Atestační práce
Paliativní péče v pneumoonkologické ambulanci
MUDr. Bc. Michal Hrnčiarik Plicní klinika FN a LF UK Hradec Králové
Listopad 2013
Obsah
Úvod …………………………………….………………………..3 Dušnost…………………………………………………….….…..3 Bolest………………………………………………………….…..5 Kašel……………………………………………………………....7 Hemoptýza……………………………………………….…….….8 Horečka…………………………………………………….……...8 Syndrom horní duté žíly…………………………………….….....9 Nádorová obstrukce dýchacích cest………………………….......11 Nádorová stenóza jícnu……………………………….…..……...12 Karcinomatózní lymfangoitis………………………….…..….….12 Pleurální výpotek……………………………………….…..…….13 Nitrolební hypertenze……………………………………….……15 Syndrom míšní komprese………………………………….……..16 Metastatické postižení skeletu……………………………….…...17 Poznámky k léčbě pacienta v terminální fázi onemocnění………19 Kasuistika…………………………………………………………20 Literatura……………………………………………………….…22
2
Úvod Cílem této atestační práce je poukázat na nejčastější problematiku, kterou musí lékař řešit v rámci paliativní péče u pacientů s nádory plic. I přes nové preparáty biologické terapie většina pacientů s pokročilým bronchogenním karcinomem umírá v průběhu jednoho až dvou let od zjištění diagnózy. Proto tedy včasné zahájení paliativní terapie patří do standardní péče o pacienty s tímto nádorovým onemocněním. Řešení níže uvedených symptomů musí být vždy v kontextu týmové spolupráce v rámci paliativního týmu. Péče o pacienta s pokročilým plicním tumorem je na konci textu prezentována kasuistikou z praxe.
Dušnost Dušnost, která nemusí vždy znamenat respirační insuficienci, vyjadřuje subjektivní pocit nedostatku vzduchu, který se v posledních měsících života vyskytuje až u 70% pacientů. Dušnost můžeme chápat jako diskrepanci mezi centrálním dechovým úsilím a ventilačním výsledkem. Subjektivně může pacient dušnost vnímat mnoha způsoby, např. jako pocit tísně a stažení, nemožnost se hluboce nadechnout, zrychlené a mělké dýchání či se dušnost projeví jako zvýšená potřeba myšlení na dýchání. Akutní dušnost bývá především v souvislosti s probíhající infekcí, plicní embolií, při levostranné kardiální insuficienci, při pneumotoraxu, při úzkostných stavech. Chronická dušnost se rozvíjí při obstrukci dýchacích cest, pleurálním výpotku, plicní lymfostáze, metastatickém postižení plic, anémii, metabolické acidóze, při malnutrici a kachexii se slabostí a únavou dechových svalů.
Klinický obraz Posuzujeme rychlost vzniku a průběh dušnosti, vývoj při námaze a spánku, dále se ptáme na kašel, charakter hlenu, hemoptýzu, bolesti na hrudi, horečku. V rámci paliativní péče je vhodné provádět monitoraci dušnosti s použitím škál (např. VAS, BORG, MRC).
3
Diagnostika 1) fyzikálně může být výrazný poslechový nález (strídor, pískoty, vrzoty), ale i pouze difúzně oslabené dýchání 2) laboratorní vyšetření: krevní obraz, arteriální krevní plyny, dusíkaté katabolity, CRP, kardioenzymy, D-dimery, pro-BNP 3) EKG – vyloučení ischemie, poruchy rytmu, obraz akutní plicní embolie, perikardiální efuze 4) kultivační vyšetření (sputum, hemokultury), serologická vyšetření 5) zobrazovací metody – RTG hrudníku, UZ srdce a hrudních dutin, CT, HRCT, PET/CT, ventilačně perfuzní scan 6) bronchoskopie s možností biopsie či provedení bronchoalveolarní laváže 7) funkční vyšetření plic, spiroergometrie 8) hrudní punkce, transparietální plicní biopsie, chirurgické ověření procesu.
Léčba 1) Dle klinického stavu se snažíme o kauzální terapii: léčba infekce, léčba exacerbace CHOPN, léčba plicní embolie, léčba kardiálního selhávání, punkce hrudního výpotku, léčba anémie, zajištění průchodnosti dýchacích cest (odsávání hlenového sekretu, cizích těles či léčba nádorové obstrukce - ošetření elektrokauterem , laserem, zavedení stentu, brachyterapie, fotodynamická léčba) ... 2) Při selhání kauzální terapie pouze symptomatická léčba - opiáty a anxyolitika: v případě pokročilého onemocnění se závažnou dušnosti je plně indikováno podávání opiátů. Zvyšujeme pravidelně užívanou dávku morfinu o 30-50%, eventuelně využíváme přidání benzodiazepinu (např. Neurol 1 mg p.o. á 8 hodin, Dormicum 5-15 mg s.c. á 4 hod, popř.v kontinuální infuzi). U pacientů dosud neléčených morfinem je doporučeno použít 2 -5 mg morfinu s.c. á 1 hod až do zmírnění obtíží. Pokud je to možné pacienta převádíme na p.o. morfin s pomalým uvolňováním, cca 10 - 30 mg p.o. á 12 hodin -
koritikoidy: terapie bronchokonstrikce a edému v okolí nádorového procesu, vstupně podáváme nejčastěji i.v. metylprednisolon (40-125 mg/den) nebo p.o. prednisolon (20-60 mg/den), event. i dexamethason
4
-
nebulizace s bronchodilatancii (beta2-sympatomimetika – fenoterol, salbutamol, terbutalin či anticholinergikum ipratropiumbromid, nebo kombinace beta2-sympatomimetika a anticholinergika - Berodual)
-
methylxantiny k bronchodilataci s podáním p.o. či i.v.
-
mukolitika při nadměrné produkci hlenu s obtížným odkašláním
-
diuretika (furosemid, spironolakton) při retenci tekutin, při kardiálním selhávání, v konkrétních případech možno zvážit i inhalační podání furosemidu
-
k léčbě dušnosti patří využití zvlhčovačů vzduchu, příručních inhalátorů a oxygenoterapie. Pro domácí paliativní péči je možno využít koncentrátory kyslíku, při indikaci platí standardní indikační kritéria, pacient by také měl udávat ústup subjektivního pocitu dušnosti po aplikaci kyslíku.
3) Vždy je také nutné myslet na režimová opatření, polohování pacienta, větrání místnosti, edukace příbuzných, snaha o zklidnění pacienta, péče o dutinu ústní …
Bolest Bolest lze posuzovat z mnoha pohledů. Základní dělení je dle příčiny na bolest nádorovou (přímé šíření tumoru, metastázy), bolest v souvislosti s diagnostikou a léčbou (např. diagnostické punkce, neuropatie při chemoterapii, bolesti při postradiační dermatitidě či esofagitidě), bolest která přímo nesouvisí s onkologickým onemocněním (migréna, vertebrogenní algický syndrom) a v poslední řade bolest v souvislosti s pokročilostí onkologického onemocnění (dekubity, muskuloskeletální bolest při imobilitě).
Dále lze také dělit bolest dle typu (patofyziologického mechanismu) na nociceptorovou somatickou (přímý růst nádoru do svalstva a kůže, kostní metastázy), nociceptorovou viscerální (nádorové postižení dutých orgánů – játra, slinivka, střeva, močový měchýř), neuropatickou (nádorová infiltrace nervových plexů, jejich poškození radioterapií, účinek chemoterapie) a nakonec bolest smíšenou.
5
S ohledem na časový průběh dělíme bolest na akutní a chronickou (bolest trvající více jak 3 měsíce). Nádorová bolest může během dne výrazně kolísat, náhlé ataky zhoršení bolesti nazýváme epizodická (průlomová bolest). Příčina průlomové bolesti nemusí být identifikována, může souviset s konkrétním vyvolávajícím momentem (kašel, změna polohy, pohyb) nebo s nedostatečnou analgetickou terapií (tzv. bolest na konci dávkového intervalu několik hodin před podáním další dávky analgetika).
Diagnostika anamnéza a fyzikální vyšetření, neurologické vyšetření, zobrazovací vyšetření, dle potřeby i elektrofyziologické vyšetření. Zásadní význam má monitorace bolesti, což možno provádět verbálně, pomocí visuální analogové či numerické škály nebo pomocí strukturovaných dotazníků (např. dotazník BPI). Při vyšetřování i monitoraci bolesti se dle našich možností a klinického stavu pacienta vždy snažíme o komplexní hodnocení s přihlednutím k dalším doprovodným symptomům (zácpa, průjem, škytavka, pruritus ...), psychickému stavu (úzkost, deprese), ale i k sociální situaci a duchovním potřebám pacienta (tzv. total pain).
Léčba 1) kauzální terapie nádoru (operace, chemoterapie, radioterapie s analgetickým efektem) 2) farmakoterapie:
léčbu volíme dle typu a intenzity bolesti
základem je trojstupňová farmakoterapie bolesti I. stupeň - mírná bolest: neopiodní analgetika (paracetamol, ibuprofen, diklofenak, naproxen, indometacin, nimesulid) II. stupeň - středně silná bolest: slabý opioid (kodein, dihydrokodein, tramadol) + neopiodní analgetika
III. stupeň - silná bolest: silné opioidy (morfin, fentanyl, oxykodon, buprenorfin, hydromorfon) ± neopiodní analgetikum
6
při všech třech stupních bolesti zvážíme přidání koanalgetik: anxyolitika (bromazepam, alprazolam) antidepresiva (amitriptilin, sertralin) kortikoidy (dexamethason, prednisolon) antikonvulziva (gabapentin, pregabalin), bisfosfonáty (zolendronát) inhibitor RANK ligandu (denosumab)
léčba průlomové bolesti: můžeme zvyšovat dávku základního analgetika, především
však podáváme záchranou opioidní (morfin
s rychlým
uvolňováním, oxykodon) či neopiodní medikaci (tramadol, ibuprofen). Velkou výhodou je zavedení fentanylu k transmukozní aplikaci s nástupem analgetického účinku po 5 minutách od aplikace (Lunaldin, Instanyl).
u pacientů s výraznou bolestí bychom měli vždy kombinovat lékové formy s pomalým uvolňováním k pravidelnému podávání a lékové formy s rychlým uvolňováním podávané dle potřeby při průlomové bolesti
při podávání opioidů musíme hodnotit možné nežádoucí účinky (zácpa, nevolnost, sedace) a dle klinického stavu včas zahájit symptomatickou terapii
3) nefarmakologické přístupy: neurochirurgické či ortopedické výkony s cílem zmírnit obtíže, rehabilitace, psychoterapie, pastorační péče.
Kašel
Kašel je obranný mechanismem na přítomnost cizího materiálu v dýchacích cestách, může však vést k výraznému zhoršení kvality života (únava, nespavost, nevolnost, zvracení). Kašel působí komplikace, jako je hemoptýza, bolest, aspirace, synkopa, pneumotorax. Vždy v terapii kašle nutno rozlišit zda se jedná o produktivní či neproduktivní kašel, dle toho volíme podávání antitusik (Codein, Sinecod) či mukolytik (acetylcystein, ambroxol), eventuelně jejich kombinaci.
7
Dále je vhodné využít aditivní medikaci (antihistaminika, kortikoidy, anxiolytika, anticholinergika , ß - mimetika, methylxantiny, opiáty, inhalaci Vincentky či mesocainu). Snažíme se o kauzální léčbu, myslíme na gastroesofageální reflux, na prevenci aspirace, léčíme infekci dýchacích cest, exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci. Při hromadění sekretu v dýchacích cestách a jeho obtížném vykašlávání je důležitá mobilizace nemocného, polohová a poklepová drenáž, mukolytika, bronchoskopická toaleta, vlhčení vzduchu.
Hemoptýza U hemoptýzy (vykašlávání krve, ale i příměs krve ve sputu) vždy nutno myslet také na krvácení z mimoplicní lokalizace (dutina nosní, orofaryng, horní část trávicího traktu). Nejčastějším zdrojem významnějšího krvácení jsou však bronchiální artérie (75-80%). Klinicky významná je krevní ztráta při hemoptýze více jak 50 ml / 24 hodin, těžká hemoptýza při denních ztrátách nad 500 ml krve. Základem léčby je lokální endokopická terapie (endobronchiální aplikace ledového roztoku, vasokonstrikčních látek, kauter, laser), dále pak protizánětlivá léčba, terapie poruch koagulace (léčba plicní embolie), kauzální onkologická terapie (operace, chemoterapie, radioterapie) a v konkrétních případech při přetrvávajícím krvácení využití selektivní embolizace bronchiálních tepen. Z režimových opatření je doporučen klid na lůžku s polohou v polosedě nebo vleže na straně předpokládaného zdroje krvácení, pacientovi podáváme chladný obklad, led na hrudník, podáváme antitusika (Codein), vasokonstrikční látky (Remestyp..), látky ovlivňující funkce trombocytů (Dicynone..), antifibrinolytika (Pamba), eventuelně vitamin K a psychofarmaka (Dormicum, Neurol, event. opiáty).
Horečka
Horečka (tělesná teplota nad 38 °C) bývá nejčastěji způsobena infektem, dále může být způsobena onkologickou terapií (chemoterapie, radioterapie, podání krevních derivátů), může souviset s nádorovým postižením centrálního nervového systému. Pokud vše vyloučíme pak hovoříme o horečce paraneoplastické.
8
Diagnostika laboratorní vyšetření (krevní obraz, diferenciální rozpočet, FW, CRP, prokalcitonin), kultivační a serologické vyšetření, zobrazovací vyšetření k zjištění příčiny febrilie
Léčba Kauzální terapie dle vyvolávající příčiny (např. terapie febrilní neutropénie). Před dovyšetřením příčiny febrilie možno přechodně pacienta zajistit empiricky širikospektrým antibiotikem (např. amoxicilin+klavulanát, ciprofloxacin, klarytromicin), pokud vede tato ATB terapii k ústupu klinických obtíží a poklesu laboratorních známek zánětu pak ji ponecháváme na dobu 7-10 dnů. Antibiotickou terapii dále korigujeme dle výsledků kultivačních vyšetření a vývoje klinického stavu. V případě perzistující febrilie u pacienta bez klinických známek zánětu a bez odezvy na nasazenou antibiotickou terapii můžeme vyzkoušet nasazení nesteroidních antiflogistik. Pokud dojde k potlačení febrilie, myslíme především na paraneoplastickou horečku. Základem symtomatické terapie, kromě zábalů, je nasazení antipyretik (paracetamol, metamizol, ibuprofen, naproxen, indometacin). Antipyretika lze dle potřeby zaměňovat, jejich efekt je srovnatelný. Pokud si pacient subfebrilii či febrilii neuvědomuje či nevyvolává mu větší obtíže, pak zvážíme zda vůbec antipiretikum nasadit, s ohledem na zvýšené obtěžující pocení po podání antipyretika. V případě dlouhodobějšího podávání antipyretik i s ohledem na jejich nežádoucí účinky se snažíme o co nejnižší dávkování s dobrým efektem. K potlačení horečky lze do terapie přidat i malou dávku kortikoidu (prednisolon 5-10 mg/den, dexamethason 1-2 mg p.o.).
Syndrom horní duté žíly
Soubor příznaků vyvolaný částečnou nebo úplnou obstrukcí horní duté žíly. Obstrukce je způsobena zevním útlakem, trombózou horní duté žíly, přímým prorůstáním nádoru do žíly. Bronchogenní karcinom je příčinou cca v 75%, maligní lymfom cca v 15%, ostatní příčiny (metastázy tumorů z jiných lokalit, mediastinální tumory, benigní tumory, struma, radiační, fibróza, resekční léčba) jsou málo časté.
9
Klinický obraz otok obličeje a krku, známky žilního městnání v postižené oblasti, bolestivý tlak v hlavě a v krku, hučení v uších a nedoslýchavost, námahová i klidová dušnost, dysfagie, dysfonie, kašel, pravostranný pleurální výpotek. Vývoj výše uvedených příznaků bývá pozvolný (týdny), je však i možný akutní vývoj (trombotická okluze) s rychlým rozvojem žilní kongesce s rozvojem laryngeálního nebo mozkového edému.
Diagnostika 1) RTG plic – rozšíření mediastina, pleurální výpotek (25%) 2) spirální
CT
hrudníku
k posouzení
anatomických
poměrů,
eventuelně
s provedením digitální substrakční flebografie 3) kavografie s možností okamžité endovaskulární intervence 4) včasná histologická diagnostika tumorózního procesu
Léčba 1) symptomatická léčba k úlevě obtíží -
klid na lůžku se zvýšenou polohou hlavy
-
kortikoidní terapie do ústupu symptomů, vhodný dexametazon (4x denně) v celkové denní dávce 24-32 mg, nutná gastroprotekce a monitorace kalémie a glykémie
-
oxygenoterapie při respirační insuficienci a dušnosti
-
opiáty (Morfin5-10 mg á 6-8 hod) k potlačení dušnosti
-
při rosáhlejším postižení možno zkusit diuretika, furosemid 20-40 mg p.o. nebo i.v.
2) radioterapie a chemoterapie -
radioterapie je účinná metoda vedoucí k zmenšení tumorózní masy a tedy potlačení symptomů během několika týdnů, radioterapii je možno dle stavu pacienta a typu nádoru možno kombinovat s chemoterapií.
-
od chemoterapie očekáváme efekt především u malobuněčného plicního karcinomu a maligního lymfomu
-
u 15-20% pacientů dochází i přes chemoradioterapii po určité době k recidivě obtíží
10
3) trombolýza a antikoagulační terapie -
pokud je prokázana nově vzniklá trombóza žilního systému, pak je jednou z možností fibrinolytická
léčba,
eventuelně
trombektomie
s následnou
antikoagulační terapií -
pokud je trombóza staršího data tak pouze antikoagulační terapie
-
vždy je nutno individuálně zvážit riziko hemoptýzy
4) zavedení intravaskulárního stentu do postižené žilní oblasti -
po zavedení stentu rychlý ústup obtíží u 90-95% pacientů
-
možno provést jako -- urgentní výkon -- jako iniciální léčbu, vhodné u pacientů, kde neočekáváme rychlou odezvu na radioterapii či chemoterapii (např. NSCLC) -- jako pozdní paliativní léčbu po selhání radioterapie či chemoterapie
-
po zavedení stentu vhodná trvalá antikoagulační terapie (INR okolo 2,0)
Nádorová obstrukce dýchacích cest Nádorová obstrukce dýchácích cest především trachey a lobárních bronchů postihuje až 30% pacientů s bronchogenním karcinomem. Tumor v distální části bronchiálního větvení může být asymptomatický nebo se projeví pneumonií za nádorovou stenózou. Tumory umístěné v oblasti průdušnice a hlavní kariny mohou nést k akutní výrazné dušnosti s těžkou hypoxémií.
Klinický obraz dušnost, stridor, kašel, vykašlávání hnisavého sputa, hemoptýza, bolest na hrudi, může být koincidence syndromu horní duté žíly
Diagnostika bronchoskopie, RTG hrudníku včetně bočního snímku, CT (PET/CT) hrudníku - eventuelně s provedením virtuální bronchoskopie. Léčba 1) symptomatická terapie: oxygenoterapie, nebulizační terapie, kortikoidní terapie (dexamethason 4-8 mg i.v., methylprednisolon 40 mg i.v.), antibiotická terapie, při hemoptýze hemostyptika, idividuálně u konkrétních pacientů opioidy 11
2) endobronchiální intervence s akutní efektem (mechanické uvolnění dýchacích cest, elektrokauterizace, terapie NdYaG laserem) či s pozvolným efektem (kryoterapie, brachyterapie a fotodynamická léčba), následně se zavedením stentu 3) chemoterapie a radioterapie, eventuelně i operační řešení
Nádorová stenóza jícnu
Porucha pasáže jícnem je způsobena jeho zevním útlakem nebo přímým prorůstáním tumorózní masy do lumen jícnu. Postižení jícnu může být způsobeno jak primárním tumorem tak metastatickým postižením lymfatických uzlin. Klinický obraz potíže při polykání, pocit váznutí potravy Diagnostika polykací akt, gastroskopie Léčba chemoterapie, zevní radioterapie i brachyterapie, zavedení jícnového stentu CAVE ! tracheoesofageální či bronchoesofageální pištěl, vzniká při nekróze nádorové tkáně, může být komplikací radioterapie či endoesofageální intervence. Řešením je zavedením stentu do jícnu eventuelně i do trachey.
Karcinomatozní lymfangoitis
Metastatické postižení plicního parenchymu se cca v 6-8 % může projevit jako karcinomatózní lymfagoitidis, tj. difuzní infiltrace lymfatických cest plicního parenchymu, vedoucí k intersticiálnímu plicnímu edému a obstrukci dýchacích cest. Postižení může být unilaterální v okolí primárního plicního tumoru nebo bilaterální při metastatickém rozsevu nádoru.
Klinický obraz dušnost, suchý kašel, bolesti na hrudi, hemoptýza, febrilie, noční poty
Diagnostika vyšetření poslechem – krepitace, RTG hrudníku – retikulace nebo retikulonodulace, k přesnější specifikaci postižení intersticia nutno provést HRCT plic.
Histologickou
verifikaci
karcinomatózní
lymfangoitis
bronchoalveolární laváží nebo transbronchiální plicní biopsií.
12
provedeme
Léčba chemoterapie, v indikovaných případech biologická léčba. Symptomaticky kortikoidy dexamethason 4-8 mg i.v., ev. methylprednisolon 40 mg i.v. až 3 x denně, doporučeno postupné snižování dávky s eventuelní udržovací léčbou dle vývoje obtíží. V případě respirační insuficience oxygenoterapie. Dále jistě vhodná terapie anxyolitiky, malou dávkou diuretik, nebulizace a eventuelně i terapie opiáty (morfin 5-10 mg á 6-8 hod). Prognóza pacienta je velmi vážná.
Pleurální výpotek
Hromadění tekutiny v pleurálním prostoru při nádorovém onemocnění může být charakteru transsudátu i exsudátu. Maligní výpotek prokazujeme pozitivním cytologickým záchytem maligních buněk v punktátu (vyšetření provádíme opakovaně) nebo provedením pleurální biopsie. Pokud nelze přítomnost nádoru ve výpotku prokázat, nazýváme výpotek paramaligní. Příčina paramaligního výpotku může být lymfatická obstrukce, bronchiální obstrukce s atelektázou či s pneumonií, dále je možný u syndromu horní duté žíly, u plicní embolie nebo v souvislosti s radioterapií nebo chemoterapií, zvláštním případem je chylotorax. Maligní pleurální výpotek bývá přítomen u karcinomu plic cca v 30 %, dále se vyskytuje např. u karcinomu prsu, ovaria, u lymfomů, leukémií, nádorů GIT či u maligního melanomu.
Klinický obraz postupně progredující dušnost, kašel, tupá bolest na hrudi
Diagnostika 1) zobrazovací metody: RTG hrudníku, UZ hrudních dutin, CT hrudníku 2) pleurální punkce k vyšetření hrudního punktátu: biochemické vyšetření k posouzení zda jde o trassudát či exsudát, cytologické vyšetření k posouzení přítomnosti maligních buněk, imunofenotypizační vyšetření při podezření na hematologickou malignitu, eventuelně lze vyšetřovat z výpotku i nádorové markery 3) bioptické vyšetření pleury: - perkutánní biopsie pod CT kontrolou - pleuroskopická biopsie - videoasistovaná torakoskopie, torakotomie 13
4) bronchoskopické vyšetření provádíme k posouzení možného endobronchiálního nádorového postižení
Léčba 1) evakuační pleurální punkce k úlevě obtíží 2) hrudní drenáž Indikujeme při nutnosti častých hrudních punkcí s rychlým dolpňováním tekutiny, po provedení evakuace přistupujeme k provedení pleurodézy podáním sklerototizující látky (talek, doxycyclin, bleomycin). Úspěšnost pleurodézy je dána schopností úplné expanse plíce v hrudní dutině, nepoddajná plíce bývá při rozsáhlém nádorovém, event. fibrotickém postižení plíce. Pokud je atelektáza hlavního bronchu není pleurodéza vhodným postupem. V případě infikovaných výpotků aplikujeme do hrudního hrénu antiseptika (1% roztok Betadine), provádíme 2-3 x denně velkoobjemové laváže dle velikosti vyplachované dutiny, antiseptikum ředímě do sterilního FR do maximálního objemu 500 ml. V případě symptomatického výpotku v mnohočetných pleurálních adhezích můžeme před event.provedením pleurodézy intrapleurálně aplikovat fibrinolytikum (nejčastěji streptokinazu 250 000j. v 50 ml FR), lék se ponechává v hrudní dutině cca 4 hodiny, pacient se na lůžku otáčí, aby se roztok dostal do všech kompartmentů. Při zavedeném hrudním drénu a následně i při aplikaci léků do hrudní dutiny je nutné preventivní podávání analgetik s monitorací bolesti. 3) pleuroperitoneální shunt – jedná se o ojedinělý výkon prováděný na specializovaných pracovištích 4) chirurgická intervence – torakoskopicky nebo torakotomií. Volíme individuální přístup dle histologického typu, rozsahu tumoru a klinického stavu pacienta. Z možných výkonů lze např. úvést provedení abraze pleury s provedením pleurodézy, provedení pleurektomie, event. i pleuropneumonektomie u maligního plicního mezoteliomu.
14
Nitrolební hypertenze Přibližně 20 – 40 % pacientů s bronchogenním karcinomem má mozkové metastázy přítomny, až ve ¾ případů je metastatické postižení vícečetné.
Klinický obraz může být dlouhodobě asymtomatický průběh, pokud obtíže tak nejčastěji bolest hlavy, kognitivní poruchy, nauzea, hemiparéza, epilepsie, ataxie, fatické poruchy. Diagnostika 1) neurologické vyšetření – poruchy čití a hybnosti, poruchy vizu, fatické poruchy 2) vyšetření očního pozadí – městnání na papile 3) CT či MR vyšetření mozku, preferujeme MR, které je senzitivnější k vyloučení vícečetného ložiskového postižení. Léčba Vždy symptomatická terapie k úlevě obtíží, dle klinického stavu, typu nádoru, dle rozsahu cerebrálního a extracerebrálního postižení možno zvážit chirurgické odstranění tumoru, zevní či stereotaktické ozáření eventuelně s následným doplněním chemoterapie či biologické léčby. 1) symptomatická léčba k úlevě obtíží -
kortikoidy, nejvhodnější dexamethason vstupně 8 mg p.o. či i.v. po 6-8 hodinách, po 2-3 dnech dle tolerance snížit na polovinu a po týdnu pokus o pomalé postupné vysazení, rychlost vysazování se řídí klinickou kontrolu symptomů, nutná gastroprotekce a monitorace kalémie a glykémie
-
manitol 20% 250 ml i.v. vstupně po dobu prvního týdne až 3 x denně
-
analgetika
-
antikonvulziva, v případě výskytu epileptických záchvatů akutně diazepam 5-10 mg i.m., i.v. podání lze po 30 minutách zopakovat, jako prevence recidivy vhodný valproát dle doporučení neurologa
2) neurochirurgické odstranění metastázy Doporučeno u pacientů se solitárním metastatickým postižením. Pooperačně vhodné doplnit zevní ozáření mozku a následně zvážit možnosti systémové paliativní chemoterapie nebo biologické terapie. Kombinace operace a radioterapie s následnou chemoterapií vede k nejlepšímu přežití pacientů.
15
3) stereotaktická radioterapie pokud není možná operace, pak možno použít při postižení maximálně tří ložisek s velikosti do průměru 4 cm, možno použít i jako metodu druhé volby při progresi symptomatických ložisek po selhání zevní radioterapie 4) zevní ozáření mozku indikováno u pacientů s mnohočetným metastatickým postižením, dále jak bylo výše uvedeno jako adjuvance po neurochirurgické operaci či po selhání stereotaktické radioterapie 5) chemoterapie má především opodstatnění u malobuněčného karcinomu po provedené radioterapii
Syndrom míšní komprese
Syndrom míšní komprese přítomen cca u 10% pacientů s metastázami v páteři, míšní kompresí nejčastěji postižena hrudní páteř. Příčina míšní komprese je buď, přímé šíření nádoru, nebo dislokace patologické fraktury páteře, zvláštním případem je meningeální karcinomatóza.
Klinický obraz v případě patologické fraktury je rozvoj neurologických obtíží náhlý, doprovázený prudkou bolestí. Pokud je komprese míchy způsobena expanzí nádorové tkáně, bývá rozvoj příznaků pozvolný. Nejdříve se objevuje bolestivost páteře a slabost končetin, teprve později se rozvíjí sfinkterové obtíží, paréza a plegie dolních končetin. Rozsah obtíží pochopitelně závisí na výšce míšní léze.
Diagnostika neurologické vyšetření, RTG páteře k orientačnímu posouzení výskytu patologické fraktury. K posouzení míšní léze je nejvhodnější provést MR (ev. i s aplikací gadolinia). CT posoudí pouze několik obratlů a je spíše vhodnější k posuzování kostních struktur. Pokud je obtížné posoudit, zda je přítomna patologická fraktura nebo fraktura při osteoporóze může nám pomoci pozitronová emisní tomografie, méně senzitivní je scintigrafické vyšetření skeletu.
16
Léčba 1) chirurgická terapie je indikovaná především u pacientů s patologickou frakturou, u pacientů s nádorovým útlakem je operace ke zvážení pokud, nedošlo k nevratnému poškození míchy, operační řešení je vždy zvažováno s ohledem na klinický stav, rozsah postižení a prognózu onemocnění. 2) nechirurgická terapie zahrnuje nasazení kortikoidů (dexamethason p.o. či i.v. 4 mg á 8 hod), provedení radioterapie, podávání analgetik, bisfosfonátů, denosumabu, eventuelně zahájení chemoterapie. V případě meningeální karcinomatózy ke zvážení intratékální chemoterapie, eventuelně radioterapie.
Metastatické postižení skeletu
Výskyt a klinický obraz metastatické postižení skeletu je jedna z nejčastějších lokalit metastáz bronchogenního karcinomu. Metastázy mohou být asymptomatické, pokud ne tak dominantní obtíží je postupně progredující bolest, náhle vzniklá bolest bývá při patologické fraktuře. Dalším závažným syndromem souvisím s metastatickým postižením skeletu je nádorová hyperkalcémie, která může být i život ohrožující.
Diagnostika 1) laboratorní vyšetření -
v séru zjišťujeme elevaci celkového a ionizovaného kalcia, elevaci kostního izoenzymu
alkalické fosfatázy, naopak koncentrace parathormonu bývá
snížena, v moči jsou zvýšené odpady vápníku a fosforu -
pokles hodnot v krevním obraze může být při metastatickém postižení kostní dřeně (ověření provádíme vyšetřením sternální punkce kostní dřeně)
17
2) zobrazovací vyšetření -
k diagnostice a posouzení symptomatické kostní metastázy použijeme RTG, CT, event. MR postižené oblasti
-
pro screening metastatického postižení skeletu je možno použít scintigrafii skeletu nebo pozitronovou emisní tomografii
Léčba 1) dle typu nádoru paliativní chemoterapie nebo biologická léčba 2) při bolestech, při riziku syndromu míšní komprese indikována radioterapie 3) analgetická farmakoterapie dle intenzity bolesti 4) terapie bisfosfonáty je základní složkou komplexní léčby nádorového postižení skeletu. Bisfosfonáty oddaluji vznik patologické fraktury, snižují potřebu analgetik, snižují riziko rozvoje míšní komprese, oddalují potřebu radioterapie či chirurgické intervence a jsou základním lékem nádorové hyperkalcemie. Pro metastatické postižení skeletu u bronchogenního karcinomu je indikován zolendronát (4 mg i.v., 15 minut trvající infuze á 3-4 týdny). Při terapii nutná monitorace kalcémie a renálních funkcí. Před zahájení vhodné stomatologické vyšetření pro riziko osteonekrózy čelisti. Dávku zolendronátu lze snížit na 3 mg při poklesu renálních funkcí. K monitoraci léčby možno použít laboratorní stanovení sérových hladin propeptid kolagenu 1, osteokalcinu, či beta crosslaps (tj. část C-telopeptidu kolagenu 1). Rutinní vyšetřování těchto markerů se však nedoporučuje. Alternativou k terapii bisfosfonáty je v současné době podávání inhibitoru RANK ligandu (denosumab) ve formě subkutánní injekce á 4 týdny. Dále nesmíme zapomenout na substituci vápníku a vitaminu D3 za kontroly hodnot kalcémie. 5) při mnohočetném bolestivém postižení skeletu je možností i.v. aplikace radionuklidu (Samarium, Stroncium, Rhenium) 6) protetické pomůcky nutno indikovat dle konkrétního typu postižení, nejčastěji používáme korzety, krční límce, chodítka či francouzské hole. 7) v případě hrozící nebo již nastalé patologické fraktury zvažujeme chirurgickou intervenci. V některých konkrétních případech lze ve specializovaných pracovištích zvážit provedení vertebroplastiky (pod rentgenovou kontrolou z kožního vpichu je zavedena jehla do postiženého obratlového těla a aplikováno potřebné množství kostního cementu).
18
Poznámky k léčbě pacienta v terminální fázi onemocnění Progredující nádorové onemocnění postupně pacientovi znemožní docházet na ambulantní kontroly. Proto je nutné pacienta v průběhu jeho onemocnění citlivě informovat o možnostech péče při zhoršení klinického stavu.
V terminálním stádiu nemoci se snažíme zajistit lůžkovou nebo domácí hospicovou péči. Vzhledem k tomu, že pracuji také jako lékař domácí hospicové péče, při indikaci domácí hospicové péče vytvářím plán péče pro jednotlivé pacienty.
Plán domácí hospicové péče pacienta s plicním nádorem obsahuje: 1) doporučení ohledně příjmu tekutin a stravy, eventuelně rozpis infuzní terapie 2) doporučení terapie neklidu, úzkosti, nespavosti, při progresi stavu doporučení terapie deliria 3) doporučení terapie chronické a průlomové bolesti 4) doporučení terapie dušnosti a ostatních respiračních symptomů včetně hlasitého chrčivého dýchání při umírání pacienta, zvážení vhodnosti a nutnosti domácí oxygenoterapie a inhalační terapie 5) doporučení ohledně terapie nevolnosti a zvracení
Obecně bychom se měli snažit o minimalizaci farmakoterapie, o doporučení příjmu tekutin a potravy pacienta, tak aby pacient netrpěl žízní či hladem, ale neměli bychom pacienta zatěžovat nadbytečnou hydratační terapií, což vede k zvýšení hromadění sekretu v dýchacích cestách. Především však, jako prioritní pokládám komunikaci s pacientem a příbuznými nejen ohledně doporučení zvládání fyzických problému, ale i jako psychologickou podporu pacienta a rodiny.
19
Kasuistika
K presentování kasuistiky jsem si vybral pacienta, který typicky demonstruje průběh onemocnění při pokročilém karcinomu plic. Jedná se o muže narozeného v roce 1971, kuřáka, který se ale jinak s ničím neléčil. V prosinci 2011 byl vyšetřen v naší všeobecné ambulanci pro asi 14 dní trvající nachlazení s bolestmi hemitoraxu vpravo, alarmujícím nálezem je však pokles hmotnosti asi 10 kg za půl roku. Při vyšetření rtg hrudníku byla vyslovena suspekce na primární plicní tumor vpravo. Podezření bylo potvrzeno dle CT hrudníku, kde popsán TU se stagingem T4N2M1a (meta obou plic) a následně bronchoskopicky popsány přímé TU změny v dolním bronchu vpravo, histologickým odběrem zjištěn nemalobuněčný plicní karcinom, v.s. adenokarcinom. Vzhledem k rozsahu onemocnění, PS 1-2, byla indikována paliativní chemoterapie gemcitabin + carboplatina do 4 cyklů, podávána 1-3/2012. Během této chemoterapie podávány analgetika (Tramal) pro bolesti hemitoraxu, inhalační terapie (Berodual), antiemetika. Chemoterapie vedla k stabilizaci onemocnění pouze na 2 měsíce, pacient nebyl klinicky zhoršen, ale došlo k progresi rtg nálezu. Během 1.linie chemoterapie jsme obdrželi výsledek testování EGFR mutace, byla zjištěna mutace L858R v exonu 21. Proto jsme v 5/2012 indikovali do 2.linie podání inhibitoru tyrosinkinázy (Tarceva tbl 150mg/den). Během terapie Tarcevou byla sice dosažena regrese rtg nálezu tumoru, ale pacient terapii špatně toleroval, limitovali ho typické nežádoucí účinky, tedy rash, průjem a nechutenství. Proto byla dávka Tarcevy v 10/2012 snížena na 100 mg/den. Sníženy dávky skutečně vedlo k zmírnění nežádoucích účinků léčby. Bohužel v 12/2012 se objevilo vertigo, zhoršení zraku, bolesti hlavy a zhoršení mobility. Dle CT mozku zjištěno vícečetné postižení mozku metastázami. Byla indikována hospitalizace, byly nasazeny kortikoidy a v 1/2013 bylo provedeno paliativní ozáření CNS 10 x 3 Gy. V rámci přešetření zjištěna i progrese TU na plicích. V únoru 2013 pacient přichází na kontrolu do naší ambulance po hospitalizaci pro RT metastáz CNS. Pacient je obtížně mobilní (PS3), klidově dušný s otoky dolních končetin, pacienta také obtěžuje několik hnisajících furunklů v gluteální oblasti, které jsou v časové souvislosti s podáváním kortikoidů při metastas. postižení CNS.
20
Při naší ambulantní kontrole zvažujeme indikaci hospicové péče. Vzhledem k věku a přání pacienta, který chtěl ještě zkusit 3.linii chemoterapie, upravujeme medikaci a indikaci hospicové péče odkládáme. Nasazen Palladone, eskalována inhalační terapie, přidány diuretika, vzhledem k furunklům provedeno postupné vysazení kortikoidů, rány byly lokálně ošetřovány. Úprava symptomatické terapie a dobrý efekt radioterapie kránia umožnila koncem března 2013 zahájení 3.linie chemoterapie docetaxel + carboplatina. Bylo podáno 6 cyklů této chemoterapie s velmi dobrým efektem (aplikace chemoterapie do 7/2013), což dokumentuje i níže přiložený rtg nález.
Během již prvních cyklů 3. linie chemoterapie došlo k ústupu dušnosti a celkovému zlepšení stavu s PS 0-1, symptomatická terapie byla minimalizována, byl vysazen Palladone a ponechána pouze inhalační terapie. Tento stav však trval bohužel pouze do září 2013. Začátkem řijna 2013 je pacient přijat opět k hospitalizaci pro celkové zhoršení stavu. Dominuje nechutenství , výrazné bolesti LS páteře a zhoršující se imobilita. Provedena gastroskopie bez průkazu TU postižení a scintigrafie skeletu bez patologického nálezu na páteři. Vzhledem k progredujícím bolestem LS páteře a sfinkterovým obtížím doplněna MR páteře, která prokázala masivní metastatické postižení mening v oblasti LS páteře. Provedeno paliativní ozáření této oblasti, nasazeny kortikoidy, podávány opiáty s anxyolitiky dávkovačem. Pacient již zcela imobilní, PS 4, po domluvě s ním a rodinou byla indikována domácí hospicová péče.
21
Mé poslední setkání s pacientem bylo v rámci návštěvy domácí hospicové péče v polovině řijna 2013, kdy pacient již zjevně umírající, neklidný, somnolentní až soporózní s bradypnoí. Provedena minimalizace terapie, ponechána pouze terapie dávkovačem v kombinaci morfin + tizercin. Především však proveden pohovor s rodinou o stavu pacienta a jeho blížící se smrti. V noci po mé návštěvě pacient v rodinném kruhu umírá.
Tato kasuistika poukazuje na to, že je často velmi obtížné rozhodnout, kdy kdy indikovat pouze symptomatickou léčbu. U tohoto pacienta jsme podáním 3.linie chemoterapie dosáhli půl roku života bez výrazných obtíží (PS 0-1). Vzhledem k tomu, že již vstupně se jednalo o pokročilé onemocnění, probíhala u pacienta paliativní terapie po celou dobu léčby. Jako pozitivní vidím, že jsem díky domácí hospicové péči mohl pacienta doprovázet od diagnózy plicního nádoru až po jeho smrt.
Literatura
1) Scott-Brown M., Spence R.A.J., Johnston P. Emergencies in oncology. Oxford University Press, 2007. 2) Watson M., et al. Oxford handbook of palliative care. Oxford University Press, 2009. 3) Sláma O., Kabelka L., Vorlíček J. Paliativní medicína. Galén, 2007. 4) Vorlíček J., Adam Z., Pospíšilová Y. et al. Paliativní medicína. Grada, 2004. 5) Kašák V., Koblížek V. et.al. Náhlé stavy v pneumologii. Maxdorf, 2008.
22
