Lé!ba pneumotoraxu Pavel Tur!áni KNPT LF MU a FN Brno
PNO Data pro lé!bu dle EBM v"t#inou neexistují, doporu!ení uvád"ná ve sv"tové literatu$e se li#í a i doporu!ení jasn" daná nejsou léka$i dodr%ována. &ást primárních, spontánních a oligosymptomatick'ch PNO se k léka$i nikdy nedostane, navíc o PNO pe!uje nehomogenní skupina léka$( – léka$i prakti!tí, pneumologové a chirurgové.
Pneumotorax, incidence Incidence PNO se v!dostupn'ch pramenech zna!n" li#í.
U primárního PNO je udávaná mezi 7.4-28/100 000 u mu%( a 1.2-6/100 000 u %en, incidence sekundárního PNO je dle BTS 6.3/100 000 u mu%( a 2/100 000 u %en. Navíc jist" ne v#ichni nemocní s!PNO vyhledají léka$e
Pneumotorax, etiologie Etiologie primárního PNO není zcela jasná. Ve v"t#ina p$ípad( je jist" PNO zp(soben rupturou st"ny patologick'ch kolekcí vzduchu )buly, blebs(, ale ne v%dy jsou uvedené zm"ny p$i histologick'ch vy#et$eních zkolabované plíce nalezeny. P$edpokládá se, %e na vzniku PNO se mimo bul a blebs podílí i zán"t v!periferních d'chacích cestách, difuzní abnormalita plicní tkán" a vy##í poréznost pohrudnice.
Buly, Blebs
Patologick! prostor uvnit" plicního parenchymu
Subpleuráln# lokalizované puch!"e $i bubliny Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007
Bula, mikroskopie
Bula
Stopka buly
Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007
Plicní emfyzém Bulózní plicní emfyzém
Makroskopicky
Mikroskopicky
Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007
Cíl lé!by PNO Vypustit patologickou kolekci vzduchu z pleurální dutiny Zp%sobit rozepjetí zkolabované plíce Zabránit recidiv# stavu
Kritéria úsp"šnosti lé!by Pravd#podobnost recidivy PNO Rychlost rozvinutí PNO Mno&ství ne&ádoucích ú$ink% zvolené lé$by Náklady vynalo&ené na lé$bu
N"které z pom(cek pou%ívan'ch u PNO
Jednocestn! vodní zámek (ventil) Pasivní Bülauova drená&
Aktivní Bülauova drená& Napojení na v!v#vu 1. Shroma&'ování sekretu
Nádoba regulující podtlak
2. Vodní ventil
Hloubka zasunutí trubice ur$uje intenzitu podtlaku Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007
Heimlichova chlope(
Gumová chlope( umo&(ující pouze jednosm#rn! pr%tok vzduchu
Sm#r pr%chodu vzduchu
Souprava pro hrudní drená& Bezpe$né místo zavedení drenu (druhé nebo t"etí mezi&eb"í medioklavikulární $ára, páté mezi&eb"í p"ední nebo st"ední axilární $ára)
Punk$ní set a technika punkce Bezpe$né místo pro punkci (druhé mezi&eb"í medioklavikulární $ára , páté mezi&eb"í p"ední axilární $ára)
Vodi$ka J,Spontánní pneumotorax, Jessenius Maxdorf, 2007
Eur Respir J 2006; 28:637-650 Management of spontaneous pneumothorax: state of the art J-M. Tschopp, R. Rami-Porta, M. Noppen and P. Astoul
Co u nemocného s PNO p#ed lé!bou hodnotíme?
Charakteristika PNO 1. Jaká je velikost PNO ? Mal! PNO – mén! ne& 2 cm mezi st#nou plíce a laterální st#nou hrudní Velk! PNO – více ne& 2 cm mezi st#nou plíce a laterální st#nou hrudní
Charakteristika PNO 2. Je nemocný s PNO stabilní ? Stabilní pacient: RR < 24 60 < TF < 120 SAT > 90% nemocn! m%&e hovo"it cel!mi v#tami
Charakteristika PNO 3. Jak PNO vznikl ? Primární ? ku"ák, potáp#$, pilot, astenick! jedinec
Sekundární ? Jiné plicní onemocn#ní v anam., jedinec star)í 50 let
Posttraumatick" ? Trauma v anam.
Iatrogenní ? léka"sk! zákrok v anam.
PNO lé!ba Lé!ba je doporu!ena pro stavy, které jsou kombinací charakteristik 1, 2, 3
Iniciální lé!ba, dle charakteristik PNO, PNO primární Mal" PNO, stabilní pacient
oxygenoterapie, klid na l%&ku (spontánní úprava cca u 20%),
Mal" PNO , nestabilní pacient zavedení drénu s napojením na vodní zámek, Heimlichovu chlope( nebo AHS, klid na l%&ku, oxygenoterapie, observace na JIP.
Velk" PNO, stabilní pacient Velk" PNO, nestabilní pacient
Aspirace nevyu&íváme u velkého PNO
Primární spontánní PNO Drená#
Drená# + talek
VAT + talek
Po 1.recidiv!
Po 2.recidiv!
62%
83%
(srovnatelné s mechanickou abrazí) Recidiva za 5 let
36%
8%
5%
Opakovaná recidiva
x
x
X
Iniciální lé!ba, dle charakteristik PNO, PNO sekundární hospitalizace, observace cca za 2 dny nebo
Mal" PNO, stabilní pacient
zavedení drénu s vodním zámkem nebo Heimlichovou chlopní
Mal" PNO, nestabilní pacient JIP, aktivní hrudní sání, oxygenoterapie Velk" PNO, stabilní pacient hospitalizace, zavedení drénu s napojením
na vodní zámek nebo Heimlichovu chlope(, oxygenoterpie, není li efekt pak AHS
Velk" PNO, nestabilní pacient JIP, aktivní hrudní sání, oxygenoterapie
Sekundární spontánní PNO Opakovaná recidiva
50%
Iniciální lé!ba, tenzní PNO Tenzní PNO
Akutn# provést aspiraci nebo do druhého mezi&eb"í posti&ené strany zavést n#kolik jehel
Indikace hrudní drenáže 1. PNO spojen! s v!potkem nebo hemotoraxem 2. PNO spojen! s um#lou plicní ventilací 3.Traumatické, bilaterální a tenzní PNO
Pleurodéza, definice, provedení - proces, p$i kterém dochází r(znou cestou ke spojení mezi
plící a laterální st"nou hrudníku -
spojení vznikne díky aseptickému zán"tu, kter' se vyvolá chemicky )nej!ast"ji talek( nebo mechanicky )nej!ast"ji mechanické naru#ení povrchu pleury – pleuroabraze nebo odstran"ním celé nebo !ásti parietální pleury pleurektomie(
Pleurodéza, úsp"šnost -
Mechanická )95% úsp"#nost(, mohou
ji doprovázet rizika chirurgického v'konu - Chemická )80-90% úsp"#nost(, je k zvá%ení m(%e li chirurgické $e#ení ohrozit zdravotní stav nemocného )star#í a polymorbidní(. V%dy by se m"la zvá%it u sekundárních PNO
Indikace pleurodézy Alternativa chirurgické intervence U primárního PNO letc% a potáp#$% V&dy zvá&it u sekundárního PNO
Indikace chirurgického #ešení Recidiva stejnostranného PNO První kontralaterální PNO Bilaterální spontánní PNO Resekovatelné plicní patologie zp%sobující PNO Hemotorax $i empyém komplikující PNO PNO u rizikov!ch profesí P"edchozí neúsp#)ná lé$ba
Komplikace lé!by PNO Empyém hrudníku Krvácení do pleurální dutiny Po)kození nervového svazku Po)kození orgán% dutiny hrudní $i b"i)ní zaveden!m drénem Vznik bronchopulmonální pí)t#le
Záv"r Více ne% u jin'ch diagnóz rozhoduje p$i $e#ení PNO nejen v"k nemocného, a p$ítomnost komorbidit, ale i dostupnost lé!ebn'ch metod, specializace o#et$ujícího léka$e a jeho p$edchozí klinická zku#enost. Postup navíc m"ní i priority o#et$ujícího léka$e – zabrán"ní recidiv", finan!ní náklady, minimum komplikací, ambulantní postup
D"kuji vám za pozornost
