Problematika pojistných podvodů ve vybraných oblastech pojištění

Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta

Problematika pojistných podvodů ve vybraných oblastech pojištění Bakalářská práce

Vedoucí práce: Ing. Zuzana Richterková Ph.D.

Lenka Pandulová

Brno 2013

Ráda bych poděkovala paní Ing. Zuzaně Richterkové, Ph.D. za její odborné a cenné rady, užitečné připomínky a ochotu věnovat mi svůj čas při zpracování mé bakalářské práce. Děkuji také zaměstnancům vybrané pojišťovny, že mi byli ochotni poskytnout cenné informace.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma „Problematika pojistných podvodů ve vybraných oblastech pojištění“ vypracovala samostatně za použití uvedené literatury. V Brně dne 21. května 2013

__________________

Abstract Pandulová, L. The issue of insurance fraud in selected areas of insurance. Bachelor thesis. Brno: Mendel University in Brno, 2013. The aim of this bachelor thesis is to evaluate the preventive and detection measures insurance company in dealing with insurance fraud. According studying technical literature, I established the evaluation criteria to which preventive and detection measures are assessed. When I found out flaws, I created solution and suggestion for improvement measures. The work is divided into three parts. The literature review provides information regarding issues of insurance fraud. In the analytical part I describe the specific preventive and detection measures, which the insurance company is currently using. This chapter contains also evaluation criteria. Discussion includes evaluation measures and suggestions for improvement. The issue of insurance fraud Keywords Insurance fraud, insurance company, harmful event, preventive measures, detection measures.

Abstrakt Pandulová, L. Problematika pojistných podvodů ve vybraných oblastech pojištění, Bakalářská práce. Brno: Mendelova univerzita v Brně, 2013. Cílem této bakalářské práce je zhodnotit preventivní a detekční opatření pojišťovny při řešení pojistných podvodů. Po nastudování odborné literatury jsem vytvořila hodnotící kritéria, podle kterých jsou preventivní a detekční nástroje zhodnoceny. Pokud jsem zjistila nedostatky, vytvořila jsem řešení a návrhy pro zkvalitnění opatření. Práce je rozdělena na tři části. V literární rešerši jsou uvedeny informace, které se týkají problematiky pojistných podvodů. V analytické části jsem popsala konkrétní preventivní a detekční nástroje, které pojišťovna v současné době využívá. Tato kapitola obsahuje také vytvořená hodnotící kritéria. Diskuze (návrhová část) obsahuje zhodnocení opatření a návrhy na zlepšení. Klíčová slova Pojistný podvod, pojišťovna, škodná událost, preventivní opatření, detekční opatření.

Obsah

9

Obsah 1

Úvod a cíl práce

14

1.1 Úvod ........................................................................................................... 14 1.2 Cíl práce...................................................................................................... 15 2

Metodika

16

3

Literární rešerše

17

3.1 Základní charakteristika a klasifikace podvodu a pojistného podvodu .... 17 3.1.1

Podvod.............................................................................................. 17

3.1.2

Pojistný podvod ...............................................................................18

3.2 Dělení podvodných jednání ....................................................................... 19 3.2.1

Externí podvodná jednání .............................................................. 20

3.2.2

Interní podvodná jednání ................................................................ 21

3.2.3

Podvodná jednání v životním pojištění ........................................... 21

3.2.4

Podvodná jednání v neživotním pojištění ...................................... 22

3.3 Charakteristika pachatelů podvodných jednání ....................................... 22 3.3.1

Pachatelé vnějších podvodných jednání ......................................... 23

3.3.2

Pachatelé vnitřních podvodných jednání ....................................... 24

3.4 Indikátory pojistných podvodů a jejich druhy ......................................... 25 3.4.1 Indikátory podle vztahu k pojistné smlouvě, pojistníkovi nebo pojistiteli ....................................................................................................... 25 3.4.2

Indikátory podle druhu pojištění.................................................... 26

3.5 Likvidace pojistných událostí ................................................................... 26 3.5.1

Postup pojišťovny při likvidaci škodných události ......................... 27

3.6 Prevence a detekce pojistných podvodů ................................................... 28 3.6.1 Vnější preventivní a detekční opatření proti podvodnému jednání ze strany pojišťovny ...................................................................................... 29

4

3.6.2

Vnitřní preventivní a detekční opatření ze strany pojišťovny ......... 31

3.6.3

Prevence na úrovni českého pojistného trhu ................................. 32

Analytická část

34

4.1 Zvolená hodnotící kritéria ........................................................................ 34 4.2 Stručný popis zvolené pojišťovny ............................................................. 35

10

Obsah

4.3 Oblasti páchání pojistného podvodu u pojišťovny ABC a jejich časté důvody ........................................................................................................36 4.4 Preventivní opatření u Pojišťovny ABC ..................................................... 37 4.4.1

Všeobecné pojistné podmínky ......................................................... 37

4.4.2

Risk management ........................................................................... 40

4.4.3

Školení zaměstnanců ...................................................................... 44

4.4.4

Vnitřní směrnice a povinnosti zaměstnanců ................................... 47

4.4.5

Pořádání společenských akcí .......................................................... 49

4.4.6

Informování veřejnosti o problematice pojistných podvodů......... 49

4.5 Prevence a detekce pojistných podvodů u pojišťovny ABC...................... 50 4.5.1 Specializovaný systém SVIPO pro prevenci a detekci pojistných podvodů ........................................................................................................ 50 4.5.2 Spolupráce s ostatními pojišťovnami a s orgány činnými v trestné činnosti 51 4.5.3

Specializované pracoviště zabývající se bojem s pojistnými podvody52

4.6 Proces likvidace škodných událostí a postup řešení při podezření na spáchání pojistného podvodu .................................................................... 52

5

4.6.1

Oznámení a registrace škodné události........................................... 52

4.6.2

Šetření škodné události ................................................................... 53

4.6.3

Výpočet výše pojistného plnění a ukončení procesu šetření .......... 54

Diskuze

56

5.1 Zhodnocení opatření pojišťovny ABC a návrhy na zkvalitnění jejich úrovně ........................................................................................................ 56 5.2 Komparativní část ..................................................................................... 60 5.3 Návrh zařazení specializovaného softwaru AFMS do provozu ................. 61 5.4 Mediální kampaň týkající se informování veřejnosti o problematice pojistných podvodů ...................................................................................62 6

Závěr

64

7

Seznam použité literatury

66

A

Příloha č. 1 Limity pojistných částek (v Kč)

68

B

Příloha č. 2: Tabulka zdravotního a finančního zkoumání

69

Obsah

C

11

Příloha č. 3: Potvrzení zaměstnavatele o výši příjmů zaměstnance

70

D

Příloha č. 4: Zjišťování zdravotního stavu pojištěného

71

E

Příloha č. 5: Indikátory pojistných podvodů

73

12

Seznam tabulek

Seznam obrázků Obrázek 1: Postup pojišťovny při likvidací škodných událostí ............................27 Obrázek 2: Pojistná plnění nárokovaná a prokázaná na pojistném trhu ........... 32

Seznam obrázků

13

Seznam tabulek Tabulka 1: Šetřené případy pojistných podvodů na pojistném trhu ............31

14

Úvod a cíl práce

1 Úvod a cíl práce 1.1

Úvod

Společnost je již od nepaměti sužuje strach a nejistota z nepředvídatelných a nahodilých událostí, které mají negativní důsledky. Lidé jsou stále vystavení nebezpečí vzniku nějaké škody. Kvůli tomu vzniklo pojištění, aby alespoň částečně pokrylo následky, které nahodilé události způsobily. Předpokládá se, že již v počátcích pojišťovnictví vznikla v lidech myšlenka páchat pojistné podvody. Toužili po různých statcích, které si však z vlastních finančních zdrojů nebyli schopni pořídit. Dopustit se podvodného jednání a uvést v omyl druhou smluvní stranu pro ně byl jednoduchý způsob jak získat pojistné plnění, aniž na něj měli nárok. Problematika pojistných podvodů se veřejnosti dotýká i dnes. V současné době je toto téma považováno za celosvětový problém, neboť se pojistný trh kromě páchání podvodných jednání jedinci potýká také s organizovanými trestnými zločiny. Pojišťovacím institucím každoročně vznikají obrovské finanční ztráty z výplat neoprávněných pojistných plnění. Podle mého názoru se lidé stále více dopouštějí pojistných podvodů kvůli současné situaci na trhu, kde převládá hospodářská krize, kterou doprovází nezaměstnanost a zvyšování cen zboží a služeb. Společnost hledá různé způsoby, jak získat finanční obnos, za nějž uhradí většinu svých dluhů a výdajů. Můžeme se domnívat, že k pojistným podvodům se uchylují pouze lidé, kteří již mají určitý záznam v trestním rejstříku. Není tomu tak. Praxe prokázala, že právě kvůli životní situaci se podvodného jednání dopouští i klienti pojišťoven, kteří do té doby patřili mezi poctivé a seriózní osoby, které vždy řádně a v čas platily pojistné. Jejich finanční problémy však zapříčinili, že se odhodlali k trestnému činu. Pomocí pojištění můžeme krýt různá rizika a v případě vzniku nahodilé události (škody) podstatně snížit jejich dopady finanční náhradou. Velkým problémem však je, že společnost doposud nepochopila, co je podstatou pojištění. Pojišťovny jsou vnímány jako instituce, které lidé platí mnohdy celý život vysoké částky za pojistné, ale reálně nemají nic. Pouze až se stane škodná událost. Pokud za jejich život žádná taková událost nenastane, mají pocit, že veškeré pojištění platili po celou tu dobu zbytečně. I z toho důvodu se lidé často uchylují k pojistnému podvodu, neboť chtějí alespoň částečně získat zpět peníze, které pojišťovně „zbytečně“ platili. Neuvědomují si, jaké by to mohlo mít následky, kdyby pojištěni nebyli a došlo k nějaké škodě. Pachatelé pojistných podvodů způsobují pojišťovně každoročně obrovské finanční ztráty z výplat na neoprávněné pojistné plnění. Bohužel na podvodná jednání doplácíme také my, poctiví klienti, neboť způsobují zvyšování pojistných sazeb a zákazníci zaplatí vyšší pojistné. Tato bakalářská práce se věnuje problematice pojistných podvodů a opatřením, které pomáhají k jejich předcházení a odhalování. U zvolené pojišťovny

Úvod a cíl práce

15

provádím představení, zhodnocení a návrhy na zkvalitnění úrovně těchto nástrojů. Zvolila jsem pojišťovací instituci, která si však nepřála být jmenována, proto v práci její pravé obchodní jméno nahrazuji fiktivním názvem pojišťovna ABC. Přínosem mé bakalářské práce by mělo být poskytnutí pojišťovně ABC cenné informace o úrovni preventivních a detekčních opatření, která využívá. Pokud po zhodnocení budu spatřovat určité nedostatky, navrhnu případné změny, které by měly vést ke zkvalitnění jednotlivých nástrojů.

1.2 Cíl práce Cílem této práce je provést rozbor řešení konkrétních postupů pojišťovny ABC při řešení pojistných podvodů. Dále posoudit stav současných preventivních opatření a případně navrhnout nová možná řešení, jak pojistným podvodům přecházet a odhalovat je.

16

Metodika

2 Metodika Práce je rozdělena na literární rešerši, analytickou část a diskusi. Pro sestavení první části byly použity odborné články, knihy a webové stránky, které se věnují problematice pojistných podvodů. Mým cílem bylo prezentovat, jak se k této problematice staví odborníci. V této kapitole je také uvedena základní terminologie, která se k tomuto tématu vztahuje. Použila jsem metodu deskripce, která se dále vyskytuje v celé práci. V analytické části jsem provedla analýzu chování pojišťovny ABC v souvislosti s odhalováním a předcházením pojistných podvodů jak rámci životního tak i neživotního pojištění. Jednotlivé postupy, činnosti, informační technologie a know-how pojišťovny byly nejprve pro lepší přehlednost rozvrhnuty do hodnotících kritérií. Zvolený seznam těchto kritérií jsem navrhla po nastudování odborné literatury. Jedná se tedy o nejčastěji uváděné nástroje, které se v praxi vyskytují a kterými by měla pojišťovna disponovat, aby dokázala pojistným podvodům předcházet a také je snadno a rychle odhalovat. Dále jsem analyzovala, jak pojišťovna ABC postupuje, pokud vznikne podezření na pojistný podvod. Další metodou, která byla v práci použita, je metoda komparace. Vyskytuje se v poslední kapitole Diskuze (návrhové části). Porovnala jsem vytvořená hodnotící kritéria s preventivními a detekčními opatřeními, které pojišťovna ABC v současné době využívá. Provedla jsem rozbor a zhodnocení těchto nástrojů, které vedou k předcházení a odhalování pojistných podvodů. Při zjištěných nedostatcích jsem vytvořila návrhy pro zkvalitnění opatření. Ze zvolených kritérií, která byla navržena podle nejčastěji popisovaných opatření v nastudované odborné literatuře, jsem objevila jednu oblast opatření, která pojišťovně ABC doposud chybí. Následně jsem tedy navrhla další možná řešení, jak snadněji předcházet a odhalovat podvodná jednání. V této kapitole byla použita metoda syntézy a dedukce.


17

3 Literární rešerše 3.1 Základní charakteristika a pojistného podvodu

a

klasifikace

podvodu

Kriminální jevy mění svou strukturu a dynamiku v závislosti na současných podmínkách ve společnosti. Tento obecný fakt je charakteristický zejména pro problematiku podvodných jednání, která představuje druh kriminality. Neobsahuje sice složky násilí, ale její dopady bývají často mnohem závažnější, než je tomu u jiných kriminálních skutků. [1] V souvislosti s rapidně rychlým rozvojem moderní technologie a především všeobecného využívání výpočetní techniky při pracovních operacích apod. se začaly i v České republice v obrovské míře objevovat nové druhy kriminálních činů. [4] Základními prvky podvodných jednání jsou zejména nezákonné manipulace a jiná nežádoucí činnost, která využívá nepravdivé, upravené, neúplné nebo jiným způsobem zkreslené informace, které vedou k neoprávněnému obohacení osoby, která tuto činnost provádí. [1] Charakter podvodných jednání ovlivnila zejména ta skutečnost, že postupně vznikali velké množství podnikatelských subjektů, státních i soukromých organizací, které začaly využívat výpočetní techniku pro různé finanční operace. Do té doby dominovaly převážně prosté krádeže nebo „jednoduché“ typy podvodného jednání, jako například manipulace a se záznamy, písemnými dokumenty, odcizení peněz z pokladny, kradení zboží nebo skladovaného materiálu apod. Četnost těchto kriminálních činů výrazně klesá a vina připadá právě na nové technologické vymoženosti. Podstatnou změnou oproti minulosti je také způsob páchání tohoto druhu trestné činnosti a charakter pachatelů. V dnešní době nejsou výjimkou kolektivně páchané trestné činy nebo kooperace pachatelů zvenčí a zevnitř organizace. [1] 3.1.1

Podvod

Podvodné jednání je jedním z druhů trestného činu. Patří do kategorie majetkové kriminality. [1] Trestný čin podvodu upravuje v České republice § 209 trestního zákona. Vyznačuje se tím, že pachatel sebe nebo jinou osobu obohatí tak, že lstí uvede jinou osobu v omyl, nebo zneužije omylu, ve kterém se jiná osoba nachází, případně při jednání s jinou osobou úmyslně zamlčí podstatné skutečnosti, jejichž znalostí by se tato osoba chovala a rozhodovala jinak. Tím dochází k majetkové újmě jiné osoby. Tím způsobem způsobí někomu škodu na majetku nikoli nepatrnou. [7] [3] Trestného činu podvodného jednání se z právního hlediska mohou účastnit až čtyři osoby s různým právním postavením: pachatel, osoba jednající v omylu z neznalosti, poškozený a osoba, která získá neodůvodněný majetkový prospěch.

18


Většinou však vystupuje pachatel a osoba, která získá neoprávněný majetkový prospěch, jako jedna osoba. Pokud budeme hovořit konkrétně, tak poškozenou osobou je v tomto případě například pojišťovna, neboť při úspěšném spáchání pojistného podvodu vyplatí pojistné plnění, i když na něj ve skutečnosti nevznikl smluvní nárok. Osoba, která jedná v omylu, je tu zaměstnanec pojišťovny, převážně likvidátor. Ta je uvedena v omyl, neboť nerozpozná, že se jedná o pojistný podvod a uzná nárok na pojistné plnění. Pokud by tak jednala úmyslně a ne z nedbalosti, jednalo by se o spolupachatelství. [5] V případě, že se trestného činu podvodu dopustí pachatel, který je členem organizované skupiny, je ohrožen sankcí odnětí svobody až na 8 let a pro případ škody, která je větší než 5 milionů korun, mu hrozí odnětí svobody až na 10 let. To je typické například u spolupachatelství se zaměstnancem poškozeného peněžního ústavu. [4] V praxi si často neuvědomujeme, co všechno je posuzováno jako trestný čin podvodu. Jedná se o něj i v případě, kdy zaměstnanec využívá tiskařského materiálu, papíru a tiskárny pro své soukromé potřeby, čímž zaměstnavateli způsobí majetkovou škodu vyšší než 5.000 Kč a předstírá přitom, že využíval tiskárnu a její příslušenství pro potřeby zaměstnavatele v rámci náplně pracovní smlouvy. [1] Majetkové obohacení musí být neoprávněné. Podvodné jednání tedy není, pokud někdo vyláká plnění, na které má právní nárok. Jedná se například o případ, kdy věřitel uvede v omyl dlužníka, aby docílil toho, aby ten splatil svůj dluh. [7] 3.1.2

Pojistný podvod

Problematika pojistných podvodů v posledních letech stále více narůstá. Důvodem je především volný pohyb osob a zboží a bezbariérového pojišťování rizik v rámci Evropské unie. Ve společnosti došlo k profesionalizaci osob, které jsou speciálně zaměřeni na danou oblast ekonomické kriminality. V tomto případě se jedná o finanční kriminalitu. Charakterem se řadí mezi podvody, které patří převážně do kategorie nadnárodní kriminality, neboť jejich problematika přesahuje regionální úroveň. [1] Hlavní příčinou nárůstu pojistných podvodů je změna životního stylu obyvatelstva. Během současné ekonomické situace lidé hledají co nejjednodušší způsob dosažení zisku. Tito pachatelé věří, že jejich čin nebude odhalen a především necítí se být proviněni za svoje jednání, neboť nechovají k pojišťovacím institucím kvůli její pověsti velké sympatie. [1] Pojistný podvod je trestný čin a je řazen do kategorie majetkové kriminality. Pojistný podvod představuje jednání fyzických či právnických osob za účelem obohacení se na úkor pojišťovny. [6] Od 1. 1. 2010 nabyl účinnosti nový Trestní zákon 40/2009 Sb. Došlo tu ke změnám, které se dotkly i znění skutkové podstaty pojistného podvodu. Díky novele trestního zákona došlo k důslednějším možnostem postihu pojistných podvodů. Novela tím reagovala na negativní trendy ve vývoji kriminality a ros-


19

toucí odbornost pachatelů. V zemích Evropské unie již byl pojišťovací podvod předmětem přísného trestního postihu a Česká republika je novelizací následovala. Původní právní úprava byla nedostatečná a málo účinná. Nedokázala vyřešit důkazní problémy a často docházelo k tomu, že některá jednání, jako vývojové jednání (příprava), nebylo možné postihnout a pachatel si tak zajistil svou beztrestnost. [9] Ustanovení § 210 trestního zákona o pojistném podvodu uvádí, že pachatelem je ta osoba, která v souvislosti s uzavíráním nebo změnou pojistné smlouvy, nebo v souvislosti s likvidací pojistné události či při uplatnění práva na plnění z pojištění nebo jiné obdobné plnění, uvede nepravdivé nebo hrubě zkreslené údaje nebo podstatné údaje zamlčí. Pachatel chce opatřit sobě nebo jiné osobě prospěch. Proto vyvolá nebo předstírá pojistnou událost, s níž je spojeno právo na plnění z pojištění v rámci pojistné smlouvy, a způsobí tak pojišťovně škodu na majetku nikoli nepatrnou1. V tomto případě bude potrestán odnětím svobody až na dva roky, zákazem činnosti nebo propadnutím věci nebo jiné majetkové hodnoty. [7] Další výše trestů uvádí trestní zákon takto: Pachatel bude potrestán odnětím svobody na [7]: -

6 měsíců až 3 roky, pokud byl za čin pojistný podvod v posledních třech letech odsouzen nebo potrestán,

-

1 rok až 5 let nebo peněžitým trestem, pokud způsobí pojišťovně větší škodu2,

-

2 roky až 8 let, pokud je pachatel členem organizované skupiny nebo způsobí tímto činem značnou škodu3, 5 až 10 let, pokud pachatel způsobil škodu velkého rozsahu 4nebo pokud jednal s úmyslem spáchat vlastizradu, teroristický útok, nebo teror.

-

Hlavním rozdílem mezi trestným činem podvodu a pojistného podvodu v původním trestním zákonu č. 140/1961 Sb., je to, že ke vzniku trestného činu postačuje pouhá příprava pojistného podvodu. Nový Trestní zákon č. 40/2009, který je účinný od 1. 1. 2010, byl v této oblasti rozšířen – i pouhá příprava podvodu a pojistného podvodu je považována za trestný čin a vztahují se k ní stejné trestní sazby jako u dokončeného zločinu. [7]

3.2 Dělení podvodných jednání Spáchat pojistný podvod může pojištěný, poškozená osoba, ale i zaměstnanec pojišťovny. Proto můžeme trestný čin pojistného podvodu rozdělit podle Škoda nikoliv nepatrná dosahuje částky minimálně 5 000 Kč. [39] Větší škoda dosahuje částky minimálně 50 000 Kč. [39] 3 Značná škoda dosahuje částky minimálně 500 000 Kč. [39] 4 Škoda velkého rozsahu je škoda, která dosahuje částky minimálně 5 000 000 Kč. [39] 1

2

20


toho, z jakého prostředí trestný čin pochází, na vnější nebo vnitřní podvodná pojistná jednání. Dělení na pojistné podvody v životním a neživotním pojištění je rozdělení podle jejich výskytu. [1] Historicky vzato od doby, co existuje lidská společnost, se objevují jednotlivci nebo malé skupiny, kteří se snaží získat neoprávněný prospěch a určitou výhodu na úkor ostatních členů společnosti, a to prostřednictvím dopouštění se různých podvodných jednání, kdy uvedou jinou osobu v omyl. [1] 3.2.1

Externí podvodná jednání

Jedná se o nežádoucí působení osob na pojišťovací instituci z vnějšího prostředí. Hlavním cílem je získat určitý prospěch, který je však neoprávněný a působí pojišťovně velké škody. [8] Pachatelem vnějšího pojistného podvodu je pojistník nebo pojištěný, který nemá žádného spolupachatele mezi zaměstnanci pojišťovací instituce. Tyto osoby uvádějí již v prvopočátku pojišťovnu v omyl během uzavírání pojistné smlouvy či při uplatňování nároku na pojistné plnění, které vyplývá z pojistné smlouvy. [1] Současná moderní technika usnadňuje pachatelům snadněji vytvářet stále zdařilejší falešné dokumenty a padělky, které jim usnadňují dosáhnout jejich cíle a zakrýt trestný čin. Tito pachatelé usilují o neoprávněnou výplatu pojistného plnění z pojistné smlouvy. Proto jsou využívány falzifikáty lékařských zpráv, znaleckých posudků, faktur atd. [1] V praxi se setkáváme, že pachatelé sami nevytváří padělky potřebných dokumentů, jako je například lékařská zpráva. Často si tento dokument pořídí přímo od lékaře. Ten mu poskytne originální lékařskou zprávu a za ni požaduje protislužbu zpravidla ve formě rozdělení si výnosu z pojistného plnění. V takovéto situaci se jedná o úplatkářství, kdy pachatel zaplatí lékaři, aby mu vytvořil lékařskou zprávu přesně dle pachatelových potřeb. [1] Čírtková a kol. uvádí, že mohou nastat dva hlavní modely vnějšího pokusu o pojistný podvod. Do první skupiny řadí pachatele, většinou pojistníci, pojištění nebo oprávněná osoba, kteří se snaží pomocí padělaného dokumentu ovlivnit pracovníky pojišťovací instituce a získat prospěch z pojistné smlouvy, aby jim byla vyplacena finanční částka. [1] V druhé skupině vystupují pachatelé, opět klienti pojišťovací instituce, kteří ke svému pojistnému podvodu využívají spolupráce osoby, která pracuje uvnitř dané pojišťovny. Jedná se tedy o zaměstnance pojišťovny nebo o osoby, které nejsou zaměstnanci pojišťovny, avšak mají přístup k důležitým a pro pojišťovnu citlivým údajům, které jsou potřebná k úspěšnému dokončení pojistného podvodu. Tento druh spolupachatelství je velmi nebezpečný a zahrnuje v sobě prvky organizovaného zločinu, který je velmi závažným trestným činem a jeho odhalování a dokazování bývá zpravidla velmi zdlouhavé a náročné. [1] Mezi případy odhalených pojistných podvodů je drtivá většina způsobena vnějším pachatelem. [10]


3.2.2

21

Interní podvodná jednání

U vnitřního pojistného podvodu je pachatelem zaměstnanec pojišťovny, jehož spolupachatel je převážně pojistník nebo pojištěný. Tito pachatelé v tomto případě využívají toho, že znají velmi dobře činnost pojišťovací instituce, znalosti prostředí, ve kterém pracuje, a proto mohou lépe využívat nedokonalostí daného pojistného produktu. Jejich jednání se přibližuje ke zpronevěře, avšak v těchto konkrétních případech je to kvalifikováno jako pojistný podvod. [1] Zpravidla se jedná o zaměstnance nebo bývalé zaměstnance pojišťovny, kteří mají velmi dobrou znalost interní struktury, procesů, systémů a vnitřních pravidel. Prostřednictvím toho také disponují s velmi citlivými informacemi pojišťovací instituce, které pak využívají ve svůj prospěch, tedy získání výhod a osobnímu obohacení se na úkor poškozené pojišťovny. [11] Zpravidla je tato podvodná činnost prováděná z vlastní iniciativy. Objevují se i případy, kdy se jedná o spolupráci s externím pachatelem. Kvůli neustálému vývoji výpočetní techniky a možnosti vniknutí do informačních systémů pojišťovny nutí jednotlivé pojišťovací instituce stále zdokonalovat metody, které vedou k prevenci a odhalování pojistných podvodů, jejichž výsledkem by měla být minimalizace ztát pojišťovny v souvislosti s problematikou pojistných podvodů vlastními pracovníky. [14] Řešení není ve skutečnosti tak jednoduché, neboť by musela pojišťovací instituce svým zaměstnancům svěřit podstatné pravomoci. Většina pojišťoven se zaměřuje především na svoji externí bezpečnost, dobře chrání svoje interní data před útokem hackerů, ale podceňují prevenci proti vnitřní kriminalitě a nejsou dost dobře chráněni, co se týče vnitřní bezpečnosti. [1] Problematika pojistných podvodů se vyskytuje především u vnějších podvodných jednání. Avšak vnitřním podvodným jednáním hrozí pojišťovně daleko větší nebezpečí. Pachatelem je zkušená a profesionální osoba, která je s chodem celé organizace velmi dobře seznámena, a proto je její práce precizně provedena a pro pojišťovnu špatně odhalitelná. Pachatelé znají veškeré interní procesy. [1] Trestné činnosti vnitřních pojistných podvodů často provádí zaměstnanci, kteří jsou na pozici vedoucích funkcí. To je velmi nebezpečné, protože ti mají velké pravomoci a mnohem lépe zamaskují své trestné jednání a mohou tak okrádat pojišťovnu řadu měsíců nebo dokonce i let. Vzniklé ztráty jsou pak mnohonásobně vyšší, než je tomu u většiny vnějších pojišťovacích podvodů. [1] 3.2.3

Podvodná jednání v životním pojištění

V rámci životního pojištění se také setkáváme s případy podvodného jednání. Ve srovnání s pojištěním neživotním těch případů však není tolik. V České republice nejsou ještě tak rozšířené oproti USA, kde vedou i nad pojistnými podvody motorových vozidel. [15] Do životního pojištění zahrnujeme pojištění pro případ smrti, dožití nebo kombinované pojištění pro případ smrti i dožití. V rámci pojistných podvodů je důležité rozlišit životní pojištění se spořením a bez spoření, neboť je pojišťov-

22


na vystavena největšímu nebezpečí podvodu právě u životního pojištění bez spoření. [10] Hlavním důvodem, proč lidé páchají více pojistných podvodů v neživotním pojištění, je ten, že škody na zdraví až na výjimky se vyplácejí v řádech tisíců až desetitisíců korun, a proto jsou pro potenciální pachatele méně atraktivní. Oproti tomu škody na majetku a na motorových vozidlech se pohybují také v řádech tisíců, ale můžou se vyšplhat až na miliony korun. [12] Jak už jsem uváděla, páchání pojistných podvodů v neživotním pojištění je obecně snadnější než v pojištění životním. [10] I v tomto případě dopadají příčiny pojistných podvodů na nevinné a poctivé plátce pojištění, neboť suma, která je vyplácena na neoprávněné podvodné nároky, krátí objem, který slouží pro výplatu poctivě platících klientů životního pojištění a to vede k navýšení pojistného.[13] 3.2.4

Podvodná jednání v neživotním pojištění

S problematikou pojistných podvodů se můžeme v neživotním pojištění setkat při pojištění majetku, odpovědnosti za škodu, ale nejčastěji se s nimi setkáváme v souvislosti s motorovými vozidly. Pojistné podvody nejčastěji souvisí s povinným ručením a havarijním pojištěním, částečně také s pojištěním domácnosti a staveb. V České republice největší podíl pojistných podvodů připadá právě na neživotní pojištění.[15] Nejedná se však o pravidlo, že nejvíce pojistných jednání je pácháno právě v neživotním pojištění. Jak jsem již uváděla, v USA je trendem páchat trestné činy především v životním pojištění. Chování společnosti vychází především z její povahy a také z právního prostředí. [15] U neživotního pojištění platí, že pojištěný nesmí dostat více peněz, než jaká je výše škody nebo ztráta na majetku, neboť by se jednalo o pojistný podvod nebo nedovolené obohacení. [17] „Již historie ukázala, že vždy, když se zhoršuje finanční situace, jsou lidé více náchylní k podvodné činnosti. I jinak bezúhonní lidé se často snížili k trestné činnosti a pokusili se nějakým způsobem podvést pojišťovnu.“ [18]

3.3 Charakteristika pachatelů podvodných jednání Pachatelem podvodného jednání může být kdokoliv, kdo má způsobilost k právním úkonům a je oprávněný uzavřít pojistnou smlouvu. Předpokládá se, že pachatelem pojistného podvodu je člověk, který vlastní nebo má v nájmu určitou věc, která je předmětem pojištění, a tedy je účastníkem pojistné smlouvy. Pachatelé pojistných podvodů zpravidla nemají žádné poruchy posobnosti. Nejčastěji jsou pachateli osoby, které mají finanční problémy, nachází se v těžké životní situaci, ztratili zaměstnání a získávají jiné sociální postavení ve společnosti, než na které byli doposud zvyklí. [1] Pro mnoho lidí znamená pojistný podvod možnost získat jednoduše potřebné finanční prostředky zvláště v době ekonomické krize, kdy se snaží vylep-


23

šit svou nedobrovolnou finanční situaci. Setkáváme se ale také s případy, kdy se pojistných podvodů dopouští i velké a prosperující organizace a bohatí podnikatelé. Hlavním důvodem spáchání trestného činu pojistného podvodu je využití příležitosti, která se jim v daný okamžik naskytne. [19] Společným znakem pro všechny pachatele pojistného podvodu je společný cíl a to je získat neoprávněně finanční prostředky. [21] Pachatele lze rozdělit do více skupin podle kritérií. Podle mého názoru tím nejzákladnějším rozdělením je na pachatele vnitřní a vnější. 3.3.1

Pachatelé vnějších podvodných jednání

Z psychologického pohledu vychází podstata podvodu ve vyvolání omylu a to na základě předstírání a klamných údajů nebo pozměněním nebo zakrýváním pravdivých údajů pachatelem. [1] Mezi pachatele vnějších podvodných jednání můžeme zařadit klienty pojišťovny, tedy osoby, které mají s pojišťovnou uzavřenou pojistnou smlouvu. Z psychologického hlediska lze pachatele vnějších podvodů rozdělit na [1]: 1.

Recidivující pachatelé primitivnějšího podvodného jednání

V tomto případě se jedná o podvodníky malého rozsahu. Dopouštějí se opakovaně trestné činnosti zejména na majetku. Jejich cílem je vždy získat finanční prostředky, spokojí se i s drobným ziskem. Při páchání vnějšího podvodného jednání nepostupují rafinovaně, neberou do zřetele možná rizika. Zanechávají za sebou mnoho stop a důkazů viny. Používají odcizené nebo zfalšované doklady. 2. Recidivující pachatelé sofistikovanějšího podvodného jednání Obecně můžeme říci, že se jedná o podvodníky většího rozsahu. Pachatelé mají kriminální minulost. Na rozdíl od prvního typu pachatelů disponují vyšší mentální kapacitou, své trestné činy mají lépe naplánované. Jsou schopni postřehnout možná rizika a vymyslet, jak obejít zabezpečovací systém pojišťovací instituce. Trestné činy páchají jako jednotlivci, ale také v rámci organizované skupiny. Mají schopnost získat si zaměstnance pojišťovny ve svůj prospěch. 3. Krizový pachatel Tento pachatel je charakteristický tím, že se původně jednalo o slušné, konformní osoby, které však dostali do tíživé finanční situace například z důvodu ztráty zaměstnání, a proto se uchýlili k trestné činnosti pojistného podvodu. Nachází se v krizové životní situaci. Krizový pachatel se inspiruje různými reálnými pojistnými podvody a napodobuje jejich scénář. 4. Příležitostný pachatel U tohoto pachatele dominuje atraktivnost příležitosti. Často čirou náhodou se pachatel dostane k citlivým informacím, které může využít ve svůj prospěch a zneužít pro pojistný podvod. Pro pachatele je tato příležitost velice lákavá, ale zpočátku svádí boj pro a proti. Výnos z trestného činu musí být natolik velký,

24


aby měl pachatel důvod podstoupit tak velké riziko a vykompenzoval špatné svědomí. 5. Psychologický typ pachatele V tomto případě se jedná o pachatele chronického podvodníka, u kterého lze diagnostikovat psychopatickou osobnost. Obecně lze říci, že si tento druh člověka nemůže pomoci a odříci, aby nepáchal trestnou činnost podvodu, a své činy si užívá. Motivem pachatele je opět získat nějaké výhody z podvodného jednání. V krajním případě se u tohoto pachatele může jedna i o pomstu vůči pojišťovací instituci. 3.3.2

Pachatelé vnitřních podvodných jednání

Pachatelem interního pojistného podvodu je osoba, která využívá svých zkušeností a znalostí o chodu pojišťovny, zná její interní procesy a systémy. Jedná se o zaměstnance pojišťovny. Interní pachatelé si na rozdíl od externích uvědomují své chování, neboť si jsou mnohem více vědomi svých rizik, které podstupují, neboť nekalý čin konají přímo na svém pracovišti a „před očima“ svého zaměstnavatele, a riskují mimo jiné i ztrátu zaměstnání. Tito pachatelé se dopouštějí pojistných podvodů opakovaně a dlouhodobě, neboť využívají svých zkušeností a příležitostí, ale v tom případě jsou škody pro pojišťovnu mnohem vyšší, než je tomu u vnějších pachatelů, a z toho důvodu je tento problém mnohem závažnější. Zaměstnanci pojišťovací instituce jednají přímo na pracovišti v rozporu s dobrými mravy zaměstnavatele, vnitřními předpisy pojišťovny a dokonce přímo v rozporu se zákonem. Závažné je to nejen z materiálního hlediska, jako je ušlý zisk, ale také z hlediska pošramocení reputace a možnosti ztráty dobrého jména pojišťovny. Proto je důležité vybírat své zaměstnance s velkým uvážením, aby k těmto praktikám nedocházelo. [8] [22] Pracovníci se dopouštějí tohoto trestného činu například z důvodu ztráty zaměstnání některého z členů rodiny, ale také příčinou může být závislost na alkoholu, návykové látce, gamblerství nebo pouze návyk na drahý způsob života. [1] Německý autor Hofmann rozděluje z pohledu poctivosti zaměstnance organizace do těchto skupin [1]: 1.

Poctivý zaměstnanec

Poctivý zaměstnanec je charakteristický tím, že zůstává česný a poctivý v každém případě, i když se mu naskytne příležitost, kdy je riziko dopadení téměř nulové. 2. Krizový zaměstnanec Jedná se o pachatele, který je svou charakteristikou podobný krizovému pachateli vnějšího podvodného jednání. Opět se tu jedná původně o poctivého a spořádaného člověka, který se trestného činu dopustí kvůli krizové životní situace, jako je například zadlužení, apod. Pro pachatele interních podvodů je typické


25

namlouvat si a utěšovat se takovým způsobem, že způsobenou škodu co nejdříve napraví. Podle zkušeností se však vždy jedná o sebeklam. 3. Příležitostný nepoctivý zaměstnanec Tento zaměstnanec je charakteristický tím, že se k pojistnému podvodu „sníží“ pouze v případě, že se mu naskytne neopakovatelná příležitost, riziko odhalení a dopadení není velké a výtěžek z pojistného podvodu účelně investuje. Využívá toho, že má přístup k citlivým informacím. Tento typ pachatele postrádá pocit viny, co se týče újmy pojišťovací instituce. 4. Patologický nepoctivec Tohoto zaměstnance nezajímají možná rizika neúspěchu. Pravděpodobnost, že budou odhaleni, je velice vysoká, proto jejich činění je velmi nesrozumitelné. V praxi se však s tímto typem charakteru zaměstnance téměř nesetkáváme.

3.4 Indikátory pojistných podvodů a jejich druhy Indikátory pojistných podvodů jsou charakteristické tím, že předznamenávají úmysl pojištěného nebo pojistníka pojistným podvodem získat neoprávněně majetkový prospěch za využití pojistné smlouvy a nahlášení pojistné události. Indikátory pojistných podvodů dávají pojišťovně signál, že škodná událost může být podvod. Tyto indikátory také poukazují na to, zda se jedná o pojistný podvod v rámci ojedinělé pojistné události, nebo je tento podvod součástí celé šňůry pojistných podvodů. [21] Existuje mnoho indikátorů, které mohou označit pojistnou událost za spornou. Lze je však přiřazovat k řadě okolností, které souvisí s pojistným vztahem, především však k pojistné smlouvě, k pojištěnému nebo k pojistníkovi. [24] Indikátory pojistných podvodů používají především pracovníci pojišťoven při likvidaci nebo revizi pojistných událostí. [25] 3.4.1 1.

Indikátory podle vztahu k pojistné smlouvě, pojistníkovi nebo pojistiteli

Indikátory vzniku a průběhu pojištění

Tyto indikátory jsou charakteristické například tím, že nastane několik škod během krátké doby, přičemž vysvětlení a prohlášení jsou falešná nebo zkreslená a škoda nemusela ve skutečnosti nastat. Dochází také k častým změnám pojistitelů, bývají zatajeny dřívější postihy, aby se pachatel vyhnul vyšetřování. Chybí také veškerá nebo částečná pojistná historie a minulá pojištění. [24] 2. Osobní indikátory Osobní indikátory se vyznačují například pozdním placením nebo dokonce neplacením pojistného. Pojistník nebo pojištěný požaduje rychlou výplatu pojistného při škodové události či plnění v hotovosti místo převedení na jeho bankovní účet. Dále jsou tyto indikátory charakteristické tím, že pachatel nahlásí po-

26


jistnou událost, ale následně dojde k rychlému zrušení hlášení, neboť se pojištěný obává toho, že dojde k usvědčení jeho pojistného podvodu [8] 3. Dokumentární indikátory Tyto indikátory jsou charakteristické absencí nebo přemírou stvrzenek, spornými doklady, jako jsou kopie dokladů. Dále do této kategorie patří nedávné ohodnocení majetku nebo věci, pozměněné dokumenty atd. [8] 3.4.2 1.

Indikátory podle druhu pojištění

Indikátory podvodu pro úrazové a životní pojištění

V tomto případě pachatelé záměrně zatajují svůj zdravotní stav, dobu a místo úrazu, dokládají falešné informace o vzniku pojistné události, nebo dokonce pojistnou událost pouze předstírají. Konají tak i v rámci pracovních úrazů. Dochází například častým pojistným událostem a zdravotní dokumentace mohou být zfalšované. Dále jsou tyto indikátory charakteristické tím, že pokud dojde ke zranění nebo k újmě na zdraví, tak je to v rozporu s uvedenými příčinami a okolnostmi. [23] 2. Indikátory podvodu pro motorová vozidla Podvodná jednání na motorových vozidlech jsou v České republice nejčetnější. Tyto indikátory jsou charakteristické tím, že bývá sporné místo dopravní nehody, chybí jakékoliv stopy po nehodě atd. Dále je podezřelé, že rozsah poškození vozidla při kontrole likvidátorem neodpovídá poškození, které zaznamenala policie při nehodě. Dále se vyznačuje vysokou částkou na faktuře za opravu vozidla v rámci havarijního pojištění po dopravní nehodě atd. [8] 3. Indikátory podvodu pro pojištění domácnosti a nemovitostí Častým případem můžeme zmínit například odcizení věci, které nahlásí pachatelé, a zjistí se, že tuto věc vůbec nevlastnili. Nebo pachatelé nahlásí vloupání do domu a krádež, i když k ničemu z toho nedošlo. Objevují se i případy, kdy si majitelé domu sami podpálí svůj dům z toho důvodu, aby získali pojistné plnění. [24] Existuje mnoho dalších indikátorů. Já jsem zmínila pouze několik indikátorů pojistných podvodů, které se v praxi objevují nejčastěji. [8]

3.5 Likvidace pojistných událostí Společnost uzavírá pojistnou smlouvu s pojišťovnou z toho důvodu, aby se snadněji a s menšími ztrátami vypořádali s nepříznivými dopady, pokud by došlo k nějaké nepříznivé události. Během té doby, na kterou je pojistná smlouva stanovená, pravidelně musí hradit pojistné, aby jim v případě pojistné události bylo vyplaceno finanční odškodnění, které jim podle smluvních pojistných podmínek náleží. Pokud by k tomuto došlo, mluvíme tu o likvidační činnosti ze strany pojišťovny, kterou zpravidla provádí likvidátor pojistných udá-


27

lostí. Ten postupuje podle stanovených kroků, které spočívají ve vyšetření pojistné události, které je nezbytné kvůli stanovení výše rozsahu plnění pojišťovny a zdali má vůbec pojišťovna povinnost plnit, a proces končí stanovením výše pojistného plnění a výplatou oprávněné osobě, případně zamítnutím pojistného plnění. [26] Likvidace pojistných událostí bývá pro klienta pojišťovny nejdůležitější fází pojištění, neboť podle ní může zhodnotit a posoudit kvalitu a dodržení slova dané pojišťovny, se kterou má sjednanou pojistnou smlouvu. Vlastní zkušenosti a doporučení klientů bývají pro pojišťovnu mnohem přínosnější než jakákoliv drahá reklama, neboť si tím může pojišťovací instituce získat nové klienty a také může věřit, že se k ní stávající klienti budou i nadále vracet, neboť byli s jejich službami spokojeni a chtějí jí zůstat věrni. [26] 3.5.1

Postup pojišťovny při likvidaci škodných události

Obrázek 1: Postup pojišťovny při likvidací škodných událostí

Jakmile je pojišťovně doručeno hlášení o pojistné události, ujímá se této činnosti pracovník likvidace pojistných událostí – likvidátor. Jeho povinnosti jsou prošetřit pojistnou událost, komunikovat s poškozeným klientem, podle dané situace může nastat, že bude zapotřebí komunikovat také s lékaři a příslušnými institucemi tak, aby pojistná událost byla zlikvidována v souladu s pojistnou smlouvou, pojistnými podmínkami a také s příslušnými zákony. Jedná se konkrétně o zákon o pojistné smlouvě, který ukládá pojišťovně povinnost ukončit proces šetření do 3 měsíců po tom, co jí byla pojistná událost nahlášená. [27] Během procesu šetření pojistné události likvidátor zaregistruje přijaté ohlášení do příslušného systému pojišťovny. Dále je povinen ověřit, zdali jsou informace, které poskytl klient, úplné, pravdivé a dostatečné pro šetření pojistné události. Pokud některé údaje chybí, musí je likvidátor doplnit a to buď na vyžádání klienta, ošetřujícího lékaře nebo příslušné instituce. Pokud je nutná osobní prohlídka v místě škody nebo předmětu škody, je likvidátor povinen vše zdokumentovat a získat co nejvíce informací. [28] Poté, co jsou všechny informace nutné k vyřešení pojistné události nashromážděné, přichází fáze, kdy likvidátor vypočítá výši pojistného plnění. Likvidátor se v tomto případě řídí především okolnostmi vzniku škodné události, výší pojistné částky a její nejhornější hranicí. Výše pojistného plnění, kterou likvidátor stanovil, je následně zkontrolována revizorem, který je povinen prověřit, zdali likvidátor postupoval v souladu s pojistnou smlouvou, pojistnými podmín-

28


kami a příslušnými zákony. Pokud je vše v pořádku a revizor potvrdí správnost postupu likvidátora, je klient informován o výsledku likvidace pojistné události a je-li prokázán nárok na pojistné plnění, dochází následně k odeslání vypočtené částky na uvedený bankovní účet nebo doloženou adresu. [27] [28] Může však nastat situace, kdy je zjištěno, že klientovi nepřísluší žádná náhrada škody. Může to být dáno tím, že nesplňuje podmínky, které jsou v pojistné smlouvě nebo v pojistných podmínkách. Pojišťovna však také během svého procesu shromažďování a zkoumání potřebných informací může zjistit, že šlo o pojistný podvod a v tom případě by postupovala podle zákonných postupů a případný pachatel by byl předán policii České republiky. Pojišťovna disponuje nástroji, které mají předcházet pojistným podvodům. [27] [28]

3.6 Prevence a detekce pojistných podvodů V pojišťovnictví platí pravidlo, že je lepší problémům předem předcházet, než je později řešit. Toto tvrzení platí především u problematiky pojistných podvodů a to především proto, že pachatelé těchto trestných činů připravují pojišťovnu o velké množství peněz a způsobují jí obrovské škody. Proto je nezbytně nutné věnovat maximální úsilí pro jejich prevenci, neboť jsou pojistné podvody velice škodlivé pro celou společnost. Není však možné, aby pojišťovna odhalila každý pokus po podvodné jednání. Důležité je však to, aby lidé věděli, že existují určitá preventivní na úrovni pojišťoven, úrovni předepsané legislativy atd., že jsou určitým způsobem ohroženi, pokud by byli odhaleni při provádění, ale i při pouhém pokusu o pojistný podvod, a tohoto trestného činu se nedopouštěli. [29] Pokud pojišťovna chce, aby tyto preventivní opatření byly účinné, je nutné, aby se stále vyvíjely, zdokonalovaly. Pojišťovna musí umět rychle reagovat na konkrétní situace a být vždy o krok před pachateli, kteří pojistný podvod provádějí. [30] Zároveň je však také důležité, aby společnost změnila pohled na tento trestný čin. V lidech stále tkví představa, že prostřednictvím pojišťovny mohou rychlým a jednoduchým způsobem získat peníze. Pojišťovnu stále vidí jako instituci, které pravidelně platí peníze, ale reálně nevidí nic, žádnou protislužbu, pouze až dojde k pojistné události. Proto se dopouštějí této trestné činnosti. Domnívají se, že tím pojišťovně žádné škody nezpůsobí, neboť disponuje s obrovskou sumou peněz na svých účtech, protože si kalkuluje od klientů obrovské částky za pojistné. Vycházejí často také z toho, že mnoho let platili pojistné a žádnou škodu neměli, a proto na své peníze mají nárok. Pojistný podvod tedy chápou tak, že touto cestou získají zpátky alespoň část peněz, které v pojišťovně zbytečně „utopili“, neboť neměli žádnou škodovou událost. Neuvědomují si, že placení pojistného není v souladu s principem podmíněné návratnosti, ale pouze pojistná ochrana. [29] [30] Společnost si však neuvědomuje, že za pojistné podvody zaplatí všichni klienti. Pojišťovně prostřednictvím tohoto trestné činu vznikají obrovské škody a náklady a ona proto musí navýšit pojistné na další období. Pojistné podvody


29

tedy nezpůsobují velké finanční ztráty pouze pojišťovně, ale také klientům, neboť dochází ke zvyšování sazeb pojistného. [29] 3.6.1

Vnější preventivní a detekční opatření proti podvodnému jednání ze strany pojišťovny

Pro všechny pojišťovny je problematika pojistných podvodů velice citlivým tématem, neboť touto cestou jim vznikají obrovské ztráty. Pojišťovací instituce se proto snaží všemi možnými nástroji tomuto problému přecházet. [32] Odhalováním pojistných podvodů se zabývají zejména zaměstnanci pojišťoven, neboť jsou to právě ony, kterým vznikají prostřednictvím této trestné činnosti největší škody. Pojišťovny jsou však v řadě první institucí, které může vzniknout podezření, že se při hlášení pojistných událostí jedná o pojistný podvod. [32] Interní pracovníci pojišťovny, kteří uzavírají pojistné smlouvy se svými klienty, se neustále setkávají s mnoho podezřelými pojistnými událostmi, proto je nezbytné, aby právě oni bojovali proti pojistnému podvodu už při úplném prvopočátku, kdy jim vznikne podezření. Prevenci provádějí už při samotném uzavírání pojistných smluv. Je nutné klienta seznámit se všeobecnými pojistnými podmínkami, se kterými musí osoba souhlasit. [25] Zaměstnanci jsou povinni před vstupem do pojištění zkontrolovat a prověřit pravdivost všech údajů, které souvisejí s daným předmětem pojištění, aby nedošlo k pojistnému podvodu ze strany klienta. Je také nezbytné poznat svého klienta, zdali není rizikový, nemá u pojišťovny uzavřeny jiná pojištění, ze kterých mu za poslední dobu plynulo mnoho podezřelých pojistných událostí. [32] Součástí prevence pojišťoven by měl být také kvalitní risk management, který by měl zabránit přílivu rizikových klientů do pojištění. Důležité je tedy věnovat se bonitě klientů. Podle doktora Růžka: „Nejlepší obchod s těmi, kdo se pojistný podvod chystají provést, je neuzavírat jej.“ [36] Jedním z nástrojů risk managementu, který pojišťovně slouží při odhalování pojistných podvodů je vlastní databáze pojišťoven. V ní jsou zaevidováni stávající i bývalí klienti i s jejich pojistnou historií. Na základě toho pojišťovna hodnotí rizikovost klienta podle mnoha parametrů - například podle počet pojistných událostí a pojistných plnění, platební morálce, délce pojištění atd. Podle ohodnocení rizikovosti se ke klientovi přistupuje například při řešení pojistné události. Podle paní Lhotské je pro pojišťovnu klíčové analyzovat a pochopit chování klienta a především je důležitá znalost klienta, neboť ta může sloužit při prevenci pojistného podvodu. Nezbytné je také podle ní okamžité zaznamenání klienta, který chtěl pojišťovně způsobit ztrátu. "Pokud se zjistí, že klient chtěl pojišťovnu podvést, tak si u něj pojišťovna musí udělat puntík, nebo pojištění ukončit". [33] Pojišťovna disponuje však dalšími nástroji, jimiž se brání pojistnému podvodu. Dříve se k likvidaci škodné události posílal pouze likvidátor pojišťovny. V současné době pojišťovny obsazují mezi klienta, kterému vznikla škodová událost, a likvidátora další osobu a to zcela nezávislou. Touto osobou je technik například při dopravní nehodě anebo znalec v případě pojistných událostí způso-

30


bených živelnou pohromou. Pojišťovně totiž hrozilo, že se likvidátor bude podílet na pojistném podvodu společně s žadatelem o pojistné plnění. Dalším způsobem, jak se pojišťovna brání pojistným podvodům, je spolupráce s autorizovanými servisy, smluvními lékaři atd. [31] Součástí preventivní činnosti pojišťoven proti pojistným podvodům je i školení zaměstnanců takovým způsobem, aby byli schopni včas rozpoznat jednání pojištěného nebo pojistníka, které signalizuje, že by se mohlo jednat o pojistný podvod. Podle Čírtkové by hlavním obsahem takového školení měly být informace o [1]: -

varovných signálech podvodného jednání, způsobech vhodných reakcí pracovníka při podezření na podvodné jednání, místech, kde je možné podezření na podvodné jednání konzultovat.

Pro účel školení je využívána speciální publikace s názvem Příručka pro indikaci, vyšetřování a prevenci pojistných podvodů. U nás v České republice byla vydána Českou asociací pojišťoven (ČAP). Hlavní podstatou této příručky jsou indikátory, které především pracovníky likvidace upozorňují na pojistné podvody. [12] Řada pojišťoven v České republice využívá především pokroku v informační technologii a jejím pomocníkem při odhalování pojistných podvodů jsou interní systémy, které vyhledávají a signalizují podezřelé škodné události. Tuto službu nabízejí profesionální specializované společnosti. [31] Mnoho pojišťovacích institucí začala využívat pro odhalování pojistných podvodů software AFMS (Adastra Fraud Management System). Systém pracuje na principu indikátorů, které vznikají na základě informací o klientech a jejich pojistné historii. Proces softwaru AFMS je [35]: 1. prevence – prevence zahrnuje procesy celé pojišťovny, 2. detekce – kterou provádí Fraudoví analytici, 3. šetření – které provádějí speciální vyšetřovatelé. Odborníci pojišťoven veřejnost informují o problematice pojistných podvodů prostřednictvím článků a rozhovorů. Především se jedná o časopis Pojistný obzor a publikaci Pojistné rozpravy. O tématu podvodného jednání se však dočteme také na internetových stránkách, které se zabývají předmětem pojišťovnictví. V současné době už téměř každá pojišťovna má své vlastní speciální pracoviště pro odhalování pojistných podvodů. Na těchto pracovištích dochází k vyšetřování podvodvodných jednání. Je to významné preventivní a detekční opatření, neboť zaměstnanci tohoto oddělení aktivně spolupracuje s orgány činnými v trestním řízení. [1] Důležitou součástí preventivního opatření je také zapojení se do výměny informací o klientech mezi pojišťovnami. [32]


3.6.2

31

Vnitřní preventivní a detekční opatření ze strany pojišťovny

Podle doktora Růžka je velice důležité zaměřit se kromě vnějšího preventivního opatření také na opatření interní. Podle něj je nejdůležitější posilování pracovních vztahů, cílené vytváření loajality zaměstnance vůči pojišťovně. Mělo by se jednat o komplexní přístup zejména k těm zaměstnancům, kteří pracují v likvidaci pojistných událostí, neboť právě na nich závisí výplata pojistného plnění. Všechny formy pozitivní motivace mohou výrazně ovlivnit ochotu korupčního jednání. [32] Dalším faktorem, který může působit preventivně proti pojistnému podvodu, je kvalitní kontrolní činnost. Praxe prokázala, že kvalitně prováděná řídící činnost včetně kontroly dodržování pracovních postupů a směrnic značně omezuje prostor pro podvodné jednání. Pravidlem však také je, že k takovéto kontrole nedochází vůbec nebo je pouze formální. [32] Mezi interní preventivní opatření patří také vytváření databází o nepoctivých zaměstnancích pojišťovny, pojišťovacích zprostředkovatelích atd. [32] Speciální pracoviště pojišťoven, které odhaluje a vyšetřuje pojistné podvody, působí také na odhalování podvodných jednání interních pachatelů pojišťovacích institucí. [32] Tabulka 1: Šetřené případy pojistných podvodů na pojistném trhu

Všechny šetřené případy pojistných podvodů ve specifikovaných oborech pojištění Počet případů

Výše nárokovaných plnění (v tis. Kč)

Výše prokázané hodnoty (v tis. Kč)

3 855

618 120

371 495

Pojištění přepravy

38

21 748

19 079

Pojištění majetku a odpovědnosti

954

805 430

562 831

Pojištění osob

1 296

122 814

111 171

Celkem

6 143

1 568 112

1 064 576

Obor pojištění Pojištění vozidel

Zdroj: [43]

32


Obrázek 2: Pojistná plnění nárokovaná a prokázaná na pojistném trhu Zdroj: [44]

3.6.3

Prevence na úrovni českého pojistného trhu

Roku 1994 zahájila svoji činnost Česká asociace pojišťoven (ČAP). Jedná se o zájmové sdružení komerčních pojišťoven, které působí na českém pojistném trhu. Česká asociace pojišťoven má v současné době 98% podíl na celkovém předepsaném pojistném členských pojišťoven. [37] [38] Hlavním úkolem CAP je aktivně se zapojovat do tvorby legislativní úpravy trestné činnosti v oblasti pojistného podvodu. Zpracovala speciální Příručku pro indikaci, vyšetřování a prevenci pojistných podvodů, která je základem pro školení zaměstnanců v boji proti pojistným podvodům. Vytváří také nástroje pro zábranění škod a pojistných podvod. [37] Stará se také o to, aby byla veřejnost informována o vývoji pojistného trhu, pojistných produktech a novinkách. [37] Především však řeší rozpory mezi členy asociace a dbá na to, aby byly dodržovány veškeré pojistné zásady. [37] Jelikož jednou z priorit ČAP je předcházet a odhalovat pojistné podvody a další protiprávní jednání a zajišťovat vzájemnou výměnu a sdílení informací o fyzických a právnických osobách mezi pojišťovnami, stala se provozovatelem systému, který umožňuje identifikovat pojistné události, u nichž existuje vysoká pravděpodobnost, že se jedná o pojistné podvody. Jedná se o systém SVIPO (Systém výměny informací o podezřelých okolnostech). Tento systém zazname-


33

nává například případy, kdy se stejný subjekt vyskytuje u různých škodných událostí, pouze se mění jeho role. [37]

34

Analytická část

4 Analytická část Analytická část obsahuje popis konkrétních preventivních a detekčních opatření, které pojišťovna ABC v současné době využívá. Pro přehlednost jsou vytvořeny vlastní hodnotící kritéria podle četnosti výskytu opatření v odborné literatuře.

4.1 Zvolená hodnotící kritéria Hodnotící kritéria jsou zvolena podle četnosti výskytu preventivních a detekčních opatření v odborné literatuře, kterou jsem nastudovala. Obsahuje tedy nejčastěji uváděné oblasti, kterým by měla pojišťovna přikládat velkou pozornost, aby se efektivně bránila před vznikem pojistného podvodu. 1. Všeobecné pojistné podmínky •

Seznámit klienta s obsahem všeobecných pojistných podmínek, které obsahují: a) vymezení předmětu pojištění, b) vymezení pojistné události – na co se pojistná událost 5vztahuje a na co ne, c) informace o vzniku, trvání, změně a zániku pojistné smlouvy, d) výluky z pojištění - na co se pojištění nevztahuje a pojišťovna není povinna hradit pojistné plnění, e) vymezení práv a povinností pojištěného a pojistitele, f) způsob určení výše pojistného plnění a jeho splatnost, g) vysvětlení základních pojmů vztahující se k pojištění – pojistné období, pojistná událost, oprávněná osoba atd.), h) důsledky porušení povinností smluvních stran - vymezení sankcí a postihů.

2. Kvalitní risk management •

Zkoumání rizikovosti a bonity klienta prostřednictvím: a) Vstupního zdravotního dotazníku, b) Vytváření tzv. black listů – databáze osob, které s pojišťovnou spolupracovaly a dopustily se podvodného jednání c) Kontrola činnosti pojišťovacích zprostředkovatelů

Pojistná událost je nahodilá skutečnost, se kterou je pojí nárok na pojistné plnění. Naopak škodná událost je skutečnost, která by mohla být důvodem vzniku nároku na pojistné plnění.

5

Analytická část

35

3. Provádění školení zaměstnanců a) jakých pracovníků se týká toto školení, b) v jak častých intervalech probíhají, c) co je náplní proškolování, d) Kdo je pořádá. 4. Existence vnitřní směrnice, • která ukládá povinnosti, jak postupovat při podezření pojistného podvodu, jak jim předcházet, zaměstnancům: a) při uzavírání pojistné smlouvy, b) vedoucím, c) oddělení likvidace. 5. Vytváření loajality pracovníků vůči pojistiteli formou: a) teambuildingů, b) charitativních akcí, c) společenských akcí. 6. Informování veřejnosti o problematice pojistných podvodů • prostřednictvím poskytování rozhovorů a psaní článků do odborných publikací 7. Existence specializovaného systému pro prevenci a detekci pojistných podvodů: a) Systém SVIPO, který provozuje ČAP, b) systém AFMS od společnosti Adastra atd. 8. Existence specializovaného pracoviště pro odhalování pojistných podvodů 9. Existence spolupráce s: • Ostatními pojišťovnami, • s orgány činnými v trestné činnosti 10. Proces likvidace škodných událostí a postup řešení při podezření na spáchání pojistného podvodu

4.2 Stručný popis zvolené pojišťovny Pojišťovna si nepřeje být v této práci uváděna pod vlastním jménem, proto bude po celou vystupovat pod fiktivním jménem pojišťovna ABC. Pojišťovna ABC působí na českém pojistném trhu již přes 20 let. Služby, které poskytuje, jsou zaměřeny na životní i neživotní pojištění.

36

Analytická část

4.3 Oblasti páchání pojistného podvodu u pojišťovny ABC a jejich časté důvody Předmětem útoku pojistných podvodů mohou být mnohé oblasti životního a neživotního pojištění. Nejčastějšími z nich jsou: -

úrazové pojištění, pojištění staveb, pojištění domácnosti, cestovní pojištění,

-

havarijní pojištění motorových vozidel, pojištění odpovědnosti za škodu,

ale pojistný podvod se může objevit i v mnoha dalších oblastech pojištění. Nejčastějšími důvody pro páchání této trestné činnosti jsou podle zaměstnanců pojišťovny: -

finanční problémy klienta, nesprávné chápání podstaty pojištění,

-

využití příležitosti.

Častým důvodem, kdy se lidé uchylují k trestnému činu pojistného podvodu, je současná životní situace. Klient pojišťovny se dostane do finanční tísně a uchýlí se k podvodnému jednání, aby například byl schopný splatit splátku úvěru. Bývá to také způsobeno ztrátou zaměstnání, kdy klient není schopen platit a hledá určitou cestu, jak se z této těžké životní situace dostat. V praxi se pojišťovna setkává s případy, kdy se jedná o klienty, kteří do té doby řádně platili pojištění, nezaregistrovala žádné opožděné platby a jednalo se o seriózní osoby. Obrovský problém však vidí zaměstnanci pojišťovny především v nepochopení podstaty pojištění. Společnost často vnímá pojišťovnu jako instituci, které platí obrovské částky na pojištění, ale reálně nevidí žádnou protislužbu, pouze až se stane pojistná událost. Pokud však žádná taková událost v jejich životě nenastane, mají pocit, že veškeré pojištění platili zbytečně a očekávají, že dostanou alespoň částku, kterou do pojišťovny vložili, nazpět, neboť jim přece patří. Proto se uchylují k pojistnému podvodu, který ani nepovažují za trestný čin, neboť podle nich získávají zpět peníze, které pojišťovně „zbytečně“ zaplatili. Dalším důvodem je využití příležitosti. Pachatelovi se naskytne kvůli různým okolnostem možnost jednoduše spáchat pojistný podvod a na pojišťovně vydělat. Jsou si v tu chvíli jisti, že jejich čin nemůže být odhalen. Příkladem může být, že u klienta, který má s pojišťovnou sjednané havarijní pojištění, dojde k dopravní nehodě. Ten má známého v autoservisu a pojišťovně potom předá nadhodnocenou fakturu za opravu vozidla.

Analytická část

37

4.4 Preventivní opatření u Pojišťovny ABC Jak už bylo řečeno v literární rešerši, v pojišťovnictví platí pravidlo, že je lepší problémům předem předcházet, než je později řešit. Toho si je pojišťovna ABC dobře vědoma a využívá mnoho nástrojů, jak se bránit před pojistným podvodem. Aby byly preventivní opatření účinné, je nezbytné, aby pojišťovna ABC neustále usilovala o jejich vyvíjení a zdokonalování. Zároveň musí umět rychle reagovat při konkrétních situacích a být vždy o krok napřed před pachatelem pojistného podvodu. V následujících podkapitolách Vás seznámím s konkrétními nástroji, kterými pojišťovna ABC disponuje, aby dokázala předcházet podvodnému jednání. 4.4.1 Všeobecné pojistné podmínky Všeobecné pojistné podmínky jsou dokumenty pojišťovny, které obsahují důležité smluvní podmínky, které se vztahují k pojistné smlouvě. Jejich největší význam spočívá v tom, že zjednodušuje kompletní smluvní proces mezi klientem a pojišťovnou. Také právě kvůli zjednodušení a přehlednosti má pojišťovna ABC ke každé pojistné smlouvě připravené Všeobecné pojistné podmínky jako samostatný dokument. Nejsou tedy přímo popsány v pojistné smlouvě, ale přesto jsou nedílnou součástí smlouvy. Existence pojistných podmínek je povinná ze zákona o pojistné smlouvě. Aby mohlo být pojištění uzavřeno, je nezbytné, aby si klient přiložené pojistné podmínky prostudoval a souhlasil s nimi. V opačném případě je pojistná smlouva neplatná. Častým případem bývá, že klient v případě pojistné události nerozumí tomu, z jakého důvodu mu nebude uznáno pojistné plnění. Klienti si totiž zpravidla pojistné podmínky nepřečtou, neví proto, v jakém případě mají na pojistné plnění nárok a v jakém případě ne. Proto pojišťovna ABC všem svým potencionálním klientům doporučuje, aby si pečlivě četli pojistné podmínky, aby bylo předejito pozdějším nedorozuměním. Klienti často přichází do pojišťovny ABC s problémem, že o této výjimce, výluce, různých limitech plnění atd. nevěděli, protože jim to pojišťovací poradce, nebo zprostředkovatel, se kterým pojištění uzavírali, neoznámil. Odvolávají se na neznalost, avšak součástí platně uzavřené pojistné smlouvy je souhlas s pojistnými podmínkami. V pojistné smlouvě je přímo uvedeno, že pojistitel prohlašuje, že souhlasí s těmito podmínkami. Kvůli takovýmto případům pojišťovna ABC přichází o své klienty z důvodu nespokojenosti. A také kvůli těmto případům se klienti dopouštějí pojistných podvodů. Cítí se ukřivdění, protože po celou pojistnou dobu platili pojistné a pak při škodné události od pojišťovny nedostali zaplaceno. Pokud by si předem pojistné podmínky přečetli, nedocházelo by k takovýmto situacím, protože by klienti předem znali podmínky pojistného plnění, a že v určitých situacích nemají na odškodné právo, by je nepřekvapilo.

38

Analytická část

Pojistné podmínky jsou nedílnou součástí pojišťovny, aby zabránila páchání pojistných podvodů. Podmínky obsahují především práva a povinnosti pojištěného a pojistitele. Pojištěný vstupuje do pojištění pouze v případě, že se všemi těmito podmínkami souhlasí. Souhlasí například s tím, že před vstupem do pojištění nechá zkontrolovat stav motorového vozidla nebo že poskytne veškeré dokumenty, které pojišťovna ABC požaduje. Pojišťovna takovým způsobem postupuje, aby zabránila pojistným podvodům. Důležitou součástí jsou také výluky z pojištění, tedy situace, na které se nevztahuje pojistné plnění. Pokud pojišťovna ABC určité vysoké riziko škodné události nemá uvedeno ve výlukách, zaplatí za něj klient zpravidla vysoké pojistné. Jedná se například o riziko, kdy si klient uzavře pojištění nemovitosti s připojištěním proti vandalismu.6 Ve výlukách není uvedeno, že se připojištění nevztahuje na zdi z venkovní části domu. Jakmile tedy dojde k pojistné události, kdy mu pachatel poničí omítku, pojišťovna ABC mu proplatí pojistné plnění. Aby byla problematika lépe pochopena, vysvětlím ji přímo na konkrétním příkladu. Zvolím například pojistné podmínky pro havarijní pojištění. Věřím, že čtenáři danou problematiku přiblížím a on si bude moct spojit chování pojišťovny ABC i u jiného typu pojištění. Stejnou strukturu pojistných podmínek obsahuje například také pojištění majetku, domácnosti atd. Všeobecné pojistné podmínky havarijního pojištění Pojišťovna ABC má přesně stanoveno v pojistných podmínkách, jaké povinnosti má klient a pojistitel, aby mohlo být uzavřeno jeho havarijní pojištění. Povinností pojistitele je provést odbornou prohlídku vozidla a zkontrolovat jeho aktuální technický stav před vstupem do pojištění. Pokud by tomu tak nebylo učiněno, mohlo by dojít k pojistnému podvodu. Vzniká tu riziko, že si klient bude při pojistné události nárokovat pojistné plnění, i když s touto vadou do pojištění vstupoval. Konkrétně můžeme mluvit o případu, kdy si klient nechá připojistit čelní sklo, které už je poškozené. Pokud by nedošlo k osobní prohlídce pojišťovnou, hrozí tu riziko, že pojištěný nahlásí pojistnou událost a nechá si proplatit pojistné plnění, na které ve skutečnosti nemá nárok. Další povinností pojistitele je přezkoumání činnosti systémů nebo zařízení, které slouží k ochraně vozidla. Klient musí umožnit pojistiteli nahlédnout do účetních dokumentací a ověřit správnost dokladů. Je to nezbytný postup pro zjištění rizikovosti předmětu pojištění a pro správný výpočet pojistného. Pojišťovna ABC disponuje se speciálním sazebníkem, který v případě vyššího počtu zařízení pro ochranu automobilu celkové pojistné zlevní, neboť se stává předmět méně rizikový.

Pojišťovna ABC uzavře připojištění proti vandalismu k pojištění nemovitosti pouze s klientem, který má místo bydliště na území, kde je nízké riziko spáchání vandalismu. Uvažuje tedy nad rizikovostí lokality. Při zvýšeném riziku se zvyšuje klientovi částka pojistného, nebo s ním pojišťovna zamítne uzavřít pojistnou smlouvu s tímto rizikem.

6

Analytická část

39

Pokud by došlo ke změně v počtu zařízení pro ochranu motorového vozidla, je smluvní povinností klienta to neprodleně oznámit pojišťovně ABC. Pojišťovna ABC má v tomto případě právo přepočítat pojistné k takovému pojištěnému automobilu, neboť se stává předmět pojištění více rizikový. Pojistitel musí také přezkoumat, k jakému účelu je vozidlo používáno. Opět je to z toho důvodu, aby byla správně posouzena pojistná rizika pro výpočet pojistného. Povinností klienta je neprodleně informovat pojišťovnu ABC o změně účelu automobilu. Pokud by takto neučinil, porušil by pojistné podmínky. Jakmile by došlo k pojistné události a pojišťovna provedla finanční odškodnění, dopustil by se klient pojistného podvodu, neboť by byl neoprávněně obohacen. Pojišťovna ABC se například setkala s případy, kdy klient pojišťovně neoznámil, že osobní automobil, který si nechal pojistit, po čase zařadil do svého podnikání a využívá ho jako přepravní prostředek zboží nebo osob, čímž se mu zvýšila frekvence rizikovosti. V tomto případě klient porušil smluvní podmínky, a pokud by došlo k pojistné události, má pojišťovna ABC právo na zamítnutí pojistného plnění. Pojišťovna ABC také v pojistných podmínkách vymezuje výluky z pojištění. Snaží se tímto způsobem opět zabránit pojistnému podvodu, aby si klient nepřišel uzavřít k pojišťovně ABC pojištění pouze z toho důvodu, aby mohl brzy nahlásit pojistnou událost a získat finanční hotovost. Pojišťovna ABC vylučuje z havarijního pojištění například škody, které vznikly následkem koroze, nebo kvůli výrobní či materiálové vadě. Pojištění se také nevztahuje na škody, které způsobila jiná osoba za účelem provedení údržby nebo opravy auta. Aby došlo k pojistnému plnění, musel by mít autoservis uzavřené pojištění odpovědnosti za škodu??? Avšak z havarijního pojištění žádnou kompenzaci neobdrží. Pojišťovna ABC tímto předchází pojistnému podvodu, neboť tu vzniká riziko, že klient se domluví s autoservisem, aby úmyslně způsobil škodu a pojištěná osoba získala finanční částku od pojišťovny ABC a veškerý servis by měla zaplacený. Pojištění se také nevztahuje na škody, které vznikly v důsledku vjetí pojištěného automobilu do místa, které je zaplaveno. V takovémto případě je pravděpodobné, že klient jednal s úmyslem poškodit vozidlo. Pojišťovna tedy vylučuje takovýto případ z pojištění. Pokud by pojišťovna neměla tuhle výluku zahrnutou v pojištění, nabízí se tu pojištěnému možnost spáchat trestný čin pojistného podvodu, například pokud by potřeboval rychle získat finanční částku nebo snaha o peněžní obnos na nový automobil. V pojistných podmínkách Pojišťovna ABC také vymezuje, kdy má klient právo na pojistné plnění a kdy mu nárok nevzniká. Z havarijního pojištění například nevzniká právo na pojistné plnění, pokud pojišťovna ABC zjistí, že k havárii došlo při jakémkoliv závodu. Klient se v tomto případě vystavuje vysokému riziku, že dojde ke škodné události, a proto pojišťovna vylučuje takovýmto způsobem vzniklou škodu z havarijního pojištění. Klient si může zvolit, jakou formou bude provedeno pojistné plnění. Zdali prostřednictvím rozpočtu nebo proplacením faktury. Pokud poškozená osoba zvolí druhou variantu, v rámci smluvních podmínek bude oprava provedena

40

Analytická část

u smluvního autoservisu. Při první variantě provede likvidátor vyčíslení škod v obvyklých cenách. Nárok na pojistné plnění klientovi nevzniká také v případě, kdy oprávněné osobě současně vznikl tento nárok v souvislosti s dalším poškozením vozidla. Pokud by tedy došlo k pojistné události, kterou pojištěný sám nezpůsobil, hradí se v tomto případě pojistné plnění z povinného ručení osoby, která nehodu způsobila. Pokud by došlo k pojistnému plnění z obou pojištění a klient tuto skutečnost neoznámil pojišťovně ABC, se kterou má uzavřené havarijní pojištění, dopouští se pachatel trestného činu pojistného podvodu. V pojistné smlouvě je také definována spoluúčast na pojistném plnění. Je to určitá částka sjednaná v pojistné smlouvě, kterou se klient podílí na pojistné události. Při vyčíslení výše nároku na škodu mu bude z částky odečtena právě smluvená výše spoluúčasti. Spoluúčast funguje jako ochranný prostředek pojišťovny ABC, aby pojištěný neoznamoval každou škodnou událost, ale především, aby se určitým způsobem snažil škodné události zabránit. Pokud by klient měl uzavřené havarijní pojištění u více pojišťovacích institucí a v případě vzniku škodné události nárokoval od všech těchto pojišťoven pojistné plnění, dopouští se opět pojistného podvodu, neboť havarijní pojištění je typem škodového pojištění a klient nesmí mít uzavřenou takovou smlouvu vícekrát. Pojišťovna ABC je však od roku 2012 zapojena do projektu SVIPO (viz kapitola 4.2.7) a tento systém tomuto problému předchází. 4.4.2 Risk management Aby pojišťovna ABC zabránila vnějšímu pojistnému podvodu, musí mít vytvořený kvalitní risk management. Hlavní činností risk manažerů pojišťovny ABC je zabránit tomu, aby pojišťovna zahrnula do svého pojištění příliš rizikové klienty, kteří by se mohli dopustit pojistného podvodu. Nejjednodušším způsobem, jak těmto podvodům předcházet, je neuzavírat s osobou, která vykazuje špatnou bonitu, pojistnou smlouvu. Pojišťovna disponuje několika nástroji, aby zhodnotila rizikovost potencionálního klienta. Během tohoto procesu pojišťovna je schopná vyvodit výsledky, zda klienta zahrnout do pojištění a uzavřít s ním pojistnou smlouvu, případně nastolit různé podmínky, pokud je klient rizikový. Jedná se o vstupní zdravotní dotazník a tzv. „blacklisty“, které si pojišťovna ABC sama vytváří. V rámci vnějšího podvodného jednání pojišťovna ABC také sleduje činnost zprostředkovatelů pojištění. Vstupní zdravotní dotazník Pokud klient s pojišťovnou uzavírá životní nebo úrazové pojištění, je pro pojišťovnu nezbytné, aby ten, který žádá o pojištění, poskytl pojišťovně několik vstupních informací v rámci zdravotního dotazníku. Klient musí uvést pouze pravdivé informace a nesmí zatajit žádné skutečnosti o svém zdravotním stavu, neboť by mohlo dojít k následným problémům při pojistné události, pokud by se zjistilo, že klient lhal. Jednalo by se v tomto případě o pojistný podvod, pokud by došlo k výplatě pojistného plnění.

Analytická část

41

Zdravotní dotazník je nedílnou součástí každého rizikového připojištění osob. V případě, že klient uvede ve zdravotním dotazníku jakýkoliv problém týkající se úrazu nebo onemocnění (jakmile je někde ve zdravotním dotazníku odpověď na otázku zdravotního stavu ANO), putuje zdravotní dotazník na zdravotní oddělení pojišťovny ABC. Smluvní lékaři (zaměstnanci pojišťovny ABC) posuzují u každého klienta rizikovost a přijatelnost do pojištění. K tomuto úkonu interně nazývanému zdravotní ocenění klienta lékaři využívají také speciálního softwaru, který následně u rizikovějších klientů vypočítá přirážku k pojistnému u daného připojištění (rizika), případně stanoví, že klient na toto riziko pojistit nelze, protože je pro pojišťovnu příliš rizikový. Smluvní lékař zdravotního oddělení má také právo si v případě potřeby vyžádat od klienta či jeho lékaře zdravotní dokumentaci k upřesnění zdravotního stavu. Pokud dojde ke zvýšení rizikovosti klienta, pojišťovna klientovi vystaví dodatek k pojistné smlouvě. Klient se poté může rozhodnout, zda tento dodatek (navýšení nebo zrušení připojištění) bude akceptovat, nebo může zažádat o změny v pojistné smlouvě. V případě vystavení dodatku má pojišťovna, ale i klient, právo od pojistné smlouvy odstoupit ve dvouměsíční výpovědní lhůtě od data sjednání pojistné smlouvy. V případě pojištění osob existují limity, které představují maximální možný součet pojistných částek sjednaných ve všech platných smlouvách téhož klienta u všech pojišťoven pro příslušný druh pojištění. Pojišťovna ABC si tedy musí zjistit, zdali klient není na daná rizika už pojištěný u jiných pojišťoven a součtem tuto horní hranici nepřekročila. Pokud by klient měl zájem o pojistnou částku, která je vyšší než stanovují limity, musel by splnit předepsané vnitřní požadavky pojišťovny. Mezi tyto požadavky může patřit například doložení a prokázání účelu, proč má klient potřebu se na takto vysoké pojistné částky pojistit. Dále má pojišťovna právo si vlastními pojistnými podmínkami upravit podmínky zdravotního a finančního zkoumání při vstupu do pojištění u vyšší pojistných částek. Těmito podmínkami mohou být například lékařské prohlídky klienta před vstupem do pojištění u smluvního lékaře pojišťovny ABC, vyžádání si úplné zdravotní dokumentace či doložení příjmů. Následně však musí být celková navrhnutá pojistná smlouva schválená na generálním ředitelství pojišťovny ABC. Pojišťovna se tím opět brání zneužití a vzniku pojistného podvodu. Black listy V literární rešerši jsem pojednávala o preventivním opatření, jehož podstatou je vznik seznamů klientů, kteří se dopustili pojistného podvodu. Pojišťovna ABC si vytváří databázi, ve které shromažďuje osoby, u kterých se při vzájemné spolupráci setkala s nekalým a podvodným jednáním. Aktualizování těchto seznamů je povinné, neboť čelí nejistotě, že by uzavřela pojistnou smlouvu s klienty, se kterými měla v minulosti negativní zkušenosti. Pokud se osoba vyskytuje v tomto seznamu, zaměstnanci pojišťovny s ní nesmí uzavřít pojištění.

42

Analytická část

Pojišťovna však neeviduje pouze nepoctivé klienty, ale databáze je mnohem širšího měřítka, aby byla pro pojišťovnu ABC co nejobjektivnější a mohla se lépe bránit. Jsou zaznamenávány i osoby, se kterými pojišťovna ABC jakýmkoliv způsobem spolupracovala, a mělo to fatální následky. Registr takových osob existuje pro: -

klienty,

-

firmy, pojišťovací poradce, likvidátory, smluvní lékaře,

-

soudní znalce, smluvní autoservisy, pojišťovací zprostředkovatele – makléře atd.

Pojišťovna ABC se snaží veškerými svými možnými prostředky zabránit tomu, aby došlo k opakovanému pojistnému podvodu. Jak už jsem pojednávala v literární rešerši, pojišťovna ABC se musí potýkat s rizikem pojistného podvodu z vnějšku organizace, ale také z jejího vnitřku. Častými pachateli pojistného podvodu jsou přímo zaměstnanci pojišťovny. Pojišťovna ABC se v praxi setkává zpravidla se spolupachatelstvím podvodného jednání. Klient, se kterým měla pojišťovna ABC uzavřenou pojistnou smlouvu, se společně domluvil například se smluvním servisem nebo lékařem, že bude jednat v jeho prospěch, aby získal pojistné plnění, na které ve skutečnosti neměl nárok. Tento registr nepoctivých osob nemají k dispozici veškeří zaměstnanci pojišťovny ABC, kteří uzavírají pojistný obchod, aby nedošlo k jeho zneužití. Pojišťovací poradci musí před dokončením pojištění odeslat pojistnou smlouvu na schválení a příslušní zaměstnanci pojišťovny ABC, kteří k této databázi mají přístup, provedou kontrolu, zdali se klient nevyskytuje na seznamu lidí, se kterými pojišťovna nesmí vstoupit do smluvního vztahu. Pouze po prověření tohoto rizika a jeho zamítnutí může pojišťovací poradce dokončit smluvní proces. Tato databáze obecně obsahuje: -

jména a příjmení osob, které s pojišťovnou jakýmkoliv spolupracovaly a jednaly nekalým způsobem,

-

čísla bankovních účtů, které v minulosti souvisely s pojistným podvodem,

-

registrační čísla pojišťovacích zprostředkovatelů, pojistnou historii – pojistné události, které byly prokázány jako pojistný podvod, výpis pracovišť (pojišťoven), ve kterých osoba působila, výši škody, kterou pojišťovně ABC a jiné pojišťovně způsobily atd.

-

Analytická část

43

Pojišťovna ABC eviduje také bankovní účty, které v minulosti souvisely s osobou, která se dopustila pojistného podvodu. Především se jedná o účty, na které pojišťovna vyplácela pojistné plnění, a potom bylo prokázáno, že klient na finanční náhradu neměl smluvní nárok, neboť se jednalo o pojistný podvod. Jak už jsem popisovala v literární rešerši, na pojistném trhu existuje spolupráce mezi pojišťovacími institucemi. Aby se pojišťovny mohly lépe bránit pojistnému podvodu, dohodly se, že si budou navzájem tyto seznamy osob vyměňovat, neboť problematika pojistných podvodů je problémem všech. Pojišťovna ABC si tedy vytváří tyto seznamy sama, ale získává je také od jiných pojišťoven. Stejným způsobem se chová i pojišťovna ABC a informace o nepoctivých osobách poskytuje dalším pojišťovacím organizacím. Nevýhodou této databáze je, že na ni není použit žádný algoritmus. Nedojde tu k automatickému stopnutí smluvního procesu. Může se tedy stát, že registr osob bude zneužit pracovníky, kteří k ní mají přístup, a rizikového klienta nechají vstoupit do pojištění. Dohled nad pojišťovacími zprostředkovateli Pojišťovna ABC vykazuje velké finanční ztráty také kvůli pojišťovacím zprostředkovatelům. Jedná se o fyzické osoby, které provádí pojišťovací činnost na základě licence od České národní banky a nejsou přímými zaměstnanci žádné pojišťovny. Nejčastější případy, které pojišťovna ABC zaznamenává, jsou podvody s životními pojistkami, neboť z tohoto typu pojištění získává zprostředkovatel největší provizi. Jedná se o provizi jednorázovou, je tedy vyplacena pouze jednou. V pojišťovně ABC se jedná o provizi v řádech několika tisíc korun. Pojišťovací zprostředkovatel například sežene nějakou osobu, se kterou sjedná životní pojištění a podepíše s ní smlouvu. Klient zaplatí první platbu pojistného. Zprostředkovatel obdrží od pojišťovny provizi z uzavřené smlouvy. Klient však dále v placení pojištění nepokračuje a chce vypovědět smlouvu a zprostředkovatel v tomto případě získává finanční odměnu, aniž by pojišťovně přinesl nového klienta. V tomto případě musí zprostředkovatel provizi vrátit. To však neučiní. Často se stane, že se k pojistnému podvodu uchýlí znovu a tím připravuje pojišťovnu o vysoké částky. Podle šetření je pojišťovací makléř často s danou osobou, která vstupuje na krátkou dobu do pojištění, předem domluvený a získanou částku si rozdělí. Dalším případem, se kterým se pojišťovna ABC setkává, je, že se zprostředkovatel a klient předem domluví, že po uzavření pojištění vznikne škodová událost a získanou částku si opět rozdělí. Tomuto se pojišťovna ABC snaží zabránit, a proto má se svými externími zprostředkovateli uzavřenou Smlouvu o obchodním zastoupení, která jim udává práva a povinnosti k pojišťovací instituci a ke svým klientům. Dalším nástrojem, kterým se pojišťovna ABC brání před pojistným podvodem, je, že při každé životní smlouvě, která je sjednaná nad 1500 Kč měsíčního pojistného, pojišťovna ABC kontaktuje klienta, zdali opravdu má zájem o toto

44

Analytická část

pojištění a souhlasí s pojistnou smlouvou. Zabráním tak výplatě provize, která by zprostředkovateli byla neprávem vyplacena. Dále pojišťovna ABC vyžaduje, aby na každé pojistné smlouvě bylo uvedeno registrační číslo konkrétního zprostředkovatele, který uzavřel pojištění. Pojišťovna pomocí interních kontrolních softwarů sleduje veškerou pojišťovací činnost svých zprostředkovatelů. Pokud se objeví nějaký signál, že zprostředkovatel se pokouší anebo vykonává pojistný podvod, oddělení úseku externích sítí okamžitě vydá zákaz dále přijímat další produkce tohoto zprostředkovatele. Dochází k prošetření veškeré jeho činnosti, kterou provádí oddělení vnitřní kontroly a bezpečnosti. Nejčastějšími signály, se kterými se pojišťovna ABC setkává a které vedou k podezření páchání trestného činu pojistného podvodu, jsou: -

u zprostředkovatele je zaznamenán rapidní nárůst uzavíraných pojistných smluv s vysokým pojistným,

-

v brzké době dochází ke stornu smluv, z důvodu neplacení nebo zažádání o zrušení pojistné smlouvy,

-

klienti, kteří uzavřeli s tímto zprostředkovatelem pojistnou smlouvu, v krátké době hlásí pojistnou událost.

Pokud se prokáže, že tento obchodní partner jednal s podvodným úmyslem a porušil smlouvu, kterou spolu s pojišťovnou ABC uzavřel, pojišťovna s ním okamžitě ruší veškeré obchodní vztahy, odebírá plnou moc pro uzavírání pojistných smluv a požaduje vrácení veškerých provizí. Dalším krokem je podání trestního oznámení na policii ČR. 4.4.3 Školení zaměstnanců Další součástí preventivního opatření pojišťovny ABC je provádění řad školení svých pracovníků, aby byli sami schopni rozpoznat chování klienta, které signalizuje, že by se mohlo jednat o pojistný podvod. Školení nejsou povinná pro všechny zaměstnance pojišťovny ABC, ale probíhají především u zaměstnanců oddělení likvidace škodných událostí, neboť právě tito pracovníci jsou jako první v kontaktu s poškozenou osobou při pojistné události a rozhodují o výši pojistného plnění. Pro to je důležité, aby byli schopni včas rozpoznat situaci, kdy škodná událost signalizuje, že by se mohlo jednat o pojistný podvod. Obsahem takového školení, stejně jak doporučovala Čírtková, jsou především signály pojistných podvodů. Těmto signálům se v pojišťovnictví říká indikátory pojistných podvodů. Absolvování tohoto školení je pro příslušné zaměstnance povinné a pravidelné. Před prvním školením, jehož tématem je problematika pojistných podvodů, musí pracovníci úspěšně složit e-learningový test, který se skládá z několika kapitol. Hlavním účelem tohoto testu je, aby zaměstnanci nabyli podstatné znalosti, znali důležité pojmy a získali představu, čeho se bude školení týkat.

Analytická část

45

V literární rešerši jsem se zmiňovala o speciální publikaci, která se nazývá Příručka pro indikaci, vyšetřování a prevenci pojistných podvodů, kterou používají pojišťovny pro svá školení. Také pojišťovna ABC našla pro tento účel své využití. Především proto, že tato příručka obsahuje indikátory, které upozorňují na podezření ze spáchání trestného činu pojistného podvodu. Pracovníci se seznamují s nejčastějšími indikátory podle druhu pojištění, se kterými se v praxi mohou setkat. Pracovníci likvidace pojistných událostí se tu tedy setkávají například s indikátory pro: -

pojištění nemovitosti a domácnosti, pojištění osob, pojištění motorových vozidel, cestovní pojištění,

-

pojištění odpovědnosti za škodu.

Pracovníci jsou při školení seznamováni u pojištění nemovitostí a domácností například s těmito indikátory: -

časté (i drobné) nahlášené pojistné události,

ke škodě na majetku došlo za nepravděpodobných okolností, ukradené věci pojištěný není schopný přesně popsat a neodpovídají jeho životním podmínkám, - opakovaná výplata pojistného plnění na jeden bankovní účet, - nemovitost je na prodej atd. U pojištění osob (jedná se o úrazy, nemoci atd.) se v příručce uvádějí například tyto signály pojistných podvodů: -

-

časté pojistné události, zranění je v rozporu s uvedenými příčinami a okolnostmi, zfalšovaná zdravotní dokumentace, nepravděpodobná nebo podezřelá příčina a okolnost vzniku pojistné události. U pojištění motorových vozidel bývají uváděny například tyto indikátory:

-

chybějící stopy na místě, které je uváděno jako místo dopravní nehody signalizuje fingování,

-

rozpory v líčení okolností, jak došlo k pojistné události, osoby, které figurují v dopravní nehodě, jsou osobami blízkými7,

Pojišťovna ABC má tuto situaci uvedenou ve všeobecných pojistných podmínkách k pojištění odpovědnosti za škody způsobené provozem vozidla mezi výlukami z pojištění. 7

46

Analytická část

-

-

nepravdivá výpověď o příčinách vzniku pojistné události – například je uvedeno, že došlo k selhání brzdového systému, u kterého je po prohlídce zjištěna bezzávadnost, opakovaná výplata pojistného plnění na stejný bankovní účet, vozidlo nalezené ohořelé nebo shořelé, propadlá technická kontrola nebo brzy vyprší její platnost, nedostatečná nebo podezřelá dokumentace motorového vozidla, nadhodnocená faktura za opravu vozidla, automobil byl v krátké době před pojistnou událostí dovezen ze zahraničí, automobil je na prodej, rozsah poškození vozidla při kontrole likvidátorem neodpovídá poškození, které zaznamenala policie při nehodě atd.

Pracovníci jsou dále seznamováni s indikátory pojistných podvodů u cestovního pojištění, mezi něž patří například: -

nepravděpodobné příčiny a okolnosti vzniku pojistné události, absence dokumentace o ubytování a cestování – signál, že k zahraniční cestě vůbec nedošlo, neúměrné léčení v zahraničí s vyššími částkami za zdravotní služby8. Mezi indikátory pojištění odpovědnosti za škodu patří například:

-

nepravděpodobné a podezřelé příčiny a okolnosti vzniku pojistné události,

-

opakované škodné události, zfalšovaná zdravotní dokumentace, pojišťovna zjistí, že škodu způsobila, respektive byla způsobena, osoba, která je osobou blízkou pojištěného.9

Nejvíce indikátorů pojistných podvodů existuje pro pojištění motorových vozidel. Je to z toho důvodu, že k podvodnému jednání dochází nejčastěji u tohoto typu pojištění.

Pojišťovna ABC má ve všeobecných pojistných podmínkách k cestovnímu pojištění zahrnuty limity a výluky k tomuto pojištění. Jako příklad můžu uvést, že pojišťovna kvůli prevenci před pojistným podvodem proplatí pojistné plnění za ošetření u zubního lékaře pouze do výše omezeného limitu 5000 Kč respektive do 10 000 Kč (podle varianty pojištění). Pojišťovna ABC tak zabrání situacím, kdy by klient mohl zneužít tohoto pojištění k bezplatné službě, kterou by v České republice musel jinak zaplatit. 9 Pojišťovna ABC má opět tuto situaci, především kdy se jedná o příbuzenské vztahy, ve výlukách z pojištění ve všeobecných podmínkách k pojištění odpovědnosti za škody. 8

Analytická část

47

Školení jsou pravidelné z toho důvodu, že pachatelé pojistných podvodů jsou velice vynalézaví, a proto se zaměstnanci musí opakovaně seznamovat s novými trendy. Příručka pro indikaci, vyšetřování a prevenci pojistných podvodů je také stále aktualizovaná a obsahuje indikátory pojistných podvodů, se kterými se pojišťovny na pojistném trhu v praxi setkaly. 4.4.4 Vnitřní směrnice a povinnosti zaměstnanců Pojišťovna ABC si je velice dobře vědoma, jaké obrovské ztráty jí přinášejí páchání pojistných podvodů. A jejím cílem je, aby si to také uvědomovali všichni pracovníci pojišťovny. Pojišťovna požaduje po svých zaměstnancích, aby si dobře prostudovali její vnitřní směrnici a postupovali podle jejích pokynů. Směrnice také uvádí, jaké jsou povinnosti pracovníků pojišťovny ABC. Jedná se o zaměstnance, kteří stojí na počátku vzniku pojištění a uzavírají pojistnou smlouvu. Dále o ty, kteří prověřují škodnou událost – tedy o likvidátory. V neposlední řadě směrnice ukládá také povinnosti vedoucím zaměstnancům. Pojišťovna ABC každoročně rozesílá vnitřní směrnici i v elektronické podobě všem svým zaměstnancům. Povinnosti zaměstnanců při sjednávání pojistné smlouvy Jak už jsem uváděla v literární rešerši, nejjednodušší způsob, jak zabránit pojistnému podvodu, je s rizikovým klientem pojištění neuzavírat. Proto pojišťovna ABC ve vnitřní směrnici ukládá povinnosti zaměstnancům, jak mají postupovat již při sjednávání pojištění. Zaměstnanci jsou při sjednávání pojištění především povinni: -

postupovat podle předepsaných pravidel a zásad uvedených ve směrnici a ve všeobecných pojistných podmínkách při sjednávání pojištění,

-

důsledně prověřovat okolnosti při vstupu do pojištění, především platnost všech přiložených dokumentů a informací, chránit pojišťovnu před pojistným podvodem, nesjednávat zpětné pojištění, dodržovat předepsané lhůty (např. pro předání pojistných smluv do 24 hodin) při podezření z protiprávního jednání neuzavírat pojistnou smlouvu a oznámit toto podezření neprodleně svému nadřízenému.

-

Aby byla práce zaměstnanců co nejkvalitnější, na začátku zaměstnaneckého poměru jim pojišťovna ABC ukládá povinnost absolvovat mnoho školení, které se mimo jiné věnuje správnému postupu při uzavírání pojištění. Jejich činností je tedy první měsíce především zaškolování, aby dobře znali své povinnosti a dodržovali předepsané postupy.

48

Analytická část

Pracovníci pojišťovny, kteří uzavírají pojistnou smlouvu, jsou povinni zkontrolovat platnost všech přiložených dokumentů a prověřit informace, které jim klient poskytl. Především se jedná o kontaktování ošetřujícího lékaře při uzavírání životního pojištění, osobní zkontrolování předmětu, které vstupuje do pojištění atd. Tyto povinnosti zaměstnance jsou také uvedené ve všeobecných pojistných podmínkách daného pojištění, o kterých jsem se zmiňovala v kapitole 4.2.1 a 4.2.1.1. Povinnosti zaměstnanců oddělení škodných událostí Velký důraz klade pojišťovna ABC na ochranu před pojistnými podvody zaměstnancům, kteří pracují v oddělení likvidace škodných událostí – likvidátorům. Zaměstnancům tohoto pracoviště jsou ukládány povinnosti, které musí přísně dodržovat, neboť jsou to právě oni, kteří jsou v kontaktu s klienty, jakmile dojde k pojistné události. Zaměstnanci oddělení likvidace pojistných událostí jsou povinni: -

důsledně prověřit, zdali vzniklé škody opravdu nastaly, nebyly způsobené úmyslně nebo nejsou nadhodnocené,

-

dbát pozornosti při šetření nahlášených pojistných událostí, které signalizují pojistný podvod, vyžadovat veškeré podklady pro posouzení nároku na výplatu pojistného plnění – zdravotní dokumentace, faktury atd., ověřit pravost poskytnutých podkladů, vytvářet podrobné zápisy o pojistné události, osobně prohlédnout předmět škodné události a vytvořit fotodokumentaci, při podezření na podvodné jednání neprodleně oznámit toto podezření nadřízené osobě.

-

Zaměstnanci likvidace škodných událostí jsou proškoleni, aby rozpoznávali signály, které nasvědčují tomu, že pachatel spáchal pojistný podvod. Těmto signálům se říká indikátory pojistných událostí, o kterých jsem psala v kapitole Školení zaměstnanců 4.2.4. Povinnosti vedoucích zaměstnanců Vnitřní směrnice ukládá také povinnosti vedoucím zaměstnancům pojišťovny ABC. Právě těmto vedoucím osobám je svěřena kontrolní činnost svých zaměstnanců, o kterých mluvil doktor Růžek a kterou jsem zmiňovala v literární rešerši, aby bylo zabráněno vnitřnímu pojistnému podvodu. Vedoucí pracovníci jsou tedy především povinni: -

provádět kontrolní činnost svých podřízených zaměstnanců s cílem předcházet vnitřnímu i vnějšímu pojistnému podvodu,

Analytická část

-

49

přijímat opatření, které zabraňují páchání podvodných jednání, informovat své podřízené o aktuálních opatřeních, které předcházejí a odhalují pojistné podvody.

4.4.5 Pořádání společenských akcí Pojišťovna ABC v rámci budování loajality pracovníků vůči zaměstnavateli pořádá několikrát za rok různé společenské akce, teambuildingy a sportovní akce. Na těchto akcích zpravidla probíhá hodnocení zaměstnanců a výsledků produkce pojišťovny ABC. Jakmile skončí formální část, probíhá zábavný večer se sportovními akcemi, soutěžemi a týmovými soutěžemi. Hlavním cílem pojišťovny ABC je vytváření si zaměstnanecké oddanosti a upevňování pracovních vztahů, neboť se na těchto pořádaných akcích setkávají zaměstnanci s manažery (vedoucími zaměstnanci) pojišťovny. Pojišťovna ABC se také zapojuje do charitativních akcí. Jedná se o událost, kdy jsou vykonávány zaměstnanci pojišťovny ABC dobrovolně veřejné práce v místech, kde to lidé nejvíce potřebují. Například loňský rok pomáhali lidem v SOS vesničkách v Brně. 4.4.6 Informování veřejnosti o problematice pojistných podvodů Důležitou a účinnou součástí preventivního opatření pojišťovny ABC je také informování veřejnosti o problematice pojistných podvodů prostřednictvím médií. Jedná se především o odborné články v on-line magazínech, tedy na internetových stránkách. O tématu „pojistné podvody“ se také můžeme dočíst ve speciálních odborných časopisech o pojišťovnictví. Jedná se například o Pojistný obzor. Další publikací, která se věnuje problematice podvodného jednání na pojistném trhu, jsou Pojistné rozpravy, jejímž vydavatelem je přímo Česká asociace pojišťoven (ČAP). Odborníci pojišťovny ABC poskytují rozhovory a články do médií, aby společnost byla informována o problematice pojistných podvodů a především aby věděla, že se jedná o problém celé společnosti. Lidé si často neuvědomují, že za pojistné podvody zaplatí všichni klienti, neboť prostřednictvím tohoto trestného činu pojišťovna přichází o velké množství peněz. Je tedy pochopitelné, že se je snaží určitým způsobem vykompenzovat nazpět, a to prostřednictvím zvyšování pojistných sazeb. Pojistné podvody tedy nezpůsobují velké finanční ztráty pouze pojišťovně, ale postihují všechny zájemce o pojištění. Pokud se pachatel dopustí podvodného jednání, doplácejí na to především poctiví klienti. Pojišťovna ABC usiluje také o to, aby lidé věděli, že disponuje mnoha preventivními a detekčními nástroji a pokud by se pokusili o pojistný podvod, hrozí jim velké nebezpečí, že budou odhaleni a potrestáni. Touto cestou se snaží předcházet jakémukoliv pokusu o pojistný podvod. Společnost je také prostřednictvím médií informována o zařazení a využívání nových informačních technologií, které dopomáhají k odhalování pojist-

50

Analytická část

ných podvodů. Příkladem může být článek, kde pojišťovna ABC zveřejnila, že se zapojila do projektu SVIPO, což je specializovaný Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech, a bude jej využívat pro preventivní a detekční opatření pojistných podvodů v oblasti pojištění motorových vozidel. Pojišťovna ABC také internetovým médiím poskytla rozhovor, ve kterém uvádí, že se chystá zařadit do provozu software Adastra Fraud Management system. Jedná se o systém, který provádí prevenci, detekci a šetření podezřelých pojistných událostí ve všech oblastech pojištění a provádí jej specializovaná firma Adastra. Pojišťovna usiluje o to, aby společnost věděla, že jakýkoliv pokus o pojistný podvod bude snadno odhalen. Ve svých článcích a rozhovorech odborníci nevynechávají také informace o tom, jaký postih by pachatele čekal, pokud by se dopustil pojistného podvodu. Uvádí také mnohé případy odhalení pachatele, který spáchal trestný čin, a jeho odsouzení. Odkazuje se na platnou českou právní legislativu trestního zákona, která ukládá výše trestů tohoto trestného činu. Zákon uvádí, že pachateli hrozí odnětí svobody od 6 měsíců až do 10 let podle rozsahu vzniklé škody a dalším okolnostem, které jsou uvedené v literární rešerši v kapitole 3.1.2 Pojistný podvod. Pojišťovna opět předpokládá, že těmito kroky v potencionálních pachatelích vzbudí nejistotu a strach z postihu, který by je případně čekal, a sníží se tak riziko vzniku pojistného podvodu, neboť si klienti v mnoha případech svůj plán rozmyslí.

4.5 Prevence a detekce pojistných podvodů u pojišťovny ABC Kromě preventivních opatření pojišťovna disponuje nástroji, které provádí odhalování pojistných podvodů. Pojišťovna ABC není schopná zabránit každému pokusu o podvodné jednání. Pokud však k této situaci dojde, má k dispozici opatření, které provádí detekci (odhalování) trestného činu během procesu vyšetřování podezřelé pojistné události. Využívá ale také nástroje, které jsou kombinací prevence a detekce pojistných podvodů. Nástroj má tedy preventivní vlastnosti, ale dopomáhá také k odhalování podvodných jednání. 4.5.1 Specializovaný systém SVIPO pro prevenci a detekci pojistných podvodů Pojišťovna ABC kromě lidského kapitálu využívá od roku 2012 také specializovaný Systém pro výměnu informací o podezřelých okolnostech (SVIPO). Pojišťovna využívá tento systém pro prevenci a detekci pojistných podvodů v oblasti pojištění motorových vozidel. Jak už jsem se zmiňovala v literární rešerši, tento systém provozuje přímo Česká asociace pojišťoven (ČAP) a pojišťovna ABC má ze zákona možnost jej využívat.

Analytická část

51

Systém slouží k: -

prevenci pojistných podvodů, a detekci (odhalování) pojistných podvodů.

Tento systém je zcela automatizovaný. Základem celého softwaru jsou indikátory pojistných podvodů, jimiž je prověřována povaha škodné událostí a hodnotí se míra její rizikovosti. Pokud by se jevila škodná událost podezřelá, systém tuto situaci automaticky vyhodnotí. Výhodou tohoto programu je odhalování pojistných podvodů na celkovém pojistném trhu10, neboť pojišťovna ABC si vyměňuje informace o protiprávním jednání mezi ostatními pojišťovacími institucemi. Pojišťovna ABC využívá systém SVIPO, protože prostřednictvím něho už mohou klienti vykazovat podezřelé chování, neboť v systému se zaznamenávají informace o klientech a jejich škodných událostech v rámci uzavřených pojistných smluv u pojišťovny ABC, ale také o pojistné historii u jiných pojišťovacích institucí. Získává tím komplexnější přehled o pojištěné osobě. Jakmile dojde ke škodné události, pojišťovna ABC pravidelně posílá údaje do systému SVIPO. Jak už jsem popisovala v literární rešerši, tento systém zaznamenává například případy, kdy se stejný subjekt vyskytuje u různých pojistných událostí, pouze se mění jeho role. Mimo jiné eviduje také klienty, kteří mají u více pojišťoven sjednáno stejné pojištění, jako u pojišťovny ABC. Jakmile SVIPO identifikuje podezřelé chování, neprodleně předá informaci pojišťovně ABC. Pojišťovna ABC následně musí podezřelou pojistnou událost znovu prověřit, zdali se opravdu jedná o podvodné jednání a následně toto tvrzení potvrdí nebo vyvrátí. 4.5.2

Spolupráce s ostatními pojišťovnami a s orgány činnými v trestné činnosti

Pojišťovna ABC aktivně spolupracuje s ostatními pojišťovnami a s orgány činnými v trestné činnosti. Jak už jsem popisovala v kapitole Black listy, pojišťovna ABC kromě toho, že si vytváří databázi sama, získává cenné informace o nepoctivých klientech i od ostatních pojišťovacích institucí na pojistném trhu. Jakmile pojišťovna ABC potvrdí u klienta pojistný podvod, informuje o této události ostatní pojišťovací instituce a orgány činné v trestním řízení. V rámci projektu SVIPO, který provozuje přímo Česká asociace pojišťoven, existuje také aktivní spolupráce s dalšími pojistiteli, neboť v systému se zaznamenávají škodné události a pojistné historie klientů pojišťovny ABC, ale také pojišťoven, které se připojila k používání specializovaného systému. Spolupráce mezi orgány činnými v trestním řízení se řídí především českou platnou legislativa, tedy zákonem č. 277/2009 Sb. o pojišťovnictví, zákonem

Do systému SVIPO jsou zaznamenány pouze údaje o klientech pojišťoven, které se zapojily do jeho využívání.

10

52

Analytická část

č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a zákonem č. 40/2009 Sb., trestním zákoníkem. Zaměstnanci specializovaného pracoviště zabývající se bojem s pojistnými podvody aktivně spolupracují s orgány činnými v trestním řízení při probíhání vyšetřování. 4.5.3 Specializované pracoviště zabývající se bojem s pojistnými podvody Pojišťovna ABC využívá v boji proti pojistným podvodům svých specializovaných pracovišť. Zaměstnanci tohoto pracoviště především prošetřují mnohem nebezpečnější případy podvodných jednání a to jsou organizované pojistné podvody. Pachateli jsou často osoby, které se dopouštějí trestného činu legalizace výnosů z trestné činnosti (praní špinavých peněz). Specializovaný tým pracovníků provádí vyšetřování a odhalování vážných případů trestného charakteru. Jejich povinností je dodržovat absolutní mlčenlivost o probíhajících šetřeních. Pokud by tuto podmínku porušili, hrozí jim vyměření sankce. V prostorách tohoto pracoviště dochází také ke vzniku návrhů a opatření, jak podvodným jednáním předcházet. Pracovníci tohoto oddělení vytvářejí vhodné postupy, kterými by se příslušní zaměstnanci pojišťovny ABC měli řídit, aby dokázali předcházet pojistným podvodům a k těmto činům nedocházelo. Zaměstnanci tohoto specializovaného oddělení provádí také školení zaměstnanců, dokázali účinně odhalovat pojistné podvody. Významnou roli tu hraje spolupráce s orgány činnými v trestném řízení, jejichž společným cílem je boj s pojistnými podvody.

4.6 Proces likvidace škodných událostí a postup řešení při podezření na spáchání pojistného podvodu Při vzniku škodné události dochází v první řadě k ohlášení této události pojišťovně ABC. Následně do procesu likvidace pojistné události vstupuje pracovník likvidačního oddělení – likvidátor, který v první řadě tuto událost zaregistruje do příslušného interního systému. Následně je jeho povinností, jak už bylo řečeno v literární rešerši, celou událost prošetřit a komunikovat s poškozeným klientem a s příslušnými osobami a institucemi. 4.6.1 Oznámení a registrace škodné události Při vzniku škodné události je pojištěná osoba povinna tuto skutečnost neprodleně oznámit pojišťovně ABC. Pojišťovna nevyžaduje osobní ohlášení této události, ale klient tak může učinit: -

telefonicky,

-

e-mailem,

Analytická část

-

53

faxem, vyplněním formuláře a doručení poštou, elektronicky, prostřednictvím online formuláře na webových stránkách pojišťovny ABC, případně osobním ohlášením na přepážkové službě. Pojištěná osoba je povinna v tomto procesu:

-

oznámit pravdivé informace, jak ke vzniku škodné události došlo a jaká je míra jejich následků. poskytnout pojišťovně veškerou dokumentaci, která souvisí s škodnou událostí a která je klíčovým bodem pro řádné vyřešení případu, postupovat podle smluvních podmínek.

Následně jsou veškeré informace, které pojištěný, u kterého došlo k pojistné události, oznámí, zaregistrovány do interního softwaru pojišťovny ABC. 4.6.2 Šetření škodné události Při vyšetřování škodné události je povinností zaměstnanců likvidace škodných událostí, aby postupovali podle předepsaných kroků, které jim ukládá vnitřní směrnice pojišťovny ABC. Pro šetření jsou vybíráni likvidátoři podle druhu škodné události, respektive podle jejich specializace a zaměření. Důležitým bodem na začátku tohoto procesu je zkontrolování pojistné smlouvy, ze které si poškozená osoba nárokuje úhradu pojistného plnění. Povinností likvidátora je ověřit platnost pojistné smlouvy. Musí také provést kontrolu, zdali se dané pojištění vztahuje ke škodné události a smlouva kryje vzniklé riziko. Ověřují se také podpisy na pojistné smlouvě, čímž se pojišťovna ABC brání neoprávněné výplatě pojistného plnění a pojistnému podvodu. Likvidátor ověřuje také platnost dokumentů, jako jsou rodné listy, úmrtní listy, zdravotní dokumentace atd. Pro tyto účely mu slouží příslušné instituce, jako například soud, notář, obecní případně krajský úřad, ošetřující lékař pojištěného atd. Dalším úkolem zaměstnance oddělení likvidačních služeb je povinnost ověřit úplnost a pravdivost informací, které se vztahují ke škodné události a které poškozená osoba vypověděla. Likvidátor vyšle technika11, který provede osobní prohlídku poškozené věci a zajistí důkazní prostředky. Pokud některé údaje chybí, musí je likvidátor doplnit. Během tohoto procesu likvidátor spolupracuje a komunikuje s/se: -

poškozenou osobou,

Pojišťovna ABC zaměstnává vlastní specializované technické pracovníky. Osobní prohlídku předmětu škodné události tedy provádí technik, nikoliv likvidátor. Jedná se především o znalce a odborníky v oboru.

11

54

Analytická část

-

policií České republiky, svědky, soudním znalcem, který provádí znalecký posudek,

-

smluvními lékaři, lékaři pojistitele, zaměstnavatelem pojištěné osoby, příslušnými institucemi (např. meteorologický ústav) atd.

Pokud dojde ke škodné události a poškozený klient nahlásí, že k ní došlo v důsledku krupobití, vichřice atd., likvidátor kontaktuje meteorologický ústav a vyžádá si větrnou matu v oblasti, kde mělo k události dojít. Podle toho je schopen posoudit, zdali v tu dobu opravdu k přírodním úkazům došlo, nebo zda si klient ve skutečnosti vzniklou situaci pouze nevymyslel. Pojišťovna ABC nevysílá zaměstnance oddělení likvidace na osobní prohlídku v případě, že se jedná o škodu nižší než 10 tisíc Kč. Likvidátor však v tomto případě požaduje podrobnou fotodokumentaci předmětu škodné události po klientovi. Pokud má však pracovník oddělení likvidace škodných událostí podezření, že klient se dopouští trestného činu pojistného podvodu, dochází tu k osobní prohlídce i při nenaplnění hranice 10 tisíc Kč. Jakmile zaměstnanci oddělení likvidace vznikne podezření, že se v dané situaci mohlo jednat o pojistný podvod, je povinen oznámit toto podezření neprodleně svému nadřízenému, jak mu to nařizují vnitřní předpisy (vnitřní směrnice). Následně dochází k prošetřování podezřelé škodné události příslušným oddělením pojišťovny ABC. Oddělení likvidace škodných událostí předává veškeré získané informace a dokumentace, které s pojistnou událostí souvisí. Příslušné pracoviště provádí nezbytná vyšetřování, jejímž konečným výstupem je potvrzení nebo vyvrácení spáchání trestného činu pojistného podvodu. Během tohoto procesu využívá spolupráce příslušných orgánů (například soudní znalce) v případě, že jim chybí potřebná informace. Především však pověřuje osobu z oddělení likvidace, která bude komunikovat s klientem, u kterého vzniklo podezření ze spáchání podvodného jednání. Po ukončení vyšetřování podezřelé škodné události vypracuje příslušné oddělení výsledky šetření s návrhovou částí. Pokud je prokázáno, že se pachatel dopustil pojistného podvodu, pojišťovna ABC podává trestní oznámení na policii České republiky. 4.6.3 Výpočet výše pojistného plnění a ukončení procesu šetření Pokud není prokázáno, že okolnosti vedou k zamítnutí nároku na pojistné plnění a likvidátor obdrží veškeré potřebné dokumenty, které se vztahují k pojistné události, následuje proces výpočtu pojistného plnění.

Analytická část

55

Ještě před odesláním pojistného plnění příslušný revidující zaměstnanec likvidačního oddělení (revizor) provádí kontrolu, jakým způsobem likvidátor a technik postupovali v procesu likvidace pojistné události, zdali nedošlo k jakémukoliv pochybení z jejich strany a zdali tu opravdu vzniká nárok na náhradu škody. Prověřuje tedy, zdali postupoval v souladu s pojistnou smlouvou, pojistnými podmínkami a příslušnými zákony. Pokud revizor potvrdí správnost postupování, dochází k odeslání finanční částky na uvedený bankovní účet případně na přiloženou adresu. Následně je celý případ uzavřen. ⇒ Můžeme si tu všimnout, že při procesu likvidace škodných událostí figurují minimálně 3 osoby - likvidátor, technik a revizor. Likvidátor a technický pracovník se spolu prakticky vůbec osobně nesetkají. Revizor je zvolený až na konci likvidačního procesu. Pojišťovna se tímto chováním snaží zabránit hrozbě vzniku pojistného podvodu, kdy by mohlo hrozit, že se likvidátor bude podílet na podvodném jednání společně se žadatelem o pojistné plnění po vzájemné domluvě.

56

Diskuze

5 Diskuze V této části práce je provedeno komplexní zhodnocení opatření pojišťovny ABC. Při zjištěných nedostatcích po vyhodnocení jsem vytvořila návrhy a doporučení na zkvalitnění jejich úrovně. Po porovnání hodnotících kritérií jsem objevila jednu oblast opatření, která pojišťovně ABC doposud chybí, čímž vzniká potencionálním pachatelům prostor pro páchání pojistných podvodů a je potřeba jej minimalizovat. Navrhla jsem tedy další možné řešení, jak snadněji předcházet a odhalovat podvodná jednání.

5.1 Zhodnocení opatření pojišťovny na zkvalitnění jejich úrovně

ABC

a

návrhy

Pojišťovna ABC z mého pohledu disponuje s preventivními a detekčními nástroji na dobré a v některých případech i na velmi vysoké úrovni. V první řadě musí pojišťovna dbát na pečlivém propracování pojistných podmínek a vytvoření kvalitního risk managementu, aby dokázala předcházet riziku pojistných podvodů již při uzavírání pojistné smlouvy a zahrnutí klienta do pojištění. Toto doporučení uvádí také doktor Růžek. Podle mého názoru tyto podmínky pojišťovna ABC splňuje. Všeobecné pojistné podmínky pojišťovny obsahují předepsanou zákonnou formu. Především vymezují práva a povinnosti obou smluvních stran a zjednodušují tak celý proces při uzavírání pojistné smlouvy. Mezi základní preventivní opatření, které pojišťovna ABC využívá, je spoluúčast na pojistném plnění. Pojišťovna se tímto způsobem správně snaží zaangažovat klienta, aby se podílel určitou částkou na škodě a současně se tím snažil zabránit škodné události, neboť v případě uznání pojistného plnění dojde ke krácení o částku, kterou má pojištěný sjednanou v rámci spoluúčasti.12 Aby pojišťovna ABC předcházela páchání pojistných podvodů, zahrnula zvýšené rizikové situace škodných událostí do výluk z pojištění, což je správný postup pro předcházení pojistným podvodům. Pojišťovna ABC však některé situace, na které se váže vysoké riziko škodné události, ve výlukách z pojištění uvedeny nemá. Jak už jsem poukazovala v analytické části v kapitole 4.2.1 Všeobecné pojistné podmínky, jedná se například o riziko, kdy si klient uzavře pojištění nemovitosti s připojištěním proti vandalismu. Ve výlukách není uvedeno, že se připojištění nevztahuje na zdi z venkovní části domu. Jakmile tedy dojde k pojistné události, pojišťovna klienPři uzavírání pojistné smlouvy může být výše spoluúčasti vyjádřená fixní částkou, procento z pojistného plnění, případně kombinace obou variant. Například u havarijního pojištění, pokud dojde ke škodě, která bude vyčíslena na 15 000 Kč, a klient bude mít uzavřenou 5% spoluúčast, smluvní podmínky ukládají pojištěnému povinnost spolupodílet se minimální částkou 5000 Kč. Pojistné plnění se tedy krátí na 10 000 Kč. 12

Diskuze

57

tovi vyplatí pojistné plnění. Pojišťovna má sice vykompenzované toto riziko zvýšením pojistného, avšak nabízí se tu pojištěnému jednoduché spáchání pojistného podvodu, jakmile by uvažoval o nové fasádě. Snadno by si dokázal spočítat, že se mu placení pojistného vyplácí. Proto bych v některých případech (například v právě v tomto) pojišťovně ABC doporučila, aby zařazení některých rizik do výluk z pojištění přece jenom zvážila. Risk management má podle mého názoru pojišťovna ABC velice kvalitní. Jeho hlavní činností je zabránění vstupu rizikových klientů do pojištění. K tomu mu dopomáhá mimo jiné vstupní zdravotní dotazník. Pojišťovna velice přísně hodnotí rizikovost potencionálních klientů, což je z mého pohledu správný postup. Vyžaduje jejich zdravotní dokumentaci. Tímto postupem zjišťuje vstupní zdravotní stav osoby, která chce uzavřít pojistnou smlouvu a může se rozhodnout, zda s osobou uzavře pojistnou smlouvu nebo mu z pojištění vyloučí určitá rizika, na které se váže vysoká pravděpodobnost vzniku pojistné události s nárokem na pojistné plnění. Především musím kladně zhodnotit speciální software, který je správně navržen pro automatické vypočítání přirážek k pojistnému u rizikovějších klientů, se kterými se pojišťovna rozhodne uzavřít pojistnou smlouvu. Čím je rizikovost větší, software vyžaduje další nezbytné náležitosti k uzavření pojištění. Jedná se například o lékařskou prohlídku u smluvního lékaře pojišťovny ABC nebo o celkovou zdravotní dokumentaci. Software také pracuje s vyššími pojistnými částkami. Čím vyšší je pojistná částka, kterou chce klient uzavřít, tím přísnější jsou jeho povinnosti. Systém například vyhodnotí, že osoba musí prokázat účel, proč má o tak vysokou částku zájem a doložit výši svých příjmů. Kladně musím také zhodnotit vytváření tzv. black listů. Jak už jsem uváděla v analytické části, jedná se o databázi, kde pojišťovna ABC eviduje veškeré osoby, se kterými spolupracovala a která se dopustila vůči ní nepoctivého jednání. Velkou výhodu tu shledávám ve spolupráci při vytváření této listiny s dalšími pojišťovacími institucemi, které se nachází na pojistném trhu. Nedokonalostí tohoto registru osob však je, že není zautomatizovaná. Není na ni použit žádný algoritmus, a proto nedojde k automatickému stopnutí smluvního procesu. Může se tedy stát, že databáze bude zneužita zaměstnanci, kteří k ní mají přístup, a rizikového klienta nechají vstoupit do pojištění. Pojišťovna ABC si také uvědomuje, že velké finanční ztráty jí přinášejí pojišťovací zprostředkovatelé. Proto provádí důkladnou kontrolu veškeré činnosti těchto osob pomocí interních kontrolních softwarů. Pokud by se objevil jakýkoliv signál, že se jejich jednání jeví podezřelé, oddělení úseku externích sítí okamžitě vydává zákaz dále přijímat další produkce tohoto zprostředkovatele a zastavuje se výplata provizí, dokud není případ prošetřen. Pokud se prokáže, že tento obchodní partner spáchal trestný čin, ruší s ním veškeré obchodní vztahy a požaduje vrácení všech provizí. Pojišťovna ABC zařazuje tuto osobu do černé listiny, o které jsem psala v minulém odstavci. Dle mého názoru je tento postup pojišťovny správný. Především kladně hodnotím tento podrobný dohled nad pojišťovacími zprostředkovateli.

58

Diskuze

V literární rešerši jsem uváděla, že nezbytným preventivním opatřením před pácháním pojistných podvodů je školení vlastních zaměstnanců. Toto doporučení pojišťovna ABC. Zaměstnanci příslušného oddělení jsou seznámeni s nejčastějšími indikátory pojistných podvodů, se kterými se v praxi mohou setkat, u jednotlivých druhů pojištění. Pracovník si touto cestou snáze uvědomí, že škodná událost signalizuje pojistný podvod. Pravidelné proškolování je podle mého názoru důležitou součástí pro předcházení podvodných jednání, neboť pachatelé trestných činů vynalézají a přichází na nové způsoby páchání pojistných podvodů, a zaměstnanci oddělení likvidace škodných událostí se seznamují s novými trendy. Co se týče plnění povinností zaměstnanců, doporučila bych pojišťovně provádět stálou kontrolní činnost. Jak už bylo uvedeno v literární rešerši, praxe prokázala, že kontrola dodržování pracovních postupů a směrnic podstatně omezuje prostor pro páchání pojistných podvodů. Pojišťovna ABC tuto činnost pravidelně neprovádí, což je z mého pohledu velký nedostatek. Vnitřní směrnice pracovníkům při uzavírání pojistné smlouvy ukládá povinnost provádět osobní kontrolu předmětu, který vstupuje do pojištění. K těmto kontrolám však zpravidla nedochází. Klient si tedy například uzavře havarijní pojištění s připojištěním čelního skla, které má ve skutečnosti již poškozené, a v blízké budoucnosti nahlásí škodnou událost. Zástupci pojistitele také nedodržují předpisy při uzavírání pojištění domácnosti nebo nemovitosti. Ani v tomto případě zpravidla neprovádí osobní kontrolu, zdali poskytnuté informace, které klient sdělil, opravdu odpovídají skutečnosti. Pojištěným osobám se tu nabízí spáchání dopředu naplánovaného pojistného podvodu, neboť předem předpokládají, že k žádnému osobnímu přezkoumávání nedojde. Navrhuji tedy provádět kontrolní činnost všech zaměstnanců, zdali dodržují vnitřní předpisy. Tuto kontrolu by měla provádět nadřízená osoba, případně by pojišťovna ABC měla zařadit do pracovního poměru nového zaměstnance, který by tuto činnost vykonával. V obou případech by došlo ke zvýšení mzdových nákladů pojišťovny. Avšak pojišťovna ABC by si měla uvědomit, že i drobné škodné události13, u kterých došlo k neoprávněnému vyplacení pojistného plnění, vytvářejí po sečtení jejich množství vysokou finanční ztrátu. Proto i vyšší mzdové náklady se jí několikanásobně vrátí ušetřenými částkami na neoprávněné vyplácení pojistného plnění. Z mého pohledu dalším nedostatkem preventivního opatření pojišťovny ABC je, že zaměstnancům oddělení likvidace škodných událostí neukládá povinnost provádět osobní prohlídku v případě, že se jedná o škodu nižší než 10 tisíc Kč. Likvidátor sice vyžaduje podrobnou fotodokumentaci předmětu škodné události, avšak pro pachatele v současné době, kdy jsou informační technologie na velmi vysoké úrovni, není příliš velkou přítěží vytvořit si v kvalitním počítačovém programu fotografickou montáž (fotomontáž).14 Drobnými škodnými událostmi jsou myšleny situace, kdy pojišťovna proplácí pouze nízkou částku při nároku na pojistné plnění. Vyčíslená škoda je zpravidla nižší než 10 tisíc Kč. 14 Fotomontáž se vytváří pomocí počítačových softwarů. Slouží k upravování fotografií. 13

Diskuze

59

Dnes již rozdíl mezi původní a nově vytvořenou fotografií je téměř nerozpoznatelný. Klientům se tu naskytuje příležitost spáchání pojistného podvodu. Jak už jsem psala v minulém odstavci, pojišťovně v součtu vyplaceného neoprávněného pojistného plnění u drobných škodných událostí vznikají velké škody. Doporučuji, aby technik provedl osobní kontrolu u každé škodné události, aby těmto případům bylo předejito. I v tomto případě zvýšené mzdové náklady se jim několikanásobně vrátí ušetřenou částkou na neoprávněné vyplacení pojistného plnění. V literární rešerši jsem uváděla, že pojišťovny v rámci preventivního opatření zařazují do procesu likvidace škodných událostí druhou osobu – technika. Proto musím velice kladně zhodnotit, že pojišťovna do tohoto procesu zařadila dokonce 3 osoby – likvidátora, technika a revizora. Pokud by v řízení figurovala pouze jedna osoba, mohlo by se stát, že se bude podílet na podvodném jednání společně s klientem. Pověřený zaměstnanec by jednal ve prospěch žadatele o pojistné plnění a po úhradě by si obdrženou částku rozdělili. Zapojením více lidí do tohoto procesu pojišťovna ABC minimalizuje riziko vzniku podvodného jednání, čímž jsou vykompenzované větší mzdové náklady, než pokud by do procesu zařadila pouze jednu případně dvě osoby. Podle doktora Růžka je velice důležité posilování pracovních vztahů a vytváření loajality zaměstnance vůči pojišťovně. Tímto doporučením se řídí také pojišťovna ABC. Pojišťovna pořádá několikrát za rok společenské akce, teambuildingy, sportovní akce a zapojuje se také do charitativních akcí. Podle mého názoru je to ze strany pojišťovny ABC správný postup pro upevňování pracovních vztahů a vytváření oddanosti pracovníků vzhledem ke svým nadřízeným osobám a vůči celé organizaci. Především, pokud se kolegové a nadřízení osobně znají, jednotlivcům zabrání jakkoliv uvažovat o spáchání pojistného podvodu, neboť by předpokládali, že v jejich očích dojde k očernění a pohoršení jejich dobrého jména. V literární rešerši bylo uvedeno, že už téměř každá pojišťovna na pojistném trhu využívá v boji proti pojistným podvodům svých specializovaných pracovišť. Ani v tomto případě pojišťovna ABC není výjimkou. Musím zhodnotit, že pracovníci tohoto oddělení jsou odborníci ve svém oboru. V jejich kompetenci je vyšetřování nejzávažnějších případů podvodných jednání a vytváření návrhů a opatření, jak jim předcházet. Pojišťovna díky tomuto týmu zaměstnanců dokázala odhalit mnoho pojistných podvodů. Dopomohla také k zachránění vysokých částek, které by byly vyplaceny klientům v rámci pojistného plnění, kteří na něj ve skutečnosti neměli smluvní nárok. Velice významnou roli tu hraje také spolupráce s orgány činnými v trestném řízení. Jako velmi významné preventivní opatření shledávám především právě zmiňovanou spolupráci s orgány činnými v trestním řízení a také vzájemná výměna informací mezi ostatními pojistiteli na pojistném trhu. Pojišťovna v rámci preventivního opatření provádí také informování veřejnosti o problematice pojistných podvodů prostřednictvím médií. V tomto případě musím kladně zhodnotit, že se pojišťovna ABC snaží prostřednictvím medializace působit na potencionální pachatele podvodného jednání. Především,

60

Diskuze

aby si uvědomili, že pojišťovna disponuje mnoha preventivními a detekčními nástroji. Usiluje také o to, aby společnost věděla, jaký bude následek jejich trestného činu, ale také jaký je čeká postih. Pouhým nedostatkem této medializace je, že takové články jsou zpravidla umisťovány pouze do odborných článků v online magazínech na internetových stránkách nebo do odborných časopisů a publikací. Proto se o tomto tématu dočtou především lidé, kteří se o toto téma zajímají nebo jsou to přímo osoby z oboru, kteří jsou s problematikou pojistných podvodů již seznámeny. K ostatním lidem se tyto informace nedostanou. Proto navrhuji, aby pojišťovna usilovala o zveřejňování svých článků a rozhovorů v časopisech, novinách a v online magazínech, které si denně přečtou většina občanů České republiky. Pro přehlednost uvedu konkrétní myšlenku v oddělené kapitole 5.3. Velkou výhodou shledávám zapojení se do využívání specializovaného Systému pro výměnu informací o podezřelých okolnostech (SVIPO) pro prevenci a detekci pojistných podvodů v oblasti pojištění motorových vozidel. Je také známo, že největší výskyt podvodů je právě u tohoto druhu pojištění. Vzhledem k tomu, že na účasti se podílí velký počet pojišťoven, vzniká tu velká pravděpodobnost, že dojde ke snadnějšímu a rychlejšímu odhalení podvodného jednání. Funguje tu tedy opět spolupráce mezi ostatními pojišťovacími institucemi prostřednictvím České asociace pojišťoven (ČAP), která je provozovatelem tohoto systému. Další kladem tohoto systému je, že se s ním nepojí povinnost za něj hradit žádné finanční částky. Pojišťovna ABC se pouze spolupodílí na úhradě nákladů na zřízení a provoz společně s dalšími pojišťovacími institucemi, které se taktéž rozhodli připojit do využívání tohoto systému.

5.2 Komparativní část Vzhledem ke zvoleným kritériím se mi tu však jeví jeden vážný nedostatek a to je absence specializovaného systému, který by dokázal rozpoznat podezřelou škodnou událost i u jiných tipů pojištění, než jsou motorová vozidla. Pojišťovna ABC v současné době disponuje pouze s databází, do které jsou zaznamenávány osoby, se kterými měla pojišťovací instituce špatné zkušenosti, neboť se proti ní dopustily nepoctivého jednání. Jak už jsem se však zmiňovala, tento registr není automatický, nedojde tu ke stopnutí smluvního procesu. Vyžaduje tedy „ruční“ kontrolu příslušného pracovníka. Může se stát, že zaměstnanec důležité informace přehlédne nebo zneužije své pravomoci a údaje zatají a rizikového klienta nechá vstoupit do pojištění. Nabízí se mi tu tedy možnost navrhnout pojišťovně ABC konkrétní software, který dokáže automaticky rozpoznat podezřelou škodnou událost i u jiných typů pojištění, než jsou motorová vozidla. Jedná se o software Adastra Fraud Management System (AFMS), o kterém jsem se zmiňovala v literární rešerši.

Diskuze

5.3 Návrh zařazení do provozu

61

specializovaného

softwaru

AFMS

Hlavním důvodem, proč jsem se rozhodla právě pro software Adastra Fraud Management System od společnosti Adastra, je, že ji vyvinula jedna z nejvýznamnějších společností, které se úspěšně pomocí systému AFMS daří odhalovat pojistné podvody.15 Na českém pojistném trhu se společností Adastra spolupracuje mnoho významných pojišťoven a mají s ní velmi dobré zkušenosti. 16Tato specializovaná firma zaměstnává velmi profesionální odborníky a analytiky, kteří na vývoji kvalitního systému pracovali několik let. Je držitelem mnoha ocenění a certifikátů. [41] Významnou vlastností tohoto softwaru také je, že má jednoduché uživatelské rozhraní a nastavení. Díky tomu může provádět proškolený zaměstnanec sám potřebné úpravy ve sledovaných indikátorech a proměnných podle potřeby pojišťovny ABC. Není tedy potřeba při každé změně konfigurace kontaktovat společnost Adastra, čímž se pojišťovně snižují náklady na údržbu systému. [42] Celý proces zařazování softwaru do provozu trvá několik měsíců. Nejdelší doba se udává 6 měsíců. Zpravidla to závisí na velikosti pojišťovny. Pro pojišťovnu ABC budeme tedy uvažovat o delší době zavádění, neboť se jedná o velkou pojišťovací instituci. Firma nejdříve musí provést zkušební provoz, provést synchronizaci dat a především naprogramovat a upravit tento systém podle potřeby pojišťovny ABC a podle konkrétních pojistných služeb, které pojišťovna nabízí. Především je také důležité uskutečnit proškolení zaměstnanců pojišťovny ABC, v jejichž kompetenci bude starat se o tento systém. [42] Další výhodou je, že systém AFMS provádí veškerá hlášení o podezřelé škodné události klienta automaticky. To je také důvod, proč navrhuji zařadit tento software do provozu, neboť pojišťovna ABC žádný zautomatizovaný program nemá. Jak už jsem zmiňovala, využívá pouze systém SVIPO, který však prozatím dokáže pracovat pouze v oblasti pojištění motorových vozidel. Software AFMS kromě monitorování a vyhodnocování nestandardních škodných události identifikuje podezřelé pojistné smlouvy a klienty. Tyto funkce provádí prostřednictvím vstupních dat, které byly získány z interních provozních systémů pojišťovny ABC. Jedná se především o záznamy o pojistných smlouvách, klientech a jejich škodných událostí a pojistné historii atd. [42]

Další významnou firmou, která se zabývá vývojem systémů pro prevenci a detekci pojistných podvodů, je společnost NESS Czech s.r.o. Předpokládám, že pojišťovna ABC provede před zvolením konkrétní systému výběrové řízení. V rámci mé bakalářské práce jsem však již doporučila konkrétní specializovaný systém, který se mi jeví po shromážděných informací jako nejvhodnější volba. 16 Se společností Adastra s.r.o. má rozsáhlé a velmi dobré zkušenosti významní klienti v České republice jako například: Cetelem, ČSOB, ČSOB Pojišťovna, pojišťovna Allianz, Česká pojišťovna, Equa banka, GE Money bank, Škoda Auto, Tipsport, Telefonica O2, Vodafone, ČEZ, Český statistický úřad atd. [40] 15

62

Diskuze

Jedinou nevýhodou tohoto systému je, že se při zařazení do provozu pojišťovně ABC podstatně zvýší provozní náklady. Předpokládám, že se cena pohybuje v řádech několika milionů korun. Je to však pouze můj předpoklad, neboť přesné vyčíslení mi nemohla firma Adastra poskytnout. Získala jsem však informaci, že každé konkrétní řešení je zcela unikátní a nedá se tedy přesně generalizovat. Přesné vyčíslení investované částky je náročné, neboť cena je závislá na více faktorech. Především záleží na velikosti pojišťovny a jejích požadavcích. Podrobnosti jednotlivých řešení jsou pak chráněny obchodním tajemstvím. Společnost Adastra však na svých internetových stránkách uvádí, že úspory na pojistném plnění díky odhaleným pojistným podvodům převyšují náklady vložené do softwaru AFMS během několika měsíců. Uvádí také, že odhadovaná výše pojistných podvodů se rovnají 15 % vyplaceného pojistného plnění. [42] Pojišťovna může celou investici financovat například prostřednictvím zažádání si o úvěr nebo z nerozděleného zisku. Jak už jsem uváděla v přechozí kapitole, velice důležité je informovat veřejnost o veškerých změnách, které v pojišťovně proběhnou. Pojišťovně ABC proto doporučuji, aby o případném zařazení softwaru Adastra Fraud Management System opět informovala veřejnost prostřednictvím médií. Pokud se společnost dozví, že pojišťovna ABC využívá nový systém pro účinné odhalování pojistných podvodů, mnoho potencionálních pachatelů tato zpráva od podvodného jednání odradí, neboť v nich vzbudí nejistotu a strach z odhalení. V tomto případě by pojišťovna měla usilovat o zveřejnění této události, kromě regionálních novin, online magazínů pro běžného člověka atd., také do televizního zpravodajství. Podle mého názoru bude tato forma na veřejnost působit nejúčinněji. Co se týče nákladové složky této medializace, velkou výhodou je, že tento způsob informování společnosti je zcela bezplatný.

5.4 Mediální kampaň týkající se informování veřejnosti o problematice pojistných podvodů V předchozí kapitole jsem kladně zhodnotila, že se pojišťovna ABC prostřednictvím medializace snaží působit na potenciální pachatele podvodných jednání. Jejím hlavním cílem je, aby lidé byli informování o tom, že pojišťovna disponuje mnoha preventivními a detekčními opatřeními, a jakýkoliv pokus o pojistný podvod by byl okamžitě odhalen. Pojišťovna ABC také usiluje o to, aby si veřejnost uvědomila, že páchání pojistných podvodů nepřináší finanční ztráty pouze pojišťovně, ale doplatí na ně především poctiví klienti, neboť vzniklé škody musí být nějakým způsobem vykompenzovány. A to je prostřednictvím zvyšování pojistných sazeb, čímž se celkové placení pojistného prodraží. Předpokládá se, že z morálního hlediska i tento poznatek potencionální pachatele odradí od spáchání trestného činu. Poukazovala jsem však na určitý nedostatek, který se mi u tohoto preventivního opatření jeví, a to je umisťování článků a rozhovorů o problematice pojistných podvodů pouze do odborných online magazínů na internetových strán-

Diskuze

63

kách nebo do odborných časopisů a publikací. K velké části veřejnosti se tyto informace nedostanou. Může to být způsobeno tím, že nepatří mezi jedince, kteří se zajímají o téma pojišťovnictví, a proto žádný z uvedených zdrojů nenavštíví. Takové téma si vyhledají zpravidla lidé, kteří se o něj přímo zajímají nebo patří mezi osoby, které pracují v daném oboru. V tom případě jsou však většinou s danou problematikou již seznámeni. Proto navrhuji, aby pojišťovna usilovala o zveřejňování svých článků a rozhovorů v časopisech, novinách a v online magazínech, které si denně přečtou většina občanů České republiky. Jedná se například o regionální magazíny a noviny, které jsou také k dispozici v online formě. Další oblíbenou webovou stránkou občanů, jejichž příspěvky jsou mimo jiné pravidelně aktualizovány na druhém nejpoužívanějším českém internetovém prohlížeči Seznam.cz, je Novinky.cz. Pokud dojde v pojišťovně ABC k jakékoliv inovaci, která bude mít za následek zkvalitnění preventivních a detekčních nástrojů podvodných jednání, jako je například přijmutí návrhu, který se týká zařazení specializovaného systému AFMS od společnosti Adastra, opět pojišťovně doporučuji, aby o tomto kroku neprodleně informovala veřejnost. Zpráva v nich vyvolá nejistotu a mnoho pachatelů od spáchání pojistného podvodu odradí. Jak jsem již zmiňovala v předchozí kapitole, vhodnou a vysoce účinnou formou, jak o této události společnost informovat, je poskytnutí rozhovoru do televizního zpravodajství. Mezi velké výhody využívání těchto forem medializace shledávám její neplacené využívání. Pojišťovně ABC tu nevznikají žádné náklady, neboť uveřejňování článků a poskytování rozhovorů je bezplatné a odborníci (zaměstnanci pojišťovny ABC) poskytují informace dobrovolně, neboť jsou si dobře vědomi, že informovat veřejnost o problematice pojistných podvodů je velice důležité.

64

Závěr

6 Závěr Cílem této práce bylo definovat podstatu pojistného podvodu a provést zhodnocení preventivních a detekčních opatření, které pojišťovna ABC využívá k omezení vzniku pojistných podvodů. Pojistný podvod je jedním z druhů trestného činu, při nichž dochází ke klamání pojišťovny s cílem získat neoprávněně pojistné plnění. Pachatelé těchto podvodných jednání pojišťovnu každoročně připraví o velkou finanční částku. Vzniklé škody však nepoškozují pouze pojistitele, ale tyto události zasahují také samotné klienti, neboť náhradou za způsobené ztráty je zvyšování cen pojistného. Což si však společnost často neuvědomuje. Nejohroženější oblast, kde jsou páchány pojistné podvody, je neživotní pojištění. Nejvíce podvodných jednání je spjato s pojištěním motorových vozidel, neboť právě zde pachatelům vzniká nejvíce příležitostí k dopuštění se trestného činu pojistného podvodu. Pachateli podvodného jednání jsou však také lidé, kteří se potýkají s těžkou životní situací a touto cestou se snaží získat finanční obnos. Poukázala jsem také na to, že veřejnost si často neuvědomuje, co je vlastně podstatou pojištění. Jedná se především o pojistnou ochranu pojištěné osoby, pokud by došlo ke škodné události. Avšak pokud za pojistnou dobu k žádné takové události nedojde, lidé mají pocit, že celý život platili pojištění zbytečně. Podstatu pojištění si uvědomuje především ta část veřejnosti, u které ke škodě došlo a získali pojistné plnění nebo naopak lidé, kteří se potýkali s vzniklým rizikem, ale pojištění sjednáno neměli. Ve své práci jsem se zabývala problematikou pojistných podvodů. V první kapitole jsem vymezila základní terminologii vztahující se k podvodnému jednání. Uvedla jsem oblasti páchání podvodných jednání a jejich pachatele. Zaměřila jsem se na možná preventivní a detekční opatření, která jsou pojistiteli používána v boji proti pojistným podvodům. V analytické části jsem nejprve sestavila vlastní hodnotící kritéria. Ty byly sestaveny podle četnosti výskytu jednotlivých druhů preventivních a detekčních opatření v odborné literatuře. Následně jsem provedla analýzu chování zvolené pojišťovny v souvislosti s předcházením a odhalováním pojistných podvodů. V poslední části práce v diskuzi jsem provedla zhodnocení nástrojů pojišťovny k prevenci a detekci pojistných podvodů. V případě nedostatků jsem vytvořila návrhy pro zkvalitnění opatření. Zjištěná preventivní a detekční opatření pojišťovny ABC v analytické části jsem následně porovnala s vlastními hodnotícími kritérii. Zjistila jsem, že podstatným nedostatkem pojišťovny je, že nevyužívá žádný specializovaný systém pro vyhledávání podezřelých škodných událostí mimo oblast pojištění motorových vozidel. Pro jiné typy pojištění pojistiteli software pro prevenci a detekci pojistných podvodů pojistiteli chybí. Následně jsem tedy pojišťovně doporučila zavést do provozu specializovaný systém „Adastra Fraud Management Systém“ od společnosti Adastra s.r.o. Uvedla jsem hlavní výhody a

Závěr

65

nevýhody právě tohoto softwaru. Pojišťovně se v tomto případě vzniknou náklady na pořízení, které mohou být uhrazeny z úvěru nebo nerozděleného zisku. V rámci zkvalitnění preventivního opatření jsem pojišťovně ABC doporučila provádět pravidelnou kontrolní činnost. Stálá kontrola dodržování pracovních postupů a povinností zaměstnanců podstatně snižuje riziko vzniku pojistného podvodu. V diskuzi jsem také pojišťovně ABC doporučila zkvalitnit formu informování veřejnosti o problematice pojistných podvodů.

66


7 Seznam použité literatury [1]

ČÍRTKOVÁ, L. Podvody, zpronevěry, machinace: (možnosti prevence, odhalování a ochrany před podvodným jednáním). Vyd. 1. Praha: Armex, 2005, 247 s. ISBN 80-867-9512-8.

[2]

Zákon č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě a změně souvisejících zákonů

[3]

Zákon č. 40/2009 Sb., Trestní zákoník

[4]

TERYNGEL, J. Podnikání, hospodářské a majetkové trestné činy. Praha: Prospektrum, 1991, 215 s. ISBN 80-854-3102-5.

[5]

ŠÁMAL, Pavel. Podnikání a ekonomická kriminalita v České republice. 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 2001, xxv, 776 s. ISBN 80-717-9493-7.

[6]

LEHUTA, M. Pojistný podvod. Pojistné rozpravy, 2002. č. 12.

[7]

ŠÁMAL, P. Trestní zákoník: komentář. 2. vyd. Praha: C. H. Beck, 2012, 1450 s. Velké komentáře. ISBN 978-807-4004-285

[8]

KONRÁD, Zdeněk. Metodika vyšetřování jednotlivých druhů trestných činů. 3., nezměn. vyd. Praha: Policejní akademie ČR, 1999, 219 s. ISBN 80725-1023-1.

[9]

ŠKORPIL, M. P. Pojišťovací podvody v ČR z pohledu dřívější a dnešní právní úpravy. Právní rádce, 2002, č.10,

[10] VÝCHODSKÝ, P. Pojišťovny podvody netolerují. Pojistný obzor 2008, č. 1. ISSN 0032-2393 [11] NOVÁK, F.: Teorie je praktická (Od pojmu bezpečnost k součinnosti při šetření zaměstnaneckých podvodů), SECURITY MAGAZÍN, 2003, [12] Srov. PORADA, V., PRŠAL, V. Vyšetřovani trestneho činu pojistneho podvodu. Pojistné rozpravy, 2001. č. 10, [13] BOLEAT, M. Boj s pojišťovacími podvody. Pojistný obzor, 1996. č. 3. [14] TROJANOVÁ, E. Pojistné podvody neznají hranice. Pojistný obzor, 2006. č. 11. [15] POJISTOVNY: V ekonomické krizi se Češi snaží o pojistné podvody ve velkém. [online]. [cit. 2013-03-23]. Dostupné z: . [16] SOVOVÁ, Eva. Rozkrývá pojistné podvody. Na svém kontě má desítky milionů korun. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z:


67

. [17] POJIŠTĚNÍ. Pojistné podvody. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: [18] ČESKÁ POJIŠŤOVNA. 338 milionů Kč - Konečný účet odhalených podvodů byl vloni rekordní. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: [19] KOTRBATÁ, J. Pojistný podvod - významný prvek provozního rizika pojišťoven. Pojistný obzor. 2006, č. 11, [20] DAŇHEL, J. a kol. Pojistné teorie, 1. vyd. Praha: Professional Publishing, 2005. 332 s. ISBN 80-8641984-3 [21] PRŠAL, V. Vývojový trend trestných činů pojistných podvodů. Pojistný obzor, 2007. č. 8. [22] ČASTORÁL, Z. Ekonomická kriminalita a management. Vyd. 1. Praha: Univerzita Jana Amose Komenského Praha, 2011, 352 s. ISBN 978-8074520-051 [23] KOLMAN, P. Ochrana ekonomických zájmů: studijní opora. Vyd. 1. Praha: Vysoká škola regionálního rozvoje, 2011, 107 s. ISBN 978-80-8717405-0. [24]

Porada, V., PRŠAL, V. Vyšetřování trestného činu pojistného podvodu. Pojistné rozpravy, 2001. č. 10

[25]

ČERMÁK, A. Problematika boje s pojistným podvodem v podmínkách pojišťoven. Pojistný obzor, 2000, č. 10

[26]

ČEJKOVÁ, Viktória a Svatopluk NEČAS. Pojišťovnictví: studijní opora. Vyd. 1. Brno: Masarykova univerzita, 2006, 129 s. ISBN 80-210-3990-6.

[27]

ČESKÁ POJIŠŤOVNA. Postup likvidace pojistné události. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z:

[28]

POJISTI AUTO. Likvidace. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: http://pojistiauto.jaksepojistit.cz/pruvodce-pojistenim/likvidace

[29]

Srov. WAWERKOVA, M. Pojistny podvod. Pojistné rozpravy, 1998, č. 3.

[30]

TROJANOVA, E. Pojistne podvody neznaji hranice. Pojistný obzor, 2006. č. 11.

68


[31]

SLEZAK, V. Pojistne podvody: jak se brani pojišťovny?. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z:

[32]

RŮŽEK, J. Jak předchazet podvodům v pojišťovnictvi? Pojistný obzor, 2005. č. 9.

[33]

ŠÍSTKOVÁ-JELÍNKOVÁ, D. Společná strategie pojišťoven v boji proti podvodům. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: .

[34]

ADASTRA. Adastra uvádza na slovenský trh softvérové riešenie detekcie poistných podvodov-poistnych-podvodov. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z:

[35]

ADASTRA. Fraud Management. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: http://www.adastra.cz/Solutions/FraudManagemen

[36] Zákon č. 277/2009 Sb., o pojišťovnictví [37] ČESKÁ ASOCIACE POJIŠŤOVEN. O nás. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: [38] FINANCE. Česká asociace pojišťoven. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: . [39] BUSINESS CENTER. Slovník pojmů. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: [40] ADASTRA. Naši zákazníci. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: [41] ADASTRA. Ocenění. [online]. [cit.

2013-05-23].

Dostupné

z:

[42] Adastra Fraud Management System. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: [43] PRODEJ.FINANCE.CZ. Pojišťovny odhalily pojistné podvody za miliardu korun!. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z:


69

[44] MĚŠEC. Fígle s podvody u aut naštvaly pojišťovny, nachystaly proto past. [online]. [cit. 2013-05-23]. Dostupné z: http://www.mesec.cz/ clanky/pojistovny-si-na-drobne-podvody-poridily-past/

70

Přílohy

Přílohy

Příloha č. 1: Limity pojistných částek (v Kč)

71

A Příloha č. 1: Limity pojistných částek (v Kč) smrt z jakékoliv přičiny

8 000 000

smrt následkem úrazu jen u pojištění dospělých

4 000 000

trvalé následky úrazu (vč. TN s progres. pl.) - dospělí

4 000 000

trvalé následky úrazu (vč. TN s progres. pl.) - děti

2 000 000

tělesné poškození + DNL/denní odškodné - dospělí

1 000 000 / 3 00017

tělesné poškození + DNL/denní odškodné - děti

500 000 / 800

vážná onemocnění - dospělí

2 000 000

pracovní neschopnost

2 000

pobyt v nemocnici - dospělí

3 000

pobyt v nemocnici - děti

3 000

invalidita (s výpl. částky důchodu, inv. důchod)

4 000 000

vážná onemocnění - děti

1 000 000

ošetřování dítěte

500

péče o zdravotně postižené dítě

2 000 000

Pro vybrané osoby, tzn. osoby v domácnosti, na mateřské nebo rodičovské dovolené, osoby pečující o blízkou osobu, osoby pobírající starobní důchod (včetně předčasného) a osoby invalidní v nejvyšším stupni jsou stanoveny maximální výše PČ, a to v pojištění pro případ denního odškodného ve výši 800 Kč a v pojištění pro případ tělesného poškození ve výši 400 000 Kč. 17

72

Příloha č. 2: Tabulka zdravotního a finančního zkoumání

B Příloha č. 2: Tabulka zdravotního a finančního zkoumání

Příloha č. 3: Potvrzení zaměstnavatele o výši příjmů zaměstnance

73

C Příloha č. 3: Potvrzení zaměstnavatele o výši příjmů zaměstnance)

74


D Příloha č. 4: Zjišťování zdravotního stavu pojištěného


75

76

Příloha č. 5. Indikátory pojistných podvodů

E Příloha č. 5: Indikátory pojistných podvodů Pojištění nemovitostí a domácností

- časté (i drobné) nahlášené pojistné události, - ke škodě na majetku došlo za nepravděpodobných okolností, - ukradené věci pojištěný není schopný přesně popsat a neodpovídají jeho životním podmínkám, - nemovitost je na prodej. -

Pojištění osob

Pojištění motorových vozidel

-

časté pojistné události, zranění je v rozporu s uvedenými příčinami a okolnostmi, zfalšovaná zdravotní dokumentace, nepravděpodobná nebo podezřelá příčina a okolnost vzniku pojistné události.

- chybějící stopy na místě, které je uváděno jako místo dopravní nehody - signalizuje fingování, - rozpory v líčení okolností, jak došlo k pojistné události, - osoby, které figurují v dopravní nehodě, jsou osobami blízkými, - nepravdivá výpověď o příčinách vzniku pojistné události – například je uvedeno, že došlo k selhání brzdového systému, u kterého je po prohlídce zjištěna bezzávadnost, - vozidlo nalezené ohořelé nebo shořelé, - propadlá technická kontrola nebo brzy vyprší její platnost, - nedostatečná nebo podezřelá dokumentace motorového vozidla, - nadhodnocená faktura za opravu vozidla, - automobil byl v krátké době před pojistnou událostí dovezen ze zahraničí, - automobil je na prodej, - rozsah poškození vozidla při kontrole likvidátorem neodpovídá poškození, které zaznamenala policie při nehodě.

Příloha č. 5: Indikátory pojistného podvodu

Cestovní pojištění

-

Pojištění odpovědnosti za škodu -

77

nepravděpodobné příčiny a okolnosti vzniku pojistné události, absence dokumentace o ubytování a cestování – signál, že k zahraniční cestě vůbec nedošlo, neúměrné léčení v zahraničí s vyššími částkami za zdravotní služby nepravděpodobné a podezřelé příčiny a okolnosti vzniku pojistné události, opakované škodné události, zfalšovaná zdravotní dokumentace, pojišťovna zjistí, že škodu způsobila, respektive byla způsobena, osoba, která je osobou blízkou pojištěného

Problematika pojistných podvodů ve vybraných oblastech pojištění

Recommend Documents