Pánevní C-svorka. Nástroj pro emergentní stabilizaci nestabilních poranění a zlomenin pánevního kruhu („zranění typu C“). Technický návod
Nástroje a implantáty schválené nadací AO Foundation
Obsah
Úvod
Operační postup
Další informace
Přehled vlastností
2
Indikace a kontraindikace
4
Příprava
5
Přístup
8
Aplikace
10
Pooperační péče
13
Demontáž a čištění
14
Implantáty a nástroje
16
Literatura
18
Kontrola rentgenovým zesilovačem
Varování Tento popis pro aplikaci instrumentária nestačí. Při použití těchto nástrojů se důrazně doporučuje instruktáž zkušeného chirurga.
Synthes
1
Přehled vlastností
8
8 9
9
Popis Pánevní C-svorka je nástrojem pro emergentní fixaci nestabilních poranění a zlomenin pánevního kruhu. Nestabilní zlomeniny pánevního kruhu bývají doprovázeny masivní ztrátou krve, která může vést k terminálnímu šoku. Pánevní C-svorka umožňuje rychlou repozici a fixaci těchto zlomenin. Je tak neocenitelným nástrojem ke zvládnutí šokové reakce bez toho, že by omezovala či zpožďovala následnou diagnostiku a terapii.
7
Pánevní C-svorka nepostihuje vzácné případy s životu nebezpečným tepenným krvácením. Přesto zastavení doprovodného žilního krvácení samotnou mechanickou stabilizací, případně doplněnou o bandáž pánve, umožňuje získat dostatek času pro definitivní kontrolu krvácení či arteriální embolizaci. Pánevní C-svorka se skládá z kolejnic a ramen s aretačním mechanizmem. To umožňuje lineární posun ramen. Pánevní C-svorku lze použít pouze v kombinaci s uvedenými kanylovanými hřeby. Vlastnosti a výhody – Zajišťuje rychlou a efektivní kompresi a stabilizaci zlomenin nebo luxací, a tím kontroluje krvácení v oblasti nestabilního zadního pánevního kruhu. – Získává čas pro následné diagnostické a terapeutické procedury. – Pacient ošetřený C-svorkou se vejde do CT-tunelu. – C-svorka neomezuje přístup k břišní krajině, do pánve či k proximálnímu femuru. – Aplikaci pánevní C-svorky lze provést i mimo operační sál, např. v resuscitační místnosti nebo na rtg stole. – MR je možná: C-svorka je vyrobena z neželezných materiálů.
5 6
2
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
8
8 9
9 1
2
Zlomeniny sakra nebo ruptury sakroiliakálního kloubu jsou často doprovázeny krvácením z povrchu zlomenin a z cév plexus presacralis. Aplikace pánevní C-svorky může u těchto případů zachránit život. Přímá transverzální komprese sakroiliakálního kloubu působí preventivně proti krvácení z povrchu zlomenin a z plexus presacralis. Nasazenou pánevní C-svorka umožňuje dostatečný přístup pro laparotomii nebo tamponádu.
3
7
Popis: Vnitřní kolejnice Vnější kolejnice 3 Horní ramena 4 Spodní ramena 5 Pouzdra se závitem 6 Kanylované hřeby (190 mm nebo 210 mm) 7 Postranní západky 8 Horní západky 9 Aretační pojistky 1
2
4
Synthes
3
Indikace a kontraindikace
Indikace – emergentní stabilizace sakroiliakálních ruptur a zlomenin sakra u pánevních zranění typu C spojených s nestabilitou oběhového systému Kontraindikace Absolutními kontraindikacemi jsou: – linie zlomeniny probíhající kyčelní kostí (transiliakální instabilita; transiliakální dislokace zlomeniny), které nesou riziko perforace hřebu linií zlomeniny – hemodynamická stabilita u zlomenin pánve typu A Relativními kontraindikacemi jsou: – zranění typu B (dostatečná stabilita zajištěná vnějším fixátorem) – hemodynamická stabilita u pacienta po zranění typu B či C – komplikované sakrální zlomeniny s rizikem komprese nervů plexus sacralis Poznámka: U život ohrožujících situací má zvládnutí krvácení prioritu před potenciálním rizikem komprese kořenů nervů.
4
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
Operační postup
1 Předoperační příprava Nástroj 01.306.000
Sada pánevní C-svorky
Sada pánevní C-svorky se skládá z nástrojů a implantátů pro emergentní ošetření indikovaných typů zlomenin. Spodní část síta Vario je určena pro pánevní C-svorku a volitelné kleště. Horní vložka je pro kanylované šrouby o dvou délkách a zbývající nástroje. Kompletní sada sterilní pánevní C-svorky by měla být vždy připravena k použití v resuscitační místnosti. Podle typu zranění nemusí být orientační body v pánevní oblasti zraněné osoby zřetelné. Při pochybnostech o anatomických poměrech použijte při aplikaci pánevní C-svorky rtg zesilovač. Předoperační příprava – Rtg snímek pánve v předozadní projekci (AP), v případě nutnosti šikmá projekce (vstup a výstup) nebo CT. – Poloha pacienta musí umožňovat intraoperativní rtg kontrolu v předozadní, vstupní a výstupní projekci. – Mějte k dispozici rtg zesilovač. Poloha pacienta – Pacienta položte naznak. – Při přípravě pacienta dezinfikujte proximální část femuru a hýždě a pokryjte je sterilními rouškami. – K usnadnění repozice se doporučuje volné rouškování končetiny na straně zranění. Pečlivě zarouškujte genitální oblast.
Synthes
5
Příprava pánevní C-svorky Stlačením bočních západek rozevřete spodní ramena. Tím se pánevní C-svorka připraví k použití. (a) Poznámka: Horní i spodní ramena držte oběma rukama a ujistěte se, že jsou spodní ramena zajištěna v plně rozevřené pozici bočními západkami. (a)
Zatlačte na horní západky a současně roztáhněte horní ramena. (b) Poznámka: Maximální roztažení ramen je výhodné pro bezpečnou a snadnou aplikaci svorky.
(b)
6
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
Kanylované hřeby o zvolené délce zašroubujte lehkým otáčením do pouzder se závity. (c) Malý zub na špičce hřebu umožní lepší uchycení v kosti.
(c)
Horní západky na pánevní C-svorce se mohou zajistit aretačními pojistkami. Ujistěte se, že jsou západky při aplikaci pánevní C-svorky odjištěny, jinak nedosáhnete žádné nebo slabé komprese.
1
1 2
2
Odjištěno Zajištěno
Synthes
7
2 Určení místa pro zavedení hřebu Nástroj 03.306.009
Vodící rukojeť pro Kirschnerův drát o průměru 2,5 mm
Incizi proveďte v průsečíku, kde se kříží prodloužení osy femuru z vrcholu trochanteru major s vertikální čarou vedenou ze spina iliaca anterior superior dorzálním směrem (viz obrázek). Pokud je orientace obtížná, použijte rtg zesilovač. Tvar vnější strany kyčle se mění na úrovni iliosakrálního kloubu. V emergentních situacích se může výsledná „jamka“ využít jako relativně bezpečný referenční bod. Pro pevné ukotvení se musí pánevní C-svorka umístit do úrovně iliosakrálních kloubů. Palpace tupým nástrojem, jakým je vodící rukojeť pro Kirschnerův drát, umožňuje snadnou identifikaci tohoto místa i v silně oteklé měkké tkáni. Poznámky: Pokud jsou hřeby zavedeny ventrálně od správné pozice, je zde riziko perforace kyčle, což může vést k poškození orgánů. Umístění hřebů příliš dorzálně může vést k poškození gluteálních nervů a cév. Zavedení hřebů příliš distálně je nebezpečné pro nervus ischiadicus a gluteální cévy v sulcus ischiadicus. U osteoporotické kosti může špatné umístění hřebu kombinované s nadměrnou kompresí vyústit v nežádoucí penetraci hřebu.
8
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
3 Zavedení Kirschnerova drátu Nástroje 03.306.009
Vodící rukojeť pro Kirschnerův drát o průměru 2,5 mm
292.260
Kirschnerův drát o průměru 2,5 mm s trokarovou špičkou, délka 280 mm
398.320
Nástrčkový klíč o průměru 11 mm s kladivem
Po určení místa pro zavedení hřebu lze vodící rukojetí zavést Kirschnerův drát (pouze na nezraněné straně). Drát zatlučte do kosti lehkými údery kladivem na nástrčkovém klíči. Kirschnerův drát zajistí přesné umístění kanylovaného hřebu a zabrání jeho sklouznutí. Poznámka: Nevhodně umístěný Kirschnerův drát může být odstraněn kleštěmi s plochým nosem či štípacími kleštěmi.
Synthes
9
4 Aplikace pánevní C-svorky Nástroje 03.306.010
Pánevní C-svorka, kompletní
02.306.006
Hřeb pro pánevní C-svorku, kanylovaný, krátký, délka 190 mm
02.306.007
Hřeb pro pánevní C-svorku, kanylovaný, dlouhý, délka 210 mm
321.200
Ráčnový klíč o průměru 11 mm
391.930
Štípací kleště na dráty, velké, pákové, délka 220 mm
Po zavedení Kirschnerova drátu na nezraněné straně na něj nasuňte kanylovaný hřeb pánevní C-svorky. Ujistěte se, že špička hřebu pevně drží v kosti. Druhý hřeb pak umístěte na poraněné straně (zde není Kirschnerův drát nutný). Poznámka: U případů s velkou dislokací pánve může tah za končetinu, vnitřní rotace a samotná laterální komprese zlepšit repozici a usnadnit aplikaci pánevní C-svorky.
11
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
Alternativa: Oba hřeby se mohou zavést současně. Abyste to provedli, sejměte ze svorky jedno boční rameno. Po správném zavedení obou hřebů můžete rameno nasadit zpět na kolejnici a dosáhnout komprese podle níže popsaného postupu. Pokud jsou oba hřeby správně zavedeny, ručně stlačte horní části ramen k sobě (a) a zajistěte konečnou fixaci zašroubováním závitových pouzder ráčnovým klíčem (b). Kirschnerův drát můžete nyní zakrátit štípacími kleštěmi nebo odstranit. Po dokončení aplikace pánevní C-svorky zkontrolujte fixaci rtg zesilovačem nebo na rtg snímku (pánevní AP projekce) a hřeby obložte měkkým krytím.
(a)
Poznámka: Aretační pojistky umožňují zajištění všech horních západek. Zajištěním předejdete nechtěné ztrátě komprese při pohybu pánevní C-svorkou.
(b)
Synthes
11
Jakmile je pánevní C-svorka aplikována, může být pootočena kaudálně nebo kraniálně, např. pro laparotomii nebo angiografii. Poznámka: Doporučujeme umístit mezi C-svorku a pacienta měkkou podušku, například roušku. Pánevní C-svorku nepoužívejte na zvedání pacienta.
11
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
5 Pooperační péče – Předozadní rtg snímek, CT v případě nutnosti, zřídka i šikmé projekce po aplikaci pánevní C-svorky a při dalším sledování pacienta. – Nepoužívejte pánevní C-svorku ke zvedání pacienta. – Uzavření rány; rozsáhlé incize vyžadují adaptační suturu kůže. – Další ošetření a péče o zranění podle polytraumatických protokolů. – Místa zavedení hřebů se musí úzkostlivě dezinfikovat a obvazovat. – Pokud je nutné pacienta polohovat, v žádném případě se nesmí umístit do polohy na bok, neboť by mohlo dojít k penetraci hřebu příliš hluboko do kosti.
6 Odstranění Odstranění pánevní C-svorky předchází definitivnímu ošetření poranění zadního pánevního kruhu.
Synthes
11
7
2
Demontáž pánevní C-svorky 2
Spodní ramena lze sklopit po stlačením bočních západek (1). Pro úplné sejmutí spodních ramen držte boční západky stlačeny a ramena vysuňte z pantů.
1
Horní ramena sejměte z kolejnic současným stlačením horních západek (2) a tahem za ramena. Během toho držte kolejnice, aby nespadly. Vnější kolejnice lze sejmout z vnitřní kolejnice stlačením západek na vnějších kolejnicích a tahem za kolejnice. Pouzdra se závitem lze vyšroubovat.
11
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
1
1
8 Čištění Pánevní C-svorka se pro čištění musí rozebrat podle výše uvedeného postupu. Kolejnice, ramena a pouzdra se závitem vyčistěte ručně, např. pomocí kartáče. Pružiny horního ramena se musí čistit malým otvorem. Pokud jsou některé části svorky poškozené, vyměňte je. Po vyčištění namažte závit pouzdra (olejničkou se speciálním olejem Synthes, obj. č. 519.970) a svorku sestavte. Bezchybná funkce pánevní C-svorky musí být zkontrolována po každém použití, případně po čištění / sterilizaci. Kompletní sterilní set pánevní C-svorky ponechte připravený k dalšímu použití v resuscitační místnosti.
Synthes
11
Implantáty a nástroje
02.306.006 Hřeb pro pánevní C-svorku, kanylovaný, krátký, délka 190 mm
02.306.007 Hřeb pro pánevní C-svorku, kanylovaný, dlouhý, délka 210 mm
292.260 Kirschnerův drát o průměru 2,5 mm s trokarovou špičkou, délka 280 mm
03.306.009 Vodící rukojeť pro Kirschnerův drát o průměru 2,5 mm
321.200
Ráčnový klíč o průměru 11 mm
398.320 Nástrčkový klíč o průměru 11 mm s kladivem
391.930 Štípací kleště na dráty, velké, pákové, délka 220 mm
11
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
Sady a síta
Kusy
01.306.000
Sada pánevní C-svorky v sítě Vario Case
68.306.000
Síto Vario Case pro pánevní C-svorku, bez obsahu
1
03.306.010
Pánevní C-svorka, kompletní
1
02.306.006
Hřeb pro pánevní C-svorku, kanylovaný, krátký, délka 190 mm 2
02.306.007
Hřeb pro pánevní C-svorku, kanylovaný, dlouhý, délka 210 mm 2
321.200
Ráčnový klíč o průměru 11 mm
2
398.320
Nástrčkový klíč o průměru 11 mm s kladivem
1
Štípací kleště na dráty, velké, pákové, délka 220 mm
1
Vodící rukojeť pro Kirschnerův drát o průměru 2,5 mm
1
391.930 03.306.009 292.260
Kirschnerův drát o průměru 2,5 mm s trokarovou špičkou, délka 280 mm
10
Volitelné nástroje 359.204
Kleště, s plochým nosem
Náhradní díly 03.306.000
Vnitřní kolejnice, pro pánevní C-svorku
03.306.001
Vnější kolejnice, pro pánevní C-svorku
03.306.002
Horní rameno, pro pánevní C-svorku
03.306.003
Spodní rameno, pro pánevní C-svorku
03.306.008
Pouzdro se závitem, pro pánevní C-svorku
Synthes
11
Literatura
Pohlemann T, Braune C, et al. (2004) Pelvic emergency clamps: anatomic landmarks for a safe primary application. J Orthop Trauma 18(2):102-5 Heini PF, Witt J, Ganz R (1996) The Pelvic C-Clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries. A report on clinical experience of 30 cases. Injury č. 27, vydání 1. Schütz M, Stöckle U, Hoffmann R, Südkamp N, Haas N (1996) Clinical experience with two types of Pelvic C-Clamps for unstable pelvic ring injuries. Injury č. 27, vydání 1. Witschger P, Heini P, Ganz R (1992) Beckenzwinge zur Schockbekämpfung bei hinteren Beckenringverletzungen. Orthopäde 21:393-399 Pohlemann T, Culemann U, Gänsslen A, Tscherne H (1996) Die schwere Beckenverletzung mit pelviner Massenblutung: Ermittlung der Blutungsschwere und klinische Erfahrung mit der Notfallstabilisierung. Unfallchirurg 99:734-743 Pohlemann T, Gänsslen A, Hartung S (1997) Beckenverletzungen/Pelvic Injuries, Ergebnisse der multizentrischen Studie der Arbeitsgruppe Becken der AO und DGU/Results of a German Multicentre Study Group. In: Schweiberer L and Tscherne H (ed.) Hefte zu der Unfallchirurgie, Berlin, Heidelberg, New York: Springer
11
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
Tscherne H, Pohlemann T (1998) Tscherne Unfallchirurgie Becken und Acetabulum. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Buckle R, Browner BD, Morandi M (1995) Emergency Reduction for Pelvic Ring Disruptions and Control of Associated Hemorrhage Using the Pelvic Stabilizer. Techniques in Orthopaedics 9 (4):258-266 Pohlemann T, Krettek C, Hoffmann R, Culemann U, Gänsslen (1994) Biomechanischer Vergleich verschiedener Notfallstabilisierungsmassnahmen am Beckenring. Unfallchirurg 97:503510 Gänsslen A, Krettek C, Pohlemann T (2004) Emergency Stabilization with the Pelvic C-Clamp. Eur J Trauma 30:412-9 Rüedi Tp, Murphy WM (2000) AO Principles of Fracture Management. Berlin Heidelberg New York: Springer
Synthes
11
Poznámky
22
Synthes Pánevní C-svorka Technický návod
Zastoupení: Synthes, s. r. o. Radlická 740 CZ-15800 Praha 5 Tel. +420 220 515 006
126.000.899 © Synthes Změny vyhrazeny
Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.synthes.com
