PROTOKOLLOK ÉS EVIDENCIÁK HATALMA. ORVOSI VAGY STATISZTIKAI GYÓGYÍTÁS? Dr. Bodonovits István, Dr. Berente László
Csongrád Megyei Dr. Bugyi István Kórház Aneszteziológiai & Intenzív Terápiás Osztály Neurológiai osztály
Szegedi Intenzíves Találkozó 2013.11.13-16.
Kérdések Minden klinikai szituációra található evidencia? Megmutatják minden esetben a jó irányt? Van lehetőségünk a protokolltól eltérni? Nem élünk-e vissza az általuk nyújtott biztonsággal?
Vegetariánus étrend vs. hús és bor Kr.e. 597
A modern kor első klinikai tesztje 1747 James Lind
Megfigyeléses klinikai adatgyűjtés
Hatékonyság és eredményesség 1971
• Etikai és pénzügyi megfontolások • CRT-en alapuló döntések • Szisztematikus gyűjtés és elemzés • Cochrane Controlled Trials Register
Scientific Medicine & Evidence Based Medicine „Azt a folyamatot, amikor az egyes beteg kezelése során hozott döntések az elérhető legjobb evidencián alapulnak, bizonyítékokon alapuló orvoslásnak nevezzük.” Dr.David Sacket
EBM kritikája Különösen a CRT-kből származtatott bizonyítékok quantitativ (statisztikai) kutatás termékei. Ezért eredményei nem lehetnek relevánsak minden klinikai helyzetben. Upshur RE, VanDenKerkhof EG, Goel V," Meaning and measurement: an inclusive model of evidence in health care" J Eval Clin Pract 2001 may
Semmi sem garantálja, hogy a múltban egy csoporton végzett véges számú megfigyelésből általánosítva olyan konklúziót lehet levonni, mely a jövőben az esetek előre nem láthatóan nagy számára is igaz lesz.
EBM kritikája " A klinikai kutatásból származtatott tudás nem tud közvetlen választ adni arra az elsődleges kérdésre, hogy vajon mi a legjobb az adott beteg számára„ (Tonelli MR, " In defense of expert opinion" november 1999, Acad Med
Az EBM gyakorlata azt jelenti, hogy ötvözzük az egyéni gyógyító szaktudást a módszeres kutatásból származó elérhető legjobb klinikai bizonyítékokkal„ "
(Sacket DL, Rosenberg WM,..." Evidence Based Medicine: what it is and what it isn't" jannuary 1999 BMJ
Esetek • 56 éves ffi. beteg, felvétele előtt 2 órával • Bal oldali centrális faciális paresis, dysarthria, felső végtag túlsúlyú hemiparesis (3/5-4/5) • CT: jobb oldali ACM-ban hyperdens media jel • Systhemas thrombolysis – 50 mg alteplase 60 perc • Lysist követő 4. órában teljes regressio • Recanalisatio jelentős therápiás előnnyel ! • 51 éves nőbeteg, felvétele előtt 1 órával • Beszéd képtelenség, bal oldali bénulás • Aphasia, bal oldali hemiplegia (0/5-2/5)
Hyperdens media jel
Esetek
• 1 óra 12’ időablak, 70 mg alteplase 60 perc • Co-morbiditásoktól mentes, alacsony rizikójú beteg • Lysis után izomereje részben visszatért, beszéde fokozatosan javult! • Recanalisatio jelentős therápiás előnnyel • Reocclusio 20-50 %- ban!
NINDS vizsgálat a systemás thrombolysis „gold standard”-a 1. részben 291 beteg, 24 órás különbséget vizsgáltak 2. Részben 333 beteg, a 3 hónapos kimenetelt vizsgálták. 24 órán belöl nem volt mérhető különbség a placeboval szemben 3 hónapos állapot felmérés (NIHS, mRankin) során 30% több minimális vagy tünetmentes beteg volt a tPA csoportban. Az ICH száma nőtt, 0,6-ról 6,4%-ra, de a mortalitás jobb volt a kezelt csoportban 17 vs.21%
Eur J Neurol. 2006 Oct;13(10):1106-11. A pilot study on systemic thrombolysis followed by low molecular weight heparin in ischemic stroke. Mikulík R, Dufek M, Goldemund D, Reif M.
Low molecular weight heparin (LMWH) administered immediately after intravenous thrombolysis (IT) may reduce the risk of arterial re-occlusion. Sixty patients received IT treatment: 25 in the standard AC group [mean age 66, median National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) 13, 64% men] and 35 in the early AC group (mean age 68, (!) median NIHSS 13, 69% men). Symptomatic ICH occurred in one patient (4%) in the standard AC group and three patients (8.6%) in the early AC group [odds ratio (OR) 1.8; 95%CI 0.2-12.8]. At 3 months, nine patients in the standard AC group (36%) and 16 patients in the early AC group (45.7%) achieved a modified Rankin scale 0 or 1 (OR 1.2; 95%CI 0.5-3.2). Our study suggests that treatment with LMWH could be associated with higher odds of ICH, although it may not necessarily lead to a worse outcome. This justifies larger clinical trials.
Igaz, hogy magasabb az ICH száma, de ez nem feltétlenül jár rosszabb kimenetellel.
Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomised controlled trial The Lancet, 08/29/2012
FINDINGS: Between July 29, 2008, and April 20, 2011, 642 patients (322 patients aspirin, 320 patients standard treatment) of the targeted 800 patients were enrolled. At that time, the trial was terminated prematurely because of an excess of symptomatic intracranial haemorrhage (SICH) and no evidence of benefit in the aspirin group
INTERPRETATION: Early administration of intravenous aspirin in patients with acute ischaemic stroke treated with alteplase does not improve outcome at 3 months and increases the risk of SICH. The results of this trial do not support a change of the current guidelines, which advise to start antiplatelet therapy 24 h after alteplase.
2013 Aug 15. pii: S1052-3057(13)00285-1. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2013.07.019. [Epub ahead of print]
Safety of Protocol Violations in Acute Stroke tPA Administration. Lyerly MJ, Albright KC, Boehme AK, Bavarsad Shahripour R, Houston JT, Rawal PV, Kapoor N, Alvi M, Sisson A, Alexandrov AW, Alexandrov AV. Source Department of Neurology, School of Medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, Alabama; Birmingham Veterans Affairs Medical Center, Birmingham, Alabama. Electronic address:
[email protected].
Konkluzió: Annak ellenére, hogy az esetek több, mint egyharmadában történt eltérés az NINDS protokolltól, az agyvérzések száma nem különbözött a protokoll szerint kezeltektől. Következés képen növelni szükséges a tPA kezelésbe bevonható acut ischaemias stroke-ban szenvedő betegek számát. De! 212 beteg, 36% eltérés a protokoltól 3 órán túli, emelkedett ATI v TI, agresszív antihypertensiv kezelésre volt szükség, stroke kezdetének időpontja bizonytalan volt, minor vagy oldódó tünetek, lezajlott stroke 3 hónapon belöl
Megállapításai szerint a NINDS protokolltól való eltérés gyakori, mely magával vonzza az ICH számának emelkedését. A protokoll rigorózus betartása esetén az abban közölt eredményekre számíthatunk.
University of Cincinatti & University Hospital and University of Bern
IMS III Interventional Management of Stroke Trial- függőben ALIAS III Albumin in Acute Ischemic Stroke –sikertelen FAST-MAG Field Administration of Stroke Therapy Mg – folyamatban ARTIS Antiplatelet Th. In Combination with RT-PA Thrombolysis in Ischemic Stroke – Holland vizsgálat 300 mg ASA iv. 24 órán belöl – emelkedett az intracraniális vérzések aránya, romlott a 3 hónapos állapot – nem támogatják a protokoll megváltoztatását SITS-ISTR SAINT I-II, ECASS III ASA-t szedő betegeknél nőtt az ICH aránya, de nem zárják ki a systemas t-PA kezelésből
Antithromboticus és fibrinolyticus szerek kombinációja • PROACT I Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism- IA Prourokinase + nagy dózisú iv . Heparin = 82% recanalisatio + 70% ICH • CLEAR-ER – Eptifibatide + t-PA GPIIb-IIIa • ARTTS-2 Argatroban TPA Stroke Study direkt thrombin inhibitor – szerény eredménnyel zárult Nem javasolják a szerzők antithromboticus szerek és a t-PA kombinációját az első 24 órában.
Orvosi érvek vs. statisztika • Oki kezelés történt, jelentős therapiás előnnyel • A thrombogén környezet megmaradt, sőt tPA után menövekedett plasmin szint thcyta aktivációt okozva elősegíti a prothrombi-thrombin átalakulást. Az aktivált thcyták nativ plasminogen inhibitort termelve fékezik az intrinsic fibrinolyticus cascadot. • Ha az ACM elzáródva marad súlyos rokkantságot és elviselhetetlenül rossz életminőséget eredményez. Malignus media syndroma is kialakulhat.
Orvosi érvek vs. statisztika • Vérzéses szövődmények tekintetében alacsony kockázatú betegek, akik sokat profitáltak a kezeléstől. Erre a populációra nincs evidencia, mert nem vizsgálták. A CRT-t a teljes populációt randomizálták, az átlag életkor gyakran csaknem elérte a 70 évet! Az ICH vérzés független prediktora az életkor és a korábbi vérzés.
Ismét csak kérdések
Lehet-e ? Kell-e ? Merünk-e ?
