, alleen hij had zich steeds meer teruggetrokken. ‘Het lijkt alsof ik mijzelf niet meer onder controle heb’, merkte hij spijtig op. Zijn vrouw zat in de wachtkamer. Hij ging liever alleen naar dit onderzoek. ‘Al dat vocht .. .’ en hij wees op zijn dikke buik. Het nam alle energie bij hem weg. En met die buik als van een zwangere vrouw kon hij zich nergens meer vertonen. Ik begreep nu waarom hij zichzelf isoleerde, hij vond zijn lichamelijke situatie onterend. ‘En denk maar niet dat ik hier iedere dag kom om het vocht weg te laten prikken. Ik denk er niet over. Heus, dokter, dan hoeft het voor mij allemaal niet meer.’ Zou zijn aanvallende houding die bijna neigde naar agressiviteit, ontstaan doordat hij zijn onzekerheid of ongerustheid wilde overschreeuwen? Hoe dreigend hij zijn voornemen ook uitsprak, ik voelde wel dat zijn weigering ook meteen de oplossing aangaf. Het leek me de moeite waard om te proberen of ik hem niet kon bewegen toch aan een oplossing mee te werken, ook al zou de oplossing tijdelijk zijn. Op mijn verzoek om zijn vrouw bij het onderzoek te halen gaf hij aarzelend toestemming. Na een eerste bezorgde blik, toen ik haar naam noemde in de wachtkamer, leek ze dankbaar betrokken te worden bij het onderzoek. Na vijfenveertig jaar zit een echtgenote liever niet achter een gesloten deur. Ze nam de stoel aan de andere zijde van zijn bed en pakte voorzichtig zijn hand. Ik richtte mij daarna tot de patiënt in de overtuiging dat ik met hen beiden sprak. ‘Het volgende wil ik u voorstellen. U krijgt van mij een kathetertje, een slangetje door de buikwand. Dat plak ik zó op de huid af dat u ermee kan lopen, slapen en zelfs mee kunt douchen. De buikwand zal ik goed verdoven, hoor.’ Mijn intonatie was resoluut, geen vragende toon. Niet dat het bedoeld was als commando, maar ik hoopte hiermee een eventueel ontwijkende manoeuvre van de patiënt te voorkomen. ‘Al het vocht in uw buik kan daardoor weglopen. Dat geeft u meer bewegingsruimte, u ademt makkelijker en u krijgt meer vrijheid.’ Hij gaf zich nog niet zo snel gewonnen. ‘Nou dokter, ik ga niet met zo’n urinezak aan mijn broekriem lopen, hoor. De mensen zullen wel denken ‘kijk die stakker’. Ik zie me al lopen ... ‘ Zijn vrouw keek meewarig naar haar echtgenoot. Ze begreep zijn verzet. Hij was altijd een trotse man geweest, zelfstandig en onafhankelijk. Een slang en een opvangzak tastten zijn zelfbeeld zo zeer aan dat hij liever diep wegkroop, zodat niemand hem meer zou kunnen zien. Ik knikte haar kort toe in een poging haar moed te geven en vervolgens deed ik net alsof ik zijn verweer niet gehoord had. ‘Dan maken we die opvangzak vast aan een soort korsetje dat u onder de broek draagt en dat vastzit aan uw been. De zak kunt u zelf legen via het kraantje. U heeft als het ware een draagbare opvangzak en niemand die er iets van ziet of merkt. U kunt zelf bepalen of u de zak aan de binnenkant of aan de buitenkant van uw been draagt, u bepaalt wat het meest comfortabel aanvoelt.’ Terwijl hij me aanhoorde loste de tegenzin geleidelijk op. Zijn verzet werd minder en er brak zelfs een vage glimlach door. Zijn vrouw straalde, ze liet het gesprek aan ons over. ‘Ik hoop dat u zichzelf weer terug kan vinden en samen nog een waardevolle tijd mag beleven. ‘ Hij knikte hoopvol. ‘Maar ik heb wel een verzoek aan u.’ Hij was zichtbaar verrast door mijn vraag. ‘Ik wil er wel iets voor terug.’ Deze cryptische uitspraak miste zijn effect niet. Als antwoord op zijn gespannen gezicht reageerde ik met: ‘U moet me beloven dat u zo goed als mogelijk uw leven weer oppakt. Dat u de dingen die u vroeger graag deed, ook nu weer probeert te doen’.

Hij knikte. In gedachten. Waarschijnlijk meer tegen zichzelf dan tegen mij. ‘Wat deed u graag? Was u een knutselaar, een lezer?’ ‘Mijn man fietste zo vreselijk graag, dokter’, mengde zij vrouw zich nu voorzichtig in het gesprek. ‘Spreken we dan af dat u morgenochtend weer de fiets pakt?’ Al pratend bepaalde ik de juiste plek met de echograaf, zette een kruisje op de buikhuid, verdoofde de buik en met steriele handschoenen plaatste ik het kathetertje via een tunneltje in de huid. Op de toegangspoort plaatste ik een drainbeschermer, en we plakten het geheel af met een groot doorzichtig plastic vel. Aan de drain nog een kraantje geklikt en via een kunststof slangetje werd deze aangesloten op de opvangzak die hij in de broekspijp ging dragen. Na een kwartiertje was de opvangzak al gevuld met bijna twee liter helder geel buikvocht. Toen we klaar waren met de procedure en hij zich had aangekleed, zag ik een ander echtpaar. De isolatie rond de man was weg, ze keken elkaar niet meer gespannen aan, en als antwoord op haar vraag of hij nog in de rolstoel wilde, lachte hij en stond erop deze zelf terug te brengen naar de hal. Hij voelde weer energie om door te gaan. Dat was afgelopen zomer. We zitten, nu ik dit schrijf, midden in de adventstijd. Overal kerstbomen en lichtjes. In het ziekenhuis hangt de kerstversiering. Versiering die een belofte voor de toekomst symboliseert. Ik denk wel eens, zouden sommige patiënten met een klein levensperspectief niet te geëmotioneerd raken door deze sfeer? Of zou ‘t hen nog een beetje moed en energie geven? Misschien wakkert het feestelijke ziekenhuis bij hen een klein vlammetje aan, een vlammetje van hoop voor nog een beetje meer tijd? Afgelopen donderdag werd een bezoekster aangekondigd door onze receptioniste. Het was de echtgenote van de man met het buikkathetertje. Ze wilde mij vertellen over het overlijden van haar man. Ik sprak mijn medeleven uit met haar verlies, maar ze wuifde het weg. ‘Weet u, dat hij zou overlijden wisten we al langer dan een jaar, en natuurlijk was dat een groot verdriet voor ons. Maar toen u hem dat slangetje met het zakje heeft gegeven en de dikke buik was verdwenen, kreeg hij zijn waardigheid weer terug en wilde hij verder leven en samen met mij genieten zolang het ons gegeven zou worden.’ Haar gezicht verried tevredenheid, haar glimlach was gemeend. ‘Mijn man was een hartstochtelijk fietser, zoals we u vertelden, en een groot natuurliefhebber. Het gehang op zijn bed en het thuiszitten maakte hem in de eerste periode diep ongelukkig. Ik kon hem op het laatst bijna niet meer bereiken. Maar nog diezelfde dag dat we hier geweest waren, haalde hij zijn fiets uit de schuur en maakte hem helemaal schoon. Die avond heeft hij hem nog even geprobeerd om te kijken of het ging. De volgende morgen ging hij op pad zoals hij u beloofd had en maakte een lange tocht.’ ‘s Avonds was hij naar huis gekomen, vol van indrukken en gedachten van de dag. Zij had hem opgewacht met een brandende kaars op de tafel en twee ingeschonken glazen rode wijn, de fles uitnodigend erachter. De vertrouwde band tussen hen voelde weer als vanouds. Met elkaar vierden ze die prachtige dag en vooral dat ze elkaar na lange tijd weer gevonden hadden. Of was het gekregen? Ze hadden daarna elke dag opnieuw samen gevierd, zolang het hun gegeven was. Dát was hun zekerheid. Ook al wisten ze dat hun zekerheid tijdelijk zou zijn. ‘Het was een overweldigende tijd, dokter, mijn man heeft nog drie heel mooie maanden meegemaakt. Elke dag trok hij erop uit. Hij fietste het liefst alleen. Honderden kilometers alsof hij alles nog een keer wilde zien en ervaren. Alsof hij in persoon van de natuur afscheid wilde nemen, van de bomen, de dieren, de luchten. Dit kon hij met niemand anders delen, kennelijk moest hij dit alleen verwerken. En als hij dan ‘s avonds thuis kwam leek hij wel een uitgelaten jongen. Als hij de kaars had aangestoken en de wijn ingeschonken, kon hij vertellen over zijn belevenissen van de dag en welke emoties hij doorgemaakt had. Daarover praatten we dan samen.’ Ze peinsde even. ‘We deelden niet alleen zijn feitelijke belevenissen, maar ook wat hem van binnen bezig hield en zijn herinneringen van vroeger toen we pas getrouwd waren’. Vreugde en verdriet kwamen samen toen ze het mij vertelde. ‘En we genoten samen zó intens, dokter, dat het af en toe gewoon pijn deed.’

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

61

MEMORAD diversen Tips & Trucs

(Deze rubriek wordt verzorgd door Rob Maes)

MRI-ruimte Omdat MRI-laboranten/radiologen nooit de sleutels een MRI-ruimte mee in kunnen nemen is het handig deze ruimtes te voorzien van apparatuur voor elektronische vingerafdrukherkenning.

CT embolie Indien contrast erg dens uitpakt, worden bij wat wijdere window van -800 i.p.v. 400 net iets meer embolieën detecteerbaar.

Hounsfieldwaarde De Hounsfieldwaarde gemeten na specifiek longfilterwaardebeeld wordt o.m. door edge enhancement heel anders dan bij meting op gewone longsetting.

CT thorax bij kinderen Bij opname in decubituspositie vermindert het aantal bewegingsartefacten flink, tenzij men natuurlijk in rugligging door anesthesie gecontroleerde ademhaling regelt. Om atelectasen door verminderde inademing te voorkomen kan juist voorafgaande aan opname/anesthesie een acht- tot tiental diepe ademhalingen worden geïnstrueerd.

Pleura-effusie-aspiratie 30% van de aspiraten zou fout negatief zijn voor maligniteit, zodat 3 × herhaling wordt aangeraden vooraleer tot scopie/pleura-biopt over te gaan.

CT inspiratiecontrole Als trachea ovaal imponeert was er inderdaad goede inspiratie, bij afgevlakte achterzijde niet.

Skipas Davos Bij aanschaf 6/1/0,5-daagse skipas in Davos krijgt u 10% korting MITS u uw congresbadge kunt tonen.

Draagbare MRI Of het volgende ooit gaat leiden tot een draagbaar MRI-apparaat? Savukov IM, Romalis MV. NMR detection with an atomic magnetometer. Phys Rev Lett 2005;12:123001.

miss airport 2011

bron: www.spew.ca/?p=795

62

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

diversen

Radiologogram 13 Hierbij het dertiende van collega Menno Sluzewski. Onder de goede inzenders wordt een boekenbon van 50 euro verloot. Oplossingen moeten uiterlijk op 15 november binnen zijn op het bureau van de NVvR (t.a.v. Jolanda Streekstra – Postbus 2082 – 5260 CB Vught). Oplossing en bekendmaking van de winnaar in het wintertnummer van MemoRad 2011. Horizontaal 1 van een ongebonden gewricht afkomstig (3+2+5+4) 11 zuurstof (2) 12 M. (in de radiologie b.v.) (5) 13 .., en persen maar! (2) 14 voerde Charles Dotter in 1974 als eerste uit (3) 16 muziektempel (in Amsterdam) (5) 18 (+ Vert 15) die etter is klaar om geplukt te worden (3+5) 20 gemiddelde (radiologische) productie bepaald door Hor 40 (9) 24 zeer oude groet (3) 25 schijfje van Janmaat (2) 26 tjongejonge, wat een adem (2) 27 vort! (3) 29 de mannequin die ons medisch specialisten zal splitsen (12) 33 uit Eindhoven, Delft of Enschede (2) 34 moet minstens 15 cm zijn voor de tocht der tochten (6) 35 (feitelijk onjuiste benaming van) koorts (4) 37 + (2) 38 tak van de Engelse KNO (3) 39 knoop die radiologisch kan worden aangeprikt (5) 40 rekencentrum voor medisch Nederland (5) 43 heette vroeger Vert 37 (2) 45 naar de mening van de groep (2) 46 ziekenhuis van kruikenzeikers (2) 47 die toets vervangt de oude hendel van de typemachine (6) 51 Prince de Lignac was de oprichter (3) 53 buizen zoals de VCS of VCI (14)

Oplossing radiologogram 12

verticaal

uit het zomernummer

1 pimpelpaars (zusje van de Röntgenstraling) (11) 2 Frederik B. of Willem M. b.v., maar ook Gerard J. of Rene F. (6) 3 schat van een systematiek voor radiologen? (3) 4 de lezer heil (2) 5 moet Hor 18/Vert 15 ter genezing (4) 6 die van vet is hoog op een T1W opname (2) 7 oersequentie (2) 8 het hangt .... (4) 9 dat kloffie van de radioloog is doorgaans van lood (11) 10 “a CT scanner ..... like a big doughnut” (5) 15 zie Hor 18 (5) 17 .. Vinci (2) 19 inzet (4) 21 die metalen roesten niet (5) 22 met een EMV van 3 ben je diep ........ (8) 23 Telebrix is .... osmolair (4) 28 uitstekend effect op de MRI (7) 30 = 1 g · cm/ s² (4) 31 wireless ... (3) 32 aanvaller uit Kameroen (4) 36 past voor ziek en sea (2) 37 was Hor 43 (2) 41 geeft op het kompas 135½ graad van noord aan (3) 42 twee maal afgekorte straling (3) 44 modern label dat verwijst naar een webpagina (3) 48 2 maal de vijfde in het water (2) 49 .. Prins, radioloog te Groningen (2) 50 ..-K-pomp (2) 52 overdreven afstelling op de MRI (2)

van MemoRad

nieuwsflits

Opgericht: Vereniging Vrijgevestigd Medisch Specialisten Zoals terug te vinden op de site van de NVvR is een nieuwe specialistenvereniging opgericht door Milco Linssen, de Vereniging Vrijgevestigd Medisch Specialisten (VVMS). Zie www.vvms.nl.

De winnaar van de boekenbon ter waarde van 50 euro is Julie Tutein Nolthenius (Erasmus MC Rotterdam).

STELLING Matthieu Rutten, 2010 (Nijmegen) Ultrasound of the shoulder – efficacy studies Thermal ablation? Hippocrates was zijn tijd ver vooruit! ‘Those diseases which medicine cannot cure, the knife cures; Those which the knife cannot cure, fire cures”. (Hippocrates)

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

63

MEMORAD diversen Casus 8



Ingezonden door Dusan Marinkovic

Nadat vijf maanden eerder op niveau L4-L5 alleen zeer licht uitpuilend discusmateriaal werd vastgesteld, komt patiënt thans wegens toenemende klachten met vraagstelling: centrale kanaalstenose L4-L5? voor hernieuwde MRI.

Wat ziet u? Antwoord zie onderaan pagina ??.

Casus 9

Ingezonden door Rob Maes

Bij vraagstelling supra-spinatuspeesruptuur bij patiënt van 20 jaar oud werd MRI-schouder vervaardigd, waarvan u o.a. vier transversale snedes door het ACgewricht ziet. Welke afwijkingen herkent u ? Oorzaak en gevolg?

Uw diagnose? Antwoord zie onderaan pagina ??.

64

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

DIVERSEN

Tante Bep Trude Leertouwer

Carla Meeuwis

augustus 2011

oktober 2011

van Erasmus MC Rotterdam naar Langeland Zoetermeer

geen foto beschikbaar

Mariska Rossius EMC Rotterdam

Arnhem

Hugo Brandt Corstius

van aios naar staf geen foto beschikbaar

van aios naar staf Rijnstate

november 2011 geen foto beschikbaar

van aios LUMC naar staf Slotervaart Amsterdam

geen foto beschikbaar

Rob van den Bos

Annick Weustink

september 2011

december 2011

van Antoniushove

van aios naar staf

Leidschendam

EMC Rotterdam

Lisette Feuth

Rogier Hagenbeek

september 2011 van IJsselland Capelle a/d IJssel

Illustratie: Walter Pierre Du Toit Vroegop

naar Horacio E. Oduber Aruba

december 2011 geen foto beschikbaar

van VUmc Amsterdam naar MCH Den Haag

naar CWZ Nijmegen

geen foto beschikbaar

Elham Ghazi

Sjoerd Kiestra

oktober 2011

december 2011

van AvL Amsterdam

Franciscus Rotterdam

naar Rode Kruis Beverwijk

met pensioen

Roel Heesakkers

Pim de Graaf

Fleur van Raamt

oktober 2011

januari 2012

maart 2012

van aios naar staf VUmc

van aios Meander Amersfoort

Amsterdam

naar staf Gelre Apeldoorn

Floortje Klerx

Nienke van Putte

Thomas de Weert

oktober 2011

februari 2012

van JBZ Den Bosch naar CWZ Nijmegen

geen foto beschikbaar

van LUMC Leiden

van Erasmus MC Rotterdam

naar Haga Den Haag

naar ASZ Dordrecht

maart 2012 geen foto beschikbaar

van Erasmus MC Rotterdam naar Amphia Breda

J a a r g a n g

1 6

-

n u m m e r

3

-

2 0 1 1

65

MEMORAD DIVERSEN Wenken voor auteurs

Colofon

MemoRad is een van de uitgaven van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie, naast NetRad (www.radiologen.nl, www.nvvr.net), het Jaarboek met de ledenlijst en EduRad (met samenvattingen van de Sandwichcursussen).

MemoRad staat onder redactionele verantwoordelijkheid van de secretaris van de NVvR.

MemoRad dient om de doelstellingen van de NVvR te verwezenlijken, namelijk het bevorderen van de Radiologie en de belangen van de leden. MemoRad moet dan ook een podium zijn voor nieuwe ontwikkelingen, discussies en verder voor alles wat er leeft binnen de NVvR. Hoewel het accent ligt op het verenigingsleven, de leden en maatschappelijke ontwikkelingen, zijn ook wetenschappelijke artikelen welkom. Daarnaast wordt aandacht geschonken aan inaugurele redes, afscheidscolleges, recent verschenen proefschriften, congresagenda etc. Eindverantwoordelijk voor de inhoud is de secretaris van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie. Aankleding van artikelen Om van MemoRad een aantrekkelijk blad te maken en tevens het verenigingsleven te stimuleren, vragen wij aan de auteurs om op de volgende wijze mee te werken aan de artikelen. 1. Verzin een pakkende, uitdagende titel 2. Stuur een (pas)foto mee 3. Vermeld onder de titel roepnaam en achternaam 4. Geef zelf een aanzet voor tussenkopjes om de structuur van het artikel te accentueren 5. Vermijd lange zinnen en onnodig gebruik van niet-Nederlandse terminologie 6. Vermeld onder het artikel: 6.1. titel(s), alle voorletters en achternaam 6.2. belangrijkste (beroepsmatige) bezigheid, bijvoorbeeld radioloog, neuroradioloog, emeritus-radioloog, etc. 6.3. voor het artikel relevante functies, bijvoorbeeld voorzitter CvB 6.4. instituut waar auteur werkzaam is: naam en plaatsnaam 6.5. correspondentieadres Inzenden van kopij Kopij dient digitaal te worden aangeleverd, bij voorkeur per e-mail naar [email protected]. Het alternatief is het opsturen van een cd naar het bureau van de NVvR (Postbus 2082, 5260 CB Vught). Illustraties Illustraties en foto’s kunnen per post worden opgestuurd indien geen gedigitali­ seerde versie voorhanden is. Illustraties dienen te zijn genummerd en voorzien van naam van de auteur en indicatie van de bovenzijde. Foto’s mogen niet beschadigd worden door bijvoorbeeld paperclips. Onderschriften worden op een aparte pagina vermeld in de tekst. Waar nodig dient de auteur bij de eigenaar van het auteursrecht om toestemming te vragen voor reproductie van de figuren. Literatuurverwijzingen In de tekst worden verwijzingen aangegeven met arabische cijfers tussen vierkante haken: [1]. Deze nummers corresponderen met de opgave in de literatuurlijst. Deze lijst wordt onder het kopje ‘Literatuur’ geplaatst aan het eind van de tekst. De literatuurlijst is opgesteld volgens de Vancouver-methode. Na het cijfer volgen namen en voorletters. Indien er meer dan zeven auteurs zijn worden alleen de eer­ste zes genoemd en vervolgens et al. Vervolgens de volledige titel van de publica­tie, naam van het tijdschrift volgens de Index Medicus met het jaartal, jaargang- ­nummer, gevolgd door de eerste en laatste bladzijde. Bij handboeken volgen na de naam van de redacteur de titel, plaats, uitgever en jaar van publicatie. Voorbeelden: 1. Wit J de, Hein P. Nieuwe ontwikkelingen in radiologie op Nederlandse zeesche­ pen. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;126:13-8. 2. Ruyter MA de. Kosmische straling. In: Nelson B, red. Handboek stralingshygiëne. Rotterdam: Hulst, 2001.

66

K I J K

o o k

o p

w w w . r a d i o l o g e n . n l

MemoRad is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie en verschijnt viermaal per jaar in een oplage van 1800 exemplaren. Het tijdschrift wordt toegezonden aan alle leden van de vereniging alsmede aan een selecte groep geïnteresseerden.

© 2011 Nederlandse Vereniging voor Radiologie Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande toestemming van de Vereniging. ISSN 1384-5462 De redactie is niet aansprakelijk voor de inhoud van onder auteursnaam opgenomen artikelen en van de advertenties. Redactie MemoRad/NetRad H. Pieterman, Rotterdam (hoofdredactie) Dr. P.R. Algra, Alkmaar F.W.H. Brouwer, ‘s-Gravenhage (NetRad) A. Fioole-Bruining, Amsterdam M.C. van Dorth-Rombouts, ‘s-Gravenhage (NetRad) B.W. Haberland, Naarden (eindredactie) Dr. I.J.C. Hartmann, Rotterdam Dr. W. van Lankeren, Rotterdam Dr. R.M. Maes, Den Helder (coördinatie) J.M. Scheffers, Delft J. Schipper, ‘s-Gravenhage Dr. C.J.L.R. Vellenga, Almelo Redactieadviseurs Dr. R. van Dijk Azn, Arnhem Dr. L.M. Kingma, ‘s-Gravenhage J. Streekstra-van Lieshout, Vught Redactie en bureau van de NVvR Nederlandse Vereniging voor Radiologie Postbus 2082, 5260 CB Vught tel.: (0800) 023 15 36 of (073) 614 14 78 e-mail: [email protected] – [email protected] internet via www.radiologen.nl of www.nvvr.net Advertentietarieven op aanvraag bij de NVvR. BASISONTWERP Misteli Belevingscommunicatie, Amsterdam Vormgeving studio Pietje Precies bv | bno, Hilversum druk drukkerij Onkenhout bv, Almere Oplossingen casuïstiek pagina ?? Oplossing casus 8 Compressie duraalzak L4-L5 door lumbale discuscyste. Oplossing casus 9 Op transversale opnames ziet u de meest voorkomende congenitale variant van het os acromiale, waarbij een persisterende epifysairschijf in het laterale acromiongedeelte aanwezig is. Als bijzonderheid is in deze casus een klein aangrenzend cortexdefectje zichtbaar. Rond dit defect en de adjuvante epifysairschijf is op de TSE SPIR-sequentie hoog signaal in het beenmerg zichtbaar, wat door veel auteurs wordt gezien als reactief oedeem op de soms voorkomende instabiliteit die verantwoordelijk wordt gehouden voor klachten. De coronale opname suggereert tevens impingement van de supraspinatuspees onder de adjuvante epifysairschijf.

FUJIFILM supports the Pink-Ribbon-Campaign for early detection of breast cancer

Digital Mammography of FUJIFILM FUJIFILM’s digital mammography system Amulet: For excellent image and system quality, providing highest examination comfort.

Simply groundbreaking: 50 micron pixel at extremely low radiation dose FUJIFILM MEDICAL SYSTEMS BENELUX Postbus 2 4650 AA Steenbergen Nederland Tel 00 31 (0)165 542 542 [email protected] www.fujimsb.nl

Excellent ergonomic design Advanced and refined imaging technology based on aSe with optical switch Optimized workflow and quick, comfortable examination Exposion interval of 15 sec

Trendsettende oplossingen voor borstonderzoek Of het nu gaat om digitale mammografie, tomosynthese, MRI of 3D-echografie met Automated Breast Volume Scanning, Siemens Healthcare biedt een breed scala aan trendsettende oplossingen voor borstonderzoek.

www.siemens.nl/healthcare