Kardiovaszkuláris
PROBLÉMAMEGOLDÓ ESETTANULMÁNYOK A KARDIOVASZKULÁRIS FARMAKOLÓGIÁBÓL PTE – ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet
Dr. Helyes Zsuzsanna
HIPERTÓNIA
1
Kardiovaszkuláris
2
Kardiovaszkuláris
1. eset • 63 éves férfi; hipertonia, diabetesz, hiperkoleszterinemia az
anamnézisben • Mellkasi fájdalmak jelentkeznek időnként fizikai terhelésre • Egy héttel az első epizód után fűnyírás alatt erős mellkasi fájdalom jelentkezik • 20 perccel a rosszullét kezdete után bevesz két nitroglicerin tablettát a felesége gyógyszereiből, pár perc múlva jobban lesz
• Mi a mechanizmus, amivel a nitroglycerin ilyen gyorsan
megszünteti a mellkasfájdalmat?
3
Kardiovaszkuláris
• Mi a mechanizmus, amivel a nitroglycerin ilyen gyorsan
megszünteti a mellkasfájdalmat? - A szerves nitrátokból az ES-ekben NO keletkezik enzimatikus
úton: ez a simaizomsejtekbe diffundál és a GC-t aktivélja, amely cGMP szintézishez vezet. - Tágitja a vénákat (preload csökken), tágítja az arteriolákat (afterload csökken), fokozza a koronária keringést, megnyitja a kollaterálisokat
• A beteg jól érzi magát, és elhatározza, hogy bevesz egy Viagra-t
(sildenafil), amit megelőzőleg kapott egy barátjától. • Néhány perc múlva kipirul, erős fejfájása lesz, és jelentős palpitációt érez, felálláskor elájul. • Sürgősségi osztályra viszik, ahol súlyos hipotenziót állapítanak meg.
4
Kardiovaszkuláris
• Mi a nitroglicerin fő mellékhatása?
• Mi a nitroglicerin fő mellékhatása?
- Fejfájás (agyi értágulat) - Hipotenzió, reflex tachycardia, flush - PD5 inhibitorokkal kombinálva ischaemias opticus
neuropathia
5
Kardiovaszkuláris
• Milyen interakcióba lép a sildenafil és a szerves
nitrátok, ami súlyos hipotenzióhoz vezethet?
• Milyen interakcióba lép a sildenafil és a szerves
nitrátok, ami súlyos hipotenzióhoz vezethet?
Potencírozott vazodilatátor hatás a cGMP szint emelésén keresztül
6
Kardiovaszkuláris
•Lábbal felfelé pozícióba helyezik és monitorozzák, amíg
visszanyeri az eszméletét. •A doktor a1 agonista (pl. fenilefrin) adását mérlegeli, de mivel az állapota spontán rendeződik a lábfelemelés után, szükségtelen a gyógyszeres terápia.
• Hogyan segít a fenilefrin a hipotenzió
kezelésében?
7
Kardiovaszkuláris
• Hogyan segít a fenilefrin a hipotenzió kezelésében?
Az a1 adrenerg receptorok stimulációja vazokonstrikciót okoz, fokozza a TRP-t és növeli a vérnyomást
• Mi a minoxidil hatásmechanizmusa?
8
Kardiovaszkuláris
• Mi a minoxidil hatásmechanizmusa?
- K+ csatorna nyitás, membrán hiperpolarizálás, ami megakadályozza a feszültség-függő K+ csatornák nyílásást és a Ca2+ beáramlást. Simaizom-relaxációt és értágulatot eredményez.
2. eset • 15 éves középiskolás fiú, méhcsípés okozta súlyos allergiás
reakció az anamnézisben • Mindig van nála ezért adrenalin (EpiPen autoinjector), amivel egy társa osztálykiránduláskor véletlen megböki magát. 0.3 mg 1:1000 adrenalint juttat a mutatóujjába, amitől az ujj hideg és fehér lesz.
9
Kardiovaszkuláris
• Normál, fiziológiás körülmények között mit szabályoz az
adrenalin?
• Normál, fiziológiás körülmények között mit szabályoz az
adrenalin? Az értónus egyik fő szabályozó faktorai a katekolaminok a szimpatikus vazokonstriktor hatáson keresztül. A pitvari és a kamrai funkciók egyik fő szabályozója.
10
Kardiovaszkuláris
• A sérült gyerek ujját 30 percre forró vízbe teszik, de nem segít. • A közeli sürgősségi osztályra szállítják, ahol 68/min
szívfrekvenciát, 118/72 Hgmm vérnyomást mérnek. • Az ujj megnyomására a kapillaris visszatelődés késik kb. 5 s-ot, az ischaemiás ujj kezelésére nitroglycerin krémet alkalmaznak.
• 20 perc múlva a beteg ujj csak minimális javulást mutat, ezért
lokális fentolamin injekciót alkalmaz az autoinjektor helye köré az orvos. • 5 percen belül normál színe és hőmérséklete lesz az ujjnak.
11
Kardiovaszkuláris
• Mi az a mechanizmus, amivel a lokális nitroglicerin
kenőccsel kezelhető a beteg ujja?
• Mi az a mechanizmus, amivel a lokális nitroglicerin
kenőccsel kezelhető a beteg ujja? NO-függő vazodilatáció
12
Kardiovaszkuláris
• Hogyan javította a fentolamin a tüneteket?
• Hogyan javította a fentolamin a tüneteket?
-a1 receptor antagonizmus (a fentolamin nem szelektív)
13
Kardiovaszkuláris
• A nitroprusszid-Na-ból nem-enzimatikus úton NO keletkezik
az endotelsejtekben, amely mint a vénákat, mind az arteriákat tágítja. Milyen egyéb metabolit keletkezik e vegyület metabolizmusával és mi a következményes toxicitása?
• A nitroprusszid-Na-ból nem-enzimatikus úton NO
keletkezik az endotelsejtekben, amely mint a vénákat, mind az arteriákat tágítja. Milyen egyéb metabolit keletkezik e vegyület metabolizmusával és mi a következményes toxicitása? Cianid keletkezik, amely a normál sejtlégzést, a citokromokon keresztüli elektron-transzportot gátolja. Metabolikus acidozist és kamrai aritmiákat okoz. A cianid normál körümények között a májban metabolizálódik és tiocianát formájában a vesén keresztül ürül. A tiocianát vesebetegekben akkumulálódva görcsöket és mentális poblémákat okozhat.
14
Kardiovaszkuláris
3. eset • 70 éves férfi, éjjel 1-kor viszi a mentő az ügyeletre,
mert a 4. éjszaka légszomj gyötri • Minden alkalommal mellkasi fájdalma és fulladás a fő panasz, felülésre enyhült • Hasonló panaszokat lépcsőn felfele is észlelt már • Fizikális vizsgálat: enyhe hipertonia, tachycardia, láb-és alszárödéma, kétoldali szörtyzörej belégzéskor • Labor: nincs Troponin C emelkedés, kissé emelkedett kreatinin és urea (BUN)
• EKG: régi AMI jele • Echo: csökkent bal kamrai EF, kamratágulat nélkül • Dg: akut szívelégtelenség, veseelégtelenség
15
Kardiovaszkuláris
• Th.: pozitív inotrop szer (digoxin), koronáriatágító (NG),
antihipertenzív szer (ACE-gátló), kacsdiuretikum (furosemid) • 3 nap alatt stabilizálódik az állapota, aztán a kacsdiuretikumot
elhagyják
• Milyen mechanizmus vezetett a tüdőpangáshoz és a
lábduzzadáshoz?
16
Kardiovaszkuláris
• Milyen mechanizmus vezetett a tüdőpangáshoz és a
lábduzzadáshoz? A szív csökkent pumpafunkciója fokozott Na+ és vízretenciót okozott, ami mindkét vérkörben ödémát eredményezett.
• Miért kapott kacsdiuretikumot?
17
Kardiovaszkuláris
• Miért kapott kacsdiuretikumot?
Mert gyors, nagy hatékonyságú víz (intravaszkuláris volumen) vesztést okoznak a Nagyhatékonyságú Na+ visszaszívás gátlásával a Henle kacs vastag, felszálló szárában. Akut szívelégtelenségben első vonalbeli szerek az ödéma csökkentésére, de hosszantartó adásuk hipokalémiához, hipokalcémiához és hipomagnezémiához vezethet.
A diuretikumok csökkentik a vesében a Na+ visszaszívást a nefron négy szakaszán, szabályozzák a vizelet összetételét és térfogatát. Hol a legnagyobb a Na+ visszaszívás?
18
Kardiovaszkuláris
Hol a legnagyobb a Na+ visszaszívás? - A proximális tubulusban, ahol a visszaszívás 2/3-a zajlik bicarbonattal, és a Cl- 60%-ával együtt. - Felszálló vastag Henle kacsban kb- 25-35%. - A disztális kanyarulatos csatornában csak 2-10%, de itt Ca2+ és Mg2+ szívódik még vissza. - Gyűjtőcsatornában 1-5% aldoszteron hatásra.
• Elektív koronariografia a bal anterior leszálló koronáriában
szignifikáns szűkületet mutat, ezért ballonos tágítást és stentbeültetést végeznek. • A beteg állapota stabilizálódik ezután alacsony só, alacsony zsír diéta mellett.
19
Kardiovaszkuláris
• Hogyan javítják az ACE gátlók a cardiovaszkuláris
hemodinamikát?
• Hogyan javítják az ACE gátlók a cardiovaszkuláris
hemodinamikát?
- Artériás vazodilatációt okoznak és csökkentik a posztinfarktusos cardiomyopathia kialakulását.
20
Kardiovaszkuláris
4. eset • 42 éves nő, hosszantartó alkoholizmussal az anamézisben (2-3
dl vodka naponta 10-15 éve) • Utoljára 5 éve látta az orvosa • Jelenlegi panaszok: 12 kiló testsúlynövekedés 2 hét alatt, kifejezett lábdagadás, általános gyengeség
• Fizikális vizsgálat: sápadt bőr, csillagnévuszok, palmáris eritéma,
3 cm-rel a bordaívet meghaladó kemény, rücsköcs tapintatú, fájdalmatlan máj, aszcitesz, ujjbenyomatot tartó bokatáji ödéma • UH: noduláris diffúzan fibrotikus májszerkezet (cirrhosis)
21
Kardiovaszkuláris
• Mi a májcirrhosis és az aszcitesz/perifériás ödéma közti
összefüggés?
• Mi a májcirrhosis és az aszcitesz/perifériás ödéma
közti összefüggés?
-A fokozott intrahepatikus hidrosztatikus nyomás okozza az aszciteszt, csökkenti az intravaszkuláris volument és fokozza a vesén keresztüli Na+ visszaszívást. -A máj szinuszoidjain keresztül filtrálódó folyadék transzudátum, a túl nagy volument a már nem tudja visszajuttatni a nyirokkeringés a szisztémás keringésbe, ezért lesz aszcitesz és ödéma. -A hipoalbuminémia, az alvadási faktorok és peptid hormonok szintézisének csökkenése a metabolikus folyamatok (pl. glükoneogenezis) széteséséhez vezet.
22
Kardiovaszkuláris
• A laborparaméterek súlyos máj- és vesekárosodást mutatnak. • Th.: szigorú Na+ megszorítás, spironolacton, napi testsúlymérés,
alkoholelvonó kezelés
• Mi a spironolacton szerepe a cirrhosis-okozta ödéma
kezelésében?
23
Kardiovaszkuláris
• Mi a spironolacton szerepe a cirrhosis-okozta ödéma
kezelésében?
- Aldoszteron receptor antagonista, amely gátolja a
kompenzatorikus hiperaldoszteronizmus hatását. - Enyhe diuretikum, nem okoz erőteljes víz- és Na+ vesztést. - Csökkent plazma ozmotikus nyomással járó állapotokban nem okoz nagy mennyiségű volumenvesztést. - Csökkenti a szívizom remodellingjét, lassítja a fibrózist (előnyös pl. AMI után). - Baj: androgén-receptor antagonizmus miatt gynecomastia, impotencia
• Mi a K+-spóroló diuretikumok potenciális mellékhatása?
24
Kardiovaszkuláris
• Mi a K+-spóroló diuretikumok potenciális mellékhatása?
- Hiperkalémia - Metabolikus acidózis
• 3 hét alatt a terápiára 10 kg testsúly-vesztés, perifériás
ödémák csökkenése jön létre. • Egy családi tragédia miatta azonban nem szedi tovább a gyógyszert és nem megy el kontrollra. • 6 hónappal később a sürgősségi osztályra veszik fel légszomjjal és hasi feszüléssel.
25
Kardiovaszkuláris
• Fizikális vizsgálat: 132/min szívfrekvencia, 24
légzésszám, 96/52 Hgmm vérnyomás, folyadékkal teli has, sclera icterus, tüdőszörtyögés, kiterjedt perifériás ödéma • Kórházi felvétel • 5 l híg, sárgás színű aszciteszfolyadék eltávolítása után i.v. folyadékpótlás történt.
• Mivel lehet növelni az intravaszkuláris ozmózist, és az
intersticiális folyadék intravaszkuláris térbe történő visszaáramlását elősegíteni?
26
Kardiovaszkuláris
• Mivel lehet növelni az intravaszkuláris ozmózist, és az
intersticiális folyadék intravaszkuláris térbe történő visszaáramlását elősegíteni?
- Albumin infúzió (az intravaszkuláris térben marad)
• Melyik paraméter emelkedik volumen túlterhelésre?
27
Kardiovaszkuláris
• Melyik paraméter emelkedik volumen túlterhelésre? - B-típusú natriuretikus peptid
Natriuretikus peptidek: A (pitvar), B (kamra), C (vaszkuláris endotelium) a peptidtermelő sejtek feszülésének hatására -Vazodilatációt, interstíciumba történő plazmakiáramlást, natriurezist, csökkent szomjúságot, csökkent ADH felszabadulást, csökkent szimpatius tónust eredményeznek -Nesiritide: rekombináns humán B-típusú natriuretikus peptid; akut szívelégtelenségben törzskönyvezett (nálunk nem)
ARITMIA
28
Kardiovaszkuláris
1. eset • 56 éves professzor • Előadás alatt émelygést és szabálytalan, szapora
szívverést érez; be tudja fejezni az előadást, de egész délelőtt jelentős légszomja van, ezért átmegy a Sürgősségi Osztályra • Fizikális vizsgálat: 120-140 frekvenciájú irreguláris pulzus, 100% O2 szaturáció, 132/76 Hgmm vérnyomás, EKG: pitvarfibrilláció (ischaemia nélkül), mellkas Rtg. és laborparaméterek nem derítik ki az okát • Th: i.v. bolus diltiazem-re a frekvencia 80-100-ra csökken, de még mindig szabálytalan
29
Kardiovaszkuláris
• Miért csökkentette a diltiazem a frekvenciát anélkül, hogy az
aritmiát (pitvarfibrillációt) megszüntette volna?
• Miért csökkentette a diltiazem a frekvenciát anélkül,
hogy az aritmiát (pitvarfibrillációt) megszüntette volna? - A feszültségfüggő kalcium-csatornák blokkolásával
csökkenti az AV átvezetést. - A IV. osztályba tartozó antiaritmiás szerek elsősorban a SA és az AV csomón hatnak, de a pitvari vezetést (reentry köröket) nem befolyásolják jelentősen. - Ha a SA és az AV csomóbeli ritmus kórosan alacsony, akkor a gyorsabb ektópiás fókuszok automatikusan átveszik a pacemaker szerepet.
30
Kardiovaszkuláris
• A 12 órás megfigyelési periódus alatt megmarad a •
• • •
pitvarfibrilláció, palpitációról panaszkodik, de a pulzusa csökken. Szoros EKG monitorozás mellett a kardiológus i.v. ibutilid infúziót ad. 20 perc múlva visszatér a normál sinus ritmus A korára és a jó általános állapotára tekintettel hazaküldik, és aspirin szedést javasolnak. Hasonló panasz esetén kórházi bejövetelt javasolnak.
• Mi az ibutilid hatásmechanizmusa, és miért okoz olyan
klinikai hatásokat, amelyek miatt csak óvatos klinikai kontroll mellett alkalmazható?
31
Kardiovaszkuláris
• Mi az ibutilid hatásmechanizmusa, és miért okoz
olyan klinikai hatásokat, amelyek miatt csak óvatos klinikai kontroll mellett alkalmazható?
- A késleltetett befele irányuló K+ áramokat gátolja
(csatorna gátlás), ezért a repolarizációt nyújtja. - A megnyúlt QT intervallum „torsade de pointes” aritmiára hajlamosít. - A lassú Na+ beáramlást is fokozza, amely tovább nyújtja a repolarizációt. - A III. osztályba tartozó antiaritmiás szerekre az amiodaron kivételével a „reverse-use dependence” jellemző, az akciós potenciált megnyújtó hatása alacsony frekvenciáknál kifejezettebb, magasabb frekvenciáknál kisebb. - Nem hat a 0. fázisú depolarizációra és a vezetési sebességre.
• Három hét múlva ismét palpitálni kezd, amire a kardiológus
amiodaron terápiát indít (200 mg/nap) az aspirin mellé. • Megszűnnek a panaszok és jól tolerálja a kezelést.
32
Kardiovaszkuláris
•Mely lehetséges mellékhatások jellemezhetik az amiodaron-t,
különösen, ha nagy dózisban alkalmazzák?
•Mely lehetséges mellékhatások jellemezhetik az
amiodaron-t, különösen, ha nagy dózisban alkalmazzák? -Tüdőfibrózis -Hipotenzió
-Pajzsmirigy funkciózavarok (hipo- és hipertireosis) -Májenzim emelkedés
-Perifériás neuropátia, tremor -Fotoszenzitivitás
(Procainamid: SLE-szerű tünetek, Quinidin, dysopiramide: antikolinerg hatások, Beta blokkolók: bronchospazmus, erektilis diszfunkciók)
33
Kardiovaszkuláris
A kinidin I.A osztályba sorolandó antiaritmiás szer, amelyet régebben gyakran használtak pitvarfibrilláció és pitvari flutter kezelésére. Az antikolinerg (mellék)hatása miatt a pitvar:kamrai ritmust 2:1—ről 1-1-re tudja átváltani, de dekompenzációt is ereményezhet. Milyen mechanizmus vezet ehhez a hatáshoz?
Milyen mechanizmus vezet ehhez a hatáshoz? - A Na+ csatorna blokkolás lassítja a pitvari vezetést, míg a M receptor blokkoló hatás gyorsítja az AV átvezetési sebességet. - A K+ csatornákra nem hat!
34
Kardiovaszkuláris
•A dihidropiridin szerkezetű kalcium csatorna blokkolók mely
szervünkben/sejtejken fejtik ki leginkább a hatásukat?
•A dihidropiridin szerkezetű kalcium csatorna blokkolók mely
szervünkben/sejtejken fejtik ki leginkább a hatásukat? - Érfali simaizom (relatív szelektivitás)
35
Kardiovaszkuláris
2. eset • 68 éves férfi; ISZB és hipertonia az anamnézisben • Sürgősségi Osztályra kerül, miután otthonában rosszul
lett • Fizikális vizsgálat: letargiás beteg, 42 szívfrekvencia, 62/55 Hgmm vérnyomás, normál testhőmérséklet és légzés, normál vércukor, EKG: 40 frekvencia, keskeny QRS komplex, nincs P hullám, • Th: O2 terápia, i.v. folyadékpótlásra sem emelkedik a vérnyomás, 1 mg atropin átmenetileg kissé emeli a frekvenciát, de nem emeli a vérnyomást
• Milyen gyógyszerek okozhatják a bradikardiát és a vezetési
blokkot?
36
Kardiovaszkuláris
• Milyen gyógyszerek okozhatják a bradikardiát és a vezetési
blokkot? - Nifedipin - Atropin - Propranolol - Nitroglycerin - Epinefrin
• Milyen mechanizmussal okoz az atropin átmeneti
szívfrekvencia-emelkedést?
37
Kardiovaszkuláris
• Milyen mechanizmussal okoz az atropin átmeneti
szívfrekvencia-emelkedést?
- A M2 receptorok blokkolásával fokozza a pacemaker
áramot, a depolarizációt, és a pacemaker sejtek tüzelési frekvenciáját (pitvar, SA és AV csomó áll priméren vagus-vezérlés alatt). - A M2 receptorok a befele irányuló K+ csatornákat is aktiválják, amely hiperpolarizációhoz vezet, továbbá a feszültségfüggő Ca2+ csatornákat gátolják, ami csökkenti a 0. fázisban a depolarizációt (cAMP szint csökkenésen keresztüli mechanizmusok)
• A beteg propranolol-t szed. A család elmondja, hogy a felesége
tavalyi halála óta depressziós volt, és öngyilkossági gondolatai is voltak. Az otthonában egy üres propranololos üveget találtak. • A sürgősségi osztályon intubálni és lélegeztetni kellett. • Gyomorszondán aktív szenet adtak neki a propranolol további felszívódásának megakadályozására. • Kardiológiai osztályra kerül további kezelésre.
38
Kardiovaszkuláris
• Mi a II. osztályba tartozó antiaritmiás szerek
hatásmechanizmusa (b blokkolók)?
• Mi a II. osztályba tartozó antiaritmiás szerek
hatásmechanizmusa (b blokkolók)? - Csökkentik a 4. fázis depolarizáció frekvenciáját és elnyújtják a
repolarizációt (SA és AVcsomó). - Nyújtják az effektiv refrakter periodust, ezért csökkentik a reentry-t (fokozzák a K+ csatornák nyitását)
39
Kardiovaszkuláris
• Melyik példa a „state-dependent” ioncsatorna blokkra,
amely bizonyos aritmia típusok kezelésében hasznos?
• Melyik példa a „state-dependent” ioncsatorna blokkra,
amely bizonyos aritmia típusok kezelésében hasznos? - A lidocain kiemelt affinitással bír az inaktív konformációs állapotban lévő feszültségfüggő Na+ csatornákhoz (ischaemás szívizomban ilyen van sok, a szívizom sejtek depolarizációjának a hossza megnyúlik).
40
Kardiovaszkuláris
• Mely aritmia-típus kezelésében használják az adenozint első
vonalbeli antiaritmiás szerként?
• Mely aritmia-típus kezelésében használják az
adenozint első vonalbeli antiaritmiás szerként? - A purinerg receptorokon hatva ugyanazt a jelátviteli
uatat aktiválja, mint az acetil-kolin (M2 receptor): a befele irányuló K+ csatornákat is aktiválják, amely hiperpolarizációhoz vezet, továbbá a feszültségfüggő Ca2+ csatornákat gátolják, ami csökkenti a 0. fázisban a depolarizációt (cAMP szint csökkenésen keresztüli mechanizmusok). - Gátolja a pitvari, SA és AV csomóbeli vezetést, keskeny QRS komplex szupraventrikularis tachycardia kezelésében különosen fontos!
41
Kardiovaszkuláris
KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG
SZÍVELÉGTELENSÉG pozitív inotróp szerek
+ preload CSÖKKENT PERCTÉRFOGAT
RENIN
b 1-blokkolók, digoxin ANGIOTENZIN I. ACEgátlók ANGIOTENZIN II. ARB
SZIMPATIKUS IDEGRENDSZER AKTIVÁCIÓJA vazodilatátorok
afterload ALDOSZTERON
EMELKEDETT BEÁRAMLÓ VÉRMENNYISÉG
SÓ ÉS VÍZRETENCIÓ
VAZOKONSTRIKCIÓ
húgyhajtók REMODELLING spironolakton
42
Kardiovaszkuláris
43
Kardiovaszkuláris
1. eset • 68 éves férfi; ismert szisztolés diszfunkcióval,
szívelégtelenséggel, két korábbi akut miokardiális infarktus (a második 2 éve, azóta jelentősen csökkent fizikai teljesítőképesség) • Sürgősségi Osztályra kerül hányingerrel, légszomjjal • ECHO kardiográfia: a bal kamrai EF (<25%), mérsékelt mitrális billentyű regurgitáció, • Eddigi th.: aspirin, carvedilol, captopril, digoxin, furosemid, spironolacton; automatatic internal cardioverter/defibrillator (AICD) a kamrai aritmiák és a hirtelen szívhalál elkerülésére
• Mi indokolja, hogy a beteget b-receptor antagonistával és
pozitív inotrop szerrel egyidejűleg kezelik?
44
Kardiovaszkuláris
• Mi indokolja, hogy a beteget b-receptor antagonistával és
pozitív inotrop szerrel egyidejűleg kezelik? -30%-kal csökkenti a mortalitást és javítja a CV státuszt (lsd. ábra)
• Mi a digoxin hatásmechanizmusa?
45
Kardiovaszkuláris
• Mi a digoxin hatásmechanizmusa?
(lásd. rajz)
• Fizikális vizsgálat: 90/50 vérnyomás, 120/min frekvencia, EKG • • -
pitvarfibrillációt mutat Amiodaron kezelésben részesül, a frekvencia 80/min-re csökken Laborparaméterek: Na+ 148 mEq/L (enyhén emelkedett) K+ 2.9 Eq/l (alacsony!) Kreatinin (4.8 mg/dl (magas!!!) Szérum digoxin 3.2 ng/ml (magas!!!)
46
Kardiovaszkuláris
A digoxin számos súlyos mellékhatást és toxikus hatást okozhat. Mik a digoxin intoxikáció fő klinikai tünetei?
A digoxin számos súlyos mellékhatást és toxikus hatást okozhat. Mik a digoxin intoxikáció fő klinikai tünetei? -Kamrai aritmiák, bigeminia, kamrafibrilláció (csökkenti az AV
átvezetést és az automáciát a pitvarokban, de fokozza a HisPurkinje rostok vezetőképességét) -Bradycardia -Sárga-zöld gyűrűk -Hányinger, hányás, szédülés
47
Kardiovaszkuláris
•Az alábbi tényezők közül melyek vezetnek digoxin
intoxikációhoz és milyen mechanizmussal?
•Az alábbi tényezők közül melyek vezetnek digoxin
intoxikációhoz és milyen mechanizmussal? - Hipokalémia - Veseelégtelenség - Szíviomgyulladás, ischaemia - Hipertireózis
48
Kardiovaszkuláris
• Intenzív kardiológiai osztályra kerül, i.v. K+ infúziót kap, és a
pulmonaris arterián keresztül szívnyomást regisztrálnak. • Dobutamin infúziót kap, a carvedilolt felfüggesztik. • Fokozódik a diurézis, és javulnak a tünetek, a szérum digoxin szint 7 nap alatt visszakerül a terápiás tartományba.
• Mi a dobutamin hatásmechanizmusa?
49
Kardiovaszkuláris
• Mi a dobutamin hatásmechanizmusa? b1 adrenerg receptor agonista (szintetikus szimpatomimetikum),
fokozza a cAMP és az IC Ca2+ koncentrációt - Akut szívelégtelenségben hatékony i.v.
2. eset • 32 éves nő; két héttel egy egészséges újszülött
terminusra történő normál hüvelyi szülése után • 10 napja nagyon fáradt és erőtlen, ájulás, egyre fokozódó nehézlégzés, főleg fizikai aktivitásra és fekvő helyzetben, sternumtáji nyomásérzet és fájdalom, szülés óta fokozódó bokaduzzadás, anémia • Fizikai vizsgálat: tachypnoe (27/min), 127/min szívfrekvencia, 78/50 Hgmm vérnyomás, bilaterális sípolás, szörcsögés
50
Kardiovaszkuláris
• Pulmonális embolia gyanuja miatt kórházba szállítják,
közben a vérnyomásemelés céljából i.v. fizsó infúziót kap. Erre egyre jobban fullad, EKG-n keskeny QRS komplex supraventricularis tachycardia • Th.: kis dózis diltiazem (a tünetek nem javulnak) • Kórházba érkezéskor: 116/min szívfrekvencia, 40/min légzésszám, 60/45 vérnyomás, 86% O2 szaturáció
• Mi a Ca2+ szerepe a szívizom kontraktilitásában?
51
Kardiovaszkuláris
• Mi a Ca2+ szerepe a szívizom kontraktilitásában?
- Troponin C-hez kötődik, az elengedi a Troponin I-t, így az aktin és a miozin összekapcsolódik, ami a szarkomer megrövidüléséhez vezet (lsd. ábra).
• Szívmonitorra tették, és arcmaszkon keresztül 10 l O 2-t kapott. • Tünetek: tachycardia (120/min), kétoldali szörcszörej a teljes
• • • • •
tüdő területén, emelkedett juguláris vénás nyomás, kétoldali bokaödéma. EKG: szinusz tachycardia, Mellkas Rtg.: jelentősen megnagyobbodott szív, alveoláris tüdőödéma Echocardiografia: dilatált bal kamra, 35% EF, normál billenytűműködés Dg: peripartum cardiomyopathia Th.: dopamin, dobutamin, furosemid
52
Kardiovaszkuláris
• A dopamin különböző dózisokban különféle hatásokat fejt
ki. Melyek ezek?
• A dopamin különböző dózisokban különféle hatásokat fejt
ki. Melyek ezek? Nagy dózisban priméren az a1 adrenerg receptorokon hat, így növeli a TRP-t. Kis dózisban, lassú infúzióban a b1 és a b2 receptorok izgatásával fokozza a szívizom kontraktilitást és tágítja az ereket.
53
Kardiovaszkuláris
• Néhány órán belül diurézis beindulása, nagy volumenű •
• • •
vizeletürítés Vérnyomás stabilizálódása, dopamin infúzió elhagyása Orális th.: digoxin + fosinopril A 4. naptól nincs szüksége O2-re, javul a perifériás ödéma, és tud sétálni A 6. napon otthonába bocsátják az orális gyógyszerekkel, 2 hónap múlva visszahívják kontrollra.
• Szívelégtelenségben b-receptor antagonistákat is
használnak. Mi a potenciális veszélye e szereknek ebben a betegben?
54
Kardiovaszkuláris
• Szívelégtelenségben b-receptor antagonistákat is
használnak. Mi a potenciális veszélye e szereknek ebben a betegben? - Mivel tovább csökkentik a lökettérfogatot, tüdőödémát okozhatnak. - Cardiomiopátiában: első vonalban digoxin + ACE gátló, aztán kiegészíthető b blokkolóval, ha nem kielégítő a terápiás hatás (súlyos dekompenzációban ellenjavallt)
Mi a foszfodiészteráz gátlók szerepe szívelégtelenségben?
55
Kardiovaszkuláris
Mi a foszfodiészteráz gátlók szerepe szívelégtelenségben? Relatíve szelektív a PDE3-ra Fokozza a cAMP szintet a lebomlás gátlásával
Melyik szer foszfodiészteráz gátló vegyület?
56
Kardiovaszkuláris
Melyik szer foszfodiészteráz gátló vegyület? Amrinon, milrinon
A b-receptor agonisták és a foszfodiészteráz gátlók egyaránt fokozzák a szívizom-kontraktilitást, de más mechanizmussal. Mi lesz e szerek végső hatása, ami pozitív inotrop hatáshoz vezet?
57
Kardiovaszkuláris
Mi lesz e szerek végső hatása, ami pozitív inotrop hatáshoz vezet? - A szignál transzdukciós mechanizmuson keresztül potencírozó hatást fejtenek ki egymásra: a b1 receptor agonisták fokozzák a cAMP teremést az AC serkentésével, a PDE gátlók csökkentik a lebomlását.
58
