Penerimaan Mahasiswa Baru Koordinator Program Pendidikan Subspesialis Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN PENDIDIKAN SUBSPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI (FER)

Nama

:

No Peserta

:

Instansi

:

Penerimaan Mahasiswa Baru Koordinator Program Pendidikan Subspesialis Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia

KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN SUBSPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

TATA CARA PENDAFTARAN Bacalah informasi di bawah ini sebelum anda mengisi formulir 1. Formulir pendaftaran harus diisi benar dan lengkap 2. Melampirkan surat permohonan sebagai mahasiswa program pendidikan Subspesialis FER yang dituju dan tembusan ke : -

Yth. Koordinator Program Pendidikan Subspesialis FER Kolegium Obstetri & Ginekologi Indonesia U/b. Prof. Dr. Samsulhadi, SpOG(K) Dept/ SMF. OBGIN FK. Unair/ RSUD. Dr. Soetomo Jl. Mayjend. Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Surabaya

3. Sertakan 2(dua) lembar salinan/ fotokopi ijasah dokter spesialis Obgin 4. Sertakan 2(dua) lembar salinan/fotokopi transkrip akademik spesialis obgin 5. Melampirkan surat rekomendasi dari pimpinan RS dan 2 konsultan FER 6. Melampirkan curriculum vitae 7. Melampirkan berkas TOEFL minimal 475 8. Melampirkan foto bewarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar 9. Melampirkan foto bewarna ukuran postcard sebanyak 2 lembar 10. Melampirkan bukti pembayaran (transfer) biaya pendaftaran 11. Biaya pendaftaran sebesar Rp. 2.500.000,0 (dua juta lima ratus ribu rupiah) diserahkan saat pengembalian formulir pendaftaran ke Koordinator Program Pendidikan Subspesialis FER


FORMULIR PENDAFTARAN PENDIDIKAN SUBSPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI TAHUN AKADEMIK ………………./……………………

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Institusi

:

Mengajukan permohonan untuk mengikuti pendidikan Subspesialis FER tahun ……………/…………. Di Institusi Pendidikan Subspesialis FER…………………………………………………………………

……………………..,……………………..

…………………………………………….. (nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

Permohonan saudara…………………….kami setujui. Bila permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas akademik, administratif dan rutin.

……………………..,………………..

……………………………………… (nama & tanda tangan)

KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN SUBSPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA RIWAYAT HIDUP

I.

DATA PRIBADI

1.

Nama lengkap dengan gelar

:

2.

Tempat, tanggal lahir

:

3.

Jenis kelamin

:

4.

Agama/ Kepercayaan

:

5.

Status perkawinan

:

6.

Alamat korespondensi

7.

a. Jalan. Kota, provinsi

:

b. Tlp/Fax/Hp/email

:

c. Pekerjaan/jabatan

:

d. Instansi

:

Alamat Instansi a. Jalan, Kota, Provinsi

:

b. Tlp/Fax

:

c. Email

:

Pas Foto 3 x 4 cm

KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN SUBSSPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

No

Jenjang Pendidikan

Nama

Tahun Masuk

Institusi

dan

Kota

Tahun Lulus 1

SD

2

SLTP

3

SLTA

4

S1 FK

5

Spesialis Obgin

2. Kursus/ pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (5 tahun terakhir)

No

Nama Kursus /

Lama

Tanda Lulus/ Surat

Pelatihan

(Bln/ Tahun)

ket/ tahun

Tempat

Keterangan


III.

KEGIATAN ILMIAH

1. Simposium /seminar/pertemuan ilmiah lain yang pernah diikuti lima tahun terakhir dan lampirkan fotokopi sebagai bukti

No

Nama

Peran

Bln/Thn

Instansi

Penyelenggaraan

Penyelenggara

Tempat

2. Maksimum (5 (lima ) karya ilmiah yang terpenting dalam lima tahun terakhir. Sebutkan judul, nama majalan dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan. Bila perlu ditambah lampiran 1. 2. 3. 4. 5.

KOORDINATOR PROGRAM PENDIDIKAN SUBSPESIALIS FERTILITAS ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI KOLEGIUM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI INDONESIA PEMBERI REKOMENDASI Pemberi rekomendasi adalah mantan dosen/pembimbing dan/ atau atasan Saudara. Sebutkan 2(dua) orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat dihubungi untuk memberikan rekomendasi bagi diri Saudara .

1. Nama lengkap Pekerjaan/jabatan Alamat lengkap No. Tlp/HP Hubungan dengan anda

: : : : :

2. Nama lengkap Pekerjaan/jabatan Alamat lengkap No. Tlp/HP Hubungan dengan anda

: : : : :


FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap pelamar

:

2. Telah mengenal pelamar selama

: ……….tahun

3. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar

No

Kemampuan & Minat

1.

Kemampuannya untuk

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

belajar di Program Pendidikan Subspesialis FER 2.

Prestasi Akademik pada studi sebelumnya

3.

Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya

4.

Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

4. Pemberi rekomendasi a. Nama dengan gelar

:

b. Jabatan saat ini

:

c. Alamat

: ……………….,………………… Pemberi rekomendasi

………………………………….. (nama & tanda tangan)


FORMULIR REKOMENDASI 1. Nama lengkap pelamar

:

2. Telah mengenal pelamar selama

: ……….tahun

3. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar

No

Kemampuan & Minat

1.

Kemampuannya untuk

Kurang

Cukup

Baik

Sangat Baik

belajar di Program Pendidikan Subspesialis FER 2.

Prestasi Akademik pada studi sebelumnya

3.

Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya

4.

Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

4. Pemberi rekomendasi a. Nama dengan gelar

:

b. Jabatan saat ini

:

c. Alamat

: ……………….,………………… Pemberi rekomendasi

………………………………….. (nama & tanda tangan)

Penerimaan Mahasiswa Baru Koordinator Program Pendidikan Subspesialis Fertilitas Endokrinologi Reproduksi Kolegium Obstetri dan Ginekologi Indonesia

Recommend Documents