Pľúcna embólia Definícia Akútna trombembólia vedie k náhlej obštrukcii pľúcneho cievneho riečišťa. Najčastejším zdrojom sú hlboké žily dolných končatín.
Príčiny, predisponujúce faktory Predisponujúce faktory vystihuje Virchowovo trias: - zmeny koagulácie, - poruchy cievnej steny - spomalenie toku krvi. Znalosť týchto rizikových faktorov je dôležitá, lebo ich prítomnosť často navádza vyšetrujúceho na správnu diagnózu.
Klinické rizikové faktory: 1. rozsiahle chirurgické výkony, napríklad ortopedické operácie, rozsiahle brušné operácie, najmä u osôb starších ako 40 rokov, 2. traumy dolných končatín a panvy, 3. malígne nádory, 4. žilová trombóza alebo pľúcna embólia v anamnéze, 5. zlyhanie srdca pri dlhšej imobilizácii, 6. ictus, 7.obezita, 8. perorálna antikoncepcia. Fajčenie nepatrí k rizikovým faktorom trombembólie. Pľúcny embólia a žilová trombóza sa častejšie vyskytujú u starších osôb.
Laboratórne rizikové faktory 1. Deficit antitrombínu III - je vrodený deficit, ktorý sa vyskytuje v rodinách a prejavuje sa výskytom žilových trombóz u detí a mladých jedincov. 2. Deficit proteínu C a S 3. APC rezistencia (mutace faktoru V-Leiden), 4. Hyperhomocysteinémie. Takmer 50% žilových trombóz a pľúcnych embólií vzniká u osôb, u ktorých nie sme schopní nájsť žiadne klinické ani laboratórne rizikové faktory.
Patologická fyziológia Závažnosť klinického obrazu závisí na: a) veľkosti trombembólie, b) prítomnosti predchádzajúceho srdcového alebo pľúcneho ochorenia. U zdravých jedincov musí trombembólia uzavrieť najmenej 50% pľúcneho cievneho riečišťa, aby vznikol obraz masívnej pľúcnej embólie, sprevádzaný akútne vzniknutou pľúcnou hypertenziou. U kardiakov alebo u chorých s pľúcnym ochorením môže aj menší rozsah pľúcnej embólie viesť k závažnému klinickému obrazu.
Anamnéza Najčastejším anamnestickým príznakom je náhle vzniknutá alebo náhle zhoršená kľudová dušnosť (vyskytuje sa u 90-95% pacientov). Menej časté sú bolesti na hrudníku (môžu mať pleurálny charakter alebo môžu pripomínať bolesť pri akútnom infarkte myokardu). Hemoptýza sa vyskytuje asi len u 15% chorých. U rozsiahlejších pľúcnych embólií je často synkopa prvým prejavom pľúcnej embólie.
Klinický obraz Klinický obraz pľúcnej embólie je daný jej rozsahom a stavom kardiopulmonálneho systému. U všetkých foriem akútnej pľúcnej embólie sa vyskytuje tachypnoe (>20 dychov/min) a tachykardia.
Masívna pľúcna embólia Masívna pľúcna embólia je charakterizovaná nestabilným stavom hemodynamiky. Je spôsobená rozsiahlou obštrukciou pľúcneho cievneho riečišťa trombembolom, ktorý vedie k akútnej pľúcnej hypertenzii a má závažnú prognózu (mortalita aj liečenej masívnej pľúcnej embólie sa pohybuje okolo 20%). Môže viesť k náhlej smrti asi u 10% chorých. Masívna pľúcna embólia sa môže tiež prejaviť kardiogénnym šokom s hypotenziou, oligúriou, spotenou a bledou kožou s kvalitatívnymi poruchami vedomia. Môže sa prejaviť len náhle vzniknutým poklesom krvného tlaku alebo akútnym pravostranným srdcovým zlyhaním, ktoré sa prejaví tachykardiou, cválavým rytmom, akútnou dilatáciou pravej komory srdca a zvýšeným centrálnym žilovým tlakom, prejavujúcim sa zvýšenou náplňou krčných žíl v polosede.
Pomocné vyšetrenia
EKG zobrazí najčastejšie negatívne vlny T vo zvodoch V1-V3 alebo blok pravého Tawarovho ramienka. D-diméry sú konečným výsledkom pôsobenia plazmínu na fibrín. Hodnoty nižšie ako 500 j. stanovené metódou ELISA vylučujú možnosť pľúcnej embólie alebo žilovej trombózy. Echokardiografia výrazne zlepšila možnosti detekcie predovšetkým masívnej pľúcnej embólie. RTG hrudníka. Na RTG snímke hrudníka vidno eleváciu bránice na strane pľúcnej embólie. RTG známky sú ale nešpecifické. Ultrazvukový duplexný scan žíl dolných končatín. Umožňuje dôkaz žilovej trombózy v stehenných a podkolenných žilách dolných končatín s veľmi vysokou špecificitou. Pľúcny perfúzny scan je vysoko senzitívny, ale nie príliš špecifický pre detekciu pľúcnej embólie.
Diferenciálna diagnóza akútnej pľúcnej embólie
Akútna pľúcna embólia je najhoršie rozpoznávaným ochorením srdca a pľúc. Správnosť diagnózy je v priemere len 30% a klesá s vekom chorého. Existuje možnosť zámeny masívnej akútnej pľúcnej embólie najčastejšie s akútnym infarktom myokardu, tamponáda srdca, ruptúra komorového septa, ťažká bronchiálna astma a tenzný pneumotorax. Ďalej tiež brochopneumónia alebo atelektáza, chronické zlyhanie srdca, chronická obštrukčná bronchopulmonálna choroba. Dôležité je rozoznanie žilovej trombózy na DK, lebo indikuje zahájenie liečby i pri absencii známok pľúcnej embólie. Hlboká žilová trombóza sa prejavuje bolesťou postihnutej končatiny pri chôdzi a opuchom, resp. zväčšením objemu lýtka alebo stehna v porovnaní s druhou končatinou.
Liečba Pri masívnej pľúcnej embólii sú nevyhnutné opatrenia podobné, ako u všetkých kriticky chorých: p - poloha v leže, - zavedenie žilovej linky, - monitorovanie chorého (krvný tlak a pulz) - zaistenie transportu na príslušné oddelenie do najbližšej nemocnice. Liekom prvej voľby je heparín podávaný i.v. v dávke 5 000j. (s výnimkou absolútnych kontraindikácií ako sú napríklad aktívne vnútorné krvácanie, spontánne intrakraniálne krvácanie a alergia na heparín.
