PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM Jalan Kakap No. 23 Telp. (0541) 743364 Fax. 741035, SAMARINDA 75115

BERITA ACARA HASIL EVALUASI PELELANGAN NOMOR : 051/ 82 / RSJDAHM-PL / VII /2012

Program Pekerjaan

: :

PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam

Lokasi

:

Jl. Kakap No.23 Rumah Sakit Jiwa Daerah Atma Husada Mahakam

Sumber Dana

:

APBD Provinsi Kalimantan Timur

Tahun Anggaran :

2012

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Juli tahun Dua Ribu Dua Belas, Panitia Pengadaan Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam, telah melakukan evaluasi penawaran dan penilaian kualifikasi terhadap pekerjaan tersebut di atas dengan hasil Evaluasi dan Kualifikasi terlampir :

Demikian Berita Acara Hasil Pelelangan ini kami buat dengan rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGADAAN 1. Zulkifli, T. Sos Ketua 2. Riandy, Amd.Kep Sekretaris 3. Mohtar Affandi Anggota

: : :

HASIL EVALUASI ADMINISTRASI KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI

: PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT : Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam : JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA

NAMA PENYEDIA

: CV. SARANA MEDIKA UTAMA

M

SURAT PENAWARAN

Tanggal

a

Masa berlaku (Hari)

a

Jangka Waktu Pelaksanaan

a

Ditanda Tangani yang berhak

a

Cap Stempel

a

Isi Surat Penawaran sesuai dgn disyaratkan

a

Harga Penawaran Bank

a

Asuransi a Masa Laku (Hari) a JAMINAN PENAWARAN

Nama penawar sama disurat penawar dan Jaminan Penawaran a Besarnya Nilai Angka dan huruf a Jaminan Penawaran a Isi Surat Jaminan penawaran sama dengan paket yang di lelangkan a Daftar Kuantitas dan Harga a

M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi, A = Ada

KETERANGAN

Dapat Melanjutkan ke Evaluasi Teknis

PENJELASAN : -

Samarinda, 20 Juli 2012 Ttd. PANITIA

TM

HASIL EVALUASI ADMINISTRASI KEGIATAN

: PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT

PEKERJAAN

: Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam

LOKASI

: JL. KAKAP NO.23 SAMARINDA

NAMA PENYEDIA

: CV. ANUGERAH MEDIK

M

SURAT PENAWARAN

Tanggal

a

Masa berlaku (Hari)

a


a


a

Cap Stempel

a


a


a




KETERANGAN

Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Teknis

PENJELASAN : -


TM

HASIL EVALUASI ADMINISTRASI

KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI


NAMA PENYEDIA

: CV. SUMBER REZEKI MEDIKA

M

SURAT PENAWARAN

Tanggal

a

Masa berlaku (Hari)

a


a


a

Cap Stempel

a


a


a




KETERANGAN

Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Teknis

PENJELASAN : -


TM

HASIL EVALUASI TEKNIS



NAMA PENYEDIA

:

CV. SARANA MEDIKA UTAMA

M

Spesifikasi teknis (Contoh Brosur dan Gambar)

a

Jangka Waktu Penyerahan/Pengiriman Barang

a

Identitas Barang (jenis, tipe dan merk dan warna) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas

a

Surat Dukungan dari Pabrikan atau Distributor

a

Jaminan Purna Jual

a M

Tenaga teknis

1 Orang Tenaga Teknis Pendidikan SMK/SEDERAJAD, Jurusan Kimia, Pengalaman 1 Tahun dibuktikan

TM

TM

a


KETERANGAN

Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Kewajaran Harga

PENJELASAN : -

S a m T t d P A N




NAMA PENYEDIA

:

CV. ANUGERAH MEDIKA

M


a


a


a


a

Jaminan Purna Jual

a M

Tenaga teknis

1 Orang Tenaga Teknis Pendidikan SMK/SEDERAJAD, Jurusan Kimia, Pengalaman 1 Tahun dibuktikan

TM

TM

a


KETERANGAN

Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Kewajaran Harga

PENJELASAN : -

S a m T t d P A N


KEGIATAN


PEKERJAAN


LOKASI


NAMA PENYEDIA

:

CV. SUMBER REZEKI MEDIKA

M


a


a


a


a

Jaminan Purna Jual

a M

Tenaga teknis

1 Orang Tenaga Teknis Pendidikan SMK/SEDERAJAD, Jurusan Kimia , Pengalaman 1 Tahun dibuktikan

TM

TM

a


KETERANGAN

Tidak Dapat Melanjutkan Ke Evaluasi Kewajaran Harga

PENJELASAN : Tidak melampirkan ijazah tenaga teknis (Dokumen Lelang ; BAB III : Instruksi Kepada Peserta; C. Penyiapan Dokumen Penawaran dan Kualifikasi; 15 e)

S a m T t d P A N

HASIL EVALUASI KEWAJARAN HARGA KEGIATAN


PEKERJAAN


LOKASI


No. 1. 2. 3

Nama Penyedia Jasa CV. ANUGERAH MEDIKA CV. SARANA MEDIKA UTAMA

Pagu Anggaran (Rp)

Harga Penawaran Terkoreksi (Rp)

124,819,200 128,000,000

124,819,200 128,000,000

% Pagu Anggaran

Keterangan

83.21 85.33 -

S T P

HASIL EVALUASI KUALIFIKASI KEGIATAN PEKERJAAN LOKASI


NAMA PENYEDIA

:

CV. SARANA MEDIKA UTAMA M

Kualifikasi

SIUP

a

SITU

a

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Sub Bidang Pengadaan Bahan Kimia dan Reagensia Laporan Perpajakan PPh Pasal 25 PPh Pasal 21 PPh Pasal 23 dan PPN 3 Surat Pernyataan bahwa Perusahaan yang bersangkutan dan Surat Pernyataan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan

TM

a a a a

M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi

KETERANGAN

Tidak Memenuhi Kualifikasi

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Dokumen Lelang (BAB V. Lembar data Kualifikasi, Poin B Persyaratan Kualifikasi , Nomor 1)

S a T t P A

HASIL EVALUASI KUALIFIKASI KEGIATAN PEKERJAAN

: PENGADAAN OBAT OBATAN RUMAH SAKIT : Pengadaan Bahan Kimia dan Regensia Pada RSJD Atma Husada Mahakam

LOKASI


NAMA PENYEDIA

:

CV. ANUGERAH MEDIKA M

Kualifikasi

SIUP

a

SITU

a

Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Sub Bidang Pengadaan Bahan Kimia dan Reagensia

a

Laporan Perpajakan PPh Pasal 25 PPh Pasal 21 PPh Pasal 23 dan PPN 3

a

Surat Pernyataan bahwa Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.

a

Surat Pernyataan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam

a

TM

M = Memenuhi, TM = Tidak Memenuhi

KETERANGAN

Memenuhi Kualifikasi

PENJELASAN : -

S a T t P A

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR RUMAH SAKIT JIWA DAERAH ATMA HUSADA MAHAKAM

Recommend Documents