PEMBERIAN PENGHISAPAN LENDIR ENDOTRAKEAL TUBE (SUCTION) TERHADAP KADAR SATURASI OKSIGEN PASIEN GAGAL NAPAS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. P DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
DISUSUN OLEH :
WINDIANTIKA P.12059
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015
PEMBERIAN PENGHISAPAN LENDIR ENDOTRAKEAL TUBE (SUCTION) TERHADAP KADAR SATURASI OKSIGEN PASIEN GAGAL NAPAS PADA ASUHAN KEPERAWATAN Ny. P DENGAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA Karya Tulis Ilmiah Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan Dalam Menyelesaikan Program Diploma III Keperawatan
DISUSUN OLEH :
WINDIANTIKA P.12059
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2015 i
ii
iii
HALAMAN PENGESAHAN Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama
: Windiantika
NIM
: P.12 059
Program Studi : DIII Keperawatan Judul
: Pemberian
Penghisapan
Lendir
Endotrakeal
Tube
(Suction) terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pasien Gagal Napas Pada Asuhan Keperawatan Ny. P dengan Stroke Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Moewardi Surakarta
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah Prodi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Ditetapkan di
: Surakarta
Hari/ Tanggal
: Kamis/ 18 Juni 2015
DEWAN PENGUJI Pembimbing : Alfyana Nadya Rachmawati, S.Kep.,Ns.,M.Kep
(
)
(
)
(
)
NIK.201086057 Penguji I
: Intan Maharani S Batubara, S.Kep.,Ns NIK.201419128
Penguji II
: Amalia Senja, S.Kep.,Ns NIK.201189090 Mengetahui, Ketua Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Atiek Murharyati, S.Kep.Ns.,M.Kep NIK.200680021
iv
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “ Pemberian Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube (suction) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pasien Gagal Napas Pada Asuhan Keperawatan Ny. P Dengan Stroke Hemoragik di Ruang Intensive Care Unit (ICU) RSUD Dr. Moewardi Surakarta”. Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat bimbingan dan dukungan dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi – tingginya kepada yang terhormat : 1. Atiek Murharyati, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Ketua Program studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 2. Meri Oktariani, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku Sekertaris Program studi DIII Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat menimba ilmu di Stikes Kusuma Husada Surakarta. 3. Alfyana Nadya R, S.Kep.,Ns.,M.Kep, selaku dosen pembimbing yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan – masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 4. Intan Maharani S Batubara, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini. 5. Amalia Senja, S.Kep.,Ns, selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
v
6. Semua dosen Program studi DIII Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat. 7. Kedua orang tuaku, yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan. 8. Teman – teman Mahasiswa Program Studi DIII Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual. Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin
Surakarta, 23 Mei 2015
Penulis
vi
PERSEMBAHAN
Dengan Rahmat Allah yang Maha Pengasih dan Penyayang. Dengan ini saya persembahkan Karya Tulis Ilmiah untuk : 1. Ayah dan Ibu terima kasih atas limpahan doa dan kasih sayang yang tak terhingga dan selalu memberikan yang terbaik. 2. Adikku tersayang Delimas yang selalu ada dan memberikan dukungan dan semangat. 3. Irwan Kurniawan terkasih yang selalu memberikan semangat, kasih sayang, perhatian, dukungan dan doa. 4. My Best Friend Silvia, Diah, Unet dan Putri yang selalu memberikan keceriaan dan selalu mendengarkan keluh kesahku. 5. Sri Asriani yang memberikan dukungan dalam menyelesaikan tugas akhir ini. 6. Teman – teman seperjuanganku terima kasih untuk keceriaannya selama 3 tahun. 7. Kost Alta yang sudah menemaniku selama 3 tahun. 8. Foto copy Rosyid yang mendukung dalam terselesaikannya KTI ini. 9. Para pembaca yang budiman.
vii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .....................................................................................
i
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN ......................................
ii
LEMBAR PERSETUJUAN ..........................................................................
iii
HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................
iv
KATA PENGANTAR ..................................................................................
v
PERSEMBAHAN .........................................................................................
vii
DAFTAR ISI .................................................................................................
viii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................
x
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................
xi
BAB I
BAB II
PENDAHULUAN A. Latar Belakang .......................................................................
1
B. Tujuan Penulisan ...................................................................
5
C. Manfaat Penulisan .................................................................
6
TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Teori ........................................................................
8
1. Stroke Hemoragik ............................................................
8
2. Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragik ........................
13
3. Gagal Nafas .....................................................................
19
4. Asuhan Keperawatan Gagal Nafas ..................................
22
5. Terapi Suction terhadap kadar saturasi oksigen ..............
27
B. Kerangka Teori ......................................................................
30
C. Kerangka Konsep ..................................................................
31
BAB III METODE PENELITIAN A. Subyek aplikasi riset ...............................................................
32
B. Tempat dan Waktu .................................................................
32
C. Media dan alat yang digunakan ..............................................
32
D. Prosedur Tindakan .................................................................
32
E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan berdasarkan riset ...
33
viii
BAB IV LAPORAN KASUS
BAB V
BAB V
A. Identitas Pasien .......................................................................
34
B. Pengkajian ..............................................................................
34
C. Pemeriksaaan Fisik .................................................................
39
D. Pemeriksaan Penunjang ..........................................................
40
E. Analisa Data ...........................................................................
43
F. Prioritas Diagnosa Keperawatan ...........................................
44
G. Intervensi Keperawatan .........................................................
44
H. Implementasi .........................................................................
46
I. Evaluasi .................................................................................
52
PEMBAHASAN A. Pengkajian ..............................................................................
54
B. Diagnosa Keperawatan ...........................................................
58
C. Intervensi ................................................................................
60
D. Implementasi ..........................................................................
63
E. Evaluasi ..................................................................................
64
PENUTUP A. Kesimpulan ............................................................................
66
B. Saran ......................................................................................
70
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR RIWAYAT HIDUP
ix
DAFTAR GAMBAR
1. Gambar
2.1
Kerangka Teori…………………………..
30
2. Gambar
2.2
Kerangka Konsep………………………..
31
3. Gambar
4.1
Genogram……………………………….
36
x
Daftar Lampiran
Lampiran 1. Usulan Judul Lampiran 2. Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah Lampiran 3. Surat Pernyataan Lampiran 4. Daftar Riwayat Hdup Lampiran 5. Jurnal Lampiran 6. Asuhan Keperawatan Lampiran 7. Log Book Karya Tulis Ilmiah Lampiran 8. Pendelegasian Pasien
xi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang masalah Intensive Care Unit (ICU) merupakan ruang rawat rumah sakit dengan staf dan perlengkapan khusus ditujukan untuk mengelola pasien dengan penyakit, trauma atau komplikasi yang mengancam jiwa. Peralatan standar di Intensive Care Unit (ICU) meliputi ventilasi mekanik untuk membantu usaha bernafas melalui Endotrakeal Tube (ETT) atau trakheostomi. Salah satu indikasi klinik pemasangan alat ventilasi mekanik adalah gagal nafas (Musliha,2010). Gagal
napas
terjadi
bilamana
pertukaran
oksigen
terhadap
karbondioksida dalam paru – paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen (O2) dan pembentukan karbon dioksida (CO2) dalam sel-sel tubuh. Hal ini mengakibatkan tekanan oksigen arteri kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbon dioksida lebih besar dari 45 mmHg (Hiperkapnia). Kemajuan teknik diagnosis dan terapi intervensi telah berkembang dengan pesat, namun gagal napas masih menjadi penyebab angka kesakitan dan kematian yang tinggi di ruang perawatan intensif (Brunner& Suddarth, 2002). Keberhasilan pengobatan pada penderita dengan gagal nafas tidak hanya tergantung pada deteksi keadaan ini sejak dini, tetapi juga dari pemahaman akan mekanisme penyebabnya. Langkah pertama yang penting
1
2
untuk mengenali terjadinya gagal nafas adalah kewaspadaan terhadap keadaan dan situasi yang dapat menimbulkan gagal nafas (Price& Wilson, 2005). Salah satu kondisi yang dapat menyebabkan gagal nafas adalah obstruksi jalan nafas, termasuk obstruksi pada Endotrakeal Tube (ETT). Obstruksi jalan nafas merupakan kondisi yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi, imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persyarafan seperti cerebrovaskular accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain – lain (Hidayat, 2005). Penangganan untuk obstruksi jalan napas akibat akumulasi sekresi pada Endotrakeal Tube adalah dengan melakukan tindakan penghisapan lendir (suction)
dengan
memasukkan
selang
kateter
suction
melalui
hidung/mulut/Endotrakeal Tube (ETT) yang bertujuan untuk membebaskan jalan nafas, mengurangi retensi sputum dan mencegah infeksi paru. Secara umum pasien yang terpasang ETT memiliki respon tubuh yang kurang baik untuk mengeluarkan benda asing, sehingga sangat diperlukan tindakan penghisapan lendir (suction) (Nurachmah & Sudarsono, 2000). Menurut Wiyoto (2010), apabila tindakan suction tidak dilakukan pada pasien dengan gangguan bersihan jalan nafas maka pasien tersebut akan mengalami kekurangan suplai O2 (hipoksemia), dan apabila suplai O2 tidak terpenuhi dalam waktu 4 menit maka dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen. Cara mudah untuk mengetahui hipoksemia adalah dengan
3
pemantauan kadar saturasi oksigen (SpO2) yang dapat mengukur seberapa banyak prosentase O2 yang mampu dibawa oleh hemoglobin. Pemantauan kadar saturasi oksigen adalah dengan menggunakan alat oksimetri nadi (pulse oxymetri). Dengan pemantauan kadar saturasi oksigen yang benar dan tepat saat pelaksanaan tindakan penghisapan lendir, maka kasus hipoksemia yang dapat menyebabkan gagal nafas hingga mengancam nyawa bahkan berujung pada kematian bisa dicegah lebih dini. Strok Hemoragik merupakan suatu kondisi kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplai darah kebagian otak (Brunner & Suddart,2000 dalam Jumairi 2013). Usia atau umur adalah salah satu faktor yang paling beresiko terkena stroke. Di Oxfordshire selama tahun 1981 – 1986 kasus per tahun pada kelompok usia 45 – 54 tahun ialah 57 kasus per 100.000 penduduk dibandingkan 1987 kasus 100.000 pada kelompok usia 85 tahun keatas (Lumbantobing, 2001 dalam Jumairi 2013). Survei Departemen kesehatan RI pada 987.205 subjek dari 258.366 rumah tangga di 33 provinsi mendapatkan bahwa stroke hemoragik merupakan penyebab kematian utama pada usia 45 tahun. Prevalensi stroke rata- rata adalah 0,8 % tertinggi 1,66% di Nanggroe Aceh Darusalam dan terndah di Papua. Prevalensi penderita Strok Hemoragik di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tahun 2013 sebanyak 352 orang, 2014 sebanyak 278 orang dan tahun 2015 sebanyak 9 orang (RISKESDAS, 2007 dalam Iyan 2013).
4
Masalah yang muncul pada penderita stroke adalah sulit untuk berbicara dan mengalami depresi. Masalah lain yang muncul adalah pernapasan yaitu gangguan sirkulasi sesak napas yang disebabkan karena trombus yaitu bekuan darah yang tejadi pada otak dan leher yang menyebabkan sumbatan dan menyebabkan jalan napas tidak efektif yang menyebabkan gangguan pada pernapasan bila tidak ditangani dengan segera akan membahayakan keadaan pasien. Pasien strok juga mengalami sesak napas, yaitu suatu keadan ketidak nyamanan pernapasan karena suplai darah ke otak yang abnormal dan sumbatan jalas napas pada leher berupa darah yang disebut dengan trombus (Price dalam buku cholik dan syaiful 2014 ). Salah satu aspek utama pemberian asuhan keperawatan adalah melancarkan pernapasan dan mengeluarkan sumbatan yaitu darah dan sekret. Masalah bersihan jalan napas yang terjadi karena adanya sumbatan darah dan sekret. Bila sumbatan jalan napas tidak segera ditangani maka akan dapat mengancam nyawa pasien. Pada gangguan bersihan jalan napas bisa ditangani dengan penatalaksanan non farmakologi dan farmakologi. Penatalaksanaan non farmokologi dengan cara melakukan tindakan suction atau penghisapan lendir endotrakeal tube. Tindakan suction sangat membantu pasien untuk mengeluarkan sumbatan. Dengan farmokologi bisa diberikan obat dan O2. Perawat dalam mengurangi sumbatan secret atau darah sangat penting karena menjaga pernapasan dan memberikan kenyamanan pasien dalan bernapas normal. Pemberian tindakan suction endotrakeal tube dapat menjadi
5
alternatif untuk menjaga pernapasan dan kenyamanan dalam bernapas dan mengeluarkan darah dan sekret yang menyebabkan sumbatan. Berdasarkan kasus yang ditemukan penulis selama berada di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 16 – 18 Maret terdapat pasien Strok Hemoragik yang mengalami masalah bersihan jalan napas dan dilakukan tindakan penghisapan lendir. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Berty Irwin Kitong, Mulyadi, Regius Malara didapatkan bahwa ada pengaruh penghisapan lendir Endotrakeal Tube terhadap kadar saturasi O2. Maka penulis tertarik untuk mengaplikasikan jurnal berbasis riset dalam asuhan keperawatan dengan judul “Pengaruh Penghisapan Lendir Endotrakeal Tube terhadap Kadar Saturasi O2 Pada Asuhan Keperawatan pada Ny. P dengan Strok Hemoragik DI ICU RSUD Dr. Moewardi surakarta”.
B. Tujuan penulisan 1. Tujuan Umum Mengetahui perbedaan pengaruh tindakan suction ETT yang dilakukan selama terhadap perubahan saturasi oksigen di ruang ICU Rumah Sakit Dokter Moewardi Surakarta. 2. Tujuan Khusus
6
a. Penulis mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Stroke Hemoragik. b. Penulis mampu menyusun diagnosa keperawatan pada pasien Stroke Hemoragik. c. Penulis mampu menyusun intervensi pada pasien pada pasien Stroke Hemoragik. d. Penulis mampu melakukan implementasi pada
pasien Stroke
Hemoragik. e. Penulis mampu melakukan evaluasi setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien Stroke Hemoragik. f. Mampu menganalisis tindakan suction yang dilakukan terhadap perubahan saturasi oksigen pasien stroke hemoragik dengan gagal napas.
C. Manfaat bagi penulisan 1. Bagi Profesi Keperawatan Tindakan endotrakeal tube dalam profesi keperawatan sangatlah penting untuk membantu menangani pasien dengan gagal napas. Maka dari itu perawat harus melakukan tindakan sesuai dengan SOP.
7
2. Bagi Penulis Karya tulis ini sangat Bermanfaat bagi penulis dalam penanganan pasien gagal napas dengan tindakan penghisapan lendir endotrakeal tube. 3. Bagi Institusi/ Pendidikan Hasil dari aplikasi riset ini diharapkan dapat menambah perbendaharaan ilmu pengetahuan dalam keperawatan,terutama dalam keperawatan tindakan suction pada pasien gagal napas. 4.
Bagi Pasien Diharapkan dengan dibuatnya karya tulis ini penulis memperoleh pengetahuan tentang pengaruh tindakan suction terhadap kadar saturasi O2 pada pasien gagal napas dan meningkatkan pengalaman dalam melakukan intervensi berbasis riset dibidang keperawatan kritis.
5. Bagi Rumah Sakit Mengingat tindakan penghisapan lendir ini dilakukan pada pasien koma jadi rumah sakit harus memberikan keterampilan khusus pada perawat dirumah sakit tersebut agar pelayanan dirumah sakit baik dan sesuai standart kesehatan.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori 1. Stroke Hemoragik a. Definisi Stroke hemoragik adalah disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak disebut hemoragia subaraknoid.(Ifran, 2012) b. Etiologi 1) Perdarahan intra serebral Selalu disebabkan oleh pecahnya arteriosklerotik kecil yang menyebabkan melemahnya pembuluh darah, terutama hipertensi arterial kronik. 2) Perdarahan ekstra serebral (subaraknhoid) Sering disebabkan oleh kelainan arteri yang berada di pangkal otak, yang dinamakan aneurisma serebral. (Sharif, 2012) c. Manifestasi Klinis 1) Adanya serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh.
8
9
2) Melemahnya otot (hemiplegia), kaku dan menurunnya fungsi motorik. 3) Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar di bagian bawah kulit. 4) Gangguan penglihatan. 5) Menurunnya kemampuan mencium bau maupun mengecap. 6) Adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman 7) Adanya
gangguan
berbicara
dan
sulit
berbahasa
yang
ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas. (Hernata, 2013) d. Patofisiologi Adanya gangguan peredaran darah ke otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu: 1) Penebalan
dinding
arteri
serebral
yang
menimbulkan
penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke bagian otak tidak adekuat, serta selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskhematik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian rupa hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis (infark).
10
2) Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan hancurnya darah ke jaringan (hemorrhage). 3) Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan bagian otak. 4) Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstisel jaringan otak. Konstruksi lokal sebuah arteri mula-mula hanya menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan aliran secara drastis dan cepat. Akulasi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi perfusi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha untuk membantu menyuplai darah melalui anastomosis yang ada. Selanjutny akan terjadi edema di daerah ini. Selama berlangsungnya peristiwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi, sehingga aliran darah akan mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu, reaktivitas serebrovaskular terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai tahap ambang tertentu akan melalui serangkaian gangguan fungsi neuroral. Bila aliran darah berkurang sampai di bawah ambang fungsi elektrik, fungsi kortikal terganggu, namun neuron-neuron masih tetap hidup
11
sampai aliran darah turun di bawah ambang kerusakan jaringn yang permanen.(Hernata, 2013) e. Klasifikasi : Infark atau kematian jaringan. Serangan sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih. 1) Trombosis pada pembuluh darah otak (thrombosis of serebral vessels). 2) Emboli pada pembuluh darah otak (Embolism of serebral vesels). f. Pemeriksaan penunjang 1) Angigrafi serebral yaitu membantu menentukan penyebab Strok secara spesifik misalnya pertahanan atau sumbatan arteri. 2) Scan tromografi komputer ( Computer Tomografy Scan – CT Scan). 3) Magnetik Resonance I Maging (MRI), menunjukkan daerah infark, perdarahan, malformasi arterio (MAV). 4) Ultrasonografi Dopler (USG dopler ). Mengidentifikasi penyakit arterovena (masalah system arteri karotis, aliran darah atau timbulnya plak dan arterisklerosis). 5) Elektroensepalogram untuk mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
12
6) Sinar tengkorak menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas, klasifikasi
parsial
dinding
aneurisma
pada
perdarahan
subarachnoid. 7) Pemeriksaan Laboratorium:Darah rutin, Gula darah, Urin rutin, Cairan Serebrospinal, Analisa gas darah (AGD), Biokimia darah, Elektrolit. g. Penatalaksanaan medis 1) Medis a) Penatalaksanaan umum dibagian saraf b) Pengawasan tekanan darah dan kosentrasinya c) Terapi perdarahan dan perawatan pembuluh darah d) Penatalaksanaan cairan dan elektrolit, control terhadap tekanan edema jaringan otak dan peningkatan TIK, perawatan
klien
secara
umum,
dan
penalaksanaan
pencegahan komplikasi. e) Terapi infus, pemantauan (monitoring) AGD (Analisa Gas Darah) tromboembolisme arteri pulmonal, keseimbangan asam basa. f) Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak. g) Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya. ( Herdinsibuae, 2005)
13
2) Keperawatan a) Bebaskan jalan napas dan pertahankan ventilasi yang adekuat dan berikan oksigen sesuai kebutuhan. b) Pantau tanda – tanda vital. c) Koreksi adanya hiperglikemi atau hipoglikemi. d) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. e) Lakukan pemasangan kateter bila perlu. f) Lakukan Suction untuk mengeluarkan sekret yang berlebih. g) Pemasangan NGT jika kesadaran menurun 2. Asuhan keperawatan stroke hemoragik Asuhan keperawatan menurut Clevo & Margareth 2012 meliputi a. Pengkajian Pengkajian merpakan pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan, keperawatan pasien baik secara mental, sosial dan lingkungan. 1) Identitas diri pasien Nama,
umur,
jenis
kelamin,
status
perkawian,
agama,
pendidikan, pekerjaan, tanggal masuk RS, No. CM, alamat. 2) Penanggung jawab Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
14
b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama Keluhan yang dirasakan pasien paling utama saat masuk rumah sakit. 2) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. 3) Riwayat kesehatan yang lalu Riwayat penyakit yang sama atau yang diderita oleh pasien. 4) Riwayat kesehatan keluarga Adalah riwayat yang sama yang diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit yang lain bersifat genetik atau tidak. c. Pengkajian Primer 1) Airway a) Peningkatan sekresi pernapan b) Bunyi napas ronki dan mengi. 2) Breathing Adakah kesulitan pernapasan misal ada cuping hidung,otot bantu pernapasan. 3) Circulation a) Penurunan curah jantung b) Sakit kepala c) Gangguan tingkat kesadaran
15
4) Dissability a) Tingkat kesadaran GCS b) Keadaan umum pasien 5) Eksposur a) Suhu tubuh pasien. b) Tingkat keamanan pasien. d. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum 2) Pemeriksaan persistem a) Sistem persepsi dan sensori Pemeriksaan 5 indra penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan perasa. b) Sistem Persyarafan Bagaiamana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat. c) Sistem Pernapasan Inspeksi
: melihat dada jalan napas lancar atau ada sumbatan
d) Palpasi : kesimetrisan paru saat bernapas. Perkusi
: terdapat suara pekak,sonor dan hipersonor.
Auskultasi : terdengar suara tambahan atau wheezing. 3) Sirkulasi misal riwayat IMA sebelumnya.
abnormal ronchi
16
4) Eliminasi 5) Nutrisis dan Cairan. 6) Hygiene 7) Nyeri atau Ketidaknyamanan 8) Pola fungsional a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan yang dilakukan pasien. b) Pola aktivitas dan latihan: dalam pemenuhan kebutuhan sehari – hari merasa lelah dan lemas dan tidak bisa memenuhi kebutuhannya sndiri secara mandiri. c) Pola nutrisi dan metabolik : terjadi gangguan dalam pencernaan atau tidak makanan yang dikonsumsi. d) Pola eliminasi : mengalami gangguan atau tidak misal mengalami oliguria. e) Pola tidur dan istirahat f) Pola kognitif dan perseptual g) Pola persepsi diri dan konsep diri h) Pola mekanisme koping i) Pola seksual Reproduksi j) Pola hubungan dan peran k) Pola dan keyakinan
17
e. Diagnosa keperawatan Pada pasien Stroke Hemoragik Diagnosa yang mungkin muncul adalah; 1) Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah. 2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret. 3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular. f. Intervensi Keperawatan 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral Kriteria hasil: (1) Tekanan darah dalam batas-batas normal (2) Tanda-tanda vital normal Intervensi: (1) Pantau TTV Rasional: mengetahui perkembangan penyakit (2) Sejajarkan posisi kepala dengan tubuh Rasional: membantu menurunkan kebutuhan oksigen (3) Ciptakan lingkungan yang tenang Rasional: menciptakan kenyamanan (4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat Rasional: memperbaiki aliran darah otak
18
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan
produksi
sekret.
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan Bersihan jalan napas pasien efektif dengan kriteria hasil : 1) Suara napas bronkovasikuler. 2) Tidak ada sumbatan (darah dan sekret). 3) Tidak sesak napas. Intervensi : 1) Observasi keadaaan umum pasien. 2) Berikan oksigen dalam bantuan pernapasan 3) Jelaskan kepada pasien tentang cara mengatasi sumbatan pernapasan. 4) Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi. g. Implementasi Keperawatan 1) Untuk mengetahui keadaan umum pasien. 2) Untuk membatu pernapasan pasien dengan oksigenasi. 3) Memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga tentang keadaan pasien. 4) Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi. h. Evaluasi 1) Daftar tujuan yang telah dicapai 2) Bandingkan antara tujuan dan kemampuan pasien 3) Observasi tindakan apakah dapat tercapai atau tidak
19
3. Gagal Nafas a. Definisi Gagal Napas adalah kondisi dimana pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru tidak dapat memelihara laju konsumsi oksigen dan pembentukan karbondioksida dalam sel – sel tubuh. Sehingga menyebabkan tegangan oksigen kurang dari 50 mmHg (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg ( Hiperkapnia)( Brunner & Sudart,2001). b. Etiologi Beberapa penyebab Gagal Napas yaitu : 1) Penyebab Sentral a) Trauma kepala b) Radang otak c) Gangguan vaskuler d) Obat – obatan 2) Penyebab Verifer a) Kelainan neuromuskuler b) Kelainanan jalan napas c) Kelainan di paru d) Kelaiana tulang iga / thorak fraktur e) Kelainan jantung
20
c. Manifestasi klinis Tanda dan gejala gagal napas adalah : 1) Aliran udara di mulut, hidung tidak dapat didengar atau dirasakan. 2) Pada gerakan napas spontan terlihat reaksi supra klavikula serta sela iga serta tidak ada pengembangan dada pada aspirasi. 3) Adanya kesulitan inflamasi paru dalam usaha memberikan ventilasi buatan (Arief, Nanjoer, 2000). d. Patofisiologi Terdapat 2 mekanisme yang mengakibatkan kegagalan pernapasan yaitu obstruksi saluran napas dan konsolidasi atau kolaps alveolus apabila terjadi infeksi saluran napas maka akan terajdi : 1) Skresi trakeobronkial bertambah 2) Proses peradangan dan sumbatan jalan napas 3) Aliran darah pulmonal bertambah Akibat edema mukosa, lendir yang tebal dan spasme otot polos maka lumen saluran napas berkurang dengan hebat. hal ini mengakibatkan terperangkapnya udara dibagian distal sumbatan yang akan mengakibatkan ganguan oksigenasi dan ventilasi. Gangguam difusi dan retensi CO2 yang menimbulkan hipoksia dan hiperkapnia, kedua hal ini disertai pernapsan yang bertambah sehingga menimbulkan kelelahan dan timbulnya asidosis. Hipoksia dan hiperkapnia akan menyebabkan ventilasi alveolus terganggu
21
sehingga
terjadi
depresi
pernapasan,
bila
berlanjut
akan
menyebabkan kegagalan pernapasan dan akhirnya kematian. e. Klasifikasi Gagal Napas 1) Gagal Napas Akut bukan merupakan penyakit melainkan dampak dari beberapa penyakit yang mengakibatkan disfungsi pernapasan. 2) Gagal Napas kronois adalah terjadinya kelainan permanan gas darah yang menyebabkan disfungsi pernapasan secara periodik tertentu. f. Pemeriksaan Diagnostik 1) Pemeriksaan gas – gas darah arteri Ringan : PaO2 < 80 mmHg Sedang : PaO2 < 60 mmHg Berat
: PaO2 < 40 mmHg
2) Pemeriksaan Rontgen dada a) Hemodinamik b) EKG g. Penatalaksanan 1) Terapi oksigen 2) Pemasangan ventilator 3) Bila ada skret dilakukan tindakan hisap lendir atau suction. 4) Inhalasi nebulizer 5) Pemantauan hemodinamik
22
6) Dukungan nutrisi sesuai dengan kebutuhan 4. Asuhan keperawatan gagal nafas Asuhan keperawatan menurut Clevo & Margareth (2012) meliputi: a. Pengkajian Pengkajian merupakam pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang pasien agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah – masalah, kebutuhan kesehatan, dan keperawatan pasien baik mental, sosial dan lingkungan. 1) Identitas diri pasien a) Pasien ( diisi lengkap ): nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, tanggal masuk RS, No. CM, alamat. b) Penanggung jawab ( diisi lengkap) : Nama, Umur, Jenis Kelamin, agama, pendidikan, Pekerjaan, alamat. 2) Riwayat Kesehatan a) Keluhan utama Keluhan yang dirasakan pasien paling utama saat dilakukan pengkajian. b) Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. c) Riwayat kesehatan yang lalu
23
Riwayat penyakit yang sama atau yang lain yang pernah diderita oleh pasien. d) Riwayat Kesehatan keluarga Adakah riwayat penyakit yang sama yang diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit yang lain bersifat genetik atau tidak. 3) Pengkajian Primer a) Airway (1) Peningkatan sekresi pernapasan (2) Bunyi napas krekel, ronki dan mengi. b) Breathing Adakah kesulitan pernapasan misal ada cuping hidung, otot bantu pernapasan. c) Circulation (1) Penurunan curah jantung (2) Sakit kepala (3) Gangguan tingkat kesadaran d) Dissability (1) Tingkat kesadaran GCS (2) Keadaan umum pasien e) Eksposur a) Suhu tubuh pasien. b) Tingkat keamanan pasien.
24
b. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum 2) Pemeriksaan persistem a) Sistem persepsi dan sensori Pemeriksaan 5 indra penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecapan dan perasa. b) Sistem Persyarafan Bagaiamana tingkat kesadaran, GCS, reflek bicara, pupil, orientasi waktu dan tempat. c) Sistem Pernapasan Inspeksi
: melihat dada jalan napas lancar atau ada sumbatan
Palpasi
: kesimetrisan paru saat bernapas.
Perkusi
: terdapat suara pekak,sonor dan hipersonor.
Auskultasi : terdengar suara tambahan abnormal ronchi atau wheezing. 3) Sirkulasi misal riwayat IMA sebelumnya. 4) Eliminasi 5) Nutrisis dan cairan 6) Hygiene 7) Nyeri atau ketidaknyamanan
25
8) Pola fungsional a) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan : kebiasaan yang dilakukan pasien. b) Pola aktivitas dan latihan: dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari merasa lelah dan lemas dan tidak bisa memenuhi kebutuhannya sendiri secara mandiri. c) Pola nutrisi dan metabolik: terjadi gangguan dalam pencernaan atau tidak makanan yang dikonsumsi. d) Pola eliminasi: mengalami gangguan atau tidak misal mengalami oliguria. e) Pola tidur dan istirahat f) Pola kognitif dan perseptual g) Pola persepsi diri dan konsep diri h) Pola mekanisme koping i) Pola seksual reproduksi j)
Pola hubungan dan peran
k) Pola dan keyakinan c. Diagnosa keperawatan Pada pasien Stroke Hemoragik diagnosa yang mungkin muncul adalah : 1) Ketidakefektifan jaringan perfusi cerebral berhubungan dengan penurunan kosentrasi hemoglobin dalam darah.
26
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berbungan dengan peningkatan produksi sekret. 3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular. d. Intervensi Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan produksi sekret. Tindakan keperawatan pasien dapat mempertahankan Bersihan jalan napas yang efektif dengan kriteria hasil : 1) Suara napas Bronkovasikuler 2) Tidak ada sumbatan (darah dan sekret). 3) Pasien tidak sesak napas. Intervensi : 1) Observasi keadaaan umum pasien. 2) Berikan oksigen dalam bantuan pernapasan 3) Jelaskan kepada pasien tentang cara mengatasi sumbatan pernapasan. 4) Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi e. Implementasi Keperawatan 1) Untuk mengetahui keadaan umum pasien. 2) Untuk membatu pernapasan pasien dengan oksigenasi. 3) Memberikan edukasi kepada pasien atau keluarga tentang keadaan pasien. 4) Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi.
27
f. Evaluasi Keperawatan 1) Daftar tujuan yang telah dicapai 2) Bandingkan antara tujuan dan kemampuan pasien 3) Observasi tindakan apakah dapat tercapai atau tidak 5. Terapi suction terhadap kadar saturasi oksigen Suction adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan napas dengan kateter penghisap melalui
Endotrakeal Tube (ETT). Indikasi
pasien yang dilakukan suction yaitu terdapat sekresi mukus pada saluran pernapasan antara lain pada auskultasi terdapan suara napas yang kasar, atau ada suara napas tambahan,pasien yang tidak dapat melakukan batuk efektif misal pasien koma dan klinis menunjukkan peningkatan beban kerja sistem pernapasan. Tujuan dilakukan suction untuk membebaskan jalan napas,untuk mengurangi retensi sputum yang mengganggu jalan napas dan mencegah terjadinya infeksi paru pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan. Saturasi Oksigen adalah persentasi hemoglobin yang mengikat okigen dibandingkan dengan jumlah total hemoglobin yang ada didalam tubuh. Saturasi oksigen dalam darah makin tinggi PO2 dalam darah maka makin tinggi pula SaO2. Nilai PO2 dalam keadaan normal adalah 90 mmHg dan saturasi paling sedikit 95 %. Hasil dari penelitian yang dilakukan terdapat pengaruh tindakan penghisapan lendir endotrakeal tube (ETT) terhadap kadar saturasi
28
oksigen pada pasien serta terdapat perbedaan kadar saturasi oksigen sebelum dan sesudah diberikan tindakan penghisapan lendir. Prosedur tindakan suction sebagai berikut: 1. Memberi salam dan menyapa klien 2. Memperkenalkan diri 3. Menjelaskan tujuan tindakan 4. Menjelaskan langkah prosedur tindakan 5. Jelaskan Prosedur yang akan dilaksanakan 6. Cuci tangan 7. Tempatkan pasien pada posisi terlentang dengan kepala miring kearah perawat. 8. Gunakan sarung tangan steril 9. Hubungkan kateter dengan selang penghisap. 10. Mesin suction dihidupkan 11. Lakukan penghisapan dengan memasukkan selang suction kedalan kom berisi Nacl 0,9 % atau aquades untuk mempertahankan tingkat kesterilan. 12. Sambungkan selang kedalam ventilator dan lakukan penghisapan lendir Endotrakeal Tube lalu memantau pengaruh suction terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien. 13. Setelah selesai tindakan kaji konsistensi, warna, bau dan saturasi oksigen. 14. Cuci tangan.
29
15. Melakukan evaluasi tindakan. 16. Menyampaikan rencana tindak lanjut. 17. Membereskan pasien dan alat. 18. Berpamitan.
30
B. Kerangka Teori Stroke Hemoragik
Obstruksi Jalan Napas
Gagal Napas
Saturasi O2
Suction
Diagnosa Keperawatan a. Ketidak efektifan jaringan perfusi cerebral b.d penurunan kosentrasi hemoglobin dalan darah b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d peningkatan produksi sekret c. Hambatan mobilitas fisik b.d kekuatan otot yang tidak mencakupi
Sumber : (Efendi, 2011) Gambar 2.1 Kerangka Teori
31
C. Kerangka Konsep Suction
Produksi mucus pada ETT yang berlebih
Peningkatan saturasi O2
Sumber : (Efendi, 2011) Gambar 2.2 Kerangka Konsep
BAB III METODE PENYUSUNAN KTI
A. Subyek aplikasi riset Subyek aplikasi aplikasi riset ini adalah pada pasien gagal napas.
B. Tempat dan waktu Di ICU RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 16 s/d 21 Maret 2015.
C. Media dan alat yang digunakan Mesin Suction dan pulse oxymetri.
D. Prosedur tindakan berdasarkan aplikasi riset 1. Memberi salam dan menyapa klien. 2. Memperkenalkan diri. 3. Menjelaskan tujuan tindakan. 4. Menjelaskan langkah prosedur tindakan. 5. Jelaskan Prosedur yang akan dilaksanakan. 6. Cuci tangan. 7. Tempatkan pasien pada posisi terlentang dengan kepala miring kearah perawat. 8. Gunakan sarung tangan steril. 9. Hubungkan kateter dengan selang penghisap.
32
33
10. Mesin suction dihidupkan. 11. Lakukan penghisapan dengan memasukkan selang suction kedalan kom berisi Nacl 0,9 % atau aquades untuk mempertahankan tingkat kesterilan. 12. Sambungkan selang kedalam ventilator dan lakukan penghisapan lendir Endotrakeal Tube lalu memantau pengaruh suction terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien. 13. Setelah selesai tindakan kaji konsistensi, warna, bau dan saturasi oksigen. 14. Cuci tangan. 15. Melakukan evaluasi tindakan. 16. Menyampaikan rencana tindak lanjut. 17. Membereskan pasien dan alat. 18. Berpamitan.
E. Alat ukur evaluasi dari aplikasi tindakan Dalam tindakan penghisapan lendir ini alat ukur yang digunakan yaitu alat pulse oxymetri nadi untuk memantau kadar saturasi oksigen pada pasien. Dengan pemantauan kadar saturasi oksigen yang benar
dan tepat saat
pelaksanaan tindakan penghisapan lendir, maka kasus gagal napas yang mengacam nyawa bahkan berujung kematian bisa dicegah lebih dini.
BAB IV LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien Pasien bernama Ny. P berjenis kelamin perempuan dengan umur 75 tahun, berstatus kawin, Ny. P bertempat tinggal di desa Ketro, Tanon, Sragen. Beragama Islam dan bekerja sebagai pedagang. Saat Ny. P dirawat di RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang bertanggung jawab adalah Tn. P berumur 45 tahun dan bekerja sebagai karyawan swasta. Tn. P bertempat tinggal di Ketro, Tanon, Sragen.
B. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 16 Maret 2015 pukul 08.00 wib Pengkajian dilakukan dengan metode dan allo-anamnesa. Keluhan utama yang dirasakan pasien adalah sesak napas. Ny. P datang ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada tanggal 13 Maret 2015 diantar oleh keluarga, saat itu keluhan Ny, P adalah sesak napas dan nyeri perut. Saat di IGD Dr. Moewardi pasien mengalami penurunan kesadaran. Lalu dipindahkan ke ruang ICU. Saat dilakukan pengkajian diruang ICU tampak terdengar suara napas tambahan ronchi dan pasien tampak sesak. Sebelum dibawa di RSUD Dr. Moewardi pasien dirawat di Puskesmas lalu dirujuk ke RSUD Gemolong selama 3 hari dengan keluhan nyeri perut dan sesak napas ketika berjalan.
34
35
Pasien lebih banyak tidur dan penurunan kesadaran lalu dibawa ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta di ICU dilakukan pengkajian Primer yaitu : 1. Airway
: ada sumbatan jalan napas yaitu lendir dan darah.
2. Breathing
: RR : 26 x/ menit, napas dalam dan panjang, terapi O2 nasal kanul 5 L.
3. Circulation : TD : 100/ 60 mmHg , HR : 115 x menit. 4. Dissability : Kesadaran sopor, GCS : E2 M4 V1. 5. Exposure
: Suhu : 37 0 C , menggunakan selimut, tempat tidur pasien pada sisi kanan dan kiri sudah terpasang pembatas sehingga mencegah pasien jatuh.
Keluarga pasien mengatakan lingkungan tempat tinggalnya adalah termasuk bersih. Lingkungannya termasuk jauh dari polusi udara dang merupakan lingkungan yang tenang. Keluarga pasien mengatakan, bahwa didalam keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi, Jantung, Diabetes Militus. Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, sedangkan suaminya merupakan anak pertama dari 3 bersaudara. Kedua orang tua Ny. P dan suami sudah meninggal. Pasien memiliki 4 anak yaitu 2 perempuan dan 2 laki – laki. Saat ini pasien tinggal bersama suaminya dirumah terpisah dengan anakanaknya.
36
Genogram
Ny. P 75th
Ny.P2
Ny.p 5(
Tn. Y
Tn.P
Tn.N
Gambar 4.1 Genogram Keterangan : : Meninggal : Meninggal : Laki-Laki : Perempuan : Pasien
: Tinggal dalam satu rumah Keluarga pasien mengatakan bila anggota keluarganya sakit selalu membeli obat diwarung dan digunakan untuk istirahat. Bila tidak segera sembuh baru dibawa ke dokter atau puskesmas terdekat. Karena sehat itu penting dan mahal harganya.
37
Sebelum sakit keluarga mengatakan bahwa pasien makan 3x sehari yaitu nasi, lauk pauk 1 porsi habis dan tidak ada keluhan yaitu: A : TB = 150 cm = 1,5
BB = 70 kg
IMT =BB/TB2 = 70/1,52 = 31,1 ( Gemuk kelebihan berat badan ringan). B : C : Rambut kotor, mukosa bibir lembab. D : Nasi, lauk pauk dan air putih. Selama sakit pasien pasien memperoleh diit cair yaitu 1.500 cc, 410 A : TB/BB2 = 68/1,5= 68/ 2,25 = 30,2 ( Gemuk kelebihan berat badan ringan). B : HB = 11,8 g/dl C : Rambut bersih, mukosa bibir kering. D : Diet Cair, 500 cc/ 8 jam. Sebelum sakit pasien BAK dalam 1 hari warna kuning jernih tidak ada keluhan. BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan. Selama sakit pasien BAK 2-3 kali sehari jumlah 200 cc sekali BAK warna kuning pekat menggunakan DC. Frekuensi BAB belum BAB, tidak ada keluhan. Keluarga mengatakan pola aktivitas dan latihan sebelum sakit semua dilakukan secara mandiri. Selama sakit makan atau minum dibantu oleh alat bantu, toileting dibantu oleh alat, berpakaian dibantu oleh orang lain. Mobilitas ditempat tidur, berpindah, dan ambulasi ROM tergantung total. Saat sebelum sakit keluarga pasien mengatakan pasien tidur siang ± 2 jam, tidur malam 7- 8 jam sehari. Tidak ada keluhan tidak ada penggunaan
38
obat tidur. Selama sakit pasien lebih banyak tidur karena keadaan pasien yang lemah dan penurunan kesadaran. Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidak memilki keluhan pada indra penciuman, pendengaran maupun pengindraan lainnya. Selama sakit keluarga mengatakan tidak bias berkomunikasi dengan pasien karena kesadaran pasien menurun. Identitas diri pasien adalah seorang istri, ibu dari 4 anak dan nenek dari 14 cucunya. Keluarga mengatakan pasien adalah seorang istri ibu dan nenek yang baik yang selalu melakukan yang terbaik untuk keluarga. Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien memiliki hubungan yang sangat baik dengan anggota keluarga dan masyarakat sekitar. Selama sakit pasien masih memiliki hubungan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar. Pasien adalah seorang istri dari Tn. Y, ibu dari 5 orang anak dan nenek dari 12 cucu. Keluarga pasien mengatakan pasien adalah sosok yang baik dalam keluarga. Selama sakit pasien tidak bisa melakukan perannya sebagai istri, ibu dan nenek dengan baik karena keadaan pasien yang sangat lemah. Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu menceritakan kepada anggota keluarga bila sedang mempunyai masalah dan meminta solusi kepada keluarga. Selama sakit sebelum kesadaran pasien menurun pasien selalu bercerita kepada anak- anaknya tentang kondisi yang dialami pasien. Keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam selalu menjalankan sholat 5 waktu dan aktif dalam kegiatan keagamaan. Namum setelah sakit
39
keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan kewajibannya untuk sholat 5 waktu karena keadaan pasien yang lemah dan penurunan kesadaran.
C. Pemeriksaan Fisik Hasil pengkajian yang didapatkan pada Ny. P antara lain Ny. P dalam keadaan sopor, pasien tampak tidur. Saat dilakukan pengukuran tanda – tanda vital didapati hasil 100/60 mmHg, nadi 115x/menit teraba cepat teratur dan kuat, pernapasan 35x/ menit pernapasan tidak teratur dan pasien tampak sesak napas. Suhu tubuh normal 370C. Bentuk kepala pasien mesochepal, kulit kepala tidak ada lesi dan tidak ada jejas. Kulit kepala pasien tampak kotor, rambut putih kehitaman dan tampak rontok. Pada mata palpebral tidak oedema, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, diameter mata ka/ki adalah +3mm, reflek terhadap cahaya positif
dan pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan. Bentuk hidung simetris kanan dan kiri, ada secret dalam saluaran napas, hidung terpasang O2 nasal kanul. Mulut tampak kotor karena terpasang ventilator dan oroparing mukosa bibir lembab, gigi ada terlihat depan ompong dan berlubang. Telinga pasien simetris, tidak ada serumen yang berlebih terlihat luar tampak kotor. Pada leher tidak ada pembesaran kelenjar thyroid. Daerah dada pasien tampak simetris, tidak ada luka dan tidak ada jejas. Pemeriksaan paru didapatkan ekspansi paru tidak terkaji karena penurunan
40
kesadaran pasien. Pada perkusi terdengar sonor pada lobus 3 paru kanan. Dan saat auskultasi terdengar suara ronkhi dan terdengar suara tambahan. Pemeriksaan jantung menunjukkan ictus cordis tidak tampak. Palpasi ictus cordis teraba pada ics V mid clavikula. Perkusi pekak, konfigurasi jantung normal dan auskultasi tidak terdapat suara tambahan. Pada pemeriksaan abdomen warna kulit abdomen pasien putih, tidak ada jejas, kontur perut rata, auskultasi didapatkan hasil 15x/ menit. Perkusi timpani, palpasi tidak terkaji terdapat massa. Pada genetalia terlihat bersih tidak ada luka dan terpasang selang DC berukuran 30, selang DC terpasang sejak 13 maret 2015, tidak ditemukan tanda – tanda infeksi pada genetalia (tidak ada tanda kemerahan dan kemerahan). Pada rectum bersih tidak ada luka dan tidak ada hemoroid. Daerah ekstremitas atas kekuatan otot kanan dan kiri gerakannya normal, menantang gravitasi dengan penahanan penuh dengan nilai 5/4. capillary refile < 2 detik tidak ada perubahan bentuk tulang perabaan akral hangat. Pada ekstremitas bawah kekuatan otot kanan dan kiri 1/1 pergerakan lemah dan pasif, capillary refile > 2 detik tidak ada perubahan bentuk tulang. Akral teraba hangat. Pada ekstremitas atas dan bawah tidak ada oedema.
D. Pemeriksaan Penunjang 1. Hasil Laboratorium Hasil pemeriksaan yang dilakukan pada tanggal 16 maret 2015, didapatan hasil analisa gas darah : PH mencapai 7, 416 ( tinggi dengan
41
rentan normal (7,310 – 7420 ), BE dengan hasil -1,9 mmHg dengan nilai normal (-2 - +3), CO2 hasil 35,2 mmHg dengan nilai normal (27,0 – 41,0), PO2 hasil 104 nilai normal (70,0 – 100,0), Hematokrit hasil 35 % dengan nilai normal (37 – 50), HCO3 Hasil 22,8 dengan nilai normal 22,8 mmol/L, total CO2 20,0 mmol/ Ldengan nilai normal (21,0 – 28,0), dengan saturasi O2 98,0 % dengan nilai normal (94,0 – 98,0 ). Sedangkan pemeriksaan hematologi rutin mendapatka hasil abnormal yaitu dengan hasil hemoglobin 9,8 g/dl, hematokrit 24%, leokosit 13,2 ribu/ul, trombosit 101 juta/ul, eritrosit 2,55 juta/ul, albumin 2,2 g/d, Natrium darah 140 mol/L, Kalium darah 2,0 mol/L, Calsium ion 0,91 mol/L. Hasil pemeriksaan elektrolit pada tanggal 17 maret 2015 adalah di dapati hasil hemoglobin normal yaitu dengan hasil 13,5 g/dl. Leokosit normal dengan nilai normal yaitu 5.900 juta/ul. Eritrosit dengan nilai normal yaitu 4,17 juta/ul. Trombosit dengan nilai normal yaitu 157.000 juta/ul. GDS dengan hasil 148 yaitu rentan normal.ureum dengan hasil 42,1. Creatinine dengan hasil 0,97 dan cholesterol dengan hasil 440,4.PH dengan nilai rentan naik yaitu7,412 mmol/L. BE dengan nilai 0,2 mmol/L, PCO2 dengan nilai 39,8 mmol/l. PO2 dengan nilai 121,6 mmol/L. Hematokrit dengan nilai 29 %. HCO3 dengan hasil 24,5,0 mmol/L. Total CO2 dengan hasil 23,0 mmol/L. Hasil pemeriksaan pada tanggal 17 maret 2015 Colony count didapatkan hasil tidak ditemukan koloni uropatogen.
42
Pada tanggal 14 maret 2014 dailakukan pemeriksaan CT Scan kepala didapati potongan axial; jarak irisan 5/8 mm; tanpa kontras. Tampak lesi hyperdes di cerebellum dan pons. Systema cyterno-ventrikular, struktura linea mediana; gyri dan sulci normal. Calvaria dan subcutan normal. Kesan dari CT Scan ICH di cerebellum dan pons. 2. Terapi Terapi yang diberikan pada tanggal 16 s/d 17 maret 2015 pasien mendapatkan terapi obat Levofloxaxim 750 mg/24 jam merupakan golongan obat antimikroba yang berfungsi untuk bronkitis kronis pneumonia nosokomial infeksi kulit ISK. Metromigazol 500 mg/8 jam golongan obat antimikroba fungsi untuk karena bakteri dan penceghan infeksi. Kidmin 1 fless/ hari golongan larutan dan elektrolit nutrisi fungsi memenuhi
asam
amino
pada
gagal
ginjal
akut
dan
kronik
hiperproteinemia, mal nutrisi sebelum dan setelah operasi. Omeprazol dosis yang diberikan 40 mg/ 12 jam golongan obat antasida fungsi terapi jangka pendek ulkus duodenal dan lambung, refluks esofagitis, sindrom zollinger, elliison. B12 dosis yamg diberikan 500mg/12 jam golongan vitamin yang berfungsi sebagai multivitamin tubuh. Citicholin 250 mg/12 jam golongan obat kardiovaskuler yang berfungsi untuk untuk fase akut ketidaksadaran karena trauma serebral, trauma kepala paska operasi dan kecelakaan. Gentamicin 250 mg/12 jam golongan obat topikal yang berfungsi untuk obat infeksi supervesial topikal kulit. Sucralfat 3x1tablet yang berfungsi untuk memberikan multivitamin. GG dengan dosis 3x1
43
tablet yang berfungsi untuk meringankan batuk dan mengurangi produksi sputum yang tidak normal. Ambroxol dosis yang diberikan 3x 10 ml golongan obat saluran napas yang berfungsi untuk mengobati sakit saluran napas akut dan kronik yang disertai sekresi bronkial yang abnormal ( ISO, 2013).
E. Analisa Data Pada hari senin tanggal 16 maret 2015, pukul 08.05 WIB didapatkan diagnosa
keperawatan
berhubungan
dengan
Ketidakefektifan penurunan
perfusi
konsrentrasi
jarimgam
cerebral
hemoglobin
dalam
darah,dengan data subjektif tidak terkaji karena penurunan kesadaran pasien. Data objektif yang mendukung diagnosa yaitu kesadaran sopor, GCS: E2 V1 M4. TD: 100/60 mmHg,Nadi: 115x/menit,Respirasi: 35x/menit,Suhu: 370C. Hasil
dari
pemeriksaan
CT
Scan
didapatkan
hasil
tampak
lesi
hyperdens,dicerebellum dan pons, kesan ICH, HB: 9,8 g/dl. Pada hari senin tanggal 16 maret 2015,pukul 08.10 WIB didapatkan diagnosa keperawatan yang kedua adalah Ketidakefektifan berhubungan dengan peningkatan produksi sekret,dengan data subjektif tidak terkaji karena penurunan kesadaran. Data objektif yang mendukung diagnosa yaitu pasien tampak sesak, terdengar suara suara napas tambahan,ada sumbatan darah dan sekret,pasien menggunakan ventilator dan endotrakeal tube. TD: 100/60 mmHg,Nadi: 115x/menit,Respirasi: 35x/menit,Suhu: 370C.
44
Diagnosa yang ketiga yaitu Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler yang tidak mencakupi,dengan data subjektif tidak terkaji. Data objektif pasien tampak tidak sadar dengan ADL dibantu orang lain dan alat ditempat tidur. Kekuatan otot pada ekstremitas atas ka/ki: 4/5,pada ekstremitas bawah ka/ki: 1/1.
F. Prioritas Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang telah didapat dari hasil analisa data dapat diprioritaskan, yaitu yang pertama ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan konsrentrasi hemoglobin dalam darah. Diagnosa yang kedua adalah ketidakefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret dan diagnosa yang ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler.
G. Intervensi Keperawatan Diagnosa keperawatan yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah, tujuan dari tindakan yang akan dilakukan adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan serebral teratasi dengan kriteria hasil GCS meningkat E3V2M5, tanda-tanda vital dalam rentang normal tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 60-100 kali per menit, respirasi 25 kali per menit. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosan keperawatan NIC dan
45
kriteria hasil NOC adalah Monitor keadaan umum pasien,sejajarkan posisi kepala dengan tubuh,ciptakan lingkungan yang tenagn dengan rasional untuk memberikan kenyamanan, kolaborasi dengan pemberian obat dengan rasional memperbaiki aliran darah serebral. Diagnosa
yang
kedua
adalah
Ketidakefektifan
bersihan
jalan
berhubungan dengan peningkatan produksi sekret. Tujuan dari tindakan yang akan dilakukan adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam ketidakefektifan bersihan jalan napas dengan kriteria hasil: suara napas bronkovasikuler, pasien tidak bernafas cepat, repirasi 25 kali per menit, pasien tampak rileks. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosa keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah kaji tanda-tanda vital rasional untuk mengetahui respirasi atau adanya suara napas tambahan,
berikan
tindakan
suction
rasional
untuk
mengeluarkan
sekret,pantau saturasi oksigen setelah dilakukan suction rasional untuk mengetahui pengaruh suction terhadap kadar saturasi oksigen pada pasien, beri penjelasan pada keluarga tentang manfaat suction rasional untuk menjelaskan pada keluarga tentang manfaat suction untuk pasien, kolaborasi dengan dokter dalam pemebrian terapi raional yaitu untuk pemebrian terapi sesuai program. Diagnosa yang ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Tujuan dari tindakan keperawatan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam hambatan mobilitan fisik teratasi dengan kriteria hasil: kekuatan otot pada ekstremitas bawah
46
meningkat yaitu 2/2, mampu menggerakkan, ADL pasien baik. Intervensi atau rencana keperawatan yang dibuat berdasarkan diagnosan keperawatan NIC dan kriteria hasil NOC adalah observasi keadaan umum pasien dengan rasional mengetahui perkembangan mobilitas pasien, Kaji skala kekuatan otot rasional untuk mengetahui kekuatan otot pada pasien,beri ROM Pasif rasional untuk memebrikan gerak otot,ajarkan keluarga ROM pasif rasional menurunkan resiko trauma,kolaborasi dengan fisioterapi dengan rasional memeberikan terapi yang terprogram.
H. Implementasi Implementasi keperawatan yang dilakukan untuk diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral pada tanggal 16 maret 2015 pada pukul 08.35 WIB adalah memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji, data objektif dengan hasil TD: 90/80 mmHg, Nadi: 112x/menit,
Respirasi:
30x/menit,
Suhu:
370C.
Pada
pukul
08.40
mensejajarkan kepala posisi kepala sejajar dengan tubuh. Data subjektif tidak terkaji dan data objektif pasien tampak posis sejajar kepala dengan tubuh. Pada pukul 08.50 WIB dilakukan tindakan keperawatan menciptakan suasana yang nyaman dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif suasana tampak nyaman. Untuk diagnosa yang kedua yaitu ketidakefektifan bersihan jalan dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 16 maret 2015 pada pukul 09.00 WIB yaitu mengidentifikasi adanya suara napas tambahan dengan hasil
47
data subjektif tidak terkaji dan data objektif pasien tampak sesak dan terdengar suara napas tambahan. Pada pukul 09.10 WIB yaitu melakukan tindakan suction yaitu dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif pasien tampak rileks tidak ada suara napas tambahan. Pada pukul 09.15 WIB dilakukan tindakan yaitu memantau saturasi O2 sebelum dan dengan data objektif dengan hasil saturasi O2 sebelum dilakukan suction adalah 92% dan setelah dilakukan suction dengan hasil 96%. Pada pukul 11.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif pasien tampak tidak sesak setelah dilakukan tindakan suction,tidak terdengar suara napas tambahan. Pada pukul 11.45 WIB melakukan tindakan keperawatan mengidentifikasi saturasi O2 sebelum dan setelah dilakukan tindakan suction yaitu dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif yaitu saturasi O2 sebelumdilakukan suction 94% dan setelah dilakukan 99%. Pada pukul 13.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan mengidentifikasi adanya suara napas tambahan dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak sesak , terdapat suara napas tambahan. Pada pukul 13.05 WIB dilakukan tindakan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak rileks setelah dilakukan suction. Pada pukul 13.10 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu memantau saturasi setelah dan sebelum dilakukan tindakan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil saturasi O2 sebelum dilakukan suction 90% setelah dilakukan tindakan suction adalah 98%.
48
Pada diagnosa yang ketiga yaitu hambatan mobilitas fisik dilakukan tindakan keperawatan pada tanggal 16 maret 2015 pukul 09.20 WIB yaitu mengkaji skala otot yaitu dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pada ekstremitas bawah tampak lemah. Pada pukul 09.30 WIB memberikan ROM pasif dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif ekstremitas bawah pasien tampak lemah. Pada pukul 10.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan mengajarkan ROM pasif pada keluarga dengan data subjektif tidak terkaji dan dengan data objektif yaitu keluarga tampak mengerti setelah diajarkan ROM pasif. Pada diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan bersihan jalan napas pada pukul 11.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil TD: 100/80 mmHg, Nadi: 113x/menit, Respirasi: 28x/menit, Suhu: 370C. Pada pukul 11.40 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi sesuai program dengan data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil terapi masuk Ambroxol 3x10 ml, GG 3x1, Levofloxaxim 750 mg/24jam, Citicholin 250 mg/12 jam. Pada pukul 12.00 WIB dilakukan tindakan yaitu memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif yaitu TD: 100/60 mmHg, Nadi:108x/menit, Respirasi: 27x/menit, Suhu: 370C. Pada pukul 14.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil TD: 100/60 mmHg, Nadi: 110x/menit, Respirasi: 28x/menit, Suhu: 360C.
49
Pada
diagnosa
ketidakefektifan
perfusi
jaringan
cerebral
dan
ketidakefektifan bersihan jalan napas pada tanggal 17 maret 2015 pada pukul 08.35 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu mengukur TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif didapatkan hasil TD: 100/70 mmHg, Nadi: 112x/menit, Respirasi: 28x/menit, Suhu: 370C. Pada tanggal 17 maret 2015 pada pukul 08.40 WIB untuk diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dilakukan tindakan yaitu mensejajarkan posisi kepala dengan tubuh dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak nyaman dengan posisi yang diposisikan sejajar dengan tubuh. Pada pukul 08.50 WIB dilakukan tindakan keperawatan menciptakan suasana yang nyaman dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil suasana tampak nyaman. Pada diagnosa yang kedua yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas pada
pukul
09.00
WIB
dilakukan
tindakan
keperawatan
yaitu
mengidentifikasi adanya suara napas tambahan dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak sesak napas dan terdengar suara napas tambahan. Pada pukul 09.20 WIB dilakukan tindakan yaitu melakukan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak rileks,tidak ada suara napas tambahan. Pada pukul 09.30 WIB dilakukan tindakan memantau saturasi O2 dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil saturasi O2
50
sebelum dilakukan suction adalah 93% setelah dilakukan tindakan suction menjadi 98 %. Untuk diagnosa keperwatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan bersihan jalan napas tidak efektif pada pukul 10.00 WIB dilakukan tindakan memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil TD: 110/70 mmHg, Nadi: 110x/menit, Respirasi: 27x/menit, Suhu: 370C. Pada pukul 11.00 WIB dilakukan tindakan memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil TD: 120/70 mmHg, Nadi: 107x/menit, Respirasi: 25x/menit, Suhu: 370C. Pada diagnosa yang ketiga yaitu hambtan mobilitas fisik dilakukan tindakan keperawatan pada pukul 11.30 WIB dilakukan tindakan keperawatan memeberikan posisi ROM pasif dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil tampak pada ekstremitas bawah tampak lemah. Pada diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan bersihan jalan napas tidak efektif pada pukul 12.00 WIB dilakukan tindakan mengkolaborasikan dengan tim dokter dalam pemebrian terapi, dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil obat yang diberikan levofloxaxim, citicholin, ambroxol. Pada pukul 13.00 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil TD: 120/60 mmHg, Nadi: 110x/menit, Respirasi: 30x/menit, Suhu: 36,50C. pukul 13.20 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu melakukan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil
51
pasien tampak tidak sesak setelah dilakukan tindakan suction, tidak terdengar suara napas tambahan. Pada pukul 13.30 WIB dilakukan tindakan memantau saturasi O2 sebelum dan setelah dilakukan tindakan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil saturasi O2 sebelum dilakukan tindakan suction adalah 92% dan setelah dilakukan tindakan suction menjadi 96%. Pada tanggal 18 maret 2015 untuk diagnosa ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dan bersihan jalan napas tidak efektif pukul 08.30 WIB dilakukan tindakan yaitu memantau TTV dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil TD: 110/50 mmHg, Nadi: 110x/menit, Respirasi: 27x/menit, Suhu: 370C. Pada pukul 09.00 WIB untuk diagosa kedua yaitu bersihan jalan napas tidak efektif dilakukan tindakan keperawatan mengidentifikasi adanya suara napas tambahan dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil tedengar suara napas tambahan pasien tampak sesak napas. Pada pukul 09.10 WIB dilakukan tindakan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil pasien tampak rileks, tidak terdengar suara napas tambahan. Pada pukul 09.15 WIB dilakukan tindakan keperawatan yaitu memantau saturasi O2 pada pasien setelah dan sebelum dilakukan suction dengan hasil data subjektif tidak terkaji dan data objektif dengan hasil saturasi O2 sebelum dilakukan tindakan suction adalah 87% setelah dilakukan tindakan suction 90%.
52
Pada pukul 10.50 WIB dilakukan pemasangan Trakeal Tube oleh tim dokter dan pasien meninggal dalam pemasangan Trakeal Tube karena keadaan pasien yang semakin melemah.
I. Evaluasi Evaluasi pada diagnosa pertama ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dilakukan pada tanggal 16 maret 2015 pukul 13.35 WIB dengan hasil data subjektif tidak terkaji, data obejektif keadaan umum pasien masih sama yaitu sopor E2 M4 V1, masalah belum teratasi, planingnya intervensi dilanjutkan yaitu:kaji keadaan umum pasien, ciptakan suasan yang nyaman, kolaborasi dalam pemebrian terapi. Evaluasi pada diagnosa yang kedua ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pukul 13.40 WIB dengan hasil subjek tidak terkaji dan objektif dengan hasil pasien masih tampak sesak napas terdengar suara napas tambahan, analisa masalah belum teratasi, plening intervensi dilanjutkan dengan memantau TTV, melakukan tindakan suction,memantau saturasi O2 setelah dan sebelum dilakukan tindakan suction,mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi. Evaluasi pada diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik dilakukan pada pukul13.45 WIB dengan hasil data subjektif tidak terkaji, objektif pasien tampak lemah terutama pada ekstremitas bawah, analisa maslah belum teratasi, plening intervensi dilanjutkan dengan pantau kekuatan otot pasien, ajarkan ROM aktif pada pasien dan kluarga.
53
Evaluasi pada diagnosa pertama ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral dilakukan pada tanggal 17 maret 2015 pukul 13.35 WIB dengan hasil data subjektif tidak terkaji, data obejektif keadaan umum pasien masih sama yaitu sopor E2 M4 V1, masalah belum teratasi, planingnya intervensi dilanjutkan yaitu:kaji keadaan umum pasien, ciptakan suasan yang nyaman, kolaborasi dalam pemebrian terapi. Evaluasi pada diagnosa yang kedua ketidakefektifan bersihan jalan napas pada pukul 13.40 WIB dengan hasil subjek tidak terkaji dan objektif dengan hasil pasien masih tampak sesak napas terdengar suara napas tambahan, analisa masalah belum teratasi, plening intervensi dilanjutkan dengan memantau TTV, melakukan tindakan suction,memantau saturasi O2 setelah dan sebelum dilakukan tindakan suction,mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi. Evaluasi pada diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik dilakukan pada puku l13.45 WIB dengan hasil data subjektif tidak terkaji, objektif pasien tampak lemah terutama pada ekstremitas bawah, analisa maslah belum teratasi, plening intervensi dilanjutkan dengan pantau kekuatan otot pasien, ajarkan ROM aktif pada pasien dan kluarga. Evaluasi pada tanggal 18 maret 2015 pada pukul 10.50 WIB pasien meninggal dalam pemasang Trakeal Tube karena penurunan kesadaran dan melemahnya pasien pada saat dilakukannya tindakan.
BAB V PEMBAHASAN
Dalam Bab ini penulis akan membahas tentang pengaruh penghisapan lendrir Endotrakeal Tube terhadap kadar saturasi O2 pada asuhan keperawatan pada Ny. P dengan Stroke Hemoragik di ICU RSUD DR. Moewardi Surakarta. Disamping itu penulis juga akan tentang kesesuaian kesenjangan teori dan kenyataan yang meliputi pengkajian, analisa data, intervensi, implementasi, dan evaluasi. A. PENGKAJIAN Menurut Setiadi ( 2012 : 10 ) pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses yang sistematis dalam pengumpulan data berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 13 maret 2015 pada jam 10.30 WIB. Penulis melakukan pengkajian pada senin tanggal 16 maret 2015 di ruang ICU pada jam 08.00 pagi. Metode yang digunakan yaitu autoanamnessa. Autoanamnesa yaitu data yang diperoleh dari hasil wawancara dari keluarga. Keluhan utama saat dikaji pasien tampak sesak napas terdengar suara napas tamabahan. Diagnosa medis pasien Stroke adalah gangguan perfusi jaringan otak yang disebabkan oklusi (sumbatan), embolisme serta perdarahan ( patologi pada otak itu sendiri bukan karena faktor dari luar) yang mengakibatkan gangguan permanen atau sementara dan menyebabkan sesak napas.
54
55
Pengkajian primer pasien didapatkan Airway : ada sumbatan jalan nafas yaitu lendir dan darah. Terjadinya sumbatan darah dan sekret dikarenakan pada pasien penurunan kesadaran tidak ada reflek batuk atau reflek mengeluarkan
sekret
menyebabkan sumbatan.
atau
darah
yang
harus
dikeluarkan,sehingga
Breathing : RR : 26x/menit, nafas dalam dan
panjang, terapi O2 nasal kanul 5 liter. Circulation : tekanan darah 100/60 mmHg, HR : 115x/menit. Pada Ny. P pernapasan tidak normal. Normal pernafasan 16-24x/menit (Potter & Perry, 2006). Dissability : sopor, GCS E2 M2 V1. Kesadaran pasien sopor. Pada pasien strok mengalami penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran adalah keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga/terbangun secara utuh. Sopor adalah keadaan tidak sadarkan diri yang penderitanya tidak dapat dibangunkan bahkan dengan rangsangan yang kuat. Eksposure : suhu 370c, menggunakan selimut, tempat tidur pasien pada sisi kanan dan kiri sudah terpasang pembatas sehingga mencegah pasien jatuh. Dari hasil pengkajian yang diperoleh pada pemeriksaan pola aktivitas dan latihan pasien mengalami kelainan pada aktivitas dan latihan. Aktivas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan untuk memenuhi kebutuhan hidup. Latihan adalah aktivitas yang dilakukan seseorang untuk memelihara kebugaran tubuh ( Alimul. 2006). Pada pemeriksaan fisik paru- paru inspeksi : tampak simetris, tidak ada luka dan tidak ada jejas. Palpasi : tidak terkaji, karena pasien mengalami penurunan kesadaran. Perkusi : sonor pada lobus ke 3 paru kanan. Auskultasi
56
: terdengar suara ronkhi. Hasil pengkajian fisik ekstermitas, kekuatan otot atas kanan dan kiri gerakannya normal, menentanggravitasi dengan penahanan penuh nilai 5/4. Pada ekstermitas bawah kekuatan otot kanan dan kiri pergerakan lemah dan pasif. Pada pemeriksaan sputum didapatkan hasil colony count didapatkan hasil tidak ditemukan koloni uropatogen. Pada pemeriksaan CT- Scan kepala didapatkan hasil potongan axial jarak irisan 5/8mm, tanpa kontras. Tampak lesi hyperdes di cerebellum dan pons. Menurut Irfan (2012) mengatakan bahwa hampir 85% stroke disebabkan oleh: sumbatan oleh bekuan darah, penyempitan sebuah arteri atau beberapa arteri yang mengarah ke otak, embolus (kotoran) yang terlepas dari jantung atau arteri ekstrakranial (arteri yang berada di luar tengkorak) yang menyebabkan sumbatan di satu atau beberapa arteri intrakranial (arteri yang berada di dalam otak) ini disebut sebagai infark otak atau stroke iskemik. Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau ke dalam ruang subaraknoid yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia sunaraknoid). Berdasarkan teori di atas dan pengkajian yang didapat pada Tn. S mengalami stroke hemoragik karena didapatkan hasil CT Scan dengan kesan gambaran ICH pada cerebellum dan pons (Irfan, 2012).
57
Tanda dan gejala stroke hemoragik menurut Hernata yaitu adanya serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan, tungkai atau salah satu sisi tubuh; melemahnya otot (hemiplegia), kaku dan menurunnya fungsi motorik; hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh seperti baal, mati rasa sebelah badan, terasa kesemutan, rasa perih bahkan seperti rasa terbakar di bagian bawah kulit; gangguan penglihatan; menurunnya kemampuan mencium bau maupun mengecap; adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman; adanya gangguan berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas (Hernata, 2013). Berdasarkan tanda dan gejala di atas pada pasien Ny. P mempunyai tanda dan gejala serangan neurologis fokal berupa kelemahan atau kelumpuhan lengan, melemahnya otot (hemiplegia), adanya gangguan dan kesulitan dalam menelan makanan maupun minuman, adanya gangguan berbicara dan sulit berbahasa yang ditunjukkan dengan bicara yang tidak jelas. Hal ini sesuai dengan tanda dan gejala menurut (Hernata, 2013). Klien mendapatkan terapi obat Levofloxaxim 750 mg/24 jam merupakan golongan obat antimikroba yang berfungsi untuk bronkitis kronis pneumonia nosokomial infeksi kulit ISK. Metromigazol 500 mg/8 jam golongan obat antimikroba fungsi untuk karena bakteri dan penceghan infeksi. Kidmin 1 fless/ hari golongan larutan dan elektrolit nutrisi fungsi memenuhi asam amino pada gagal ginjal akut dan kronik hiperproteinemia, mal nutrisi sebelum dan setelah operasi. Omeprazol dosis yang diberikan 40
58
mg/ 12 jam golongan obat antasida fungsi terapi jangka pendek ulkus duodenal dan lambung, refluks esofagitis, sindrom zollinger, elliison. B12 dosis yamg diberikan 500mg/12 jam golongan vitamin yang berfungsi sebagai multivitamin tubuh. Citicholin 250 mg/12 jam golongan obat kardiovaskuler yang berfungsi untuk untuk fase akut ketidaksadaran karena trauma serebral, trauma kepala paska operasi dan kecelakaan. Gentamicin 250 mg/12 jam golongan obat topikal yang berfungsi untuk obat infeksi supervesial topikal kulit. Sucralfat 3x1tablet yang berfungsi untuk memberikan multivitamin. GG dengan dosis 3x1 tablet yang berfungsi untuk meringankan batuk dan mengurangi produksi sputum yang tidak normal. Ambroxol dosis yang diberikan 3x 10 ml golongan obat saluran napas yang berfungsi untuk mengobati sakit saluran napas akut dan kronik yang disertai sekresi bronkial yang abnormal ( ISO, 2013).
B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial atau proses kehidupan (NANDA Internasional 2007). Pada pasien Ny. P Diagnosa utama yang diangkat adalah ketidak efektfan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah, Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret dan diagnosa yang ketiga yaitu Hambtan mobilitas fisik berhubungan berhungan dengan kekuatan otot tidak mencakupi.
59
Diagnosa keperawatan yang pertama adalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah didefinisikan sebagai sumbatan aliran darah pada otak (NANDA 2009). Penulis mengambil diagnosa keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral mengacu pada batasan kerekteristik yaitu perubahan tingkat kesadaran, perubahan dalam respon motorik atau sensorik dan perubahan pada tanda-tanda vital.pada analisa data yaitu penurunan kesadaran sopor dan GCS abnormal yaitu E2 M4 V1. Diagnosa yang kedua yang diangkat adalah keitakefektifan bersihan jalan nafas. Bersihan jalan nafas didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk membersihkan mempertahankan
sekresi
atau
bersihan
obstruksi jalan
dari
saluran
napas(Nanda
napas
2009).
untuk
Diagnosa
ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral, dimana menurut (Hidayat,2014) karena pada diagnosa setrok mengalami meningkatan TIK akan menyebabkan peningkatan metabolisme pada otak dan meningkatan produksi O2 akan terjadi pembekuan darah pada otak dan leher sehingga pengakibatkan sumbatan jalan napas. Penulis mengangkat ketidakefektifan bersihan jalan napas sesuai dengan batasan karakteristik dari diagnosa yang ditegakkan yaitu terdengar suara napas tmabahan, perubahan frekuensi napas, perubahan irama napas, sputum dalam jumlah yang berlebih dengan mengacu pada hasil analisa data dimana data subjektif tidak terkaji. Data objektif yang didapatkan ada sumbatan jalan nafas yaitu sekret dan darah. Terdengan suara napas tambahan
60
pada saat dilakukkan peneriksaan paru yaitu terdengar suara napas tambahan yaitu bunyi paru Ronchi. Penulis mengangkat diagnosa hambatan mobilitas fisik yang mengacu pada batasan karakteristik yaitu kesulitan membolak balikkan posisi pada hasil analisa data mandi dibantu orang lain,makan ddibantu alat, BAK dan BAB dibantu alat, kekuatan ekstremitas bawah 1/1.
C. Intervensi Intervensi merupakan suatu petunjuk tertulis yang menggambarkan secara tepat rencana tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosa keperawatannya , didalam intervensi berisikan tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan, serta rasional dari tindakan – tindakan yang dilakukan ( Asmadi, 2008 : 175 ). Pada diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan jaringan perfusi cerebral berhubungan dengan penurunan hemoglobin dalam darah. Penulis mencantumkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 3x24 jam Perfusi serebral efektif diharapkan GCS pasien menjadi E4 M4 V4. Keadaan umum pasien baik. Intervensi yang pertama adalah mengkaji GCS pasien rasional untuk mengukur tingkat kesadaran pasien. Intervensi yang kedua beri O2 yang adekuat rasional untuk membantu pernapasan,. Intervensi yang ketiga Ciptakan suasana yang nyaman dan tenang rasional untuk memberikan kenyamanan pada pasien. Intervensi yang keempat adalah
61
kolaborasi dengan dokter dalam pemebrian terapi rasional memberikan terapi sesuai program. Pada diagnosa yang kedua bersihan ketidakefektifan bersihan jalan napas
berhubungan
dengan
peningkatan
produksi
sputum,
penulis
mencantumkan tujuan yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif dengan kriteria hasil suara napas bronkovasikuler tidak ada suaran napas tambahan, sekret berkurang, pernapasan 16 – 24 x/ menit. Intervernsi yang pertama kaji suara nafas, rasionalnya untuk mengetahui adanya suara nafas tambahan. Intervensi yang kedua lakukan tindakan suction. Suction adalah suatu tindakan untuk membersihkan jalan nafas dengan kateter penghisap melalui trakeal tube pada saluran pernapasan bagian atas. Tujuan dilakukan suction adalah untuk membebaskan jalan nafas, untuk mengurangi retensi sputum yang mengganggu jalan nafas, mencegah terjadinya infeksi paru pada pasien yang mengalami gangguan pernapasan (Norton, 2011). Tindakan Suction yang dilakukan pada pasien berpengaruh terhadap kadar saturasi O2 yaitu terjadi peningkatan saturasi O2 setelah dilakukan tindakan suction ( Bayuningsih R, 2011). Intervensi yang ketiga yaitu pantau saturasi O2 sebelum dan sesudah dilakukan tindakan, rasionalnya untuk mengetahui saturasi O2 setelah dilakukan tindakan. Saturasi oksigen adalah presentasi dari pada hemoglobin yang mengikat oksigen dibandingkan dengan jumlah total hemoglobin yang
62
ada didalam tubuh. Saturasi oksigen dalam darah makin tinggi PO2 dalam darah maka makin tinggi pula saturasi O2. Intervensi yang keempat yaitu kolaborasi dengan dokter pemberian terapi, rasionalnya untuk memberikan terapi sesuai program. Pada
diagnosa
yang
ketiga
adalah
hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, penulis mencantumkan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil Ekstremitas tidak lemah dan kaku, kekuatan pada ekstremitas bawah 3-4, akral hangat. Intervensi yang pertama yaitu pantau vital sign, rasionalnya untuk mengetahui vital sign. Intervensi yang kedua yaitu kaji kemampuan mobilitas, rasionalnya untuk mengetahui kemampuan mobilitas. Intervensi yang ketiga yaitu ajarkan ROM pasif, rasionalnya untuk melatih gerak otot. Intervensi yang ke empat kolaborasi engan fisioterapi, rasionalnya untuk membantu pergerakan otot dengan ahli fisioterapi. Penulis tidak merumuskan semua diagnosa dikarenakan penulis menegakkan diagnosa sesuai dengan hasil pengkajian dan observasi yang dilakukan selama 3 hari pengelolaan kasus. Selain itu dengan keterbatasan waktu pengelolaan kasus. Karena itu penulis hanya mampu mengelola dan merumuskan masalah yang mungkin untuk dikelola.
63
D. Implementasi Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan keperawatan dengan tujuan untuk membantu klien dalam tujuan yang ditetapkan ( christensen, 2009 : 2015 ). Diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan jaringan perfusi cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah. Implementasi ini telah sesuai dengan dengan ( wahit 2008) tanda – tanda vital dan GCS pada pasien, memberi O2 yang adekuat memberi suasana yang tenang, berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi citicholin 250 mg/12 jam. Implementasi untuk diagnosa yang kedua ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret ( Nanda,2009). Mengkaji adanya suara napas tambahan, adanya sumbatan, untuk mengetahui adanya pernapasan yang abnormal. Dilakukan pemeriksaan tanda – tanda vital pasien tindakan ini juga untuk
pertama kedua dan ketiga.
Mengobservasi adanya suara napas tambahan dan adnya sumbatan, melakukan suctin untuk mengeluarkan dahak dan melancarakab pernapasan. Memonitor saturasi O2 sebelum dilakukan suction dan setelah dilakukan suction. Alasan dilakukannya tindakan suction adalah untuk mengencerkan sekret
dan
mengeluarkan
sekret
untuk
melancarkan
pernapasan.
Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat ambroxol 3x10mg, GG 3x1 tablet.
64
Diagnosa yang ketiga adalah Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler. Implentasi ini telah sesuai dengan (Wahit,2008) mengkaji tanda – tanda vital, mengkaji kemampuan mobilitas fisik, mengajarkan ROM pasif pada pasien, berkolaborasi dengan fisioterapi.
E. Evaluasi Evaluasi merupakan penilaian terakhir proses keperwatan didasarkan pada tujuan keperawatan yang telah ditetapkan ( Nursalam,2008 ). Evaluasi bertujuan untuk melihat dan menilai kemampuan klien dalam mencapai tujuan, apakah tujuan keperwatan telah tercapai atau belum mengkaji penyebab jika tujuan asuhan keperawatan belum tercapai (Asmadi 2008: 179). Evaluasi untuk diagnosa yang pertama adalah ketidakefektifan gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah, Pasien tampak lemah, GCS E2 M4 V1 . Intervensi yang dilanjutkan adalah memantau tanda – tanda vital kaji GCS pasien, Beri O2 yang adekuat, kolaborasikan dalam pemberian terapi. Evaluasi pada diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan bersihan jalan napas. Pasien masih tampak sesak terdengar suara napas tambahan hasil respiratori 30 x/ menit. Masalah belum teratasi. Intervensi yang dilanjutkan memantau tanda- tanda vital, melakukan suction, memonitor saturasi O2, kolaborasi dalam pemberian terapi. Pada hari ketiga pasien meninggal.
65
Evaluasi diagnosa yang ketiga hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler dilakukan pada hari selasa, pasien tampak lemah terutama pada ekstremitas bawah,masalah belum teratasi. Intervensi yang dilanjutkan mengobservasi kekuatan otot pasien, ajarkan ROM pasif, kolaborasikan dengan ahli fisioterapi.
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
Setelah penulis melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnosa, implementasi dan evaluasi tentang pengaruh tindakan suction terhadap kadar saturasi O2 pada asuhan keperawatan Ny. P dengan Stroke Hemoragik diruang ICU RSUD Dr. Moewardi seacara metode studi kasus, maka dapat ditarik kesimpulan. A. Kesimpulan Dari uraian bab pembahasan, maka penulis dapat menarik kesimpulan sebagai berikut : 1. Pengkajian Hasil pengkajian pengaruh penghisapan lendir endotrakeal tube terhadap kadar saturasi O2 pada asuan keperawatan pada Ny. P dengan Strok Hemoragik yaitu data subjektif tidak terkaji karena penurunan kesadaran pada pasien. Data objektif pasien mengalami penurunan kesadaran, tekanan darah 100/60 mmHg, Nadi : 118x/ menit, respirasi 31x/ menit, suhu
38 0C. Pasien tampak sesak pada saat dilakukan
pemeriksaan auskultasi pada pasru terdengar suara napas tambahan yaitu Ronchi. Sumbatan darah dan sekret pada lobus kanan.
66
67
2. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang ditemui pada Ny. P yaitu : a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah. b. Ketidakefektifan
bersihan
jalan
napas
berhubungan
dengan
peningkatan sekret. c.
Hambatan
mobilitas
fisik
berhubungan
dengan
gangguan
neuromuskuler. d. Intervensi Ketidakefektifan jaringan cerebral berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin dalam darah. 1) Kaji tingkat kesadaran pasien 2) Posisikan kepala sejajar dengan tubuh pasien 3) Beri suasana yang nyaman 4) Kolaborasi dengan dokter dalam pemeberian terapi e. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekret. 1) Kaji bunyi pernafasan 2) Lakukan tindakan suction 3) Memonitor saturasi O2 sebelum dan sesudah dilakukan suction 4) Kolaborasi dengan dokter
68
f. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler. 1) Pantau vital sign 2) Kaji kemampuan mobiitas 3) Ajarkan rom pasif 4) Kolaborasi dengan fisioterapi 3. Implementasi a. Ketidak efektifan jaringan perfusi cerebral berhubungan dengan penurnan kadar hemoglobin dalam darah. 1) Mengkaji tingkat kesadaran pasien 2) Membantu dalam pernapasan 3) Memberikan suasana yang nyaman 4) Mengkolaborasikan dengan dokter dalam pemeberian terapi b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekret. 1) mengkaji bunyi pernafasan 2) melakukan tindakan suction 3) Memonitor saturasi O2 sebelum dan sesudah dilakukan suction 4) mengkolaborasi dengan dokter c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan denga gangguan neuromuskuler. 1) memantau vital sign 2) mengkaji kemampuan mobilitas
69
3) mengajarkan rom pasif 4) mengkolaborasi dengan fisioterapi 4. Evaluasi Evaluasi dengan pengaruh tindakan suction teradap kadar saturasi O2 pada Ny. P adalah masalah belum teratasi pada diagnosa ketidakefektifan
perfusi
jaringan
cerebral
berhubungan
dengan
penurunan kadar hemoglobin dalan darah, ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekret masalah belum teratasi. Pada diagnosa masalah belum teratasi pada diagnosa hambatan mobilitas fisik ditempat tidur berhubungan dengan gangguan neuromuskuler. Pasien meninggal pada hari ketiga pada tanggal 18 Maret 2015 dalam pemasangan Trakeal Tube. 5. Analisis Pada asuhan keperawatan Ny. P penghisapan lendir endotrakeal tube didapatkan hasil adanya perbedaan saturasi O2, saat dilakukan suction terjadi peningkatan kadar saturasi oksigen setelah dilakukan tindakan suction pada pasien.
70
B. Saran Masukan yang positif yang sifatnya untuk membangun dibidang kesehatan dan keperawatan kususnya baik yang terjadi dirumah sakit maupun yang terjadi pada klien. 1. Institusi Pendidikan Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat menambah perbendaharaan ilmu pengetahuan dalam keperawatan,terutama dalam keperawatan tindakan suction terhadap kadar saturasi pada pasien terpasang endotrakeal tube sesuai dengan SOP. 2. Rumah sakit Mengingat tindakan penghisapan lendir ini dilakukan pada pasien koma jadi rumah sakit harus memberikan keterampilan khusus pada perawat dirumah sakit tersebut.agar pelayanan dirumah sakit baik dan sesuai standart kesehatan. 3. Penilitian Selanjutnya Penelitian selanjutnya yang ingin mengambil Pengaru pengiisapan lendir endotrakeal Tube terap kadar saturasi O2 untuk dapat memebrikan tindakan yang efisien dan sesuai dengan SOP yang ada. 4. Keluarga Penderita Diharapkan keluarga dapat menerima segala resiko dan hasil yang telah dilakukan oleh tim medis dalam tindakan asuhan keperawatan selama dirumah sakit terhdap pasien.
71 DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan – Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien : Penerbit salemba Medika. Jakarta. Brunner & Suddart, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta : EGC Dermawan, Deden. 2012. Proses Keperawatan Konsep dan Kerangkan Kerja. Jilid 1. Yogyakarta : Gosyen Publising. Djojodibroto, D. ( 2009 ). Respirologi ( respiratory medicine ). Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC Donges, E Marylinn.2000 . Rencana Asuhan Keperawatan. Ed .III. ( Jakarta). Hidayat A.A.A.2005.Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia. Biki 2. Jakarta : Penerbit Salemba Merdeka. Herdinsibue, W dkk. (2005). Ilmu Penyakit Dalam. : PT Rineka Cipta. Jakarta Irfan, Muhammad.2010. Fisioterapi Bagi Insan Stroke. Graha Ilmu. Yogyakarta. Iso Indonesia. 2010. Informasi spesialite obat. PT ISFI. Jakarta Keseimbangan asam basa. Diakses dari http://www. indonesia. indonesia. com/f/11140 keseimbangan - asam – basa (diakses pada tanggal 21 Mei 2015 pukul 18.05 WIB) M, leach Ricard & M, Wenner Charles. 2007. At a Glace Sistem Respirasi. Edisi 2 :PT. Ward, Jane Ward, Ricard M, Charles M, Wiener. Jakarta. Mubarak, W. I .2002. “ Keperawatan Dasar : Teori dan Aplikasi dalam Praktik”. Musliha. 2010.Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : Numed Nanda. 2010. Kapita Selekta Kedokteran.Edisi 4. Media Aesculatius FKUI. Jakarta. Nanda. 2009. Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC Nanda. 2011. Nanda Internasional Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : EGC Nurachman, E ., Sudarsono, R.S. 2000. Buku Saku Prosedur Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC Nurhidayat Syaiful. 2014. Buku Ajar Peningkatan Tekanan Intrakranial & Gangguan Perdarahan Otak. Yogyakarta Setiadi. 2012. Konsep & Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan ; Teori dan Praktik. Edisi Pertama. Yogyakarta : Graha Ilmu.
72 Smelter, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2010). Buku Ajar Keperwatan Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC Tamma Jumairi.2013. Stroke dan Pencegahannya. Makasar Wasis. 2006. Pedoman Riset Praktis untuk Profesi Perawat.Jakarta : EGC WilkinsonJudith. M, Ahem Nncy .R. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Diagnosa Nanda, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Alih Bahasa Oleh Wahyuningsih Esty. EGC Medical Publisher. Jakarta
